DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
DERSİN AMACI
Bu dersin sonunda;

Demir metabolizması

Demir eksikliği anemisinin





Nedenleri
Klinik bulguları
Tanı yöntemleri
Ayırıcı tanı
Tedavi
Demir ne iş yapar?





DNA, RNA ve protein sentezi
Oksijen taşınması
Elektron transportu
Hücre solunumu
Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu
Günlük demir alımı 1-2 mg
Demir Ekonomisi
Hamilelikte
fetus
Duodenum
Mide
Kalp kası
Kemik iliği
eritroblastları
Dolaşımdaki
eritrositler
Fe2-TF
Diğer kaslar
Eritrosit lizisi ve
hemoglobinden
demir salınımı
Pankreas
Diğer dokular
Karaciğer
(Hepatositlerde birikim)
Makrofajlar tarafından fagositoz
Demir Emilimine Etki eden
Faktörler
Emilimi Azaltanlar
Oksalatlar
Fitatlar
Fosfatlar
Alkol
İndirgeyici ajanlar
Emilimi Artıranlar
Askorbat
Laktat
Piruvat
Süksinat
Fruktoz
Sistein
Sorbitol
Demir Eksikliği Anemisi
(Patogenez)



Demir eksikliğine bağlı hemoglobin
sentezinde bozukluk
Hücre proliferasyonunda bozukluk
Eritrosit yaşam süresinde kısalma
Demir Eksikliği Anemisi
(Prevalans)
6-24 ay
5-9 yaş
10-15 yaş
>15 yaş
DEA
DE
%3-24
%15.3
%8.8
%9.0
%28-69
%30.3
%29.2
%8.2
DEA: Demir eksikliği anemisi
DE : Demir eksikliği
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler1)
1.
2.
3.
4.
Diyete bağlı faktörler
Artmış demir ihtiyacı
Kan kaybı
Azalmış emilim
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler2)
1. Diyete bağlı faktörler







Erken inek sütü alımı
Katı gıdalara erken geçilmesi
C vitamininin yetersiz alınması
Kırmızı etin az tüketilmesi
Fazla çay içilmesi
Anne sütünün 6 aydan sonra tek başına
kullanılması
Düşük sosyoekonomik durum (sık
infeksiyon geçirme)
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler3)
2. Artmış demir ihtiyacı







Düşük doğum ağırlıklı bebekler
Prematüreler
Hızlı büyüme gösteren bebekler
Kronik hipoksiye maruz kalanlar
Doğumda düşük hemoglobin düzeyi
bulunan bebekler
Adolesan
Gebeler
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler4)
3. Kan kaybı




Gastrointestinal kan kaybı
Pulmoner kan kaybı
Üriner kan kaybı
Prenatal ve perinatal kanamalar
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler5)
4. Azalmış emilim




Biyoyararlanımın kötülüğü (hem Fe > Fe2+ > Fe3+)
Antasid tedavisi/yüksek gastrik pH
Diğer metaller (Co, Pb)
Emilim için gerekli olan enterositlerin kaybı veya
disfonksiyonu
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular1)
1. Gastrointestinal sistem








Anoreksi
Pika (geofaji, pagofaji)
Atrofik glossit
Disfaji
Malabsorbsiyon
“Leaky gut” sendromu
Mide asiditesinde azalma
Disakkaridaz eksikliği
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular2)
2. Santral sinir sistemi






İrritabilite
Yorgunluk
Mental-motor gelişmede gerilik
Dikkat azalması
“Breath-holding” nöbetleri
Papil ödemi
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular3)
3. Kardiyovasküler sistem
Kardiyak “output” ve kalp hızında artış
Kardiyak hipertrofi
Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği

4. Kas-İskelet sistemi
Myoglobin ve sitokrom-c’de azalma
Fiziksel performansta azalma
Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik

Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular4)
5. İmmunolojik sistem
a. İnfeksiyonlara eğilimin artması
T hücre sayılarında azalma
Blastik transformasyonda azalma
Lökositlerde myeloperoksidaz azlığı
NADPH oksidaz sisteminde bozukluk
IL-1 ve IL-2 üretiminde bozukluk
b. Bakteriyel infeksiyonlara eğilimin
azalması
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular5)
6. Diğer hücresel değişiklikler
İnefektif eritropoez
Eritrosit ömründe kısalma
Eritrosit rijiditesinde artış
Hem yapımında, gama ve alfa globin
sentezinde azalma
Glikoliz hızında artış
Dikkat edilmesi gereken durumlar
Anamnez





Diyet
Pika öyküsü
Aspirin ve NSAĐ ilaçlar: klinik endikasyonu zayıf ise kesilmeli veya baska
tedavi düsünülmeli
Ailede DEA öyküsü: kalıtsal demir emilim bozukluğu, telanjiektazi, hemostaz
bozukluğu ve talasemi ayırıcı tanıda düsünülmelidir.
Kan bağıslama öyküsü
Dikkat edilmesi gereken durumlar
1.Muayene



Fizik muayenede karında kitle saptanması
Derinin muayenesi (Peutz-Jeghers send, herediter
telanjiektazi)
Đdrarda kan aranması: DEA hastaların %1’inde
idrar yolu tümörleri
Dikkat edilmesi gereken durumlar
2.Üst ve alt gastrointestinal incelemeler




Erkek ve menopoz sonrası kadın hastalarda asikar bir gastrointestinal sistem
(GĐS) dısı kanama yoksa bu incelemeler yapılmalı,
Bütün hastalarda çölyak hastalığı arastırması yapılmalı: serolojik testler
endomysial antikor (EMA) veya doku transglutamaz antikor (TTA) , ince
barsak biyopsisi.
Özofagogastroduodenoskopi incelemesi sonucunda sadece mide kanseri
veya çölyak hastalığı saptanması alt GĐS incelemesini gereksiz kılar.
Kolonoskopi veya çift kontrastlı baryum incelemesi sonuçları
benzer
Dikkat edilmesi gereken durumlar
2.Üst ve alt gastrointestinal incelemeler
Kan transfüzyonuna bağımlı hastalarda






Enteroskopi gerekli. Bu sayede anjiyodisplazi saptanması ve tedavisi
yapılabilir
Video kapsül endoskopisinin tanıda %40-55 basarısı var.
Bu hastalarda mezenterik anjiyografi de yararlı olabilir.
Đnce barsak radyolojisi Crohn düsünülmedikçe gerekli değildir.
Helicobacter Pylori aranması ve tedavisi .
Dıskıda kan aranması. Negatif bulunması GĐS kanamalarını dıslamaz

Fekal transferrin

-Dıskıda insan hemoglobini (kolon karsinomu tarama da önemli)
Demir Eksikliği Anemisi
(Tanı1)
Dünya Sağlık Örgütü:
Anemi: Hg: 15 yasın üstünde erkekte--13g/dl
15 yasın üstünde ve gebe olmayan
kadında 12 g/dl
gebelerde ise 11 g/dl nin altında
Demir Eksikliği Anemisi
(Tanı2)
2. Periferik yayma
Hipokromi, anizositoz, poikilositoz
3. MCV ↓
4.Düsük serum demiri ve Yüksek DBK ve
5. <0.15 transferrin satürasyonu
6. Serum serbest transferrin reseptörü
Normokromi, Hipokromi
Demir Eksikliği Anemisi
(Tanı3)
4. Biyokimyasal testler
Serum Demiri (SD)
Serum Demir Bağlama
Kapasitesi (SDBK)
Transferrin Saturasyonu
Ferritin
“Free Erythrocyte
Prothoporphyrin (FEP)”
5. “Soluble Transferrin
Receptor (sTfR)”
6. Kemik iliği sideroblastları


(50-150 g/dl)
(150-300 g/dl)



(>%16)
(10-291 ng/ml)
(<1.4 mol/L)


(%30-50)
Demir Eksikliği Anemisi
(Ayırıcı Tanı1)
1. Demir deposunda azalma
Demir eksikliği anemisi

2. Demir deposu normal veya artmış
A. Demir metabolizmasında bozukluk



Kronik hastalıklar
Demir absorbsiyonu, transportu ve kullanılışında
bozukluk
B. Globulin sentez bozukluğu



Talasemi
Mikrositik hemoglobinopatiler (Hb E, Lepore,Köln)
C. Hem sentezi bozukluğu


Sideroblastik anemiler


Herediter
Akkiz
Demir Eksikliği Anemisi
(Ayırıcı Tanı2)
Demir eksikliği
anemisi
Talasemi
Kurşun
zehirlenmesi
Kronik hastalık
Sideroblastik
anemi
Beta
Alfa
3-10
9-11
10-12
7-10
8-11
5 –10
Serum ferritin
Düşük
Yüksek
Yüksek
Düşük/yüksek
Düşük/yüksek
Yüksek
Serum demir
Düşük
Yüksek
Yüksek
Düşük/yüksek
Düşük
Yüksek
TDBK
Yüksek
Normal/
düşük
Normal
Düşük/yüksek
Düşük
Normal
TS
Düşük
Yüksek
Yüksek/
normal
Normal/
yüksek
Düşük
Artmış
FEP (serbest
eritrosit içi
protoporfirin)
Hafif/
yüksek
Normal
Normal
Çok yüksek
Yüksek
Yüksek
Hemoglobin A2
Düşük/
normal
Yüksek
Normal
Normal
Normal
Normal
Kemik iliğinde
sideroblast
(%30-50)
Azalmış
Normal
Normal
Artmış
%50
Azalmış
% 5-20
Artmış
%50
Hemoglobin
Demir Eksikliği Anemisi
(Ayırıcı Tanı3)
Anizo/poikilositoz
Bazofilik
“stippling”
“Target”
hücresi
Demir eksikliği
Var/belirgin
Nadiren
Olabilir
Talasemi minor
Olabilir
Var
%5
Talasemi major
Belirgin
Belirgin
Belirgin
Kronik hastalık anemisi
Olabilir
0
Olabilir
Sideroblastik anemi
Belirgin
Oldukça çok
Olabilir
Kurşun zehirlenmesi
Var
Belirgin
Olabilir
HbCC ve EE
Var
Olabilir
Belirgin
Demir Eksikliği Anemisi
(Tedavi1)
1. DEA nedeni belirlenmelidir
Neden bazen çoklu
Bazen asikar bir neden olsa bile, yetiskin hastalarda
neden olup olmadığı?
ciddi bir
2. Tedavinin temel amaçları
Hemoglobin düzeyini ve eritrosit indekslerini
normallestirmek ve demir depolarını yerine koymaktır.
Altta yatan hastalığa göre bireysel tedaviler
Tedavi ve izleme
I. Oral demir tedavisi:
demir sülfat
demir fumarat
demir glukonat
II. Yetiskinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter demir
seklindedir
Tedavi edici dozlar bulguların siddetine, ferritin düzeyine, hastanın yasına ve gastrointestinal
yan etkilere bağlı olarak 100-200 mg arasında değisebilir
III. Demire tahammülsüzlük çok sıktır;
Oral demir preparatları bulantı, kusma, hazımsızlık, kabızlık,
ishal veya koyu renk dışkı
Bu yan etkileri azaltmak için uygulamalar:
düsük dozla baslamak ve 4-5 gün içinde dozu artırmak
bölünmüs dozlarda/en düsük dozda/gıdalarla vermek
Devamlı salınım yapan demir preparatları daha az
gastrointestinal yan etki yapsa da, bunların emiliminin kötü
olması daha az etkili olmalarına yol açabilir.
IV.Demir emilimi çesitli ilaçlarla azalabilir. Bu nedenle her iki ilaç
arasında en az iki saat bosluk bırakılmalıdır.
V. İlaçlardaki demirin emilimi mide bosken alındığında artar
(yemekten 1,5-2 saat sonra). Asitli meyve suları veya C vitamini
emilimi artırırken, diğer multivitaminler, kalsiyum ve antiasitler
azaltırlar.
VI. Demir tedavisi eksiklik saptandığında hemen baslanmalı ancak,
altta yatan nedeni bulmak ve tedavi etmek esas
VII. DEA’de oral demir tedavisi ile hemoglobin 2-4 hafta içinde 1-2
g/dl artar. Bu nedenle tedavinin baslanmasından 2-4 hafta sonra
bir kan sayımı istenmeli
VIII. Uygun demir dozları verilmis ve altta yatan neden düzeltilmis
ise anemi 2-4 ay içinde düzelecek
IX. Hemoglobin normallestikten sonra demir depolarını doldurmak
için 3 ay daha demir tedavisine devam edilmeli sonraki izlemeler
aneminin ağırlık derecesine, altta yatan nedene ve hastanın
klinik durumuna göre (doku hipoksisi ve kalp yetersizliği
bulgularının varlığı) değisir
X. Eğer hastanın klinik durumu gerektiriyorsa kan transfüzyonunun
yapılması
XI. Oral demir tedavisi daha güvenli ve ucuz olduğu için intravenöz
demir tedavisine tercih edilmeli.
Parenteral demir tedavisi
Hastanın oral demir tedavisine uyumu ya da tahammülü yoksa
Aneminin ağır olması
Kan kaybının devam etmesi
Gastrointestinal hastalığın alevlenmesi (ülseratif kolit)
Demir emilim bozukluğunun olması
Hemodiyaliz hastaları
İşlevsel demir eksikliği (eritropoyetin tedavisinde olan böbrek
hastası, kanser hastası, otolog kan transfüzyonu adayı)
XII. Parenteral tedavi;
intramusküler (uygulama ağrılı olabilir)
yada intravenöz
demir sükroz
demir glukonat
demir dekstran
Allerjik yan etkiler DİKKAT
Verilecek toplam demir dozu (mg)= ağırlık (kg) x
Normal-hasta hemoglobin farkı x 2,4 + 500
Toplam doz günlere bölünerek ya da bir defada verilebilir.
Parenteral demir tedavisinin sistemik yan etkileri görülebilir.
Bunlar:
Erken dönemde; hipotansiyon, kas krampları, diyare,
ürtiker, ates, bulantı, kusma, hipertansiyon, göğüs ağrısı,
anafilaksi,
Geç dönemde; lenfadenopati, miyalji, artralji ve ates seklinde
olabilir
XIII. Düsük dozda idame : Anemi düzeldikten ve demir depoları
normallestikten sonra, ek demir ihtiyacı devam ediyorsa düsük
dozda demir idamesi verilebilir
menoraji, büyüme dönemi
demir eksikliği olup anemisi olmayan hastalara da aynı tedavi
XIV. Demir metabolizmasını kontrol testleri, demir tedavisi bittikten
en az sekiz gün sonra yapılmalı
XV. Eritrosit transfüzyonu: Aktif kanaması olup hemodinamik olarak
durağan olmayan hastalarda veya ağır demir eksikliği anemisine
bağlı organ iskemisine ait bulgu/belirti gösteren hastalarda
XVI. Demir tedavisine yanıt yetersiz ise
Yanlıs tanı
Komplike hastalık (kr hastalık,dimorfik anemi)
Uygun olmayan reçete (doz veya preparat)
Demir emilim bozukluğu
Kanamanın devamı düsünülmelidirastanın
tedaviye uyamaması
Demir Eksikliği Anemisi
(Tedavi2)
Demir Tedavisine Yanıt
Geçen Süre
Yanıt
12-24 saat
İntraselüler enzimlerin yerine
konması, irritabilitenin azalması,
iştah artışı
36-48 saat
Kemik iliği yanıtının başlaması,
eritroid hiperplazi
48-72 saat
Retikülositoz (5-7. günde en
yüksek)
4-30 gün
Hemoglobin düzeyinde artma
1-3 ay
Depoların dolması
Download

Demir Eksikliği Anemisi