Přehledné práce
CO NOVÉHO PŘINÁŠEJÍ NOVÉ
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO LÉČBU
PERITONITIDY Z ROKU 2010?
CURRENT 2010 INTERNATIONAL SOCIETY FOR PERITONEAL
DIALYSIS GUIDELINES FOR TREATMENT OF PERITONEAL DIALYSIS
ASSOCIATED PERITONITIS
SYLVIE OPATRNÁ
I. interní klinika UK v Praze, LF a FN Plzeň
ABSTRAKT
Nové smìrnice Mezinárodní spoleènosti pro peritoneální dialýzu pro léèbu infekcí sdružených s peritoneální dialýzou vyšly v èervenci
2010. Na rozdíl od pøedchozího vydání tyto smìrnice uvádìjí dávkování nových antibiotik pro pacienty léèené CAPD, stabilitu
antibiotik v peritoneálních dialyzaèních roztocích, antibiotika, se kterými je prokazatelnì kompatibilní icodextrinový roztok, nové
èasné laboratorní diagnostické metody peritonitidy. Dále je detailnìji diskutována léèba peritonitidy vyvolané koaguláza-negativním
stafylokokem a rezistentními mikroorganismy. Je aktualizovaná terminologie peritonitid (relaps, rekurence, nová epizoda,
refrakterní peritonitida).
Klíèová slova: peritonitis, doporuèený postup, peritoneální dialýza
ABSTRACT
Up-dated International Society for peritoneal dialysis guidelines for treatment of peritoneal dialysis-associated infections appeared in
July 2010. Compared to previous edition, these guidelines give data on dosing of newly available antibiotics for patients treated by
CAPD, on stability of antibiotics in peritoneal dialysis solutions, list antibiotics compatible with icodextrin dialysis solutions and present
new laboratory diagnostic methods for peritonitis. Treatment of peritonitis due to coagulase-negative staphylococcus and resistent
germs is discussed in more detail. The peritonitis terminology (relaps, recurrency, new episode, refractory peritonitis)
is brought up-to-date.
Key words: peritonitis, guidelines, peritoneal dialysis
Doporuèené postupy z roku 2010, které vyšly v èasopise Peritoneal Dialysis International v èervenci 2010,
neobsahují na rozdíl od doporuèených postupù z roku
2005 kapitolu o prevenci infekèních komplikací, protože
tato oblast byla seznána tak významnou, že bude publikována zvlášś (1).
Jako jedno z prvních doporuèení je formulováno, že
každé centrum peritoneální dialýzy by mìlo monitorovat èetnost infekèních komplikací vèetnì vyvolávajících mikroorganismù, jejich citlivost vùèi antibiotikùm
a pøedpokládanou etiologii peritonitidy (kontaminace
pøi výmìnì, nitrobøišní patologie, hematogenní pøenos
apod.). V žádném centru by nemìla být vyšší incidence
peritonitid než 1 epizoda za 18 mìsícù léèení (0,67/rok
léèení). Nicménì byly opakovanì popsány výskyty peritonitid tak nízké jako jedna epizoda za 41–52 mìsícù
AKTUALITY V NEFROLOGII
• ROČNÍK 16 • 2010 • ČÍSLO 3
léèení (0,29–0,23/rok léèení), a všechna PD centra
by se podle letošních aktualizovaných doporuèených
postupù tìchto výsledkù mìla snažit dosáhnout (2).
Výsledky našeho pracovištì se v tomto rozmezí dlouhodobì pohybují (3).
Na rozdíl od minulého vydání doporuèení je letos zdùraznìno, že je dùležité zahájit empirickou antibiotickou
léèbu pøi peritonitidì sdružené s PD co nejdøíve, zøejmì
v souhlase s novými poznatky z oblasti intenzivní péèe.
Pøi prodlení hrozí vyšší riziko komplikací – jako napøíklad
relapsu peritonitidy, ztráta katétru, trvalý transfer na
hemodialýzu, pøípadnì úmrtí.
Z novìjších diagnostických technik jsou zmínìny detekèní proužek na esterázu leukocytù, který má pro peritonitidu
vynikající diagnostickou pøesnost (4), a dále pak PCR metody k detekci bakteriální RNA nebo DNA, pøípadnì detekce
93
Přehledné práce
Tab.1: Nové informace ke stabilitì antibiotik v peritoneálních dialyzaèních roztocích
koncentrace
antibiotika
doba
stability
poznámka
Vankomycin
25 mg/l
28 dní
Pokojová teplota
Gentamicin
8 mg/l
14 dní
Bez heparinu
Cefazolin
500 mg/l
8 dní
Pokojová teplota
14 dní
V lednièce
4 dny
Pokojová teplota
7 dní
V lednièce
10 dní
V lednièce
14 dní
V lednièce
Ceftazidime
125 mg/l
200 mg/l
Cefepime
matrix metalloproteinázy 9. Význam tìchto metod pro
klinickou praxi bude muset být ještì upøesnìn.
Co se týèe empirické antibiotické terapie, nenastává
oproti roku 2005 žádná zmìna. Protokol má být specifický pro jednotlivá PD pracovištì v závislosti na místní
historii citlivosti a vývoji rezistence mikroorganismù
s tím, že gram-pozitivní organismy mohou být kryty
vankomycinem nebo cefalosporinem a gram-negativní
aminoglykosidem èi cefalosporinem tøetí generace. Je
zdùraznìno, že léèba by mìla být zahájena do 6 hodin
od rozvoje pøíznakù a prodleva dialyzátu s antibiotiky
by mìla trvat alespoò 6 hodin. Intraperitoneální podání
urokinázy nepøedstavuje pro léèbu peritonitidy sdružené
s PD žádný pøínos.
Doporuèené postupy pøinášejí nové a konkrétní informace o stabilitì antibiotik v peritoneálních dialyzaèních
roztocích (souhrn viz tab. 1).
Icodextrinový roztok je kompatibilní s vankomycinem,
cefazolinem, ampicillinem, cloxacilnem, ceftazidimem,
gentamicinem a amfotericinem. Není dostatek dat ke
stabilitì antibiotik v ostatních nových peritoneálních
dialyzaèních roztocích.
V doporuèeném dávkování antibiotik pro CAPD pacienty jsou nìkteré preparáty zmiòovány novì, jejich
pøehled je uveden v tabulce 2.
Pro pacienty léèené pøístrojovou peritoneální dialýzou
zaujala Mezinárodní spoleènost pro peritoneální dïalýzu
po letech diskusí stanovisko k intermitentnímu podání
vankomycinu. Jako úvodní dávka by se do dlouhé prodlevy mìlo podávat 30 mg/kg vankomycinu, dále pak
15 mg/kg i.p. do dlouhé prodlevy každé 3–5 dnù s cílem
udržet plazmatickou hladinu nad 15 ug/ml.
Stejnì jako v minulém vydání smìrnic jsou i v tomto vydání diskutována konkrétní doporuèení volby
antibiotik pro jednotlivé skupiny vyvolávajících agens:
koaguláza-negativní stafylokoky, ostatní gram-pozitivní
mikroorganismy, streptokok a enterokok, zlatý stafylokok, korynebakterium, pseudomonas, ostatní gram-negativní mikroorganismy, polymikrobiální a kvasinkové
peritonitidy.
INFORMACE, KTERÉ JSOU NOVÉ, BUDOU STRUČNĚ
SHRNUTY V NÁSLEDUJÍCÍ ČÁSTI
Koaguláza-negativní stafylokoky zahrnují minimálnì
20 klinicky relevantních druhù, které nìkdy není snadné
identifikovat automatickými systémy, a proto musí být
využity molekulární metody. Je to dùležité proto, že
nìkteré koaguláza-negativní stafylokoky mohou vyvolat
infekce s tìžkým prùbìherm (S. schleiferi, S. lugdunensis, S. warneri). Relabující peritonitida S. epidermidis je
nejèastìji zapøíèinìna kolonizací intraperitoneální èástí
katétru biofilmem a musí být øešena výmìnou peritoneálního katétru.
V oblasti peritoneální dialýzy není zatím dostatek
údajù o incidenci peritonitid vyvolaných Enterokokem
faecium rezistentním na amoxicilin nebo ampicilin.
Peritonitidy vyvolané tímto agens rezistentním na vankomycin (VRE) nejsou zatím obvyklé. Léèebnì lze v tìchto
pøípadech užít linezolid nebo quinupristin/dalfopristin
(který ovšem nemusí být dostateènì úèinný proti E. faecalis). U peritonitid vyvolaných viridujícím streptokokem
musíme být pøipraveni na pomalejší odpovìï na léèbu
a vysoké riziko rekurence.
U peritonitid vyvolaných zlatým stafylokokem léèených v úvodu vankomycinem byla lepší primární
odpovìï na léèbu než pøi užití cefazolinu, ale úplného
vyléèení bylo dosaženo v podobném procentu. Zdá se
tedy, že není nutné vankomycin v této situaci preferovat,
což je výhodné i z epidemiologického hlediska v prevenci
vzniku rezistence. Pøidání rifampicinu na 5–7 dní snižuje
riziko relapsu nebo rekurence.
Peritonitida vyvolaná corynebact. je neobvyklá, ale
závažná. Pokud je antibiotiky léèena pouze dva týdny,
èasto rekuruje, pøi tøítýdenní antibiotické léèbì nikoliv.
Kultivaènì negativní peritonitida by se souèasnými
diagnostickými možnostmi nemìla pøesahovat 20 % pøípadù. V klinické praxi se za tìmito kultivaènì negativními
peritonitidami obvykle skrývá gram-pozitivní peritonitida
s dobrou odpovìdí na léèbu.
Pseudomonádová peritonitida pøichází obvykle pøi
infekci katétru a v tom pøípadì je nutné jej odstranit.
Tab. 2: Doporuèené dávkování antibiotik novì uvedených do klinického užití
Zpùsob podání
Intermitentní dávkování
(jednou dennì do jednoho vaku)
Linezolid
p.o.200–300 mg 4× dennì
Data nejsou k dispozici
Teicoplanin
i.p.
15 mg/kg
Úvodní dávka: 400
Udržovací dávka: 20
Daptomycin
i.p.
Nedoporuèuje se
Úvodní dávka: 100
Udržovací dávka: 20
94
Kontinuální dávkování
(mg/L, do všech vakù)
AKTUALITY V NEFROLOGII
• ROČNÍK 16 • 2010 • ČÍSLO 3
Přehledné práce
Tab. 3: Terminologie peritonitid
Rekurující peritonitida
Epizoda peritonitidy, která vznikne do
4 týdnù po ukonèení léèby pøedchozí
epizody, ale je vyvolaná jiným
mikroorganismem
Relabující peritonitida
Epizoda peritonitidy, která vznikne do
4 týdnù po ukonèení léèby pøedchozí
peritonitidy a je vyvolaná stejným
organismem, nebo 1 sterilní epizoda.
Opakovaná peritonitida
Epizoda peritonitidy, která vznikne
za více než 4 týdny po ukonèení
terapie pøedchozí epizody, se stejným
mikroorganismem
Refrakterní peritonitida
Dialyzát zùstává zkalený i po 5 dnech
vhodné antibiotické léèby
Peritonitida pøi
katétrové infekci
Peritonitida zpùsobená stejným agens
jako infekce výstupu katétru nebo
tunelu (nebo je jedno místo sterilní)
Jedná se o peritonitidu s tìžkým prùbìhem, která by
podle citovaných smìrnic mìla být léèena dvojkombinací antibiotik.
Peritonitida vyvolaná jedním gram-negativním agens
mùže vzniknout nejen pøi nitrobøišní patologii, ale i pøi
kontaminaci pøi výmìnì. Vysoké riziko relapsu s sebou
nesou peritonitidy vyvolané druhy Serratia, Pseudomonas, Providencia, Citrobacter, Enterobacter. Tyto peritonitidy jsou èastìji než gram-pozitivní spojeny s úmrtím.
U mykotických peritonitid nadále trvá doporuèení
odstranit peritoneální katétr ihned poté, co je toto agens
diagnostikováno.
AKTUALITY V NEFROLOGII
• ROČNÍK 16 • 2010 • ČÍSLO 3
Souèástí smìrnic je upøesnìní terminologie peritonitid, které shrnuje tabulka 3. Pro klinickou praxi je dùležité,
že relabující peritonitida by nemìla být ve statistikách
poèítána jako další peritonitida; rekurující a opakovaná
peritonitida ano.
LITERATURA
1. Li PKT, Szeto CC, Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Perit Dial Int 2010;30:393-423.
2. Kim DK, Yoo TH, Ryu DR et al. Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis: a single center´s experience over one decade. Perit Dial
Int 2004;24:424-32.
3. Opatrná S, Klaboch J. Specifické aspekty peritoneální dialýzy u diabetikù. Vnitr Lek 2008;54:523-9.
4. Nguyen-Khac E, Cadranel JF, Thevenot T et al. The utility of
reagent strips in the diagnosis of infected ascites in cirrhotic
patients. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:282-8.
doc. MUDr. Sylvie Opatrná, Ph.D.
I. interní klinika UK v Praze,
LF a FN Plzeò
Alej svobody 80
304 60 Plzeò
e-mail: [email protected]
95
Download

co nového přinášejí nové doporučené postupy pro léčbu peritonitidy