DENTAL TRIBUNE
14 Yenilik & Uygulama
Türkiye Baskısı
İmplant dişhekimliğinde yumuşak
doku estetiği
Kia Rezavandi UK
Anterior implantlar etrafında optimal estetiğin sağlanması zor bir prosedürdür ve bunu
sürdürmek de aynı derecede
sıkıntılıdır. Genel olarak estetik bölgede bir veya iki diş eksikliği olanlar tedavinin final
sonuçlarını çok daha fazla farkederler. İmplant çevresinde
ya da interdental olarak 1-2
mm yumuşak doku mevcudiyeti başarılı bir tedavi ile hem
hastayı hem de hekimi mutsuz
eden bir tedavi arasındaki farkı yaratır.
Hastanın estetik ihtiyaçlarının tatmin edilmesi restorasyonların mikro ve makro karakteristikleri kadar implant destekli
restorasyonlar ve komşu doğal
dişler arasındaki dişeti uyumu
derecesine de bağlıdır. Bu sırasıyla dişsiz kret formu, gingival
biyotip, implantın konumu,
komşu dişlerin gingival formu
ve açısı, kontak noktalarının pozisyonu ve tedavinin cerrahiprotetik safhaları esnasında yumuşak ve sert dokuların doğru
olarak ele alınmasına bağlıdır.
Bu makalenin amaçları cerrahi aşamada anterior implant
restorasyonların gingival estetiğini etkileyecek bazı faktörleri
tartışmaktır.
Peri-implant Mukoza
Peri implant mukoza doğal
dişteki muadili gibi benzer histo-
lojik komponentlere ve boyutlara sahiptir. İyi keratinize olmuş
bir oral epitel ve 2 mmlik bir
birleşim epitelyal ataçmanı mevcuttur. Kemikten yaklaşık 1 mm
yüksekliğinde bir bağ dokusu ile
ayrılırlar ve bu sayede osseointegrasyon sahasını koruyabilirler. Ayrıca epitel-bağ dokusu
ataçmanını emniyet altına alabilmek için belli bir genişlikte
peri-implant mukoza gerektiği
belirtilmektedir keza yumuşak
doku ince olduğunda yeterli biyolojik genişliği sağlamak adına
kemik rezorpsiyonu meydana
gelecektir (1,2).
Hastanın gingival biyotipi
gingival konturu etkileyecektir.
Kalın bir doku biyotipi ile ahenkli bir kontur elde etmek ve interdental papillayı yeniden yaratmak daha kolay olacaktır.
Şekil 1-3’de 11 no’lu dişin
replasmanı gösterilmektedir.
Gingival biyotip kalınlaştıkça çıkış profilinin daha kolay elde
edileceğini unutmayın. Prostetik
komponentlerin ve kronun konturu gingivayı arzulanan formda
şekillendirebilir.
Tek diş vakalarında interdental papillanın seviyesinin komşu
dişlerin ataçman seviyesine göre
belirlendiğini eklemek gerekir
ancak çoklu implantlarda bu
implantlar arası kemik seviyesine bağımlıdır. Bu nedenle implantlar etrafındaki kemik kaybı
gingival konturun devamlılığını
etkiler. Ayrıca kemik kaybı açısından yan bir unsur daha vardır.
Bu, inter-implant ve diş-implant
mesafeleri hakkındaki önerilerin
temelini oluşturur. Eğer implantlar birbirlerine veya komşu dişlere çok yakın olacak şekilde
yerleştirilirler ise lateral kemik
kaybının derecesi ince krestal
kemikte vertikal yönde kayba ve
papilla yüksekliğinde azalmaya
neden olacaktır(3).
Histolojik olarak da periimplant ve periodontal dokular
arasında iki önemli farklılık bulunmaktadır. Birincisi peri-implant mukozada suprakrestal kollajen fibriller titanyum yüzeyine
paralel yerleşirlerken dişlere dik
olarak yönelirler. Ek olarak birleşim epitelinin apikalindeki bağ
dokusu peri-implant mukozadaki damarlardan yoksundur.(4).
Bu da kesinlikle implant destekli
restorasyonların etrafındaki yumuşak doku cerrahisini etkileyecektir.
İmplant Pozisyonu
Ayrıntılı bir değerlendirme
implant cerrahisi için bir ön
şarttır. Kötü pozisyonlandırmaya
bağlı olarak estetik komplikasyonların düzeltilmesi son derece
zordur, diagnostik modelasyon
ve cerrahi stentlerin yapımı ile
bunu önlemek mümkün olur. Bu
aynı zamanda ilgili klinisyenlerin sert ya da yumuşak doku ogmentasyonu prosedürü ihtiyacı-
nı değerlendirebilmesine de izin
verir. İmplant pozisyonundaki
herhangi bir taviz estetiğe etki
edecektir ve bu nedenle hastayla
uzun uzun tartışılması gerekir.
Diagnostik mock-uplar hastalara
tedavilerinde karşılaşılabilecek
zorlukları göstermek için faydalı
gereçlerdir.
Anterior bölgede implant pozisyonlandırmada en sık karşılaşılan hatalar kötü aksiyel eğimlendirme ve bukko-lingual yerleşim hatalarıdır. Bu hatalara
bağlı olarak yüksek dudak çizgisi olan hastalarda estetik bir facia olabilecek şekilde uzun görünen kronlar sözkonusu olabilir. Ne yazık ki bir implant çok
bukkale yerleştirildiği takdirde
dengeli bir gingival kontur yaratmak adına yumuşak dokunun
manipulasyonu için çok az şey
yapılabilir.
İmplantlar kronun uzun aksına paralel olarak yerleştirilmelidir. Yine de 20° öne veya 10° geriye doğru açılanmalar kabul
edilebilir. Bukkal oryantasyon
dayanaktan bukkal yumuşak dokulara basınç oluşturarak periimplant mukozanın apikal migrasyonu ile sonuçlanır. Açılı dayanakların kullanılması veya iyileşme başlıklarının modifikasyonu ile aksiyel eğimdeki minör
hatalar düzeltilerek bukkal yumuşak dokuya gelen basınç
azaltılabilir.
İmplant başının vertikal po-
zisyonu yumuşak bir geçiş profiline izin vermesi açısından
önemlidir. Çıkış profili kron boyutlarına, implant çapına ve
implant boynu ile kronun servikal marjini arası mesafeye bağlıdır. Genel bir kural olarak implant boynu ile komşu dişlerin
mine-sement birleşimleri arasında minimum 3 mm bırakılmalıdır. Bununla birlikte gingival biyotip ince ise implantı daha
apikal bir pozisyonda yerleştirmek daha uygun olur.
Kret Defektleri
Dişsiz kret defektleri sorunu
implant dişhekimliğine özel bir
durum değildir. 1970’lerin sonlarından beri periodontal hastalıklara, endodontik tedavi başarısızlıklarına veya alveoler yapının
travmatik yaralanmalarına bağlı
olarak dişlerini kaybeden hastalarda kullanılmak üzere çeşitli
estetik cerrahi teknikleri tanımlanagelmiştir. Yumuşak doku
cerrahisi teknikleri ile bukkopalatal yönde 3 mm veya daha az
hafif defektler düzeltilebilir. Bu
defekt tipi estetik bölgede yaygındır ve gingival uyumsuzluğun
yanısıra implant destekli kronun
çıkış profili ile ilgili problemlere
sebep olur.
İmplant dişhekimliğinde bu
tip defektleri düzeltmek için en
yaygın kullanılan ve öngörülebià DT Sayfa 15
Şekil 1.
Şekil 2.
Şekil 3.
Şekil 4. 11 ve 21 no’lu dişlerin replasmanı.
Hasta hareketli bir protez kullanıyordu.
Şekil 5. İnterdental papilleri koruyarak
yapılan insizyon.
Şekil 6. Tam kalınlık mukoperiosteal flep
kaldırılmış.
Şekil 7. İmplant sahaları yeterli interimplant ve diş-implant mesafeleri
korunarak birbirlerine paralel hazırlanmış
Şekil 8. İmplantın eğimi nedeni ile
singulumdan erişim sağlanan bir vidalı
restorasyon yapılması gerekecek
Şekil 9. 4.0 sutürler ile flepler sabitlenmiş.
Yumuşak doku yüksekliğini korumak için
inter-implant bölgede bir horizontal matris
dikilmiştir.
Şekil 10. Post-operatif birinci hafta. İyileşme
gayet güzel.
Şekil 11. İmplantların üzerinin açılması
flebe ihtiyaç olmadan kapama vidalarına
ulaşabilmek için kesiler yapılmasını içerir.
Şekil 12. Cerrahi sırasında yerleştirilen
iyileşme başlıkları
DENTAL TRIBUNE
Türkiye Baskısı
Yenilik & Uygulama 15
ß DT Sayfa 14
Şekil 13. Yerleşimden altı ay sonra final restorasyonlar. İnter-implant yumuşak dokuyu koruyan sağlıklı gingival görünüm ve konturlar.
Şekil 16. Çekimden 3 ay sonrası pre-operatif görünüm ve
bukkopalatal kret defekti.
Şekil 14 ve 15. Rezorpsiyonun yaygınlığına bağlı olarak 11
numaralı dişin çekimi gerekmiştir. Diş belirgin bir dişeti
uyumsuzluğu sergileyecek şekilde bukkalde yerleşmiştir.
Şekil 17. Tam kalınlık flebin kaldırılması
Şekil 19 ve 20. Kapan kapısı yaklaşımı kullanarak bağ dokusu grefti alımı
Şekil 22. Bukkal defekt bölgenin açılması sırasında toplanan
kemik ile tamir edilmiş
Şekil 18. 11 no’lu diş bölgesine yerleştirilen implant. Bukkal
kemik ince ve 2 mm’lik bir dehisens izleniyor.
Şekil 21. Bağ dokusu grefti bukkel flebe tek sutür ile
sabitlenmiş
Şekil 23. 4.0 vikril ile iyi bir flep adaptasyonu
Şekil 24 ve 25. Çok daha iyi bir gingival kontur sergileyen daimi restorasyon ve radyografik görünümü
à DT Sayfa 16
DENTAL TRIBUNE
16 Yenilik & Uygulama
ß DT Sayfa 15
lir estetik cerrahi tekniği subepitelyal bağ dokusu greftidir.
Sert damak mukozasından 1.5-2
mm kalınlığında serbest bağ dokusu grefti alınmasını içerir. Çeşitli metodlar kullanılarak greft
alınabilir. Langer ve Langer kapan yaklaşımı kullanımını tanımlamışlardır, Harris ise paralel çift bistüri tekniğini tanıtmıştır. Bununla birlikte genel prensip serbest grefti bukkal flebe sabitlemektir. Fleplerin adaptasyonu ve dikkatli suturlama ile nitelikli bir cerrahi protokol takip
edilmelidir. Böylelikle kalın bir
gingival biyotip oluşturulur ve
üstteki epitelin karakteristiği alttaki bağ dokusuna bağlı olduğundan atake keratinize gingivada bir artış elde edilmiş olur.
Greftin başarısını yeni kan
desteği sağlama kabiliyeti belirler. Bunu greftin kalınlığı kadar
üstünü örten flebin kaplama derecesi de etkiler.
Peri-implant mukozanın doğasına bağlı olarak bukkal flebin
bağ dokusu olsun olmasın koronal ilerlemesinin dayanak bağlantısını ve restorasyon yerleşimini takiben gerçekleşmesi öngörülemeyebilir. Bu nedenle
prosedürün zamanlaması başarısı açısından kritiktir. İmplant
yerleşimi sırasında veya ikinci
cerrahi sırasında değerlendirilmelidir çünkü greft bukkal flebin altına tamamen gömülerek
iyi bir kan desteği sağlanmalıdır.
Risk Faktörleri
Estetik üzerine ters etkisi
olan iki önemli faktör plak ve sigaradır. Plağa bağlı peri-implant
enflamasyonu kemik kaybına yol
açabilir. Yumuşak doku mimarisinin devamlılığı altta yatan kemik seviyesinin stabilitesine
bağlı olduğundan dişeti çekilmesi ve interdental papilla yüksekliği kaybıyla sonuçlanacaktır. Sigaranın periodontal sağlık üzerine olan negatif etkisi son derece
iyi dokümante edilmiştir (7,8,9).
Sigara tüketiminin yüksek marjinal kemik kaybı ile ilişkili olduğu da gösterilmiştir (10). Buna
ilaveten sigara tiryakilerinde yumuşak doku prosedürlerini takiben yetersiz iyileşme estetik sonuçlardan ödün verilmesine sebep olur(11,12). Bu faktörlerin
kontrol altında tutulması dişeti
çekilmesinin önlenmesi ve öngörülebilir uzun dönem sonuçlara ulaşılabilmesi için önem taşımaktadır.
Sonuçlar
İyi bir dişeti estetiği büyük
ölçüde implant pozisyonuna ve
hastanın gingival biyotipine bağlıdır. Kalın gingivaya sahip insanlarda ahenkli bir dişeti konturu ve çıkış profili elde etmek
genellikle daha kolaydır. Buna
karşın ince bir gingival biyotipe
sahip insanlarda daha sık çekilme yaşanır.
Bilgilendirme
Yazar burada gösterilen vakaların restoratif çalışmaları için
Dr Ramon Badalbit, Dr David
Cook ve Dr Ian Small’a şükranlarını sunar. DT
Kaynaklar
1.
Berglundhe T, Lindhe J, Ericsson I,
Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen
P. The soft tissue barrier at implants
and teeth. Clin. Oral. Implant. Res.
2.
disease II. Risk indicators for alveolar
bone loss. J. Periodontol. 1995;
connective tissue graft technique for
Abrahamsson I, Berglundhe T,
tooth coverage. J.Periodontol 1985;
Wennstrom J, Lindhe J. The peri-
56:715–20.
twin control study of the relationship
Harris RJ The connective tissue and
between smoking and periodontal di-
rent implant systems. A comparative
partial thickness double pedicle
sease factors. Community Dent. Oral.
study in the dog. Clin. Oral. Implant.
graft. A predictable method of obtai-
Res. 1996;7(3):212–9.
ning root coverage. J. Periodontol.
Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The
1992;63:477–86.
Schwartz-Arad D. Impact of smoking
effect of inter-implant distance on the
4.
Clin. Periodontol 1994;21:189-193.
Langer B, Langer L Subepithelial
1991;2:81–90.
implant hard and soft tissues at diffe-
3.
5.
6.
7.
66:23–9.
9.
Bergstrom J, Floderus-Myrhed B. Co-
Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW et al.
on marginal bone loss. Int. J. Oral.
Assessment of risk for periodontal di-
Maxillofac. Implants 2005;20(4):
Periodontol 2000;71(4):546–9.
sease I. Risk indicators for attach-
Berglundhe T, Lindhe J, Jonsson K,
ment loss. J. Periodontol. 1994;
vascular systems in the periodontal
and peri-implant tissues in the dog. J.
8.
12. Martins AG, Andia DC, Sallum AW,
Sallum EA, Casati MZ, Nociti FH.
Smoking may affect root coverage
outcome. A prospective clinical study
in humans. J. Periodontol. 2004;
75:586–91.
Epidemiol. 1983;11:113–6.
10. Nitzan D, Mamlider A, Levin L,
height of inter-implant bone crest. J.
Ericsson I. The topography of the
Türkiye Baskısı
605–9.
11. Preber H, Bergstrom J. Effect of ciga-
65:260–7.
rette smoking on periodontal healing
Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE et
following surgical therapy. J. Clin.
al. Assessment of risk for periodontal
Periodontol. 1990; 17:324–28.
Yazışma Adresi
Kia Rezavandi Londra’da yaşayan
bir periodontoloji uzmanıdır.
1998 yılından beri implant dişhekimliği ile ilgilenmektedir. Bu
konuda İngiltere’de ve yurtdışında pek çok konuşma yapmıştır.
Download

İmplant dişhekimliğinde yumuşak doku estetiği Kia Rezavandi UK