Městská nemocnice v Litoměřicích
Žitenická 2084, 412 01 Litoměřice
Dotazník k sepsání porodopisu
ě
Matka dít te:
Jméno a příjmeni : …………………………………. ….Rozená………………………….
Datum a místo narození………………………………
Rodné č.…………………………
Ukončené vzdělání……………………………………
Trvalé bydliště podle OP…………………………………………………………………….
ě
Otec dít te:
Jméno a příjmeni : …………………………………. ….rod.číslo………………………….
Datum a místo narození………………………………………………………………………
Ukončené vzdělání……………………………………
Trvalé bydliště podle OP……………………………………………………………………..
Datum sňatku………………………..
Datum narození předchozího dítěte…………………………………………………………..
F GPO 01 Dotazník k sepsání porodopisu
Verze: 02, platná od 13.9.2013
Strana 1 (celkem 2)
Městská nemocnice v Litoměřicích
Žitenická 2084, 412 01 Litoměřice
ě
Souhlasné prohlášení o jménu dít te
My, níže podepsaní rodiče souhlasně prohlašujeme, že svému dítěti narozenému
dne …………. v Litoměřicích
s příjmením ………………………….
pohlaví………………………………….
volíme jméno, popř.jména* : chlapec………………dívka…………………………
*Upozornění: Jméno, popř. dvě jména lze zapsat do matriky v souladu s ust. § 18 a § 62 zák.č.301/2000 Sb. o
matrikách, jménu a příjmení.
podepsáno dne ………………………..
………………………………………
podpis otce
…………………………………..
podpis matky
……………………………………..
jméno a příjmení otce
…………………………………..
jméno a příjmení matky
…………………………………
datum narození
………………………………
datum narození
ů
Pokyny rodič m
Pro rodný list dítěte se dostavte nejdříve za 3 pracovní dny po porodu a nejpozději do
1 měsíce na matriku Městského úřadu v Litoměřicích, Mírové náměstí.
Nutno přinést tyto doklady:
1. Dítě manželské: občanské průkazy obou rodičů, oddací list a toto prohlášení podepsané
oběma rodiči – k vyzvednutí RL postačí jeden z manželů. Pokud z oddacího listu není
zřejmá dohoda o příjmení dítěte, dostaví se oba manželé / jedná se především o
cizozemské oddací listy/.
2. Dítě nemanželské: dostaví se osobně oba rodiče s občanskými průkazy, rodnými listy a
tímto prohlášením. Pokud je matka rozvedená, předloží rozsudek o rozvodu s nabytím
právní moci/ k určení otcovství v tomto případě může dojít až po uplynutí 300-denní
lhůty od právní moci rozvodu/.Pokud je matka vdova, předloží úmrtní list manžela.
Svobodná matka- cizinka předloží z domovského státu doklad o rodinném stavu.
Rodič(e) – cizinec, kteří slovem a písmem neovládají český jazyk, se dostaví
s tlumočníkem.
Úřední hodiny na matrice MÚ Litoměřice:
Pondělí, středa
8,00 – 17,00 hodin
Č
tvrtek
8,00 - 14,30 hodin
F GPO 01 Dotazník k sepsání porodopisu
Verze: 02, platná od 13.9.2013
Strana 2 (celkem 2)
Download

Dotazník k sepsání porodopisu - Městská nemocnice v Litoměřicích