V o l. 4 .
•
N o. 1 .
•
Март 2012.
•
ISSN 1821-0538
ГЛАВНИ УРЕДНИК
ЧАСОПИСА "РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА"
проф. др Слободан М. Јанковић,
редовни професор фармакологије са токсикологијом и клиничке фармације,
Медицински факултет, Универзитет у Крагујевцу
УРЕЂИВАЧКИ ОДБОР:
проф. др Слободан Јанковић
проф. др Предраг Чановић
проф. др Мирољуб Јовановић
проф. др Dimitrios Kouvelas
проф. др Мирјана Варјачић
др сци. мед. Thrasivoulos Tzellos
проф. др Горан Михајловић
проф. др Александар Ђукић
проф. др Биљана Вулетић
проф. др Владимир Јаковљевић
проф. др Весела Радоњић
проф. др Гвозден Росић
доц. др Горан Бабић
проф. др Горан Михајловић
др Гордана Радосављевић
проф. др Драган Миловановић
доц. др Добривоје Стојадиновић
доц. др Душан Ђурић
доц. др Ивана Мачужић
доц. др Жељко Мијаиловић
проф. др Зорица Лазић
проф. др Јасмина Кнежевић
проф. др Љубиша Аћимовић
доц. др Марина Костић
доц. др Марко Фолић
РЕЦЕНЗЕНТИ:
доц. др Марина Петровић
проф. др Милорад Јефтић
проф. др Мирјана Варјачић
доц. др Мирјана Вукићевић
доц. др Мирјана Јовановић
проф. др Мирољуб Јовановић
доц. др Наташа Ђорђевић
проф. др Небојша Анђелковић
проф. др Недељко Манојловић
доц. др Предраг Ђурђевић
проф. др Предраг Чановић
проф. др Ратомир Јелић
доц. др Сања Коцић
проф. др Слободан Јанковић
доц. др Слободан Милосављевић
проф. др Слободан Новокмет
доц. др Срђан Стефановић
ТЕХНИЧКИ УРЕДНИК:
Милан Новаковић
ЛЕКТОР И КОРЕКТОР:
Ана Милорадовић
ПРЕЛОМ:
Милош Стојановић
ШТАМПА:
МЕДРАТ, Крагујевац
ИНДЕКСИРАН У:
СЦИндекс, Index Copernikus
ИЗДАВАЧ:
Медицинско друштво за рационалну терапију Републике Србије (МЕДРАТ)
АДРЕСА:
Кнеза Милоша 3А, 34000 Крагујевац
e-mail: [email protected]
www.medrat.edu.rs
CIP – Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616-082
РАЦИОНАЛНА терапија / главни уредник Слободан М. Јанковић. – Vol. 1, No. 1 (јануар 2009) - .
Крагујевац (Кнеза Милоша 3): Медицинско друштво за рационалну терапију Републике Србије, 2009
–(Крагујевац : МЕДРАТ) – 30 cm
Два пута годишње. – Друго издање на другом медијум: Рационална терапија (Online) =
ISSN 2217-8627
ISSN 1821-0538 = Рационална терапија
COBISS.SR-ID 154970892
март, 2012.
САДРЖАЈ
Уводник - Рационална терапија - све актуелније питање у Србији .............................................................................1
Милош Николић
Утицај едукативне интервенције на конзервативно лечење цревне псеудоопструкције и
паралитичког илеуса неостигмином у Ургентном центру Клиничког центра Крагујевац ...............................1
Милена Јуришевић
Анализа односа трошкова и клиничке ефикасности примене хормонске супституционе терапије
код жена у менопаузи на територији Републике Србије....................................................................................11
Марина Мијајловић
Анализа односа трошкова и клиничког ефекта имплантибилног кардиовертер
дефибрилатора и амјодарона у превенцији изненадне срчане смрти................................................................23
Исидора Стојић
Анализа односа трошкова/клиничке ефикасности примене четворовалентне вакцине у
превенцији карцинома грлића материце на територији Републике Србије......................................................31
Јелена Клачар, Никола Бусарац, Слободан Јанковић
Анализа фактора ризика за хоспитализацију деце са акутном дентогеном инфекцијом ...............................41
Дејана Савић, Михајло Јаковљевић
Значај процене клиничких исхода из угла пацијента у доношењу клиничке одлуке ...........................................47
Инструкције за ауторе...................................................................................................................................................51
Индекс аутора................................................................................................................................................................55
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1
УВОДНИК
Рационална терапија - све актуелније питање у Србији
Часопис Рационална терапија улази у
четврту годину свог постојања са великим
очекивањима и напредном техничком подршком. Од ове године, захваљујући сервису е-Ур који је поставио Центар за евалуацију у образовању и науци (ЦЕОН), Рационална терапија прима и уређује рукописе
преко Интернета. Цео поступак рецензирања и уређивања часописа је сада много лакши и прегледнији, и потпуно транспарентан
и за ауторе и за рецензенте. Захваљујући
овом сервису ЦЕОН-а, радови у Рационалној терапији сада имају своје ДОИ бројеве,
и биће значајно видљивији за стручну јавност у нашој земљи и иностранству. Ако се
томе дода да је Рационална терапија индексирана и у Индексу Коперникусу, може се
очекивати бржи развој часописа у будућности, и континуирано повећање квалитета
публикованих радова.
Уредништво Рационалне терапије посебну пажњу посвећује методолошкој изврсности радова који се у њој публикују. Без
добро промишљене и засноване методологије резултати истраживања нису валидни и не доприносе утврђивању праве
истине о предмету истраживања. Методолошка изврсност гарантује најрационалнију
употребу ресурса за постизање истраживачког циља, што је један од задатака Медицинског друштва за рационалну терапију
Републике Србије, издавача Рационалне терапије. Рационална терапија ће у будућности посебан простор одвојити за радове из
категорија систематских прегледа и мета
анализа, урађене по методологији коју препоручује Кохранова колаборација. Као највиши степен доказа у клиничкој медицини,
систематски прегледи имају огроман значај
за усмеравање савремене терапије у правцу
максималне рационалности.
У име уредништва Рационалне терапије
позивам све наше читаоце да своје радове
шаљу у овај часопис, који ће им пружити
методолошку помоћ током процеса рецензије и допринети њиховом квалитету.
проф. др Слободан Јанковић
главни уредник
часописа "Рационална терапија"
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1, стр. 1-9, UDK 616.34-08; 657.474:616-08
DOI:10.5937/RACTER4-1420
Оригинални научни рад/Original article
УТИЦАЈ ЕДУКАТИВНЕ ИНТЕРВЕНЦИЈЕ НА КОНЗЕРВАТИВНО
ЛЕЧЕЊЕ ЦРЕВНЕ ПСЕУДООПСТРУКЦИЈЕ И ПАРАЛИТИЧКОГ
ИЛЕУСА НЕОСТИГМИНОМ У УРГЕНТНОМ ЦЕНТРУ КЛИНИЧКОГ
ЦЕНТРА КРАГУЈЕВАЦ
Милош Николић
Медицински факултет, Универзитет у Крагујевцу
IMPACT OF EDUCATIONAL INTERVENTION ON CONSERVATIVE
TREATMENT OF INTESTINAL PSEUDOOBSTRUCTION AND
PARALYTIC ILEUS WITH NEOSTIGMINE AT EMERGENCY CENTER
OF CLINICAL CENTER KRAGUJEVAC
Miloš Nikolić
Medical Faculty, University of Kragujevac
Примљен/Received: 29.9.2011.
САЖЕТАК
Подаци из доступних клиничких студија
и водича клиничке праксе јасно сугеришу да
би неостигмин требало применити у дози од
2-2,5 милиграма у конзервативном лечењу
цревне псеудоопструкције и паралитичког
илеуса. Насупрот томе у пракси хирурга Клиничког Центра Крагујевац примећена је тенденција коришћења неостигмина у дози од 0,5
милиграма. Циљ ове студије био је да едукативном брошуром изврши утицај на хирурге
Ургентног Центра Клиничког Центра Крагујевац у погледу начина употребе неостигмина
као и да процени економске ефекте спроведене едукације. Спроведена је студија интервенције којом је обухваћено 157 пацијената
лечених у Ургентном Центру Клиничког
Центра Крагујевац. Пацијенти са дијагнозом
цревне псеудоопструкције и паралитичког
илеуса који су примали неостигмин подељени
су у 2 групе у односу на спроведену интервенцију: на групу пре интервенције и на
групу после интервенције. Интервенција се
састојала у изради брошуре чији је садржај
Прихваћен/Accepted: 2.2.2012.
обухватао информације о примени неостигмина у лечењу цревне псеудоопструкције и
паралитичког илеуса. Едукативна брошура је
затим подељена хирурзима Клиничког Центра Крагујевац. У циљу процене ефеката
спроведне интервенције упоређени су између
група укупни трошкови хоспитализације,
трошкови примењених лекова, трошкови дијагностике, трошкови примене неостигмина,
трошкови примењених раствора као и дужина
хоспитализације у Ургентном Центру. Резултати показују статистички значајну разлику у
примењеној дози неостигмина, у укупним
трошковима хоспитализације, у трошковима
дијагностике, као и разлику у трошковима
примењених лекова између група. Дужина
хоспитализације је смањена након спроведене
интервенције. Ова студија је показала да је
спроведена едукација извршила утицај на
примену неостигмина у конзервативном
лечењу цревне псеудоопструкције и паралитичког илеуса. Преласком на нови дозни режим неостигмина од 2-2,5 милиграма постигнуто је смањење дужине хоспитализације а
Контакт: Милош Николић
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу, Светозара Марковића 69
e-mail: [email protected]
2
Милош Николић
тиме и статистички значајно смањење трошкова хоспитализације.
Кључне речи: неостигмин, интервенција,
псеудоопструкција, паралитички илеус
ABSTRACT
The available data from clinical trials and
clinical guidelines clearly suggests that neostigmine should be administered with a dose of 2-2.5
milligrams in conservative treatment of intestinal
pseudo obstruction and paralytic ileus. On the
contrary, it has been observed that surgeons at
the Clinical Center Kragujevac had a tendency of
using neostigmine at a dose of 0.5 milligrams.
The aim of this study was to educate surgeons at
the Emergency Center of Clinical Center Kragujevac by a brochure dealing with the use of neostigmine and to assess the economic effects of
the conducted education. This health system intervention study was conducted on 157 patients
who were treated at Emergency Center of Clinical Center Kragujevac. The patients diagnosed
with intestinal pseudo obstruction or paralytic
ileus who received neostigmine were divided
into two groups based on the intervention: a
group before the intervention and a group after
the intervention. The intervention consisted of
producing the brochure which contents would
give information about the neostigmine use in
the treatment of intestinal pseudo obstruction and
paralytic ileus. This brochure was then handed
out to the surgeons of the Clinical Center Kragujevac. In order to evaluate the effects of the
conducted intervention the total costs of hospitalization, drug costs, diagnostic costs, neostigmine-related costs, applied solutions costs as well
as the duration of hospitalization in the
Emergency Center were compared between the
groups. Results show statistically significant difference in the applied dose of neostigmine, in the
total costs of hospitalization, in the diagnostics
costs, as well as a difference in drug costs
between the groups. The duration of hospitalization was reduced after the conducted intervention. This study has shown that the implemented
education had an influence on use of neostigmine
in conservative treatment of intestinal pseudo obstruction and paralytic ileus. By transitioning to a
new neostigmine dosage regimen of 2-2.5 miligrams a reduction in the period of hospitalization
has been achieved and therefore created a
statistically significant reduction of hospitalization costs.
Key words: neostigmine, intervention, pseudo obstruction, paralytic ileus
УВОД
Када се говори о цревним оклузијама у
хирургији илеус представља најчешће коришћен термин. Оклузије црева по француској
терминологији и цревне опструкције по англо-америчкој терминологији знатно су шири
појмови јер означавају прекид у пасажи цревног садржаја без обзира на узрок или механизам настанка1. Термин илеус се у Сједињеним
Америчким Државама обично односи на паралитички илеус2. Препознавање и правилно
лечење илеуса и данас представљају значајан
хируршки проблем. Цревне опструкције праћене су високом стопом смртности која се
креће од 5% код простих цревних опструкција па до 37% код опструкција са гангреном
цревног зида. По механизму настанка илеуси
се деле на механички и функционални (динамички) илеус. Функционални илеус може
бити паралитичан или спастичан. Паралитички илеус манифестује се парализом цревних мишића и одсутном или минималном перисталтиком једног дела или целог гастроинтестиналног тракта, као и прогресивном
дилатацијом и атонијом црева у одсуству
било какве физичке препреке нормалном кретању цревног садржаја1,3. Цревна псеудоопструкција је хронична болест која се карактерише рецидивантним симтомима препреке,
без јасне механичке оклузије4.
У већини случајева лечење илеуса је оперативно уз спровођење адекватне преоперативне припреме. Конзервативна терапија илеуса успоставља пасажу црева само код одређених типова илеуса као што су паралитички
и спастични илеус и то не увек. Лечење цревне псеудоопструкције је такође конзервативно, поред тога што је усмерено и на лечење
основне болести1. Уколико је дијагностичким
методама искључено постојање механичке
опструкције, лечење паралитичког илеуса и
цревне псеудоопструкције спроводи се конзервативним мерама које обухватају примену
назогастричне сонде, гастроинтестиналне аспирације, хидроелектролитну надокнаду и употребу клизми4. Ако пацијенти не реагују на
иницијални конзервативни третман примењује се фармаколошка стимулација перисталтике5.
Као стимулатор перисталтике у Клиничком Центру Крагујевац користи се неостигмин. Подаци из литературе6, терапијских
водича7, као и из до сада спроведених клиничких студија8,9,10,11,12 сугеришу да би у
лечењу цревне псеудоопструкције и пара-
Утицај едукативне интервенције на конзервативно лечење цревне псеудоопструкције
и паралитичког илеуса неостигмином у Ургентном центру Клиничког центра Крагујевац
литичког илеуса неостигмин требало применити у дози од 2-2,5 mg у виду интравенске
болус инјекције током 3 до 5 минута. Насупрот томе у пракси хирурга Клиничког Центра Крагујевац примећена је тенденција коришћења неостигмина као стимулатора перисталтике у лечењу паралитичког илеуса и
цревне псеудоопструкције у дози од 0,5 mg,
што је 4 до 5 пута мања доза од потребне.
У сврху едукације хирурга Клиничког
Центра Крагујевац спроведена је студија
интервенције у здравственом систему. Интервенција се састојала у изради брошуре чији је
садржај обухватао потребне информације о
примени неостигмина.
Циљ ове студије био је да едукативном
брошуром изврши утицај на хирурге Клиничког Центра Крагујевац у погледу начина
конзервативног лечења паралитичког илеуса
и цревне псеудоопструкције неостигмином,
као и да процени економске ефекте спроведене едукације.
МАТЕРИЈАЛ И МЕТОД
Спроведена студија имала је дизајн
усађене студије случај-контрола. Студија је
спроведена у периоду од 1. априла до 1. септембра 2011. године и обухватила је 157 пацијената који су лечени у Ургентном Центру
Клиничког Центра Крагујевац. Студија је
била подељена на два периода, на периоде
пре и после интервенције која је спроведена у
циљу едукације хирурга о примени неостигмина у лечењу цревне псеудоопструкције и
паралитичког илеуса.
У студију су укључени пацијенти оба
пола старости од 20-90 година код којих је у
оквиру конзервативног лечења цревне псеудоопструкције или паралитичког илеуса коришћен неостигмин као стимулатор перисталтике. На основу спроведене интервенције
пацијенти су сврстани у две групе:
1. пацијенти лечени у периоду пре интервенције (н=107)
2. пацијенти лечени у периоду после
интервенције (н=50)
Групу пацијената лечену пре интервенције чинили су пацијенти лечени у периоду
од 1. јануара до 31. децембра 2009. године у
Ургентном Центру Клиничког Центра Крагујевац. Групу пацијента лечену после интервенције чинили су пацијенти који су лечени у
периоду од 15. маја до 1. септембра 2011. године у истој установи. Из оба периода искљу-
3
чени су пацијенти код којих неостигмин није
коришћен у оквиру конзервативног лечења
цревне пседоопструкције и паралитичког
илеуса.
Интервенција се састојала од израде брошуре чији је садржај обухватао информације
о примени неостигмина у конзервативном
лечењу цревне псеудоопструкције и паралитичког илеуса.
Садржај брошуре обухватао је следеће
информације:
• неостигмин је ефикасан у лечењу цревне
псеудоопструкције и паралитичког илеуса
у дози од 2-2,5 mg интравенски у току 3
до 5 минута што показују подаци из клиничких студија и литературе;
• ако нема клиничког одговора у року од 3
сата примењена доза сме се поновити;
• нежељена дејства неостигмина обухватају
мучнину, повраћање, дијареју, абдоминални бол, хиперсаливацију, брадикардију, хипотензију, бронхоспазам;
• код болесника са бронхијалном астмом,
брадикардијом, дијабетес мелитусом и
након гастроинтестиналних хируршких
захвата треба веома опрезно примењивати
неостигмин због могуће појаве нежељених дејстава;
• посебну пажњу треба обратити на брадикардију, а стални кардијални мониторинг
је неопходан након инфузије неостигмина;
• брадикардија се лечи прекидом инфузије
неостигмина, или по потреби применом
атропина у дози од 1,0 mg.
Изглед брошуре дат је на слици 1.
У периоду пре спроведене интервенције
подаци о пацијентима сакупљани су ретроспективно прегледом података из архиве
Клиничког Центра Крагујевац. Након тога
брошура је подељена хирурзима Клиничког
Центра Крагујевац. У периоду након интервенције подаци о пацијентима су сакупљани проспективно прегледом документације Ургентног
Центра Клиничког Центра Крагујевац.
Примарни мерени исход била је доза неостигмина. Секундарни исходи односили су се
на трошкове хоспитализације. Трошкови хоспитализације обухватали су трошкове употребљених лекова, потрошног материјала,
дијагностике, примењених раствора, лабораторијских анализа, болничког дана, као и хируршке интервенције уколико је била спроведена. Сви трошкови били су изражени у динарима Републике Србије.
4
Милош Николић
Слика1. Изглед брошуре која је подељена хируршкој екипи Клиничког центра Крагујевац
Статистичка анализа спроведена је употребом програма SPSS 10.013. За статистичку
обраду података коришћен је Mann-Whitneyев тест. Анализа демографских података пацијената извршена је уз помоћ дескриптивне
статистике. Узет је "згодни" узорак пацијента
тј. узети су сви пацијенти доступни истраживачу у одређеном временском периоду. Дефинисана статистичка значајност била је
≤0,05.
РЕЗУЛТАТИ
показатеља квалитета живота) међу свим
У периоду пре спроведене интервенције
ретроспективним прегледом података пацијената Клиничког Центра Крагујевац селектовано је 150 пацијената са дијагнозом цревне
псеудоопструкције и паралитичког илеуса
који су лечени конзервативним третманом.
Од 150 пацијената у студију је било укључено
107 пацијената који су примали неостигмин
(53,2% мушкараца и 46,8% жена, просечне
старости 65,44 ± 14,26), док је 43 пацијента
искључено из студије јер нису примали неостигмин (Слика 2). У периоду након спроведене интервенције проспективним прегледом
података селектован је 71 пацијент, од чега је
50 пацијената (пацијенти који су примали
неостигмин, 56,0% мушкараца и 44,0% жена,
просечне старости 64,92 ±15,86 година) укључено у студију након искључења 21 пацијента
који нису примали неостигмин (Слика 2). Детаљније карактеристике пацијената по групама дате су у табели 1.
Табела 1. Демографске карактеристике пацијената
Карактеристике
Старост
Пол (ж/м) (%)
Пребивалиште (1/2) (%)
Пре интервенције (н=107)
65,44 ± 14,26 година
50/57 (46,8/53,2)
98/9 (91,5/8,5)
После интервенције (н=50)
64,92 ±15,86 година
28/22 (44,0/56,0)
41/9 (82,0/18,0)
1 - Крагујевац и околина
2 - Остали градови
У периоду пре спроведене едукативне
интервенције у Клиничком Центру Крагујевац неостигмин се за лечење цревне псеудоопструкције и паралитичког илеуса убедљиво
најчешће примењивао у дози од 0,5 mg, док је
у периоду након спроведене интервенције
доза неостигмина од 0,5 mg примењивана у
знатно мањем проценту (95,3% према 12%).
Са друге стране препоручена доза неостигмина од 2-2,5 mg у периоду пре интервенције
није примењивана, док је у периоду након
спроведене интервенције доза од 2,0 mg при-
5
Утицај едукативне интервенције на конзервативно лечење цревне псеудоопструкције
и паралитичког илеуса неостигмином у Ургентном центру Клиничког центра Крагујевац
мењена у 6%, а доза од 2,5 mg у 56%
случајева. Подаци о примењеној дози неостигмина приказани су на слици 3. Након
спроведене интервенције у Клиничком Центру Крагујевац дошло је до смањења просечних трошкова везаних за употребу неостигмина са 283,99 на 164,05 динара по пацијенту.
100%
90%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Група пре интеренције
Група после интервенције
Слика 4. Симптоми пацијената по групама
1- Бол у адбомену, 2 - Изостанак столице и гасова,
3 - Мучнина, 4 - Повраћање, 5 – Пролив, 6 – Метеоризам
7 - Повишена телесна температура 8 - Малксалост
9 - Губитак апетита 10 - Крварење
Ампуле неостигмина
Група пре интервенције
Група после интервенције
1.48
4.42
Слика 5. Просечан број ампула
неостигмина по групама
Слика 2. Селекција пацијената
Број пацијената
120
105
100
80
60
40
28
20
2
0
0
6
0.5 mg
1.0 mg
2.0 mg
2.5 mg
13
3
0
Група пре
интервенције
Група после
иннервенције
Слика 3. Доза неостигмина по групама
Најчешћи симптоми пацијената по групама били су бол у абдомену (95,3% и 98%),
изостанак столице и гасова (33,6% и 48%),
мучнина (33,6% и 24%) и повраћање (30% и
38%). Подаци о симптомима пацијената приказани су на слици 4. Подаци о утрошеним
ампулама неостигмина у периодима пре и после интервенције приказани су на слици 5.
Средња вредност укупне примењене дозе
по пацијенту у периоду пре интервенције
износила је 2,24 ± 1,96 mg, опсег доза био је
од 0,5 до 11,5 mg. У периоду након
примењене интервенције средња вредност
укупне примењене дозе неостигмина била је
3,02 ± 2,08 mg, опсег доза био је од 0,5 до 10
mg. Што се тиче начина примене убедљиво
доминира
интравенски
пут
примене
неостигмина (99% пре и 96% после
интервенције). Неостигмин је примењен
интрамускуларно само у 1 од 107 случајева
(0,93%) у групи пре интервенције, и у 2 од 50
случајева (4%) у групи после интервенције.
Смртни исход је забележен у 4,6% случајева пре спроведене интервенције. Ови пацијенти су умрли услед кардио-респираторне
инсуфицијенције, настале као последица
тешких пратећих медицинских стања. Након
интервенције смртни исход је забележен је у
4% случајева. Ови пацијенти су такође умрли
услед тешког општег стања и кардио-респираторне инсуфицијенције, тако да је тешко
утврдити везу између примене неостигмина и
смртних исхода. У периоду пре интервенције
након неуспелог конзервативног лечења црев-
6
Милош Николић
не псеудоопструкције и паралитичког илеуса
хируршка интервенција изведена је у 4,6%
случајева, а предложена је у још 8,4% случајева, међутим одбијена је на лични захтев
пацијената. У периоду након интервенције
хируршка процедура изведена је у 4% случајева, а предложена је у још 4%, али су је
пацијенти одбили. Подаци о исходу терапије
по групама приказани су на слици 6.
(слика 8), трошковима дијагностике (слика 9),
у данима хоспитализације у Ургентном Центру (слика 10), као и у појединачној и укупној
примењеној дози неостигмина између група.
13000
12608.98 *
12500
12000
Група пре интервенције
11500
11000
80
72
Група после
интервенције
10500
70
Број пацијената
10640.78 *
60
10000
50
9500
Укупни трошкови хоспитализације
40
30
30
20
16
10
Слика 7. Укупни трошкови хоспитализације
изражени у динарима
14
9
5
5
2
2
2
* Медијане
Z= - 2,129 P= 0.033 (Mann-Whitney U)
0
Група пре интервенције
1
Група после интервенције
2
3
4
5
600
525.72 *
Слика 6. Исход терапије неостигмином по групама
1 - Пацијент је отпуштен кући након нормализације
стања, 2 - Пацијент одбија даље лечење на
сопствену одговорност, 3 - Пацијент се преводи
на друго одељење, 4 - Извршена је хируршка
интервенција, 5 - Смрни исход
500
400
281.43 *
300
Група пре интервенције
Група после интервенције
200
Доза неостигмина, укупна примењена
доза неостигмина по пацијенту, укупни трошкови хоспитализације, трошкови утрошених
лекова, трошкови примењених раствора,
трошкови дијагностике, као и дани хоспитализације упоређени су између група. Резултати статистичке обраде приказани су у Табели
2. Статистички значајна разлика пронађена је
у укупним трошковима хоспитализације
(слика 7), трошковима утрошених лекова
100
0
Трошкови примењених лекова
Слика 8. Трошкови утрошених лекова
изражени у динарима
* Медијане
Z= - 2,191 P= 0.028 (Mann-Whitney U)
Табела 2. Ефекти едукативне интервенције
Варијабла
Појединачна доза
неостигмина
Укупна доза
неостигмина
Трошкови који се
односе на растворе
Трошкови по
пацијенту повезани са
неостигмином
Група пре
интервенције
Медијана
Група после
интервенције
Медијана
Z
p
0,50 mg
2,5 mg
-10,930
< 0,001*
1,50 mg
2,5 mg
-3,051
0,002*
1009,66 динара
1022,85 динара
-0,256
0,798
239,40 динара
164,05 динара
-1,299
0,194
* Постоји статистички значајна разлика између група
Mann-Whitney U
Утицај едукативне интервенције на конзервативно лечење цревне псеудоопструкције
и паралитичког илеуса неостигмином у Ургентном центру Клиничког центра Крагујевац
12000
9730.44
10000
8000
7778.34
Група пре интервенције
6000
Група после
интерв енције
4000
2000
0
Трошкови дијагностике
Слика 9. Трошкови дијагностике изражени
у динарима
* Медијане
Z= - 2,272 P= 0.023 (Mann-Whitney U)
4.5
4*
4
3.5
3*
3
Група пре интервенције
2.5
Група после
интервенције
2
1.5
1
0.5
0
Дани хоспитализације у Ургентом Центру
Слика 10. Дани хоспитализације у Ургентном
Центру изражени у данима
* Медијане
Z= - 3,099 P= 0.002 (Mann-Whitney U)
ДИСКУСИЈА
Цревна псеудоопструкција и паралитички
илеус су клинички ентитети који захтевају
стално клиничко испитивање и процену због
тога што могу имати значајне социјалне и
клиничке последице. Тако на пример у Сједињеним Америчким Државама трошкови
лечења постоперативног илеуса процењени
су на више од милион долара годишње. Овако
високи трошкови највише су последица продужене хоспитализације пацијената што је
довело до значајно повећаног постоперативног морбидитета и морталитета у Сједињеним
Америчким Државама14. Закаснела дијагноза,
неадекватна конзервативна терапија паралитичког илеуса и цревне псеудоопструкције,
као и извођење хируршких интервенција у
ситуацијама када то није неопходно такође су
веома често узроци значајно повећаног морбидитета и морталитета. Имајући у виду наведене чињенице лекари специјалисти морају
бити упознати са најновијим фармаколошким
и дијагностичким принципима у третману
ових болести које захтевају мултидисципли-
7
нарни приступ, тј, координисан рад интерниста, гастроентеролога, радиолога и хирурга.
У сврху едукације хирурга Клиничког
Центра Крагујевац спроведена је интервенција која је имала за циљ да изврши утицај на
примену неостигмина у лечењу цревне псеудоопструкције и паралитичког илеуса. Посебан акценат спроведене едукације био је на
корекцији досадашње примењиване дозе неостигмина, зато што је примећено да хирурзи у
Клиничком Центру Крагујевац најчешће
примењују неостигмин у дози од 0,5 mg што
није у сагласности са препорученом дозом.
Подаци из клиничких студија показују да је
неостигмин примењен у дози од 2-2,5 mg ефи-касан у лечењу акутне псеудоопструкције колона и паралитичког илеуса8,9,12,15. Преласком
на дозни режим неостигмина од 2-2,5 mg у
Клиничком Центру Крагујевац дошло је до
смањења трошкова хоспитализације у односу
на период пре интервенције, што је последица
веће клиничке ефикасности неостигмина, мањег утрошка лекова, смањене дужине хоспитализације и мањег броја хируршких интервенција. Одговор на терапију неостигмином
се најчешће јавља код жена, старијих особа и
код пацијената у периоду након операције, а
ређе код пацијената са електролитним дисбалансом и код пацијента који су примали лекове који успоравају мотилитет црева10.
Колоноскопија је ефикасна метода за декомпресију колона код 80% пацијената. Укупан морталитет ових пацијената у болничким
условима износи 25% због тежине пратећих
медицинских стања3,16. Имајући у виду цену
колоноскопије неостигмин представља исплативо, сигурно и ефикасно средство за фармаколошку декомпресију црева у лечењу цревне
псеудоопструкције и паралитичког илеуса.
Употреба неостигмина није без ризика.
Нежељена дејства неостигмина последица су
његовог основног фармаколошог дејства тј.
екцесивне парасимпатичке стимулације. Она
укључују брадикардију, асистолију, хипотензију, тремор, миозу, бол у стомаку, мучнину,
повраћање, дијареју, хиперсаливацију, бронхоконстрикцију, знојење17. У случајевима
када постоје релативне контраиндикације као
што су ренална инсуфицијенција, скорашњи
инфаркт миокарда, ацидоза, астма, брадикардија, пептички улкус и терапија на бета блокаторима, одлуку о евентуалној примени и
корекцији дозе неостигмина треба донети на
основу индивидуалног клиничког статуса пацијента. Посебан опрез потребан је код ста-
8
Милош Николић
ријих људи који имају брадиаритмије, јер код
њих евентуална појава брадикардије може
водити у синкопу7. Због тога је у току терапије неостигмином потребно вршити стални
кардијални мониторинг пацијента. Потребно
је и правити клиничку процену 15 до 30 минута након примене лека. Неостигмин примењен интравенски делује брзо (после 1-20
минута од примене). Његово време полу-елиминације износи око 80 минута, уз напомену
да се оно значајно продужава код пацијената
са реналном инсуфицијенцијом, због тога што
се око 50% дозе лека излучује неизмењено
урином. Код ових пацијената постоји опасност од могуће појаве токсичности. Брадикардија индукована неостигмином лечи се
применом атропина у дози од 1,0 mg18. Неки
аутори сматрају да би неостигмин требало
применити у виду интравенске инфузије током 24 часа или у виду субкутане инјекције
зато што оваква примена носи мањи ризик од
појаве нежељених дејстава19,20.
Апсолутне контраиндикације за примену
неостигмина су постојање механичке опструкције интестиналног и уринарног тракта, постојање перфорације и исхемије црева, трудноћа као и позната хиперсензитивност на
лек7. Пацијенти погодни за терапију неостигмином морају имати искључену механичку
опструкцију, срчану фреквенцу изнад 60 у
минути, систолни крвни притисак изнад 90
милиметара живиног стуба и неактиван бронхоспазам5. Клиничка корисност неостигмина
код пацијената са постоперативним илеусом
може бити делимично ограничена појавом
нежељених дејстава као што су грчеви и болови у стомаку, хиперсаливација, мучнина и
повраћање21,22,23.
Хируршке интервенције код ових пацијената удружене су са високим морбидитетом и
морталитетом од 30%, пре свега због озбиљности пратећих медицинских стања којима су
изложени пацијенти са интестиналном псеудоопструкцијом и паралитичким илеусом.
Хируршка интервенција је резервисана за оне
пацијенте код којих су се развиле исхемија и
перфорација црева, па прети опасност од настанка перитонитиса4.
Ограничење ове студије представља
чињеница да постоје разлике у групама
лечених пацијената пре и после едукативне
интервенције, које се пре свега огледају у
броју пацијената. Основни разлог томе је што
није протекло довољно времена након спроведене интервенције, па се утицај ове едука-
ције на начин употребе неостигмина у лечењу
цревне псеудоопструкције и паралитичког
илеуса још увек не може проценити са највећом тачношћу.
ЗАКЉУЧАК
Ова студија је показала да је спроведена
едукација дала резултат у погледу примене
неостигмина у конзервативном лечењу цревне псеудоопструкције и паралитичког илуса.
Преласком на нови дозни режим неостигмина
од 2-2,5 mg у Ургентном Центру Клиничког
Центра Крагујевац постигнуто је смањење
дужине хоспитализације, смањење потрошње
лекова а тиме и статистички значајно смањење укупних трошкова хоспитализације. Додатно смањење трошкова постићи ће се смањеним бројем изведених хируршких интервенција у будућности. Конзервативни третман цревне псеудоопструкције и паралитичког илеуса неостигмином у дози од 2-2,5 mg
показао се веома ефикасним, рационалним и
исплативим.
ЗАХВАЛНИЦА
Захваљујем се медицинском особљу
Ургентног Центра Клиничког Центра "Крагујевац", као и особљу Архиве Клиничког
Центра Крагујевац на указаном времену и на
указаној помоћи приликом спровођења студије.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Bukurov S. Ileusi (okluzije creva). U: Petković S,
Bukurov S. Hirurgija. Peto izdanje. Beograd-Zagreb:
Medicinska knjiga, 1988: 944-68.
2.
Schrock RT. Tanko crevo. U: Dunphy EJ, Way WL.
Hirurgija, savremena dijagnosika i lečenje. Drugo izdanje. Beograd: Savremena Administracija, 1977: 769-74.
Dent LT, Kukora SJ. Benign diseases of the small
bowel and colon. U: Richie, Jr PW, Steele, Jr G, Dean
HR. General surgery. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company, 1995: 282-3.
3.
4.
Popović M, Gerzić Z. Hirurgija tankog creva. U:
Dragovic M, Gerzić Z. Osnovi hirurgije, opšti i specijalni deo. Beograd: Medicinska knjiga, 1998: 1317-52.
5.
De Giorgio R et al. Review article: the pharmacological treatment of acute colonic pseudo-obstruction.
Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 1717-27.
6.
Bunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman & Gilman's Manual of pharmacology and therapeutics. New York, Chicago, San Francisco: The
McGraw-Hill Companies, Inc, 2008.
Eisen GM, Baron TH, Dominitiz JA, et al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 2002; 56:
789–92.
7.
Утицај едукативне интервенције на конзервативно лечење цревне псеудоопструкције
и паралитичког илеуса неостигмином у Ургентном центру Клиничког центра Крагујевац
8.
Hutchinson R, Griffiths C. Acute colonic pseudo-obstruction: a pharmacological approach. Ann R Coll
Surg Engl 1992; 74: 364-7.
9. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine
for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction.
N Engl J Med 1999; 341: 137-41.
10. Mehta R, John A, Nair P, et al. Factors predicting successful outcome following neostigmine therapy in
acute colonic pseudo-obstruction: a prospective study.
J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 459-61.
11. Orlando E, Finelli F, Colla M, Giotto E, Terragni P,
Olivero G. A double-blind study of neostigmine versus
placebo in paralytic ileus as a result of surgical interventions. Minerva Chir 1994; 49: 451-5.
12. Althausen PL, Gupta MC, Benson DR, Jones DA. The
use of neostigmine to treat postoperative ileus in orthopedic spinal patients. J Spinal Disord 2001; 14: 541-5.
13. SPSS for Windows, Rel. 10.0.0. Chicago: SPSS Inc,
1999.
14. Batke M, Cappell MS. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction. Med Clin North Am 2008; 92:
649-70.
15. Durai R. Colonic pseudo-obstruction. Singapore Med J
2009; 50: 237-44.
16. Kreis ME, Kasparek M, Zittel TT, Becker HD, Jehle
EC. Neostigmine increases postoperative colonic
9
motility in patients undergoing colorectal surgery.
Surgery 2001; 130: 449-56.
17. Ugrišić N i sar. Farmakoterapijski vodič. 4. izdanje.
Beograd: Agencija za lekove i medicinska sredstva
Srbije, 2008.
18. Saunders MD, Kimmey MB. Systematic review: acute
colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther
2005; 22: 917-25.
19. Abeyta BJ, Albrecht RM, Schermer CR. Retrospective
study of neostigmine for the treatment of acute colonic
pseudo-obstruction. Am Surg 2001; 67: 265-9.
20. Lee JW et al. Neostigmine for the treatment of acute
colonic pseudo-obstruction (ACPO) in pediatric hematologic malignancies. Korean J Hematol 2010; 45:
62-5.
21. Zeinali F, Stulberg JJ, Delaney CP. Pharmacological
management of postoperative ileus. Can J Surg 2009;
52: 153-7.
22. Behm B, Stollman N. Postoperative ileus: etiologies
and interventions. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1:
71-80.
23. Luckey A, Livingston E, Tache Y. Mechanisms and
treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003; 138:
206-14.
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1, стр. 11-21, UDK 618.173-085.357; 657.474:616-08,
DOI:10.5937/RACTER4-1428
Оригинални научни рад/Original article
АНАЛИЗА ОДНОСА ТРОШКОВА И КЛИНИЧКЕ ЕФИКАСНОСТИ
ПРИМЕНЕ ХОРМОНСКЕ СУПСТИТУЦИОНЕ ТЕРАПИЈЕ КОД
ЖЕНА У МЕНОПАУЗИ НА ТЕРИТОРИЈИ РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ
Милена Јуришевић
Медицински факултет, Универзитет у Крагујевцу
COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF HORMONE REPLACEMENT
THERAPY FOR MENOPAUSAL WOMEN IN SERBIA
Milena Jurišević
Medical Faculty, University of Kragujevac
Примљен/Received: 11.10.2011.
СКРАЋЕНИЦЕ:
ICER- Incremental cost-effectiveness ratio
РСД- динар Републике Србије
РФЗО- Републички фонд за здравствено
осигурање Србије
QALY- Quality-adjusted life year
САЖЕТАК
Увод/циљ: Жене у развијеним крајевима
света данас живе више од једне трећине сопственог живота у периоду менопаузе. Природна менопауза, која се јавља најчешће после 51. године живота, код 75% жена праћена
је појавом непријатних симптома услед недостатка естрогена. Одлука о надокнади хормона је сложена и подразумева процену односа користи и ризика примењене терапије.
Циљ овог рада је упоређивање односа трошкова и клиничке ефикасности хормонске
надокнаде наспрам непримењивања супституције код жена у менопаузи у условима који
владају у Србији.
Метод: Анализа је урађена помоћу Марковљевог модела у TreeAge софтверу (TreeAge Software Inc, USA), користећи податке из
литературе о ефикасности и израчунавајући
трошкове лечења у Републици Србији, на
основу ценовника услуга Републичког фонда
Прихваћен/Accepted: 1.2.2012.
за здравствено осигурање Србије. Пацијенткиње са интактним утерусом биле су на комбинованој хормонској терапији (естроген и
прогестаген) а пацијенткиње код којих је
урађена хистеректомија су на супституцији
естрогеном. Трајање једног циклуса износило
је годину дана, док је временски хоризонт подешен на 40 циклуса тј. 40 година. Урађена је
Монте Карло симулација са 1000 виртуелних
пацијената, као и анализа сензитивности,
представљена торнадо дијаграмом, у којој су
вредности параметара вариране за ±50%.
Резултати: Резултати указују да је у
Србији примена хормонске супституционе
терапије код жена у менопаузи после хистеректомије вероватно исплатива у погледу
трошкова и ефикасности, иако су трошкови
супституционе терапије естрогеном скоро 5
пута већи. Примена комбиноване хормонске
терапије код жена са интактним утерусом
није исплатива, показала је мању ефикасност
а веће трошкове.
Закључак: Наша студија је показала да у
Србији хормонска супституциона терапија у
менопаузи после хистеректомије може бити
оправдана са фармакоекономског становишта, за разлику од њене примене код жена са
интактним утерусом где је однос трошкова и
клиничког ефекта неповољан.
Контакт: Милена Јуришевић
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу, Светозара Марковића 69
e-mail: [email protected]
12
Милена Јуришевић
Кључне речи: менопауза, хормонска супституциона терапија, Марковљев модел, трошкови, клиничка ефикасност
ABSTRACT
Background/aim: Nowadays, in the developed countries women may expect to spend at least one-third of their lives beyond menopause.
Natural menopause usually occurs at the age of
51 years, and it is characterized with unpleasant
symptoms due to estrogen deficit in about 75%
of cases. The aim of this study was to determine
cost/effectiveness ratio of the hormone replacement therapy and to compare it with the same
ratio for no-treatment alternative in Republic of
Serbia.
Methods: A Markov decision model was
designed using TreeAge software (TreeAge Software Inc, USA) based on the literature data about
the effectiveness and on local Serbia cost
calculation, with prices taken from RFHI Tariff
Book (Republic Fund for Health Insurance).
Women after hysterectomy were assigned to estrogen substitution, whereas those with intact
uterus were on combined (estrogen + progestin)
therapy. The duration of one cycle was set at one
year and the study time horizon covered 40
cycles i.e. a 40 years period. Monte Carlo simulation with 1000 hypothetical patients and additional sensitivity analysis with Tornado diagram
(varying the variables by ±50%) were performed.
Results: The results indicate that it is
probably cost-effective to treat women after
hysterectomy with hormone replacement therapy
in Serbia, despite almost five times higher costs
of the estrogen therapy per one quality adjusted
life year gained. Hormone replacement therapy
for menopausal women with intact uterus is not
cost-effective; it is more expensive and less
effective.
Conclusion: This study shows that in Serbia
hormone replacement therapy seems to be costeffective treatment option for symptomatic postmenopausal women after hysterectomy as
opposed to it is use in postmenopausal women
with intact uterus.
Key words: cost-effectiveness analysis,
hormone replacement therapy, menopausal
women, Markov model
УВОД
У развијеним деловима света више од једне трећине свог живота жене проведу у периоду менопаузе. Природна (физиолошка)
менопауза, која се јавља најчешће после 51.
године живота, код 75% жена праћена је појавом симптома. Смањена функција оваријума
у току менопаузе доводи до опадања концентрације естрогена у плазми, при чему његов
главни извор постаје периферна конверзија
андростенедиона у естрон, која се одвија под
дејством ензимског комплекса ароматаза у
масном ткиву, мишићима, кожи и јетри1. Код
већине жена тиме се не обезбеђује довољно
естрогена да би се спречили симптоми дефицита естрогена, па се испољавају бројне и
сложене промене у организму. Менопауза,
било да је настала природном регресијом
функције оваријума, односно хируршком
интервенцијом или зрачењем ткива јајника,
узрокује акутне и хроничне промене. Акутне
промене испољавају се вазомоторним (црвенило, таласи топлоте, несаница) и психичким
(раздражљивост, поремећај упамћивања, слаба концентрација, губитак самопоуздања,
промена понашања, склоност ка депресији)
симптомима. Хроничне промене су прогресивне и видне, мења се квалитет живота, когниција, честе су депресија и деменција2.
У Европи приближно 20-30 % жена прима терапију естрогенима. Надокнада естрогених хормона у раној менопаузи доприноси
секундарној превенцији многих нежељених
појава. Доношење одлуке о надокнади хормона подразумева одговарајућу процену односа користи и ризика примењене терапије.
Значајни параметри које треба узети у обзир
при доношењу одлуке о избору, величини
дозе, и дужини примене хормонске надокнаде, су демографске карактеристике пацијента, степен образовања, припадност одређеном друштвеном слоју, генетски фактори,
постојање придружених обољења, као и однос пацијента са лекаром3. Мотивисаност
жена које су у менопаузи за прихватање хормонске надокнаде веома се разликује од
случаја до случаја. Неке од њих желе да
умање или уклоне менопаузне тегобе, друге
да побољшају квалитет живота, да спрече
остеопорозу, болести срца и крвних судова,
или да "остану младе"4. Бројне студије указују на корист примене естрогена у менопаузи истичући допринос у превенцији одређених хроничних болести, мада још увек нема
усаглашеног става о њиховој примени. Надокнада естрогена у менопаузи може да обезбеди бољи квалитет живота, да спречи, одложи и успори настанак болести кардиоваскуларног система, омогући добру когницију, и
спречи настанак остеопорозе5. Са друге стра-
13
Анализа односа трошкова и клиничке ефикасности примене хормонске
супституционе терапије код жена у менопаузи на територији Републике Србије
не, утицај хормонске надокнаде на квалитет
живота жена које примају естрогене хормоне
није лако измерити6. С обзиром да таква
терапија може да узрокује сметње као што су
мучнина, напетост и бол у дојкама, вагинално
крварење, главобоље, или губитак косе, али и
озбиљна нежељена дејства попут тромбоемболијских компликација, односно развоја
карцинома дојке или утеруса код дуже употребе7.
Основни циљ овог рада је упоређивање
односа трошкова и клиничке ефикасности
хормонске надокнаде и непримењивања такве
терапије код жена у менопаузи на територији
републике Србије. Секундарни циљ је да се
предвиде сви могући трошкови, везани за потенцијална стања пацијената после примене
хормонске терапије, како би се добили валидни резултати.
МАТЕРИЈАЛ И МЕТОД
У овом раду извршена је анализа односа
трошкова и клиничке ефикасности примене
хормонске супституционе терапије код жена
у менопаузи Марковљевим моделом у TreeAge Pro софтверу8. Упоређивани су трошкови
и клиничка ефикасност између примене и
изостанка хормонске терапије. Модел је направљен по узору на модел из студије Zethraeus-a и сарадника7, при чему су извршене
мање измене. Да би се на одговарајући начин
објединили сви релевантни ризици хормонске
терапије, следећа здравствена стања су уврштена у модел: коронарна болест срца, мождани удар, венска тромбоемболија, карцином
дојке, карцином колона, фрактура кука и вертебрална фрактура. Вероватноће догађаја и
клиничка ефикасност узете су из истог модела. У раду су коришћена два идентична Марковљева модела, код којих се вероватноће и
трошкови разликују у зависности од врсте
хормонске надокнаде. Пацијенткиње са
интактним утерусом биле су на комбинованој
хормонској терапији (естроген и прогестаген)
а пацијенткиње са извршеном хистеректомијом на супституцији естрогеном.
Табела 1. Вероватноће одговарајућих стања
Параметар
Фрактура кука
Вертебрална
фрактура
Карцином дојке
Карцином колона
Мождани удар
Коронарне срчане
болести
Венска тромбоемболија
Смрт
Естроген
50 год. 65 год.
0,00041 0,0016
Вредност
Естроген и прогестин
80 год. 50 год. 65 год. 80 год.
0,011
0,00038 0,0017
0,012
Без терапије
50 год. 65 год.
0,00063 0,00264
Реф
80 год.
0,018
9,10
9,10
0,00106
0,00239
0,007
0,00100
0,0025
0,0075
0,00162
0,00385
0,011
9,11
0,00394
0,00013
0,00136
0,003
0,001
0,0056
0,0025
0,002
0,025
0,00241
0,00023
0,00134
0,005
0,0006
0,0056
0,0042
0,0012
0,025
0,00313
0,00022
0,00097
0,00397
0,00099
0,00397
0,00345
0,00193
0,0175
9,12
0,00287
0,0079
0,019
0,0025
0,01
0,0277
0,00223
0,0086
0,0215
9,15
0,00151
0,0022
0,0062
0,0009
0,0035
0,0098
0,00072
0,00166
0,00467
9,16
0,0022
3
0,0026
4
0,0472
0,0022
3
0,0026
0,0472
0,0022
3
0,0026
4
0,0472
9,17
9,13
9,14
Табела 2. Квалитет живота одговарајућег стања
Добро стање
Фрактура кука
Вертебрална фрактура
Тумор дојке
Колоректални тумор
Мождани удар
Коронарна болест срца
Венска тромбоемболија
50 година
0,91
0,82
0,85
0,81
0,81
0,81
0,81
0,81
Овим је омогућен увид у трошкове и ефикасност хормонске терапије код педесетогодишњих жена (хипотетичких пацијената).
Трајање једног циклуса у Марковљевом моделу било је годину дана, док је временски
70 година
0,70
0,63
0,65
0,60
0,60
0,60
0,60
0,60
Референца
9,18
9,18
9,18
9,19
9,14
9,18
9,18
9,20
хоризонт износио 40 година. За овако дизајниран модел неопходни подаци о клиничким
ефектима, ризицима, стопама морталитета,
квалитету живота и трошковима, преузети су
од стране Републичког фонда за здравствено
14
Милена Јуришевић
осигурање Србије (РФЗО). У моделу пацијенти могу бити изложени некој болести, и
даље да остану у истом стадијуму болести
или да смртно заврше у сваком циклусу. Пацијенти стартују у моделу у добром стању
(стање без здравствених догађаја) и пролазе
кроз модел у годишњим циклусима, а после
сваког циклуса од годину дана пацијент се
може наћи у различитим здравственим ста-
њима. Циклуси се понављају до смрти или
док пацијент не напуни 90 година (хипотеза).
Главни исходи, добијени овим моделом, који
одражавају ефикасност терапијских алтернатива, су трошкови по години живота коригованој за квалитет (QALY- quality adjusted life
years). Вредности вероватноћа су приказане у
табелама 1, 2 и 3. Структура модела је дата на
слици 1.
Табела3. Морталитет одређених стања у моделу
Морталитет (на 1000)
Нормалан
Фрактура кука
Вертебрална фрактура
Тумор дојке
Колоректални тумор
Мождани удар
Акутни инфаркт миокарда
Ангина
Коронарна инсуфицијенција
Венска тромбоемболија
Слика 1. Структура модела
(грањање је исто као у чвору изнад)
Вредности
2,11–298,64
13,16–480,95
14,57–413,67
89,42–438,44
93,98–756,10
123,82–833,4
102–1000
8,52–489,86
11,4–527,7
136,1–840,7
Референца
21
21
21
21
21
21
21
21
21
21
Рачунати су само директни трошкови
лечења, без трошкова компликација. Трошкови интервенције су подељени на годишње и
иницијалне трошкове. Годишњи трошкови
могу бити директни и индиректни. Директни
трошкови интервенције обухватају цену лека,
посету лекару, примарну здравствену негу и
трошкове пута. Иницијални трошкови обухватају директне и индиректне трошкове, а
могу обухватати на пример и трошкове неопходне за потпуни скрининг пацијента. Информације о тачном и рационалном принципу
збрињавања пацијената са одређеним нежељеним догађајем добијене су из националних
водича добре праксе у Републици Србији.
Према ценовнику Републичког фонда за
здравствено осигурање израчунати су сви
трошкови изражени у динарима Републике
Србије (РСД), при чему треба напоменути да
је узимана најповољнија понуђена цена лековитих препарата. Клиничка ефикасност одређених стања је узета из литературе и изражена је у QALYs, годинама живота коригованим
за квалитет. Као резултат истраживања добијен је однос трошкова и клиничке ефикасности хормонске терапије изражен у РСД/
QALY. У циљу провере тачности и стабилности добијених резултата урађена је Монте
Карло симулација са 1000 виртуалних пацијената, као и анализа осетљивости са варијацијом вредности параметара за ±50% и приказом њиховог утицаја на исход у Торнадо
Анализа односа трошкова и клиничке ефикасности примене хормонске
супституционе терапије код жена у менопаузи на територији Републике Србије
дијаграму. Воља за плаћањем је постављена
на 1.500.000,00 динара годишње.
РЕЗУЛТАТИ
У нашој анализи односа трошкова и клиничких ефеката, код жена код којих је утерус
интактан као исплативија метода се показала
она у којој се не примењује хормонска терапија естрогеном и прогестагеном (18656,86
РСД/17,23 година живота коригованих за квалитет), у односу на примену хормонске терапије (107.101,98 РСД/17,13 година живота коригованих за квалитет). Међутим, када је реч
о супституцији естрогеном, његова примена
се показала као фармакоекономски оправдана
алтернатива са 102.706,05 РСД/17,38 година
живота коригованих за квалитет наспрам
18.609,74 РСД/17,23 година живота коригова-
15
них за квалитет код жена са хистеректомијом
које нису примале хормонску терапију. То
значи да је примена хормонске терапије скоро
пет пута скупља у односу на изостанак
терапије за једну годину живота кориговану
за квалитет (5.909.439,00 РСД/1 QALY за хормонску супституциону терапију само естрогеном код жена са извршеном хистеректомијом, наспрам 1.081,33 РСД/1 QALY за
изостанак хормонске терапије код жена са
извршеном хистеректомијом; односно 6.250,54
РСД/1 QALY за хормонску супституциону
терапију естрогеном и прогестином код жена
са очуваним утерусом, наспрам 1.082,07
РСД/1 QALY за изостанак хормонске терапије код жена са очуваним утерусом). Резултати Монте Карло симулације су дати у
табелама 4 и 5.
Табела 4. Резултати Монте Карло симулације за хормонску суплементациону
терапију само естрогеном
Трошкови
(РСД)
Клиничка
ефикасност
(QALY)
ICER
Хормонска терапија (естроген)
Аритметичка
Мин.
Медијана
Макс.
средина± СД
102418,70
683732,99 102171,11 120719,06
±4079,17
17,38
16,17
17,4
18,43
Изостанак хормонске терапије
Аритметичка
Мин.
Медијана
Макс.
средина± СД
18609,74
8782,14 18015,96 33,036.52
±3910.8
17,23
16,03
17,23
18,24
±0,39
565671,07
/
Табела 5. Резултати Монте Карло симулације за хормонску суплементациону
терапију комбинацијом прогестаген + естроген
Трошкови
(РСД)
Клиничка
ефикасност
(QALY)
ICER
Хормонска терапија (естроген и прогестин)
Аритметичка
Мин.
Медијана
Макс.
средина± СД
107101,98
95,084,40 106778.17 126005.62
±4457,79
17,13
15,38
17.13
18.25
±0,41
Изостанак хормонске терапије
Аритметичка
Мин.
Медијана
Макс.
средина± СД
18656,86
9751,59 18456,81 31,247,49
±3778.85
17,23
16,03
17,23
18,24
±0,39
- 899691,148
/
Иако су у овом раду за трошкове рачунате
најповољније понуде лековитих препарата,
разлика између примењивања терапије и изостанка терапије је велика, што се да правдати
високом ценом самог лека. Треба узети у обзир и да трошкови компликација нису
урачунати, а то би у многоме могло да промени резултате студије. Примена естрогена у
менопаузи после хистеректомије је клинички
ефикаснија са просечно добијених 17,4 година живота коригованих за квалитет, док је
ефикасност изостанка хормонске терапије
само за 0,19 година живота коригованих за
квалитет мања (17,21QALYs). Изостанак
примене хормонске терапије (естрогена и
прогестина) код жена са очуваним утерусом
је клинички ефикаснија алтернатива са просечно добијених 17,23 година живота коригованих за квалитет, док је ефикасност за примену естрогена и прогестина код жена са
интактним утерусом само за 0,1 година
живота кориговану за квалитет мања
(17,13QALYs). Дистрибуције односа трошкова и клиничке ефикасности који пореде две
терапијске могућности су дате на сликама 2 и 3.
16
Милена Јуришевић
Слика 2. Дистрибуција односа трошкова и ефикасности хормонске терапије
естрогеном и изостанка хормонске терапије
ICER (incremental cost-effectiveness ratio)
за хормонску терапију естрогеном и изостанак хормонске терапије су дати на сликама 4
и 5. График на слици 4 показује да изостанак
терапије естрогеном припада трећем квадранту, са мањим трошковима, али и мањом клиничком ефикасношћу. График на слици 5 показује да хормонска терапија естрогеном
припада првом квадранту, са већом клиничком
ефикасношћу али и великим трошковима.
ICER графици хормонске терапије естрогеном + прогестином и изостанка хормонске
терапије су дати на сликама 6 и 7. Графици
показују да хормонска терапија естрогеном и
прогестином припада другом квадранту, са
мањом клиничком ефикасношћу, већим трошковима и ICER-ом мањим од нуле. Ове
чињенице сврставају хормонску терапију
естрогеном и прогестином у најгори могући
сценарио који је неефикасан и скуп. Са друге
стране, изостанак терапије естрогеном и прогестином је у четвртом квадранту, са великом
ефикасношћу, мањим трошковима и ICER-ом
већим од нуле, што га сврстава у најбољи
сценарио са повољним односом трошкова и
клиничке ефикасности.
У анализи сензитивности су вариране
вредности трошкова- иницијалних, инкременталних и финалних трошкова стања у обе терапијске алтернативе, као и њихова клиничка
ефикасност. Добијени торнадо дијаграми су
приказани на сликама 8 и 9.
Највећу варијабилност (слика 8) су показали трошкови стања после примене хормонске терапије естрогеном код потпуно здравих
особа и код особа са коронарном болести
срца. Ова чињеница потврђује највећи утицај
трошкова самог препарата естрогена и прогестина на однос трошкова и клиничке ефикасности. Позитивна вредност нето монетарне
добити указује да је хормонска терапија
естрогеном исплатива метода чије потенцијалне користи превазилазе високе цене саме
терапије.
Слично претходном, и код употребе
комбиноване хормонске супституције највећу
варијабилност (слика 9) су показали трошкови стања после примене терапије естрогеном
и прогестином код потпуно здравих особа и
код особа са коронарном болести срца. Ова
чињеница потврђује највећи утицај трошкова
самог препарата естрогена и прогестина на
однос трошкова и клиничке ефикасности. Негативна вредност нето добити указује да је
хормонска терапија естрогеном и прогестином неисплатива метода чији трошкови превазилазе потенцијалне користи. Чак и варирањем трошкова за ± 50%, она не постаје
исплатива, тј. нема позитивну вредност нето
добити.
Анализа односа трошкова и клиничке ефикасности примене хормонске
супституционе терапије код жена у менопаузи на територији Републике Србије
Слика 3. Дистрибуција односа трошкова и ефикасности хормонске терапије
естрогеном и прогестином
Слика 4. ICER график за изостанак терапије наспрам хормонске терапије естрогеном
17
18
Милена Јуришевић
Слика 5. ICER график за хормонску терапија естрогеном наспрам изостанка терапије
Слика 6. ICER график за изостанак терапије наспрам терапије естрогеном и прогестином
Анализа односа трошкова и клиничке ефикасности примене хормонске
супституционе терапије код жена у менопаузи на територији Републике Србије
19
Слика 7. ICER график за хормонску терапију естрогеном и прогестином наспрам изостанка терапије
Слика 8. Анализа сензитивности представљена Торнадо дијаграмом (терапија естрогеном)
20
Милена Јуришевић
Слика 9. Анализа сензитивности представљена Торнадо дијаграмом
(естроген и прогестин терапија)
ДИСКУСИЈА
Фармакоекономска испитивања рађена у
развијеним земљама, не могу се директно
применити на подручје Републике Србије, већ
се она морају модификовати. Резултати нашег
рада показују да постоји разлика у односу
трошкова и клиничке ефикасности која је
условљена избором хормонске терапије, тј.
почетним стањем пацијенткиња. У студији
Zethraeus и сарадника7 испитиван је однос
трошкова и користи хормонске терапије код
жена у менопаузи у Шведској. Резултати су
показали да вредности позитивних ефеката
хормонске терапије на менопаузалне симптоме превазилазе негативне ефекте хормонске
терапије, што терапију чини исплативом9,10.
Међутим, аутор јасно наглашава да већина
студија разматра само краткорочне ефекте и
користи хормонске терапије7. У студији која
је испитивала однос трошкова и клиничке
ефикасности хормонске терапије код жена у
менопаузи на територији Енглеске резултати
говоре у корист хормонске терапије1. У студији која је спроведена у Америци, такође се
говори у корист хормонске терапије без обзира на узок менопаузе11. Ylikangas и сарадни-
ци12 испитивали су ефекат односа трошкова и
клиничке ефикасности менопаузалне супституционе хормонске терапије код жена у Финској које су третиране хормонима у периоду
дужем од девет година. Трошкови по години
живота коригованој за квалитет у овој студији
износе мање од 5000 евра у току девет календарских година, што је испод воље за плаћањем од стране њихове државе12. Циљ студије
Col-а и сарадника13 био је да испита однос
између користи од отклањања симптома менопаузе и ризика од настанка других болести,
не би ли се одредило за које групе пацијенткиња у менопаузи је хормонска терапија најповољнија. Секундарни циљ студије је био
израчунавање ефекта хормонске терапије на
добијене године живота и добијене године
живота кориговане за квалитет код педесетогодишњих жена које две године узимају комбиновану хормонску терапију. Резултати су
показали да је примена хормонске терапије
праћена мањим преживљавањем од очекиваног, али и добитком година коригованих за
квалитет. Хормонска комбинована терапија
доводи до добитка година коригованих за
квалитет од 0,04 (QALYs) код педесетогодишњих жена у менопаузи са ниским ризи-
Анализа односа трошкова и клиничке ефикасности примене хормонске
супституционе терапије код жена у менопаузи на територији Републике Србије
ком од настанка коронарне болести срца и
можданог удара13. Резултати нађени у свим
поменутим студијама одговарају и резултатима наше студије
Код пацијенткиња које су подвргнуте хистеректомији забележен је бољи однос трошкова и клиничке ефикасности, тј. вид естрогенске хормонске надокнаде код жена у менопаузи је исплатив. Иако се оваква врста
терапије одликује високим трошковима, то је
поткрепљено добром клиничком ефикасношћу. Код пацијенткиња са интактним утерусом примењује се комбинована хормонска
терапија (естроген и прогестаген) у периоду
од 5 година, после чега следи пет година обуставе терапије. Резултати до којих се дошло у
нашем раду указују да примена естрогена и
прогестагена није исплатива и да поседује
лошији однос трошкова и клиничке ефикасности у односу на изостанак терапије. Показано је да су трошкови комбиноване терапије
изузетно велики у односу на изостанак терапије али да је ефикасност готово иста, тј. нема
неких значајнијих побољшања у клиничкој
ефикасности. Како трошкови компликација
нису укључени у овом раду то представља
значајни недостатак и вероватно је да би исход резултата био другачији. Резултати нашег
рада су показали да примена комбиноване
хормонске терапије код жена у менопаузи на
територији Републике Србије има јако неповољан однос трошкова и клиничког ефекта.
Услед веће цене и мање ефикасности у односу на изостанак комбиноване хормонске терапије примену комбиноване хормонске терапије би требало одбацити у избору између
такве две алтернативе. Међутим, хормонска
терапија код жена у менопаузи са извршеном
хистеректомијом показала је бољи однос
трошкова и клиничке користи у односу на
изостанак хормонске терапије код жена у
овом стању. Иако су трошкови естрогенске
хормонске терапије жена у менопаузи већи,
ова терапија је показала бољи клинички ефекат. Непходна су даља испитивања у Србији у
циљу издвајања пацијената код којих би хормонска супституциона терапија била исплатива. Неопходно је улазне параметре ових
студија прилагодити реалним условима и
структури здравственог система земље у
21
транзицији, не би ли се добили валидни резултати.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Lekander I, Borgstrom F, Strom O. Cost-effectiveness
of hormone replacement therapy for menopausal
symptoms in the UK. Menopause International 2009;
15: 19–2.
2. "Менопауза и перименопаузална транзиција". У:
Плећаш Д, Станимировић Б, Станковић А, Васиљевић М, "Гинекологија и акушерство ", Београд
2005: 268-276.
3. North American Menopause Society. Estrogen and
progestаgen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause
Society. Menopause 2010; 17: 242-55.
4. "Лекови који утичу на главне системе органаРепродуктивни систем". У: Rang HP, Dale MM,
Ritter JM, Moore PK "Фармакологија", Београд
2005: 429-445.
5. Anderson DJ, Yates P, McCarthy A, Lang CP, Hargraves M, McCarthy N, Porter-Steele J. Younger and older women's concerns about menopause after breast
cancer. Eur J Cancer Care 2011; 10: 1365-2354.
6. Utian WH. Quality of life (QOL) in menopause.
Maturitas 2007; 57: 100-2
7. Zethraeus N, Borgstrom F, Jonsson B, Kanis J.
Reassessment of the cost-effectiveness of hormone replacement therapy in Sweden: results based on the
Women’s Health Initiative randomized controlled trial.
Int J Technol Assess Health Care 2005; 21: 433–41.
8. ТreeAge Pro, Healthcare software 2006; 1988-2006
TreeAge Software Inc.
9. Zethraeus N, Ben Sedrine W, Caulin F, et al. Models
for assessing the cost-effectiveness of the treatment
and prevention of osteoporosis. Osteoporos Int 2002;
13: 841-57.
10. Lekander I, Borgstrom F, Strom O, Zethraeus N, Kanis
J. Cost effectiveness of hormone therapy in women at
high risks of fracture in Sweden, the US and the UK Results based on the Women's Health Initiative randomized controlled trial. Bone 2008; 42: 294-306.
11. Lekander I, Borgström F, Ström O et al. Costeffectiveness of hormone therapy in the United States.
J Womens Health 2009; 18: 1669-77.
12. Ylikangas S, Bäckström T, Heikkinen J. Costeffectiveness of continuous combined hormone replacement therapy in long-term use: economic evaluation
based on a 9-year study in Finland. Curr Med Res Opin
2007; 23: 57-64.
13. Col NF, Weber G, Stiggelbout A, Chuo J, D'Agostino
R, Corso P. Short-term menopausal hormone therapy
for symptom relief: an updated decision model. Arch
Intern Med 2004; 164: 1634-40.
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1, стр. 23-29, UDK 616.12-036.881-084; 657.474:616-08
DOI:10.5937/RACTER4-1418
Оригинални научни рад/Original article
АНАЛИЗА ОДНОСА ТРОШКОВА И КЛИНИЧКОГ ЕФЕКТА
ИМПЛАНТИБИЛНОГ КАРДИОВЕРТЕР ДЕФИБРИЛАТОРА И
АМЈОДАРОНА У ПРЕВЕНЦИЈИ ИЗНЕНАДНЕ СРЧАНЕ СМРТИ
Марина Мијајловић
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу
COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF PREVENTING SUDDEN
CARDIAC DEATH WITH AN IMPLANTABLE CARDIOVERTER
DEFIBRILLATOR VERSUS AMIODARONE
Marina Mijajlović
Medical Faculty, University of Kragujevac
Примљен/Received: 27.9.2011.
СКРАЋЕНИЦЕ
ИЦД - имплантибилни кардиовертер дефибрилатор
ICER - однос разлике у трошковима и разлике у ефектима новог и старог третмана
(Incremental cost-effectiveness ratio)
QALY - добијене године живота кориговане за квалитет
РСД - динар Републике Србије
СЦД - изненадна срчана смрт
САЖЕТАК
Изненадна срчана смрт је природна смрт
проузрокована претходном болешћу срца,
када у року од једног сата од почетка симптома долази до губитка свести и престанка
циркулације. Велики број студија је потврдио
да су малигне аритмије из групе коморских
аритмија најчешћи непосредни узрок изненадне срчане смрти. Алтернативе у превенцији изненадне срчане смрти су лечење антиаритмијским лековима и то превасходно амјодароном или уградња кардиовертер дефибрилатора. Циљ ове фармакоекономске студије је
да се испита и упореди однос трошкова и клиничког ефекта имплантибилног кардиовертер
дефибрилатора и амјодарона у превенцији
Прихваћен/Accepted: 7.2.2012.
изненадне срчане смрти. Дизајниран је Марковљев модел на основу података из литературе. Подаци су обрађени помоћу софтера TreeAge®. Временски хоризонт је пет година. Трајање једног циклуса је месец дана.
Ефекти за свако стање су изражени у добијеним годинама живота које су кориговане за
квалитет. Симулација модела je извршена помоћу Монте Карло симулације за 1.000 хипотетичких пацијената. Имплантација кардиовертер дефибрилатора показала се као неисплатива метода превенције изненадне срчане
смрти, скоро дванаест пута скупља од примене амјодарона односно 621.833,18 динара по
добијеној години живота која је коригована за
квалитет, наспрам 52.644,25 динара по добијеној години живота која је коригована за
квалитет. Студија је указала да је кориснија
метода у превенцији изненадне срчане смрти
примена амјодарона, како због трошкова тако
и због квалитета живота. Очекује се да ће резултати будућих истраживања указати на популацију код које ће имплантибилни кардиовертер дефибрилатор показати већу корисност у односу на амјодарон.
Кључне речи: амјодарон, имплантибилни
кардиовертер дефибрилатор, трошкови, клинички ефекат
Контакт: Марина Мијајловић
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу, Светозара Марковића 69
e-mail: [email protected]
24
Марина Мијајловић
ABSTRACT
Sudden cardiac death is natural death caused
by previous heart disease, when within an hour
from the onset of symptoms ensue loss of consciousness and cessation of circulation. Many
studies have confirmed that malignant ventricular arrhythmias are the most common cause of
sudden cardiac death. Alternatives for prevention
of sudden cardiac death are antiarrhythmic drug
treatment, primarily amiodarone, and implantation of cardioverter defibrillator. The aim of this
pharmacoeconomic study was to compare the
cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillator and amiodarone in preventing sudden
cardiac death. The Markov model was designed
based on data from the literature, and analyzed
using the software TreeAge®. The time horizon
was five years. The duration of one cycle was
one month. Effect for each model state was
expressed in quality-adjusted life years gained
(QALYs). The Monte Carlo simulation was used
for 1.000 hypothetical patients. Implantation of
cardioverter defibrillator proved to be pharmacoeconomically inferior method of preventing
sudden cardiac death, nearly twelve times more
expensive than applying amiodarone, i.e.
621.833,18 dinars per QALY gained in comparison to 52.644,25 dinars per QALY gained for
amiodarone. The study showed that the method
with superior cost/effectiveness ratio was preventing sudden cardiac death by amiodarone. It
is expected that further research will indicate a
subpopulation in which the implantable cardioverter defibrillator will show better cost/effectiveness ratio than amiodarone.
Key words: amiodarone, implantable cardioverter defibrillator, costs, effectiveness
УВОД
Изненадна срчана смрт је неочекивана
природна смрт настала због обољења срца у
кратком временском периоду, у току једног
сата од појаве симптома. Таква брза смрт се
често приписује срчаним аритмијама. Продромални симптоми су често неспецифични1-3.
Око 80% особа које доживе изненадну срчану
смрт имају коронарну болест срца, тако да се
епидемиологија изненадне срчане смрти у
великој мери преклапа са коронарном болешћу срца a учесталост се повећава са годинама старости1. Постоји повезаност између
механизма аритмије код изненадне срчане
смрти и исхода реанимације. Када је иницијални ритам асистолија стопа преживљавања
је мала. Исход је много бољи када је почетни
ритам вентрикуларна тахиаритмија, јер око
25% болесника преживи, а када је у питању
нестабилна вентрикуларна тахикардија стопа
преживљавања је 65% до 70%4. Стратегије за
спречавање изненадне срчане смрти могу се
поделити на две опште категорије: примарна
превенција и секундарна превенција. Примарна превенција се односи на спречавање
појаве вентрикуларне тахикардије, вентрикуларне фибрилације или срчаног удара. Секундарна превенција се односи на спречавање
понављања потенцијално фаталних аритмија
код пацијената који су имали клинички догађај тог типа. У оквиру обе категорије две
најчешће алтернативе су коришћење антиаритмијских медикамената и уградња кардиовертер дефибрилатора (ИЦД)5-7.
Опсежна проспективна студија је указала
да је амјодарон бољи избор од лидокаина са
аспекта прогнозе пацијената код којих је наступио срчани застој рефрактеран на дефибрилацију у ванболничким условима, с тога је
управо амјодарон упоређиван са ИЦД-ом
кроз ову фармакоекономску анализу8. Преглед из домена ургентне фармакологије даје
јасну терапијску препоруку, сумирањем великог броја студија, да је амјодарон данас лек
избора у третману срчаног застоја изазваног
шок-резистентном вентрикуларном фибрилацијом или вентрикуларном тахикардијом са
одсуством пулса9. Ефикасност имплантибилног кардиовертер дефибрилатора се огледа у
смањењу укупног морталитета, као и његових
појединачних компоненти, изненадне срчане
смрти, и смрти због аритмије. Поред самог
смањења смртности за процену ефикасности
су битни исплативост и квалитет живота.
Тридесет до шездесет процената свих смртних случајева после инфаркта миокарда је
директно изазвано коморским аритмијама7.
Циљ ове фармакоекономске студије је да
се упореди однос трошкова и клиничког
ефекта имплантибилног кардиовертер дефибрилатора и амјодарона у превенцији изненадне срчане смрти.
МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДЕ
У овој фармакоекономској студији извршена је анализа односа трошкова и клиничког
ефекта два терапијска приступа у превенцији
изненадне срчане смрти. Упоређивани су
амјодарон и имплантибилни кардиовертер дефибрилатор. Дизајниран је Марковљев модел
на основу вредности вероватноћа и кли-
Анализа односа трошкова и клиничког ефекта имплантибилног кардиовертер
дефибрилатора и амјодарона у превенцији изненадне срчане смрти
ничких ефеката из литературе10-12. Подаци су
обрађени помоћу софтера TreeAge®13. Ефекти
за свако стање су изражени у добијеним годинама живота које су кориговане за квалитет. Временски хоризонт је пет година. Трајање једног циклуса је месец дана. Спремност
да се плати је максималан износ које је дру-
25
штво спремно да издвоји за годину живота
кориговану за квалитет и у Републици Србији
је дефинисана вредност на 1.500.000 динара.
Сви трошкови и ефекти су дисконтовани стопом од 3%. Вероватноће и клиничка ефикасност догађаја су приказани у табелама 1 и 2.
Табелa 1. Вероватноће догађаја после имплантације кардиовертер дефибрилатора
и примене амјодарона
Параметар
Вредност
Референца
Вероватноће догађаја после имплантације кардиовертер дефибрилатора
11
Смрт током операције
0,0030
11
Смрт услед срчане инсуфицијенције
0,0029
12
Смрт услед аритмије
0,0020
12
Неаритмична срчана смрт
0,1130
11
Несрчана смрт
0,0024
11
Изненадна срчана смрт
0,0015
11
Компликације имплантације
0,0047
11
Престанак коришћења кардиовертер дефибрилатора
0,0006
11
Неопходна замена после неуспеле имплантације
0,0025
11
Наставак коришћења кардиовертер дефибрилатора
0,9968
Вероватноће догађаја после примене амјодарона
11
Смрт услед срчане инсуфицијенције
0,0029
12
Смрт услед аритмије
0,0860
12
Неаритмична срчана смрт
0,0500
11
Несрчана смрт
0,0031
11
Изненадна срчана смрт
0,0042
12
Токсичност
0,1250
12
Акутна токсичност
0,0180
10
Озбиљна токсичност (повлачење лека)
0,8000
10
Смрт услед токсичности
0,1820
12
Плућна токсичност
0,1519
12
Остале токсичности
0,8481
12
Реверзибилна плућна токсичност
0,7500
12
Иреверзибилна плућна токсичност
0,2500
Табела 2. Квалитет живота појединих стања у моделу
Стање
Живи након имплантације кардиовертер дефибрилатора
Живи након компликација имплантације
Живи након примене амјодарона
Живи након токсичности амјодарона
Модел обухвата две терапијске алтернативе при чему сваког месеца пацијент носи
одређен ризик од смрти услед аритмије и
срчане инсуфицијенције, срчане смрти из
других разлога, несрчане смрти, изненадне
срчане смрти, компликација (код пацијената
са имплантираним кардиовертер дефибрилатором) или токсичности (код пацијената који
користе амјодарон). Пацијенти који имају
имплантирани кардиовертер дефибрилатор су
у додатном ризику од смрти током самог поступка уградње уређаја. Структура модела је
дата на слици 1.
У ову фармакоекономску студију укључени су само директни медицински трошкови
свих стања. Сви трошкови су рачунати према
Квалитет живота
0,88
0,75
0,88
0,73
Референца
10
10
10
10
ценовнику Републичког фонда за здравствено
осигурање и изражени су у динарима Републике Србије14. Трошкови имплантације кардиовертер дефибрилатора и самог уређаја добијени су на основу фактура Клиничког центра у Крагујевцу са одељења интервентне
кардиологије (табела 3). Симулација модела
је извршена помоћу Монте Карло симулације
за 1000 хипотетичких пацијената, као и анализа сензитивности са варијацијом вредности
параметара за ±50%. Као резултат истраживања добијен је однос трошкова и клиничког
ефекта имплантације кардиовертер дефибрилатора и примене амјодарона изражен у
РСД/QALY.
26
Марина Мијајловић
Трошкови имплантибилног
кардиовертер дефибрилатора
Инвазивна хемодинамика
Континуирана регистрација EKG-a
Имплантација дефибрилатора
MAXIMO VR
(generators )
Уградни
материјал
SPRINT QUATTRO
HV IS-1 ( leads )
Потрошни материјал
Инфузије и раствори
Лекови
Контрола имплантибилног
дефибрилатора
Блокада нерава локалним анестетиком
Трошкови терапије амјодароном
Слика 1. Структура модела
(стрелице показују Марковљеве чворове)
Месечни трошкови лека
Специјалистички преглед уз EKG
Мониторинг Функција плућа
Функција штитасте
жлезде
Функција јетре
Фунција срца
Табела 3. Трошкови терапије амјодароном и
имплантибилним кардиовертер дефибрилатором
Слика 2. Анализа сензитивности
Динари
(РСД)
8.526,20
1.590,41
20.758,75
420.446,16
85.093,20
2.648,84
728,13
319,19
4.421,09
479,44
Динари
(РСД)
751,8
479,27
455,60
4.834,09
383,42
370,40
Анализа односа трошкова и клиничког ефекта имплантибилног кардиовертер
дефибрилатора и амјодарона у превенцији изненадне срчане смрти
РЕЗУЛТАТИ
После анализирања трошкова и клиничког ефекта две понуђене алтернативе у превенцији изненадне срчане смрти, као исплативија
метода се показала примена амјодарона у
односу на имплантацију кардиовертер дефибрилатора. Сами резултати указују да за
имплантацију кардиовертер дефибрилатора у
превенцији изненадне срчане смрти треба
издвојити скоро дванаест пута више за једну
годину живота кориговану за квалитет у
односу на примену амјодарона, односно
621.833,18 РСД ⁄1 QALY наспрам 52.644,25
РСД ⁄1 QALY.
Спроведена је анализа сензитивности
како би се проверила стабилност и тачност
резултата, као и закључака фармакоекономске анализе при чему су вредности улазних
варијабли вариране ± 50%. Највећи утицај
показују иницијални трошкови имплантације
кардиовертер дефибрилатора, што указује да
27
цена самог уградног материјала у највећој
мери утиче на (не)исплативост овог поступка
у превенцији изненадне срчане смрти (слика
2). Одмах након тога су иницијални трошкови
терапије амјодароном, због високих трошкова
мониторинга нежељених дејстава овог лека.
Incremental cost/effectiveness ratio (ICER)
представља однос разлике у трошковима и
разлике у ефектима новог и старог третмана.
У овом случају на основу података из Монте
Карло
симулације
ICER
износи
-1
858.524,043. Слика 3 указује да имплантабилни кардиовертер дефибрилатор припада другом квадранту са мањом клиничком ефикасношћу и већим трошковима, тако да представља мање прихватљиву методу у овом
случају. Са друге стране амјодарон припада
четвртом квадранту (слика 4) са великом
ефикасношћу и знатно мањим трошковима,
па је самим тим то повољнија алтернатива
која се препоручује у превенцији изненадне
срчане смрти.
Слика 3. ICER график, имплантибилни кардиовертер дефибрилатор- амјодарон
28
Марина Мијајловић
Слика 4. ICER график, амјодарон- имплантибилни кардиовертер дефибрилатор
ДИСКУСИЈА
Резултати нашег истраживања указују на
неисплативост и неповољан однос трошкова
и клиничког ефекта имплантације кардиовертер дефибрилатора у односу на примену амјодарона, за разлику од студије коју су спровели Sanders и сарадници где ИЦД доводи до
бољег квалитета живота и већих расхода, док
амјодарон доноси средњи квалитет живота и
средње трошкове10. Профилактичка имплантација ИЦД-а у односу на конвенционалну
терапију продужила је очекивани животни
век за 2,22 године, и за 50% је смањена стопа
изненадне срчане смрти у односу на групу са
конвенционалном терапијом. У здравственим
системима развијених европских земаља
профилактичка имплантација ИЦД-а је исплатива ако кошта испод 50.000 еура по години
продужења животног века код пацијената са
повећаним ризиком од изненадне срчане
смрти због смањене ејекционе фракције леве
коморе (≤35%)11. Мултицентрична рандомизирана студија је показала да ИЦД и антиаритмици имају сличан ефекат на квалитет
живота пацијената са озбиљним вентрикуларним аритмијама. Појава симптома аритмија је повезана са значајним смањењем квалитета живота без обзира на терапијске стратегије15. Три недавне рандомизиране клиничке студије су показале да ИЦД редукује
релативни ризик од смрти за 28% у поређењу
са амјодароном код пацијената који су
преживели вентрикуларну тахикардију или
вентрикуларну фибрилацију, али уз велике
трошкове. Трошак ИЦД терапије у Канади је
213.543 канадских долара по добијеној години живота. Због високе цене неопходно је
тачно дефинисати групу пацијената којој је
ИЦД користан како би се постигла економичност16. Трошкови знатно варирају у зависности од временског хоризонта: знатно се
смањују како временски хоризонт расте, тако
да се узак временски хоризонт од 5 година
може сматрати као ограничавајући фактор
наше студије17. Шокови имплантибилног кардиовертер дефибрилатора су одговарајући
само у ситуацијама када су неопходни тј када
су догађаји неизбежно фатални. Истраживање
које су спровели Roderick и сарадници је
открило да чак 25% пацијената добије неодговарајући шок. Управо ово је још један од
фактора који утиче на смањење укупног квалитета живота и повећање учесталости депресије и анксиозности18. Код пацијената са неисхемијском дилатационом кардиомиопатијом и без постојања коморске тахиаритмије,
имплантација кардиовертер дефибрилатора
није повезана са било којим значајним дугорочним променама квалитета живота у поређењу са медикаментозном терапијом, што је
указала и наша студија, тј сам имплантибилни
Анализа односа трошкова и клиничког ефекта имплантибилног кардиовертер
дефибрилатора и амјодарона у превенцији изненадне срчане смрти
кардиовертер дефибрилатор не доводи до побољшања квалитета живота19.
Резултати ове фармакоекономске студије
су указали да лошији квалитет живота ових
пацијената а уз то и висока цена самог уређаја
сврставају имплантацију кардиовертер дефибрилатора у мање ефикасну методу у односу
на конвенционалну терапију амјодароном. Из
тих разлога, будућа употреба савремене
алтернативе као што је имплантибилни кардиовертер дефибрилатор у Србији мора бити
заснована на правилном одабиру пацијената
са претходним инфарктом миокарда и високим ризиком од смрти због аритмија, како би
се добио најбољи однос у економичности и
добити.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
29
Jakovljević VM, Metiljević RZ. Amjodaron u urgentnoj terapiji komorskih aritmija pratilaca akutnog infarkta miokarda i srčanog zastoja. ABC časopis urgentne medicine 2007; 7: 7- 12.
Sanders GD, Hlatky MA, Every NR et al. Potential costeffectiveness of prophylactic use of the implantable
cardioverter defibrillator or amiodarone after myocardial
infarction. Ann Intern Med 2001; 135: 870- 80.
Cowie MR, Marshall D, Drummond M et al. Lifetime
cost- effectiveness of prophylactic implantation of a
cardioverter defibrillator in patients with reduced left
ventricular systolic function: results of Markov modeling
in a Europen population. Europace 2009; 11: 716- 26.
Owens DK, Sanders GD, Harris RA et al. Cost- effectiveness of implantable cardioverter defibrillators relative to amiodarone for prevention of sudden cardiac death. Ann Intern Med 1997; 126: 1-12.
TreeAge Pro, 2006 TreeAge Software.
Ценовник Републичког фонда за здравствено
осигурање, 2009.
Schron EB, Exner DV, Yao Q et al. Quality of life in
the antiarrhythmics versus implantable defibrillators
trial. Impact of therapy and influence of adverse
symptoms and defibrillator shocks. Circulation 2002;
105: 589- 94.
Sheldon R, O’Brien BJ, Blackhouse G et al. Effect of
clinical risk stratification on cost-effectiveness of the
implantable cardioverter – defibrillator. The Canadian
Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation
2001; 104: 1622-6.
Zipes DP, Wellnes HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334-51.
Myerburg RJ. Sudden cardiac death. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2001; 12: 369- 79.
Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden
cardiac death in United States, 1989 to 1998. Circulation 2001; 104: 2158- 63.
16.
Antezano ES, Hong M. Sudden cardiac death. Ј
Intensive Care Med 2003; 18: 313-27.
Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;
345: 1473- 82.
Goldberger JJ. Treatment and prevention of sudden
cardiac death. Arch Intern Med 1999; 159: 1281- 86.
Boriani G, Biffi M, Martignani C et al. Cost- effectiveness of implantable cardioverter- defibrillators. Eur
Heart J 2001; 22: 990-6.
Dorian P, Cass D, Schwartz B et al. Amiodarone as
compared with lidocaine for shock- resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346: 884- 90.
17. Al-Khatib SM, Anstrom KJ, Elstenstein EL et al. Clinical and economic implications of the multicenter automatic defibrillator implantation trial II. Ann Intern
Med 2005; 142: 593-600.
18. Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME. A critical
appraisal of implantable cardioverter- defibrillator
therapy for the prevention of sudden cardiac death. J
Am Coll Cardiol 2008; 52: 1111-21.
19. Passman R, Subacius H, Ruo B et al. Implantable
cardioverter defibrillators and quality of life. Arch Intern Med 2007; 167: 2226-32.
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1, стр. 31-40, UDK 618.146-006-085.371(497.11)
DOI:10.5937/RACTER4-1436
Оригинални научни рад/Original article
АНАЛИЗА ОДНОСА ТРОШКОВА/КЛИНИЧКЕ ЕФИКАСНОСТИ
ПРИМЕНЕ ЧЕТВОРОВАЛЕНТНЕ ВАКЦИНЕ У ПРЕВЕНЦИЈИ
КАРЦИНОМА ГРЛИЋА МАТЕРИЦЕ НА ТЕРИТОРИЈИ РЕПУБЛИКЕ
СРБИЈЕ
Исидора Стојић
Медицински факултет, Универзитет у Крагујевцу
COST-EFFECTIVNESS ANALYSIS OF QUADRIVALENT VACCINE
FOR PREVENTION OF CERVICAL CANCER IN SERBIA
Isidora Stojić
Medical Faculty, University of Kragujevac
Примљен/Received: 10.10.2011.
СКРАЋЕНИЦЕ
ИЦЕР - инкрементални однос трошкова и
клиничких ефеката
Л-СИЛ – сквамознe интраепителијалнe
лезијe ниског степена
ХПВ - хумани папилома вирус
Х-СИЛ - сквамознe интраепителијалнe
лезијe високог степена
QALY - годинe живота коригованe за квалитет
САЖЕТАК
Карцином грлића материце се налази на
другом месту по учесталости јављања, а на
четвртом по смртности код жена. Према епидемиолошким подацима утврђено је да су
земље у развоју, каква је и Србија, у већем
ризику јер је око 85% свих случајева забележено баш у тим земљама. Инциденца карцинома грлића материце у Србији износи
24,3/100,000 жена/годишње, што је сврстава
у земљу са јако високим ризиком за обољевање од карцинома грлића материце. Циљ
овог рада је да укаже на исплативост примене
четворовалентне вакцине у превенцији карцинома грлића материце на територији Србије.
Прихваћен/Accepted: 7.2.2012.
Анализа је рађена Марковљевим моделом
у TreeAge Pro софтверу. Коришћени подаци о
ефикасности вакцине добијени су из литературе, а трошкови лечења су израчунати употребом важећег ценовника Републичког фонда за здравствено осигурање Републике Србије. Трајање једног циклуса је годину дана, док
је временски хоризонт праћења подешен на
60 циклуса тј. 60 година. Урађена је Монте
Карло симулација са 1000 виртуелних пацијената, као и анализа сензитивности, представљена Торнадо дијаграмом, у којој су
вредности параметара вариране за ±50%.
Примена четворовалентне вакцине за превенцију карцинома грлића материце се показала као јако исплатива метода. Ова метода је
исплатива због тога што су трошкови мањи
него у групи која није примила вакцину, а
клиничка ефикасност је нешто већа у овој
групи. Варирањем података за ±50% модел
остаје стабилан, тј вакцина је и даље високо
исплатива.
Ова студија је показала да је примена вакцине у превенцији карцинома грлића материце врло исплатива. Међутим, пошто је вакцина од скоро у употреби, па не постоје студије
које би пратиле њену ефикасност дуже од пет
година, потребна су додатна истраживања
која би показала ефекат вакцине на дужи рок.
Контакт: Исидора Стојић
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу, Светозара Марковића 69
e-mail: [email protected]
32
Исидора Стојић
Кључне речи: четворовалентна вакцина,
превенција карцином грлића материце, анализа односа трошкови/клиничкa ефикасност
ABSTRACT
Cervical cancer is second the most common
cancer and the fourth cancer in relation to of
mortality in women. As many as 85% of reported
cases are found in developing countries, such as
Serbia. The incidence of cervical cancer in Serbia is 24.3/100,000 women/year, and Serbia is
among the countries with very high risk of cervical cancer. This study aims to show cost/effectiveness of quadrivalent vaccine for the prevention of cervical cancer in Serbia.
Analysis was conducted using TreeAge
software and Markov model was based on the
literature data about effectiveness and on local
Serbian cost calculation. The duration of one
cycle was one year and the time horizon was set
to 60 cycles i.e. 60 years. Monte Carlo simulation was done with 1000 virtual patients and
sensitivity analysis (incoming variables varied
±50%) was presented by Tornado diagram.
Application of quadrivalent vaccine for the
prevention of cervical cancer proved to be very
cost/effective method. This method was costeffective because costs were less than in the
group that did not receive vaccine, and clinical
efficacy in the vaccine group was slightly higher.
After varying the incoming data for ±50%, the
model remained stable, i.e. vaccine was still
highly cost/effective.
This study showed that use of vaccine for
prevention of cervical cancer was very cost/effective. However, since the vaccine was recently
marketed, and studies investigating its effectiveness longer than 5 years were not conducted,
further studies are necessary to resolve question
of long-term vaccine efficacy.
Key words: quadrivalent vaccine, prevention
of cervical cancer, cost-effectiveness analysis
УВОД
Карциноми представљају водећи узрок
смрти у економски развијеним земљама и
други узрок смрти у земљама у развоју. Карцином грлића материце је на другом месту по
учесталости, а на четвртом по смртности код
жена. Велики број случајева, чак 85%, је забележен у земљама у развоју, каква је и Србија. Највеће инциденце (24,1-34,5/100,000
жена годишње) су забележене у неразвијеним
срединама и то у већем делу Африке; јужној,
централној Азији и јужној Америци. Србија је
земља са врло високим ризиком од карцинома
грлића материце и земља са највећом инциденцом за карцином грлића материце од свих
земаља у региону. Инциденца у Србији је 24,3
/100,000 жена годишње, али постоје разлике у
обољевању међу различитим регионима у
нашој земљи. Највећа инциденца се среће у
источној Србији: Браничево 41,6; Зајечар
32,9; Моравички округ 301,2,3,4.
Код око 99% пацијенткиња са карциномом грлића материце детектован је бар један
генотип херпесвируса (ХПВ-а). У 50-60%
случајева детектован је ХПВ тип 16, у 10-20%
случајева ХПВ тип 18, у око 9% случајева
ХПВ тип 45, у око 7% случајева ХПВ тип 31,
а у око 3% случајева ХПВ тип 33. Ови подаци
указују да су најчешћи проузроковачи карцинома грлића материце ХПВ вируси и то типови 16 и 18. Осим карцинома грлића материце ови вируси могу изазвати и друге типове
карцинома као што су карцином вулве, вагине, аналне регије, орофаринкса, пениса5,6.
Увођењем редовних скрининга и обавезне
вакцинације у већини развијених земаља успешно је смањена инциденца; нажалост у
земљама у развоју то није тако, јер је овакав
вид превенције велико оперећење за буџет.
Тренутно у нашој земљи постоји протокол за
превенцију карцинома грлића материце који
подразумева само редовни скрининг, у виду
узимања бриса за Папаниколау тест.
Циљ овог рада је да укаже на исплативост
примене четворовалентне вакцине у превенцији карцинома грлића материце на територији Србије, тј. да анализира њен однос трошкова и клиничке ефикасности.
МАТЕРИЈАЛ И МЕТОД
У раду је урађена анализа односa трошкова/клиничке ефикасности примене четворовалентне вакцине (Гардасил®, Merck & Co.) за
превенцију настанка карцинома грлића материце на територији Републике Србије, употребом Марковљевог модела у TreeAge Pro
софтверу, направљеног по моделу студије
Sanders-а и Taira7, где постоји 7 исхода: здраве пацијенткиње (без инфекције ХПВ-ом),
пацијенткиње инфициранe ХПВ-ом, пацијенткиње са сквамозном-интраепителијалном лезијом ниског степена (Л-СИЛ), пацијенткиње
са сквамозном-интраепителијалном лезијом
високог степена (Х-СИЛ), пацијенткиње са
карциномом грлића материце, пацијенткиње
умрле од карцинома грлића материце, и паци-
Анализа односа трошкова/клиничке ефикасности примене четворовалентне вакцине
у превенцији карцинома грлића материце на територији Републике Србије
јенткиње умрле из другог разлога. У моделу
су поређене две групе пацијенткиња: група
која је примила вакцину и она која није.
33
Структура модела који је коришћен у раду је
приказана на слици 1.
Слика 1. Структура модела
Напомена: и грана без вакцине се даље грана на исти начин као и грана са вакцином, али је на слици изостављено
због прегледности.
34
Исидора Стојић
Вероватноће догађаја и транзиторне вероватноће су узете из различитих студија и
представљене су у табели 1. Клиничка ефикасност сваког појединачног стања је такође
узета из студија, изражена је у QALYs, тј. годинама живота коригованим за квалитет, и
приказана у табели 17,11,12,13. Вероватноће догађаја после примене Гардасила израчунате
су на основу ефикасности Гардасила у превенцији тих догађаја8. Ефикасност (Гардасила)
која је коришћена у моделу дата је у табели 2.
Табела 1. Вероватноће догађаја, транзиторне вероватноће, клиничка ефикасност
ПАРАМЕТАР
Вероватноћа догађаја после примене Гардасила
за инфекцију ХПВ-ом
за Л-СИЛ
за Х-СИЛ
за карином грлића материце
смрт услед карцинома грлића материце
смрт из другог разлога
Вероватноће догађаја без примене Гардасила

за инфекцију ХПВ-ом
за Л-СИЛ
за Х-СИЛ
за карином грлића материце
смрт услед карцинома грлића материце
смрт из другог разлога
Транзиторне вероватноће
здрав у ХПВ инфициран
ХПВ инфициран у Л-СИЛ
ХПВ у здравa
Л-СИЛ у Х-СИЛ
Л-СИЛ регресија
Л-СИЛ до ХПВ перзистентна инфекција
Л-СИЛ до Х-СИЛ
Х-СИЛ до Х-СИЛ
Х-СИЛ до карцинома грлића материце
Х-СИЛ до здрава
Х-СИЛ до ХПВ инфицирана
Х-СИЛ до Л-СИЛ
карцином грлића материце у I стадијум
карцином грлића материце у II стадијум
карцином грлића материце у III стадијум
карцином грлића материце у IV стадијум
преживљвање са I стадијумом након 1. год
преживљвање са II стадијумом након 1. год
преживљвање са III стадијумом након 1. год
преживљвање са IV стадијумом након 1. год
Клиничка ефикасност
здрава
инфицирана ХПВ-ом
Л-СИЛ
Х-СИЛ
карцином грлића материце
Ефикасност вакцине
Л-СИЛ
Х-СИЛ
ХПВ инфекција
карцином грлића материце
ВРЕДНОСТ
РЕФЕРЕНЦА
0,0253
0,01933
0,00451
0,019
0,000002
0,01
0,1
0,0347
0,01
0,1
0,000011
0,01
0,1
0,05
0,457
0,142
0,1
0,09
0,11
0,038
0,45
0,05
0,5
0,4461
0,2965
0,1795
0,0779
0,983
0,951
0,816
0,399
8
8
8
8
8
21
7
22
22
23
23
21
7
24
7
7
7
24
24
11
7
7
7
25
25
25
25
25
25
25
25
1
1
0,91
0,87
0,70
11
44,3%
54,9%
74,7%
81%
24
7
13
13
11
24
24
24
У табели 1. су дате вероватноће догађаја, транзиторне вероватноће, клиничка ефикасност зa свако појединачно
стање. У овој табели се налазе вредности само за први циклус, док су се у моделу који је коришћен за анализу
вероватноће догађаја, транзиторне вероватноће и клиничка ефикасност мењале на 5 односно 10 циклуса.
Контакт: Исидора Стојић
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу, Светозара Марковића 69
e-mail: [email protected]
35
Анализа односа трошкова/клиничке ефикасности примене четворовалентне вакцине
у превенцији карцинома грлића материце на територији Републике Србије
Табела 2. Ефикасност вакцине8
КОНДИЛОМИ
Л-СИЛ
Х-СИЛ
КАРЦИНОМ ГРЛИЋА МАТЕРИЦЕ
ХПВ 16/18
/
98%
98%
98%
ХПВ 6/11
98%
98%
/
/
сви типови ХПВ-а
74,7%
44,3%
54,9%
81%
У табели 2. је приказана ефикасност вакцине за различита стања у зависности од типа ХПВ-а.
Трошкови су рачунати за свако појединачно стање и обухватили су трошкове дијагностике болести, лечења болести и болничког
збрињавања пацијената. За избор дијагностике свих стања као и лечења Л-СИЛ-а и ХСИЛ-а коришћен је Национални водич за лекаре у примарној здравственој заштити3, док
је за лечење карцинома коришћен рад Вујкова
и сарадника9. Сви трошкови су рачунати према ценовнику Републичког фонда за здравствено осигурање Републике Србије, при чему се узимала најповољнија понуда цене лековитих препарата, и изражени су у динарима Републике Србије10.
У овом моделу један циклус траје годину
дана, а временски хоризонт праћења је 60 година. За израчунавање трошкова лечења сваког појединачног стања коришћени су искључиво директни трошкови, нису укључени индиректни трошкови, као ни трошкови могућих компликација, што може представљати
ограничење студије.
Рађена је Монте Карло стимулација модела са 1000 виртуалних пацијената, као и
анализа сензитивности са варијацијом вредности параметара за ±50%. Воља за плаћањем
је подешена на 1.500.000,00 РСД по добијеној години живота. Дисконтна стопа од 3% је
уведена за трошкове и клиничку ефикасност11.
РЕЗУЛТАТИ
Као резултат истраживања добијен је однос трошкова/клиничке ефикасности четворовалентне вакине (Гардасил) за превенцију
карцинома грлића материце изражен у
РСД/QALY, и приказан у табели 3 и на слици
2. Анализом добијених резултата види се да је
апсолутно инфериорна група она која није
примила вакцину, што би значило да се
изостанак вакцинације одбацује као најнеповољнији (већи трошак, мања клиничка ефикасност). Уочава се да је вредност ИЦЕР-а 2.328.873,00 РСД што би значило да је овакав
приступ апсолутно неприхватљив. Средња
вредност односа трошкова и клиничких ефеката за примену вакцине је 240.770,07
РСД/25,15QALY и износи 9.573,36 РСД по
добијеној години живота прилагођеној за квалитет, док у групи која није примила вакцину
1.021.940,83 РСД/24,81QALY и износи
41.190,68 РСД по добијеној години живота
прилагођеној за квалитет, што доводи до закључка да увођење вакцине која би коштала
34.698,03 динара заправо не повећава трошкове, већ их смањује четири пута по добијеној години живота прилагођеној за квалитет,
што иде у прилог исплативости увођења вакцине.
Дистрибуција односа трошкова/клиничке
ефикасности која пореди могућност да се вакцином превенира настанак карцинома грлића
материце или пак да се само лече пацијенткиње са променама узрокованим ХПВ-ом уз
стандардан скрининг је дата на слици 3. На
основу ове слике може се закључити да пацијенткиње које су примиле вакцину имају
нешто веће вредности клиничке ефикасности
и знатно ниже вредности трошкова у односу
на пацијенткиње које нису примиле вакцину.
Мали трошкови и већа клиничка ефикасност
показују да је увођење вакцине исплатива метода.
Табела 3. Резултати анализе односа трошкова и клиничке ефикасности
Стратегија
Ефикасност
Инк.
ефикасност
Без вакцине
24,81
-0,33
Вакцина
25,14
Трошак
Инк.
трошак
ИЦЕР
1.021.94
0
781170
-2.328.873
240.770
Доминација
Апсолутно
инфериорна опција
Апсолутно
супериорна опција
Средња
вредност
трошакефекат
41.184
9.573
Напомена: Јединица за ефикасност је QALY. А јединица за трошак, инкрементални трошак, ИЦЕР, средњу вредност
односа трошкова и клиничке ефикасности је РСД.
36
Исидора Стојић
Слика 2. Однос трошкова и клиничке ефикасности у групи која је примила вакцину и у групи која није
примила вакцину (Плава боја - група без вакцине; Црвена боја - група која је примила вакцину)
Слика 3. Дистрибуција односа трошкова/ клиничке ефикасности. Плавом бојом је приказана
дистрибуција групе која није примила вакцину, а црвеном бојом група која је примила вакцину
Резултати добијени Монте Карло симулацијом за кохорту од 1000 хипотетичких пацијената, приказани су у табели 4 и на сликама 4 и 5. Подаци из табеле 4 говоре у прилог
вакцини, јер показују да су трошкови по па-
цијенту у групи која је примила вакцину чак
за око 780.000,00 РСД нижи него у групи која
није примила вакцину, као и да је клиничка
ефикасност већа у овој групи за 0,33. На сликама 4 и 5 приказане су хипотетичке дистри-
Анализа односа трошкова/клиничке ефикасности примене четворовалентне вакцине
у превенцији карцинома грлића материце на територији Републике Србије
буције пацијенткиња ове две групе. На основу
слике 4 може се уочити да пацијенткиње које
су примиле вакцину су у највећем проценту
смештене у четврти квадрант, који подразумева ниске трошкове и високу клиничку ефикасност. У овој групи вредност ИЦЕР-а је негативна, због малих трошкова а велике клиничке ефикасности. На основу слике 5 може
37
се уочити да у случају када пацијенткиње не
приме вакцину трошкови расту, а клиничка
ефикасност опада; у највећем проценту ове
пацијенткиње су смештене у други квадрант
са најнеповољнијим сценаријом. Вредност
ИЦЕР-а је негативна због великих трошкова а
мале клиничке ефикасности.
Табела 4. Резултати Монте Карло симулације
Трошкови
Клиничка
ефикасност
Трошкови
Клиничка
ефикасност
Аритметичка средина± СД
232.261,95 ± 139.555,79
25,15 ± 0,37
Аритметичка средина± СД
979.163,84 ± 219184,80
23,83 ± 0,44
СА ВАКЦИНОМ
Минимум
Медијана
37.025,39
2503.62,57
23,90
25,20
БЕЗ ВАКЦИНЕ
Минимум
Медијана
377.462,95
953.190,86
23,08
24,87
Максимум
785.078,01
25,72
Максимум
1.733.809,34
25,72
Напомена: Трошкови су изражени у динарима Републике Србије, а клиничка ефикасност у годинама живота
коригованим за квалитет (QALYs).
Слика 4. ИЦЕР график са вакцином наспрам без вакцине
Анализа сензитивности је урађена на
основу варирања иницијалних и инкременталних трошкова као и инкременталне ефикасности за ±50%. Торнадо дијаграм (слика 6)
добијен анализом сензитивности показује да
највећи утицај има квалитет живота одређених стања. Уколико би се варирао квалитет
живота за стање "здрава" у оба случаја тј.
смањио квалитет живота за стање "здрава са
вакцином", а повећао квалитет живота за
"здрава без вакцинe" за 50%, могло би доћи
до промене односа исплативости. Овакав
сценарио би био једино могућ у ситуацији
када би вакцина имала озбиљна нежељена
дејства која би условила смањење квалитета
живота код тада условно здравих пацијенткиња. Међутим постоји велики број студија
које су испитивале нежељена дејства вакцине
и све су за резултат углавном имале мања нежељена дејства. Такође се из Торнадо дијаграма види да променa квалитета живота за
стање Л-СИЛ у обе групе и са вакцином и без
38
Исидора Стојић
вакцине битно не утиче на промену исплативости. Осим утицаја квалитета живота на исход модела у Торнадо дијаграму, приказан је
и утицај промене трошкова на модел. Испитивана је исплативост примене вакцине у
превенцији као и утицај промене цене саме
вакцине на исплативост примене. На основу
Торнадо дијаграма може се закључити да и
уколико се цена вакцине повећа за 50% она и
даље има повољан однос трошкова/клиничке
ефикасности, тј. високо је исплатива.
Слика 5. ИЦЕР график без вакцине наспрам са вакцином
Слика 6. Торнадо дијаграм – анализа сензитивности
Цена вакцине у стањима каква су здравље, инфицирана ХПВ-ом, Л-СИЛ, Х-СИЛ
чини чак 90-99% од укупних трошкова међутим њена висока ефикасност је ипак чини
исплативом. Такође у моделу нису праћени
трошкови компликација које прате карцином
грлића материце, што би такође повећало
исплативост вакцине.
Анализа односа трошкова/клиничке ефикасности примене четворовалентне вакцине
у превенцији карцинома грлића материце на територији Републике Србије
ДИСКУСИЈА
Резултати наше студије показују да је
увођење вакцине као превенције карцинома
грлића материце високо исплативо, што је у
складу са анализама о исплативости примене
четворовалентне вакцине рађеним у другим
земљама12,13,14. Познато је да је однос трошкова/клиничке ефикасности рутинске вакцинације дванаестогодишњих девојчица исплатив
само у ситуацији када она пружа доживотну
заштиту после једнократе примене. Међутим
уколико је потребна ревакцинација после десет година у том случају вакцина је исплатива
само ако: се повећа обухват популације, тј.
ако се вакцинише већи проценат него >80%;
уколико вакцина има ефекат и на друге типове ХПВ-а који имају онкогени потенцијал; и
ако вакцина може да смањи ризик за настанак
карцинома грлића материце изазван неким
другим фактором, а не ХПВ-ом 15.
Број девојчица старих 12 година које
треба вакцинисати како би се спречио један
нов случај карцинома грлића материце или
преканцерогених лезија је за кондиломе 8, за
Л-СИЛ 5, за Х-СИЛ 8, за карцином 328 а за
смрт од карцинома 72916. Уколико би ефекат
вакцине сваке године опадао за 3%, њена
ефикасност би се постепено смањивала, осим
у случају ревакцинације16. То значи да вакцина у великој мери редукује могућност настанка карцинома и преканцерогених лезија,
међутим њенa исплативост у највећој мери
зависи од дужине ефекта16.
Анализа односа трошковa/клиничкoг ефекта вакцинације у Словенији приказала је да
је ИЦЕР након увођења вакцинације 23.178
евра/QALY што је за њихов здравствени систем прихватљиво, односно исплативо. Међутим за случај да вакцина нема доживотну
заштиту већ да је потребна ревакцинација у
том случају она више не би била исплатива
јер би у том случају њен ИЦЕР био 58.690
евра/QALY17.
У Србији програм за превенцију карцинома грлића материце подразумева само примену скрининга, који почиње од 18-20 године
и подразумева узимање бриса по Папаниколау за цитолошки преглед. Овај начин превенције је јако јефтин јер узимање бриса је
142,00 РСД, а уз то је потребна и посета лекару која износи 181,77 РСД тако да је укупна
цена интервенције 323,77 РСД. Анализа се
ради три године за редом и ако су сва три
бриса уреду онда на 2-3 године. Велики недо-
39
статак ове врсте превенције је мали одзив
(<50%). Рађена је студија у Браничевском
округу у Србији где су свим женама у тој
области послате позивнице на кућну адресу за
скрининг од 23.000 жена на преглед је дошло
свега 11.200 што је 48,70%. Скринингом би се
на јефтинији начин вршила превенција када
би одзив био 100% јер је сам процес стварања
карцинома јако дуг и до 10 година, тако да би
правовремени преглед био од великог значаја;
међутим скрининг доводи само до ранијег постављања дијагнозе док вакцина спречава настанак инфекције ХПВ вирусима тип
6/11/16/18 и на тај начин штити од настанка
карцинома а уз то и кондилома18.
У студији рађеној у Сједињеним Америчким Државама показано је да је увођење
вакцине исплативо у случају када се спроводи
у сексуално неактивној женској популацији19.
Наша студија указује да је увођење четворовалентне вакцине као превенције карцинома грлића материце јако исплативо, тј. да
има добар однос трошкова и клиничке ефикасности. Оно што може бити ограничавајући
фактор јесте дужина заштите коју вакцина
пружа. Вакцина је још увек кратко у употреби
и студије рађене до сад нису показале да она
губи ефикасност17. Досадашња превенција у
Србији није показала значајније резултате јер
је и даље инциденца обољевања од карцинома грлића материце висока. Скрининг није
показао значајне резултате због малог одзива
жена; увођењем обавезне вакцинације инциденца би се значајно смањила, јер би се постигао већи обухват популације а и вакцина је
високо ефикасна тако да смањује ризик од
карцинома изазваних ХПВ-ом за 81%8.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Caprio S, Weiss R. The metabolic consequences of
childhood obesity. Best practice and Research Clinical
Endocrinol Metab 2005; 19(3): 405-19.
Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global Cancer Statistics. Ca Cancer J Clin
2011; 61: 69–90
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical
Cancer. Human Papillomavirus and Related Cancers.
Summary Report 2010, Serbia (Посећено у августу
2011 на www.who.int/hpvcentre).
Превенција малигних болести - Национални водич
за лекаре у примарној здравственој заштити. Београд: Републичка стручна комсија за израду и
имплементацију водича у клиничкој пракси, Министарство здравља Републике Србије, Српско лекарско друштво, 2005.
World Health, International agency for research on
Cancer Organization. World Cancer report; 2008: 419-
40
Исидора Стојић
23 (Посећено у августу 2011 на
www.who.int/entity/cancer/publications/en/)
6. Мандић А. Значај експресије васкуларног ендотелног фактора раста и цикооксигеназе-2 у интраепителним неоплазијама и карциному грлића материце. Докторска дисертација, Медицински факултет,
Универзитет у Новом Саду, 2010.
7. Рунић С. Бенигни и малигни тумори материце. У:
Плећаш Д, Станимировић Б, Станковић А, Васиљевић М. Гинекологија и акушерство. 2006: 138-45.
8. Sanders GD, Taira AV. Cost-effectiveness of a potential vaccine for human papillomavirus. Emerg Infect
Dis 2003; 9: 37-48.
9. Aljund S, Zafar A, Saperi S, Amrizal M. Burden od
disease associated with cervical cancer in Malaysisa
and potential costs and consequences of HPV vaccination. Asian Pac J Cancer Rev 2010; 11: 1551-9.
10. Вујков Т, Живаљевић М, Новаковић П, Ерак М,
Рајовић Ј, Мандић А. Протокол лечења карцинома
грлића материце. Мед Прегл 2002; 55: 105-108.
11. Шифрарник услуга, са ценама. Републички завод за
здравствено осигурање, 2009. (Посећeно на
www.rzzo.rs у августу 2011)
ning with human papillomavirus DNA testing
and HPV-16,18 vaccination. J Natl Cancer Inst 2008;
5: 308-20.
14. Elbasha EH, Dasbach EJ, Insinga RP. Мodel for
assessing human pappilloma-virus vaccination strategies. Emerg Infect Dis 2007; 13: 28-41.
15. TreeAge Pro, Healthcare software 2006; 1988-2006
TreeAge Software Inc
12. Liu PH, Hu FC, Lee PI, Chow SN, Huang CW, Wang
JD. Cost-effectiveness of human papillomavirus vacination for prevention of cervical cancer in Taiwan.
BMC Health Serv Res 2010; 10: 11.
13. Goldhaber FJD, Stout NK, Salomon JA, Kuntz KM,
Goldie SJ. Cost-effectiveness of cervical cancer scree-
20. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Lawson HW,
Chesson H, Unger ER. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2007; 56: 1-24.
16. Jit M, Choi YH, Edmunds WJ. Economic evaluation
of human papillomavirus vaccination in the United
Kingdom. BMJ 2008; 337: 769.
17. Brisson M, Velde VN, Wals DP, Boily MC. Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papilloma virus infection. CMAJ 2007; 177: 464-8.
18. Obradovic M, Mrhar A, Kos M. Cost-effectiveness
analysis of HPV vaccination alongside cervical cancer
screening program in Slovenia. Eur J Public Health
2010; 20: 415-21.
19. Perovic S. Prevention of cervical cancer with screening
programme in Branicevo District and cost-effectiveness analysis adjusted to the territory of the Republic
of Serbia. J BUON 2009; 14: 93-6.
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1, стр. 41-46, UDK 616.314-002.3-08-053.2
DOI:10.5937/RACTER4-1457
Оригинални научни рад/Original article
АНАЛИЗА ФАКТОРА РИЗИКА ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЈУ ДЕЦЕ СА
АКУТНОМ ДЕНТОГЕНОМ ИНФЕКЦИЈОМ
Јелена Клачар1, Никола Бусарац2, Слободан Јанковић1
1
2
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу
Завод за стоматологију Крагујевац
FACTORS ASSOCIATED WITH HOSPITALIZATION OF CHILDREN
WITH ACUTE ODONTOGENIC INFECTIONS
Jelena Slobodan Klačar1, Nikola Busarac2, Slobodan Janković1
1
2
Medical Faculty, University of Kragujevac
Institute of Dentistry, Kragujevac
Примљен/Received: 12.10.2011.
САЖЕТАК
Циљ овог истраживања је био да се упореде социо-демографске и клиничке карактеристике дентогених инфекција хоспитализоване и нехоспитализоване деце и да се покаже
који су то фактори ризика код деце који могу
да предвиде ток дентогене инфекције и да
укажу на потребу хоспиталног лечења пацијената. Дизајн студије је био типа "случајконтрола". Ретроспективном студијом је обухваћено 105 деце, са акутном дентогеном инфекцијом, која су лечена амбулантно у Заводу
за стоматологију Крагујевац, и која су лечена
хоспитално на одељењу Максилофацијалнe
хирургијe у Клиничком Центру Крагујевац.
Деца са акутном дентогеном инфекцијом
која су лечена хоспитално су имала следеће
особине: живе у селу (ORприлагођени =7,26;
[1,43-36,96]), инфекција се проширила на
више простора (ORприлагођени=0,04; [0,00-0,91])
и дентогена инфекција је захватила горњи
део лица (ORприлагођени =0,01; [0,00-0,86]). Екстракција зуба узрочника је значајна у терапији и смањује учесталост хоспиталног
лечења деце (ORприлагођени=0,07; [0,01-0,70]).
Интересантно је да нема значајне разлике
између хоспитализоване и нехоспитализоване
деце у: етничкој припадности, запослености
Прихваћен/Accepted: 11.2.2012.
родитеља, анатомској регији захваћеној
инфекцијом, страни лица која је захваћена
инфекцијом, врсти зуба који је узрочник
инфекције, терапији (дренажа зуба узрочника
и инцизија, орално или парентерално узимање антибиотика).
Код деце са акутном дентогеном инфекцијом је потребно на време урадити екстракцију зуба узрочника инфекције, посебно ако
су то зуби из горње вилице и ако је инфекција
захватила више простора.
Кључне речи: дентогена инфекција, екстракција зуба, хоспитализација
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the
sociodemographic and clinical features of odontogenic infections between hospitalized and nonhospitalized children and to show what were
the risk factors in children that could predict
the course of odontogenic infection and indicate
the need for hospital treatment. The design of our
study was of the case-control type. The two
study groups consisted of 70 inpatients and 35
outpatients with odontogenic infections who
were treated at Department of Pediatric Dentistry
and Department of Maxillofacial Surgery at
Clinical Center in Kragujevac, Serbia. Clinical
Контакт: Јелена Клачар
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу, Светозара Марковића 69
e-mail: [email protected]
42
Јелена Клачар, Никола Бусарац, Слободан Јанковић
and sociodemographic data were collected
retrospectively from patients’ hospital records.
The following characteristics were significantly associated with hospital treatment of children with acute odontogenic infection: living in a
village (OR =7.26,[1.43-36.96]), multi-spatial
infection (OR =0.04, [0.00-0.91]), and affection
of upper face (OR = 0.01, [0.00-0.86]). Tooth
extraction was important intervention in the
treatment regimen and reduced frequency of
hospitalization (OR=0.07, [0.01-0.70]). The differences between hospitalized and non-hospitalized children were not significant in regard to:
ethnicity, employment of parents, anatomical
region of infection, side of the facial infection,
source of infection (posterior or anterior deciduous or permanent teeth), and treatment (drainage and incision, oral or parenteral antibiotics).
In children with acute odontogenic infection
it is necessary to do tooth extraction in timely
manner, especially if the source of infection is
tooth from upper jaw and if it is multi-spatial infection.
Key words: odontogenic infection, tooth
extraction, hospitalization
УВОД
Дентогене инфекције су свакодневна појава у данашњој стоматолошкој пракси1. Оне
потичу од денталног ткива али се брзо шире у
суседна ткива2 доводећи до апсцеса1 или
флегмоне3. Оваква патолошка стања узрокују
бол, и лоше утичу на квалитет живота, а чак
и живот може бити угрожен1. Уз тачну дијагнозу, терапију одговарајућим антибиотицима
и правовремену стоматолошку интервенцију,
очекује се брз пролазак инфекције, без икаквих компликација4,5. Међутим, неки пацијенти
са дентогеном инфекцијом ипак морају да
буду болнички лечени6.
Истраживање које је рађено на одраслима
је показало да 13,9% пацијената са акутном
дентогеном инфекцијом буде хоспитализовано7. Нека истраживања на општој популацији
су показала да дентогене инфекције захватају
сва годишта, чешће мушкарце него жене2,3,4,8,9,10. Посебно је показано да су деца
сиромашних родитеља склона дентогеним
инфекцијама3. Локализација инфекције такође
значајно утиче на ток дентогене инфекције.
Инфекције у мандибули доводе до тежих
симптома у односу на максилу код одраслих7,11. Код деце су чешће инфекције у горњој вилици и на десној страни лица4.
Најчешћи узрочник инфекције су задњи зуби,
како у сталној дентицији,3,7,10,11,12 тако и у
млечној4. Међу факторима ризика за компликацију дентогене инфекције је постојање
имуносупресије1,13. Такође, касно реаговање,
односно неуказивање правовремене помоћи,
и самолечењe су неки од фактора који утичу
на ширење инфекције2,8. Већи број студија је
анализирао карактеристике дентогене инфекције међу хоспитализованим пацијентима,
како међу децом тако и међу одраслима, али
је мало оних које су анализирале карактеристике дентогене инфекције ванболничких пацијената и факторе ризика за ширење инфекције и хоспитализацију.
Студија спроведена у Сиднеју је показала
да постоје значајне разлике међу карактеристикама дентогених инфекција хоспитализованих и нехоспитализованих одраслих пацијената7. Неки клинички знаци могу да предвиде ток инфекције и да укажу на потребу
болничког лечења пацијената7.
Циљ овог истраживања је био да се упореде социо-демографске и клиничке карактеристике дентогених инфекција хоспитализоване и не-хоспитализоване деце и да се покаже који су то фактори ризика код деце који
могу да предвиде ток дентогене инфекције и
да доведу до хоспиталног лечења пацијената.
МЕТОД
Дизајн ове студије је био типа "case-control", односно "случај-контрола". Ретроспективном студијом су обухваћена деца до 18
година старости, са акутном дентогеном инфекцијом која су лечена амбулантно у Заводу
за стоматологију или на одељењу Максилофацијалне хирургије у Клиничком Центру у
Крагујевцу. Критеријум за пријем у болницу
је био дијагноза апсцеса или флегмоне дентогеног порекла и још један или сви од следећих општих симптома: температура преко
380C, леукоцити преко 10,8 x 103/µL или отежано дисање12. Нека истраживања потврђују
да више-просторне инфекције треба увек да
се лече у болници14.
На основу жељене снаге студије од 80%,
статистичке грешке типа 1(α) од 0,05 и очекиване разлике у учесталости више-просторних инфекција између испитиваних група
од 19% (учесталост 20% у једној групи) израчунат је узорак од 97 пацијената.7
Случајеви су била деца до 18 година која
су хоспитализована у периоду од јануара
Анализа фактора ризика за хоспитализацију деце
са акутном дентогеном инфекцијом
2008. до јануара 2011. са дијагнозом апсцес
или флегмона дентогеног порекла.
Контроле су била деца са акутном дентогеном инфекцијом која су лечена амбулантно
у Заводу за стоматологију у Крагујевцу. Изабране су насумично по две контроле за сваки
случај, које су усклађене са случајем по старости и полу. У студији су анализиране следеће варијабле:
1. социо-демографске: пол; године старости; становање у селу или у граду; етничка
припадност; запосленост родитеља (запослена оба родитеља или један, или ниједан); календарски месец у току године када се јавила
дентогена инфекција
2. локализација инфекције: тип дентогене
инфекције (апсцес или флегмона); анатомска
регија захваћена инфекцијом (сублингвална,
субмандибуларна, субментална, масетерична,
букална, канина, птеригомандибуларна); захваћеност инфекцијом горњег дела лица или
доњег, леве или десне стране лица; и захваћеност једног или више анатомских простора
(граница између горњег и доњег дела лица је
линија усана, а граница између леве и десне
стране лица је средња линија) 4.
3. узрок инфекције: стални или млечни
зуб; стални зуб-молар (М), премолар (П), канинус (К), инцизив (И); млечни зуб-молар (м),
канинус (к), инцизив (и); један или више зуба
4. терапија пре хоспитализације: инцизија, дренажа, екстракција; узимање лекова
орално или парентерално.
Подаци хоспитализованих пацијената су
прикупљени из историја болести које се налазе у архиви Клиничког Центра у Крагујевцу; а
подаци за ванболничке пацијенте из медицинских картона Завода за стоматологију у
Крагујевцу.
За анализу карактеристика случаја и контроле коришћен је Студентов т тест за континуалне варијабле и χ2 тест за категоријске варијабле. Разлике су сматране значајним ако је
вероватноћа нулте хипотезе била мања од
0,05. За анализу утицаја фактора ризика на
хоспитализацију пацијената са акутном дентогеном инфекцијом и за одређивање односа
могућности (odds ratio [OR]) са 95% интервала поверења коришћена је логистичка регресија15,16.
РЕЗУЛТАТИ
Број пацијената са дентогеном инфекцијом који су морали хоспитално да се лече
43
износио је 35. Контроле су биле упарене по
полу и старости; ти пацијенти су били лечени
амбулантно и њих је било укупно 70.
Значајна разлика између случајева и контрола је нађена: у месецу јављања дентогене
инфекције - највише их је било хоспитализовано у фебруару (T=-2,914; p=0,004; OR=1,19;
CI=1,05-1,35); по месту становања - деца која
живе на селу чешће су лечена хоспитално
(χ2=9,740; p=0,002; ОR=4,07; CI=1,64-10,12);
по типу дентогене инфекције - флегмона је
чешћа код деце која су била хоспитализована
(χ2=26,751; p=0,000; ОR=0,07; CI=0,02-0,22);
по захваћености једног или више анатомских
простора инфекцијом - код хоспитализованих
пацијената су чешће присутне више-просторне инфекције (χ2=15,971; p=0,000; ОR=0,04;
CI=0,01-0,35); по пореклу инфекције (од
једног или више зуба) - код хоспитализованих
је инфекција полазила од више зуба чешће него код деце која су лечена амбулантно
(χ2=8,984; p=0,003; ОR=0,21; CI=0,07-0,61); по
екстракцији зуба узрочника - код деце која су
лечена амбулантно већи број зуба узрочника
инфекције је екстрахован него код деце која
су касније лечена хоспитално (χ2=4,436;
p=0,035; ОR=0,30; CI=0,09-0,96); по путу примене антибиотика пре хоспитализације - деца
која су имала парентералну терапију чешће су
настављала да се лече хоспитално од деце
која су примала терапију орално (χ2=17,85;
p=0,000; ОR=0,16; CI=0,07-0,39). (Табела 1).
Није било статистички значајне разлике
између случајева и контрола у: етничкој припадности, запослености родитеља (да ли раде
оба родитеља, један или ниједан), анатомској
регији захваћеној инфекцијом (субмандибуларна, букална, масетерична, канина), делу
лица који је захваћен инфекцијом (доњи или
горњи), страни лица захваћеној инфекцијом
(десна или лева), пореклу инфекције (млечни
или стални зуб, постериорни или антериорни
млечни или стални зуб), или терапији пре
хоспитализације (дренажа зуба узрочника или
инцизија).
Резултати логистичке регресије са прилагођавањем свих фактора ризика су приказани
у Табели 2. Значајни фактори ризика за хоспитално лечење деце са акутном дентогеном
инфекцијом су били: становање на селу
(ORприлагођени=7,26; CI=1,43-36,96; p=0,017),
захваћеност инфекцијом више од једног простора (ОRприлагођени=0,04; CI=0,00-0,91; p=0,044),
изостављена екстракција зуба узрочника
(ОRприлагођени=0,07; CI=0,01-0,70; p=0,023), и
44
Јелена Клачар, Никола Бусарац, Слободан Јанковић
захваћеност инфекцијом горњег дела лица
(ОRприлагођени=0,01; CI=0,00-0,86; p=0,043). С
друге стране, за неке факторе је после
прилагођавања показано да не утичу значајно
на хоспитализацију: месец јављања дентогене
инфекције,
тип
дентогене
инфекције
(апсцес/флегмона),
број зуба узрочника
инфекције (један/два или више),
и пут
примене антибиотика пре хоспитализације
(орално/парентерално). (Табела 1 и Табела 2).
Табела 1. Основне карактеристике случајева и контрола
Варијабле
Случај (н=35)
Контрола
(н=70)
Вредност теста и
сигнификантност
нулте хипотезе
Сирови ОR са 95%
интервалом
поверења(1.96*SE)
Пол (М/Ж)
21/14
(60%/40%)
42/28
(60%/40%)
χ2=0,000;
p=1,000
1,00(0,44-2,29)
9,69±4,97
9,40±4,71
Т=0,288; p=0,774
0,99(0,91-1,08)
5,94±3.00
8,00±3,60
Т=-2,914, p=0,004*
1,19(1,05-1,35)
16/19
(45%/55%)
34/1
(97%/3%)
27/8
(77%/23%)
17/18
(49%/41%)
12/58
(17%/83%)
67/3
(96%/4%)
47/23
(67%/33%)
65/5
(93%/7%)
χ2=9,740; p=0,002*
4,07(1,64-10,12)
χ2=0,130; p=0,718
1,52(0,15-15,19)
χ2=1,121; p=0,290
1,65(0,65-4,20)
χ2=26,751; p=0.000*
0,07(0,02-0,22)
16/15/0/4
(46%/43%/
0%/11%)
38/19/7/6
(54%/27%/
10%/9%)
χ2=5,813; p=0,121
0,94(0,70-1,25)
16/19
(46%/54%)
38/32
(54%/46%)
χ2=0,686; p=0,407
0,71(0,31-1,60)
18/17/0
(51%/49%/0%)
32/37/1
(46%/53%/1%)
χ2=0,743; p=0,690
1,31(0,59-2,88)
26/9
(74%/26%)
69/1
(99%/1%)
χ2=15,971; p=0.000*
0,04(0,01-0,35)
18/17/0
(51%/49%/0%)
42/27/1
(60%/39%/1%)
χ2=1,357; p=0,507
1,55(0,70-3,44)
10/2/3/2
(58%/12%/
18%/12%)
21/2/4/0
(78%/7%/
15%/0%)
χ2=5,203; p=0,267
0,75(0,54-1,04)
16/1/1
(88%/6%/6%)
40/4/0
(91%/9%/0%)
χ2=3,716; p=0,294
1,26(0,64-2,48)
24/11
(69%/31%)
64/6
(91%/9%)
χ2=8,984; p=0,003*
0,21(0,07-0,61)
28/7
(80%/20%)
2/33
(6%/94%)
4/31
(11%/89%)
61/9
(87%/13%)
1/69
(1%/99%)
21/49
(30%/70%)
χ2=0,922; p=0,337
0,59(0,20-1,75)
χ2=1,544; p=0,214
4,18(0,37-47,79)
χ2=4,436; p=0.035*
0,30(0,09-0,96)
11/24
(31%/69%)
52/18
(74%/26%)
χ2=17,85; p=0,000*
0,16(0,07-0,39)
Старост
(средња вредност±СД)
Месец јављања
дентогене инфекције
(средња вредност±СД)
Место становања
(село/град)
Етничка припадност
(српска/друга)
Запосленост родитеља
(оба/један или ниједан)
Тип дентогене инфекције
(апсцес/флегмона)
Анатомска регија захваћена
инфекцијом
(субмандибуларна/букална/
масетерична/канина)
Део лица захваћен
инфекцијом (доњи/горњи)
Страна лица захваћена
инфекцијом (десна/лева/
десна и лева)
Захваћеност анатомског
простора инфекцијом
(један/два или више)
Узрочник инфекције
(млечни/стални/
млечни и стални)
Стални зуб
(молар/премолар/инцизив/
молар и премолар)
Млечни зуб
(молар/инцизив/молар
и канинус)
Број зуба узрочника
инфекције (један/два
или више)
Дренажа (да/не)
Инцизија (да/не)
Екстракција (да/не)
Узимање антибиотика пре
хоспитализације
(орално/парентерално)
* сигнификантна разлика; SE-стандардна грешка; СД-стандардна девијација
Анализа фактора ризика за хоспитализацију деце
са акутном дентогеном инфекцијом
45
Табела 2. Сирови и прилагођени ОR фактора ризика за хоспитално лечење деце
са акутном дентогеном инфекцијом
Фактори ризика
Место становања (село/град)
Захваћеност анатомског простора инфекцијом
(један/два или више)
Екстракција пре хоспитализације (да/не)
Део лица захваћен инфекцијом (доњи/горњи)
Месец јављања дентогене инфекције
Тип дентогене инфекције (апсцес/флегмона)
Број зуба узрочника инфекције
(један/два или више)
Начин уноса антибиотика пре хоспитализације
(орално/парентерално)
Сиров ОR(95%CI)
4,07(1,64-10,12)
Прилагођени *ОR(95%CI)
7,26(1,43-36,96)
0,04(0,01-0,35)
0,04(0,00-0,91)
0,30(0,09-0,96)
0,71(0,31-1,60)
1,19(1,05-1,35)
0,07(0,02-0,22)
0,07(0,01-0,70)
0,01(0,00-0,86)
1,20(0,97-1,49)
0,32(0,40-2,32)
0,21(0,07-0,61)
0,31(0,04-2,15)
0,16(0,07-0,39)
0,22(0,05-1,08)
*Прилагођено за: живи у селу или у граду, етничка припадност†, запосленост родитеља†, у ком месецу се јавила
дентогена инфекција, тип дентогене инфекције, анатомска регија захваћена инфекцијом†, инфекција захвата горњи
део лица или доњи, леву страну лица или десну†, захвата један или више анатомских простора, узрок је стални или
млечни зуб†, стални зуб†, млечни зуб†, један или више зуба, инцизија†, дреназа†, екстракција, медикација орално
или парентерално.
† нису у табели приказани, CI-интервал поверења
Табела 3. Интеракције између величине захваћености анатомског простора инфекцијом, екстракције зуба
узрочника и дела лица захваћеног инфекцијом
Фактори ризика
Само захваћеност анатомског простора
инфекцијом (један/два или више)(А)
Само екстракција пре хоспитализације
(да/не)(Б)
Само део лица захваћен инфекцијом
(доњи/горњи)(Ц)
АиБ
АиЦ
БиЦ
Сиров ОR(95%CI)
Прилагођени *ОR(95%CI)
0,04(0,01-0,35)
0,04(0,00-0,91)
0,30(0,09-0,96)
0,07(0,01-0,70)
0,71(0,31-1,60)
0,01(0,00-0,86)
0,14(0,04-0,52)
0,43(0,24-0,77)
0,75(0,52-1,08)
0,08(0,01-0,55)
0,04(0,00-0,55)
0,17(0,04-0,65)
*Прилагођено за живи у селу или у граду, етничка припадност, запосленост родитеља, у ком месецу се јавила
дентогена инфекција, тип дентогене инфекције, анатомска регија захваћена инфекцијом, инфекција захвата горњи
део лица или доњи, леву страну лица или десну, захвата један или више анатомских простора, узрок је стални или
млечни зуб, стални зуб, млечни зуб, један или више зуба, инцизија, дренажа, екстракција, медикација орално или
парентерално.
Истраживање могућег синергизма између
фактора ризика је приказано у Табели 3.
Анализиран је синергизам за: 1) захваћеност
анатомског простора инфекцијом (један/два
или више) и екстракцију пре хоспитализације;
2) захваћеност анатомског простора инфекцијом (један/два или више) и део лица захваћен инфекцијом; 3) екстракцију пре хоспитализације и део лица захваћен инфекцијом.
Анализа наведених синергизама логистичком
регресијом је показала да нису значајни.
ДИСКУСИЈА
Већи број деце са дентогеном инфекцијом
која су морала хоспитално да се лече су са
села, што потврђују и друга истраживања17.
Њихови родитељи су мање едуковани, живе
даље и касније се јаве за помоћ, тако да
лечење мора да се настави хоспитално. Деца
са више-просторним инфекцијама су углав-
ном лечена хоспитално7. Један од разлог ширења и напредовања дентогених инфекција је
отпорност бактерија на пеницилинске препарате са којима се иначе започиње лечење10,14.
Код нас су антибиотици у широкој употреби,
и могу се наћи у слободној продаји (због недовољне контроле спровођења законских прописа) тако да се може претпоставити повезаност резистенције бактерија са ширењем
дентогене инфекције на више простора. Дентогене инфекције у горњој вилици су биле
чешће лечене хоспитално него у доњој; насупрот томе, код одраслих су чешће компликације инфекције у доњој вилици7,11.
Код пацијената са дентогеном инфекцијом је битно да се уради било која стоматолошка интервенција што раније: дренажа,
инцизија и\или екстракција, и у том случају је
брже излечење и смањује се могућност
компликација9. Наше истраживање је показа-
46
Јелена Клачар, Никола Бусарац, Слободан Јанковић
ло да је екстракција зуба узрочника допринела амбулантном излечењу пацијената, а да
нема значајне везе између дренаже и инцизије
и каснијег хоспиталног лечења пацијената.
Могућ разлог таквог резултата је чињеница да
је инцизија ретко рађена код обе групе
пацијената (6% код случаја и 1% код контрола), а дренажа која је у већем проценту
рађена (80% код случаја и 87% код контрола)
некада није довољна, већ мора бити удружена
са хируршком интервенцијом.
Дентогене инфекције могу да угрозе и
живот, и зато је врло битно на време и на прави начин их лечити1. Деца која су са села,
која имају инфекцију у горњој вилици као и
она са захваћеношћу више анатомских простора су пацијенти са већим ризиком за
хоспитално лечење, тако да њима треба посветити посебну пажњу и правовремено
предузети одговарајућу терапију7,9,10,11,14,17.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Spijkervet FK, Vissink A, Raghoebar GM. The
odontogenic abscess. Aetiology, treatment and
involvement in the orofacial region. Ned Tijdschr
Tandheelkd 2004; 111: 120-7.
Akinbami BO, Akadiri O, Gbujie DC. Spread of
odontogenic infections in Port Harcourt, Nigeria. J
Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 2472-7.
Bengondo CH, Bita RC, Avang NT, Mengong H,
Bengono G. Cellulitis and phlegmons of dental origin
in the CHU of Yaounde. Odontostomatol Trop 2006;
29: 22-6.
Lin YT, Lu PW. Retrospective study of pediatric facial
cellulitis of odontogenic origin. Pediatr Infect Dis J
2006; 25: 339-42.
Yuvaraj V, Krishnan B. Anterior chest wall abscess-an unusual complication of an odontogenic infection.
Oral Maxillofac Surg 2010; 14: 239-41.
Allareddy V, Lin CY, Shh A, Lee MK, Nalliah R,
Elangovan S, Allareddy V,Karimbux NY. Outcomes in
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
patients hospitalized for periapical abscess in the
United States: an analysis involving the use of a
nationwide inpatient sample. J Am Dent Assoc 2010;
141: 1107-16.
Hwang T, Antoun JS, Lee KH. Features of
odontogenic infections in hospitalised and nonhospitalised settings. Emerg Med J 2011; 28: 766-9.
Zhang C, Tang Y, Zheng M, Yang J, Zhu G, Zhou H,
Zhang Z, Liang X. Maxillofacial space infection
experience in West China: a retrospective study of 212
cases. Int J Infect Dis 2010; 14: 414-7.
Seppänen L, Lemberg KK, Lauhio A, Lindqvist C,
Rautemaa R. Is Dental Treatment of an Infected Tooth
a Risk Factor for Locally Invasive Spread of Infection?
J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 986-93.
Flynn TR, Shanti RM, Levi MH, Adamo AK, Kraut
RA, Trieger N. Severe odontogenic infections, part 1:
prospective report. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:
1093-103.
Dvori S, Laviv A, Rahima H, Taicher S. Clinical
parameters in evaluating hospitalized patients with
orofacial odontogenic infection--a preliminary
retrospective study. Refuat Hapeh Vehashinayim.
2006; 24: 46-9.
Storoe W, Haug RH, Lillich TT. The changing face of
odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg 2001;
59: 739-48.
Seppänen L, Lauhio A, Lindqvist C, Suuronen R,
Rautemaa R. Analysis of systemic and local
odontogenic infection complications requiring hospital
care. J Infect 2008; 57: 116-22.
Bratton TA, Jackson DC, Nkungula-Howlett T,
Williams CW, Bennett CR.Management of complex
multi-space odontogenic infections. J Tenn Dent Assoc
2002; 82: 39-47.
Machin D, Campbell MJ, Walters SJ. Medical
Statistics, a textbook for the health sciences. 4th
edition, John Wiley & Sons Ltd., Chichester, U.K.,
2007.
Perera R, Heneghan C, Badenoch D. Statistics Toolkit.
1st edition, Blackwell Publishing, Oxford, U.K., 2008.
Chaudhary N, Agrawal S, Rai AK. Descending
necrotizing mediastinitis: trendsin a developing
country. Ear Nose Throat J 2005; 84: 242-46.
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1, стр. 47-49
Писмо уреднику/Letter to the editor
ЗНАЧАЈ ПРОЦЕНЕ КЛИНИЧКИХ ИСХОДА ИЗ УГЛА ПАЦИЈЕНТА У
ДОНОШЕЊУ КЛИНИЧКЕ ОДЛУКЕ
Дејана Савић, Михајло Јаковљевић
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу
ESTIMATE OF CLINICAL OUTCOMES FROM THE PATIENT
PERSPECTIVE IS IMPORTANT FOR CLINICAL DECISION MAKING
Dejana Savić, Mihajlo Jakovljević
Medical Faculty, University of Kragujevac
Примљен/Received: 7.12.2011.
УВОД
Кроз историју болесник, његови најближи
и околина имали су малог удела у процесу
лечења. Данас, када пацијента третирамо као
потрошача, а медицинску праксу као услужну
делатност, савремени трендови у медицини
упућују на значајније укључивање пацијената
у процес лечења и доношења клиничке одлуке. Однос лекара и пацијента у коме је пацијент пасиван објекат више није прихватљив1.
Подизањем нивоа права пацијената и информисаности, пацијенти стичу све значајнији
увид у сопствене опције, што им пружа могућност да стално повећавају своје захтеве,
при чему постоји опасност да се незадовољство пацијента здравственом услугом јави као
сметња његовој даљој сарадњи са терапеутом2.
Деведесетих година прошлог века развијен је правац процена клиничких исхода из
угла пацијента (Patient centered outcоmes)1. У
анализама процене клиничких исхода вреднованих из угла пацијента користимо психометријске методе. Психометрија је наука која се
бави квантификовањем менталних аткивности, што подразумева изражавање душевних
процеса математичким средствима. У новије
време доста се развио концепт квалитета живота. Међу многим заступљеним теоријама,
данас се широко прихвата модел по Шалоку,
који даје следеће димензије квалитета живо-
Прихваћен/Accepted: 17.2.2012.
та: телесно, емоционално и материјално благостање, припадање заједници, права, међуљудски односи, самоопредељење и лични
развој3. На основу димензија квалитета
живота креирају се упитници који садрже
основне димензије на основу којих се ради
процена, односно, домене и подгрупе у оквиру основних димензија, односно, поддомене.
Упитници су конструисани као скале са понуђеним одговорима које се вреднују поенима, при чему збир даје скор у оквиру стандардизованих градуисаних опција, на основу којег се доноси закључак који представља део
дијагнозе4. Неопходно је детаљно познавати
скалу и прецизно разумети шта конкретни
одговор подразумева, те комбиновати принципе класичне анамнезе и предности стандардизованих одговора у скали ради добијања
што прецизнијих и квалитетнијих одговора.
Постоје генерички и специфични упитници.
Генерички упитници су прилагођени припадницима већих демографских група и односе
се на узраст, пол, општу онеспособљеност и
слично. Ови упитници су корисни у општим
проценама здравља, при систематским прегледима и слично, а непроцењиви су у дијагностици и раном препознавању неких стања,
посебно узимајући у обзир чињенице као што
су раст популације, растуће тенденције индивидуализације лечења и услед све компликованијих алгоритама лечења мањак времена у
Контакт: Михајло Јаковљевић, Катедра за фармакологију и токсикологију
Медицински факултет Универзитета у Крагујевцу, ул. Светозара Марковића 69
e-mail: [email protected]
48
Дејана Савић, Михајло Јаковљевић
ординацији које лекар може посветити конкретном пацијенту. Иронија је да управо стандардизовањем ових упитника избегавамо
замке алгоритамских генерализација. Примери генеричког упитника су Кратки упитник
36 (Shorth Form 36 или SF 36) и Упитник о
позитивној страни болести. Специфични
упитници су дизајнирани за конкретну болест
или стање и незамењиви су у процени стања
пацијента, тока болести, ефекта терапије и
дијагностике. Пример специфичног упитника
је Скала угодности Каролина (CCS). Код неких обољења, нпр, кардиоваскуларних, прикладније су генеричке, а код других специфичне скале. Примећено је да и минимална
значајна промена у скору ових скала ефикасно и прецизно илуструје психосоматске
промене и да је у корелацији са осталим евалуационим средствима.
Упитници морају задовољити одређене
захтеве. Морају се прилагодити индивидуалним карактеристикама и медицинском профилу испитаника. Oсновне карактеристике
упитника су: поузданост, валидност и интерпретабилност. Поузданост подразумева задовољење два услова: конзистентност (прецизност) и репродуцубилност (стабилност одговора).
Репродуцибилност
је нарочито
значајна, јер је неопходно да тест-ретест варијације буду минималне. Валидност подразумева да је упитник најпогоднији управо за
испитивану димензију. Интерпретабилност
подразумева могућност једноставног и поузданог тумачења резултата.
Према намени упитници се деле на дискриминативне, предиктивне и евалуационе.
Дискриминативни упитници дефинишу конкретног оболелог и разлике између оболелих
од исте болести. Предиктивни упитници сврставају пацијенте у одређене категорије у
оквиру групе. Евалуациони упитници служе
за процену промена и постигнутих резултата
код пацијената. Постоје и скрининг упитници, као комбинација више врста упитника.
Њихова намена је брзо, једноставно и ефикасно добијање тражених информација и процењивање резултата5.
Процена клиничких исхода из угла пацијента дала је одличне резултате као скуп једноставних и лако примењивих метода које
праћењем савремених медицинских и културолошких трендова унапређују пружање медицинске неге и улазе у све ширу примену
код нас. Упитници које користимо потичу из
западноевропских земаља и морају се прилагодити нашим условима, што подразумева
квалитетан превод и културолошку и социолошку адаптацију4. На лекарима је да усвоје
знања о предностима оваквог начина рада са
пацијентима и дају лични допринос унапређењу квалитета здравствене неге и заштите.
Табела 1. Инструменти за процену клиничких исхода из угла пацијента код појединих обољења и стања
Обољење или стање
Коронарна болест
Ангина пекторис
Пнеумониа
Епилепсија
Астма
Глауком
Дијабетес мелитус
Трудноћа
Педијатрија
Мождани удар
Карцином дојке
Присуство или одсуство симптома
Депресија
Упитници
Кратки упитник – 36 питања (SF-36)
Индекс квалитета живота – "Срчанa Верзија III" (QLI-cardiac
version III)
Упитник о симптомима ванболничке пнеумониjе
Квалитет живота оболелих од епилепсије (QOLIE – 31 / 48)
Упитник о квалитету живота оболелих од астме
Упитник о задовољству оболелих од глаукома очним капима
(ЕDSQ)
Упитник за дијабетес мелитус
Упитник о квалитету здравствене неге будућих мајки
Упитник о болу у педијатрији
Упитник о шлогу
Едмонтонова скала процене симптома болести
Скала процене симптома
Хамилтон скала
ЗАХВАЛНИЦА
Аутор се захваљује Министарству просвете и науке Републике Србије, за Грант бр.
175014, као и Медицинском факултету Универзитета у Крагујевцу за Јуниор пројекaт бр.
17/10, од стране којих су клиничка испитивања која су послужила као основа за овај прегледни чланак заједнички финансирана.
Значај процене клиничких исхода вреднованих
из угла пацијента у доношењу клиничке одлуке
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Laine C, Davidoff F. Patient-centered medicine: a professional evolution. JAMA 1996; 275: 152-6.
Susman JL. Assessing consumer expectations and patient satisfaction: passing fad, mission impossible, or
"just what the doctor ordered" [editorial]? Arch Fam
Med 1994; 3: 945-6.
Journal of Epidemiology and Community Healthjech.bmj.comIlić I, Milić, Aranđelović M. Procena
kvaliteta života-sadašnji pristupi. Acta Medica Medianae 2010; 49: 52-60.
Stevanović D. Upitnik za procenu kvaliteta života
povezanog sa zdravljem u pedijatriji. I deo: Opšte
smernice za selekciju. Vojnosanit Pregl 2008; 65: 469-72.
Zdravković M , Krotin M, Deljanin Ilić M, Zdravković
D. Merenje kvaliteta zivota bolesnika sa kardiovaskularnim oboljenjima. Med Pregl 2010; 63: 701-4.
49
Рационална терапија
2012, Vol. IV, No. 1
ИНСТРУКЦИЈЕ ЗА АУТОРЕ
"Рационална терапија" је биомедицински
часопис у коме се објављују радови који су
прихваћени од стране независних рецензената. Објављује оригиналне медицинске научне
радове, стручне медицинске радове, критичке
осврте, приказе случајева, евалуације научних
метода, посебно радове који се баве рационалном терапијом у медицини, као и писма
уреднику, извештаје о активностима удружења, рецензије књига, вести у биомедицини и
остале чланке, писане на српском језику.
Оригинални рукописи ће бити примљени
само ако нису истовремено послати другим
часописима. Радови ће бити прихваћени после позитивних рецензија ако не садрже материјал који је већ објављен или је поднесен
или прихваћен за објављивање негде другде,
осим као прелиминарни извјештај, као што је
сажетак који не прелази 300 речи. Часопис
следи принципе Добре праксе у публиковању,
објављене у "Guidelines on Good Publication
Practice as established by Committee on Publication
Ethics-COPE" (www.publicationethics.org.uk).
Рукописи се припремају у складу са "Uniform Requirements for Manuscripts submitted to
Biomedical Journals" издате од стране Међународног комитета издавача медицинских часописа (Ann Intern Med 1997;126:36-47., доступно на www.icmje.org. Рукописи морају бити
праћени писмом потписаним од стране свих
аутора, са изјавом да су рукопис прочитали и
одобрили за публиковање, и да он није већ
објављиван, поднесен на разматрање или
прихваћен у другом часопису. Рукописи, који
су прихваћени за објављивање у часопису
"Рационална терапија", постају својина овог
часописа и не могу бити објављивани негде
другде без писмене дозволе издавача. Часопис "Рационална терапија" је власништво Медицинског друштва за рационалну терапију
Републике Србије (МЕДРАТ), које је издавач.
Међутим, уредници овог часописа имају пуну
академску слободу и ауторитет да одреде садржај часописа, у складу са својим научним,
професионалним и моралним нормама. Политика уредништва је да се учини сваки могући
напор како би се обезбедила веродостојност
објављених научних садржаја, интегритет аутора, тајност и независност рецензената, за-
штитила права пацијената на приватност и
открили и спречили сукоби интереса.
За потешкоће које би се могле појавити у
садржају часописа, као што су грешке у
објављеним чланцима или научне недоумице
око налаза истраживања, уредништво ће предузети све расположиве мере да их отклони.
Захтеви за он-лајн верзију часописа, која се
налази на веб-сајту МЕДРАТ-а су исти као и
за штампану верзију.
Рукописи се подносе на разматрање
часопису "Рационална терапија" искључиво
преко онлајн система SCIndex e-Ur-a. Рукопис
треба послати преко интернет стране:
http://scindeks-eur.ceon.rs/index.php/racter
Детаљно упутство за online пријаву
радова, налази се на интернет адреси:
http://scindeks-eur.ceon.rs/index.php/
racter/information/authors
После прихватања рада за штампу
директна коресподенција са уредништвом
се обавља преко е-мејл адресе:
[email protected]
Рукопис на српском језику треба да буде
куцан у фонту Times New Roman, величина
слова 12, на ћирилици, са 1,5 проредом, у
формату А4 (21 cm х 29,7 cm) без формирања
и коришћења стилова односно аутоматског
форматирања текста. Цео рукопис треба да
буде предат у једном ворд документу. За
истицање користити курзив (италика) а не
подвлачење (сем евентуално за УРЛ адресе).
Илустрације, слике и табеле треба да буду
смештене на одговарајућим местима у тексту,
а не као прилог на његовом крају. Текст рада
треба да има следеће делове: насловна страна,
сажетак, кључне речи, увод, метод, резултати,
дискусија, захвалница (није неопходна) и
литература. Изузетно, ако је рад писан као
прегледни чланак по позиву, може имати
слободну форму. Сажетак не би требало да
има више од 300 речи, а цео рад не више од
6000 речи.
Наслов рада, имена аутора и називи
њихових институција, кључне речи, као и
сажетак, треба да буду достављени и на
енглеском језику.
52
За радове који буду прихваћени, часопис
"Рационална терапија" обавезно захтева да
аутори дају изјаву којом преносе сва права на
публиковање њиховог рада "Рационалној
терапији".
Све странице треба нумерисати редом,
почев од насловне стране. Сва мерења, изузев
артеријског крвног притиска, треба изразити
у System International (SI) јeдиницама. За лекове треба користити првенствено генеричка
имена, док се заштићена имена могу навести
у загради. Саветујемо ауторима да сачувају
бар једну копију рукописа за себе. МЕДРАТ
није одговоран за губитак рукописа при
слању електронским путем.
Насловна страна садржи назив рада великим словима, пуна имена аутора и називе
њихових институција где су спровели истраживања, коришћене скраћенице и име аутора
који ће спроводити дописивање са уредништвом (са адресом, бројевима телефона, емејлом и факсом). Назив рада треба да буде
сажет, али довољно прецизан. Такође, на насловној страни треба навести и објаснити све
скраћенице које су биле коришћене у раду, по
абецедном реду.
Сажетак са мање од 300 речи треба сажето да искаже циљеве студије, метод рада, резултате и закључак. Сажетак не садржи
нити референце нити скраћенице. Испод
сажетка треба навести 3 до 5 кључних речи,
које се преузимају из тезауруса МЕДЛАЈНА.
Увод сажето констатује шта је до сада познато о теми која се истражује, и наводи специфичан циљ студије. Одељак Пацијенти и
методе/Материјал и методе треба да садржи
опис начина на који је извршена селекција
пацијената, односно експерименталних животиња, укључујући контроле. Имена пацијената и бројеви њихових историја болести
или других докумената се не наводе. Метод
рада треба описати са довољно детаља,
како би други истраживачи могли поновити студију или је евалуирати. Када се испитивања спроводе на људима, потребно је да
аутори доставе одобрење релевантног Етичког одбора за таква испитивања, као и изјаву
да су све студијске радње биле спроведене у
складу са Хелсиншком декларацијом. Ризичне процедуре и хемикалије, ако су биле коришћене у раду, треба описати детаљно, као и
предузете мере за безбедно руковање. Статистичке методе које су биле коришћене треба
детаљно навести.
Резултати треба да буду јасни и сажети, и
да укључе минимум слика неопходних за
јасну презентацију.
Дискусија треба да буде сажета, без претераног прегледа литературе. Своје резултате
треба тумачити у светлу резултата других
аутора који су већ публиковани. Спекулације
нису пожељне, а хипотезе треба јасно означити као такве. Не понављати резултате у
дискусији, нити излагати нове резултате, који
нису били поменути у претходном одељку
рада.
У захвалници се наводе све особе које су
допринеле изради студије и рукописа, али не
у таквој мери да буду аутори. Такође се овде
наводе подаци о изворима финансирања и
материјалној подршци студији уопште.
Литература Референце треба идентификовати у тексту арапским бројевима у загради. Оне треба да буду нумерисане по редоследу појављивања у тексту. Личну комуникацију и непубликоване резултате не наводити у листи референци, већ се могу поменути у
тексту, у загради. Скраћенице за називе
часописа треба да одговарају скраћеницама у
бази МЕДЛАЈН. Стил навођења референци је
следећи:
Рад у часопису: (сви аутори се наводе ако
их је 6 или мање; ако их је више, наводе се
само прва три уз "et al.") 12. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton Љ. Dyspepsia
and dyspeptic subgroups: a population based
study. Gastroenterology 1992; 102: 1259-68.
Књига: 17. Sherlock S. Diseases of the liver
and biliary system. 8th ed. Oxford: Blackwell Sc
Publ, 1989. Поглавље у књизи: 24. Trier JJ.
Celiac sprue. In: Sleisenger MH, Fordtran JS,
eds. Gastrointestinal disease. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1989: 1134-52.
Аутори су одговорни за тачност референци. За друге врсте референци аутори треба да
погледају како су навођене у недавним бројевима "Рационалне терапије". Референце на
класичним језицима који се користе у медицини (нпр. латински, грчки) треба оставити
у оригиналу. За изворе са интернета на крају
референце треба додати у малој загради ULR
адресу и датум када је посећена, нпр. (Посећено у септембру 2007 на www.medf.kg.ac.yu).
Ако постоји дигитални код такве референце,
уместо ULR треба навести DOI, нпр. (doi:
10.1111/j.1442-2042.2007.01834.x).
Табеле и слике треба да буду наведене у
тексту по редоследу појављивања, и означене
53
арапским бројевима. Број слика треба да
буде што је могуће мањи, а да порука рада
буде јасна. Слике не треба да понављају
резултате наведене у тексту или табелама.
Називи слика и објашњења симбола у њима
се наводе у легендама, које се штампају на
посебним страницама, после одговарајућих
слика. Слова, бројеви и симболи на сликама
треба да буду довољно велики да би били
читки, и пропорционални међусобно. Слике
треба да буду у једној од следећих величина:
ширина 8 cm, 12 cm или 17 cm, а максимална
дужина 20 cm. Ако је слика значајно увећана
(код фотомикро-графија), то треба да буде
показано калибрационом линијом на самој
слици. На полеђини фотографија треба
назначити број слике и презиме првог аутора.
Фотографије пацијената, са којих се они могу
идентификовати, морају да буду праћене писаном сагласношћу пацијената да се њихове
фотографије могу публиковати. За слике које
су раније већ биле публиковане, неопходно је
навести оригинални извор и прибавити писану дозволу оригиналног аутора (или власника
права на публиковање) да се слика поново
публикује у "Рационалној терапији".
Писма уреднику се такође могу публиковати у "Рационалној терапији". Она могу
садржавати једну табелу или слику и до пет
референци. Прихваћени радови који су припремљени за штампу ће бити пажљиво прегледани и кориговани од стране техничког
уредника. Само у случају потребе да се ураде
велике измене, рукопис припремљен за
штампу ће бити враћен ауторима на дефинитивно одобрење за публиковање.
55
ИНДЕКС АУТОРА
А
Бусарац Никола 41
М
Мијајловић Марина 23
Ј
Јаковљевић Михајло 47
Јанковић Слободан 41
Јуришевић Милена 11
Н
Николић Милош 1
K
Клачар Јелена 41
С
Савић Дејана 47
Стојић Исидора 31
56
МЕДИЦИНСКО ДРУШТВО ЗА РАЦИОНАЛНУ
ТЕРАПИЈУ РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ (МЕДРАТ)
Download

ČASOPIS "RACIONALNA TERAPIJA" Vol. 4, No. 1, MART 2012.