İşsizlik Tazminatı Beyan Formu
Değerli Müşterimiz,
Tazminat talebinde gerekli belgeleri(*) istek dışı işsizlik durumunuzun resmi olarak başladığı tarihten itibaren 30 gün içerisinde tamamlayarak İşsizlik
Tazminatı Beyan Formu’nu eksiksiz doldurup 0216 579 79 00 numaralı Aegon Emeklilik ve Hayat A.Ş. faks numarasına göndermenizi rica ederiz.
SİGORTA / SİGORTALI BİLGİLERİ
Adı Soyadı
:
T.C. Kimlik No
:
Doğum Tarihi
Poliçe Numarası
:
:
........../........./.............
Poliçe Başlangıç Tarihi
:
........../........./.............
:
[ ] Ev
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Yazışma Adresi Cep Telefonu
:
E-Posta:
[ ] İş
İlçe........................................... İl...............................................
(...........)...........................
..................................................@..................................................
ÇALIŞAN / İŞVEREN BİLGİLERİ
İşyeri Unvanı
:
İş Sözleşmesi Türü
İşe Başlama Tarihi (GG/AA/YYYY)
Çalışılan Bölüm ve Unvanı
:
:
:
[ ] Belirli Süreli
........../........./.............
İşsiz Kalmadan Önce Çalıştığınız Son Tarih (GG/AA/YYYY) :
İşsizliğin İşveren Tarafından Bildirildiği Tarih (GG/AA/YYYY) :
İşsizlik Nedeni:
........../........./.............
........../........./.............
[
[
[
[
[
[
[
[
] İş Sözleşmesinin Sona Ermesi
] Performans Düşüklüğü
] Kriz/Küçülme/ İşyerinin Kapanması
] Bildirimsiz İşten Çıkarılma
[ ] Belirsiz Süreli
] İstifa
[ ] Emeklilik
] Suça İştirak
[ ] Ahlaki Nedenler
] Sağlık Nedenleri
[ ] Proje Bitişi
] Diğer (Lütfen Açıklayınız) ...................................................................................
TAZMİNAT ÖDEMESİNİN YAPILACAĞI BANKA HESAP BİLGİLERİ
Banka Adı
:
Şube Adı
:
Şube Kodu
:
Hesap Numarası :
IBAN numarası
:
IBAN numarasının bilinmediği durumlarda diğer tüm bilgilerin doldurulması zorunludur.
(*)TAZMİNAT TALEBİNDE GEREKLİ BELGELER
1- İşten Ayrılma Bildirgesi
2- İşten Çıkarılma Nedenini Gösteren İşveren Beyanlı Belge
3- İŞKUR'dan İşsizlik Ödemesi Alındığına Dair Belge veya Dekont
4- Tazminat Talebine İlişkin İşsizlik Durumunu Anlatan İmzalı Beyan
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Tazminat ödemesinin beyanlarım doğrultusunda yapılacağını, bu bilgilerin
Aegon Emeklilik ve Hayat A.Ş. ve yetkilendirdiği kurum ve kişilerce araştırılmasını peşinen kabul ettiğimi, aksine bir durum tespit edildiği takdirde
Aegon Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin kanuni haklarını kullanabileceğini, tazminat ödenebilmesi için gerekli belgeleri sağlayacağımı ve işsiz kaldığım
tarihten sonra işe girmem durumunda sigorta şirketini bilgilendireceğimi beyan, kabul ve taahhüt ederim.
Tarih
: ........../........./20.....
Sigortalının Adı Soyadı :
İmza :
Download

tıklayınız. (external link)