/
/
/
Strana 1
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
Žádost o dotaci v rámci programu
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Razítko místa příjmu žádosti*:
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
Registrační číslo (JI) žadatele:
Datum příjmu žádosti*:
Podpis osoby*:
Příjmení osoby*:
1. Údaje o žadateli
1.Příjmení žadatele:
2.Jméno žadatele:
3.Rodné číslo:
/
4.Identifikační číslo:
5.Daňové identifikační číslo (je-li přiděleno):
7.Adresa trv. pobytu - Ulice:
8.Číslo popisné:
11.Část obce, městská část:
12.Kraj (dle NUTS-3):
14.Telefon:
17a.Datum narození:
15.Fax:
6.Předmět podnikání:
9.Číslo orientační:
10.Obec:
13.PSČ:
16.E-mail:
17b.Počet dětí:
2. Adresa pro doručování
(je-li odlišná od trv. pobytu fyzické osoby)
18.Adresa - Ulice:
19.Číslo popisné:
22.Část obce, městská část:
23.Kraj (dle NUTS-3):
3. Adresa umístění hospodářství
20.Číslo orientační:
21.Obec:
24.PSČ:
(je-li odlišná od adresy trv. pobytu fyzické osoby)
25.Adresa - Ulice:
26.Číslo popisné:
29.Část obce, městská část:
30.Kraj (dle NUTS-3):
27.Číslo orientační:
28.Obec:
31.PSČ:
4. Bankovní spojení žadatele
32.Název banky:
33.Číslo účtu:
V případě bankovního účtu v zahraničí vyplňte
35.IBAN:
* žadatel nevyplňuje
F0701.01
36.BIC:
34.Kód banky:
/
/
/
Strana 2.A
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
Žádost o dotaci v rámci programu
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
5. Údaje o žadateli
37.Registrační číslo (JI) žadatele:
38.Příjmení žadatele:
39.Jméno žadatele:
6. Výše příjmů ze zemědělské prvovýroby - žadatel,
který vede daňovou evidenci (v tis. Kč)
1. rok
Název účtu/analytická evidence
2. rok
Rok
1. Příjmy z prodeje vlastních výrobků RV
2. Příjmy z prodeje vlastních výrobků ŽV
3. Příjmy z prodeje výrobků pomocné výroby
4. Náhrada pojišťovny v důsledku pojistné události na plodinách
a zvířatech
5. Příjmy z prodeje dlouhodobého majetku po odečtu jeho zůstat.
ceny
6. Přijaté příspěvky a dotace na provoz ze st. rozpočtu
7. Ostatní příjmy (specifikace žadatelem)
8. Příjmy ze zem. prvovýroby celkem
9. Příjmy celkem (z podnikání i ze závislé činnosti)
10. Podíl příjmů ze zemědělské prvovýroby (%)
7. Přehled zdrojů příjmů žadatele
Poř.číslo Předmět činnosti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
F0701.01
Období trvání činnosti
3. rok
/
/
/
Strana 2.B
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
Žádost o dotaci v rámci programu
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
8. Údaje o žadateli
40.Registrační číslo (JI) žadatele:
41.Příjmení žadatele:
42.Jméno žadatele:
9. Výše příjmů ze zemědělské prvovýroby - žadatel,
který vede účetnictví (v tis. Kč)
1. rok
Název účtu/analytická evidence
2. rok
Rok
1. Tržby za vlastní výrobky
2. Změna stavu výrobků
3. Změna stavu zvířat
4. Ostatní provozní výnosy
5. Ostatní mimořádné výnosy
6. Přijaté příspěvky a dotace na provoz ze st. rozpočtu
7. Tržby z prodeje dlouhodobého majetku
8. Zůstatková cena prodaného dlouhodobého majetku
9. Výnosy (příjmy) ze zem. prvovýroby celkem
10. Výnosy (příjmy) celkem (z podnikání i ze závislé činnosti)
11. Podíl výnosů (příjmů) ze zemědělské prvovýroby (%)
10. Přehled zdrojů příjmů žadatele
Poř.číslo Předmět činnosti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
F0701.01
Období trvání činnosti
3. rok
/
/
/
Strana 3
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuje)
Žádost o dotaci v rámci programu
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
11. Povinné přílohy
**
Počet listů
Platný doklad o registraci k podnikání (žadatele)
Platný doklad o registraci k podnikání (nabyvatele)
Doklady prokazující podnikání v zemědělství a podíl příjmů (žadatele)
Čestné prohlášení nabyvatele
Projekt
Čestné prohlášení při nedoložení daňového přiznání
Datum předložení daňového přiznání (den, měsíc, rok)
Ostatní přílohy
** žadatel označí křížkem
F0701.01
/
/
/
Strana 4
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
Žádost o dotaci v rámci programu
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
12. Čestné prohlášení žadatele
Čestně prohlašuji, že:
■ jsem neobdržel v tomto roce na činnost (příp. na účel), pro kterou je dotace požadována, dotaci
ze státního rozpočtu, dotaci z rozpočtu státního fondu nebo dotaci z rozpočtu územního
samosprávného celku;
■ jsem se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace, o kterou žádám;
■ všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, a že jsem si vědom
své trestní odpovědnosti;
■ ke dni podání žádosti o dotaci nedosahuji věku potřebného pro nárok na starobní důchod dle
zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů;
■ nejsem poživatelem předčasného starobního důchodu dle zákona č.155/1995 Sb., ve znění pozd.
předpisů;
■ po dobu alespoň 10 kalendářních let před podáním žádosti o dotaci jsem provozoval jako podnikatel
zemědělskou výrobu;
■ mám k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči SZIF;
■ na můj majetek nebyl v posledních 3 letech vyhlášen konkurz nebo konkurz nebyl zrušen
pro nedostatek
d
k majetku;
j k
■ jsem si vědom své povinnosti informovat neprodleně příslušný orgán o všech změnách týkajících
se údajů uvedených v žádosti a v projektu;
■ jako fyzická osoba souhlasím s nakládáním s mými osobními údaji uvedenými v žádosti o dotaci dle
zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a dle
směrnice 95/46/ES, v platném znění;
■ jsem si vědom svých práv, které mi poskytuje zákon č.106/1999 Sb., o svobodném přístupu
k informacím, ve znění pozdějších předpisů a směrnice 95/46/ES, v platném znění;
■ souhlasím s tím, aby údaje z této žádosti byly vedeny Státním zemědělským intervenčním fondem
jednak v listinné podobě, jednak v elektronické databázi pro potřeby zpracování žádosti a dále
souhlasím, aby byly zpracovány pro účely vlastní administrace, pro statistické, evidenční a účetní účely;
■ budu uchovávat všechny doklady vztahující se k poskytnuté podpoře po dobu minimálně 10 let;
■ umožním vstup kontrolou pověřeným osobám a dalším subjektům oprávněným provádět kontrolu
v souladu s Pravidly do objektů a na pozemky k ověřování plnění podmínek pro poskytnutí podpory
a budu nápomocen při provádění těchto kontrol;
■ jsem řádně zkontroloval všechny údaje uvedené v této žádosti a přiložených deklaracích,
přičemž údaje uvedené v této žádosti a těchto deklaracích vyjadřují mou pravou a skutečnou vůli.
13. Závazky žadatele
Zavazuji se:
■ plnit všechny podmínky pro poskytnutí finanční pomoci z Programu rozvoje venkova ČR stanovené
Pravidly pro žadatele.
Osoba podepisující žádost:
43.Jméno:
45.Místo vyhotovení žádosti:
F0701.01
47.Razítko a podpis žadatele:
44.Příjmení:
46.Datum (den, měsíc, rok):
/
/
/
Příloha
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
Čestné prohlášení nabyvatele
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
Razítko místa příjmu čestného prohlášení*:
Datum příjmu žádosti*:
Podpis osoby*:
Příjmení osoby*:
1. Údaje o žadateli
1.Příjmení žadatele:
2.Jméno žadatele:
3.Registrační číslo (JI) žadatele:
2. Údaje o nabyvateli
4.Obchodní firma vč. právní formy:
5.Identifikační číslo:
6.Příjmení nabyvatele:
7.Jméno nabyvatele:
8.Rodné číslo:
/
3. Čestné prohlášení nabyvatele
■ Čestně prohlašuji, že veškeré údaje v žádosti a jejích přílohách týkající se mé osoby jsou pravdivé;
■ Po dobu následujících 5 kalendářních let po roce převodu podniku (včetně období od převodu
do konce příslušného kalendářního roku) se zavazuji plnit následující podmínky:
▪ podnikat v zemědělství (včetně obhospodařování zemědělských pozemků) na zemědělském
podniku převedeném od postupitele a nepřevést tento zemědělský podnik v převzatém
rozsahu (včetně zemědělských pozemků);
▪ zemědělsky užívat půdní bloky/díly půdních bloků převedené od žadatele a nepřevést
tyto půdní bloky/díly půdních bloků na jiného uživatele ani neukončit jejich užívání.
* žadatel nevyplňuje
Osoba podepisující žádost:
9.Jméno:
11.Místo vyhotovení žádosti:
F0701.02
10.Příjmení:
13.Razítko a podpis nabyvatele (u PO dle OR):
12.Datum (den, měsíc, rok):
/
/
/
Příloha
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
Čestné prohlášení žadatele
v případě nedoložení daňového přiznání
za předchozí kalendářní rok
PUZČ - EAFRD
Razítko místa příjmu čestného prohlášení*:
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
Registrační číslo (JI) žadatele:
Datum příjmu prohlášení*:
Podpis osoby*:
Příjmení osoby*:
1. Údaje o žadateli
1.Příjmení žadatele:
2.Jméno žadatele:
3.Rodné číslo:
/
2. Čestné prohlášení žadatele
Čestně prohlašuji, že vzhledem ke skutečnosti, že nejsem schopen k žádosti o dotaci doložit
originál nebo úředně ověřenou kopii daňového přiznání za předchozí kalendářní rok (k prokázání
příjmů), předložím toto daňové přiznání na místně příslušný Regionální odbor SZIF po jeho podání
na příslušný finační úřad, tj, nejpozději do:
(den, měsíc, rok)
Uvědomuji si, že nesplnění této povinnosti bude mít za následek ukončení administrace žádosti
o dotaci v rámci opatření I.3.3 Předčasné ukončení zemědělské činnosti.
* žadatel nevyplňuje
Osoba podepisující žádost:
4.Jméno:
6.Místo vyhotovení:
F0701.02
5.Příjmení:
8.Razítko a podpis žadatele:
7.Datum (den, měsíc, rok):
/
/
/
Strana
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
/
(strana/celkový počet stran)
PROJEKT
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
1. Název projektu
2. Údaje o žadateli
1.Příjmení žadatele:
2.Jméno žadatele:
3.Rodné číslo:
/
4.Adresa trv. pobytu - Ulice:
5.Číslo popisné:
8.Část obce, městská část:
9.Kraj (dle NUTS-3):
6.Číslo orientační:
7.Obec:
10.PSČ:
3. Převáděný zemědělský podnik
11.Adresa - Ulice:
12.Číslo popisné:
15.Část obce, městská část:
16.Kraj (dle NUTS-3):
13.Číslo orientační:
3.1 Časový harmonogram projektu
18. Podání žádosti o dotaci
19. Podpis smlouvy o prodeji podniku
20. Převod PB v LPIS
21. Vyřazení žadatele z LPIS
22. Vyřazení žadatele z evidence zemědělského podnikatele
23. Podání první žádosti o proplacení s doložením převodu
podniku
F0701.02
14.Obec:
17.PSČ:
/
/
/
Strana
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
/
(strana/celkový počet stran)
PROJEKT
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
3.2 Deklarace užívané půdy
Poř.číslo
Mapový list
Čtverec
Kód bloku/dílu
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
/
,
CELKEM
24.Kód žadatele v evidenci půdy:
F0701.02
Výměra (ha)
,
/
/
/
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
PROJEKT
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
3.3 Popis převáděného podniku
3.1.1. Majetek převáděného podniku
25. Dlohodobý nehmotný majetek
(licence, know-how, software...)
26. Dlohodobý hmotný majetek
(stroje, budovy, dopravní prostředky,
zvířata základního stáda…)
27. Cenné papíry a peněžní vklady
28. Zásoby
(materiál, polotovary a nedokončená
výroba, výrobky, zboží, ostatní
zvířata…)
29. Pohledávky (bez půjček)
30. Finanční majetek
F0701.02
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
/
/
/
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
PROJEKT
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
3.3.2. Závazky převáděného podniku
31. Závazky (bez úvěrů a půjček)
32. Úvěry a půjčky přijaté
33. Rezervy
Odhad hodnoty převáděného zemědělského podniku (Kč)
F0701.02
Strana
/
(strana/celkový počet stran)
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
/
/
/
Strana
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
/
(strana/celkový počet stran)
PROJEKT
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
4. Podnikatelský plán nabyvatele
4.1. Údaje o nabyvateli
34.Obchodní firma vč. právní formy:
35.FO/PO *
36.Příjmení nabyvatele:
37.Jméno nabyvatele:
38.Rodné číslo (FO):
/
39.Identifikační číslo:
40.Daňové identifikační číslo (je-li přiděleno):
42.Adresa sídla/trv. pobytu fyzické osoby - Ulice:
43.Číslo popisné:
46.Část obce, městská část:
47.Kraj (dle NUTS-3):
49.Telefon:
41.Předmět podnikání:
44.Číslo orientační:
45.Obec:
48.PSČ:
50.Fax:
51.E-mail:
53.Registrační číslo nabyvatel -JI
54.Je nabyvatel příjemcem dotace
52 Datum narození (FO):
52.Datum
(je li přiděleno):
(je-li
v rámci opatření I.3.2.?*:
I 3 2 ?*:
55.Datum podpisu Dohody o poskytnutí
56.Datum zahájení/předpokládaného
dotace v rámci opatření I.3.2**:
zahájení podnikání v zemědělství:
Ano
57. Přehled stávající ekonomické činnosti nabyvatele:
Poř.číslo Předmět činnosti
Ne
Rok zahájení činnosti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4.1.1. Adresa pro doručování
(je-li odlišná od adresy sídla nebo trv. pobytu fyzické osoby)
58.Adresa - Ulice:
59.Číslo popisné:
62.Část obce, městská část:
63.Kraj (dle NUTS-3):
60.Číslo orientační:
61.Obec:
64.PSČ:
4.1.2. Adresa umístění hospodářství nabyvatele
65.Adresa - Ulice:
66.Číslo popisné:
69.Část obce, městská část:
70.Kraj (dle NUTS-3):
* označit křížkem
** v případě, že nabyvatel je příjemcem dotace z opatření I.3.2.
F0701.02
67.Číslo orientační:
68.Obec:
71.PSČ:
/
/
/
Strana
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuje)
/
(strana/celkový počet stran)
PROJEKT
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
4.1.3. Statutární zástupci (nabyvatele) *
Poř.číslo Příjmení
Jméno
Rodné číslo
/
/
/
/
/
4.1.4. Účastníci právnické osoby (nabyvatele) *
Poř.číslo Jméno a příjmení/Obchodní firma
* vyplňuje se, je-li nabyvatel právnická osoba
p
, že nabyvatel
y
p
, použije
p
j více stran
vp
případě,
má více statutárních zástupců/účastníků,
F0701.02
Rodné číslo/IČ
Výše vkladu (v Kč)
Obchodní podíl (v %)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
/
/
/
Strana
Registrační číslo žádosti (žadatel nevyplňuije)
PROJEKT
Předčasné ukončení zemědělské činnosti
EAFRD
4.2 Popis podnikatelského plánu nabyvatele
4.2.1. Výchozí stav podniku nabyvatele před uskutečněním převodu
J nabyvatel
Je
b
t l uživatelem
ži t l
PB v LPIS?
A
Ano
N
Ne
4.2.2. Důsledky realizace podnikatelského plánu pro podnik nabyvatle
4.2.3 Výsledky podnikatelského plánu
Osoba podepisující žádost:
72.Jméno:
74.Místo vyhotovení žádosti:
F0701.02
/
(strana/celkový počet stran)
73.Příjmení:
76.Razítko a podpis žadatele:
75.Datum (den, měsíc, rok):
Ve Smečkách 33
110 00 Praha 1
www.szif.cz
Download

Žádost o dotaci v rámci programu Předčasné ukončení zemědělské