Vstupní dotazník pacienta
Vaše jméno a příjmení (titul):
 Rodné číslo:
 Pojišťovna (stačí číselné označení):
Kontakt
 Adresa:
 tel.:
 e-mail:
Důležité informace pro lékaře
 Datum poslední preventivní prohlídky u zubního lékaře:
 Jméno předešlého ošetřujícího lékaře a kontakt na něj:
 Celková onemocnění:
 Alergie:
 Jaké léky užíváte dlouhodobě:
 Jaké jste prodělal/a chirurgické zákroky a kdy:
 Kardiostimulátor, transplantace, implantace atd.:
 HIV, HB nebo HA (žloutenka), nakažlivá (infekční) onemocnění:
Jste kuřák/ kuřačka?
 Pokud ano, kolik cigaret denně kouříte:
Důležité upozornění:
Pokud se nebudete moci dostavit v objednaném termínu, je nutné nám tuto informaci sdělit minimálně 24
hod. předem a to prostřednictvím e-mailu, sms nebo telefonicky, abychom mohli tento termín využít pro
ostatní pacienty. Pokud by opakovaně došlo k nerespektování této minimální lhůty, jsme oprávněni zrušit
ostatní pro Vás rezervované termíny, nebo Vás zcela vyřadit z naší databáze.
Kontakt:
Denta Clinik
Londýnská 45, 120 00 Praha 2 – Vinohrady
mobil: +420 725 375 555
email: [email protected]
web: www.dentaclinik.cz
Pracovní doba:
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
8:30 - 18:00
8:30 - 18:00
8:30 - 18:00
8:30 - 18:00
8:30 - 18:00
- Pokud Vám běžné termíny nevyhovují, můžeme Vám nabídnout nadstandardní službu – ošetření mimo
ordinační dobu a to za jednorázový příplatek 1500 Kč.
- Poskytnutí akutní péče (pro naše pacienty a jejich rodinné příslušníky) je možné po telefonické domluvě.
Informace pro pacienty o podmínkách ošetření a dodržení záruk
Vážení pacienti,
standard, který drží, garantují a proklamují české zdravotní pojišťovny, je podle našich znalostí a zkušeností
nedostačující. Naší snahou je uplatňovat v ošetření takové postupy, které jsou na úrovni dnešních poznatků
stomatologie a které mohou z dlouhodobého hlediska obstát a zaručit Vám co nejdelší zdraví Vašich zubů.
Kvalitní péče o zuby neznamená pouze ošetření samotné či použití nadstandardních materiálů, zásadní je
spolupráce lékaře a pacienta.
Jedním z hodnocení kvality hygieny jsou tzv. indexy PBI a API, které spolehlivě prokáží, jak významné záněty
se kolem zubů nacházejí a kolik povlaku na zubech máte. Pro úspěšnou léčbu je nutné dlouhodobě splňovat
podmínky ústní hygieny, které mají hodnotu PBI méně než 20. V případě nevyhovující hygieny, tedy pokud
by byla hodnota PBI větší než 20, může být ošetření odmítnuto.
Nebudou-li indexy hygieny dostačující, nemůžeme Vám garantovat trvanlivost ošetření a zároveň ošetření
můžeme provádět pouze jako paliativní (tj. dočasně odstraňující bolest či jiný akutní problém).
Standardní záruka na výplně (bez ohledu na druh použité hmoty) je 6 měsíců. Prodlouženou záruku na výplně, tzn. 18 měsíců, poskytujeme pouze na základě dlouhodobého sledování a záznamu indexů PBI a API v
kartě pacienta (minimálně 2x ročně).
Záruku na protetické výrobky poskytujeme 24 měsíců. Záruka se vztahuje pouze na vlastní výrobek a neplatí
v případě rozšíření léčby, změně diagnózy, selhání pilíře (tj. nosného zubu) a dalších indikací směřujících ke
změně stavu v ústech pacienta od stavu počátečního, ve kterém byl protetický výrobek dodán.
Písemný souhlas pacienta
Daný dokument obsahuje informace nutné k pochopení celistvosti zubního ošetření.
Terapeutické ošetření:
 Existuje určité procento (5-10%) neúspěchu terapeutického ošetření, které potřebuje další ošetření,
např. endodontické ošetření (ošetření kořenových kanálků) nebo extrakce zubu (vytržení zubu)
 Po terapeutickém ošetření může vzniknout bolestivost, což je záležitostí obranyschopnosti a
hojivosti organizmu člověka, zvýšená reakce na termické (teplo/chlad) dráždění, chemické nebo
mechanické dráždění během 2-5 měsíců po ošetření, v některých případech je třeba následné
endodontické ošetření
 Před nebo během ošetření zubu ukrytého pod umělou korunkou, je většinou zapotřebí odstranění
dané korunky. Během jejího snímání existuje možnost zlomení/poškození korunky zubu nebo
kořene
Po ošetření zubu postiženého kariézním procesem mohou vzniknout následující komplikace:
 Zvláštní pocit až diskomfort po ošetření, které může přetrvávat i několik dnů
 Otok dásně v oblasti ošetřeného zubu, což je vyvolané použitím spony kofferdamu, klínku nebo
matrice
 Ulomení zeslabené stěny zubu
 Perforace (propíchnutí) stěny dřeňové dutiny a otevření nervu zubu důsledkem rozsáhlého
kariézního procesu, což vede k nutnosti ošetření kořenových kanálků zubu. Počet kořenových
kanálků zubu může být od 1 do 4 (ve vzácných případech až 7)
 Bolest v místě vpichu anestezie
Po a během ošetření kořenových kanálků mohou vzniknout následující komplikace:
 Zvláštní pocit až diskomfort po ošetření, trvající od několika dnů do několika týdnů, proto může
lékař předepsat odpovídající léky
 Otok dásně v oblasti ošetřeného zubu nebo obličeje, který může trvat i několik dnů a může
potřebovat následné chirurgické ošetření
 Ulomení části endodontického nástroje v kořenovém kanálku, který může být z pohledu lékaře
ponechán v kanálku
 Perforace (propíchnutí) stěny kořenového kanálku během REendodontického (opakovaného)
ošetření kořenového kanálku, která může být uzavřená pomocí speciálního cementu během léčení
daného zubu
 Předčasná ztráta zubu v důsledku progredujícího onemocnění parodontu (tkáň, která obklopuje a
fixuje zub v jeho pozici)
Rozumím, že ošetření kořenových kanálků má za úkol zachránit zub, který by bylo jinak nutné extrahovat
(vytrhnout). Ošetření kořenových kanálků má v současné medicíně vysoký klinický úspěch, nicméně
nemalou roli zde sehrává biologická soustava organismu člověka, proto nemusí být výsledek stoprocentně
úspěšný a zaručený.
Rozumím, že i již jednou endodonticky ošetřený zub může potřebovat opakovaná ošetření. Asi 10% endodonticky ošetřených zubů může potřebovat chirurgické ošetření - resekce kořenového hrotu zubu. Zůstává
však asi 5% zubů, které není možně zachránit endodontickou léčbou – ty je pak zapotřebí extrahovat (vytrhnout).
Byl jsem upozorněn na to, že po endodontickém ošetření se můj zub stává křehčím a může tedy dojit
k odlomení/zlomení některé jeho části během zatížení (např. žvýkání). Abychom tomuto předešli, je zapotřebí zhotovit na daný zub korunku, keramickou výplň, kořenovou výplň nebo jiný druh restauračního ošetření.
K danému ošetření musí dojít v průběhu jednoho měsíce od ukončení endodontického ošetření.
Při zjištění předchozího neuspokojivého endodontického ošetření kořenového kanálku je pro záchranu nutné REendodontické ošetření, které je prevencí vzniku nežádoucích komplikací, jako je např. chronický zánět
kolem kořenového hrotu zubu, resorpce kořenu nebo fraktura zubu.
REendodontické ošetření (zprůchodnění kanálku zubu, odstranění výplňového materiálu z kanálku a jeho
opakované zaplnění):
 REendodontické ošetření je velice časově i finančně náročné a pozitivní výsledek ošetření bývá
pouze u 80% klinických případů.
 Lékař mi vysvětlil způsob a metodu nabídnutého léčení kořenových kanálků, pozitiva i negativa
extrakce zubu a důsledky, které mohou vzniknout, pokud se dané ošetření neprovede.
Během a po chirurgickém ošetření mohou vzniknout další komplikace:
 Zvláštní pocit až diskomfort v místě ošetření, trvající od několika dnů do několika týdnů, proto může
lékař předepsat odpovídající léky nebo provést ještě následující chirurgický zákrok
 Otok v ošetřené oblasti nebo části obličeje, který může trvat i několik dnů, může potřebovat
chirurgické ošetření
 Dojde-li k ulomení kořene zubu, při extrakci, může být dle uvážení lékaře buď ponechán, nebo
vyndán na jiném specializovaném pracovišti
 Perforace (propíchnutí) nebo komprese stěny čelistního kanálku během vyndávání zubu nebo
zavádění implantátu, může potřebovat ošetření na specializovaném pracovišti
 Bolest zubů sousedících s extrahovaným zubem během několika dnů až týdnu po zákroku
 Otevřená čelistní dutina a vzniklá oroantrální komunikace (komunikace mezi dutinou ústní a čelistní
dutinou) během extrakce, bude uzavřena plasticky lalokovou metodou
 Fraktura (zlomenina) čelisti – se léčí na specializovaném pracovišti
 Omezené otevírání úst během několika dnů - léčba rehabilitaci dle pokynů lékaře.
Závěr:
 Lékař mi plně zodpověděl mé otázky, rozumím všemu a souhlasím s tím, co je zde uvedeno.
 Lékař mi také vysvětlil důležitost ošetření celého žvýkacího aparátu pro jeho funkčnost. Bez
celkového přístupu k péči o dutinu ústní nemůže být ošetření úspěšné. Mohou následovat
opakovaná ošetření nebo extrakce (vytržení) zubu.
 Doporučení po ošetření jsem dostal písemně.
 Byl jsem upozorněn na komplikace, které mohou vzniknout během anestezie, event. použití
antibiotik i analgetik.
 Řekl jsem lékaři o všech případech alergických reakcí i zdravotních komplikacích v minulosti.
 Rozumím, v čem spočívá nabídnuté ošetření a souhlasím s tím, že ošetření může být spojeno
s určitými riziky.
 Záruka na provedené ošetření je dána dle dohody s lékařem.
 Měl jsem možnost zeptat se lékaře na vše, co se týká mého ošetření i ošetření mého dítěte.
 Beru na vědomí, že při nerespektování a nedodržení pokynů lékaře, může být výsledek ošetření
nepředvídatelný.
 Vím o tom, že si mohu vyžádat kopii své dokumentace, ne však originál.
 Přečetl jsem si daný písemný souhlas a chápu, že je to právní dokument, který může vyvolat právní
odpovědnost.
V Praze dne
Podpis pacienta:
Podpis lékaře:
Download

formuláře - dentaclinik.cz