Na osnovu člana 58. stav 1. Zakona o osiguranju („Sl. glasnik RS“, br. 55/2004, 70/2004 – ispr., 61/2005,
61/2005 – dr. Zakon, 85/2005 – dr. Zakon, 101/2007 i 63/2009 – odluka US) i člana 37. Statuta “MERKUR
OSIGURANJE” a.d.o. Beograd, a nakon razmotrenog Mišljenja ovlašćenog aktuara na akte poslovne
politike, Upravni odbor akcionarskog društva za osiguranje “MERKUR OSIGURANJE” a.d.o. Beograd je
dana 07.09.2010. godine usvojio sledeće uslove:
POSEBNI USLOVI OSIGURANJA ZA SLUČAJ HIRURŠKIH INTERVENCIJA KAO POSLEDICE
NESREĆNOG SLUČAJA (NEZGODE) I BOLESTI (HI)
OPŠTE ODREDBE
Član 1.
(1) Posebni uslovi za osiguranje u slučaju hirurških intervencija sastavni su deo ugovora o osiguranju
života, koji ugovarač osiguranja sklopi sa Merkur osiguranjem a.d.o. (u daljem tekstu: Osiguravač).
(2) Ovim Uslovima uređuju se odnosi između ugovarača osiguranja, osiguranika i osiguravača prema
ugovorenim oblicima osiguranja za slučaj hirurških intervencija,
(3) Osiguranje lica za slučaj hirurških intervencija isključivo se ugovara uz životno osiguranje lica (glavno
osiguranje) i prati način ugovaranja i trajanje glavnog osiguranja.
(4) Pojedini pojmovi korišćeni u ovim Posebnim uslovima znače:
OSIGURAVAČ je Merkur osiguranje a.d.o. Beograd;
UGOVARAČ OSIGURANJA je lice koje sa osiguravačem sklapa ugovor o osiguranju;
OSIGURANIK je lice na koje se odnosi zaključeno osiguranje;
PONUĐAČ je lice koje podnosi ponudu za osiguranje;
KORISNIK je lice kome se naknada iz osiguranja isplaćuje usled nastanka osiguranog slučaja. To je
osigurano lice iz glavnog ugovora o osiguranju;
PREMIJA OSIGURANJA je novčani iznos koji naplaćuje osiguravač za preuzeti rizik;
OSIGURANI SLUČAJ je nastup događaja za koji se sklapa osiguranje;
OSIGURANA SUMA je novčani iznos na koji je sklopljeno osiguranje;
POLISA OSIGURANJA je isprava koju izdaje osiguravač o sklopljenom ugovoru o osiguranju;
PONUDA je pisani zahtev ugovarača osiguranja na obrascu osiguravača, kojom ponuđač iskazuje svoju
volju za sklapanje ugovora o osiguranju.
HIRURŠKA INTERVENCIJA – Svaka medicinska intervencija ili metoda kojoj se Osigurano lice podvrgne,
a izvede je hirurg i lekar specijalista je smatra neophodnom za poboljšanje datog zdravstvenog stanja ili
izlečenje bolesti ili telesne povrede koju je Osigurano lice zadobilo. Medicinska intervencija ili metoda
mora uključivati hirurški rez i lokalnu ili opštu anesteziju, koje vrši hirurg koji ima pravo da se slobodno
bavi svojom profesijom.
NEZGODA je u smislu ovih uslova svaki iznenadni i od volje nezavisni događaj osiguranika koji, delujući
uglavnom spolja i naglo na telo osiguranika, ima za posledicu povredu njegovog tela.
BOLEST je poremećaj telesnih funkcija za koje je lekar specijalista postavio dijagnozu kao takvu, sa
izuzetkom onih bolesti koje ne predstavljaju objektivnu osnovu za dijagnozu (paraklinička ispitivanja).
ANEKS je lista hirurških intervencija koje su predmet ovog osiguranja.
ZDRAVSTVENA USTANOVA – Institucija koja istovremeno ispunjava sledeće zahteve:
• Radi u skladu sa zakonom, u okviru javnog ili privatnog medicinskog sistema, a koja ima sva
ovlašćenja i/ili akreditaciju u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti ili drugim pozitivnim
zakonskim aktima koja regulišu ovu oblast;
• Stalno pruža stručnu medicinsku pomoć (za dijagnoziranje i medicinsko ili hirurško lečenje
bolesnih ili onih koji su doživeli nezgodu) i koji imaju kvalifikovano osoblje: lekari specijalisti i
medicinsko osoblje sa priznatim diplomama, akreditovanim licencama i pravom da se slobodno
bave svojom profesijom;
• Poseduje adekvatnu opremu i instrumente za uspostavljanje posebnih dijagnoza i lečenje;
• Vodi jasnu evidenciju o pacijentima i svakodnevno prati razvoj njihovog zdravstvenog stanja, kao i
tok terapije koja se sprovode za svakog pacijenta.
Bolnicom se ne smatraju:
•
Institucije koje pružaju pomoć alkoholičarima ili drugim vrstama zavisnosti;
•
Sanatorijumi za tuberkulozu;
•
Institucije za mentalno zdravlje;
•
Institucije za rehabilitaciju;
•
Gerontološki centri.
(5) U slučaju neslaganja neke odredbe ovih posebnih uslova i neke odredbe polise, primeniće se odredbe
polise.
U slučaju neslaganja neke odredbe ovih posebnih uslova i neke odredbe uslova za osiguranje života
primenjivaće se odredbe ovih posebnih uslova.
(6) Duševno bolesne osobe i osobe potpuno lišene poslovne sposobnosti su u svakom slučaju isključene
iz osiguranja.
(7) Po ovim uslovima mogu se osigurati samo zdrave osobe.
MESTO OSIGURANJA
Član 2.
(1) Osiguranje hirurških intervencija važi na području Republike Srbije. Hiruršku intervenciju moguće je
izvršiti i van područja Republike Srbije za šta je potrebna prethodna pismena saglasnost Osiguravača.
Član 3.
(1) Osigurana suma i premija osiguranja ugovaraju se u EUR.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
UGOVOR O OSIGURANJU
Član 4.
Ponuda za sklapanje ugovora o osiguranju podnosi se na obrascu osiguravača životnog osiguranja. U
ponudi moraju biti istinito, tačno i potpuno navedeni svi traženi podaci za sklapanje ugovora o
osiguranju i rizici koje osiguravač preuzima.
Ako ugovarač i osiguranik nisu isto lice, za pravovaljanost ugovora ponudu mora potpisati i osiguranik,
odnosno ugovarač mora priložiti pisanu saglasnost osiguranika sa naznakom osigurane sume. Za
osobu stariju od 16, a do navršenih 18 godina života, potrebna je pisana saglasnost njenog
zakonskog zastupnika.
Ugovarač, odnosno ponuđač ima pravo u roku od 8 dana od dana potpisivanja ponude odustati od
ugovora i zatražiti povraćaj uplaćene premije umanjene za 10 EUR.
Ako osiguravač u roku od 8 dana od prispeća ponude u sedište osiguravača, odnosno 30 dana ako se
osiguranje sklapa uz lekarski pregled, izričito ne odbije ponudu koja ne odstupa od uslova pod kojima
sklapa osiguranje i o tome ne izvesti ponuđača, i ako je ponuđač uplatio premiju ili njenu prvu ratu
predviđenu ponudom, smatraće se da je osiguravač prihvatio ponudu i da je ugovor o osiguranju
sklopljen.
Ugovor o osiguranju će se u smislu prethodnog stava smatrati sklopljenim onog dana kada su
kumulativno ispunjeni uslovi da je ponuda dospela u sedište osiguravača i da je uplaćena premija ili
njena prva rata. Odredbe ovog stava važe i za sva druga osiguranja koja se sklapaju po istoj ponudi.
Ako osiguravač odbije ponudu za osiguranje, ponuda sa priloženim dokumentima se ne vraća
ponuđaču.
Ako u razdoblju od podnošenja ponude do sklapanja ugovora o osiguranju dođe do povećanja
opasnosti po zdravlje i život osiguranika, a osiguranik, odnosno ugovarač osiguranja ima saznanja o
tome ili je morao znati, mora to odmah nakon saznanja javiti osiguravaču u pismenom obliku.
Povećanjem opasnosti smatra se promena zanimanja, posebna teža oboljenja ili povreda osiguranika
Sve izmene ponude i zahtevi ponuđača, ugovarača i osiguravača moraju biti u pisanom obliku, a
smatraće se da su podneti onog dana kada ih je primila strana kojoj su upućeni.
OSIGURANI SLUČAJ
Član 5.
(1) Osigurani slučaj je hirurška intervencija koju je potrebno izvršiti zbog bolesti osiguranika ili posledica
nesrećnog slučaja (nezgode).
(2) Nezgodom se, u smislu stava 1. ovog člana, naročito smatraju sledeći događaji: gaženje, sudar, udar
nekim predmetom ili o neki predmet, udar električne struje ili groma, pad, okliznuće, survavanje,
ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima ili eksplozivnim materijalima, ubod nekim
predmetom, udar ili ujed životinje i ubod insekta osim ako je takvim ubodom prouzrokovana nekakva
infektivna bolest.
(3) Nezgodom se smatra i sledeće:
a) infekcija povrede prouzrokovane nesrećnim slučajem;
b) trovanje usled udisanja plinova ili otrovnih para, osim profesionalnih bolesti;
c) opekotine vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetom, tečnostima ili parom, kiselinama, lužinama i
sl.;
d) davljenje i utapanje;
e) gušenje ili gušenje usled zatrpavanja (zemljom, peskom i sl.);
f) istegnuće mišića, iščašenje ili uganuće zglobova, prelom kostiju koji nastanu usled naglih telesnih
pokreta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepredviđenim spoljnjim događajima, ukoliko je to
nakon povrede utvrđeno u bolnici ili u drugoj zdravstvenoj ustanovi ili po ovlašćenom lekaru;
g) delovanje svetlosti, sunčevih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako im je osiguranik bio izložen
neposredno pre toga zbog nekog drugog nastalog nesrećnog slučaja, ili se našao u takvim
nepredviđenim okolnostima koje nije mogao sprečiti ili im je bio izložen zbog spašavanja ljudskog
života;
h) delovanje rendgenskih ili radijskih zraka, ako nastupe naglo ili iznenada, osim profesionalnih
bolesti.
(5) Osiguranje od posledica nezgode pokriva i nezgode osiguranika kao putnika motornih letelica (aviona)
registrovanih za delatnost putničkog prometa. Putnikom u avionu smatra se osoba koja nije član
posade, niti u letelici obavlja delatnost u struci odnosno čiji boravak u avionu nije u vezi sa radom
aviona.
(6) U smislu ovih Posebnih uslova nezgodom se ne smatraju :
a) zarazne, profesionalne i ostale bolesti kao i posledice psihičkih uticaja.
b) infekcije i bolesti koje nastaju usled raznih alergija, ili kidanja žuljeva ili drugih izraslina tvrde kože;
c) anafilaktički šok, osim ako nastupi pri lečenju (zbog) nastalog nesrećnog slučaja;
d) posledice koje su nastupile u uzročnoj vezi sa osiguranikovom zavisnošću od alkohola ili narkotika
kao i odvikavanja od njihovog uživanja;
e) patološke promene kostiju i patološke epifiziolize, osim ukoliko nije posebno ugovoreno;
f) duševne smetnje (neuroze, psihoneuroze) i smetnje nervnog sistema osim smetnji nastalih zbog
organske povrede prouzrokovane nezgodom,
g) sistemske neuromuskularne bolesti.
POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA
Član 6.
(1) Osiguranje prati početak i trajanje glavnog osiguranja života.
PREMIJA OSIGURANJA
Član 7.
(1) Premija osiguranja utvrđena je cenovnikom osiguravača i po pravilu se plaća godišnje. Za plaćanje
premije u ratama ista se uvećava za odgovarajući dodatak za ispodgodišnje plaćanje.
(2) Starost osiguranika predstavlja razliku između kalendarske godine početka osiguranja i godine rođenja
osiguranika.
(3) Kod osoba podložnih većoj opasnosti za život ili zdravlje mogu se primeniti dodaci na premiju ili
Posebni uslovi.
(4) Premije se obračunavaju za svako pojedinačno Osigurano lice, u zavisnosti od osiguranog iznosa,
starosnog doba i pola.
Član 8.
(1) Ugovarač je dužan premiju plaćati u ugovorenim rokovima i na ugovoren način do ugovorenog isteka
osiguranja, odnosno poslednji put za osiguranu godinu u kojoj je nastupio osigurani slučaj, odnosno ta
će se premija odbiti prilikom isplate osigurane sume.
(2) Prva premija dospeva na naplatu do dana stupanja na snagu ugovora o osiguranju. Ako se premija
plaća putem pošte ili banke, smatra se da je plaćena onog dana kad je banka ili pošta primila uplatu.
(3) Ako ugovarač osiguranja ne plati premiju pri dospeću, osiguravač može osim glavnice obračunati i
zateznu kamatu.
(4) Osiguravač je dužan primiti uplatu premije od svakog lica koje ima pravni interes da premija bude
plaćena.
Član 9.
Posledice neplaćanja premije
(1) Ako ugovarač ne plati premiju u ugovorenom roku, niti to učini neka druga zainteresovana osoba,
ugovor o osiguranju prestaje po isteku tridesetog dana od dana kada je ugovaraču osiguranja uručeno
preporučeno pismo osiguravača sa obaveštenjem o visini neplaćene premije. Taj rok ne može isteći
pre nego što protekne 30 dana od dospeća premije.
U svakom slučaju ugovor o osiguranju prestaje, ako premija ne bude plaćena u roku od godinu dana
od dana dospeća.
OBAVEZE OSIGURAVAČA
Član 10.
(1) Kada nastane osigurani slučaj u smislu ovih Posebnih uslova osiguravač isplaćuje osiguranu sumu za
slučaj hirurške intervencije.
(2) Dve ili više hirurških intervencija, pod istom аnestezijom, smаtrаće se kаo jednа i iz osiguranja se
isplаćuje nаknаda koja odgovаrа hirurškoj intervenciji više klase.
(3) Dve ili više hirurških intervencija, koje se obavljaju u isto vreme, nа istom delu telа, generišu isplаtu
nаknаde iz osiguranja koja odgovаrа hirurškoj intervenciji više klase.
(4) Osigurаvаč ne pokrivа rizik osigurаnog slučaja do koga je došlo zbog bolesti dijаgnostikovane pre
dаtumа zаključenjа zаhtevа za osigurаnjem.
(5) Pod hirurškom intervencijom u smislu ovih posebnih uslova smatraju se isključivo hirurške intervencije
navedene u Aneksu ovih posebnih uslova.
(6) Ukoliko usled istog nesrećnog slučaja ili bolesti, nakon izvršene hirurške intervencije niže kategorije
nastupi hirurška intervencija više kategorije, osiguravač će isplatiti razliku osigurane sume između
primljene naknade i osigurne sume više kategorije.
(7) Ukoliko usled istog nesrećnog slučaja ili bolesti, nakon izvršene hirurške intervencije više kategorije
nastupi hirurška intervencija niže kategorije, osiguravač će isplatiti samo osiguranu sumu ugovorenu
za hiruršku intervenciju više kategorije i osiguranik nema pravo na naknadu po osnovu izvršene
hirurške intervencije niže kategorije.
(8) Bez obzira na broj izvršenih hirurških intervencija u okviru jedne kategorije hirurške intervencije usled
istog nesrećenog slučaja ili bolesti, maksimalna obaveza osiguravača je definisana osigurana suma
za tu kategoriju u skladu sa Aneksom.
(9) Maksimalna obaveza osiguravača za sve hirurške intervencije, odnosno komplikacije nastale kao
posledica jednog ili više nesrećnih slučajeva ili bolesti koje nastupe u jednoj godini trajanja osiguranja
je 125% iznosa naknade određene za najvišu klasu hirurške intervencije.
(10) U slučaju više hirurških intervencija koje su nastale koja posledica više različitih nesrećnih slučajeva
ili bolesti na istom organu tokom čitavog perioda trajanja osiguranja, maksimalna obaveza
osiguravača u skladu sa ovim dodatnim uslovima utvrđuje se kumulativno za sve osigurane slučajeve
u visini od 200% iznosa naknade određene za najvišu klasu hirurške intervencije.
(11) Osiguravač je u obavezi da osiguraniku isplati osiguranu sumu samo ukoliko se hirurška intervencija
obavi u roku od godinu dana od dana nezgode ili uspostavljene dijagnoze bolesti.
(12) Ovo osiguranje obuhvаtа period čekаnjа od 60 kаlendаrskih dаnа od dаnа početkа ugovora, tokom
kojeg Osigurаvаč ne pokriva osigurаni slučaj definisаn u Članu 5.
ISKLJUČENJA I OGRANIČENJA OBAVEZE OSIGURAVAČA
Član 11.
(1) Iz osiguranja su isključene nezgode, osim ako nije posebno ugovoreno, koje nastanu:
a) pri upravljanju i vožnji avionom i letelicama svih vrsta, kao i pri sportskim skokovima padobranom,
paraglajdingom ili slično, osim u svojstvu putnika u javnom prevozu;
b) pri treningu i učestvovanju osiguranika u javnim sportskim takmičenjima u svojstvu registrovanog
člana sportske organizacije i to: fudbala, hokeja, džiju-džicu, džudoa, karatea, boksa, skijanja,
ragbija, rvanja, skijaških skokova, alpinistike i podvodnog ribolova kao i pri automobilskim,
motociklističkim i gokart brzinskim trkama, motor krosu i pri treningu za njih, kao i svi ostali sportovi
koji su u višem stepenu opasnosti od VI stepena opasnosti cenovnika osiguravača;
c) kod osoba koje predstavljaju anormalni rizik usled toga što su prebolele neku težu bolest ili su u
trenutku sklapanja ugovora bile teže bolesne ili su opterećene urođenim ili stećenim telesnim
manama ili nedostacima
(2) Kao anormalni rizik iz tačke c) prethodnog stava smatraju se osobe koje imaju mane, nedostatke ili
bolesti usled kojih je njihova opšta radna sposobnost umanjena preko 30 % prema posebnim
uslovima za osiguranje uvećanih rizika.
Član 12.
(1) Isključene su u celosti sve obaveze osiguravača, ako je osigurani slučaj nastao:
a) usled zemljotresa;
b) usled građanskoga rata, revolucije, pobune, objavljenog ili neobjavljenog rata, ratnih događaja,
oružanih neprijateljstava ili radnji sličnih ratu, ustanka ili drugih oblika unutrašnjih nemira ili sličnih
događaja, u kojima je osiguranik aktivno učestvovao;
c) pri upravljanju letelica svih vrsta, plovnim objektima, motornim i drugim vozilima bez propisane
službene isprave koja daje ovlašćenje za upravljanje i vožnju tom vrstom i tipom plovnog objekta,
motornog i drugog vozila; smatra se da osiguranik poseduje propisanu službenu ispravu kada u
svrhu pripremanja i polaganja ispita za dobijanje službene isprave, preduzima vožnju uz
neposredni nadzor ovlašćenog stručnog instruktora;
d) usled pokušaja samoubistva osiguranika;
e) usled toga što je ugovaravač osiguranja, osiguranik ili korisnik namerno prouzrokovao nezgodu;
f) pri pripremanju, pokušaju ili izvršenju krivičnog dela s umišljajem, kao i pri begu posle takve radnje;
g) usled izloženosti osiguranika delovanju jonizirajućih zračenja ili atomske energije;
h) usled delovanja narkotičkih sredstava, bez obzira na bilo kakvu odgovornost treće osobe za
nastanak nezgode; smatra se da je nezgoda nastala usled delovanja alkohola, ako je posle
nastanka nezgode utvrđena koncentracija veća od 0,50‰ kod vozača, a kod ostalih više od 1,00‰
alkohola u krvi ili su pronađeni tragovi korišćenja narkotičkih sredstava; u takvim slučajevima ne
postoji obaveza osiguravača samo ako je takvo alkoholisano stanje osiguranika imalo uzročnu
vezu s nastankom nezgode.
j) usled ratnih događaja i ratnih sukoba bilo koje vrste izvan granica Republike Srbije, osim ako se
nesrećni slučaj dogodi u roku od 14 dana od prvog nastupanja takvih događaja u zemlji u kojoj
osiguranik boravi i ako su ga navedeni događaji tamo iznenadili, pod uslovom da osiguranik nije
učestvao u tim događajima i sukobima;
(2) Isključena je obaveza osiguravača ukoliko je izvršena hirurška intervencija kao posledica nesrećnog
slučaja nastalog usled nasilničke vožnje osiguranika ili se u svojstvu učesnika u saobraćaju ponaša na
način suprotan pravilima saobraćaja.
(3) Ugovor o osiguranju je ništavan, ako je u trenutku njegovog sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je
bio u nastajanju ili je bilo izvesno da će nastupiti, a uplaćena premija vraća se ugovaraču umanjena za
troškove osiguravača.
PROMENA ZANIMANJA ZA VREME TRAJANJA OSIGURANJA
Član 13.
(1) Ugovarač odnosno osiguranik je dužan prijaviti osiguravaču promenu zanimanja.
(2) Ako promena zanimanja utiče na promenu opasnosti, osiguravač će u slučaju povećanja opasnosti
predložiti odgovarajuće povećanje premije, a u slučaju smanjenja opasnosti odgovarajuće smanjenje
premije ili povećanje sume osiguranja. Tako određena suma osiguranja odnosno premija važiće od
dana promene zanimanja.
(3) Ako ugovarač ne prijavi promenu zanimanja niti prihvati povećanje odnosno smanjenje premije u roku
od 14 dana od primanja predloga osiguravača, a u međuvremenu nastane osigurani slučaj, osigurana
suma će se smanjiti ili povećati u razmeri između plaćene premije i premije koju je trebalo platiti.
PRIJAVA OSIGURANOG SLUČAJA
Član 14.
(1) Osigurаnik je dužan dа obаvesti Osigurаvаča u pisаnoj formi o svim okolnostimа kojih je svestan
ili bi trebаlo dа je svestan i koji su vаžni sа аspektа procene rizikа osigurаnjа (zdrаvstveno stanje,
zаnimаnje, sport / hobi i sl.)
(2) Osigurаnik ispunjava obаvezu obаveštаvаnjа davanjem istinitog iskaza i potpunih odgovora nа
svа pitаnjа sadržanih u zаhtevu za osigurаnje koja se odnose na njegovo/njeno zdrаvstveno stanje.
U slučаju dа su Ugovarač i Osigurаnik dvа rаzličitа licа, Ugovarač je odgovorаn zа pružаnje tаčnih i
potpunih informаcija.
(3) Ugovarač je obavezan da obavesti osiguravača, što pre je moguće ali ne kasnije od 72 časa od
vremena kada su formalnosti vezane za hospitalizaciju osiguranika završene, o vrsti izvršene hirurške
intervencije i opštem zdravstvenom stanju dotičnog osiguranika.
(4) Prilikom nastanka osiguranog slučaja, korisnik osiguranja dužan je o tome pismenim putem
obavestiti osiguravača i pribaviti medicinsku i ostalu potrebnu dokumentaciju.
(5) Ugovarač je obavezan da osiguravaču, u roku ne dužem od 7 radnih dana od datuma kada
osiguranik napusti bolnicu, stavi na raspolaganje sva dokumenta koja osiguravač zahteva, kao i sve
informacije vezane za povredu tela ili bolest zbog koje je usledila hirurška intervencija.
(6) Za isplatu naknade iz osiguranja, moraju se podneti sledeća dokumenta:
a) kopija polise osiguranja;
b) dokaz o uplati poslednje premije osiguranja;
c) izvod iz matične knjige rođenih (ili overena kopija) ili lična karta/pasoš osiguranika, ili drugi
dokument za identifikaciju osiguranika;
d) kopija bolničkih nalaza osiguranika;
e) otpusna lista iz bolnice;
f) drugi dokumenti koji se od osiguranika zahtevaju, a koji potvrđuju pojavu osiguranog slučaja, u
cilju utvrđivanja zakonitost plaćanja i kvota za naknadu štete.
(7) Osiguravač utvrđuje visinu isplate naknade iz osiguranja na osnovu ishoda istrage koja su sprovedena
u skladu sa uslovima, a tek nakon što se utvrdi pojava osiguranog slučaja van svake sumnje. U
skladu sa članom 19, osiguranik daje osiguravaču ovlašćenje da u njegovo ime može obavljati
neophodne aktivnosti i preuzimati dokumente koji su neophodni za utvrđivanje pojave osiguranog
slučaja.
(8) Ako ugovarač ili korisnik osiguranja ne prijave osiguravaču nastup osiguranog slučaja odnosno uz
prijavu ne podnesu odgovarajuću dokumentaciju prema odredbama ovih Posebnih uslova, nego
neposredno pre toga pokrenu sudski spor protiv osiguravača, takva tužba nema značaj prijave
nastanka osiguranog slučaja odnosno zahteva za naknadom ili drugim davanjem osiguravača i
smatraće se preuranjenom.
Svi troškovi sudskog postupka iz prethodnoga stava (sudske takse, troškovi veštačenja, nagrada i
troškovi advokata, svedoka i dr.), nezavisno od ishoda tako pokrenutog postupka padaju na tužioca,
tako da tužilac nema pravo na kamatu za presuđenu sumu za period od dana podnošenja tužbe do
pravosnažnosti presude.
ISPLATA OSIGURANE SUME
Član 15.
(1) Osiguravač isplaćuje osiguranu sumu korisniku osiguranja u roku od 14 dana od dana utvrđivanja
postojanja i visine obaveze.
Ako osiguravač ne izvrši isplatu sume iz stava 1. u ugovorenom roku, korisnik osiguranja ima pravo na
zateznu kamatu u visini određenoj propisima.
(2) Osiguravač je dužan platiti ugovorenu sumu odnosno naknadu samo ako je osigurani slučaj nastupio
za vreme trajanja osiguranja.
ISKLJUČENJA
Član 16.
Osiguravač neće preduzeti plaćanje naknade iz osiguranja za sledeće situacije:
• Plastična i rekonstruktivna hirurška intervencija;
• Hirurška korekcija vida;
• Udođene anomalije i hirurška intervencija usled bolesti koja je posledica toga;
• Istraživačka/eksperimentalna hirurška intervencija, endoskopije/laparoskopije u svrhe istraživanja,
kao i intervencije izvršene od strane nekvalifikovanog lekara;
• Hirurške intervencije za lečenje neplodnosti, steriliteta, veštačke oplodnje, spontanog ili izazvanog
pobačaja, dilatacije, kiretaže, epiziotomije, obrezivanja, kao i hirurške intervencije nastale kao
posledice trudnoće;
• Hirurške intervencije za lečenje bolesti kože i potkožnog tkiva (osim u slučaju nezgode i
ugovorenih hirurških intervencija)
• Trbušne kile, kile na pupku, preponske i skrotalne kile, vodene i ostale kile;
• Bilo koja hirurška intervencija za već postojeće hronične bolesti;
• Hirurška intervencija vezana sa HIV infekcijom;
• Bilo koja hirurška intervencija za III stepen opekotina na manje od 20% površine tela, ili I i II
stepen opekotina;
•
•
•
•
Bilo koja hirurška intervencija za lečenje bolesti izazvanih prekomernim korišćenjem lekova,
droga, alkohola ili namernim udisanjem otrovnih supstanci;
Bilo koja hirurška intervencija usled bolesti izazvane ratom ili vojnim akcijama, bunama,
ustancima, terorističkim ili kriminalnim radnjama;
Bilo koja hirurška intervencija neophodna usled pokušaja samoubistva ili samo-povređivanja,
duševnih bolesti ili bolesti zbog učešća osiguranika u opasnim aktivnostima, profesionalnim ili
rizičnim sportovima, kao što su: padobranstvo, jedriličarstvo, akrobatika, kaskaderstvo.
Kao i svaki, sa medicinskog stanovišta, nepotreban tretman
PRESTANAK VAŽENJA OSIGURANJA
Član 17.
(1) Osiguranje prestaje da važi najranije:
a) po isteku perioda u kome važi glavno osiguranje, a koji je predviđen polisom;
b) u slučaju smrti osiguranika iz glavnog ugovora o osiguranju;
c) u slučaju prestanka važenja glavnog ugovora o osiguranju;
d) u slučaju 100% invalidnosti osiguranika;
e) na pismeni zahtev ugovarača da prekine osiguranje.
POSTUPAK VEŠTAČENJA
Član 18.
(1) Osiguravač ima pravo ovlastiti lekara/veštaka da izvrši pregled osiguranika.
(2) Ako se namerno krši dužnost prijave ili odbija davanje saglasnosti za stručni pregled, kao i saglasnost
za uvid u kompletnu medicinsku dokumentaciju i zdravstveni karton osiguranika, osiguravač je
oslobođen svih obaveza.
(3) Da bi se utvrdile važne okolnosti u vezi sa prijavljenim osiguranim slučajem, osiguravač je ovlašćen i
ima pravo o svom trošku od korisnika, ugovarača osiguranja, ovlašćene zdravstvene ustanove ili
lekara, tela javnih vlasti ili bilo koje druge pravne ili fizičke osobe tražititi naknadna objašnjenja i
dokaze u vezi nastupa i posledica toga slučaja.
Troškovi lekarskog pregleda i izveštaja (početni i zaključni lekarski izveštaj) i ostali troškovi koje se
odnose na dokazivanje okolnosti nastanka nezgode i prava iz ugovora o osiguranju padaju na teret
podnosioca zahteva.
(4) U slučaju da se korisnik i osiguravač ne slože u pogledu uzroka nastanka osiguranog slučaja,
odgovornosti za naknadu i proceni visine nastale štete, svaka strana može zatražiti da sporne
okolnosti i visinu nastale štete utvrde po njima ovlašćeni stručnjaci (veštaci).
Za veštaka može biti imenovana osoba koja nije u radnom odnosu ili po drugom osnovu interesno
zavisna ili povezana sa osiguravačem i ugovaračem odnosno korisnikom osiguranja.
Utvrđenje veštaka obavezujuće je za osiguravača i ugovarača odnosno korisnika osiguranja, ako ne
postoje dokazi o očiglednom odstupanju od stvarnog stanja.
(5) Svaka strana u sporu u pisanom obliku utvrđuje sporne okolnosti i imenuje po jednog veštaka i o tome
pismeno obaveštava drugu stranu.
Pre početka veštačenja oba imenovana veštaka imenuju trećeg veštaka kao predsednika. U slučaju
da se o tome ne sporazume u roku od 14 dana, predsednika će odrediti nadležni sud na pisani zahtev
jedne od stranaka.
(6) Veštaci podnose svoj nalaz i mišljenje u pisanom obliku istovremeno osiguravaču i ugovaraču odnosno
korisniku osiguranja.
Ako se nalaz i mišljenje veštaka razilaze u pogledu uzroka nastale štete, osiguravač će celokupni
predmet bez odlaganja dostaviti predsedniku.
Predsednik odlučuje o spornim tačkama u granicama nalaza i mišljenja oba veštaka, a svoju odluku
istovremeno saopštava osiguravaču i ugovaraču odnosno korisniku osiguranja.
Svaka strana u sporu snosi troškove veštaka koga je imenovala, a troškove predsednika svaka strana
snosi po pola.
OTKAZ UGOVORA O OSIGURANJU
Član 19.
(1) Svaka ugovorna strana može otkazati ugovor o osiguranju s neodređenim trajanjem, ukoliko ugovor
nije prestao po nekom drugom osnovu.
Otkaz ugovora o osiguranju daje se pisanim putem, najkasnije 3 meseca pre isteka tekuće godine
osiguranja.
(2) Ako je osiguranje sklopljeno na rok koji je duži od 5 godina, svaka strana može nakon isteka tog roka
uz otkazni rok od 6 meseci, pisanim putem izjaviti drugoj strani da raskida ugovor.
(3) Ako je pri zaključivanju ugovora o osiguranju osiguravač odobrio smanjenje premije s obzirom na
dužinu ugovorenog trajanja osiguranja, u slučaju prevremenog raskida ugovora po bilo kom drugom
osnovu osiguravač ima pravo obračunati i naplatiti premiju prema uslovima osiguranja koje primjenjuje
za trajanje stvarnog (skraćenog) trajanja osiguravajuće zaštite.
ZASTAREVANJE
Član 20.
Potraživanja iz ugovora o osiguranju zastarevaju prema odredbama Zakona o obligacionim odnosima.
TAJNOST PODATAKA
Član 21.
(1) Lični podaci dobijeni u vezi sa Ugovorom o osiguranju, Osiguravač će držati u tajnosti i diskreciji, a u
skladu sa pozitivnim zakonskim propisima. Osiguravač će lične podatke koristiti samo u svrhu
realizacije Ugovora o osiguranju.
ZAVRŠNE ODREDBE
Član 22.
(1) Ugovarač osiguranja dužan je, uz ugovorenu premiju, platiti i sve takse i poreze koje nastaju prema
propisima ili terete plaćanja ili davanja u vezi sa sklapanjem ili izvršenjem obaveza iz ugovora o
osiguranju.
(2) Na odnose između osiguravača sa jedne strane i ugovarača osiguranja, kao i osiguranika ili drugog
korisnika osiguranja sa druge strane, koji nisu uređeni ovim Posebnim uslovima, primenjuju se
odgovarajuće odredbe Zakona o obligacionim odnosima.
(3) Ovi uslovi se primenjuju od dana usvajanja.
Aneks br. 1 posebnih uslova osiguranja za slučaj hirurških intervencija kao posledice nesrećnog slučaja (nezgode) i bolesti (HI)
Rb.
Šifra, Opis
KLASA
3
1
A01, Značajno odstranjenje moždanog tkiva
2
A02, Odstranjivanje lezija na moždanom tkivu
3
3
A03, Stereotaktička ablacija moždanog tkiva
3
4
A04, Otvorena biopsija lezije na moždanom tkivu
3
5
A05, Drenaža lezije na moždanom tkivu
3
6
A12, Stvaranje veze iz moždane komore
3
7
A22, Operacije na subarahnoidnom prostoru mozga
3
8
A25, Intrakranijalna transekcija kranijalnog nerva
3
9
A27, Ekstrakranijalna ekstirpacija vagusa (x)
3
10
A28, Ekstrakranijalna ekstirpacija drugog kranijalnog nerva
3
11
A29, Ekscizija lezije kranijalnog nerva
3
12
A30, Reparacija kranijalnog nerva
3
13
A32, Druga dekompresija kranijalnog nerva
3
14
A38, Ekstirpacija lezije moždanice
3
15
A39, Reparacija dure
3
16
A40, Drenaža ekstraduralnog prostora
3
17
A41, Drenaža subduralnog prostora
3
18
A44, Parcijalna ekstirpacija kičmene moždine
3
19
A45, Druge otvorene operacije na kičmenoj moždini
3
20
A49, Reparacija spina bifide
3
21
A55, Dijagnostička punkcija kičme
1
22
A59, Ekscizija periferalnog nerva
2
23
A61, Ekstirpacija lezije periferalnog nerva
2
24
A62, Mikrohiruška reparacija periferalnog nerva
2
25
A65, Oslobađanje od uklještenja perifernog nerva na ručnom zglobu
2
26
A66, Oslobađanje od uklještenja perifernog nerva na članku
2
27
A67, Oslobađanje od uklještenja perifernog nerva na drugom mestu
2
28
A68, Drugo oslobađanje od uklještenja perifernog nerva
2
29
A75, Ekscizija cervikalnog simpatičkog nerva
2
30
B01, Ekscizija hipofize
3
31
B08, Ekscizija tiroidne žlezde
1
32
B12, Druge operacije na hipofizi
1
33
B14, Ekscizija paratiroidne žlezde
1
34
B18, Ekscizija timusa
1
35
B22, Ekscizija nadbubrežne žlezde
1
36
B27, Totalna ekscizija dojke
3
37
B28, Druge ekscizije dojke
3
38
C01, Ekscizija oka
2
39
C37, Druge operacije očnog mišića
2
40
C71, Ekstrakapsularna ekstrakcija sočiva
2
41
C72, Intrakapsularna ekstrakcija sočiva
2
42
C73, Incizija kapsule sočiva
2
43
C74, Druge ekstrakcije sočiva
2
44
C75, Prostetika sočiva
2
45
C81, Fotokogulacija mrežnjače za odstranjivanje
2
46
C82, Uništavanje lezije na mrežnjači
2
47
D01, Ekscizija eksternog uha
1
48
D14, Reparacija bubne opne
2
49
D16, Rekonstrukcija lanca slušnih kostiju
2
50
D17, Druge operacije na lancu slušnih kostiju
2
51
D24, Operacije na kohlei
2
52
D26, Operacije na vestibularnom aparatu
2
53
E03, Operacije septuma
1
54
E05, Hiruško zaustavljanje krvarenja iz unutrašnjeg nosa
1
55
E12, Operacije na maksilarnom antrumu primenom sublabijalnog pristupa
1
56
E14, Operacije frontalnog sinusa
1
57
E19, Ekscizija farinksa
1
58
E20, Operacije adenoida
1
59
E29, Ekscizija larinksa
3
60
E30, Otvorena ekstirpacija lezije na larinksu
3
61
E31, Rekonstrukcija larinksa
3
62
E35, Druge terapeutske endoskopske operacije larinksa
3
63
E39, Parcijalna ekscizija traheje
3
64
E40, Plastične operacije traheje
3
65
E41, Otvoreno postavljanje prostetike na traheji
3
66
E42, Eksteriorizacija traheje
3
67
E43, Ostale otvorene operacije traheje
3
68
E44, Ostale otvorene operacije na karini
3
69
E46, Parcijalna ekstirpacija bronha
3
70
E53, Transplantacija pluća
3
71
E54, Ekscizija pluća
3
72
E55, Otvorena ekstirpacija lezije na plućima
3
73
E61, Otvorene operacije medijastinuma
3
74
F02, Ekstirpacija lezije na usni
1
75
F34, Ekscizija krajnika
1
76
F44, Ekscizija parotidne žlezde
1
77
G01, Ekscizija ezofagusa i želuca
3
78
G02, Totalna ekscizija ezofagusa
3
79
G03, Parcijalna ekscizija ezofagusa
3
80
G04, Otvorena ekstirpacija lezije ezofagusa
3
81
G05, Bypass ezofagusa
3
82
G07, Reparacija ezofagusa
3
83
G09, Incizija ezofagusa
3
84
G10, Otvorene operacije variksa ezofagusa
3
85
G11, Otvoreno postavljanje protetike u ezofagus
3
86
G14, Fiberoptička endoskopska ekstirpacija lezije na ezofagusu
2
87
G23, Reparacija hernije dijafragme,
3
88
G24, Antirefluks operacije
3
89
G27, Totalna ekscizija želuca
3
90
G28, Parcijalna ekscizija želuca
3
91
G29, Otvorena ekstirpacija lezije na želucu
3
92
G31, Bypass želudac - duodenum
3
93
G35, Operacije želudačnog ulkusa
3
94
G40, Incizija pilorusa
3
95
G49, Ekscizija duodenuma
3
96
G50, Otvorena ekstirpacija lezije na duodenumu
3
97
G52, Operacije ulkusa duodenuma
3
98
G58, Ekscizija jejunuma
3
99
G59, Ekstirpacija lezije jejunuma
3
100
G61, Bypass jejunuma
3
101
G69, Ekscizija ileuma
3
102
G70, Otvorena ekstirpacija lezije ileuma
3
103
G71, Bypass ileuma
3
104
H01, Urgentna ekscizija apendiksa
2
105
H04, Totalna ekscizija kolona i rektuma
2
106
H05, Totalna ekscizija kolona
2
107
H06, Proširena desna hemikolektomija,
2
108
H07, Druga desna hemikolektomija
2
109
H08, Ekscizija transverzalnog kolona
2
110
H09, Leva hemikolektomija
2
111
H10, Ekscizija of sigmoidnog kolona
2
112
H11, Druge ekscizije kolona
2
113
H12, Ekstirpacija lezije kolona
2
114
H20, Endoskopska ekstirpacija lezije kolona
2
115
H21, Druge terapeutske endoskopske operacije kolona
2
116
H23, Endoskopska ekstirpacija lezije debelog creva primenom fiberoptičkog sigmoidoskopa
2
117
H24, Druge terapeutske endoskopske operacije debelog creva primenom fiberoptičkog sigmoidoskopa
2
118
H26, Endoskopska ekstirpacija lezije sigmoidnog kolona primenom krutog sigmoidoskopa
2
119
H33, Ekscizija rektuma
2
120
H34, Otvorena ekstirpacija lezije rektuma
2
121
H35, Fiksacija rektuma zbog prolapsa
2
122
H47, Ekscizija anusa
2
123
H48, Ekscizija lezije anusa
2
124
H51, Ekscizija hemoroida
2
125
J01, Transplantacija jetre
3
126
J02, Parcijalna ekscizija jetre
3
127
J03, Ekstirpacija lezije jetre
3
128
J04, Reparacija jetre
3
129
J18, Ekscizija žučne kese
2
130
J27, Ekscizija žučnih puteva
2
131
J28, Ekstirpacija lezije žučnih puteva
2
132
J29, Bypass kanala jetre
2
133
J30, Bypass zajedničkih žučnih puteva
2
134
J31, Otvoreno uvođenje prostetike u žučne puteve
2
135
J32, Reparacija žučnih puteva
2
136
J37, Druge otvorene operacije žučnih puteva
2
137
J38, Endoskopska incizija sfinktera Oddi
2
138
J41, Druge terapeutske endoskopske retrogradne operacije žučnih puteva
2
139
J54, Transplantacija pankreasa
2
140
J55, Totalna ekscizija pankreasa
2
141
J56, Ekscizija glave pankreasa
2
142
J57, Druga parcijalna ekscizija pankreasa
2
143
J58, Ekstirpacija lezije pankreasa
2
144
J69, Totalna ekscizija slezine - splenektomija
2
145
K01, Transplantacija srca i pluća
3
146
K25, Plastična reparacija mitralne valvule
3
147
K26, Plastična reparacija aortne valvule
3
148
K27, Plastična reparacija trikuspidalne valvule
3
149
K28, lastična reparacija pulmonalne valvule
3
150
K31, Otvorena incizija srčanih zalistaka
3
151
K40, Zamena koronarne arterije saphenous venskim graftom
3
152
K41, Druga zamena koronarne arterije venskim graftom
3
153
K42, Allograft zamena koronarne arterije
3
154
K43, protetička zamena koronarne arterije
3
155
K44, Druga zamena koronarne arterije
3
156
K45, Bypass između grudne aorte i koronarne arterije
3
157
K46, Drugi bypass koronarne arterije
3
158
K49, Transluminalna balon angioplastika koronarne arterije
3
159
K60, Srčani pacemaker sistem uveden kroz venu
3
160
K61, Drugi srčani pacemaker sistem
3
161
K65, Kateterizacija srca
3
162
L16, Ekstraanatomski bypass aorte
3
163
L18, Urgentna zamena aneurizme aorte
3
164
L19, Druga zamena aneurizme aorte
3
165
L21, Drugi bypass segmenta aorte
3
166
L29, Rekonstrukcija karotidne arterije
3
167
L33, Operacije aneurizme cerebralne arterije
3
168
L41, Rekonstrukcija bubrežne arterije
3
169
L48, Urgentna zamena aneurizme ilijačne arterije
3
170
L50, Drugi urgentni bypass ilijačne arterije
3
171
L51, Drugi bypass ilijačne arterije
3
172
L52, Rekonstrukcija ilijačne arterije
3
173
L56, Urgentna zamena aneurizme femoralne arterije
3
174
L57, Druga zamena aneurizme femoralne arterije
3
175
L59, Drugi bypass femoralne arterije
3
176
L62, Druge otvorene operacije femoralne arterije
3
177
L83, Druge operacije venske insuficijencije
2
178
L90, Otvoreno odstranjivanje tromba iz vene
2
179
M01, Transplantacija bubrega
3
180
M02, Totalna ekscizija bubrega
2
181
M03, Parcijalna ekscizija bubrega
2
182
M04, Otvorena ekstirpacija lezije bubrega
2
183
M18, Ekscizija uretera - ureterektomija
2
184
M19, Urinarna diverzija
2
185
M20, Replantacija uretera
2
186
M21, Drugi bypass uretera
2
187
M22, Reparacija uretera
2
188
M23, Incizija uretera
2
189
M25, Druge otvorene operacije uretera
2
190
M28, Drugo endoskopsko uklanjanje kalkulusa iz uretera
2
191
M34, Totalna ekscizija bešike
2
192
M35, Parcijalna ekscizija bešike
2
193
M51, Kombinovane abdominalne i vaginalne operacije kao pomoć izvodu iz bešike kod žena
1
194
M61, Otvorena ekscizija prostate
1
195
M62, Druge otvorene operacije prostate
1
196
M72, Ekscizija uretre
1
197
N01, Ekstirpacija skrotuma
1
198
N05, Bilateralna ekscizija testisa
1
199
N06, Druga ekscizija testisa
1
200
N07, Ekstirpacija lezije testisa
1
201
N11, Operacija hidrocele
1
202
N15, Operacije na epididimisu
1
203
N19, Operacije varikocele
1
204
N26, Amputacija penisa
1
205
P17, Ekscizija vagine
1
206
P20, Ekstirpacija lezije vagine
1
207
P22, Reparacija prolapse vagine i amputacija cerviksa uterusa
1
208
Q01, Ekscizija cerviksa uterusa
3
209
Q02, Uništenje lezije cerviksa uterusa
2
210
Q05, Druge operacije cerviksa uterusa
2
211
Q07, Abdominalna ekscizija uterusa
2
212
Q08, Vaginalna ekscizija uterusa
2
213
Q22, Bilateralna ekscizija adneksa uterusa
1
214
Q23, Unilateralna ekscizija adneksa uterusa
1
215
Q25, Parcijalna ekscizija jajovoda
1
216
Q27, Otvorena bilateralna okluzija jajovoda
1
217
Q34, Druge otvorene operacije na jajovodu
1
218
S17, Udaljena resica kože i mišića
1
219
S38, Graft mukoze
1
220
S60, Druge operacije na koži
1
221
V01, Plastična reparacija kranijuma
2
222
V03, Otvaranje kranijuma
2
223
V05, Druge operacije kranijuma
2
224
V07, Ekscizija kosti lica
2
225
V08, Redukcija frakture maksile
2
226
V09, Redukcija frakture drugih kosti lica
2
227
V11, Fiksiranje kosti lica
2
228
V14, Ekscizija mandibule
1
229
V15, Redukcija frakture mandibule
1
230
V16, Podela mandibule
1
231
V17, Fiksiranje mandibule
1
232
V20, Rekonstrukcija temporomandibularnog zgloba
1
233
V22, Primarna dekompresija cervikalnog stuba
3
234
V23, Revizija dekompresije cervikalnog stuba
3
235
V25, Primarna dekompresija kičmenog stuba
3
236
V27, Dekompresija nedefinisanog dela kičme
3
237
V29, Primarna ekscizija cervikalnog intervertebralnog diska
3
238
V31, Primarna ekscizija torakalnog intervertebralnog diska
3
239
V33, Primarna ekscizija kičmenog intervertebralnog diska
3
240
V37, Primarna fuzija zglobova cervikalnog stuba
3
241
V38, Primarna fuzija zglobova kičme
3
242
V41, Instrumentalna korekcija deformiteta kičme
3
243
V44, Dekompresija frakture kičme
3
244
V46, Fiksiranje frakture kičme
3
245
W01, Složena rekonstrukcija palca
3
246
W02, Druga složena rekonstrukcija ruke
3
247
W03, Složena rekonstrukcija prednjeg dela stopala
3
248
W04, Složena rekonstrukcija zadnjeg dela stopala
3
249
W06, Totalna ekscizija kosti
2
250
W09, Ekstirpacija lezije kosti
2
251
W17, Druga rekonstrukcija kosti
2
252
W19, Primarna otvorena redukcija frakture kosti i intramedularna fiksacija
2
253
W20, Primarna otvorena redukcija frakture kosti i ekstramedularna fiksacija
2
254
W21, Primarna otvorena redukcija intraartikularne frakture kosti
2
255
W24, Zatvorena redukcija frakture kosti i interno fiksiranje
2
256
W25, Zatvorena redukcija frakture kosti i eksterno fiksiranje
2
257
W37, Totalna protetička zamena karlične kosti primenom cementa
3
258
W38, Totalna protetička zamena karlične kosti bez cementa
3
259
W39, Druga totalna protetička zamena karlične kosti
3
260
W40, Totalna protetička zamena kolena primenom cementa
3
261
W41, Totalna protetička zamena kolena bez cementa
3
262
W42, Druga totalna protetička zamena kolena
3
263
W46, protetička zamena glave butne kosti sa cementom
3
264
W47, protetička zamena glave butne kosti bez cementa
3
265
W48, Druga protetička zamena glave butne kosti
3
266
W52, protetička zamena artikulacije druge kosti sa cementom
2
267
W53, protetička zamena artikulacije druge kosti bez cementa
2
268
X01, Replantacija gornjeg uda
2
269
X02, Replantacija donjeg uda
2
Download

Posebni uslovi osiguranja HIRURŠKE INTERVENCIJE