Pojištění úrazů
pro finanční poradce
červenec 2014
Obsah
Jak časté jsou úrazy?.......................................................................................................3
Jaký je podíl úrazů u vážných situací?.............................................................................4
Co je úraz podle pojišťoven? ...........................................................................................7
Co jsou trvalé následky úrazu?........................................................................................9
Rozdíly v progresivním plnění.........................................................................................11
RUP: rating úrazového plnění........................................................................................13
Konstrukce oceňovacích tabulek....................................................................................15
Rozdíly v pojištění denního odškodného........................................................................17
Rizikové skupiny a speciality...........................................................................................18
Výluky v úrazovém pojištění...........................................................................................19
Kde hledat další informace?............................................................................................21
2
Jak časté jsou úrazy?
Přes 2 miliony lidí přijdou v Česku každoročně k lékaři s úrazem.
Ambulantně je po úrazu ošetřeno přes 1,6 milionu lidí, téměř 200 tisíc musí být
hospitalizováno.
U dospělých ve věku 15 let a více se jedná nejčastěji o úrazy
22 %
21 %
15 %
Sport
Domov
Práce a škola
8%
Dopravní nehoda
U dětí ve věku do 14 let včetně se jedná nejčastěji o úrazy
25 %
20 %
14 %
Sport
Domov
Škola a školka
8%
Dopravní nehoda
Uvedené statistiky dokazují, že úrazy jsou velmi častou součástí lidského života.
Toto riziko si lidé velmi dobře uvědomují a úrazové pojištění často sami poptávají.
Jak si však ukážeme v tomto eBooku, úrazové pojištění rozhodně nekryje všechny pojistné
potřeby klientů a rovněž má některá skrytá zákoutí.
3
Jaký je podíl úrazů u vážných situací?
1. Smrt úrazem
Zemře-li pojištěný následkem úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění, nejpozději
však do stanoveného počtu let ode dne úrazu – podle podmínek dané pojišťovny nejpozději
do 1 roku až 3 let – vyplatí pojišťovna sjednané plnění.
Podíl smrti úrazem na celkovém počtu úmrtí ročně zobrazuje následující tabulka.
Věk
Úmrtí úrazem
Úmrtí celkem
Podíl
20 - 24
202
303
67 %
25 - 29
221
369
60 %
30 - 34
294
585
50 %
35 - 39
372
907
41 %
40 - 44
337
1167
29 %
45 - 49
394
1872
21 %
50 - 54
417
2907
14 %
55 - 59
502
5697
9%
60 - 64
495
9098
5%
Celkem
3234
22905
14 %
Zdroj: ÚZIS
4
2. Invalidita úrazem
Ještě nižší podíl úrazů na celkové příčině je u invalidity. Následující tabulka znázorňuje
podíl nově přiznávaných invalidních důchodů 3. stupně z důvodu úrazu na celkovém
počtu nově přiznávaných invalidních důchodů ročně:
Věk
Invalidita
3. stupně úrazem
- nově přiznané
důchody
Invalidita
3. stupně celkem
- nově přiznané
důchody
Podíl
20 - 24
34
336
10 %
25 - 29
29
348
8%
30 - 34
42
491
9%
35 - 39
50
724
7%
40 - 44
35
858
4%
45 - 49
44
1168
4%
50 - 54
54
1708
3%
55 - 59
78
2589
3%
60 - 64
13
672
2%
Celkem
379
8894
4%
Zdroj: ÚZIS
5
3. Pracovní neschopnost z důvodu úrazu
Rovněž v případě pracovní neschopnosti je podíl úrazů velmi nízký. Následující tabulka
znázorňuje počet ročně hlášených případů pracovní neschopnosti na 100 tisíc osob:
Věk
Pracovní
neschopnost
úrazem
(na 100 tis. os.)
Pracovní
neschopnost
celkem
(na 100 tis. os.)
Podíl
20 - 24
8777
53273
16 %
25 - 29
4557
34859
13 %
30 - 34
3503
27858
13 %
35 - 39
3140
23936
13 %
40 - 44
2924
22306
13 %
45 - 49
2898
22830
13 %
50 - 54
3022
25021
12 %
55 - 59
3134
26667
12 %
60 - 64
2589
22273
12%
Celkem
34544
259023
13 %
Zdroj: ÚZIS
Co z těchto statistik plyne?
Podíl úrazů na příčinách závažných životních událostí je výrazně nižší, než v případě nemocí. S výjimkou smrti úrazem do věku cca 35. Let to platí pro všechny věkové skupiny.
Kdy se pojistit pouze na úraz?
Pokud vzhledem ke zdravotnímu stavu není možné pojistit i z důvodu nemoci.
Pojištění pouze na úraz kvůli levnější ceně nelze doporučit. V takovém případě nejde
o finanční poradenství, ale o prodej
6
Co je úraz podle pojišťoven?
Za úraz pojišťovny nejčastěji považují neočekávané a náhlé působení zevních
sil nebo vlastní tělesné síly anebo neočekávané a nepřerušované působení
vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření, jedů s výjimkou jedů
mikrobiálních a látek imunotoxických, kterým bylo pojištěnému během trvání
pojištění způsobeno tělesné poškození nebo smrt.
Aby pojišťovna škodní událost posuzovala jako úraz, musí se jednat o zásah
„vyšší moci“. Úraz podle pojišťoven tedy není to samé jako úraz podle
lékařů.
Pojišťovna plní
Z hlediska fyzikálního pojišťovny berou v úvahu zákon akce a reakce, tedy
rovnováhu zevních sil a vlastní tělesné síly. V případě zachycení padajícího
břemene působí nejen zevní, ale i vlastní tělesná síla. Působení zevních sil
je v tomto případě jistě neočekávané a náhlé. Působení vlastní tělesné síly
je v podstatě nezávislé na vůli pojištěného. Jde o náhlý podnět, který vyvolal
reflexní jednání a po člověku nelze požadovat, aby vyvinul jen přiměřenou sílu.
Pojišťovna neplní
Jiná situace je u běžného fyziologického pohybu, jako jsou zdvihání břemene,
rozběh, kopnutí do míče, hod atd. Znovu působí nejen zevní, ale i vlastní tělesná
síla pojištěného. V tomto případě nejde o působení sil náhlé a neočekávané,
ani za nezávislé na vůli pojištěného. Pojišťovny proto předpokládají, že chováním závislým na vůli člověka při fyziologickém pohybu se zdravé tělesné
struktury nepoškodí.
7
K obecnému vymezení úrazu pojišťovny často připojují několik událostí, které jsou pro
účely pojištění také považovány za úraz. Nejčastějšími případy jsou újmy na zdraví
způsobené při léčení úrazu, nemoci vyvolané úrazem, utonutí, vzteklina nebo tetanus.
Na druhou stranu pojišťovny většinou neplní za úrazy, které nastanou při ztrátě vědomí
(po záchvatu), např. z důvodu epileptického záchvatu či jiné nemoci (cukrovka).
Pojišťovna
Plnění za úrazy po záchvatech
z důvodu nemoci
AEGON
ANO, ale jen pokud jde o první případ
ALLIANZ
NE
ČPP
NE
ČSOB
NE
GENERALI
NE
KOOPERATIVA
NE
METLIFE
NE
PČS
NE
UNIQA
ANO
8
Co jsou trvalé následky úrazu?
Největší problém pro rodinný rozpočet představují úrazy, které zanechají trvalé
následky. To může dlouhodobě ohrozit finanční příjem a rovněž lze očekávat zvýšené
výdaje spojené s kvalitnější lékařskou péčí a změnou životního stylu.
Podle statistik pojišťoven zanechává trvalé následku zhruba každý dvacátý
úraz, který je nahlášen pojišťovně.
Pojišťovny v případě úrazu vyplácejí určité procento sjednané pojistné
částky v závislosti na vážnosti tělesného poškození. Orientační znázornění
výše tělesných poškození zobrazuje následující graf, který je v pojišťovnách
přezdíván jako „řezník“:
Zrak obou očí
100 %
Zrak jednoho oka
35 %
Zrak jednoho oka
65 %
Sluch obou uší
60 %
Sluch jednoho ucha
15 %
Sluch jednoho ucha
45 %
od výše nad loket
Smysl čichový
10 %
od výše nad loket
nebo jedna ruka
Smysl chuťový
5%
pokud, pojištěný utrpěl již před
úrazem slepototu druhého oka
pokud, pojištěný utrpěl již před
úrazem hluchotu druhého ucha
Jedna paže
70 %
Jedna paže
65 %
Jedna paže
60 %
Jeden palec
20 %
Jeden ukazovák
15 %
Jiný prst
5%
od ramenního kloubu
Jedna noha
až do výše
nad polovinu stehna
70 %
Jedna noha
60 %
Jedna noha
50 %
Jeden palec u nohy
5%
Jiný prst u nohy
2%
až do výše poloviny stehna
do poloviny lýtka
nebo jednoho chodidla
9
Konkrétní výše plnění pojišťovny závisí na oceňovacích tabulkách pojišťovny
a progresivním plnění (tj. čím vážnější úraz, tím vyšší plnění pojišťovny).
Pro bližší představu uvádíme orientační plnění pojišťoven z pojištění
trvalých následků úrazu na pojistnou částku 1 000 000 Kč:
Úraz
Plnění
Ztráta pravého ukazováku
se záprstní kostí
150 000 Kč
Ztráta hlasu (atonie)
250 000 Kč
Úplná ztuhlost pravého loketního
kloubu v nepříznivém postavení
600 000 Kč
Ztráta všech prstů ruky
1 000 000 Kč
Ztráta dolní končetiny
v kyčelním kloubu
2 000 000 Kč
Pojišťovny nabízejí pojištění trvalých následků úrazu od minimálního tělesného
poškození (např. od 0,5 % tělesného poškození), a pojištění od 10 % tělesného
poškození.
Pro manuálně pracující sjednáváme od 0,5 % nebo od 1 %. Pro duševně pracující by sice
stačilo krytí od 5 % nebo od 10 %, ale doporučujeme i jim sjednávat pojištění trvalých
následků úrazu od 0,5 nebo 1 %. Důvod: i v případě pojistné události nižšího rozsahu
klient nebude uvažovat racionálně a bude dávat poradci za chybu, že mu nedoporučil
sjednat základní variantu.
Závěr:
Upřednostňujeme pojištění od 0,5/1 %, variantu od 5/10 % volitelně jako rozšíření
standardního pojištění pro ještě vyšší zajištění závažných úrazů.
10
Rozdíly v progresivním plnění
Progresivní plnění bývá velmi častým prodejním argumentem úrazového pojištění.
Dnes proto mezi pojišťovnami existuje celá řada různých systémů progresivního plnění:
1. Progrese u trvalých následků úrazu:
Různé systémy progrese, které pojišťovny uplatňují, zobrazuje následující graf.
Při 100 % tělesného poškození může být vyplaceno 400 % až 850 %. U vážných úrazů
má nejštědřejší systém progrese pojišťovny Metlife, Generali a vzhledem ke garanci
nejvyššího plnění pojišťovna Allianz.
MetLife
Generali
Allianz s garancí
AXA
Koop
Uniqa
ČPP
Allianz
Česká Pojišťovna
Aegon
ČSOB
ING
PČS
11
Rozdíly mezi pojišťovnami, které vycházejí z různého systému progresivního plnění, jsou
značné. Ukažme si to na konkrétním příkladu pro pojištění s pojistnou částkou 1 000 000 Kč.
Úraz při lyžování zanechal trvalý následek. Poškozením byla úplná ztuhlost pravého
(dominantního) lokte, který zůstal v nepříznivém postavení (v úplném ohnutí). Jednotlivé
pojišťovny by vyplatily od 250 000 Kč do 600 000 Kč, tj. rozdíl 350 000 Kč. Čím vážnější
úraz, tím jsou však rozdíly větší. Například při ztrátě horní končetiny mezi loketním
a ramenním kloubem dosahuje rozdíl mezi pojišťovnami 1 300 000 Kč.
2. Progrese u denního odškodného
Některé pojišťovny neuplatňují progresi jen u pojištění trvalých následků úrazu, ale také
u pojištění denního odškodného. Při delší době léčení úrazu se v takovém případě
vyplácí násobek sjednané denní dávky.
Rozdíly mezi pojišťovnami znázorňuje následující graf:
Allianz
bez degrese od 2. roku
MetLife
Generali
Česká Pojišťovna
Uniqa
PČS
Ostatní lineárně
U vážných úrazů má
nejštědřejší systém
progrese pojišťovna
Allianz a Metlife.
U méně závažných
případů pojišťovna
Generali.
12
RUP: rating úrazového plnění
RUP je nový ukazatel, který poměřuje „štědrost“ výplatních schémat pojišťoven
pro úrazové pojištění. Tento ukazatel se zaměřuje na závažná poškození (úrazy s min.
10 % tělesného poškození) v rámci pojištění trvalých následků úrazu.
Výše pojistného u úrazového pojištění se počítá pro danou pojistnou částku, ale ta neříká
nic o výši plnění dané pojišťovny. Záleží na ohodnocení úrazu pojišťovnou, které je
uvedeno v oceňovacích tabulkách a rovněž na výše popsaném systému progresivního
plnění.
Ukazatel RUP pro trvalé následky úrazu je spočten jednoduše. Vzal se dostatečně velký
vzorek různých trvalých následků (celkem 95 položek) a srovnalo se, kolik jednotlivé
pojišťovny za jednotlivé trvalé následky vyplatí. Pojišťovna, která vyplatí v součtu
nejvíce, dostala hodnocení 100 %. Pojišťovny, které plní méně, dostaly % úměrně nižší.
Z následující tabulky je zřejmé, že za závažné úrazy platí v průměru nejvíce pojišťovny
Metlife a Allianz. Na opačném pólu je Česká pojišťovna.
Pojišťovna
HODNOTA RUP
METLIFE GARDE 3.0
100 %
ALLIANZ RYTMUS
95 %
GENERALI BELLA VITA
78 %
PČS FLEXI
73 %
UNIQA RŽP-D NE
72 %
ČPP EVOLUCE
72 %
ING SMART
65 %
ČSOB FORTE
64 %
KOOPERATIVA 7BN
63 %
ČP MULTIRISK
53 %
13
U pojišťoven, které nemají štědré oceňovací tabulky ani systém progresivního plnění
(pojištění mají levnější), je tedy nutné úrazové pojištění sjednávat na vyšší pojistné
částky.
Rozdíl v základních pojistných sazbách pojištění trvalých následků úrazu znázorňuje
následující tabulka:
Pojišťovna
Základní měsíční pojistné
před slevami na PČ 1 mil. Kč, 1.RS
AEGON VIA
225 Kč
AXA KUMULATIV MAX
170 Kč
ALLIANZ RYTMUS
170 Kč
ČP MULTIRISK
Sazba jen za úrazové riziko
není zveřejněna
ČPP EVOLUCE
150 Kč
ČSOB FORTE
160 Kč
GENERALI BELLA VITA
150 Kč
ING SMART
190 Kč
KOOPERATIVA 7BN
180 Kč
METLIFE GARDE 3.0
180 Kč
PČS FLEXI
140 Kč
UNIQA RŽP-D NE
140 Kč
14
Konstrukce oceňovacích tabulek
Oceňovací tabulky pojišťoven pro trvalé následky úrazů se různí v tom, jak jsou
úrazy rozepsané. Nejméně pro-klientské oceňovací tabulky uvádí maximální procenta
jen pro úplné ztráty končetin a úplné ztráty funkce orgánů. To na jedné straně dává
dostatečný prostor pro individuální ocenění úrazu, na druhé straně však také velký
prostor pro ocenění trvalých následků úrazu lékařem pojišťovny, s jehož názorem nemusí
pojištěný souhlasit. Proto je vhodnější, když jsou oceňovací tabulky do detailu rozepsané
a neuvádí jen maximální hodnoty, ale rovněž konkrétní hodnoty trvalého poškození
či rozpětí pro částečné ztráty funkce končetin.
Nízká podrobnost - pojišťovna v oceňovací tabulce uvádí jen maximální hodnoty
tělesného poškození
Střední podrobnost - pojišťovna neuvádí jen maximální hodnoty, ale u některých úrazů
i konkrétní hodnoty či rozpětí tělesného poškození
Vysoká podrobnost - pojišťovna převážně uvádí konkrétní hodnoty a rozpětí tělesného
poškození, u minima úrazů jsou uvedeny maximální hodnoty
Určitost tabulek
Pojišťovna
(riziko sporů z titulu ohodnocení úrazu)
Allianz
Vysoká
AEGON
Vysoká
AXA
Nízká
ČPP
Střední
ČP
Střední
ČSOB
Střední
GENERALI
Nízká
ING
Nízká
KOOPERATIVA
Střední
METLIFE
Vysoká
PČS
Střední
UNIQA
Střední
15
Dále se pojišťovny různí v tom, zda mohou oceňovací tabulky jednostranně měnit,
či nikoliv. Pojišťoven, které neměnnost tabulek garantují, je bohužel minimum:
Pojišťovna
Garance (Neměnnost OT)
Allianz
NE
AEGON
NE
AXA
ANO
ČPP
NE
ČP
NE
ČSOB
NE
GENERALI
ANO
ING
NE
KOOPERATIVA
NE
METLIFE
NE
PČS
NE
UNIQA
ANO
Obdobně se pochopitelně různí i oceňovací tabulky pro pojištění denního odškodného.
16
Rozdíly v pojištění denního odškodného
Mezi parametr denního odškodného (DO) patří způsob určení pojistného plnění. Na trhu
jsou dva druhy produktů:
Varianta SDL (Skutečná Doba Léčení):
Pojistné plnění se vyplácí za skutečnou dobu léčení, nejvýše však za dobu uvedenou
v oceňovací tabulce. Celé pojistné plnění tak může být vyplaceno až na konci léčení.
Tato varianta dává „prostor“ pro pojistné podvody, kdy skutečná doba léčení může být
ve spolupráci doktor-klient uměle navyšována tak, aby bylo získáno maximální plnění.
Varianta Plná:
Pojistné plnění se vyplácí za dobu uvedenou v tabulce. Pojistné plnění tak může být
vyplaceno brzy po pojistné události (pojišťovně stačí ověření diagnózy). Tato varianta je
vhodná pro klienty, kteří chtějí peníze co nejrychleji a nechtějí se „dohadovat“ s lékařem
o délce léčení.
Příklad: Sjednaná denní dávka je 500 Kč. V oceňovací tabulce má daná diagnóza dobu
léčení 42 dnů, skutečná doba léčení byla 3 týdny, tedy 21 dnů. Pojištění dle varianty SDL
vyplatí 10 500 Kč, pojištění ve variantě Plná vyplatí 21 000 Kč.
Pojišťovna
Typ plnění
AEGON
Plná
ALLIANZ
Plná
AXA
SDL
ČP
SDL, Plná
ČPP
SDL
ČSOB
SDL
GENERALI
SDL
ING
SDL
KOOPERATIVA
SDL
METLIFE
SDL
PČS
SDL
UNIQA
SDL
17
Rizikové skupiny a speciality
Zcela zásadní je u úrazového pojištění zařazení klienta do správné rizikové skupiny.
Rizikovou skupinu pojišťovny stanovují buď podle povolání, nebo podle rizikovosti
volnočasových aktivit – sportů, nebo „mixu“ obojího. V případě, že k úrazu dojde během
činnosti, která neodpovídá rizikové skupině pojištěného, může být pojistné plnění sníženo,
nebo zcela odmítnuto.
Následující pojišťovny jsou ve schopnosti pojistit určité skupiny klientů speciální:
Pojišťovna
SPECIALITA
Allianz
Možnost speciálně připojistit i profesionální sport
ČP, METLIFE
Možnost pojistit relativně větší množství
manuálních povolání za sazby 1. RS
ČPP
Možnost automaticky pojistit všechny
nově narozené děti, a to za jednu sazbu
KOOPERATIVA
PČS
UNIQA
Možnost pojistit volnočasové rizikové a adrenalinové
sporty včetně létání (není-li pobírána finanční odměna,
jde o 1.RS), lze pojistit profesionální sporty,
vojáky na misích
Možnost pojistit volnočasové rizikové a adrenalinové
sporty (30 dní rizikových sportů v roce nemusí být
důvodem pro vyšší RS), lze pojistit profesionální sporty,
vojáky na misích
Je možné speciálně připojistit horní končetiny, což ocení
manuálně pracující, hudebníci, lékaři, sportovci atd
18
Výluky v úrazovém pojištění
Mezi nejčastější výluky v úrazovém pojištění patří sebepoškozování, úrazy během války
a nepokojů, úrazy v důsledku neléčebných kosmetických zákroků, náhlé ploténkové
páteřní syndromy, patologické zlomeniny (vrozená lomivost kostí), záněty tíhových váčků,
šlachových pochev a svalových úponů atd.
Nejčastějším dotazem je, jak je to s výlukami souvisejícími s páteří („bolesti zad“)
v úrazovém pojištění. Často se může jednat o výhřezy plotének a různé dorzopatie:
DORZOPATIE
postižení páteře jako je skolióza, kyfóza, lordóza atd.;
dle mezinárodní klasifikace nemocí M40 – M54
VERTEBROGENNÍ ALGICKÝ SYNDROM
bolest v různých oblastech páteře s omezením pohyblivosti páteřního úseku, častou
příčinou je degenerativní onemocnění, ale může to být i úraz;
dle mezinárodní klasifikace nemocí považováno za jinou dorzopatii (M42, M50-M54)
Následující tabulka znázorňuje, že mezi pojišťovnami existují určité rozdíly.
Některé pojišťovny výhřezy plotének nevylučují, pokud jde o následek vážného úrazu,
kdy současně dojde ke zlomenině obratle či poškození míchy
(AEGON, ALLIANZ, METLIFE, UNIQA).
Výslovně uvedenou výluku na vertebrogenní algický syndrom (bolesti páteře) nemá
ALLIANZ (musí však dojít ke zlomenině obratle či poškození míchy),
GENERALI (vyloučen je náhlý ploténkový páteřní syndrom),
METLIFE (pojišťovně postačuje objektivní neurologický nález)
a UNIQA (ne však z důvodu obvykle vykonávaných pohybů a zvedání břemene).
19
Pojišťovna
VÝLUKA
AEGON
Výhřez meziobratlové ploténky bez současné přítomnosti
zlomeniny obratle a s ním souvisejícími obtížemi anebo
jakýkoli vertebrogenní syndrom
ALLIANZ
Výhřez meziobratlové ploténky nebo její dorzopatie,
pokud nemá za následek poškození míchy
nebo zlomeninu obratle
AXA
Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy
a jiné dorzopatie (M40 až M54)
ČPP
Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy
a jiné dorzopatie (M40 až M54)
ČP
Výhřez meziobratlové ploténky a s ním související obtíže,
včetně vertebrogenních algických syndromů
ČSOB
Výhřez meziobratlové ploténky neúrazovým dějem,
ploténkové a algické páteřní syndromy
a jiná onemocněnízad (diagnózy M40 až M54)
GENERALI
Náhlé ploténkové páteřní syndromy a poškození
meziobratlových plotének
ING
Výhřez meziobratlové ploténky a s ním související obtíže,
včetně vertebrogenních algických syndromů
KOOPERATIVA
Výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy
a jiné dorzopatie (diagnózy M40 až M54)
METLIFE
Náhlý ploténkový páteřní syndrom bez objektivního postižení
míchy a/nebo míšních kořenů nebo s jakoukoli funkční bolestí
a/nebo dorzopatií bez objektivního neurologického nálezu
PČS
Ploténkové páteřní syndromy
a jiné chronické páteřní syndromy
UNIQA
Poškození páteře vč. výhřezů plotének, ke kterému nedošlo
přímým mechanickým působením na páteř a nejedná-li se
pouze o zhoršení projevu nemoci. Poruchy hybnosti páteře
v důsledku obvykle vykonávaných pohybů
nebo zvedání břemene
20
Kde hledat další informace?
On-line metodiky Broker Trustu (najdete v BeTy) a kniha Život jako riziko
Kontakt: [email protected]
Download

E-Book ke stažení - Broker Trust, as