ПРИЛОГ 1 Конкурсне документације
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
СПЕЦИФИКАЦИЈА СА СТРУКТУРОМ ЦЕНА
(са употством попуњавања)
,
Jedinična
Ukupna
Jed.
Kol.
vrednost bez
vrednost bez
Mere
PDV-a
PDV-a
1
A01AB09
mikonazol
oralni gel 40g
Kom
1000
2
A02BC02
pantoprazol
tbl.40mg
Kom
1000
3
A02BC02
pantoprazol
tbl.20mg
kom
1000
4
A02BC05
esomeprazol
tbl a20mg
Kom
600
5
A02BC05
esomeprazol
tbl a 40mg
Kom
700
6
A02BC05
omeprazol
cps. 20 mg
Kom
600
7
A03BB01
butilskopolamin
amp.820mg
Kom
200
8
A04AA01
ondansetron
tbl. 4mg
Kom
1800
9
A05AA02
ursodeoksiholna kis.
caps. 250mg
kom
1000
10
A06AD11
laktuloza
sirup 650mg/ml
Kom
50
11
A06AD15
makrogol
kes.plv. 74g
kom
320
12
A07AA02
nistatin
dr 500000 ij
kom
3000
13
A07AA02
nistatin
susp 24ml
Kom
500
Page 1 of 16
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
14
A07DA03
loperamid
tbl. 2mg
Kom
1500
15
A10AB01
insulin kratkog dejstva,
humani
karp 3ml(100ij/ml) -
Kom
100
16
A10AB05
insulin aspart
pen sa uloškom,
3ml (100ij/ml)
Kom
135
17
A10AC01
insulin srednje dugog
dejstva,humani
susp.za inj. / uložak
/100iu ,3ml
kom
100
18
A10AE05
insulin detemir
Kom
60
19
A10AE04
insulin glargin
kom
20
20
A10AB06
insulin glulizin
pen sa uloškom,
3ml (100ij/ml)
kom
20
21
A10BA02
metformin
tbl 500 mg
Kom
1080
22
A11CC03
alfakalcidol
caps. 0,25 mcg
kom
2500
23
A11CC05
holekalciferol
ulje10ml
Kom
10
24
A11GA01
askorbinska kis.
inj. 500mg
Kom
1300
25
A11HA02
piridoksin
inj 50mg
Kom
2000
26
A12AA04
kalcijum karbonat
tbl. 1 g
Kom
5000
27
B03AA02
gvoždje II fumarat
cps. 350 mg
kom
250
28
B03AB09
gvoždje III hidroksid
polimaltozni komplex
sirup 800 mg/15ml ,
Kom
150 ml
20
rastvor za inj.\ pen
sa uloškom\ 3ml
(100ij/ml)
pen sa uloškom,
3ml (100ij/ml)
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 2 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
29
B03AB09
gvoždje proteinsukcinilat
sir. 50mg/5ml, 100
ml
Kom
70
30
B03BA03
hidroksikobalamin
amp a 2500mcg
Kom
50
31
B03BB01
folna kiselina
tbl. 5mg
kom
2000
32
B05AA01
albumin humani
inf. 10 ml, 20 %
Kom
700
33
B05BA01
alanin, prolin, glicin, ostale
a.k....6.5 %
inf., 100 ml, 6,5 %
Kom
1200
34
B05XA01
kalijum hlorid
inf. 7,4%, 20 ml
Kom
4000
35
B05XA02 natrijum hidrogenkarbonat
inf. 8.4% 100ml
Kom
500
36
C01AA05
digoksin
amp 0.25mg
Kom
24
37
C01AA05
digoksin
tbl. 0.25 mg
kom
400
38
C01BC03
propafenon
tbl 150mg
Kom
150
39
C01BD01
amjodaron
inj. 150mg
Kom
300
40
C01BD01
amjodaron
tbl. 200mg
Kom
600
41
C01DA02 gliceriltrinitrat (nitroglicerin)
amp. 5mg
Kom
50
42
C01DA14
izosorbidmononitrat
tbl. 40mg
kom
300
43
C03CA01
furosemid
amp. 20 mg
kom
7000
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 3 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
44
C03DA01
spironolakton
tbl 25mg
kom
2000
45
C03DA01
spironolakton
tbl. 100mg
kom
1000
46
C03EA..
amilorid,metiklotiazid
tbl (10mg+5mg)
kom
150
47
C07AA05
propranolol
tbl 40mg
kom
2200
48
CO7AA07
sotalol
tbl. 80 mg
Kom
500
49
C07AB02
metoprolol
amp. 5ml
Kom
100
50
C07AB02
metoprolol
film.tbl. 100mg
kom
1000
51
C07AG02
karvedilol
tbl. 12.5mg
kom
3000
52
C08CA05
nifedipin
retard tbl 20mg
kom
2000
53
C09AA01
kaptopril
tbl. 12,5 mg
kom
200
54
C09AA01
kaptopril
tbl 25mg
kom
1200
55
C09AA02
enalapril
tabl 10mg
Kom
3200
56
D01AA01
nistatin
mast 20g
Kom
50
57
D01AC02
mikonazol
krem 30g
Kom
120
58
D06AX07
gentamicin
mast 0,1 % 15 g
Kom
800
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 4 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
59
D06BA01
sulfadiazin srebro
krem 50 g
Kom
100
60
D06BB03
Aciklovir
5% krem 5 g
Kom
10
61
D07AC04
fluocinolon (acetonid)
krem 15 g
Kom
150
62
D07AC04
fluocinolon (acetonid)
mast 15 g
Kom
100
63
G03GA01
horiogonadotropin
amp 1.500 IJ
kom
30
64
G03GA01
horiogonadotropin
amp. 5 000 IJ
kom
20
65
H01BA02
desmopresin acetat
tbl. 0.2 mg
kom
600
66
H01BA02
desmopresin acetat
nasal sprej 100
mcg/ml, 5 ml
kom
10
67
H02AB02
deksametazon
amp 4mg
Kom
2800
68
H02AB02
deksametazon
tbl 0.5mg
kom
4000
69
H02AB07
prednizon
tbl.5 mg
Kom
3000
70
H02AB07
prednizon
tbl.20 mg
Kom
7500
71
H03AA01
levotiroksin natrijum
tbl.25 mcg
Kom
1000
72
H03AA01
levotiroksin natrijum
tbl. 100 mg
kom
200
73
H04AA01
glukagon
amp. 1 mg
Kom
100
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 5 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
74
J01CE30
benzilpenicilin+prokainben
zilpenicilin
amp. ( 600 000 +
200 000 ) ij
kom
100
75
J01CA01
ampicilin
amp. 1 g
Kom
8000
76
J01CA04
amoksicilin
caps. 500 mg
kom
5500
77
J01CA04
amoksicilin
caps. 250 mg
Kom
2000
78
J01CA04
amoksicilin
sirup 250 mg/ 5 ml
Kom
400
79
J01CR01
ampicilin+sulbactam
amp.( 1000
mg+500 mg )
kom
600
80
J01CR02
amoksicilin, kiavulanska
kiselina
tbl.( 625 + 125 )mg
Kom
4000
81
J01CR02
amoksicilin, kiavulanska
kiselina
tbl.( 250 + 125 )mg
kom
1800
82
J01CR02
amoksicilin, kiavulanska
kiselina
sirup ( 125 +31,25 )
mg
Kom
120
83
J01CR02
amoksicilin, kiavulanska
kiselina
sir (250+62.5
)mg/5ml
Kom
150
84
J01DB01
cefaleksin
caps. 250 mg
Kom
4000
85
J01DB01
cefaleksin
caps. 500 mg
kom
10000
86
J01DB01
cefaleksin
sirup 250 mg/ 5 ml
Kom
650
87
J01DE01
cefepim
inj 1 g
kom
300
88
J01DC10
cefprozil
tbl. 500 mg
Kom
300
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 6 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
89
J01DC10
cefprozil
sirup 250 mg/ 5 ml
Kom
50
90
J01DD08
cefiksim
tbl. 400 mg
kom
400
91
J01DD08
cefiksim
sirup 100 mg / 5ml
Kom
80
92
J01EE01
kotrimoksazol
tbl.( 400+80 )mg
kom
7000
93
J01EE01
kotrimoksazol
sirup 240 mg|\ 5 ml
Kom
600
94
J01FA01
eritromicin
tbl. 250 mg
kom
2000
95
J01FA09
klaritromicin
tbl. 250 mg
kom
350
96
J01FA09
klaritromicin
susp 125 mg/ 5 ml
kom
50
97
J01FA10
azitromicin
amp. 500 mg
Kom
10
98
J01FA10
azitromicin
caps. 250 mg
kom
1500
99
J01FA10
azitromicin
30 ml, 200mg/5 ml
Kom
150
100
J01MA02
ciprofloksacin
tbl. 250 mg
Kom
1000
101
J01MA02
ciprofloksacin
kapi 0.3 %, 5 ml
Kom
20
102
J01MB04
pipemidinska kiselina
caps. 200 mg
kom
400
103
J02AC01
flukonazol
caps. 50 mg
Kom
1400
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 7 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
104
J02AC02
itrakonazol
cps. 100 mg
kom
100
105
J02AC01
flukonazol
caps. 150 mg
Kom
100
106
J04AB02
rifampicin
300 mg
kom
1280
107
J05AB01
aciklovir
tbl. 200 mg
kom
4000
108
L04AA01
ciklosporin
sol 50 ml
(100mg/ml)
Kom
70
109
L04AX01
azatioprin
tbl. 50 mg
Kom
600
110
M01AB05
diklofenak
tbl. 50 mg
kom
400
111
M01AE01
ibuprofen
tbl. 400 mg
Kom
9000
112
M01AE01
ibuprofen
sirup 100 mg \ 5 ml
Kom
800
113
M03AB01
suksametonijum
(sukcinilholin)
amp. 100 mg
Kom
1200
114
M03AC11
cisatrakurijum
inj. 5 mg\2.5 ml
Kom
600
115
M03AC11
cisatrakurijum
inj. ( 2 mg/ml ) 5ml
Kom
700
116
N01AH01
fentanil
amp. 2 ml
Kom
500
117
N07AA01
neostigmin
2,5mg
komad
4000
118
N01AX07
etomidat
amp. 20 mg
Kom
100
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 8 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
119
N01AX10
propofol
amp. 20 ml
Kom
3500
120
N01BB01
bupivakain
inj 0.5 %
20ml(5mg/ml)
Kom
200
121
N01BB01
bupivakain
inj 0.5 % 4ml
Kom
50
122
N01BB02
lidokain
amp 1% ,3.5ml
Kom
500
123
N01BB02
lidokain+adrenalin
2%, 2 ml
kom
400
124
N01BB02
lidokain
amp 2 % , 2ml
Kom
6500
125
N01BB10
levobupivakain
inj.10ml (5mg/ml)
Kom
300
126
N02AA01
morfin
amp. 20 mg\ ml
Kom
700
127
N02AA01
morfin
kapi 20 ml ( 20
mg\ml )
Kom
10
128
N02AX02
tramadol
amp. 50 mg
Kom
1000
129
N02AX02
tramadol
amp. 100 mg
Kom
300
130
N02AX02
tramadol
tbl.oralne
disperzibilne 50 mg
kom
800
131
N02AX02
tramadol
tbl. 100 mg
Kom
20
132
N02BB02
metamizol
(noraminofenazon)
amp. 5 ml
Kom
5000
133
N02BE01
paracetamol
inf.10mg/ml
Kom
700
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 9 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
paracetamol
sirup 120 mg/5ml,
100 ml
Kom
1200
134
N02BE01
135
N03AA02 fenobarbiton (fenobarbital)
amp 220mg
Kom
500
136
N03AA02 fenobarbiton (fenobarbital)
tbl. 100 mg
Kom
600
137
N03AA02 fenobarbiton (fenobarbital)
tbl. 15 mg
Kom
600
138
N03AE01
klonazepam
tbl. 2 mg
Kom
120
139
N03AF01
karbamazepin
tbl. 200 mg
Kom
200
140
N03AF01
karbamazepin
sir./100mg/5ml/ a
250ml
kom
10
141
N03AG01
natrijum valproat
amp.400mg
Kom
8
142
N03AG01
natrijum valproat
retard tbl 500mg
kom
300
143
N03AG01
natrijum valproat
sirup( 50 mg / ml
)150 ml
Kom
50
144
N03AX09
lamotrigin
tbl. 25 mg
kom
450
145
N03AX09
lamotrigin
tbl. 50 mg
Kom
300
146
N03AX09
lamotrigin
tbl 100 mg
kom
300
147
N03AX11
topiramat
tbl. 25 mg
kom
560
148
N03AX11
topiramat
tbl. 50 mg
Kom
280
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 10 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
149
N03AX11
topiramat
tbl. 100 mg
Kom
240
150
N03AX14
levetiracetam
Sol. ( 100 mg/ ml )
300 ml
Kom
5
151
N03AX14
levetiracetam
tbl. 500 mg
kom
120
152
N05BA01
diazepam
tbl. 5 mg
kom
1500
153
N05BA08
bromazepam
tbl. 1.5 mg
kom
1500
154
N05BA08
bromazepam
tbl. 3 mg
kom
1500
155
N05BA08
Lorazepam
tbl. 1 mg
kom
300
156
N07AA02
piridostigmin
dr. 60 mg
kom
300
157
P02CA01
mebendazol
susp. 100 mg / 5 ml
kom
40
158
R03AK03
fenoterol, ipratropijum
kapi (0,5 +0,25 )mg/
Kom
ml , 20 ml
250
159
R03BA02
budesonid
amp.0.25mg/ml a
2ml
kom
3000
160
R03BA02
budesonid
amp 0.5mg/ml a
2ml
kom
3000
161
R03DC03
montelukast
film.tbl.10mg
kom
140
162
R03DC03
montelukast
granule 4mg
Kom
400
163
R06AC03
hloropiramin
amp. 20 mg
Kom
500
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 11 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
164
R06AX13
loratadin
sir (5mg/5ml)
Kom
100
165
S01AA01
hloramfenikol
mast 1.5 %, 5 g
Kom
1000
166
S01AA11
gentamicin
kapi 0,3 %
Kom
20
167
S01AA30
bacitracin, neomicin
mast 5 g
Kom
300
168
S03CA01
dexamethason,neomicin
kapi 5 ml
Kom
40
169
V03AB14
protamin sulfat
amp 50 mg
Kom
500
170
V03AB25
flumazenil
amp. 0.5 mg
Kom
100
171
V04CF01
tuberkulin
amp. 3 ij / 0.1ml,
25doza
Kom
25
172
B02AA02
traneksaminska kiselina
100 mg/ml
kom
300
173
D06AX01
fusidinska kiselina
mast, 2 % 10 g
kom
30
174
D09AA02
fusidinska kiselina
impregnirana
kompresa 30 mg
kom
300
175
H03BB02
tiamazol
tbl. 20 mg
kom
400
176
B05CX10
manitol + sorbitol
sol. ( 5,4+27 g/l ) a
5l
kom
20
177
A09AA02
lipaza,amilaza,proteaza
25 000
cps.300mg
kom
500
178
A07EC02
mesalazin
tbl.sa produzenim
oslobadj. 500 mg
kom
2.000
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 12 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
179
M01AE02
naproksen
tbl. 375 mg
kom
400
180
A11JA..
retinol,fitomenadion,ergok
alciferol,tokoferol
amp infant 10 ml
kom
150
181
B05XC..
askorbinska
kis.,nikotinamid
amp infant 10 ml
kom
300
182
A07AX03
nifuroksazid
sirup 90 ml , 200
mg / 5 ml
kom
20
183
C02CA04
doksazosin
tbl. 2 mg
kom
300
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
OSTALI lekovi / negativna lista
184
N02BE01
paracetamol
supozitorije 150 mg
kom
2000
185
N02BE01
paracetamol
supozitorije 80 mg
Kom
2000
186
B01AC06
acetilsalicilna kiselina
tbl.100 mg
kom
2000
187
M04AA01
alopurinol
tbl.100 mg
kom
800
188
R03AC02
salbutamol
aerosol 200doza
(0.1mg/1doza)
kom
5
189
A03FA03
gastroperidon
tbl.30 mg
Kom
500
190
lidokain + hlorheksidin
gel 12.5 g
(20+0.5)mg/g,
sterilan
kom
600
191
Glicerolum
supozitorije/mikrokli
zme
kom
400
kom
100
Neregistrovani lekovi
192
Adenosin
2ml (5mg/ml)
Page 13 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
193
Milrinon
10mg /10ml
kom
550
194
oligoelementi
10 ml
kom
50
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Page 14 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
195
Labetalol
amp.100 mg
kom
100
196
Neorganski fosfor
amp. 20 ml
kom
50
Kom
6
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Citostatici
197
L01DB07
Mitoksantron
inj. 10 mg
Lekovi za transplantaciju - van ugovora
198
L04AA06
mikofenolna kiselina
amp. 500 mg
kom
80
199
L04AA06
mikofenolna kiselina
cps. 250 mg
Kom
1500
200
L04AC02
baziliksimab
inf. i.v. 20 mg
kom
8
201
J05AB14
Valganciklovir
tbl. 450 mg
kom
480
202
L04AA04
(ATG) - timocitni
imunoglobulin kunića
amp. 20 mg \ 5 ml
Kom
10
203
V03AE01 kalcijumpolistiren sulfonat
pulvis 500 g
kom
20
204
L04AA06
mikofenolat mofetil
tbl. 180 mg
Kom
120
205
L04AA06
mikofenolat mofetil
tbl. 360 mg
Kom
120
206
L04AD02
takrolimus
cps. 1 mg
Kom
1200
207
L04AD02
takrolimus
cps. 0.5 mg
Kom
360
Page 15 of 16
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
JKL šifra
Red. Broj
Šifra ATC
partije
208
L04AA10
Genericko ime leka
Farm.oblik I doza
Jed.
Mere
Kol.
sirolimus
tbl. 1mg
Kom
360
Jedinična
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost bez
PDV-a
Ukupna
vrednost sa
PDV-om
Komercijalni i
zaštićeni naziv
leka
Proizvođač i
pakovanje
Напомена:
Спецификација са структуром цене мора бити откуцана или читко исписана штампаним словима и бројевима, хемијском оловком.
Спецификација са структуром цене потписује одговорно лице понуђача.
Спецификацију са структуром цене оверити печатом.
Рубрика укупно без пореза на додату вредност се попуњава тако што се помноже рубрике: Количина x Јединична цена без ПДВ-а.
ПОНУЂАЧ
Датум: _______________
(потпис одговорног лица понуђача)
М.П.
Page 16 of 16
JKL šifra
Download

Red. Broj partije Šifra ATC Genericko ime leka Farm.oblik I doza Jed