PERITONEáLNí DIALÝZA
Domácí dialýza pomáhá zachovat kvalitu života – Stěžeň 4/2013
Domácí dialýza pomáhá zachovat kvalitu života
K tomu, aby se dialyzační roztok mohl do těla
napustit a následně vyvést ven, nám postačí samotná gravitace. Pacient nepotřebuje žádný přístroj a o vše se tedy může postarat ručně. Postačí
jen umístit do vyšších míst pytlíček s dialyzačním
roztokem, napouštět jeho obsah do břišní dutiny
Peritoneální dialýza funguje na jednoduchém
principu výměny látek mezi krví a dialyzačním roztokem. Obě metody, tedy hemodialýza i domácí
dialýza, jsou z pohledu kvality léčby rovnocenné,
ale jen peritoneální dialýzu je pacient schopen provádět sám v pohodlí domova, a tím si zachovat
podobnou kvalitu života jako před onemocněním.
Metoda peritoneální dialýzy byla známa již v 70.
letech. Velký posun nastal v roce 1976, kdy byla
v USA poprvé popsána kontinuální ambulantní peritoneální dialýza, takzvaná CAPD. V České republice se peritoneální dialýza používá od roku 1978,
výrazný rozvoj v používání zaznamenala tato metoda v 90. letech minulého století, kdy se začaly
používat moderní roztoky ve vacích a zdokonalené
pomůcky.
Potřebujeme-li zastat práci nemocných ledvin,
návštěva nemocnice už v dnešní době není nezbytná. Peritoneální dialýza, v jejímž průběhu je
pacientova krev čištěna filtrováním přes jeho
vlastní pobřišnici (peritoneum), nabízí pacientům
možnost zůstat při dialýze v teple jejich domova.
Navíc jim dává na výběr ze dvou různých metod:
CapD
(kontinuální ambulantní peritoneální dialýza)
Díky jednoduchosti a snadné proveditelnosti se
jedná o nejrozšířenější typ peritoneální dialýzy.
18
voperovanou silikonovou hadičkou - katétrem, a
současně roztok vypouštět do pytlíčku, který pacient umístí pod úroveň břicha, třeba na zem.
Všechno to zabere zhruba 30 minut a během této
půlhodinky se může pacient usadit ke knížce či
filmu. Tento proces se opakuje čtyřikrát denně. Lékaři doporučují, aby se tento typ dialýzy prováděl
v čistém a klidném prostředí, mezi pacienty je však
běžné zvládat celou proceduru třeba i v autě.
Jana Kolářová
Když se řekne dialýza, téměř okamžitě se nám
vybaví představa nemocnice a času stráveného na
hemodialýze. Takzvaná umělá ledvina, která krev
čistí za použití mimotělního oběhu, byla poprvé
úspěšně použita v roce 1946. S rozvojem medicínského poznání naštěstí nezůstalo pouze
u jedné metody léčby osob s chronickým selháním
ledvin.
PERITONEáLNí DIALÝZA
Stěžeň 4/2013 – Domácí dialýza pomáhá zachovat kvalitu života
je fakt, že je pacient
může volně střídat.
Stačí probrat s lékařem
doporučený počet každodenních výměn a pak
už je vše v jeho vlastních rukou. Časté návštěvy nemocnice se tak
díky metodám peritoneální dialýzy stávají
čím dál více jen mlhavou vzpomínkou.
apD
Co se plánuje na příští rok?
(automatizovaná peritoneální dialýza)
Při tomto druhu dialýzy se roztok v břišní dutině
vyměňuje pomocí jednoduchého přístroje, kterému
se říká cycler [sajkler]. Ten za pacienta vykonává
všechnu práci během jeho spánku, takže ho od
provádění dialýzy zcela osvobodí. Obvykle vše trvá
zhruba osm hodin, kdy v pacientově těle proběhne
několik výměn krve podle rozpisu dialýzy, naprogramovaného v cycleru. Ráno se většinou veškerý
dialyzační roztok z pacientova těla
vypustí, v některých případech se
roztok napouští do břišní dutiny i
ráno, aby mohla dialýza přes den
dál pokračovat. Ani to však pacienty nijak neomezuje v ruchu každodenního života, takže se mohou
naplno a bez odbíhání věnovat své
rodině, přátelům a všemožným zálibám.
V letošním roce firma Baxter uspořádala několik
setkání pacientů, kteří jsou v predialyzačním programu nebo se již pomocí PD léčí, například
v Praze, Brně, Ostravě či Olomouci. Na setkání je
možné dozvědět se spoustu novinek, tipů, ale
hlavně nabízejí možnost vyměnit si názory a rady
s jinými pacienty. V roce 2014 se taková setkání
také uskuteční, informace a termíny můžete pravidelně sledovat na www.domaci-dialyza.cz.
Vysokou úroveň spokojenosti a
kvality života může účinně zachovat právě domácí léčba. To nejlepší
na obou metodách domácí dialýzy
19
PERITONEáLNí DIALÝZA
Katétr pro peritoneální dialýzu – Stěžeň 4/2013
Katétr pro peritoneální dialýzu
20
MUDr. Barbora Szonowská
Peritoneální neboli břišní dialýza je jednou ze
dvou dialyzačních možností při léčbě chronického
selhání ledvin.
Při peritoneální dialýze se krev čistí uvnitř těla,
v břiše. Jako „filtr“ se využívá přirozená membrána
-peritoneum, pobřišnice. Ta vystýlá zevnitř břišní
stěnu a pokrývá povrch břišních orgánů. Je bohatě
zásobena cévami. Krev, která tudy protéká, se přestupem přes pobřišnici očišťuje. Břišní dutina
slouží jako rezervoár pro dialyzační roztok. Škodliviny a přebytečná voda přestupují na základě koncentračního spádu a osmotických sil přes pobřišnici do roztoku. Ten se pak vypouští z těla ven
a je nahrazen čerstvým roztokem.
Napouštění a vypouštění roztoku se provádí pomocí ohebné, tenké, plastové hadičky, která je trvale zavedena do dutiny břišní. Jedná se
peritoneální katétr. Nejčastěji se používá tzv.
Tenckhoffův katétr.
Jeho tvůrcem byl americký nefrolog dr. Henry
Tenckhoff, který působil v 60.letech minulého století ve Spojených státech v Seattlu, ve státě
Washington. V r.1969 vytvořil základní typ katétru
pro chronickou peritoneální dialýzu. Do té doby se
používal katétr na jedno použití. Dialýza probíhala
většinou 1x týdně 24 hodin. Poté se katétr odstranil a po několika dnech se opět punkčně zavedl.Henry Tenckhoff vylepšil první dlouhodoběji
využívaný břišní katétr vytvořený Palmerem a
Quintonem. Katétr zkrátil, navrhl přímé a zatočené
zakončení, přidal 2 manžety. Podoba katétru nedoznala od té doby velkých změn.
Katétry (hadičky) jsou vyrobeny nejčastěji ze silikonového kaučuku. Jsou tenké, vnitřní průměr hadičky je 2,6 mm .Katétr má 3 části. Břišní část je
vybavena řadou malých otvůrků, konec může být
stočený jako ocásek, nebo rovný. Prostřední část
katétru prochází stěnou břišní, jsou na ní manžetky z polyesterového materiálu Dacronu, do kterých vrůstá po zavedení katétru okolní tkáň.Tím se
hadička upevňuje v břišní stěně. Vzniklý tunýlek
koncovka firmy Fresenius
zčásti zabraňuje i průniku bakterií. Třetí část katétru je zevní, nasazuje se na ni koncovka (transfer
set), která slouží pro připojení k vakům s dialyzačním roztokem. Koncovky jsou různé podle výrobce,
tzn. že jdou obě napojit na katétr, ale k vakům
podle výrobce (v ČR Baxter a Fresenius).
Po celé délce katétru je bílý proužek, který
umožňuje zobrazení katétru na rentgenových
snímcích. Délka katétru může být různá, u rovného
bývá břišní část 15 cm.
Jsou i další typy peritoneálních katétrů: např.
Swan-neck (labutí krk), který má v břišní části kolénkovité ohnutí nebo presternální peritoneální katétr, který má dlouhý podkožní tunel a vyúsťuje
nad prsní kostí.
Zavedení peritoneálního katétru
Hadička se do břicha zavádí nejčastěji v průběhu
menší operace v celkové anestézii. Den předem
pacienta přijímáme na oddělení a proběhne předoperační příprava. Peritoneální sestra ve spolupráci s pacientem označí vsedě na břiše místo, kde
bude katétr vystupovat z kůže.Nejčastěji je to
4-5 cm pod pupkem více vlevo nebo vpravo ( podle
toho,zda je pacient pravák nebo levák).
Samotné zavedení probíhá na chirurgickém pracovišti, nejlépe s většími zkušenostmi se zaváděním peritoneálních katétrů. Operace trvá většinou
1 hodinu. Chirurg využívá laparoskopii, díky které
PERITONEáLNí DIALÝZA
Stěžeň 4/2013 – Katétr pro peritoneální dialýzu
může dutinu břišní přehlédnout, rozrušit případné
srůsty a přesně uložit konec hadičky na dno malé
pánve. Poté druhý konec katétru vyvádí tunýlkem
ve stěně břišní ven. Po tomto zavedení jsou pouze
malé jizvičky po laparoskopickém výkonu. Při operaci je přítomna i peritoneální sestra, která zkontroluje hned na sále, jestli katétr správně funguje.
Druhou možností, zejména u pacientů, pro které
je celková anestézie riziková, je zavedení katétru
bez laparoskopické techniky, punkčně v místním
znecitlivění. Je však nutné, aby pacient neprodělal
v minulosti komplikovanější břišní operace apod.
Po návratu na lůžko následuje období přerušení,
tzv.break in perioda. Je to 2-3 týdenní období, kdy
se katétr přihojuje. Je výhodou, pokud může být
dialýza zahájena až poté. Na našem oddělení jsou
pacienti přibližně 5-7 dní po operaci hospitalizováni.Větší fyzický klid napomáhá rychlejšímu přihojení katétru. Pravidelně se provádí převazy a
proplachy břicha. Po 7 dnech odstraňujeme stehy
po operaci. Až do zahájení peritoneální dialýzy
(zhruba 3 týdny po operaci) provádíme proplachy
vleže 2x týdně malým objemem roztoku. Vlastní
nácvik výměn může proběhnout ambulantně nebo
za krátké hospitalizace.
půlkruhu směrem od shora dolů těsně kolem vyústění
Tenckhoffova katétru. Totéž opakujeme i z druhé
strany (stejným čtvercem z druhé strany nebo dalším).
Dále podložíme katétr přeloženým čtvercem a zakapeme roztokem Betadine. Betadine nenecháváme
(alergie, toxicita) a znovu odezinfikujeme Softaseptem
N / Cutaseptem a Betadine setřeme do půlkruhu.
Okolí utřeme do sucha. Vždy směrem ven od katétru.
Tenckhoffův katétr podložíme jedním čtvercem přeloženým na polovinu a druhým čtvercem zakryjeme
(„polštářek a peřinka“). Nalepíme Tegaderm 10x12cm
(tzv.“televize“) nebo Cosmopor náplast. Při klidném
vyústění katetru po dohodě s lékařem nebo sestrou
můžeme používat i menší rozměry čtverců a náplasti.
Pacienti mají nárok na pojišťovnou hrazený
1 pás na míru. Tato pomůcka umožňuje bezpečné
nošení hadičky a koncovky pod šaty. Existují i další
možnosti, potřeby pacientů jsou různé a setkala
jsem se s celou řadou originálních a vyhovujících
řešení (gumičky s našitými kapsičkami, všité kapsičky na nátělnících a další).
Při péči o katétr je potřeba dodržovat podmínky čistoty,nekoupat se ve vaně a ve veřejných koupalištích
péče o vyústění katétru
Ještě před odchodem domů z nemocnice se pacient naučí převazovat vyústění hadičky, tzv. exitsite. Na našem pracovišti doporučujeme, aby
vyústění bylo stále kryté malým převazem.
Pokud je vyústění zhojeno, je možné převazy
provádět pouze obden, popř.vždy po namočení,
nebo zvlhnutí, či odchlípení obvazu. Je nutné si
umýt ruce, používat rukavice (nesterilní) a ústenku.
Okno v místnosti má být zavřené. Ústenku a rukavice musí mít i pomáhající.
přesný postup zde:
Převaz provádíme s ústenkou (všichni zúčastnění),
v místnosti jsou zavřená okna a dveře. Exit-site odezinfikujeme Softaseptem N / Cutaseptem. V rukavicích jedním sterilním čtvercem setřeme dezinfekci do
Tenckhoffův katétr – koncovka firmy Baxter
či bazénech. Lze doporučit moře a bazény, které jsou
schváleny pro plavání kojenců, popř. dobře ošetřovaný
rodinný bazén. Po koupání doporučujeme převaz na
sucho. Je možné používat i kolostomické pomůcky
nebo neoprén. Je nutné chránit hadičku před prudkým
zataháním, mohlo by dojít k poranění vyústění. Je potřeba chránit hadičku před mechanickým poškozením,
např. nechtěným přestřihnutím apod.
21
PERITONEáLNí DIALÝZA
Katétr pro peritoneální dialýzu – Stěžeň 4/2013
Komplikace
průsak
Prosakování kolem katétru (leak) se rozděluje na
časný, pooperační a pozdní. Pooperační průsak dialyzačního roztoku podél katétru je relativně častý.
Kůže v okolí katetru je rozmáčená,zarudlá.Léčí se
přerušením proplachů či výměn.
Pozdní průsak kolem katétru se objevuje po měsících i letech. Někdy v souvislosti se zvedáním
těžkých břemen. Občas bývá problém únik zjistit,
protože roztok nemusí nutně vytékat podle hadičky, ale může unikat do břišní stěny, do podbřišku, do genitálií. Pacient může zpozorovat, že
poměrně vypouští méně tekutiny z výměn. Může
pozorovat otok, zvětšení genitálií. Kůže na břiše
bývá prosáklá, tužší, pórovitá - jako pomerančová
kůra. Často je nutné CT vyšetření břišní dutiny,
které pomůže najít místo úniku. Většina úniků se
vyléčí přerušením PD na několik týdnů. Některé je
nutno řešit operačně.
Neprůchodnost katétru, uzávěr
Může se jednat o ucpání hadičky fibrinovými sraženinami (nelze většinou nic napustit, ani vypustit).
Další možností je naléhání střev na katétr – často
lze napustit roztok dovnitř, ale vypustit nelze. Třetí
příčinou bývá vycestování hadičky z malé pánve
směrem nahoru.
V případě, že má pacient doma problém s průchodností katétru, je vždy nutné zavolat na dialyzační středisko a poradit se.
Při uzávěru vnitřku katétru fibrinem se vyplňuje
katétr heparinem, vyměňuje se koncovka/transfer
set. Vše se provádí na středisku, na peritoneální
ambulanci.
Příčinou jednostranné poruchy vypouštění bývají
vzedmuté střevní kličky při zácpě nebo nadýmání.
Často pomůže podání tabletek proti nadýmání,
chůze apod.
Vycestování katétru si potvrdíme rentgenovým
snímkem. Část vycestovaných katétrů se může
vrátit spontánně na dno malé pánve - opět bývá
příčinou plynatost. Pokud k tomuto nedojde, ha-
22
dička vycestovala příliš vysoko, provádí se v krátké
celkové anestézii s laparoskopem stažení hadičky
zpět do správné polohy. Hadičku je pak možné
hned používat pro výměny.
Zánět vyústění
Někdy dojde k zarudnutí a k vytékání hnisu
z okolí v místě vyústění hadičky. Ke vzniku zánětu
přispívá nedodržování hygienických pravidel, nedostatečné převazování po sprše a mechanické poškození vyústění (např. při zatahání za hadičku).
Pokud pacient zpozoruje problémy ve vyústění, je
nutné spojit se s peritoneální ambulancí. Většinou
pak proběhne rychlá kontrola na středisku. Provede se stěr na kultivaci a podle nálezu se rozhodne, zda postačí léčba místní-mast s antibiotikem nebo zda bude pacient užívat antibiotika
také celkově. Jsou nutné denní převazy. Většinou,
pokud zánět není zanedbaný, se situace zvládne
bez větších problémů a bez přerušení peritoneální
dialýzy. Při komplikovanějším průběhu může zánět
přejít do chronického stadia a přestoupit přes tunýlek na pobřišnici.
infekce tunýlku v podkoží
Tunel v podkoží je ohraničen 2 manžetkami.
Zánět v tomto prostoru je závažný. Je nutné pacienta hospitalizovat a léčit antibiotiky podávanými
do žíly. Tato komplikace může vést i k odstranění
peritoneální hadičky, neboť do tunýlku antibiotika
hůře pronikají. Může dojít k přestupu zánětu na pobřišnici a k jejímu zánětu peritonitidě.
Závěrem
Peritonální katétr při správné péči slouží dobře
řadu let. Při jakýchkoli problémech je zásadní neodkládat návštěvu peritoneální ambulance. Je lépe
přijít tzv. „zbytečně“ než pozdě.
Literatura: Bednářová a kol, Peritoneální dialýza,
2.rozšířené a přepracované vydání, nakl. Jessenius
Maxdorf, 2007.
ISPD- genesis,2003.
Download

PERITONEáLNí DIALÝZA