Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Vodní nehody
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Tonutí,utonutí a potápěčské nehody
Tonutí a utonutí
 UTONUTÍ = smrt udušením následkem ponoření do kapalného media do 24 hodin
od nehody
 TONUTÍ = dušení (asfyxie) následkem ponoření do kapalného media,ale po nehodě
dojde k obnově VF
 Sekundární tonutí = odložená smrt v souvislosti s komplikacemi po tonutí
 Suché tonutí = smrt udušením bez aspirace – laryngospasmus – 10-15%
 Mokré tonutí = smrt udušením s aspirací
Potápěčské nehody
 Při potápění na nádech
 Při potápění s přístrojem
 Barotrauma plic a vzduchová embolie
 Dekompresní - Kesonova nemoc
Tonutí a utonutí
Doprovodná poranění a predispozice
 KCT a spinální trauma
 osoby s anamnézou křečových stavů,kolapsy,ICHS, diabetes mellitus
Patofyziologie tonutí – průnik vody do cirkulace
 reflexní vazokonstrikce v plicním řečisti – akutní plicní hypertenze
 poškození-vymytí surfaktantu – kolaps alveolů – atelektázy
 obě abnormality ventilace/perfúze s hypoxemii a hypoxií
 poškození alveolokapilární membrány – alveolokapilární dysfunkce – transudace
tekutiny do alveolů – akutní nekardiální plicní edém – ARDS – hypoxemie a hypoxie
 poškození plic při aspiraci infekčního materiálu – bakteriální kontaminace
RES:
V důsledku asfyxie dochází ke globálnímu hypoxicko-anoxickému traumatu
 CNS – hypoxická encefalopatie - + ev. KCT
 plíce – akutní plicní hypertenze (cor pulmonale) a nekardiální plicní edém s
těžkou hypoxémií
 oběh – hemodiluce/hemokoncentrace – hemolýza ev. DIC – arytmie
 vnitřní prostředí – acidóza (respirační,metabolická) - hypotermie
Tonutí a utonutí
Patofyziologické poznámky při skoku do chladné vody
 mohutná stimulace kožních receptorů – redistribuce krve centrálně –
prudké zvýšení centrálního volumu – extrémní stimulace n.vagus – těžká
bradykardie až hyposystolie – event. NZO
 vznik arytmií při teplotě tělesného jádra < 28 st.C (FiK)
 deprese CNS – zmatenost a koma ve vodě
 prudká endogenní stresová odpověď (katecholaminy)
 snížení svalové síly a ztráta koordinace pohybů
Nepříznivé prognostické ukazatele
 dlouhá doba ponoru
 odklad do zahájení KPR (delay)
 izoelektrická linie na monitoru při příjezdu ZZS
 mydriáza bez reakce
 pH < 7,1 a glykemie > 17 mmol/l ve vstupním ABR
 akcidentální hypotermie – příznivá ? – mrtvý je až teplý (30-32 st)
Terapie
Přednemocniční neodkladná péče na místě nehody:
 záchrana postiženého z vody, zahájení KPR, odsátí vody z DC a kontrola zda
není v DC písek, bahno…, OTI, oxygenoterapie,
 UPV se 100% FiO2 a s PEEP, vždy se uvažuje o možném poranění krční páteře
(krční límec, vakuová matrace)
 zajištění i.v. vstupu a podání infuze, monitorace EKG, SpO2, kapnometrie, …
 zahřívání pacienta, transport do nemocničního zařízení a hospitalizace na ARO
či JIP - bráníme ztrátám tepla
Nemocniční neodkladná péče
Obecný postup – prvotní a cyklická opatření – viz propedeutika - Safar
 ventilace – mírná hyperventilace s PEEP co zvládne oběh
 oxygenace - FiO2 = 1,00
 oběh – dosáhnout oběhové stability (po úspěšné KPR nebývá výrazně instabilní,
změny krevního objemu jsou malé)
 korekce vnitřního prostředí
 laboratorní nálezy u stavu po tonutí bývají většinou v normě (ionty, renální funkce,
hematologické ukazatele), glykemie > 17,0 špatná prognóza
Terapie
Pro praxi v NNP
 rozhodující je resuscitace mozkových funkcí
 neprovádět hyperterapii
 mírná hyperventilace s FiO2 1,00 a PEEP podle oběhové stability
 optimální rehydratace
 nepřehřívat – hypotermie může být ochranná – terapeutická
 korekce vnitřního prostředí - acidemie, hyperglykemie……
 při bronchospasmu – aspirace? – bronchoskopie
 kortikosteroidy rutinně ne
 antibiotika rutinně ne – výjimka je tonutí v infikované tekutině
Potápěčské nehody
Potápění na nádech ( šnorchlování)
 Mělčinové okno – hyperventilace - koalice paCO2/vědomí/dechového centra
 Ruptura bubínku – dráždění statoakustiku- ztráta orientace – utonutí
 Naráz na překážku – KCT, spinální trauma – C4 - zástav a dechu – utonutí
Potápění s přístrojem
 Plicní automatika + dýchací medium
 Na hladině atmosferický tlak= 1 atm
 Pod vodou hydrostatický tlak - na 10 m = 1 atm….. v hloubce součet
 Většina nehod je spojena s vynořením – rychlé snížení okolního tlaku
Decompression illness
 Barotrauma plic a vzduchová embolie (arterial gas embolism-AGE)
 Dekompresní nemoc = Kesonova choroba
Potápěčské nehody
Barotrauma plic a AGE
 může být i při ponoru < 10 m
 při výstupu jsou roztrženy alveoly a vzduch přes kapilární řečiště do levostranných
oddílů srdečních a následně do celého oběhu – 20 % oběhu jde do CNS
 vzduch uniká i do prostor kolem plicních laloků
 bubliny v krvi embolizují tepenné řečiště a samy jsou „jádrem“ trombů kolem
bublin – možnost vzniku DIC
 koma a ochrnutí (častěji levostranné) – ihned po vynoření – časně!
 pneumotorax + emfyzém
mediastinální i podkožní
Terapeutický postup:
 A +B + C +D
 rekomprese v hyperbarické komoře
– hladina 6
barů = 0,6 MPa
Potápěčské nehody
Dekompresní nemoc = Kesonova choroba
 spojena s rychlým výstupem po ponoru s dýchacím přístrojem – „šampus“
 v závislosti na hloubce a době ponoru dochází k nasycení tkání všemi plyny, které
obsahuje dýchací směs
Klinika a formy:
Lehká forma – 70 % - v době 3 – 24 hod po výstupu
 muskuloskeletální forma – křeče a bolesti, typické antalgické postavení s křečovitým
ochrnutím kloubu
 kožní forma – mramoráž, pálení, exantém
 malátnost, únava, nechutenství po ponoru
Závažná forma – 30 % - v době 1 – 4 hodiny po výstupu
 pulmonální forma – embolizace do prav.oddílů srdečních – APE
 nervová forma – embolizace do levostranných oddílů srdečních a pak do CNS –
neurodeficity + transverzální míšní léze – paraplegie( spíše jak hemiplegie)
Potápěčské nehody
 Anafylaktoidní reakce až šok – obsah dýchací směsi se dostane do cév – uvolnění
kininu – únik tekutin extravazálně - hemokoncentrace – DIC
Terapeutický postup
 Poloha s elevací hlavy
 Safarova konsekvence
 ventilace + oxygenace - s FiO2 = 1,00 (k urychlení desaturace dusíku)
 oběh – větší přísun tekutin > 1l/hod v průběhu prvních 4 hodin –Hc< 0,50
 léky
 dexamethason (u neurologických symptomů)
 diazepam (u vestibulárních porucha neklidu)
 phenytoin kontinuálně u křečových stavů
 kys. acetylosalicylová – prevence tromboembolismu
 celaskon 1 g
 Hyperbarická oxygenoterapie (HBO)
 rekomprese via LZZS s letovou výškou < 300 m proti výchozímu místu
Download

Potápěčské nehody - Urgentní medicína