IZJAVA U VEZI SAOBRAĆAJNE NEZGODE
Datum nezgode:
Mesto nezgode:
Marka i tip vozila:
Reg.oznaka:
Broj polise:
Vlasnik vozila:
Vozač koji je upravljao vozilom u momentu nezgode:
Oštećenja na stranom vozilu, objektu, itd.:
Da li je nezgoda prijavljena policiji
Odgovoran sam za nezgodu:
DA ili NE
OPIS NEZGODE
Detaljno opisati gde, kada i pod kojim okolnostima se dogodio naznačeni saobraćajni udes, obavezno sačiniti skicu na poleđini izjave
Svojim potpisom potvrđujem pod moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću da je gore navedena izjava u popunosti tačna i nepobitna.
U
dana
Izjavu dao vozač:
adresa:
br. l.k.:
JMBG:
Telefon
potpis:
SUP:
Download

Izjava autoodgovornost