XXXIV. DNY MLADÝCH INTERNISTŮ, OLOMOUC, 4. – 5. 6. 2015
PŘIHLÁŠKA
Vyplněnou přihlášku prosím odešlete nejpozději do 31. 3. 2015 na adresu:
[email protected]
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Rok narození:
Údaje pro korespondenci:
Instituce:
Ulice:
PSČ:
Město:
Tel:
Fax:
E-mail:
Přihlašuji se:
k aktivní účasti
@
k pasívní účasti
Mám zájem prezentovat přednášku s názvem:
Autor a autorský kolektiv:
MÁM ZÁJEM O: *)
ANO
NE
Společenský večer 4. 6. 2015
O zajištění ubytování:
Závazně objednávám ubytování:
Cena pokoje/ noc
Hotel IBIS – dvoulůžkový pokoj
Hotel IBIS – dvoulůžkový pokoje obsazený pouze 1 osobou
Business Hotel Alley – dvoulůžkový pokoj
Business Hotel Alley – dvoulůžkový pokoj obsazený pouze 1 osobou
VŠ kolej gen. Svobody – dvoulůžkový pokoj (bez snídaní)
VŠ kolej gen. Svobody – jednolůžkový pokoj (bez snídaní)
Přeji si být ubytován s:
1.700,- Kč
1.500,- Kč
1.855,- Kč
1.645,- Kč
600,- Kč (2x300)
450,- Kč (bez snídaní)
Datum příjezdu:
Datum odjezdu:
Výběr: *) Alternativa: *)
*) Prosím zatrhněte
Upozorňujeme, že v případě Vámi objednaného a nakonec nevyužitého ubytování v hotelech in na kolejích
Vám bude účtován storno poplatek ve výši 100%. Platbu za ubytování na kolejích proveďte u registrace,
Platbu za ubytování v hotelu přímo na recepci.
Souhlasím s uvedením osobních dat pro konferenci XXXIV. dny mladých internistů.
Datum:……………………………………..
Podpis:……………………………………….
Download

xxxiv. dny mladých internistů, olomouc, 4. – 5. 6. 2015 přihláška