ПРИЛОГ 1 Конкурсне документације
ТЕХНИЧКА СПЕЦИФИКАЦИЈА СА СТРУКТУРОМ ЦЕНА
(са упутством попуњавања)
Red.
Br.
Partije
šifra leka
generički naziv
farm.
oblik
doza
količina
jedinična
vrednost
bez PDV-a
ukupna
vrednost
bez PDV-a
ГРУПА I – Лекови са Д листе лекова које признаје РФЗО
1
N001222
traneksamična
kiselina
tbl.
500mg
2
N001313
phenil ephrin
amp.
10
mg/ml
25
3
N001321
nitroprusid natrijum
amp
30 mg
120
4
N001339
corticotrophin
relesing factor- CRF
inj
25 IJ
5
N001347
tetracosartid
depo
amp.
1 mg /
ml
50
6
N001552
dactinomicin
amp
0,5mg
80
7
N001669
L- asparaginasa
amp.
10 000 ij
200
8
N0014952
ERWINIA L –
asparaginasa
(CRISANTASPASE)
amp.
10 000ij
tiopental
amp.
9
N001917
300
30
20
0,5g
50mg/1
ml
10%,
80g
1.000
10
N001933
ketamin
inj
11
N002105
lidocain
spey
12
N002113
phenytoin
amp
250 mg
12
13
N002337
mesna
amp.
400 mg
800
14
N002444
glucosae
inf
50 % a
100 ml
300
50
1.500
1/4
ukupna
vrednost
sa PDV-om
proizvođač
i
pakovanje
komercijalni
zaštićeni
naziv leka
Red.
Br.
Partije
šifra leka
generički naziv
15
N002451
16
farm.
oblik
doza
količina
sodium ferric gluc.
Complex
inj.
62,5
mg/5ml
200
N002469
chloramphenicol
amp
1g
200
17
N002501
alprostadil
amp
0,5mcg
70
18
N002709
dezmopresin
amp
20
mg/1ml
20
19
N002972
hidrokortizon
tbl.
10 mg
50
20
N003178
calcium gluconate
amp
10%a 10
ml
1.000
21
N003277
hidrokortizon
amp
100 mg
300
22
N003632
furosemid
tbl.
40 mg
4.260
23
0327491
sildenafil
tbl
20 mg
100
24
N003541
acenokumarol
tbl.
4mg
1.000
25
N003665
amfotericin B
(lipidni kompleks)
inf.
100 mg
40
26
N002634
atropin sulfat
amp
1 mg/ml
4.500
27
N003624
aminofilin
amp.
250 mg
500
28
0033242
adrenalin
amp.
1 mg/ml
3.000
29
N002121
neostigmin
amp.
2,5mg
1.000
30
N003160
neostigmin
amp
0,5 mg
3.000
31
N002865
vigabatrin
tbl
500 mg
500
32
N002907
benzilpenicilin
inj
1 milion
IJ
500
2/4
jedinična
vrednost
bez PDV-a
ukupna
vrednost
bez PDV-a
ukupna
vrednost
sa PDV-om
proizvođač
i
pakovanje
komercijalni
zaštićeni
naziv leka
Red.
Br.
Partije
šifra leka
33
N003640
34
N002964
farm.
oblik
doza
količina
protamin sulfat
amp.
50 mg
500
dakarbazin
amp.
100 IJ
100
amp.
1x10mg/
ml(2ml)
12
20 ml
50
5 ml( 25
IU /ml)
5
generički naziv
jedinična
vrednost
bez PDV-a
ukupna
vrednost
bez PDV-a
ukupna
vrednost
sa PDV-om
proizvođač
i
pakovanje
komercijalni
zaštićeni
naziv leka
ГРУПА II – Нерегистровани лекови
35
04010001
36
04010002
37
novo
38
novo
lorazepam
amp.
1 mg
50
39
novo
levetiracetam
amp.
500
mg/5 ml
20
40
novo
klonazepam
amp.
1 mg
50
41
novo
kofein citrat
amp.
10 ml
30
42
04010004
Colistin
amp.
1 mil IU
140
Natrijum hlorid
inf.
10% a
100 ml
300
43
ibuprofen
Natrijum
amp.
glicerofosfat
Humani
Imunoglobulin protiv amp.
varicella zoster virusa
Напомена:
Спецификација са структуром цене мора бити откуцана или читко исписана штампаним словима и бројевима,
хемијском оловком.
Спецификација са структуром цене потписује одговорно лице понуђача.
3/4
Спецификацију са структуром цене оверити печатом.
Рубрика укупно без пореза на додату вредност се попуњава тако што се помноже рубрике: Количина x Јединична
цена без ПДВ-а.
ПОНУЂАЧ
Датум: _______________
(потпис одговорног лица понуђача)
М.П.
4/4
Download

prilog 1 konkursne dokumentacije-1