ORGANİK TARIM BAŞVURU FORMU
APPLICATION FORM ORGANIC AGRICULTURE
AB TR MD.01 RV. 03
Kullanıma başlama:
In force from:
01/07/2013
IMC LİMİTED ŞİRKETİ
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CERTIFICAZIONE S.R.L.
ORGANİK TARIM KONTROL SİSTEMİNE GİRİŞ TALEBİ
REQUEST FOR ACCESS TO THE CONTROL SYSTEM OF ORGANIC AGRICULTURE
Yen.
Sebep
Cause
Hazırlayan
Written by
Çeviren
Translated by
Kontrol eden
Verified by
Onaylayan
Aproved by
03
Change of address
G. Palleri
L. Yıldız
R. Ciucciomei
02
Yeni Yönetmelik
yayımlanması
Revision for following new
Regulation issue
G. Palleri
L. Yıldız
Mohamed
MRAIHI
Mohamed
MRAIHI
Rev
R. Ciucciomei
ORGANİK TARIM BAŞVURU FORMU
AB TR MD.01 RV. 03
APPLICATION FORM ORGANIC AGRICULTURE
Kullanıma başlama:
In force from:
01/07/2013
BAŞVURU SAHİBİ HAKKINDA BİLGİ / INFORMATION ABOUT THE APPLICANT
Ad Soyad
Name and Surname
T.C. Kimlik No:
Identity Num.
Baba Adı
Father name
Meslek / Görev
Profession / Title
Doğum tarihi/yeri
Born in/on
Adres / Address
İlçe / County
Şehir / City
Tel. No / Tel.Num
Cep Tel / Mobile:
Faks / Fax
E-posta / E-mail:
FİRMA/ÇİFTLİK/PROJE HAKKINDA BİLGİ / INFORMATION ABOUT THE FARM/FIRM/PROJECT
Firma/Proje Adı
Company/Project Name
Vergi dairesi
Vergi Numarası
Tax Office
Tax Code
Adres / Address
İlçe / County
Şehir/City
Ülke / Country
Tel. No / Tel.Num
Faks / Fax
E-posta / e-mail
Diğer Yetkili kişiler
Görev / Title
Other Athorised Persons
Proje Üretici Sayısı
Proje toplam alan
Project Producer number
Total area of Project
İlk Başvuru
First Application

Daha önceden
Sertifikalandırılmış
Previously Certified
Giriş Tarihi
Entrence Date

Çıkış Tarihi
Exit Date
Sertifikasyon Firması
Certification Body
FAALİYETLER / ACTİVİTİES
Bitkisel
Üretim
Crop
production
Hayvancılık
Animal
Husbandry
Arıcılık
Beekeeping
Doğadan
toplama
Wild
Collection
İşleme
Process
İthalat
Import
İhracat
Export
Girdi
Input
Diğer Other









Faaliyet
Activity
Paraf / Paraph
Sayfa-Page 2 / 6
IMC LTD. ŞTİ. Serçeönü mah. Ahmet Paşa cad. Çiçek İş Merkezi 14/28 Kocasinan / Kayseri TÜRKİYE
Tel: (+ 90) 352 232 5432 Faks: (+ 90) 352 232 5535 [email protected] - www.imcturk.org
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CERTIFICAZIONE srl Via Pisacane, 32 – 60019 Senigallia (AN) Italy
Tel. (0039) 071/7928725-7930179 Fax (0039) 071/7910043 e-mail:[email protected]
ORGANİK TARIM BAŞVURU FORMU
AB TR MD.01 RV. 03
APPLICATION FORM ORGANIC AGRICULTURE
Kullanıma başlama:
In force from:
01/07/2013
TARIMSAL ÜRÜN ÜRETİMİ / AGRICULTURAL CROP PRODUCTION
(Dekar / Decare 1000m²)
Alan
Area
Parsel Sayısı
Num. of Plots.
Alan
Area
Konvansiyonel
Toplam
Total Land
Organik
Organic Land
Geçiş Süreci
In Conversion
Conventional Land
Ekilen
Arable Land
Ekilmeyen
Non cultivated land
 Durum buğdayı
Hububat Üretimi
Cereal Production

Sebze Üretimi
Vegetable Production

Meyve Üretimi
Fruit Production

Sert Kabuklular
Nuts

durum wheat
 Arpa Barley
 Genel buğday
Common wheat
 Diğer
Others
 Açık alan üret.
Open field prod.
 Yumuşak çek.
pome fruits
 Diğer other
 Fındık
Hazelnut
Yem bitkileri
/ Fodder Plants
 Mısır
 Pirinç
corn
rice
 Sera /Grenhouse
 Sert çek.
stone fruits
 Çam fıstığı
Pinenuts
Bağcılık/Viticulture
 Sofralık / Table grapes

Zeytin Üretimi
 Sofralık zeytin / Table

Olioculture
olive
Yabani
bitki
toplama
/
Collecting
wild plants


Parsel Sayısı
Num. of Plots.
 Turunçgiler
citrus
 Ceviz
Walnut
 Üzümsü
 Çilek
grape-like
 Badem
Almond
strawbeery

Antepfıstığı
Pistacho
 Şaraplık / Wine grapes
 Yağlık / Oil olive


Fidancılık ve tohumculuk / Nursery and seeds
Diğer / Others
HAYVANSAL ÜRETİM / LIVESTOCK PRODUCTION
 Büyük baş / Bovines
 Su ürünleri / Aquaculture
 Arıcılık / bee-keeping
Büyükbaş sayısı
Bovines numbers
Küçükbaş sayısı
Ovines numbers
Kovan sayısı
Hives numbers
 Koyunlar / ovines
 Et tavukları / table chickens
 Diğer /
 Keçiler/caprines
 Yumurtalık tavuklar / laying hens
Others
Tavuk sayıları / Chickens numbers
Yumurtalık tavuklar / laying
hens
Et tavukları / table chickens
Paraf / Paraph
Sayfa-Page 3 / 6
IMC LTD. ŞTİ. Serçeönü mah. Ahmet Paşa cad. Çiçek İş Merkezi 14/28 Kocasinan / Kayseri TÜRKİYE
Tel: (+ 90) 352 232 5432 Faks: (+ 90) 352 232 5535 [email protected] - www.imcturk.org
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CERTIFICAZIONE srl Via Pisacane, 32 – 60019 Senigallia (AN) Italy
Tel. (0039) 071/7928725-7930179 Fax (0039) 071/7910043 e-mail:[email protected]
ORGANİK TARIM BAŞVURU FORMU
APPLICATION FORM ORGANIC AGRICULTURE
AB TR MD.01 RV. 03
Kullanıma başlama:
In force from:
01/07/2013
İŞLEME VE İTHALAT/IHRACAT / PROCESSING AND IMPORTS-EXPORTS
 Etiketleme /
 Ambalajlama/Packaging Labelling
 İşlenmiş ürün
 Zeytinyağı/oil olive

processed product
Şarap/wine
 Kurutulmuş meyve ve sebze / dried fruit and vegatable
 Konserve / Tinned Food
 Diğer / Others
ÜRETİM/İŞLEME BİRİMLERİ VEYA TESİSLERİ / PRODUCTİON/PREPARATİON UNİTS OR PREMİSES

Depolar/Storehouses
 silolar/silos
 Soğuk hava depoları
 Gıda işleme aletleri/Food processing
Refrigerating chamber
equipment
Organik ürün satan mağazalar
Shops selling organic products
 Değirmenler / mills
DİĞER FAALİYETLER / OTHER ACTİVİTİES
……………………………….  …………………………… …………………………………..
AŞAĞIDAKİ HUSUSLARDA BİLGİLENDİRİLDİM / INFORMED ABOUT BELOW


IMC Ltd. Şti. (bundan sonra IMC Türk olarak
adlandırılacaktır) gerekli akreditasyon ve yetkilere
sahip olan ve 18.08.2010 tarihli ve 27676 sayılı
Organik Tarımın Esasları ve Uygulanmasına İlişkin Türk
Yönetmeliğine
göre
kontrol
ve
sertifikasyon
faaliyetlerinde bulunan bir Türk şirketidir.
Istituto Mediterraneo di Certificazione’nin s.r.l. (IMC)
tarım ve gıda sektöründe faaliyet gösteren gerekli
akreditasyon ve yetkilere sahip aynı zamanda EC
834/2007 sayılı yönetmeliğe uygun Sertifikasyon
Programını icra eden bir Kontrol ve Sertifikasyon
kuruluşudur.
Altta firma yetkilisi olarak imzası olan ben, IMC ve IMC
Türk’ün danışmanlık faaliyetinde bulunamayacağını
konusunda bilgilendirildim.


IMC Ltd. Şti. (here in after referred to as IMC Turk) is a
Turkish Law Company has an accreditation and
authorization and performing control and certification
in compliance with to Turkish Regulation Principles
and Implementation of Organic Agriculture num.
27676 dated 18.08.2010.
Istituto Mediterraneo di Certificazione s.r.l. (IMC) is a
control and certification body that has an accreditation
and authorization in order to perform Certification
Schemes according to EC 834/2007 Regulation.
The undersigned as a company responsible has been
informed that IMC and IMC Turk don’t do activity of
consultancy.
Paraf / Paraph
Sayfa-Page 4 / 6
IMC LTD. ŞTİ. Serçeönü mah. Ahmet Paşa cad. Çiçek İş Merkezi 14/28 Kocasinan / Kayseri TÜRKİYE
Tel: (+ 90) 352 232 5432 Faks: (+ 90) 352 232 5535 [email protected] - www.imcturk.org
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CERTIFICAZIONE srl Via Pisacane, 32 – 60019 Senigallia (AN) Italy
Tel. (0039) 071/7928725-7930179 Fax (0039) 071/7910043 e-mail:[email protected]
ORGANİK TARIM BAŞVURU FORMU
AB TR MD.01 RV. 03
APPLICATION FORM ORGANIC AGRICULTURE
Kullanıma başlama:
In force from:
01/07/2013
AŞAĞIDAKİ HUSUSLARI TALEP EDİYORUM / REQUEST BELOW
 18.08.2010 tarihli ve 27676 sayılı Organik Tarımın  Access to the control system of IMC Turk on the
Esasları ve Uygulanmasına İlişkin Yönetmeliğe göre Organik
Tarım Sertifikasyon Programı ile ilgili IMC Türk kontrol
sistemine giriş
Scheme of Certification of organic farming referred to
Turkish Reg. Principles and Implementation of Organic
Agriculture num. 27676 dated 18.08.2010.
Access to the control system of IMC on the Scheme of
 EEC 834/2007 sayılı yönetmeliğe göre Organik Tarım 
Certification of organic farming referred to EC 834/2007
Sertifikasyon Programı ile ilgili IMC kontrol sistemine giriş
Regulation.
YUKARIDA BELİRTTİĞİM TALEBİM İÇİN / FOR ABOVE REQUEST
Kontrolörün kullanımına verilmek üzere gerekli bilgi ve
belgeleri sağlayacağımı,
ask to be provided with the necessary information and
documentations for controller
IMC ve IMC Türk’ün ilgili fiyat tarifeleri (AB.TR.DB.04)
hususlarında bilgilendirildiğimi ve kabul ettiğimi bildiririm.
Also accepts that he was informed about IMC and IMC
Turk’s related service costs (AB.TR.DB.04)
Bu amaçla aşağıda imzası bulunan ben, kontrolörün
firmanın/çiftliğmin tüm alanlarına girmesine izin verdiğimi
ve kadastro belgeleri ve haritalar gibi işletme ile ilgili
belgelere ulaşmasını sağlayacağımı bildiririm.
Therefore the undersigned has the responsibility to permit
to the inspector the access to the whole company/farm,
and make available all the documentation in relation with
company’s maps and the cadastral certificates.
Altta imzası bulunan ben, aşağıdaki faaliyetleri
gerçekleştireceğimi bildiririm: (ilgili konuları işaretleyin)
I the undersigned, to perform the following activities:
(cross the related box)
Bitkisel
Üretim
Crop
production
Hayvancılık
Animal
Husbandry
Arıcılık
Beekeeping
Doğadan
toplama
Wild
Collection
İşleme
Process
İthalat
Import
İhracat
Export
Girdi
Input
Diğer
Other









Faaliyet
Activity
Altta imzası olan ben, yukarıda bahsedilen ve talep etmiş
olduğum iş için,……………………….. TL / Euro parayı depozit
olarak yatırdığıma dair makbuzu eklemekteyim.
Bu makbuz paranın kesinlikle aşağıdaki yöntemle
yatırıldığını belirtir. (ilgili kutuyu işaretleyin)
 TL olarak hesaba;
VakıfBank Kocasinan Şubesi
Şube Kodu: 00511
IBAN: TR 3800 0150 0158 0073 0129 7025
I, undersigned, attach to this proof of ……………………………
TL / Euro is paid as a deposit for this service,
specifying that the payment was made in following
manner: (cross related box)
 As TL by bank transfer;
VakıfBank Kocasinan Şubesi
Code: 00511
IBAN: TR 3800 0150 0158 0073 0129 7025
 TL olarak hesaba;
 As TL by bank transfer;
Akbank Necatibey Şubesi (kodu 241)
Akbank Necatibey Şubesi (code 241)
Hesap No: 98176
Account No: 98176,
IBAN no: TR49 0004 6002 4188 8000 0981 76
IBAN No: TR49 0004 6002 4188 8000 0981 76
 IMC merkez ofisinde nakit olarak.
 cash to the IMC Headquarters in Turkey
Paraf / Paraph
Sayfa-Page 5 / 6
IMC LTD. ŞTİ. Serçeönü mah. Ahmet Paşa cad. Çiçek İş Merkezi 14/28 Kocasinan / Kayseri TÜRKİYE
Tel: (+ 90) 352 232 5432 Faks: (+ 90) 352 232 5535 [email protected] - www.imcturk.org
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CERTIFICAZIONE srl Via Pisacane, 32 – 60019 Senigallia (AN) Italy
Tel. (0039) 071/7928725-7930179 Fax (0039) 071/7910043 e-mail:[email protected]
ORGANİK TARIM BAŞVURU FORMU
APPLICATION FORM ORGANIC AGRICULTURE
AB TR MD.01 RV. 03
Kullanıma başlama:
In force from:
01/07/2013
Alınan bilginin devamı olarak, altta imzası olan ben kontrol
sistemine girip girmemeye karar vereceğim.
As a result of obtained information, I hereby decide to
enter or not in the control system.
Olumlu karar alınması durumunda, altta imzası ben,
Organik Tarım metodu ve sözleşmeye göre Faaliyet
Bildiriminde bulunmayı taahhüt ederim, aynı zamanda
kontrolörden
firmanın
düzenli
olarak
kontrolden
geçirilmesini istiyorum. Ödenmiş olan depozito, içinde
bulunulan yıl için verilen kontrol ve sertifikasyon hizmetinin
toplam bedelinden düşüleceğini kabul ediyorum.
In case of positive decision, the undersigned will strive to
sign the Organic Activity Notification and the contract and,
therefore, available to ask to proceed with regular
inspection of company. I accept the sum already paid will
be retained as a deposit of a control and certification
service for the current year.
Olumsuz karar alınması durumunda, altta imzası bulunan
ben, anlaşmaya ve ödenmiş olan depozitoya bağlı
kalmayacağımı kabul ediyorum. Bununla birlikte altta
imzası bulunan ben, daha sonra kontrol sistemine giriş
yapmak için talepte bulunursam organik tarım metoduna
göre faaliyet bildirimini göndermeyi ve yukarıda bahsi
geçen miktarı yeniden ödemeyi kabul ediyorum.
In case of negative decision, the undersigned is
considered free of commitments and the sum already
paid. However, the undersigned may require later entry
into the control system by sending Organic Activity
Notification and paying back that amount.
Yukarıda 5 sayfada yer alan tüm bilgileri ve toplam 2 sayfa
olan IMC Fiyat Tarifelerini (TR.DB.04) okuduğumu ve
parafladığımı, yukarıda doldurmuş olduğum tüm bilgi ve
beyanların doğru olduğunu onaylıyorum.
I approved that I read and paraph above total 5 pages,
total 2 pages of IMC Fee Tariffs (TR.DB.04) and the
corrections of all information I filled.
TARİH VE YER
BAŞVURAN KİŞİNİN ADI İMZASI KAŞESİ
DATE and PLACE
SİGNATURE STAMP and NAME OF APPLICANT
Not: Lütfen tüm alanları büyük harflerle eksiksiz olarak doldurunuz
Bu belgenin aslı IMC Türk ofisine, imzalayan kişiye ait kimlik belgeleri (imza sirküleri, imza atmaya yetkili olduğuna dair
diğer belge) ile birlikte gönderilecektir.
Belgenin işleme konulması için yukarıda bahsi geçen depozitin ödendiğini gösteren makbuzun bu belge ile IMC ofisine
gönderilmesi gerekmektedir
Note: Please fill the all form with capital letters
Original of this document must be sent to IMC Türk office attached identity documents of applicant (signature circulars
and statement for represent company)
In order to start evaluation of this document it has to be attached receipt of payment for above mentioned deposit
Sayfa-Page 6 / 6
IMC LTD. ŞTİ. Serçeönü mah. Ahmet Paşa cad. Çiçek İş Merkezi 14/28 Kocasinan / Kayseri TÜRKİYE
Tel: (+ 90) 352 232 5432 Faks: (+ 90) 352 232 5535 [email protected] - www.imcturk.org
ISTITUTO MEDITERRANEO DI CERTIFICAZIONE srl Via Pisacane, 32 – 60019 Senigallia (AN) Italy
Tel. (0039) 071/7928725-7930179 Fax (0039) 071/7910043 e-mail:[email protected]
Download

ımc limited şirketi ıstıtuto medıterraneo dı certıfıcazıone srl