ГОДИНА XLII
•
ДЕЦЕМБАР 2013.
2014
•
Sre}ni novogodi{wi
i bo`i}ni praznici
БРОЈ 6
GODINA XLII
Broj 6
DECEMBAR 2013. GODINE
^ASOPIS ZA SOCIJALNU MEDICINU,
JAVNO ZDRAVQE, ZDRAVSTVENO
OSIGURAWE, EKONOMIKU
I MENAYMENT U ZDRAVSTVU
ZDRAVSTVENA
ZA[TITA
K
Ure|iva~ki odbor:
Predsednik:
Prof. dr Georgios Konstantinidis
Glavni i odgovorni urednik:
Prof. dr Hristo An|elski
Zamenik glavnog i odgovornog urednika:
Doc. dr Miroslav ^avlin
Sekretar:
Marijana Stojanovi}
^lanovi:
Prof. dr Marija Jevti}
Dragan Mora~a, dipl. pravnik
Prof. dr Mom~ilo Babi}
Mr dr Dejan Stanojevi}
Prof. dr Sa{a @ivi}
Dr Rajko Kosanovi}
Prof. dr Slobodan Obradovi}
Prim. dr. Peri{a Simonovi}
Prof. dr Don~o Donev, Makedonija
Prof. dr @iva Novak Antoli~, Slovenija
Prof. dr Agima Qaqevi}, Crna Gora
Doc. dr Danijela [timac, Hrvatska
Prof. dr @olt Molnar, Ma|arska
Prof. dr Vasolios Fanos, Italija
VLASNIK I IZDAVA^: Komora zdravstvenih ustanova Srbije ‡ Beograd
Za izdava~a: Dragan Mora~a, dipl. pravnik
Uredni{tvo i administracija: 11000 Beograd, Hajduk Veqkov venac 4-6.
Tel/faks: (+381 11) 3615 358, 3615 371; @iro-ra~un: 205-4707-32
Lektura/Korektura:
Bojana Golubovi}
Priprema za {tampu:
Дарко Јовановић, Beograd
Tira`:
500 primeraka
[tampa:
Printiva, Beograd
^asopis ”Zdravstvena za{tita“ evidentiran je pod brojem YU ISSN 0350-3208 u Bibliografiji Srbije, serijske
publikacije, i sa ovim brojem nalazi se u svetskoj bazi o serijskim publikacijama (ISSN baza) sa sedi{tem u Parizu.
^lanci iz ~asopisa objavqeni su u Bibliografiji Srbije, pod imenom ~lanci i prilozi u serijskim publikacijama,
Serija B.
Rezimei ~lanaka objavquju se u SCindeks-u (Srpski citatni indeks) pri Narodnoj biblioteci Srbije i u COBISS.SR-ID
3033858.
^asopis ”Zdravstvena za{tita“ evidentiran je u Ministarstvu nauke Republike Srbije kao nacionalni ~asopis.
^asopis ”Zdravstvena za{tita“ deponuje se u Digitalnom repozitorijumu Centra za nau~ne informacije Narodne
biblioteke Srbije, a ~lanci iz ~asopisa se mogu predstaviti u Srpskom citatnom indeksu u vidu punog teksta u re`imu
otvorenog pristupa.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
САДРЖАЈ
Стручни и научни радови
Биљана Беговић Вуксановић, Ивана Беговић Лазаревић, Андреа Узелац Шкорић,
Славица Марис
1. ПОЛНО ПРЕНОСИВЕ ИНФЕКЦИЈЕ НА ТЕРИТОРИЈИ БЕОГРАДА У ПЕРИОДУ
2007 – 2011. ГОДИНA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Миодраг Арсић, Иван Миков, Велибор Васовић, Наташа Драгнић
2. УЧЕСТАЛОСТ ФАКТОРА РИЗИКА ХРОНИЧНИХ НЕЗАРАЗНИХ ОБОЉЕЊА КОД
ОДРАСЛОГ СТАНОВНИШТВА НОВОГ САДА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Констанса Лазаревић
3. БЕНЗЕН У ХРАНИ И РИЗИК ПО ЗДРАВЉЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Душанка Матијевић, Светлана Младеновић Јанковић, Љиљана Сокал Јовановић,
Спасо Анђелић
4. ПРОМОЦИЈА РЕПРОДУКТИВНОГ ЗДРАВЉА КРОЗ ЗДРАВЉЕ У СВИМ
ПОЛИТИКАМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Ивана Сретеновић
5. ВЕЧИТА ТЕМА И ДИЛЕМА – АБОРТУС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Весна Томић
6. ЕМОЦИОНАЛНА И СОЦИЈАЛНА ИНТЕЛИГЕНЦИЈА У МЕДИЦИНСКОЈ
ПРАКСИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Драган Угринов, Александер Стојанов, Љиљана Симић
7. СТРАТЕГИЈСКИ МЕНАЏМЕНТ СИСТЕМОМ ЗДРАВСТВЕНЕ ЗАШТИТЕ –
ПАРАДИГМА ИЛИ ПОТРЕБА? .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Маријана Стојановић
8. КОРУПЦИЈА – БОЉКА ЗДРАВСТВЕНОГ СИСТЕМА У СРБИЈИ . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
UDK BROJEVI: 616.97/.99(497.11)”2007/2011”
ПОЛНО ПРЕНОСИВЕ ИНФЕКЦИЈЕ НА ТЕРИТОРИЈИ БЕОГРАДА У
ПЕРИОДУ 2007–2011. ГОДИНA
Биљана Беговић Вуксановић1, Ивана Беговић Лазаревић2, Андреа Узелац Шкорић3, Славица Марис4
SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS IN BELGRADE BETWEEN
2007 AND 2011
Biljana Begović Vuksanović, Ivana Begović Lazarević, Andrea Uzelac Škorić, Slavica Maris
Сажетак
У раду је приказана епидемиолошка
ситуација одређених полно преносивих
инфекција на подручју Београда од 2007.
до 2011. године: сифилиса, гонореје,
хламидије, ХИВ инфекције и хепатитиса
Б. Према подацима из годишњих изве­
штаја о раду на спречавању, сузбијању и
елиминацији заразних болести, у посма­
траном петогодишњем периоду у Београду
је регистровано укупно 2.467 оболелих од
полно преносивих инфекција (ППИ). Нај­
више инциденције регистроване су код ин­
фе­кције изазване хламидијама (од 10,00%
до 20,81%), а најниже у случају сифилиса
(од 0,56% до 2,25%) и гонореје (од 2,56%
до 4,75%). Међу инфицираним особама
му­шкарци су заступљени са 77,07% (978).
Посматрајући узрасну дистрибуцију
особа са ППИ (изузев хламидија), уочен је
нај­већи број инфицираних узраста 20−29
го­дина (36,51%), а затим узраста 30−39
година (25,24%).
Summary
This document presents epidemiological
overview of some sexually transmitted
infections in Belgrade between 2007 and
2011: syphilis, gonorrhea, chlamydia, HIV
and hepatitis B. Based on annual reports
of prevention, containment and elimination
of infectious diseases, 2467 cases have
been registered in Belgrade in the last five
years. The highest rates of incidence were
registered by chlamydial infection (10,00%–
20,81%), but the lowest rates of incidence
by syphilis (0,56%–2,25%) and gonorrhea
(2,56%–4,75%). Infections among men were
more frequent with 77,07% (978). Analysing
distribution by age, the most number of
infected people (without chlamydia) were in
group of 20–29 years (36,51%), then 30–39
years (25,24%).
Key words: sexually tranmetted diseases.
Кључне речи: полно преносиве инфе­кције.
Др Биљана Беговић Вуксановић, епидемиолог, Градски завод за јавно здравље Београд.
Др Ивана Беговић Лазаревић, епидемиолог, Градски завод за јавно здравље Београд.
Др Андреа Узелац Шкорић, епидемиолог, Градски завод за јавно здравље Београд.
4
Др Славица Марис, епидемиолог, Градски завод за јавно здравље Београд.
1
2
3
1
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
УВОД
П
олне болести, у већини случајева,
преносе се полним актом инфи­
циране и здраве особе. Добиле
су етикету „срамних болести“, јер су пове­
зане са најинтимнијом облашћу чове­
ковог живота. Отуда их оболела особа, на
своју штету, као и штету оних са којима је
у непосредном контакту, крије, а када већ
одлучи да се обрати лекару, даје нетачне
податке: о извору заразе, о времену појаве
симптома болести, о евентуалној употреби
лекова (самоиницијативно или од стране
нестручне особе).
Према подацима Светске здравствене ор­
га­низације (СЗО), број оболелих од полних
бо­лести опадао је после Другог светског
рата до 1955. године, а од тада проценат
обо­лелих расте. Постоји више разлога за
по­раст овог процентa. То је, пре свега, честа
про­мена партнера (промискуитет), про­сти­
туција, алкохолизам, наркоманија, не­про­
свећеност, ратови. Посебно треба имати
у виду могућност ширења заразе за време
ратова, а нарочито оних већих обима. Тада,
поготово у савременим условима, постоје
брзи покрети већих војних форма­ција, војне
јединице се смештају по насе­љима због
чега долази да масовног контакта војника и
цивилног становништва, хиги­јенски услови
живота су оскудни, знатно је смањена
могућност здравствене контроле и заштите,
а постоји оскудица у лековима. Од полних
болести најчешће оболевају особе које су у
добу своје најјаче радне акти­вности.(1)
Хетерогеност је карактеристика епиде­
миологије полно преносивих инфекција
(у даљем тексту: ППИ). Стари назив
„венеричне“ или „полне болести“ замењен
је по препоруци СЗО новим термином –
болести које се преносе полним контактом.
Постоји преко 30 ентитета, при чему проу­
зроковачи могу бити бактерије, вируси, про­
тозое, гљивице или ектопаразити. Значај
ППИ је у високим стопама инциденције и
пре­валенције, учесталим компликацијама,
као и чињеници да ППИ представљају ве­
2
лики проблем жена и младих, и ола­кша­вају
трансмисију ХИВ-а.
Инциденција и преваленција ППИ зна­
чајно варирају међу земљама истог региона,
унутар земаља (унутар популационих
група), и између градског и сеоског ста­но­
вништва, због разлика у социјалним, ку­
лту­рним и економским факторима, због
разлика у доступности здравствене за­
штите. Више су стопе у градовима, међу
нео­же­њеним особама, међу младима.(2)
ЦИЉ РАДА
Циљ рада је сагледавање епидемиолошке
ситуације одређених ППИ на подручју
Београда од 2007. до 2011. године: сифилиса,
гонореје, хламидије, ХИВ инфекције и
хепатитиса Б.
МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДЕ
За анализу епидемиолошке ситуације
ППИ на подручју Београда, коришћени су
подаци из пријава заразних болести, ме­
дицинске документације, годишњих изве­
штаја о раду на спречавању, сузбијању и
ели­минацији заразних болести, и резултати
епи­де­миолошких и лабораторијских испи­
ти­вања.
У обради података примењен је дескри­
птивни епидемиолошки метод.
РЕЗУЛТАТИ
У посматраном петогодишњем периоду
регистровано је укупно 2.467 оболелих од
ППИ, при чему је највећи број инфекција
(539) и највећа инциденција (33,68%)
забележена 2011. године, а најмањи број
инфицираних (388) и најмања инциденција
(24,25%) регистрована је 2010. године.
Нај­више инциденције су регистроване
код инфекције изазване хламидијама (од
10,00% до 20,81%), а најниже у случају
сифи­лиса (од 0,56% до 2,25%) и гонореје
(од 2,56% до 4,75%), што је приказано на
гра­фиконима 1, 2. и 3.
годишњих извештаја о раду на спречавању, сузбијању и елиминацији заразних
болести, и резултати епидемиолошких и лабораторијских испитивања.
У обради података примењен је дескриптивни епидемиолошки метод.
РЕЗУЛТАТИ
У посматраном петогодишњем периоду регистровано је укупно 2.467
оболелих од ППИ, при чему је највећи број инфекција (539) и највећа инциденција
(33,68%) забележена 2011. године, а најмањи број инфицираних (388) и најмања
инциденција (24,25%) регистрована је 2010. године. Највише инциденције су
регистроване код инфекције изазване хламидијама (од 10,00% до 20,81%), а
најниже у случају сифилиса (од 0,56% до 2,25%) и гонореје (од 2,56% до 4,75%),
Графикон
1. ППИ на подручју Београда од
Графикон
што је приказано на графиконима 1, 2. и 3.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
4. ППИ на подручју Београда од
2007. до 2011. године, инциденција на 100.000
2007. до 2011. године, дистрибуција по полу.
Графикон 1. ППИ на подручју Београда од 2007. до 2011. године, инциденција на
становника
100.000 становника
40
35
30
25
М
20
Ж
15
10
5
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Графикон 2. ППИ на подручју Београда од 2007. до 2011. године, инциденција на
100.000 становника
Графикон
2. ППИ на подручју Београда од
2007. до 2011. године, инциденција на 100.000
становника
Посматрајући узрасну
дистрибуцију
особа са ППИ (изузев хламидија) уочен
Посматрајући
узрасну
дистрибуцију
је највећи број инфицираних узраста између 20–29 година (36,51%), а затим узраста
особа
са ППИ
(изузев
хламидија)
30–39 година
(25,24%),
што је и разумљиво
имајућиуочен
у виду да је у том узрасту
популација сексуално најактивнија. Са старијим узрастом се учесталост инфекција
је смањује
највећи
број
инфицираних
узраста
(графикон 5). Када је реч о инфекцијама изазваним хламидијама, које се
збирно пријављују
посебним (36,51%),
узрасним категоријама,
доминира заступљеност
између
20–29 по
година
а затим
добне групе 25–59 година са 67,28% учешћа (графикон 6).
узраста 30–39 година (25,24%), што је
Графикон 5. ППИимајући
(осим инфекције
изазване да
хламидијом)
на подручју Београда од
и разумљиво
у виду
је у том
20
2007. до 2011. године, дистрибуција по узрасту М
25
сифилис
узрасту популација сексуално најактивнија.
Ж
15
гонореја
Са
старијим
узрастом
се
учесталост
инфе­
20
ХИВ
остале ППИ
сифилис
10
хламидија
кција смањује (графикон 5). Када је реч о
15
гонореја
хепатитис Б
40
инфекцијама
изазваним хламидијама, које
ХИВ
5
35
10
хламидија
се збирно
пријављују
по посебним узра­
30
хепатитис Б
25
0
снимПосматрајући
категоријама,
доминира
љеност
узрасну дистрибуцију
особазасту­
са ППИп(изузев
хламидија) уочен
52006
20
2007
2008
2009
2010
2011
2012
је највећи групе
број инфицираних
узраста
између
20–29
година (36,51%),
а затим узраста
15
добне
25–59
година
са
67,28%
учешћа
30–39 година
10 (25,24%), што је и разумљиво имајући у виду да је у том узрасту
0
популација сексуално
(графикон
6). најактивнија. Са старијим узрастом се учесталост инфекција
Графикон
3.
ППИ2008
на подручју
од
2007.2012
до 2011. године, процентуална
5
2006
2007
2009 Београда
2010
2011
%
25
<1
Графикон
3. ППИ на подручју Београда
смањује (графикон 5). Када је реч о инфекцијама изазваним хламидијама, које се
заступљеност по годинама
0
збирно пријављују
по посебним
узрасним
категоријама,
доминира заступљеност
Графикон
5. ППИ
(осим
инфекције
изазване
од 2007. до 2011. године, процентуална
добне групе 25–59 година са 67,28% учешћа (графикон 6).
Графикон
3.
ППИ
на
подручју
Београда
од
2007.
до
2011.
године,
процентуална
хламидијом) на подручју Београда од 2007. до
заступљеност
по годинама
70
заступљеност
по годинама
Графикон
5. ППИ (осим
инфекције изазване
2011.
године,
дистрибуција
похламидијом)
узрастуна подручју Београда од
60
2007. до 2011. године, дистрибуција по узрасту
сифилис
гонореја
40
60
ХИВ
сифилис
хламидија
30
50
гонореја
хепатитис Б
ХИВ
20
40
10
30
хламидија
0
20
10
Графикон 6. Инфекција изазвана хламидијом на подручју Београда од 2007. до
остале
ППИ
2011. године, дистрибуција
по узрасту
хепатитис Б
2007
2008
2009
2010
2011
0
%
%
%
50
70
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<1
Међу2007
инфицираним
особама
мушкарци
су заступљени са 77,07% (978), а
2008
2009
2010
2011
жене са 22,93% (291). За инфекције изазване хламидијама, које се збирно
пријављују, није приказана дистрибуција по полу (графикон 4).
Међу инфицираним особама мушкарци су заступљени са 77,07% (978), а
Графикон
4. ППИ на
подручју
Београда одизазване
2007. до 2011.
године, дистрибуција
по
жене
са 22,93%
(291).
За инфекције
хламидијама,
које се збирно
полу.
пријављују, није приказана дистрибуција по полу (графикон 4).
Графикон 6. Инфекција изазвана хламидијом на подручју Београда од 2007. до
Графикон 4. ППИ на подручју Београда од 2007. до 2011. године, дистрибуција2011.
по године, дистрибуција по узрасту
полу.
Међу инфицираним особама мушкарци
су заступљени са 77,07% (978), а жене
са 22,93% (291). За инфекције изазване
хламидијама, које се збирно пријављују,
није приказана дистрибуција по полу
(графикон 4).
3
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
Графикон 6. Инфекција изазвана хламидијом
на подручју Београда од 2007. до 2011. године,
дистрибуција по узрасту
ДИСКУСИЈА
%
Полно преносиве инфекције (ППИ) су
већ дуго проблем јавног здравља у већем
хламидије
делу света, мада су инциденција и пре­
80
валенција обично више у земљама са сма­
70
60
њеним ресурсима.(2)
50
40
У посматраном петогодишњем периоду
30
на подручју Београда регистровано је
20
10
укупно 2.467 оболелих од ППИ. Међу њима
0
5-9год
10-14год
15-19год
20-24год
25-59год
60 и в ише
су чешће особе мушког пола. Ове инфекције
немају изражен сезонски карактер и више
хламидије
ППИ су у посматраном
периоду регистроване на територији свих општина
ППИ
су у посматраном
периоду
реги­
се и региструју у централним градским
Београда.
Најзаступљеније
су општине Чукарица
21,56%, Нови
Београд 15,52%
Врачар 13,90%,на
док територији
су у периферним градским
општинама регистроване
у знатно
строване
свих
општина
Бео­
општинама.
мањем броју (графикон 7).
града. Најзаступљеније су у општинама
Oсновна обележја у групи заразних
Графикон 7. ППИ на подручју Београда од 2007. до 2011. године, дистрибуција по
Чу­
ка­рица 21,56%, Нови Београд 15,52% и
општинама
болести које се преносе полним путем у
Врачар 13,90%, док су у периферним гра­
Србији за период 2005−2009. година су
дским општинама регистроване у знатно
пораст броја пријављених случајева гени­
ДИСКУСИЈА
мањем
броју
(графикон
7).
ППИ су у посматраном периоду регистроване на територији свих општина
талне
хламидијалне инфекције, док се обо­
Београда. Најзаступљеније су општине Чукарица 21,56%, Нови Београд 15,52% и
Полно преносиве инфекције (ППИ) су већ дуго проблем јавног здравља у
Врачар 13,90%, док
у периферним
градским општинама
регистроване у знатно
левање
одмадасифилиса
гонореје
Графикон
7.суППИ
на подручју
Београда
већем делу света,
су инциденција ии
преваленција
обичнокарактери­
више у земљама са
мањем броју (графикон 7).
смањеним ресурсима.
од 2007. до 2011. године, дистрибуција по
ше мањим
или
већимпериоду
осцилацијама
У посматраном
петогодишњем
на подручју Београда (табела
регистровано
Графикон 7. ППИ на подручју Београда од 2007. до 2011. године, дистрибуција по
је укупно
(3) 2.467 оболелих од ППИ. Међу њима су чешће особе мушког пола. Ове
општинама
1).
општинама
инфекције немају изражен сезонски карактер и више се региструју у централним
12
10
8
%
80
70
%
6
4
60
50
2
40
0
30
20
10
0
25
5-9год
10-14год
15-19год
20-24год
25-59год
60 и в ише
%
20
15
10
5
(2)
0
градским општинама.
Oсновна
групи заразнихи
болести
које се преносе полним
путем у
Taбела
1.обележја
Број уоболелих
инциденција
заразних
Србији за период 2005−2009. година су пораст броја пријављених случајева
гениталне хламидијалне
док полним
се оболевањепутем
од сифилиса
болести
које сеинфекције,
преносе
у и гонореје
Посматрајући дистрибуцију ППИ по месецима, не може се запазити
карактерише мањим или већим осцилацијама (табела 1).
сезонски карактер, односно ППИ се јављају током целе године са мањим
Републици
Србији,
у
периоду
2005–2009.
Taбела 1. Број оболелих и инциденција заразних болести које се преносе полним
варијацијама. У посматраном петогодишњем периоду највише их је регистровано
путем у Републици Србији, у периоду 2005–2009. Година
Година
током марта – 10,25%, октобра – 9,97%, и новембра – 10,17% (графикон 8).
25
%
20
15
(3)
10
5
0
Болест
Графикон 8. ППИ на подручју Београда од 2007. до 2011. године, дистрибуција Syphilis
по
месецима.
Gonorrhoea
Посматрајући дистрибуцију ППИ по месецима, не може се запазити
сезонски карактер, односно ППИ се јављају током целе године са мањим
варијацијама. У посматраном петогодишњем периоду највише их је регистровано
током марта – 10,25%, октобра – 9,97%, и новембра – 10,17% (графикон 8).
Посматрајући дистрибуцију ППИ по
месецима, не може се запазити сезонски
Графикон 8. ППИ на
подручју Београда
од 2007. до
године, дистрибуција
по
карактер,
односно
ППИ
се2011.јављају
током
месецима.
целе године са мањим варијацијама. У по­
сма­траном петогодишњем периоду највише
их је регистровано током марта – 10,25%,
октобра – 9,97%, и новембра – 10,17%
(графикон 8).
Графикон 8. ППИ на подручју Београда
од 2007. до 2011. године, дистрибуција по
месецима.
12
10
%
8
6
4
2
0
ДИСКУСИЈА
Полно преносиве инфекције (ППИ) су већ дуго проблем јавног здравља у
већем делу света, мада су инциденција и преваленција обично више у земљама са
смањеним ресурсима.(2)
У посматраном петогодишњем периоду на подручју Београда регистровано
4је укупно 2.467 оболелих од ППИ. Међу њима су чешће особе мушког пола. Ове
инфекције немају изражен сезонски карактер и више се региструју у централним
градским општинама.
Oсновна обележја у групи заразних болести које се преносе полним путем у
Infectiones sexuales
chlamydiales
Oболeли
Инц/100.000
Oболели
Инц/100.000
Oболели
Инц/100.000
Инц/100.000
2005.
68
0,91
141
1,88
1491
19,89
23,38
2006.
57
0,77
68
0,92
2942
39,69
42,07
2007.
68
0,92
107
1,44
2701
36,44
39,37
2008.
50
0,68
106
1,44
2332
31,59
34,22
2009.
67
0,91
162
2,20
1973
26,84
30,67
Према подацима Surveillance report, Sexually transmitted infections in Europe
1990–2010, у 2010. години за инфекцију изазвану хламидијом пријављена је стопа
од 186/100.000 становника из 24 земље, најзаступљенији узраст је 20–24 године.
Исте године пријављена је стопа од 10,4/100000 за гонореју из 28 земаља, при чему
је 58% случајева из велике Британије. Најзаступљенији узраст је 25–34 године, а
затим 20–24 године. Када је реч о сифилису 2010. године је пријављена стопа од
4,4/100.000 из 29 земаља (59% чине случајеви пријављени из четири земље:
Према подацима Surveillance report,
Sexually transmitted infections in Europe
1990–2010, у 2010. години за инфекцију
иза­звану хламидијом пријављена је
стопа од 186/100.000 становника из 24
земље, најзаступљенији узраст је 20–24
године. Исте године пријављена је стопа
од 10,4/100000 за гонореју из 28 земаља,
при чему је 58% случајева из Велике Бри­
таније. Најзаступљенији узраст је 25–34
године, а затим 20–24 године. Када је реч о
сифилису 2010. године је пријављена стопа
од 4,4/100.000 из 29 земаља (59% чине
слу­чајеви пријављени из четири земље:
Немачке, Велика Британије, Шпаније и
Румуније). Најзаступљенији узраст је 25–34
и 35–44 године.(4)
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
Стопа новорегистрованих ХИВ пози­
тивних особа значајно варира међу три
географска региона у Европи, при чему
је највиша стопа регистрована у региону
источне Европе (22,4 на 100.000), која је
троструко виша него у региону западне
Европе (6,5 на на 100.000), односно четр­
наест пута виша у односу на стопу реги­
стровану у региону централне Европе, где
се налази и Србија (1,6 на 100.000).
Свака девета особа у Европи (11%) код
које је новооткривена ХИВ инфекција
током 2011. године била је узраста 15–24
године, док је однос мушког пола према
женском био 2:1.(5)
Према подацима CDC – Sexually trans­
mitted diseases, Surveillance 2011 у САД
у 2011. години пријављена је стопа од
457/100.000 у 50 држава за инфекције иза­
зване хламидијом. То је пораст од 8% у
односу на 2010. годину. Стопа гонореје је у
2011. години износила 104,2/100.000 и виша
је у односу на 2010. годину (100,2/100.000).
Пораст стопе бележи се у оба пола, свим ра­
сама и етничким групама и свим регио­нима
САД. Након пада вредности стопе при­
марног и секундарног сифилиса у периоду
1990–2000 година, додатни пад вредности
за­бележен је 2010. године и стопа остаје не­
промењена у 2011. години (4,5/100.000).(6)
Као и претходне године, процењено
је да је током 2011. године 2,5 милиона
особа новоинфицирано ХИВ-ом у свету
(7.000 дневно), што је 20% мање у односу
на 2001. годину, укључујући 330.000 деце
(за 24% мање у односу на 2009. годину).
Од процењених 2,5 милиона особа новои­
нфицираних ХИВ-ом током 2011. године,
половина су жене, а чак 40% су млади
узраста 15–24 године (2.400 младих новои­
нфицираних ХИВ-ом сваког дана), при
чему је стопа инфекције двоструко већа
међу девојкама у односу на младиће.(5)
ЗАКЉУЧАК
На основу изнетог следе закључци:
· Анализом епидемиолошке ситуације
ППИ у Београду од 2007. до 2011. године
може се запазити да, осим у случају
хепатитиса Б, где смо у предности јер
постоји вакцина као специфичан вид
превенције, учесталост осталих ППИ
варира из године у годину, притом је
инфекција изазвана хламидијом знатно
учесталија у односу на остале ППИ, како
у нашој земљи, тако и у Европи и САД.
· Неопходно је пооштрити епиде­
миолошки надзор како бисмо имали
реалнији увид у епидемиолошку ситуа­
цију. Следствено томе бићемо у могу­
ћности да предузимамо што дело­
творније мере за превенцију и контролу
ширења ППИ;
· Велики је значај едукације, како кроз
систем образовања, тако и у оквиру поро­
дице, ради усвајања здравих сти­лова
живота, значајних за очување репро­
дуктивног здравља;
5
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Група аутора (са Катедре
за дерматовенерологију),
Дерматовенерологија
2. Проф. др Коцић Биљана,
Епидемиологија полно преносивих
инфекција, Медицински факултет,
Универзитет у Нишу
3. Институт за јавно здравље Србије „Др
Милан Јовановић Батут“, Извештаји
о заразним болестима које се преносе
полним путем
4. Surveillance Report, sexually tranmitted
infections in 1990–2010
5. Институт за јавно здравље Србије „Др
Милан Јовановић Батут“, Извештаји о
епидемиолошкој ситуацији ХИВ/АИДС у
Европи и свету у 2011. години
6. Devision STD Prevention. Sexually
transmitted diseases. December 2012
Контакт: Др Биљана Беговић Вуксановић, Градски завод за јавно здравље Београд,
Булевар деспота Стефана 54а, тел. 011 3230 038, 011 2078 666,
E-mail:[email protected]
6
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
UDK BROJEVI: 616-036.1-02(497.113)
УЧЕСТАЛОСТ ФАКТОРА РИЗИКА ХРОНИЧНИХ НЕЗАРАЗНИХ
ОБОЉЕЊА КОД ОДРАСЛОГ СТАНОВНИШТВА НОВОГ САДА
Миодраг Арсић1, Иван Миков2, Велибор Васовић3, Наташа Драгнић4
ТHE FREQUENCY OF RISK FACTORS FOR CHRONIC
NONCOMMUNICABLE DISEASES IN THE ADULT POPULATION
OF NOVI SAD
Miodrag Arsić, Ivan Mikov, Velibor Vasović, Nataša Dragnić
Сажетак
Хроничне незаразне болести су стања
са нејасном етиологијом, али им је заје­
дничко постојање фактора ризика који
временом доводе до испољавања болести.
Фактори ризика могу бити урођени,
односно непроменљиви или могу да
зависе од индивидуалног стила живота и
животне средине, што значи да се могу
модификовати, односно превенирати.
Циљ. Циљ рада је утврдити учесталост
појединих фактора ризика хроничних
незаразних обољења код oдраслог ста­
новништва Новог Сада.
Материјал и метод. Испитана је уче­
сталост фактора ризика и хроничних
незаразних обољења у узорку одраслог
ста­новништва Новог Сада и њихова међу­
собна повезаност.
Резултати. Утврђено је да сваки
десети испитаник редовно конзумира
алко­хол, а свака друга анкетирана особа је
пушач или је била пушач у току живота.
Трећина испитаника од изабраног лекара
добила је информацију да има артеријску
хипертензију. Сваки други испитаник има
прекомерну телесну масу и 40% анке­
тираних изјављује да не упражњава ника­
кву физичку активност. Четири петине
свих испитаника има присутан бар један
од наведених фактора ризика.
Summary
Chronic noncommunicable diseases are
conditions with unclear etiology which share
common risk factors that over time lead to the
development of disease. Risk factors may be
inborn and unchanging, or may be dependent
on individual lifestyle and environment, which
means they are modifiable and preventable.
Goal. The aim was to determine the
frequency and characteristics of the individual
risk factors of chronic noncommunicable
diseases in adult population of Novi Sad.
Materials and Methods. We examined the
prevalence of risk factors and chronic diseases
in a sample of the adult population of Novi Sad
and the correlation between them.
Results. It was found that one in ten
respondents regularly consumed alcohol,
and every second respondent is a smoker or
was smoker in life. One-third of respondents
received information from their physician about
having hypertension. Every second respondent
is overweight and 40% of participants stated
not to perform physical exercises nor any
physical activity. Four-fifths of all respondents
have a presence of at least one risk factors
examined.
Др сц. мед. Миодраг Арсић, (MD, PhD), лекар специјалиста социјалне медицине, Институт за јавно здравље Војводине, Нови Сад.
Проф. др сц. мед. Иван Миков, (MD, PhD), лекар специјалиста медицине рада, Клинички центар Војводине, Медицински факултет, Нови Сад.
3
Проф. др сц. мед. Велибор Васовић, (MD, PhD), лекар специјалиста ургентне медицине и клиничке фармакологије, Завод за
фармакологију, токсикологију и клиничку фармакологију, Медицински факултет, Нови Сад
4
Мр сц. Наташа Драгнић, (MS math.) дипл. математичар, Институт за јавно здравље Војводине, Медицински факултет, Нови Сад.
1
2
7
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
Закључак. Значајан број испитаних
особа старости 20 и више година исто­
времено има присутна два или више фа­
ктора ризика за настанак хрони­чних
обољења. Висока преваленција пре­ве­
нтабилних фактора ризика упућује на
неопходност систематичног пла­нирања
превентивних активности са тежиштем
у примарној здравственој заштити.
Кључне речи: Хроничне незаразне бо­
лести, фактори ризика, oдрасло стано­
вни­штво, Нови Сад.
УВОД
Х
роничне
незаразне
болести
(ХНО) су стања која немају јасно
дефинисану етиологију, али им
је заједничко постојање фактора ризика
који временом доводе до испољавања болести. Фактори ризика могу бити урођени,
односно непроменљиви или могу да зависе
од индивидуалног стила живота и животне
средине, што значи да се могу модификовати и у одређеној мери могуће је спречити
или одгодити њихов настанак. Откривање
узрока незаразних болести је често отежано зато што на њихов развој утиче већи
број фактора. Сваки фактор доприноси повећању шансе, односно ризика за развој
обољења, стога их обично називамо „фактори ризика“. Познавање фактора ризика и
њихових промена током времена важно је
у планирању активности и мера превенције
хроничних незаразних обољења.
Значај хроничних незаразних болести
пре­познат је данас у глобалним разме­рама
као претња људском здрављу и развоју
већине земаља. Ове болести су пре­ве­нта­
билне. До 80% обољења срца, инфа­ркта
миокарда и дијабетеса типа 2 и до 30%
малигних болести могу се спречити укла­
њањем заједничких фактора ризика: упо­
требе дувана, неадекватне исхране, недо­
вољне физичке активности и претеране
упо­требе алкохола.(1)
8
Conclusion. The significant number of
interviewees aged 20 and over at the same
time have present two or more risk factors
for chronic diseases. The high prevalence of
preventable risk factors showed the necessity of
systematic planning and prevention activities
particularly in primary health care.
Key words: Chronic noncommunicable
diseases, risk factors, adult population, Novi
Sad.
Извештај Светске здравствене орга­
низације из 2002. године идентификује пет
значајних фактора ризика незаразних обо­
љења. То су: повишени крвни притисак,
повишен холестерол, употреба дувана, кон­
зу­мирање алкохола и прекомерна телесна
маса. Мерењем фактора ризика незаразних
обољења предвиђа се будућа дистрибуција
ХНО у популацији. Ова врста здравствене
информације витална је за промовисање
превенције и програме контроле ХНО.(2)
Данас у свету постоји глобална епидемија
прекомерне телесне масе и гојазности.
Смањена физичка активност, односно
непо­вољан енергетски расход је чинилац
који доприноси овој епидемији. Хроничне
неза­разне болести карактеришу се високим
сто­пама морталитета и инвалидитета због
чега Светска здравствена организација
пре­поручује интегрисани приступ у пре­
ве­нцији, односно редукцију већег број фа­
ктора ризика истовремено.
ЦИЉ РАДА
Циљ рада је утврдити учесталост и
карактеристике фактора ризика хроничних
незаразних обољења код одраслог стано­
вништва Новог Сада у односу на старост и
проценити значај појединих фактора ризика
по здравље.
незаразних обољења код одраслог становништва Новог Сада у односу на старост и
проценити значај појединих фактора ризика по здравље.
МАТЕРИЈАЛ И МЕТОД
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
Извор података је анкетни упитник дизајниран за идентификовање фактора ризика
водећих хроничних
незаразних болести. Послатоурбаним
је укупноподручјима
500 упитника,
по 250
упитника
града
Новог
Сада
МАТЕРИЈАЛ
И МЕТОД
(50%) дистрибуирано је испитаницима у урбаним,
односно
руралним
подручјима
града
(59,8%). Статистичка значајност тестирана
Новог
Сада.
На упитнике
је упитник
одговорило
укупноје107
испитаника
(21,4%). Учешће у овом
Извор
података
је анкетни
диза­
хи-квадрат
тестом.
истраживању
већином су узели
испитаници
јниран
за идентификовање
фактора
ризика који живе у урбаним подручјима града Новог
Сада (59,8%).
Статистичка
значајност
тестирана је хи-квадрат тестом.
водећих
хроничних
незаразних
болести.
РЕЗУЛТАТИ
Послато је укупно 500 упитника, по 250
упитника (50%) дистрибуирано је испи­
Већина испитаника је женског пола
РЕЗУЛТАТИ
таницима
у урбаним, односно руралним
(55,1%), а просечна старост испитаника је
подручјима града Новог Сада. На упитнике
47,7 агодина.
Најмлађи
19, а
Већина испитаника
је женског
пола (55,1%),
просечна
старостиспитаник
испитаникаима
је 47,7
је одговорило
укупно 107
испитаника
најстарији
87 година.
Учесталостиспитаних
испи­та­них
година. Учешће
Најмлађиу испитаник
има 19, ве­
а најстарији
87 година.
Учесталост
(21,4%).
овом истраживању
фактора
ризика
приказана
је
у
Табели
1.
фактора
је у који
Табели
1. у
ћином
суризика
узелиприказана
испитаници
живе
Табела1.1.Заступљеност
Заступљеност
фактора
ризика
испитаницима.
Табела
фактора
ризика
међумеђу
испитаницима.
Питање
Да ли редовно конзумирате алкохол?
У току последњих 30 дана, да ли сте бар једном
користили алкохол?
Да ли сте пушач или сте било када пушили
цигарете?
Ако имате сексуалне односе, да ли Ви или ваш
партнер користите кондом (презерватив)?
Да ли сте се икада тестирали на ХИВ?
Да ли Вам је лекар саопштио да имате
хипертензију (повишени крвни притисак)?
Да ли редовно узимате лекове против
хипертензије?
Да ли сте бар једном недељно били физички
активни (брза шетња, трчање, вежбе или спорт)
дуже од 30 минута?
Да ли имате неко од хроничних обољења?
Да
10,3
Одговор (%)
Не
Остало
85,9
3,8
58,1
38,1
3,8
50,5
48,6
0,9
16,8
9,3
54,2
88,8
29,0
1,9
32,7
66,4
0,9
27,1
68,2
4,7
58,9
21,6
40,2
78,5
0,9
-
Сваки
десети
испитаник
редовно
ко­конзумира
Више
од половине
испитаника,
Сваки
десети
испитаник
редовно
алкохол,
а негативно
се поодносно
овом
нзумира
алкохол,
а
негативно
се
по
овом
њихових
партнера
не
употребљава
питању изјаснило 85,9% испитаника. Највећи број испитаника (58,1%) најмање једномпре­
у
питању
изјаснило3085,9%
испитаника.
Нај­ док
зе­рукупно
ватив, а40само
16,8% то
чини.
Остали
току последњих
дана користио
је алкохол,
анкетираних
лица
или 38,1%
већи
број испитаника
(58,1%)
најмање
испи­
таници наводе
да немају сексуалне
даје одговор
да у последњих
30 дана
ниједном нису
користили
алкохол.
једном у току последњих 30 дана користио
односе или не желе да одговоре на питање о
је алкохол, док укупно 40 анкетираних лица
коришћењу презерватива током сексуалног
или 38,1% даје одговор да у последњих 30
односа. Од десет анкетираних особа њих
дана ниједном нису користили алкохол.
девет (88,8%) није никада тестирано на
ХИВ.
Свака друга анкетирана особа је пушач
или је била пушач у току живота. Између
Највећи број анкетираних, око три чет­
мушкараца и жена постоје статистички
вртине, било је у контакту са лекарoм у
значајне разлике у преваленци пушења
последњих годину дана. Сваком трећем
(p=0,018). Међу мушкарцима пушачи су
испитанику (32,7%) у контакту са лекарoм
заступљени са 64%, а међу особама женског
саопштено је да има хипертензију. Само
пола има 41% пушача.
једно анкетирано лице није одговорило на
9
мушкараца и жена постоје статистички значајне разлике у преваленци пушења (p=0,018).
Међу мушкарцима пушачи су заступљени са 64%, а међу особама женског пола има 41%
пушача.
Више од половине испитаника, односно њихових партнера не употребљава
презерватив,
а самоРАДОВИ
16,8% то чини. Остали испитаници наводе да немају сексуалне односе
СТРУЧНИ И НАУЧНИ
или не желе да одговоре на питање о коришћењу презерватива током сексуалног односа.
Од десет анкетираних особа њих девет (88,8%) није никада тестирано на ХИВ.
Највећи број анкетираних, око три четвртине, било је у контакту са лекарoм у
постављено питање. Сваки четврти испи­
груписани у категорије у складу са пре­
последњих годину дана. Сваком трећем испитанику (32,7%) у контакту са лекарoм
таник редовно узима лекове против хипе­
порукама СЗО. Просечан BMI је 25,5kg/m².
саопштено је да има хипертензију. Само једно анкетирано лице није одговорило на
р­тензије, две трећине испитаника одго­во­
Средња вредност BMI код мушкараца из
постављено питање. Сваки четврти испитаник редовно узима лекове
против хипертензије,
рило је негативно, а 4,7% анкетираних није
узорка је 26,4 kg/m2 и креће се у распону
две трећине испитаника одговорило је негативно, а 4,7% анкетираних
није дало одговор
између 18,9 и 38,8 kg/m2 , а код жена је 24,6
дало одговор на питање о употреби анти­
на питање о употреби антихипертензивних лекова. 2
kg/m са распоном од 15,6 до 37,6 kg/m2.
хипертензивних лекова.
Више од трећине испитаника (40,2%) у току недеље не упражњавају ни једну од
Највећи вежбе,
број испитаника
(41,9%)
BMI упа
Више одфизичких
трећине активности
испитаника(брза
(40,2%)
наведених
шетња, трчање,
спорт) дуже
од 30има
минута,
границама између 18,5 и 24,9 kg/m², а затим
уихтоку
недеље
не упражњавају
ни једну
можемо
сматрати
физички неактивним.
следе
испитаници
са вредностима
BMI одје
од наведених
физичких
активности
(брза
На основу
добијених
података
о телесној
тежини
и телесној
висини израчунат
25,0 – 29,9
kg/m² (35,2%).
шетња,
вежбе,
спорт)
дуже од су
30 груписани
индекс трчање,
телесне масе
(BMI)
и резултати
у категорије
у складу са препорукама
Укупно
18
испитаника
имајеBMI
минута,
па
их
можемо
сматрати
физички
СЗО. Просечан BMI је 25,5kg/m². Средња вредност BMI код мушкараца(17,2%)
из узорка
26,4
2
2
2
категоријама
гојазних
особа.
неактивним.
kg/m и креће се у распону између 18,9 и 38,8 који
kg/mодговара
, а код жена
је 24,6 kg/m
са распоном
предгојазних
је код мушкараца
одНа
15,6
до 37,6
kg/m2. Највећи
испитаникаБрој
(41,9%)
има BMI већи
у границама
између 18,5
основу
добијених
податакаброј
о телесној
(41,7%), него
жена– (29,8%)
(Табела
2).
и 24,9 kg/m²,
а затимвисини
следе испитаници
BMI код
од 25,0
29,9 kg/m²
(35,2%).
тежини
и телесној
израчунат сајевредностима
Укупно
18
испитаника
(17,2%)
има
BMI
који
одговара
категоријама
гојазних
особа.
индекс телесне масе (BMI) и резултати су
Број предгојазних већи је код мушкараца (41,7%), него код жена (29,8%) (Табела 2).
Табела
према
полу
Табела2.2.Ухрањеност
Ухрањеност
према
полу.
Ухрањеност
Потхрањени
Нормално ухрањени
Предгојазни
Класа 1 гојазности
Класа 2 гојазности
Класа 3 гојазности
Укупно
Број
%
Број
%
Број
%
Број
%
Број
%
Број
%
Број
%
Пол
Мушки Женски
6
10,5
19
25
39,6
43,9
20
17
41,7
29,8
7
6
14,6
10,5
2
2
4,2
3,5
1
1,8
48
57
100,0
100,0
Укупно
6
5,7
44
41,9
37
35,2
13
12,4
4
3,8
1
1,0
105
100,0
У анкети је од испитаника тражено да означе да ли имају или су икада имали неко
одУ наведених
обољења
(инфаркт
миокарда,
мождани
удар, шећерну
болест,
малигну
Табела
3. Испитаници
према броју
присутних
анкети је од
испитаника
тражено
да
болест,
обољење
јетре
или
бубрега).
Укупно
23
испитаника
(21,6%)
поврдила
су
постојање
обољења.
означе да ли имају или су икада имали неко
од наведених обољења (инфаркт миокарда,
мождани удар, шећерну болест, малигну
болест, обољење јетре или бубрега).
Укупно 23 испитаника (21,6%) поврдила
су постојање једног или више обољења.
Поједини испитаници имају две или више
хроничних болести истовремено (6,6%)
(Табела 3).
10
Број обољења Број испитаника
84
1
16
2
5
3
2
Укупно
107
%
78,4
15,0
4,7
1,9
100,0
Број обољења
1
2
3
Укупно
Број испитаника
84
16
5
2
107
%
78,4
15,0
4,7
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
1,9
100,0
Испитаници су груписани према укупном
Бар један фактор ризика присутан је
Испитаници
су
груписани
према
укупном
најчешћих
фактора ризика
за док
које
броју најчешћих фактора ризика за које је
кодброју
четири
од пет испитаника
(82,2%),
је утврђен
утицај
на настанак
ХНО: пушење,
хиперхолестеролемија,
утврђен
утицај
на настанак
ХНО: пушење,
више хипертензија,
од половине испитаника
има два или
2
хипергликемија,
недовољна
физичка
активност
и
гојазност
(BMI
≥
30
kg/m
).
хипе­ртензија, хиперхолестеролемија, хи­пе­
више фактора ризика (54,2%). Свега 19
Бар један
факторфизичка
ризика акти­
присутан
четири од
пет испитаника
(82,2%),свих
док
р­гликемија,
недовољна
вност је код
испитаника
(17,8%)
негира присуство
2
више
од
половине
испитаника
има
два
или
више
фактора
ризика
(54,2%).
Свега
19
и гојазност (BMI ≥ 30 kg/m ).
наведених фактора ризика (Табела 4).
испитаника (17,8%) негира присуство свих наведених фактора ризика (Табела 4).
Табела 4. Број присутних фактора ризика.
Табела 4. Број присутних фактора ризика.
Број фактора
ризика
0
1
2
3
4
5
6
Укупно
Број испитаника
%
19
30
31
13
10
3
1
107
17,8
28,0
29,1
12,1
9,3
2,8
0,9
100,0
кумулативни
%
17,8
17,8
28,0
82,2
100,0
54,2
100,0
ДИСКУСИЈА
Коришћење кондома је један од најбољих
начина заштите од ХИВ-а. Неретко се људи
ДИСКУСИЈА
Злоупотреба алкохола удружена је
стиде да га купе због социјалних баријера,
са повећаним
ризиком
од
обољења
немају кондом
собом
кад ступају
Злоупотреба алкохола удружена је сачесто
повећаним
ризикомсаод
обољења
јетре,
јетре,
саобраћајних
примоторних
вожњи возила,
у сексуалне
односе
или га користе
због
саобраћајних
несрећанесрећа
при вожњи
хипертензије,
хеморагијског
можданог
(3)
моторних
возила,
хипертензије,
хемо­
удара и неких облика малигнитета. Светскапритиска
здравствена
организација
процењује
да у
средине.
Истраживањем
сексуа­
рагијског
удара људи
и неких
облика алкохолна
свету окоможданог
2 милијарде
конзумира
пића. У становништва
истраживању здравља
лних
активности
Србије
(3)
Светска
здравствена
малигнитета.
становника Србије
утврђено
је да уорга­
2006. години
одраслог
становништва
пије
добијен37,1%
је податак
да одрасли
становници
(4)
низација
процењује
да
у
свету
око
2
мили­
алкохол повремено, а 3,2% свакодневно. Војводине
У нашем уузорку
испитаници
у великој
50,5% односа
са нерегуларним
јарде
људи конзумира
пића. У
(5)
пропорцији
конзумирајуалкохолна
алкохол (58,1%).
партнером користе кондом. У нашем
истраживању
здравља
становника
Србије фактор
Пушење
је најважнији
појединачни
ризика
који16,6%
се доводи
у везу сакористи
многим
истра­
живању
испитаника
утврђено
је да
у 2006.
години 37,1% одра­
­
обољењима
и који
је превентабилан.
Пушење
јекондом,
факторпри
ризика
са
највећом
преваленцом
чему питање није ограниченоу
слог
становништва
пије
алкохол
повре­
испитаном узорку. Сваки други испитаник (50,5%)
пушач илипартнере.
је било када пушио
само на је
нерегуларне
(4)
нашемзначајно
узо­
мено,
а 3,2%
свакодневно.
цигарете.
Учесталост
навике Упушења
је већа
код
мушкараца
него
код
Физичка активност утиче
нажена.
метаболи­
рку испитаници у великој пропорцији кон­
зам липида, успорава процес атеросклерозе
зу­мирају алкохол (58,1%).
и смањује ризик од кардиоваскуларних бо­
Пушење је најважнији појединачни фа­
лести. Висока преваленција седентарног
ктор ризика који се доводи у везу са многим
начина живота значајно повећава ризик од
обољењима и који је превентабилан.
настанка хроничних незаразних болести,
Пушење је фактор ризика са највећом пре­
можда и више него други фактори ризика.(6)
валенцом у испитаном узорку. Сваки други
По методологији обраде IPAQ (The Internaиспитаник (50,5%) је пушач или је било
tional Physical Activity Questionnaire, Short
када пушио цигарете. Учесталост навике
form) процењен је ниво физичке активности
пушења значајно је већа код мушкараца
код одраслог становништва Бразила и
него код жена.
утвр­ђено је да је преваленција физичке
11
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
неактивности 41,1%(7), што је слично резу­
лтату нашег истраживања (40,2%).
Индекс телесне масе (BMI) је показатељ
стања ухрањености и ако је BMI већи
од 30 kg/m2 у питању је гојазна особа(8)
Прекомерна телесна маса и гојазност су
фа­ктори ризика за кардиоваскуларне бо­
ле­сти, нека малигна обољења, дијабетес и
пре­рано умирање.(9) У оквиру спровођења
CINDI и MONICA програма свеобухватне
заштите становништва од масовних неза­
разних болести 1988/89. године, пре­вале­
нција гојазности становништва Новог Сада
код мушкараца старости 25– 64 године
износила је 40,9%, а код жена исте старости
45,5%.(10, 11)
Ризик за масовне незаразне болести у попу­
лацији расте прогресивно са пове­ћањем BMI
преко 21 kg/m2. У истраживању гојазности као
фактора ризика масовних незаразних болести
међу становницима Бања Луке старости 25–
74 године, који су посетили свог лекара у дому
здравља, измерена је прекомерна телесна
маса код 46,5% испи­таника, а 25,0% је било
гојазних.(12)
У истраживању здравственог профила
ста­новништва Војводине утврђена је сли­
чна пропорција предгојазних у односу на
мушки и женски пол (41,0% и 30,9%).(13)
Истра­живањем фактора ризика у женској
популацији Новог Сада током спровођења
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO. 2008–2013 Action Plan for the
Global Strategy for the Prevention and
Control of Noncommunicable Diseases.
World Health Organization, Geneva, 2008.
2. WHO. The World Health Report 2002:
Reducing risks, promoting healthy life.
WHO, Geneva, 2002.
3. Thun MJ, Peto R, Lopez AD, Monaco
JH, Henley J, Heath CW. et al. Аlcohol
consumption and mortality among middle-
12
MONICA пројекта утврђена је преваленца
гојазности код жена стрости 25–74 године
од 24,1% (125). Преваленца гојазности,
добијена системом праћења бихевиоралних
фактора ризика (Bihevioral Risk Factor Surveillance System – BRFSS), у САД у 2001.
години је 21,0% за мушкарце и 20,8% за
жене.(14)
ЗАКЉУЧАК
Фактори ризика хроничних незаразних
обољења у значајној мери су присутни међу
одраслим становништвом Новог Сада. На
смањивање преваленце различитих фактора
ризика за настанак хроничних незаразних
обољења може се утицати комбинованим
мерама примарне, секундарне и терцијарне
превенције које подразумевају доследно
спровођење усвојених стратегија на
националном, институционалном нивоу и у
пра­кси свих здравствених радника. Земље
са високом инциденцијом и преваленцијом
хро­ничних незаразних обољења усвајају
посебне програме исхране за њихову пре­
ве­нцију, тзв. „медицинска нутритивна пре­
венција“ и „медицинска нутритивна те­
рапија“.(15) У превентивним и здравственопро­мотивним активностима треба развијати
одго­ворност појединаца за своје здравље, с
обзиром на високу преваленцију фактора
ризика међу испитаницима.
aged аnd elderly U.S. adults. N Engl J Med
1997; 337: 1705 – 14.
4. Институт за јавно здравље Србије
„Др Милан Јовановић Батут”. Здравље
становника Србије. Аналитичка студија
1997–2007. Институт за јавно здравље
Србије „Др Милан Јовановић Батут”,
Београд, 2008.
5. Савић КЈ, Обрадовић М, Хорозовић В,
Перуновић П, Обрадовић М, Голијанин
Р. Сексуална активност становништва
Србије. Здравствена заштита 2009; 4:
43–49.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
6. Powell KE, Caspersen CJ, Koplan JP,
Ford ES. Physical activity and chronic
diseases. Am J Clin Nutr 1989; 49: 999–
1006.
7. Hallal PC, Victora CG, Wells JCG, Lima
RC. Physical Inactivity: Prevalence and
Associated Variables in Brazilian Adults.
Medicine & Science in Sports & Exercise
2003; 35(11): 1894–1900.
8. Stokić E., Srdić B., Peter A., IvkovićLazar T. Masa tela u normalnoj
uhranjenosti. Med Pregl 2002; 55(9–10):
407–411.
9. Field AE, Coakley EH, Must A, Spadano
JL, Laird N, Dietz WH. et al. Impact of
Overweight on the Risk of Developing
Common Chronic Diseases During a 10Year Period. Arch Intern Med 2001; 161:
1581–1586.
10. Јаковљевић Ђ., Планојевић М.,
Радовановић Н., Бенц Д., Петровић В.
Двадесет година MONICA пројекта
у Новом Саду. Највећа светска
истраживачка студија у области
кардиоваскуларних болести. Институт
за кардиоваскуларне болести Сремска
Каменица, Дом здравља Нови Сад, Нови
Сад, 2005.
11. Grujić V., Martinov Cvejin M., Ač
Nikolić E., Nićiforović Šurković O.
Epidemiologija gojaznosti odraslog
stanovništva Vojvodine. Med pregl 2005;
58(5-6): 292–295.
12. Rudić Grujić V., Novaković B., Stanić
S., Tešanović G., Petković V., Grabež M.
Dietary patterns as risk factor for obesity
and mass noncomunicable diseases.
HealthMED 2010; 4(4): 829–835.
13. Мијатовић Јовановић В. Здравствени
профил одраслог становништва
Војводине према демографским и
социјално-економским карактеристикама.
Докторска дисертација. Универзитет у
Новом Саду, Медицински факултет Нови
Сад, 2010.
14. Mokdad A, Ford E, Bowman B, Dietz
WH, Vinicor F, Bales VS. et al. Prevalence
of Obesity, Diabetes, and Obesity-Related
Health Risk Factors, 2001. JAMA 2003;
289(1): 76–79.
15. Новаковић Б., Божић Д. Шећерна
болест, гојазност и повишен крвни
притисак становништва Војводине.
Универзитет у Новом Саду, Медицински
факултет Нови Сад, Нови Сад, 2004.
Контакт: Др сци. мед. Миодраг Арсић, Институт за јавно здравље Војводине, Футошка 121,
21000 Нови Сад, тел. 064 802 8821, e-mail: [email protected]
13
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
БЕНЗЕН У ХРАНИ И РИЗИК ПО ЗДРАВЉЕ
UDK BROJEVI: 613.26:658.562.47;
547.532:543.272.7
Констанса Лазаревић1
benzene in food and risk for health
Konstansa Lazarević
Сажетак
Бензен је ароматични угљоводоник који
припада Групи 1 хуманих канцерогена. При­
сутан је у животној средини, укључујући
и храну, али су многи извори изложености
хумане популације бензену недовољно
познати. Циљ овог рада је приказ резу­
лтата студија које су испитивале садр­
жај бензена у храни, као и мера којима
се може спречити његов настанак у
храни и смањити ризик по здравље услед
изложености становништва бензену.
Кључне речи: бензен, освежавајућа бе­з­
а­лкохолна пића, ризик по здравље.
1
Summary
Benzene is a volatile organic compound
classified as a Group 1 carcinogen. May be
found in the environment, including food,
and many of source of benzene are not still
unidentified. This review summaries the results
of studies conducted in world on the content
of benzene in food. This article also present
formation mechanisms and methods how
prevent formation of benzene in food, and also
prevent risk for health from human exposure
to benzene.
Key words: benzene, non alcoholic beverages,
health risk.
Доц. др мед. сц. Констанса Лазаревић, Државни универзитет у Новом Пазару, Департман за биомедицинске науке, Нови Пазар.
14
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
УВОД
ЦИЉ РАДА
ензен
је
безбојна,
лако
испарљива и запаљива течност
карактеристичног мириса, која
при­пада групи ароматичних хидрока­р­
боната. Настаје као последица вулканске
активности, шумских пожара, емисије
издувних гасова моторних возила и радом
индустрије (користи се за производњу пла­
стике, гуме, боје, детерџената, лекова и
пестицида). Значајно је присутан у дува­
нском диму.(1)
Хумана популација је највећим делом
изложена бензену преко ваздуха, док је
учешће воде и хране у дневном уносу бензена
јако мало. Осим особа професионално
изложених бензену, због његовог присуства
у дуванском диму, значајно су му изложене
и особе које пуше и пасивни пушачи.(2, 3)
Биомониторингом су утврђене високе
концентрације метаболита бензена код деце
и особа које не пуше, и нису професионално
изложене бензену – можемо закључити да
многи извори експозиције бензену још увек
нису познати.(4)
Бензен припада првој групи хуманих
канцерогена. Услед акутне изложености
бензену јављају се замор, вртоглавица, сла­
бост, крварење слузокоже и апластична
анемија, а хронична изложеност може дове­
сти до настанка леукемије.(5, 6)
Искористљивост орално унетог бензена
је скоро 100%. Овај канцероген има и
куму­лативни ефекат у организму, а број
студија које су испитивале садржај бензена
у храни је јако мали.(7, 8) Од када је 1990.
године откривено присуство бензена у
осве­жавајућим пићима на тржишту САД(9),
поставља се питање на које све начине
можемо бити експонирани бензену.
Циљ овог рада је приказ студија које су
испитивале концентрацију бензена у храни,
унос бензена храном, као и приказ мера
које могу спречити његов настанак у храни
и смањити ризик по здравље.
Б
БЕНЗЕН У ХРАНИ И КАКО
СПРЕЧИТИ ЊЕГОВ НАСТАНАК?
Бензен у храну може доспети из спољне
средине: контаминацијом воде која се ко­
ристи у производњи и припреми хране (из
индустријских испуста, депонија и акци­
дената),(10, 11) преко угљен-диоксида ко­нта­
ми­нираног бензеном,(12) или из амба­лаже у
коју се пакују намирнице.(13)
Бензен може да се синтетише и током
екстракције биљних уља хексаном,(14) ди­
мљења и иридације намирница, или када
се намирнице излажу високој температури.
У таквим условима, распадањем појединих
аминокиселина и других састојака хране
долази до формирања бензена.(15–17) Lachen­
meir и сарадници наводе да се на темпе­
ратури од 150°Ц у трајању од 2 сата бензен
формира из прекурсора, као што су бета
каротен, фенилаланин и неки терпени.(17)
Многе намирнице природно, или као
конзерванс (освежавајућа пића, кон­зе­
рвисано поврће и др.) садрже бензоате
или бензоеву киселину, чијом дека­рбо­
ксилацијом у присуству хидрокси ради­кала
може настати бензен.(18)
До декарбоксилације бензоата у бензен
може доћи у присуству светлости и УВ
зрачења, витамина Ц или изомера витамина
Ц. Неке супстанце могу спречити настанак
бензена у освежавајућим пићима. То су –
EDTA (етилен диаминтетрасирћетна кисе­
лина), шећер и концентровани фруктозни
ку­ку­рузни сируп.(19, 20)
Формирање хидрокси радикала је по­
већано у присуству јона бакра или јона
гвожђа (Cu2+или Fe3+ ), а зависи и од
pH вредности намирнице. Максимално
15
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
формирање бензена је при pH 2, а при ви­
шим вредностима pH значајно је мање фо­
рмирање бензена.(21)
На концентрацију бензена утиче и врста
амбалаже у којој су паковане нами­рнице.
Концентрација бензена већа од 10 ppb
утврђена је у краставцима и капру конзе­
рвисаним бензоатима и аскорбинском кисе­
лином, пакованим у пластичне кесице и
чуваним на собној температури, а значајно
мање вредности у производима пакованим
у стакленој амбалажи.(22) И освежавајућа
пића пакована у пластичну амбалажу имала
су већу концентрацију бензена у односу на
пића пакована у стаклену амбалажу или
конзерве.(23)
Избегавањем свих напред наведених
услова у току производње и промета може
се спречити настанак бензена у току те­хно­
лошког процеса, али и транспорта и скла­
диштења хране.
РЕЗУЛТАТИ ИСПИТИВАЊА
БЕНЗЕНА У ХРАНИ
Осамдесетих година двадесетог века
при­суство бензена утврђено је у воћу, риби,
поврћу, коштуњавом воћу, млечним прои­
зводима, пићима и јајима. Јаја су имала
највеће концентрације бензена (2,100 ppb
(некувана) и 500–1,900 ppb (тврдо кувана),
затим бакалар (100–200 ppb), и рум са
Јамајке (120 ppb). Кувано месо – јагњетина,
овчетина, телетина, пилетина имали су
вредности бензена <10 ppb.(24)
Анализом више од 50 намирница у
периоду од 1991. до 1992. године утврђено
је да храна (укључујући и јаја) без додатих
бензоата садржи бензен у веома ниским
концентрацијама < 2 ppb. Ниво бензена у
храни без додатих бензоата поред аскорбата
кретао се од 1 до < 38 ppb.(19)
У току петогодишње студије спроведене
у САД,(7) утврђено је да сви анализирани
узорци хране садрже бензен – са изузетком
аме­ричког сира и сладоледа од ваниле. На­
мирнице са највећом максимално измереном
16
концентрацијом бензена биле су млевена
говедина (190 ppb), сирове банане (132 ppb),
газирана кoлa (138 ppb), и салата од купуса
са преливом (102 ppb). FDA (Food and Drug
Administration) је упозорила на чињеницу
да је бензен могао настати у току хемијске
анализе, те да су резултати непоуздани, као
и да је неопходно усавршити аналитичку
методу.
Препоруке за максимално дозвољену
концентрацију бензена предвиђене су само
за воду за пиће. Разликују се широм света
– СЗО препоручује – 10 ppb,(25) EPA (The
United States Environmental Protection Agency) – 5
ppb,(26) а у Европској унији(27) износи само
1 ppb.
У студији спроведеној у Италији, обја­
вљеној 2001. године, свих 60 узорака осве­
жавајућих пића имало је вредности бензена
мање од максимално дозвољених од СЗО
за бензен у води за пиће.(28) У другој, из
2008. године, од 28 анализираних узорака
освежавајућих пића која су садржала бензо­
еву или сорбинску киселину и витамин Ц,
два узорка имала су концентрацију бензена
већу од лимита прописаног у ЕУ за воду за
пиће.(29)
У новембру 2005. године, FDA је добила
захтев од неколико приватних лабораторија
да се испита бензен у освежавајућим пићима.
Од преко 100 анализираних освежавајућих
пића која садрже и бензоате или аскорбинску
или еритборичну киселину, само четири
узорка садржало је концентрације бензена
веће од законског лимита за воду за пиће
(до 5 ppb) у САД.(30) Један од та четири
производа – сок од бруснице − имао је
додат витамин Ц, али не бензоате. Неке
врсте воћа (као што су брусница, шљива
и др.) природно садрже бензоате. Ако се
њиховим соковима дода витамин Ц, може
настати бензен, што је био случај код сока
од бруснице. Сва четири производа су
рефо­рмулисана од стране произвођача како
би се постигло да концентрација буде испод
лимита детекције.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
У Великој Британији је само четири од
ИЗЛОЖЕНОСТ ХУМАНЕ
150 анализираних узорака освежавајућих
ПОПУЛАЦИЈЕ БЕНЗЕНУ ПРЕКО
пића садржало вредности бензена веће од
ХРАНЕ
10 ppb,(31) а у Канади два од 124 анализирана
освежавајућа пића.(32) У аустралијским аро­
Becalski and Nyman указују на велике
матизованим освежавајућим пићима 38
разлике између резултата студија које су
узо­рака имало је вредности бензена од 1do
испитивале унос бензена храном.(2) Постоји
(33)
40 μg /kg.
неколико објашњења за овакве резултате.
У истраживањима у којима су коришћене
У Ирској од 63 анализирана освежавајућа
вредности бензена у храни добијене недо­
пића – у 54 (86%) узорка бензен је био
вољно прецизним методама (а које је
испод лимита детекције, а 2 узорка имала
(34)
објавила FDA), унос бензена храном био
су вредности бензена веће од 10 ppb.
је знатно већи. Максималан дозвољени
Присуство бензена испитивано је и у
дневни
унос бензена
који се
(23) узорак сокова
У
Немачкој
је
испитиван
451
и освежавајућих
пића.храном,
Бензен језа
у пићима
освежавајућим пићима у Белгији. Од 134
имао ниске узорка,
концентрације
исподније
лимита
за воду претпоставља
за пиће у ЕУ. Значајно
концентрације
да не веће
представља
ризиксупо
анализирана
код 33%
дете­
утврђене у соку од шаргарепе за малу децу. Око
94% узорака
сока ододшаргарепе
имало
јеfor
Agency
здравље,
предложен
ATSDR
(
ктован бензен, а само један узорак имао је
просечну концентрацију бензена – 1.86 +/- 1.05 Toxic
µg/l. Substances
Можемо закључити
да
на
овај
начин
и
and Disease Registry) износи 0.5
вредности
веће
од бити
10 ppb.
здрављебензена
најмлађих
може
угрожено.(18)
(35)
μg/kg телесне масе/дневно.
Резултати до сада објављених истра­
Очигледно је да су различите групе на­
живања указује да не постоји здравствени
мирница ПРЕКО
извори ХРАНЕ
бензена, у зависности од
ИЗЛОЖЕНОСТ
ХУМАНЕ
ПОПУЛАЦИЈЕ
ризик
од уноса бензена
освежавајућим
пи­ БЕНЗЕНУ
резултата
хемијских
анализа које су ко­ри­
ћима.
Becalski and Nyman указују на велике шћене
разлике
између резултата
су
за испитивање
уносастудија
бензенакоје
храном.
Уиспитивале
Немачкојунос
је испитиван
451 (2)узорак
Постоји неколико
објашњења
за
овакве
резултате.
У
бензена храном.
Због тога је неопходно развити нове
сокова
и освежавајућих
пића.
је увредности
истраживањима
у којима
су Бензен
коришћене
бензена у храни добијене недовољно
аналитичке методе за испитивање
пићима
имао методама
ниске концентрације
исподFDA),поуздане
прецизним
(а које је објавила
унос бензена храном био је знатно већи.
бензена
у
храни,
национална
лимита
за водудозвољени
за пиће удневни
ЕУ. Значајно
Максималан
унос бензена храном, за
који исеспровести
претпоставља
да не
истраживања
у
свакој
земљи
појединачно.
представља
ризик
по
здравље,
предложен
од
ATSDR
(Agency
for
Toxic
Substances
and
Disease
веће концентрације су утврђене у соку од
(35)
Registry)за
износи
μg/kgОко
телесне
Приказ резултата до сад спроведених
шаргарепе
малу0.5
децу.
94%масе/дневно.
узорака
Очигледно
је
да
су
различите
групе
намирница
бензена,
сту­
дија датизвори
је у Табели
1. у зависности од
сока од шаргарепе имало је просечну
резултата
хемијских
анализа
које
су
коришћене
за
испитивање
уноса
бензена
храном.
концентрацију бензена – 1.86 +/- 1.05 µg/l.
Због тога је неопходно развити нове поуздане аналитичке методе за испитивање
Можемо
закључити да на овај начин и здра­
бензена у храни, и спровести национална
истраживања у свакој земљи појединачно.
(18)
вље најмлађих
може
бити до
угрожено.
Приказ
резултата
сад спроведених студија дат је у Табели 1.
Табела 1. Резултати студија које су испитивале просечан дневни унос бензена храном.
Табела 1. Резултати студија које су испитивале просечан дневни унос бензена храном.
Земља
Канада
Унос бензена
(μg/kg телесне масе/дневно)
0.007–0.275
Литература
Велика
Британија
САД
0.025
0.04
0.007–0.013 (пића)
0.007
Environment Canada and Health Canada,
1993.(36)
DEFRA, 2003.(37)
Environment Agency, 2009.(38)
Haws et al., 2008.(39)
Moschandreas et al., 2002.(40)
Белгија
0.020
Medeiros Vinci et al, 2012.(8)
Анализом 455 узорака намирница са белгијском тржишту, бензен је утврђен код 58 %
анализираних узорака. Био је присутан у свим прехрамбеним категоријама са изузетком
свежих јаја. У мање од 10% анализираних узорака алкохолних пића, воћа и поврћа,
детектован је бензен, а у 66–96% узорака сосова, меса и месних прерађевина, рибе и рибљих
производа, производа од житарица, торти и колача, масти и уља, и готових јела измерене су
17
вредности веће од лимита детекције. Највећа концентрација бензена утврђена је код рибе и
рибљих производа и димљених и конзервираних рибљих производа. Из тог разлога, највеће
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
Анализом 455 узорака намирница на
белгијском тржишту, бензен је утврђен код
58 % анализираних узорака. Био је присутан
у свим прехрамбеним категоријама са
изузетком свежих јаја. У мање од 10% ана­
лизираних узорака алкохолних пића, воћа
и поврћа, детектован је бензен, а у 66–96%
узорака сосова, меса и месних прерађевина,
рибе и рибљих производа, производа од
житарица, торти и колача, масти и уља, и
готових јела измерене су вредности веће од
лимита детекције. Највећа концентрација
бензена утврђена је код рибе и рибљих
производа и димљених и конзервираних
рибљих производа. Из тог разлога, највеће
учешће у уносу бензена (78% процењеног
дневног уноса) имали су риба и производи
од рибе, освежавајућа пића, готова јела и
месо и производи од меса.(8)
ЛИТЕРАТУРА
1. Jedra M, Starski A. Benzene in food and
human environment. Rocz Panstw Zakl Hig
2010; 61(1): 7–12.
2. Becalski A., Nyman P. Benzene. In:
Stadler RH, Lineback DR. (Eds.). ProcessInduced Food Contaminants – Occurrance,
Formation, Mitigation, and Health Risks.
Wiley, 2009. pp. 413–444.
3. Department for Environment, Food and
Rural Affairs and Environment Agency
(DEFRA), 2003. Contaminants in soil:
collation of toxicological data and intake
values for humans. Benzene.
4. Johnson ES, Langård S, Lin YS. A
critique of benzene exposure in the general
population. Sci Total Environ 2007; 374:
183– 98.
18
ЗАКЉУЧАК
Резултати до сада објављених истра­
живања указују да не постоји здравствени
ризик од уноса бензена храном. Имајући у
виду кумулативно дејство које овај канце­
роген има у организму (хумана популација
је значајно изложена и преко ваздуха и
воде), неопходно је елеминисати његово
присуство у храни. Неодговарајући техно­
лошки поступци у производњи и преради
хране, као и контаминација хране бензеном
пореклом из амбалаже или спољне средине,
може довести до присуства бензена у храни.
Не постоје студије које су испитивале
садржај бензена у храни на тржишту
Србије. Неопходно је спровести ова истра­
живања, како би се утврдило које нами­
рнице значајно учествују у његовом уносу.
Едукација произвођача и продаваца о ме­
рама за спречавање настанка бензена у
храни смањила би могући ризик по здравље
настао уносом бензена храном.
5. Galbraith D, Gross SA, Paustenbach D.
Benzene and human health: A historical
review and appraisal of associations with
various diseases. Crit Rev Toxicol 2010; 40
Suppl 2: 1 – 46.
6. IARC, 1987. Benzene – IARC
Monographs on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Humans, 1 – 42
ed. International Agency for Research on
Cancer, France, Lyon (Suppl. 7).
7. Fleming-Jones ME, Smith RE. Volatile
organic compounds in foods: a five year
study. J Agric Food Chem 2003; 51(27):
8120 – 7.
8. Medeiros Vinci R, Jacxsens L, Van Loco
J, Matsiko E, Lachat C. et al. Assessment of
human exposure to benzene through foods
from the Belgian market. Chemosphere
2012; 88(8): 1001 – 7.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
9. No authors listed. Beverage ingredients
can form carcinogen. Consum Rep. 2006;
71(10): 7.
10. Lindstrom AB, Highsmith VR, Buckley
TJ, Pate WJ, Michael LC. Gasolinecontaminated ground water as a source of
residential benzene exposure: a case study.
J Expo Anal Environ Epidemiol 1994; 4:
183 – 95.
11. Environment Agency, 2009.
Contaminants in soil: updated collation of
toxicological data and intake values for
humans Benzene. Better Regulation Science
Programme Science report: SC050021.
Available from: http://publications.
environment-agency.gov.uk
12. Wu QJ, Lin H, Fan W, Dong JJ,
Chen HL. Investigation into benzene,
trihalomethanes and formaldehyde in
Chinese lager beers. J Inst Brew 2006;
112(4): 291–294.
13. Varner SL, Hollifield HC, Andrzejewski
D. Determination of benzene in
polypropylene food-packaging materials
and food-contact paraffin waxes. J Assoc
Off Anal Chem 1991; 74 (2): 367–374.
14. Masohan A, Parsad G, Khanna MK,
Chopra SK, Rawat BS, Garg, MO.
Estimation of trace amounts of benzene in
solvent extracted vegetable oils and oil seed
cakes. Analyst 2000; 125(9): 1687–1689.
15. Wittkowski R, Baltes W, Jennings WG.
Analysis of liquid smoke and smoked meat
volatiles by headspace gas-chromatography.
Food Chem 1990; 37(2): 135–144.
16. Ahn DU. Production of volatiles from
amino acid homopolymers by irradiation. J
Food Sci 2002; 67(7): 2565–2570.
17. Lachenmeier DW, Kuballa T, Reusch
H, Sproll C, Kersting M, Alexy U. Benzene
in infant carrot juice: Further insight into
formation mechanism and risk assessment
including consumption data from the
DONALD study. Food Chem. Toxicol 2010;
48(1): 291–297.
18. Lachenmeier DW, Reusch H, Sproll
C, Schoeberl K, Kuballa, T. Occurrence of
benzene as a heat-induced contaminant of
carrot juice for babies in a general survey
of beverages. Food Addit. Contam. 2008; A
25: 1216–1224.
19. McNeal TP, Nyman PJ, Diachenko
GW, Hollifield HC. Survey of benzene in
foods by using headspace concentration
techniques and capillary gaschromatography. J AOAC Int 1993; 76(6):
1213–1219.
20. Nyman PJ. Summary of an investigation
of the reliability of benzene results from the
total diet study. Washington, D.C.: USFDA/
CFSAN/OFAS/DCRER, 2006.
21. Gardner LK, Lawrence GD. Benzene
production from decarboxylation of
benzoic-acid in the presence of ascorbicacid and a transition-metal catalyst. J Agric
Food Chem 1993; 41(5): 693–695.
22. Casado FJ, Sánchez AH, De Castro
A, Rejano L, Beato VM, Montaño A.
Fermented vegetables containing benzoic
and ascorbic acids as additives: benzene
formation during storage and impact of
additives on quality parameters. J Agric
Food Chem 2011; 59(6): 2403 – 9.
23. Van Poucke C, Detavernier C,
Van Bocxlaer JF, Vermeylen R, Van
Peteghem C. Monitoring the benzene
contents in soft drinks using headspace
gas chromatography-mass spectrometry:
a survey of the situation on the belgian
market. J Agric Food Chem. 2008; 56(12):
4504–4510.
24. ATSDR. (Agency for Toxic Substances
and Disease Registry) (1993): Toxicological
profile for benzene. Atlanta, GA, US
Department of Health and Human Services.
25. WHO. Benzene in drinking-water.
Background document for the development
of WHO guidelines for drinking water
quality, World Health Organization, Geneva,
1996.
19
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
26. US EPA. Final draft for drinking water
criteria document on benzene. Health
Effcets Branch: Criteria and Standards
Division,1985.
27. EC. Council Directive 98/83/EC on
the quality of water intended for human
consumption. http://eur-lex.europa.eu.L330
28. Fabietti F, Delise M, Piccioli Bocca A.
Investigation into the benzene and toluene
content of soft soft drinks. Food Control
2001; 12(8): 505 – 509.
29. Bonaccorsi G, Perico A, Colzi A,
Bavazzano P, Di Giusto M, Lamberti I. et al.
Benzene in soft drinks: a study in Florence
(Italy) Ig Sanita Pubbl. 2012; 68(4): 523–
532.
30. Meadows M. Benzene in beverages.
FDA Consumer 2006; 4: 9–10.
31. Food Standards Agency. 2006. Food
Survey Information Sheet No. 6/06. Survey
of benzene in soft drinks. Food Standards
Agency, London, UK, 2006.
32. Cao XL, Casey V, Seaman S, Tague B,
Becalski A. Determination of benzene in
soft drinks and other beverages by isotope
dilution headspace gas chromatography/
mass spectrometry. Journal of AOAC
International 2007; 90: 479–484.
33. Anon. Benzene in flavoured beverages.
World Food Regulation Review 2006; 16: 3.
34. Food Safety Authority of Ireland (2008).
Investigation into the levels of benzene
in soft drinks, squashes and flavoured
waters. Report available at http://www.
fsai.ie/surveillance/food_safety/chemical/
benzene_08/benzene_08_index.asp
35. ATSDR, 2007. ToxGuideTM
for Benzene C6H6, CAS #71-432. <http:// www.atsdr.cdc.gov/
toxguides36.Environment Canada and
Health and Welfare Canada (1993).
Canadian Environmental Protection Act.
Priority Substances List assessment report:
Benzene. Minister of Supply and Services
Canada, Ottawa, Ontario (www.hc-sc.gc.ca/
ewh-semt/pubs/contaminants/psl1-lsp1/
benzene/index_e.html)
37. DEFRA, 2003. Contaminants in soil:
collation of toxicological data and intake
values for humans. Benzene. Available
from: http://www.safegrounds.com/pdf/
clr9_contaminants_in_soil.pdf
38. Environment Agency, 2009.
Contaminants in soil: updated collation of
toxicological data and intake values for
humans Benzene. Better Regulation Science
Programme Science report: SC050021.
Available from: http://publications.
environment-agency.gov.uk
39. Haws LC, Tachovsky JA., Williams ES,
Scott LLE, Paustenbach DJ, Harris MA.
Assessment of potential human health risks
posed by benzene in beverages. J Food Sci
2008; 73: T33 – T41.
40. Moschandreas DJ, Karuchit S,
O’Rourke MK, Lo D, Lebowitz MD,
Robertson G. Exposure apportionment:
Ranking food items by their contribution
to dietary exposure. J Expo Anal Env Epid
2002; 12: 233–243.
Контакт: Доц. др мед. сц. Констанса Лазаревић, Државни универзитет у Новом Пазару,
Департман за биомедицинске науке, Вука Караџића бб, 36300 Нови Пазар,
e-mail: [email protected]
20
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
UDK BROJEVI: 613.88
ПРОМОЦИЈА РЕПРОДУКТИВНОГ ЗДРАВЉА КРОЗ ЗДРАВЉЕ У
СВИМ ПОЛИТИКАМА
Душанка Матијевић1, Светлана Младеновић Јанковић2, Љиљана Сокал Јовановић3,
Спасо Анђелић4
REPRODUCTIVE HEALTH PROMOTION THROUGH- HEALTH IN ALL
POLICIES
Dušanka Matijević, Svetlana Mladenović Janković, Ljiljana Sokal Jovanović, Spaso Anđelić
Сажетак
Репродуктивно здравље и сексуално
здра­вље (РСЗ) непосредно утичу на
здравље и живот људи, али су и те како
подложни дејству одређених фактора
– детерминанти, као што су: социјалноекономски и културални услови живота,
ниво образовања и могућност едукације,
запосленост, породично окружење, односи међу половима, традиција и друштвене
норме, постојећи законски прописи, доступност и квалитет релевантних служби здравствене, социјалне заштите, доступност хуманитарних и НВО организација, као и ефикaсност локалних власти.
Циљ радa: Анализа одредница репро­
дуктивног и сексуалног здравља у нашој
земљи и предлог новог приступа у промоцији
репродуктивног и сексуалног здравља кроз
примену нове јавно-здравствене политике
– здравља у свим политикама.
Метод рада: Преглед литературе, као
и ефикасних модела и примера добре пра­
ксе у овој области.
Summary
Reproductive and sexual health (RSH)
has direct impact on the health and life of the
people but is also depedent of certain factors
– health determinants as: socio-economical
and cultural conditions level and possibility
of education, employment, family enviroment,
sex relations, tradition and societal norms.
Actual legal provisions are also important,
as well as accessibilty of proper health and
social services, humanitarian organisations,
NGO’s including the capabilities of local
governments.
Objectives: Analysis of determinants of RSH
that cause health inequalities in our country,
and Defining the new approach on RSH health
promotion using the new publih health policy
– health in all policies.
Method: Literature, experiences, and good
practice data overview related the subject.
Results: In high developing countiries RSH
has been the priority of public health policies
because of its fundamental impact on human
and social development.
Резултати: И у најразвијенијим зе­
мљама света РСЗ се препознаје као прио­
ритет јавно- здравствене политике с
обзи­ром на фундаментални значај који
има за целокупни хумани и социјални
развој.
Др сц. мед. Душанка Матијевић, Градски завод за јавно здравље Београд.
Мр сц. мед. др Светлана Младеновић Јанковић, Градски завод за јавно здравље Београд.
3
Прим. мр сц. мед. др Љиљана Сокал Јовановић, Градски завод за јавно здравље Београд.
4
Прим. мр сц. мед. др Спасо Анђелић, Гинеколошко-акушерска клиника „Народни фронт“, Београд.
1
2
21
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
Савремени приступ промоцији РСЗ
подра­зумева, пре свега, налажење аде­
кватних одговора на социјалне дете­рми­
нанте, кроз здравље у свим политикама и
интегрисано управљање на свим нивоима,
на бази интерсекторског и мултидисплинарног приступа.
Кључне речи: репродуктивно и сексу­
ално здравље, детерминанте здра­вља,
јавно- здравствена политика, здравље у
свим политикама.
УВОД
Р
епродуктивно здравље је стање
потпуног физичког, менталног и
социјалног благостања, а не само
стање одсуства репродуктивних болести
и слабости и односи се на репродуктивни
систем и његове функције и процесе у свим
фазама живота.(1) Под тим се подразумева
и одговоран задовољавајући и безбедан
сексуални живот, способност да се има
потомство (репродукција), као и право и
слобода избора кад ће се то десити и колико
често.
Здравље у свим политикама (ЗуСП) по­
дразумева стратешки оријентисану јавно- здравствену политику која у фокус интервенција и практичног деловања ставља
социјално-економске одреднице (детерминанте) и неједнакости у здрављу.(4)
Репродуктивно и сексуално здравље
(РСЗ) није само значајан елеменат општег
здравља за оба пола већ је његова су­
штинска основа, у свим добима и фазама
живота. Под утицајем је три основне
врсте фактора: биолошких, културалних и
психосоцијалних. РСЗ непосредно утиче
на здравље и живот људи, али је и те како
подложно дејству одређених фактора
– детерминанти као што су: социјалноекономски и културални услови живота,
ниво образовања и могућност едукације,
запосленост, породично окружење, односи
22
Modern RSH health promotion have to
address the health determinants throguh
health in all policies, shared governance on all
levels and inetersectorial and miltidisciplinary
approach.
Key words: reproductive and sexual health,
determinants of health, public health policy,
health in all policies.
међу половима, традиција и друштвене
норме, постојећи законски прописи, досту­
пност и квалитет релевантних служби
здравствене, социјалне заштите, доступност хуманитарних и НВО организација,
као и ефикaсност локалних власти.
Актуелни подаци указују на повећане потребе промоције репродуктивног и сексуалног здравља популације у Србији због угроженог простог обнављања становништва
и непостојања чак и просте репродукције.
Ово се дешава услед смањивања просечног броја рођене деце по жени и породици,
опредељивања жена за рађање у каснијем
репродуктивном периоду (у Србији просек
је 28,9 година) и повећаног умирања становништва, нарочито од превентабилних
ма­лигних болести (грлића материце и
дојке). Истовремено, резултати указују на
све лошије социјално-економске прилике,
које у великој мери утичу на наталитет и
будућност породица у Србији.
Добро репродуктивно здравље је основа посебне физичке и психосоцијaлне
блискости која може значајно допринети
укупном персоналном, односно социјалном
сазревању. Угрожено или нарушено репро­
дуктивно здравље, нажалост, везује се за
болест, насиље, злостављање, експлоа­
тацију, дискриминацију, нежељену, небе­
збедну трудноћу и на крају фаталан исход.
И у најразвијенијим земљама света РСЗ се
препознаје као приоритет јавно-здравстве-
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
не политике с обзиром на фундаментални
значај који има за целокупни хумани и социјални развој.
Савремени приступ промоције РСЗ
подразумева, пре свега, налажење адек­
ва­тних одговора на социјалне детерми­
нанте, кроз здравље у свим политикама и
интегрисано управљање на свим нивоима,
како на хоризонталном тако и на верти­
калном нивоу, на бази интерсекторског и
мултидисплинарног приступа. Компле­
ментарни нивои деловања у овој области
даље подразумевају интервенције везане
за бихевиоралне детерминанте (стилове
живота, циљне вулнерабилне популационе
групације, непосредне здравствено-промо­
тивне акције), интервенције уз прецизно
утврђивање места за њихово спровођење
(где људи живе, раде, лече се, едукују, про­
воде слободно време), уз посебан нагласак
на улогу мас-медија и популарне културе.
Посебан изазов представља глобална
и национална економска криза, која за­
хтева значајну промену понашања, као и
консензус око најважнијих приоритета,
што РСЗ несумњиво јесте, не само у оквиру
различитих секторских политика, па и
здравствене, већ и друштва у целини.
ЦИЉ
1. Разматрање одредница репродуктивног
и сексуалног здравља (РСЗ) које допри­
носе неједнакости у здрављу.
2. Анализа одредница репродуктивног и
сексуалног здравља у нашој земљи.
3. Предлог новог приступа у промоцији
репродуктивног и сексуланог здравља
кроз примену здравља у свим политикама.
ДЕФИНИЦИЈЕ
Репродуктивно здравље
Репродуктивно здравље је стање потпу­
ног физичког, менталног и социјалног
бла­гостања, а не само стање одсуства
репродуктивних болести и слабости, и
односи се на репродуктивни систем и ње­
гове функције и процесе у свим фазама
живота.(1)
Под тиме се подразумева и одговоран за­
довољавајући и безбедан сексуални живот,
способност да се има потомство (репро­
дукција), као и право и слобода избора кад
ће се то десити и колико често.
Према акционом плану утврђеном пре
готово две деценије (1994. године) на Ме­
ђу­народној конференцији о популацији и
развоју (ICPD) одржаној у Каиру, даље се
имплицира да је то уједно и право сваке
особе на адекватну информисаност и
доступност безбедних, ефективних метода
планирања породице по сопственом избору
и приступачној цени. То не искључује
доступност и других метода контроле
рађања, у складу са законом, као и досту­
пност служби здравствене заштите, како би
породица добила здраво потомство, а жена
безбедно „прошла“ трудноћу и порођај.(2)
Сексуално здравље
Сексуално здравље је стање физичког,
емо­ционалног, менталног и социјалног
благостања у вези са сексуалношћу; то
није само одсуство болести, дисфункције и
онемоћалости већ подразумева позитиван
приступ сексуалности и сексуалним одно­
сима уз међусобно поштовање, задовољство
и сигурност, ослобођено од сваког насиља,
присиле и дискриминације. Да би се по­
стигло и очувало сексуално здравље, морају
се у потпуности поштовати, штитити и
испу­њавати релевантна људска права.(3)
Здравље у свим политикама
Здравље у свим политикама (ЗуСП) по­
дра­зумева стратешки оријентисану јавноздравствену политику која у фокус инте­
рвенција и практичног деловања ставља
социјално-економске одреднице (дете­рми­
нанте) и неједнакости у здрављу.(4)
Приступ се базира на сазнању да здравље
по­пулације није само исход деловања здра­
23
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
вственог сектора већ је у значајној мери
детерминисано условима живота, као и
другим социјално-економским факторима,
те се на њега ефикасније може утицати (у
позитивном смислу) применом релевантних
политика у оквиру неких других области, а
не у области система здравствене заштите.
Постоје докази да су веће социјалне
неједнакости повезане са лошијим здрав­
ственим стањем становништва уопште, па
и кад је у питању РСЗ.(5, 6)
Одреднице здравља
Термин „одреднице или детерминанте
здра­вља“ уведен је седамдесетих го­
дина прошлог века и односио се на фа­
кторе за које је утврђено да имају најзна­
чајнији (позитиван или негативан) ути­
цај на здравље. Здравље је исход низа
одредница укључујући оне које се односе
на индивидуалне факторе (генетске, био­
лошке), стил живота, структуре у дру­
штву, јавне политике и друге социјалноекономске факторе. Посматрање здравља
кроз утицај одређених одредница је од
посебног значаја управо са аспекта њихове
подложности различитим политикама и
околностима у којима се одлуке доносе и
примењују, различитим интервенцијама,
као и различитим окружењима где људи
живе и раде. Наиме, унапређење здравља
деловањем на његове детерминанте може
бити далеко ефикасније него примена тра­
ди­ционалног приступа базираног на лечењу
болести или решавању здравствених про­
блема. Светска здравствена организација
(СЗО) је оформила и посебну Комисију за
социјалне одреднице здравља са циљем
дефинисања препорука за примену оних
политика и интервенција које ће унапредити
здравље смањивањем неједнакости у здра­
вљу, кроз акције деловања на социјалне
одре­днице здравља. Тако су у другом
издању публикације СЗО о социјалним
одре­дницама здравља сумирани резултати
истра­живања из европског региона и пре­
зентовани у виду јасних чињеница – доказа
24
о десет значајних области, а на начин
разумљив доносиоцима одлука.(7) Ове обла­
сти подразумевају: социјални положај,
стрес, рано животно доба (здравље мајке и
детета), социјалну искљученост, посао, не­
за­посленост, социјaлну подршку, болести
зависности, исхрану и транспорт.
Промоција здравља
Промоција здравља je процес (јачање капацитета – знања и вештина) који повећава
способност контроле појединца над сопственим здрављем, како би се оно очувало
и унапредило.(8)
Како су расла сазнања о утицају соци­
јално-економских одредница на здравље и
ова дефиниција је доживела своју еволуцију,
у смислу да је то „процес који, уз јачање
индивидуалних капацитета, помаже људима
да повећају контролу и над детерминантама
здравља како би га очували и унапредили“.
То се постиже акцијама усмереним ка
унапређењу социјално-економских услова
живота како би се умањио њихов негативни
ефекат на здравље појединца и заједнице.
ЗНАЧАЈ РЕПРОДУКТИВНОГ
ЗДРАВЉА
Репродуктивно здравље није само зна­
чајан елеменат општег здравља за оба
пола већ је његова суштинска основа у
свим добима и фазама живота. Оно је ре­
фле­ксија здравља у детињству, посебно у
адолесценцији и одраслом добу, у ферти­
лном периоду, а утиче и на здравље будућих
генерација. На здравље бебе и те како ће
утицати стање здравља и нутритивни статус
мајке, као и доступност здравствене службе
и квалитет антенаталне заштите.
У различитим фазама живота постоје
различите потребе у односу на репродуктвно
и сексуално здравље, а неуспех у решавању
проблема у овим областима у било којој од
фаза утицаће не само на здравствено стање
већ и на развојни процес сваке индивидуе. С
обзиром на то да је репродуктивно здравље
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
тако важна компонента општег здравственог
стања, оно је несумњив елеменат укупног
социјално-економског развоја човека.
Савремени концепт репродуктивног и
сексуалног здравља, уз свест о ризицима
као што су болести (нпр. полно преносиве
бо­лести или болести током трудноће) и ва­
жност превентивних програма (планирање
породице, безбедно материнство и сл.),
чији је значај неспоран, у први план истиче
позитивне потенцијале репродуктивног
здравља. Они се пре свега посматрају у кон­
тексту људских односа, као нпр. радост кад
дође жељено дете, али и могућности избе­
гавања нежељене и небезбедне тру­дноће.
Добро репродуктивно здравље је основа
посебне физичке и психосоцијалне бли­
скости која може значајно допринети уку­
пном персоналном, односно социјалном
сазревању. Угрожено или нарушено репро­
ду­ктивно здравље, нажалост, везује се
за болест, насиље, злостављање, експло­
атацију, дискриминацију, нежељену, небе­
збедну трудноћу и на крају фаталан исход.
Једна од најважнијих ставки Конфе­
ренције у Каиру је што жену и човека ставља
у центар развојних напора, у којима су они
главни актери сопственог репродуктивног
здравља и укупног живота у крајњој линији,
а не објекти екстерних интервенција.
Програми намењени различитим и
врло битним аспектима репродуктивног
здравља постоје широм света. Они су,
међутим, већином сепаратни, неповезани и
баве се независно један од другог многим
областима репродуктивног здравља које
су и те како повезане. Евалуација њиховог
спровођења углавном је била усмерена на
квантитет, што је наравно боље од тога да
не постоји ништа што може да се евалуира.
Савремени концепт жели да иде корак даље,
па тако уместо квантитативног приступа,
нпр. праћења броја оних који примењују
котрацептивна средства (углавном жена),
има у већој мери квалитативни приступ.
Наиме, постојећи програми, углавном наме­
њени женама, не разматрају социјалнокултуралне, социјално-психолошке, еконо­
мске аспекте њиховог репродуктивног и
сексуалног здравља, нити могућност њи­
ховог самосталног доношења одлука о
сопственом здрављу и животу на бази пре­
тходно добијених информација. Потребе
жене у овој области нису само планирање
породице или материнство.
Здравствена служба треба да помогне у
решавању проблема као што су: нежељена
трудноћа, небезбедни абортус, неплодност,
анемијa и малнутрицијa, превенције/лечења
најчешћих малигних болести, насиље услед
родне неравноправности (иако у последњем
случају то не можe да реши сама). При том
ништа мање није значајно ни поштовање
личности, слобода избора, добра информисаност као основа за доношење одлуке, поверљивост и приватност.
Посебно вулнерабилну популацију пред­
стављају адолесценти и млади, који имају
врло специфичне потребе у поменутој
обла­сти, укључујући и начин како да се
исте задовоље.
Иако су од Конференције у Каиру пости­
гнути значајни помаци у очувању и уна­
пређењу сексуалног и репродуктивног
здра­вља, постојећи подаци и даље упућују
на неопходност интензивирања напора и
евалуације до сада примењиваних стра­
тегија и интервенција.
Наиме, процењује се да и даље сваки
дан осам стотина жена у свету умре због
компликација у трудноћи или на порођају.
Преко 220 милиона жена у свету би хтело да
спречи трудноћу, али не користи савремене
контрацептивне методе, што има за исход
80 милиона непланираних трудноћа, 20
милиона небезбедних абортуса са озби­
љним, па и фаталним последицама по
здравље. Сваке године, у углавном сиро­
машним и земљама у развоју, једна од
три девојке млађе од 18 година се уда, 16
милиона девојака адолесцентног узраста
се породи, што као последицу има да
матернални морталитет буде водећи узрок
смрти у овим земљама. Сваки дан преко
2.000 младих људи се инфицира ХИВ-ом.
25
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
У току свог живота седам од десет жена
доживи физичко и/или сексуално насиље.
У целом свету милиони се суочавају са
дискриминацијом, претњама и насиљем
због свог идентитета, било да су у питању
заражени/оболели од ХИВ-а, мигранти,
само­хране мајке, етничке и друге мањине
(ЛБГТ популација и сексуалне раднице).
Жене, млади и маргинализоване група­ције
у највећој су мери угрожени у је­днакости за
сопствена репродуктивна и сексуална права,
као и права да доносе одлуке о сопственом
здрављу, телу, одно­сима са другима, сексуа­
лности, као и када, са киме и да ли ће се
венчати и имати децу.(9)
Према томе, једнакост у правима на РСЗ
је фундаментално људско право и основа
социјалне правде и одрживог развоја сваког
друштва.
СОЦИЈАЛНО-ЕКОНОМСКЕ
ДЕТEРМИНАНТЕ РСЗ
РСЗ је под утицајем три основне врсте
фактора: биолошких, културалних и
психосоцијалних, који према СЗО допри­
носе укупном оптерећењу болестима и то
20% код жена и 14% код мушкараца.(10)
Репродуктивно здравље непосредно
утиче на здравље и живот људи, али је
итекако подложно дејству одређених
фактора као што су: социоекономски и
култу­рални услови живота, ниво обра­
зовања и могућност едукације уопште,
запо­сленост, породично окружење, односи
међу половима, традиција и друштвене
норме, постојећи законски прописи, као
и доступност и квалитет релевантних
служби здравствене, социјалне заштите,
ефикасности локалних власти, хума­ни­
тарних организација, НВО, итд.
Сви претходно поменути фактори до­
при­носе врло израженим неједнакостима
у здрављу које су у фокусу савремених
стра­тегија и интервенција промоције РСЗ.
Досадашњи промотивни приступи, усме­
рени искључиво на промене индивидуалног
26
понашања, показали су се недовољно ефи­
касним, јер се заправо баве исходима одно­
сно последицама, а не главним узро­цима
проблема.
Истакнуто је да су проблеми везани за
нарушавање РСЗ комплексни и често са врло
озбиљним последицама, које не угрожавају
само здравље појединца и чланова његове
породице већ и здравље локалне заједнице
и друштва у целини.
То су пре свега следећи проблеми:
1. Полно преносиве болести и ХИВ
(континуирани
пораст
инфекција,
хламидијом, ХИВ-ом и гонорејом).
2. Неплодност (чему значајно доприносе
и претходно поменуте полно преносиве
болести).
3. Злоупотреба психоактивних супстанци
и секс (посебно пораст конзумирања
алкохола међу младима у целом свету).
4. Сексуално насиље и нежељени секс.
5. Започињање сексуалних односа у све
ранијем животном добу.
6. Сексуална злоупотреба деце и адоле­
сцената.
7. Трудноћа и рађање од стране адоле­
сцената.
8. Контрацептивна средства и коришћење
кондома (и поред позитивних помака и
даље недовољно коришћење).
9. Абортуси.
10. Хронична обољења и еректилна дисфункција.
11. Малигна обољења.
12. Разлике у сексуалном опредељењу,
хомофобија, хетеросексизам, ХИВ ди­
скриминација, стигматизација.
Постоје групације становништва по­се­
бно угрожене у поменутом смислу, као што
су:
1. Адолесценти и млади,
2. Младе девојке, као и жене у репро­
дуктивном периоду имајући у виду, пре
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
свега, могућност едукације и самосталног
доношења одлука о сопственом РСЗ.
3. Особе са урођеним или стеченим
психофизичким сметњама/хендикепима.
4. Мигранти, избеглице, расељена лица.
5 Сексуалне раднице.
6. Затвореници.
7. Бескућници.
У извештају о социјалним детере­
минантама сeксуалног и репродуктивног
здравља од странe аустралијске НВО Women’s Health West, истичу се:
1. Сиромаштво и социјално-економски
статус.
2. Насиље и дискриминација.
3. Родна (не)равноправност – разлике у
половима.
4. Социокултуралне норме.
5. Здравствена служба.
6. Јавно-здравствена политика и законска
регулатива.(11)
У даљем тексту укратко ће бити ра­
змотрени поменути фактори, односно
по­бројане детерминанте сексуалног и
репро­дуктивног здравља и њихов врло
комплексан, многострук и различит утицај
на РСЗ.
Сиромаштво и социјално економски
статус
Повезаност између социоекономског ста­
туса и РСЗ јасно је утврђена у области јавног
здравља, са закључком да је угрожено РСЗ
и последица и исход неповољног статуса.
Неповољан статус обично је повезан
са ниским примањима, ниским нивоом
образовања, послом где се не захтева већи
ниво обучености, као и са незапосленошћу.
Неповољан статус испољава се на макро
нивоу кроз лоше животне услове у заједници
у целини кад је у питању становање,
дечија заштита, транспорт, постојање и до­
ступност здравствних социјалних и других
служби. Око 97% небезбедних абортуса
одвија се у сиромашним земљама у развоју,
а сиромашне жене више обољевају од ре­
продуктивних болести. Око 75% избе­
глица из ратом или другим ванредним
стањима осиромашеним или девастираним
подручјима, су жене и деца, а у поменутим
ситуацијама, жене и млади су нарочито
изложени сексуалном насиљу, нежељеним
трудноћама и пратећим обољењима услед
недостатка одговарајуће или било какве
здравствене заштите.
На микро нивоу то се испољава неа­де­
кватном доступношћу одговарајућих слу­
жби здравствене и социјалне заштите што за
појединца има за последицу неаде­кватност
или потпуни изостанак анте­наталне, а често
и најшире гледано пре­вентивне здравствене
заштите (скри­нинга, планирања трудноће,
контрацепције), што све условљава немо­
гућност избора и доношења одлука о соп­
ственом репро­ду­ктивном здрављу које би­
тно утиче на целокупни живот.(12)
Насиље и дискриминација
Велики број истраживања указује
да насиље и дискриминација изазивају
озбиљне и често трајне здравствене после­
дице, посебно када је у питању РСЗ.(13)
Сексуално угрожавање и насиље има
много форми у смислу сексуалног насртања,
силовања од стране сексуалног партнера,
групног силовања, гениталне мутилације
дево­јака и жена, трговине људима и се­
ксуалне експлоатације, проституције под
при­нудом, сексуалног узнемиравања на ра­
дном месту и сл.
Сексуално насиље често је повезано са
небезбедним сексуалним понашањем и
злоупотребом алкохола и дрога.
Сексуални насртаји на децу и адоле­
сценте могу довести до озбиљних сексуа­
лних и репродуктивних проблема у будућем
периоду. Нека истраживања у Аустралији
показују да је оваквих насртаја на мушку
децу око 5,1 %, а на женску децу знатно
више – око 27,5%.
27
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
Сексуално злостављање деце има за по­
сле­дицу раније започињање сексуалних
односа, промискуитет, незаштићени секс
и ране трудноће. Посебно су на сексуално
зло­стављање вулнерабилни бескућници,
као и особе са различитим формама онеспо­
собљености, посебно жене.(14)
Жене подвргнуте насиљу од стране свог
партнера чешће имају непланиране тру­
дноће које решавају абортусом. Жртве се­
ксуалног насиља ређе се одазивају позиву
на скрининге на карцином грлића материце
од других жена.(15)
Избеглице и расељена лица често су
подвргнути силовању и другим формама
сексуалног злостављања, а жене су неретко
присиљене да продају своје сексуалне
услуге како би оне и чланови породице пре­
живели.
Расизам и дискриманација неретко су
пропратне појаве које представљају дода­
тну препреку за обезбеђење адекватних
информација о сопственом сексуалном и
репродуктвном здрављу и коришћење реле­
вантних служби здравствене и социјалне
заштите у заједници.(16)
Родна (не)равноправност – разлике у
половима
Разлике у половима односе се на одре­
ђене устаљенe друштвене норме, очекивања
везана за давно утврђена правила понашања
и сигурно представљају врло значајне
предикторе и сексуалног и репродуктивног
здравља.(17)
Оне у значајној мери утичу на сексуални
идентитет, праксу и сексуално понашање.
Нпр. културални образац „правог му­
шкарца“ подржава младиће да се што
више сексуално ангажују како би доказали
своју „мушкост“, док се од девојке очекује
моногамни однос и с тим у вези сексуално
понашање. Иако у свакодневном животу
постоји евидентни пораст предбрачних
сексуалних односа код младих, што они
сматрају нормалном појавом, претходно
поменута очекивања и даље су присутна.
28
Дупли стандарди ограничења за девојке и
„слободе“ за младиће итекако имају утицаj
на РСЗ младих оба пола. (18)
Један од исхода ових дуплих стандарда
је да су младе жене са стабилним и регу­
ларним партнером мање склоне да ко­ристе
кондоме, јер су исти везани за „нередовне
– случајне“ сексуалне контакте, већ ко­
ристе пилулу. Родна неједнакост води и
со­ци­јалним притисцима и ограничењима
за младе жене кад је у питању њихов по­те­
нцијал за преговарање у вези с безбедним
сексуалним односима. Неретко девојке
бивају „уцењене“ од својих партнера да
имају сексуалне односе без кондома. С
друге стране, младићи са традиционалним
ста­во­вима о улози полова мање су склони
да ко­ристе кондоме.
Управо у овој области и даље постоје по­
требе за интезивирањем здравствено-про­
мотивних интервенција усмерених ка тра­
диционалним стереотипима сексуалног по­
нашања младића.
Социокултуралне норме
Социокултуралне норме и традиција су
кључне детерминанте РСЗ. Оне подра­зу­
мевају: уверења, понашања, обичаје, тра­
дицију, ритуале, начин облачења и језик
одређене друштвене заједнице или групе. У
поређењу са осталим детерминантама здра­
вља, ове норме могу допринети како про­
моцији тако и угрожавању РСЗ.
Пример за то је хетеросексизам – који
подразумева друштвену норму односно став
да је свако (нормалан) хетеросексуалан. На­
равно да то имплицира да се свако друго
сексу­ално опредељење сматра абнормалним
односно инфериорним.
Културалне норме које обезбеђују једна­
кост у сексуалном опредељењу и изражава­
њу су основа СРЗ.(19) Исто тако културалне
норме о сексуалности и родитељству имају
негативне импликације за људе са одре­
ђеним видом онеспособљености, нарочито
уколико се ради о менталном поремећају.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
Њихово евентуално сексуално изражавање
чак се сматра неприкладним.
Истраживања су показала да утицај по­
рно­графије, нарочито оне са елементима
насиља, може веома негативно да утиче на
односе међу половима у целини, нарочито
на сексуалне односе, посебно међу мла­
дима, што може допринети насиљу или се­
ксуа­лној насртљивости.
Постоји и општа појава одлагања тру­
дноће код младих жена, односно парова, без
обзира на то да ли живе у формалном браку
или не, као и опадања стопе фертилитета.
Разлози за то су у појединим земљама врло
различити.
На једној страни ова појава се везује са
све већом еманципацијом жена, њиховим
вишим нивоом образовања и тежњом за
професионалом каријером. Све више се
гаси традиционална породица, а тиме и по­
дела улога у њој, нарочито у развијеним зе­
мљама.
С друге стране, општа економска криза
и несигурност има за исход и велики број
младих, неретко високо образованих људи,
без посла и у високо развијеним земљама.
Висок степен миграције младих и управо
оних високо образованих у потрази за
бољим животом, несумњиво доприноси
овој појави, што, између осталог, резултира
нега­тивним демографским трендовима,
одно­­сно старењем становништва.
У земљама у развоју, напротив, постоје
високе стопе фертилитета, позитивни при­
родни прираштај, али неретко и низак ниво
општег здравља, па и РСЗ.
Здравствена служба
Доступна, квалитетна здравствена
слу­жба прилагођена потребама корисника
у складу са добним и културалним кара­
ктеристикама је једна од кључних дете­
рминанти РСЗ. Посебно вулнерабилне
по­пу­лационе групације у поменутом сми­
слу су адолесценти и особе са ра­зли­
читим видовима психофизичке онеспо­со­
бљености.(20)
Имајући у виду осетљивост ове области,
која сама за себе неретко представља табу,
корисници здравствене службе, посебно
они који припадају вулнерабилним гру­
пацијама, могу да се осећају непријатно
у потрази за релевантним и савременим
инфо­рмацијама из ове области.
Стога је од посебног значаја едукација
здравствених радника и сарадника у вези
с вештинама комуникације како би аде­
кватно одговорили специфичним и врло
осетљивим потребама корисника услуга,
посебно младих.
Врло позитиван пример и добра иску­
ства у поменутом смислу у нашој земљи
представљају Саветовалишта за младе у
оквиру Служби за здравствену заштиту
школске деце у домовима здравља. Ова
саве­товалишта имају свеобухватни савре­
мен приступ у промоцији здравља младих,
где се, уз РСЗ у ширем смислу, афи­
рмишу здрави стилови живота и значај
избегавања сексуално ризичног понашања,
психоактивних супстанци и сл. Претходно
добро обучен кадар представља врло
значајан ресурс за њихов успешан рад.
Индикатори репродуктивног здравља,
осим традиционалног кванти­тативног
при­ступа, подразумевају и анализу квали­
тативних индикатора, као што су нпр. задо­
вољство корисника постојећим службама и
услугама, достигнути степен једнакости у
коришћењу истих, могућност избора, и сл.
Успостављање базе и основног сета по­
датака, и квантитативних и квалитатив­них,
мониторинг процеса, структуре и исхода
по здравље, од посебног је значаја. То би
представљало основу за доношење одлука
у вези јавно-здравствене политике у овој
области и примене релевантних про­грама и
интервенција.
Јавно-здравствена политика и
законска регулатива
Јавно-здравствена политика и релевантни
законски прописи од великог су значаја за
РСЗ. Постојећа јавно-здравствена политика
29
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
у већини земаља базира се углавном на
програмима и интервенцијама који су
несумњиво показали одређене резултате,
али се, као што је већ истакнуто, мање
више спроводе сепаратно и са фокусом на
бихејвиорални аспект РСЗ. У позиционом
документу под насловом „Време је за
наци­оналну стратегију сексуалног и
репродуктвног здравља за Аустралију“, из
2008. године, истиче се неопходност израде
свеобухватне стратегије за ову земљу тако
што би се, уз бихејвиоралну компоненту,
превентивне мере и лечење обољења,
заступао један широк социоекономски
и социокултурални контекст, односно
покушај адекватних одговора на социјалне
детерминанте РСЗ.(21)
Примена овакве стратегије, уз пратећу
законску регулативу, подразумева инте­
грисани мултисекторски и мултиди­спли­
нарни приступ, односно заједнички рад
владиног и невладиног сектора, као и
сектора здравства са другим секторима,
појединцима, структурама и организацијама
у заједници.
И промоција здравља, у поменутом
конте­ксту, сада се посмaтра као процес који омогућава јачање капацитета
људи да успоставе или повећају контролу над детерминантама РСЗ како би га за­
штитили, очували и унапредили. Овим се
заправо подразумева интеграција РСЗ у све
политике, што је веома комплексно, јер захтева промену начина размишљања, ставова,
али и структура и начина доношења одлука,
као и постојања различитих нивоа одлучивања у овоме процесу.
Здрава популација је кључни предуслов
свеколиког, па и економског развоја сваког
друштва, па је до скора здравствена поли­
тика увек посматрана са аспекта сопственог
доприноса другим секторима који су у фу­
нкцији таквог развоја. Ако је РСЗ од таквог
значаја за сваку друштвену заједницу да
представља фундамент укупног хуманог
развоја, онда укључивање РСЗ у домен
рада свих ресора односно у све политике
30
настоји да утврди: како политике у другим
секторима, ван сектора здравства, могу
допринети заштити, очувању и унапређењу
РСЗ, односно благостању и квалитету жи­
вота грађана, што је потпуно обрнут при­
ступ.
СОЦИЈАЛНО-ЕКОНОМСКЕ
ДЕТЕРМИНАНТЕ РСЗ У НАШОЈ
ЗЕМЉИ
Демографску ситуацију у Србији ка­
ра­ктерише старење становништва и нега­
тиван природни прираштај. Према посто­
јећој демографској структури, стано­
вништво Србије је међу најстаријем у
Европи (просечна старост је 41,57 година),
а пројекције говоре у прилог томе да ће до
2032. године проценат особа старијих од
65 година порасти на 22% (са 16,5%, према
попису из 2002. Године, и 16,8%, према
процени из 2011.). Постојећа депопулација
(стопа природног прираштаја од минус
4,9/1000 у 2012. години) доводи до смањења
укупног броја становника Србије (у 2012.
години тај број је мањи за 60.000 у односу
на претходну годину.)
Учешће жена старости 15–49 година
у укупној популацији у Србији износи
22,9%, док општа стопа фертилитета пада
и износи 39/1000 (у 2002. години општа
стопа фертилитета износила је 43/1000).
Просечна старост мајки је 28,9 година (у
градовима 29,7). Просечан број чланова
породице износи 2,9.
У претходној деценији број закључених
бракова је смањен за 14,6%, као и разведених
бракова за 17,3% (22,23). Тако је број
закључених бракова 2002. износио 41.947,
а 2011. 35.808. Број разведених бракова је с
почетка истог периода био 9.982, а на крају
8.251.
Просечно трајање разведеног брака је у
2012. години било 12,9 година, а старост
приликом развода за жене износи 39, а за
мушкарце 43 године. У истој години највећи
број разведених бракова чине бракови са
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
децом (54%), а издржавана деца су у 42,5%
Стопа незапослености у Србији у првом
случајева додељена мајци.
кварталу 2013. године износи 24,1%,
што је 1,7% више него у октобру прошле
Према подацима истраживања о потро­
росечно трајање
брака јеу у Србији,
2012. години
било 12,9године.
година,Стопа
а старост
незапослености за мушко
шњиразведеног
домаћинстава
у 2010.
м развода за жене
износи
39,
а
за
мушкарце
43
године.
У
истој
години
највећи
број
становништво
је
22,3%, а за женско 26,5%,
години, 9,2% становништва живи испод
их бракова чине бракови са децом (54%), а издржавана деца судок
у 42,5%
случајева
стопа запослености за мушкарце износи
линије сиромаштва (графикон 1), уз сталан
мајци.
44,1%,
а за жене 29,2%. Однос просечних
пораст
од 2008.
године. Сиромаштву
рема подацима
истраживања
о потрошњи
домаћинстава је
у Србији, у 2010. години,
зарада жена у односу на просечне зараде
изло­испод
женијелиније
становништво
живи1),науз сталан
новништва живи
сиромаштва које
(графикон
пораст од 2008.
мушкараца
смањен са 97,9% у 2003. на
ванградском
подручју, затим
вишечлана
иромаштву је
изложеније становништво
које живи
на ванградском
подручју,језатим
(23, 25)
дома­
ћинства и домаћинства
чијинижег
је носилац
на домаћинства
и домаћинства
чији је носилац
образовног91,1%
нивоа.у(24)2011. години.
Вредности БДП по глави становника су
нижег образовног нивоа.(24)
Просечно
трајањеСрбији,
разведеног
брака
јеАпсолутна
у 2012. години
било
12,9
а старост
н 1. Сиромашни
у
Републици
2008
–2010,
линија
сиромаштва
повећане
са година,
1.530 УСД
у 2001. години на
Графикон
Републици
Србији,43 године.
приликом
развода 1.
заСиромашни
жене износиу 39,
а за мушкарце
У
истој
години
највећи
број док је у истом
5.338
УСД
у
2012.
години,
2008бракова
–2010, Апсолутна
линија
сиромаштва
разведених
чине бракови
са децом
(54%), а издржавана деца су у 42,5% случајева
периоду стопа реалног раста БДП смањена
додељена мајци.
(26)
10
9.2
У циљу ублажавања
са 5,3%
на -1,7%.
Према
подацима истраживања о потрошњи домаћинстава
у Србији,
у 2010. години,
9
ефеката
економске
9,2% становништва
живи испод
линије сиромаштва (графикон
1), уз сталан
пораст одкризе
2008. предузете су
8
6.9
7
године. Сиромаштву
је
изложеније
становништво
које
живи
на
ванградском
подручју,
затим
мере
смањења
јавне
потрошње,
док се у
6.1
(24)
6
вишечлана домаћинства
и домаћинства чији је носилац нижегбудућности
образовног нивоа.
очекује повећање проду­кти­
5
вности,
као
израз
суштинских реформи.(27)
4
Графикон 1.3 Сиромашни у Републици Србији, 2008 –2010, Апсолутна линија сиромаштва
Укупни расходи за здравствену заштиту
2
учествују у релативно високом проценту у
1
0
националном дохотку (повећање са 8,8% у
2008
2009
2010
2003. години на 10,3% БДП у 2009. години).
део корисника социјалне заштите на евиденцији Центра за социјални рад у укупној
Учешће јавних расхода у укупним расходима
Удео корисника социјалне заштите на
ји у 2011. години је износио 8,1%, са нешто већим учешћем жена (графикон 2).
здравствену
заштиту је смањено са 71%
евиденцији
Центраје за
социјални
у заза33,1%,
сника социјалне
новчане помоћи
од 2010.
до 2012.рад
повећан
а на сваких
у
2003.
години
укупној
популацији
у 2011.
години
је изно­
на једна особа
је прималац
овакве
накнаде.
Удео
корисника дечијег додатка на
у 63,3% у 2009. години,
док се у три
истом
периоду учешће приватних
сио износи
8,1%, са
нешто
већимброј
учешћем
жена
популацији деце
23,6%,
а укупан
прималаца
је у претходне
године
(23)
расхода
у
укупним
расходима повећало са
(графикон 2). Број корисника социјалне
а 1,3%.
(28)
29,0% на 36,7%.
новчане помоћи је од 2010. до 2012.
н 2. Укупан број
корисника
социјалне
заштите
на
евиденцији
Центра
за социјални
повећан за 33,1%, а на сваких сто грађана
Показатељи
здравственог стања стано­
корисника социјалне заштите на евиденцији Центра за социјални рад у укупној
а полу, 2011.Удео
Године
једна особа је прималац овакве накнаде.
вништва
су значајно
унапређени
популацији у 2011. години је износио 8,1%, са нешто већим
учешћемСрбије
жена (графикон
2).
Удео
корисника
дечијег
додатка
у
укупној
током
претходне
деценије.
Очекивано
тра­
Број корисника социјалне новчане помоћи је од 2010. до 2012. повећан за 33,1%, а на сваких
популацији
деце
износи
23,6%,
а
укупан
животадечијег
на рођењу
је у периоду
од 2002.
сто грађана једна особа је прималац овакве накнаде. Удеојање
корисника
додатка
у
306437
прималаца
је282482у претходне
три године
укупнојброј
популацији
деце износи
23,6%, а укупан
број прималаца
је у претходне
три годинекод мушкараца
до 2011.
године повећано
повећанповећан
за 1,3%.(23)
за 1,3%.(23)
са 69,7 на 71,6 и код жена са 75,0 на 76,8
година.
Графикон
2. Укупан
број корисника
социјалне
Графикон
2. Укупан
број корисника
социјалне
заштите на евиденцији Центра за социјални
заштите
на евиденцији
Стопа смртности одојчади је смањена са
рад, према
полу, 2011.
Године Центра за социјални
рад, према полу, 2011. Године
10,6 у 2000. години на 6,7 у 2010. (и показује
даљи тренд опадања − 6,2 у 2012.), док је у
популацији Рома овај показатељ смањен од
Жене
Мушкарци
2005. до 2010. са 25,0 на 14,0 (графикон 3).
10
9.2
9
8
7
6.9
6.1
6
5
4
3
2
1
0
2008
2009
2010
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
350000
0
300000
306437
282482
250000
опа незапослености у Србији у првом кварталу 2013. године износи 24,1%, што је
е него у октобру прошле године. Стопа незапослености за мушко становништво је
за женско 26,5%, док стопа запослености за мушкарце износи 44,1%, а за жене
200000
150000
100000
50000
0
Жене
Мушкарци
12
Стопа незапослености у Србији у првом кварталу 2013. године износи 24,1%, што је
1,7% више него у октобру прошле године. Стопа незапослености за мушко становништво је
22,3%, а за женско 26,5%, док стопа запослености за мушкарце износи 44,1%, а за жене
31
националном дохотку (повећање са 8,8% у 2003. години на 10,3% БДП у 2009. години).
Учешће јавних расхода у укупним расходима за здравствену заштиту је смањено са 71% у
2003. години на 63,3% у 2009. години, док се у истом периоду учешће приватних расхода у
укупним расходима повећало са 29,0% на 36,7%.(28)
Показатељи здравственог стања становништва Србије су значајно унапређени током
претходне деценије. Очекивано трајање живота на рођењу је у периоду
од 2002. оптерећењу
до 2011.
Највећем
болестима доприносе хроничне незаразне болести и у
године повећано
код
мушкараца
са
69,7
на
71,6
и
код
жена
са
75,0
на
76,8
година.
фактори
ризика.
Пушење
и даље представља водећи појединачни фактор ризика
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
Стопа смртности одојчади је смањена са 10,6 у 2000. години
на 6,7 у смањења
2010. (и показује
значајног
учесталости од 2000. до 2006. године за 6,9% код одраслих и 7
даљи тренд опадања − 6,2 у 2012.), док је у популацији Рома овај показатељ смањен од 2005.
младих. Према подацима истраживања здравља становника Србије из 2006, годин
до 2010. са 25,0 на 14,0 (графикон 3).
(32, 33)
конзумира алкохол, док се гојазност бележи код 18,3% одраслих (графикон 4).
Графикон
Умрла
одојчад на
1.000 Србији, 2000–2010.Графикон
Графикон 3. Умрла
одојчад 3.
на 1.000
живорођених
у Републици
4. Преваленција фактора ризика
Графикон 4. Преваленција
фактора
ризика2000.
код становника
Србије, 2000. и 2006. Го
живорођених у Републици Србији, 2000–2010.
код становника
Србије,
и 2006. Године
Општа популација
Роми
25
10,6 10,2 10,1 9
8,1
8
40
7,4
7,1 6,7
7
14
6,7
20
10
20
08
20
09
20
07
20
05
20
06
20
04
20
02
20
03
47.5
50
40.3
40.5
33.6
30
20
20
00
20
01
30
25
20
15
10
5
0
17.3
18.3
Пушење
Алкохол
Гојазност
10
Стопа смртности
децесмртности
млађе од пет година
је у истом
периоду
Стопа
деце
млађе
од смањена
пет са 13 на0 7,1,
док је у популацији Рома овај показатељ смањен од 2005. до 2010. са 28 на 15.
2000. год
2006. год
година је у истом периоду смањена са 13 на
Веома осетљив показатељ здравља жена у репродуктивном периоду је однос
7,1, доккоји
је износи
у популацији
Рома
овај показатељ
матерналне смртности
5,6 на 100.000
живорођене
деце, док је циљ да се његова
(25, 29, 30)
вредност до 2015.
године смањи
на 4,5.до
смањен
од 2005.
2010. са 28 на 15.
У Републици
је до сада
званично
2.440 ХИВ позитивни
УСрбији
Републици
Србији
је регистровано
до сада званичВодећи узроци умирања становништва у Србији су кардиоваскуларне (54,8%)
и
од
којих
је
1.489
особа
(61%)
оболело
од
сиде,
док
су
1.042
ХИВ позитивне особ
здравља жена
малигне болести Веома
(20,6%). осетљив
У просеку показатељ
годишње се дијагностикује
преко 33.000
нових
но
регистровано
2.440је ХИВ
позитивних
Почетком
2010.
године
1.398 особа живело
са ХИВ-ом.
Процењује се да некол
случајева малигних
тумора
и
око
21.000
људи
који
умиру
од
рака.
Стопе
морталитета
од
у репродуктивном периоду је однос
ма­
којих је 1.489
особа
(61%)
обо- преваленци
особа
неособа,
зна дазаод
је инфицирано
ХИВ-ом,
односно
процењена
свих малигних тумора током последње деценије су у Србији више
порасле
код мушкараца
(31) смртности који износи 5,6 на
те­
р
налне
инфекције у популацији
и више
годинаХИВ
износипозитивне
0,1%.(34)
11,3% и код жена за 8,5%.
лело одузраста
сиде, 15
док
су 1.042
Код жена
малигниживорођене
процес је најчешће
локализован
на дојци,
колону и ректуму,
случајеви оболевaња од полно преносивих болести због подреги
100.000
деце,
док је циљ
да Пријављени
се
особе
умрле.
Почетком 2010. године 1.398
грлићу материце и плућима. Током последње деценије оболевање
од
свих облика
ракастање.
код
не
приказују
реално
Током последњих десет година, а нарочито после 2005
ње­
г
ова
вредност
до
2015.
године
смањи
на
жена у Србији порасло је за 18%. Србија евидентира највишу стопу
новооболелих
од
рака
особа
живело
је сасифилисa,
ХИВ-ом.гонореје,
Процењује
региструје се благи пад инциденције
акутногсевирусног хепат
(25, 29, 30)
4,5.
грлића материце
у Европи, која је била приближно три пута већа
од
процењеног
просека
у
акутног вирусног
хепатитиса
и особа
гениталне
хламидијазе,
док је
да неколико
путаЦвише
не зна
да је
земљама европске заједнице.
новодијагностикованих
случајева
хроничног
вирусног
хепатитиса Ц евид
Водећи узроци умирања становништва
инфицирано
ХИВ-ом,
односно
процењена
десетоструки
пораст,
од
0,73/100.000
(2000.
године)
до
7,73/100.000
(2007. године).(34
у Србији су кардиоваскуларне (54,8%) и
преваленција
ХИВ
инфекције
у
популацији
Коришћење савремених контрацептивних метода представља један од факт
малигне болести (20,6%). У просеку
13 15 и више
година
износи
0,1%.је(34)
забрињава
тренд смањења кор
указујуго­
на нивоузраста
репродуктивног
здравља.
Оно што
дишње се дијагностикује преко 33.000
но- Од 2000. до 2006. број удатих жена или оних у партнерској заједници,
ових метода.
случајеви оболевaња од
година, које су користиле модерну контрацепцију односно
вих случајева малигних тумора и окоизмеђу
21.00015 и 49 Пријављени
полно
преносивих
због подрегикомбиновану хормонску контрацепцијуболести
или интраутерини
уложак, опао је са 3
људи који умиру од рака. Стопе мортали18,6%.(23)
стрaције
не
приказују
реално
стање.
Током
тета од свих малигних тумора током поСа другепоследњих
стране, поуздан
податак
о бројуа извршених
намерних
десет
година,
нарочито
после прекида тру
следње деценије су у Србији порасле
кодПрема званичним подацима у Србији се годишње обави
постоји.
око 20.000 аборт
2005. године,
региструје
благи пад инциуказује(31)на значајну
подрегистрацију
уследсенеадекватног
извештавања из пр
мушкараца за 11,3% и код жена за 8,5%.
(35)
денције
сифилисa, гонореје, акутног вирусздравствених установа.
Код жена малигни процес је најчешће
Према проценама
овај
број Б,
је вишеструко
већи и доводи
Србију међу прве
ног хепатитиса
акутног вирусног
хепатилокализован на дојци, колону и ректуму,
грЕвропи
по броју намерних прекида трудноће.
тиса Ц и гениталне хламидијазе, док је стопа
Стопа малолетничких порођаја је у 2010. години износила 22/1000, а у 2011
лићу материце и плућима. Током последње
(23)
новодијагностикованих
случајева хроничнешто нижа − 19/1000.
деценије оболевање од свих облика рака
код
ног вирусног хепатитиса Ц евидентирала
жена у Србији порасло је за 18%. Србија
десетоструки пораст, од 0,73/100.000 (2000.
еви­дентира највишу стопу новооболелих
године) до 7,73/100.000 (2007. године).(34)
од рака грлића материце у Европи, која је
Коришћење
савремених
контра­це­
била приближно три пута већа од процењептивних метода представља један од фактора
ног просека у земљама европске заједнице.
који указују на ниво репродуктивног здра­
Највећем оптерећењу болестима допри­
вља. Оно што забрињава је тренд смањења
носе хроничне незаразне болести и удру­
коришћења ових метода. Од 2000. до 2006.
жени фактори ризика. Пушење и даље
број удатих жена или оних у партнерској
представља водећи појединачни фактор
заједници, старости између 15 и 49 година,
ризика и поред значајног смањења уче­
које су користиле модерну контрацепцију
сталости од 2000. до 2006. године за 6,9%
односно кондом, комбиновану хормонску
код одраслих и 7,4% код младих. Према по­
контрацепцију или интраутерини уложак,
да­цима истраживања здравља становника
опао је са 33,0% на 18,6%.(23)
Србије из 2006, године, 40,3% конзумира
Са друге стране, поуздан податак о
алкохол, док се гојазност бележи код 18,3%
(32, 33)
броју
извршених намерних прекида тру­
одраслих (графикон 4).
32
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
дноће не постоји. Према званичним по­
да­цима у Србији се годишње обави око
20.000 абортуса, што указује на значајну
подрегистрацију услед неадекватног изве­
шта­вања из приватних здравствених уста­
нова.(35)
Према проценама овај број је вишеструко
већи и доводи Србију међу прве земље у
Европи по броју намерних прекида тру­
дноће.
Стопа малолетничких порођаја је у 2010.
години износила 22/1000, а у 2011. је била
нешто нижа − 19/1000.(23)
Просечна старост приликом ступања у
сексуалне односе је 16 година, а удео младих
старости 15–19 година, који су ступили
у сексуалне односе, од 2000. до 2006.
Порастао је за 10,4%, тако да је скоро свака
трећа млада особа овог узраста сексуално
активна. Међу њима 78,4% је приликом
последњег односа са нерегуларним партне­
ром користило кондом.(23)
Обухват жена у току првог триместра
тру­дноће савременом здравственом зашти­
том је у 2011. години био 74,3%, што указује
на значајан помак у обухвату (54,3% 2000.
године), као и потребу даљег повећања
ради достизања циља обухвата од 85% у
2015. години. Слична ситуација је и са по­
сетама патронажне сестре трудницама где
је обухват током последње деценије удво­
стручен (80% у 2011. години). У Србији се
већина порођаја обавља у здравственим
уста­новама уз стручну помоћ – 99,8%.(23, 25, 30)
Здравствена заштита жена на примарном
нивоу остварује се у службама за здра­
вствену заштиту жена у домовима здравља.
Обезбеђеност жена лекарима у службама
здравствене заштите жена је унапређена
од 2007. до 2011. и сада износи 5.458 жена
по лекару. Просечан број превентивних
прегледа по жени старости петнаест и више
година је 0,54, док просечан број кура­
тивних прегледа износи 0,48.(36)
Појава која значајно угрожава здравље
и благостање свих чланова породице је
насиље. Током 2011. године пријављено
је насиље у 3.772 породице, деца су била
жртве насиља у 3.448 случајева, док су 4.042
жене биле изложене насиљу у породици.
Актуелни подаци указују на повећане
потребе у области репродуктивног здравља
популације због угроженог простог обна­
вљања становништва у Србији, услед смањи­
вања рађања и просечног броја рођене деце
по жени и породици, опредељивања жена за
рађање у каснијем репродуктивном периоду
(у Србији просек 28,9 година) и повећаног
умирања становништва. Истовремено, ре­
зу­лтати указују на све лошије социјалноеко­номске прилике које у великој мери
утичу на наталитет и будућност породица
у Србији.
РЕПРОДУКТИВНО И
СЕКСУАЛНО ЗДРАВЉЕ
И ЗДРАВЉЕ У СВИМ
ПОЛИТИКАМА
Социјалне детерминанте РСЗ у нашој
земљи указују на неопходност примене
нове јавно-здравствене политике у овој
области, у смислу једног ширег и свеобу­
хватног приступа, имајући у виду да је
РСЗ од суштинског значаја за опстанак
и развој целокупног друштва. Здравље у
свим политикама препознато је као јавноздравствена политика избора у одговору
на мултипле и комплексне детерминанте
здравља уопште, па и у области РСЗ. Мулти­
секторски и мултидисциплинарни приступ
је нешто што није ново у јавном здрављу,
али и даље нису утврђени неки универзални
механизми који би обезбедили да овакав
приступ заиста буде ефиксан у пракси. Као
предуслов за то препозната је неопходност
консензуса на највишем управљачком, вла­
дином нивоу сваке земље. Томе је 2010.
године био посвећен и међународни саста­
нак у Аделаиди са усвојеном „Декларацијом
о заједничком – интегрисаном управљању
у влади“ у циљу ефикасног спровођења
здра­вља у свим политикама.(37) Декларација
истиче потребу за новим социјалним
33
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
уговором измeђу свих сектора у влади, уз
координисану политику, заједничке циљеве
и интегрисане одговоре на постојеће про­
блеме и изазове, као и партнерство са не­
вла­диним и приватним сектором. Од
здра­вственог сектора се очекује активно
ангажовање у раду са другим секторима,
као и непосредна подршка влади у развоју
релевантних политика и достизању њихо­
вих циљева. Експлицитно речено, успе­
шна примена нове политике захтева инсти­
туционализовани интегрисан процес интер­
секторског решавања проблема, који пре
свега подразумева обавезност, утврђивање
мандата и одговорности, као и прецизно
утврђен буџет за програме и интервенције
у области РСЗ.
За примену ове политике посебно је важно:
· развијање јаких савеза и партнерстава
како би се препознали заједнички инте­
реси и циљеви уз успостављање посре­
дништва за могуће супротстављене
инте­ресе;
· окупљање интелектуалних ресурса
и интегрисање и провера резултата
истраживања у пракси.
*Решење за ефикаснији интерсекторски
приступ у утврђивању приоритета и спровођења
јавно-здравствених интервенција, односно здра­
вља у свим политикама, јесте даља реформа
у области јавног здравља у нашој земљи и
конкретне системске промене, тј. да не остане све
само пука теорија.
Модел избора је институционализовано заје­
дничко или интегрисано интерсекторско упра­
вљање у спровођењу здравља у свим политикама
на свим нивоима: од Владе, кабинета, ресорних
мнистарстава, нивоа региона – града и локалних
управа општина. Стога би на нивоу Владе нео­
пходно било оформити тело – национални
савет за јавно здравље или сл., у чији састав би
ушли представници ресорних министарстава,
Републичког фонда за здравствено осигурање,
представници националног, покрајинског и регио­
налних института/завода за јавно здравље, као
и стручњаци из научно-истраживачких реле­
вантних института, представници НВО и локалних
власти. Уз ресор здравства требало би укључити
и следеће ресоре: заштиту животне средине,
социјалну заштиту, образовање, економију и
финансије, пољопривреду, трговину и индустрију,
саобраћај, медије и комуникације, итд.
34
Ефикасности појединих фаза политичког
процеса доприносе:
· међуминистарски и међуодељенски
комитети/одбори;
· интерсекторски тимови, заједнички
радни тимови;
· интегрисани буџети и финансирање;
· заједничке процене утицаја на здравље.
Институционализовано интегрисано упра­
вљање на нивоу Владе у циљу ефи­касног
спровођења здравља у свим поли­тикама по­
дразумева формирање посебних тела – нпр.
савета за јавно здравље на свим нивоима.*(38)
Ови савети би могли да оформе одређена
тела, комисије и сл., за поједине јавно-здра­
вствене области од посебног значаја, а међу
њима и РСЗ. То би нпр. биле комисије или
савети за РСЗ.
Поменуту хоризонталну структуру би
требало успоставити од националног и
покрајинског нивоа ка регионалној/градској
и локалној управи, с тим да представници
института/завода за јавно здравље буду
чла­нови ових тела на националном, покра­
ји­нском и регионалном/градском нивоу.
Слично је урадила Аустралија, земља
која је у значајној мери одмакла у развоју
механизама и инструмената за ефикасну
примену здравља у свим политикама
уопште, и која је одмах приступила изради
свебухватне националне стратегије за
сексуа­лно и репродуктивно здравље, које
је процењено као јавно-здравствени прио­
ритет број један.(21)
Документ који представља основу за
стра­тегију фокусиран је пре свега на дете­
рминанти сексуалног и репродуктивног
здравља, што значи примену здравља у
свим политикама. Уз широк интерсекторски
и мултисекторски приступ посебно се
истиче неопходност опште сагласности и
координације у спровођењу заједничке по­
литике, програма и интервенција на свим
нивоима: државном, покрајинском, гра­
дском, регионалном и локалном (схема 1).
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
Схема 1: Координација и сарадња у промоцији РЗС
Популационе групе: млади, жене, мушкарци, избеглице/мигранти/расељени, ЛБГТ популација, особе
са онеспособљеностима, затвореници, сексуалне раднице, ИВН
едукација
ментално
здравље
редукција насиља
/дискриминације
повезане
РСЗ
секторске
политике
ППБ/ХИВ
контрацепција / абортуси
превенција малигних
болести
родна равноправност/
право на различитост
комисија/савет за РСЗ
алкохол
дроге
доступна здравствена
служба у складу са
потребама
НВО
сиромаштво
/социјална
заштита
вулнерабилне
групе
Република, покрајина, регион, град, локална заједница
С тим у вези оквири
промоције
сексуа­
Основни циљ Стратегије сексуалног и репродуктивног
здравља
је достизање
Основни
циљ
Стратегије
сексуалног
и
и репродуктивног
ималииби
једнакости у здрављу у овој врло осетљивој лног
и комплексној
области. здравља
Стога, акције
репродуктивног
здравља
је
достизање
је­
пет
комплементарних
области/нивоа
за ин­
интервенције у области стила живота и с тим у вези промене ризичних понашања појединаца
(11)
дна­
к
ости
у
здрављу
у
овој
врло
осетљивој
те­рвенцију:
нису, саме по себи, довољне већ је неопходно применити
приступ који се бави узроцима, а
и не
комплексној
области.
акције
и
само исходима,
а то су Стога,
социјалне
детерминанте
здравља
(схемадетерминанте
2).
1. социјалне
РСЗ,
инте­рвенције
у
области
стила
живота
и
с
С тим у вези оквири промоције сексуалног и репродуктивног здравља имали би пет
2. бихевиоралне детерминанте/стилови
тим
у вези промене
ризичних понашања
комплементарних
области/нивоа
за интервенцију:(11)
живота,
1. нису,
социјалне
РСЗ, већ
појединаца
самедетерминанте
по себи, довољне
3. циљне популационе групације,
2. бихевиоралне
је неопходно
применитидетерминанте/стилови
приступ који се живота,
3. циљне
популационе
групације,
4. здравствено-промотивне акције/инте­
бави узроцима,
а не
само исходима,
а то су
4.
здравствено-промотивне
акције/интервенције,
рвенције,
социјалне детерминанте здравља (схема 2).
5. места за акције/интервенције.
5. места за акције/интервенције.
Схема 2. Oквири промоције РЗС
17
35
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
Схема 2. Oквири промоције РЗС
СОЦИЈАЛНЕ ДЕТЕРМИНАНТЕ РСЗ
сиромаштво
социјалноекономски
статус
насиље и
дискриминација
родна
равноправност/
различитости
јавноздравствена
политика и
закони
културалне
норме,
традиција
универзална
доступност
здравствених
служби
прилагођених
потребама
корисника
БИХЕВИОРАЛНЕ ДЕТЕРМИНАНТЕ
комуникација
у друштву
сексуална
пракса
религиозна
опредељења/
обичаји
репродуктивна
пракса
примена
контрацепције
знања
о РСЗ
дрога и
алкохол
затвореници
или пуштени
из затвора
сексуалне
раднице
ЦИЉНЕ ПОПУЛАЦИОНЕ ГРУПЕ
млади
жене,
мушкарци
избеглице
мигранти
ЛГБТ
популација
особе са
онеспособљеностима
ЗДРАВСТВЕНО-ПРОМОТИВНЕ АКЦИЈЕ/ИНТЕРВЕНЦИЈЕ
координација
едукација програма и
реформа
развој
рада
и јачање
лобирање политике и комисије
капацитета пратећих
закона
за РСЗ
заједнице служби
ИВН
истраживање, комуникација и
мониторинг, социјални
евалуација
маркетинг
МЕСТА ЗА АКЦИЈУ
здравствене,
социјалне,
комуналне
службе у
заједници
Институције
органи
медији и
за едукацију и
управе на
популарна
обуку
свим нивоима култура
И/ЗЗЈЗ
спорт и
рекреација
радна места
очувању
и унапређењу
РСЗ, као
и укупном
ПОЛИТИЧКИ И
ПРЕДУСЛОВИ
ЗА ПРИМЕНУ
ПРОМОЦИЈЕ
РСЗ
ПОЛИТИЧКИ
ИСИСТЕМСКИ
СИСТЕМСКИ
(39)
квалитету
живота
у
овој
области.
КОД
НАС
ПРЕДУСЛОВИ ЗА ПРИМЕНУ
На првом месту требало би споменути
ПРОМОЦИЈЕ РСЗ КОД НАС
Влада Републике Србије донела је
велики број стратешких докумената тако да
се на интернет страници после 2000. године
налазило око 90 усвојених стратегија за
бро­јне области, при чему 17 стратегија
има циљеве чија би реализација допринела
36
Стратегију за смањење сиромаштва, донету
2003. године, за чије спровођење је форми­
ран посебан тим на нивоу Владе.
И поред значајних напора у 18
импле­
ментацији и несумњивог достизања одре­
ђених циљева утврђених овом стратегијом,
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
очекује се даље заоштравање проблема
сиро­маштва у светлу економске кризе, же­
стоке рестрикције националних буџета,
по­раста незапослености и последичног
угро­жавања адекватног становања и досту­
пности основних служби у локалној заје­
дници. Иако се посебна пажња посвећује
ву­лне­рабилним и маргинализованим по­пу­
ла­цијама, као што су нпр. Роми, ими­гра­
нти и сл., проблем социјалне инклузије и
смањења сиромаштва остаје и те како при­
сутан са тенденцијом даље ескалације.(40, 41)
Многи од ових стратешких докумената
у почетку нису били праћени акционим
планом којим би се, између осталог, утврди­
ли и извори финансирања, а рестрикција
фи­на­нсијских средства одложила је, у већој
или мањој мери, њихову примену.
Од стране Владе су усвојена и четири изве­
штаја о реализацији осам националних ми­
ленијумских циљева развоја у области здра­
вства, које је, као и основни докумeнт, при­
премила посебна Владина радна група (42) Из
поменутих извештаја се виде евиде­нтни помаци, иако не подједнаки, у достизању свих
циљева. Треба истаћи да су четири циља (3,
4, 5. и 6) директно везана за РСЗ, а сви остали мање или више у функцији дете­рми­нанти
здравља из оквира РСЗ.
Усвојен је и велики број закона, уредби
и правилника који директно и индиректно
регулишу РСЗ.
Што се тиче сарадње са другим секто­
рима, ван сектора здравства, најбоља сара­
дња је, за сада, успостављена са пред­
ставницима медија, сектором социјалне
заштите, образовањем и сектором рада и
запошљавања. Посебно постоји велика
потреба за сарадњом са сектором за еконо­
мски развој и финансије, као и са приватним
сектором.(43)
Системска предност у oбласти јавног
здравља Републике Србије јесте постојање
25 регионалних института/завода за јавно
здравље, који представљају законску основу, односно потврду претходно реализоване значајне трансформације ових устано-
ва, која је у складу са Стратегијом јавног
здравља (у даљем тексту Стратегија), а у
оквиру Плана мреже здравствених установа у Републици Србији. Институти и заводи
су основани за територију више општина,
односно градова, као и Институт за јавно
здравље за територију Републике, односно
Аутономне покрајине.
Делатност института/завода регулисана
је већим бројем закона и подзаконских
аката, од којих су најважнији: Закон о
здра­вственој заштити, Закон о здрав­
ственом осигурању, Закон о заштити ста­
но­вништва од заразних болести, Закон
о евиденцијама у области здравства и
најно­вији Закон о јавном здрављу. Задатак
инсти­тута/завода (према Стратегији) јесте
да координирају целокупну област јавног
здравља (здравствене установе, не­вла­
дино-цивилни сектор, инспекцијске слу­
жбе, службе санитарног надзора, кому­
налне, тржишне, ветеринарске заштите,
установе у области образовања и социјалне
заштите), непосредно учествују у про­
моцији здравља, превенцији болести и
заштити животне средине, раде на ра­звоју
свих облика партнерстава за здра­вље,
усмеравању активности на циљне по­пу­
лационе групе, примењују мулти­секто­
рски и мултидисциплинарни рад како би
дефинисали адекватне одговоре за факторе
ризика и социјално-економске дете­рми­
нанте здравља.
Међутим, за наведене документе (Стра­
тегију и Закон о јавном здрављу) нису
још увек развијени пратећи прописи, као
инструменти за њихову примену, као ни
механизми за примену здравља у свим по­
ли­тикама.
Све су ово значајни елементи за непо­
средно ангажовање института/завода за
јавно здравље у имплементацији и ева­
луацији здравља у свим политикама, па и
кад је област РСЗ у питању. Шта више, то
би требало да им је основни задатак, па
и разлог постојања. Несумњиво је да све
поменуто представља процес и захтева
37
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
време, нарочито за развој механизама за
ефи­касну интерсекторску сарадњу, инте­
гри­сано управљање и решавање јавно-здра­
вствених проблема, односно конкретну
при­мену здравља у свим политикама у пра­
кси.
Оно са чиме се може кренути релативно
брзо је формирање националне комисије
за репродуктивно и сексуално здравље,
за почетак јачањем капацитета пре свега
са аспекта мултисекторског приступа и
успешнијег одговора на детереминанте РСЗ
постојеће Републичке стручне комисије за
здравствену заштиту жена, деце и омла­
дине. Предвиђено је да комисије на нивоу
Републике, а основане за потребе Мини­
старства здравља Републике Србије, буду
координисане из Института за јавно здравље
Србије „Др Милан Јовановић Батут“.
На исти начин, на бази мултисекторског
приступа, сличне комисије за РСЗ могле
би да се постепено формирају и развијају
у регионалним институтима/заводима за
јавно здравље.
Предуслов успешног
мултисекторског приступа –
партнерство
Како би се подржала и унапредила
промоција РСЗ кроз здравље у свим поли­
тикама, неопходно је да здравствени сектор
у већој мери ради на успостављању и ра­
звоју партнерстава са осталим секторима.
Очекује се да институти/заводи за јавно
здравље буду лидери у овом процесу,
способни да у сваком моменту обезбеде
подршку или бране неопходност примене
приоритетних програма, пројеката или
интервенција у области РСЗ, како на нацио­
налном, покрајинском, регионалном, тако и
на градском и локалном нивоу.
Стога је значајно да у промоцији РСЗ,
кроз здравље у свим политикама, институт/
завод за јавно здравље на својој територији:
· Утврди и разуме политичке интересе и
административне захтеве других сектора.
· Развије знања базирана на доказима о
ефикасности појединих програма РСЗ.
38
· Успостави дијалог за решавање про­
блема са представницима других сектора.
· Непосредно учествује у изради и
имплементацији и евалуацији и здра­
вствених промотивних интервенција у
вези РСЗ на сопственој територији или
у региону кроз интерсекторску сарадњу
различитих структура и организација
у заједници са посебним акцентом на
локалну управу.
· Буде активан члан Савета за РСЗ на
националном, покрајинском и регио­
налном/градском нивоу.
· Јача сопствене капацитете, као и капа­
цитете других учесника у промоцији
РСЗ.
· Ради са владиним и невладиним стру­
ктурама у заједници у циљу промоције
РСЗ.
Изазови/проблеми у развоју и
примени здравља у свим политикама
у РСЗ
У оквиру примене нове јавно-здра­
вствене политике могу се очекивати следећи
изазови:
· Неопходност промене ставова и укупног
начина размишљања представника ра­
зли­читих сектора, па и сектора здравства
и у оквиру њих доносилаца политичких
одлука.
· (Не)довољни капацитети управљачких
структура на свим нивоима за примену
тзв. заједничког управљања.
· Недовољна флексибилност јавноздравствене праксе у односу на реалне и
приоритетне потребе корисника.
· Глобална економска криза која доводи
до заоштравања постојећих проблема
у друштву, као што су продубљивање
си­ро­маштва, негативан утицај на здра­
вље посебно вулнерабилних група, нове
претње здрављу, незапосленост, рестри­
кција средстава у државним буџетима за
подмиривање низа потреба управо ве­
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
заних за социјалне детереминанте здра­
вља.
· У условима економске кризе, у оквиру
великих, инертних, па и скупих система
какав је систем здравствене заштите,
биће неопходне значајне промене пона­
шања. Свакако ће бити неопходна опре­
дељеност ка примени мање скупих, али
исплативијих технологија и услуга. У
нашим условима то подразумева реа­фи­
рмисање примарне здравствене за­штите,
примену јавно-здравствених и посебно
здравствених промотивних ин­те­рвенција
за које постоје претходни докази о ефе­
ктивности у пракси.
Предности у развоју и примени
приступа
Свака трансформација великих система,
и свака промена политике, и кад се испуне
сви законски предуслови, институционални
и кадровски капацитети, представља про­
цес и захтева време. Оно што може пре­
дстављати, и поред свих тешкоћа, предност
у поменутом процесу подразумевa следеће:
· Тенденција ка наставку хармонизације
прописа и стратешких докумената са
земљама ЕУ.
· Усвојени стратешки документи од
стране Владе, као и закони и прописи
са јасним опредељењем о неопходности
промоције РСЗ, са акцентом на мулти­
секторски приступ и сарадњу владиног
и невладиног, државног и приватног
сектора.
· Постојање мреже института/завода
за јавно здравље у Републици Србији
са законским мандатом за спровођење
делатности у области јавног здравља, па
и РСЗ.
· Релативно добро развијена примарна
здравствена заштита у оквиру које су
организована и саветовалишта за младе.
· Грађани све више постају значајан саве­
зник у креирању и примени релевантних
јавно-здравствених политика, које их се
директно тичу (ПДВ за беби опрему и
одећу).
ЗАКЉУЧЦИ
РЗС је значајан елеменат општег здра­
вља, укупног социјално-економског развоја
за оба пола, суштинска основа у свим
добима и фазама живота. Добро репро­
дуктивно здравље подразумева посебну
физичку и психосоцијалну блискост која
може значајно допринети персоналном
и социјалном сазревању и која, и жене и
мушкарце, чини главним актерима соп­
ственог репродуктивног и сексуалног здра­
вља, али и укупног живота.
Једнакост у правима на репродуктивно
и сексуално здравље је фундаментално
људско право и основа социјалне правде
и одрживог развоја сваког друштва. Неједнакости у здрављу захтевају фокусирање
пажње на социјалне одреднице, тим пре
што постоје докази да веће неједнакости
имају за исход лошије РЗС.
Посматрање РСЗ кроз повезаност са
социјалним одредницама је врло зна­
чајно с обзиром на то да интервенције
и акције изван система здравствене
заштите често директније утичу на здра­
вље од акција унутар овог система. Соци­
јалне одреднице РСЗ су: социјално-еко­
номски и културални услови живота,
ниво образовања, могућност едукације,
запосленост, породично окружење, односи
међу половима, традиција и друштвене
норме, законски прописи, доступност и
квалитет релевантних служби здравствене,
социјалне заштите, ефикасности локалних
власти, хуманитарних организација, НВО,
итд.
Мултипле и комплексне социјалне
детерминанте РСЗ у нашој земљи ука­
зују на неопходност примене нове јавноздравствене политике у смислу једног
ширег и свеобухватног приступа, кроз
здравље у свим политикама, а преду­
слов за то је консензус на највишем упра­
вља­чком, владином нивоу сваке земље.
При­мена нове политике захтева инте­
грисан, институционализовани процес
интерсекторског решавања проблема кроз
39
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
фо­рмирање посебног тела – савета или
ко­мисије за РСЗ на свим нивоима. Под
овим се подразумева обавезност, мандат
и одговорности, као и прецизно утврђен
буџет за програме и интервенције у области
РСЗ.
Развој механизама за спровођење здравља
у свим политикама, захтева одређене
ресурсе и пре свега време. Оно са чиме се
може кренути релативно брзо, уз одређене
припреме, јесте формирање националне
комисије за репродуктивно и сексуално
здра­вље, у Институту за јавно здравље
Србије „Др Милан Јовановић Батут“.
Комисија би се формирала и радила на бази
мултисекторског и мултидисциплинарног
приступа уз фокусирање на детерминанте
РСЗ. Сличне комисије за РСЗ могле би
да се постепено развијају у регионалним
институтима и заводима за јавно здравље
који обезбеђују важан ресурс мреже на
терену за спровођење утврђене јавноздравствене политике у пракси, а тиме и
релевантних програмских акција и инте­
рвенција.
Савремени приступ промоције РСЗ
по­дра­зумева, пре свега, налажење аде­
ЛИТЕРАТУРА
1) WHO: Reproductive health. доступно на
http://www.who.int.topics/reproductive _
health/en, посећено 13.08. 2013.
2) ICPD: Program of Action. доступно
на http://www.un.org/ecosocdev/geninfo/
population/icpd.htm#intro, paragraph 7.2
3) WHO: Gender and human
rights. доступно на http:// www.
futurehealthsystems.org/topics/ gender_
rights /sexual_health/en, посећено
15.08.2013.
4) Health in all Policies, Prospects and
Potentials. Ministry of Social Affairs and
Health, Helsinki, Finland, Chapter 1, 2006; 3.
40
кватних одговора на социјалне дете­рми­
нанте, кроз здравље у свим политикама.
Комплементарни нивои деловања у овој
области даље подразумевају интервенције
везане за бихевиоралне детерминанте/сти­
лове живота, циљне вулнерабилне попу­
лационе групације, непосредне здравствене
промотивне интервенције тамо где људи
живе, раде, лече се, едукују, проводе сло­
бодно време, уз посебан нагласак на улогу
мас-медија и популарне културе.
Посебан изазов и даље представља
глобална и национална економска криза,
која доводи до: заоштравања посто­је­ћих
проблема у друштву, као што су проду­
бљивање сиромаштва, негативан утицај
на здравље посебно вулнерабилних група,
неза­посленост, рестрикција средстава
у државним буџетима за подмиривање
низа потреба управо везаних за социјалне
дете­рминанте здравља. Све ово чини нео­
пходним промену постојећих ставова и
понашања, али и општи консензус око
виталних приоритета, што РСЗ несумњиво
јесте, не само у оквиру различитих секто­
рских политика, па и здравствене, већ и
друштва у целини.
5) Wilkinson R, Piickett K. Income
inequality and population health: a review
and expalanation of evidence. Socaila
Science & medicine, 2006; 62: 1768-84.
6) Marmot M. Fair Society, Healthy Lives:
Strategic Review of Health Inequalities in
England post 2010, www. marmotreview.org
7) Social Determinants of Health, „The
Solid Facts“, second edition, edited by
Wilkinson R. and Marmot М, WHO / 20038) Health Promotion Glossary, List of Basic
Terms. WHO, 1998; 1.
9) Policy Recommendations for ICPD
Beyond 2014: Sexual and reproductive
Health & Rights for all, pg 1-5, http://
icpdtaskforce.org/beyond-2014/policy
recommendations.html
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
10) Reproductive health strategy – WHO.
(http://who.int/reproductive-health/strategy.
htm)retrived 2008-07-24.
11) Social Determinants of Sexual and
Reproductive Health, 2011, Report,
developed by Womens’s Health West for
Region Sexual and Reproductive Health
Working Group, Australia, 2011.
12) Channon A, Falkingham J, Mathews
Z. Sexual and Reproductive Health and
Poverty, in WHO Social determinants
of Sexual and Reproductive Health:
Informing future research and programme
implementation. WHO, Press Geneva, 2010.
13) WHO: Social determinants of Sexual
and Reproductive Health: Informing future
research and programme implementation,
WHO, Press Geneva, 2010.
14) O’ Rurke K. Time for a national sexual
and reproductive health strategy for
Australia. Public Health association of
Australia, C anbera, 2008.
15) De Visser R, Rissel C, Richters J,
Smith A. The Imapct of Sexual coerction
of psychological, physical, and sexual
wellbeing in representative sample of
Australian women. Sexual behavior, vol. 36,
pp. 676-686.
16) VicHealth: Prevnting violence before
it occurs: A frame work and background
paper to guide primary prevention of
violence against women in Victoria. Health
Promotion Foundation, Carlton, 2007.
17) Palmer D. Reproductive Health
Matters. 2006;14(27): 27–39.
18) Bearinger L, Sievin R, Ferguson J,
Sharma V. Global prespectives on th sexual
and reproductive health of adolescents:
patterns, prevention, and potential. The
Lancet, 2007: Vol. 369: 1220–1231.
19) Hiller L, et al. Writing themselves in
Again 3, ARC in Sex. Health and Society,
Melburne, 2010.
20) Frohmadere C. Women with disabilities
and Human Right to Health. A Policy Paper,
Austraila, 2010.
21) Time for a Nationala Sexual &
Reproductive Health Strategy for Australia,
background paper. Public Health
Association of Australia, Sexual Health
& Family Planing Australia, Australian
Reproductive Health Alliance, 2008.
22) Републички завод за статистику
Републике Србије. Статистички
годишњак 2010. Београд, 2010.
23) Републички завод за статистику
Републике Србије. Статистички календар
Републике Србије 2013, Београд, 2013.
24) Републички завод за статистику
Републике Србије. Сиромаштво
у Републици Србији 2008–2010.
Саопштење, Анкета о потрошњи
домаћинстава, број 117, год. LXI,
Републички завод за статистику
Републике Србије, 2011.
25) Републички завод за статистику
Републике Србије. База Дев Инфо,
доступно на: http://webrzs.stat.gov.rs/
WebSite/
26) Републички завод за статистику
Републике Србије. Национални рачуни.
Доступно на: http://webrzs.stat.gov.rs/
WebSite/Public/PageView.aspx?pKey=62
27) World Bank Document. Serbia:
Doing More with Less – Addressing the
Fiscal Crisis by Increasing Public Sector
Productivity. Report No 48620-YF. June 16,
2009.
28) Републички фонд за здравствено
осигурање. Стратегија развоја
здравственог осигурања у Србији.
Београд, 2013.
29) УНИЦЕФ. Истраживање
вишеструких показатеља стања и
положаја деце и жена – MICS 2010,
Београд, 2012.
41
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
30) Влада Републике Србије. Национални
миленијумски циљеви развоја у
Републици Србији. Београд, 2006.
31) Институт за јавно здравље
Србије „Др Милан Јовановић Батут”.
Публикације. Доступно на: http://www.
batut.org.rs/index.php?category_id=9
32) Институт за јавно здравље
Србије „Др Милан Јовановић Батут”.
Здравствено статистички годишњак
Републике Србије 2009, Београд, 2010.
33) Министарство здравља Републике
Србије. Истраживање здравља
становника Србије 2006. Београд, 2007.
34) Министарство здравља Републике
Србије. Стратегија о ХИВ инфекцији и
AIDS-у. Београд, 2012.
35) Рашевић М. Да ли је евидентирани
број абортуса у Србији реалан?
Становништво. 2008; Вол 46, Но. 2: 7-21.
36) Институт за јавно здравље
Србије „Др Милан Јовановић Батут”.
Анализа рада ванболничких устaнова
и коришћење примарне здравствене
заштите у Републици Србији. Београд,
2010.
37) Adelaide Statement on Health in
all Policies, mowing towards a shared
governance for helath and well-being,
Report from the INt meeting on Health in all
policies, Adelaide, 2010.
38) Матијевић Д., Тошовић С., Ач
Николић Е., Милошевић З., Јанковић
Младеновић С. Здравље у свим
политикама и институти/заводи за јавно
здравље. Стручна Конференција XIV
Дани Завода 2012, Градски завод за јавно
здравље Београд, ЦИП каталогизација
у публикацији, Народна библиотека
Србије, Београд, 364.69 (497.11)(082),
614.2 (497.11) (82), 1СБН 978-86-8306937-8, ЦОБИСС.СР-ИД 194444300,
Београд, 2012; 27–54.
39) Влада Републике Србије (www.srbija.
gov.rs/vesti/dokumenti/ )
40) Социјално укључивање и смањење
сиромаштва. Владa РС, Тим за социјално
укључивање, www.inkluzija.gov.rs
41) Национални извештај о социјалној
инклузији и смањењу сиромаштва
Републике Србије 2008–2010. Социјална
инклузија и смањење сиромаштва: www.
inkluzija.gov.rs, maj, 2012.
42) Национални миленијумски циљеви
развоја у Републици Србији. Влада
Републике Србије, 2006.
43) Симић С., Тамбурковски Г.,
Јанковић Ј., Матијевић Д. Здравље у
свим политикама у Републици Србији.
Извештај припремљен за III Форум
Министара здравља: „Здравље у свим
политикама у Југоисточној Европи:
Подела циљева и одговорности, 13–14.
октобар, 2011, Бања Лука, БиХ.
Контакт: Др сц. мед. Душанка Матијевић, Градски завод за јавно здравље Београд,
Булевар деспота Стефана 54а, 011/2078656, e-mail: [email protected]
42
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
UDK BROJEVI: 173.4 ; 2-456.2 ; 342.721
ВЕЧИТА ТЕМА И ДИЛЕМА – АБОРТУС
Ивана Сретеновић1
THE ETERNAL TOPIC AND DILEMMA – ABORTION
Ivana Sretenovic
Сажетак
Од давнина у велике моралне теме,
тачније дилеме, спадају питањe еута­
назије (за или против), питање одавања
медицинске тајне (кад и под којим
околностима) и питање вештачког
прекида трудноће (да или не). Вештачко,
односно намерно прекидање трудноће,
дужи период је било недопустиво са
становишта права и морала.
Овај рад има за циљ да прикаже како
су се мењали ставови о абортусу током
историје и колики је утицај цркве/религије
и права на доношење одлуке о вештачком
прекиду трудноће. Акценат је стављен на
еугенички абортус.
Поређење и довођење у везу правних
и моралних ставова у вези са абортусом
изгледа немогуће. Сваки од ставова носи
у себи различите нијансе мишљења и
закључака, а питање абортуса, у ствари,
треба да се оцени као спектар обухватног
мишљења и јединственог закључка.
Кључне речи: абортус, морал, црква/
религија, права.
1
Summary
Since ancient times, the great moral topics
or dilemmas are euthanasia (for or against),
the issue of disclosure of medical secrets
(when and under what circumstances), and
the question of the artificial termination of
pregnancy (yes or no). Artificial or intentional
termination of pregnancy, a long period of
time was unacceptable in terms of law and
morality.
The aim of this paper is to show how the
views of abortion changed throughout history
and what is the impact of church / religion and
the right to decide on the artificial termination
of pregnancy. Emphasis is placed on eugenic
abortion.
Comparing and linking the legal and moral
views on abortion seems very impossible.
Each of the positions carries different shades
of opinions and conclusions, and the issue
of abortion, in fact, should be assessed as a
comprehensive range of unique opinions and
conclusions.
Key words: abortion, morality, church/
religion, law.
Ивана Сретеновић, Савез за церебралну и дечију парализу Србије, Београд.
43
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
УВОД
О
д давнина у велике моралне теме,
тачније дилеме, спадају питањe
еутаназије (за или против), питање
одавања медицинске тајне (кад и под којим
околностима) и питање вештачког прекида
трудноће (да или не). Вештачко, односно
намерно прекидање трудноће, дужи период
је било недопустиво са становишта права
и морала.(1) Тек у другој половини XX
века почело је другачије да се размишља
о прекиду трудноће у раној фази развоја
фетуса, као и о прекиду трудноће после
те фазе, али у само посебно одређеним
и дозвољеним случајевима. До таквог
става дошло се на два различита начина.
Изве­сне земље донеле су о томе посебне
законе, док су друге слично решење нашле
тумачењем својих устава. У прву групу спа­
дају, примера ради, Србија, Хрватска, Фра­
нцуска и Велика Британија, док се у другу
групу убрајају, на пример, Немачка и Сје­
дињене Америчке Државе.(1)
Када је у питању вештачки прекид тру­
дноће, постављају се два питања: да ли
жена има права да одлучује о прекиду тру­
дноће и да ли легалан абортус има значаја у
контроли рађања?(2)
Одговори на ова питања су разнолики
јер се могу посматрати из угла закона
који регулише права на вештачки прекид
трудноће, утицаја Цркве и религије, или
из сопственог и неотуђивог права жене да
донесе одлуку о прекиду трудноће.
Вештачки прекид трудноће (абортус
артефициалис, побачај) сматра се биоло­
шко, медицински, психички и социјално
штетним за здравље жене. И поред тога,
у многим земљама у свету, али и код нас,
максимално је либерализован став према
абортусу, и као такав је дозвољен под одре­
ђеним околностима.(3) Противници либе­
ра­лизације вештачког прекида трудноће
указују на то да и само разматрање питања
ве­штачког прекида трудноће показује
колико се одступа од основног става који је
44
недвосмислено изражен против намерног
абортуса у Хипократовој заклетви.
Индикације за вештачки прекид трудноће
су:
1. медицинске,
2. етичке,
3. еугеничке.
Медицинске индикације подразумевају
постојање обољења жене које би трудноћом
и порођајем озбиљно могло да угрози њено
здравље и живот.
Етичке индикације односно правне/
кри­миногене јесу трудноћа настала сило­
вањем, обљубом над немоћном особом, над
малолетном особом, злоупотребом поло­
жаја, завођењем или инцестом.
Еугеничке индикације су биолошкогенетски фактори који оштећују фетус
обољењем мајке током прва три месеца
трудноће (у периоду органогенезе), па се на
основу научно-медицинских сазнања оче­
кује да се роди дете са одређеним степеном
и врстом телесног и/или интелектуалног/
менталног дефицита. Примарна превенција
ометености, односно спречавање рађања,
а понекад и зачећа детета са ометеношћу,
спроводи се методама „старе” еугенике.(4)
У методе старе еугенике спадају еугенички
абортус и еугеничка стерилизација. Сматра
се, да ће „нова” еугеника, која подразумева
генску терапију и дизајнирање фетуса,
преузети главну улогу на плану превенције
ометености. Глумбић(4) наводи да је овако
заснована примарна превенција ометености
у искључивој надлежности медицинских
стручњака. Међутим, ни будући родитељи
нису ослобођени моралне одговорности за
давање пристанка за реализацију одређене
интервенције.
У погледу компетентних стручњака
чија је главна улога да утичу на конце­птуа­
лизацију феномена ометености, налазе се
специјални едукатори, тачније дефе­кто­
лози. Последњих година, тачније у XX
веку заснована је специјална едукација
и рехабилитација особа са ометеношћу.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
Сада већ устаљена и континуирана пракса
рехабилитације особа са ометеношћу
довела је до појаве првих етичких дилема
и контроверзи.
АБОРТУС КРОЗ ИСТОРИЈУ И
РЕЛИГИЈУ
Ако их посматрамо кроз историју, ста­
вови према абортусу су се стално мењали.
На пример, у старој Грчкој, за време Ари­
стотела, вештачки прекид трудноће се
допу­штао док плод не оживи. Аристотел је
у људској психи разликовао три елемента
којима су условљена друштвена збивања:
афекте, диспозиције и ставове. С обзиром
на то да афекте и диспозиције добијамо од
природе, они као такви не подлежу етичкој
оцени.(3) Међутим, ставови настају као
последица свесног избора и опредељења,
и они представљају морална својства
личности. С тим у вези, иако је у старој
Грчкој абортус био дозвољен док плод не
оживи, поставља се питање да ли је и тада
то моралан чин или не? У старом Риму,
уколико жена умре приликом извршења
абортуса, прописивала се смртна казна
за извршиоца. Марић(3) даље наводи да је
кано­нско право било најоштрије по питању
абортуса. Вештачки прекид трудноће је за
све учеснике, па и труднице, предвиђао
смртну казну.
Од доба ренесансе и просветитељства,
почиње либерализација става према або­
ртусу, те се он дозвољава у случајевима
када је живот труднице угрожен.
У различитим религиозно-етичким
системима постоје и различита схватања
о моралној оправданости абортуса из
еугеничких разлога, као и времена када се
вештачки прекид трудноће може урадити.
Утицај Цркве је, у многим земљама, очи­
гледан и доприноси заузимању нега­тивног
става према абортусу. Хришћанска црква
је од првих дана свог постојања або­ртус
сматрала за убиство.(4) Своје вернике је
поду­чавала да плод има душу од самог
тренутка зачећа, тако да православни
хришћани и католици и даље не одобравају/
оправдавају абортус из еугеничких разлога.
Уколико је живот труднице доведен у
питање наставком трудноће или уколико
је због непредвиђених околности плод
егзи­тирао, православна и католичка црква
опра­вдавају абортус. Неки либералнији
про­те­стантски кругови, изузев наведених
разлога, као разлог за вештачки прекид
тру­дноће наводе и трудноћу која је настала
као последица силовања или инцеста, као
и аномалије плода. На основу овога, може
се претпоставити да ће религиозне особе
имати негативан став према вештачком пре­
киду трудноће.
Код Јевреја, абортус је у првих четрдесет
дана трудноће дозвољен, док се од четр­
десетог дана до краја првог триместра плод
сматра органом мајчиног тела, те су етичкорелигиозни стандарди у овом погледу зна­
тно оштрији.(4)
У Курану се абортус изричито не помиње,
али се наводи да је убиство детета тежак
злочин. Из тог разлога се у исламу расправа
о етичкој оправданости абортуса у великој
мери заснива на утврђивању периода када
се ембрион или фетус могу сматрати дете­
том. Међутим, исламски теолози немају
јединствен став о етичкој оправданости
або­ртуса. Примера ради, Малики школа у
севе­рној Африци и Ханбали школа у Сау­
дијској Арабији и Емиратима дозвољава
абортус до четрдесетог дана трудноће, док
је абортус до сто двадесетог дана гестације
дозвољен у Ханафи школи (Турска, Средњи
Исток и Централна Азија) и Схафи школи
(Југоисточна Азија, Јужна Арабија и делови
Источне Африке). У исламу је абортус
дозво­љен само у изузетним случајевима.
Чак се и трудноћа настала као последица
силовања не сматра довољно јаким разлогом
за абортус. Са друге стране, абортус из
еугеничких разлога сматра се дозвољеним.
Будисти имају либералан став према
або­ртусу из еугеничких побуда, што
већина стручњака сматра зачуђујућим. У
45
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
интервујуу који је у New York Times-у 28.
новембра 1993. године дао Далај Лама пише:
„Ако ће нерођено дете бити ометено или ако
ће његово рођење направити родитељима
озбиљне проблеме, онда су то случајеви
када се могу направити изузеци.“(5)
Према хиндуистичком схватању душа и
тело се спајају у тренутку оплођења. Плод
је личност од првог тренутка оплођења
будући да се у њему налази реинкарнирана
душа, те се хиндуизам противи абортусу,
осим ако прекид трудноће није неопходан
да би се мајци спасао живот.(4)
АБОРТУС ИЗ УГЛА ПРАВА
Клајн Татић(1) наводи да морални и пра­
вни принцип аутономије, односно сло­
боде избора појединца, приватности и
самоодређења дају право жени да намерно
прекине нежељену трудноћу. При томе је
основно питање да ли се право жене на
прекид трудноће сукобљава са правима
других. Прво, с правом фетуса на живот.
Друго, са правом државе да интервенише
у интересу заштите живота фетуса. Треће,
са правом жениног партнера. Фетус има
морално право на живот, али је оно мање
вредно правно добро у односу на исто
право жене, као и у односу на њено право
да контролише свој живот и телесни и
морални интегритет. С друге стране, вре­
дност живота фетуса расте у моралној и
правној вредности са старошћу гестације.
Од трећег тромесечја преовлађује интерес
државе у заштити живота фетуса, осим ако
постоји ризик по живот или здравље трудне
жене. Што се тиче права жениног партнера,
одговарајуће мишљење мужа, односно оца,
нема правни значај. Закон не тражи да и он
учествује у одлуци о прекиду трудноће, јер
је та одлука искључиво на жени о чијој се
трудноћи ради.
У нашој земљи став према вештачком
прекиду трудноће је врло јасан и пред
здравствене раднике се не постављају мора­
лне дилеме. Уставом је утврђено да свака
46
жена има неотуђиво право да самостално
одлучује о редоследу и броју рађања своје
деце. У складу са овим принципом ува­
жавају се жене и оне имају право да одлуче
о судбини фетуса.
Постоји обимна филозофска литература
о моралном статусу фетуса, која је у великој
мери усредсређена на моменат од којег се
персоналитет може преписати фетусу. Вр­
ховни суд Сједињених Америчких Држава
1973. године усвојио је тромесечни оквир
за анализирање трудноће. Суд је сматрао
да право трудне жене на приватност прео­
влађује у првом тромесечју, али да од трећег
тромесечја преовлађује интерес државе у
заштити живота фетуса, осим ако постоји
ризик по живот или здравље трудне жене.(1)
Пошто су кривична дела убиства и телесне
повреде везани за појам „човек”, у теорији
постоје различита гледишта о томе у ком
тренутку фетус постаје човек. Именује се,
углавном, седам временских тренутака: 1)
кад је трудница приметила прве покрете
детета у својој утроби; 2) почетак рођења;
3) тренутак ступања водећег дела фетуса
кроз спољашњи порођајни канал; 4) кад
је фетус учинио први удисај; 5) кад фетус
постане способан за живот изван мајчине
утробе; 6) у тренутку зачећа; 7) у тренутку
нидације (коначног учвршћивања плода у
материци жене).(6)
Морално-религијске институције у
Европи и Америци имале су пресудан утицај
на законску забрану абортуса све до прве
половине XX века. Савремена законодавства
која легализују абортус имају за основ
либералну идеологију. Метафизички темељ
либералне свести је натуралистичко-мате­
ри­јалистичка антропологија, према којој
је човек психоматеријална телесност, а
плод ништа више од „грудве ткива“ или
„крваве масе“.(4) Иако се либералном лега­
лизацијом абортуса раздвајају правна и
морална димензија проблема, заговорници
абортуса из еугеничких разлога често се
позивају на основне принципе либералне
идеологије у одбрани свога схватања о
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
етичкој прихватљивости абортуса. Два
осно­вна и најчешће навођена принципа су:
право жене да располаже властитим телом
и негација персоналног статуса плода.
Право жене да располаже властитим
телом основни је принцип либералне идео­
логије, који се у почетку односио само на
медицинске индикације за прекид трудноће.
У ове индикације убрајају се, између
осталог, наследне болести, хидроцефалија
и сл. Међутим, убрзо су и социјалне инди­
кације почеле да се наводе као основ за
намерни побачај.
Други базични принцип либералне идео­
логије је негирање персоналног статуса
плода. Ако је морал систем идеја којим се
регулише однос између људи, онда у том
односу мора постојати најмање два субјекта.
Према томе, ако прихватимо идеју да плод
није човек, онда, услед одсуства другог
субјекта моралног односа, ни абортус не
представља било какав морални проблем.
Поставља се питање када људско биће
постаје морални субјект? Да ли је ембрион
носилац моралних права, а пре свега права
да не буде убијен? Противници еугеничког
абортуса (и абортуса уопште) сматрају да
се морални статус људског бића не може
дефинисати на основу његових физио­
лошких реакција. Насупрот томе, плод стиче
морални статус учествујући у моралним
односима. Критеријум за морални статус
плода је његово укључивање у морални
однос који настаје када плод, ембрион,
заметак, „грудва ткива“ – постаје објект
моралне рефлексије, како за мајку, у овом
или оном критичком тренутку избора, тако
и за људску културу, која ембрион чини
субјектом темељних моралних права.(4) На
овај начин уочава се проблем моралног
ста­туса плода, јер се испољавају морални
квалитети људскога рода у целини, попут
солидарности, дужности, узајамне одго­
ворности, слободе, љубави, милосрђа.
Противници абортуса обично подсећају
да је негирање персоналног статуса већ
ко­ри­шћено као основ за ускраћивање
фундаменталних људских права и то
одра­слим особама. Наиме, 1856. године
амерички Врховни суд донео је одлуку да
црнци нису личности, те да на основу тога
не могу имати било какву уставну заштиту.
Противници либералног морала рећи ће да
је суд у то време располагао свим доказима
да су црнци у потпуности људска бића, баш
као што ми данас знамо да су нерођена деца
такође људска бића.(1)
У савременом друштву законско право на
еугенички абортус имплицитно се претвара
у обавезу. Родитељи ометене деце готово
да се оптужују што нису спречили рођење
хендикепираног детета, посебно ако је реч
о познатим хромозомским аберацијама. У
неким случајевима захтев за еугеничким
абортусом сасвим је директан. Clarkeburn(7)
сматра да родитељи деце са генетским
болестима које се не могу лечити, имају не
само право већ и моралну обавезу да спрече
рођење таквог детета. Морална обавеза
прекида трудноће ограничава се на оне
случајеве у којима се зна да ће живот нанети
детету више патње од неживота. Бол повезан
с тешким облицима менталне ретардације
је главни критеријум на основу кога се
неживот проглашава вреднијим од живота,
наводи Clarkeburn.(7) Као примере таквих
тешких стања поменути аутор истиче Таy
Сачову болест, Помпеову болест, тризомију
13. хромозома и Гауцхерову болест.
Насупрот овом ставу, Harris(8) сматра да је
за оне особе које могу имати само ометено
дете морално прихватљивије имати ометено
дете него га немати уопште.
УТИЦАЈ И ПОСЛЕДИЦЕ
АБОРТУСА
За већину жена абортус представља
моралну дилему или психолошку трауму.(9)
Резултати репрезентативног истраживања о
узорцима великог броја абортуса у Београду
показују да су код око 45% жена и два месеца
по намерном прекиду трудноће присутне
неразјашњене емотивне реакције везане за
47
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
абортус. Психолошка траума је различитог
степена. Абортус се ретроспективно дожи­
вљава као тешко искуство, али без сазнајних
трагова (14,0%), болно искуство на које се
често мисли (14,6%), или пак као искуство
које је до те мере узнемирујуће да се не
жели размишљати о њему (15,9%).
Резултати једног другог истраживања,
које се бавило испитивањем разних ставова
средњошколаца, говоре да је 43% испи­
таника сматрало да жене треба више да
рађају да бисмо ми опстали као нација, док
се са тим уопште није сложило само 28%
средњошколаца.(10) Скоро три пута више
мушкараца него жена је подржало овај став.
Што се тиче њиховог става према абортусу,
38% средњошколаца сматрало је да ће нам
пропасти нација ако дозволимо абортус. За
забрану абортуса је било 40% испитаника,
иако је 73% њих сматрало да свака жена
има право да одлучује о сопственом животу
и телу. Њих 50% прогласило је абортус гре­
хом. Поред тога, 16,5% испитаника сло­
жило се са тим да би првенствено отац
детета требало да одлучује о абортусу. У
поду­зорку жена 31% њих се заложило за
забрану абортуса, 39% се није сложило,
29% је било неодлучно. При томе, било је
два пута више конзервативних мушкараца
него жена, тј. већи број мушкараца имао је
негативан став према абортусу. Ови резу­
лтати су веома важни, јер је испитивана
популација на уласку у одрасло доба и неко
ко ће сутра доносити битне одлуке у вези са
својом сексуалношћу, телом и зачећем.
48
ЗАКЉУЧАК
Проучавајући литературу, може се рећи
да се став према абортусу креће од оног
најнегативнијег, преко оправдавајућег чина
у неким посебним ситуацијама (нпр. угро­
жен живот жене или мртав плод), па све
до оног либералног који вештачки прекид
трудноће карактерише као слободно право
жене да донесе одлуку о томе. Дакле, у
дана­шњем друштву постоји неколико
начина схватања проблема абортуса. Он
представља један од најконтроверзнијих
медицинских захвата. Однос људи према
њему може се посматрати као континуум
на чијем једном крају се налазе заступници
религијских учења и такозваног „pro life“
приступа који абортус сматрају убиством,
док се на другом полу налазе они који
заузимају „pro choice“ став и који на овај
проблем гледају као на доношење било које
важне животне одлуке.
Поређење и довођење у везу правних
и моралних ставова у вези са абортусом
изгледа немогуће. Сваки од ставова носи у
себи различите нијансе мишљења и закљу­
чака, а питање абортуса, у ствари, треба да
се оцени као спектар обухватног мишљења
и јединственог закључка.
Ставови бројних религија о моралној
оправданости абортуса се, углавном, много
не разликују. Када се сви ставови поставе
у једну линију, поставља се питање да ли
је могуће постићи један компромис између
права, религије и морала. Ко је тај који може
да каже да је вештачки прекид трудноће
моралан или неморалан чин, решен
према правној одлуци или религијским и
црквеним прописима? На основу свега пре­
тходно наведеног можемо закључити да
абортус заиста представља велику дилему
и тему коју је могуће посматрати са више
аспеката.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
ЛИТЕРАТУРА
1. Клајн – Татић В. Актуелни проблеми
абортуса, пренаталног генетског
тестирања и управљања трудноћом.
Становништво, 2011; 49 (1): 33–52.
2. Миловановић Д. Медицинска етика.
РО за графичко-издавачку делатност
„Зајечар”, Зајечар: Медицинска
библиотека, 2011.
3. Марић Ј. Медицинска етика. Меграф,
Београд, 2002.
4. Глумбић Н. Етичке дилеме у
превенцији и третману ометености.
У: Нове тенденције у специјалној
едукацији и рехабилитацији. Факултет за
специјалну едукацију и рехабилитацију,
Универзитет у Београду, Београд, 2007;
187–212.
5. Dreifus C. His Holiness Dalai Lama,
interview. New York Times, from
November 28, 1993.
6. Радишић Ј. Д. Правна заштита
ембриона у Савезној Републици
Немачкој. Правни живот, 2000; 49 (9):
133–144.
7. Clarkeburno H. Parental duties and
untreatable genetic conditions. J Med
Ethics, 2000; 26: 400–403.
8. Harris J. One principle and three fallacies
of disability studies. J Med Ethics, 2001;
27: 383–387.
9. Рашевић М. Ка разумевању абортуса
у Србији. Центар за демографска
истраживања Института друштвених
наука, Београд, 1993.
10. Радоман М. Ставови и вредносне
оријентације средњошколаца у Србији.
Хелсиншки одбор за људска права у
Србији, Београд, 2011.
Контакт: Ивана Сретеновић, мастер дефектолог, Савез за церебралну и дечију парализу
Србије, Панчићева 12, Београд; 064/147-0408; e-mail: [email protected]
49
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
UDK BROJEVI: 159.942.072:616-051;
614.253 ; 174:616-051
ЕМОЦИОНАЛНА И СОЦИЈАЛНА ИНТЕЛИГЕНЦИЈА У
МЕДИЦИНСКОЈ ПРАКСИ
Весна Томић1
EMOTIONAL AND SOCIAL INTELIGENCE IN A MEDICAL PRACTICE
Vesna Tomić
Сажетак
Истраживања показују да се у оцени
стручне помоћи која им је пружена
болесници често руководе немедицинским
параметрима. Квалитет самих медици­
нских услуга често се процењује мање
значајним од начина како су им оне пру­
жене: става стручњака, његове љуба­
зности, стрпљења, емпатије.
Развојем вештина емоционалне и соци­
јалне интелигенције, здравствени радници
бу у великој мери допринели унапређењу
односа пацијент – лекар, тиме и ква­
литету њихове интеракције и исходу
здрав­­ствене услуге.
Обе врсте интелигенције део су опште
интелигенције појединца и олакшавају му
да изгради добре интерперсоналне односе.
Данас се врло мало говори, и још мање
примењује етика у медицинској пракси.
Оспо­собљавање здравствених радника
за различите врсте социјалних вештина
било би добар корак у том правцу.
Ефикаснији императив од тога био би
да се на Катедри за социјалну медицину
Медицинског факултета оснује наставни
предмет БИХЕВИОРАЛНА МЕДИЦИНА
И ЗДРАВСТВЕНА ПСИХОЛОГИЈА.
Summary
Different researches shows that patients
who were cured were dirested with nonmedical
parametars. The quality of some medical
treatments are estimate less significant than
the way of how there were served: attitudes of
doctors, his kindness, patient and empathy.
Development of skills of social and
emotional intelinece will promote the quality
of interaction between health workers and
patients, so the effects of health system will be
promote.
The both types of inteligence are the parts
of general inteligence end making better
interpersonal relationships.
Today there are no treatment of medical
ethics in their practice, so the education in
the domin of social skills are good step in that
direction.
Efficiancy imperative will be to open
the educational unit of BEHAVIOURAL
MEDICINE on the department of Meidcne
Faculty on the Social medicine.
Key words: Social inteligence, emotional
inteligence, social cognition, bihevioural
medicne, emphaty.
Кључне речи: социјална интелигенција,
емоционална интелигенција, социјална
когни­ција, емпатија, бихевиорална меди­
цина.
1
Др сц. мед. Весна В. Томић, социјални психолог, научни сарадник, Институт за јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут“, Београд.
50
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
УВОД
П
оглед на човекову природу и
понашање који занемарује емо­
ционалне реакције непотпун
је. То се посебно односи на хуманистичке
науке, медицинску праксу у којој је рад
са људима и за људе суштина деловања и
етике. Здравствени радници и корисници
њихових услуга у свакој врсти социјалних
интеракција размењују информације и
емоције. Трансфер емоција одавно је познат
и до данашњега дана није превазиђен појам
из праксе. У процесима доношења одлука
и деловања емоције учествују колико и
когниција.
У многим тренуцима осећања су основа
мисли, мисли су основа осећања. Када се
страсти узбуркају, равнотежа је нарушена,
емоционални ум заробљава више сфере,
потискујући рационални ум.
Комуникација здравствени радник–
пацијент пуна је емоционалног прежи­
вљавања за пацијента: од страха преко хи­
пер­сензибилности, неизвесности и анксио­
зности до депресије, све то обухва­ћено
појмом стреса.
Емоције могу да угрозе мишљење и
разумевање поруке коју шаље здравствени
радник, што је један од разлога за њихов
тренинг у домену емоционалне инте­
лигенције и психолошку обуку у раду са
људима.
ПРОБЛЕМ
Сваког корисника здравствених услуга
прате специфична очекивања, пре свега
она која се тичу вере и могућности у вољу
стручњака да помогне. Напредак меди­
цине омогућио је лечење многих болести
као и продужење животног века и бољи
квалитет живота. Упркос томе, честа су
незадовољства грађана квалитетом пру­жене
здравствене услуге. Њихова уче­сталост
обрнуто је пропорционална код високо­
специјализованих служби њиховим доме­
тима, па и објективном исходу медицинске
интервенције и третмана одређених поре­
мећаја.
Проблеми у комуникацији део су тог
про­цеса. Различите улоге, различита оче­
ки­вања, непрепознавање проблема и емо­
ционалних стања пацијената и недо­вољно
развијене вештине за превази­лажење неких
од проблема потенцијално воде много сло­
женијим последицама него што су лоша
осе­ћања и незадовољство пацијената и ле­
кара.
Док пацијенти у први план стављају
симптоме због којих су дошли да траже
помоћ (бол, температура, губитак апетита),
лекари фокусирају пажњу на болест и
могућности њеног лечења. И једни и други
не обраћају пажњу на њихову узајамну емо­
ционалну размену и евентуални трансфер
емоција.
ЦИЉ РАДА
Циљ рада је да се, у ширем контексту,
размотре интеракције пацијента и лекара
са аспеката емоционалне и социјалне инте­
лигенције, и њихово деловање на исходе
здравствене заштите.
ЕМОЦИОНАЛНА
ИНТЕЛИГЕНЦИЈА
Академска интелигенција нема много
везе са емоционалним животом. Она не
припрема особу за решавање проблема
нити реализује потенцијале који наилазе
са животним променама. Иако високи
количник интелигенције није гаранција
успеха, социјалног угледа и среће, наша
култура се ослања на академске спосо­
бности занемарујући емоционалну и соци­
јалну интелигенцију.
Какава је веза између ових појмова са
медицинском праксом?
У пружању здравствених услуга паци­
јентима они омогућавају препознавање емо­
ционалног стања код пацијента и емпатију
са њим. За пацијента је мање важно
51
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
емоционално стање здравственог радника,
јер је он већ у стресној ситуацији тражећи
лекарску помоћ, тако да мање пажње обраћа
на расположење здравственог особља, али
не и на његово понашање.
У превентивној делатности емоционална
и социјална интелигенција омогућавају
ефикаснију комуникацију професионалаца
и грађана без које би трансфер са знања
на праксу (понашање) и кохерентност и
доследност бихевиоралних шема били
мање стабилни и кохерентни. Они су и
отпо­рнији на социјалне притиске и утицаје
из средине.
Особе са развијеним наведеним типовима
интелигенције имају више прилика да
буду ефикасније у животу, зато што им је
повећан капацитет да се фокусирају на
радне активности, разумније одлучују и
боље адаптирају на услове средине. Људи
са слабијом емоционалном контролом
чешће изазивају конфликтне ситуације тако
да део персоналног капацитета усмеравају
да њих реше.
Успешни здравствени радници имају
високу интерперсоналну интелигенцију
– способност да се разумеју други људи
– што их мотивише за рад. Постоји још
и интрапсихичка интелигенција, која
подразумева способност усаглашавања са
унутрашњим животом.
Оба типа емоционалних способности
важна су за медицинску праксу, јер ола­
кшавају канале комуникације лекара и па­
ци­јената и побољшавају квалитет пру­жених
здравствених услуга.
Емоционална интелигенција има пет по­
дручја:
1. Сазнавање човекових емоција – само­
свест;
2. Управљање емоцијама;
3. Самомотивација;
4. Препознавање емоција код других;
5. Умеће одржавања међусобних односа.
52
Емоционална интелигенција се преплиће
са општом интелигенцијом, тако што су то
засебне способности појединца.
Самосвест, дефинисана као препознава­
ње осећања у тренутку када се манифестује,
основа је психолошке самоспознаје и
саморазумевања. Немогућност да пре­
познамо наша права осећања доводи до
тога да од њих зависимо.
Савладавање и управљане емоцијама
јесте способност која се заснива на само­
свести. Људи којима недостаје ова спо­
собност стално морају да се боре са
осећањима огорчености, док се они који
их усаврше брже опорављају од животних
немира и падова.
Емоционална самоконтрола и сми­ри­
вање афеката у основи су ефикаснијег
оства­ривања на сваком пољу.
Емпатија је способност фокусирања
пажње на скоро невидљиве друштвене
сигнале којима се наговештава шта је дру­
гима потребно и шта желе. Као таква, омо­
гућава успех у занимањима из ресора дру­
штвених, посебно хуманистичких наука.
Људи се разликују по својим спосо­
бностима у сваком од ових домена, неки
су вешти у савладавању сопствене анксио­
зности, али нису у стању да смање анксио­
зност код других. Основа наших спо­
собности је психолошке природе. Грешке у
емоционалним вештинама могу се попра­
вљати: свако од ових подручја у великој
мери представља навике и реакције које уз
компетентан напор могу да се усаврше и
унапреде.
УМ И МЕДИЦИНА
У царству болести емоције надмоћно
владају, страх је основно осећање. Проблем
настаје када медицинско особље не обраћа
пажњу на то како пацијент емоционално
реагује. Савременој медицинској нези често
недостаје емоционална интелигенција.
Један од разлога јесте тенденција у про­
фе­сионалном свету да због политике
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
институције и система медицинско осо­
бље не обраћа пажњу на осетљивост паци­
јента или је временски лимитирано или
преоптерећено да би се тиме бавило. Није­
дно од квазиобјашњења није оправдано,
нити са аспекта медицинске струке нити
медицинске етике: у развијеном свету више
се то и не препознаје као проблем праксе.
У сваком случају требало би научно
испитати да ли постоји маргина меди­
цинске ефективности у превенцији и
лечењу која би се могла постићи ако се па­
цијентово физичко стање лечи заједно са
емо­ционалним.
Савремена медицина у нашим условима
ограничила је свој задатак на лечење обо­
љења – медицинског поремећаја, док
превиђа пацијентово емоционално пре­
живљавање обољења.
Повећан број обољења потврђује да су
узнемирујуће емоције подједнако токсичне
и спадају у факторе ризика као што су
пушење или повишен холестерол.
Проучавање три интензивне емоције −
бес, анксиозност, депресија − оправдава
схва­тање да осећања имају своје место у
ме­дицини.
Повећана нервоза није опасна по здра­
вље, проблем настаје када она постане
стална и када се човек свему супротставља,
уз стално неповерење и цинизам. Највећа
опасност од стреса јесте управо због куму­
лирања његових ефеката. Проблеми се ре­
шавају, а трагови остају у организму.
Емоционална интелигенција у преве­
нтивној делатности усмерена је на замену
негативних емоција којима покушавају да
трансферишу, кроз кампање, негативне по­
руке, везивањем за позитивне емоције – за
атрибуте здравља: развој самопоуздања и
самопоштовања личности уколико се иза­
беру здрави стилови живота и понашања.
Позитивне бихевиоралне шеме увек
су брже и лакше перципиране, схватане и
при­хваћене као модели понашања од оних
које плаше без ефеката на бихевиоралном
плану. Квантификација знања ретко доводи
до промена у понашању, док емоције то
омогућавају због постојања трансфера или
идентификације и имитације са моделом
(узором).
ИМПЛИКАЦИЈЕ ЗА ПРАКСУ
Постоје различити начини на које меди­
цинска пракса може да промени став у
односу на здравље и болест и узме у обзир
емоционалне аспекте односа здравственог
радника и пацијента.
Пацијенти треба да буду обавештени
о детаљима који су важни за доношење
одлуке о лечењу. Важно је информисати
их адекватним каналима комуникације
и јасним порукама, имајући у виду да је
долазак код лекара за већину пацијената и
чланова њихових породица стресна ситуа­
ција.
Други прилаз омогућава примену про­
грама којима се пацијенти обучавају да за
кратко време буду ефикасни у постављању
питања.
Трећа могућност је стварање услова да
чланови породице у тешким ситуацијама
буду уз пацијенте, што је у нашим условима
тешко изводиво.
Релаксациони тренинг, као један од на­
чина савладавања стреса, помаже у са­вла­
давању страха изазваног симптомима бо­
лести.
Постоји у свету посебно обучен меди­
цински кадар – емпатички лекар или бо­
лни­чарка који саучествују са пацијентом и
вољни су да га саслушају, што јасно указује
на неопходност да се у свако основно ме­
дицинско образовање укључе вештине емо­
ционалне и социјалне интелигенције, по­се­
бно развој самосвести, слушања, емпа­тије.
Да би се медицинска пракса хуманизо­
ва­ла, потребно је да се у професионалним
кру­говима усвоје два става:
1. Помагати људима да се успешније
изборе са својим немирима – бесом,
53
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
анксиозношћу, депресијом, песимизмом,
усамљеношћу – што је врста превенције
болести;
2. Посвећивати исту количину пажње
пацијентовим медицинским и емоцио­
налним потребама.
Како ове императиве медицинске пра­
ксе укључити у савремене технологије,
минутажу намењену третману пацијената
са економским бенефитима, модерну кому­
ни­кацију на даљину, уместо гледањем
у очи и разговором, и све то насупрот
медикализацији струке − питање је за нове
приступе и стратегије у развоју интеракција
лекара и пацијената.
ЕМОЦИОНАЛНА ПИСМЕНОСТ
Емоционална писменост као програм
обуке у функцији је побољшања ква­
литета интеракције лекара и пацијента. По­
дразумева: савладавање беса и упра­вљање
конфликтима.
Програм под називом: Ситуација – Мо­
гућност – Последице – Решење био би
користан за обуку здравствених радника
у здравственим установама. Имао би дво­
струку корист: побољшање психолошке
климе и веће задовољство пацијената и за­
по­слених.
Емпиријска добробит би се састојала у
сле­дећим елементима:
1. Емоционална самосвест: препознавање
осећања, разумевање узрока осећања,
разликовање емоција од делања;
2. Овладавање емоцијама: повећавање
толеранције, контрола беса, успешније
савладавање стреса, смањена агресија и
аутоагресија;
3. Ефикасно обуздавање емоција:
смањена импулсивност, повишена конце­
нтрација пажње, бољи ефекти у раду;
4. Емпатија: слушање других, саосе­
ћајност и осетљивост за туђе емоције;
5. Одржавање односа: отвореност у
комуникацији, заинтересованост за
54
друге, вештине решавања проблема у
интерперсоналним односима.
Овакви курсеви у великој мери би дали
добре резултате, само је потребно да се са
индивидуалних понашања те врсте умреже
у систем здравствене заштите.
СОЦИЈАЛНА ИНТЕЛИГЕНЦИЈА
Једна група аутора сматра да је социјална
интелигенција део опште интелигенције,
примењене на социјални животни контекст.
Суштина јој је у сналажењу у социјалним
ситуацијама и интеракцијама. Људска је
способност којом се успостављају соци­
јални односи и у томе се разликује од емо­
ционалне интелигенције.
Компоненте социјалне интелигенције су:
1. Социјална свесност – подразумева
осе­ћај о другима;
2. Социјална спретност – подразумева да
су наше бихевиоралне шеме кохерентне
са социјалном свесношћу.
Социјална свесност укључује препо­
знавање туђих унутрашњих емоционалних
стања, разумевање осећаја и мисли те
особе, до разумевања сложених социјалних
ситуација. Тако дефинисана обухвата:
· прималну емпатију – осећај за неве­
рбалне емоционалне сигнале;
· подешавање – активно слушање друге
особе;
· емпатијска тачност – разумевање туђих
мисли и осећања;
· социјална когниција – знање како фу­
нкционише социјални свет.
Социјална спретност обухвата:
· синхроничност – ефикасна интеракција
на невербалном нивоу;
· самопредстављање;
· утицај и деловање на исходе социјалних
интеракција;
· брига – подразумева старање о по­
требама других и одговарајуће акције.
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
Да ли се може деловати и побољшати со­
цијална интелигенција у медицинској пра­
кси? Како?
Апликацијом три принципа у пракси:
1. Вештина да се отклоне неза­до­во­љства
уз пријатељске савете;
2. Стварање атмосфере у којој ће се
поштовати различитости и неће бити
извор неслагања;
3. Ефективно повезивање људи.
У раду људи са људима, где су хуманост
и одговорност за живот особе императив,
све је могуће, па и бринути за човека.
ЗАКЉУЧНО РАЗМАТРАЊЕ
Одавно је познато да су добри међу­
људски односи универзална особеност
која умногоме даје достојанство сваком
људском животу. Мада се појединости
разликују између култура, добронамерне
односе сви сматрају одликом оптималне
људске егзистенције.
Све боље познавање социјалне и емо­
ционалне интелигенције и деловања инте­
рперсоналних односа на нашу биологију
указује на потенцијалне начине на које
бисмо могли преуредити здравствене и
социјалне институције да буду ефикасније.
Посебно здравствени систем би морао
да се позабави начинима како се поступа
са старима и болеснима, без обзира на то
да ли ће се сматрати да третира област ко­
му­никације, интерперсоналних односа,
емпатије, хуманости, слушања, емо­цио­
налне или социјалне интелигенције.
Здравствени сектор и запослени у њему
такође плаћају цену нетачног убеђења
економиста да се здравствени циљеви могу
реализовати искључиво фискалним мерама
и бројкама. Такав начин мишљења зане­
марује емоционалне односе који утичу
на то да наше способности и делање буду
што бољи и сви учесници у здравственим
интеракцијама задовољнији.
Менаџери у здравственим институцијама
мораће, пре или касније, да се оспособе за
сазнање да они у највећој мери одређују
квалитет емоционалних интеракција који се
осећа у здравственим институцијама којима
руководе, што за директну последицу има
успешност са којом организација остварује
своје циљеве.
Уколико се на тренутак дистанцирамо од
појмова о дометима социјалне и емоцио­
налне интелигенције, већа социјална пажња
и разумевање одмах би се исплатили.
Главне функције социјалне интели­ге­
нције: синхроничност интера­кције, типови
емпатије, социјална когниција, интера­
кцијске вештине и брига – указују на њен
значај у медицинској пракси и етици. Оно
што још није емпиријски верификовано
јесте место социјалне интелигенције у
таксономији људских способности и про­
мена стручних ставова да интелигенција
може да укључи и некогнитивне спосо­
бности.
Кроз кључне појмове овога рада, као
кључне канале комуникације, оживљава
бихевиорална медицина и примена науке
о понашању у здравственој пракси, пред­
стављајући професионални изазов за све
којима је медицина императив, а не средство
за остваривање индивидуалних циљева.
55
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамовић В. Емоције и телесне
болести. Нолит, Београд, 1993.
2. Големан Д. Emotional Inteligence.
Bantam books, 1995.
3. Големан Д. Social Inteligence, Bantam
books, 2006.
4. Стенберг Р. Beyond IQ. New York,
Camb, Univer. Press, 1995.
5. Таyлер С. Health Psychology. New York,
Mc Graw Hill, 1995.
Контакт: Др сц. мед. Весна В. Томић, социјални психолог, научни сарадник, Институт за
јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут“, Београд.
56
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
UDK BROJEVI: 005.346:614.2;
005.51
СТРАТЕГИЈСКИ МЕНАЏМЕНТ СИСТЕМОМ ЗДРАВСТВЕНЕ
ЗАШТИТЕ – ПАРАДИГМА ИЛИ ПОТРЕБА?
Драган Угринов1, Александер Стојанов2, Љиљана Симић3
STRATEGIC MANAGEMENT SYSTEM OF HEALTH – PARADIGM
OR NEED?
Dragan Ugrinov, Aleksander Stojanov, Ljiljana Simić
Сажетак
Будући да је данас централна улога
система здравствене заштите, како
развијених тако и земаља у развоју,
заснована на науци и циљевима преве­
нтивних делатности у области медицине,
продужења живота и промовисања
здравља кроз организоване напоре заје­
днице, пратећа нова парадигма је стра­
тешки менаџмент системом здра­
вствене заштите. Ова парадигма пре­
дставља мобилисање друштвених ресу­
рса, укључујући специфичне ресурсе си­
стема здравствене заштите, са циљем
да се унапреди здравље целокупног ста­
но­вништва. Аналитичким приступом
мена­џменту, показује се да се целокупним
уна­пређењем система здравствене за­
штите и усложњавањем његове улоге,
мења и парадигма његовог система: од
бирократске учмалости и примене при­
нципа општег менаџмента, преко при­
ступа међуљудским односима и упра­
вљања људским ресурсима, до опште
култу­ролошке теорије и организације која
перманентно учи и ради на основу доказа
из научних истраживања.
Summary
Since today is the central role of the health
care system, both developed and developing
countries, based on science and the goals of
prevention activities in the field of medicine,
prolonging life and promoting health through
the organized efforts of the community,
supporting the new paradigm is the strategic
management of health care system. This
paradigm is the mobilization of community
resources, including specific resources of
health care, with the aim to improve the
health of the entire population. Analytical
access to management, showing that the
overall improvement of health care and the
growing complexity of its role changes and
the paradigm of his system: from bureaucratic
lethargy and application of the principles
of general management, through access to
human relations and human resources, the
general theory and cultural organization that
continuously learns and works on the basis of
evidence from scientific research.
Keywords: health management, health care
systems, strategies, health, management, evidence.
Кључне речи: здравствени менаџмент,
здравствени систем, стратегија, здра­
вље, менаџмент, доказ.
Драган Угринов, дипл. економиста, истраживач сарадник, докторант, Завод за јавно здравље, Панчево.
Александер Стојанов, дипл. економиста, истраживач сарадник, докторант, ЈП Дирекција за грађевинско земљиште и изградњу Београда
3
Др Љиљана Симић, спец. психијатар, докторант, Институт за психијатријске болести „Др Лаза Лазаревић“, Београд.
1
2
57
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
УВОД
З
дравствени менаџмент, односно
мена­џмент здравственог система
и здравствених установа, иако
је био готово све време под „окриљем“
развоја општег менаџмента, није у потпу­
ности пратио нити прихватио све идеје,
принципе и теорије које су се развијале
током деветнаестог и двадесетог века.
Карактеристике оваквог развоја здра­
вственог менаџмента биле су пре свега
последица неких специфичности здра­
вственог система у односу на класичне
велике корпорације и комерцијална пре­
дузећа. Здравствена делатност, по својој
особености, веома je специфична кате­
горија, која не само да има основни задатак
да брине о здрављу популације већ је то и
један привредни субјекат који мора опстати
на тржишту и пословати по економским
законитостима све суровијег тржишта.
Ниједан привредни актер не може изо­
ловано пословати без уважавања тржишта
и промена у окружењу. Преду­зеће у односу
на тржиште мора да надвлада баријере
простора и времена, прилагођавајући се
променама, док у исто време оно комуницира
са тржиштем са циљем да обавести јавност,
кориснике услуга о пословној активности
којом треба да задовољи потребе, жеље
и очекивања корисника услуга. У таквим
условима које диктира само тржиште,
успешни менаџери проналазе различите
методе и стратегије којима би своје посло­
вање учинили успешнијим у односу на
остале учеснике привређивања. То по­
стаје непрестана борба која учесницима
дозвољава употребу различитих средстава
којима би уочили потребе тржишта, и реа­
говали у право време на прави начин. Борба
за опстанак је свакодневни процес и зависи
од залагања самих менаџера као носилаца
привредних активности и начина, односно
стратегија којима се они служе да би оства­
рили постављене циљеве.
58
КОНЦЕПТУАЛНИ РАЗВОЈ
МЕНАЏМЕНТА
Здравствени систем је један од ретких
подсистема друштва који ради на заштити
здравља људи од њиховог рођења до смрти,
односно кроз њихов читав животни век. Он
је, према томе, не само важан и одговоран
већ и неопходан за здравље и здравствени
развој појединаца, породица и заједница,
свугде где оне постоје. Здравствени систем
као део општег друштвеног система развијао
се пратећи општи друштвени и економски
развој, развој нових мисли и сазнања.
Здравствена делатност је дефинисана као
делатност од интереса за државу, а оба­
вљају је здравствене установе у државом
и приватном власништву. Здравствени
систем представља један од најсложенијих
система у било којој држави. С обзиром на
његов значај и утицај на здравствено стање
становништва, као и због великог економског
утицаја, држава спроводи низ мера у
пла­нирању и управљању здравственим
системом како би обезбедила стабилно
финансирање и рационалан и квалитетан
систем пружања здравствене заштите, а
све то у циљу да се у оквиру расположивих
средстава становништву обезбеди основна
здравствена заштита. У свим земљама је
због старења становништва и увођења нових
и скупих технологија присутно стално
пове­ћање трошкова пружања здравствене
заштите. Карактеристике здравственог
система указују да управљање и руковођење
њима, поред прихватања општих принципа
менаџмента, захтевају и посебан људски,
хумани приступ, разумевање понашања,
хуманост и одрицање у раду са људима,
посебно кад су болесни, али и читав низ
планских и руководећих вештина које
су неопходне за њихово успешно фун­
кционисање.(1) Лидери у здравственим
организацијама омогућавају постизање спе­
ци­фичних циљева, уз ефикасну употребу
ресурса и са људима који су мотивисани за
рад и раде хармонично. Менаџмент здра­
в­ствених организација добија све већи
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
значај ради што ефикасније и ефективније
реализације програма и активности.
Промене формалне организационе стру­
ктуре представљају недовољан и поје­дно­
стављен инструмент промена. Како стра­
тегијска и организациона решења постају
све комплекснија и захтевнија, јавља се
потреба да топ менаџмент здравствених
организација замени свој традиционални
фокус на стратегију и структуру фокусом
на управљање људима и процесима.(2)
Данас се критични стратешки захтеви не
односе на проналажење најадекватнијег
структурног решења већ организационог
дизајна који ће омогућити да се искористе
сви потенцијали запослених и мотивише
читава организација да буде спремна за рад
у компликованом и динамичном окружењу.
ПОЈАМ И САДРЖАЈ
МЕНАЏМЕНТА
Квалитативне и квантитативне промене
унутар организације у интеракцији са одго­
варајућим променама у окружењу изне­
дриле су потребу за својеврсним оквиром
– организацијом, и у том контексту поте­
нцијалом за инспирисање, активирање и
инте­гисање људи – менаџментом.
Према томе, у организацији као инсти­
туцији, инструментализује се организација
као средство менаџмента за целисходно
оживотворење организације као структуре
односа, улога и активности. Менаџмент је
нова научна дисциплина, чија универзална,
општеприхваћена и стандардна дефиниција
још не постоји. Менаџмент је сложен про­
цес који може да има различита значења.
Управљање (менаџмент) представља процес
којим се усмерава, планира, мотивише,
орга­низује, координира и контролише при­
вредна или друга активност.
Носиоци процеса покретања и вођења
по­словања предузећа су предузетници,
лидери и менаџери.
Постоји неколико значајних дефиниција
овог појма:
· Менаџмент је процес коодинације, про­
цес одлучивања, процес рада с људима,
процес прилагођавања орга­низације
усло­вима и захтевима окружења, процес
којим се усмеравају акције корпоративне
групе, активност рационалног вођења
по­слова, научна област, итд.
Дакле појам менаџмента може се дефи­
нисати на четири основна начина:
1. као процес,
2. као наука, дисциплина или вештина,
3. као професија
ЗНАЧАЈ СТРАТЕГИЈСКОГ
МЕНАЏМЕНТА
Значај менаџмента као науке у савре­
меним условима пословања је веома велик,
а његова улога огледа се у следећим кара­
ктеристикама менаџмента:(3)
· менаџмент као наука присутан је у
сваком облику савременог пословања,
као и у свим делатностима;
· покретач је свих управљачких акција;
· омогућава професионално вођење пре­
дузећа;
· оставља снажан печат на развој;
· омогућава ефективније и ефикасније
одвијање процеса;
· потпуно испуњење захтева и очекивања
корисника услуга;
· адекватно и благовремено реаговање
на све пропусте и проблеме;
· велики утицај на изградњу орга­ни­
зационе културе;
· јак утицај на развој организације;
· равномеран развој пословног система;
· омогућава стабилност на дужи рок;
· остварује задовољство свих заинте­ре­
сованих страна, а нарочито пацијената и
запослених;
· обавезује на утврђивање одговорности
и обавеза менаџера;
59
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
· ствара могућности за избор менаџера
према: таленту, знању, способности, пра­
ктичности;
· омогућава изградњу става предузећа
да се стално мења према потребама и
захтевима тржишта;
· ствара услове за континуирану транс­
формацију;
· одваја управљање од власништва.
За разумевање битних карактеристика
и значаја стратегијског менаџмента треба
имати у виду следеће димензије стра­те­
гијског одлучивања:
· доношење стратегијских одлука је у
на­д­лежности топ менаџмента;
· доношење стратегијских одлука захтева
предвиђање и анализу утицаја великог
броја фактора из окружења;
·спровођење стратегијских одлука за­
хтева одговарајућу алокацију ресурса
пре­дузећа (било да су интерно или ексте­
рно доступни);
· дугорочне су консеквенце стратегијских
одлука на виталност предузећа и при
њиховом доношењу треба водити рачуна
о целини предузећа;
· стратегијске одлуке су у функцији
остварења жељених аспирација;
· бројне су консеквенце стратегијских
одлука на поједине пословне функције,
организационе делове и њихову пове­
заност;
· да би стратегијско одлучивање било
ефи­касно, неопходно је уважавати инте­
ресе, ставове и очекивања разли­читих
интересних група (стејкхолдера);
· стратегијским одлучивањем се успо­
ставља активан однос предузећа са њего­
вим екстерним окружењем.
Значај стратегијског управљања у савре­
меном пословању, као и улога стратегије
у тржишном развоју, велики су и огледају
се првенствено у тржишној позицији и тр­
жи­шном учешћу организације. Стратешки
60
начин размишљања представља значајни
инструмент у све оштријој конкурентској
борби на тржишту, и омогућава предузећу,
које има стратешке предиспозиције, да иде
корак испред своје конкуренције. Са­вре­
мени услови пословања диктирају оштре
захтеве, било да су упућени од стране
корисника услуга или од стране конку­
рентских понуђача, и сваки тржишни актер
да би задовољио постављене захтеве и
уопште опстао у тржишном надметању
мора се служити различитим стратегијама
по­словног наступа.
Као свеобухватан и интегрисан процес,
стратешки менаџмент се спроводи на свим
нивоима система: националном (јавноздравствена политика), институционалном
(менаџмент здравственим установама)
и индивидуалном (менаџмент људским
ресу­рсима), интегрише знање и акцију
кроз ефикасне мултидисциплинарне акти­
вности које поред лекара обављају и
други стручњаци у области здравства. Са­
времени менаџери су способни да усвоје
стратешки приступ заснован на доказима из
истраживања, разумеју здравствено стање
популације и анализирају факторе који
одређују здравље у оквиру комплексних
по­литичких и економских услова. Они
нео­пходно поседују вештине руковођења,
изградње и примене информационог
система, маркетинга, политичке акције
и спровођења промена које воде ка уна­
пређењу здравља. Интерес за развој стра­
тешког менаџмента заснованог на доказима
јавља се крајем двадесетог века као ре­
зултат успостављања и све шире примене
здравствене заштите засноване на доказима.
Овакав менаџмент комплементаран је
мена­џменту чије су улоге оријентисане
на разумевање акција које се могу пре­
дузимати да би се ефективно деловало на
про­фесионално понашање здравствених
ра­дника, као и на подесне стратегије у
вођењу и мотивисању особља здравствених
установа да примењују медицину засновану
на доказима у свакодневном раду. У већини
земаља употреба евалуације и доказа из
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
истраживања са намером да се информише и
унапреди менаџмент и политика доно­шења
одлука пре је био изузетак него пра­вило у
здравственом сектору. Најбоља истра­жи­
вања менаџмента ретко пружају доказе
истог степена сигурности који се може
наћи у клиничким истраживањима, будући
да је имплементација менаџерских решења
и промена често сувише специфична и под
утицајем спољашњих вредности и ауто­
ритета. Такође, постојећа истраживања ме­
на­џмента нису увек довољно високог ква­
литета да пруже боље доказе од оних који
се могу добити од актуелних експерата.(4)
Ипак, притисак који намећу савремена
информатичка технологија и, путем ње, све
едукованија јавност, постављају менаџере
здравствених установа у позицију да мо­
рају да користе доказе из литературе и
истра­живања, упркос потешкоћама у ра­
звоју менаџмента заснованог на доказима.
Сматра се да ће овај притисак нарочито
да се повећава када се ради о доказима
ефективности здравствених установа и до­
казима да су резултати уведених промена
вредни уложених трошкова.
Циљеви менаџмента
Посматрајући менаџмент у првом,
ширем приступу, као средство развијања
здра­вственe заштитe, поред општих циљева
(унапређење здравља популације, квалитета
здравствене заштите и квалитета живота),
могу се препознати и следећи специфични
циљеви:
· Пружање подршке здравственим ра­
дницима путем обезбеђивања и досту­
пности неопходне информатичке техно­
логије, да примењују медицину засно­
вану на до­ка­зима у свакодневном раду;
· Решавање проблема професионалне
аутономије у одлучивању која може
да блокира примену доказа у индиви­
дуалном раду са пацијентима, и то
развијањем тимског рада и профе­сио­
налним развојем запослених;
· Стварање ефикасне и флексибилне
организационе средине која се прила­
гођава променама;
· Вођење и успостављање промене од на­
слеђене организационе структуре према
„организацији која учи“.
За постизање наведених циљева мена­
џмент здравствене установе треба да користи
одговарајуће стратегије које почивају на
менаџерској одговорности и менаџерским
активностима. Једна од релативно нових
идеја је да ће се здравствена заштита за­
снована на доказима боље развијати уко­
лико за циљеве менаџмента одговарају
ефикасни менаџери са искључиво мена­
џерским одговорностима и лекари као во­
дећа професионална група.
Овај приступ можемо посматрати кроз
при­зму следећих постулата:
· Укључивање здравствених радника у
менаџмент омогућава бољу контролу
трошкова;
· Они који финансирају здравствену
заштиту, захтевају јасне доказе о испла­
тивости уложеног новца;
· Процес промена се боље изводи уко­
лико у здравственој организацији постоје
професионални менаџери, лица која ра­
зумеју проблематику, и едуковани су у
области менаџмента и управљања, јер се
не губи време лекара на активности које
нису повезане са њиховом струком.
Овим постулатом директно преду­пре­
ђујемо две елеметарне ствари:
· Не повлачимо доброг лекара из струке,
· Не добијамо руководиоца који нема
довољно едукације из области упра­
вљања.
Постоје користи од менаџмента који
може да сагледа службу и са гледишта па­
цијента, а не искључиво са професионог
гледишта, и да целокупни пакет услуга по­
сматра само из аспекта цене коштања.
Деловање менаџмента у здравственој
за­штити може се анализирати кроз обим
61
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
у којем се омогућава већем броју људи да
имају позитивне ефекте по властито здравље
у оквиру доступних средстава (трошкова).
У крајњем ово зависи од достизања два
осно­вна циља:
1) креирања одговарајуће средине за
пружање здравствене заштите (укљу­
чујући кадрове и опрему);
2) обезбеђивања средине у којој здра­
вствени професионалци који се актуелно
баве дијагностиком и лечењем то чине
што ефикасније.
Фазе стратегијског управљања
Развој менаџмента може се посма­
трати кроз концептуални развој функције
планирања. Овај прилаз је користан за
разумевање саме природе процеса пла­
нирања зато што га посматра кроз процес
учења, а не као стање ствари. Развој пла­
нирања се доводи у везу са настанком стра­
тегијског менаџмента.
Еволуција стратегијског менаџмента се
сагледава кроз следеће фазе:
· Базично финансијско планирање –
карактеристично је за почетну фазу у
животном циклусу сваке организације.
Руководство је више преокупирано те­
кућим проблемима, а мање активношћу
планирања. Планови се састављају на
основу анализе пословања у протеклом
периоду и процене прихода и трошкова
у кратком року. Ова фаза у развоју си­
стема планирања отпочиње са израдом
краткорочних финансијских планова.
Основни циљ планирања је везан за
остваривање буџета, било као основе за
одлучивање о будућем пословању или
као инструменту контроле.
· На предвиђању засновано планирање
(дугорочно планирање). Организације
које осећају потребу да изађу из прве фазе
почињу да састављају планове за дужи
период и имају у виду различите циљеве.
Настоји се предвиђати утицај већег броја
фактора на пословање у периоду дужем
од годину дана. Алокација ресурса се
спроводи статично, јер је усмерена на
62
коришћење постојећих ресурса, а не на
тражење опција. Искуство из прошлости
има значајну улогу у планирању. Про­
блеми у планирању се јављају уколико
односе и тенденције који су постојали у
прошлости, није могуће екстраполирати
у будућности.
· Екстерно оријентисано планирање
(стра­тегијско планирање). У овом пла­
нирању се не полази само од по­сто­
јећих могућности. Динамичност при­
вредног амбијента ставља акценат на
стратегијско размишљање које има за
последицу стратегијско планирање.
Спро­води се ситуациона анализа, ана­
лиза конкуренције и формулишу се
стратегијски планови за све нивое. Број
алтернативних праваца акција се увећава,
а посебан изазов је како управљати диве­
рзификованим програмом услуга, јер
поједине стратегијске пословне јединице
имају различиту позицију у пословању.
На тај начин је омогућена динамична и
креативна алокација ресурса.
· Концепт менаџмента – настаје као
резултат потребе усавршавања система
планирања. Концепт је релевантан за
пословање у условима дисконтинуитета
где искуство из прошлости има мали
значај. Односи се на становиште здра­
вствене организације о окружењу и
његовој способности да одговори и
утиче на промене. Долази до спајања
стратегијског планирања и стратегијске
имплементације у један управљачки
процес. Стратегијски менаџмент укљу­
чује како доношење стратегијских
одлука, тако и стратегијско понашање
у њиховом реализовању. Концепт афи­
рмише значај стратегијских намера,
креи­рање одрживе конкурентске пре­
дно­сти, као и стварање флексибилног
система планирања, организационе
структуре, пословне културе и уопште
оптимално коришћење ресурса.
имплементације у један управљачки процес. Стратегијски менаџмент укључује
како доношење стратегијских одлука, тако и стратегијско понашање у њиховом
реализовању. Концепт афирмише значај стратегијских намера, креирање
одрживе конкурентске предности, као и стварање флексибилног система
ЗДРАВСТВЕНА
ЗАШТИТА
6/2013
планирања, организационе структуре, пословне културе
и уопште
оптимално
коришћење ресурса.
Схема
1. Еволуција
стратегијског
управљања.
У: Сајферт
З. Менаџмент.
Технички Технички
факултет
Схема
1. Еволуција
стратегијског
управљања.
У: Сајферт
З. Менаџмент.
„Михајло
Пупин“,
Зрењанин,
2002,
стр.77
факултет „Михајло Пупин“, Зрењанин, 2002, стр.77
Стратегијски менаџмент Креирати будућност Екстерно оријентисано планирање Стратешко размишљање Динамичка анализа Статичка анализа На предвиђању засновано планирање Предвидети будућност Финансијско планирање
Остварити годишњи буџет Повезана са функцијама менаџмента је
развијање неформалног система плаћања
Повезана
са
функцијама
менаџмента
је
клиничка аутономија.
Узимајући
у обзир–
клиничка аутономија. Узимајући у обзир
здравствених
услуга („плаве
коверте“
политичке,административне
административне
и економскемито
факторе
који одређују
ефикасност
политичке,
и економске
и корупција)
и одлив здравствених
здравственог
система,
очигледно
је
да
лекари
имају
ограничену
клиничку
аутономију,
факторе који одређују ефикасност здра­
професионалаца (најчешће одлазак у
односносистема,
немају потпуну
слободу
доношењуиностранство).
и спровођењу најбоље могуће одлуке за
вственог
очигледно
је да улекари
пацијента
(нити
то
имају
пацијенти,
ако
се
анализира
савремени концепт „клиничке
имају ограничену клиничку аутономију,
Обезбеђење
и унапређење
квалитета
слободе“ у коме учествују и за њега су одговорни и пацијенти).
Потенцијална
и
односно немају потпуну слободу у доноше­
рада у са
здравству
је одговорност
ме­
постојећа ограничења клиничке слободе, паралелно
осталимтакође
факторима,
довела су до
њу и спровођењу најбоље могуће одлуке за
џмента,
које униску
нашојмотивацију
земљи од неда­
незадовољства у раду и конфликата, што уз на­
иначе
изразито
водивно
и
пацијента (нити то имају пацијенти, ако се
заокупља
пажњу па
стручњака,
како кли­ни­
неефикасном функционисању здравствене установе
у целини,
и у оним сегментима
анализира савремени концепт „клиничке
чких тако јавно-здравствених дисци­плина.
слободе“ у коме учествују и за њега су
Поред праћења и поређења инсти­туција
ворни и пацијенти). Потенцијална и
одго­
уз примену индикатора квалитета све је
постојећа ограничења клиничке слободе,
присутнија пракса израде водича добре
паралелно са осталим факторима, довела су
праксе за водеће поремећаје здравља и
до незадовољства у раду и конфликата, што
имплементацију превентивних пракси.
уз иначе изразито ниску мотивацију води и
неефикасном функционисању здравствене
КОНЦЕПТ РАЗВОЈА
установе у целини, па и у оним сегментима
ОРГАНИЗАЦИЈЕ
који не би требало да буду подложни
нега­тивним притисцима окружења (као
Оспособљавање организација за висока
што је то сегмент „односа лекар–паци­
достигнућа захтева радикалне промене у
јент“). Последице су: пад залагања у
начину функционисања организације. Ово
акти­вностима за добробит пацијената,
63
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
је изазован задатак. Коренита промена ве­
лике организације је успешна једино ако јој
се приступи део по део.
Постоје два кључна процеса којима се
може разбити велики систем и тиме омо­
гућити управљање њиме. Та два процеса су:
· процена организације и
· креирање нове.
„Све организације су савршено креиране
за постизање тачно оних резултата које
и постижу.” Ова изјава указује на то да
свака организација има начин балансирања
многих захтева који јој се постављају, и
то уз помоћ времена, средстава и енергије
коју поседује у том тренутку. Зависно
од равнотеже коју постигне, следе и
одговарајући резултати. Ово балансирање
се може сматрати креирањем. Из горе на­
ведене изјаве следе два закључка:
· Да би се постигли бољи резултати, по­
требно је направити дизајн орга­низације.
Под овим се не подразумева само фо­
рмална структура, него и активност
уравнотежења расположивог времена,
средстава и енергије.
· Ако се промени дизајн организације,
треба пазити да се не измени и оно што
већ функционише правилно. Због овога
је неопходна пажљива и детаљна про­
цена тренутног стања.
Значи, процена је процес који нам говори
шта није уравнотежено, а шта, са друге
стране, функционише на ефективан начин.
Креирање је фаза у којој се захтева од руко­
водилаца да избалансирају сва средства
организације (улазе, циљеве, енергију запо­
слених, захтеве посла, динамику група, ме­
ханизме повратне спреге) да би постигли
жељене резултате.
Основне стратегије менаџмента за развој
здравствене заштите засноване на доказима
су следеће:
· Предузимање акција које ефективно
делују на професионално понашање.
64
· Вођење и мотивисање здравственог
особља за примену иновација.
Менаџерске стратегије морају да узимају
у обзир доказе о томе како је најбоље могуће
утицати на професионално понашање, тако
да здравствени радници надаље примењују
налазе из истраживања у свакодневној
пракси. Већина досадашњих евалуација
менаџерских стратегија била је заснована
на квалитативним техникама као што су то
студије случаја, а само понекад на мерењу
перформансе здравствених установа путем
исхода. Досадашња искуства из ових ева­
луација показују да се на пољу уна­пређења
здравствене заштите засноване на доказима
менаџерске стратегије поклапају са онима
које се користе у процесу унапређења
квалитета, у такозваном менаџменту то­
талним квалитетом. Његова суштина је
оства­ривање пословне и организационе
изврсности.
Менаџмент тоталним квалитетом захтева
преданост и укључивање руководећег
кадра. Овакав приступ уводи организациону
филозофију и стратегију менаџмента која
се заснива на руковођењу оријентисаном
ка људима, оснаживању особља, тимском
раду, превенцији, а не корекцији лошег
квалитета и нежељених догађаја и изразитој
оријентацији ка кориснику здравствене
заштите. Истовремено, пракса здравствене
заштите заснована на доказима омогућава
онима који руководе здравственим уста­
новама да детерминишу комбинацију
слу­жби и процедура које ће да пружају
највећу корист за популацију, коју одређена
здравствена установа покрива.
ЗАКЉУЧАК
„Стварна конкурентска предност
орга­­низације је њихова способност да уче
брже од конкуренције, да сакупљају и деле
знања и стално га увећавају.“
J.M. Colt
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
Глобална тржишта и компетиција,
брзе промене, експлозија информатичке
техно­логије, интеграциони процеси у
међу­државним односима, само су неки
од фактора који су иницирали нужност
промена и у здравственим организацијама
и њиховом менаџменту. Менаџмент по­
стаје нова генеричка функција свих орга­
низација од друштвеног значаја широм
света, који има изузетно тешку улогу да
усагласи комплексне проблеме којима
оби­лује специфична делатност здра­в­
ствених служби. У светлу тих промена
мења се и улога, као и особине и вештине,
ме­наџера у здравству. Циљ овог рада
је да се јасније опише и сагледа улога,
потребне вештине и методи којима се
служе менаџери у здравству и у стратешкој
транс­формацији здравственог менаџмента.
Модеран здравствени менаџер постиже
најбоље резултате кроз јачање људских
ресурса и задовољење индивидуалних по­
треба запослених, а у складу са општим и
специфичним циљевима здравствене орга­
низације. Менаџер је у исто време и ментор
и фацилитатор, јер користи макси­мално
наведене стратегије промена, а ре­сурсе
користи опрезно уз учвршћивање коле­
ктивних напора, укључивање запослених у
одлучивање, уз подстицање тимског рада и
групног решавања проблема.
Прва објашњења појма тржишне орије­
нтације организације сводила су се на
ра­зу­мевање захтева корисника да би се
ЛИТЕРАТУРА
1) Гајић Стевановић М., Теодоровић Н.,
Вукша А., Живковић С. Улога и особине
менаџера у стратешкој трансформацији
здравственог менаџмента. Стоматолошки
гласник Србије, 2008; 55(4): 247–253.
2) Мићовић ПМ. Здравствени менаџмент.
Обележја, Београд, 2008.
задо­вољиле њихове потребе. Радило се,
у ствари, о схватању стратегије тржишне
ори­јентације предузећа искључиво као
тржиштем покретане стратегије. У новије
време, са активнијом улогом предузећа
у формирању жеља и укуса потрошача,
по­јам тржишне оријентације постао је
свеобухватнији, па се прави разлика између
тржиштем покретане стратегије и стра­
тегије која покреће тржиште. Савре­мено
предузеће не одговара само на захтеве ку­
паца или корисника услуга, већ је постало
и активан чинилац у формирању њихових
по­треба. Емпиријска истраживања су ука­
зала на то да свеобухватан приступ тржи­
шној, односно маркетинг оријентацији
по­зитивно утиче на пословни резултат
орга­низације. Међутим, поред наведених
улога менаџмента за подршку и развој
здравствене заштите засноване на доказима,
данас постоји и изазов да актуелна пракса
менаџмента здравствених установа буде
заснована на доказима из истраживања што
је до недавно било потпуно занемаривано.
У овом светлу разматрају се исходи као
нај­важнији аспекти менаџмента здра­в­
ственом заштитом заснованом на до­ка­
зима. Нажалост, мало је доказа о досту­
пности и употреби података о исходу како
у професионалној пракси тако и у ме­
наџменту здравственим установама, због
чега се јавља потреба за хитном применом
нове филозофије менаџмента и здравствене
заштите засноване на доказима.
3) Сајферт З. Менаџмент. Технички
факултет „Михајло Пупин“, Зрењанин,
2002.
4) Bjegovic V, Doncho D, ed. Health
Systems and Their Evidence based
Development. A Handbook for teachers,
researchers and Health Professionals.
Lage, Germany: Hans Jacobs Publishing
Company, 2004.
5) Булат В. Индустријски менаџмент.
ИЦИМ, Крушевац, 1999.
65
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
6) Грујић М. Менаџмент. Светлост,
Чачак, 2003.
7) Мунитлак-Ивановић О. Стратегијски
менаџмент. Унивезитет Едуконс, Нови
Сад, 2009.
8) Тодоровић Ј., Ђуричин Д., Јаношевић
С. Стратегијски менаџмент. Економски
факултет Универзитета у Београду,
Београд, 2000.
9) Ивановић П. Принципи стратегијског
менаџмента. Економски факултет,
Подгорица, 2002.
10) Philip Kotler. Marketing Insights from A
to Z: 80 Cоncepts Every Manager Needs to
Know. Wiley, 2003.
11) Mossialos E, McKee M, Palm W, Karl
B, Marhold F. The influence of EU law on
the social character of health care systems
in the European Union. Report submitted
to the Belgian Presidency of the European
union. EU Publication Office, Brussels,
2001.
12) Угринов Д., Стојанов А. Менаџмент и
мотивација запослених. Правно економски
погледи, год. 2013; 4, бр.1; 47–56.
Контакти: Драган Угринов, дипл. економиста, Завод за јавно здравље, Панчево, ugrinov.
[email protected]; Александер Стојанов, дипл. економиста, ЈП Дирекција за грађевинско
земљиште и изградњу Београда, [email protected]; Др Љиљана Симић, спец.
психијатар, Институт за психијатријске болести „Др Лаза Лазаревић“, Београд,
[email protected]
66
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
UDK BROJEVI: 343.85:343.352(497.11)
КОРУПЦИЈА – БОЉКА ЗДРАВСТВЕНОГ СИСТЕМА У СРБИЈИ
Маријана Стојановић1
THE CORRUPTION – THE PROBLEM OF HEALTHCARE SYSTEM IN
SERBIA
Marijana Stojanović
Сажетак
Корупција је један од највећих про­
блема у Србији, а корупција у здра­
вственом систему тако је дубоко уко­
рењена у обичајности да је готово по­
стала опште место, нешто што се по­
дразумева. Истраживања показују да
грађани здравство виде као једну од нај­
ко­румпиранијих области друштва, те
да је перцепција корупције већа од њеног
реалног нивоа. Размере перцепције кору­
пције у здравству озбиљно нарушавају
углед професије и онемогућавају успо­ста­
вљање односа поверења између паци­јента
и лекара који је неопходан за успе­шно
лечење.
Овај рад нуди преглед стања у вези
с корупцијом у здравственом систему у
Србији, као и мера које се предузимају како
би се ова појава сузбила.
Кључне речи: корупција, здравствени
систем.
Summary
Corruption is one of the most alarming
social problems in Serbia and the corruption
public healthcare system is so deeply rooted
in the ethos that it has almost become
commonplace and something that goes without
saying. Surveys have indicated that citizens
perceive the healthcare system as one of the
most corrupted segments of society; not only
that, but this perception exceeds the actual
degree of corruption. The scale of corruption
in the healthcare system seriously undermines
reputation of the profession, impacting
adversely on establishing a relationship of
trust between the doctor and the patient which
is critical for a successful treatment.
This paper provides an overview of the
problem of corruption in the healthcare system
in Serbia as well as measures taken to curb the
phenomenon.
Key words: corruption, healthcare system.
Маријана Стојановић, дипломирани политиколог за новинарство и комуникологију, стручни сарадник за односе с јавношћу Коморе
здравствених установа Србије.
1
67
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
КОРУПЦИЈА У ЗДРАВСТВУ
П
ојам корупције потиче од лати­
нске речи corruptio1, што значи
поткупљивање,
по­дми­ћивање,
потплаћивање, морална исква­реност, поква­
реност, кварност, изо­паченост, разврат,
ква­рење. Иако се често у нашој јавности
означава као „рак рана“ српског друштва,
највећи проблем у функционисању државе
и привреде и феномен који је баш овде
достигао огромне размере и софистициране
облике, познато је да се корупција везује за
људско друштво од самог његовог настанка.
Отуда, ако може да буде за неку утеху – у
Србији је корупција дубоко укорењена и
широко распрострањена али – не и изми­
шљена. Индекс перцепције корупције орга­
низације Transparency International показује
да се Србија 2012. године нашла на 80.
месту међу 176 земаља2.
Постоје бројни сачувани докази о по­
стојању корупције још у давној про­шлости
и покушајима да се ова појава су­збије.
Мада има и појединих аутора3 који сма­трају
да корупција чак може имати пози­тивних
ефеката у неким случајевима, у смислу
оптимализације функционисања система
који немају изграђене стабилне инсти­туције
(посебно у пост-конфликтним системима)
преовлађује дефинисање корупције као
негативне и по друштво штетне појаве –
неке врсте „карцинома друштва“ и извора
нарушавања права и морала. Тако еко­
номиста Мирослав Прокопијевић говори
о корупцији као „лоповској активности
која не ствара нову вредност већ користи
и злоупотребљава постојећу у приватне
сврхе“ док је политички аналитичар Елвис
Масога још конкретнији када пише „кору­
мпирани људи су лопови“4.
Иако је корупција присутна у свим епо­
хама и чини се да, од када постоје јавне фу­
нкције, постоји и злоупотреба, нема опште
сагласности у вези с дефинисањем овог
појма. Можда најпрецизније одређење дао
је Вито Танци (Vito Tanzi). По њему, кору­
пција је „намерно непридржавање начела
68
непристрасности код одлучивања с циљем
остваривања користи за починитеља или
повезано лице кроз такве поступке“5. Ево
још неких релевантних дефиниција:
• „Корупција је злоупотреба поверених
овлашћења у циљу стицања приватне
користи“ – Transparency International.
• „Корупција је злоупотреба јавних овла­
шћења за приватну корист“ – Светска
банка.
• „Корупција је однос који се заснива
злоупотребом службеног, односно дру­
штвеног положаја или утицаја у јавном
или приватном сектору у циљу стицања
личне користи или користи за другога“ –
члан 2 Закона о агенцији за борбу против
корупције.
• „Корупција је девијантно понашање
за­послених у јавној управи (изабраних
или именованих лица) које није у складу
с њиховим задацима по службеној
дужности, ради приватног богаћења или
у корист појединца, блиских рођака или
повезане групе људи6 (Џозеф Нај, Јоseph
Nye).
Корупција је присутна у свим сегментима
друштва, али се чини да корупција у
здравству изазива посебну пажњу, нарочито
је непожељна и штетна зато што је у том
случају, једна од најчаснијих професија, која
подразумева спасавање људских живота,
хуманост и бригу о здрављу, скопчана с је­
дном од најнечаснијих и најштетнијих дру­
штвених појава.
ОБЛИЦИ КОРУПЦИЈЕ У
ЗДРАВСТВУ
Корупција у здравству најчешће се
јавља у облику примања новца или по­
клона од пацијената, као повезаност
између медицинских радника запослених у
државним установама и њихових колега у
приватној пракси (слање пацијената на до­
датно или паралелно лечење на приватне
кли­нике), као спрега фармацеутске инду­
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
стрије и лекара (промовисање лекова
одређене фармацеутске компаније у замену
за неку финансијску или нематеријалну
корист) а често је скопчана и уз: допунски
рад лекара, пружање ванстандардних
услуга, листе чекања, пријем у радни однос
здравствених радника и сарадника... По­се­
бну зону коруптивног ризика у здравству
пре­дстављају јавне набавке, као специфи­чан
и врло штетан облик привредног кримина­
ла чије последице могу бити многоструке
веће у односу на тзв. појединачне случајеве
„ситне“ корупције у здравству.
Кривични закон одређује корупцију као
кривично дело давања или примања мита
или злоупотребу службеног положаја. Ка­
жњиво је и давање и примање мита као и
посредовање у подмићивању. У неким слу­
чајевима корупције, поред подмићивања и
злоупотребе положаја може бити извршено
још неко кривично дело (превара, уби­
ство...).
Корупција у здравству је кривично дело
за које су прописане затворске казне. Ево
како закон третира ова питања:
ПРИМАЊЕ МИТА – ЗАТВОРСКА
КАЗНА (Кривични законик, члан 367):
• Мито примљен након интервенције
(није унапред обећан) – од 3 месеца до
три године.
• Мито примљен пре интервенције за
оно што је лекар морао да уради – до 8
година.
• Мито примљен пре интервенције за
оно што лекар није смео да уради – до 12
година.
• Уколико је ухваћен у корупцији предмет
мита се одузима.
ДАВАЊЕ МИТА – ЗАТВОРСКА КАЗНА
(Кривични законик, члан 368):
• Нуђење, давање или обећавање мита
пре интервенције коју је лекар дужан да
предузме – до 3 године.
• Подмићивање лекара да уради оно што
не би смео – од 6 месеци до 5 година.
Према члану 334 Кривичног законика,
лажно пријављивање је кривично дело, а
прописана казна од 3 месеца до 3 године
затвора. За подметање трагова кривичног
дела предвиђена казна је од 6 месеци до 5
година.
Корупција је забрањена и етичким ко­
дексима здравствених радника. У етичком
кодексу Лекарске коморе Србије стоји да
се лекар „активно бори против корупције
у здравству...“7. Овај кодекс забрањује ле­
карима да захтевају или примају ма какве
награде мимо устаљених мерила, а Кодекс
медицинских сестара и техничара прописује
да они морају да одбију сваки поклон
или услугу која би се могла протумачити
као покушај стицања личних повластица
или користи. Лекар не сме ни да прима
поклоне или друга добра за пропагирање
фармацеутских, козметичарских и других
производа а мора да избегава и непотребне
прегледе и лечења. У раду „Модерна ме­
ди­цинска етика“, у ком се анализирају
етички кодекси од Хипократа до данас,
наводи се да је међу основним обавезама
прокламованим у кодексима начело да
„помоћ оболелом не сме зависити од његове
народности, расе, економског и друштвеног
положаја, политичке припадности, рели­
гиозних осећања, личних симпатија или
антипатија“8, док се у једном другом
тексту наводи да је у основи свих етичких
норматива „хуманост али не само као љубав
према човеку већ много шире – као осећај
одговорности према друштву и људској
заједници“9. Из свега наведеног види се
да је корупција у здравству у супротности
и са правом и са моралом. Формулација
„корумпиран здравствени радник“ требало
би да је оксиморон. Уместо тога, нажалост,
истраживања показују да је углед професије
толико нарушен да у друштву влада уверење
да су лекари већином корумпирани.
69
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
ДА ЛИ ЈЕ СВАКИ ПОКЛОН
КОРУПЦИЈА?
СТАЊЕ НА ТЕРЕНУ –
КОЛИКО ЈЕ КОРУПЦИЈЕ У
ЗДРАВСТВЕНОМ СИСТЕМУ У
СРБИЈИ
Мито се најчешће даје у новцу, али је
давање поклона и других врста користи
такође коруптивна радња подложна кри­
вичној одговорности. Свака корист коју
здра­вствени радник добије од пацијента
представља кривично дело без обзира на то:
• да ли је здравствени радник нешто
тражио од пацијента или је пацијент то
својевољно учинио,
• да ли се то догодило пре или после
обављене услуге,
• да ли је добио мито за нешто што је
морао да учини или за нешто што није
смео.
Заједничко свим истраживањима која су
се бавила размерама корупције у Србији
је да је, када је реч о областима у којима је
корупција заступљена, здравство у самом
врху. Према истраживању које је у новембру
2012. објавила Агенција за борбу против
корупције10, испитаници (њих 35 одсто)
процењују да је здравство нај­ко­румпиранија
област друштва, потом следе политика и
правосуђе (које је као најкорумпираније
области означило по 13 одсто испитаника),
затим полиција (8 одсто) итд.... Интересантно
је и да је ово истраживање показало да сваки
пети гра­ђанин сматра да давање поклона
слу­жбенику да би урадио нешто што је и
иначе његов посао није „грех“, а у истом
истра­живању је чак 77 одсто испитаника
оценило да је корупција највећи проблем у
Србији.
Само за добро и законито обављен посао
медицинском раднику се сме дати симбо­
личан поклон мале вредности. Онај ко
прими симболичан поклон после радње
коју би ионако морао да обави јер му је то у
опису радног места не чини кривично дело.
УЗРОЦИ КОРУПЦИЈЕ
Као узроци корупције најчешће се помињу:
• непостојање демократског друштва,
• нефункционисање система,
• недостатак транспарентности,
• недостатак конкуренције,
• културални фактори,
• недостатак закона, правила и прописа,
• пренормираност, компликовани и спори
поступци,
Серију истраживања о корупцији урадили су и ЦЕСИД и УНДП. У
Серију
истраживања
о од
корупцији
ура­ је
рађеном у јуну
2013. године на узорку
610 грађана , корупција
• недостатак и нефункционисање инсти­ истраживању
означена
као други
највећи
проблем са
којим
се грађани
суочавају
(после хроничне
дили
су
и
ЦЕСИД
и
УНДП.
У
истраживању
туција које врше надзор,
незапослености). Заједничко готово свим истраживањима јавног мњења која се
баве истраживањем
у Србији
је налаз
да је перцепција
рађеном корупције
у јуну
2013.
године
на корупције
узоркувећа
• недостатак одговорности,
него оно што се заправо дешава11на терену. Иако перципирају корупцију као
, корупција
је означена
одвеликих
610размера,
грађана
проблем
у истраживању
УНДП-а и ЦЕСИД-а
у децембру 2012.
• недостатак личног интегритета и про­ године,као
8 одсто испитаника изјаснило се да је имало директног контакта с
други највећи проблем са којим се
корупцијом. Тај број је у истраживању у јуну 2013 порастао на 11%. Такође,
фесионалне етике,
иницијатива
за давање
мита најчешће (после
креће од самих
грађана, а знатно
су ређи
грађани
суочавају
хроничне
неза­
12
• ниске плате.
70
случајеви у којима је неко директно или посредно тражио мито да би обавио неку
услугу (више од половине грађана Србије који су имали директно или индиректно
искуство с корупцијом су сами понудили мито ради добијања одређене услуге).
Упоредо са нешто повећаним бројем искустава с корупцијом, порастао је и
просечан мито са 169 евра (у децембру 2012.) на 205 евра (у јуну 2013.). И ово
истраживање показује да грађани највише случајева корупције пријављују у
здравству (чак 47 одсто случајева директне корупције пријављено је у овој
области), док је крајње забрињавајући податак да свега 3 одсто грађана тврди да
лекари уопште нису корумпирани. Овај податак је посебно забрињавајући у
контексту чињенице да је лекарска професија некада била цењена, а лекари
сматрани часним људима од интегритета. Сада сe „доктори“, заједно са
полицајцима и запосленима у администрацији сматрају најподложнијима
по­слености). Заједничко готово свим
истра­живањима јавног мњења која се
баве истраживањем корупције у Србији
је налаз да је перцепција корупције већа
12
Истраживање Став грађана Србије према корупцији, УНДП – ЦЕСИД јун 2013, преузето са www.undp.org ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
него оно што се заправо дешава на терену.
Иако перципирају корупцију као проблем
великих размера, у истраживању УНДП-а
и ЦЕСИД-а у децембру 2012. године, 8
одсто испитаника изјаснило се да је имало
директног контакта с корупцијом. Тај број
је у истраживању у јуну 2013 порастао
на 11%. Такође, иницијатива за давање
мита најчешће креће од самих грађана, а
знатно су ређи случајеви у којима је неко
директно или посредно тражио мито да
би обавио неку услугу (више од половине
грађана Србије који су имали директно
или индиректно искуство с корупцијом
су сами понудили мито ради добијања
одређене услуге). Упоредо са нешто пове­
ћаним бројем искустава с корупцијом, по­
ра­стао је и просечан мито са 169 евра (у
децембру 2012.) на 205 евра (у јуну 2013.).
И ово истраживање показује да грађани
највише случајева корупције пријављују у
здравству (чак 47 одсто случајева директне
корупције пријављено је у овој области),
док је крајње забрињавајући податак да
свега 3 одсто грађана тврди да лекари
уопште нису корумпирани. Овај податак
је посебно забрињавајући у контексту чи­
ње­нице да је лекарска професија некада
била цењена, а лекари сматрани часним
људима од интегритета. Сада сe „доктори“,
заједно са полицајцима и запосленима у
администрацији сматрају најподложнијима
корупцији. Истраживање ЦЕСИД-а из јуна
2013. показало је благи пад броја случајева
корупције у полицији, али је у здравству
овај број порастао и то значајно – за шест
месеци, са једне четвртине на готово по­
ло­вину. Такође, из истраживања следи
да грађани имају све мање разумевања
за злоупотребу јавног положаја и све су
мање толеранти на корупцију. Тако се и
у обичајности дубоко укорењено давање
по­клона здравственим радницима све
више перципира као корупција – преко 60
одсто грађана сматра да је давање поклона
здравственим радницима један вид кору­
пције.
Према наведеним истраживањима, зна­
тан део испитаника је свестан да су сами
грађани одговорни за укорењеност ко­ру­
пције у Србији, али у два везана истра­
живачка циклуса о корупцији која је спро­
вео ЦЕСИД (у децембру 2012. и јуну 2013.
године) бележи се раст броја грађана који
нису спремни да дају мито државном или
приватном службенику.
БОРБА ПРОТИВ КОРУПЦИЈЕ У
ЗДРАВСТВУ
Размере корупције и перцепције кору­
пције у здравству намећу потребу за озби­
љном стратегијом за сузбијање ове појаве.
Поред тога што је једна од најзначајнијих
тема свих политичких изборних кампања,
постоје бројни пројекти специјализованих
институција за борбу против корупције
као и других организација из сфере циви­
лног друштва који за циљ имају борбу про­
тив корупције у здравству. Национална
стра­тегија за борбу против корупције у
Србији12 описује стање у здравству у вези
с корупцијом и промовише циљеве како
би се ситуација поправила. У стратегији
се кон­статују да су узроци постојања кору­
пције у здравству недостаци у системским
законима, непостојање довољне одгово­
рности и транспарентности, неадекватна
контрола државних органа и здравствених
установа, непостојање ефикасне међуре­
сорне сарадње и сарадње са органима ре­
пресије. Такође, у Националној стратегији
за борбу против корупције оцењује се да
права корисника здравствених услуга нису
јасно утврђена и објављена нити су они у
довољној мери информисани. Национална
стратегија отуда промовише три циља како
би се корупција у здравству смањила:
1. идентификовање и отклањање свих
недостатака у правном оквиру који
погодују корупцији;
2. успостављање ефикасних механи­
зама за интегритет, одговорност и тра­
нспарентност у доношењу и спро­вођењу
одлука и;
71
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
3. увођење транспарентног информа­
ционог система у здравству и учешће
грађана у контроли рада здравствених
институција у складу са законском
заштитом података о личности.
Национална стратегија у делу у ком се
дају препоруке мера за превенцију кору­
пције између осталог наводи потребу за
континуираном едукацијом о корупцији и
начинима борбе против корупције, етици
и интегритету. Такође, препоручује се
стварање услова за активније учешће циви­
лног друштва у борби против корупције.
Када је реч о пројектима цивилног дру­
штва који за циљ имају борбу против
корупције у здравству, они су заиста бројни
(СМС сервис за пријаву корупције, „Не
примам мито радим за плату“, „Какав је
доктор“ и други...). Један од пројеката који
је покренут од стране цивилног друштва
(удружење грађана „Србија у покрету“),
али се спроводи у сарадњи са Комором
здра­вствених установа Србије, јесте про­
јекат „Болнице без корупције“. Усмерен на
сузбијање такозване мале корупције (коју
грађани највише осећају), овај про­јекат
најпре полази од чињенице да ни пацијенти
ни здравствени радници нису у довољној
мери информисани о корупцији и анти­
корупцијским механизмима.
Наиме, према истраживању Агенције
за борбу против корупције „Верификација
ризика из планова интегритета и анализа
успешности самопроцене органа јавне
власти – систем здравства“ из јануара 2013.,13
готово 50% пацијената, корисника болни­
чких здравствених услуга имало је потребу
да уложи неку жалбу, али је сматрало да или
жалба не може ништа да промени (29%),
или није било информисано о начину на
који може да уложи жалбу (19%). Овако
висок проценат неинформисаних гра­ђана
доводи у истраживањима до налаза пове­
ћане перцепције корупције и осећаја неза­
штићености у оквиру здравственог система,
што заправо не мора да одговара стварном
стању. Искуства рада СМС сервиса за
72
пријаву корупције у здравству показују да
у више од 50% случајева грађани не праве
разлику између корупције и других непра­
вилности у здравственом систему. Анализа
удружења грађана „Србија у покрету“
пока­зала је да ни здравствени радници не
познају у довољној мери законски оквир,
пра­вила и кодекс којим треба да се воде
како би се понашали у складу са етичким и
про­фесионалним стандардима.
Пројекат „Болнице без корупције“14 про­
мовише нулту толеранцију на корупцију у
пет пилот-установа у Србији и предвиђа
при­мену три мере:
1. постављање информација (плаката) о
постојећим механизмима за борбу против
корупције на местима у здравственој
установи у којој пацијенти проводе нај­
више времена... Ови плакати требало би
да информишу пацијенте о корупцији
а здравствене раднике да подсете на
етичке стандарде.
2. организовање едукације о етичком
кодексу понашања, интегритету и кору­
пцији за лекаре и медицинске сестре...
Иако је анализа стања показала да ни међу
здравственим радницима нема довољно
информација о корупцији – казнама
које закон предвиђа у случају корупције
нити механизмима за борбу против ове
појаве, међу постојећим курсевима ко­
н­ти­нуиране медицинске едукације у
оквиру листе при Здравственом савету
Србије нема ниједног који се бави
професионалним интегритетом, етичким
стандардима нити сузбијањем штетности
корупције. Отуда би ова едукација тре­
бало да помогне информисању здра­
вствених радника али и промоцији ети­
чких стандарда и професионалног инте­
гритета.
3. присуство представника грађана/па­
ци­јената састанцима Управног одбора
здра­вствене установе... Ова мера дала
је врло конкретне резултате рецимо у
Боливији, где је примењена на нивоу
читавог здравственог система па је,
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 6/2013
поред тога што је утицала на смањење
корупције, довела до већег разумевања
процеса управљања здравственим уста­
но­вама, као и стварања партнерства
између цивилног сектора и здравства у
уна­пређењу здравља заједнице.
Идеја пројекта који се води добром пра­
ксом успешне борбе против корупције
у другим земљама у свету је да се створе
позитивни примери, оазе без корупције, за
почетак пет БОЛНИЦА БЕЗ КОРУПЦИЈЕ
које ће бити пример нулте толеранције на
корупцију у здравству. Охрабрује чињеница
да је за пројекат, чија је примена у току,
владало велико интересовање. Тражено је
пет а пријавило се преко двадесет болница,
што указује на спремност менаџмента
тих здравствених установа да се озбиљно
укључе у борбу за смањење корупције.
ЗАКЉУЧАК
Корупција је свакако један од највећих
проблема српског друштва а корупција у
здравству међу грађанима се перципира
као појава која је попримила размере оби­
чаја, општег места и епидемије. Навика
да се „доктор части“ дубоко је уко­рењена
у обичајности и толико широко рас­про­
страњена да готово да се подра­зумева.
ЛИТЕРАТУРА
1. И. Клајн, М.Шипка, Велики речник
страних речи и израза, Нови Сад,
Прометеј, 2007, стр. 664.
2. Corruption perception index 2012 pwww.
transparency.org http://cpi.transparency.org/
cpi2012/results/
3. Vivek Sharma:Give Corruption a Chance,
The National Interest, Novеmber-December
2013.
4. Elvis Masoga: People who commit
corruption are thief, преузето са http://
www.sabc.co.za
Истраживања показују да је перцепција
корупције у здравству већа чак и у односу
на оно што се заиста дешава на терену,
односно у односу на реални ниво корупције,
што умањује поверење у целу професију
и нарушава углед здравствених радника,
укључујући и оне који часно обављају свој
посао али бивају „гурани у исти кош“ са
својим корумпираним колегама.
Будући да је дубоко укорењена и компле­
ксна појава, корупција у здравству није
проблем који је могуће решити „чаробним
штапићем“ кампањски или преко ноћи.
За успешну борбу против корупције у
здра­вству, поред доследног спровођења
стратегије на државном нивоу (Национална
стратегија за борбу против корупције у
Србији) и мера против „велике/системске
корупције у здравству, потребно је и озби­
љно ангажовање цивилног сектора и
медија, како би се и кроз пројекте борбе
против тзв. „мале корупције“ утицало на
бољу информисаност грађана о корупцији,
јачање свести о етичким стандардима и
професионалном интегритету међу здра­
вственим радницима и на крају – променило
у обичајности дубоко укорењено правило
да је „ред да се доктор части“...
Самопоштовање здравствених радника
и поштовање и углед у заједници заиста
немају цену.
5. Дефиниција корупције, преузето са
http://www.zajednoprotivkorupcije.org/
definicija-korupcije/
6. Joseph.S.Nye, Corruption and
Development:A Cost-Benefit Analysis,
American Political Science Review, 61,
June 1967, стр. 419.
7. Кодекс професионалне етике Лекарске
коморе Србије, Службени гласник РС, бр
121/2007.
8. Н. Богуновић и други, Модерна
медицинска етика, Здравствена Заштита
73
СТРУЧНИ И НАУЧНИ РАДОВИ
2/2013, Комора здравствених установа
Србије, Београд, 2013.
9. Д. Крајновић и други, Етика у
савременој фармацеутској пракси,
Здравствена Заштита 1/2013, Комора
здравствених установа Србије, Београд,
2013.
10. Истраживање перцепције јавног
интереса у области спречавања и борбе
против корупције и места и улоге
Агенције за борбу против корупције,
преузето са http://www.acas.rs/, http://
www.acas.rs/images/stories/Percepcija_
uloge_Agencije_-_Gradjani.pdf
11. Истраживање Став грађана Србије
према корупцији, УНДП – ЦЕСИД јун
2013, преузето са www.undp.org
12. Национална стратегија за борбу
против корупције у Републици Србији
за период од 2014 до 2018. године,
Службени гласник РС 57/2013.
13. Aгенција за борбу против корупције,
извештај ”Верификација ризика
из планова интегритета и анализа
успешности самопроцене органа јавне
власти – систем здравства“ из јануара
2013, преузето са http://www.acas.
rs/images/stories/Izvestaj_o_sistemu_
zdravstva_-_Final.pdf
14. Преузето са http://www.komorazus.org.
rs/index.php?content=63
Контакт: Маријана Стојановић, дипломирани политиколог за новинарство и комуникологију,
стручни сарадник за односе с јавношћу Коморе здравствених установа Србије,
[email protected]
74
Упутство ауторима
У часопису „Здравствена заштита“ објављују
се оригинални научни радови, претходна
саопштења, прегледи и стручни радови, из
социјалне медицине, јавног здравља, здравственог осигурања, економике и менаџмента у здравству. Уз рад треба доставити изјаву свих аутора да
рад није објављиван. Сви приспели радови упућују се на рецензију. Радови се не хоноришу. Рад
слати на имејл: [email protected]
Општа правила
Рукопис доставити ћирилицом, у фонту
Times New Roman, величине 12. Литературни
подаци означавају се арапским бројевима у
заградама, редоследом којим се појављују у
тексту. На посебној страници рада навести пуна
имена и презимена аутора, године рођења,
њихове стручне титуле и називе установа и
места у којима раде. Имена аутора повезати са
називима установа индексираним арапским
бројевима. Такође откуцати име и презиме аутора за контакт, његову адресу, број телефона и
интернет адресу. Текст писати кратко и јасно на
српском језику. Скраћенице користити изузетно
и то само за веома дугачке називе хемијских
супстанција, али и за називе који су познати као
скраћенице (нпр. сида, РИА итд).
Обим рукописа
Обим рукописа (не рачунајући кратак садржај
и списак литературе) за прегледни рад може
6/2013
ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА 5/2013
износити највише шеснаест страна, за
оригиналан рад десет страна, за стручни рад осам
страна, претходно саопштење четири стране, за
извештај и приказ књиге две стране.
Кратак садржај
Уз оригинални научни рад, саопштење,
прегледни и стручни рад дати и кратак садржај до
200 речи на српском и енглеском језику (Сажетак
и Summary). У њему се наводе битне чињенице,
односно кратак приказ проблема, циљеви и метод
рада, главни резултати и основни закључци рада,
и 3–4 кључне речи на српском и енглеском.
Табеле
Табеле, графиконе, слике, цртеже, фотографије и друго дати у тексту и означити их
арапским бројевима по редоследу навођења у
тексту. Наслови се куцају изнад и они треба да
прикажу садржај табеле и другог. Коришћење
скраћеница у насловима обавезно објаснити у
легенди табеле и другог.
Списак литературе
Списак литературе дати с арапским бројевима
према редоследу навођења у тексту. Број
референци у списку не треба да прелази 20, осим
за прегледни рад. Стил навођења референци је по
угледу на „Index Medicus“.
77
75
81
Dijabetičarima vraćeno 10 dana besplatnog lečenja
u Vrnjačkoj Banji
Izmenama i dopunama Pravilnika o rehabilitaciji svim osobama obolelim od dijabetesa,
starijim od 18 god, na terapiji insulinom, odobreno je desetodnevno lečenje u Specijalnoj
bolnici Merkur u Vrnjačkoj Banji o trošku Republičkog Fonda za zdravstveno osiguranje.
Rehabilitacija je produžena sa 5 na 10 dana, a korišćenje ovog vida rehabilitacije omogućeno je
jednom u 4 godine, a ne jednom u 7, kako je prethodnim pravilnikom propisano. Navedene
promene stupaju na snagu 01. avgusta 2013. godine.
Ovim izmenama svi pacijenti koji su u 2008. godini i u prvoj polovini 2009. godine koristili
produženu rehabilitaciju, već sada imaju pravo na ponovni dolazak. Bitno je da prođe tačno četiri
godine od završetka prethodnog boravka kako bi se to pravo ponovo ostvarilo.
Potreba za rehabilitacijom obolelih od dijabetesa prepoznata je od strane Republičkog Fonda za
zdravstveno osiguranje i direktora prof. Babića. Ona je uticala na promenu odluke RFZO-a, da
se rehabilitacija vrati na 10 dana.
Vraćanje rehabilitacije na 10 dana značajno je pre svega za obolele jer se u Merkuru
Nacionalnom edukativnom centru za dijabetes sprovodi individualna i grupna edukacija sa svim
aspektima problematike koji prate jednu ovakvu bolest. Kompleksan edukativni program
obuhvata ne samo edukaciju, već i pravilnu ishranu, doziranu fizičku aktivnost, korišćenje
prirodnog lekovitog faktora, labaratorijske analize, dijagnostiku (EMNG, ultrazvuk,
endoskopija...) najsavremeniju medikamentnu terapiju i akcentovanje motivacije za promenom
stila života. Prednost jednog ovakvog Nacionalnog centra je što se edukacija, prevencija i
lečenje obolelih od šećerne bolesti sprovode na jednom mestu pod svakodnevnom kontrolom uz
timski rad preko 40 lekara različitih specijalnosti i subspecijalnosti. Postignuti su značajni
rezultati i veliki pomak u prevenciji i svakodnevnoj borbi protiv hroničnih komplikacija što će u
budućem periodu doneti uštede zdravstvenog dinara.
Način da osiguranici iskoriste svoje pravo na desetodnevni boravak produžene
rehabilitacije je sledeći:
1. Pacijent se javlja svom izabranom lekaru kome prilaže medicinsku
dokumentaciju (otpusnu listu ili mišljenje lekara interne medicine ili
endokrinologa) i od lekara uzima uput za produženu rehabilitaciju (zeleni uput
obrazac 03-3);
2. Sa overenom zdravstvenom knjižicom, uputom izabranog lekara i gore
navedenom medicinskom dokumenatcijom pacijent se javlja lekarskoj komisiji
Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje, koja će izdati overeno
mišljenje lekarske komisije o upućivanju na produženu rehabilitaciju (obrazac
OLK -16);
3. Nakon dobijanja lekarskog mišljenja potrebno je da što pre kontaktiraju
Specijalnu bolnicu Merkur kako bi na vreme zakazali termin boravka.
Tel: 036/618-870, 611-873, 618-860, 618-865, svakog radnog dana od 07:00 do14:30.
Specijalna bolnica Merkur. 36210 Vrnjačka Banja, Bul. srpskih ratnika 11
036 611 873, 036 618 860; [email protected], www.vrnjcispa.rs
Download

Здравствена заштита 6/13 - Комора здравствених установа