30
zpravodaj
florence 12/12
ČAS
Jak získat pacienty
se schizofrenií k lepší
spolupráci při léčbě?
Mgr. Tomáš Petr
předseda psychiatrické
sekce ČAS
V psychiatrii má spolupráce pacienta při užívání
předepsaných psychofarmak zásadní význam. Je
prokázáno, že neplánované vysazení léků pacienty
vede ke zhoršení jejich zdravotního stavu a výrazně
zvyšuje celkové náklady na zdravotní péči.
V
elká studie (Valenstein et al., 2002) prokázala, že
pacienti, kteří spolupracovali při užívání léků na méně
než 80 %, měli 2,4krát vyšší pravděpodobnost hospitalizace než lépe spolupracující pacienti. Podávání antipsychotik (léků proti psychotickým příznakům) tvoří základ léčby
pozitivních, negativních i kognitivních projevů schizofrenie.
Dlouhodobá léčba má význam pro prevenci relapsu schizofrenie a pro ochranu mozku před úbytkem kognitivních funkcí.
Spolupráce pacientů při užívání léků je však velmi nízká.
Komplexní program pro lepší spolupráci pacientů se schizofrenií při léčbě CESTA, vytvořený psychiatrickou sekcí ČAS,
je jednou z možností, jak pozitivně ovlivnit postoj pacientů
k užívání léků.
a zvládá každodenní život, je označováno jako remise. Průběh
psychotického onemocnění je znázorněn na obr. 1.
Ataka psychózy zahrnuje období pozitivních, negativních
i kognitivních příznaků. Obvykle trvá šest měsíců. Časné
varovné příznaky znázorněné na obrázku jako vlnící se červená
křivka přecházejí do pozitivních psychotických příznaků (např.
bludy a halucinace). Po několika týdnech léčby tyto pozitivní
příznaky zpravidla ustupují. Šedá křivka znázorňuje negativní
příznaky (např. ztráta zájmu o činnosti, ztráta motivace, emoční oploštělost). Černě jsou znázorněny kognitivní příznaky
označené písmenkem „k“ (např. poruchy pozornosti, zhoršená
paměť aj.). Negativní a kognitivní příznaky zasahují člověku do
života hlavně po propuštění z nemocnice.
Průběh onemocnění
Relaps onemocnění a jeho příčiny
Schizofrenie je tzv. epizodické onemocnění, které má tendenci
se vracet a které může být provázeno opakovanými atakami
onemocnění, tzv. relapsy. Období, kdy je člověk bez potíží
Cílem zdravotnického personálu by měla být taková podpora
pacienta, která povede k maximálně možnému prodloužení
remise onemocnění. Každý relaps totiž zhoršuje celkovou
zdroj grafů: archiv autora
Obr. 1
Průběh psychotického onemocnění
+
6 měsíců
1. ataka
časné
varovné
příznaky
remise
časné
varovné
příznaky
1. relaps
?
prognózu onemocnění a může vést ke zhoršení kognitivních funkcí. Data z uskutečněných
výzkumů však naznačují, že se tento cíl nedaří
dobře naplňovat a že k relapsům u schizofrenních
pacientů dochází velmi často. Do jednoho roku
po propuštění dojde ke znovuvzplanutí nemoci
až u 50 % pacientů, do 5 let až u 80 % pacientů.
Příčin takto častých relapsů může být celá
řada. Je to nespolupráce pacienta, nedostatečná
podpora pacienta v jeho domácím prostředí po
propuštění, stresové prostředí, užívání alkoholu a toxických látek aj. Jedním z významných
faktorů ovlivňujících výskyt relapsu onemocnění
je nespolupráce pacientů při užívání léků, jejich
předčasné vysazování, úpravy dávek léků bez
konzultace s lékařem, zapomínání apod. V průběhu jednoho roku vysadí předepsaná psychofarmaka asi tři čtvrtiny pacientů, často z vlastního
rozhodnutí a bez toho, aby informovali lékaře.
Ve studii CATIE vysadilo předčasně medikaci
74 % pacientů (1 061 z 1 432 účastníků, kteří užili
alespoň jednu dávku) léčených pro schizofrenii.
Částečná nespolupráce je častější než úplná a je
také velmi riziková. Výzkumy ukazují, že do 10 dní
po propuštění vysadí léky až 20 % pacientů, do
1 roku je to až 50 % pacientů a za rok a půl přestane užívat léky téměř 75 % pacientů. Tato čísla
jsou zarážející a vyzývají k zamyšlení, jak tento
nepříznivý stav ovlivnit. I sebelepší lék je totiž
bezcenný v případě, že ho pacient neužívá. Pacienti, kteří přestanou užívat léky nebo je užívají
chybně, jsou vystaveni mnohem většímu riziku
relapsu onemocnění a opakované hospitalizaci.
foto: Profimedia
ZPRAVODAJ ČAS
Psychoedukace a role
psychiatrických sester
Jedním z nástrojů, jak dosáhnout lepší spolupráce pacienta při užívání léků, je efektivně
vedená psychoedukace. Role psychiatrických
sester je v této oblasti nenahraditelná. Sestra
by měla pacienta informovat o předepsaných
lécích, o způsobu jejich užívání a o možných
nežádoucích účincích. Měla by mu vysvětlit
důležitost užívání léků, důsledky jejich vysazení
a postupy zmírňující nežádoucí účinky a zároveň
by ho měla motivovat ke změně tak, aby změnila
jeho nerealistická očekávání vůči léčbě, zmírnila
jeho ambivalenci a udržela jeho účast na léčbě.
Nejvhodnější čas k zahájení psychoedukace je
krátce po odeznění ataky psychotického onemocnění ještě před propuštěním pacienta do domácí
péče nebo velmi brzy po propuštění.
Projekt Cesta: program pro lepší
spolupráci při léčbě
Psychiatrická sekce ČAS v roce 2010 využila
některé z uvedených argumentů při vyjednávání
Do jednoho
roku po
propuštění
dojde ke
znovuvzplanutí
nemoci
až u 50 %
pacientů, do
5 let až u 80 %
pacientů.
se zdravotními pojišťovnami a podařilo se jí do
sazebníku výkonů prosadit dva nové výkony:
edukace psychiatrickou sestrou a reedukace psychiatrickou sestrou. Zároveň vytvořila
metodiku, která je určitým vodítkem pro sestry,
jak psychoedukaci efektivně provádět. Metodika obsahuje jednak obecná doporučení, jak
komunikovat s pacientem, abychom ho získali ke
spolupráci a podpořili ho v přijímání správných
a informovaných rozhodnutí, jednak praktické
techniky, které může sestra v průběhu edukace
využívat. Metodiku doplňují didaktické pomůcky
umožňující interaktivní vedení edukace. Na tomto
základě je postaven komplexní program nazvaný
Cesta: program pro lepší spolupráci při léčbě.
Tento program byl v roce 2011 oceněn národní
psychiatrickou cenou prof. Vladimíra Vondráčka
za nejlepší práci na téma „Schizofrenie, výzkum,
léčba a resocializace“ v kategorii praktická aplikace. V následujícím textu program Cesta krátce
představíme. Na základě dosavadních zkušeností s psychoedukací doporučujeme následující
strukturu edukačního setkání.
31
32
ZPRAVODAJ ČAS
florence 12/12
3
2
Obr. 2 / Edukační karta – Hodnocení léků
Obr. 3–4 / Ukázka příběhů s otevřeným koncem
Obr. 5 / Ukázka edukační karty
Obr. 6 / Pexeso časných varovných příznaků
4
5
Každý receptor si lze představit jako dopisní schránku
a dopamin jako dopis, informaci. Chce-li jeden neuron
předat informaci druhému, musí ji vhodit do schránky.
Když je ale dopaminu mnoho, jako je tomu u psychózy,
je zapotřebí přetížené schránky chránit. Antipsychotika
dokážou některé tyto schránky zalepit tak, aby v psychóze
„zdivočelý“ dopamin nenadělal paseku. Odborně se
uvádí, že antipsychotikum obsadí receptor pro dopamin.
6
ZPRAVODAJ ČAS
a) Úvodní zahřívací techniky
Cílem je navázání vztahu s pacientem a vytvoření příjemné atmosféry, zhodnocení schopností a ochoty pacienta k edukaci (motivace,
intelektová úroveň) a zmapování úrovně jeho
informovanosti.
Ukázka zahřívací techniky „Hodnocení léků“:
Sestra požádá pacienta, aby napsal některá
pozitiva a negativa užívání léků. Pokud se mu
to nedaří, sama mu nabízí možnosti s využitím
edukační karty (obr.2). Nad pacientovým seznamem poté diskutují a snaží se více rozebrat
jednotlivé klady a zápory. Cílem je poodhalit
pacientovy převládající postoje k užívaným
lékům.
b) Postoje k léčbě, dosavadní
zkušenosti s léčbou
Cílem této části je zjištění a ovlivnění postojů
pacienta k užívání léků, posouzení jeho
dosavadních znalostí a zkušeností. Pomocí
příběhů s otevřeným koncem zpracovaných
formou komiksů navozuje sestra rozmanité
situace z každodenního života a podněcuje
pacienta k hledání možných řešení. Tímto
interaktivním způsobem sestra poznává,
jak vážně pacient přistupuje k užívání léků,
a zároveň ho vede k hledání alternativních
přístupů.
Ukázka příběhů s otevřeným koncem: (obr. 3–4)
c) Základy neurobiologie, vysvětlení
mechanismu účinku léků v mozku
V této části podává sestra pacientovi základní
informace o jeho onemocnění a mechanismu
účinku léků. S využitím edukačních karet pacientovi srozumitelným a názorným způsobem
vysvětlí, co se děje v jeho mozku.
Ukázka edukační karty: (obr. 5)
d) Varovné příznaky onemocnění, jejich včasné rozpoznání a krizový plán
Důležitou součástí edukace je pomoci pacientovi rozpoznat časné varovné příznaky
onemocnění a vytvořit krizový plán při jejich
objevení tak, aby se předešlo rehospitalizaci.
Jednou z nabízených technik v této oblasti je
například pexeso časných varovných příznaků
(obr. 6). Pacient si v průběhu hry snáze zapamatuje nejčastější varovné příznaky a naučí se
je v budoucnu snáze rozpoznávat.
e) Další oblasti edukace
Součástí edukačního sezení jsou také
techniky věnující se zdravému životnímu
stylu, zejména zdravé výživě, a také zvláštním situacím, kdy hrozí vysazení léků.
K těm nejčastějším patří těhotenství, potíže
v oblasti sexuality či řízení motorových
vozidel.
Program Cesta obsahuje více než
30 edukačních karet, pexeso časných varovných příznaků, kartičky krizové pomoci
a další interaktivní prvky. Veškeré doporučené techniky jsou popsány a vysvětleny
v metodické příručce, která je součástí
programu a která slouží sestrám jako vodítko
při používání edukačních karet. Psychiatrická sekce ČAS připravuje certifikovaný
kurz, v jehož průběhu budou sestry školeny v provádění psychoedukace. Pro další
informace o projektu Cesta se obracejte na
[email protected]
Psychiatrická
sekce ČAS
připravuje
certifikovaný
kurz, v jehož
průběhu budou
sestry školeny v provádění
psychoedukace.
Shrnutí
Profesionálně vedená a včas započatá psychoedukace hraje významnou roli při získání
pacienta ke spolupráci při léčbě a příznivě
ovlivňuje prognózu onemocnění. Psychiatrické
sestry hrají v tomto procesu klíčovou roli. Projekt
Cesta představuje efektivní nástroj, který mohou
psychiatrické sestry v průběhu psychoedukace
využít. Dosavadní zkušenosti a reakce pacientů
jsou velmi pozitivní.
Literatura
1. Bankovská Motlová L, Španiel F. Schizofrenie. Jak předejít relapsu aneb terapie
pro 21. století. Praha: Mladá fronta, a. s.
2011. ISBN 978-80-204-2494-5.
2. Bankovská Motlová L, Kitzlerová E,
Mudrová H, Suchánek P. Kuchařka pro nemocné psychózou. Praha: PCP Praha, 2011.
3. Burns T. Community Mental Health Teams, Oxford: Oxford University Press, 2004.
4. Gray R, White J, Schulz M, Abderhalden
Ch. Enhancing medication adherence in
people with schizofrenia: an international
programme of research. Internationaln
Journal of Mental Health Nursing, 2010,
19, 36–44.
5. Motlová L, Španiel F, Kitzlerová E, Korcsog P, Vránová J. PREDUKA. Preventivněedukační program proti relapsu psychózy.
Bratislava: Evyan, s. r. o., 2007.
6. Petr T. Nové výkony pro psychiatrické
sestry. Florence, 2010, 6, str. 36–37.
7. Petr T. Terapeutické postupy zlepšující
spolupráci při léčbě schizofrenie. Sestra,
SR, 2012, 1–2, str. 28–29.
8. www.psychosy.cz.
Spoluautoři
doc. MUDr. Lucie Bankovská Motlová,
Bc. Zuzana Fišarová, Bc. Blanka
Novotná, Mgr. Jan Běhounek
33
Download

Jak získat pacienty se schizofrenií k lepší spolupráci při léčbě?