Dům léčby bolesti s hospicem svatého Josefa, Jiráskova 47, 664 61, Rajhrad u Brna
Tel: 547 232 223, fax. 530 502 690, www.rajhrad.charita.cz, e-mail: [email protected]
ŽÁDOST O PŘIJETÍ KLIENTA
Upozornění: Neúplné žádosti budou do doplnění vyřazeny při posuzování. Prosíme o co nejpřesnější vyplnění této žádosti. Umožníte tak individuálně
vyhovět požadavkům nemocného a urychlíte přijetí do DLBsH.
Jméno a příjmení titul:
Rodné číslo:
Číslo OP:
Adresa trvalého bydliště:
Zdravotní pojišťovna:
Adresa současného pobytu:
PSČ
Praktický lékař:
PSČ
Odesílající lékař:
tel.:
tel.:
pracoviště:
pracoviště:
Nynější onemocnění - indikace k přijetí
Diagnózy
Vedlejší onemocnění
Alergie
Infekční onemocnění (HbsAg, MRSA , rezistentní infekce, salmonela, scabies apod.)
Aktuální stav nemocného
Porucha vědomí
Bolest
Mobilita
Ostatní příznaky
NE
ANO
NE
ANO
somnolence
sopor
místo bolesti:
chodící
chodící s dopomocí
sed u lůžka (v lůžku)
únava, slabost
dušnost
úzkost
zmatenost
nauzea, zvracení
deprese
jiné, uveďte
Medikamentózní léčba (uveďte všechny léky včetně dávkování):
Invazivní vstupy:
Stomie:
NE
koma
NGS
ANO
PEG
druh:
PMK
TSK
jiné, uveďte
nespavost
ležící
Ošetřovatelská péče
Soběstačnost
Zvládá sám/a
Nutná dopomoc
Plně závislý/á
A
B
C
jídlo
oblékání
hygiena
vyprazdňování
Dekubity
lokalita
velikost
stupeň
popis
terapie
Jiné:
Sociální situace
Současný sociální stav:
Kontaktní osoba, nejbližší osoba
jméno a příjmení, titul:
vztah k žadateli:
adresa:
Pobírá klient příspěvek na péči?
tel:
ANO
Stupeň závislosti (výše příspěvku)
I.stupeň
II.stupeň
III.stupeň
NE
IV.stupeň
Nepobírá-li pacient příspěvek na péči je o něj zažádáno?
ANO
NE
Byl/a klient/ka seznámen/a se svým onemocněním a prognózou?
ANO
NE
Byl/a klient/ka seznámen/a s tím, že sociální složka péče je hrazena?
ANO
NE
Další informace, které povařujete za důležité sdělit:
Nezbytné přílohy žádosti
1. Souhrnná zpráva odesílajícího lékaře nebo Propouštěcí zpráva z poslední hospitalizace
2. Svobodný informovaný souhlas klienta podepsaný klientem
Prosíme o vyplnění všech požadovaných údajů a dodání všech uvedených příloh!!! Děkujeme za pochopení.
Nelze- li plný informovaný souhlas získat, uvede ošetřující lékař důvod.
Datum:
Zavedeno detenční řízení:
Podpis a razítko odesílajícího lékaře
ANO
NE
K přijetí do DLBsH si prosím s sebou vezměte občanský průkaz, kartu pojišťovny, věci osobní potřeby. Všechny Vámi
podané informace jsou důvěrné a jsou součástí lékařského tajemství. Schválení žádosti je podmínkou transportu
klienta/klientky.
Transport prosím plánujte tak, aby byl uskutečněn nejpozději do 11:00 hodin dohodnutého dne.
Vyjádření přijímacího zařízení:
Datum:
Podpis lékaře
Dům léčby bolesti s hospicem svatého Josefa, Jiráskova 47, 664 61, Rajhrad u Brna
Tel: 547 232 223, fax. 530 502 690, www.rajhrad.charita.cz , e-mail: [email protected]
SVOBODNÝ INFORMOVANÝ SOUHLAS
Nutná příloha k žádosti o přijetí do Domu léčby bolesti s hospicem sv. Josefa!
Vážená paní, vážený pane
podáváte žádost o přijetí do Domu léčby bolesti s hospicem sv. Josefa. Její součástí je i Váš svobodný
informovaný souhlas s dalším postupem lékařské péče.
Lékařská péče v hospici je zaměřena na úlevu v nepříjemných a komplikujících příznacích nemoci, např.
úleva v bolestech, při dušnosti, při zažívacích potížích. Jsme připraveni zvládnout i zvýšené nároky na
ošetřovatelskou péči. Cílem péče je především kvalita života a respekt k osobní důstojnosti. Za důležité
považujeme zachování kontaktu klienta s blízkými. Návštěvy jsou možné kdykoliv, případně je možnost
domluvit i ubytování doprovázející osoby.
Přijetí do hospice doporučuje Váš ošetřující lékař, který Vám poskytne potřebné informace. Máte-li ještě
nějaké nejasnosti, neostýchejte se zeptat. Můžete kontaktovat sociální pracovnici, dotazy k lékařské péči
rád zodpoví pan primář.
Informovaný souhlas
Jméno a příjmení klienta/klientky………………………………………………………….
Rodné číslo:……………………………………………………………………………………
Prohlašuji, že jsem byl/a svým lékařem informován/a o svém zdravotním stavu, že mi byly nabídnuty
dostatečné informace o povaze mého onemocnění a souhlasím s přijetím do péče Domu léčby bolesti s
hospicem sv. Josefa v Rajhradě.
Jsem srozuměn/a s tím, že budou používány takové léčebné postupy, jejichž cílem je úleva od nepříjemných
projevů nemoci a poskytnutí maximálního pohodlí; nikoliv postupy zaměřené na obnovu nebo léčbu
selhávajícího krevního oběhu, dýchání nebo látkové výměny.
Uděluji pokyn, aby se péče těmito principy řídila i v případě takového zhoršení mého zdravotní stavu, které
mi znemožní se podílet na rozhodování.
V případě zhoršení mého zdravotního stavu, které by mi neumožnilo podílet se na rozhodování o další péči,
si přeji, aby mě v důležitých otázkách o rozsahu a intenzitě péče
zastupoval/a …………………………………………………………, který/á je obeznámen/a jak s tímto
informovaným souhlasem, tak mými postoji a přáními vztahujícími se k tomuto období mého života.
V……………………………
dne……………….
……….……………………………………
podpis klienta/klientky
Prohlášení zástupce klienta/klientky
Přijímám zmocnění činit rozhodnutí týkající se zdravotní péče o klienta/klientku
……………………………………………… v případě, že nebude moci tato rozhodnutí učinit sám/a.
V……………………………
dne……………..
………………………………………………
podpis zástupce
Download

Žádost aktuální - Oblastní charita Rajhrad