Form No: H000099.04012010.01
ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI TAZMİNAT TALEP FORMU
SİGORTALI TARAFINDAN DOLDURULACAK BÖLÜM
Grup Adı
Sigortalının Adı - Soyadı
Sigortalının Doğum Tarihi
Sigortalının Kart / Müşteri No
Sigortalının Telefon No
:
:
:
:
:
FATURA TARİHİ
Ödeme İçin Hesap Sahibinin Adı - Soyadı:
Banka Adı
:
Şube Adı / Kodu
IBAN No
:
:
FATURA TUTARI
FATURA NO
TOPLAM
TALEP VE SORULARINIZ İÇİN MÜŞTERİ HİZMETLERİ MERKEZİNİ ARAYABİLİRSİNİZ
0 212 306 05 25
HEKİM TARAFINDAN DOLDURULACAK BÖLÜM
Sağlık Kuruluşu Adı
:
:
:
:
HEKİMİN
Tel No
:
:
:
Tarih
:
İstenilen Tetkikler
:
Kaşe ve İmza:
Ön Tanı / Tanı
:
Uygulanan / Planlanan Tedavi
:
Hamile ise Son Adet Tarihi
:
Hastanın Şikayeti / Öyküsü
Şikayetin Başlangıç Tarihi
Fizik Muayene Bulguları
Daha Önce Aynı Hastalık Nedeni
ile Tetkik / Tedavi Yapıldı mı?
Nerede?
Adı-Soyadı :
Branşı
Yukarıda verilen bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, sigorta şirketinin benim ve bağımlılarımın sağlığı ile ilgili tüm sağlık kuruluşlarından ve diğer üçüncü şahıslardan bilgi ve belge
isteme hakkı olduğunu beyan / kabul ederim. Rahatsızlığım için yapılan tetkik ve tedavi masraflarının Ziraat Sigorta A.Ş. tarafından poliçe özel şartlarına ve sağlık sigortası genel
şartlarına göre sigorta kapsamı dışında olduğunun belirlenmesi durumunda, kapsam dışı rahatsızlığım için ödenen tazminatı ve işlemiş ticari reeskont faizini Ziraat Sigorta A.Ş'nin ilk
talebinde nakden ve defaten geri ödemeyi kabul ve taahhüt ederim.
Sigortalı / Kanuni Temsilcisinin
Adı Soyadı
İmzası
:
:
Tarih
:
ÖSS Tazminat Talep Formu(A5)_1.xls
Download

Tazminat Talep Formu - Ziraat Sigorta A.Ş.