Město Kostelec nad Orlicí, Palackého náměstí 38, PSČ 517 41
telefon 494/320 297, fax 494/337295, www.kostelecno.cz, e-mail [email protected],
[email protected]
[email protected]________________
Žádost o službu
DOMOVINKA - centrum denních služeb
dle § 45 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách
Jméno a příjmení žadatele ………………………………………………………………
Datum narození …………………………………… Telefon ………………………….
Trvalé bydliště .....………………………………………………………………………….
Doručovací adresa ………………………………………………………………………..
Ošetřující lékař …………………………………… Zdr. pojišťovna ……………
Pečovatelská služba se poskytuje bezplatně:
a) rodinám, ve kterých se narodily 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku dětí
b) účastníkům odboje (dle zákona č. 255/1946 Sb., zákona č. 462/1919 Sb.)
c) osobám, které jsou účastny rehabilitace (dle zákona č. 119/1990 Sb.ve znění zákona č. 47/1991 Sb., dle
zákona č. 82/1968 Sb.)
d) osobám, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru, ve vojenském táboře
nucených prací, v centralizačním klášteře
e) pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v bodech b,c,d starším 70 let
** Výše uvedené skutečnosti je nutno řádně doložit příslušnými doklady, rozhodnutím nebo osvědčením.
Žádám o zavedení služby ode dne: ……………………………...
v rozsahu uvedeném na straně 2 této žádosti
Čeho chcete prostřednictvím této služby dosáhnout, v čem Vás můžeme
podpořit nebo Vám pomoci?
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
1
Sazebník úhrad za úkony poskytované sociální
službou Domovinka - centrum denních služeb
SCHVÁLENO USNESENÍM RADY MĚSTA KOSTELEC NAD ORLICÍ
č.RM 33/2013 S ÚČINNOSTÍ OD 1.1.2014
Výše
úhrady v
Kč
I. Základní činnosti
a) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní
hygienu:
1. pomoc při úkonech osobní hygieny
2. pomoc při základní péči o vlasy a nehty
3. pomoc při použití WC
b) poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy:
1. zajištění stravy přiměřené době poskytování služby
zajištění stravy odpovídající věku
zajištění stravy odpovídající zásadám racionální výživy
zajištění stravy odpovídající potřebám dietního stravování
2. pomoc a podpora při podávání jídla a pití
c) výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti:
nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a
1.
dovedností
podpora při získávání návyků souvisejících se zařazením do běžného
2. společenského prostředí včetně využívání běžně dostupných služeb a
informačních zdrojů
d) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím:
pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou
pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování
osob
e) sociálně terapeutické činnosti:
socioterapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení
osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální
začleňování osob
f) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání
osobních záležitostí:
pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů
II. Fakultativní (doplňkové) činnosti
a) dovoz nebo donáška jídla
b) doprovázení dospělých do Domovinky - centra denních služeb a zpět
2
120,-/hod.
120,-/hod.
120,-/hod.
56,-/oběd
56,-/oběd
56,-/oběd
56,-/oběd
120,-/hod.
120,-/hod.
120,-/hod.
120,-/hod.
120,-/hod.
120,-/hod.
Výše
úhrady v
Kč
15,-/úkon
120,-/hod.
Souhlasím s tím, aby v případě nutnosti (zhoršení zdravotního stavu, hospitalizace
v nemocnici, popř. jiném zdravotnickém zařízení, živelná pohroma, aj.) byl/-a
kontaktována tato osoba:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Prohlašuji, že jsem byl seznámen se Sazebníkem úhrad za úkony poskytované sociální
službou Domovinka–centrum denních služeb v Kostelci nad Orlicí platným od 1.1.2014,
schváleným Usnesením Rady Města Kostelec nad Orlicí (č RM 33/2013).
Dle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, jsou osobní údaje klienta
shromažďované pouze v rozsahu nezbytném pro naplnění stanoveného účelu. Souhlasím
se zpracováním těchto údajů ve smyslu § 9 písm. a) citovaného zákona pro účely
poskytování pečovatelské služby.
V Kostelci nad Orlicí ……………………
Podpis žadatele………………….
* totožnost osoby ověřena dle : ………………………………………………………………..
VYJÁDŘENÍ OBCE K POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY DOMOVINKA-centra denních služeb:
OBEC ……………………… SCHVALUJE – NESCHVALUJE POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY DOMOVINKAcentra denních služeb ŽADATELI V ROZSAHU ÚKONŮ VYMEZENÝCH NA STRANĚ 2 TÉTO ŽÁDOSTI.
ZÁROVEŇ SE OBEC ………………………. ZAVAZUJE – NEZAVAZUJE HRADIT MĚSTU KOSTELEC
NAD ORLICÍ ROČNÍ PŘÍSPĚVEK NA POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY DOMOVINKA-centra denních služeb
ŽADATELI (výše příspěvku bude sjednána ve Smlouvě o zajištění a poskytování p ečovatelské služby pro
občany obce …………………………).
DNE: ………………………………….
PODPIS …………………………………………
3
Download

Žádost o poskytování Domovinky – centra denních služeb