T.C
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Pedodonti Anabilim Dalı
OTİZM VE DENTAL YAKLAŞIM
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi : Bekir KULU
Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Özant ÖNÇAĞ
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
‘Otizm ve Dental Yaklaşım’ adlı tez çalışmamın oluşturulmasında ve
değerlendirilmesinde desteğini esirgemeyen, her zaman yardımcı olan ve yol
gösteren, değerli hocam Prof. Dr. Özant ÖNÇAĞ’ a saygılarımı sunar ve teşekkürü
bir borç bilirim.
Tüm yaşamım boyunca bana her koşulda destek olan, her zaman seven anneme
ve babama, üniversite yaşamımın tüm zorluklarını benimle yaşayan ve her zaman
destek olan arkadaşım Burcu GÜRKAYA ve tez çalışmalarımda yardımlarını eksik
etmeyen arkadaşım Cem ARIKAN’ a teşekkür ederim.
İZMİR - 2014
Stj.Diş Hekimi Bekir KULU
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ………………………………………………………………….…………..
2.OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU....................................................................2
2.1.Tanı....................................................................................................................2
2.2.Etiyolojisi...........................................................................................................4
2.3.Patofizyolojisi....................................................................................................7
2.4.Nöropsikoloji.....................................................................................................9
2.5.Tarama.............................................................................................................10
2.6.Hastalığa Eşlik Eden Sorunlar.........................................................................12
2.7.Tedavisi............................................................................................................16
3.OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU HASTALARI VE DİŞ HEKİMLİĞİ.......22
3.1.Oral Sağlık Durumu ve Dental Gereksinimler.................................................22
3.2. Otistik Hastaların Karakteristik Özellikleri.....................................................23
3.3. Klinik Tedavi İle İlgili Hususlar.....................................................................24
3.3.1.Civa........................................................................................................25
3.3.2.Florür......................................................................................................26
3.3.3. Gluten, Kazein ve Dental Materyaller...................................................28
3.4. Farmakolojik Davranış Yönetimi Teknikleri...................................................30
3.5. İletişimsel Davranış Yönetimi Hususları.........................................................30
3.6. Sınırlamalar / Derin basınç..............................................................................31
3.7. Desensitizasyon...............................................................................................32
3.8. Dental Ortam...................................................................................................34
3.9. Avutma............................................................................................................35
3.10. Duyusal Teknikler..........................................................................................35
3.11. Görsel Programlar..........................................................................................35
3.12. Azotprotoksit.................................................................................................36
3.13. Bilinçli Sedasyon...........................................................................................36
3.14.Genel Anestezi................................................................................................37
4.SONUÇ…………………………………………………………………………...37
5.KAYNAKLAR.......................................................................................................39
1.GİRİŞ
Otizm; ilk olarak 1943 yılında Amerikalı çocuk psikiyatristi Leo Kanner
tarafından, on bir olgu incelenerek ve bu olguların şizofreniden farklı olduğu
belirtilerek tanımlanmıştır. Bu çocuklar tanımlanırken tekrarlayan hareketler,
saplantılar, ekolali gibi günümüzde de otizm icin ölçüt olarak kullanılan özellikler
belirtilmiştir. Leo Kanner, bu çocukların aynılığı sürdürmede ısrarcı olduklarına ve
düzgün cümlelerle iletişim kuramadıklarına da değinmiştir. (1)
Otizm, sosyal alanda ve iletişim alanlarında yaşam boyu süren güçlüklerin
tanımlanması nedeniyle, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 1994 yılında öne sürdüğü
ölçütlere göre, Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (YGB) ana başlığı altında ele
alınmaktadır. (2) YGB; zihinsel gelişim, sosyal gelişim ve iletişim alanlarında
gecikmeler ve özgün sapmalarla belirlidirler. Erken başlangıçlı ve yaşamın her
aşamasında etkili bir grup nöropsikiyatrik bozukluklardır. (3) Otizmin YGB içinde
en iyi bilinen ve en çok çalışılan bozukluk olduğu belirtilmektedir. (4) Toplumsal
ilişkilerde bozulma, sözel ve sözel olmayan iletişimde bozulma ve takıntılı,
tekrarlayıcı davranışlar, kısıtlı ilgi alanları otizmin temel özellikleri olarak kabul
edilmektedir. (5,6)
2. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU
2.1.Tanı
Otizmde en yaygın kullanılan tanısal ölçütler, DSM IV(Amerikan Psikiyatri
Birliği), ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırılması) ve WHO (Dünya Sağlık
Örgütü) tarafından kabul edilmiş ölçütler olup uzmanlar tarafından otizmle ilgili
yapılan araştırmalarda bu ölçütler kabul görmektedirler. Bu ölçütler DSM IV’ e göre
şunlardır;
A. En az ikisi 1. maddeden ve birer tanesi 2. ve 3. maddelerden olmak üzere
1, 2 ve 3. maddelerden toplam altı (ya da daha fazla) maddenin bulunması:
(1) Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ile kendini gösteren toplumsal etkileşimde
nitel bozulma:
(a) Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el-kol hareketleri, alınan vücut
konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi birçok sözel olamayan
davranışta belirgin bir bozulmanın olması,
(b) Yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe,
(c) Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma
arayışı içinde olmama (örneğin ilgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme
ya da belirtmeme),
(d) Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermemedir.
(2) Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren iletişimde nitel
bozulma:
(a) Konuşulan dilin gelişiminde gecikme olması ya da hiç gelişmemiş olması (el,
2
kol ya da yüz hareketleri gibi diğer iletişim yollarıyla bunun yerini tutma
girişimi eşlik etmemektedir),
(b) Konuşması yeterli olan kişilerde, başkalarıyla söyleşiyi başlatma ya da
sürdürmede belirgin bir bozukluğun olması,
(c) Basmakalıp ya da yineleyici ya da özel bir dil kullanma,
(d) Gelişim düzeyine uygun çeşitli, imgesel ya da toplumsal taklitlere dayalı
oyunları kendiliğinden oynamama,
(3) Aşağıdakilerden en az birinin varlığı ile kendini gösteren davranış, ilgi ve
etkinliklerde sınırlı, basmakalıp ve yineleyici davranışların olması:
(a) İlgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya da
birden fazla basmakalıp ve sınırlı ilgi çerçevesinde kapanıp kalma,
(b) Özgül, işlevsel olmayan, alışılageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da
törensel davranış biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma,
(c) Basmakalıp ve yineleyici motor mannerizmler (örneğin; parmak şaklatma, el
çırpma ya da burma ya da karmaşık tüm vücut hareketleri),
(d) Eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma (Şekil-1) (Şekil-2)
Şekil-1: Oyuncaklarını düzenli bir hat üstünde dizen, otizmi olan küçük bir çocuk.
3
Şekil-2: Nesneleri sürekli olarak üstüste koymak ya da bir hizaya getirmek otizm
belirtisi sayılabilir.
B. Aşağıdaki alanlardan en az birinde, 3 yaşından önce gecikmelerin ya da olağandışı
bir işlevselliğin olması
(1) Toplumsal etkileşim,
(2) Toplumsal iletişimde kullanılan dil
(3) Sembolik ya da imgesel oyun.
2.2.Etiyoloji
Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB)’nun, günümüzde en sık rastlanan
gelişimsel bozukluklar arasında yer aldığı bildirilmektedir (8). Eric Fombonne,
otizmin epidemiyolojisi üzerine yaptığı çalışmalarda, 1966-2004 yılları arasında
yapılan araştırmalar doğrultusunda, otizm sıklığını 13/10000 olarak belirtmiştir (9).
Ülkemizde çok az sayıda yapılmış çalışma sonuçlarına göre erkek/kız oranı yaklaşık
olarak 5/1 olarak bildirilmiştir (10). Otizm sıklığındaki artışa tanısal değişikliklerin
etkisinin ele alındığı başka bir çalışmada ise, 1992 - 2005 yılları arasında
4
Kaliforniya’da hesaplanan dörtte birlik artışın, tanısal kriterlerde değişiklik ile ilişkili
bulunduğu belirtilmiştir (11).
OSB‘ nun toplum ve sağlık çalışanları tarafından daha fazla tanınır hale
gelmesi, daha erken yaşta fark edilmeye başlanmasını sağlamaktadır. Otizmin erken
tanılanması konusunda tarama için, özellikle davranışsal veya biyolojik özelliklere
dayanan daha sağlıklı yaklaşımların geliştirilmeye çalışıldığı belirtilmektedir (12).
Ayrıca, erken tanının taşıdığı önem bilinmesine rağmen, çocukların düzenli
izlemlerini yapan çocuk hekimlerinin, otistik belirtileri fark etme ve aileyi
yönlendirme konusunda bilgi, beceri ve tutumlarında eksiklikler olduğu
belirtilmektedir (13).
OSB’nda genetik temeli savunan araştırmacıların görüşünü destekleyen otizmli
bireylerdeki genetik çalışmalardan, tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine
oranla otizm görülme yüzdesinin belirgin olarak yüksek olması örnek verilebilir.
Ayrıca otizmin, erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha fazla görülmesi, genetik bir
temeli olduğunu düşündürmektedir (14). Yine otizmin kalıtımsal kökenli olduğu
fakat bu kalıtsallığın tam olarak mekanizmasının bilenemediği belirtilmiştir (Şekil-3)
(15,16).
Şekil-3: Delesyon (1), duplikasyon (2) ve inversiyon (3) otizm ile
bağlantılı kromozom anomalileridir.
5
En iyi genetik çalışmaların, otizmli tek yumurta ikizleri üzerinde yapılabildiği
belirtilmiş, fakat ikiz otizmli vaka sayısının yetersiz olmasının bu genetik
çalışmaların yapılmasını zorlaştırdığına da dikkat çekilmiştir (14).
OSB’nun ortaya çıkışında anne ile fetüs arasında immun uygunsuzluğun rolünü
benimseyen görüşe paralellik gösteren çalışmalarda, otizm olgularının bazılarında
lenfositlerin anne antikorları ile reaksiyon verdiği belirlenmiştir. Bu durumun doğum
sonrasındaki hasarın otizmle ilişkisini desteklediği düşünülmüştür (17).
OSB’nun yalnızca genetik etmenlere bağlı olmayıp çevresel nedenlere de
bağlı olduğu literatürde yer almaktadır. Genetik yapısı birbirine çok benzeyen
ikizlerde otistik olma olasılığının %70 bile olmaması, bu düşünceyi destekleyen bir
örnek olarak verilebilir. Ayrıca virüsler gibi etki edebilen bağışıklık sistemindeki
bozuklukların da rol oynayabileceği ifade edilmektedir. Bunların dışında, kan
biyokimyası, intrauterin kan akımı değişiklikleri, kullanılan ilaçlar ve radyasyon da
çevresel faktörler arasında sayılabilmektedir (14).
OSB’da, çocuğun duygusal gereksinimlerini karşılayamayan ‘soğuk anne’ ye
karşı bir reaksiyon olarak ortaya çıktığı kanısı, sonraki yıllarda yapılan çalışmalarla
desteklenmemiştir (18).
Otizme neden olan genetik hastalıklara bakıldığında, otizmlilerde sık
karşılaşılan bağışıklık sistemi bozuklukları, ensefalit gibi edinsel hastalıklar, otizmli
çocukların beyinlerinde otopsi ile saptanan nöro görüntüleme bulguları ya da
nöroanatomik bozuklukların olması, otizmli çocukların kanında ve vücut sıvılarında
nörokimyasal bozuklukların saptanması, elektrofizyolojik incelemelerde
anormalliklerinin belirlenmesi, otizm ile epilepsi arasında bağ olması, norolojik
muayenede eksikliklere rastlanması, nöropsikolojik testlerde özgül bozuklukların
6
saptanması konuları karşımıza çıkmaktadır (14).
2.3.Patofizyoloji
Otizmin beyin işlevsel sistemlerinin çoğunu ya da tümünü etkileyen gelişimsel
faktörlerden kaynaklandığı ve beyin gelişimini bozduğu anlaşılmaktadır.
Nöroanatomik araştırmalar ve teratojenler ile olan bağlantılar, gebe
kalındıktan kısa süre sonra beyin gelişimini değiştirmesinin otizmin işleyişinde
önemli rol oynadığını göstermektedir. Bu yerel anomali beyinde, çevresel faktörlerin
de önemli derecede etkilediği bir dizi patolojik olguya yol açar. Her ne kadar insan
beyninin ana yapısı ile ilgili olsa da, hemen hemen tüm ölüm sonrası araştırmalar
aynı zamanda zekâ geriliği olan bireylerde yapıldığından sonuç çıkarmak çok zordur.
Beyin ağırlığı, hacmi ve kafa çevresi otistik çocuklarda genelde daha büyüktür.
Patolojik erken aşırı büyümenin hücresel ve moleküler temelleri gibi aşırı büyümüş
sinir sistemlerinin, otizmin karakteristik belirtilerinin sebebi olup olmadığı
bilinmemektedir. Güncel varsayımlar şöyledir:
a- Önemli beyin bölgelerinde yerel aşırı bağlantıya neden olan nöron fazlalığı.
b- Gebeliğin başlarında bozulmuş nöron göçü
c- Dengesiz uyarıcı-kısıtlayıcı
d- Sinaps ve dendritik dalların anormal oluşumu (19).
Bağışıklık sistemi ve sinir sistemi arasındaki etkileşimler embriyonik
gelişimin başlarında başlar ve başarılı bir sinir sitemi gelişimi dengeli bir bağışıklık
sistemi tepkisine bağlıdır. Otistik çocuklarda kötü ayarlanmış bağışıklık tepkileri ile
uyumlu çeşitli belirtiler olduğu, araştırmalarda belirtilmiştir. Sinir sisteminin
gelişiminin kritik dönemlerinde anormal bağışıklık sistemi aktivitesinin OSB’nin
bazı türlerinin işleyişinin bir parçası olabilmesi mümkündür. OSB’den başka
7
hastalıklarda görülen otoantikorlar patoloji ile bağlantılı değildir ve OSB’de her
zaman bulunmazlar. Dolayısıyla bağışıklık sistemi bozuklukları ile otizm arasındaki
ilişki net değildir ve tartışma konusudur (19).
Otizmde, özellikle kanda yüksek serotonin düzeyleri gibi çeşitli nörotransmiter
anomalileri tespit edilmiştir. Bunların yapısal ya da davranışsal anormalliklere neden
olup olmadığı belli değildir. Ayrıca doğuştan metabolizma bozukluklarının bazıları
otizm ile ilişkilidir ancak muhtemelen vakaların %5’inden azında rastlanır (19).
Otizmin ayna nöron sistemi (ANS) teorisi, ANS’nin gelişimindeki
bozuklukların taklide engel olduğunu ve otizmin ana özellikleri olan sosyal
bozukluklara ve iletişim zorluklarına yol açtığını ileri sürer. ANS, bir hayvan bir
eylemde bulunduğunda ya da kendi türünden bir hayvan aynı eylemi yaptığında
işleyen bir sistemdir. ANS, başkalarının eylemlerinin, niyetlerinin ve duygularının
somut simülasyonu yoluyla davranışlarını modellemeye olanak sağlayarak, bireyin
başkalarını anlamasına yardımcı olabilir. Bu varsayımı test eden birkaç çalışma,
OSB’si olan bireylerin ANS bölgelerinde yapısal anormallikler olduğunu
göstermiştir. Asperger sendromu olanlarda taklidin oluştuğu çekirdek devrede
gecikme gibi bu anormalliklerin varlığıyla birlikte, OSB’li çocuklarda azalmış ANS
aktivitesiyle belirtilerin şiddeti arasında bir bağıntı (korelasyon) olduğu
gösterilmiştir. Ancak, otistiklerin, ANS dışında bulunan birçok bölgelerinde de
anormal beyin aktiviteleri bulunur ve ANS teorisi otistik çocukların bir hedef ya da
amaç içeren taklit görevlerindeki normal performanslarını açıklamaz (19).
Otistik erişkinler üzerinde 2008 yılında yapılan bir araştırma, sosyal ve
duygusal yönlendirme ile ilgili geniş beyin ağı olan ön dikkat sisteminde işlevsel
düzenin değiştiğini ama dikkati toplama ve hedefe yönelik düşünme ile ilgili arka
dikkat sisteminin bozulmamış olduğunu göstermiştir. 2008 yılına ait bir beyin
görüntüleme araştırması, singulat girusta OSB’li bireylere özgü bir dizi sinyal
8
bulunduğunu ortaya çıkardı (19).
Otizmin düşük bağlantı teorisi, otizmde üst düzey nöral bağlantıların ve
senkronizasyonunun düşük işlevselliğinin bulunduğunu ve bunların yanı sıra alt
düzey süreçlerin de fazlalığını varsayar (Şekil-4). Bu teoriyi destekleyen kanıtlar
otistik bireyler üzerinde yapılan işlevsel sinir sistemi görüntüleme araştırmaları ile
bulunmuştur. Bir beyin dalgası araştırması da OSB’li erişkinlerin korteksinde yerel
aşırı bağlantı olduğunu ve frontal lob ile korteksin diğer bölgeleri arasında zayıf
işlevsel bağlantılar olduğunu göstermiştir. Diğer kanıtlar, düşük bağlantıların
korteksin her iki hemisferinde olduğunu ve otizmin assosiasyon korteksinin bir
bozukluğu olduğunu gösterir (19).
Şekil-4: İşlevsel manyetik rezonans görüntüleme otizmin bağlantı azlığı teorisini
destekleyen bazı kanıtlar sağlar.
2.4.Nöropsikoloji
Otistik beyinler ve davranışlar arasındaki bağlantılar arasında iki ana bilişsel
teori kategorisi önerilmiştir. İlk kategori sosyal kavramada görülen eksikler üzerine
yoğunlaşır. Aşırı sistemlilik varsayımına göre otistik bireyler sistematik
davranışlarda bulunabilir yani içsel olaylarla başa çıkabilmek için içsel hareket
kuralları geliştirebilir ama diğer faktörler tarafından oluşturulan olaylarla başa
9
çıkabilmek için empati yapmakta daha az başarılıdırlar. Bu varsayım aşırı erkek
beyni teorisini genişletir. Bu teori, otizmin, psikometrik olarak empatiden çok
sistematikte başarılı olan bireyler olarak tanımlanan erkek beyninin aşırı bir durumu
olduğunu varsayar. Bu da daha önceki zihin teorisi ile ilişkilidir. Zihin teorisi, otistik
davranışın, bireyin zihinsel durumlarını kendisine ya da başkasına yükleme yetisinin
olmamasından ortaya çıktığını varsayar. Zihin teorisi, başkalarının güdüleri hakkında
yorum yürütme ile ilgili Sally ve Anne testine otistik çocukların verdiği atipik
cevaplarla desteklenir ve otizmin ayna nöron sistemi teorisi ile örtüşür (19).
İkinci kategori sosyallik dışı ve genel süreçler üzerine yoğunlaşır. Kendini
yönetme sistemi fonksiyon bozukluğu teorisi otistik davranışın esneklik, planlama ve
diğer yönetsel fonksiyonlarda bulunan eksikliklerden kaynaklandığını varsayar.
Teorinin güçlü yanı stereotipik davranışları ve sınırlı ilgiyi öngörmesidir; zayıf yanı
ise küçük otistik çocuklarda yönetsel fonksiyon bozukluklarının bulunmasıdır.
Zayıf merkezî tutarlılık teorisi, büyük resmi görmede sınırlı yeteneğin otizmin
merkezî bozukluğunun temelinde yattığını varsayar. Teorinin kuvvetli bir yanı,
otistik insanların performansındaki zirveleri ve özel yetenekleri öngörmesidir.
Bağlantılı bir teori olan genişlemiş algısal fonksiyon teorisi, daha çok otistik
bireylerde yerel olarak yönlenmiş ve algısal işlemlerin üstünlüğü üzerine
yoğunlaşır. Bu teoriler otizmin düşük bağlantı teorisi ile örtüşür. İki kategori de
kendi başına tatmin edici değildir; sosyal bilişim teorileri otizmin katı ve yineleyici
davranışını kolayca açıklayamaz, sosyallik dışı teoriler de sosyal bozukluğu ve
iletişim zorluklarını açıklamakta zorluk çeker. Karşılaşılan bozuklukların çoğu
üzerine kurulmuş birleşik bir teori daha yararlı olabilir (19).
2.5.Tarama
OSD’si olan çocukların ebeveynlerinin yaklaşık yarısı çocuklarının sıradışı ,
10
davranışlarını 18 aylıktan itibaren, yaklaşık beşte dördü de yaklaşık 24 aylıktan
itibaren farkederler. Tedaviyi geciktirmek uzun süreli sonuçlarda etkili olacağından,
aşağıdaki belirtilerden herhangi birini gösteren çocukların bir uzman tarafından
zaman geçirmeden değerlendirilmesi gerekir:
12 aylığa gelindiğinde çocuğun hala az da olsa konuşmaya başlamaması.
12 aylığa gelindiğinde el işaretlerinin yokluğu (parmakla gösterme, el sallama)
16 aylığa gelindiğinde tek bir kelime bile edilmemesi
24 aylığa gelindiğinde hiç kendiliğinden iki kelimelik konuşma olmaması
(ekolali dışında.)
Herhangi bir yaşta dil ya da sosyal becerilerden herhangi birinin kaybı.
American Academy of Pediatrics (Amerikan Pediatri Akademisi) tüm
çocukların, 18 ve 24 aylık doktor muayeneleri sırasında otizme özel tarama testleri
ile OSB için taranmasını önermektedir. Buna karşılık UK National Screening
Committee (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Taraması Komitesi), tarama araçlarının
tamamen onaylanmadığı ve etkinlikleri için yeterli kanıt bulunmadığı için genel
popülasyonda OSB taraması yapılmamasını önermektedir. Tarama araçlarının
arasında Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) (Yürüme çağındaki
bebeklerde otizm için değiştirilmiş kontrol listesi), Otistik Özellikler için Erken
Tarama Anketi ve İlk Yıl Envanteri gibi araçlar bulunur. M-CHAT ve öncülü CHAT
hakkındaki ilk veriler, 18-30 aylık çocuklarda, en iyi klinik ortamlarda kullanıldığını
ve düşük hassasiyeti (çok yanlış negatif) ama iyi belirliliği (düşük yanlış pozitif)
olduğunu göstermektedir. Bir kültürün normlarına göre (örneğin göz teması
normları), geliştirilmiş tarama araçları farklı bir kültürde kullanıldığında uygun
olmayabilir. Otizm için genetik tarama henüz pratik değildir (19).
11
2.6.Hastalığa Eşlik Eden Sorunlar
YGB ile DEHB (Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu) arasındaki ilişki
giderek artan bir araştırma konusu olup, YGB, DEHB ve normal gelişen bireylerden
oluşan gruplar arasında karşılaştırma yapan bazı çalışmalar vardır (20). Dikkat ile
ilgili sorunlara her iki bozuklukta da rastlanabilmektedir. Ayrıca, bu durum tanı
koymayı zorlaştırmaktadır (21). Otistik bozuklukta hiperaktivite belirtisinin oldukça
sık görülmesine karşın, hiperaktivite bozukluklarında otistik belirtilerin görülme
sıklığı konusunda fazla araştırma olmadığı da belirtilmiştir (22). Otizmde dikkati
sağlayan sistemlerde sorun olduğu düşünülmektedir. Hatta, bu nedenle DEHB ile
otizm arasında uzak da olsa bir akrabalık olabileceği de ifade edilmiştir (23).
OSB’ da kendine zarar verici davranışlar karşımıza çıkabilen önemli
sorunlardandır. Bu sorunların daha çok düşük zeka düzeyine sahip otizmlilerde
görüldüğü bildirilmiştir (14). Otizmli bireylerin aileleri için önemli bir stres kaynağı
olan kendine zarar verme davranışlarından kaynaklı hastaneye yatışlara ihtiyaç
duyulmaktadır (24). Vücut içinde artmış beta endorfin salgısıyla ilgili olduğu
düşünülen, acıya aşırı dayanıklılık görülebilir. Bu otizmli bir çocuğun, yanık kokusu
gelene kadar elini ateşte tutmasına neden olabilecek kadar ileri safhada yaşanabilir.
Başını sürekli betona çarpma, saç çekme, dudak ısırma gibi kendine zarar verici
davranışlar, kısa sureli görülebileceği gibi çok uzun zaman süren davranışlar da
olabilmektedir. (23)
Otizmde saldırganlık bazı bireylerde belirgin bir davranış olabilmektedir.
Burada görülen saldırganlık vurma, saç çekme şeklinde olup genellikle bir nedenden
12
kaynaklanır ve sıklıkla aile yakınlarına ve kardeşlerine karşıdır (23, 25). Bu
davranışlardan bazıları tekrarlayıcı hareketlerle karışabilmekte, bazıları da ilgi ve
yakınlık göstermenin ifade edilmesindeki bozulmalardan kaynaklanabilmektedir
(23).
Otizmlilerde yeme sorunları da sık karşılaşılan sorunlardır. Katı yiyeceklerin
reddi, çiğneme bozukluğu, aşırı yemek seçme ve nadiren çok yeme görülebilen
davranışlardan bazılarıdır. Yenilemez maddelerin yenmesi diğer adıyla PICA’ ya da
OSB’ nda rastlanabilmektedir (23). Gastrointestinal sistem (GİS) yakınmaları
yönünden ele alınan toplam 124 otizm tanısı almış çocuğun, kontrol grubu ile
karşılaştırıldıklarında konstipasyon, yeme alışkanlıkları ya da yemek seçme
yakınmalarında gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmiştir. Ayrıca bu çocuklarda
daha fazla bildirilen GİS yakınmalarının sistem kaynaklı organik nedenlerden ziyade
davranışsal nedenlere bağlı olduğu bildirilmiştir (26).
OSB’nda öne çıkan diğer bir sorun ise uygunsuz korkulardır. Daha önce de
bahsedildiği gibi otizmli çocuklar, hayatlarında aynılıkta ısrarcı olabilirler. Herhangi
küçük bir değişiklik bile onlarda öfke nöbetlerine yol açabilir. Örneğin, yemek
masasında oturdukları yerin değiştirilmesi ya da eve yeni perdeler alınması, onlarda
büyük stres kaynağı olabilmektedir (23). Tüm diğer alanlarda olduğu gibi bu konuda
da genelleme yapmak mümkün değildir. Bazı otizmliler dokunulmaya asla tahammül
edemezken, bazıları bundan hoşlanabilir. Bu durum, tuhaf karşılanan böylesi
tepkilerin anlamlandırılabilmesi ve uygun bir yaklaşım sağlanabilmesi için otizmli
çocuk ya da yetişkini yakından tanımak ya da uzun sure takip etmek gerektiğini
düşündürebilir.
Uyku sorunları da OSB’ nda sık görülür (23,27). Böyle sorunlarda nörolojik bir
değerlendirme yapılması uygun olabilmektedir. Ayrıca çocuğun ve ebeveynlerin
13
yaşam düzenini bozması durumunda, ilaç tedavisinden de destek sağlanması
önerilebilmektedir (23).
OSB tanısı almış çocuk ergenlerde cinsel gelişim süreci ile ilgili de sorunlar
yaşanabilmektedir. Otizmli ergenlerin cinselliği hakkındaki en önemli iki konu,
sosyal-cinsel ilişkiler alanında uygun davranışın nasıl öğretileceği ve risklerle
fırsatlar arasındaki dengenin nasıl sağlanacağı konularıdır. Cinsellik eğitimi, gelişim
bozukluğu olan tüm ergenlerle birlikte özellikle otizmde duygusal bir konudur (28).
Yalnız otizmli bireyleri değil, yakınlarını-bakıcılarını da ilgilendiren bu konuda
birçok kişiyi olumsuz davranışlardan korumak gerekmektedir. Öne çıkan cinsel
davranış bozukluklar konusunda literatüre baktığımızda, 89 otizmli ergen üzerinde
yapılmış bir çalışmada en sık görülen davranış sorununun mastürbasyon olduğu
tespit edilmiştir (29). Ayrıca, normal bireylerden farklı olarak, soyunma, sarılma gibi
içgüdüsel ve rastgele davranışlar sergileyebildikleri de belirtilmiştir. Bu durum
onların baskı ve cezalara maruz kalmalarına neden olabilmektedir. Bununla birlikte
otizmli ergenlerin cinsel gelişim yönüyle yaşamlarının getirdiği değişiklikleri
yaşıtları gibi yaşadıkları, normal ergenlerden farklılık göstermedikleri de
belirtilmiştir (30).
Duyusal sorunlar OSB’ nun belki de en anlaşılması zor alanlarından biridir.
Otizmli çocukların, dokunma, tat alma, işitme, görme duyularının birinden ya da
birkaçından gelen uyarılara karşı aşırı tepki gösterdikleri ya da hiç tepkisiz
kalabildikleri bildirilmektedir (Şekil-5). Hafif bir toplu iğne batmasından yoğun acı
duyabildikleri gibi, parlak bir ışığa çok uzun sure bakabildikleri de belirtilmektedir
(23). Bu alanda kendisi de otizmli olan araştırmacı yazar T. Grandin, otistik
özellikler gösteren bireylerin, tuhaf görülebilen davranışlarının nedeninin aşırı yoğun
duyusal girdiler olduğunu ifade etmektedir. Otizmli çocuklarda dokunma
14
duyarlılığını masaj uygulayarak ve okşayarak azaltmayı önermektedir. Fakat burada
hafif bir dokunuştan çok, göreli olarak sıkı baskı uygulamaktan bahsetmektedir.
Hafif dokunuşların korkuya yol açabileceğini bunun yanı sıra bedenin büyük
kısmına baskı uygulamanın rahatlatıcı etkisi olduğunu belirtmektedir (31). Erişkin
otizmlerde duyusal algının çok boyutlu ele alındığı psikofiziksel bir çalışmada,
duyusal hassasiyetleri hayatlarının her aşamasını etkileyen bu bireylerin, baş
etmelerini güçlendirmek ve topluma etkin katılımlarını sağlamak amacıyla benzer
çalışmaların sürmesi gerektiği vurgulanmıştır (32).
Şekil-5: Otistik çocuklar ses, koku ve ışığa karşı hassas olabilirler.
OSB’ nun sahip olduğu tüm bu özelliklere, etiyolojisin net olarak bilinmemesi,
görülme sıklığında birçok nedenle de olsa ciddi artış olması, beraberinde getirdiği
sorunlar ve çok da iyi olmayan prognozuna bakıldığında, her geçen gün tedavi
seçeneklerinin artırılmaya çalışılması şaşırtıcı olmamaktadır. Farmakolojik tedavi,
davranış değiştirme terapileri, çeşitli eğitim terapileri, psikoterapiler, diyet
değişiklikleri ve benzeri birçok uygulama kullanılmaya çalışılmaktadır (33).
15
2.7. Tedavisi
OSB’ nun tedavisi tam anlamıyla henüz mümkün olmamakla birlikte, bazı
semptomları hafifleterek, otizmli bireyin kendisi ve ailesinin yaşam kalitesini
artırmak için birçok alanda çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmalardan kimilerinin
sonuçları olumlu olmakla birlikte “kanıt” değeri taşıyabilmeleri için gerekli kriterlere
çoğunlukla henüz ulaşılamamıştır. Bu bağlamda, kullanımı yaygınlaşan ve toplumda
da dikkat çekmeye başlayan bazı önemli yöntemlere yönelik meta analiz çalışmalar
ve sistematik gözden geçirmelerin, kısaca amaçları, yöntemleri ve verdiği kanıta
dayalı sonuçlara değinilecektir. Otizmli çocuklar için erken donem yoğun davranışsal
terapilerin etkinliğini değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada, bir randomize
kontrollü çalışma (RKC) (n = 28) ve sekiz yarı-deneysel çalışma (n = 209); dokuz
gözden geçirme (n = 237) dahil edilmiştir.
Otizmli çocuklar için erken dönem yoğun davranışsal terapilerin, tam ölçekli
IQ üzerinde yüksek düzeyde olumlu etkisi ve adaptif davranış üzerinde orta düzey
olumlu etkisi olduğunun belirlendiği bildirilmektedir (34).
Otizmli çocuklar ve gençlerde müzik terapinin etkilerini incelemek için
yapılan çalışmada, konu ile ilgili tüm dergi ve tezler çevrimiçi veritabanı ile ‘müzik’
ve ‘otizm’ veya ‘otistik’ anahtar kelimeleri kullanılarak taranmıştır. Tam makaleler
Amerikan Müzik Terapi Birliği’nden elde edilmiştir. Tüm yayınlanmış ve
yayınlanmamış bildiri referans listeleri toplanarak bunları içeren kitaplar da kontrol
edilmiştir. Bu meta analize dahil edebilmek için, çalışmaların otizm tanısı almış
çocuk veya ergenlerle yapılmış olmasına dikkat edilmiştir. Ayrıca OSB olanlar da
dahil, özel eğitim ihtiyaçları olan çocuklar, çeşitli topluluklarda çalışmalara dahil
olanlar, çalışma dışı bırakılmıştır. Katılımcıların çoğunluğunun erkek olduğu ve
yaşlarının 3-21 yaş arasında değiştiği tespit edilmiştir.
16
Sonuç olarak, tüm müzik terapilerin, amaç ve uygulama ne olursa olsun otizmli
çocuklar ve ergenlerde etkili olduğu bildirilmektedir. Ancak bu alanda daha fazla
çalışma yapılması gerektiği vurgulanmaktadır (35).
Yoğun ve uzun sureli uygulamalı davranış analizi (UDA) müdahalelerinin
otizmli çocuklar için etkinliğini değerlendirmek için yapılan diğer bir çalışmada,
resmen otizm ve Yaygın Gelişimsel Bozukluklardan birinin tanısını almış olan en az
beş çocuk üzerinde yoğun ve uzun vadeli UDA müdahaleleri, uygun çalışmalar
olarak değerlendirilmiştir. Çalışma kapsamına dahil edilen müdahaleler, haftada en
az 10 saat olan ve en az 45 hafta suren UDA müdahaleleri olarak belirlenmiştir.
Uzun sureli ve kapsamlı UDA müdahalelerin, zihinsel işlevler, dil gelişimi,
günlük yaşam becerileri ve otizmli çocukların sosyal işleve sahip olması acısından
büyük pozitif etkiler sağladığı bildirilmektedir (Şekil-6) (36).
OSB ile ilgili semptomları iyileştirmek, davranışsal ve gelişimsel
müdahalelerin etkinliğini değerlendirmek için yapılan çalışmanın kapsamına,
randomize kontrollü çalışmalar (RKC), kontrollü klinik çalışmalar (KKC) ve
gözlemsel çalışmalar dahil edilmiştir. OSB ile birlikte DEHB (Dikkat Eksikliği
Hiperaktivite Bozukluğu), obsesif kompulsif bozukluk ve öğrenme güçlüğünün
bulunması gibi ikili tanıların olduğu durumlar da çalışma kapsamına alınmıştır.
17
Şekil-6: Uygun olmayan oyuncaklarla oynamak otizm belirtisidir.
Davranışsal terapiler veya gelişimsel müdahalelerin, OSB olan bireylerin tüm
semptomlarını kesin olarak iyileştirdiği gösterilememektedir. Yararlı olduğu kabul
edilmekle birlikte kanıt düzeyinin zayıf olduğu bildirilmektedir (37).
OSB olan çocuklar için ebeveyn aracılı erken müdahalenin etkinliğinin
incelendiği çalışmada, 1- 6 yaş arası OSB olan çocukların, ebeveynlerin aracılık
ettiği erken müdahale tedavisinin ne ölçüde etkili olduğunun saptanması
amaçlanmıştır. Özellikle, hem çocuk hem de onların ebeveynleri için yararları
açısından bu tur müdahalelerin etkinliğini değerlendirmek amaçlanmıştır.
Aile eğitiminin tercihi konusunda iki önemli sonuçtan bahsedilmektedir.
Bunlar; çocuğun dil gelişimi ve annenin otizm hakkındaki bilgisidir (38).
OSB için gluten ve kazeinin otizmle ilişkisinin, gluten ve kazein peptidleri ile
bağlantılı aşırı opioid aktivitesi ile açıklanabileceğinden bahsedilmektedir. Ayrıca
otizmli bireylerin idrar ve beyin omurilik sıvısında peptidlerin anormal düzeyde
olduğu bildirilmektedir. OSB tanılı bireyler, gluten, kazein veya ikisinin birlikte
18
ortadan kaldırıldığı diyet programlarını içeren tüm randomize kontrollü çalışmalar
(RKC) dahil edilmiştir. Araştırma gluten ve kazeinden birinin ya da her ikisinin
dışlandığı diyetler dahil olmak üzere otizmli çocuklar için tamamlayıcı ve alternatif
tedavilerin (TAT) kullanımının yüksek oranlarda olduğunu göstermiştir. Fakat bu
diyetlerin etkinliği için mevcut kanıtların zayıf olduğu, büyük ölçekli, iyi kaliteli,
randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu bildirilmektedir (39).
OSB olan bireylerde akupunktur uygulamaları için; akapunkturun temel otistik
özelliklerin yanı sıra iletişim, algılama, genel işleyiş ve yaşam kalitesi üzerine
etkinliğini belirlemenin ve herhangi bir yan etkisi olup olmadığının incelenmesine
yönelik kapsamlı bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaya randomize ve yarı-randomize
kontrollü çalışmaların dahil edildiği belirtilmektedir. OSB olan kişilerde tedavi,
plasebo ya da sahte akupunktur tedavisinde kullanılan en az bir kontrol grubu ile bir
akupunktur grubunu karşılaştıran çalışmaların da yer aldığı ifade edilmektedir. Başka
bir tedavi ile akupunkturun farklı formlarının karşılaştırıldığı akupunktur
çalışmalarının ise çalışma kapsamına alınmadığı belirtilmektedir.
Sonuç olarak, mevcut kanıtların OSB tedavisi için akupunktur kullanımını
desteklemediğinin tespit edildiği bildirilmektedir. Yüksek kalitede ve büyük boyutta
daha fazla sayıda çalışmalar ve takip gerektiği de vurgulanmaktadır (40).
İşitsel entegrasyon tedavisi, otizm OSB gibi davranış bozuklukları olan
kişilerde anormal ses duyarlılığının iyileştirilmesi için bir teknik olarak
geliştirilmiştir. İşitsel entegrasyon terapisiyle benzerlik taşıyan diğer ses terapileri
Tomatis Yöntem ve Samonas Ses Terapisidir. Bu yönde yapılan çalışmalar
kapsamında, 3-39 yaş arası toplam 182 kişiyi kapsayan, işitsel entegrasyon terapi
denemeleri içeren altı randomize kontrollü çalışma ve bir Tomatis terapi
bulunmaktadır (41).
19
Konuyu kanıt temelli ele alan yazarlar, şimdiye kadar 182 katılımcının dahil
olduğu, yedi çalışmanın, işitsel entegrasyon tedavi grubunda Aberran Davranış
Kontrol Listesi ve Fisher İşitsel Sorunları Kontrol Listesi olmak üzere sadece iki
sonuç ölçümü için, istatistiksel olarak anlamlı düzelmeler rapor edildiği
bildirilmektedir.
Sonuç olarak, işitsel entegrasyon terapisi veya diğer ses terapilerinin OSB için
diğer otizm tedavileri kadar etkili olduğuna dair hiçbir kanıt olmadığını ifade
etmektedirler. Bununla birlikte, mevcut verilerin sentez çalışmalarında kullanılan
farklı sonuç ölçütleri ile sınırlı olduğundan, bu terapilerin etkili olmadığını
kanıtlamak için yeterli veri olmadığı bildirilmektedir (42).
Otizmli çocuk ve yetişkinlerin, sosyal, iletişim ve davranışsal tepkilerinin
tedavisinde B6 vitamini ve magnezyum etkinliğini (B6-Mg) belirlemek için yapılan
çalışmaların kanıt temelli ele alınmasıyla ortaya çıkan sonucu, otizm tedavisi için
B6-Mg kullanımına ilişkin öneride bulunmanın mümkün olmadığı yönündendir.
Bunun nedeni ise, çalışmaların az sayıda olması, metodolojik kalitesi ve örneklem
büyüklüğünün yetersiz olması gösterilmektedir (43). Benzer bir sonuç, 1997 yılında
Findling ve arkadaşları tarafından yapılan kapsamlı çalışmada da elde edilmiştir (44).
OSB ile ilişkili bozuklukların kısmen omega-3 yağ asitlerinin eksikliği ile
açıklanabileceği ve bu esansiyel yağ asitleri takviyesinin OSB semptomlarının
iyileştirilmesini sağlayabileceği ileri sürülmektedir (45). OSB için Omega-3 yağ
asitleri takviyesi hakkındaki çalışmada ise, küçük bir randomize kontrollü çalışmanın
(n = 13) hiperaktivite ve stereotipi davranışlarda önemli olmayan gelişmeler
kaydettiği belirtilmekle birlikte, 143 makalenin sistematik gözden geçirilmesiyle
yapılan çalışmada, omega-3 yağ asitleri takviyesinin OSB için etkili veya güvenli
20
olup olmadığını belirlemek için henüz yeterli bilimsel kanıt olmadığı bildirilmektedir
(46).
OSB için secici serotonin gerialım inhibitorlerinin (SGİ) depresyon, anksiyete
ve obsesif-kompulsif davranışlar gibi OSB ile ilişkili komorbidite tedavisi için reçete
edilmekte olduğu ifade edilmektedir. İki çalışmada fluoksetin, fluvoksamin,
fenfluramin ve bir çalışmada sitalopram olmak üzere toplam yedi RKC’ nın ele
alındığı 271 katılımcıdan oluşan çalışmaların meta analiz sonucunda, çocuklar
üzerinde SGİ’nin yararlı olduğuna dair hiçbir kanıt bulunamazken, yetişkinler
üzerinde sınırlı olumlu etkisi olduğu bildirilen çalışmada da yanlılık riski bulunduğu
bildirilmektedir.
OSB, bu tanıya sahip olan çocuk-ergen ve yetişkinlerin ve ailelerinin, tüm
yaşamlarını önemli ölçüde etkilemektedir. Bu bozuklukla baş edebilmek ve topluma
daha etkin katılabilmek adına tedavi arayışına girmek, onların en temel hakkı
olmakla birlikte bunu onlara sağlama çabası da tüm bilim insanlarının görevidir.
Son olarak, günümüzde “kanıta dayalı sağlık uygulamaları” ve “kanıta dayalı
tıp” kavramlarının tüm dünya ile birlikte ülkemizde de etkili bir şekilde yerine
oturmakta olduğu söylenebilir. Burada ele alınan birçok uygulamanın, kanıt
temelinde ele alınmasıyla ortaya çıkan sonuçların “yetersiz kanıt düzeyi” ni işaret
etmesi, yalnızca uygulamanın yanlış ya da eksik olmasını değil, henüz yeterli sayıda
kapsamlı ve kaliteli çalışmaya ulaşılamadığını da düşündürebilir. Bu durum, bu
alanlarda yapılacak yeni çalışmalarda, açıkların fark edilmesine ve zor da olsa aranan
kriterlerin sağlanmasına yönelik çabaları artırabilir.
21
3. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU HASTALARI VE DİŞ HEKİMLİĞİ
3.1.Oral Sağlık Durumu ve Dental Gereksinimler
Yapılan araştırmalarda hastalar periodontal durum ve DMFT ye göre
değerlendirilmiş, bunun sonucunda şizofrenik hastalara göre otistik hastalarda daha
ciddi periodontal sorunlara fakat daha az çürük riskine rastlanmıştır. Günlük bakım
tesisindeki otistik hastaların kendi akranlarıyla aynı oranda çürük riski ve periodontal
duruma sahip olduğu belirlenmiştir. En gerekli yaygın dental hizmetler; diş yüzeyi
temizliği, cerrahi periodontal tedavi, oral hijyen ve nutrisyonel düzenlemelerdir (48).
Lowe ve Lindemann dental olarak karşılaştırmak için 20 tane otizmli ve 20
tane de otistik bozukluğa sahip olmayan aynı yaşta hasta belirlemiştir. Primer
dentisyon döneminde otistik hastalar, kontrol grubu hastalarına göre ilk yapılan
incelemelerde daha fazla çürük oranına sahiptir. Fakat aynı hastaların sonraki
incelemelerinde bu oranın karşılaştırılabilir olduğu bildirilmiştir (49). Daimi
dişlenme dönemindeki hastaların gerek ilk incelemelerinde gerek sonraki dönem
incelemelerinde, DMF skorları açısından gruplar arasında herhangi bir fark
gözlenmemiştir ve istatiksel olarak oral hijyen indekslerinde belirgin bir fark
görülmemiştir. Bunun dışında otistik hastaların oral hijyen eğitimine ve ek olarak
hastaların daha iyi temizlik yapması için motor yeteneklerinin geliştirilmesine ihtiyaç
duyulduğu belirtilmiştir. Kamen ve Skier, düşük çürük insidansının önemine
değinmiştir (50). Kopel otistik hastaların diğer çocuklara göre benzersiz intra veya
perioral dokusal özelliklere sahip olmadığını belirtmiştir (51). Swallow ailelerin ve
hastanın çok fazla dental tedaviye ihtiyacı olmadığını fakat kademeli olarak artan
dental ve koruyucu önlemlere ihtiyacı olduğunu öne sürmüştür (52).
Özet olarak birçok yazar, periodontal sorunların ve çürüğe olan yatkınlığın
otizme sahip olmayan bireylerden çok da farklı olmadığını hatta otistik hastaların
22
insidansının düşük bile olabileceğini söylemiştir (48, 49, 51, 52). Buna karşılık bazı
yazarlar, daha yumuşak ve tatlı gıda tercihi, daha düşük çiğneme yeteneği, daha fazla
gıda birikimi nedeniyle otistik hastalarda çürük riskinin daha fazla olabileceğinin
altını çizmiştir. Burada, oral hastalıkların önlenmesinin ve tüm çabaların oral hijyen
talimatlarının tekrarlanmasına yönelik olmasının ne kadar önemli olduğu şüphe
götürmez bir gerçektir. Bunu başarmanın temel şartı ebeveynlerin veya hasta
bakıcıların olaya dahil olmasıdır ki bu da bazen zordur. Milius bu çocukları yetiştiren
ailelerin kaygılarının ve hekime olumsuz yaklaşımlarının hoşgörüyle karşılanmasını
savunmaktadır (53). Genel olarak diş hekiminin karşılaşabileceği genel oral
problemler şöyle sınıflandırılabilir:
Bruksizm
Agresif dil
Self yaralanma
Erozyon
Xerestomi
Aşırı faringeal refleks (Öğürme refleksi)
3.2. Otistik Hastaların Karakteristik Özellikleri
Otistik hastaların tedavisindeki ana zorluk onlarla iletişim kurmaktır. Ek
sorunlar dengesiz entellüktüel gelişim, tekrarlayıcı garip beden hareketleri,
hiperaktivite, sınırlı konsantrasyon süresine yol açabilir. Ayrıca ağrı eşiğinin düşük
olması, öfke nöbetlerine ve tedavi sırasında hastanın tuhaf sesler çıkarmasına neden
olur. Bunu doğrulayan hiçbir deneysel çalışma olmasa da çoğu yayında kısa
işlemlerin lokal anestezi olmaksızın yapılabildiğini hatta ağrı eşiğinin diğer çocuk
hastalara oranla daha yüksek olduğunu belirtir (50, 51). Öte yandan otistik hastaların
dokunsal ve işitsel hipersensivitisinin olduğuna dair ve koku ve ışığa karşı aşırı
reaksiyon gösterdiğine ilişkin görüş birliği vardır (54). Tedavi esnasında duyusal
uyaranlara, öngörülemeyen ve olağandışı yanıtlara karşı hazırlıklı olunmalıdır
(şekil-7). Otistik hastalar çevresindeki değişiklikleri sevmezler, monotonluğu ve
23
sürekliliği isteme eğilimindedirler. En ufak çevresel değişiklikler bile nöbetlere yol
açabilir. Bu durum aynı zamanda kas koordinasyonlarında bozulmaya neden olur.
Bunun sonucunda çiğneme sistemi etkilenir gıdalar tamamen öğütülmeden
yutulur (47).
Kopel Otistik hastalarda lateral görüşün biraz daha yüksek derecede olduğuna
dikkat çekmiştir. Bu yüzden yapılan lateral hareketler dikkat dağıtıcı özellikte olup
bu hareketlerden kaçınılmalıdır. Bazı otistik bireyler periferal görüşlerini sıklıkla
kullanır. Bunun sebebi, göz köşelerinden baktıklarında daha fazla bilgi almalarıdır.
Buna karşılık, görsel-uzamsal yönlendirilme üzerine dayalı deneysel bir çalışmada
otistik hastaların, kontrol grubu hastalarla lateral uyaranlara karşı aynı görme kalitesi
gösterdiğini belirtmiştir (51).
Şekil-7: Otistik hastalar tedavi seansında ani tepkiler gösterebilir.
3.3. Klinik Tedavi İle İlgili Hususlar
Otizm spektrum bozukluğu geniş yelpazeye sahip bir hastalıktır. Bu nedenle
bir hastadan elde edilen başarılı bir sonuç diğer hastada aynı etkiyi
yaratamamaktadır. Buna rağmen önerilen davarnış yönetimi teknikleri ve
farmakolijik tedaviler sonunda oluşan etki hastalar arası sonuç benzerlik göstermiştir.
Bu kısımda önemli olan anamnez alırken olabildiğince fazla bilgi alınmasıdır. Anne
24
ya da bakıcıyı dikkatli bir şekilde dinleyip onların güvenini kazanmak anamnez
alırken muazzam bir ipucu olacaktır (47).
3.3.1. Civa
Gebelik döneminde veya daha sonraki dönemlerde maruz kalınan yüksek
dozda civanın araştırmalar sonucu kısmen otizme sebebiyet verebileceği
belirtilmiştir (şekil-8). Maruz kalınan civanın, çocuklarda genetik polimorfizme bağlı
azalan bir detoks kapasitesine yol açtığı belirtilmiştir (55, 57).
Amalgam genellikle güvenli ve etkili bir restoratif materyal olarak kabul
ediliyor olsa da, otistik çocukların ebeveynleri için, dental amalgam kullanımı,
özellikle hassas bir konu olabilir. Alternatif tıp literatürleri, otizme sahip çocukların
genetik olarak alüminyum ve civa gibi ağır metal kontaminantları vücuttan atmak
için yeterli bir yapıya sahip olmadığını belirtmektedir. Bazı otistik çocuklarda
detoksifikasyon için çok önemli olan glutatyon miktarı düşük seviyelerdedir (55, 56,
57). Civa glutamat taşıyıcılarının bir inhibitörüdür. Bu konu; üstünde yapılacak daha
fazla araştırmaya ihtiyacı olduğu halde, bazı çocuklarda, üzerindeki metallerin
vücuttan atılmasını sağlayan biyomedikal şelasyon terapileri uygulanmaktadır (63).
2007 yılında yapılan bir çalışmada otistik çocukların süt dişlerinin pulpasında
civa fazlalığı tespit edildi (57). Yazarlar bu çalışmaların sonunda otistik hastaların
vücutlarındaki ağır metallerin temizlenmesinde yetersizlik olduğunu söylemektedir.
Diş hekimleri bu çalışmanın daha fazla kanıta ihtiyacı olduğunu ailelerle tartışmak
durumundadır.
25
Şekil-8: Doğum öncesinde ve sonrasında yüksek dozda ve/veya sürekli maruz
maruz kalınan civa otizme neden olabilir.
Klinikte ailelerin civayla ilgili endişeleri olabilir. Kullanılabilecek çok çeşitli
restoratif malzeme vardır. Rezin esaslı malzemeler ve rezin modifiye cam
iyonomerler yapılabilecek seçimler arasındadır. Ne yazık ki kondansasyon
sırasında amalgam kadar nem vasıtasıyla kontaminasyon gerçekleşebilir. Çünkü
otistik hastalarda izolasyonun sağlandığı zaman aralığı son derece kısıtlıdır.
Pratisyenler otistik hastanın anne ve bakıcılarına bilgi verirken, onların dental
amalgam istememe görüşüne saygı göstermelidirler (63).
3.3.2 Florür
Otistik bireylerin ebeveynleri arasında kuşku uyandıran bir başka bir alan
florür kullanımıdır. Florür kullanmaktan kaçınmakla ilgili alternatif tıp
literatürlerinde düşünceler mevcuttur (58). Bu görüşün savunucuları, florürün kritik
antioksidan enzimleri inhibe ettiğini ve bunun beyindeki eksitotoksik reaksiyonlarla
bağlantılı olduğunu belirtmiştir (58). Minimal florür maruziyetinin biyomedikal
tedavinin önemli bir kısmı olduğuna inanan hastalar vardır. Bu uygulama gelişmekte
olan diş çürüğüne sahip çocuklar için tehlikeli bir durumdur (63).
26
Otistik çocuklar diş macunu yiyebilmekte ve fırçaladıktan sonra durulayıp
tükürmek çok mümkün olmamaktadır ve bu da ebeveynler için gastrointestinal
iritasyon ve florozis açısından endişe oluşturmaktadır. Anlamak için yeterli olmayan
ve direktifleri takip edemeyen çocukların da florürlü gargaraları yuttukları
belirtilmiştir. Diş hekimleri macun ve gargaraları yutan çocukların ebeveynlerinin
kaygılarını önlemek amacıyla florür içermeyen macunlar önerebilir. Florür aşırı
miktarda yutulduğunda kusmaya ve karın ağrısına neden olan gastrointestinal bir
iritandır. Uzun süre alınımı gastroduodenal mukozaya zarar verebilir. Diş fırçası
üzerine yerleştirilen aşırı miktarda diş macunun küçük çocuklarda kalıcı insizör
florozis meydana getireceği vurgulanmıştır (63).
Toplumdaki genel çocuk nüfusuna oranla, gelişme bozukluğuna sahip olan
çocuklarda yüksek çürük riski olmasına rağmen otistik çocuklarda bu oran biraz daha
düşüktür. Plak varlığı ise otizmli bireylerde oldukça yüksektir. Medicaid’ den alınan
otistik çocuklarla ilgili bir örneklemede; %56 sının en azından bir tane psikotropik
ilaç kullandığı, %20 sinin de 3 veya daha fazla ilaç kullandığı belirtilmiştir (63). Bu
tip ilaçlar, xerestomi, doğal olarak da çürüğe yatkınlığa sebebiyet veren ilaçlar olarak
bilinir. Otistik çocukların %25 i nöbetler geçirmektedir. Böyle hastaların
kullandıkları ilaç, gingival hiperplazi, xerestomi veya her ikisini birlikte oluşturabilir.
Bu olumsuz etkiler hem plak kontrolünü güçleştirmekte hem de çürük oluşumunu
kolaylaştırmaktadır. Diyetlerinde sık sık tatlı tüketen çocuklar için bu bir derece daha
kötüleşmektedir. Böyle faktörlerin olduğu bir popülasyonda koruyucu tedavilerin
önemi büyüktür. Diş hekimleri florür toksisitesiyle ilgili endişeli olan aileleri plak
kontrolü konusunda sıkı bir şekilde öğütlemelidir. Bu çocuklar için daha sık
profilaksi gerekebilir ve özellikle dirençli çocuklarda desensitizasyonla birlikte diş
27
fırçalama eğitimi verilebilir. Diş hekimleri diş fırçalamayı kabul eden otistik
çocuklar hakkında meslek terapistleriyle iletişim halinde olmaya ihtiyaç duyabilir.
Gelişimsel engelli birçok insanda gastroözofageal reflü hastalığı olabilir. Bu gibi
hastalarda florür, intraoral asidite nedeniyle meydana gelen mine çözünmelerinin
önüne geçebilir. Diş hekimleri hasta yakınlarına florür verniklerinin – maksimum diş
yüzeyine minimum florür maruziyeti - koruyucu özelliklerinden bahsetmelidir (63).
3.3.3. Gluten, Kazein ve Dental Materyaller
Birçok çalışmanın sonucunda otizmin gastrointestinal semptomların sık eşlik
ettiği bir hastalık olduğuna kanaat getirilmiştir. Bu semptomların gastroözofageal
reflü, karın ağrısı, karında şişlik ve diyare olduğu çalışmalar sonucu rapor edilmiştir.
Diğer çocuklarda beslenme sorunları ve yiyecek seçimi olduğu da belirtilmiştir.
Birçok ebeveyn tarafından bu bulgular doğrulanmıştır. Ancak son araştırmaların
sonuçları kontrol grubu hastalarla otistik çocuklar arasında gastrointestinal sistem
bulguları açısından pek bir fark bulunamamıştır. Bu çalışmalara göre ayrıca otizme
ait sindirim sistemi bozuklukları görünmemektedir. Bununla birlikte pek çok
ebeveyn çocuklarının çeşitli diyet düzenlemeleri görmesini istedi. Örneğin; şüpheli
gastrointestinal iritanlar diyetten kaldırıldı (58).
Diş hekimleri özel diyetler uygulayarak hastaları karşılaştırabilir. Otizm sık sık
uygulamalı davranış ve mesleki terapiyle tedavi edilir. Fakat gastrointestinal
problemler ortadan kaldırıldığında ebeveynler davranışlarda gelişim meydana
geldiğini belirtmiştir. Bu gözlemler ışığında, glutensiz ve kazeinsiz diyetler populer
hale gelmektedir. Yapılan araştırmalar sonucunda non-immunoglobulin E aracılı gıda
alerjisi, özellikle süt protein kazeine karşı gastrointestinal semptomlara yol açtığı
vurgulanmıştır. Alternatif tıp literatürlerinde, anbitiyotik etkeninin fazla
28
kullanılmasının, otistik bireylerde bağırsaktaki dysbiosis sonucu GI sistem
bozukluklarında artışa sebebiyet vereceği söylenmiştir. Alternatif tıp pratisyenleri
antifungal ajanlar ve probiyotik ajanların (insan bağırsağında bulunan faydalı
ajanlara benzeyen canlı mikroorganizmalar) bağırsak sisteminin düzenlenmesine
faydalı olduğunu öne sürmüştür (63).
Bazı hastalar için bu özel diyetler koruyucu diş tedavilerini etkileyebiir.
Örneğin; ebeveynler gluten içermeyen profilaksi macunu isteyebilir. Otistik çocuklar
için gluteinsiz ve kazeinsiz diyetlerin yararlılığı konusunda bilimsel kanıt açısından
eksiklik vardır (şekil-9). Ancak alternatif tıp pratisyenleri, glutein ve kazeinin ince
bağırsaktan kana aktarılan serbest peptid ürünlerinin metabolizasyonunda yetersizlik
olduğunu teorize etmiştir. Bu peptidlerin, otistik hastalarda anormal davranışlara yol
açan, aktif olması için kan-beyin bariyerini geçmesi ve opioid reseptörlere
bağlanması gereken peptidler olduğu söylenir. Öte yandan literatürlerde bu öğelerin
diyetten ayırılmaması gerektiğni savunulur (63).
Şekil-9: Otizm ve gluten arasındaki araştırmalar tam olarak yeterli değildir.
Kazein fosfopeptid-amorf kalsiyum (CPP-ACP) fosfat içeren ürünler
29
genellikle diş minesinde remineralizasyon sağladığı için tavsiye edilir. CCP-ACP,
sütten elde edilir ve süt proteinlerine alerjisi olan hastalara tavsiye edilmez. Diş
hekimleri otistik hastaları tedavi ederken bu gerçekleri göz önünde
bulundurabilir (63).
3.4. Farmalojik Davranış Yönetimi Teknikleri
Birçok yazar farmakolojik maddelerin kullanımını tarif etmiştir (59, 60, 61).
Sık kullanılan ilaçlar klorpromazin, difenhidramin ve meperidin aksine;
azotprotoksit, diazepam, hidroksizin, kloral hidrat ve prometazindi. İlaçlar tek veya
çeşitli maddelein kombinasyonu olarak farklı dozaj ve rejimlerde kullanılmıştır. Bazı
hastalarda birkaç değişik doz ve kombinasyonlarda başarılı olmak için ilaçlar
denenmiştir. Özellikle sedatifler için daha önce kullanılan sedatiflerin etkileri elde
edilmelidir. Bu bağlamda hastanın kapsamlı tıbbi öyküsünün bilinmesinin önemi
vurgulanmıştır. Diğer tüm yöntemler başarısız olduğunda tedavi olarak genel
anestezi düşünülmelidir. Bazı yazarlar otistik hastalarda sedasyonun istenilen
seviyeye gelmesi için daha uzun zaman ve daha yüksek azotprotoksit
konsantrasyonuna ihtiyaç olduğunu belirtmiştir (59, 60).
3.5. İletişimsel Davranış Yönetimi Hususları
Hastalara herhangi bir prosedür uygulamadan bir önceki tedavi yöntemlerinin,
endişeli davranışlarının, iletişiminin ve hastanın genel özelliklerinin bilinmesi
gereklidir. Savunulan teknikler ve kullanılan davranış modifikasyonları otistik ve
otistik olmayan hastalarda farklılık göstermemektedir: ‘‘ Anlat - Göster - Uygula ’’
ve çocuğa gerektiğinde anında ve sık bir şekilde negatif ya da pozitif eleştiriler
yapılmalıdır (şekil-10). Ancak daha yüksek oranda esnekliğe, hızla değişen hasta
gereksinimlerine uyum sağlamak amaçlı ihtiyaç duyulabilir. Diğer öneriler, yine
30
daimi güçlendirici pozitif yaklaşımların modelleme etkilerine dayanır. Bunlar;
tedavinin başarıyla biten basamağından sonra sözel övgü ya da her seans sonrası ödül
verme olarak gösterilebilir. Hekimin komutları açık, kısa ve basit cümleler halinde
olmalıdır. Uygunsuz davranış göz ardı edilmelidir. Hand-over-mouth otistik
hastalar için uygun bir teknik olarak kabul edilmemiştir (47).
Şekil-10 : ‘Anlat-Göster-Uygula’ otistik bir hastaya ağız hijyeni eğitimi verilirken
kullanılan etkili bir yöntemdir.
3.6. Sınırlamalar / Derin dokunsal basınç
Otistik hastalar için fiziksel kısıtlamalar konusunda tartışmalar vardır. Birçok
yazar fiziksel kısıtlamaları savunurken, diğerleri uygun görmemektedir. Otistik
hastalar için derin dokunsal basıncın faydalı olduğu öne sürülmüştür. Tedavi
seanslarından önce sakinleştirici kullanılarak yapılan fiziksel kısıtlamalar da yazarlar
tarafından not edilmiştir. Lindemann fiziksel kısıtlayıcı etkenlerin otistik hastaların
tedavisinde komfor sağladığını yaptığı çalışmalarda belirtmiştir. Mc Donald ve
Avery çeşitli fiziksel sınırlamaların, zihinsel engelli hastalar üzerinde veya genel oral
31
sedasyonlar için kullanımı üzerine değinmişlerdir ve daha güvenli çalışma koşulları,
daha öngörülebilir hasta yanıtı elde etmek için faydalı olduğunun üstünde
durmuşlardır. Hayvan literatürlerinde olduğu gibi derin masaj uygulanan otistik
hastalarla ilgili bir literatür derlemiş ve meslek terapistlerinin hafif dokunuşların
aksine yapılan derin basınçlı masajların sinir sistemini uyardığını, bunun rahatlatıcı
ve sakinleştirici etkisinin olduğunu ortaya çıkarmıştır. Öz-kontrollü derin masaj,
vakalardan elde edilen tüm sonuçlar ve yapılan çalışmalar, aşırı tepki gösteren ve
emosyonel stresli bireylerde kullanılan derin masaj etkisinin rahatlatıcı ve olumlu
etki yaratacak şekilde olduğunu göstermiştir. O, başka bir yerde otistik hastaların
birçok vücut sınır sorunlarının olduğuna değinmiş ancak battaniyelere sarılmış ya da
bütün bedene derin basınç etkisi yaratmanın onlara bütün vücut sınırlarını
hissetmesine izin verdiğini ve huzur verici etkisi olduğunu belirtmiştir. Otistik
çocuklara yapılan bu derin basınçlı masajların verdiği etki meslek terapistleri
tarafından da teyit edildi (47).
3.7. Desensitizasyon
Kopel otistik bir hastanın yönetimiyle ilgili aktüel tedaviye başlamadan önce
zaman alan bir çevre düzenlemesi, güçlendirme işlemleri gerektiğini savunmuştur. O,
dental prosedürlerin uygulanırken küçük basamaklar halinde olmasını önermiştir.
Evde dental uygulamalarla ilgili yapılan provalar, tedaviyle ilgili basamakların
uygulanmasında kolaylık sağlamakta ve hastayı bu işlemlere alıştırmaktadır, hatta
evde hastaya hekimin ‘‘ Eller aşağıya ’’ ve ‘‘ Bana bak ’’ komutları öğretilmelidir
(şekil-11). Swallow yavaş ve adım adım yapılabilecek bir yaklaşımı, bir deneyimi
öğrenmek için bir sonraki seansta yapılacak tedavinin hastaya anlatılmasının ya da
öğretilmesinin yararlı olacağını savunmuştur. En ağır etkilenen bireylerde bile
yapılan nazik ve dikkatli tekrarlamalar, tedavinin yürütülmesi hususunda faydalı
32
olacaktır.
Şekil-11: ‘Eller aşağıya’ ve ‘Bana bak’ komutu öğretilen otistik hastanın tedavi
seansı, hekim ve hasta açısından konforlu geçecektir.
Luscre ve Center, otistik hastaların dental korkularını azaltmak için bir metodu
açıklamışlardır. Onların amacı; üç tane erkek, ileri derecede etkilenmiş otistik
hastayı dental işlemler için hazırlamaktı. Hastalar rehber bir uzman tarafından
duyarsızlaştırma uygulamasına, sembolik video modelleme işlemine ve
güçlendirmeye tabi tutuldu. Ortalama 20 analog ve 4 in-vivo deneme seansından
sonra 2 hasta tedavi uygulamalarını tolere ederken, 1 hasta yeni bir diş hekimiyle
uygulamaları başarıyla geçebilmiştir. Yazarlar bunu önemli ve olumlu olarak
değerlendirmiştir çünkü daha önceki denemelerinde fazla etkilenmiş hastaları acı
dolu ve üzücü seanslara dahil etmek zorunda kalıyorlardı (47).
Sonuçlar olumlu sesler getirmiştir. Ancak insan gücünün kısıtlılığı, para ve
zaman sınırı desensitizasyonun kullanım sıklığını azaltmaktadır. Birçok yazarın
açıkladığı yavaş ve adım adım uygulanan bir yaklaşım, otistik hastalarda
gerektiğinde premedikasyon ile birlikte kullanıldığında uzun modelleme prosedürü
olmadan uyumlu bir şekilde tedavi sürdürülebilir (47).
33
3.8. Dental Ortam
Otistik hastaların uyum içinde çalışması ve normal rutin bir tedavi için kliniğin
daha önce hasta tarafından birçok kez ziyareti gerekebilir. Hasta tehditkar olmayan
bir bağ ile yavaş ve kademeli olarak ortama alıştırılmalıdır (şekil-12). Klinik ortamda
ebevyn varlığı olmaması hasta açısından faydalıdır. Hospitalizasyondan önce, giriş
öncesi ziyaretler ayarlanmalı, bir ebeveyn, hasta ile kalması için teşvik edilmelidir
(53).
Şekil-12: Otistik hasta tedavi öncesinde işlemin yapılacağı ortama alıştırılmalıdır.
Birçok güçlü uyaran klinikte üretilmiştir. Bu nedenle yan hasta reaksiyonları
ortaya çıkabilir. Normal şartlarda bile duyusal aşırı yüklenmeye sahip veya içsel
durumu aşırı tepkisel olan hastaların deneyimleri üzücü bir durumda aşırı
dürtüselliğe ve defans mekanizmasının yoksunluğuna yol açabilir. Bu da gösteriyor
ki, sade ve dikkat çekicilikten uzak bir çevre negatif davranışları azaltmakta, yapılan
düzenlemeler ve sadeleştirmeler hastalarda yatıştırıcı etki yaratmaktadır (62).
Bu ortamları, diş hekimi seansları üstüne uyarladığımızda maalesef istenilenler
biraz gerçek dışı kalmaktadır. Yine de sessiz, düşük ışıklı bir ortamda hastalar tedavi
edilebilir (47).
34
3.9. Avutma
Otistik hastalar bazı dental tedavilerde oyalama yöntemine genelde olumlu
yanıt verirler. Bu yöntemde genellikle hasta favori DVD sini izlerken, müzik
dinlerken veya sevdiği bir objeyi tutarken tedavi edilebilir. Genellikle manipule
edilebilir bir nesneyi tutmak faydalı olabilir. Hareketli oyuncaklar, içi florid dolu bir
balon veya açık kapalı itilebilir veya çekilebilir bir akerdeon tüp bu nesneler arasında
yer alabilir. Ebeveynlerin de bu gibi ideal aktiviteler veya nesneler hakkında çok
güzel fikirleri olabilmektedir. Bu yüzden onlara da danışılmalıdır. Hekim ve
ebeveynler otistik çocuğun daha önce görmediği, ilgisini çekebilecek ve dental
tedavisi sırasında izlemeye uygun bir video için çalışabilir ve bu video çocuk için
güçlü bir oyalayıcı etken olacaktır (64).
3.10. Duyusal Teknikler
Duyusal teknikler tedavi sırasında bazı uyaranlara karşı tepkiyi azaltmak için
kullanılabilir. Örneğin bireyin gürültüden rahatsız olmasını engellemek için kulaklık
kullanılabilir. Diğer hastalar için de ağır bir yelek ya da dental radyografide
kullanılan kurşun önlük rahatlatıcı etki yaratabilir (64).
3.11. Görsel Programlar
Tedavi sırasında, tedavi basamaklarını anlatmak için veya bir sonrakiye
tedaviye hazırlık niteliğinde, ne olacağını hastaya bildiren resimler kullanılması
oldukça faydalı olabilir. Görsel programlar sık sık anksiyetenin azalmasına ve
belirsizliğin ortadan kalkmasına yardımcı olur. Bu görsel uyaranlar bireyin diş
fırçalama ve ağız hijyenini sağlamasında eğitim amaçlı olarak da kullanılabilir (64).
35
3.12. Azotprotoksit
Azotprotoksit bir hasta için faydalı olabilir ya da olmayabilir. Azotprotoksitin
etkili olması için tüm seans sırasında burundan geçişi sağlanmalıdır. Bunun için
hastanın yeterince büyük, bilişsel farkındalığı iyi ve yeterince koordine olmalıdır.
Diş hekiminin azotprotoksit kullanımı için uygun onaylanmış bir lisansı
olmalıdır (64).
3.13. Bilinçli Sedasyon
Bilinçli sedasyonun hasta üzerindeki etkisi değişkendir ve bu yüzden hasta
seçimi bu aşamada önemli bir yer tutar. Sağlam bir hasta öyküsü; sistemik
rahatsızlıklar, solunum problemleri, obstruktif uyku apnesi ve RSV açısından
önemlidir. Hekim, ayrıca çocuğun bademcik ve solunum yollarını değerlendirmek
için Bademcik Boyut Skorlama Sistemi veya Mallampati kullanabilir. Dental tedavi
ve bilinçli sedasyon öncesi bu testleri uygulamak akıllıca bir hareket ve hekim
hastanın, iyi bir sedasyon hastası olup olmadığını değerlendirmiş olacaktır. Böylece
altta yatan bir sorun veya kontraendikasyonlar görülebilir. Genellikle hastanın iki
veya daha az operatif seansta bitebilecek kadar minimal dental tedavi gereksinimi
varsa bilinçli sedasyon tercih edilir (64).
Sedasyon ilaçları genellikle tek başına veya kombine kullanılır : Versed,
Vistaril, Kloralhidrat, Demerol, Azotprotoksit. Sedasyon sırasında hastanın kan
basıncı ve kalp monitörü, pulse oksimetre ve bir prekordial stetoskop ile izlenmesi
gerekir. Vital bulguları beş dakikada bir belgelemek için sedasyon yapılan seansta
ikinci bir asistan bulunmalıdır. Bunun yanında klinikte tıbbi immobilizasyon, sıklıkla
kullanılan portatif oksijen, nasal and oral airways, resüsitasyon ve antagonist ajanlar
ve uygun bir derleme odası olmalıdır. Bu konuda eğitimli olmak gerekir (64).
36
3.14.Genel Anestezi
Otistik hastaların tedavisini genel anestezi altında yapmak oldukça etkilidir
(Şekil-13). Eğer hasta normal şartlarda uyumsuz veya sedasyon altında tedavi
edilemiyorsa bu yola başvurulur. Anestezi ekibi ameliyathanede bulunur ve sağlık
ekibine oldukça güvenli bir ortam sağlar. Hastalar pedodontist tarafından detaylıca
değerlendirilmedir ve genellikle anestezi ekibi bu prosedürden önce hastaları tıbbi
olarak hazır hale getirir. Genel anestezide sorumluluklar, anestezi hekimine aittir
(64).
Şekil-13 : Genel anestezi altında tedavi edilen otistik bir hasta
4. SONUÇ
Diş hekimine gelen otistik hastaların dikkatli bir şekilde tıbbi öyküsü alınmalıdır. Diş
hekimi dikkatli bir inceleme ile teşhisi konulmayan bir hastayı bile fark edip, otizm
açısından gerekli yerlere sevkedebilir. Var olan sistemik hastalıklar, olumsuz
davranışlar, kullanılan ilaçlar, diyetler hekim tarafından değerlendirilip, doğru tedavi
yöntemi seçilip, doğru araç gereç kullanımına karar verilmelidir. Elverişli olan
durumlarda hasta kliniğe alıştırılmalı, tedaviden önce gerekli eğitim verilmelidir. Diş
hekimi tedavinin her aşamasında ebeveyn veya bakıcı ile mutlaka iletişim halinde
37
olmalıdır. Onlara, tedavi seanslarında kolaylık sağlamak için getireceği öneriler
hakkında danışılmalıdır. Elverişli olmayan durumlarda, hastanın kontrolünün
sağlandığı sedasyon ve genel anesteziden faydalanılarak tedavi edilmelidir.
38
5.KAYNAKLAR
1.Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child
1943, 2, 217-250.
2. Bodur Ş, Soysal AŞ. Otizmin Erken Tanısı ve Önemi. Sted. Dergisi
2004,13, 394-98.
3. Kerimoğlu E, Kılıç BG, Gürkan CK, Öztürk M. Çocukluk ve Ergenlikte
Sık Görülen Ruhsal Bozukluklar. Edt. Öztürk O, Uluşahin A. İçinde:
Ruh Sağlığı ve Bozuklukları -2. Cilt, 11. Baskı, Ankara: Nobel Tıp
Kitapevi: 2008, s:744.
4. Ulay HT, Çengel Kültür SE. Otizm. Clinic Pediatri, 2010, 5, 33-43.
5. Özdemir DF, Karabacak NI, Akkaş B, Akdemir O, Ünal F, Şenol S.
Otistik Bozukluğu Olan Çocuklarda Risperidon Tedavisinin Beyin Kan
Akımı ile Değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi. 2009, 20, 346-356.
6. Şenol S. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı. HYB Yayıncılık, 2006, s:216-227.
7. Amerikan Psikiyatri Birliği: [Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders]. İçinde: Köroğlu E, çeviren. DSM-IV-TR Tanı
Ölçütleri Başvuru El Kitabı (Yeniden Gözden Geçirilmiş İkinci Baskı).
Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2005, s:50-52.
8. Kılıç Ekici O. Otizmi Anlamak ve Yaşamak: Karmaşık Bir Gelişimsel
Bozukluk. Bilim ve Teknik Dergisi, 2011, 44 , 70-75.
39
9. Fombonne E. The prevalence of autism. JAMA, 2003, 289(1), 87–89.
10. Doğangün B. Özel Eğitim Gerektiren Psikiyatrik Durumlar. Türkiye’de
Sık Karşılaşılan Psikiyatrik Hastalıklar Sempozyum Dizisi. 2008,
62, 157-174.
11. King M, Bearman P. Diagnostic change and the increased
prevalence of autism. International Journal of Epidemiology, 2009,
38, 1224–1234.
12. Volkmar FR, Wiesner LA,Westphal A. [In the spectrum of Autism
in Children Health care Related Topics]. Turkiye Klinikleri. Current
Opinion In Psychiatry (Turkce Baskısı). 2006, 2, 159-165.
13. Erden G, Akçakın M, Gümüş Doğan D, Öztürk Ertem İ. Çocuk
Hekimleri ve Otizm: Tanıda Zorluklar. Turkiye Klinikleri J. Pediatr.
2010, 19(1), 9-15.
14. Korkmaz B. Bir sendrom, bir belirti, bir hastalık: Otizm. Nörobiyolojik
temelleri ve nörofonksiyonel mekanizmalar. Sendrom Dergisi, 2000, 1243-58.
15. Folstein SE, Bisson E, Santengelo SL, Piven J. Finding spesific genes
that cause autism: a combination of approaches will be needed to
maximize power. J. Autism Dev. Disord. 1998, 28, 439-445.
16. Abrahams BS, Geschwind DH. Advances in autism genetics: on the
threshold of a new neurobiology. Nat. Rev. Genet. 2008, 9 , 341–355.
40
17. Kaplan HI, Sadock BJ. Klinik Psikiyatri. Cev. Edt: Ercan Abay, I. Baskı.
İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2004, s: 511-515.
18. Yüksel A. Otizm Genetiği. Cerrahpaşa Tıp Dergisi. 2005, 36 , 35-41.
19. Lord C, Cook EH, Leventhal BL, Amaral DG , Autism spectrum disorders,
Neureon ,28 (2), 63-355.
20. Kılınçaslan A, Motavalli Mukaddes N, Sözen Küçükyazıcı G, Gurvit
H. Asperger Bozukluğu Olgularında Yürütücü İşlevler ve Dikkatin
Değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi. 2010;21:289-99.
21. Yolga Tahiroğlu A, Fırat S, Somer Diler R, Avcı A. Otistik Belirtilerle
Başvuran İki Çocukta Farklı Klinik Seyir ve Bozukluklar: Olgu Sunumu
Klinik Psikiyatri. 2003;6:235-239.
22. Güzelhan Y, Öztürk M, Zoroğlu S, Acar B, Tuzun U, Arıkan M. Dikkat
Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Okul Öncesi Çocuklarda Otistik Belirtiler.
Yeni Symposium. 2001, 39, 121-125.
23. Korkmaz, B. Otizm: Otizm: Başlıca Davranış Sorunları ve Pratik Yaklaşım. Yeni
Symposium. 2001, 39 , 26-34.
24. Odabaşıoğlu G, Genç Y, Öztürk O. Otistik hastalarda kendine zarar verme
davranışında naltrekson tedavisi ve iki olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji
Bülteni. 2009, 19 ,431-435.
25. Hernandez P, Ikkanda Z. Management of children with autism spectrum applied
41
behavior analysis: Behavior disorders in dental environments. Journal of American
the Dental Association. 2011, 142 , 281-287.
26. İbrahim SH, Voigt RG, Katusic SK, Weaver AL, Barbaresi WJ. Incidence of
gastrointestinal symptoms in children with autism: a populationbased study.
Pediatrics, 2009 , 124 , 680-686.
27. Sayan A. Durat G. [Risk Tanılaması Yoluyla Otizmin Erken Teşhisi: Hemşirenin
Rolü. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2007 , 10 , 105-113.
28. Koller R. Sexuality and Adolescents with Autism. Sexuality and Disability,
2000, 18 , 125-135.
29. Van Bourgondien ME, Reichle NC, Palmer A. Sexual behavior in adults with
autism. J. Autism Dev. Disord. 1997, 27, 113-125.
30. Küçük L, Buzlu S. Otistik Çocuklarda Ergenlik ve Cinsel Eğitim. Androloji
Bülteni, 2006, 25, 93-94.
31. Grandin T. Resimlerle Düşünmek, Otizmin İçerden Anlatımı.(Çev: Mehmet
Celil İftar). 3. Baskı. İstanbul: TOHUM Otizm Vakfı, Sistem Yayıncılık; 2011
s:76-77.
32. Cascio C, McGlone F, Folger S, et al. Tactile Perception in Adults with Autism:
a Multidimensional Psychophysical Study. J. Autism Dev. Disord, 2008, 38,127-137.
33. Özcan ME. [New Approaches in Treatment of Autistic Disorder]. Turgut Özal
Tıp Merkezi Dergisi, 1998, 5, 205-210.
42
34. Eldevik S, Hastings RP, Hughes JC, Jahr E, Eikeseth S, Cross S. Metaanalysis of
early intensive behavioral intervention for children with autism. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 2009, 38, 439-450.
35. Whipple J. Music in intervention for children and adolescents with autism: a
meta analysis. Journal of Music Therapy, 2004, 41(2), 90-106.
36. Virues Ortega J. Applied behavior analytic intervention for autism in early
childhood: meta analysis, meta regression and dose response meta analysis of
multiple outcomes. Clinical Psychology Review, 2010, 30, 387-3935.
37. Ospina MB, Seida JK, Clark B. et al. Behavioural and developmental
interventions for autism spectrum disorder: a clinical systematic review. PLoS ONE,
2008, 3, 3755.
38. Diggle TTJ, McConachie HHR. Parent-mediated early intervention for young
children with autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2002
39. Millward C, Ferriter M, Calver SJ, Connell-Jones GG. Gluten- and casein-free
diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2008
40. Cheuk DKL, Wong V, Chen WX. Acupuncture for autism spectrum disorders
(ASD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011
41. Sinha Y, Silove N, Hayen A, Williams K. Auditory integration training and other
sound therapies for autism spectrum disorders: a systematic review. Arch. Dis. Child.
43
2006 , 91, 1018-1022.
42. Sinha Y, Silove N, Hayen A, Williams K Auditory integration training and other
sound therapies for autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2011.
43. Nye C, Brice A. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum
disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005.
44. Findling RL, Maxwell K, Scotese-Wojtila L, Huang J, Yamashita T, Wiznitzer
M. High- Dose Pyridoxine and Magnesium Administration in Children with Autistic
Disorder: An Absence of Salutary Effects in a Double-Blind, Placebo-Controlled
Study. Journal Of Autism and Developmental Disorders, 1997, 27, 467-478.
45. James S, Montgomery P, Williams K. Omega-3 fatty acids supplementation for
autism spectrum disorders (ASD). The Cochrane Library, 2011.
46. Bent S, Bertoglio K, Hendren RL. Omega-3 Fatty Acids for Autistic Spectrum
Disorder: A Systematic Review. Journal of Autism and Developmental Disorders,
2009, 39, 1145–1154.
47. Klein U. , Nowak A.J. , Autistic disorder: A review for the pediatric dentist,
American Academy of Pediatric Dentistry, 1998, 20:5, 312-317.
48. Shapira J, MannJ , Tamari I, Mester R, KnoblerH , Yoeli Y, NewbrunE : Oral
health status and dental needs of an autistic population of children and young adults.
Spec Care Dentist, 1989, 9, 38-41.
49. Lowe O , LindemannR : Assessment of the autistic patient’s dental needs and
44
ability to undergo dental examination. ASDC J Dent Child , 1985, 3, 29-35.
50. Kamen S. , Skier I.: Dental management of the autistic child. Spec Care Dentist
1985, 5, 20-23,
51. Kopel HM: The autistic child in dental practice. ASDCJ Dent Child 1977, 44,
302-309,.
.
52. SwallowJ N: The dental management of autistic children. Br DentJ . 1969, 126,
128-31, .
53. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-IV4, th ed. Washington, DC: 1994, 66-71.
54. Robinson MD, Milius AC: Childhood autism in: Dentistry for the handicapped
child. St. Louis: The C.V. Mosby Company: 1976, 102-120.
55. Hyman MA. Autism: is it all in the head? Altern Ther Health Med 2008; 14(6),
12–15.
56. James SJ, Melnyk S, Jernigan S, et al. Metabolic endophenotype and related
genotypes are associated with oxidative stress in children with autism. Am J Med
Genet B Neuropsychiatr Genet 2006, (8), 947–956.
57. Adams JB, Romdalvik J, Ramanujam VM, Legator MS. Mercury, lead and zinc
in baby teeth of children with autism versus controls. J Toxicol Environ Health
A 2007, 70(12), 1046–1051.
58. Blaylock RL. A possible central mechanism in autism spectrum disorders, part 3:
45
the role of excitotoxin food additives and the synergistic effects of other
environmental toxins. Altern Ther Health Med2009, 15 (2), 56–60.
59. Braff MH, Nealon L: Sedation of the autistic patient for dental procedures.
ASDCJ Dent Child 1979, 46, 404-407.
60. Lowe 0, iedrychowski JR: A sedation technique for autistic patients who require
dental treatment. Spec Care Dentist 1987, 7, 267-70.
61. Davila JM, Jensen OE: Behavioral and pharmacological dental management of a
patient with autism. Spec Care Dentist 1988, 8, 58-60.
62. Zentall SS, Zentall TR: Optimal stimulation: a model of disordered activity and
performance in normal and deviant children. Psychol Bull 1983, 94, 446-71.
63. Rada R.E., Controversial Issues in Treating the Dental Patient with Autism, The
Journal of the American Association, 2010, 141, 947-953.
64. Marshall J, Sheller B, Manci L, Williams BJ. Parental attitudes regarding
behavior guidance of dental patients with autism. Pediatric Dentistry 2008, 30(5),
400-07.
46
Download

otizm ve dental yaklaşım - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi