Střední zdravotnická škola, Písek, Národní svobody 420
Ošetřování chronických ran
srpen 2011
Mgr. Pavla Hrubá, Eva Michalová
Kurz je realizován z projektu OPVK č. CZ.1.07/1.1.10/03.00 36 „Zvyšování
odborných kompetencí žáků a pracovníků Střední zdravotnické školy Písek “
Obsah
1.
Kůže................................................................................................................................................. 5
1.1. Anatomie kůže .............................................................................................................................. 5
1.2. Stavba kůže................................................................................................................................... 5
1.3. Pokožka (epidermis) ..................................................................................................................... 5
1.4. Škára (corium, dermis) ................................................................................................................. 5
1.5. Podkožní tukové vazivo (tela subcutanela) .................................................................................. 6
1.6. Funkce kůže .................................................................................................................................. 7
1.6.1. Ochranná ............................................................................................................................... 7
1.6.2. Termoregulační ..................................................................................................................... 7
1.6.3. Senzitivní ............................................................................................................................... 7
1.6.4. Skladovací ............................................................................................................................. 8
1.6.5. Vylučovací............................................................................................................................. 8
1.6.6. Resorpční ............................................................................................................................... 8
1.6.7. Percepční ............................................................................................................................... 8
2.
Rány ................................................................................................................................................ 9
2.1. Třídění a typy ran ......................................................................................................................... 9
2.1.1. Rány podle průběhu............................................................................................................... 9
2.1.2. Rány podle rozsahu ............................................................................................................... 9
2.1.3. Podle množství choroboplodných zárodků.......................................................................... 10
2.1.4. Podle způsobu hojení........................................................................................................... 10
2.2. Etiologie ran ............................................................................................................................... 10
Vnější příčiny vystihují často již samotné názvy jednotlivých ran: .................................................. 10
Nejčastějšími typy ran vznikajícími z vnitřních příčin jsou: ............................................................. 11
Obecně lze příčiny vzniku ran shrnout do tří základních oblastí. Rány vznikají na základě: ........... 11
3.
Akutní rány .................................................................................................................................... 12
4.
Chronické rány .............................................................................................................................. 13
Faktory hojení ran ............................................................................................................................. 13
Obvazový a krycí materiál............................................................................................................. 17
5.
Suché versus vlhké ............................................................................................................................ 17
Příklady obvazových materiálů ......................................................................................................... 17
5.1. Suché obvazy .............................................................................................................................. 17
Vlhké hojení ran ............................................................................................................................ 19
6.
Již staří Řekové… ............................................................................................................................. 19
Proč vlhko? ........................................................................................................................................ 19
Moderní řešení................................................................................................................................... 19
6.1. Kontinuum hojení rány ............................................................................................................... 19
6.2. Fázové hojení chronických ran................................................................................................... 21
6.2.1. Zánětlivá (exsudativní) fáze ................................................................................................ 21
6.2.2. Granulační fáze.................................................................................................................... 21
6.2.3. Epitelizační fáze .................................................................................................................. 22
7.
Hydrogely ...................................................................................................................................... 23
8.
Obvazy s aktivním uhlím a stříbrem ............................................................................................. 27
8.2. Účinek: ....................................................................................................................................... 27
Antiseptické obvazy ...................................................................................................................... 31
9.
9.1. Zástupci ...................................................................................................................................... 31
10.
Algináty ..................................................................................................................................... 32
Formy krytí .................................................................................................................................... 32
10.1. Vlastnosti .............................................................................................................................. 32
10.2. Indikace: ................................................................................................................................... 32
10.3. Kontraindikace ..................................................................................................................... 32
10.4. Nežádoucí účinky ................................................................................................................. 32
10.5. Výhody ................................................................................................................................. 32
10.6. Správné použití ..................................................................................................................... 32
10.7. Zástupci ................................................................................................................................ 32
11.
Hydrokoloidy............................................................................................................................. 34
12.
Hydropolymery ......................................................................................................................... 36
13.
Měkké silikony .......................................................................................................................... 38
14.
Neadherentní obvazy ................................................................................................................. 40
15.
Filmové obvazy ......................................................................................................................... 42
16.
Schéma – nekrotická tkáň.......................................................................................................... 45
17.
Schéma – granulující rána silně kolonizovaná .......................................................................... 51
1. Kůže
1.1. Anatomie kůže
Kožní ústrojí je z hlediska plochy největším orgánem lidského těla. Kůže odděluje
vnitřní prostředí organismu od zevního prostředí. Plocha kůže je 1,5 až 1,8 m2. Hmotnost činí
4,5 kg, což je asi 7 procent celkové tělesné hmotnosti. Podle jednotlivých částí těla je
tloušťka kůže rozdílná. Je v rozmezí od 0,4 mm na očních víčkách až po 4 mm na zádech.
1.2. Stavba kůže
Kůže se skládá ze tří vrstev (pokožka, škára, podkožní tukové vazivo) a z přídatných
orgánů (vlasy chlupy, nehty a žlázy).
1.3. Pokožka (epidermis)
Je na povrchu kůže o průměrné tloušťce 0,1 mm. Nejsilnější vrstva pokožky bývá na
patách – 3 až 4 mm. Pokožka je tvořena mnoha vrstvami buněk dlaždicového epitelu. Horní
vrstvy kůže neustále rohovatí, odumírají a odlupují se. Je to způsobeno tím, že buňky v
horních vrstvách pokožky se postupně více vzdalují od zdroje krve a živin, takže pozvolna
degenerují, naplňují se keratinem (rohovinou) a odumírají. Celá pokožka se obmění asi za tři
týdny. Za celý život se z člověka oloupe asi 18 – 22 kg mrtvých buněk kůže. Buňky ve
spodních vrstvách kůže se neustále dělí a vytlačují starší buňky k povrchu. Součástí spodních
vrstev pokožky je také pigmentové barvivo melanin, které chrání tělo před škodlivými účinky
UV-záření. Neobsahuje žádné kapiláry (vlásečnice) a většinu živin získává ze škáry. Její
hlavní funkce je ochrana před zevním prostředím a prevence dehydratace. Jestliže dojde
k poškození pokožky, obnovená kůže má normální strukturu a nezanechává viditelné jizvy.
1.4. Škára (corium, dermis)
Je vazivová vrstva kůže, která je silná 0,5 až 2,5 mm. Rozhoduje o pružnosti,
mechanické odolnosti a pevnosti kůže. Je tvořena sítí kolagenových a elastických vláken. Na
hranici pokožky a škáry se nacházejí škárové papily, ve kterých jsou kapilární sítě a nervová
zakončení. Za účelem dosažení větší plochy, kterou do pokožky pronikají živiny, jsou papily
silně zvlněné a právě jim vděčí člověk za otisky prstů, které zkoumá daktyloskopie (nauka o
kožních papilárních liniích na prstech, dlaních, která se užívá k identifikaci osob podle otisků
prstů). Ve škáře jsou uložena nervová tělíska:
5

Meissnerova tělíska (hmatová) - čidla dotyku

Krauseova tělíska - receptory chladu

Ruffiniho tělíska - receptory tepla
Ve škáře však nalezneme ještě další části, které mění vzhled a vlastnosti naší pokožky. Jsou
tady kožní a mazové žlázy a také vlasové cibulky. Poškozená dermis se obnovuje granulačním
procesem. Povrchní poškození se vyhojí bez trvalých následků, hlubší poranění po vyhojení zanechává
trvalé jizvy. Vzhled jizvy závisí na tvorbě a ukládání kolagenu do hojící se rány. Ztráta pružnosti
škáry je přirozeným projevem stárnutí - kůže se uvolňuje a skládá do záhybů a vrásek.
1.5. Podkožní tukové vazivo (tela subcutanela)
Je tvořeno kolagenními a elastickými vlákny, mezi kterými jsou rozmístěny vazivové buňky.
Řídké vazivo je bohaté na tukové buňky. V kůži je podkožní tukové vazivo nejhlouběji uloženou
vrstvou. Podkožní tukové vazivo umožňuje, aby se kůže posouvala. Podkoží tvoří izolační vrstvu,
která chrání proti teplotním vlivům i mechanickému poškození. Organizmus si v tukové tkáni
uchovává přebytky energie. Počet tukových buněk v podkoží se nemění, ať už hubneme, nebo naopak
přibíráme na váze. Buňky jsou schopné výrazně měnit svůj objem. V podkožním vazivu jsou Vater –
Paciniho tělíska, která jsou receptory tlaku, tahu a vibrace. Ovlivňují vznik dekubitů.
Kůže obsahuje tzv. přídatné kožní orgány, někdy označované jako „kožní deriváty“ nebo
adnexa:

vlasy a chlupy,

nehty,

mazové a potní žlázy,

pachové žlázy,

mléčné žlázy
6
1.6. Funkce kůže
1.6.1. Ochranná
Ochranná funkce představuje mechanickou ochranu těla. V kůži jsou uloženy různé
typy receptorů, které se podílí na udržování teploty. V podkožním vazivu se nachází zásobní
tuk a vitamíny. Podkožní vazivo izoluje a chrání svaly a nervy. Ochranná funkce kůže
minimalizuje škodlivé účinky mechanických, chemických, tepelných, světelných a
osmotických vlivů prostředí. Podkožní tukový polštář zachycuje účinky tupých sil, rozděluje a
zmírňuje je, tím se podílí na mechanické ochraně kůže a je zároveň výbornou tepelnou
izolací. Chrání tělo před fyzikálním působením, zejména tlakům a tahům. Kůže je k tomu
vybavena pevností, pružností a tažností.. Neporušený povrch kůže chrání organismus proti
mikroorganismům.
1.6.2. Termoregulační
Termoregulační funkce kůže. usměrňuje a reguluje výměnu tepla mezi organismem a
zevním prostředím. Tvoří tepelnou izolaci. Odvádí přebytečné teplo sekrecí potu.
1.6.3. Senzitivní
Kůže je receptorový orgán. V kůži se nachází obrovský počet receptorů, které
umožňují nepřetržitou komunikaci se zevním prostředím. Jsou to receptory dotykové, tlakové,
termoreceptory a receptory pro bolest. Pro hmat - Vater – Paciniho tělíska, pro chlad –
7
Krauseho tělíska, pro teplo Ruffiniho tělíska, pro hmat Meissnerova tělíska, pro bolest volná
nervová zakončení.
1.6.4. Skladovací
V kůži se skladují tuky, voda, minerály a vitamíny. Působením slunečního záření
produkuje vitamín D. V kůži se nacházejí i další vitamíny rozpustné v tucích A,E,K.
1.6.5. Vylučovací
Uskutečňuje se potními a mazovými žlázami, které vylučují vodu, soli, tuky, oxid
uhličitý a dusíkaté látky. Pot omezuje růst mikroorganizmů, protože má kyselou reakci.
1.6.6. Resorpční
Kůže nepropouští zejména vodu a všechny látky ve vodě rozpustné. Propouští látky
rozpustné v tucích a dýchací plyny.
1.6.7. Percepční
Přijímá informace z vnějšího prostředí.
8
2. Rány
Rána je ztráta či porušení kožního krytu v důsledku fyzikálního, mechanického nebo
termického poškození či v důsledku patofyziologických poruch nebo jakékoliv poškození
anatomických nebo fyziologických funkcí tkáně.
Jednoduché kožní rány zasahují do pokožky, škáry a podkožního tuku.
Komplikované rány naproti tomu pronikají hlouběji a poškozují důležité nervově-cévní
svazky a orgány.
Pokud rána proniká do tělní dutiny, označujeme ji jako penetrující, v opačném případě jako
nepenetrující.
U každé rány určujeme a popisujeme její:

lokalizaci,

velikost,

hloubku,

tvar,

směr,

okraje.
Tyto informace mají význam kromě jiného i pro sledování procesu hojení a volbu optimálního
způsobu léčby.
2.1. Třídění a typy ran
2.1.1. Rány podle průběhu

akutní rány
Vznikají ve zdravé kožní tkáni. Hojí se obvykle v krátkém čase a bez komplikací.

chronické rány
Rány, které trvají déle než 4 týdny, nebo rány, které vznikají ve změněné tkáni a které
i přes odpovídající léčbu nevykazují tendenci k hojení.
2.1.2. Rány podle rozsahu

zavřené rány
Poškození bez porušení integrity kůže.
9

povrchové rány
Poškození pokožky.

hluboké rány
Poškození celé šíře až do podkoží.

rány pronikající
Zasahují do tělních dutin.

komplikované rány
Komplexní rozsáhlá poranění s možným poškozením cév, nervů, svalů, kostí a orgánů.
Na rány lze nahlížet i z dalších úhlů pohledu.
2.1.3. Podle množství choroboplodných zárodků

rány aseptické
Bez zárodků (např. chirurgický řez).

rány kontaminované
S přítomností zárodků, které však nemusí vyvolat infekci (většina ran).

rány infikované
S přemnoženými mikroorganismy (např. rány kousnutím nebo zanedbané, zastaralé
rány).
2.1.4. Podle způsobu hojení

rány s primárním hojením Díky slepení (sešití) okrajů ran nevzniká nová pojivová
tkáň.

rány se sekundárním hojením Rána se hojí novotvořenou tkání.
Výčet jednotlivých způsobů dělení ran a jejich kategorií není konečný. K dalším logickým
způsobům klasifikace patří např. dělení podle lokalizace (rány na hlavě, trupu, končetinách)
nebo postižených struktur (kůže a podkoží, šlachy, klouby, …).
2.2. Etiologie ran
Vnější příčiny vystihují často již samotné názvy jednotlivých ran:

řezná – vzniká tlakem a tahem ostrého předmětu po kůži,

sečná – vzniká dopadem ostrého předmětu na povrch těla,
10

tržná – vzniká tahem za kůži, který způsobuje její prasknutí,

kousnutím – vzniká působením tlakové síly skusu zvířete nebo člověka,

bodná – vzniká proniknutím úzkého předmětu do hloubky těla,

střelná – je způsobena projektilem nebo střepinou>,

zhmožděná – vzniká stlačením kůže mezi pevným předmětem a kostí;

popálenina – vzniká působením nadměrného tepla,

omrzlina - vzniká působením nadměrného chladu;

poleptání – vzniká působením kyselin nebo louhů,

rána z ozáření – vzniká působením radioaktivního záření.
Nejčastějšími typy ran vznikajícími z vnitřních příčin jsou:

cévní vředy dolních končetin (z postižení žil, tepen nebo obou typů cév),

neuropatické vředy,

proleženiny,

rány při nádorových onemocněních,

rány při infekčních chorobách (syfilis, tuberkulóza apod.),

rána při imunitních poruchách (autoimunitní záněty cév).
Obecně lze příčiny vzniku ran shrnout do tří základních oblastí. Rány vznikají na
základě:

lokální poruchy výživy kůže,

lokálního působení tlaku, cévního poškození,

systémového onemocnění (infekčního, nádorového, krevního apod.).
11
3. Akutní rány
Akutní rána je porušení integrity tkání těla vzniklé v důsledku fyzikálního, mechanického
nebo termického poškození. Akutní rány vznikají ve zdravé kožní tkáni, hojí se obvykle
v krátkém čase a bez komplikací. Jejich příčinou je nejčastěji úraz nebo chirurgický zákrok.
K nejčastějším typům akutních ran patří:

mechanické a traumatické rány

termické rány

rány chemické a aktinické (rána způsobená radiačním zářením)

opary, puchýře
puchýř
popálenina II stupně
chemická rána (Yperit)
aktinická rána
poleptání peroxidem
operační rána
12
4. Chronické rány
Jako chronická rána se označuje sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní léčbu nemá
po dobu 4 týdnů tendenci se hojit. Chronické rány se hojí výstavbou nové tkáně (hojení „per
secundam“) s odpovídající anatomickou strukturou, proto doba hojení je zpravidla dlouhá
a individuálně podmíněná příčinou a rozsahem poškozené tkáně.
Chronické rány mohou vzniknout i z ran akutních. Častou příčinou komplikací hojení akutní
rány a vzniku rány chronické je působení infekce nebo neadekvátní ošetřování. Chronické
rány se také objevují v terénu patologicky změněných tkání. Za jejich vznikem pak stojí
nejčastěji lokální poruchy výživy kůže, působení tlaku, poškození cévního systému (tepen
nebo žil) nebo systémové onemocnění (infekční, nádorové, krevní apod.).
K chronickým ranám se řadí především:

bércové vředy

proleženiny (dekubity)

diabetická noha

nádory s vředovitým rozpadem

komplikovaně se hojící pooperační rány
Hojení
Hojení je proces obnovy tkání. Patří mezi základní děje, které zajišťují přežití
organismů. Je to komplexní děj, jehož průběh ovlivňuje celá řada faktorů.
Faktory hojení ran
Faktory, které mohou mít nezávisle na sobě negativní vliv na hojení, je možné rozdělit do
dvou základních skupin:
LOKÁLNÍ

porucha krevního zásobení

stav okolních tkání (otok, trauma)

působení tlaku

přítomnost infekce

nevhodné šicí materiály a technika šití

pohyb v ráně (aktivní a pasivní)
13

teplota a pH

dehydratace a otok
CELKOVÉ

stáří a celkový zdravotní stav

stav imunitního systému

anémie, ztráta krve

hromadění dusíkatých látek v organismu při poruše funkce ledvin

podvýživa a nedostatek bílkovin

dehydratace

nedostatek vitamínů a minerálních látek (Zn, Cu, Ca, Mn, Fe)

vliv léků (kortikosteroidy)

imobilita

psychický stav

suchá rána
suchá rána
14
povleklá rána fibrinový povlak
povleklá rána
povleklá rána
povleklá rána
nekrotická tkáň
nekrotická tkáň
15
rána kolonizovaná MRSA
nekrotická tkáň dekubitus
kožní vřed
16
5. Obvazový a krycí materiál
Obvaz je materiál určený k překrytí rány. Tím však jeho funkce nekončí. Správně fungující
obvaz rány přejímá dočasně podstatné úlohy neporušené kůže.
Poskytuje:

ochranu před mechanickými vlivy, před znečištěním, před chemickými látkami,

ochranu před sekundární infekcí,

ochranu před vysycháním a ztrátou tělních tekutin,

ochranu před ztrátou tepla.
Suché versus vlhké
Klasická obinadla a gázu již v dnešní době úspěšně vytlačily moderní obvazové a krycí
materiály. Použití suchého krytí ran se dnes omezuje na ošetření v rámci první pomoci nebo
ošetření hojících se uzavřených operačních ran.
Pro všechny sekundárně se hojící rány je v dnešní době již standardem vlhký způsob
ošetřování ran.
Příklady obvazových materiálů
5.1. Suché obvazy

vata

gáza

buničina

tkané obvazivo
5.2. Vlhké hojení

hydrogely

obvazy s aktivním uhlím a stříbrem

antiseptické obvazy

algináty

hydrokoloidy

hydropolymery

měkké silikony
17

neadherentní obvazy

filmové obvazy
18
6.
Vlhké hojení ran
Již v 60. letech 20. století bylo prokázáno, že rána, která se hojí ve vlhkém prostředí, má až
o 40 procent kratší dobu hojení ve srovnání s krytím suchým obvazem.
Již staří Řekové…
Metoda vlhkého hojení není úplně nová. První záznamy o hojení ran pocházejí ze starověké
Mezopotámie. K jejich léčení se používal med a pryskyřice. Staří Egypťané využívali
hojivých účinků směsi medu a krve rozdrcených much a ptáků, rozdrcených semen
a rozmačkaného ovoce. Med jako základní složku hojivých balzámů využívali i Řekové
a Římané. Jeho aplikace do rány pomáhala (kromě jiných účinků) udržovat vlhké prostředí.
O mnoho let později vystřídala zavedené postupy suchá sterilní gáza. Ta se vyznačovala
dobrou sací schopností a ránu tím silně vysušovala.
V 60. letech 20. století se podařilo prokázat příznivý vliv tzv. vlhkého hojení. V 70. letech se
objevily první klinické práce popisující zkrácení doby hojení novou metodou. Přesto trvalo
dalších téměř 30 let, než bylo vlhké hojení zavedeno do široké medicínské praxe.
Proč vlhko?
Tekutina, kterou rána vylučuje, obsahuje řadu růstových faktorů a výživných látek, které
přispívají k úspěšnému hojení. Moderní materiály užívané k ošetřování ran jsou uzpůsobeny
k tomu, aby v ráně vlhké prostředí udržovaly.
Moderní řešení
Vedle již zavedených přípravků pro vlhké hojení ran se neustále vyvíjí nové preparáty
s vylepšenou účinností. Tzv. bioaktivní obvazy reagují přímo s látkami vylučovanými
tkáněmi v ráně. Kromě toho, že dodávají ráně vlhkost, mají i schopnost chemicky vázat
kyslíkové radikály vznikající při zánětlivých procesech, čímž zabraňují jejich negativnímu
působení v místě poranění (Hemagel).
6.1. Kontinuum hojení rány
Základní barvy spodiny rány jsou: černá, žlutá, červená a růžová
Při úspěšném hojení se mění dominantní barva spodiny rány zleva doprava tedy od černé
k růžové. Barva, která leží na pomyslné stupnici co nejvíce vlevo, se musí vhodnou léčbou ze
spodiny odstranit.
19
Typy ran dle barvy: černá rána - je nejméně zdravá. Spodina je tvořena nekrózou suchou nebo vlhkou gangrénou. Pod nekrózou se nachází žlutá „ blátivá“ spodina, granulační
tkáň nebo měkké podkožní tkáně. Můžeme sem zařadit i několikabarevné rány. Černou barvu
nacházíme na nekrotických okrajích chirurgických ran a u některých stádií dekubitů.
Léčebným zákrokem je débridement (odstraňování nekrotických tkání chirurgicky nebo
pomocí nových materiálů).
Černožlutá rána je tvořena vláknitou vlhkou nekrózou, nekrotickým podkožním tukem.
Bývá pod nekrotickým příškvarem.
Žlutá rána obsahuje nekrózu a hnis, často bývá infikována. Nekróza je vhodným
prostředím pro množení bakterií.
Žluto – červená rána - červená barva jsou koagula po traumatu po odstranění
adherentního krytí nebo koagula z drolivých granulací nebo zdravá granulační tkáň. Žlutá
barva je kolonizace kožního vředu hemolytickými bakteriálními kmeny.
Červená rána. Spodina červené rány je tvořena zdravou granulační tkání. Pokud se tato
rána nehojí, rozpadá se granulace a posouvá se na stupnici doleva, může se jednat o kritickou
kolonizaci vředu.
Červeno – růžová rána je tvořena tenkou vrstvou nově vzniklého epitelu, přes který
prosvítá granulační tkáň. V ráně se musí udržet vlhké prostředí, aby se vyléčila.
Růžová rána - kožní vřed je již překryt nově rostoucím epitelem. Nutná je ochrana epitelu
před poškozením.
20
6.2. Fázové hojení chronických ran
Hojení chronických ran probíhá obvykle ve třech fázích:
6.2.1. Zánětlivá (exsudativní) fáze
Jde o nespecifickou imunitní odpověď organizmu, kdy hlavní úlohu hraje fagocytóza
(migrace leukocytů, produkce cytokinu za současné aktivace mediátorů zánětu a vazodilatace
a změn cévní stěny). Pokud se v ráně vyskytuje mnoho patogenních organizmů, může nastat
sepse. Musíme proto vždy použít antiseptické krytí. Tato fáze se také nazývá čistící.
Ošetřující personál musí odstranit nekrózu, fibrinové povlaky a vyčistit spodinu rány. Je třeba
vybrat vhodný terapeutický materiál ze skupiny materiálů na tzv. vlhké hojení ran. Nekróza a
poškozená tkáň způsobují, že se chronické rány nehojí. Proto je snesení nekróz a odstranění
nevaskularizované tkáně nutností. Proces odstraňování nekrotických tkání se nazývá
nekrektomie. Provádí se chirurgickým snesením (nůžky, lžička, pinzeta atd.). Dnes již
výjimečně. Využívají se moderní přípravky pro vlhké hojení např. hydrogely, které
rehydratují odumřelé tkáně a autolyticky rozpustí fibrinové povlaky či samotné nekrotické
tkáně.
6.2.2. Granulační fáze
Tvoří se nové krevní cévy a granulační tkáň, která postupně vyplní ránu. Slouží jako
podklad pro následnou epitelizaci. Aby se rána dobře hojila, je třeba udržovat v ráně
dostatečně vlhké prostředí pomocí speciálních krytí např. hydrogelů. Je třeba zamezit infekci
a
mechanickému
poškození
nové
tkáně.
V granulační
fázi
je
důležité
zabránit
hypergranulacím, podpořit vlastní granulaci, chránit nově vzniklou tkáň před poškozením.
Zde si musí opět ošetřující personál vybrat vhodný terapeutický materiál na vlhké hojení ran.
Musí odsávat přebytečný exsudát, podpořit růst nové granulační tkáně a prodlouženou dobou
mezi převazy zajistí dostatečnou vlhkost v ráně a vhodné prostředí pro správné hojení.
21
6.2.3. Epitelizační fáze
Dochází ke kontrakci rány, vzniká růžovobílá vrstva tkáně, která vznikla dělením a
následnou migrací epiteliálních buněk. V této fázi se v některých případech provádí i
kompresivní terapie. Kompresivní terapie se používá k prevenci a léčbě onemocnění žil a
lymfatických cév. Pomocí tlaku usměrňuje tok v povrchových a hlubokých žilách. Používá se
při léčbě chronické žilní insuficience. Epitelizace je podmíněna stupněm granulace. Dochází
k definitivní přestavbě epidermis s jejími různými vrstvami a funkcemi. Epitelizace nastává
z okrajů rány nebo uvnitř rány, kdy vznikají epitelizační ostrůvky a dochází k migraci buněk
epidermis. Během epitelizace vzniká tenká tkáň, která je chudá na cévy a postrádá kožní
žlázy, pigmentové buňky a nervová zásobení. Při výběru materiálu na ochranu epitelizující
rány musíme dbát na ochranu nové růžové a málo exsudující tkáně, která může být snadno
zranitelná. Ošetřující personál, který se stará o pacienta by měla vybrat vhodné terapeutické
materiály, zajišťující dostatek vlhkosti a podporující migraci epitelových buněk.Vhodné
materiály jsou ty, které slouží jako tzv. náhradní kůže, chrání defekt a zachovávají základní
fyziologické funkce, jako je výměna plynů, poslouží i jako účinná bariéra proti
mikroorganizmům a vodě. Vhodné jsou polyuretanové fólie.
22
7. Hydrogely
Hydrogely jsou obecně gelová krytí na bázi hydrofilních polymerů s vysokým obsahem
vody. Jsou dostupné ve formě polštářků nebo jako amorfní hmota, často v tubě. Absorbují
nadbytečný exsudát, udržují optimální vlhkost (i v suché ráně), autolyticky odstraňují nekrózu
a povlaky a neporušují okolní zdravé buňky. Chrání ránu proti vstupu sekundární infekce.
7.1. Indikace:

polštářky – na suchou a mírně exsudující neinfikovanou ránu ve fázi granulace a
epitelizace

gely – jako výplň neinfikované rány ve fázi zánětlivé i ve fázi granulace, rány se
suchou spodinou, nekrotické rány, slabě až středně secernující rány různé hloubky.
7.2. Účinek:

hydratace rány, odloučení suchých nekróz
7.3. Příklad použití:


evakuované abscesy, dekubity
suché nekrózy

povleklé rány

granulující rány s mírnou sekrecí
7.4. Kontraindikace:

velmi silná exsudace, infekce v ráně
7.5. Zástupci:

Hemagel (HEMA - polymerní nosič se zabudovanou aktivní látkou, která dokáže
velmi účinně vázat volné kyslíkové radikály v ráně, použvá se k hojení akutních
poranění, jakými jsou popáleniny, odřeniny, řezné rány, opary nebo praskliny, tak i
obtížně se hojících chronických ran, jako jsou bércové vředy, dekubity, diabetická
noha atd.)
23

Nu-gel (dodává do rány vlhkost, čímž udržuje vlhké prostředí, které je příznivé pro
proces hojení v ráně)

Normgel (dodává do rány vlhkost, čímž udržuje vlhké prostředí, které je příznivé pro
proces hojení v ráně)

Hypergel (efektivně odstraňuje suché nekrózy)
24

Granugel (zajišťuje rovnováhu vlhkosti v ráně, a to buď absorbováním nebo naopak
dodáním tekutiny do rány)

Flamigel (je hydroaktivní gel. Podporuje proces hojení, tvorbu nové tkáně a zacelení
kůže. Polymer v ráně tvoří kyselé prostředí zabraňující množení bakterií)

Purilon gel

Urgohydrogel

Intrasite gel

Hydrosorb (lze ponechat na ráně až 3 dny a lze jej kombinovat se všemi typy krytí
ran)
25

Askina Gel (má schopnost přizpůsobit se prostředí a může ránu buď hydratovat nebo
naopak může z rány absorbovat exsudát)
26
8. Obvazy s aktivním uhlím a stříbrem
uplatňují se u silně secernujících ran v době čištění a granulace, uhlí absorbuje sekret rány a
redukuje zápach

obsahují aktivní uhlí a pomocné látky
8.1. Indikace:

silně secernující rány

zapáchající rány,

rány se známkami infekce
8.2. Účinek:


vstřebání sekretů
uvolnění aktivních látek
8.3. Příklad použití:

dekubity

maligní rány

bércové vředy
8.4. Zástupci:

Carboflex

Actisorb (byl vyvinut pro ošetření infikovaných exsudujících ran – bércových vředů,
dekubitů, hlubokých ran a exulcerovaných karcinomů)
27

Silvercel Hydroalginate (Hydroalginátový obvaz s obsahem stříbra určený k lokální
léčbě silně exsudujících kolonizovaných a infikovaných ran)

Aquacel Ag (sterilní krytí na rány, reaguje s exsudátem rány a vytváří gel, který
napomáhá optimálnímu hojení)

Vliwaktiv
28

Askina Carbosorb (absorbuje exsudát spolu s bakteriemi a zapáchajícími látkami,
které jsou absorbovány vrstvou aktivního uhlí)

Askina Calgitrol Ag (je dvouvrstevný terapeutický materiál: jedna vrstva je tvořena
polyuretanovou pěnou, která umožňuje absorpci raného exsudátu, druhá kontaktní vrstva je z
alginátu a obsahuje ionty stříbra, které se uvolňují ve vlhkém prostředí)
29
mechanismus fungování
30
9. Antiseptické obvazy
Antiseptické nebo také antibakteriální obvazy obsahují dezinfekční látku. Obvykle jde
o pletené mřížky napuštěné povidon-jódem nebo chlorhexidinem. Používají se k prevenci
i řešení infekce u mírně secernujících ran. Výhodou je možnost až několikadenních intervalů
převazů, aktivita obvazu v ráně přetrvává nejméně 24 hodin. Obvazy se kombinují
s hydrogely.
9.1. Zástupci

Inadine (Johnson&Johnson), (Antiseptický neadherentní obvaz., k prevenci a léčbě
chronických defektů (bércových vředů, dekubitů, diabetické nohy), infekce v povrchových
popáleninách a traumatických poranění se ztrátou kůže)

Bactigras (Smith&Nephew), (Bactigras je antiseptické nepřilnavé krytí z tylové
tkaniny impregnované jemným bílým parafinem s účinnou širokospektrální
antiseptickou složkou.)

Braunovidon (B-Braun), (obsahuje antiseptickou složku)

Mesalt (Tendra), (obsahuje antiseptickou složku)
31
10. Algináty
absorpční krytí odvozená z mořských řas, sterilní, měkké, netkané krytí na rány, neokluzivní,
neadhezivní, vlhkost udržující absorpční krytí
Vysoce absorpční alginátová vlákna z hnědých mořských řas. Sodné a vápenaté soli kyseliny
alginové v různém poměru.
Formy krytí

alginátová krytí na plošné vředy

alginátové longety do kavit
10.1. Vlastnosti
bakteriostatický účinek. Hemostatický účinek uvolňováním iontů Ca2+ podporuje lokální
hemostázu, vhodné i na krvácející rány po débridementu. Ca+ nebo K+ jsou součástí alginátu,
postupně nahrazují Na+ přítomný v exsudátu. Tímto mechanismem se ve vlhkém prostředí
rozpadají organizovaná alginátová vlákna v hydrofilní viskózní gel. Ten pokrývá spodinu
rány a vytváří optimální vlhkost na její spodině.
10.2. Indikace:

primární krytí na povrchní i hluboké rány se střední až silnou sekrecí

rány infikované s podminovanými okraji

silně secernující rány bez příznaku infekce
10.3. Kontraindikace

rána s nedostatečnou sekrecí a uzavřenými dutinami

přecitlivělost na alginát a pomocné látky v krytí

nevhodné na suché rány a rány pokryté suchou nekrózou
10.4. Nežádoucí účinky

alergie
10.5. Výhody

absorbuje velká množství exsudátu
10.6. Správné použití

aplikovat pouze na spodinu rány, nemá přesahovat na okraje

při převazu výplach zbytků krytí z rány

vyžaduje sekundární krytí (gáza, filmové krytí u suchých ran)

výměny krytí podle velikosti sekrece, obvykle co 2–3 dny
10.7. Zástupci

Kaltostat (Convatec), (hydrokoloidní krytí - při kontaktu s vlhkostí rány vytváří gel)
32

Suprasorb A (Lohmann & Rauscher), (obvaz z přírodních alginátových vláken s vysokou
absorpční schopností)

Sorbalgon (je Alginátové krytí vyrobeno z mořských řas, které jsou bohaté na algináty)

SeaSorb

Algisite M

Tegagen alginátové krytí (3M)

Askina Sorb

Cutimed Alginate (Aura)

Melgisorb (Mölnlycke Health Care)

Melgisorb Ag (Mölnlycke Health Care)
33
11. Hydrokoloidy

obvazy z měkké želatiny, pektinu, karboxymetylcelulózy a polysacharidů

při kontaktu s vlhkostí rány vytváří gelovou hmotu, která zabezpečuje vlhké prostředí
v ráně
11.1. Indikace:

středně a silně secernující rány ve fázi granulace a epitelizace bez příznaků infekce

nejlépe používat až po vyčištění defektu
11.2. Účinek:

podpora hojení bez přítomnosti kyslíku
11.3. Příklad použití:



povrchové defekty
bércové vředy
sutury
11.4. Zástupci:

Hemagel (je vysoce účinný prakticky na všechny druhy ran a poranění kůže)

Granuflex (Chrání rány před bakteriální kontaminací a umožňuje jejich průběžné
sledování)
34

Suprasorb H (Samolepicí krytí rány s dobrou absorpcí sekretu je určeno k ošetření
neinfikovaných, lehce až středně secernujících ran, jako např. vředů, dekubitů,
secernujících popálenin I.a II. st., nebo silněji secernujících odřenin. Podle stupně
sekrece může Suprasorb H zůstat na ráně asi 5-7 dní. Suprasorb H může být použit
jako sekundární obvaz pro Suprasorb A, G nebo C)


Askina Hydro
Hydrocoll (rychle pojímá nadbytečný, choroboplodnými zárodky zatížený sekret z rány a
bezpečně ho uzavírá do své gelové struktury, lze ponechat na ráně delší dobu)

Replicare Ultra (tenké hydrokoloidní krytí určené k léčbě čistých ran ve fázi granulace
a epitelizace s mírnou až střední exsudací)
35
12. Hydropolymery

hydropolymerový pěnový obvaz
12.1. Indikace:


povrchové i hluboké rány bez infekce
mírně secernující granulující nebo epitelizující rány
12.2. Účinek:

po aplikaci kopíruje reliéf rány

mechanicky stimuluje spodinu

absorbuje sekrety
12.3. Příklad použití:

dekubity
12.4. Zástupci:

Tielle (neadhezivní hydropolymerové krytí, jeho hlavní výhodou je snadná
střihatelnost, bezbolestné odstranění a pohodlnost pro pacienta)

Bitatain

Suprasorb P

Askina Touch
36

Curafoam (vysoce absobční hydrofilní pěna)

Syspurderm (dvouvrstvý kompres z polyuretanové měkké pěny, propustný pro plyny,
zamezuje ztrátě tekutiny, bariéra proti druhotné infekci)

PermaFoam (hydroaktivní polyuretanový pěnový obvaz s pórovitou strukturou,
nepropustný pro choroboplodné zárodky, výborně odvádí exsudát díky speciální
pórovité struktuře fungující jako kapiláry a díky krycí vrstvě, která je vysoce
propustná pro vodní páry, ideální kombinace s mastnými tyly a kompresivní terapií)
Chyba! Odkaz není platný.
37
13. Měkké silikony

silikonová vrstva samotná nebo s absorpční poduškou

možnost výměny bez bolesti, traumatizace rány nebo jejího okolí
13. 1. Indikace:

nesecernující až středně secernující rány
13.2. Účinek:

udržují v ráně vlhké prostředí
13.3. Příklad použití:

jizvy

popáleniny

dekubit

maligní rány

bércové vředy
13.4. Zástupci:

Mepitel (minimalizuje bolest a trauma při převazech, může zůstat na místě až po dobu
14 dní, čímž je zajištěno nerušené hojení rány, umožňuje snížit četnost převazů,
minimalizuje riziko macerace, nezanechává rezidua a nevysychá, jeho transparentnost
umožňuje snadnou kontrolu rány při aplikaci i při nošení, dobře se přizpůsobuje
tělesným ohybům)

Mepilex (samolepící měkké silikonové pěnové krytí, účinně absorbuje exsudát a
minimalizuje riziko macerace)
38

Mepiform (tenké, diskrétní, elastické krytí složené z vrstveného materiálu (polyuretan
a netkaný textil) pokrytého silikonovým gelem)
39
14. Neadherentní obvazy

pletené nebo tkané mřížky
14.1. Indikace:

granulující a epitelizující rány
14.2. Účinek:

krytí rány umožňující snadné snímání

podpora granulace
14.3. Příklad použití:

řezné rány

popáleniny

dekubity


bércové vředy
maligní rány
14.4. Zástupci:

Adaptic (primární obvaz na rány vyrobený z úpletu vláken z acetátu celulózy, je
impregnovaný emulzí vazelíny speciálního složení)

Jelonet (tylová tkanina napuštěná čistým bílým parafínem)

Urgoty

Tegapore

Atrauman (sterilní měkký hydrofobní polyesterový tyl s drobnými oky, se základem
masti bez účinných látek)
40

Comprigel

Lomatuel
41
15. Filmové obvazy

celoplošně adhezivní polopropustné transparentní fólie
15.1. Indikace:

epitelizované rány
15.2. Účinek:

mechanická ochrana prodyšná pro vodní páru a kyslík
15.3. Příklad použití:



sutur
krytí kanyl
prevence dekubitů
15.4. Zástupci:

Bioclusive (náplast transparentní)

Hydrofilm (inovovaný samolepicí transparentní film, vhodný zejména jako pooperační
primární krytí k ochraně nesecernujících ran nebo jako sekundární krytí k fixaci, průhledný
obvaz umožňuje maximální kontrolu nad průběhem procesu hojení, poskytuje ráně spolehlivou
ochranu před vodou i nebezpečnými mikroorganismy, zároveň však propouští vzduch a vodní
páry, odstranění krytí při použití správné techniky nepoškozuje pokožku v okolí rány a pro
pacienta je bezbolestné)
42

Tegaderm (průsvitná sterilní převazová a fixační fólie)

Askina Derm (tenká transparentní polyuretanová fólie)

Opsite Spray (prodyšný tekutý obvaz)

Mefilm (filmové transparentní krytí)
43

Cavilon (bariérové krytí bez alkoholu)
44
16. Schéma – nekrotická tkáň
Nektotická tkáň - projevy
Spodina
černá, žlutá,
hnědá
Sekrece
žádná, malá,
střední, silná
Terapeutické krytí
chirurgický
Zápach
ano, ne
Okraje
bez
demarkace,
s demarkací
Bolest
ano, ne
Rozsah
povrchová,
do hloubky
Okolí
klidné,
erytém,
macerace
Cíl, postup, podpora demarkace, debridement
hydroterapie
larvoterapie
enzymoterapie
VAC systém
chemický
Terapeutické krytí
Hydrogely
bez sekrece
Hydrokoloidy
s malou sekrecí
Mokrá terapie
nezávisle na
množství
sekrece
Antiseptické
roztoky
nezávisle na
množství
sekrece
Nugel
Prontosan gel
Askina gel
Hydrosorb gel
Purilon gel
IntraSite gel
SupraSorb G
Granugel
Flamigel
Hemagel
Hyper gel
Granuflex
SupraSorb H
Askina Hydro
Comfeel Ulcer
TenderWet
TenderWet 24
TenderWet Active
cavity
TenderWet 24 active
TenderWet duo
Braunol
Betadine
Dermacyn
kombinace
s filmovými
neadherovanými
obvazy,
obvazy s
aktivním uhlím
kombinace
s hydrogely
kombinace
s alginátovými
obvazy
kombinace
s neadherentním
krytím
převazy
za 2–3 dny
převazy
za 2–3 dny
dle sekrece
převazy
dle typu
45
za 12 nebo 24
hodin
převazy
2 až 3krát
denně
S aktivním uhlím
střední, silná
sekrece
Actisorb Plus
Vliwaktiv Ag
Askina Carbosorb
Tecasorb
převazy
za 2–3 dny
Nekróza
46
Schéma – povleklá rána
Povleklá rána - projevy
Spodina
žlutá
Sekrece
žádná, malá,
střední, silná
Terapeutické krytí
Zápach
ano, ne
Okraje
stíratelný,
tuhý,
nesouvislý
Bolest
ano, ne
Rozsah
povrchová,
do hloubky
Okolí
klidné,
erytém,
macerace
Cíl, postup, podpora debridementu pomocí terapeutického krytí
Terapeutické krytí
Hydrogely
malá sekrece,
bez sekrece
Nugel
TenderWet
TenderWet 24
Prontosan
gel
TenderWet Active
cavity gel
Askina
TenderWet 24 active
Hydrosorb
gel
TenderWet duo
Purilon gel
IntraSite gel
SupraSorb G
Granugel
Flamigel
Hemagel
Hyper gel
kombinace
s filmovými
neadherovanými
obvazy: Adaptic,
Atrauman,
Grassolind,
Yelonet
převazy
za 2–3 dny
Mokrá terapie
nezávisle na
množství
sekre ce
TenderWet
TenderWet 24
TenderWet
Active cavity
TenderWet 24
active
TenderWet duo
kombinace
s algináty:
Sorbalgon,
Suprasorb A,
Kaltostat
převazy
za 2–3 dny
dle sekrece
Antiseptické
roztoky
nezávisle na
množství
sekrece
Braunol
Betadine
Dermacyn
Antiseptika
malé množství
sekrece
Inadine
Bactigras
lodasorb
Braunovidon
kombinace
s neadherentním
krytím
převazy
dle typu
za 12 nebo 24
47
hodin
S aktivním uhlím
střední, silná
sekrece
Actisorb Plus
Vliwaktiv Ag
Askina Carbosorb
Tecasorb
kombinace
s hydrogely
převazy
2 až 3krát
denně
převazy
za 2–3 dny
Povleklá rána
48
Schéma – infikovaná rána
Infikovaná rána - projevy
Spodina
Černá, žlutá,
červená
Sekrece
žádná, malá,
střední, silná
Terapeutické krytí
Zápach
ano, ne
Otok
Rozšíření
rány
Prohloubení
rány
Bolest
ano, ne
Rozsah
povrchová,
do hloubky
Okolí
erytém
Cíl, postup, podpora debridementu pomocí terapeutického krytí
Terapeutické krytí
Obvazy se
stříbrem
střední, silná
sekrece
Acticoat
TenderWet
TenderWet 24
Silevrecel
TenderWet Active
cavity
Suprasorb
A Ag
TenderWet 24 active
Melgisorb
Ag
TenderWet duo
Tagaderm Ag
Mokrá terapie
nezávisle na
množství
sekrece
TenderWet
TenderWet 24
TenderWet
Active cavity
TenderWet 24
active
TenderWet duo
Antiseptické
roztoky
nezávisle na
množství
sekrece
Antiseptika
Malé, střední
množství sekrece
Braunol
Betadine
Dermacyn
Inadine
Bactigras
lodasorb
Braunovidon
S aktivním uhlím
střední, silná
sekrece
Actisorb Plus
Vliwaktiv Ag
kombinace
s algináty:
Sorbalgon,
Suprasorb A,
Kaltostat
převazy
za 2 dny
převazy
dle typu
TenderWetu
za 12 nebo 24
hodin
převazy
2 až 3 krát denně
49
převazy
za 1 – 2 dny
převazy
za 2 dny
Infikovaná rána
50
17. Schéma – granulující rána silně kolonizovaná
Granulující rána silně kolonizovaná - projevy
Spodina
černá, tmavě
červená
Sekrece
žádná, malá,
střední, silná
Terapeutické krytí
Zápach
ano, ne
Bolest
ano, ne
Stagnace
rány,
krvácení
spodiny
Rozsah
povrchová,
do hloubky
Okolí
klidné
Cíl, postup, snížení množství bakterií
Terapeutické krytí
Hydrogely
bez sekrece,
malá sekrece
Polymery s Ag
malá, střední
sekrecí
Prontosan gel
Octenilin gel
Mepilex Ag
Askina Calgitrol Ag
Biatanin Ag
Algináty s Ag
Hydrofiber
střední, silná
sekrece
Silvercel
Melgisorb Ag
Tagaderm alg. Ag
Suprasorb A Ag
Aquacel Ag
Akgisite Ag
Antiseptika
malá sekrece
Inadine
Bactigras
Braunovidon
Suprasorb X - PHMB
kombinace
s aktivním uhlím,
Actisorb Plus
Vliwaktiv Ag
Askina Carbosorb
Carbonet
kombinace
s hydrogely:
Prontosan gel,
Octenilin
antiseptoky
převazy
za 2dny
S aktivním uhlím
střední, silná
sekrece
převazy
za 2 dny
převazy
2 až 3 krát
denně 51
převazy
1krát denně
převazy
za 2dny
Granulující rána silně kolonizovaná
52
Schéma – granulující rána
Granulující rána - projevy
Spodina
černá
Sekrece
žádná, malá,
střední, silná
Terapeutické krytí
Zápach
ne
Granulace
jasně červená
Bolest
ne
Rozsah
povrchová,
do hloubky
Okolí
klidné
Cíl, postup, podpora hojení udržováním vlhkosti, zmenšení rány
Terapeutické krytí
Hydrogely
bez sekrece,
malá sekrece
Polymery
střední ev. silná
sekrece
Nugel
Prontosan gel
Askina gel
Hydrosorb gel
Purilon gel
IntraSite gel
Hemagel
Mepilex
Askina Foam
Biatain
Tielle
Tielle Xtra
Allevyn
Versiva XC
kombinace
s neadherentními
obvazy
kombinace
s
bioaktivní
mi
materiály:
Promogran,
DerMax;
kolageny
převazy
za 2–3 dny
převazy
za 2–4 dny
Algináty
Hydrofiber
střední ev. silná
sekrece
Sorbalgon
Kaltostat
Suprasorb A
Melgisorb
Askina Sorb
Algisite M
Aquacel
Antiseptika
bez sekrece,
s malou sekrecí
Granuflex
Comfeel dressing
Suprasorb H
Tegasorb
Askina hydro
Hydrocoll
S aktivním uhlím
nezávisle na
množství sekrece
Adaptic
Askina SilNet
Mepitel One
Release
Atrauman
Na Ultra
Bionect
Hydrotull
kombinace
s hydrogely,
bioaktivními
materiály,
kolageny:
Chitoskin,
Catrix,
Suprasorb C,
Traumacel
převazy
za 2 – 4 dny
53
převazy
za 2 – 4 dny
převazy
za 2–4 dny
Granulující rána
54
Schéma – epitelizující rána
Epitelizující rána - projevy
Spodina
růžová
Zápach
ne
Sekrece
žádná, malá
Růst
epitelizační
tkáně
z okrajů,
ostrůvky
Bolest
ne
Rozsah
povrchová
Okolí
klidné
Cíl, postup, podpora hojení, udržení vlhkosti, ochrana epitelizace, zmenšení rány
Terapeutické krytí
Terapeutické krytí
Hydrogely
Polymery
Neadherentní
Hydrokoloidy
Tenké
polyuretany
Filmová krytí
Nugel
Prontosan gel
Askina gel
Hydrosorb gel
Purilon gel
IntraSite gel
Hemagel
Mepilex
Biatain
Suprasorb P
Tielle
Tielle Xtra
Allevyn
Mepilex Border
Perma Foam
Adaptic
Askina SilNet
Mepitel One
Release
Atrauman
Na Ultra
Bionect
Hydrotull
Granuflex
Comfeel dressing
Suprasorb H
Tegasorb
Askina hydro
Granuflex Thin
Comfeel Transp.
Adaptic
Askina SilNet
Mepitel One
Release
Atrauman
Na Ultra
Bionect
Hydrotull
kombinace
s neadherentními
obvazy
kombinace
s
bioaktivními
materiály:
Promogran,
DerMax;
kolageny
převazy
za 2–3 dny
převazy
za 2–7 dnů
kombinace
s hydrogely,
bioaktivními
materiály,
kolageny:
Chitoskin, Catrix,
Suprasorb C,
Traumacel
převazy
za 2 – 7 dnů
55
kombinace
s bioaktivními
materiály:
Promogran,
DerMax; kolageny
převazy
za 4 – 7 dnů
převazy
za 4–7dnů
Epitelizující rána
56
Seznam literatury
1. Anatomie – lidské kůže [online]. [cit. 2011-05-05]. Dostupné z< http:www.hojeniran.cz/anatomie-lidske-kuze >.
2. Askina – kompletní řada pro vlhé hojení ran kůže [online]. [cit. 2011-05-05].
Dostupné
z<
http://www.zelenahvezda.cz/clanky-a-studie/odborne-clanky/hojeni-
ran/askina-kompletni-rada-pro-vlhke-hojeni-ran>.
3. POSPÍŠILOVÁ, A. ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran. 1. vyd. Brno: Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 72 s. ISBN 80-7013-348-1.
4. Rány [online]. [cit. 2011-05-04]. Dostupné z < http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran
ROKYTA, R. a kol. Somatologie I. a II. 4. vyd. Praha: VIP Books s r. o, 2000. 260 s.
ISBN 978-80-87134-02-3.
5. http://www.zelenahvezda.cz/clanky-a-studie/odborne-clanky/hojeni-ran/askinakompletni-rada-pro-vlhke-hojeni-ran
57
Download

Ošetřování chronických ran - Střední Zdravotnická Škola Písek