Obrazac 1
Na osnovu člana 14. Zakona o zaštiti stanovništva od izloženosti duvanskom dimu ("Službeni
glasnik RS", broj 30/10) sačinjava se:
IZVEŠTAJ O POVREDI ZABRANE PUŠENJA
1. Pravno lice, odnosno preduzetnik kod koga je prekršena zabrana pušenja:
_____________________________________________________________________________
(naziv i adresa pravnog lica, odnosno preduzetnika)
2. Prostor u kome je prekršena zabrana pušenja:
_____________________________________________________________________________
(naziv organizacione jedinice, odnosno oznaka (broj i slično) prostorije)
3. Prekršilac zabrane pušenja:
_____________________________________________________________________________
(ime i prezime prekršioca zabrane pušenja)
4. Vreme i način na koji je utvrđena povreda zabrane pušenja:
_____________________________________________________________________________
(datum i sat)
5. Lice zadušeno za kontrolu pušenja:
_____________________________________________________________________________
(ime i prezime)
6. Lice zaduženo za kontrolu zabrane pušenja je:
a) prekršiocu zabrane pušenja usmeno naložilo da prestane sa pušenjem i prekršilac je postupio po
tom nalogu;
b) prekršiocu zabrane pušenja usmeno naložilo da prestane sa pušenjem i s obzirom da prekršilac nije
postupio po tom nalogu, preduzelo je mere za udaljenje prekršioca iz prostora.
(zaokružiti odgovarajuće slovo)
7. Napomena:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(uneti sve druge relevantne činjenice vezane za zabranu pušenja u ovom prostoru)
Dostaviti:
1. Odgovornom licu
2. Arhivi (potpis lica zaduženog za kontrolu pušenja)
Izveštaj sačinio:
_________________________________
(potpis lica zaduženog za kontrolu pušenja)
Download

Obrazac 1