VYŠETŘENÍ NEMOCNÉHO S UROLOGICKÝMI POTÍŽEMI
Tematický okruh:
Ošetřování klienta s urologickým onemocněním.
Mezioborové přesahy a vazby:
Somatologie - anatomie a fyziologie uropoetického aparátu, ošetřování nemocných,
ošetřovatelství.
Cílová skupina:
Žáci 4. ročníku - Zdravotnický asistent, studenti SZŠ a VOŠZ - 3. ročníku
Text je určen pro rozšiřující informace o nemocné s uropoetickým aparátem u studentů, kteří
již mají základy z anatomie a fyziologie uropoetického systému.
Očekávaný výstup – cíl:
Po prostudování kapitoly budete schopni:
 objasnit stručně symptomatologii močových cest,
 uvést specifika v rámci sběru anamnézy a specifika fyzikálního vyšetření v urologii,
 vyjmenovat základní laboratorní vyšetření v urologii,
 popsat zobrazovací metody a endoskopická vyšetření, která se užívají v urologické
praxi,
 objasnit podstatu funkčního vyšetření dolních močových cest.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
1
Předpokládaný čas ke studiu:
(Studium textu - 50 minut).
Organizace řízení učební činnosti:
Samostudium, písemná odpověď na vybrané otázky.
Organizace prostorová:
(Pracovní stůl - notebook).
Klíčové kompetence:
Rozšíření odborné zdravotnické terminologie v oblasti specifiky vyšetření uropoetického
aparátu.
2
Průřezová témata:
ČLOVĚK A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ - žák si uvědomí vztah mezi životním prostředím,
životním stylem a zdravím jedince a společnosti, žák si osvojí zásady zdravého životního
stylu a vědomí odpovědnosti za své zdraví.
Klíčová slova:
METODA –VYŠETŘENÍ - KLIENT- EDUKACE.
Nutné pomůcky:
Počítač - notebook - připojení on line (Operační systém - WINDOWS
XP/10).
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
Obecný cíl kapitoly:
Po prostudování této kapitoly získáte vědomosti týkající se nejčastěji užívaných vyšetřovacích
metod v urologii.
Doporučení pro studium kapitoly:
Ke studiu této kapitoly je nutné ovládat základní znalosti z klinické propedeutiky,
ošetřovatelství, somatologie, včetně latinské terminologie.
1. ANAMNÉZA, SYMPTOMATOLOGIE
Anamnéza, čili získání co nejvíce přesných informací od nemocného, je stále základem
vyšetření, který navádí zdravotníky na správnou vyšetřovací cestu. Jejím cílem je co
nejrychleji a nejefektivněji získat co nejpřesnější diagnózu. Adekvátní léčba pak může
následovat. I když tato věta může vypadat z úhlu pohledu moderních vyšetřovacích metod
staromilsky, je více než pravdivá. Kolikrát do ordinace urologa přichází pacient s bolestí
ledvin, které jej trápí v noci při otáčení v posteli či při jízdě v autě, zatímco v klidu je to
dobré. Zkušený urolog pak ví, že postačí vyšetření moče, UZ kontrola ledvin a močových cest
s očekáváním normálního nálezu a odeslání na neurologické vyšetření, neboť již z anamnézy
je patrné, že jde s největší pravděpodobností o vertebrogenní obtíže.
SYMPTOMATOLOGIE MOČOVÝCH CEST
Ledvinná kolika je jednou z největších bolestí (společně s bolestmi zubů), jde o vystřelující,
kolikovitou (bolest ve své intenzitě kolísá od mírné k nesnesitelné) na příslušné straně
postižení, postižený je neklidný a neustále hledá úlevovou polohu, klid je pro koliku
netypický, bolest je doprovázena nevolností, zvracením, nucením na močení i stolici,
nemocnému je zjevně špatně. Bolest se může šířit směrem dolů do měchýře i do genitálu.
Bolest vystřelující na stehno, do hýždě ap. bude obvykle vertebrogenního původu.
Bolesti močového měchýře, tlak za symfýzou, pocit nedostatečného vymočení, nucení na
močení i po vymočení jsou obtíže typické pro onemocnění měchýře a u mužů prostaty. Někdy
jsou takto popisovány i projevy zácpovitých obtíží, zvl. u velmi starých pacientů.
Bolesti v močové trubici mohou být stále nebo jen při močení (pak je nazýváme dysurií nebo
strangurií).
Bolesti šourku jsou obvykle známkou závažnějších onemocnění, jde o lokalizované
onemocnění, které se spíše dá vydržet, takže pacient přichází spíše později.
Změny barvy moče jsou další důležitou informací. Hematurie – krvavá moč eventuelně
i s příměsí sraženin může být vážným varováním, stará hematurie – červeno-černá moč je
známkou staršího krvácení, hnědá moč je obvykle způsobena příměsí bilirubinu, zánětlivě
zkalená moč, obvykle páchnoucí, je známkou infekce, spíše chronické. Poslední podstatnou
změnou je močení vzduchu – pneumaturie (tj. závažný příznak zánětu nebo komunikace
močového a trávícího systému).
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
3
2. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Fyzikální vyšetření je další standardní krok ve vyšetření pacienta, využívající všech lidských
smyslů. Nutno podotknout, že močový trakt je „dobře schován“ a zde nám zobrazovací
metody poskytují neocenitelné služby. Ale pro shrnutí.
Pohmat je důležitým krokem ve vyšetření, lze nahmatat vyklenutí, stran ledvin a měchýře
však jde vždy o velmi pokročilé onemocnění. Významnou roli hraje u mužského genitálu.
Také přeplněný měchýř lze vyhmatat. Pohled je pomocníkem ve shodě s poklepem, ale méně
výrazným. Nicméně sledování nemocného již jak přichází a opatrně si sedá, opírajíce se
rukama o desku stolu, nás opět přinutí pomýšlet na problém s páteří více než s ledvinnou
kolikou.
Poklep je u vyšetření ledvin nazýván tapottement, jde o poklep v lumbální krajině vpravo
i vlevo, při bolesti uvažujeme na onemocnění ledvin.
Poslech v urologii nevyužíváme.
Vyšetření per rectum je pilířovým vyšetřením prostaty, jehož hodnotu nezpochybnily ani
moderní vyšetřovací metody.
3. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
Z vyšetření krevního séra nás hodnoty urey a kreatininu dobře informují o funkci ledvin.
Prostatický antigen je jeden z nejlepších nádorových markerů, hodnota této bílkoviny roste
s velikostí nádoru prostaty a klesá při úspěchu léčby. Je používán i jako screeningová metoda
k včasnému zachycení nádoru prostaty, nikoliv však samostatně.
Z vyšetření moče používáme jednak vyšetření chemické (přítomnost bílkoviny, cukru,
urobilinogenu, hemoglobinu), vyšetření mikroskopické (hodnotí přítomnost erytrocytů,
leukocytů, epitelií a jiných elemementů, obvykle průvodců onemocnění ledvin). Další je
vyšetření mikrobiologické, získáváme informaci o původci a jeho citlivosti na různá
antibiotika. Nutno zmínit i vyšetření cytologické, které mikroskopicky (po barvení) hodnotí
charakter buněk a může být upozorněním na malignitu v močových cestách.
Histologické vyšetření je dalším pilířem mikroskopicky hodnotícím charakter tkání, jejich
nezhoubnost či zhoubnost. Vyšetření, více než jiné, rozhoduje o osudu nemocného.
4. ZOBRAZOVACÍ METODY
a) Ultrasonografie (USG)
Jde o jednu z nejmladších zobrazovacích metod, která se důrazně prosadila právě například na
poli urologie. Je to dáno jednoduchostí jejího použití, opakovatelností, relativně nízkou cenou,
velkou výtěžností a snadným způsobem instalace (vyžaduje pouze zásuvku). Také skutečnost,
že zatím nebyla prokázána škodlivost, je jak pro vyšetřujícího, tak pro pacienta velmi
zajímavá. Jde o metodu masově rozšířenou do periferních ambulancí (nejen urologických).
Tak se také i u zdravotnického personálu setkáváme se slovy „nějak mě bolí břicho, udělej mi
ultrazvuk“ spíše, než se starým „ nějak mě bolí břicho, mohl by ses na mě podívat?“ Je to též
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
4
ukázka scestí moderní medicíny, protože apendicitída, vředy na žaludku nebo divertikulitída
na ultrazvuku patrny obvykle nejsou, zatímco pohmatové vyšetření by na problém poukázalo.
Dvourozměrné zobrazení (tzv. B mód) je základní technikou, velmi dobře zobrazující
morfologii. O funkci tento typ vyšetření nevypovídá nic.
Ledviny jsou velmi dobře USG zobrazitelné, toto vyšetření popisuje velikost ledviny, kvalitu
parenchymu ledviny, cysty, nádory, kameny, či překážku odtoku moče.
Močový měchýř, je-li dobře naplněn, je dobře přístupný vyšetření, popisujeme obsah
měchýře, sílu stěny, výchlipky, či nádory.
Prostata se vyšetřuje současně s měchýřem, vyšetření přes břicho je orientační, přesnější je
vyšetření speciální UZ sondou přes konečník, tzv. transrectální ultrasonografií.
Sondou na malé orgány lze dobře vyšetřit i penis, uretru a orgány skrota.
Pulsní duplexní dopplerovská USG je vyšetřovací technikou, která zobrazí pohyb
= proudění v cévách. Je doménou pro cévní vyšetření, ale má i své místo v urologii, prokrvení
ledvin, varlat.
Trojdimenzionální USG počítačem vytvořený trojrozměrný obraz orgánu. Zatím nejde
o vyšetření příliš rozšířené.
b) Rentgenová vyšetření
Nejstarší zobrazovací metoda, jejíž sláva se datuje od r. 1896, kdy byl na přednášce poprvé
zveřejněn objev „paprsků X“ a demonstrovány možnosti těchto paprsků zhotovením snímku
ruky anatoma Alfréda von Kollikera. Neviditelné záření bylo posléze nazváno jménem jeho
objevitele W. K. Roentgena, a tento objev se mimo jiné stal jedním z pilířů, který umožnil
rozvoj moderní chirurgie.
V urologii používáme nativní nefrogram = nativní snímek břicha, od nějž očekáváme
zobrazení kamínků v oblasti močových cest. Část kamínků je však RTG nekontrastních, tedy
pro snímky neviditelných, a část může splynout se skeletem, proto je tento snímek prováděn
spíše na polohu zavedených stentů.
Vylučovací urografie byla jedním z nejčastějších urologických RTG vyšetření před
příchodem spirálního CT. Podaná kontrastní látka do žíly musí být vidět na rentgenu a musí
být intenzivně vylučována ledvinami. Tak se zobrazí orientačně ledviny, hlavně však jejich
sběrné systémy, močovody a močový měchýř. Vyšetření tedy kombinuje jak morfologické,
tak funkční vyšetření. Jeho limitací je, že musí být dobrá funkce ledvin, poškozené ledviny
látku nevyloučí. Rovněž nesmí být alergie na kontrastní látku. Dnes toto vyšetření ustupuje do
pozadí a je nahrazeno USG vyšetřením v kombinaci se spirálním CT.
Retrográdní pyelografie je invazivní vyšetření močovodů a sběrných systémů ledvin, kdy
cystoskopicky zavedeme ureterální cévku do příslušné ledviny a sběrný systém plníme
kontrastní látkou. Samostatné vyšetření používáme zřídka, ale je běžnou součástí
intervenčních endoskopických vyšetření a zákroků, jako je ureterorenoskopie či nefroskopie.
Antegrádní pyelografie je podobné vyšetření, kdy se plní sběrný systém shora, obvykle
zavedenou nefrostomií, hadičkou odvádějící moč přímo z ledviny.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
5
Uretrocystografie je zobrazení močové trubice kontrastní látkou - uretrografie (nejčastěji
hledáme zúžení) nebo zobrazení močového měchýře kontrastní látkou – cystografie (používá
se víceméně již jen u malých dětí k zjištění vesikoureterálního refluxu.
Angiografie, tedy zobrazení cév v urologii, patří k prováděným vyšetřením, ale méně častým.
Vyšetření ledvinných tepen se jmenuje vasorenografie. Při neztišitelném krvácení může na
toto vyšetření navázat embolizace, t. j. uzavření některé cévy cizím materiálem.
Spojení rentgenu s počítačem bylo dalším velkým posunem v rentgenové vyšetřovací
diagnostice.
Výpočetní tomografie, z angličtiny převzatá zkratka CT (computer tomography), je dnes
dalším velmi důležitým a velmi často indikovaným zobrazovacím vyšetřením. Konvenční CT
dělá řezy organismem, dnes používané spirální CT je charakterizováno tím, že rentgenka „ve
spirále“ krouží kolem zobrazované části těla (ve skutečnosti rentgenka krouží na místě a stůl
s vyšetřovaným se stále posouvá). Tím lze docílit dokonalého zobrazení celé zobrazované
části. Používáme vyšetření nativní (též zvané helikální) například na vyšetření kaménků
v močových cestách. Nebo vyšetření s kontrastní látkou k dobrému zobrazení například
cyst, nádorů atd. Svou přesností a rychlostí dnešních CT přístrojů tato vyšetření prakticky
potlačila nativní nefrogramy či vylučovací urografie. Její indikace a kontraindikace však
zůstávají (viz. dříve).
c) Magnetická resonance (dále jen MR)
Je založena na působení ultrakrátkých vln na jádra atomů vodíku při umístění člověka
v silném magnetické poli (při vyšetření lze někdy podávat i kontrastní látku, jíž jsou
gadoliniové cheláty).
Toto vyšetření není v urologii velmi časté, v podstatě jej využíváme tam, kde nelze použít
vyšetření CT z důvodu selhávání funkce ledvin nebo alergie na kontrastní látku.
Vyšetření MR je hůře dostupné, finančně drahé, časově trvá dlouho a je náročné na spolupráci
s pacientem. Použití silného magnetu z vyšetření vylučuje lidi s pacemakerem, kovovými
předměty (klipy, některé starší srdeční chlopně ap.
d) Nukleární medicína
Je založena na podání radioizotopu do organismu, který se vylučuje či zachycuje v určitých
orgánech. Jde o velmi šetrná vyšetření s minimální riziky.
Dynamická scintigrafie ledvin je dnes používaným vyšetřením, které nám dává informace
o stavu parenchymu ledvin, vylučování látky parenchymem a i jejího odtoku močovody pryč
do oblasti močového měchýře. Morfologické zobrazení však zdaleka nedosahuje kvality USG
CT zobrazení, a proto hlavní těžiště těchto vyšetření je v hodnocení funkce ledvin. Vyšetření
je schopno podat přesnou informaci o funkci každé ledviny samostatně v hodnotách
glomerulární filtrace (používá se více v nefrologii), a také o charakteru překážky ve
vývodných cestách, což může být rozhodující pro indikaci operačního řešení.
Podle toho, zda chceme více zhodnotit glomerulání fitraci, tubulární sekreci či obstrukci, se
vybírá druh podávané látky.
Scintigrafie skeletu je citlivá izotopová metoda k zjištění kostních metastáz, jejich nález
může o půl roku předcházet RTG zobrazení metastáz.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
6
Pozitronová emisní tomografie (PET) je výrazně citlivější metoda vyšetření než klasické
scintigrafické metody a v kombinaci s CT vyšetřením je velkým pomocníkem v pátrání či
rozlišení nejasných nálezů podezřelých z metastáz.
5. ENDOSKOPICKÁ VYŠETŘENÍ
Močové cesty jsou jednou z oblastní dutých orgánů a tedy místem pro optické – endoskopické
zkoumání. Bylo jen otázkou technického vývoje optických systémů (optické vlákno), kdy se
podaří dostat do všech částí močových cest.
Cystoskopie, či přesněji cystouretroskopie, je nejstarší a nejméně technicky náročnou
metodou optického vyšetření močové trubice a měchýře. U mužů pro anatomické poměry
močové trubice využíváme i variantu s vláknovou optikou – flexibilní cystoskop.
Ureterorenoskopie je optické prohlédnutí močovodů a dostupné části sběrných systémů
ledvin. Její rozvoj umožnila hlavně vláknová optika, která umožnila zjemnit potřebné
endoskopy. Používá se i flexibilní ureteronefroskop, obojí endoskopie je však do té míry
obtížná, že se provádí pouze v anestezii.
Nefroskopie je endoskopie sběrného systému ledviny, jde o výrazně invazivní vyšetření, kdy
se musí vytvořit umělý kanál kůží bederní krajiny až do kalichu ledviny. Používá se hlavně
k řešení nefrolithiasy.
Funkční vyšetření dolních močových cest:
Dolní močové cesty jsou funkční jednotka se schopností jímací a vyprazdňovací, vše podléhá
volní kontrole.
K vyšetření používáme:
Uroflowmetrické vyšetření (UFM) což je měření proudu moče přístrojem, který je schopen
zaznamenat změny proudu moče v průběhu mikce. Odchylky od normy mají pro různá
onemocnění charakteristické změny.
Urodynamické vyšetření (UDV) je pak mnohem složitější vyšetření, které vyhodnocuje
schopnost močového měchýře jímat plnící tekutinu a pak také její vyprázdnění. Plnění
měchýře se provádí cévkou a při něm se měří tlaky. Normální měchýř má při plnění nízký
tlak a dostatečnou kapacitu. V druhé fázi se měchýř vyprazdňuje a opět se snímají tlaky, které
mají mít určité hodnoty. U tohoto složitého měření se paralelně měří i tlak v dutině břišní a
snímají se elektrické potenciály ze svěrače. Vyšetření například používáme při rozhodování o
způsobu léčení úniku moče u žen – před operacemi.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
7
SHRNUTÍ KAPITOLY
V urologii se nejčastěji setkáváme s těmito vyšetřovacími metodami – anamnéza, fyzikální
vyšetření, laboratorní vyšetření, zobrazovací vyšetřovací metody, endoskopická vyšetření
a funkční vyšetření dolních močových cest.
Získávání informací od pacienta/klienta (tj.anamnéza) je velmi důležité vyšetření, které nám
dopomáhá k správné diagnostice urologických onemocnění. Z fyzikálních vyšetření
v urologické praxi nevyžíváme poslech, zato velmi nosné pro zjištění chorob prostaty je
vyšetření per rektum.
Rentgenologické vyšetřovací metody jsou v dnešní době nahrazeny spíše ultrasonografií
a computerovou tomografií. Endoskopie slouží nejen k diagnostickým účelům, ale rovněž
k chirurgickým terapeutickým účelům (např. PEK).
Uroflowmetrické vyšetření a urodynamické vyšetření tvoří základní funkční vyšetření dolních
močových cest.
8
Kontrolní otázky a úkoly:
1. Které fyzikální vyšetření je významné pro diagnostiku onemocnění prostaty?
2. U kterých pacientů/klientů je nutné nahradit vyšetření pomocí computerové
tomografie s kontrastní látkou vyšetřením pomocí magnetické resonance?
3. K zjištění kostních metastáz se využívá v urologické praxi scintigrafie skeletu.
U kterých nádorových onemocněních se tato vyšetřovací metoda cíleně využívá?
4. Vysvětlete podstatu urodynamického vyšetření.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
Cvičný zkušební test:
1. Které z následujících tvrzení je pravdivé?
a) poslech a poklep v rámci fyzikálního vyšetření v urologii nevyužíváme
b) vyšetření per rectum je významným vyšetřením prostaty, jehož hodnotu
nezpochybnily ani moderní vyšetřovací metody
c) v urologii se využívá fyzikálního vyšetření – pohledu, pohmatu, poklepu, poslechu
a vyšetření per rektum
d) fyzikální vyšetření v urologii využíváme výjimečně
2. Zobrazovací vyšetřovací metodu - magnetickou resonanci volíme zejména:
a) u nespolupracujících pacientů/klientů
b) u pacientů/klientů s ischemickou chorobou srdeční a selháváním ledvin
c) u pacientů/klientů s alergií na kontrastní látku a selháváním ledvin
d) u neklidných pacientů/klientů z důvodu krátké doby vyšetření
3. Co se sledujeme a vyhodnocujeme při urodynamickém vyšetření?
a) schopnost močového měchýře jímat plnící tekutinu a poté také její vyprázdnění
b) schopnost močového měchýře jímat plnící tekutinu a reziduum močového měchýře
c) změny proudu moče v průběhu mikce
d) střední proud moče v průběhu mikce
4. Co je to vasorenografie?
a) kontrastní rentgenologické vyšetření močovodu a ledviny
b) kontrastní rentgenologické vyšetření ledvin
c) rentgenologické vyšetření ledvinných tepen pomocí vstřikované kontrastní látky
d) rentgenologické vyšetření ledvinných žil pomocí vstřikované kontrastní látky
___________________________________________________________________________
Správné odpovědi:
1. b
2. c
3. a
4. c
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
9
Slovník pojmů:
Angiografie
Gadoliniové cheláty
Pacemaker
Pyelografie
Scintigrafie
Screening
Symptomatologie
Ultrasonografie
Uretrocystografie
Ureterorenoskopie
Urodynamika
Uroflowmetrie
Rentgenologické vyšetření cév pomocí vstřikované
kontrastní látky.
Kontrastní látka, která se používá v rámci vyšetření
MR, má velmi nízké riziko vzniku alergické reakce
a kontrastní nefropatie.
Kardiostimulátor.
Rentgenové kontrastní vyšetření pánvičky ledviny
a močovodu. Kontrastní látka se podává přímo do
močových cest močovou trubicí za cystoskopické
kontroly.
Radioizotopové vyšetření, při němž se hodnotí
rozložení podaného radioizotopu
ve vyšetřovaném orgánu. Umožňuje zhodnotit
velikost orgánu, jeho funkční stav a chorobné
změny, provádí se na odděleních nukleární
medicíny.
Použití diagnostických testů k vyhledávání
10
rizikových nebo nemocných osob
v exponované populaci zdánlivě zdravých osob bez
příznaků daného onemocnění.
Soubor příznaků symptomů, kterými se může
projevit určitá nemoc.
Vyšetření ultrazvukem, které je založeno na
schopnosti ultrazvuku procházet tkáněmi
a odrážet se na jejich rozhraních, hranicích orgánů,
chorobných útvarech, kamenech, zvýšeném
množství tekutiny atd.
Rentgenové kontrastní vyšetření močové trubice
a močového měchýře kontrastní látkou.
Endoskopické vyšetření močovodu
Nauka zabývající se transportem moči zejm.
z hlediska fyzikálního uroflowmetrie, měření tlaků,
compliance močového měchýře aj..
Z vyšetření lze usuzovat na anatomické nebo
fyziologické změny v močovém systému
Vyšetřovací metoda sloužící k vyšetření průběhu
močení a jeho kvantitativnímu hodnocení. Lze zjistit
trvání mikce, reziduální objem v močovém měchýři
a rychlost proudu moči.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
Rentgenologické vyšetření ledvinných tepen pomocí
vstřikované kontrastní látky.
Vasorenografie
Informační zdroje:
1. Vokurka, M. a kol.: Praktický slovník medicíny. Praha, Maxdorf, 2004, 490 s.,
ISBN 80-7345-009-7.
2. Pacík, D. a kol.: Urologie pro sestry. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků
ve zdravotnictví v Brně, 1996, 175 s., ISBN 80-7013-235-3.
3. Tesař, V. a kol. Klinická nefrologie. Praha: GradaPublishing, 2006, 652 s.,
ISBN 80-247-0503-6.
4. Hanuš,
T.:
Urologie-lékařské
11
repetorium.
Praha,
Triton,
2011,
208
ISBN 978-80-7387-387-5.
5. Eichenauer, R. H.: Urologie. Praha, ScientiaMedica, 1996, 597 s.,
ISBN 80-85526-36-0.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 3 – Vyšetřovací metody v urologii, SZŠ Kroměříž
s.,
Download

Vyšetření nemocného v urologii