Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
KBC Dr Dragiša Mišović – Dedinje
Klinika za anesteziologiju i intenzivno lečenje
H.M.Tepića 1
11 000 Beograd, Srbija
KARTA ANESTEZIJE
Op.odjeljenje
Br ist bol.
Ime i prezime:
JMBG
Pol: M□ Ž□
DONOSI SLEDEĆU MEDICINSKU DOKUMENTACIJU
DA

RTG srca i pluća

EKG

KS

Biohemija

Sediment urina

EHO abdomena

CT / NMR

Mišljenje interniste

Krvna grupa

Operacija zakazana
Popunio medicinski tehničar:(potpis):
NE










Primedba
Planirana za:
Datum:
Vreme:
Upitnik anamneze i statusa za automatsku obradu podataka (popunjava pacijent):
ANAMNEZA
DA NE
Komentar:


Prethodne
Operacije i anestezije


Prethodni hirurški ili
anesteziološki problem?


Da li postoji porodična
anamneza problema sa
anestezijom?


Bol u grudima prilikom
napora ili noću?


Bilo kakvi srčani problem ili
šum na srcu?


Povišen arterijski pritisak?


Da li imate pejsmejker?


Bolesti organa za disanje?
Bolesti nervnog sistema?


Nesvestice?


Konvulzije?


Žutica?


Bolesti organa za varenje?


Da li ste imali gubitak
telesne težine (koliko, kada)?


Bubrežni ili problem sa
mokraćnim putevima?


Neuobičajena krvarenja ili
laka pojava modrica?


Anemija ili drugi problem sa
krvnim sistemom?


Šećerna bolest?
Str. 1 od 8
Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
Obolenja zglobova ili
problemi sa kičmom?
Mišićna slabost?
Proširene vene?
Da li i koje lekove trenutno
uzimate?








Doza/nacin uzimanja
Da li ste pušač?
Da li pijete alkoholna pića?
Da li koristite stimulativna
sredstva ?
Alergija na lekove?






Koliko cigareta dnevno, koliko godina
Vrsta pica, učestalost
Koje, učestalost


(na šta, ko je potvrdio, ispitivanja?)
Da li ste HBS Ag ili HIV
pozitivni ili ste na dijalizi?
Da li ćete imati pratioca?






Da li smete da primate krv?


Da li ce u prvih 24h kućnog
lečenja biti prisutna
punoletna osoba?
Podatke dao pacijent uz objašnjenja prisutnog lekara
Potpis pacijenta: .................................................. Potpis anesteziologa: ....................................................
Datum ....................
Vreme: ..........................
Dopuna anamneze od strane anesteziologa
Nalaz
Er
Le
Tr
Hgb
Hct
Glu
K+
Na+
ClHCO3-
Urea
Kreatinin
Rezultat
Bo.









+









LABORATORIJSKI NALAZI
Rezultat
Bo.
Komentar









+









Komentar
Str. 2 od 8
Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
FIZIKALNI PREGLED (popunjava anesteziolog)
Bo.
+
Komentar


Glava i vrat
Pokretljivost vrata

Puna
Ograničena fl/ekst. 

Kratak vrat
Donja zubna proteza
Gornja zubna proteza
Nestabilni zubi
Brada / Brkovi
Disajni put

TM distanca:
cm

Mikrognatija/Prognatija

Mala usta

Prominentni incizori
Respiratorni sistem
Bo.




+




Bo.














+














Endokrini sistem
Bo.

+

Nervni sistem
Lokomotorni aparat




Bolesti koagulacije


Periferne vene


Periferni otoci


Auskultatorni nalaz
Rtg pregled pluća
Gasne analize
Spirometrija
Komentar
Kardiovaskularni sistem
Srčani tonovi
Patološki šumovi
Srćami ritam
Puls
Arterijski pritisak
Edemi
Dispnea/Cijanoza
Naglašene vene vrata
Rtg pregled srca
EKG
EHO srca
Periferni krvni sudovi
Pejsmejker
Komentar
P= /min
TA= / mmHg
Ostali sistemi
Pacijena pregledao:
Primedba/Komentar:
Str. 3 od 8
Komentar
Datum:
Vreme:



MP 1 
MP 2 
MP 3 
MP 4 
Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
ASA status:
I
II 
III 
IV 
V
Str. 4 od 8
VI 
ANESTEZIJA – pozivanje pacijenta za operaciju
DA
NE
Vreme
Odstupanje/komentar
Popunjava tehničar


Bolesnik pozvan u OB


Dolazi u pratnji tehničara


Preuzima tehničar sa anestezije
Uradio:
Inicijali tehničara sa odeljenja: ......................................................Vreme: ..........................
Inicijali tehničara sa anestezije: ......................................................Vreme: ..........................
SOBA ZA PREMEDIKACIJU
Odstupanje/komentar
Popunjava tehničar
Proveren indenitet pacijenta
DA
NE
N/P
Skinuti:
Nakit, Šminka, Kontaktna sočiva, Slušni aparat
DA
NE
N/P
Skinute mobilne zubne proteze
DA
NE
N/P
Doneta kompletna istorija bolesti
DA
NE
N/P
Potpisan pristanak za anesteziju
DA
NE
N/P
Potpisan pristanak za operaciju
DA
NE
N/P
plasirana elastična protekcija DVT
DA
NE
N/P
Poslednji put pio/la
datum....................... vreme.....................
Poslednji put jeo/la
datum....................... vreme.....................
Potpis: .................................Vreme: ..............Proverio anesteziolog: potpis:.............. Vreme: ..........
DA
Popunjava tehničar
Uspostavljen venski put na
jedan
odelenju
više
Postavljen urinarni kateter na
odelenju
Uspostavljen venski put (ukoliko nema)
NE
Odstupanje/komentar
dva
DA
NE
Koja vena:
IV kanila:
gauge
Potpis: .................................Vreme: ..............Proverio anesteziolog: potpis:.............. Vreme: ..........
KRATAK PREOPERATIVNI PREGLED U PREMEDIKACIJI
Popunjava anesteziolog
Lekar upoznat sa anamnezom i statusom pacijenta DA NE
komentar:
Postoji sva potrebna dokumentacija
DA NE
komentar:
Pacijent pročitao i potpisao informaciju o
anesteziji
Identifikovani lekovi koje je uzimao pre operacije
Pacijent popio propisanu preoperativnu terapiju
Poslednji obrok ? =
TA:
mmHg
ASA status
p:
/min.
1 2 3 4 5 6
Sat.O2:
%
Odstupanje/komentar:
DA
NE
komentar:
DA
NE
komentar:
da
ne
Opšti utisak o pacijentu:
Lakši
sred. Težak
Uradio:potpis: ......................................................Vreme: ..........................
Popunjava tehničar
N/P
težak
Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
Premedikacija:
1.________________________
2.________________________
3.________________________
Popunjava tehničar
DA
NE
N/P
Premedikaciju prepisao:
Vreme
Premedikaciju dao:
Vreme
LEK/DOZA
Odstupanje/komentar
Data profilaksa DVT
AB profilaksa
Antiulkusna zaštita
Uradio : potpis: ......................................................Vreme: ..........................
Proverio anesteziolog : potpis: ......................................................Vreme: ..........................
Popunjava tehničar:
Pacijent uveden u OS
DA
NE
Vreme:
Odstupanje/komentar:
Anestezija:
 Opšta
 Regionalna
 Lokalna
 Anesteziološki nadzor
OPŠTA ANESTEZIJA
REGIONALNA ANESTEZIJA
Komentar
 Spinalna
 Epiduralna
 Balansirana  Inhalaciona
 Blok pleksusa  Blok nerva
Br pokušaja ____ Uspešno DA NE
TIVA / TCI  Kombinovana
Igla __________ Gauge _____
Kateter 
Infuzione pumpe: DA NE
Anestetik __________________
Koncentracija __% Količina ____ ml
Periferni nervni stimulator DA NE
Ultra zvučni aparat DA NE
Popunjava anesteziolog:
KOMENTAR
Str. 5 od 8
Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
Str. 6 od 8
Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
Str. 7 od 8
SOBA ZA OPORAVAK
Popunjava tehničar (proverava anesteziolog).
UPUTSTVO
Popunjava anesteziolog
Pacijent se šalje u pratnji tehničara na
Vreme
Odelenje 
JPIL 
JIL 
ANESTEZIOLOŠKE POSTOPERATIVNE INSTRUKCIJE
Kiseonik:
Tečnosti:
Lekovi:
Pacijenta na odelenje uputio: potpis anesteziologa: ...........................................................Vreme: ....................
Pacijenta ispratio:
potpis tehničara sa anestezije: ...........................................................Vreme: ...................
Pacijenta prihvatio: potpis tehičara sa odelenja/JPIL/JIL: ..................................................Vreme: ...................
Pacijent: ____________________________________ Br ist. bol:___________ Krvna grupa__________ TT:_______
Članovi anesteziološkog tima koji su učestvovali u lečenju pacijenta
Datum uključivanja u
Ime i prezime - zvanje
Potpis
lečenje
Er
Le
Tr
Hgb
Hct
Glu
K+
Na+
ClHCO3Ca2+
CO2
Uk.prot
Uk.bil.
Alb
GK
DM
EKG
TT
C-gas
AB
NIBP
MAC
EC-gas
BIS
F
Dep Er
PT
APTT
INR
RF
TA
OS
OB
+
Skraćenice i njihova objašnjenja
Eritrociti
IPPV
Leukocii
CPAP
Trombociti
BiPAP
Hemoglobin
ABg
Hematokrit
DVT
Glikemija
Fbr.
Kalijum
Al.fosf
Natrijum
LDH
Hlor
KKS
bikarbonat
I.V.
Kalcijum
NPO
Ugljen dioksid
PO
Ukupni proteini
EPK
Ukupni bilirubin
NGS
Albumini
CVK
Grudni koš
UT
Diabetes mellitus
GIT
Elektrokardiogram
T-M d.
Telesna težina
TV
Koncentracija
EtCO22
anestetičkog gasa
Antibiotici
Sp O2
Neinvazivno merenje
FiO2
krvnog pritiska
Minimalna alveolarna
IC-gas
koncentracija
Ekspiratorna koncentracija
NMM
gasa
Bispektralni indeks
RL
Fiziološki rastvor
G5
Deplazmatisani eritrociti
SSPL
Protrimbinsko vreme
JIL
Aktivirano parcijalno
PIN
tromboplastinsko vreme
Internacionalni
normatizovani odnos
Respiratorna frekvenca
Arterijska tenzija
Operaciona sala
Operacioni blok
Postoji nalaz
Tip ventilacije
Tip ventilacije
Tip ventilacije
Antibiogram
Duboka venska tromboza
Fibrinogen
Alkalna fosfataza
Laktat dehidrogenaza
Kompletna krvna slika
Intravenski put davanja
Ništa per os
Peroralni put unosa
Epiduralni kateter
Nazo gastrična sonda
Centralni venski kateter
Urinarni trakt
Gastointestinalni trakt
Tireomentalna distance
Telesna visina
Konc. ugljen dioksida u izdahnutom
vazduhu
Saturacija kiseonikom
Inspiratorna frakcija kiseonika
Inspiratorna koncentracija gasa
Neuromišićni monitoring
Ringer laktat
5% Glukoza
Sveže smrznuta plazma
Jedinica intezivnog lečenja
Poluintenzivna nega
GGT
Gama glutamiltransferaza
AST
ALT
CRP
p
RTG
S.V,
LM
ETT
Aspartat aminotransferaza (SGOT)
Alanin aminotransferaza (SGPT)
C reaktivni protein
Puls
Röntgen
Spontana ventilacija
Laringaelna maska
Endotrahealni tubus
Str. 8 od 8
Download

KARTA ANESTEZIJE RADNO 01.pdf