Přihláška dítěte na LDT „Ráj“ Letohrad od 16.7. do 30.7. 2015
I. díl přihlášky
Příjmení a jméno:
Rodné číslo:
Datum narození:
Adresa:
Chodí do
PSČ:
školy
třídy
RODIČE:
Jméno otce:
Jméno matky:
telefon:
telefon:
e-mail adresa:
Na táboře již bylo dítě(kolikrát):
Stručná charakteristika dítěte:
z toho v LDT „Ráj“:
Zdravotní omezení dítěte(alergie, bere léky apod.):
Fyzické zvláštnosti, zejména ty co dítě nějak omezují(nosí brýle, nevydrží fyzickou déle
trvající zátěž apod.):
Umí dítě opravdu plavat?
ANO
NE
( v táboře je bazén)
Povahové vlastnosti, zejména ty, které dítěti znesnadňují zapojení do kolektivu (plachost,
samotářství, agresivita apod.):
Zájmy, záliby, koníčky a čím dítě vyniká:
Je dítě přístupné domluvě, případně jaký způsob jednání na dítě platí:
Důležité sdělení:
Tímto beru na vědomí skutečnost, že pojištění dětí se vztahuje na úraz a ne na
ztrátu či poškození věcí nebo cenností. Provozovatel ani táboroví pracovníci za ztrátu či
poškození věcí neručí.
V případě prokázaného zavinění poškození hmotného vybavení tábora dítětem
uhradím provozovateli udanou částku jako náhrady škody způsobené dítětem.
Datum:
Podpis rodičů:
II. díl přihlášky
Vyjádření ošetřujícího lékaře:
Potvrzuji, že zdravotní stav dítěte umožňuje účast na letním táboře. Dítěti JE NENÍ
nutno věnovat zvýšenou péči.(Pokud ano, napište s jakou diagnosou je sledováno):
Doporučená léčba:
Datum posledního očkování proti tetanu:
V
____________________________
razítko a podpis lékaře
dne:
Prohlášení zákonných zástupců dítěte:
Podepsat v den odjezdu dítěte na tábor a odevzdat při předání dítěte vedoucímu
Prohlašuji, že ošetřující lékař(hygienik) nenařídil dítěti
příjmení jméno:
datum narození:
bytem:
PSČ:
karanténní opatření ani změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem,
zvracení, teplota apod.). Rovněž mi není známo, že v posledních dvou týdnech přišlo do styku
s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je řádně očkováno.
Dítě nemá vši. Dítě se nepomočuje a je schopno si v noci dojít na WC.
číslo poj.:
Zdravotní pojišťovna dítěte:
Číslo průkazu pojištěnce:
Místo převzetí dítěte při návratu z tábora:
Dne:
v(místo)
_____________________________________
Podpis zákonných zástupců dítěte
v den odjezdu na tábor
Telefonické (mobilní) spojení s rodiči pro případ potřeby:
Download

Přihláška dítěte na LDT „Ráj“ Letohrad od 16.7. do 30.7. 2015