Antrag auf Erteilung eines Schengen –Visums
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Zahtev za izdavanje šengenske vize
Dieses Antragsformular ist unentgeltlich
Ovaj obrazac je besplatan
1. Name (Familienname) / Prezime (x)
RESERVIERT FÜR AMTLICHE
EINTRAGUNGEN
PETROVIĆ
2. Familienname bei der Geburt (frühere(r) Familienname(n)) / Devojačko prezime (prethodna prezimena) (x)
Datum des Antrags:
3. Vorname(n) (Beiname(n)) / Ime(na) (x)
PETAR
Nr. des Visumantrags
4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag)
5. Geburtsort / Mesto rođenja
Datum rođenja (dan - mesec - godina) PRIŠTINA
28.11.1978.
6. Geburtsland / Država rođenja
KOSOVO
7. Derzeitige Staatsangehörigkeit /
Sadašnje državljanstvo
kosovsko
Staatsangehörigkeit bei der Geburt (falls
nicht wie oben) / Državljanstvo pri
rođenju, ukoliko se razlikuje od
sadašnjeg:
kosovsko
8. Geschlecht / Pol
9. Familienstand / Bračno stanje
x
männlich / muški
□
weiblich / ženski
□ ledig /neoženjen/neudata
x verheiratet / oženjen/udata
□ getrennt / odvojen život
□ geschieden / razveden/a
□ verwitwet / udovac/udovica
□ sonstiges (bitte nähere Angaben) / drugo (navesti detalje)
10. Bei Minderjährigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehörigkeit des
Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds /
Za maloletna lica: prezime, ime, adresa (ukoliko se razlikuje od adrese podnosioca zahteva) i državljanstvo nosioca prava
roditeljskog staranja ili zakonskog staratelja
Antrag eingereicht bei
□ Botschaft/Konsulat
□ Gemeinsame
Antragsbearbeitungsstell
e
□ Dienstleistungserbringer
□ Kommerzieller Vermittler
□ Grenze
Name:
□ Sonstige Stelle
Akte bearbeitet durch:
Belege:
□ Reisedokument
□ Mittel zur Bestreitung
des Lebensunterhalts
□ Einladung
□ Beförderungsmittel
□ Reisekrankenversicherung
□ Sonstiges:
Visum:
□ Abgelehnt
11. ggf. nationale Identitätsnummer / JMBG
12. Art des Reisedokuments / Vrsta putne isprave
x Normaler Pass / Običan pasoš
□ Diplomatenpass / Diplomatski pasoš
□ Sonderpass / Poseban pasoš
□ Dienstpass / Službeni pasoš
□ Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben) /Druga putna isprava (navesti detalje)
13. Nummer des Reisedokuments /
Broj putne isprave
14. Ausstellungsdatum / 15.
Datum izdavanja
P00XXXXX
01.12.2012.
Gültig bis /
Važi do
01.12.2022.
16.Ausgestellt durch / Izdata od
MIA
17. Wohnanschrift und E-Mail-Anschrift des Antragstellers /
Adresa prebivališta i elektronske pošte podnosioca zahteva
Telefonnummer(n) / Broj(evi) telefona
UL. MAJKE TEREZE BR.5
10000 PRIŠTINA
044-XXXXXX
□ Erteilt:
□A
□C
□ Visum mit räumlich
beschränkter Gültigkeit
□ Gültig
vom …..
bis…..
Anzahl der Einreisen:
□ 1 □ 2 □ mehrfach
Anzahl der Tage:
(x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben im Reisekokument auszufüllen
(x) Polja od 1 do 3 moraju biti popunjena u skladu sa podacima iz putne isprave.
Die mit * gekennzeichneten Felder müssen von Familienangehörigen von Unionsbürgern und von Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte,
Kind oder abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausübung ihres Rechts auf Freizügigkeit nicht ausgefüllt werden. Diese müssen allerdings ihre
Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfüllen.
Članovi porodice državljana EU, EEP ili Švajcarske (suprug/a, deca ili izdržavani članovi najuže porodice), koji putuju u skladu sa svojim pravom na
slobodno kretanje, ne moraju da odgovore na pitanja obeležena zvezdicom (*), ali moraju da na osnovu dokumenata dokažu srodstvo i da popune polja 34 i
35.
18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehörige(r) Sie gegenwärtig sind / Da li se Vaše mesto prebivališta
nalazi u zemlji koja nije zemlja Vašeg sadašnjeg državljanstva?
□
□
Nein / Ne
Ja. Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. ………………….Gültig bis…………………………………
Da. Dozvola boravka ili ekvivalentan drugi dokument br.
Važi do
19. Derzeitige berufliche Tätigkeit / Sadašnje zanimanje
Radnik
* 20. Name, Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Für Studenten: Name und Anschrift der Bildungseinrichtung /
Naziv, adresa i broj telefona poslodavca. Za studente: naziv i adresa obrazovne ustanove
FIRMA: XXX KOMPANIJA
ADRESA FIRME: UL. XX, 10000 PRIŠTINA
BROJ TELEFONA: 044 XXXXXX
21. Hauptzweck(e) der Reise / Glavna svrha (glavne svrhe) putovanja:
□
x
□
□
□
□
Besuch von Familienangehörigen oder Freunden / Poseta rođacima ili prijateljima
Tourismus / Turizam
□ Studium / Studije
Geschäftsreise / Poslovno putovanje
□ Gesundheitliche Gründe / Medicinski razlozi
Kultur / Kultura
□ Sport / Sport
Durchreise / Tranzit
□ Flughafentransit / Aerodromski tranzit
Offizieller Besuch / Zvanična poseta
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) / Ostalo (navesti detalje)
22. Bestimmungsmitgliedstaat(en) / Vaša destinacija (navesti državu-članicu/države-članice) 23. Mitgliedstaat der ersten Einreise /
Država-članica preko koje ćete
Bundesrepublik Deutschland
ući u šengenski prostor
BRD
24. Anzahl der beantragten Einreisen / Traženi broj ulazaka
25. Dauer des geplanten Aufenthalts
oder der Durchreise / Dužina
planiranog boravka ili tranzita
90 dana
□ Einmalige Einreise / jedan ulazak
□ Zweimalige Einreise / dva ulaska
x Mehrfache Einreise / više ulazaka
Anzahl der Tage angeben /
Navedite broj dana
26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden /Šengenske vize izdate u poslednje tri godine
□ Nein / Ne
□ Ja. Gültig von
Da. Važi/la od
bis
do
27. Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst? / Da li su Vam već uzeti
otisci prstiju prilikom ranijeg podnošenja zahteva za izdavanje šengenske vize?
□ Nein / Ne
□ Ja. Datum (falls bekannt) / Da. Datum (ako Vam je poznat)
28. Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland / Dozvola ulaska u zemlju krajnjeg odredišta, ako postoji
Ausgestellt durch
Izdata od
29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum /
Predviđeni datum ulaska u šengenski prostor
20.01.2013.
Gültig von
Važi od
bis
do
30.Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum /
Predviđeni datum izlaska iz šengenskog prostora
20.03.2013.
* 31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft,
bitte Name des/der Hotels oder vorübergehende Unterkunft (Unterkünfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en)
angeben. / Prezime i ime osobe ili osoba iz države-članice/država-članica koja/koje Vas poziva/ju. Ukoliko ne putujete po
osnovu pozivnog pisma, navedite ime/na hotela ili adresu privremenog smeštaja u državi-članici/državama-članicama.
Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels /
jeder vorübergehenden Unterkunft /
Poštanska i elektronska adresa osobe ili osoba koja/koje Vas poziva/ju /
svakog hotela / svakog privremenog smeštaja
Telefon und Fax / Telefon i faks
049-XXXXXXXXXXXX
MILAN MILANOVIĆ
MAX MUSTERMANN STR. 15
89888 MUSTERSTADT
*32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden
Organisation / Naziv i adresa kompanije ili organizacije koja je
uputila pozivno pismo
Telefon u. Fax des Unternehmens/der Organisation /
Brojevi telefona i faksa kompanije ili organizacije
Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation /
Prezime, ime, adresa, brojevi telefona i faksa i adresa elektronske pošte kontakt-osobe iz kompanije ili organizacije:
*33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen /
Troškove puta i izdržavanja podnosioca zahteva tokom njegovog boravka snosi
□ durch den Antragsteller selbst/podnosilac zahteva
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Sredstva za
izdržavanje:
x
□
□
□
□
□
Bargeld / gotovina
Reiseschecks / putnički čekovi
Kreditkarte / kreditna kartica
Im Voraus bezahlte Unterkunft / uplaćen smeštaj
Im Voraus bezahlte Beförderung / plaćen transport
Sonstiges (bitte nähere Angaben) / drugo (navesti detalje)
□ durch andere (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte
nähere Angaben / sponzor (navesti da li se radi o domaćinu,
kompaniji ili organizaciji)
□ siehe Feld 31 oder 32 / videti polje 31 ili 32
□ von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben) / drugi
(navesti detalje)
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts / Sredstva za
izdržavanje:
□ Bargeld / gotovina
□ Zur Verfügung gestellte Unterkunft / obezbeđen smeštaj
□ Übernahme sämtlicher Kosten während des Aufenthalts /
preuzimanje svih troškova boravka
□ Im Voraus bezahlte Beförderung / plaćen transport
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) / drugo (navesti detalje)
34. Persönliche Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz ist /
Lični podaci člana porodice koji je državljanin EU, EEP ili Švajcarske
Name / Prezime
Vorname(n) / Ime(na)
Geburtsdatum /Datum rođenja
Nationalität / Nacionalnost
Nr. des Reisedokuments oder des Personalausweises / Broj putne isprave ili lične karte
35. Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz /
Srodstvo sa državljaninom EU, EEP ili Švajcarske
□ Ehegatte / suprug/a
□ Kind / dete
□ Enkelkind / unuk/a
□ abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie / izdržavani član najuže porodice
Ort und Datum / Mesto i datum
Priština, 15.11.2012.
37. Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds)
Potpis (za maloletna lica, potpis nosioca prava roditeljskog staranja ili zakonskog staratelja)
PETAR PETROVIĆ
Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet wird. /
Upoznat/a sam sa činjenicom da se u slučaju odbijanja zahteva za vizu ne vraća taksa plaćena na ime troškova obrade zahteva.
Im Falle der Beantragung eines Visums für mehrfache Einreisen (siehe Feld 24): Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene
Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten verfügen muss. /
Za podnosioce zahteva za vize sa više ulazaka (videti polje 24): Upoznat/a sam sa činjenicom da moram da posedujem odgovarajuće zdravstveno
osiguranje koje pokriva moj prvi boravak i svaku sledeću posetu teritoriji država-članica EU.
Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prüfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten
erhoben werden müssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen werden müssen. Die Angaben
zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung über meinen
Visumantrag an die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behörden bearbeitet.
Upoznat/a sam i slažem se s time da je davanje podataka navedenih u ovom formularu, uzimanje moje fotografije kao i eventualno uzimanje otisaka prstiju,
obavezno kako bi zahtev za vizu bio razmotren. Moji lični podaci koji se nalaze u formularu, kao i moji otisci prstiju i fotografija biće prosleđeni nadležnim
organima država-članica koji će te podatke obraditi radi donošenja odluke o mom zahtevu za vizu.
Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung über meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlängerung eines
Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS)1 eingegeben und dort höchstens fünf Jahre gespeichert; die Visumbehörden und die für die
Visumkontrolle an den Außengrenzen und in den Mitgliedstaaten zuständigen Behörden sowie die Einwanderungs- und Asylbehörden in den Mitgliedstaaten
haben während dieser fünf Jahre Zugang zum VIS, um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die rechtmäßige Einreise in das Gebiet und den
rechtmäßigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfüllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfüllen,
um einen Asylantrag zu prüfen und um zu bestimmen, wer für diese Prüfung zuständig ist. Zur Verhütung und Aufdeckung terroristischer und anderer
schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behörden der Mitgliedstaaten und
Europol Zugang zu diesen Daten. Die für die Verarbeitung der Daten zuständige Behörde des Mitgliedstaates ist: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Köln,
[email protected]
Ovi podaci, kao i odluka o mom zahtevu za vizu ili odluka o poništenju, povlačenju ili produženju vize biće uneti u Vizni informacioni sistem (VIS) 1 i
memorisani najviše do pet godina. U tom periodu će podaci biti dostupni organima nadležnim za vršenje kontrole viza na graničnim prelazima i u državamačlanicama, kao i organima nadležnim za imigraciju i azil u državama-članicama, radi provere da li su ispunjeni uslovi za legalan ulazak i boravak na teritoriji
država-članica. Navedeni podaci će služiti za identifikovanje osoba koje ne ispunjavaju ili su prestale da ispunjavaju ove uslove, kao i za obradu zahteva za
azil i utvrđivanje nadležnosti za obradu takvih zahteva. U određenim uslovima, ovim podacima mogu da se služe i nadležni organi država-članica i Europol
sa ciljem sprečavanja, otkrivanja i istraživanja terorističkih napada i drugih teških krivičnih dela. Nadležna ustanova za čuvanje i obradu podataka u
Nemačkoj je: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Köln, [email protected]
Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS gespeichert
wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind,
korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag prüft, liefert mir auf
ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten
gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ändern oder löschen zu lassen, sowie über die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden
Mitgliedstaats vorsieht. Zuständig für Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten ist die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats:
Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstraße 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0,
Fax: +49 (0)228-997799-550, [email protected], www.bfdi.bund.de
Upoznat/a sam sa činjenicom da imam pravo da u bilo kojoj od država-članica tražim da mi se saopšte podaci koji su o meni uneseni u VIS i koja državačlanica ih je unela, kao i da tražim da se isprave netačni, odnosno izbrišu protivzakonito korišćeni lični podaci. Na moj izričiti zahtev će mi konzularno
predstavništvo koje obrađuje moj predmet dati sve potrebne informacije o načinu ostvarivanja prava na proveru mojih ličnih podataka, o pravnim propisima
dotične države-članice vezanim za ispravljanje ili brisanje netačnih podataka, kao i o pravnom leku, predviđenim zakonom te države. Nadležni nemački organ
za pritužbe vezane za zaštitu ličnih podataka je: Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstraße 30, D-53117 Bonn,
Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, [email protected], www.bfdi.bund.de.
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist
bewusst, dass falsche Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die Strafverfolgung nach
den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslösen können.
Pod punom materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da su navedeni podaci tačni i potpuni. Svestan/svesna sam da davanje lažnih podataka može
da dovede do odbijanja mog zahteva za vizu ili do poništenja već odobrene vize, kao i do pokretanja sudskog postupka protiv mene u skladu sa zakonima
zemlje koja obrađuje moj zahtev.
Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in
Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus der
Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 562/2006
(Schengener Grenzkodex) nicht erfülle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das
europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut überprüft.
Obavezujem se da ću napustiti teritoriju država-članica pre isteka vize koja mi je odobrena. Obavešten/a sam da je posedovanje važeće vize samo jedan od
uslova za ulazak na teritoriju država-članica. Činjenica da mi je odobrena viza ne znači da imam pravo na nadoknadu štete ukoliko ne ispunim uslove iz člana
5. stav 1. Uredbe (EZ) br. 562/2006 (Kodeks o šengenskim granicama) i ako mi zbog toga bude uskraćen ulazak u šengenski prostor. Prilikom ulaska na
teritoriju šengenskog prostora se ponovo proverava da li su ispunjeni svi uslovi za ulazak.
Ort und Datum /Mesto i datum
Priština, 15.11.2012.
1
Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge / des
Vormunds) / Potpis (za maloletna lica: potpis nosioca prava roditeljskog staranja ili
zakonskog staratelja)
PETAR PETROVIĆ
Soweit das VIS einsatzfähig ist / U onoj meri u kojoj VIS bude u funkciji.
Belehrung nach § 54 Nr. 6 und 55 AufenthG
§ 55 Abs. 1 i.V.m. § 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenth G bestimmt, dass ein Ausländer / eine Ausländerin aus
Deutschland ausgewiesen werden kann, wenn er/ sie im Visumverfahren falsche oder unvollständige
Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat. Der Antragsteller/ die
Antragstellerin ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern
Angaben bewusst falsch oder unvollständig gemacht werden, kann dies zur Folge haben, dass der Antrag
auf Erteilung eines Visums abgelehnt wird bzw. die Antragstellerin/ der Antragsteller aus Deutschland
ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift bestätigt der
Antragsteller/ die Antragstellerin, dass er/ sie über die Rechtsfolgen falscher oder unvollständiger
Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.
Priština, 15.11.2012.
Petar Petrović
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Ort, Datum
Unterschrift
Prema čl. 55. stav 2. broj 1 Zakona o boravku stranaca (AufenthG) strani državljanin
može da bude vraćen iz Savezne Republike Nemačke ukoliko je, sa ciljem da mu se izda viza, u postupku
podnošenja zahteva za izdavanje vize naveo netačne ili nepotpune podatke. Podnosilac zahteva je
obavezan da savesno i po najboljem uverenju navede sve tražene podatke. Svesno navođenje netačnih ili
nepotpunih podataka može da ima za posledicu odbijanje zahteva za izdavanje vize, odnosno vraćanje
podnosioca zahteva iz Savezne Republike Nemačke u slučaju da mu je viza već izdata. Svojim potpisom
potvrđujem da sam poučen/a o sadržaju čl. 55. stav 2. broj 1 Zakona o boravku stranaca (AufenthG) i o
mogućim pravnim posledicama svesnog navođenja netačnih ili nepotpunih podataka u postupku izdavanja
vize.
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Mesto, datum
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Potpis
Download

EUROPÄISCHE UNION - Deutsche Botschaft Pristina