00
00
00
01
02
03
00
00
01
02
03
00
00
00
00
01
02
03
00
01
00
01
02
03
21
05
22
06
00
23
07
24
07
25
26
27
28
29
30
31
32
07
07
07
07
07
07
07
07
00 Hastanın oryantasyonu için gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır.
Hastaya;
01
a) Hemşire odası, banko, hekim odası, tedavi/ pansuman odasının yeri,
01 b) Ofis/ mutfak vb. yeri ve kullanımı, kahvaltı ve yemek saatleri,
01 c) Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar, ziyaret saatleri ve kuralları,
01 d) Telefon kullanımı, hemşire çağrı sistemi kullanımı,
01 e)Tuvalet- banyo kullanımı,
01 f)Acil durumda yapması gerekenler ve acil çıkışların yeri,
01 g)Hekim-hemşire günlük vizitleri,
01 h)Hastanın yanında bulunması gereken eşya/malzemeler ve yerleşimi,
01 ı)Hastanenin diğer birimleri (kafeterya, mescit, bekleme salonu vb.) konularında bilgilendirme yapılır.
0%
00-YÖNETİM HİZMETLERİ
DEĞERLENDİRME
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü yönetim yapısı belirlenmelidir.
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü vizyon, misyon ve kalite politikası belirlenir.
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü organizasyon şeması belirlenir.
Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürlüğü'ne bağlı çalışanların görev tanımları belirlenir.
Hemşire dağılımı aylık olarak izlenmelidir.
Hemşirelik bakımı özdeğerlendirme sistemi kurulmalıdır.
Yıllık özdeğerlendirme planı yapılır.
Aylık özdeğerlendirme sonuçları SBHK'ne ayın ilk yedi günü raporlanır.
Yılda bir kez Bakım Değerlendirme Toplantısı (BDT) yapılır ve yıl sonu raporu SBHK'ne sunulur.
02-HASTA KABUL VE ORYANTASYON STANDARTLARI
DEĞERLENDİRME
Hastanın mahremiyeti korunmalıdır.
Hastanın ilgili birime oryantasyonu hemşiresi tarafından sağlanmalıdır.
Hastanın bakım ve tedavisini üstlenecek hemşire klinik/ birim sorumlu hemşiresi tarafından belirlenir.
Hastanın hemşiresi kendisini hasta ve hasta yakınına tanıtır.
Hasta yatağının uygunluğu değerlendirilir, hasta belirlenen oda ve yatağına yönlendirilir.
Hastaya uygun renkte kimlik tanımlayıcı bileklik takılmalıdır.
Kimlik tanımlayıcının fonksiyonu hakkında hasta/hasta yakınına bilgi verilir.
Hemşire tarafından doldurulan tüm kayıtlar açık bir şekilde yazılmalıdır.
Tüm kayıt formlarında hastanın kimlik bilgileri açık bir şekilde yazılır.
Kan grubu, alerji vb. önemli bilgiler farklı renkte bir kalemle ya da dikkat çekici şekilde yazılır.
Kayıt yapan hemşire kendine ait ad soyad bilgilerini ilgili formlara ekler.
Hasta sosyal endikasyon ise, yatışının ilk gününden itibaren hastane sosyal hizmet birimi/uzmanı ile
00
iletişime geçilmelidir.
Kabul esnasında hastanın özel/ acil bir durumu var ise gerekli müdahaleler hemen başlatılmalı (oksijen
ihtiyacı, monitorizasyon, damar yolu açma vb.) ve sonrasında gerekli onamlar alınmalıdır.
DD
Kriter No
00
00
01
01
01
01
02
03
03
03
03
00
00
01
02
02
02
02
03
03
04
04
04
04
SONUÇ
Standart No
01
01
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KRİTERLER
PUAN
Sayı No
HEMŞİRELİK BAKIM DEĞERLENDİRME SİSTEMİ BAKIM DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ-…………………………………………... HASTANESİ
2100,00
0,00
0,00
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
30
10
10
10
20
50
20
20
10
100
6
6
2
2
2
6
6
6
2
2
2
6
6
18
2
2
2
2
2
2
2
2
2
AÇIKLAMA
AMATEM ve Psikiyatri servislerinde;
33
08
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
46
46
47
48
09
09
09
09
09
09
10
10
10
11
12
13
00
00
01
02
03
49
03
50
03
a) Kesici- delici aletler,
00 b) Cep telefonu vb. elektronik tüm eşyalar,
c) Klinik kurallarınca yasaklanan tüm eşyalar hasta üst araması yapılarak hemşire tarafından teslim
alınmalıdır.
00 Hastanın genel sağlık durumu değerlendirilmelidir.
01 Hastanın hemşirelik ön değerlendirilmesi yapılır, kliniğe özgü form doldurulur.
02 Hastanın hemşirelik fizik muayenesi yapılır, yaşam bulguları ölçülür ve değerlendirilir.
03 Hastanın düşme riski, düşme riski ölçeği ile değerlendirilir ve gerekli kayıtlar tutulur.
04 Düşme riski tespit edilen hastalar için uygun/gerekli önlemler alınır.
05 Hastanın basınç ülseri değerlendirmesi yapılır ve kayıt altına alınır.
00 Hastanın kullandığı ilaçlara yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
01 Hastanın kullandığı ilaçlar ilgili form aracılığı ile sorgulanır ve hemşire tarafından teslim alınır.
02 Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılır ve kayıt edilir.
00 Hastanın refakat ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilerek gerekli işlem başlatılmalıdır.
00 Hastanın gereksinimlerine yönelik hemşirelik bakımı planlanmalıdır.
00 Hastaya ait değerli eşyaların hasta kabul memuruna teslim edilmesi sağlanmalıdır.
00
06-NÖBET DEĞİŞİM ve HASTA TESLİM STANDARDI
00
DEĞERLENDİRME
00 Nöbet teslim süreci nöbeti devralacak çalışan gelmeden başlatılmamalıdır.
00 Nöbet teslimi, önce deskte daha sonra da hasta başında yapılmalıdır.
00 Nöbet defterine ilgili tüm kayıtlar tutulmalıdır.
Nöbet defterinde;
01
a) Hastanın adı soyadı,
01 b) Tanısı,
51
03
01 c) Hemşirelik bakımı,
3
52
03
01 d) Ameliyat öncesi/ sonrası durumu,
3
53
03
01 e) Tetkikleri,
3
54
03
01 f) İzolasyonu,
3
55
03
01 g) Diyeti,
3
56
03
01 h)Hastaya ait spesifik bilgilere kısaca yer verilir.
3
57
58
59
60
03
04
04
04
02
00
01
02
10
21
3
3
61
04
03
62
04
a) Sayıları,
03 b) Temizlik durumları,
63
04
03 c) Bataryalı cihazların güç kontrolleri yapılarak çift taraflı imzalanır.
3
64
65
65
65
04
00
00
01
6
66
01
67
68
69
70
01
01
01
01
04 Acil arabasının kontrol periyodları ve güncel durumu kayıt edilir ve nöbet defteri çift taraflı imzalanır.
00
13-AĞRILI HASTA İZLEMİ
00
DEĞERLENDİRME
00 Ağrı izlemi vital bulgularla birlikte değerlendirilmeli ve 5. vital bulgu olarak kayıt edilmelidir.
Hastanın ağrı öyküsü alınır.
01 Hastanın;
a) Sosyo-demografik bilgileri,
01 b) Hastalıkları,
01 c) Kullandığı ilaçları,
01 d)Ağrının yeri,
01 e)Ağrının şiddeti,
Teslim eden/alan hemşire tarafından nöbet defteri doldurulur ve imzalanır.
Tüm malzeme/cihaz/ilaçların teslimi uygun şekilde yapılmalıdır.
Narkotikler sayılarak teslim alınır ve ilgili form/ defter çift taraflı imzalanır.
Tüm sıvı ve beslenme ürünlerinin kontrolü yapılır.
Tüm demirbaş cihazların (defibrilatör, EKG cihazı vb.)
4
16
4
3
3
3
3
6
3
3
5
10
5
100
25
20
34
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
3
3
3
3
100
24
3
3
3
3
3
71
72
73
74
75
76
77
01
01
01
02
02
02
02
01
01
01
00
00
00
00
f) Ağrının niteliği (keskin, künt, batıcı, yanıcı, ezici, zonklayıcı vb.),
g) Başlangıç süresi,
h) Ağrıyı arttıran/ azaltan durumlar ve hastanın ağrıya yanıtına ait bilgiler göz önünde tutulur.
Hastanın yaşına ve genel durumuna uygun ağrı değerlendirme ölçeği kullanılır.
a) 7 Yaş Üzeri Çocuklarda, Erişkin ve Bilinci Açık Hastada Sayısal / Sözlü / Vizüel Ağrı Ölçeği
b)Entübe/ Sedatize Hastada Davranışsal Ağrı Ölçeği
c) Bilinç Durumu Açısından Uyanık Olmayan ve Bilişsel Yetisi Sınırlı Olan Hastalarda Yüz Skalası
d) Kendi Ağrısını İfade Edemeyen ve İletişim Kurulamayan 7 Yaş Altı Çocuklarda ve Postoperatif Dönemde
Flacc Ağrı Ölçeği
e) 0-12 Ay Çocuklarda NIPS Ağrı Ölçeği kullanılarak ağrı değerlendirmesi yapılır ve kaydedilir.
Ağrı değerlendirme sıklığı belirlenmeli ve ağrı izlemi yapılmalıdır.
a) Oral tedavi uygulamasından 1-2 saat sonra,
b) IV tedavi uygulamasından 15-60 dk sonra,
c) Non-farmakolojik girişimlerden sonra uygun aralıklarla,
d) Majör cerrahilerde;
- İlk 6 saat için her saat,
78
02
00
79
80
81
82
83
02
03
03
03
03
00
00
00
00
00
84
03
00 - İkinci 6 saat için 2 saatte bir kez,
- Takip eden 12 saat için 4 saatte bir kez,
- İlk 24 saatten sonra hastanın bağımlılık düzeyine göre,
e)Orta ölçekli cerrahilerde;
4
85
03
4
86
87
88
89
03
04
04
04
90
04
91
92
93
93
04
04
00
00
93
01
94
02
95
02
96
97
98
99
02
02
02
02
00 - İlk 2 saat için 15 dakikada 1 kez,
- Takip eden 4 saat için saatte bir kez,
00 f) Minimal cerrahilerde ilk 1 saat için 15 dakikada bir kez ağrı izlemi yapılır.
00 Hastanın ağrı durumuna yönelik gerekli hemşirelik girişimleri planlanmalıdır.
01 Hastanın ağrısı sırasında aldığı pozisyon gözlenir ve ağrısına uygun rahat edebileceği pozisyon verilir.
02 Hasta uyaranlardan uzak tutulur.
Ağrıyı dindirmek/azaltmak için non-farmakolojik girişimler (gevşeme, masaj, mizah, müzik, dikkati başka
03
yöne çekme vb.) uygulanır.
01 Ağrının nedenine ve lokalizasyonuna göre sıcak ya da soğuk uygulama yapılır.
05 Kontrol altına alınamayan ağrı olası bir acil durum olarak değerlendirilir ve hekime bildirilir.
00
17- ORAL MUKOZİTTE BAKIM
00
DEĞERLENDİRME
Bilinci kapalı/sitotoksik ajan alan hastalarda Oral Mukozit Risk Değerlendirme Ölçeği ile risk
00
belirlenmelidir.
Oral mukozitte Mukozit Sınıflandırma Ölçeği kullanılarak bakım sıklığı belirlenmeli ve uygun bakım
00
verilmelidir.
Hastaya uygun bakım sıklığına göre ağız bakımı verilir.
01 Mukozit sınıflandırma derecesi ;
a) 0 olan hastalara; günde 3 kez,
01 b) 1 olan hastalara; 6 saatte bir kez,
01 c) 2 olan hastalara; 2-4 saatte 1 kez,
01 d) 3 olan hastalara; 2-4 saatte 1 kez,
01 e) 4 olan hastalara; 1-2 saatte 1 kez ağız bakımı verilir.
Oral mukozit bakımında etkene uygun solüsyon kullanılır.
100
02
02 Yetişkinlerde; serum fizyolojik %0,9 NaCl, sodyum bikarbonat %5, %0,2-0,12 klorheksidin, bebeklerde su veya dilue
101
03
00
102
03
01
103
104
03
03
01
01
edilmiş %0,12’ lik klorheksidin tercih edilebilir.
Oral mukozit bakımında kontrendike durumlara yönelik önlemler alınmalıdır.
a) Bağışıklık sistemi baskılanmış, trombosit sayısı 50000 mm3 ün altında olan hastalarda diş fırçalama ve diş
ipi kullanımı önerilmez.
b) Diş etlerinde ağrı ve iritasyon olan hastaların diş fırçalaması önerilmez.
c) Mukozit sınıflaması 2,3, ve 4 olan hastaların diş fırçalaması önerilmez.
3
3
3
15
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
3
3
24
4
4
4
4
37
7
7
7
8
8
100
20
21
3
3
3
3
3
6
9
3
3
3
105
106
04
05
10
15
05
05
06
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
00 Oral mukozit gelişen hasta eğitimi ve bilgilendirmesi yapılmalıdır.
a) Eğitim programı;
- Günde iki kez fluoridli diş macunu kullanarak diş fırçalama,
01
- Her 3 ayda bir fırçanın değiştirilmesi,
- Herhangi bir enfeksiyon geçiriyor/ geçirdi ise fırçasını hemen yenilemesi gerektiği bilgilerini içerir.
01 b)Çocuk hastaların anne/babaları programa alınır.
01 c)Eğitim programı hem yazılı hem de sözlü yöntemler kullanılarak uygulanır.
00 Hemşirelik bakımına yönelik işlemler sırasında hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.
107
05
108
109
110
111
07
00 Oral mukozitte ağız bakımı uygun şekilde yapılmalıdır.
15
112
113
114
115
116
117
118
119
119
119
07
07
07
07
07
07
07
00
00
01
01
02
03
04
05
06
07
00
00
00
2
2
2
3
2
2
2
120
01
01
121
122
123
01
01
01
01
01
01
124
02
00
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
03
04
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
05
00
00
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Hastanın ağzındaki birikmiş tükürük işlem öncesi ve gerekiyorsa işlem sırasında aspire edilir.
Silme işlemi uygun sıra ile (çeneden dile doğru) yapılır.
Silme işleminde dil basacağı ucundaki gazlı bezin her iki yüzeyi yalnız bir bölge için kullanılır.
Bir bölgeden diğer bölgeye geçildiğinde, yeni bir abeslang/ aplikatör kullanılır.
Duruma göre bir bölge için birden fazla abeslang/aplikatör kullanılır.
Hastanın dudakların kurumasını engellemek için nemlendirici krem sürülür.
Mukozitin derecesi, ağız bakımında kullanılan solüsyon ve gözlem kaydedilir.
21-GÜNLÜK ÖZBAKIM GEREKSİNİMLERİ STANDARDI
DEĞERLENDİRME
Hastanın günlük özbakımı uygun sıklıkta yapılmalıdır.
Günlük özbakım uygulamaları;
a) Kahvaltı öncesi bakım,
b) Sabah bakımı,
c) Öğleden sonra bakım,
d) Gece bakımı olmak üzere günde dört kez uygulanır.
Hasta eğer kendisi/ hasta yakını yapabiliyorsa günlük özbakımın yapılması konusunda teşvik edilmeli,
yapamadığı durumlarda hemşire tarafından günlük özbakımı sağlanmalıdır.
Hastanın mahremiyetine önem verilmelidir.
Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
Günlük özbakım uygun şekilde yapılmalıdır.
İşlem temiz alandan kirli alana ve uzak taraftan yakın tarafa doğru yapılır.
Ağrı, kızarıklık var ise basınç uygulanmaz.
Yakın taraf yatak parmaklıkları indirilir ve uygun pozisyon verilir.
Yemeklerden sonra ağız bakımı sağlanır.
Yatak banyosu, baştan ayağa, temiz bölgeden kirli bölgeye doğru yapılır.
Küvet içinde suyun sıcaklığı 43- 46 derece olacak şekilde ayarlanır.
Önce uzak taraf göz kapağı içten dışa, sonra yakın taraf göz kapağı bezin diğer ucu ile aynı şekilde silinir.
Sonra burnun üstü ve kenarları, yanaklar ve çene silinir, durulanır ve kurulanır.
Hasta isterse küvet yakın tarafa alınarak ellerini yıkaması sağlanır.
Kollar silinirken eller yıkanmamışsa silinir.
Tırnaklar uzun ise kesilir.
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
5
5
5
10
100
24
6
6
6
6
20
10
10
36
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Saç banyosu gereksinimi varsa, önce saçlı deri gözlemlenir (saç kaybı, enfeksiyon, yara, bit vb.) ve hastaya
uygun şekilde banyo yaptırılır.
Hastanın boşaltım gereksinimine göre sürgü/ ördek verilir.
Perine temizliğine başlanırken mutlaka küvet içindeki su değiştirilir.
En son hastanın tüm vücudu losyonla nemlendirilir.
Yatak takımları değiştirilir.
Vital bulgular, tüm işlem ve gözlemler hemşire gözlem formuna kayıt edilir.
Yaşlı, bilinci kapalı ve çocuk hastaların özbakım gereksinimleri tamamlandıktan sonra yatak kenarlıkları
kaldırılır.
23-PERİFERİK DAMAR YOLU BAKIM STANDARDI
DEĞERLENDİRME
Periferik venöz kateter değişimi uygun sıklıkta yapılmalıdır.
a)Erişkin hastalarda periferik venöz kateterler 72- 96 saatte bir değiştirilir.
b)Damar yolunun bulunmasında sorun olan hastalarda flebit ya da başka enfeksiyon belirtisi yoksa bu süre
uzatılabilir.
c)Çocuk hastalarda komplikasyon gelişmedikçe periferik venöz kateterlerin değişmesine gerek yoktur.
d)Aseptik tekniğe bağlı kalındığından emin olunmayan ve acil şartlarda takılan kateterler 48 saatten geç
olmamak kaydıyla değiştirilir.
Periferik venöz katetelerin değerlendirmesi en az günde 1 kez yapılmalıdır.
Kateterlerin değerlendirmesi yapılırken;
139
05
12
140
141
142
143
144
05
05
05
05
05
13
14
15
16
17
145
05
18
146
146
146
147
00
00
01
01
00
00
00
01
148
01
01
149
01
01
150
01
01
151
02
00
152
02
01
153
02
a) Pansuman örtüsü şeffaf ise bölge kızarıklık, şişlik açısından gözlenir,
01 b) Örtü şeffaf değilse tespit materyali üzerinden nazikçe palpe edilerek değerlendirme yapılır.
154
03
00 Periferik venöz kateter bakımı yapılırken dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalıdır.
15
155
03
3
156
03
157
03
01 Periferik venöz kateterlere rutin olarak pansuman yapılmaz.
Kateter pansuman materyali nemlendiğinde/ ıslandığında, gevşediğinde (bütünlüğü bozulduğunda) ya da
02
gözle görünür kirlenme olduğunda değiştirilir.
03 Bakım yapılırken aseptik tekniğe uyulur.
158
03
04 Bakım yaparken IV kateterin yerinden çıkarılmamasına dikkat edilir. Kateter yerinden çıkmışsa geri itilmez.
3
159
03
05
160
04
00 Gerekli durumlarda periferik venöz kateter bakımı yapılırken uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır.
9
161
04
3
162
04
163
04
164
165
05
05
166
05
167
05
168
05
169
06
170
06
171
06
01 Periferik venöz kateterin takılı olduğu bölgede kan ve kirlilik varsa antiseptik kullanır.
Bakımda kullanılacak antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun şartlarda saklanır ve orijinal
02
ambalajında kullanılır.
Antiseptik olarak; serum fizyolojik, % 2’ lik klorheksidin içeren antiseptikler/ tentürdiyot/ iyodofor- povidon
03
iyot/ % 70’ lik alkol kullanılabilir.
00 Kateter tespiti uygun şekilde yapılmalıdır.
01 a)Kateter tespit malzemesinin steril, yarı geçirgen/şeffaf olması sağlanır.
b)Terleyen hastalarda ve kateter giriş yerinde kanama veya sızdırma varsa steril gazlı bez, söz konusu
01
durumlar yoksa şeffaf /yarı geçirgen örtüler kullanılır.
c)Kateter tespiti kateterin bulunduğu vende oluşabilecek infiltrasyon, flebit vb. komplikasyonları kolayca
01
görülebilecek şekilde yapılır.
d)Ajite ve cildi terli olan çocuklarda tespit güç olduğundan belirli sürelerle kontrol etmek koşulu ile sargı bezi
01
ile sarılarak tespit edilebilir.
00 Periferik venöz kateterin yıkanması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır.
%0.9 NaCl solüsyonu ile yıkama işlemi;
01
a) Kateter takıldıktan hemen sonra yıkanır.
01 b) İnfüzyon ya da enjeksiyona başlamadan önce/sonra, yıkanır.
Bakım yapılırken IV girişim komplikasyonlarından biri gelişmiş ise (flebit, infiltrasyon, ekstravazasyon) bakım
yapılmadan kateter yerinden çıkarılır.
2
2
2
2
2
2
2
100
8
2
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
10
5
5
3
3
3
3
3
12
3
3
3
3
9
2
2
172
06
173
06
174
175
176
07
08
08
177
08
178
08
179
08
180
08
181
182
183
184
184
08
05
05
00
00
184
01
185
186
02
02
187
02
188
02
189
02
190
03
191
192
04
04
193
04
194
04
01 c) Kataterin 12 saatten uzun süre kullanılmamışsa; 12 saatte bir yapılır.
Yıkama damar duvarına zarar verebileceğinden ve olası trombüsün ilerlemesine neden olabileceğinden düşük
02
basınçla (10 ml enjektör ile) yapılır.
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
00 Gerekli durumlarda periferik venöz kateter bakımı verilirken uygun adımlar izlenmelidir.
01 PVK tespit malzemeleri serum fizyolojik/alkolle yumuşatılarak çıkarılır.
Bölgeye bakım verilirken;
02
a) Alan önce serum fizyolojik ile temizlenir.
b) Seçilen antiseptik solüsyonlu steril tamponla kateterin cilde girdiği bölgeden başlayarak dairesel
02
hareketlerle içeriden dışarıya doğru silinir.
02 c) Bu işlem ayrı bir tamponla tekrarlanır ve kateter çevresi temizlenir.
Solüsyonun kullanma talimatına uygun süre göz önüne alınarak, solüsyonun kuruması için en az bir dakika
03
beklenir. (Povidon iyot kullanımında bu süre en az iki dakikadır.)
04 Bakım sonrası tespit materyallerinin üzerine tarih, saat ve isim/ paraf yazılır.
05 Periferik venöz kateter yıkama işlemi yapılır.
06 İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir.
00
25-SANTRAL VENÖZ KATETER BAKIM STANDARDI
00
DEĞERLENDİRME
Santral Venöz Kateter (SVK) takılırken ya da değiştirilirken maksimum bariyer önlemleri (bone, maske,
00
steril önlük, steril eldiven ve büyük steril örtü) alınmalıdır.
00 SVK'lerin değerlendirmesi yapılmalıdır.
01 SVK'nin değerlendirmesi en az günde bir kez yapılır.
Kateterlerin değerlendirmesi yapılırken;
02
a) Pansuman örtüsü şeffaf ise bölge gözlenir,
02 b) Örtü şeffaf değilse tespit materyali üzerinden nazikçe palpe edilerek değerlendirme yapılır.
SVK giriş yeri; lokalize şişlik, deri renginde solukluk, ağrı, kızarıklık, hassasiyet, ödem, pürülan akıntı,
03
lokalize sıcaklık, ekstravazasyon açısından değerlendirilir.
SVK uygulanan hasta komplikasyonlar (takipne, ateş, siyanoz, dispne, göğüs ağrısı, taşikardi, solunum
00
seslerinde azalma vb.) yönünden gözlenmelidir.
00 SVK bakımı yapılırken dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
01 Çok lümenli kateter kullanılıyorsa, biri sadece parenteral beslenme için ayrılır.
SVK linelarının ucunun kontamine olmamasına, takılan üç yollu muslukların mutlaka kapalı tutulmasına
02
dikkat edilir.
03 Ven valflerinin %70’ lik alkol ile silinerek kullanılmasına dikkat edilir.
195
05
00 Kateter tespiti ve pansumanı uygun şekilde yapılmalıdır.
196
05
01
197
05
02
198
05
03
199
05
04
200
201
202
203
204
05
05
06
07
07
05
06
00
00
01
Terleyen hastalarda ve kateter giriş yerinde kanama veya sızdırma varsa steril gazlı bez, söz konusu durumlar
yoksa şeffaf örtüler kullanılır.
Flaster kesinlikle kullanılmaz.
Kateter tespiti kateterin bulunduğu vende oluşabilecek infiltrasyon, flebit vb. komplikasyonları kolayca
görülebilecek şekilde yapılır.
Kısa süreli kateterlerde kateter pansumanında gazlı bez kullanılmış ise iki günde bir, şeffaf örtü kullanılmış ise
en az yedi günde bir değiştirilir.
Kateter pansumanı ıslandığı, bütünlüğü bozulduğu, kirlendiği zaman pansuman yenilenir.
Pansuman yenilenirken steril teknik kullanılır.
Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
SVK'den kan alınması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır.
Port kateterden yapılan uygulamalarda tercihen hasta yatar pozisyona getirilir.
2
3
10
27
2
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
3
10
3
3
100
9
10
2
2
3
3
5
15
5
5
5
15
1
4
1
5
2
2
10
14
2
205
07
02 Kullanılacak lümen ucu antiseptik solüsyon ile silinir ve tamamen kuruması beklenir.
Kateterden kan alınırken yetişkinlerde 3 ml, çocuklarda 0,2 ml’ lik gelen ilk kan atılır, kültür için yeni bir
03
enjektöre kan alınır.
04 Kan alındıktan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2- 3 ml heparinli serum (100 U/ ml) ile yıkanır.
05 Kullanılan lümen klemplenir ve enjektör çıkarılır.
06 Lümen girişi antiseptik solüsyon (%70’ lik alkol) ile silinir ve kuruması beklenir.
07 Kullanılan lümene yeni kapak takılır ve klemp açılır.
00 SVK bakımı yapılırken uygun antiseptik solüsyon kullanılmalıdır.
01 a) SVK bakımı yapılırken %2' lik klorheksidin solüsyonu ya da %10’luk povidon iyot kullanılır.
b)Yedi günlükten küçük veya gestasyon haftası 26 haftadan küçük olan yenidoğanlarda kateter giriş yerine
01
%2’ lik klorheksidin uygulanmaz.
Antiseptik solüsyonlar kontaminasyonu önlemek için uygun şartlarda saklanır ve orijinal ambalajında
02
kullanılır.
00 SVK'in yıkanması işlemi uygun şekilde yapılmalıdır.
Her enjeksiyondan sonra sistem, 10 ml SF ardından 2- 3 ml heparinli serum (100 U/ml) ile yıkanır.
206
07
207
208
209
210
211
212
07
07
07
07
08
08
213
08
214
08
215
09
216
09
01
217
218
219
220
221
09
10
10
10
10
02
00
01
02
03
222
10
04
223
224
225
226
227
228
229
229
229
230
10
10
10
10
10
10
00
00
01
02
05
06
07
08
09
10
000
00
00
00
231
02
01
232
02
a) Hastanın ilk kabulünde,
01 b) Her 48 saatte bir,
233
02
01 c) Hastanın durumu değiştiğinde yapılır.
1
234
02
02 Uzun dönem yatan hastalarda; haftada bir değerlendirme yapılır.
1
235
03
00 Belirlenen risk sınıfına uygun girişimlerde bulunulmalıdır.
a) 15-18 düşük risk: Hastanın yatak içi hareketleri mümkün olduğunca arttırılır, basıncı azaltıcı yatak ve minderler
8
236
03
01 kullanılır, nem/ friksiyon/ yırtılma kontrol edilir, hastaya uygun sıklıkta pozisyon değiştirilir (yatağa bağımlı ise 2 saatte
237
03
01
238
03
01
239
03
01
Heparinli solüsyon hazırlanışı; 5000 Ü/ ml heparin içeren flakondan 0,1 ml (1dizyem) heparin ve 5 ml serum
fizyolojik veya 0,2 ml (2 dizyem) heparin ve 10 ml serum fizyolojik enjektör içine çekilir (Bu şekilde 1 ml’ de 100 Ü
heparin içeren serum fizyolojik solüsyonu elde edilmiş olur.
Tıkalı olduğu düşünülen kateter lümenine kesinlikle basınç uygulanmaz.
Santral venöz kateter bakımında uygun adımlar izlenmelidir.
Kateterin giriş yeri pansumanı steril olmayan eldivenle kaldırılır.
Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri yönünden kontrol edilir.
Eldiven çıkarılır, pansuman seti steril şekilde açılır ve steril eldiven giyilir.
Kateter çevresi % 2 ' lik klorheksidin veya %10 povidon iyot ile saat yönünde /içten dışa (bir defa silinen yere
bir daha değmeden) dairesel hareketle steril gazlı bez ile kontamine edilmeden silinir.
Santral venöz kateter giriş yeri steril emici gaz pansuman ya da şeffaf örtü ile kapatılır.
İşlem sonrası tespit materyali üzerine tarih ve paraf bilgileri yazılır.
Kateterin lümenleri aynı anda kapatılır ve enjeksiyon kapakları (stoper) çıkartılır.
Lümen girişi klorheksidin ya da alkolle silinir ve tam kuruması beklenir.
Lümenlere yeni kapakları takılır ve infüzyon için klemp açılır.
İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir.
32-BASINÇ ÜLSERİ ÖNLEME ve BAKIM STANDARDI
DEĞERLENDİRME
Basınç ülseri risk değerlendirmesi uygun ölçek kullanılarak yapılmalıdır.
Basınç ülseri risk değerlendirmesi uygun sıklıkta tekrarlanmalıdır.
Akut hastalar için;
2
2
2
2
2
2
8
2
yatak içi hareketler yaptırılır.
d) 9 ve altı çok yüksek risk: Diğer risk uygulamalarına ek olarak basınç rahatlatıcı yatak ve minder kullanır (Havalı yatak
kullanılıcaksa küçük hava bölmeli olmaması tercih edilir.)
0
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
2
4
4
2
2
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
100
5
4
1
1
bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise 1 saatte bir kez), beslenmesi düzenlenir.
b) 13-14 orta derecede risk: Düşük risk uygulamalarına ek olarak köpük kenarlıklarla desteklenmiş 30° yan yatış
pozisyonu verilir.
c) 10-12 yüksek risk: Düşük ve orta risk uygulamalarına ek olarak daha sık pozisyon değiştirilir, 15–20 dk da bir hafif
0
8
240
04
00 Hastanın derisini kuru ve temiz tutmaya yönelik önlemler alınmalıdır.
6
241
04
01 Deri hasarını azaltmak için kuru derinin nemlendirilmesinde yumuşatıcı / nemlendirici ürünler kullanılır.
1
242
04
Nemliliği kontrol etmek için;
02 Neme yol açan etmenler belirlenir (terleme, yara drenajı, banyo sonrası ıslak kalma, fekal ya da idrar
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
inkontinansı vb.).
243
04
244
04
245
05
246
05
247
05
248
249
250
05
05
05
251
05
252
05
253
05
254
05
255
05
256
05
257
258
259
06
06
06
260
06
261
262
263
264
265
266
267
07
08
08
08
09
10
11
268
11
269
11
270
271
11
11
272
11
273
11
274
275
12
12
03 Yatak çarşaflarının kuru, düzgün ve gergin olması sağlanır.
Hastanın giysilerinin temiz, kuru, terletmeyen ve pamuklu giysiler olmasına özen gösterilir, giysilerin katlanıp
04
cilt üzerinde basınç oluşturmasına engel olunur.
00 Hastanın basınç noktalarına yönelik basınç azaltıcı önlemler alınmalıdır.
Hastanın mobilizasyon durumuna göre pozisyon sıklığı belirlenir;
01
a) Yatağa bağımlı hastalarda iki saatte bir,
01 b) Tekerlekli sandalyeye bağımlı hastalarda saat başı pozisyon verilir.
02 Hasta sandalye/ yatakta 1 saatten fazla oturtulmaz.
03 Hastanın basınç bölgeleri ve kemik çıkıntıları üzerindeki deri, her pozisyon değişiminde gözlenir.
04 Hareket kısıtlaması altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının basınç ülseri oluşturmasına engel olunur.
Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer
05
tarafına tespit edilir. Risk varsa tüp ile dudak kenarına spanç yerleştirilir.
Nazogastrik kateter takılı olan hastalarda burunda basınç ülserini önlemek için tespit bandı farklı bölgelere
06
uygulanır.
07 Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenir.
Dizlerin ve ayak bileklerinin birbirine sürtünmesini önlemek için bacak araları yastık ya da köpük
08
kenarlıklarla desteklenir.
09 Topukların yatağa temasını önlemek için alt bacağın arka kısmına yastık konulur.
Gerekli durumlarda destekleyici materyaller kullanılabilir. (Örn. Sünger yatak, yatak örtüleri, jel/ sıvı/ lif/ hava
10
dolu yatak ve yatak örtüleri, koyun postu, havalı yatak vb.)
00 Basınç ülseri bakımına yönelik dikkat edilecek diğer noktalar göz önünde bulundurulmalıdır.
01 Basınç ülserini önlemek için masaj uygulaması önerilmez.
02 Basınç bölgesine dolaşımı engellediği için simit kullanılmaz.
Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihaz (örn. sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları)
03
uygulanmaz.
00 Basınç ülserinde enfeksiyon belirti ve bulguları varsa kültür gönderilmelidir.
00 Hastanın besin alımı değerlendirilmelidir.
01 Hekim ve diyetisyene danışılarak hastaya diyeti hakkında bilgi verilir.
02 Gerekli durumlarda aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır.
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
00 Hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir.
00 Hastanın mevcut basınç ülseri derecesi uygun şekilde tanımlanmalıdır.
Yara yatağındaki doku tipi değerlendirilir (Siyah doku nekrotik, sarı doku fibrin, kırmızı doku granülasyon
01
dokusudur).
Ülserin etrafındaki derinin rengine, sıcaklığına, ödemli olup olmadığına, ıslaklığına ve durumuna dikkat
02
edilir.
03 Yaranın boyutları, uzunluk ve genişlik olmak üzere ölçülür.
04 Ülserin derinliği steril pamuklu bir aplikatör ile ölçülür.
Basınç ülseri tanılama ve bakım tablosuna göre hastanın basınç ülseri derecesi 1, 2, 3 ve 4. derece basınç ülseri
05
olarak derecelendirilir ve kaydedilir.
Basınç ülserinin doğru sınıflandırılabilmesi için, nekrotik doku ile kaplı olan yaralar, skar dokusu debride
06
edilmeden sınıflandırılamaz. Bu tür yaraların sınıflandırılamaz olduğu kaydedilir.
00 Basınç ülseri tedavi ve bakımı uygun şekilde yapılmalıdır.
01 Yara çevresindeki deri ılık su ve sabunla nazikçe temizlenir.
1
1
13
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
2
1
1
5
4
2
2
10
10
6
1
1
1
1
1
1
7
1
276
12
277
12
278
279
280
281
282
12
12
12
12
13
283
13
284
285
13
13
286
13
287
288
13
13
02 Temizlenen yara bölgesi durulanıp iyice kurulanır.
Bakım için kullanılacak malzeme (enzimatik debridman merhemi, hidrojel ajan ya da kalsiyum aljinat)
03
uygulandıktan sonra üzeri şeffaf örtü gibi ikinci bir pansuman ile kapatılır.
04 Yara debridmanını kolaylaştırmak için basınç etkili su (hidroterapi) kullanılabilir.
05 Hastaya, basınç ülserinin üzerine yük binmeyecek şekilde pozisyon verilir.
06 Hastanın ağrısı, değerlendirilir ve gerekirse non-farmakolojik ve farmakolojik girişimlerde bulunulur.
07 İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir.
00 Hastanın basınç ülseri sınıflamasına göre uygun yara bakımı yapılmalıdır.
1. derece basınç ülseri gelişen hastada;
01
a) Koruyucu önlemler uygulanır.
01 b)Özel bir pansumana gerek yoktur.
01 c)Şeffaf yara örtüleri kullanılabilir.
2. derece basınç ülseri gelişen hastada;
02
a) Koruyucu önlemler uygulanır.
02 b) Yara bakımında steril malzeme kullanılır.
02 c) Yaranın; yeri, bütünlüğü, derecesi, derinliği, akıntı, doku tipi, doku çevresi değerlendirilir.
289
13
02 d) Yüzey bakterisini ve doku travmasını azaltmak için yara yavaşça izotonik solüsyon ile yıkanır, kurulanır.
290
13
02
291
13
02
292
13
293
13
294
295
296
297
13
13
13
13
298
13
299
300
301
301
301
302
303
304
305
306
13
13
00
00
01
02
03
04
04
04
307
05
308
05
309
310
05
05
311
06
312
06
1
1
1
1
1
1
18
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
3
7
e) Yara iyileşmesini geciktirdiğinden yara temizliğinde antiseptik kullanılmaz. Sadece çevre temizliğinde
kullanılır. (povidon iyod, sodyum hipoklorid, hidrojen peroksit, vb.)
f) Yara temizliği sırasında kullanılan steril malzeme her silme işlemi sonrası değiştirilir. Temizlik merkezden
çevreye doğru yapılır.
02 g) Yara yeri yara bakım ürünü/steril spanç ile steriliteye dikkat edilerek kapatılır.
3. derece basınç ülseri gelişen hastada;
03
a) 2. derecedeki bakım uygulanır.
03 b) Bölge enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirilir.
03 c) Enfeksiyon varsa yaranın iyileşmesi için hekim istemindeki topikal antibiyotikler uygulanır.
03 d) Eksuda üretimi devam ederse hekim istemine göre sistemik antibiyotikler kullanılır.
03 e) Nekrotik alanlar debride edilir.
4. derece basınç ülseri gelişen hastada;
04
a) 3. derecedeki bakımlar uygulanır.
04 b) Yara değerlendirilir ve debritman (nekrotik dokunun çıkarılması) için hekimle görüşülür.
04 c) Postoperatif bakımda operasyon alanına 2 hafta süre ile basınçtan kaçınılır.
00
36-YATAĞA BAĞIMLI HASTA BAKIM STANDARDI
00
DEĞERLENDİRME
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
00 Hastanın bilinç durumu değerlendirilmelidir.
00 Hastanın bakım gereksinimlerine göre hemşirelik bakımı planlanlamalıdır.
00 Hastanın deri ile ilgili komplikasyonların önlemesine yönelik girişimler uygulanmalıdır.
01 Basınç ülserinin önlenmesi için hemşirelik girişimleri planlanır.
02 Ödem izlemi yapılır ve uygun hemşirelik girişimleri planlanır.
Hastanın kas ve iskelet sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler
00
uygulanmalıdır.
Atrofi, kontraktür, deformite, fraktür, kuvvetsizlik, sırt ağrısı, osteoporoz, ayak düşmesi, elektriksel aktivite ve
01
uyarılmada eksiklik yönünden değerlendirilir.
02 Temel koruyucu pozisyonlar hastanın durumuna uygun olarak verilir.
03 Fizyoterapi ekibi ile işbirliği yapılarak yatak egzersizlerinin düzenli uygulanması sağlanır.
Hastanın kardiyovasküler sistemi ile ilgili komplikasyonlarının önlenmesine yönelik girişimler
00
uygulanmalıdır.
Taşikardi, kardiyak arrest, sistemik veya pulmoner emboli, ortostatik hipotansiyon, trombüs oluşumu
01
yönünden değerlendirilir.
5
3
100
10
5
20
6
3
3
7
1
1
5
7
1
313
314
315
06
06
06
02 Temel koruyucu pozisyonlar , kontrendike değilse semi-fowler ya da fowler pozisyonu verilir.
03 Hastanın durumuna göre yatak içinde elastik bandaj veya çorap uygulanır.
01 Hasta mümkünse en erken dönemde ayağa kaldırılmaya çalışılır.
2
2
2
316
07
00 Hastanın solunum sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır.
16
317
07
01
318
319
07
07
320
07
321
07
05 Solunum seslerini değerlendirmek için 2- 4 saatte bir anterior, posterior, lateral akciğer alanları oskülte edilir.
2
322
323
324
07
07
07
1
4
1
325
08
326
327
328
08
08
08
329
08
330
331
332
333
334
08
08
08
08
08
06 Oda havası nemlendirilir.
07 Ağız bakımı verilir.
08 Solunumu destekleyici pozisyonlar hastanın durumuna uygun olarak verilir.
Hastanın gastrointestinal sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler
00
uygulanmalıdır.
01 Fekal impakşın, konstipasyon, kolon obstrüksiyonu, anoreksiya, malnütrisyon, yönünden değerlendirilir.
02 Günlük/ haftalık kilo takibi yapılır.
03 Aldığı-çıkardığı takibi yapılır.
Hasta oral alıyorsa çiğnemesi ve yutması kolay olan yiyecekler yemesi sağlanır ve sık aralarla azar azar yemesi
04
önerilir.
05 Kontrendike değilse günde 1,5– 2 lt sıvı alımı sağlanır.
06 Hasta malnütrisyon belirtileri yönünden gözlenir.
07 Sürgü kullanımı için hasta teşvik edilir.
08 Hastanın defekasyona çıkıp çıkmadığı kontrol edilir.
09 Nütrisyon destek ekibi işbirliği ile yüksek protein karbonhidrat ve sıvı içeren besinlerin verilmesi sağlanır.
335
09
00 Hastanın renal (üriner) sistemi ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler uygulanmalıdır.
5
336
337
338
339
09
09
09
09
01
02
03
04
1
2
1
1
340
10
00
341
10
01
342
343
344
10
10
10
02
03
04
345
10
05
346
347
348
349
349
349
10
10
10
00
00
00
06
07
08
00
00
00
349
01
00
Hipostatik pnömoni, göğüs kafesi genişlemesinde azalma, sekresyon birikimi, solunum asidozu yönünden
değerlendirilir.
02 Derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır ve postural drenaj uygulanır.
03 Sekresyonları aspire edilir.
Hipostatik pnömoni belirtileri yönünde hasta gözlenir (ateş, öksürük, göğüs ağrısı, yeşil balgam, lökositoz,
04
röntgende akciğerde infiltrasyon).
Diürezis, üriner enfeksiyon, idrar yapmada zorluk, üriner staz, böbrek taşı yönünden değerlendirilir.
Mümkünse kateterizasyon yerine ördek ya da sürgü kullanımı için hasta teşvik edilir.
Sıvı alımı mümkün olduğu ölçüde arttırılır.
İnvaziv üriner sistem girişimlerinde aseptik kurallara dikkat edilir.
Hastanın nörolojik-emosyonel durumu ile ilgili komplikasyonların önlenmesine yönelik girişimler
uygulanmalıdır.
Davranış ve oryantasyon bozukluğu, denge bozukluğu, depresyon, uykusuzluk, anksiyete yönünden
değerlendirilir.
Mümkünse hasta bireyle konuşularak düşüncelerini açıklamasına imkan sağlanır.
Yapılan tedavi ve uygulamalar hakkında hastaya bilgi verilir.
Hasta ve ailesi ile olumlu ilişkiler kurulur ve işbirliği yapılır.
Hastanın bakımına ve bakım kararlarına mümkün olduğu oranda katkıda bulunmasına izin verilerek, hastanın
kendini aktif hissetmesi sağlanır.
Gerekirse psikiyatristten konsültasyon istenmesi sağlanır.
Yalnızlık ve yaşamdan uzak kalma hissini en aza indirecek şekilde hastayla iletişim kurulur.
İşlemlere ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir.
37-AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK ve HASTA BAKIMI
AMELİYAT ÖNCESİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
DEĞERLENDİRME
Ameliyat öncesi hastanın hazırlığında dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalı ve gerekli
önlemler alınmalıdır.
0
0
0
0
0
0
0
0
1
5
1
1
15
1
1
3
1
1
3
1
1
3
9
1
1
1
1
1
2
1
1
0,00
100
0
0
8
0
0
350
01
01 Hastadan cerrahi işlem için onam alınıp alınmadığı kontrol edilir.
1
351
01
02 Hastanın antikoagülan ilaç kullanım durumu hekime bildirilerek tedavinin yeniden düzenlenmesi sağlanır.
1
352
01
03
353
01
Hastada lateks alerjisi varsa ;
a)Hasta odasında lateks içeren tüm maddeler kaldırılır.
03 b) Hasta odasına lateks içeren malzemelerin odaya sokulmaması konusunda uyarı notu asılır.
354
01
03 c) Durum tüm cerrahi ekibine iletilir, kaydedilir .
1
355
01
1
356
357
358
359
360
361
361
01
02
02
02
03
00
04
03 d) Hastaya kırmızı kimlik bilekliği takılır.
04 Tanı testlerinde anormal bulgular varsa tüm cerrahi ekibe bilgi verilir.
362
04
01
363
364
365
366
04
04
04
05
01
01
02
00
367
05
01
368
05
01
369
05
01 c) Ameliyathanenin yeri,
1
370
05
01 d) Ameliyathaneye taşıma,
1
371
05
01 e) Hasta yakınları için ameliyathanede bekleme alanında bekleyebileceği,
1
372
05
01 f) Ameliyathane personeli, hekim ve hemşiresinin farklı giysilerinin olduğu, konularında bilgilendirme yapılır.
1
373
05
02
374
05
375
05
376
05
Hasta ve ailesine ameliyat öncesi fiziksel hazırlığa ilişkin;
a) Lavman,
02 b) Ameliyat bölgesi temizliği, vb. ameliyat öncesi uygulamaların neden ve nasıl yapılacağı açıklanır.
Hasta ve ailesine ameliyat öncesi invaziv girişimlere ilişkin;
03
a) IV tedavi,
03 b) Üriner kateter,
377
05
03 c) Alınacak laboratuvar testleri örnekleri,
1
378
05
1
379
05
00
01
02
00
00
00
Ameliyat öncesi hastanın hazırlığında uygun adımlar izlenmelidir.
Uygulama hastaya açıklanır, hasta rahatsızlık ve stres belirtileri açısından izlenir.
Hastanın ayrıntılı öyküsü alınır, tanı testleri değerlendirilir.
Ameliyat öncesi hastanın fiziksel tanılaması uygun şekilde yapılmalıdır.
AMELİYAT ÖNCESİ HASTA EĞİTİMİ
Ameliyat öncesi hastanın eğitiminde uygun adımlar izlenmelidir.
Hasta ameliyat öncesi aktif şekilde dinlenir;
a) Gereksinimleri dikkatle dinlenerek belirlenir.
b) Merak ettiği konular açıklanır.
c) Korkularının belirlenmesi için hastanın kendisini ifade etmesine izin verilir ve duygusal destek sağlanır.
Uygulama hastaya açıklanır ve rahatsızlık ve stres belirtileri açısından izlenir.
Hasta ve hasta ailesine ameliyat öncesi sürece ilişkin gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır.
Hasta ve ailesine ameliyat öncesi sürece ilişkin;
a) Hastanın ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında bulanacağı fiziksel ortam,
b) Ameliyat zamanı ve süresi,
1
1
2
2
1
1
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
15
1
1
1
1
1
1
380
5
03 d) Hekim istemi varsa sedasyon uygulanacağı konularında bilgilendirme yapılır.
Preoperatif uygulanacak ilaç tedavilerine ilişkin;
04
a) Kullanılmaması gereken ilaçlar,
04 b) Bu ilaçların olumsuz etkileri,
381
05
04 c) Kronik hastalığına yönelik ilaçlarının kullanımı konusunda bilgi verilir.
1
382
06
20
383
06
384
06
385
06
386
06
00 Hasta ve hasta ailesine ameliyat sonrası sürece ilişkin gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır.
Ameliyat sonrası dönemde ağrıya ilişkin;
01
a) Düzenli analjezik kullanımı,
01 b) Fazla analjezik kullanımının diğer organlara olumsuz etkisi,
c) Non- farmakolojik girişimlerin hastaya yararı anlatılır (Gevşeme, masaj, ağrı nedenleri konusunda bilgi
01
verme vb.).
Hasta ve ailesine ameliyat sonrası takip ve tedaviye ilişkin;
02
a) Nazogastrik tüp,
1
1
1
1
1
1
387
06
02 b) IV, üriner, diğer kateterler/drenler vb. ekipmanlar ve takibi,
1
388
06
02 c) İnsizyon yeri,
1
389
06
02 d) Pansuman ya da dikiş olup olmayacağı,
1
390
06
1
391
06
392
06
02 e) Erken dönemde yaşam bulgularının sık kontrol edileceği konusunda bilgi verilir.
Hasta ve ailesine ameliyat sonrası komplikasyonları önlemeye ilişkin;
03
a) Bacak egzersizleri,
03 b) Ayağa kalma, oturma vb. hareketler
393
394
06
06
2
2
395
06
03 c) Derin solunum ve öksürme egzersizi,
03 d) Ameliyat yerinin desteklenmesi (öksürürken/otururken karın bölgesi destekleme),
e) Spirometre kullanımı öğretilir.
03 (Hasta göz ameliyatı ya da nöroşirürji ameliyatı olacaksa bu egzersizler intrakranial basıncı arttıracağından
hastaya eğitim verilmez).
Hastanın ameliyat sonrası beklentileri öğrenilir, duygularını ifade etmesine yardımcı olunur.
Preoperatif eğitim formu gözden geçirilir, gözlemler ve yapılan uygulamalar kayıt edilir.
AMELİYAT ÖNCESİ FİZİKSEL HAZIRLIK
Ameliyat öncesi hastanın fiziksel olarak hazırlanmasında dikkat edilecek noktalar göz önünde
bulundurulmalıdır.
Malnütrisyon ya da sıvı dengesizliği bulgusu varsa hastanın sıvı alımı takip edilir.
Ameliyat öncesi gece banyo yapması sağlanır.
Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği bir gün öncesinden yapılmaz, temizlik için jilet kullanılmaz.
Ameliyat öncesi dönemde ameliyatın özelliğine ya da risklerine göre;
a) Nazogastrik sonda takılması,
b) İnsülin uygulanması,
2
2
2
396
397
398
06
06
00
04
05
00
398
07
00
399
400
401
07
07
07
01
02
03
402
07
04
403
07
04
404
07
04 c) Antiembolik çorap giydirme,
2
405
07
04 d) Lavman uygulama gibi özel işlemler yönünden değerlendirme ve uygulamalar yapılır.
1
406
407
07
08
1
6
408
08
05 Hastanın ameliyat öncesi uyumasına yardımcı olunur ve gerekirse sedatifler uygulanır.
00 Preoperatif ilaç uygulamalarına ilişkin girişimler uygulanmalıdır.
Hastanın oral olarak alacağı ilaç varsa;
01
a) İlaç hekim istemi dahilinde çok az su ile içirilir.
409
08
01 b) İlaç verilmeyecekse hekim istemi dahilinde ilacın uygulanmayacağı bilgisi hemşire notlarına kaydedilir.
1
410
08
02
411
08
02
412
413
414
08
09
10
03
00
00
415
10
01 Hastanın beslenme programına uyup uymadığı kontrol edilir ve cerrahisine uygun açlık süresi teyid edilir.
1
416
417
418
419
420
10
10
10
11
11
02
03
04
00
01
1
1
1
7
1
421
11
02
422
423
11
11
Preoperatif diğer ilaç uygulamaları;
a) Hasta ameliyathaneye gitmeden yarım saat önce serviste ya da,
b)Ameliyathaneye gittikten sonra ameliyathanede uygulanır.
(örn: diazem), narkotik analjezikler (örn: morfin), antikolinerjikler (örn: atropin) ve H2 reseptör antagonistleri
(örn: ranitine).
Preoperatif ilaç uygulanan hasta ameliyathaneye gönderilene kadar yatak kenarlıkları yükseltilir.
Ameliyat sonrası için hasta yatağı ve odası hazırlanmalıdır.
Hastanın ameliyattan bir gün öncesi bakımına ilişkin adımlar izlenmelidir.
Hastanın anestezi hazırlığı için anestezi muayenesinin olup olmadığı kontrol edilir.
Solunum, öksürme, bacak- ayak ve eklem egzersizleri öğretilir.
Ameliyat öncesi rutin tetkiklerin yapılıp yapılmadığı kontrol edilir.
Hastanın ameliyat akşamı bakımına ilişkin standart adımlar izlenmelidir.
Rutin tetkiklerin kontrolü (laboratuvar bulguları, EKG ve göğüs röntgeni) yapılır.
Kan ve ameliyatta kullanılacak ilaçlar kontrol edilir. Kan ve ilaç istemlerine ilişkin onam ve istemler kontrol
edilir.
03 Varsa hastanın oje ve makyajı çıkartılır.
04 Gerekli ise lavman yapılır.
1
1
10
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
4
1
1
1
424
425
426
427
11
11
11
12
05
06
07
00
Takı ve değerli eşyalara ilişkin gerekli işlemler uygulanır .
Hastanın saat 24:00 ‘den sonra (ameliyat türüne göre uygun açlık süresinde) aç kalması sağlanır.
Hastanın rahat uyuyabilmesi için uygun ortam sağlanır.
Hastanın ameliyat sabahı bakımına ilişkin standart adımlar izlenmelidir.
Vital bulguları kontrol edilir ve kaydedilir, anormal bulgular hastanın hekimine ve tüm ekibe haber verilir
(öksürük ya da enfeksiyon belirtisi vb.).
Ameliyat bölgesi tüylerinin temizliği ameliyat sabahı elektrikli traş makinası ile yapılır.
Ameliyat için hasta onam formunun imzalı olup olmadığı kontrol edilir.
Hastanın bilinen bir alerjisinin olup olmadığı kontrol edilir.
428
12
01
429
430
431
12
12
12
02
03
04
432
12
05 Ameliyat öncesi alması gereken ilaçları alıp almadığı sorgulanır. Alınacak oral ilacı varsa çok az su ile içirilir.
433
12
06
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
450
450
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
13
13
13
13
00
00
00
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
00
01
02
03
00
00
00
450
01
00
451
452
453
01
01
01
02
02
00
454
02
01
455
456
457
458
459
460
461
02
02
02
02
02
02
02
01
01
01
01
01
01
01
462
02
02
463
464
465
02
02
02
02
02
02
Hekim istemine göre ameliyat öncesi IV damar yolu açılır ve premedikasyonu varsa uygulanır, kayıt altına
alınır.
Herhangi bir izolasyon durumu varsa izolasyon etiketi görünür şekilde hasta dosyasına yapıştırılır.
Hasta için kullanılacak kan ve kan ürünleri ile ilgili istem kağıtları varsa dosyasına konulur.
Hastanın yapılan tüm tetkikleri dosyasına konulur.
Hasta ile birlikte istenilen malzeme ya da ilaçların kontrolü sağlanır, ameliyathaneye gönderilir.
Takma diş, lens, gözlük ve peruk gibi tüm protezler çıkarılır ve teslimi uygun şekilde yapılır.
İşitme cihazı hasta ile iletişimi sağlamak için bırakılabilir ancak ameliyathanede ekibine bu durum bildirilir.
Ağız hijyeni sağlanır.
Çocuk hastalarda ağız içinde sakız vb. olup olmadığı kontrol edilir.
Hastanın mesane boşaltımı sağlanır, varsa tuvalet ihtiyacını gidermesi sağlanır.
Bone ve ameliyat gömleği giydirilir.
Hasta için güvenli cerrahi kontrol formunun tam olarak doldurulması sağlanır.
Hastanın kimliği ve allerjisi varsa bilekliğin uygunluğu kontrol edilir.
Hastanın uygun şekilde transportu sağlanır.
Hastanın sedyeye uygun şekilde alınır.
Hasta transferi en az bir sağlık çalışanı eşliğinde yapılır.
Hasta ameliyathanedeki görevli sağlık çalışanına yazılı ve sözlü olarak teslim edilir.
39-AMELİYAT SONRASI HASTA BAKIMI
CERRAHİ KLİNİĞİNDE BAKIM ve TAKİP
DEĞERLENDİRME
Hastanın cerrahi kliniğindeki bakım ve takibinde dikkat edilecek noktalar göz önünde bulundurulmalı ve
gerekli önlemler alınmalıdır.
Hasta odası ve yatağı fiziksel koşullarının uygunluğu sağlanır.
Hasta odasındaki ziyaretçiler dışarı çıkarılır, hasta için sessiz, sakin ve güvenli bir ortam hazırlanır.
Ameliyatla ilgili gerekli bilgiler öğrenilmelidir.
Ameliyathane/uyandırma ünitesi ekibinden;
a) Hastanın ne zaman ağızdan sıvı alacağı,
b) İzin verilen sıvı/ gıdalar,
c) IV solüsyonlar ve IV ilaçlar,
d) Yataktaki pozisyonu,
e) İstem yapılan ilaçlar,
f) Laboratuvar testleri,
g) Aldığı-çıkardığı takibi,
h) İzin verilen aktivitelerle ilgili bilgiler alınır.
Ameliyat raporu ve hasta dosyasından;
a) Yapılan ameliyat,
b) Dreni olup olmadığı,
c) Kullanılan anestezi maddesi,
d) Tahmini kan kaybı,
1
1
1
19
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
0,00
100
0
0
6
0
0
3
3
31
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
466
02
02 e) Anestezi sonrası uyandırma ünitesinde yapılan ilaçlar ile ilgili bilgiler alınır.
3
467
03
00
10
468
03
01
469
03
Hastanın yaşam bulguları ve ağrı düzeyi uygun sıklıkta izlenir.
a) Ameliyattan sonraki ilk 1 saat 15 dk. da bir,
01 b) İlk bir saat sonrası hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta yapılır.
470
471
472
473
474
04
05
06
06
06
00
00
00
01
02
475
06
03
476
06
03
477
06
03
478
06
04
479
480
06
06
bireylerde uygulanmaz.
05 Bulantı kusma varsa böbrek küvet başın yan tarafına yerleştirilir.
06 Kateter ve drenlerin kontrolü yapılır ve içerik renk/ miktar yönünden değerlendirilir, kayıt edilir.
481
06
07
482
483
06
06
1
1
484
06
485
06
08 Hastanın düşmesini önlemek için yatak korkulukları kaldırılır.
09 Hastanın aldığı çıkardığı sıvı takibi duruma göre 8 saatlik ya da 24 saatlik yapılır.
İdrar retansiyonu açısından hasta takip edilir.
10
a) Saatlik idrar miktarında azalma (saatte 30 ml’ den az olmamalı),
10 b) 8 saat içinde idrara çıkmama,
486
06
10 c) Mesanede glop gelişimi (sondasız hastada),
1
487
06
1
488
06
489
06
10 d) Saatlik verilen sıvıya eşit idrar çıkımı açısından hasta değerlendirilir.
Hasta vasküler ya da ortopedik bir ameliyat geçirmişse ilgili ekstremiteler;
11
a) Ekstremite rengi,
11 b) Isısı,
490
06
11 c) Hassasiyeti,
1
491
06
11 d) Hareketi,
1
492
493
494
495
496
06
06
06
07
07
11
12
13
00
01
1
1
2
10
2
497
07
02 Hasta ağrısının az ya da hafif olduğu zamanda en az iki saatte bir yatak içinde dönmesi için cesaretlendirilir.
2
498
499
500
501
501
07
07
07
0
0
03 Post- operatif dönemde en erken 4 saat sonra oral beslenmeye başlanır.
04 Hastanın yapılan ameliyatına göre uygun diyeti (rejim 1, 2,3) alması sağlanır.
05 Hastanın yapılan ameliyatına göre taburculuk eğitimi (pansuman, banyo,aktivite, beslenme vb.) yapılır.
0
43-YENİDOĞAN GÖBEK BAKIM STANDARDI
0
DEĞERLENDİRME
2
2
2
Hastanın ameliyat sonrası değerlendirme ve takibi uygun şekilde yapılmalıdır.
Hasta/ ailesine hastanın durumu hakkında bilgi verilmelidir.
Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
Hastanın bakımı için uygun adımlar izlenmelidir.
Gerekirse eldiven giyilir.
Hazırlanan yatağa, hasta uygun şekilde alınır ve üzeri örtülür.
Hastaya operasyonuna uygun pozisyon verilir.
a) Hekim istemine göre pozisyonu verilerek solunum yolu açıklığı sürdürülür.
b) Bilinçsiz ya da yarı bilinçli hastada aspirasyon riskine karşı hasta hafif yan döndürülerek yatırılır.
c)Hastanın anestezi tekniğine göre uygun pozisyon verilir.
Hastanın derin solunum ve öksürme egzersizi ( ilk 24 saat için her 1- 2 saatte bir 3-5 kez) yapmasına yardım
edilir ve hasta cesaretlendirilir.
Beyin, spinal, göz ameliyatı yapılan, kafa içi basınçı artmış, vertebra kırığı, kanaması, ağrısı, diyaframa rüptürü olan
Hastanın pansumanı renk, koku ve kanama yönünden değerlendirilir. Ameliyatın türüne bağlı olarak hastanın
ameliyat yerinden gelen kan olup olmadığını gözlemek için hasta yan çevrilerek sırt kısmı kontrol edilir.
e) Nabızların niteliği ve varlığı değerlendirilir ve anormal bir bulgu olduğunda hekime haber verilir.
Antiembolik veya varis çorabı uygulaması varsa dolaşım kontrolü yapılır.
Tüm bulgu ve gözlemler kaydedilir ve ekip üyeleriyle paylaşılır.
Postoperatif dönemde uygun hemşirelik girişimleri yapılmalıdır.
Hasta kontrendike değilse her 1- 2 saatte bir bacak egzersizlerini uygulaması için cesaretlendirilir.
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0
5
5
10
10
23
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
100
501
01
00 Yenidoğan göbek bakımında antiseptik solüsyon kullanım endikasyonu uygun şekilde belirlenmelidir.
25
502
01
01 a) Aile eğitim vb. nedenlerle göbeği kuru ve temiz tutmayı sağlayamayacaksa antiseptik solüsyon kullanılması önerilir.
5
503
01
02
504
01
03
505
01
04 d)Kurum politikasına uygun olarak % 70’ lik alkol bakımda kullanılabilir.
506
01
507
05
b)Göbek düşme sürecini hızlandırdığı ve daha az komplikasyon gelişimine neden olduğu için göbek bakımında topikal
klorheksidin tercih edilebilir.
c)Bebeğin yoğun bakım ya da küvöz bakımı gibi özel gereksinimleri varsa;
Klorheksidin, tincture iodine, povidone-iodine, triple dye, silver sulphadiazine (üç gün, günde bir kez) kullanılabilir.
e)Povidon iyot, göbekte enfeksiyon varsa kullanılabilir. Rutin kullanımda geçici hipotroidi yapabileceğinden tercih
02
01 Kirli alt bezi ile temas engellenir ve bakım veren kişinin el hijyeni ile ilgili standartlara uyumu sağlanır.
5
509
02
02 Bebeğin bezi göbek kordonunun altında (göbek kordonu bez içinde kalmamalıdır) kalacak şekilde bağlanır.
10
510
02
5
511
02
512
03
03 Göbeğin, ıslak ve nemli kalması engellenir.
Tespit için flaster kullanılması önerilmez, bebeğin göbek bölgesini çevreleyecek tespit materyalleri (gazlı bez
04
türünden, tüm göbeği çevreleyen) kullanılır.
00 Hemşirelik bakımına yönelik işlemler öncesi hasta/hasta ailesi bilgilendirilmelidir.
10
513
04
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır. Eldiven giyilmelidir.
10
514
515
516
517
518
519
520
521
521
521
05
05
05
05
05
05
05
00
00
01
00
01
02
03
04
05
06
00
00
00
30
5
5
5
5
5
5
522
01
01
523
01
02 Enjeksiyon bölgesi seçilirken, hastanın yaşı, klinik durumu, uygulanacak ilaç ve ilaç miktarı dikkate alınır.
2
524
02
00 Sık subkutan enjeksiyon uygulama durumunda enjeksiyon bölgeleri uygun şekilde değiştirilmelidir.
28
02
01
Çok sayıda günlük enjeksiyon yapan hastalar için "aynı saatte aynı bölge" kuralı uygulanabilir (örn; sabahları
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
0
0
5
508
525
0
5
25
Günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye uygulama yapılabilir. Ertesi gün
uygulama bölgesi değiştirilir.
0
5
02
uygulanır (insülin, heparin ve aşı vb.).
0
5
edilmemektedir.
00 Göbek bakımında enfeksiyonu önleyici tedbirler alınmalıdır.
Yenidoğan göbek bakımı için uygun adımlar izlenmelidir.
Önceki pansuman tahriş etmeden çıkarılır.
Göbek çevresi enfeksiyon bulguları yönünden gözlenir.
Antiseptik solüsyon ve steril tampon ile içten dışa doğru olacak şekilde silinir.
Antiseptik solüsyonun bebeğin cildine temas etmemesine dikkat edilerek göbek silinir.
Göbek steril tampon ile kapatılır ve tespit edilir.
İşlem kaydedilir.
63-SUBKUTAN (SC) ENJEKSİYON UYGULAMA STANDARDI
DEĞERLENDİRME
Subkutan ilaç uygulama işleminde, 8 doğru kuralına uyulmalıdır.
Subkutan enjeksiyon uygulanırken irritan olmayan ve sadece küçük hacimdeki (0.5- 1 ml) suda çözünür ilaçlar
0
5
100
4
2
10
karın, öğlenleri kol, akşamları bacak ve yatma zamanında kalça gibi).
526
02
527
02
528
03
İnsulin enjeksiyonu için aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için kullanılır (7 kez), arkasından
diğer tarafta (örneğin; sol taraf) uygulamaya başlanır (7 kez).
İnsülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az 1-2 cm aralık bırakılır ve aynı noktalara
03
gelmesi engellenir.
00 Subkutan ilaç uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
529
03
01 İnsülin ve heparin uygulamalarında doku hasarına neden olacağından aspirasyon /kan kontrolü yapılmaz.
10
530
03
02 Basınç ve ağrıya neden olabileceğinden subkutan enjeksiyon yavaş uygulanır.
10
02
10
8
20
531
04
532
04
533
04
534
535
536
05
06
07
537
07
538
07
539
540
541
542
543
544
545
546
547
547
07
07
07
07
07
07
07
07
00
00
547
01
548
01
549
01
550
02
00 Subkutan enjeksiyon ile ilişkili beklenmeyen sonuçlar göz önünde bulundurulmalıdır.
Steril apse, lipohipertrofi, lipoatrofi oluşması durumunda; irritan ilaçların bu yolla uygulanmaması ve
01
enjeksiyon bölgeleri arasında rotasyon yapılması sağlanır.
Sinir- damar hasarı oluşması durumunda; hasta ağrı ve yanma açısından gözlenir ve aynı bölgenin enjeksiyon
02
için kullanılmaması sağlanır.
00 İşlem için uygun bölge seçilmeli ve hastaya uygun pozisyon verilmelidir.
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
00 Hastanın subkutan enjeksiyon uygulaması için uygun adımlar izlenmelidir.
İlacın tamamen hastaya uygulanmasını sağlamak amacı ile ilaç çekildikten sonra enjektöre 0.2- 0.5 ml kadar
01
küçük bir hava kabarcığı çekilir.
Enjeksiyon yapılacak bölge, povidon iyot/ % 70 alkollü pamuk tamponla merkezden çevreye doğru dairesel
02
hareketlerle silinir.
03 Enjeksiyon yapılacak bölge çimdik tekniği ile tutularak kaldırılır.
04 İğne dokunun durumuna göre 45- 90 °açıyla batırılır.
05 İğne dokuya girince doku serbest bırakılır.
06 Kan kontrolü yapılır (Heparin ve insülin uygulamalarında bu işlem uygulanmaz).
07 Eğer kan yoksa piston itilerek ilaç enjekte edilir. Kan gelirse iğne geri çekilir ve aynı işlem tekrarlanır.
08 İlaç enjekte edildikten sonra iğne dik bir şekilde geri çekilir ve yerine kuru pamuk konur.
09 Uygulamanın etki ve yan etkileri gözlenir.
10 Hastaya rahat bir pozisyon verilir, işlem kaydedilir.
00
64-İNSÜLİN UYGULAMA ve TAKİP
00
DEĞERLENDİRME
İnsülin enjeksiyonu sırasında iğnenin uzunluğu, giriş açısı ve cilt kaldırma özelliği hastanın kilosuna göre
00
ayarlanmalıdır.
a) Beden Kitle Endeksi (BKE) 25 ve 25'in altındaki hastalarda; iğne uzunluğu 5-6 mm, giriş açısı 90 derece, ayarlanır ve
01
cilt kaldırılır.
b) BKE 25'in üstündeki hastalarda; iğne uzunluğu 6-8 mm, giriş açısı 90 derece ayarlanır. Cilt karın bölgesinde
01
kaldırılmaz, diğer bölgelerde cilt kaldırılır
00 İnsülin enjeksiyonu uygulamasında enjeksiyon bölgeleri uygun şekilde değiştirilmelidir.
20
0
0
0
0
100
0,00
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
5
10
13
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
9
Günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye uygulama yapılabilir. Ertesi gün
551
02
01
uygulama bölgesi değiştirilir.
Çok sayıda günlük enjeksiyon yapan hastalar için "aynı saatte aynı bölge" kuralı uygulanabilir (örn; sabahları
3
karın, öğlenleri kol, akşamları bacak ve yatma zamanında kalça gibi).
552
02
02
553
02
03
554
555
556
557
558
559
03
03
03
03
03
4
00
01
01
01
01
0
560
4
1
561
4
2
562
4
3
Aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için 7 kez kullanılabilir. Arkasından diğer tarafta (örneğin;
sol taraf) uygulamaya başlanır (7 kez).
İnsülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az 1- 2 cm aralık bırakılır ve aynı noktalara
gelmesi engellenir.
İnsülin tipine göre hastanın öğünleri düzenlenmelidir.
a) Hızlı Etkili Analog (Örn.Aspart, Lispro, Glulisin); Yemekten hemen önce,
b) Kısa Etkili (Örn.Reguler);Yemekten 20-30 dk önce,
c) Orta Etkili (Örn.NPH); Yemekten 30 dk önce,
d) Uzun Etkili Analog (Örn.Detemir, Glargin); Yemekten hemen önce/ yatarken/ sabah uygulanır.
İnsülin infüzyonu uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır.
İnsülin infüzyonu (kristalize ve hızlı etkili insulin), kan glikozu 300 mg/ dl üzerinde ve/ veya asidoz gelişmişse
ise uygulanır.
Kan glikozu 300 mg/ dl’ nin altına düştüğünde ve asidoz tablosu düzeldiğinde infüzyon kesilir ve 4- 6 saatlik
SC insülin uygulamasına geçilir (kan glikozu düştüğü halde asidoz devam ediyorsa aynen ya da yarı doza
indirilerek infüzyona devam edilir.).
Beyin ödeminin gelişmemesi için kan glikozunun 200- 250 mg/ dl arasında tutulması sağlanmalıdır.
3
3
4
1
1
1
1
2
1
1
10
563
564
565
566
567
568
569
5
5
5
5
5
5
5
0
1
2
3
4
5
6
İnsülin uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
Doku hasarına neden olacağından aspirasyon /kan kontrolü yapılmaz.
Hekim istemine göre insülin uygulanmadan önce kan şekeri ölçülür.
Kan şekeri 80 mg/ dl altında ise insülin uygulanmaz.
Uygulama alanına masaj yapılmaz.
Kullanılan iğne uçları kalem ucunda bırakılmaz.
İnsülin kalemine takılan iğne uçları bir kez kullanılır.
İnsülin enjeksiyonu sırasında iki veya üç parmak ile sadece cilt altı dokusu yukarı kaldırılır, cilt altı dokusuyla
birlikte kas dokusunu kavramamaya özen gösterilir.
Uygulama öncesi ve günlük olarak bölge kızarıklık, kaşıntı, şişlik ve morluk yönünden değerlendirilir.
570
5
7
571
5
8
572
5
9
573
5
10
574
575
576
577
5
5
5
5
10
10
10
10
578
6
0
579
7
0
580
8
0
Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalı ve eldiven giyilmelidir.
10
581
9
0
9
582
9
1
Diyabetik Ketoasidoz durumunda olan hastada uygun adımlar izlenmelidir.
Hekim istemine göre diyabetik ketoasidozda;
583
584
585
586
9
9
9
9
1
1
1
1
587
9
1
588
9
1
589
9
1
ve potasyum, lökosit, BUN, kreatinin, idrar tetkiki) takip edilir.
h) EKG izlemi ve gerekirse monitörizasyon yapılır.
590
9
1
i) Gerekirse sıvı tedavisine başlandıktan 2 saat sonra, hastanın idrar çıkışına göre potasyum infüzyon sıvısına eklenir.
1
591
592
593
10
10
10
0
1
2
İnsülin uygulaması için uygun adımlar izlenmelidir.
Hastaya işlem hakkında bilgi verilir.
Hekim istemine göre kan şekeri değerine bakılır ve kan şekeri 80 mg/ dl üstünde ise uygulama yapılır.
10
1
1
594
10
3
Flakon ya da kartuş kullanım için daha önceden açılmışsa, üzerindeki plastik kısım % 70 lik alkol ile silinir.
1
595
596
597
598
10
10
10
10
4
5
6
7
Enjektör ya da kalem ile istenilen doz ayarlanır.
Uygulama bölgesi tespit edildikten sonra bölge % 70 lik alkol ile temizlenir.
Uygun açı ve teknikle girişim yapılır.
Cilt dışına geri kaçışını önlemek için insülin verildikten sonra 5- 10 sn beklenir.
1
1
1
1
Orta etkili insülin ve karışım insülin kullanılacaksa;
İki avuç içinde yavaş hareketlerle insülin homojen görüntü alana kadar flakon/ kalem yuvarlanır, çalkalanmaz.
Ağrılı enjeksiyonu önlemek için;
a) Enjekte edilecek insülinin oda sıcaklığında olması sağlanır.
b) Hava enjekte edilmez.
c) Enjeksiyon öncesi bölge alkolle siliniyorsa, 5- 10 sn uçması beklenir.
d) Cilt altı dokuya çabuk girilir.
e) Cilt içindeyken iğnenin yönü değiştirilmez.
İnsülin enjeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır.
Hipoglisemi, insülin ödemi, allerji, kilo artışı, sabah hiperglisemi, somogy efekti, down fenomeni, diyabetik
ketoasidoz, lipodistrofiler, lipoatrofi, lipohipertrofi vb. komplikasyonlar yönünden hastanın
değerlendirilmesi sağlanır.
Hipoglisemi belirtileri yönünden hasta değerlendirilmelidir.
Terleme, titreme, dikkat dağılması, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, bulanık görme ve uykudan uyanamama vb.
gibi hipoglisemi belirtileri yönünden hasta değerlendirilir.
a) Öncelikli olarak izotonik solüsyon ile replasman yapılır ve dehidratasyon tedavi edilir.
b)Sıvı tedavisine başlandıktan sonraki iki saat içinde insüline başlanır.
c) İstenen tip ve dozdaki insülin 250 ml %0.9 Nacl solüsyonu içinde uygulanır.
d) Kan şekeri izlemi istenen sıklıkta yapılır.
e) İlk saat sonunda kan şekerinde düşme yoksa insülin dozu arttırılır.
f) Kan şekeri 250 mg/dl olunca insülin dozu yarıya düşürülür ve %5 dextroz içeren/ mix solüsyon içinde infüzyona
devam edilir.
g) Laboratuvar bulguları (kan glikozu, kanda keton, kan gazları, serum osmoloritesi, serum elektrolitleri özellikle sodyum
21
1
1
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
2
2
2
2
2
2
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
599
600
601
602
603
10
10
10
11
12
8
9
10
0
0
Uygulanan insülin tipine göre hastanın yemek yemesi sağlanır.
İnsülin yan etkileri yönünden hasta gözlenir.
Yapılan tüm uygulamalar ve gözlemler kaydedilir.
Uygulama konusunda birey mutlaka diyabet eğitim hemşiresine yönlendirilmelidir.
Hasta eğitimi uygun içerikte verilmelidir.
İnsülin enjeksiyonu uygulaması (kalem/ enjektör): Doz, teknik, zaman, bölge ve rotasyonu, bölgenin gözlem ve
604
12
1
605
12
2
606
12
2
607
608
609
610
611
611
611
12
12
12
12
00
00
01
2
2
2
3
00
00
00
612
01
01
613
01
a)Hastanın adı-soyadı,
01 b) Protokol numarası,
1
614
01
01 c) Kliniği,
1
615
01
01 d)Tanısı,
1
616
01
01 e) Kan grubu,
1
617
01
1
618
01
619
620
01
02
2
21
621
02
622
02
01 f)Transfüzyon endikasyonu,
g)Daha önce transfüzyon olup olmadığı, hasta kadın ise doğum yapıp yapmadığı, istem gerekçesi, istenen kan
01
ürünü ve miktarı, planlanan veriliş süresi, hekim imzası ve kaşesi yer almalıdır.
02 Transfüzyon için onam alınıp alınmadığı kontrol edilir.
00 Transfüzyon öncesi gerekli tüm kontroller yapılmalıdır.
Transfüzyon öncesinde iki kişi tarafından hastanın;
01
a)Adı- soyadı, protokol numarası,
01 b)İstem yapılan kan ürünü türü ve miktarı,
623
02
01 c) Hekim istemi,
1
624
02
01 d)Hastanın kan grubu ve Rh faktörü,
1
625
02
01 e) Kan torbasının üzerindeki kan grubu ve Rh faktörü,
1
626
02
01 f)Kan torbasının üzerindeki son kullanma tarihi,
1
627
02
01 g)Cross match uygun onayı bilgileri,
1
628
02
1
629
02
630
02
01 h)Ürünün planlanan veriliş süresi,
i)Transfüzyon yapılacak kanın sıcaklığı kontrol edilir ve kan transfüzyon formuna çift imza ve kontrol
01
parafları atılır.
02 Bilgilerin birbiriyle uyuşmaması durumunda kan bankasına haber verilir ve kan geri gönderilir.
631
02
03 Kan/ kan ürününde rutin serolojik testler (HbsAg, anti- HCV, HIV ve sifiliz) kontrol edilir (negatif olmalıdır).
2
632
633
02
02
2
2
634
02
635
02
04 Kan ürünün cross-match testinin "uygunluk" onayı sonrası transfüzyon yapılır.
05 Kan/ kan ürünü pıhtı, hemoliz, renk değişikliği vb. açısından kontrol edilir.
Vital bulgular kontrol edilir, normalden sapma (vücut ısısı >38 °C veya normalin 1 °C üzerinde vb. ise)
06
durumunda transfüzyona başlanmaz.
07 Transfüzyon için kullanılacak damaryolunun uygunluğu kontrol edilir.
muayenesi konusunda hasta eğitilir.
İnsülinin saklama koşulları:
a) Dondurulmaması,
b) Açılmamış kartuşların +4/ +8 derecede buzdolabında saklanması ya da açılmış kartuşların 250 °C’ nin altında ya da
buzdolabında 28 gün saklanabileceği,
c) Doğrudan ışık ve güneşe maruz bırakılmaması,
d)Renk değişikliği ya da bulanıklık olduğunda kullanılmaması,
e) Donmuş insülinin kullanılmaması konularında hastaya eğitim verilir.
Hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz vb. komplikasyon belirtileri hakkında hastaya eğitim verilir.
67- KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU
DEĞERLENDİRME
Transfüzyon öncesi dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
Kan ürünü istem formunun uygunluğu kontrol edilir.
Kan istem formunda;
1
1
1
4
9
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
2
1
1
1
1
1
2
100
9
1
1
1
1
1
2
2
2
636
03
00 Kan/ kan ürünü radyatör, mikrodalga veya koltukaltı/ karın gibi vücut bölümlerinde ısıtılmamalıdır.
637
04
00
638
639
640
04
04
04
Tam kan, eritrosit ve trombosit süspansiyonları, TDP, içerdikleri fibrin parçaları ve partikülleri nedeni ile
filtreli setlerle uygulanmalıdır.
01 a) Albümin ve IV immünglobulinler filtresiz düz set ile verilir.
01 b) Trombosit süspansiyonu trombosit filtresi ile verilir.
01 c) Tam kan ürünü, düz kan seti ile verilir.
641
04
01 d) Eritrosit süspansiyonları düz kan seti ile verilir, hemato- onkoloji hastalarında yatakbaşı lökosit filtresi ile verilir.
1
642
04
1
643
04
644
04
01 e) Granülosit ve kök hücre ürünü asla yatakbaşı lökosit filtresi ile verilmez.
Olası reaksiyonlar için;
02
a) Antihistaminik,
02 b)Hidrokortizon,
645
04
02 c)Adrenalin,
1
646
04
02 d)Kalsiyum,
1
647
04
02 e)Antipiretik,
1
648
04
02 f)Atropin,
1
649
04
02 g)Bikarbonat,
1
650
04
02 h) 500 ml serum fizyolojik ve
1
651
04
02 i) Oksijen tüpü hazır bulundurulur.
1
652
653
05
05
32
1
654
05
655
05
656
657
05
05
658
05
00 Transfüzyon uygulaması sırasında dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
01 Transfüzyona başlama saati mutlaka kayıt edilir.
Transfüzyonun ilk 15 dakikası olası reaksiyonlar (hemolitik, alerjik, anaflaktik, febril reaksiyon vb.) açısından
02
hasta yakından gözlenir, tüm işlemler kayıt edilir.
Reaksiyon gelişirse hastane transfüzyon reaksiyon bildirim prosedürüne uygun olarak hekime mutlaka
03
bildirilir.
04 Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları alınır.
05 Bebek ve yenidoğanların vital bulguları dolaşım yüklenmesi nedeniyle çok daha sık takip edilir.
Kan/ kan ürünleri uygun hızda transfüze edilir.
06 a) Eritrosit süspansiyonları 2- 4 saat
b) Trombosit süspansiyonları 20- 40 dk.
07 Kan/ kan ürünleri çözündürüldükten sonra 6 saat içinde verilir.
08 Faktör VIII ve IX konsantreleri eritildikten sonra ilk 30 dakika içinde verilir.
Hastaya hem trombosit hem de diğer kan ürünleri verilecekse önce trombosit sonra diğer kan ürünleri
09
transfüze edilir.
3
14
0
0
0
0
1
1
1
1
1
3
1
3
1
2
659
660
05
05
2
2
661
05
662
05
10 Albümin, hipovolemi durumlarında hızlı, diğer durumlarda ise 1- 2 ml dakika hızda gidecek şekilde verilir.
2
663
05
2
664
05
11 Kan ürünleri hastaya giden diğer sıvı, solüsyon ve IV beslenme ürünleri ile aynı setten verilmez.
İki- üç lümenli kateterler kullanılıyor ise bir uçtan tedaviler/sıvılar giderken diğer uçtan kan ürünü transfüze
12
edilebilir.
Kan ürünü hastaya uygulanırken başka bir ilaç uygulamak gerektiğinde, transfüzyon durdurulur, damaryolu
665
05
% 0.9 NaCl solüsyonu (serum fizyolojik- SF) ile yıkandıktan sonra ilaç uygulanır, ardından tekrar % 0.9 NaCl
13 solüsyonu (SF) ile yıkanır ve transfüzyon yeniden başlatılır.
a) Erişkinlerde en az 3- 5 ml
666
05
b) Çocuklar için 1- 3 ml ile yıkama yapılır.
14 Kan ürünleri transfüzyonu sırasında % 0.9 NaCl solüsyonu (SF) dışında aynı damardan sıvı verilmez.
1
667
05
15 Kan ürünü verilirken ya da bitiminde hastanın idrarı hematüri ya da oligüri yönünden sık sık değerlendirilir.
1
668
06
01 Vital bulgular izlenir.
1
2
2
4
Herhangi bir nedenle kan ve kan ürününün tamamının transfüze edilmediği durumlarda trasfüzyon takip
formuna gerekli kayıtlar yapıldıktan sonra kalan miktar imha edilir.
Boş kan ürünü torbası enfekte kutulara atılır.
Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
Transfüzyon uygulaması uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır.
Eldiven giyilir.
Hastanın kimlik bilgileri doğrulanır.
Hastada damar yolu var ve dekstroz veya glukoz içeren serum uygulanıyor ise işlem sonlandırılır. Damar yolu
SF ile yıkanır.
Kan torbası üzerindeki bilgilerin doğruluğu kontrol edilir.
Kan seti ile IV kateter bağlantısı yapılır. Kanın belirli hızda verilebilmesi için torba kalp seviyesinden 30- 45 cm
yukarıda tutulur.
Transfüzyona başlanır ve başlama saati hemşire gözlem formuna kayıt edilir. Hekim istemine uygun olarak
akış hızı (dakika damla sayısı) ayarlanır.
Transfüzyon başladığı andan itibaren hasta reaksiyonlar açısından gözlemlenir. Titreme, ateş, ağrı, nefes
darlığı veya sıkıntı hissettiğinde haber vermesi konusunda hasta uyarılır.
Uygulama, gözlemler, transfüzyon bitiş saati ve anormal bulgular kayıt edilir.
72-PARENTERAL BESLENME
DEĞERLENDİRME
Parenteral nütrisyon (PN)uygulamasında dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
PN sıvısı buzdolabında 4 °C ‘de 3- 4 gün, oda ısısında 24 saat saklanır.
PN uygulanan kateterin pansumanı 24 saatte bir yapılır.
PN’ da ;
a) Erişkinlerde tekli lipid solüsyonları (%10'luk/20'lik 500 ml) en az 6 saatte,
b) Erişkinlerde bölmeli PN solüsyonları en az 20-24 saatte,
669
06
02
670
671
672
673
674
06
07
08
08
08
03
00
00
01
02
675
08
03
676
08
04
677
08
05
678
08
06
679
08
07
680
681
681
681
682
683
08
00
00
01
01
01
08
00
00
00
01
02
684
01
03
685
01
03
686
01
1
687
01
688
01
689
01
690
691
01
01
692
01
693
01
694
01
695
01
03 c) Prematüre, yenidoğan ve süt çocuklarında en az 24 saatte gönderilir.
Santral kateter için hazırlanan PN sıvısı periferal yoldan verilemez ancak IV yol için hazırlanan PN sıvısı
04
santral yoldan verilebilir.
05 Santral ve periferal kataterler işlem öncesinde enfeksiyon belirtileri yönünden izlenir.
PN alan hastanın;
06
a) Vital bulguları dört saatte bir olası sepsis gelişimi yönünden (ateş, nabız vb.) ,
06 b) Kilosu günlük/en az haftada bir,
06 c) Aldığı- çıkardığı sıvı miktarı 24 saatte bir,
d) Sıvı elektrolit dengesizlikleri, kan glukoz düzeyi ve SVK infeksiyonu belirti ve bulguları yönünden düzenli
06
aralıklarla,
e)Laboratuvar bulguları izlenmelidir (tam kan sayımı yapılmalı, üre, kreatinin, prealbumin, albumin
06
düzeyleri, infeksiyon parametreleri, karaciğer fonksiyon testleri, kan lipid).
PN solüsyonu verilen kateterden IV ilaç verilmemesine, kan örneği alınmamasına, kan ve kan ürünü
07
verilmemesine dikkat edilir.
08 PN solüsyonu verilen kataterden santral venöz basınç ölçülmez.
Üç bölmeli hazır karışımlar hastaya uygulanmadan hemen önce karıştırılır.
696
01
09 Önce dextroz ve aminoasit karışımı sağlanır, ilave edilmesi istenen mikro besin öğeleri (vitaminler, eser elementler) amino
3
697
698
699
01
01
01
10
11
12
700
01
13
701
702
01
01
14
15
asitler, elektrolitler var ise ilave edilir, en son lipit bölmesinin karışımı sağlanır.
PN solüsyonu infüzyon pompası ile verilir.
PN sıvısı hastaya verilmeden 2- 4 saat önce buzdolabından çıkarılarak oda ısısına gelmesi sağlanır.
Her 24 saatte bir PN infüzyon seti değiştirilir.
Birden çok lümenli kateteri olan hastada, PN solüsyonu vermek için her set değişiminde aynı lümenin
kullanılmasına dikkat edilir.
Hekim istemine göre kan şekeri kontrolü yapılır.
Derin ven trombozu riski nedeni ile parenteral nütrisyon için alt ekstremite venleri kullanılmaz.
1
1
10
11
2
2
0
0
0,00
0
0
0
0
1
1
1
1
2
1
100
69
3
3
1
1
3
2
5
3
4
3
3
3
3
3
3
703
01
704
01
705
01
Tromboflebit riski nedeniyle % 15 ve üzerindeki dextroz solüsyonları ile % 8,5 ve üzerindeki aminoasit
solüsyonları santral ven yoluyla uygulanır, periferik venlerden uygulanmaz.
17 PN beslenmesine ara verildiğinde damar yolu en az 10 ml % 0.9 NaCl serum fizyolojik ile yıkanır.
İntravenöz ilaçların uygulanmasında ikinci bir damar yolu yok ise damar yolu ilaç verilmeden önce ve
18
verildikten sonra serum fizyolojik ile yıkanır.
16
3
4
3
Hastanın kullandığı ilaçların parenteral beslenme ile geçimli olup olmadığı kontrol edilir.
Parenteral beslenme ile geçimli ilaçlar; Ampisilin, Flukonazol, Metoclopramide, Cefazolin, Furosemid, Morfin,
Gentamisin, Norepinefrin, Seftazidim, Heparin, Penisilin G, Sefuroksim, İnsülin, Piperasilin, Klindamisin, Ranitidin,
706
01
19 Tazocin, Dobutamin, Lidokain, Tobramisin, Dopamin, Meperidin, Vancomisin, Eritromisin, Metilprednisolon’dur.
3
Parenteral beslenme ile geçimli olmayan ilaçlar; Asetazolamid, Cisplatin, Mannitol, Asiklovir, Siklosporin,
Metronidazol, Amfoterisin, Pantoprazol, Doksorubisin, Fenitoin, Etoposid, Sodyumbikarbonat, Gansiklovir,
Teikoplanin’dir.
707
708
01
01
20 24 saatte içinde bitmeyen solüsyon kullanılmaz.
21 PN uygulanan hastalara ağız bakımı uygun sıklıkta verilir.
Osmolaritesi 900'den büyük sıvılar santral venöz kateter yolu ile 900'den küçük sıvılar ise periferik/santral
22
venöz kateter yolu ile verilir.
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
00 Parenteral nütrisyon (PN) uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır.
01 Etiketin hekim istemi ile uyumluluğu kontrol edilir.
Parenteral beslenme için önerilen IV solüsyon, içinde partikül varlığı ya da tabakalara ayrılma açısından
02
kontrol edilir.
Beslenme solüsyonunun içine hekim istemine göre vitamin, eser element, aminoasit veya elektrolitler ilave
03
edilir.
IV set çok lümenli santral venöz kateterdeki uygun olan lümene takılır. Setin takılacağı lümendeki heparinli
04
sıvı geri çekilerek lümenin tıkalı olup olmadığı kontrol edilir.
709
01
710
711
712
02
03
03
713
03
714
03
715
03
716
03
05 Solüsyon üzerine eklenen vitaminler, başlama tarihi, saati ve verilme hızı bilgilerini içeren etiket yapıştırılır.
717
03
06
718
719
719
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
03
00
00
01
02
03
03
03
04
05
05
05
05
05
05
05
05
07
00
00
00
00
00
01
02
00
00
01
01
01
01
01
01
01
733
05
01
Hipoglisemi, hiperglisemi, sıvı dengesizliği, kateter/ periferik yola ilişkin sorunlar gibi parenteral beslenme
komplikasyonları yönünden hasta yakından izlenir.
İşlem ve bulgular kayıt altına alınır.
83-ALDIĞI ÇIKARDIĞI TAKİP (AÇT) STANDARDI
DEĞERLENDİRME
Hastada AÇT yapılması gereken durumlar değerlendirilmelidir.
AÇT yapılması planlanan hastada kapsamlı tanılama yapılmalıdır.
AÇT yapılan hastada günlük/haftalık kilo takibi yapılmalıdır.
Dehidratasyon ve sıvı volümü fazlalığına yönelik hasta gözlenir.
Kilo takibi aynı saatte ve mümkünse sabah aç karnına ve sabah tuvaletinden sonra yapılır.
AÇT yapılan hastanın idrar dansitesi ve hematokrit vb. laboratuvar bulguları izlenmelidir.
AÇT yapılan hastada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
a) Ölçüm yapılırken standart ölçüm miktarlarına uyulur.
Sıklıkla kullanılan ölçeklerin ml olarak değerleri:
- Bir bardak sıvı: 200 ml
- Bir bardak süt: 200 ml
- Bir bardak yoğurt: 200 ml
- Bir kase çorba: 150 ml
- Bir yemek kasığı: 15 ml
b) Balans değeri hesaplandıktan sonra anormal bulgular (Özellikle sıvı volüm eksikliği veya fazlalığını
gösteren, saatte 30 ml’ den az idrar miktarı veya günlük tartıda belirgin değişiklik tespit edilirse) hemen
hekime iletilir.
3
3
3
10
21
2
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
2
2
5
3
5
2
100
5
5
10
5
5
5
10
5
5
734
06
00 Hastanın aldığı çıkardığı sıvıların takibi yapılmalıdır.
Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılır, hasta idrarını yaptıktan sonraki bez tartılır ve iki bez arasındaki
01
fark çıkarılan sıvı olarak değerlendirilir.
8
735
06
736
06
02 Çıkarılan sıvıların toplandığı kabın üzerine hastanın adı soyadı, tarih ve biriktirilen sıvının cinsi yazılır.
2
737
06
03
738
06
04 Her vardiya sonunda ya da 8 saatte bir ara toplam, 24 saat sonra genel toplam alınır ve balans hesaplanır.
2
739
740
741
07
07
07
00 Hasta ve hasta yakını işlem hakkında bilgilendirilmelidir.
01 Aldığı sıvıların kaydı, çıkardığı sıvıların muhafazası için hasta ve refakatçisinin işbirliği sağlanır.
02 Hasta ve hasta yakınına oral alınan sıvılar için aynı bardağı kullanması hatırlatılır.
10
5
5
742
08
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalı ve eldiven giyilmelidir.
10
743
744
09
09
37
745
09
746
747
748
749
750
751
09
09
09
09
09
09
752
09
753
754
755
756
757
09
09
09
09
09
758
09
759
760
761
09
09
09
762
09
763
764
764
764
765
766
767
768
769
770
771
772
09
00
00
01
02
02
02
02
02
02
02
02
00 Aldığı çıkardığı takibi uygun adımlar izlenerek yapılmalıdır.
01 Hastanın aldığı tüm sıvılar;
a) Yemeklerle alınan sıvılar, muhallebi, dondurma, buzlu şekerler, komposto, buz parçaları (Ölçülen hacmin % 50’si
01
kaydedilir. Örn: 100 ml buz parçası 50 ml suya eşittir),
01 b) Sıvı ilaçlar ve ilaçlarla içilen su,
01 c) Parenteral sıvılar, kan ürünleri,
01 d) Parenteral beslenme ve enteral beslenme solüsyonları,
01 e) Yıkama (irigasyon) sıvıları,
01 f) Yıkama (irigasyon) sıvılarından arta kalan miktar (hastaya verilen ve geri alınamayan miktar),
01 g) Periton diyalizinden arta kalan miktar hastaya verilen ve geri alınamayan miktar, ölçülür ve kaydedilir.
Hastanın çıkardığı tüm sıvılar ölçülür ve kaydedilir.
02
a) İdrar (foley katater torbası, saatlik idrar torbası ya da dereceli idrar kapları)
02 b) Göğüs tüpü drenaj şişesi
02 c) Hemovak, gastrik drenaj, ileostomi/ kolostomi drenaj torbaları gibi diğer drenaj torbaları
02 d) Kusma veya hematemez (çıkan materyal ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür).
02 e) Diyare veya melena (çıkan gaita miktarı ölçülü kaplara boşaltılarak ölçülür)
02 f) Yara sızıntısında ped sayısı 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir.
g) Menstrüel kanamalarda ped ağırlığı (her pedde 30-50 ml kayıp olduğu kabul edilerek, 24 saatlik ped sayısına göre takip
02
yapılır).
02 h) Parasentez, torasentez işleminden elde edilen sıvılar
02 i) Periton diyalizinden elde edilen sıvı (hastaya verilen miktardan daha fazlası)
02 j) Mide aspirasyon içeriği
Hastanın aldığı çıkardığı sıvı miktarı kaydedilir, hissedilemeyen sıvı kayıpları (ter, ateş, inhalasyon vb.) da göz
03
önüne alınarak balans miktarı değerlendirilir.
04 İşlemlere ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir.
00
98- ÖDEM İZLEMİ ve BAKIM STANDARDI
00
DEĞERLENDİRME
00 Hastanın ödem belirtileri yönünden değerlendirmesi yapılmalıdır.
00 Ödemli bölge/ekstremiteye yönelik dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
01 Ödemli bölge temiz ve kuru tutulur. Gerekirse hijyenik bakımı yapılır.
02 Deri, basınç ülserleri yönünden değerlendirilir.
03 Ödemli ekstremitede kesinlikle yüzük, saat gibi aksesuarlar bırakılmaz.
04 Mümkünse flaster, bandaj kullanılmaz.
05 Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçme, enjeksiyon, IV perfüzyon ve kan alma gibi uygulamalar yapılmaz.
06 Hastaya uygun pozisyon verilir. Ödemli ekstremite üzerine yatmaması sağlanır.
07 Elevasyon uygulanan bölgede dolaşım takibi yapılır, dolaşımın bozulmamasına dikkat edilir.
Hissedilemeyen sıvı kayıpları için hastanın alacağı sıvı miktarı bir gün önce çıkardığı sıvılara +500 olarak
eklenerek hesaplanır.
0
0
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
2
2
7
10
10
10
100
10
24
3
3
3
3
3
3
3
773
02
08 Elevasyon sırasında tüm eklemler ve kaviteler boşluk bırakılmadan desteklenir, artere bası olması engellenir.
3
774
03
00 Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalı ve eldiven giyilmelidir.
10
775
04
24
776
04
777
778
04
04
779
04
780
04
781
782
783
04
04
04
784
04
785
786
05
05
787
05
788
789
05
06
790
06
791
792
793
06
06
06
00 Ödemli hasta izlemi ve bakımı yapılmalıdır.
Ödemli ekstremite ölçümü 24 saatte bir yapılır ve günlük ödem izlemi yapılarak, ödemin gerilemesi takip
01
edilir.
02 Gerekli durumlarda ödemin derecesine göre her gün aynı giysilerle ve aynı saatte yapılır.
03 Aldığı çıkardığı takibi yapılır.
Ödemli ekstremite kalp seviyesinin üzerinde olacak şekilde elevasyona alınır.
04 a)Üst ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak aksiller bölge omuz alt bölgesi ve bilek/ parmakların
desteği sağlanır.
b)Alt ekstremite elevasyonunda bölgeye uygun olarak skrotum desteği, diz altı desteği ve taban desteği
04
sağlanır.
05 Eğer ödem tüm vücutta ise, hastaya en az iki saatte bir pozisyon verilir.
06 Dolaşımı engelleyip ödeme neden olabilecek çorap, bandaj, sargı ve takı varsa gevşetilir veya çıkartılır.
07 Ödem kontrolü yapılırken ödemli ekstremite etkilenmeyen diğer ekstremite ile karşılaştırılır.
Ödem kontrolü yapılacak olan bölgeye (ayak sırtı, ayak bileği çevresi, tibia boyunca) işaret parmağı ile 5 saniye
08
bası uygulanır ve çekilir.
00 Hastanın besin alımı değerlendirilmelidir.
01 Hekim ve diyetisyen işbirliği ile hastaya diyeti hakkında bilgi verilir.
Hastanın genel durumu uygunsa tuz ve sıvı kısıtlaması uygulaması için hastanın hekimi ile görüşülür ve
02
istem sonrası kısıtlama uygulanır.
03 İşleme ait tüm girişimler ve gözlemler kayıt edilir.
00 Ödem tanılamaya yönelik uygun hemşirelik girişimleri yapılmalıdır.
(+1) ödemli hastada;
01
a)Ateş, nabız, tansiyon (ANTA) takibi yapılır.
01 b) Koruyucu cilt bakımı uygulanır. Bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür.
01 c) Hasta travmadan korunur.
01 d) Ödemle ilgili eğitim verilir.
794
06
02
795
796
797
798
06
06
06
06
02
02
02
02
799
06
03
800
06
801
06
802
803
804
06
06
06
805
06
806
06
807
06
03 b) 12 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi yapılır
c) Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır, ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu
03
değiştirilir, masaj yapılmaz.
03 d) Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon yapılmaz.
03 e) Hasta travmadan korunur, flaster kullanımından kaçınılır.
03 f) Hasta dolaşım yönünden izlenir, bölge basınç ülseri yönünden izlenir.
(++++4) ödemli hastada;
04
a) ANTA takibi yapılır, ciltteki lezyonlara yara bakımı uygulanır.
04 b) 8 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü yapılır, hasta dolaşım yönünden izlenir.
c) Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır, ödemli bölgenin 2 saatte bir pozisyonu
04
değiştirilir, masaj yapılmaz.
0
0
0
0
0
3
3
3
1,5
1,5
3
3
3
3
9
3
3
3
23
4
(++2) ödemli hastada;
a) ANTA takibi ve cilt bakımı yapılır, cilt kuru ve temiz tutulur, bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür.
b) 24 saatte bir ödemli ekstremite ölçümü, 24 saatte bir kilo takibi yapılır.
c) Ödemli ekstremite destekleyici materyallerle elevasyona alınır.
d) Ödemli ekstremiteden tansiyon ölçümü, kan alımı, enjeksiyon yapılmaz.
e) Hasta travmadan korunur, flaster kullanımından kaçınılır.
0
5
(+++3) ödemli hastada;
a) ANTA takibi ve cilt bakımı yapılır, cilt kuru ve temiz tutulur, bölgeye bastırmadan nemlendirici sürülür.
6
5
5
808
809
06
06
00
00
01
04 d) Ödemli bölgeden girişim yapılmaz.
04 e) Hasta travmadan korunur, flaster kullanımından kaçınılır.
(+++++5) ödemli hastada;
05
a) Cilt bütünlüğü yönünden tanılama yapılır (renk, sızıntı, akıntı, yara, enfeksiyon, kanama, sütur yeri).
05 b) Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilir, alınabiliyorsa ödemli bölge elevasyona alınır.
c) Gerekirse hekim önerisiyle eau de goulard (Ödeglar) solüsyonu ile 2- 3 saat aralıklarla 20 dk süreyle ödemli
05
bölgeye kompres uygulanabilir.
00
101-HASTANIN YATAK İÇİ MOBİLİZASYONU
00
DEĞERLENDİRME
00 Hastanın yatak içi mobilizasyonunda dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
810
06
811
06
812
06
813
813
813
100
80
814
01
01 Hastanın bilinç düzeyi, görme ve işitme durumu, harekete katılma yeterliliği ve istekliliği değerlendirilir.
10
815
01
02
816
01
03
817
01
04
818
01
05
819
820
821
01
01
01
06
07
08
822
02
00
823
824
824
03
00
00
00
00
00
824
01
00
825
826
827
828
829
830
831
832
02
03
04
04
04
04
04
04
00
00
00
01
02
03
04
05
833
05
00 Pozisyon sonrası cilt ve basınç noktaları değerlendirilmeli ve gerekli hemşirelik girişimleri yapılmalıdır.
30
834
835
836
837
05
05
05
05
01
02
03
04
3
3
5
3
838
05
05
839
840
841
05
05
05
05
05
05
842
05
05
843
05
05
Uzun süren yatak istirahatinden sonra, ilk kez oturma ya da ayağa kaldırmadan önce hastanın tansiyonu ve
nabız sayısı kontrol edilir.
Hastayı hareket ettirmeden önce varsa IV kanülü ve sıvısı, foley kateteri, beslenme sondası, cerrahi dren ve
tüplerine yönelik gerekli önlemler alınır.
Hastanın ağrısının olup olmadığı tanılanır, hareketle artma durumu değerlendirilir.
Hasta abdominal bölgeye ilişkin cerrahi bir girişim geçirmişse oturmadan önce karın sargısı, yastık vb.
malzemelerle bölge desteklenir.
Hareket ettirme işlemleri sırasında hastanın mahremiyeti korunur.
Hasta 15-20 dk dan uzun süre oturtulacak ise basınç noktaları desteklenir.
Hastanın ayağa kaldırma öncesinde yatak içinde oturtulması sağlanır.
Yaptırılacak yatak içi hareketlerin tamamında vücut mekaniğine dikkat edilmeli ve hastanın ağırlığına göre
hastayı hareket ettirecek kişi sayısı belirlenmelidir.
Eller uygun şekilde işlem öncesi, sonrası ve gerekirse işlem arası yıkanmalıdır.
103-HASTAYA POZİSYON VERME
DEĞERLENDİRME
Birey yatağa bağımlı ise en az iki saatte bir, tekerlekli sandalyeye bağımlı ise saat başı verilen pozisyon
değiştirilmelidir.
Uygulamada hastanın mahremiyetinin korunmasına özen gösterilmelidir.
Uygulama öncesi hastanın genel sağlık durumu değerlendirilmelidir.
Uygulamada dikkat edilecek noktalar gözönünde bulundurulmalıdır.
Bir organın yükü diğerine bindirilmez.
Baş, boyun boşluğu, bel boşluğu, diz ve dirsek boşlukları desteklenir.
Sırt üstü, oturur ve yarı oturur pozisyonlarda ayak tabanları desteklenir.
Sırt üstü ve lateral pozisyonlarda omurga ekseninin düzgünlüğünün korunması sağlanır.
Avuç içleri rulo/ pozisyon pedleri ile desteklenir.
Yatak takımlarının temiz, kuru, kırışıksız, gergin olması sağlanır.
Alçı, kateterler, entübasyon tüpü ekleri ve kablolar varsa zarar vermemesine özen gösterilir.
Pozisyon verilirken birey kaldırılır, sürüklenmez.
Pozisyon uygulanması sırasında hastanın basınç altında kalan noktaları gözönünde bulundurulur.
Supine pozisyonunda;
a) Yastık ile baş, boyun ve omuzun altı desteklenir.
b)Elin içine hazırlanmış bir rulo konularak başparmak işaret parmağını gösterecek şekilde rulo kavratılır.
c) Ön kollar içe dönecek şekilde yastıkla desteklenir.
d) Belin altına ince havludan destek konur.
e)Kalçanın, trokanterlerin yanına kum torbası ya da ruloları kullanılarak kalça eklemlerinin dışa rotansiyonu
önlenir.
f) Bacak altına venöz dönüşü sağlamak için ince yastık konur.
3
0,00
0
0
0
0
0,00
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100
20
10
5
15
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
844
05
Lateral pozisyonda;
06 a)Altta kalan bacak dizden hafifçe bükülür.
845
05
07
846
847
848
849
850
05
06
07
08
09
08
00
00
00
00
b) Üst bacak biraz daha bükülür kalça düzeyini koruyacak şekilde yastıkla desteklenir.
Prone pozisyonunda hasta yatağın ayakucuna çekilip ayaklar ya yataktan kaydırılır ya da alt bacaklar yastıkla
desteklenir.
Sim's pozisyonunda üstteki kol ve bacak altına kolu omuz hizasında destekleyen yastık konulur.
Hasta/ ailesi bilgilendirilmeli ve işleme katılımı sağlanmalıdır.
Uygulama sırasında hastanın güvenliği sağlanmalıdır.
Yatak istirahati mümkün olduğunca kısa tutulmalı, en kısa zamanda hasta mobilize edilmelidir.
Ayaklar, ayak düşmesini engellemek için ayak tahtası ile desteklenmelidir.
4
3
3
5
5
5
5
Download

0% hemşirelik bakım değerlendirme sistemi bakım değerlendirme