Využití stanovení volných lehkých
řetězců
v diagnostice a monitorování
léčby mnohočetného myelomu
DOPORUČENÍ CMG a SMG
4. reedice
Roman Hájek
předseda CMG
Zdenka Štefaníková
předsedkyně SMG
Freelite TM
Metoda kvantitativního stanovení volných
(a to pouze volných)
lehkých řetězců imunoglobulinů,
vyhodnocení výpočtem
poměru
κ:λ
Struktura imunoglobulinů
Těžké řetězce (g,
Lehký řetězec
(k, l)
a, m, d, e)
Lehký řetězec
(k, l)
Imunoglobuliny jsou produkovány plasmatickými
buňkami
2 :1
Kappa
Lambda
Syntéza lehkých řetězců je vůči těžkým řetězcům ve 40%
nadbytku » 0,5 g/den
Koncentrace immunoglobulinů v séru je úměrná počtu
plasmatických buněk a rychlosti syntézy
nefron
FLC - monomer 25 kDa
dimer 50 kDa
Důsledek: sérové
hodnoty volných lambda
jsou cca 2 x vyšší
Glomerulus
póry 40 - 60 kDa
Zpětná absorpce
10 - 30 g/den
3 - 5 mg/den
VLŘ odchází
močí
moč
Vliv zpětné renální tubulární absorbce na hladinu FLC v moči
100000
50,000
Močový FLC (mg/L)
Sérový FLC (mg/L)
5,000
10000
500
1000
250
100
100
10
NR serum
NR moč
1
0
6
12
Čas (měsíce)
18
24
Biologický poločas volných k,l a Ig
• Volný kappa
• Volný lambda
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IgG1
IgG2
IgG3
IgG4
IgM
IgA1
IgA2
IgE
IgD
• 2 - 3 hodiny
• 4,5 – 6 hodin
•
•
•
•
•
•
•
•
•
21 dní
20 dní
7 dní
21 dní
10 dní
6 dní
6 dní
2 dny
3 dny
Exponovaný povrch
Exponovaný povrch
Kappa
skrytý povrch
Původně
oblast pantu
skrytý povrch
těžký řetězec
je vazebným
místem pro protilátku
karbohydrát
Lambda
lehký řetězec
1000,00
8
7
6
5
4
KAPPA
3
2
1
0
LAMBDA
poměr volného kappa / volnému lambda
poměr celkového kappa / celkovému lambda
9
100,00
KAPPA
10,00
1,00
0,10
0,01
0,00
LAMBDA
Porovnání citlivosti stanovení celkových lehkých řeztězců
a volných lehkých řetězců v séru pacientů s MM
Citlivost testů na stanovení lehkých
řetězců
koncentrace (mg/L)
1000
SPEP Total
100
k&l
10
CZE
sIFE
UPEP
rozsah normálních hodnot v séru
uIFE
1 rozsah normálních hodnot v moči
sFLC
Vzorek
VZOREK SÉRA
séra
VZOREK SÉRA
SPE
SPE
&
FREELITE
(k:l)
Automatizované
kvantitativní
stanovení
SPE
FREELITE
abnormální
FREELITE
abnormální
FREELITE
normální
FREELITE
normální
SPE normální
SPE abnormální
SPE abnormální
SPE normální
závěr:
závěr:
závěr:
závěr:
MP
přítomen =
=FLC
MP
přítomen
MP
přítomen
MP
negativní
Přesnost různých metodických přístupů
v diagnostice monoklonálních proteinů
Protokol
SPE samotná
SPE, IFE sérum
SPE and UPE
SPE, UPE, sérum a
moč IFE
FLC samotný
SPE a FLC
SPE, FLC a sérum
IFE
% zjištěných případů
Myelom AL amyl
MGUS
90
95
95
97
50
70
75
90
45
98
70
98
96
99
99
98
98
98
65
85
100
Polyklonální proliferace
plasmatických buněk
Monoklonální proliferace
plasmatických buněk
Infekce
Autoimmunita
Tumory
plasmatických buněk
Zvýšená produkce
obou FLC
Zvýšená produkce
jednoho FLC
Normální poměr k/l
zůstává zachován
Poměr k/l
je abnormální
Normal sera
volné lehké lambda (mg/L)
100000
10000
Normal sera
1000
100
10
1
0,1
0,1
1
10
100
1000
volné lehké kapa (mg/L)
10000
100000
100000
Kappa BJM
volné lehké lambda (mg/L)
10000
Normal sera
1000
100
10
1
0,1
0,1
1
10
100
1000
volné lehké kapa (mg/L)
10000
100000
100000
Kappa BJM
volné lehké lambda (mg/L)
10000
Lambda BJM
1000
Normal sera
100
10
1
0,1
0,1
1
10
100
1000
volné lehké kapa (mg/L)
10000
100000
100000
Kappa BJM
volné lehké lambda (mg/L)
10000
Lambda BJM
NSM
1000
Normal sera
100
10
1
0,1
0,1
1
10
100
1000
volné lehké kapa (mg/L)
10000
100000
100000
Kappa BJM
Lambda BJM
volné lehké lambda (mg/L)
10000
NSM
AL Amyloidosis
1000
Normal sera
100
10
1
0,1
0,1
1
10
100
1000
volné lehké kapa (mg/L)
10000
100000
100000
Kappa BJM
Lambda BJM
volné lehké lambda (mg/L)
10000
NSM
AL Amyloidosis
Normal sera
1000
Renal impaired
100
10
1
0,1
0,1
1
10
100
1000
volné lehké kapa (mg/L)
10000
100000
Otázka vztahu snížené funkce ledvin
na hladiny FLC
•
•
Studie 688 pacientů s renální nedostatečností jiného původu než MM
Rozděleni podle závažnosti poškození ledvin CKD 1 - 5
Collin Hutchinson et al, Clin J Am Soc Nephrol. 2008
Vztah nárůstu sFLC a poklesu rychlosti
glomerulární filtrace
Vztah nárůstu hodnot poměru k:l a
stádia chronické choroby ledvin
Sérové hladiny FLC
u pacientů s
chronickou
chorobou ledvin 5.
stupně
Poměr k/l
“Normální rozsah” 0,26 - 1,65
navrhovaný
“Renální rozsah” 0,37 - 3,1
KOMPLIKACE způsobené FLC
•
1) Při zjištění choroby trpí až 40 % pacientů poškozením ledvin.
•
2) U 12-20 % pacientů s MM se choroba poprvé projeví akutním selháním
ledvin.
( Ze 142 pacientů nově závislých na hemodialýze mělo 41 MM – Výsledky
studie Hutchinson et al BMC Nephrology 2008)
•
•
3) 10 % pacientů zůstává dlouhodobě závislých na hemodialýze.
•
4) Vysoká mortalita.
•
5) Chemoterapie a transplantace ledvin bývají u pacientů s MM
komplikované a rizikové.
Nefron
glomerulus
proximální
vinutý
kanálek
kůra
toxické poškození, nekróza
distální kanálek
filtrace FLC
absorbce
10 - 30 g/den
zevní dřeň
poškození voskovým
válcem
silné vzestupné raménko
vnitřní dřeň
FLC + Tamm-Horsfallovy
proteiny vytvářejí komplexy
Figure 3.8. Waxy cast from the urine of a patient with multiple myeloma.
(Courtesy of R Johnson and J Feehally ). 11
Figure 3.9. Monoclonal FLCs stained by immunoperoxidase anti
antibodies in the distal tubules of a patient with myeloma kidney.
(Courtesy of R Johnson and J Feehally ). 11
DIALYZAČNÍ KOLONA GAMBRO
• Freelite pro sledování účinnosti léčebného postupu i
dlouhodobého účinku hemodialýzy
• Rutinní hemodialytické zařízení – málo účinné pro odstranění
proteinů
• Výměna plasmy – nesplnila očekávání – zůstává vysoký
obsah extravaskulárních FLC – extravaskulárních FLC může
být až 80 %
• Možnost odstranění volných lehkých řetězců ze séra pacientů
s mnohočetným myelomem pomocí dialytických membrán fy
Gambro
• Zotavení ledvin je pro přežití pacienta klíčové
Gambro HC1100
Volný FLC lambda v séru (mg/L)
10000
800
Serum free lambda
9000
Dialysate free lambda
700
8000
600
7000
500
6000
5000
400
4000
300
3000
200
2000
100
1000
0
0
0
30
60
90
120
150
180
210
čas (min)
240
270
300
330
Volný FLC lambda v dialyzátu (mg/L)
Výsledky 6 hodinové dialýzy
• 1. Odstranění FLC hemodialýzou pomocí
membrány HCO 1100 fy Gambro je vysoce
účinné.
• 2. Prodlouženou hemodialýzou lze odstranit i
extravaskulární zásoby FLC.
• 3. Pacienti mohou zůstat nezávislí na dialýze v
případě zotavení ledvin.
• 4. Účinná chemoterapie je nezbytná.
• 5. Mezinárodní klinická studie EULITE pokračuje.
• 6. VZP přiřadila pro membrány kódy
• 7. Možnost pro HCO ve specializovaných centrech
Význam pro laboratorní pracovníky
1)
SCREENING VZORKŮ S PODEZŘENÍM NA MM
•
•
•
•
•
•
•
•
přesné, kvantitativní výsledky pouze ze vzorku séra
možnost opustit močové vzorky
ověřený a doporučovaný protokol: kombinace Freelite + elfo sér. proteinů
citlivost stanovení
NSMM – záchyt 82 % pacientů
AL amyloidóza – záchyt 98 % pacientů
LCMM – záchyt 100% pacientů
IIgMM – záchyt 96 % pacientů
SLEDOVÁNÍ
•
•
•
NSMM, AL amyloidu, LCMM, IIgMM
prověřeno použítí Freelite jako indikátoru účinnosti léčby
možnost rozdělení pacientů s MGUS podle rizika progrese
Význam pro laboratorní pracovníky
2)
VÝHODY AUTOMATICKÉHO STANOVENÍ
•
•
•
•
•
přesnost,
kvalita,
snížení pracnosti,
rychlé dosažení výsledku testu
jednoduchá forma výsledků - konkrétní číslo
Význam pro hematoonkology
1)
NESEKREČNÍ MM (NSMM)
•
•
první možnost snadného stanovení a sledování pacientů
stanovitelných 82 % pacientů
AL AMYLOIDÓZA
•
•
•
snadné stanovení
prověřeno použítí Freelite jako indikátoru účinnosti léčby
stanovitelných 98 % pacientů
MM Z LEHKÝCH ŘETĚZCŮ (LCMM)
•
•
stanovení a sledování v séru Þ Þ možnost opustit močové vzorky
stanovitelných 100 % pacientů
Význam pro hematoonkology
2)
MG NEJASNÉHO (NEURČENÉHO) VÝZNAMU (MGUS)
•
•
prognostický znak progrese choroby
možnost rozdělení pacientů podle rizika progrese Þ Þřežim sledování
MM Z INTAKTNÍCH IMUNOGLOBULINŮ (IIgMM) (IIMM)
•
použitelnost stanovení FLC pro sledování choroby
Význam pro nefrology
FLC JSOU NEFROTOXICKÉ MOLEKULY
SLEDOVÁNÍ
•
•
•
•
NSMM, AL amyloidu, LCMM, IIgMM
prověřeno použítí Freelite jako indikátoru účinnosti léčby
možnost rozdělení pacientů s MGUS podle rizika progrese
Vysoce perspektivní – možnost sledování průběhu specifické
hemodialýzy a jejího dlouhodobého účinku
VÝHODY AUTOMATICKÉHO STANOVENÍ
•
•
•
•
kvalita
rychlost
jednoduchá forma výsledků - konkrétní číslo
snížení pracnosti
FLC při MM - závěr
• 1. FLCs a immunoglobuliny jsou nezávislé
markery onemocnění
• 2. FLC pomáhají sledovat pacienty s MGUS
• 3. FLCs mohou v časném stadiu indikovat relaps
• 4. FLCs mohou určit residuální chorobu
• 5. FLCs mají vztah ke stadiu choroby
• 6. FLCs mohou být nefrotoxické
• 7. FLCs reagují rychle na léčbu
Děkuji vám za pozornost
Běla Říčařová
[email protected]
TM
•HEVYLITE
Hevylite je specificky zacílen vůči
jedinečným úsekům spojů mezi lehkými
a těžkými řetězci v konstantní části Ig
Určuje tedy současně
typ těžkého i lehkého
řetězce v molekule Ig
• Kombinace různých lehkých a těžkých
řetězců v molekulách imunoglobulinů
1. Jasná identifikace,
kvantifikace a typizace
myelomových proteinů
2. Poměr H-kappa : H-lambda je
citlivým ukazatelem choroby
3. Koriguje variabilitu způsobenou
objemem plasmy a hematokritem
4. Metabolismus IgG je variabilní
IgA M-proteins difficult to identify by SPE
Normal
IgA Multiple Myeloma sera
1
2
3
4
5
6
7
8
1
9
10
11 12
13 14
Myelomové proteiny IgA mohou být skryty pro
denzitometrii
Normální séra
M-protein skrytý
v b oblasti
MM pacient
IgAk = 5000 mg/L
IgAl = 20 mg/L
Typ = IgAk
1. Jasná identifikace, kvantifikace a
typizace myelomových proteinů
2. Poměr H-kappa : H-lambda je citlivým
ukazatelem choroby
3. Koriguje variabilitu způsobenou
objemem plasmy a hematokritem
4. Jednoduchý a rychlý test na
automatickém analyzátoru
5. Metabolismus IgG je variabilní
Stanovení myelomových proteinů
třídy IgA
Citlivé sledování monoklonálních proteinů
ASCT
1000
IgA M-protein (g/L)
100
SPE and sIFE
Negativní
100
10
10
1
IgAk / IgAl
Normální rozsah
0.1
0
400
800
1200
1
1600 0.1
HEVYLITE - poměr IgAk / IgAl
IgA M-protein
Celkový IgA
Poměr IgAk/IgA Hevylite
CVAMP
Co vlastně znamená parciální remise?
Cyclophosphamide
CVAMP
IFE / SPE
Negative
2nd Response
IgG normal range
IgG
relapse
HLC
SPE
Greater
HLC ratio
fall
Monoclonal protein
absent by densitometry
SPE
Greater
HLC ratio
increase
No change in HLC ratio indicating
no selective tumour killing
IgGλ / IgGκ normal range
remission
Bradwell et al. Clin Chem 2009
1. Jasná identifikace,
kvantifikace a typizace
myelomových proteinů
2. Poměr H-kappa : H-lambda je
citlivým ukazatelem choroby
3. Koriguje variabilitu způsobenou
objemem plasmy a hematokritem
4. Metabolismus IgG je variabilní
Poměr koriguje rozdíly v hodnotách koncentrace Ig
způsobené změnami objemu plasmy a hodnot
hematokritu
Ig’k/Ig’l
= 3/1
Ig’k/Ig’l
Ig’k/Ig’l
= 3/1
= 3/1
1. Jasná identifikace,
kvantifikace a typizace
myelomových proteinů
2. Poměr H-kappa : H-lambda je
citlivým ukazatelem choroby
3. Koriguje variabilitu způsobenou
objemem plasmy a hematokritem
4. Metabolismus IgG je variabilní
Neonatální Fc receptor (FcRn)
ovlivňuje rychlost metabolismu IgG
Neonatální Fc receptor (FcRn) neboli
Brambellův receptor
• Struktura podobná MHC I. třídy.
• Váže albumin a IgG
• Poprvé byl popsán u hlodavců jakožto jedinečný receptor
schopný transportovat IgG z mateřského mléka přes střevní
endotel. F.W Brambell, The transmission of immunity from mother to young and
the catabolism of immunoglobulins, Lancet 2 (1966), pp. 1087–1093.
• Další studie objevily existenci podobného receptoru u
člověka, kde jeho přítomnost v placentě usnadňuje transport
mateřského IgG rostoucímu plodu.
• Byla prokázána úloha neonatálního Fc receptoru v recirkulaci
IgG.
Recyklace IgG
nespecifická
absorpce
endoteliální buňka
vazba IgG na FcRn
IgG vázaný na FcRn
je recyklován
degradace
Vztah mezi koncentrací sérových
imunoglobulinů a biologickým poločasem
Automatická metoda Hevylite
• Dvojice testů pro oba izotypy
imunoglobulinů IgG, IgA, IgM:
• IgA/kappa, IgA/lambda
• IgG/kappa, IgG/lambda
• IgM/kappa, IgM/lambda
•
Ještě jednou děkuji za pozornost
[email protected]
100000
10000
Serum Lambda FLC (mg/L)
Normals
Kappa Light Chain Myeloma
1000
Lambda Light Chain Myeloma
Non Secretory Myeloma
Intact Immunoglobulin Myeloma
100
AL Amyloidosis
CKD1
CKD2
10
CKD3
CKD4
1
CKD5
0,1
0,1
1
Serum Kappa FLC (mg/L)
10
100
1000
10000
100000
Download

null