T.C.
TRAKYA ÜNĐVERSĐTESĐ
TIP FAKÜLTESĐ
ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON
ANABĐLĐM DALI
Tez Yöneticisi
Prof. Dr. Dilek MEMĐŞ
SEPSĐS GELĐŞMĐŞ HASTALARDA MĐDAZOLAM VE
PROPOFOL SEDASYONUNUN KARACĐĞER
FONKSĐYONU ÜZERĐNE ETKĐSĐNĐN NONĐNVAZĐV
KARACĐĞER FONKSĐYON MONĐTORĐZASYONU ĐLE
GÖSTERĐLMESĐ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Murat KARGI
EDĐRNE- 2009
TEŞEKKÜR
Trakya
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ndaki
uzmanlık eğitimim süresince kazandığım meslek
bilgisi ve ahlakımda büyük paya sahip olan Anabilim
Dalı Başkanı Prof. Dr. Işıl GÜNDAY ve Öğretim
Üyeleri Prof. Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU,
Prof. Dr. Dilek MEMĐŞ, Doç. Dr. M..Cavidan
ARAR, Yrd. Doç. Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd. Doç. Dr.
Sevtap HEKĐMOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Mehmet T.
ĐNAL’a; uzmanlık tezimin her aşamasında yardımını
ve desteğini esirgemeyen Uzm. Dr. Kudret ALAN’a
ve çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkürler ederim.
Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Bilimsel
Araştırma Projeleri Fonu tarafından desteklenmiştir
(TÜBAP- Sayı no:877).
ĐÇĐNDEKĐLER
GĐRĐŞ VE AMAÇ ………………………………………………………………..……...…………………………………………1
GENEL BĐLGĐLER ………………………………………..…………………………………………………...………………..3
SEPSĐS………………………………………………….………………………………..…………………………...……………..3
YOĞUN BAKIMDA SEDASYON…………………………………………………….…………………………...9
MĐDAZOLAM………………………………………………………………………………………………………..……..13
PROPOFOL………………………………………..……………………………………………………………..…………..14
NONĐNVAZĐV KARACĐĞER FONKSĐYON MONĐTORĐZASYONU
(LiMON)………………………………………………………….…………………………….……………………...………..15
GEREÇ VE YÖNTEMLER …………………………………………..…………………………………...……....……17
BULGULAR ……..….……………………………………………………………..……………….……………………...…………20
TARTIŞMA …………………………………………………..………………………………….……………………….…………..34
SONUÇLAR ……………………………………………………………..…………………………………………...………………39
ÖZET ………………………………………………………..………………………………………………………………...……………41
SUMMARY …………………………………………………………..…………………………………………………...…………..43
KAYNAKLAR ………………………………………...……………………………………………………………..…………….45
EKLER
SĐMGE VE KISALTMALAR
ABD
.:
Amerika Birleşik Devletleri
ALT
.:
Alanin aminotransferaz
APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
ARDS
: Acute Respiratory Distress Syndrome
AST
: Aspartat aminotransferaz
HMGB1
.:
IL
: Đnterlökin
INR
.: International Normalized Ratio
ĐSY-PKO
.:
KAH
..
LPS
Đndosiyanin Yeşili-Plazma Kayboluş Oranı
: Kalp Atım Hızı
: Lipopolisakkarid
OAB
.
PaCO2
PAF
: Ortalama Arter Basıncı
…. :
..:
PAMPs
PaO2
PLT
High Mobility Group B1
Parsiyel Arter Karbondioksit Basıncı
Platelet Activating Factor
: Pathogen Associated Moleculer Patterns
..: Parsiyel Arter Oksijen Basıncı
.
.. . :
Platelet
R-15
: Đndosiyanin yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı
RBC
: Red Blood Cell
RSS
...:
SIRS
.
SpO2
..
Ramsay Sedation Scale
: Systemic Inflammatory Response Syndrome
: Periferik Oksijen Satürasyonu
SVB
..:
TNF
.
TSST
.:
TXA2
WBC
Santral Venöz Basınç
: Tumor Necrosis Factor
Toxic Shock Syndrome Toxin
: Tromboksan A2
..
.:
White Blood Cell
GĐRĐŞ VE AMAÇ
Yoğun bakımlarda infeksiyon önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Đnfeksiyon
odağının etkin bir şekilde ortadan kaldırılamadığı veya uygun tedavi edilmediği durumlarda
sepsis, septik şok ve çoklu organ yetmezliği gelişimi söz konusu olabilir. Sepsiste, tıpkı
miyokard infarktüsü veya serebrovasküler olay benzeri acil durumlarda olduğu gibi tedaviye
erken ve etkin bir şekilde başlanması önemlidir. Bu nedenle sepsis ve benzeri sendromların
tanımlarını iyi bilmek, buna bağlı olarak erken dönemde tanımak ve tedaviye başlamak hayati
önem taşır (1).
Sepsisteki bir hasta büyük olasılıkla çoklu organ yetmezliği ile kaybedilir. Hastaların
yoğun bakıma ilk geldiklerindeki organ disfonksiyonunun şiddeti ve yoğun bakımdaki
izleminde organ yetmezliği sayısı ile mortalite arasında yakın bir ilişki vardır. Organ
yetmezliğinin patogenezinde birçok faktör etkilidir ve tam olarak anlaşılabilmiş değildir (2).
Septik şokun hızlı tanısı, yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde agresif desteğin (nutrisyon
dahil) uygun antibiyotik tedavi ve gerekliyse uygun cerrahi girişim ile kombine edilmesi,
septik şoklu hastaların tedavisinde temel noktalardır. Antibiyotiklerdeki son gelişmeler ve
yoğun bakım tedavisi dışarıda tutulacak olursa ne yazık ki sepsis hala önemli mortalite oranına
sahiptir (3).
Organ kan akışı ve fonksiyonunun gözlemlenmesi kritik hastalarda uygulanacak tedavi
bakımından son derece önemlidir ve kesinlikle önerilmektedir (4). Rejyonel perfüzyon ve
oksijenasyonun değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine
karşın yakın geçmişte indosiyanin yeşili plazma kayboluş oranı (ĐSY-PKO)’nın noninvaziv
ölçümü için transkutanöz bir teknik geliştirilmiştir (5). Bu teknikle hastanın karaciğer
1
perfüzyonu ve oksijenizasyonu hakkında noninvaziv olarak yatakbaşında kolaylıkla bilgi
edinilebilmektedir (5).
Yoğun bakım ünitesinde yatan, sepsis gelişmiş kritik hastaların tedavi protokolünde yer
alması gereken en önemli basamaklardan biri sedasyon uygulaması olduğu kabul edilmektedir
(6,7). Midazolam ve propofol yoğun bakımda kullanılan etkili birer sedasyon ajanıdır. Propofol
ve midazolam yoğun bakımda sedasyon amaçlı kullanılmalarına rağmen, bu ajanların sepsis
gelişmiş hastalardaki hepatik kan akımına etkilerini belirten veriler sınırlıdır (8). Bu çalışmanın
amacı sepsis gelişmiş hastalarda uygulanan midazolam ve propofol infüzyonunun karaciğer
fonksiyonuna etkilerini noninvaziv olarak ölçerek değerlendirmek ve karşılaştırmaktır.
2
GENEL BĐLGĐLER
SEPSĐS
Sepsis tanımlanması, tanı konulması ve tedavisi oldukça zor, buna karşın sık
karşılaşılan ve yaşamı tehdit eden önemli bir sağlık sorunudur. Şiddetli sepsis, septik şok ve
sepsise bağlı organ disfonksiyonları koroner yoğun bakımlar dışındaki YBÜ’lerinde rastlanan
ölümlerin hala en önemli nedenidir (9,10).
Sepsis “konağın enfeksiyona karşı gösterdiği kontrolsüz sistemik inflamatuvar yanıt”
olarak tanımlanır (11). Đnfeksiyona vücudun sistemik inflamatuvar yanıtı ile başlayan sepsis,
şiddetli sepsis ve septik şoka ve sonunda organ yetmezliklerinin gelişmesine yol açarak
hastanın kaybedilmesine neden olabilir (12). Sepsis bir hastalık olmaktan ziyade süregen bir
sendromdur. Şiddetli sepsis, septik şok, çoğul organ işlev bozukluğu sendromu ve çoğul organ
yetmezliği gibi sepsisin ilerlemesi ile ortaya çıkan durumlar, sepsise yol açan temel
bozukluğun süregen olarak ilerlemesi sonucu gelişirler ve sepsisin bu süregen doğası içinde
ortaya çıkan daha ileri evrelerini oluştururlar. Sepsis ve daha ileri evrelerinin gelişmesinde rol
oynayan bu temel patofizyolojik bozukluk, başlangıçtaki hasar bölgesinden uzakta bulunan
organlarda da gelişen, infeksiyona konağın kontrol altına alınamamış jeneralize bir
inflamatuvar yanıtıdır ve endojen mediyatörlere bağlı olarak gelişir (11,12). Sistemik
inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) adı ile bilinen bu jeneralize inflamatuvar yanıt eninde
sonunda end-organ işlev bozukluğu ve/veya yetmezliği ile sonuçlanır. Sepsis ilerledikçe, yani
şiddetli sepsis, septik şok ve organ işlev bozuklukları geliştikçe mortalite ve morbidite de
artmaktadır (13). Bu nedenle sepsis tanısının, olabildiğince erken konulması önemlidir. Şok
veya organ işlev bozukluğu gelişmeden tanı konulması, infeksiyon kaynağının hızla
araştırılmasına, antibiyoterapiye erken başlanmasına, cerrahi drenaj veya debridman
3
gerektiren hastalarda ise drenaj ve debridmanın erken yapılmasına olanak sağlar (14). Açıktır
ki sepsis ve ilişkili durumlarda, yatak başında hekime hızla tanı konulmasında yardımcı
olacak, herkes tarafından kabul görmüş tanı kriterlerine gereksinim vardır. Bu tip kriterler
aynı zamanda, epidemiyolojik çalışmalar ve diğer araştırmalarda hastaların çalışmaya kabul
edilmesinde standardizasyon sağlanması açısından da gereklidir (15).
Epidemiyoloji
Sepsis gelişen hastalarda sıklıkla altta yatan başka bir hastalık olduğu ve klinik
bulgulardan en az sepsis kadar bu hastalık da sorumlu olabileceği için sepsisin tanısının
konması çoğu kez güçtür ve insidansı tam olarak saptanamamaktadır. Amerika Birleşik
Devletleri (ABD)’nde sepsis insidansı her yıl artmaktadır. ABD’de yayınlanan bir çalışmada
1979 yılında sepsis insidansı 100.000’de 73,6 iken, 1987 yılında 100.000’de 175,9 olarak
verilmiştir (16). Diğer bir çalışmada ise ABD’de 1979 yılından 2000 yılına kadar 10.319.418
sepsis olgusu izlendiği bildirilmiştir (17).
Ülkemizde bir YBÜ’de 1997 yılında yapılan bir yıllık çalışmada nazokomiyal sepsis
oranı
%33,1,
1999-2002
yılları
arasında
yapılan
çalışmalarda
ise
nazokomiyal
bakteriyemi/sepsis oranı %12,4-21,5 arasında bulunmuştur (18).
Sepsis olgularının çoğu hastane ortamında gelişmektedir. Tanı ve tedavi amaçlı
girişimsel teknikler, dış ortama duyarlı olan dokular için zedeleyici ortam oluşturmakta ve
sepsise zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle infeksiyon riski taşıyan her türlü girişim sepsis
riski de taşımaktadır. YBÜ’de yatan hastaların en sık rastlanan ölüm nedeninin sepsis olduğu
bildirilmektedir (19).
Etyoloji
Septik süreci başlatan mikrobiyolojik etkenlerin bilinmesi, sepsis fizyopatolojisinin
daha iyi anlaşılması yanında olası tedavi yöntemlerinin geliştirilmesinde de önemlidir.
Vücudun doğal immünitesi tarafından algılanan ve tanınan bakteri ürünlerine, patojen-bağımlı
moleküler yapılar; pathogen-associated moleculer patterns (PAMPs) denir. Bu yapılar
içerisinde en önemlisi lipopolisakkarid (LPS)’dir (20).
Gram-negatif bakteri hücre duvarında var olan LPS (endotoksin olarak da bilinir)
septik sürecin başlamasında ve ilerlemesinde etkin rol oynar. LPS üç farklı yapıdan oluşur
(21). O-polisakkarid zinciri molekülün dış yüzeyinde bulunur ve her bakteri türü için spesifik
özellikler taşır. O-polisakkarid tek başına inflamatuvar bir reaksiyon oluşturamaz. Ancak
koruyucu özelliklere sahip immünglobulin M sentezine neden olur. LPS’in orta kısmında
4
hegzoz ve heptoz şekerler vardır. Son olarak lipid A kısmı LPS’nin etkilerini oluşturan üçüncü
yapısıdır. Lipid A, LPS’nin bakteri duvarına yapışmasında da önemli rol oynar (2).
Gram-pozitif bakterilerde endotoksin yoktur, ancak hücre duvarında peptidoglikan ve
lipoteikoik asit içerir. Bu iki moleküler yapı hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanma
yeteneğindedir ve inflamasyonu artırıcı (pro-inflamatuvar) özellik gösterir (21). Bazı grampozitif bakteri ekzotoksinlerinin septik şoka neden oldukları bilinmektedir. En iyi bilinen
örnekleri toksik şok sendromuna neden olan Staphylococcus aureus’un ekzotoksini toksik şok
sendromu toksin-1 (TSST-1) ve Streptococcus pyogenes’in pirojenik ekzotoksinidir. Bu
ekzotoksinler herhangi bir ön uyarı olmadan ortaya çıkar ve yüksek mortaliteye neden olur.
Toksik şok sendromları septik şokun en akut ve ağır klinik tablolarıdır (22).
Gram-pozitif bakterilerin süperantijenik toksinleri LPS’ye olan aşırı duyarlılığı
arttırmaktadır. Stafilokoksik bir toksin olan TSST-1’in, tavşanlarda LPS aşırı duyarlılığını
yaklaşık 50.000 kat arttırdığı gösterilmiştir (22). Öte yandan, LPS’nin TSST-1 ile eş zamanlı
enjeksiyonu, her birinin tek başına enjeksiyonundan daha fazla oranda tümör nekroz faktörü
(TNF) salınımına neden olmaktadır. Bu nedenle herhangi bir hastada var olan enfeksiyon
gram pozitif bakteriler nedeniyle ortaya çıkmış olsa dahi LPS’lerin olası etkileri göz ardı
edilmemelidir (2).
Deneysel araştırmalarda diğer bazı bakteri ürünlerinin de proinflamatuvar etki
göstererek şok benzeri tablo oluşturabildikleri gösterilmiştir. Flagellin ve curli gibi hücre
duvar ürünleri bunlara örnek olarak verilebilir (23,24).
Tanımlar
Sepsis ve benzeri tablolar için tanımlama ve derecelendirme yapmak zordur. Bu
konudaki bilgilerimiz arttıkça yeni eklemeler ve çıkarmalar yapılması gerekecektir.
Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu; organizmanın hasara gösterdiği abartılı yanıttır
(11). Bir dizi enfeksiyon ve enfeksiyon dışı etken SIRS benzeri bir tabloya neden olabilir (1).
SIRS terimi “septik” gibi görünen fakat infekte olmayan hastaların, sepsisten farklı bir şekilde
tanımlanabilmesi için önerilmiştir. SIRS, bir “tetikleyici-mediyatör-yanıt” dizisinden oluşur.
SIRS kriterleri Tablo 1’de gösterilmiştir. 2001 yılındaki uzlaşı toplantısına göre bu kriterlerden
iki ya da daha fazlasının mevcut olması ile SIRS tanısı kolayca konabilir (1,25).
Sepsis; infeksiyonla birlikte SIRS varlığıdır. 2001 yılındaki uzlaşı toplantısında
infeksiyon; normalde steril olan bir doku, sıvı veya vücut kavitesinin patojenik veya
potansiyel olarak patojenik mikroorganizmalar tarafından invazyonu olarak tanımlanmıştır
(26).
5
Tablo 1. Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu kriterleri (1)
1. Vücut sıcaklığı >38oC veya <36oC
2. Kalp hızı >90/dk
3. Solunum hızı >20/dk veya PaCO2<32 mmHg
4. Beyaz küre sayımı >12.000/mm3 veya <4.000/mm3
Şiddetli sepsis; organ yetmezliği veya fonksiyon bozukluğu/kaybı ile seyreden
sepsistir. Şiddetli sepsis koroner yoğun bakımlar dışındaki yoğun bakımlarda en sık ölüm
nedenidir (1).
Septik şok; sepsiste olan bir hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve sıvı tedavisine
yanıtsız hipotansiyon olarak tanımlanır. Hipotansiyon, sistolik arteryel basıncın 90 mmHg’nın
altında olması, ortalama arteryel basıncın 60 mmHg’nın altında olması veya kan basıncının
normal değerinden 40 mmHg kadar düşmesi olarak tanımlanır (11).
Sepsis hastalarında tablo ağırlaştıkça organ fonksiyon bozuklukları, bir diğer söylemle
organ yetmezlikleri gelişir. Eğer birden fazla organ sistemi fonksiyonlarını kendiliğinden
gerçekleştiremiyorsa çoklu organ yetmezliğinden bahsedilir (27).
Patogenez
Sepsis, esas olarak sistemik inflamatuar yanıttır. Sepsiste konağın pasif olmadığı,
endojen inflamatuvar mediyatörlerin organ hasarlanmasındaki rolleri, noninfeksiyöz
tetiklenmelerle de aynı inflamatuvar yanıtın ortaya çıkabildiği ve infeksiyon eradike edilse
bile klinik yanıtın sürebildiği saptanmıştır. Sepsis kriterleri içinde tanımlanan hasta grubunun
tedaviye aynı şekilde yanıt vermeyen, heterojen bir grup olduğu sonucuna yıllar içinde
varılmış ve genetik polimorfizmlerin mortaliteyle ilişkileri ortaya konmaya başlanmıştır (26).
Patofizyoloji
Sepsisteki
fizyopatolojik
olaylar
oldukça
karmaşıktır.
Organizmada
görülen
hemodinamik, metabolik ve immun değişiklikler hücreler arası sinyal iletide rol alan
medyatörler ve sitokinler aracılığı ile olmaktadır (28).
Lipopolisakkaridin septik süreci başlatabilmesi için konakçı hücrelerinde LPSbağlayıcı protein ve CD14 opsonik reseptörün varlığı gerekir (28). CD14 hücre membranında
olduğu gibi (mCD14) dolaşımda da görülebilir (sCD14). Hücre yüzeyinde CD14 reseptörü
olmayan dendritik hücreler, fibroblastlar, düz kas hücreleri gibi hücreler sCD14 ile etkileşime
girerek LPS ile uyarılır (2,29).
6
Mikroorganizma ve konakçının ilk karşılaşmasından sonra doğal immun sistemde
humoral ve hücresel immuniteyi kapsayan yaygın bir aktivasyon başlar. Bu noktada
mononükleer hücreler klasik proinflamatuvar sitokinleri salarak [interlökin (IL)-1, IL-6 ve
TNF gibi] kilit rol oynar. TNF ve IL-1 inflamatuvar sitokinlerin prototipini oluşturur ve
LPS’ye bağlı septik şok tablosunun oluşmasında son derece etkilidir. LPS’nin ortaya
çıkmasından sonra 30 ile 90 dakika içerisinde salınırlar ve ikinci sıra sitokinlerin, lipid
mediyatörlerin ve reaktif oksijen metabolitlerinin salınımına neden olurlar. High Mobility
Group B1 (HMGB1), makrofajlarda üretilen sitokin benzeri bir yapıdır ve TNF ve IL-1’e göre
sepsisin daha geç evrelerinde ortaya çıkar. Bu yapının bloke edilmesi ile septik şoklu
deneklerde mortalitede azalma gösterilebilmiştir (29,30).
Son
yıllarda sepsis fizyopatolojisinin aydınlatılmasında en önemli gelişme
koagülasyon kaskadının sepsis sürecindeki öneminin anlaşılmasıdır. Sepsiste sitokinler
koagülasyonu tetikleyici bir etki gösterir. Bu tür hastalarda koagülasyon bozukluklarına sık
rastlanır ve hastaların %30-50’sinde yaygın damar içi pıhtılaşma (YDP) gibi ileri dönem
koagülasyon bozuklukları görülür. Koagülasyon yolları ve mononükleer ve endotel
hücrelerindeki doku faktörü, LPS ve diğer mikrobiyolojik ürünler tarafından aktive edilir.
Doku faktörü daha sonra bir dizi proteolitik kaskadı aktive eder ve protrombin trombine ve
nihayetinde fibrojenden fibrin oluşumuna neden olur. Eş zamanlı olarak normal fibrinolitik
mekanizmalarda da bir yetmezlik söz konusudur. Bu olaylar sonucunda fibrin yapımında net
bir artış ve yıkımında azalma söz konusudur. Böylece küçük kan damarlarında fibrin tıkaçlar
oluşur. Yetersiz doku perfüzyonu ve organ yetmezliği gelişir (31).
Sepsiste ortaya çıkan aşırı inflamatuvar yanıt, zıt etki gösteren molekül, medyatör ve
sitokinlerle dengelenmeye, düzenlenmeye çalışılır (31).
Pirojenik ekzotoksin A oluşturan grup A streptokoklarla oluşan bazı infeksiyonlarda
şok, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), böbrek yetmezliği ve doku hasarı görülür. Bu
tablo streptokoksik toksik şok sendromu olarak isimlendirilmektedir. Pirojenik ekzotoksin,
insan ve hayvan çalışmalarında, ateş oluşturmaktadır. Streptokokal pirojenik ekzotoksin A ve
B’nin insan mononükleer hücrelerinden TNF-α, IL-1, IL-6 sentezini başlattığını göstermiştir.
Bu da TNF-α’nın, streptokok toksik şok sendromlu hastalarda ateş, şok ve doku hasarında
önemli mediatör olduğunu desteklemektedir. Etkisi en iyi bilinen bakteriyel antijen
endotoksindir. Endotoksin mononükleer fagositleri, endotel hücrelerini ve diğer hücreleri de
aktive eder. Bu hücrelerle koagulasyon kaskadı ve kompleman sistemi de aktive olur (32).
7
Sepsiste rol alan hemen hemen bütün mediatörler damarlar üzerinde etkilidir.
Endotoksin, TNF-α, IL-1, platelet aktive edici faktör (PAF), lökotrienler ve tromboksan A2
(TXA2) endotel permeabilitesini artırır. Ayrıca kompleman kaskadının aktivasyonu da endotel
hasarı yapar. Komplemanın aktivasyonu damar permeabilitesini direkt veya nötrofilleri aktive
ederek indirekt yolla bozar. Ayrıca degranülasyon esnasında nötrofillerden toksik oksijen
radikalleri ve lizozomal enzimler açığa çıkar. Bunlar endotel permeabilitesini arttırır. Damar
permeabilitesinin artması ve endotel hasarı, mikrotrombüslerin oluşumunu kolaylaştırır. Bir
anatomik yerde yeterli endotel hasarı oluşunca orada organ yetmezliği de gelişir. Eğer birçok
yerde endotel hasarı oluşur ise bu çoklu organ yetmezliği ile şonuçlanır. Hasar kontrol
edilemez ise metabolik tüketim gelişir ve hasta ölür. Sepsiste en sık karşılaşılan organ
yetmezlikleri; akciğer, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliğidir (32).
Sepsiste damar permeabilitesinin bozulması, trombosit ve nötrofil agregasyonu, küçük
damarlarda mikrotrombüslerin oluşumunu başlatır. Endotoksin, TNF-α, IL-1 ve diğer endojen
mediatörler koagülasyon sistemini aktive eder. Hageman faktörün aktivasyonu (faktör XII)
plazminojeni plazmine çevirir ve intrensek koagulasyonu başlatır. Fibrinojen fibrine dönüşür,
bunu pıhtılaşma izler ve aynı zamanda fibrinolitik aktivite artar. Genellikle şok ile beraber
kontrol edilemeyen koagulasyonun aktivasyonu, tromboz, trombositlerin ve pıhtılaşma
faktörlerinin (faktör II, V ve VIII) tüketimi ile sonuçlanan YDP tablosu ortaya çıkar. Klinikte,
deri ve mukoza kanamaları ile kendini gösterir. YDP, sepsisli hastalarda prognozu kötü yönde
etkileyen fizyopatolojik bir olaydır. Sepsisli hastalarda ölüm YDP olanlarda %77, YDP
olmayanlarda %32 olarak bildirilmiştir (32).
Sepsiste açığa çıkan mediatörlerin birçoğu prostaglandin I2, TXA2, histamin gibi
vazoregülatörlerdir. Son yıllarda, sepsiste güçlü vazoregülatör rol oynayan iki yeni mediatör
tanımlanmıştır. Endotelden salınan gevşetici faktör düz kası gevşetir, Endothelin-1 ise
kuvvetli vasokonstrüktördür (32).
Sepsiste gelişen fizyopatolojik olaylar sonucu vazoaktif mediatörler salınır. Bunların
etkisi ile sistemik damar direnci azalır. Bu da dokulara giden kan akımının azalmasına neden
olur (32).
Sepsiste Klinik Belirti ve Bulgular
Sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna yol açan etken ister gram-negatif, isterse
gram-pozitif olsun semptom ve bulgular benzerdir. Mortalitesi yüksek olan bu durumun
erkenden tanımlanarak, acil ve etkin bir tedavinin uygulanması ile yaşama şansı önemli ölçüde
artabilmektedir. Erken tanı için hastanın yüksek sepsis riski taşıyıp taşımadığına dikkat
8
edilmelidir. SIRS’a sistemik bakteriyel bir enfeksiyonun neden olduğunu düşündüren belirti
ve bulgular ve komplikasyonlar olarak iki gruba ayırabiliriz.
1-Primer belirti ve bulgular: Ateş, titreme, hiperventilasyon, hipotermi, cilt
lezyonları, mental durumda akut değişiklik (33).
Bunlar yalnızca bakteriyel enfeksiyonlara özgü değildir. Ancak bu bulgularla
karşılaşınca hastanın sepsis yönünden değerlendirilmesi ve kültürlerinin alınması gerekir.
2-Komplikasyonlar:
Hipotansiyon,
kanama,
lökopeni,
trombositopeni,
organ
yetmezliği; akciğer (siyanoz, asidoz), böbrek (oligüri, asidoz), karaciğer (sarılık), konjestif
kalp yetmezliği (33).
Primer bulgular ve komplikasyonlar arasında kesin bir sınır yoktur. Hipotansiyon,
kanama, hipoksi, asidoz, sarılık gibi komplikasyonlar bizi tanıya götüren ilk bulgular olabilir.
Öte yandan, hiperventilasyon, vücut ısısındaki değişikliklerden de önce ortaya çıkabilir.
YBÜ’deki hastaların izlemi sonucunda mental durumda değişiklik ve hiperventilasyonun ilk
klinik bulgular olduğu anlaşılmıştır. Sepsiste en erken ortaya çıkan metabolik değişiklik ise
respiratuar alkalozdur. Bakteriyel, viral, fungal ve hatta parazitik septik tablolarda cilt
bulguları ortaya çıkabilir. Gram-pozitif mikroorganizmalar, selülitin yanısıra eritrojenik
toksinlere bağlı yaygın bir eritrodermiye yol açabilirler. Ayrıca gram-negatif bakterilerin
neden olduğu bakteriyemilerde de cilt lezyonları gelişebilir. Pseudomonas aeruginosa
bakteriyemisi için patognomonik cilt lezyonu ektima gangrenozum’dur. Bu lezyonlar yuvarlak
veya oval, 1-5 cm çapında, vezikül şeklinde başlayan ancak kısa sürede nekrotik ülsere
dönüşen bir alanı çevreleyen deriden kabarık bir halka ya da eritemden oluşur. Pseudomonas
bakteriyemilerin %5-25’inde görülür. Basillerin doğrudan doğruya vasküler invazyonuyla
gelişir. Aeromonas hydrophilia, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella ve Enterobakter
septisemilerinde de cilt lezyonu gelişebilir (33).
YOĞUN BAKIMDA SEDASYON
Günümüzde kritik hastalık bir insanın yaşayabileceği en ciddi stres kabul edilmekte ve
yoğun bakım koşullarında çeşitli nedenlerle gelişen ağrı, korku ve anksiyetenin organizmanın
nöroendokrinolojik stres yanıtını şiddetlendirerek mortaliteyi ciddi biçimde etkilediği
düşünülmektedir (34,35). Bu nedenle YBÜ’de yatan bir hasta için tedavi protokolünde yer
9
alması gereken en önemli basamaklardan biri sedasyon ve analjezi uygulaması olduğu kabul
edilmektedir (6).
Yoğun Bakım Hastalarında Sedasyon Gereksinimi Nedenleri
Yoğun bakımda tedavi edilen bir hasta korku, anksiyete ve ağrı duygularını yoğun
biçimde yaşamaktadır (36,37).
Korku ve anksiyete başlıca fiziksel kontrolün kaybı, hastalığın ciddiyetini algılama,
özellikle yapay havayolu nedeniyle iletişim kuramama, yer ve zaman oryantasyonu kaybı
nedeniyle oluşmaktadır. Monitörizasyon, yabancı yüz ve konuşmalar, monitör sesleri ve
alarmları, invaziv kateterler ve mekanik ventilasyon uygulamasının sebep olduğu stres de
yoğun bakım hastasını ciddi anksiyete ve paranoya içerisine sokmaktadır (36,38,39).
Anksiyete ve ajitasyonun önemli bir nedeni de ağrıdır. Genelde ağrı cerrahi uygulama
veya travmaya bağlı olarak gelişmektedir. Ancak endotrakeal tüp, toraks tüpleri, mesane
kateterizasyonu ve drenaj kateterleri de önemli ağrı nedenleridir. Mekanik ventilasyon,
hipotermi blanketleri, ve invaziv kateterler ve medikal tedaviler de yoğun bakım hastası için
ağrı ve huzursuzluk kaynağıdır (38,39).
Yoğun bakım hastalarında bozulan uyku ritmi de oryantasyon ve psikolojik
bozuklukların önemli bir nedenidir. Nitekim kritik hastada uyku ritmindeki bozulmanın sebep
olduğu bitkinliğin, mekanik ventilasyon sonlandırılması ve yoğun bakımdan çıkış süresinin
uzamasında önemli bir neden kabul edilmektedir (39,40).
Bir kişinin kendini bulabileceği en korkunç durumlardan biri de terapötik olarak
paralize edilip bunun tamamen farkında olmasıdır. Bu nedenle paralize edilen tüm yoğun
bakım hastalarında sedasyon uygulaması kesinlikle endikedir (37,41).
Yoğun bakım hastalarında sıklıkla ortaya çıkabilen bir tablo da ajitasyondur. Bu
durum muhtemelen anksiyete, dezoryantasyon ve ağrının oluşturduğu bir klinik durumdur.
Ancak burada önemli olan ajitasyona sebep olan hipoksi, hiperkarbi, hipoglisemi, ilaç veya
alkol çekilmesi, ensefalopati gibi organik nedenleri elimine edebilmektir. Bu nedenle
ajitasyona müdahale edilmeden önce ayırıcı tanı son derece önemlidir (38,40).
Yoğun Bakımda Sedasyon Teknikleri
Yoğun bakım sedasyonunun başlıca amacı korku, anksiyete ve ajitasyonu ortadan
kaldırarak sakin ama çevresi ile iletişim kurabileceği bir bilinç düzeyi sağlamaktır (38).
Temelde yoğun bakım hastasının sedasyonunda farmakolojik olmayan ve farmakolojik
uygulamalar olmak üzere iki yöntem geçerlidir.
10
1-Farmakolojik olmayan yöntemler: Burada hastanın bulunduğu mekanın düzeni,
renk seçimi, ışıklandırılması, sakinliği gibi çevresel faktörler son derece önemlidir. Yoğun
bakım personelinin özellikle hemşirelerinin hastaya karşı olan tutumları verbal kontağı
sürdürmeleri, davranışlarındaki hassasiyette hastanın ortama uyumu ve anksiyetesinin
yatıştırılmasında son derece önemlidir. Yoğun bakım hastasının tamamen sedatize hatta
paralitik olduğu durumlarda bile algılamasının bulunabileceği unutulmamalıdır (42).
2-Farmakolojik
uygulamalar: Burada söz konusu olan sedasyonun farklı
farmakolojik ajanlar ile sağlanmasıdır. Kritik hastada sedasyon için kullanılabilecek ilaç
seçeneği çok fazladır. Burada ajan seçimi genellikle yoğun bakım hekiminin tecrübesi ve altta
yatan hastalık proçesine bağlıdır. Yoğun bakım hastalarında ilaçların metabolizma ve
eliminasyon hızları da sıklıkla değişmiştir. Bu açıdan kritik hastanın sedasyonunda spesifik
ajanların seçiminde ve doze edilmesinde son derece dikkatli olunmalıdır. Kullanılan ilaçların
metabolizması ve farmakodinamisi hakkında yeterince bilgi sahibi olunmalıdır. Yoğun bakım
hastasını istenen sedatif etki açısından monitörize etmek de güçtür. Ayrıca uyaranların
derecesi, ağrı ve diğer ilaçların uygulamaları da sedatif gereksinimini ve yanıtını
değiştirmektedir. Đlaç etkileşimleri de hastanın tedaviye duyarlılığını değiştirmektedir (38,42).
Sedatif/analjezik uygulamasında ideal olan, düşük dozda başlanarak doz arttırımına
gitmektir. Aşırı doz riskini azaltmak için devamlı veya düzenli aralıklarla sedatif
uygulamasında yarar vardır. Ayrıca en az her 24 saatlik aralıklarla mental statünün
değerlendirilmesi önerilmektedir (42).
Yoğun Bakımda Sedasyon Endikasyonları
Yoğun bakım hastasında sedatif ilaç uygulaması endikasyonu bulunan durumlar şöyle
özetlenebilir.
Cerrahi işlemler sırasında (Yara debritmanı, yara eksplorasyonu, trakeostomi açılması,
toraks tüpü yerleştirilmesi sırasında), analjezi uygulamasına yardımcı olmak amacıyla
(analjeziklerle sinerjistik etki için, radyolojik işlemler, absenin perkütanöz drenajı, diagnostik
incelemeler sırasında), akut müdahale sırasında (kardiyopulmoner resüsitasyon ve
kardiyoversiyon uygulamasında) sedasyon endikasyonu vardır (38).
Ayrıca terapötik paralizi uygulaması sırasında, mekanik ventilasyon uygulaması
sırasında, yoğun bakım psikozu durumunda, uykunun düzenlenmesi amacıyla, terminal
dönemdeki hastanın bakımında sedasyon ihtiyacı olmaktadır (42).
11
Yoğun Bakımda Sedasyonun Yan Etkileri
Yoğun bakım hastalarında kullanılan sedatif ilaçların en önemli yan etkileri solunum
ve dolaşım sistemleri üzerine olanlarıdır (38).
Sedasyon amacıyla kullanılan çoğu ilacın solunum merkezinin karbondioksit
duyarlılığına etkisi yoktur. Ancak hemen hepsi hipoksik stimulusu baskılarlar. Spontan
solunumu mevcut hastalarda sedasyon uygulaması sırasında acil havayolu temini için tedbir
alınması doğru olacaktır (42).
Sedatif ilaçların özellikle bolus uygulamalarının arteriyel kan basıncını düşürdüğü de
bir gerçektir. Hipotansiyon, ilacın direkt kardiyak depresyon veya vazodilatör etkisine bağlı
olabilir ancak genelde hastanın anksiyete ve bilinç düzeyindeki değişikliğe bağlı olarak azalan
endojen katekolamin düzeyi de önemli bir faktördür. Söz konusu kardiyovasküler yan etkiler
sedatiflerin küçük dozlar halinde titre edilmesi ve hipovolemiden kaçınılması ile minimale
indirilebilir (42).
Sedatiflerin özellikle immun inflamatuar fonksiyonları etkileyerek kritik hastalarda
iyileşmeyi etkileyebildiği öne sürülmektedir. Yoğun bakım hastasında iyileşmenin birçok
faktöre bağlı olduğu düşünülürse immun-inflamatuar sistem üzerine olan etkileri sedatif
endikasyonunu sınırlamamalıdır (38).
Ramsay Sedasyon Skalası
Yoğun bakımda sedasyonun takibi ve düzeyinin belirlenmesinde kullanılabilinecek
birçok yöntem olmakla birlikte en çok kullanılan yöntem Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)’dır.
RSS değerlendirme kriterleri Tablo 2’de gösterilmiştir (43).
Tablo 2. Ramsay Sedasyon Skalası (43)
Skor
Açıklama
1
Anksiyetesi bulunan ve ajite hasta
2
Koopere, oryante ve sakin hasta
3
Basit emirleri yerine getiren hasta
4
Glabellaya uygulanan hafif uyarıya ve yüksek sesli uyarıya canlı cevap
5
Glabellaya uygulanan hafif uyarıya daha yavaş cevap
6
Glabellaya uygulanan hafif uyarıya cevapsız hasta
12
Yoğun Bakım Sedasyonunda Kullanılan Farmakolojik Ajanlar
Yoğun bakım hastasında sedasyon amacıyla kullanılan belli başlı farmakolojik ajanlar
Tablo 3’te gösterilmiştir.
Tablo 3. Sedasyon için kullanılan ajanlar (6)
Đlaç Grubu
Spesifik Ajanlar
Antihistaminikler
Difenhidramin
Benzodiazepinler
Midazolam, diazepam, lorazepam, klonazepam
Barbitüratlar
Fenobarbital, pentobarbital
Anestetikler
Tiopental, propofol, ketamin, etomidat,
izofluran, enfluran, halotan, azot protoksit
Nöroleptikler
Haloperidol, droperidol
Antipsikotikler
Klorpromazin, torazin
Diğer
Paraldehit, skopolamin, hipnoz
MĐDAZOLAM
Midazolam yoğun bakım sedasyonunda sıklıkla kullanılan suda çözünürlüğü en fazla
kısa etkili benzodiazepindir (44) . Midazolamın kimyasal yapısı Şekil 1’de gösterilmiştir.
.Şekil
1. Midazolam (45)
Bolus midazolamın santral kompartman dışındaki redistribüsyonuna bağlı olarak yarı
ömrü çok kısadır (20-30 dakika). Bu özellik midazolamın yoğun bakım ünitelerinde sürekli
infüzyon olarak kullanımına olanak sağlar (44,45). Karaciğer ve renal fonksiyonu normal olan
13
hastalarda ilaç akümülasyonu yoktur ve genellikle infüzyonun kesilmesini takiben yaklaşık 12
saat içerisinde derlenme sağlanır. Sepsis veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda midazolam
daha yavaş metabolize olur. Bu nedenle sürekli infüzyon uygulamasında yüksek serum
konsantrasyonuna bağlı olarak uzamış koma görülebilir (46,47). Midazolam ve diğer
benzodiazepinler hemodiyaliz ile effektif olarak elimine edilemezler. Midazolamın volüm
dağılımı proteine bağlanma değişikliklerine bağlı olarak kritik hastalıkta veya böbrek
yetmezliğinde de artabilir (46,48). Bu değişim istenilen etki için daha yüksek doz
uygulamasını gerektirebilir ve bu durum kritik hastalarda ilacın etki süresi ve efektivitesini
etkileyebilir. Erişkin hastalarda midazolamın sürekli infüzyon olarak rutin sedatif dozu 2-3
mg/saat (0,03-0,04 mg/kg/saat)’tir. Narkotiklerle kombine kullanılmıyorsa bu doz 10-40
mg/saat kadar yükseltilebilir. Diğer sedatiflerle karşılaştırıldığında midazolam propofol ve
izofluran kadar iyi sedasyon oluşturur. Ancak 48 saatten daha fazla süren infüzyonlarda bilinç
düzeyindeki iyileşme bu iki ajana göre daha yavaştır. Bazı hastalarda uyanıklık hemen oluşsa
da ventilatörden ayrılma ve çevreyle kooperasyon günlerce sürebilir. Hastanın mevcut
patolojisi, yaşı ve son organ fonksiyon bozukluğu da genelde sedasyonun süresi konusunda
kesin bilgi veremez. Midazolamın yenidoğan ve çocuklar üzerindeki etkileri tatminkardır.
Farmakokinetikleri biraz değişse de devamlı infüzyon uygulamasından mükemmel sonuçlar
alınmıştır. Bu yaş grubunda beklenmeyen yan etkiler henüz bildirilmemiştir (45,47,49).
PROPOFOL
Anestezi uygulamasında bir indüksiyon ajanı ve intravenöz anestetik olarak sunulan
propofol, yoğun bakım ünitelerinde de sedatif olarak geniş anlamda kullanılmaktadır (50).
Propofolün kimyasal yapısı Şekil 2’de gösterilmiştir.
Şekil 2. Propofol (50)
Genelde sürekli infüzyon şeklinde uygulanarak sedasyon veya anestezide istenilen
derinliğe kolayca ulaşılabilir. Đnfüzyon için yağ emülsiyon formundadır. Enjeksiyon yerinde
14
ağrı sıktır; ancak enjeksiyon sonrası flebit nadirdir. Propofol infüzyonunu takiben hastaların
belirgin derecede açık mental fonksiyonla erken derlenmeleri önemli bir avantajdır (51). Antiemetik etkileri vardır. Propofol vazodilatasyon ve hafif kardiyak depresyonun etkisi ile
sistemik kan basıncında düşmeye neden olabilir. Kalp hızını da hafif düşürür (50).
Hemodinamik değişiklikler infüzyonun yavaşça arttırılması ve yeterli hidrasyon ile minimize
edilebilir. Uzamış infüzyondan sonraki derlenme zamanında önemli bir değişiklik
izlenmemiştir. Propofol stabil bir sedasyon seviyesi oluşturur ve gerektiğinde yoğun bakım
işlemlerindeki anestezi için de kullanılabilir. Uzun kullanımlarında hafif bir doz artımı
gerekebilir ancak bu artış %50’nin altındadır. Uyanıklığa dönüş hızı belirgindir. Midazolam
ile karşılaştırıldığında propofol yoğun bakım hastasında daha hızlı uyanıklık ve ekstübasyon
koşulu yaratabilmektedir (51). Propofolun hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine etkisi yoktur.
Adrenal
hormonlar
üzerine
etkisi
saptanmamıştır.
Olası
allerjik
reaksiyonlar
formülasyonundaki lipidlerin varlığına bağlıdır. Yeşil idrar kromofor metabolitlerinin etkisiyle
nadiren görülür (52). Trombositopeni gözlemlenmemiştir. Propofol intrakranial kompliansı
değişmiş hastalarda ve kafa travmasında güvenle kullanılabilir (53,54). Serebral kan akımı ve
metabolizma hızını azaltır. Ciddi kafa travmalı hastalarda propofol sedasyon için güvenle
kullanılabilir. Uyarılmış potansiyeller propofol infüzyonu altında korunurlar. Opioid
analjeziklerle olan kombinasyon gerekli propofol dozunu azaltır, ancak uyanma zamanı
uzayabilir. Çocuklarda uzamış propofol infüzyonunu izleyen persistan nörolojik defisit vakası
bildirilmiştir. Bu konu tartışmalı olsa da çocuklarda propofol kullanımına ait önemli bir
başlıktır (55).
NONĐNVAZĐV KARACĐĞER FONKSĐYON MONĐTORĐZASYONU (LiMON)
Karaciğer perfüzyonunu sadece sistemik hemodinamik parametrelere bakarak
değerlendirmek doğru sonuç vermeyecektir. Rejyonel perfüzyon ve oksijenasyonun
değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine karşın
metodolojik sınırlılıklar ve pahalı ekipman gibi faktörler yüzünden bunlardan sadece birkaçı
klinik uygulamada yer alabilmektedir. Son zamanlarda, ĐSY-PKO ölçme yöntemleri gündeme
gelmektedir (4,5).
Đndosiyanin yeşili eliminasyon testi karaciğer fonksiyonunu değerlendiren oldukça
yararlı bir testir. Ancak bu eliminasyonu ölçme yöntemleri oldukça çeşitlidir. ĐSY
eliminasyonunu ölçmek için noninvaziv yol 1967’den beri kullanılan boya dansitometresidir
(56). Puls oksimetre ve ardından boya dansitometresinin bulunmasıyla puls spektrofotometre
15
ile eliminasyonu ölçmek için uygun noninvaziv malzeme oluşmuş oldu (5,57). Türkiye’de şu
an bu metodu kullanan tek cihaz LiMON®’dur (Pulsion Medical Systems, Münih, Almanya)
(Şekil 3).
Şekil 3. LiMON cihazı
Prensipte, ĐSY’nin kandan safraya eliminasyonu bir dizi faktörle belirlenir: hepatik kan
akımı, selüler uptake ve ekskresyondur. ĐSY, 0,25-0,50 mg/kg dozda dolaşıma enjekte
edildikten sonra neredeyse hiç değişikliğe uğramadan ve sadece karaciğer yoluyla elimine
edilmekte ve enterohepatik resirkülasyon olmaksızın safraya ulaşmaktadır. LiMON cihazının
transkütanöz puls dansitometrisi sayesinde ĐSY eliminasyon miktarı ölçülebilmekte ve global
karaciğer fonksiyonu hakkında bilgi vermektedir (5).
Bu transkutanöz sistemin en büyük avantajı, durumu kritik hastalarda karaciğer
fonksiyonunu değerlendirmek için hasta başında kullanılabilen ve 5-10 dakika içinde bilgi
veren noninvaziv bir yöntem olmasıdır. Ayrıca ĐSY eliminasyonu değerlerinin hastaların
prognoz tahmininde yüksek seçicilik ve duyarlılık gösterdiği bildirilmektedir (5).
Đndosiyanin yeşili eliminasyonu ile yansıyan global karaciğer fonksiyonu değerleri
başlıca ĐSY-PKO (normal değeri=18-25 %/dk) ve 15 dakika sonraki ĐSY Retansiyon Oranı
(R-15)’dır (normal değeri=0-10 %) (5).
16
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul’un onayı alınarak klinik prospektif olarak
çalışmaya başlandı (Ek I). Çalışmanın hizmet alım giderleri Trakya Üniversitesi Bilimsel
Araştırma Projeleri fonunun desteğiyle sağlandı (TÜBAP-Sayı no:877). Çalışmaya Trakya
Üniversitesi Tıp Fakültesi YBÜ’ne yatan sepsis gelişmiş hastalar dahil edildi. Sepsis tanısı,
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference Committe (1)’e göre en az iki SIRS kriterinin bulunması ve kesin ya da şüpheli
enfeksiyon kaynağının varlığı ile konuldu. Bu kriterler; vücut ısısının ≥38oC veya <36oC, kalp
atım hızının ≥90 dk olması, solunum sayısının ≥20 dk olması veya PaCO2’nin 32 mmHg
altında olması, lökosit sayısının ≥12.000 mm3 veya <4.000 mm3 olması ya da kan tablosunda
%10'un üzerinde immatür nötrofil (bant formu) bulunmasıdır (1). Çalışmaya dahil edilen
olgulardaki hastalığın şiddeti, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II: APACHE II) skoru ile belirlendi.
Her iki cinsiyetten 19-88 yaşları arasında, sepsis tanısı konan toplam 40 hasta (23
erkek, 17 kadın) bilgilendirilmiş onam formu imzası alınarak çalışmaya dahil edildi (Ek II).
Propofol veya midazolama alerjisi olanlar, olası gebelik durumu olanlar, hemodinamik
bozukluğu olan hastalar (sistolik kan basıncının <100 mmHg olması durumunda), kalp
yetmezliği olan hastalar (New York Heart Association tarafından belirlenen class III ve IV),
renal yetmezliği olan hastalar (Rifle sınıflandırması) (58), karaciğer yetmezliği olan hastalar
(serum total protein konsantrasyonu <3 g/dl ve total bilirubin >5 mg/dl olması durumunda) ve
şüpheli veya gerçekleşen beyin ölümü olan hastalar çalışma dışında tutuldular.
Sepsis tanısı konarak çalışmaya dahil edilen 40 hasta, rastgele seçilerek her biri 20
17
erişkin hastadan oluşan iki gruba ayrıldı. Bu gruplardan birine, intravenöz olarak midazolam
(Dormicum® 15 mg/3 mL, ROCHE, Fransa) ile 10 dakika içinde 0,2 mg/kg’lık yükleme
dozuyla başlandı ve 24 saat süreyle 0,04 mg/kg/saat dozunda intravenöz infüzyon ile
sedasyon uygulandı (Grup M). Diğer gruba intravenöz olarak propofol (Propofol® %1
Fresenius 100 mg/mL, Fresenius Kabi, Avusturya) 1 mg/kg dozda 15 dakika verildikten sonra
24 saat süreyle 1-3 mg/kg/saat infüzyon ile sedasyon uygulandı (Grup P). Hastaların sedasyon
derecelendirmesi RSS’na göre yapıldı ve skor 2 ve 2’nin üstünde tutuldu (43). Analjezi
ihtiyacı geliştiğinde remifentanil (Ultiva® 2mg, flakon, GlaxoSmithKline, Đtalya) 0,04-0,25
µg/kg/dk olarak infüzyon uygulandı. Antipiretik gerekli olduğu durumlarda parasetamol
kullanıldı. Başka sedatif ve analjezik ajan kullanılmadı.
Çalışmaya dahil edilen sepsisli olgular havayolu güvenliğini sağlamak amacı ile
mekanik ventilatöre bağlandı ve kontrollü solunuma tabi tutuldu; oksijen konsantrasyonu,
pozitif end-ekspiratuvar basınç ve ventilasyon hacmi PaO2>70 mmHg ve PaCO2<45 mmHg
seviyesinin sürdürülmesinin sağlanması için günde en az iki kez ayarlandı. Antibiyotik
tedavisine kültür sonucunda yapılan antibiyogram ile karar verildi. Sepsisli hastaların
tedavisine sıvı yüklemesi ve genel destekleyici önlemler de dahil edildi. Sıvı yüklemesi
laktatlı ringer solüsyonu, doğal kolloidler (plazma protein fraksiyonu ve taze donmuş plazma)
ve eritrosit süspansiyonu (hematokriti >%30 seviyesinde tutmak için) kullanılarak
gerçekleştirildi. Günlük sıvı tedavisi hastanın ağırlığına göre hesaplanarak verildi. Sistolik kan
basıncı >100 mmHg seviyelerinde, gerektiğinde dopamin uygulanarak tutuldu. 20 µg/kg/dk
dopamin uygulamasına rağmen hipotansiyon devam eden hastalara epinefrin başlandı.
Epinefrine destek olarak gereğinde dobutamin infüzyonu uygulandı.
Bütün hastalara subklavian ven yolu ile santral venöz katater (Certofix® trio V 720,
Braun, Almanya) yerleştirildi ve radial arter kanülü takılarak (arterial line kit: monitoring kit
transpac® IV, Abbott, Đrlanda) ortalama arter basınçları (OAB) ölçüldü. Arteryel kan örnekleri
alınarak pH, PO2, PCO2 değerleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı'nda
değerlendirildi (Medica Easy Blood Gas®, ABD). OAB, kalp atım hızı (KAH), santral venöz
basınç, nazofaringeal vücut ısısı monitorize edildi (MB Monitor 7200®, Mindray, Çin). Bütün
ölçümler hem çalışmaya başlamadan hemen önce hem de 24 saat süren infüzyonun bitiminden
hemen sonra tekrar yapılıp kayda alındı. Hemotokrit, lökosit, trombosit, kırmızı küre, glikoz,
üre, kreatinin, albumin, total protein, total bilirubin, direkt bilirubin, alanin aminotransferaz
(ALT), aspartat aminotransferaz (AST), sodyum (Na+), potasyum (K+), klor (Cl¯ ), kalsiyum
(Ca++), protrombin profili ve arteriyal kan gazı değerleri infüzyon başlamadan önce ve
18
infüzyon bittikten 24 sonra Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı’nda
değerlendirildi (Vitalab Flexor®, Hollanda).
Olguların hepatik kan akımının takibi ĐSY-PKO’nun değerlendirmesinde transkutanöz
teknik kullanılarak yapıldı. ĐSY-PKO testleri Sakka ve ark. (5) tarafından açıklandığı şekilde
karaciğer fonksiyon monitorizasyon sistemi; LiMON® (Pulsion Medical Systems, Almanya)
kullanılarak gerçekleştirildi. Her hastaya karaciğer fonksiyonunu gösteren monitörle bağlantılı
olan parmak probu takıldı. Kubital fossadaki bir venöz damardan 0,3 mg/kg bolus dozda ĐSY
(ICG-PULSION, PULSION Medical Systems, Almanya) verildi ve ardından 10 ml serum
fizyolojik uygulandı. ĐSY-PKO ölçümleri midazolam ve propofol infüzyonundan hemen önce
ve 24 saat sonra tekrar edildi.
Respiratuvar ayarlar ve vazoaktif ilaçların dozajları çalışma süresince değiştirilmedi.
N-asetilsistein veya hepatik kan akımını etkileyebilecek diğer ilaçlar çalışma süresince
uygulanmadı. Hastalara çalışma süresince enteral besleme uygulanmadı.
Çalışmamızdaki istatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı’nın
lisanslı programı olan, 31N6YUCV38 seri numaralı Statistica 7.0 istatistik programı
kullanılarak yapıldı. Midazolam ve propofol gruplarındaki değerlerin karşılaştırmasında,
normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım
göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi, grup içi değişkenlerin analizinde
Wilcoxon testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin gruplar arası farklılığını araştırma için kikare testi kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
19
BULGULAR
DEMOGRAFĐK ÖZELLĐKLER
Çalışmaya dahil edilen 40 hastanın, rastgele seçim ile 20 kişilik bölümünden
midazolam infüzyonu grubu (Grup M), diğer 20 kişilik bölümünden de propofol infüzyonu
grubu (Grup P) oluşturuldu. Grup M ve Grup P’deki tüm hastaların demografik verileri ve
tanıları Tablo 4’te görülmektedir.
Tablo 4. Olguların demografik verileri ve tanıları
Yaş
Hasta no
Cinsiyet
Tanı
M1
E
57
Mide kanaması (Postoperatif)
M2
K
35
M3
E
40
Sezaryen/Sectio + Solunum yetmezl. (Postoperatif)
Ateşli silah yaralanması + AC kontüzyonu
M4
E
50
M5
E
57
AC kanseri + Kol amputasyonu + Solunum yetm.
Đntrakraniyal tümör + Đdrar yolu enfeksiyonu
M6
K
28
Peritonitis Karsinomatoza + SVH
M7
E
64
M8
E
19
Kolanjit + Solunum yetmezliği
Çoğul travma (Trafik kazası)
M9
K
44
M10
E
55
Pnömoni + ARDS
Nekrotizan fasciit + DM (Postoperatif)
M11
K
73
Geçirilmiş SVH + Status Epilepticus + Pnömoni
M12
K
73
Ürosepsis + KOAH
M13
E
77
Mezenter iskemi + pnömotaraks (Postoperatif)
M14
E
88
M15
K
61
Flep revizyonu + Solunum yetmezliği
KOAH + DM + Pnömoni
M16
E
34
Travmatik SAK + AC kontüzyonu
(yıl)
20
Tablo 4 (devamı). Olguların demografik verileri ve tanıları
Hasta no
Cinsiyet
Yaş (yıl)
Tanı
M17
M18
M19
M20
E
K
K
K
72
72
56
54
Kafa kaide kırığı + Beyin ve AC kontüzyonu
Serebellar hematom (Postoperatif)
Kafa kaide kırığı + Pnömoni
Mesane tümörü + ABY + Solunum yetmezliği
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
P10
P11
P12
P13
P14
P15
P16
P17
P18
P19
P20
K
K
K
E
E
E
K
E
E
E
K
E
E
K
K
E
E
E
E
K
71
75
26
77
88
61
74
34
78
81
82
58
72
72
45
42
56
54
87
71
Pnömoni + DM
Mide perforasyonu (Postoperatif)
Serebral hematom + Đdrar yolu enfek. (Postoperatif)
Mezenter iskemi + pnömoni (Postoperatif)
Flep revizyonu + Đdrar yolu enfeksiyonu
KOAH + Pnömoni
Çoğul travma (darp)
Travmatik SAK + AC kontüzyonu
Pnömoni + KKY + Alzheimer
DM + KKY + KOAH
Mezenter iskemi + DM + KOAH (Postoperatif)
KOAH + pnömoni
Beyin ve AC kontüzyonu (trafik kazası)
Đntrakranial kanama (Postoperatif)
Hasta Ötiroid Sendromu + Solunum yetmezliği
Đntrakranial kanama + pnömoni
Kafa kaide kırığı + pnömoni
Mesane tümörü + ABY + pnömoni
Mezenter iskemi + KBY
Safra kesesi perforasyonu + DM (Postoperatif)
ABY: Akut Böbrek Yetmezliği; AC: Akciğer; ARDS: Akut Solunumsal Yetmezlik Sendromu; DM: Diyabetes
Mellitus; E: Erkek; K: Kadın; KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği; KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği; KOAH:
Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı; SAK: Subaraknoid Kanama; SVH: Serebro Vaskuler Hastalık.
Olguların erkek/kadın oranı; Grup M’de 11/9, Grup P’de 12/8 olarak bulundu ve
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5).
Tablo 5. Olguların demografik özellikleri
Cinsiyet
(Erkek/Kadın)
Yaş (yıl) (Ort ± SD)
Grup M (n=20)
Grup P (n=20)
p
11/9
12/8
0,900*
55,90 ± 17,70
65,20 ± 17,62
0,104**
*ki-kare testi; ** t testi.
21
Olguların yaş (yıl) ortalamaları; Grup M’de 55,90 ± 17,70, Grup P’de 65,20 ± 17,62
olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05)
(Tablo 5).
Midazolam infüzyonu Grup M’deki tüm hastalar, propofol infüzyonu da Grup P’deki
tüm hastalar tarafından iyi tolere edildi, hiçbir grupta yan etki görülmedi.
Olguların APACHE II değerleri Grup M’de 26,95 ± 7,38, Grup P’de 26,95 ± 9,15
olarak hesaplandı, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo
6).
Olguların Ramsay Sedasyon Skorları (RSS) Grup M’de 2,8 ± 0,69, Grup P’de 3 ± 0,72
olarak bulundu, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo
6).
Analjezik olarak uygulanan remifentanil miktarı; Grup M’de 2,4 ± 0,23 mg/saat, Grup
P’de 2,5 ± 0,32 mg/saat olarak bulundu, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6).
Tablo 6. Gruplara göre Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II, Ramsay
Sedasyon Skoru ve remifentanil kullanım miktarları
APACHE II
RSS
Remifentanil dozu (mg/saat)
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
26,95 ± 7,38
2,8 ± 0,69
2,4 ± 0,23
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
26,95 ± 9,15
3 ± 0,72
2,5 ± 0,32
p*
1,000
0,862
0,798
APACHE II:.Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II; RSS: Ramsay Sedasyon Skoru. * MannWhitney U testi.
NONĐNVAZĐV KARACĐĞER MONĐTARĐZASYONU SONUÇLARI
Olguların noninvaziv karaciğer monitorizasyonu LiMON cihazı ile ölçülerek takip
edilmiş olup, bu işlem ile tesbit edilen ĐSY-PKO ve R-15 değerleri gruplar arasında
karşılaştırıldığında ;
Grup M ve Grup P’de ĐSY-PKO değerleri sırası ile sedasyon öncesi 23,86 ± 11,40
23,67±12,02, sedasyon sonrası 24,07 ± 9,07, 26,04 ± 13,60 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak
gruplar karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 7).
22
R-15
ĐSY-PKO
Tablo 7. Gruplara göre noninvaziv karaciğer monitorizasyonu değerleri
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
23,86±11,40
24,07±9,07
0,287
23,67±12,02
26,04±13,60
0,240
0,882
0,818
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
7,71±11,66
6,29±11,22
0,341
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
6,63±7,28
6,37±8,83
0,673
0,850
0,797
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
p**
p**
ĐSY-PKO:.Đndosiyanin yeşil plazma kayboluş oranı; R-15: Đndosiyanin yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı.
*Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.
Grup M ve Grup P’de R-15 değerleri sırası ile sedasyon öncesi 7,71 ± 11,66, 6,63 ±
7,28, sedasyon sonrası 6,29 ± 11,22, 6,37 ± 8,83 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar
karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 7).
BĐYOKĐMYASAL PARAMETRELER
Glikoz
Grup M ve Grup P’de glikoz değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 141,1 ±
53,39 ve 140,40 ± 44,20, sedasyon sonrası 143,00 ± 34,00 ve 135,00 ± 52,59 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 8).
Üre
Grup M ve Grup P’de üre değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 91,85 ± 54,73
ve 116,45 ± 90,98, sedasyon sonrası 99,65 ± 55 ve 124,45 ± 99,16 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 8).
Kreatinin
Grup M ve Grup P’de kreatinin değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 1,54 ±
1,64 ve 1,29 ± 0,90, sedasyon sonrası 1,42 ± 1,13 ve 1,35 ± 1,03 olarak saptandı. Đstatistiksel
23
Tablo 8. Gruplara göre glikoz, üre, kreatinin, albumin, total protein değerleri
Glikoz
(mg/dL)
Üre
(mg/dL)
Kreatinin
(mg/dL)
Albumin
(g/dL)
Total
Protein
(g/dL)
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
141,1±53,39
143,00±34,00
0,808
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
140,40±44,20
135,00±52,59
0,490
p**
0,818
0,561
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
91,85±54,73
99,65±55,14
0,370
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
116,45±90,98
124,45±99,16
0,171
p**
0,482
0,756
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
1,54±1,64
1,42±1,13
0,948
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
1,29±0,90
1,35±1,03
0,206
p**
0,525
0,626
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
2,21±0,76
2,13±0,71
0,065
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
2,18±0,69
2,15±0,63
0,636
p**
0,978
0,935
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
5,17±0,97
5,15±0,97
0,659
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
5,65±0,91
5,68±0,95
0,511
0,144
0,065
p**
*Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.
olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup
içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo
8).
Albumin
Grup M ve Grup P’de albumin değerleri (g/dL) sırası ile sedasyon öncesi 2,21 ± 0,76
ve 2,18 ± 0,69, sedasyon sonrası 2,13 ± 0,71 ve 2,15±0,63 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak
gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde
sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8).
Total Protein
Grup M ve Grup P’de total protein değerleri (g/dL) sırası ile sedasyon öncesi 5,17 ±
0,97 ve 5,65 ± 0,91, sedasyon sonrası 5,15 ± 0,97 ve 5,68 ± 0,95 olarak saptandı. Đstatistiksel
24
olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup
içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8).
Direkt Bilirubin
Grup M ve Grup P’de direkt bilirubin değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 1,20
± 2,62 ve 0,47 ± 0,30, sedasyon sonrası 1,17 ± 2,92 ve 0,49 ± 0,53 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 9).
Tablo 9. Gruplara göre direkt ve total bilirubin, aspartat aminotransferaz ve alanin
aminotransferaz değerleri
Direkt
Bilirubin
(mg/dL)
Total
Bilirubin
(mg/dL)
AST
(U/L)
ALT
(U/L)
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
1,20±2,62
1,17±2,92
0,188
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
0,47±0,30
0,49±0,53
0,849
p**
0,300
0,891
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
1,95±3,88
1,89±4,11
0,331
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
0,83±0,46
0,83±0,59
0,888
p**
0,232
0,481
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
116,10±172,15
121,05±151,07
0,668
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
352,90±787,17
178,40±251,45
0,313
p**
0,561
0,725
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
131,30±152,43
134,80±125,15
0,255
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
244,15±392,37
157,85±201,27
0,108
0,665
0,850
p**
ALT:.Alanin Aminotransferaz; AST: Aspartat Aminotransferaz; *Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.
Total Bilirubin
Grup M ve Grup P’de total bilirubin değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 1,95
± 3,88 ve 0,83 ± 0,46, sedasyon sonrası 1,89 ± 4,11 ve 0,83 ± 0,59 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 9).
25
Aspartat Aminotransferaz
Grup M ve Grup P’de aspartat aminotransferaz (AST) değerleri (U/L) sırası ile
sedasyon öncesi 116,10 ± 172,15 ve 352,90 ± 787,17, sedasyon sonrası 121,05 ± 151,07 ve
178,40 ± 251,45 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve
sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası
değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 9).
Alanin Aminotransferaz
Grup M ve Grup P’de ALT değerleri (U/L) sırası ile sedasyon öncesi 131,30 ± 152,43
ve 244,15 ± 392,37, sedasyon sonrası 134,80 ± 125,15 ve 157,85 ± 201,27 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 9).
Sodyum
Grup M ve Grup P’de sodyum (Na+) değerleri (mmol/L) sırası ile sedasyon öncesi
144,30 ± 6,88 ve 144,10 ± 5,88, sedasyon sonrası 144,10 ± 7,06 ve 144,15 ± 5,79 olarak
saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası
karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark
bulunmadı (p>0,05) (Tablo 10).
Potasyum
Grup M ve Grup P’de potasyum (K+) değerleri (mmol/L) sırası ile sedasyon öncesi
3,80 ± 0,94 ve 3,85 ± 0,71, sedasyon sonrası 3,98 ± 0,67 ve 3,75 ± 0,50 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 10).
Kalsiyum
Grup M ve Grup P’de kalsiyum (Ca++) değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi
8,23 ± 1,01 ve 8,56 ± 1,00, sedasyon sonrası 8,20 ± 0,81 ve 8,58 ± 1,30 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 10).
26
Tablo 10. Gruplara göre sodyum, potasyum, kalsiyum ve klor değerleri
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
144,30±6,88
144,10±7,06
0,614
144,10±5,88
144,15±5,79
0,897
0,807
0,914
3,80±0,94
3,98±0,67
0,087
3,85±0,71
3,75±0,50
0,532
p**
0,745
0,350
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
8,23±1,01
8,20±0,81
0,794
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
8,56±1,00
8,58±1,30
0,920
0,408
0,260
102,50±24,98
107,70±8,65
0,776
106,35±10,03
105,50±10,21
0,253
0,882
0,665
Na+
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
(mmol/L)
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
p**
+
K
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
(mmol/L)
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
Ca++
(mg/dL)
p**
¯
Cl
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
(mmol/L)
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
p**
* Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.
Klor
Grup M ve Grup P’de klor (Cl¯ ) değerleri (mmol/L) sırası ile sedasyon öncesi 102,50 ±
24,98 ve 106,35 ± 10,03, sedasyon sonrası 107,70 ± 8,65 ve 105,50 ± 10,21 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 10).
Protrombin Zamanı
Grup M ve Grup P’de protrombin zamanı değerleri (saniye) sırası ile sedasyon öncesi
15,78 ± 1,65 ve 16,52 ± 3,22, sedasyon sonrası 15,71 ± 1,63 ve 16,12 ± 2,29 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 11).
Aktivite
Grup M ve Grup P’de aktivite değerleri (%) sırası ile sedasyon öncesi 71,85 ± 12,60 ve
71,05 ± 16,64, sedasyon sonrası 72,40 ± 12,54 ve 71,00.± 13,51 olarak saptandı. .Đstatistiksel
27
Tablo 11. Gruplara göre protrombin zamanı, aktivite ve uluslararası normalleştirilmiş
oran değerleri
Protrombin
Zamanı
(saniye)
Aktivite
(%)
INR
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
15,78±1,65
15,71±1,63
0,722
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
16,52±3,22
16,12±2,29
0,809
p**
0,829
0,818
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
71,85±12,60
72,40±12,54
0,694
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
71,05±16,64
71,00±13,51
0,600
p**
0,989
0,818
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
1,28±0,16
1,28±0,16
0,779
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
1,44±0,69
1,31±0,21
0,888
p**
0,989
0,818
INR:.Uluslararası normalleştirilmiş oran; * Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.
olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup
içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo
11).
Uluslararası Normalleştirilmiş Oran
Grup M ve Grup P’de INR değerleri sırası ile sedasyon öncesi 1,28 ± 0,16 ve 1,44 ±
0,69, sedasyon sonrası 1,28 ± 0,16 ve 1,31 ± 0,21 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar
arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon
öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 11).
HEMOGRAM DEĞERLERĐ
Hemoglobin
Grup M ve Grup P’de hemoglobin değerleri (g/dL) sırası ile sedasyon öncesi 10,86 ±
1,68 ve 10,56 ± 1,54, sedasyon sonrası 10,95 ± 1,46 ve 10,52 ± 1,54 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 12).
28
Tablo 12. Gruplara göre hemogram değerleri
Hgb
(g/dL)
Htc
(%)
WBC
(/mm3)
RBC
(/mm3)
PLT
(/mm3)
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
Grup M (n=20)(Ort ± SD)
10,86±1,68
10,95±1,46
0,837
Grup P (n=20)(Ort ± SD)
10,56±1,54
10,52±1,54
0,647
p**
0,441
0,279
Grup M (n=20)(Ort ± SD)
32,13±4,84
32,44±4,43
1,000
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
31,53±4,56
30,43±6,44
0,629
p**
0,561
0,229
Grup M (n=20)(Ort ± SD)
15.525±6.243
13.833±6.282
0,313
Grup P (n=20)(Ort ± SD)
15.734±6.572
15.318±5.273
0,765
p**
0,925
0,291
Grup M (n=20)(Ort ± SD)
3.706.500±496.432
3.714.000±531.149
0,717
Grup P (n=20)(Ort ± SD)
3.599.500±546.023
3.560.500±436.293
0,467
p**
0,561
0,317
Grup M (n=20)(Ort ± SD)
187.450±131.357
189.720±135.455
0,794
Grup P (n=20)(Ort ± SD)
228.215±135.106
232.400±141.244
0,852
p**
0,279
0,304
Hgb:.Hemoglobin; Htc: Hematokrit; PLT: Trombosit; RBC:Eritrosit; WBC: Lökosit; *:Wilcoxon testi
**:Mann-Whitney U testi.
Hematokrit
Grup M ve Grup P’de hematokrit değerleri (%) sırası ile sedasyon öncesi 32,13 ± 4,84
ve 31,53 ± 4,56, sedasyon sonrası 32,44 ± 4,43 ve 30,43 ± 6,44 olarak saptandı. Đstatistiksel
olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup
içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 12).
Lökosit
Grup M ve Grup P’de lökosit değerleri (/mm3) sırası ile sedasyon öncesi 15.525 ±
6.243 ve 15.734 ± 6.572, sedasyon sonrası 13.833 ± 6.282 ve 15.318±5.273 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 12).
29
Eritrosit
Grup M ve Grup P’de eritrosit (RBC) değerleri (/mm3) sırası ile sedasyon öncesi
3.706.500 ± 496.432 ve 3.599.500 ± 546.023, sedasyon sonrası 3.714.000 ± 531.149 ve
3.560.500 ± 436.293 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve
sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası
değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 12).
Trombosit
Grup M ve Grup P’de trombosit (PLT) değerleri (/mm3) sırası ile sedasyon öncesi
187.450 ± 131.357 ve 228.215 ± 135.106, sedasyon sonrası 189.720 ± 135.455 ve 232.400 ±
141.244 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon
sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede
anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 12).
HEMODĐNAMĐK PARAMETRELER
Ortalama Arter Basıncı
Grup M ve Grup P’de ortalama arter basıncı (OAB) değerleri (mmHg) sırası ile
sedasyon öncesi 88,66 ± 18,64 ve 89,53 ± 17,69, sedasyon sonrası 84,71 ± 21,59 ve 91,40 ±
21,38 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon
sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede
anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13).
Kalp Atım Hızı
Grup M ve Grup P’de kalp atım hızı (KAH) değerleri (/dk) sırası ile sedasyon öncesi
111,60 ± 24,94 ve 112,35 ± 22,31, sedasyon sonrası 109,80 ± 27,07 ve 111,35 ± 21,10 olarak
saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası
karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark
bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13).
Santral Venöz Basınç
Grup M ve Grup P’de SVB değerleri (cmH2O) sırası ile sedasyon öncesi 9,40 ± 4,08 ve
9,35 ± 4,07, sedasyon sonrası 9,60 ± 3,06 ve 9,10 ± 2,69 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak
30
Tablo 13. Gruplara göre hemodinamik ve solunumsal parametreleri
OAB
(mmHg)
KAH
(/dk)
SVB
(cmH2O)
Solunum
Hızı
(/dk)
SpO2
(%)
Vücut
Sıcaklığı
(ºC)
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
88,66±18,64
84,71±21,59
0,494
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
89,53±17,69
91,40±21,38
0,723
p**
0,86
0,358
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
111,60±24,94
109,80±27,07
0,881
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
112,35±22,31
111,35±21,10
0,421
p**
0,797
0,86
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
9,40±4,08
9,60±3,06
0,850
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
9,35±4,07
9,10±2,69
0,710
p**
0,849
0,672
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
19,35±4,99
20,40±5,15
0,233
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
21,30±4,66
20,75±6,24
0,631
p**
0,138
0,978
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
97,12±3,08
97,23±2,44
0,661
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
93,30±21,76
97,95±1,76
0,816
p**
0,978
0,355
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
36,98±0,59
37,01±0,95
0,844
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
37,10±0,74
36,94±0,71
0,218
p**
0,560
0,913
KAH: Kalp Atım Hızı; OAB: Ortalama Arter Basıncı; SpO2: Periferik Oksijen Satürasyonu; SVB: Santral
Venöz Basınç; *:Wilcoxon testi; **:Mann-Whitney U testi.
gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde
sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13).
Solunum Hızı
Grup M ve Grup P’de solunum hızı değerleri (/dk) sırası ile sedasyon öncesi 19,35 ±
4,99 ve 21,30 ± 4,66, sedasyon sonrası 20,40 ± 5,15 ve 20,75 ± 6,24 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 13).
31
Periferik Oksijen Satürasyonu
Grup M ve Grup P’de SpO2 değerleri (%) sırası ile sedasyon öncesi 97,12 ± 3,08 ve
93,30 ± 21,76, sedasyon sonrası 97,23 ± 2,44 ve 97,95 ± 1,76 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak
gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde
sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13).
Vücut Sıcaklığı
Grup M ve Grup P’de vücut sıcaklığı değerleri (ºC) sırası ile sedasyon öncesi 36,98 ±
0,59 ve 37,10 ± 0,74, sedasyon sonrası 37,01 ± 0,95 ve 36,94 ± 0,71 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 13).
ARTER KAN GAZI DEĞERLERĐ
Parsiyel Arter O2 Basıncı
Grup M ve Grup P’de PaO2 değerleri (mmHg) sırası ile sedasyon öncesi 125,16 ±
41,50 ve 127,77 ± 33,27, sedasyon sonrası 125,33 ± 44,81 ve 127,21 ± 40,37 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 14).
Parsiyel Arter CO2 Basıncı
Grup M ve Grup P’de PaCO2 değerleri (mmHg) sırası ile sedasyon öncesi 44,39 ±
10,02 ve 48,42 ± 12,97, sedasyon sonrası 44,33 ± 10,68 ve 47,98 ± 14,53 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 14).
Hidrojen gücü
Grup M ve Grup P’de pH değerleri sırası ile sedasyon öncesi 7,37 ± 0,09 ve 7,41 ±
0,08, sedasyon sonrası 7,39 ± 0,09 ve 7,42 ± 0,08 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar
arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon
öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 14).
32
Tablo 14. Gruplara göre arter kan gazı değerleri
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
pH
Sedasyon
Öncesi
Sedasyon
Sonrası
p*
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
125,16±41,50
125,33±44,81
0,970
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
127,77±33,27
127,21±40,37
0,911
p**
0,892
0,636
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
44,39±10,02
44,33±10,68
0,502
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
48,42±12,97
47,98±14,53
0,881
p**
0,425
0,409
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
7,37±0,09
7,39±0,09
0,378
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
7,41±0,08
7,42±0,08
0,555
p**
0,171
0,194
29,93±6,45
30,02±5,81
0,314
30,40±8,28
30,35±7,06
0,968
0,925
0,839
¯
3
HCO
Grup M (n=20) (Ort ± SD)
(mmol/L)
Grup P (n=20) (Ort ± SD)
p**
PaCO2:.Parsiyel Arter CO2 Basıncı; PaO2: Parsiyel Arter O2 Basıncı; *:Wilcoxon testi; **Mann-Whitney U testi.
Bikarbonat
Grup M ve Grup P’de bikarbonat (HCO3¯ ) değerleri sırası ile sedasyon öncesi 29,93 ±
6,45 ve 30,40 ± 8,28, sedasyon sonrası 30,02 ± 5,81 ve 30,35 ± 7,06 olarak saptandı.
Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve
ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 14).
33
TARTIŞMA
Đnfeksiyon yoğun bakım ünitelerinde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
Đnfeksiyon odağının uygun tedavi edilemeyerek ortadan kaldırılamadığı durumlarda sepsis,
septik şok ve çoklu organ yetmezliği gelişimi söz konusu olabilir. Sepsiste, miyokard
infarktüsü veya serebrovasküler olay benzeri acil tedavi gerektiren durumlarda olduğu gibi
tedaviye erken ve etkin bir şekilde başlanması önemlidir. Bu nedenle sepsis ve benzeri
sendromları erken dönemde tanımak ve tedaviye başlamak hayati önem taşımaktadır.
Sepsis hastalarında tablo ağırlaştıkça organ fonksiyon bozuklukları, bir diğer söylemle
organ yetmezlikleri gelişir. Şiddetli sepsis, septik şok, çoğul organ işlev bozukluğu sendromu
ve çoğul organ yetmezliği gibi sepsisin ilerlemesi ile ortaya çıkan durumlar, sepsise yol açan
temel bozukluğun süregen olarak ilerlemesi sonucu gelişirler ve sepsisin bu süregen doğası
içinde ortaya çıkan daha ileri evrelerini oluştururlar. Sepsis ve daha ileri evrelerinin
gelişmesinde rol oynayan bu temel patofizyolojik bozukluk, başlangıçtaki hasar bölgesinden
uzakta bulunan organlarda da gelişen, infeksiyona konağın kontrol altına alınamamış
jeneralize bir inflamatuvar yanıtıdır ve endojen mediyatörlere bağlı olarak gelişir (11,12). Bu
organ hasarlarından biri de sepsisli hastalardaki karaciğer fonksiyonları üzerine etkidir. Kritik
hastalarda rejyonel organ kan akımı ve fonksiyonunun monitorizasyonu tedavi için çok önemli
rehber olmakta ve sıklıkla önerilmektedir (59).
Mekanik ventilasyon desteği gören yoğun bakım hastalarında sedasyonun sağlanması
yoğun bakım tedavisinin önemli komponentlerinden biridir. Yoğun bakımda mekanik
ventilatöre bağlı olmak başlı başına bir anksiyete nedenidir. Bunun dışında ağrı ve ajitasyon
gibi olumsuz faktörler stres yanıtının oluşmasına neden olmaktadır. Bu da yoğun bakım
hastalarında miyokard oksijen tüketiminde artış, hiperkoagülabilite, immunsupresyon,
34
ventilatör ile uyumsuzluk ve katater, monitorizasyon bağlantıları veya endotrakeal tüpün
çekilmesi ile sonuçlanan bir stres yanıtının oluşmasına neden olabilmektedir. Anksiyete ve
bununla ilişkili olan ajitasyon ve deliryum yoğun bakım hastalarında çok yüksek oranda
görülmektedir. Anksiyeteyi azaltmak, depresyonu önlemek, uykuyu düzenlemek, küçük
girişimlerin distresini azaltmak, amnezi oluşturmak ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak
amacıyla yoğun bakım hastalarında sedasyon uygulanması endikedir (60,61).
Sepsis ve septik şoktaki yoğun bakım hastaları; sepsise yönelik organ spesifik yanıttan,
ağrıdan ve anksiyeteden dolayı yüksek düzeyde strese sahiptirler. Bu hastalarda en önemli
tedavi basamaklarından biri yeterli sedasyon ve analjezinin sağlanmasıdır.
Yoğun bakım ünitesindeki hastalara sedasyon için uygulanabilecek ajanlar çeşitli
olabilmektedir. Sedasyon ajanının seçiminde yoğun bakım hekiminin tecrübesi, altta yatan
hastalığın ilerleyişi ve bu ajanlara ait farmakodinamik ve farmakokinetik özellikler önem
kazanır. Yoğun bakım hastalarında ilaçların metabolizma ve eliminasyon hızları sıklıkla
değişmiştir. Bu açıdan kritik hastanın sedasyonunda ajanların seçiminde ve uygulama
miktarının belirlenmesinde son derece dikkatli olunmalıdır. Yüksek doz riskini azaltmak için
devamlı infüzyon veya düzenli aralıklarla sedasyon uygulamasında yarar vardır.
Midazolam, hızlı ve kısa etki süresi olması, güvenlik sınırının geniş olması, amnezi
oluşturması ve olumsuz etkilerinin meydana gelmesi durumunda kullanılabilecek bir
antidotunun bulunması gibi nedenlerle en sık kullanılan ajanlardandır. Propofol de; yine kısa
etki süresi ile infüzyona uyumlu olması, yeterli hidrasyonla belirgin bir hemodinamik
bozukluk oluşturmaması, antiemetik özelliğinin olması ve ayrıca hızlı uyanıklık ve
ekstübasyon koşulu yaratabilmesi gibi nedenlerle YBÜ’deki kritik hastaların sedasyonunda
tercih edilmektedirler.
Çalışmamızda, sepsisli hastalarda sedasyon uygulamasını midazolam ve propofol
infüzyonu ile sağladık. Midazolam ve propofol dozları sırasıyla yükleme dozu olarak 0,2
mg/kg ve 1 mg/kg, infüzyon dozu olarak 0,04 mg/kg/saat ve 1-3 mg/kg/saat olarak 24 saat
boyunca uygulayarak olgularda Ramsay Sedasyon Skalası değerlerinin 2 ve üzerinde olmasını
sağladık.
Literatürde bu iki ajanın karaciğer üzerine etkileri hakkında bazı çalışmalar mevcuttur.
Özsezgin ve ark. (62) sıçanlarda intravenöz midazolam ve propofol infüzyonlarının
portal ven kan akım hızı, portal debi, portal ven kesit alanı ve hepatik arter kan akım hızına
etkilerini doppler ultrasonografi ile ölçerek değerlendirmişlerdir. Propofolün portal ven kesit
alanını arttırdığını ancak portal ven kan akım hızını değiştirmediğini, midazolamın ise portal
ven kesit alanı ve portal ven kan akım hızını değiştirmediğini saptamışlardır.
35
Carmichael ve ark. (63) propofol infüzyonunun splanknik hemodinamiğe ve karaciğer
oksijen tüketimine etkilerini araştırarak propofol infüzyonunun karaciğere oksijen dağılımının
artışıyla tamamen kompanse edilen artmış karaciğer oksijen tüketimini tespit etmişlerdir. Aynı
çalışmada propofol ile anesteziye devam edildiğinde farelerdeki splanknik hemodinami ve
karaciğer oksijenasyonun olumsuz etkilenmediğini belirlemişlerdir. Benzer şekilde Haberer ve
ark. (64) da köpeklerde, propofol uygulamasının hepatik arteryal kan akımını etkilemediğini
tespit etmişlerdir. Ancak, Leslie ve ark. (65) propofolün indosiyanin yeşilinin klirensini
azalttığını rapor etmişlerdir. Öyle görünüyor ki propofolün insanlarda hepatik kan akımına
etki edip etmediği sorusu hala netlik kazanmayı beklemektedir. Bizim çalışmamızdaki
bulgular, propofol infüzyonunun hepatik kan akımı ve karaciğer fonksiyonları üzerine, ĐSYPKO değerleri ile tesbit edilebilir bir değişiklik yapmadığını göstermektedir.
Đnsanlarda, köpeklerde ve domuzlarda yapılan çalışmalarda midazolamın sistemik
vasküler direnci azaltarak sistemik venöz dilatasyon ile venöz dönüşün azalması sonucunda
kardiyak debinin düşmesine ve kalp atım sayısında artmaya neden olduğu gösterilmiştir (6669). Bizim çalışmamızda midazolam ve propofol grupları arasında ve aynı zamanda grup
içindeki sedasyon öncesi ve sonrası OAB ve KAH değerlerinde anlamlı bir değişiklik
saptanmadı.
Gelman ve ark. (66) köpeklerde, intravenöz midazolam indüksiyonunun sistemik ve
splanknik dolaşıma etkilerini araştırdıkları çalışmalarında, portal kan akımının arttığı, kalp
indeksinin ise azaldığını, bununla beraber hepatik arter kan akımının ise hafifçe azaldığını
göstermişlerdir. Geç dönemde ise portal kan akımı azalarak bazal değerine döndüğünü
saptamışlardır. Portal kan akımında görülen bu artışın nedenini de, preportal bölgede arteriyel
dirençteki azalmayı izleyen presinuzoidal dirençteki azalmaya ve/veya splanknik sistemde kan
volümünün redistribisyonu ile açıklanmaya çalışmışlardır. Bizim çalışmamızdaki bulgular,
midazolam infüzyonunun hepatik kan akımı ve karaciğer fonksiyonları üzerine, ĐSY-PKO
değerleri ile tesbit edilebilir bir değişiklik yapmadığını göstermektedir.
Karaciğer perfüzyonunu sadece sistemik hemodinamik parametrelere bakarak
değerlendirmek doğru sonuç vermeyecektir. Rejyonel perfüzyon ve oksijenasyonun
değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine karşın
metodolojik sınırlılıklar ve pahalı ekipman gibi faktörler yüzünden bunlardan sadece birkaçı
klinik uygulamada yer alabilmektedir. Son zamanlarda, ĐSY-PKO ölçme yöntemleri gündeme
gelmektedir (56,70). Çalışmamızda karaciğer kan akımı ve fonksiyonunu ĐSY-PKO’nun
transkütanoz değerlendirmesiyle belirledik. Elde ettiğimiz bulgulara göre erken sepsisli
36
hastalarda
propofol
ve
midazolam
sedasyonu
sırasında
karaciğer
kan
akımı
etkilenmemektedir.
Đndosiyanin yeşili eliminasyon testi karaciğer fonksiyonunu değerlendiren oldukça
yararlı bir testtir ve bunu ölçmek için kullanılan yöntemler oldukça çeşitlidir. ĐSY
eliminasyonunu ölçüm yöntemlerinden biri olan noninvaziv yol 1967’den beri kullanılan boya
dansitometresidir (56). Puls oksimetre ve ardından boya dansitometresinin bulunmasıyla puls
spektrofotometre için uygun malzeme oluşmuş oldu (57,70-72). Şu an Türkiye’de bu metodu
kullanan tek cihaz LiMON’dur (73). Bu transkutanöz sistemin en büyük avantajı durumu
kritik hastalarda karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan noninvaziv bir
yöntem olmasıdır.
Sakka ve ark. (74) ĐSY-PKO’nun karaciğer perfüzyonu ve fonksiyonunun iyi bir
göstergesi olduğunu, kritik hastaların sağkalımı hakkında önemli bilgiler verdiğini, ölen
hastaların daha düşük ĐSY-PKO değerlerine sahip olduklarını bulmuşlardır. Araştırmalarında
sepsisi olan hastaların da diğerlerine oranla daha düşük ĐSY-PKO değerlerine sahip
olduklarını bulmuşlardır. Hasta alt populasyonları da incelendiğinde sepsis olsa da olmasa da
ölen hastaların düşük ĐSY-PKO değerlerine sahip olduklarını bulmuşlardır. Bu bulgu da ĐSYPKO’nun altta yatan hastalıktan bağımsız güvenilir bir prognostik işaret olduğunu
göstermektedir.
Üstelik ĐSY-PKO, durumu kritik hastaların prognozu ile korelasyon içindedir (75-78).
Tek bir organ parametresi olarak ĐSY-PKO’nun prognostik özellikleri daha kompleks
skorlarla (APACHE II, SAPS II) karşılaştırıldığında eşit hatta daha iyi olduğu bildirilmektedir
(74). Kimura ve ark. (76) septik şoklu hastalarda ardışık ölçümleri analiz eden bir çalışma
yapmışlar ve sepsiste karaciğer hasarını tanımlayabilmek için ĐSY-PKO’nun iyi bir prognoz
göstergesi olduğu sonucuna varmışlardır. 120 saat içinde ĐSY-PKO’nun yükselmemesi veya
<%5/ dakika aşırı düşük ĐSY-PKO kötü prognostik belirti olarak kabul edilmiştir (76).
Gottlieb ve ark. (79) LiMON cihazı ile ĐSY-PKO ölçümü sırasında düşük oksijen
saturasyonu değerlerinde ölçümde belirgin bir hatanın olabileceği kabul etmektedirler. Bizim
çalışmamızdaki tüm olgulara bakıldığında arteryal oksijen saturasyonu oranı %93,30-%97,95
arasındadır ve gruplar arasında farklılık bulunmamaktadır. Bozulmuş karaciğer fonksiyonu,
örneğin düşük albumin seviyesi veya yükselmiş serum bilirubin seviyesi, ĐSY-PKO ölçümünü
etkileyebilmektedir (80). Bizim çalışmamızdaki tüm olgulara bakıldığında serum albumin
değerleri 2,13-2,21 g/l arasında ve bilirubin değerleri de 0,83-1,95 mg/dl arasındaydı ve
gruplar arasında fark yoktu.
37
Prensipte, hastalara uygulanan positive end-ekspiratuar basınç (PEEP) karaciğer
fonksiyonlarını ve bu fonksiyonu değerlendiren ĐSY-PKO’ya etki eder. Köpeklerde ĐSY artan
PEEP ile artmış, azalan PEEP ile tekrar eski haline dönmüştür (81). Bunun nedeni olarak,
karaciğerin ekstraselüler boşluğuna daha yüksek oranda trans-sinüsodial ĐSY geçişiyle
sonuçlanan artan plazma hareketi ve böylece hepatik akıma yüksek ters basınçtan dolayı artan
uptake gösterilmiştir. Aynı zamanda, klinik verilere göre PEEP’te artış portal venöz kan
akımında azalmayla ilişkilendirilmektedir (82). Bizim çalışmamız sırasında PEEP ve diğer
respiratuar ayarlar tüm hastalarda sabit tutuldu. PEEP değerleri 5-15 mbar arasındaydı.
Vazoaktif ilaçlar ve N-asetilsistein’in ĐSY-PKO’da değişiklik yapabileceği bildirilmektedir
(78,83,84). Bizim çalışmamızda vazoaktif ilaçların dozajında değişiklik yapmadık ve
hastalarda N-asetilsistein kullanmadık. Enteral besleme uygulamasının karaciğer kan akımını
etkilediği bilindiğinden çalışmamızdaki hastalara çalışma boyunca enteral besleme
uygulanmadı (78).
Kliniğimizde yaptığımız, propofol ve dexmedetomidin infüzyonunun hepatik kan
akımına etkilerini araştırdığımız başka bir çalışmada (73), ne propofol ne de dexmedetomidin
infüzyonunun hepatik kan akımını etkilemediğini tespit ettik. Ne var ki, kesin mekanizmalar
ve problemin boyutu henüz tam olarak netlik kazanmış değildir.
Bizim bulgularımız sepsisli hastalarda sedasyon sırasında kullanılan midazolam ve
propofolün hepatik kan akımını etkilemediği yönündedir. Midazolam ve propofolün hepatik
kan akımına etkilerini ve bundaki rollerini anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
38
SONUÇLAR
Çalışmamızda, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi YBÜ’de yatan sepsis gelişmiş
hastalarda, sedasyon amacıyla uygulanan midazolam ve propofol infüzyonunun karaciğer
fonksiyonuna etkilerini noninvaziv olarak ölçerek değerlendirip, karşılaştırmayı amaçladık.
Her iki cinsiyetten 19-88 yaşları arasında, sepsis tanısı konan toplam 40 hasta (27 erkek, 13
kadın) , rastgele seçilerek her biri 20 erişkin hastadan oluşan iki gruba ayrıldı. Bu gruplardan
birine, intravenöz olarak midazolam, diğer gruba intravenöz olarak propofol infüzyonu 24 saat
süreyle uygulandı.
Hastalara ait biyokimyasal parametreleri, hemogram değerleri, arter kan gazı değerleri
ve hemodinamik parametreleri hem çalışmaya başlamadan hemen önce hem de 24 saat süren
infüzyonun bitiminden hemen sonra tekrar yapılıp kayda alındı. Olguların hepatik kan
akımının takibi ĐSY-PKO’nun değerlendirmesinde transkutanöz teknik olan karaciğer
fonksiyon monitorizasyon sistemi; LiMON® kullanılarak gerçekleştirildi. ĐSY-PKO ölçümleri
de midazolam ve propofol infüzyonundan hemen önce ve 24 saat sonra tekrar edildi. Bunların
sonucunda;
1. Gruplar arası yaş, cinsiyet, APACHE II skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı (p>0,05).
2. Ramsay sedasyon skoruyla değerlendirilen sedasyon iki grupta da benzerdi (p>0,05).
3. Midazolam ve propofol infüzyonu tüm hastalar tarafından iyi tolere edildi ve yan etki
gözlenmedi.
39
4. Her iki grupta sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası elde edilen biyokimyasal
parametreler, hemogram değerleri ve arteryel kan gazı değerleri karşılaştırıldığında
aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).
5. Her iki grupta sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası elde edilen hemodinamik
parametreler karşılaştırıldığında aralarındaki
fark
istatistiksel
olarak
anlamlı
bulunmadı (p>0,05).
6. Her iki grupta sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası elde edilen ĐSY-PKO ve R-15
değerleri karşılaştırıldığında aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı
(p>0,05).
7. Propofol ve midazolam infüzyonu uygulanan sepsisli hastalarda, LiMON® cihazı ile
yaptığımız noninvaziv karaciğer monitorizasyonu ile bu ajanların karaciğer kan akımı
ve karaciğer fonksiyonlarını etkilemediğini tespit ettik.
40
ÖZET
Trakya Üniversitesi Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesi’nde yaptığımız bu çalışmanın
amacı sepsis gelişmiş hastalarda uygulanan midazolam ve propofol infüzyonunun karaciğer
fonksiyonuna etkilerini noninvaziv olarak ölçerek değerlendirmek ve karşılaştırmaktır. Bu
çalışma yoğun bakımda yatan 19 yaş üstü 40 sepsisli hasta üzerinde gerçekleştirildi.
Sepsis tanısı konarak çalışmaya dahil edilen 40 hasta, rastgele seçilerek her biri 20
erişkin hastadan oluşan iki gruba ayrıldı. Bu gruplardan birine, intravenöz olarak midazolam
ile 10 dakika içinde 0,2 mg/kg’lık yükleme dozuyla başlandı ve 24 saat süreyle 0,04
mg/kg/saat dozunda intravenöz infüzyon ile sedasyon uygulandı (Grup M). Diğer gruba
intravenöz olarak propofol 1 mg/kg intravenöz 15 dakika verildikten sonra 24 saat süreyle 1-3
mg/kg/saat infüzyon ile sedasyon uygulandı (Grup P). Hastaların sedasyon derecelendirmesi
Ramsay Sedasyon Skalası’na göre yapıldı ve skor 2 ve 2’nin üstünde tutuldu. Çalışmaya dahil
edilen sepsisli olgular havayolu güvenliğini sağlamak amacı ile mekanik ventilatöre bağlandı
ve kontrollü solunuma tabi tutuldu.
Hastalara ait biyokimyasal parametre değerleri, hemogram değerleri, arter kan gazı
değerleri ve hemodinamik parametreleri hem çalışmaya başlamadan hemen önce hem de 24
saat süren infüzyonun bitiminden hemen sonra tekrar yapılıp kayda alındı. Olguların hepatik
kan akımının ölçümü de karaciğer fonksiyon monitorizasyon sistemi; LiMON® (Pulsion
Medical Systems, Almanya) kullanılarak gerçekleştirildi. Đndosiyanin yeşili plazma kayboluş
oranı ve indosiyanin yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı ölçümleri de midazolam ve
propofol infüzyonundan hemen önce ve 24 saat sonra tekrar edildi.
41
Hastalara ait indosiyanin yeşili plazma kayboluş oranı ve indosiyanin yeşili 15 dakika
sonra retansiyon oranı, biyokimyasal parametre değerleri, hemogram değerleri, arter kan gazı
değerleri ve hemodinamik parametrelerine bakıldığında istatistiksel olarak gruplar arasında
sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve
sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Sonuç olarak; bizim bulgularımız sepsisli hastalarda sedasyon amacı ile uygulanan
midazolam ve propofol infüzyonunun karaciğer kan akımını ve fonksiyonunu etkilemediği
yönündedir.
Anahtar kelimeler: Midazolam, propofol, sepsis, indosiyanin yeşili plazma kaybolma
oranı
42
SHOWING THE EFFECT OF MIDAZOLAM AND PROPOFOL
SEDATION ON PATIENTS ABOUT LIVER FUNCTION IN SEPSIS
WITH NON-INVASIVE LIVER FUNCTION MONITOR
SUMMARY
The aim of this study, that we made in Trakya University Hospital Intensive Care Unit,
is to evaluate and compare the effects of midazolam and propofol infusion noninvazively on
liver function with the patients who have sepsis. We made the study on 40 patients with sepsis
older than the age 19.
Fourty patients, who had diagnosed as sepsis, were chosed randomisely and they were
seperated into two groups that each one has 20 adult patients. In one group, the loading dose
infusion of intravenous midazolam had started in 0,2 mg/kg in 10 minutes, by the following
24 hours, we had made a sedation by the infusion dose 0,04 mg/kg/h (Group M). The other
group had take intravenous propofol 1 mg/kg in 15 minutes and followed by a maintenance 13 mg/kg/h 24 hours infusion (Group P). The level of sedation was made according to the
Ramsay Sedation Score, we tried to fix the score on level 2 or more than level 2. The airway
was secured, and intermittent positive-pressure ventilation was started on the patients with
sepsis who inclueded to this study.
The biochemical parameters, hemogram and arterial blood gas values and hemodynamic
parameters of patients recorded right before the study and right after the end of 24 hours
infusion. The hepatic blood flow measured by using the non-invasive liver function
43
monitoring system, LiMON (Pulsion Medical Systems, Germany). The measure of plasma
disappearance rate of indocyanine green repeated right before the midazolam and propofol
infusion and after 24 hours.
There is no significant statistical difference by compairing plasma disappearance rate of
indocyanine green, indocyanine green retention rate after 15 minutes, biochemical parameters,
hemogram parameters, arterial blood gas values and hemodynamic parameters before and
after sedation. In adding to that, there is no statistical difference in evaluation of before and
after sedation on groups in their own either (p>0,05).
As a conclusion; we found that both propofol and midazolam infusions have not any
effects on hepatic blood flow and function.
Key words: Midazolam, propofol, sepsis, indocyanine green plasma disappearance rate.
44
KAYNAKLAR
1. Yorgancı K, Sayek Đ. Sepsis ve ilgili tanımlamalar. Yoğ Bak Derg 2005;2:75–9.
2. Yorgancı K. Sepsis patofizyolojisi. Yoğ Bak Derg 2005;2:80–1.
3. Altıntaş ND, Topeli A. Sepsis tanısı. Yoğ Bak Derg 2005;2:85–6.
4. Hemming AW, Scudamore CH, Shackleton CR, Pudek M, Erb SR. Indocyanine green
clearance as a predictor of successful hepatic resection in cirrhotic patients. Am J Surg
1992;163(5):515–8.
5. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of the indocyanine green
plasma disappearance rate in critically ill patients. Chest 2002;122(5):1715–20.
6. Bion JF, Ledingham IM. Sedation in intensive care-a postal survey. Intensive Care Med
1987;13(3):215–6.
7. Adams HA, Biscoping J, Russ W, Bachmann B, Ratthey K, Hempelmann G. Sedativeanalgesic medication in intensive care patients needing ventilator treatment. Anaesthesist
1988;37(4):268–76.
8. Inal MT, Memiş D, Karamanlıoglu B, Sut N. Effects of polygeline and hydroxyethyl
starch solutions on liver functions assessed with LiMON in hypovolemic patients. J Crit
Care doi:10.1016/j.jcrc.2009.06.013
9. Balk RA. Severe Sepsis and Septic shock. Definitions, epidemiology, and clinical
manifestations. Crit Care Clin 2000;16(2):179–92.
10. Bone RC. Gram-negative Sepsis. Background, clinical features, and intervention. Chest
1991;100(3):802–8.
11. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA et al. American
Collage of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Concensus Coference:
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use innovative therapies in
sepsis. Crit Care Med 1992;20:864–74.
45
12. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med
2003;348(2):138–50.
13. Muckart DJ, Bhagwanjee S. American Collage of Physicians/Society of Critical Care
Medicine Consensus Conference: definition of systemic inflammatory response syndrome
and allied disorders in relation to critically injured patients. Crit Care Med
1997;25(11):1789–95.
14. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al. Surviving
Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic
shock. Crit Care Med 2008;36(1):296–327.
15. Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram- negative bacteremia IV. Re-evaluation of
clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med 1980;68(3):344–55.
16. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med 2001;29(7):109–
16.
17. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United
States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348(16):1546–54.
18. Aygen B, Kayabaş Ü, Güven M, Doğanay M, Sümerkan B, Yıldız O. Erciyes Üniversitesi
Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Üniteleri nazokomiyal infeksiyonları sürveyansı:
Epidemiyoloji, risk faktörleri ve prognozu etkileyen faktörler. Yoğ Bak Derg
2001;1(2):122–30.
19. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A new hypothesis for pathogenesis of the disease
process. Chest 1997;112(1):235–43.
20. Janeway CA Jr, Medzhitov R. The role of innate immunity in the adaptive immune
response. Semin Immunol 1998;10(5):349–50.
21. Heine H, Rietschel ET,
2001;19(3):279–96.
Ulmer AJ. The biology of endotoxin. Mol Biotechnol
22. Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature 2002;420(6917):885–91.
23. Eaves-Pyles T, Murthy K, Liaudet L, Virag L, Ross G, Soriano FG et al. Flagellin, a novel
mediator of Salmonella-induced epithelial activation and systemic inflammation: I kappa
B alpha degradation, induction of proinflammatory mediators, and cardiovascular
dysfunction. J Immunol 2001;166(2):1248–60.
24. Herwald H, Morgelin M, Olsen A, Rhen M, Dahlback B, Muller-Esterl W et al. Activation
of the contact-phase system on bacterial surfaces-a clue to serious complications in
infectious diseases. Nat Med 1998;4(3):298–302.
25. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D et al. 2001
SCC/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conferance. Crit Care Med
2003;31(4):1250–6.
26. Cinel Đ. Sepsiste patojenik mekanizmalar. Yoğ Bak Dern Derg 2003;4:15–28.
46
27. Baue AE. History of MOF and definitions of organ failure. In: Baue AE, Faist E, Fry DE
(Eds.). Multiple organ failure: pathophysiology, prevention and therapy. 1st ed. New York:
Springer-Verlag; 2000. p.3–12.
28. Wright SD, Ramos RA, Tobias PS, Ulevitch RJ, Mathison JC. CD14, a receptor for
complexes of lipopolysaccharide (LPS) and LPS binding protein. Science
1990;249(4975):1431–3.
29. Landmann R, Zimmerli W, Sansano S, Link S, Hahn A, Glauser MP et al. Increased
circulating soluble CD14 is associated with high mortality in gram-negative septic shock.
J Infect Dis 1995;171(3):639–44.
30. Wang H, Bloom O, Zhang M, Vishnubhakat JM, Ombrellino M, Che J et al. HMG-1 as
late mediator of endotoxin lethality in mice. Science 1999;285(5425):248–51.
31. Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999;341(8):
586–92.
32. Doğanay M. Sepsis. Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (Editörler). Đnfeksiyon hastalıkları.
Đstanbul: Nobel Kitabevleri;1996. s.473–86.
33. Akova M, Hayran M, Kocagöz S, Uzun Ö, Ünal S. Sepsiste klinik belirti ve bulgular.
Uzun Ö (Editör). Sepsis ve sekelleri. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi;1999. s.1–15.
34. Buckingham JC. Hypothalamo-pituitary responses to trauma. Br Med Bull 1985;41(3):
203–11.
35. Jaattela A, Alho A, Avikainen V, Karaharju E, Kataja J, Lahdensuu M et al. Plasma
catecholamines in severely injured patients: a prospective study on 45 patients with
multiple injuries. Br J Surg 1975;62(3):177–81.
36. Bergbom-Engberg I, Haljamae H. Assessment of patients experience of discomforts
during respirator therapy. Crit Care Med 1989;17(10):1068–72.
37. Bennett HL, Davis HS, Giannini JA. Non-verbal response to intraoperative conversation.
Br J Anaesth 1985;57(2):174–9.
38. Durbin CG Jr. Sedation in the critically ill patient. New Horiz 1994;2(1):64–74.
39. Sanders KM, Cassem EH. Psychiatric complications in the critically ill cardiac patient.
Tex Heart Inst J 1993;20(3):180–7.
40. Crippen DW. The role of sedation in the ICU patient with pain and agitation. Crit Care
Clin 1990;6:369–92.
41. Parker MM, Schubert W, Shelhamer JH, Parrillo JE. Perceptions of a critically ill patient
experiencing therapeutic paralysis in an ICU. Crit Care Med 1984;12(1):69–71.
42. Park G, Sladen RN. Sedation and analgesia in critically ill. 1st ed. Blackwell Science
Oxford: New Horizons;1995. p.3–60.
47
43. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with
alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974;2(5920):656–9.
44. Roy-Byrne PP, Uhde TW, Holcomb H, Thompson K, King AK, Weingartner H. Effects of
diazepam on cognitive processes in normal subjects. Psychopharmacol 1987;91:30–3.
45. Malacrida R, Fritz ME, Suter PM, Crevoisier C. Pharmacokinetics of midazolam
administered by continuous intravenous infusion to intensive care patients. Crit Care Med
1992;20(8):1123–6.
46. Vree TB, Shimoda M, Driessen JJ, Guelen PJ, Janssen TJ, Termond EF et al. Decreased
plasma albumin concentration results in increased volume of distribution and decreased
elimination of midazolam in intensive care patients. Clin Pharmacol Ther 1989;46:537–
44.
47. Hartwig S, Roth B, Theisohn M. Clinical experience with continuous intravenous sedation
using midazolam and fentanyl in the paediatric intensive care unit. Eur J Pediatr
1991;150(11):784–8.
48. Shelly MP, Mendel L, Park GR. Failure of critically ill patients to metabolise midazolam.
Anaesthesia 1987;42(6):619–26.
49. Rosen DA, Rosen KR. Midazolam for sedation in the paediatric intensive care unit.
Intensive Care Med 1991;17:15–9.
50. Newman LH, McDonald JC, Wallace PG, Ledingham IM. Propofol infusion for sedation
in intensive care. Anaesthesia 1987;42(9):929–37.
51. Harris CE, Grounds RM, Murray AM, Lumley J, Royston D, Morgan M. Propofol for
long-term sedation in the intensive care unit. A comparison with papaveretum and
midazolam. Anaesthesia 1990;45(5):366–72.
52. Park WK, Lynch C. Propofol and thiopental depression of myocardial contractility. A
comparative study of mechanical and electrophysiologic effects in isolated guinea pig
ventricular muscle. Anesth Analg 1992;74:395–405.
53. Lipson AH, Pritchard J, Thomas G. Thrombocytopenia after intralipid infusion in a
neonate. Lancet 1974;2(7894):1462–3.
54. Farling PA, Johnston JR, Coppel DL. Propofol infusion for sedation of patients with head
injury in intensive care. A preliminary report. Anaesthesia 1989;44:222–6.
55. Trotter C, Serpell MG. Neurological sequelae in children after prolonged propofol
infusion. Anaesthesia 1992;47(4):340–2.
56. Leevy CM, Smith F, Longueville J, Paumgartner G, Howard MM. Indocyanine green
clearance as a test for hepatic function. Evaluation by dichromatic ear densitometry.
JAMA 1967;200(3):236–40.
57. Imai T, Takahashi K, Goto F, Morishita Y. Measurement of blood concentration of
indocyanine green by pulse dye densitometry-comparison with the conventional
spectrophotometric method. J Clin Monit Comput 1998;14(7–8):477–84.
48
58. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure-definition,
outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the
Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative
(ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):204–12.
59. Task Force of the American College of Critical Care Medicine/Society of Critical Care
Medicine. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in
sepsis. Crit Care Med 1999;27:639–60.
60. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153–84.
61. Bion JF. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Hosp Update 1988;14:1272–86.
62. Özsezgin S, Gökmen N, Kuvaki B, Erbay G, Dicle O, Sağıroğlu E. Sıçanlarda midazolam
ve propofolün portal kan akımına etkilerinin doppler ultrasonografi ile ölçülmesi ve
karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2002;30:446–53.
63. Carmichael FJ, Crawford MW, Khayyam N, Saldivia V. Effect of propofol infusion on
splanchnic hemodynamics and liver oxygen consumption in the rat. A dose-response
study. Anesthesiology 1993;79:1051–60.
64. Haberer JP, Audibert G, Saunier CG, Muller C, Laxenaire MC, Hartemann D. Effect of
propofol and thiopentone on regional blood flow in brain and peripheral tissues during
normoxia and hypoxia in the dog. Clin Physiol 1993;13:197–207.
65. Leslie K, Sessler DI, Bjorksten AR, Moayeri A. Mild hypothermia alters propofol
pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium. Anesth Analg
1995;80:1007–14.
66. Gelman S, Reves JG, Harris D. Circulatory responses to midazolam anesthesia: Emphasis
on canin splanchnic circulation. Anest Analg 1983;62:135–9.
67. Smith CA, Zellner LJ, Spinale GF, Swindle MM. Sedative and cardiovascular effects of
midazolam in swine. Lab Anim Sci 1991;41:157–61.
68. Schulte-Sasse U, Hess W, Tarnow J. Haemodynamic responses to induction using
midazolam in cardiac surgical patients. Br J Anaesth 1982;54:1053–7.
69. Reves JG, Kissin I, Fournier S. Negative inotropic effects of midazolam. Anesthesiology
1984;60:517–8.
70. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison of invasive and noninvasive
measurements of indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients
with mechanical ventilation and stable hemodynamics. Intensive Care Med 2000;26:
1553–6.
71. Iijima T, Aoyagi T, Iwao Y, Masuda J, Fuse M, Kobayashi N et al. Cardiac output and
circulating blood volume analysis by pulse dye-densitometry. J Clin Monit
1997;13(2):81–9.
49
72. Hsieh CB, Chen CJ, Chen TW, Yu JC, Shen KL, Chang TM et al. Accuracy of
indocyanine green pulse spectrophotometry clearance test for liver function prediction in
transplanted patients. World J Gastroenterol 2004;10(16):2394–6.
73. Memis D, Kargi M, Sut N. Effects of propofol and dexmedetomidine on indocyanine
green elimination assessed with LiMON to early septic shock patients. Crit Care Med. In
press 2009.
74. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of the indocyanine green
plasma disappearance rate in critically ill patients. Chest 2002;122:1715–20.
75. Kholoussy AM, Pollack D, Matsumoto T. Prognostic significance of indocyanine green
clearance in critically ill surgical patients. Crit Care Med 1984;12:115–6.
76. Kimura S, Yoshioka T, Shibuya M, Sakano T, Tanaka R, Matsuyama S. Indocyanine
green elimination rate detects hepatocellular dysfunction early in septic shock and
correlates with survival. Crit Care Med 2001;29:1159–63.
77. Sakka SG, Koeck H, Meier-Hellmann A. Measurement of indocyanine green plasma
disappearance rate by two different dosages. Intensive Care Med 2004;30:506–9.
78. Haruna M, Kumon K, Yahagi N, Watanabe Y, Ishida Y, Kobayashi N et al. Blood
volume measurement at the bedside using ICG pulse spectrophotometry. Anesthesiology
1988;89:1322–8.
79. Gottlieb ME, Stratton HH, Newell JC, Shah DM. Indocyanine green - its use as an early
indicator of hepatic dysfunction following injury in man. Arch Surg 1984;119:264–8.
80. Matuschak GM, Pinsky MR, Rogers RM. Effects of positive end-expiratory pressure on
hepatic blood flow and performance. J Appl Physiol 1987;62:1377–83.
81. Winso O, Biber B, Gustavssan B, Holm C. Portal blood flow in man during graded
positive end-expiratory pressure ventilation. Intensive Care Med 1986;12:80–5.
82. Lehmann C, Taymoorian K, Wauer H, Krausch D, Birnbaum J, Kox JW. Effects of the
stable prostacyclin analogue iloprost on the plasma disappearance rate of indocyanine
green in human septic shock. Intensive Care Med 2000;26:1557–60.
83. Orii R, Sugawara Y, Hayashida M, Yamada Y, Chang K, Takayama T et al. Effects of
amrinone on ischaemia-reperfusion injury in cirrhotic patients undergoing hepatectomy: a
comparative study with prostaglandin E1. Br J Anaesth 2000;85:389–95.
84. Devlin J, Ellis AE, McPeake J, Heaton N, Wendom JA, Williams R. N-acetylcysteine
improves indocyanine green extraction and oxygen transport during hepatic dysfunction.
Crit Care Med 1997;25:236–42.
50
EKLER
51
(EK I)
52
(EK II)
BĐLGĐLENDĐRĐLMĐŞ OLUR FORMU
Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı “Sepsis Gelişmiş Hastalarda Midazolam ve
Propofol Sedasyonunun Karaciğer Fonksiyonu Üzerine Etkisinin Noninvaziv Karaciğer Fonksiyon Monitorizasyonu
(LiMON) ile Gösterilmesi”dir.
Bu araştırmada, Yoğun Bakım Ünitesinde (YBÜ) hastanızın yattığı süre içinde hastanızda gelişecek stresi azaltmak
amacıyla sedasyon uygulanacaktır. Sedasyon amacıyla uygulanan ilaçlar, stres yanıtları azalttığı gibi, hastanın genel
durumunu daha da kötüleştiren sepsis geliştiğinde sepsise neden olan bazı maddeleri de azaltabilir. Hastanızda sepsis geliştiği
için oksijenizasyonunda bozukluk vardır. Araştırmamızda, sedasyon amacıyla kullanılan ilaçların karaciğer üzerine etki edip
edemeyeceğini araştıracağız. Bu araştırmada hastanızın yer alması öngörülen süre 24 saat olup, araştırmada yer alacak
gönüllülerin sayısı 40’tır.
Bu araştırma ile ilgili olarak uygulanan tedavi şemasına özen göstermek sizin sorumluluğunuzdur.
Bu araştırmada Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatan hastanıza, hastalığına uygun bir tedavi uygulamak, gelişecek stresi
azaltmak, solunum cihazına uyumunu sağlayabilmek amacıyla sedasyon uygulamak zorundayız. Bu kullandığımız sedasyon
ilaçlarının hipotansiyon yapma etkisi vardır. Hastanızın bu parametreleri tarafımızca dikkatli bir şekilde takip edilip gerekirse
ilacın verilmesi kesilecektir. Ancak bu uygulamanın sizin için beklenen yararı, hastanızın doğru ve rahat bir şekilde
sedasyonunun sağlanmasıdır.
Hastanızın hastalığına bağlı olarak karaciğer fonksiyonlarında bozukluk olabilir. Hastanıza Indosiyanin Green
verip, parmağına takacağımız bir propla, non-invaziv olarak, cihazımızla hastanızın karaciğer fonksiyonlarını
değerlendireceğiz. Kullanacağımız Indosiyanin Green (ICG) son derece nadir olarak mide bulantısı, huzursuzluk, kaşıntı,
ürtiker, taşikardi, hipotansiyon, anaflaktoid ve anaflaktik reaksiyona neden olabilir.
Araştırmaya bağlı bir zarar söz konusu olduğunda, bu durumun tedavisi sorumlu araştırıcı tarafından yapılacak,
ortaya çıkan masraflar araştırmacı tarafından karşılanacaktır. Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme
olduğunda, bu durum size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir. Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da
çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 0 284 214 57 38 no.lu telefondan Dr.
Murat Kargı’ya başvurabilirsiniz.
Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır; ayrıca, bu araştırma kapsamındaki bütün
muayene, tetkik, testler ve tıbbi bakım hizmetleri için sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir
ücret istenmeyecektir.
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da
herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; bu durum herhangi bir cezaya ya da sizin yararlarınıza engel duruma yol
açmayacaktır. Araştırıcı, bilginiz dahilinde veya isteğiniz dışında uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine
getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle sizi araştırmadan çıkarabilir.
Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır. Çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız
durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir.
Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz
verilmeyecektir; ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi
bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz.
53
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri okudum ve sözlü olarak
dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla
anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar
altında, bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki
veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir
gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir.
Gönüllünün,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve Đmza:
Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve Đmza:
Açıklamaları yapan araştırmacının,
Adı-Soyadı: Araş. Gör. Dr. Murat KARGI
Görevi: Araştırma Görevlisi
Adresi: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.
Tel.-Faks: 0 284 2145738
Tarih ve Đmza:
Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin/görüşme tanığının,
Adı-Soyadı:
Görevi:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve Đmza:
54
Download

sepsis gelişmiş hastalarda midazolam ve propofol sedasyonunun