Podgorica,"Bulevar Ivana Crnojevića“ br. 24 ( ž.r. 550-10338-12 Podgorička Banka )
Tel/Fax;+38220/232-093; Mob;+38269/483-860;+38267/473-863;+38268/737-252
www.cgsamsk.org ( e-mail: [email protected] Matični broj-Pib: 02752883 )
Klasa
Organizator
CGSAMSK
Startni
broj
Medjunarodna karting trka
Podgorica2012
PRIJAVA
Za učešće na karting trci
Ime i Prezime:___________________________
Telefon:__________________
Klub za koji vozi:________________________
Rang i broj licence:__________________
Broj polise osiguranja:____________________
Ljekarsko uvjerenje:__________________
Šasija
Motor
br.mot.:
br.mot.:
1
2
1.
2.
Mehaničar:_________________________
(odg.lice za tehničku ispravnost
i usaglašenost sa homologacijom)
Izjavljujem da sam upoznat sa Pravilnikom karting trke ''Podgorica 2012.''
Na trci vozim na spostvenu odgovornost i od organizatora neću zahtijevati nikakvu
nadoknadu za eventualnu štetu pričinjenu meni ili mom karting vozilu.
U Podgorica, dana
.2012.god.
Potpis
Ovjera kluba
______________________
Roditelj/staratelj
______________________
Takmičar
_____________________
Download

Prijava za učešće na karting trci