Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
jnqsfttvn
Prvi broj izašao u junu 2008. godine
Objavljuje:
Udruženje za Istraživanje i
Tretman Bola Srbije
Izdavački savet:
Prof. dr Miroslava Pjević
Prof. dr Dragan Pavlović
Ivana Mitrović, Pfizer
Uređivački kolegijum
Glavni i odgovorni urednik:
Prof. dr Dragan Pavlović
Urednik izdanja
Dragan P. Pavlović
Redakcija:
Prof. dr Miroslava Pjević, Novi Sad
Mr sci med. dr Eržebet-Huber Patarica,
Sremska Kamenica
Naučni savetnik dr sci med Snežana
Bošnjak, Beograd
Prim dr Ružica Lilić, Niš
Ass. dr Svetlana Simić, Novi Sad
Dr Sunčica Dragović, Kragujevac
Izvršni urednik
Miroslava Pjević
Art design / prepress
Tomislav I. Ignjatović - tiPar
Adresa redakcije:
Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola
Srbije
Novi Sad, Đorđa Nikšića 30
[email protected]
www.uitbs.org.rs
Tel: +381 63 56 09 12
Štampa:
FineGraf-d.o.o. - Beograd
Bilten izlazi periodično. Radovi
objavljeni u Biltenu BOL podležu
redakcijskoj korekturi i ne vraćaju se.
tbesabk
06 - Ne-farmakološki tretmani
u lečenju mišićno skeletnog bola
12 - Biljni preparati kao
pomoćna sredstva u
lečenju bola
16 - Novi vodič za terapiju
akutnog postoperativnog
bola KBC Bežanijska kosa.
21 - Anesteziolog bez
operacione sale
Qpsvlb!qsfetfeojlb
Poštovani članovi, kolege i prijatelji,
Svake godine, IASP bira različit aspekat bola, koji
ima globalan značaj i sa tim u vezi, pokrovitelj je
dvanaestomesečne kampanje podizanja svesnosti
u tom domenu bola. Za 2010-2011 Globalnu godinu
protiv bola, IASP je odabrao, akutni bol. U ponedeljak,
18. oktobra, 2010. godine, započeta je IASP Globalna
godina protiv akutnog bola sa ciljem da širom sveta
privuče i fokusira pažnju na bol i patnju kod pacijenata posle operacije, traume, pri porođaju, akutne glavobolje i sl., ističući značaj prepoznavanja i procene bola, podrške pacijenata u bolu i preduzimanja
odgovarajućih tretmana.
Kao ogranak IASP-a, Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije
(UITBS), svojim aktivnostima podržava 2010-2011 svetsku kampanju
sa namerom da poveća svesnost zdravstvenih profesionalaca, onih
koji odlučuju, opšte javnosti i istraživača u vezi sa akutnim bolom i
njegovim uticajem na pacijente. Uz IASP podršku, povodom Globalne
godine, na srpski jezik, prevedeni su „fact sheets“ , koji se odnose na
specifične teme o akutnom bolu. Prevedeni materijali dostupni su na
IASP vebsajtu (www.iasp-pain.org/GlobalYear/Acute) uz mogućnost
distribucije materijala na UITBS i drugim nacionalnim sastancima i
skupovima. Izborom glavnih tema na Šestom simpozijumu o bolu /
Godišnjem sastanku UITBS-a, maja 2011. godine, usmerićemo se ka
problematici akutnog bola.
Kao ogranak EFIC-a, UITBS podržava evropsku kampanju „Društveni
impakt bola“ -Evropska 2010-2011 godina, posvećena je uticaju bola
na društvo. Hronični bol je jedan od najznačajnijih zdravstvenih problema i tiha epidemija. Dotiče milione ljudi u Evropi, narušava kvalitet
života i produktivnost i predstavlja ogroman teret, koji direktno
opterećuje zdravstveni sistem, ali i šire, zbog indirektnih troškova
društva i negativnog uticaja na ekonomiju (apsentizam, invalidnost,
pomoć porodice i drugih u zbrinjavanju i sl.). Podizanje nivoa svesnosti zdravstvenih profesionalaca i autoriteta, koji odlučuju, predstavnika nacionalnih buđžeta i zdravstvenih osiguranja, treba da poboljša
rešavanje javno zdravstvenog problema hroničnog bola u Evropi i
smanji direktne i indirektne troškove društva i popravi kvalitet života
pacijenata u bolu. Za više informacija, molim, posetite sajt www.efic.
org. Programski sadržaj Šestog simpozijuma o bolu / Godišnjeg UITBS
sastanka, maja 2011. godine, podržaće problematiku društvenog impakta bola.
Ova Poruka traži vašu podršku i aktivno učešće u kampanjama IASPa i EFIC-a, te da kroz različite aktivnosti, radeći zajedno, menjamo
sliku o bolu u Srbiji.
Prof. dr Miroslava Pjević
3
www.iasp-pain.org/GlobalYear/Acute
Na ovom sajtu možete preuzeti materijale
(Fact Sheets) na srpskom jeziku
Prevod na srpski jezik:
Prim.dr sci. Illona Schafer i
Prof. dr Miroslava Pjević
Kao i svake godine, IASP usmerava pažnju
na podizanje svesnosti o različitim aspektima
bola, koji imaju globalni značaj. Tema kojoj je
posvećena IASP Svetska 2010-2011. godina je
AKUTNI BOL,a zvanično je promovisana 18.oktobra 2010. Ovom problemu, IASP usmerava
pažnju, zato što više od 80% hirurških pacijenata imaju postoperativni bol, a preko 70% u
službama urgentne medicine, traže pomoć zbog
bola. I pored brojnih istraživanja u domenu bola,
farmakološkog i medicinskog napretka, brojne
studije pokazuju da manje od polovine pacijenata posle operacije imaju adekvatno otklanjanje
bola. Akutni bol, takođe je čest problem u opštoj,
sportskoj i internoj medicini.
Iako adekvatan tretman akutnog bola poboljšava kvalitet života i zadovoljstvo pacijenata sa
medicinskim zbrinjavanjem, smanjuje posledice i
troškove, akutni bol ostaje i dalje nedovoljno tretiran.
Kampanja u okviru Svetske godine borbe
protiv akutnog bola ima za cilj da podigne svesnost i razumevanje opšte i zdravstvene javnosti
o akutnom bolu i
kliničarima, koji se
suočavaju sa njegovim tretmanom, rasvetli saznanja i poglede o mehanizmima, dijagnozi i
njegovom lečenju.
Kao stalni ogranak IASP-a, UITBS
podržava IASP-ove
programe i kampanje i brojnim sadržajima obeležiće ovu
Svetsku godinu.
POZIV NA SARADNJU – PIŠITE NAM !
TAKO ĆEMO SE BOLJE UPOZNATI !
Šaljite nam tekstove za vaš i naš Bilten o bolu!!
Pišite nam o svojoj ambulanti za bol, o svom radu u lečenju bola.
Možete nam slati i stručne tekstove, sa listom literature, kao što objavljujemo
u svakom broju.
Šaljite nam interesantne prikaze iz prakse.
4
Adresu redakcije imate na trećoj strani.
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
CENTAR ZA PROMOCIJU ZDRAVLJA
Broj: 06 Datum: 11.10.2010. godine - Novi Sad
GLAVNOM I
ODGOVORNOM UREDNIKU
Predmet:
OBAVEŠTENJE ZA
MEDIJE POVODOM
EVROPSKE NEDELJE
PROTIV BOLA
Poštovani,
Evropska nedelja protiv bola
obeležava se od 11. do 16. oktobra 2010. godine, pod sloganom:
„Društveni uticaj bola“ („Societal
Iimpact of Pain“), u organizaciji Evropskog društva za bol (EFIC).
Institut za javno zdravlje Vojvodine u saradnji sa Udruženjem
za istraživanja i tretman bola Srbije (UITBS) želi da skrene pažnju
javnosti o javnozdravstvenom
značaju tretmana bola.
Bol je kompleksno individualno
iskustvo, sa senzornim, emocionalnim i društvenim uticajem. Iako ne
Drugi EFIC Simpozijum:
Societal Impact of Pain
(SIP)
Brisel, 3-4 maj, 2011.
www.SIP-Meeng.org
postoje dva čoveka sa istim iskustvom bola, pre svega zbog različite
interpretacije poruke koju bol prenosi mozgu, hronični bol zaslužuje
posebnu pažnju kao i svaka druga
bolest.
Društveni uticaj bola nastaje
kod onih ljudi kod kojih se dugo
vremena ne može otkloniti trajanje bola, niti rešiti uzrok bola, a
to su najčešće osobe koje pate od:
bola u leđima (naročito kod starih
ljudi), glavobolje, artritičnog bola,
bola nakon povreda.
Otklanjanje bola u ovim stanjima zahteva specijalizovano znanje
lekara posebno obučenih u ovoj
oblasti, a u našoj zemlji njih je nedovoljno.
Najčešći terapeutski postupci
koji se preduzimaju u slučaju
hroničnog i neizdrživog bola jesu:
oralna upotreba lekova, injekcije,
električne stimuacije, fizioterapija,
program menadžmenta bolom (u
nekim klinikama u svetu), fiziološka
potpora (metode relaksacije i „biofidbeka“) i komplementarna terapija
(npr. akupunktura).
Stručnjaci poručuju ljudima
koji hronično pate od bola: „Ne
patite u tišini!“ Potrebno je potražiti
stručnu pomoć i imati na umu
nekoliko taktika, a prva i najvažnija
je - ne gubiti nadu i istrajavati u
traženju pomoći i isprobavanju
različitih tretmana, jer to ne znači
da doktor „samo nagađa“, ponekad
određeni pristup u lečenju ne deluje
u početku, ali je potrebno da se isproba u periodu od nekoliko nedelja
kako bi se uvideo uticaj i procenio
potencijal za oslobađanje od bola.
Sa druge strane, postoje lekovi koji
deluju u početku, ali vremenom njihov uticaj slabi.
Predsednica Udruženja
za istraživanja i tretman bola Srbije
Prof. dr Miroslava Pjević
Načelnica Centra
za promociju zdravlja
Asist. mr sc. Olja Nićiforović Šurković
EVROPSKA
NEDELJA
PROTIV BOLA
„Društveni Impakt Bola“
11-16 Oktobar 2010.
Bol je značajan zdravstveni problem, koji
doče milione ljudi u Evropi i mora bi prepoznat, ne samo kao problem, koji direktno opterećuje nacionalni zdravstveni sistem, već i šire,
zbog indirektnih troškova društva i negavnog
ucaja na ekonomiju (absenzam, invalidnost,
pomod u zbrinjavanju, pomoć porodice u zbrinjavanju i dr.).
Dijagnoza problema, prvi je značajan,
pozivan korak ka rešenju. EFIC je čvrsto ubeđen da će Evropska nedelja i Evropska godina
posvećene društvenom impaktu bola podići
nivo svesnos zdravstvenih autoriteta, autoriteta koji odlučuju, predstavnika nacionalnih
buđžeta i zdravstvenih osiguranja i poboljša
rešavanje javno zdravstvenog problema hroničnog bola u Evropi.
Evropskoj zajednici nedostaje konsenzus, koji se odnosi na tretman bola, ali postoji
saglasnost da adekvatni tretmani pacijenata u
bolu, nacionalna društva i ekonomije, koštaju,
manje, nego, njihovi netretmani. Značajni su i
potrebni muldisciplinarni terapijski pristupi,
uključujući rehabilitaciju, kao i potreba za boljom edukacijom i treningom zdravstvenih profesionalaca (naročito lekara opšte medicine).
Podizanje svesnos o bolu, značajan je
zadatak unutar zdravstvenih sistema u Evropi i ima za cilj da smanji direktne troškove
(učestalost poseta lekaru, intervencije hitnih
medicinskih službi, hospitalizaciju). Međum,
indirektni troškovi nisu odgovornost zdravstvenih profesionalaca, pa budući dijalog sa nacionalnim autoritema, koji odlučuju i kreiraju
poliku, može bi put za smanjenje troškova
društva i popravljanje kvaliteta života pacijenata sa hroničnim bolom.
5
Of.gbsnblpmp|lj!usfunboj
v!mf•fokv!nj|j~op!tlfmfuoph!cpma
Konstantinović Lj1
Klinika za rehabilitaciju
„dr Miroslav Zotović“1
Medicinski fakultet
Univerziteta u Beogradu
Mišićno-skeletni (MS) bol sa
prevalencom od 35% je najčešći
uzrok nesposobnosti u odraslih
osoba.(1) MS bol može biti odraz
mišićno-skeletnih oboljenja, ali i
da prevazilazi stepen perifernog
oštećenja ili da postoji u njegovom odsustvu. Čak 40% pacijenata sa MS bolom nije adekvatno lečen, a poseban dijagnostički
i terapijski problem su pacijenti
sa hroničnim bolom koji u najvećem broju slučajeva imaju više
bolnih regija.(2)
Akutni mišićno-skeletni bol
6
Određen broj pacijenata je
asimptomatski i ne oseća bol i
pored postojanja oštećenja (pacijenti sa reumatodinim artritisom,
težim oblicima osteoartroze, ili
značajnim eformatnim promenama na kičmenom stubu) ili se bol
pojavi tek kod
uznapredovalih
lezija. Eksperimentalni rezultati pokazuju da
bi to moglo da
bude u vezi sa
ranom ekspresijom mu-opioid receptora na
nervnim završetcima.(4) Ovi pacijenti bi trebali da
budu prepoznati
kao potencijalni
pacijenti sa hroničnim
bolom
i trebali bi da
budu obuhvaće-
ni terapijskim intervencijama, posebno u rehabilitaciji.
Hronični mišićno-skeletni bol
Perzistencija bola nakon biološkog zarastanja ukazuje na
razvoj patoloških mehanizama u
kontroli bola, odnosno na pojavu
senzitacije i centralne disfunkcije.
Rezultati kliničkih i eksperimentalnih studija ukazuju da
se u akutnim oštećenjima može
pojaviti hiperekscitabilnost perifernih receptora (periferna senzitacija, primarna hiperalgezija).
(5)
Takodje duže trajanje bola ili
refraktorni bol koji izaziva produženu stimulaciju neurona u
zadnjim rogovima kičmene moždine („wind up“ fenomen) dovodi po pojave hiperekscitabilnosti
(centralne senzitacija, sekundarna hiperalgezija). Ova pojava je
asocirana sa aktivacijom N-metil D aspartat (NMDA) receptora
(hemijska centralna senzitacija).
(6)
Klinički se ispoljava alodinijom
(bol izazvan ne-bolnim dražima) i hiperalgezijom (preterana reakcija na bolne draži), kao
Akupuntura
i pojavom odloženog bola (bol
koji traje i nakon prestanka draženja). Povećanje neuro-hemijske
aktivacije može biti reverzibilno
i povezano je sa efikasnim lečenjem. Razlozi ireverzibilnosti ovih
promena kod nekih pacijenata
i pored intenzivnog istraživanja
nisu poznati. Produbljivanje ove
pojave dovodi do strukturalnih
neuro-anatomskih promena sa
povećanjem broja neurona i njihovih sinapsi. Klinički se ispoljava
pojavom širenja bola i odraženim
bolom. Reorganizacija zahvata i
više segmente, kao što je prikazano povećanje kortikalne somatosenzorne reprezentacije ledja kod
dugotrajnog lumbalnog bola.(7)
Centralne disfunkcije mehanizama kontrole bola su takodje
zabeležene kod nekih pacijenata, poput redukcije serotonina,
uz mehanizme centralne senzitacije. Normalna kontrola podrazumeva adekvatan odgovor
iz sistema segmentne endorfinske kontrole bola, difuzne descedentne inhibicije bola putem
noradrenalina i serotonina koji
smanjuju prenos bolnih impulsa.
Poremećaji u ovom složenom sistemu kontrole mogu da nastanu pod uticajem psiho-socijalnih
i emotivnih faktora.
Ne razvijaju svi pacijenti sa
produženom perifernom aktivacijom nocioreceptora hronični bol.
Prepoznavanje faktora rizika za
razvoj hroniciteta bilo bi od velikog značaja. Kao mogući faktori
označene su genetska predispozicija, prošla bolna iskustva, kognitivni i emotivni faktori. Psihološki faktori mogu da imaju dvosmerne relacije da budu izazvane
dugotrajnim bolnim stanjem ili
da pogoduju razvoju hroničnog
bola.(8) Redukcija bola prikazana
je u pacijenta kojima je precizni-
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
je objašnjena prirode bolesti i
njenog značaja (kognitivni uvid
pacijenta u težinu bolesti, odgovor pacijenta „kako da živi sa bolom“), kod pružanja podrške pacijentu i razbijanju straha od bolesti
( redukcija straha i inicijacija kognitivnog odgovora).(9) Novija ispitivanja iz područja vizuelizacije
funkcije moždane aktivnosti pokazala su veću aktivnost prefrontalne regije korteksa i anteriornog
cingularnog kompleksa odnosno
struktura mozga koje su odgovorne za ove procese.
Dijagnostički postupak je
veoma važan i složen i podrazumeva identifikaciju lokalizacije i patološke prirode procesa i
identifikaciju neuropatske komponente. Metode dijagnostike su
anamneza, klinički pregled dodatna radiološka laboratorijska i
neurofiziološka ispitivanja. U svakodnevnoj praksi može koristiti
klinički algoritam za identifikaciju
neuropatske komponente uz dodatnu primenu skala za neuropatski bol.
Terapija
Tretman neuropatskog bola
je nezadovoljavajući i pored velikog broja studija. Glavni metod
lečenja je i dalje farmakološki
iako su ne-farmakološki tretmani
sve prisutniji u kliničkoj praksi.
Ne-farmakološki tretmani
Ne-farmakološki
tretmani
(NFT) su nekoherentna grupa
različitih terapijskih intervencija
koje se u literaturi bez jasne podvojenosti upotrebljavaju za dve
glavne grupe tretmana:
1. svih tretmana bez lekova
(hiruške, anesteziološke, psihološke metode, fizikalni agensi,
komplementarna medicina i herbalna terapija)
2. ili usko vezano za komplementarne (integrativne, alternativne) metode lečenja u koje
Tab 1. Lista kliničkih indikatora za kvalifikaciju bola:
Indikator
Nociogeni bol
Periferna disfunkcija
Centralna disfunkcija
Anatomski obrazac
reprodukcije bola na
provokaciju
Jasan
Jasan obrazac ali vezan za
periferni nerv
Ne-anatomski obrazac
Bol na palpaciju
Lokalizovan
Lokalizovan ali vezan za
periferni nerv
Difuzna lokalizacija
Znaci neuropatske lezije
(alodinija, hiperalgezija)
Odsutni ili minimalno
prisutni
Prisutni u perifernoj distribuciji
Prisutni u ne-anatomskoj
distribuciji
upotreba skala za neuropatski bol
Drugo
Nema konsenzusa
spadaju akupunktura i srodne
tehnike, hiropraksa i homeopatija.
U literaturi postoje podaci
o primeni: TENS-a, lasera male
snage, krioterapije, primeni toplote, vežbi, radno-okupaciona
terapija, manuelne terapije, akupunkture, herbalna terapija, kognitivno bihejvioralnih metoda,
transkranijalneamgnetne stimulacije i implantaciji električnih stimulatora. Veliki broj ovih metoda se pripadaju oblasti fizikalne
medicine i rehabilitacije.
Mehanizmi analgezije u NFT
su brojni(10-14), od kojih su neki
važni u nociceptivnom a neki u
neuropatskom bolu:
Pozitivni psiho-socijalni faktori
1. Smanjenje aktivnosti
nocioceptivnih vlakana (hlađenje, laser, UZ).
2. Modulacija aktivnosti
u kičmenoj moždini:
a. povećanje
transmisije kroz A beta sistem dovodi do
stimulacije substantia gelatinosa
koja zatim inhibira prenos iz A
beta i C na drugi neuron u zadnjim rogovima (gait control)masaža, TENS, laser
b. povećanje aktivnosti u
A alfa i A beta preko enkefalina
dovodi do blokade prenosa iz A
delta i C vlakana (akupunktura,
TENS, toplota, vežbe)
c. povećanje aktivnosti u A
delta i C vlaknima preko CNS i
descdenetne kontrole dovodi
Tab 2: Stepen preporuke za ne-farmakološke tretmane*
Stepen
preporuke
Vrsta terapije i populacija bolesnika
Visok
(A)
Laser male snage za bol u ramenu i bol u vratu
Radna terapija: bol u RA
Srednji
(B)
TENS hronicni bol u vratu i ledjima
LLLT bol kod OA, bol kod starijih, bol u RA
Aerobne vežbe za bol u krstima kod starijih
Radna terapija za bol u krstima i kod OA
Akupunktura: postoperativni bol i hronična bolna stanja kod starijih
Manuelna terapija za akutni nespecifični bol u ledjima i vratu i hronični bol u ledjima
KBT hronični lumbalni bol posebno u dece i starijih i
Topički prepati-capiscein bol u ledjima vratu i PHN
Nizak
(C)
Akupunktura kod glavobolja, mišićnoskeltnih bolova i neuropatskih bolova
UZ. TENS i toplota u RA
Vežbe za bol u vratu i krstima
7
Stepen preporuke studija (1518)
dat je u tabeli 2.
TENS
do pojačane aktivnosti enkefalina u zadnjim rogovima (visokofrekventni TENS, akupunktura,
laser akupunktura laser na trigger tačkama, temperaturne promene) .
3. Modulacija centralnog
procesiranja
a. prolongirano povećanje
aktivnost u A delta i C vlaknima
dovodi do oslobađanja centralnih modulatora bola beta endorfina i dinorfina (akupunktura,
niskofrekventni TENS).
b. promene u centralnom
procesiranju u mreži ncl.amygdala hypothalamus (akupunktura)
c. složena interakcija terapeut pacijent i uticaj postupka
4. Drugi ne-neurološki
mehanizmi:
8
a. redukcija otoka i inflamacije (elektroterapija, laser male
snage, magnetoterapija)
b. smanjenje artikularnog
stresa, mišićnog prenaprezanja i
posturalne korekcije (vežbe, manuelna terapija, radna terapija,
ortoze)
c. poboljšanje
cirkulacije
(toplota, laser male snage, elektroterapija, akupunktura)
Ne-farmakološki
tretmani uglavnom sa
srednjim stepenom preporuke
(nivo B) primenjuju se u većem
broju sindroma sa
neuropatskim bolom, ali zahtevaju
dalja istraživanja u
klinički randomiziranim studijama
kako bi se efikasnije implementirale u kliničkoj primeni.
LITERATURA
1. Bergman S, Herrstrom P, Hogstrom Kl. Chronic musculoskeletal pain, prevalence rates, and
sociodemographic . J Rheumatol200; 28: 1369-1377.
2. Breivik H, Collett B, Ventafridda
V et al. Survey of chronic pain in
Europe: prevalence, impact on
daily life, and treatment. Eur J
Pain 2006; 10:287-333.
3. Ekman EF, Koman LA. Acute
pain following musculoskeletal
injuries and orthopedic surgery
mechanism and managment. Instr Course Lect 2005; 54:21-23.
4. Inglis JJ., McNamme KE, Chia SL,
Essex D, Williams RO, Hunt SP et
all. Pain sensitivity in osteoarthritis is regulated by the endogenous peripheral opioid system.
Arthritis Rheum 2008; 10:31103119.
5. McMahon SB, Bennet DLH, Bevan S. Inflammatory mediators
and modulators of pain. U: Koltzenburg M. (Eds.) In McMahon
SB. Textbook of pain. London :
Elsevier Churchill Livingstone,
2006, str. 49-72.
6. Li J, Simone DA, Larson AA. Wind
up leads to characterstics of
central sensitization. Pain 1999;
79:75-82.
7. Flor H, Braun C, Elbert T, Birbaumer N. Extensive reorganisation
of primary somatosensory cor-
tex in chronic back pain patients
Neurosci Lett 1997; 224:5-8.
8. Ursin H. Sensitization, somatisation and subjective health complaints. Int J Behav Med 1997;
4:105-16.
9. Wiliams DA, Keefe FJ. Pain beliefs
and the use of cognitive behavioural coping strategies. Pain
1991; 46:185-90.
10. Goodyer P. Techniques in musculoskeletal rehabilitation. New
York : McGraw Hill, 2001.
11. Low J, Reed A. Electrotherapy explained principles and
practise. Oxford: Butterworth
Heinemann, 2000.
12. Kaptchuk TJ. Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann
Intern Med 2002; 136:374–83.
13. Akalin,E, El O, Peker O, Senocak
O, Tamci S, Gulbahar S, et al.
Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon
gliding exercises. Am J Phys
Med Rehab 2002; 81:108–113.
14. Napadow V, Kettner N, Liu J, Li
M, Kwong K,Vangel M, et al. Hypothalamus and amygdala response to acupuncture stimuli
in carpal tunnel syndrome. Pain
2007; 130: 254-266.
15. Cleland JA, Fritz JM, Brennan GP.
Predictive validity of initial fear
avoidance beliefs in patients
with low back pain receiving
physical therapy: is the FABQ a
useful screening tool for identifying patients at risk for a poor
recovery? . Eur Spine J 2007; 10:
312-323.
16. Ernst E. Musculoskeletal conditions and complementary/
alternative
medicine.
Best
Pract Res Clin Rheumatol 2004;
18:539–556.
17. The complete German commission. Therapeutic guide
to herbal medicines. Boston:
American Botanical Council.
Crosby, V., Wilcock, A., & Corcoran, R, 2000.
18. Whitman JM, Flynn TW, Childs
JD, Wainner RS, Gill HE, Ryder
MG, et al. A comparison between two physical therapy
treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized clinical trial.
Spine 2006; 22:2241-2259.
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
Lphojujwop!cjifkwjpsbmob!ufsbqjkb!lbp!efp
nvmujnpebmoph!qsjtuvqb!v!mf•fokv!ispoj•oph!cpmb
Osećati bol dan za danom, koji doktori ne mogu
da otklone, predstavlja veliku potencijalnu psihološku
pretnju za svakog čoveka. Prema rezultatima do sada
najvećeg istraživanja o bolu „Bol u Evropi“ („Pain in Europe“), 27% osoba koje pate od hroničnog bola misli da
je manje sposobno ili skroz nesposobno da održi vezu
sa prijateljima ili familijom, 30% smatra da ne može da
održi nezavistan stil života, 19% navodi da nije više u
stanju da ima seksualne veze, a svaki peti ispitanik navodi gubitak posla ili dijagnozu depresije usled bola.
Nivo žalbi i onesposobljenosti pacijenata sa hroničnim bolom ne može uvek biti objašnjen samom
povredom, bolešću ili njihovom težinom - neki pacijenti nisu onesposobljeni ekstenzivnim oštećenjem i
bolom, dok drugi reaguju ekstenzivnom onesposobljenošću na naizgled minorno oštećenje i bol. Objašnjavanje navedenih diskrepanci dovelo je do otkrivanja uticaja psiholoških faktora na doživljaj bola i usvajanja biopsihosocijalnog modela bola.
Danas se bol posmatra kao subjektivno iskustvo,
koje je rezultat kompleksne interakcije bioloških, psiholoških i socijalnih varijabli. Udeo psihosocijalnih varijabli u doživljaju bola je najveći upravo kod hroničnog
bola. Stoga i intervencije koje su usmerene ka psihološkim faktorima danas dobijaju sve veći značaj u multidisciplinarnim timovima za tretman hroničnog bola.
Od psiholoških intervencija u tretmanu hroničnog bola danas se kao najuspešnija izdvaja kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT). Osnovni principi
KBT uopšte su da mišljenje utiče na ponašanje, da se
mišljenje može posmatrati i menjati, i da se željena
promena ponašanja može postići promenom mišljenja. Kada je reč o psihološkim faktorima koji utičuna
doživljaj bola, u okviru KBT govorimo o tri osnovne
dimenzije – afektivnoj (emocije), bihejvioralnoj (ponašanje) i kognitivnoj (mišljenje). Na nivou afekata
najčešće maladaptivne reakcije na bol su pre svega
emocije anksioznosti, iracionalnog straha, depresije
i besa. Na bihejvioralnom nivou, ispoljava se ceo niz
disfunkcionalnih ponašanja: tzv. izbegavajuća ponašanja (izbegavanje fizičke aktivnosti koja proizvodi bol),
stalne žalbe, ekscesivno traženje pažnje, prezaštićujuća ponašanja (engl. pain behaviors), fizičku neaktivnost, socijalnu izolaciju, prejedanje, zavisnost od medikamenata, slabu komplijansu, česte posete lekarima
itd. Ono što je glavni doprinos kognitivno-bihejvioralne konceptualizacije bola jeste uvođenje kognitivne
dimenzije, koja obuhvata misli,uverenja, stavove i značenja koja se odnose na iskustvo bola i uticaj bola na
nečiji život. Ove misli i uverenja mogu neretko imati
negativan, nerealističan, iracionalan i potencijalno katastrofizirajući kvalitet, i tada su povezane sa psihološ-
kim distresom, opaženom onesposobljenošću i većim
intenzitetom bola.
Slika 1. Kognitivno-bihejvioralni (KB) model bola1
A (Negativan aktivirajući događaj)
Senzacija bola ili negativni
životni događaji pratioci hroničnog bola
B (Sistem uverenja) Mišljenje, značenja, konstrukcije, evaluacije, očekivanja...
C (Posledice)
Ponašanje i osećanja
Dakle, prema kognitivno-bihejvioralnom (KB)
modelu bola, ponašanje i osećanja osobe koji trpi bol
najčešće nisu posledica same senzacije bola (njenog
intenziteta ili trajanja), već načina na koji data osoba
razmišljao bolu, i značenja koje mu pripisuje. Negativne
misli i uverenja imaju i povratan uticaj na povećanje intenziteta bola, i to direktan, preko centralnog nervnog
sistema (što je pokazano neuropsihološkim ispitivanjima), ali i posredan - preko ponašanja i emocija (npr.
iracionalna uverenja prouzrokuju psihološki distres,
koji može rezultirati u mišićnoj napetosti koja pojačava
bol, ili u hiperpobuđenom stanju nervnog sistema, koje
aktivira još više poruka o bolu u telu).
Maladaptivno mišljenje pacijenata sa hroničnim bolom. Kao što je već rečeno,mišljenje je maladaptivno onda kada je negativno, nerealistično, nelogično, preterano, iracionalno, netačno. Može biti različitog nivoa opštosti, od vrlo konkretnih misli do sržnih
uverenja/šema koja čine “suštinu” nečije ličnosti. Negativne misli uglavnom su implicitne - osoba ih najčešće u prvom trenutku nije svesna, ali se mogu relativno
lako osvestiti. Nazivi koji se u različitim KBT pristupima
koriste za označavanje negativnih misli različitih nivoa
opštosti su: automatske misli, kognitivne distorzije,
iracionalna uverenja, maladaptivne šeme itd. Osnovni
tipovi iracionalnih uverenja prema REKBT (racionalnoemotivna i kognitivno-bihejvioralna terapija) su: apsolutistički zahtevi („Ne bih smeo osećati ovoliku bol”),
užasavanje (“To što osećam bol svaki dan je užasno“),
nepodnošenje (“Ne mogu više da podnesem ovo svoje
stanje”), globalno samoobezvređivanje (“Obzirom na
to da sam onesposobljen, ja sam inferioran u odnosu
na druge ljude), globalno obezvređivanje drugih (“Moj
šef je loš/pokvaren, kad nema razumevanja za moje
probleme”), sve/nikad generalizacije (“Nikada mi neće
biti bolje/nikada više neću moći biti srećan”). Prema sadržaju, maladaptivne misli se mogu odnositi na na sam
1
KB model bola grafički je prikazan preko ABC modela iz
REKBT (Racionalno-emotivne i kognitivno-bihejvioralne terapije).
9
bol, na uticaj bola na pacijentov život, na zdravstvenu
negu i lečenje bola, na druge osobe. Neke od čestih
negativnih misli pacijenata sa hroničnim bolom, prema
istraživanju „Bol u Evropi“, su: „Moj bol je toliko jak da
ne mogu više da ga podnosim“ (33%), „Bol je toliko
jak da poželim da umrem” (17%), „Bol je previše jak da
bih vodio računa o sebi ili drugima“ (27%), „Osećam
da sam sam sa svojim bolom“ (30%), „Osećam se daleko starije nego što jesam“ (32%), „Ne sećam se više
kako je to nemati bol“ (36%), „Ne mogu da funkcionišem normalno“ (40%), „Osećam se umorno sve vreme“
(50%), „Ne mogu ništa da učinim povodom bola koji
osećam“ (44%), „Bol me sprečava da jasno mislim ili se
koncentrišem“ (45%).
Najmaladaptivniji kognitivni konstrukt u vezi sa
hroničnim bolom do sada utvrđen je katastrofiziranje.
Obuhvata: 1. doživljaj bespomoćnosti i preplavljenosti
bolom, 2. ruminacije (stalno nametanje misli) o bolu, 3.
doživljaj bolnog stimulusa kao ekstremno pretećeg.Instrument za procenu katastrofiziranja je Pain catastrophising scale (PCS, Sullivan et al, 1995). Postoji hipoteza
zasnovana na neuropsihološkim ispitivanjima da upravo
katastrofiziranje povećava rizik od hroniciteta bola. Povišena vigilnost za senzacije bola dovodi do smanjenog
praga bola. Nervna vlakna koja prenose bolne senzacije
postaju “istrenirana” da prenose senzacije bolje i efikasnije. Intenzitet signala se povećava, mozak postaje
osetljiviji na bol i bol deluje “gore” iako ne postoji deterioracija u samoj povredi ili bolesti. U toj tački, pretpostavka je, bol postaje “hroničan”.
Kineziofobija - primer KB modela u praksi.
Kod pacijenata sa muskuloskeletnim bolom najčešče
prisutni nerealistični strahovi su: strah od bola, strah
od (ponovne) povrede, i strah od fizičke aktivnosti
(kineziofobija).2 Navedeni strahovi dovode do toga
da takva osoba izbegava da učestvuje u različitim aktivnostima i da se povišeno odmara, što je najčešče
kontraindikovano za ovakvu vrstu bola. Izbegavanje fizičkih aktivnostiu ovom kontekstu dobilo je i poseban
naziv “izbegavanje iz straha” (engl. fear-avoidance), i
ima izrazito štetne posledice: pojedinac nema priliku
da se uveri da mu fizička aktivnost ne bi donela bol
ili povredu i dalju onesposobljenost, smanjuje se učešće u za osobu vrednim aktivnostima kao što su posao,
razonoda, i socijalni kontakti, ašto dovodi do gubitka
određenih životnih uloga (npr. često izgube posao), narušavanja samopoštovanja i emocionalnih poremećaja
– depresivnost, iritabilnost.
Adaptivno mišljenje i hronični bol. Kako razmišljaju osobe koje su postigle dobru adaptaciju u odnosu na hronični bol, i ostvaruju pun kvalitet života koji
je moguć u njihovoj konkretnoj situaciji i uz konkretan
bol? Ovakve osobe su realne u proceni negativnih efekata bola i ne pridaju mu toliko negativno značenje. Takođe, ne vide ni bol kao važnu životnu prepreku, već pre
10
2
Napomena: strahovanje od aktivnosti je najviše istraživano
kod lumbalnog bola.
kao neprijatnost. Razvijanje ovakvog načina razmišljanja
je jedan od osnovnih ciljeva kognitivno-bihejvioralne
terapije u tretmanu hroničnog bola.
Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) hroničnog bola. Savremeni kognitivno-bihejvioralni pristup
tretmanu bola razvio se iz više postojećih kognitivnobihejvioralnih terapijskih modela (iz terapija kognitivne restrukturacije, self-menadžment pristupa, treninga
rešavanja problema), i upravo ovakvom integracijom
postigao visoku efikasnost. Kod pacijenata sa hroničnim bolom, KBT je usmerena na stvaranje realističnih,
zdravih načina mišljenja i ponašanja, a u cilju smanjivanja emotivne i fizičke patnje i trpljenja, i podizanja
kvaliteta života.
Osnovna struktura KBT hroničnog bola obuhvata:
Sveobuhvatnu procenu bola.Procena uključuje klijentovo razumevanje bola, emocije, misli, ponašanja u
vezi sa bolom, lične napore u prevladavanju bola, različite posledice bola po kvalitet života.
Edukaciju klijenta o KB modelu bola i motivaciju za
tretman.Da bi uopšte bilo moguće sprovesti KBT bola,
klijenti treba prvo da razumeju KB model bola (kako
misli, osećanja i ponašanja utiču na bol i prevladavanje
bola) i samim tim da problem percipiraju kao rešiv, kao
i da shvate sopstvenu ključnu ulogu u promeni i ishodu
tretmana.
Kognitivnu restrukturaciju.Ovaj deo tretmana obuhvata osvešćivanje i evaluaciju tačnosti negativnih misli u vezi sa bolom i emotivnom trpnjom kao i njihovu promenu, odnosno razvijanje racionalnih, zdravijih
alternativa u mišljenju. Kognitivna restrukturacija radi
se primenom raznovrsnih tehnika – kognitivnih, bihejvioralnih, tehnikama imaginacije. Najčešće bihejvioralne intervencije su: tehnike relaksacije, monitoring (samoposmatranje) bola, samoposmatranje svakodnevnih
aktivnosti, postavljanje ciljeva i pravljenje plana aktivnosti, učenje veština rešavanja problema, učenje različitih strategija prevladavanja (coping strategija), trening
asertivnosti (kroz ovaj trening ljudi uče kako da komuniciraju svoje potrebe ili nezadovoljstvo otvoreno i direktno, a bez osuđivanja i napadanja, uvrede drugog),
tehnike meditacije (engl. mindfulness).
Primenu, održavanje i generalizaciju naučenog.
Obuhvata domaće zadatke,kao i pripremu pacijenata
za život posle psihoterapije, odnosno za to da budu
sami svoji psihterapeuti u budućnosti.
Najveći deo „posla” pacijenti upravo treba da obave između seansi, kroz domaće zadatke i provežbavanje veština. Podrazumevaju vežbanje i proradu onoga
što je bilo predmet psihoterapijske seanse. Pokazalo
se da na dugoročan uspeh KBT bola i prevenciju relapsa utiče redovan rad na domaćim zadacima. Glavni
uzrok neuspeha u generalizaciji veština naučenih tokom tretmana je najčešće u artificijelnosti samog setinga tretmana. Domaći zadaci su upravo onaj faktor koji
olakšava učenje i generalizaciju veština u prirodnom
okruženju klijenta.
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
KBT bola može po potrebi obuhvatiti i stres-menadžment kod pacijenata koji imaju stanja koja se pogoršavaju pri stresu.
Ishodi KBT. Pojedinačna istraživanja i metaanalize
pokazuju da su ishodi KBT kod hroničnog bola: smanjenje korišćenja analgetika, smanjenje negativnih misli,
poboljšanje kontrole bola, zdravstvenog statusa, fizičkog
statusa (smanjenje onesposobljenosti kao važan ishod) i
psihosocijalnog funkcionisanja (bolje ostvarenje u životnim i profesionalnim ulogama, bolji odnosi sa drugim
ljudima, uključujući odnose sa zdravstvenim radnicima),
smanjenje intenziteta bola, povećanje tolerancije na bol.
Empirijska validiranost. Uspešnost KBT je empirijski potvrđena za različite vrste hroničnog bola (fibromijalgija i reumatski bol, glavobolje, bol kod pacijenata
obolelih od kancera, artristis, lumbalni, muskuloskeletni bol) koji su praćen onesposobljenošću i psihološkim
distresom.
Indikacije za KBT tretman hroničnog bola. Pacijente sa hroničnim bolom treba uputiti na KBT onda
kada njihova onesposobljenost značajno prevazilazi
očekivanja na osnovu fizičkih nalaza, kada imaju ekcesivne zahteve u odnosu na zdravstveni sistem (u vidu
čestih odlazaka kod lekara, traženja ponovnih pretraga
i tretmana onda kada nisu indikovani), kada ispoljavaju
psihološki distres (depresiju/anksioznost/bes i različite
strahove u vezi sa bolom), kada nisu komplijantni ili ne
reaguju dobro na prepisanu terapiju.
Vrste KBT. KBT tretman bola može biti individualan i grupni, a u novije vreme se razvijaju i tretmani
usmereni ka parovima (partner kao asistent u tretmanu
ili par kao klijent/korisnik tretmana).
Seting u kome se izvodi. U svetu su razvijeni multidisciplinarni programi upravljanja bolom (engl. pain
management programmes - PMPs) i centri za bol, koji
su bazirani i organizovani na kognitivno-bihejvioralnim principima (npr. The Mayo Comprehensive Pain
Rehabilitation Center). U Velikoj Britaniji ove programe
sprovodi multidisciplinaran tim stručnjaka. Svi članovi
tima koriste kognitivno-bihejvioralne principe. Članovi
tima su klinički psiholog i/ili kognitivno-bihejvioralni
psihoterapeut (koji ima ulogu u proceni, zadužen je za
sprovođenje psiholoških principa u programu, za KBT planiranje terapije i sprovođenje kognitivne restrukturacije, za edukaciju i superviziju članova tima, tretman komorbiditeta, itd..), lekar specijalista (kao i psiholog ima
prevashodno konsultativnu ulogu i posebno je zadužen
za rad sa komplikovanim bolnim stanjima), fizioterapeut (i okupacioni terapeut), medicinska sestra-tehničar
(ona je u redovnom direktnom kontaktu sa pacijentom,
ima ulogu u sprovođenju nege ali i vođenju edukativnih grupa, treninga različitih veština, zadužena je za komunikaciju sa različitim članovima tima, kao i spoljnim
saradnicima i članovima porodica, a sve u cilju osiguravanja nastavka procesa rehabilitacije nakon završetka
programa, vrši procenu i praćenje efekata tretmana....).
Uloga KBT u prevenciji/ranoj intervenciji. Prevencijom i blagovremenom intervencijom može se
postići izostanak pojave hroničnog bola, ili smanjenje
značajnijih negativnih posledica po funkcionisanje ispitanika. U primarnoj prevenciji u svetu su razvijeni
različiti edukativni programi. Ovi programi mogu imati formu edukacionih brošura, psihoedukativnih KBT
grupa, kampanja javnog zdravlja. Rana intervencija
podrazumeva da se na vreme identifikuju pacijenti sa
visokim strahom i/ili tendencijom ka izbegavanju aktivnosti kako bi se edukacijom ili KBT pristupom prevenirali hroničnost bola i onesposobljenost. Katastrofiziranje, strah od bola i strah od aktivnosti bi trebalo da
se uključe u kliničku procenu subakutnog i hroničnog
bola i ukoliko se dijagnostikuju zahtevaju tretman bez
odlaganja.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Borkum, J. M. (2010). Maladaptive cognitions and
chronic pain: epidemiology, neurobiology, and treatment. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavioral Therapy, 28, 4-24.
Cano, A.,& Leonard M. (2006). Integrative behavioral
couple therapy for chronic pain: promoting behavior
change and emotional acceptance. Journal of Clinical
Psychology: In Session, 62 (11),1409-1418
Eccleston, C. (2001). Role of psychology in pain management. British Journal of Anaesthesia, 87 (1), 144-152.
Golden, A. B., & Barbera, L. S. Jr. (2005). Biopsychosocial
treatment of pain. In: Freeman A. (Ed. in chief), Encyclopedia of Cognitive Behavior Therapy. New York, Springer
Science + Business Media, Inc. (pp. 74-76).
Jensen, P. M., Nielson, R. W., & Kerns, D. R. (2003). Toward the Development of a Motivational Model of PainSelf-Management. The Journal of Pain, 4 (9), 477–492
Johnson, H. M., & Kazantzis, N. (2004). Cognitive behavioral therapy for chronic pain: strategies for the successful use of homework assignments. Journal of RationalEmotive & Cognitive-Behavior Therapy, 22, (3), 189-218
Keefe, J.F., Somers, J. T.,&Kothadia, M. S. (2009). Coping
with pain. Pain: Clinical Updates, XVII(5).
McCracken, L., & Turk, D. (2002). Behavioral and cognitive–behavioraltreatment for chronic pain: Outcome,
predictors of outcome, and treatment process. Spine,
27, 2564–2573.
Otis, D. J., Macdonald, A., &Dobscha, K. S. (2006). Integration and coordination of pain management in primary care. Journal of Clinical Psychology: In Session, 62
(11),1333–1343.
Recommended guidelines for Pain Management Programmes for adults. (2007). London, The British Pain
Society.
Sullivan, M. J. L., Bishop, S. R., & Pivik, J. (1995). The pain
catastrophizing scale: Development and validation. Psychological Assessment, 7, 524–532.
Turk, D., & Gatchel, R. (Eds.). (2002). Psychological
approaches to pain management: A practitioner’s
handbook (2nd ed.). New York:Guilford Press.
Vlaeyen, W. S. J., & Crombez, G. (2007). Fear and pain.
Pain: Clinical Updates, XV(6).
Winterowd, C., Beck, A., & Gruener, D. (2003). Cognitive
therapy with chronic pain clients. New York: Springer.
Sanda Stankovic, dipl. psiholog, REKBT savetnik
Visoka medicinska skola strukovnih studija
“Milutin Milankovic”, Beograd
11
Cjmkoj!qsfqbsbuj!lbp!qpnp~ob!tsfetuwb
v!mf•fokv!cpmb
Violeta Popov, dipl.ph
Institut za proučavanje
lekovitog bilja
„Dr Josif Pančić“,
Zeleni Venac 2, Beograd
Biljne lekovite sirovine se u
tradicionalnoj medicini vekovima
koriste za smanjivanje akutnog
bola, kako interno, tako i eksterno. U radu je dat pregled biljnih
droga i preparata koji se najčešće upotrebljavaju kao pomoćna sredstva u profilaksi i terapiji
bolnih stanja u zglobovima i mišićima, bolova reumatske prirode,
bolova u donjem delu leđa i migrenoznih bolova.
12
Kora vrbe (Salicis cortex) se
u narodnoj medicini upotrebljava
kod lakih grozničavih stanja usled
prehlade, akutnih i hroničnih reumatskih tegoba, glavobolje, bolova usled zapaljenja i dr. (1). Biološki izvor ove droge su različite vrste
roda Salix ( Salix purpurea L., Salix
daphnoides Vill., Salix fragilis L.,
familija Salicaceae ), ali se mogu
upotrebljavati i druge vrste ovog
roda ( Salix alba L., Salix cinerea L.,
S. pentandra L. i dr. ) (2,3).
Vrbova kora sadrži 1,5 do 11
odsto fenolnih glikozida (salicin,
salikortin, fragilin, populin i dr.),
katehinske tanine, derivate kafene
kiseline, flavonoide (4). Evropska
farmakopeja propisuje da sadržaj
ukupnih salicilnih derivata, računatih na salicin mora iznositi najmanje 1,5 odsto (5). Po evropskoj
farmakopeji oficinalan je i suvi
ekstrakt koji mora da sadrži najmanje 5% ukupnih salicilnih derivata, računatih kao salicin, a proizveden je pogodnim postupkom
sa vodom ili mešavinom etanola
i vode maksimalne koncentracije
80%V/V kao ekstragensom (6).
Kora vrbe deluje kao antipiretik, antiflogistik i analgetik (7).
Ovakva delovanja pripisuju se
prisustvu salicilata. Salicin i drugi fenolni glikozidi vrbove kore
se pod uticajem crevne flore razlažu na glukozu i saligenin, koji
se resorbuje i u jetri odksiduje u
salicilnu kiselinu Salicilna kiselina
je biljni preteča acetilsalicilne kiseline. Dok nije usvojena i postala
rentabilna sinteza salicilne kiseline
(Kolbe, 1874), razne biljke su imale značajnu ulogu kao sirovina za
njeno dobijanje (1).
Tradicionalna primena kore
vrbe
Kao tradicionalni biljni lek
kora vrbe se upotrebljava za ublažavanje tegoba kod:
-
labijih bolova u zglobovima,
- grozničavih stanja kod
prehlade i
- glavobolja
Primenjuje se kao čajni napitak ili u obliku tečnih ili čvrstih
preparata za oralnu primenu. Doziranje:
- Usitnjena droga za pripremu čajnog napitka: 1-3 g
droge, 3-4 puta dnevno
- Sprašena biljna droga
260-500 mg, 3 puta dnevno
- Suvi vodeni ekstrakti (1620:1, 8-16:1): 600 mg, 2
puta dnevno
- Suvi vodeni ekstrakt (1623:1): 480 mg, 2 puta
dnevno
- Tečni ekstrakt (1:1): 1-3
ml, 3 puta dnevno
- Tinktura (1:5): 15-24 ml
dnevno
Čajni napitak se priprema
tako što se 2-3 g usitnjene biljne sirovine prelije šoljom hladne
vode, zagreje do ključanja, skine
sa vatre i posle 5 minuta procedi.
Pije se 3-4 puta dnevno po jedna
šolja čaja (2,3,8).
Dobro ustanovljena primena
kore vrbe
Farmakoterapijska
Analgetici i antipiretici
grupa:
ATC: N02BG (drugi analgetici
i antipiretici)
Indikacija za dobro ustanovljenu primenu je kratkotrajna terapija bola u donjem delu leđa.
Koristi se u obliku čvrstih farmaceutskih preparata za oralnu primenu koji sadrže standardizovani ekstrakt. Preporučena dnevna
doza je 1572 mg suvog ekstrakta
(8-14:1). Ukoliko bol ili simptomi
opstaju tokom prve nedelje upotrebe preparata, mora se potražiti
pomoć lekara. Terapija je ograničena na najviše 4 nedelje.
Opšte napomene za lekovite
preparate na bazi kore vrbe
Kontraindikacije za primenu
su: preosetljivost na aktivnu supstancu, salicilate ili druge NSAIL,
astma, aktivni peptički ulkus, trudnoća i laktacija, manjak glukoza6-fosfat dehidrogenaze, deca i
adolescenti mlađi od 18 godina,
teška oštećenja jetre i bubrega,
poremećaj koagulacije. Treba izbegavati istovremenu primenu sa
NSAIL.
Od neželjenih efekata mogu
se javiti alergijske reakcije (svrab,
koprivnjača, astma) i gastrointestinalne tegobe.
Zbog mogućnosti interakcija,
ne preporučuje se istovremeno
uzimanje sa antikoagulansima kumarinskog tipa i heparinom (2,3).
List koprive (Urticae folium) takođe spada u biljne sirovine koje se u narodnoj medicini
upotrebljavaju, između ostalog, i
za ublažavanje reumatskih tegoba. Drogu čini list dobijen od vr-
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
sta Urtica dioica L. i Urtica urens L.,
Urticaceae (9). U listu koprive ima
nezasićenih masnih kiselina, kafeoilhina kiselina, mineralnih soli,
silicijumove kiseline i dr. U žarama
ima biogenih amina (histamin, serotonin i dr.).
List koprive deluje diuretično i
antiflogistično (4).
Tradicionalna primena lista
koprive
Kao tradicionalni biljni lek list
koprive i preparati ove droge primenjuju se kod slabijih bolova u
zglobovima i kao diuretici u adjuvantnoj terapiji blagih urinarnih
tegoba..
Deca starija od 12 godina,
odrasli i starije osobe treba da koriste:
Pojedinačna doza: 2-4 g celih
ili usitnjenih listova za pripremu
čajnog napitka, 3-6 puta dnevno.
Dnevna doza iznosi 8-12 g droge, ili odgovarajuća količina preparata.
Čajni napitak (infuz) se priprema tako što se 2-4 g droge
prelije šoljom ključale vode i posle
10 minuta procedi.
Kod slabijih bolova u zglobovima može se koristiti najviše 4
nedelje.
Kontraindikacije: preosetljivost na neku od komponenti leka.
Mere opreza: ukoliko su bolovi u zglobovima praćeni otokom
ili crvenilom, potrebno je potražiti
pomoć lekara (10).
Koren đavolje kandže (Harpagophyti radix) dobija se od vrsta Harpagophytum procumbens
DC. i/ili Harpagophytum zeyheri
DECNE, familija Pedaliaceae. Drogu čini osušeno i na kriške isečeno
krtolasto bočno korenje navedenih vrsta. Karakteristični sastojci su
iridoidni glikozidi (0,5-3%): harpagozid, harpagid, 8-(4-kumaroil)harpagid, prokumbid i prokumbozid. Prema zahtevu evropske
farmakopeje droga mora da sa-
drži najmanje 1,2% harpagozida.
Ostali sastojci su šećeri i fenolni
glikozidi.
U tradicionalnoj medicini, đavolja kandža se koristi za ublažavanje različitih tegoba. U Evropi,
upotrebljava se kod bolnih artritisa, tendinitisa, nedostatka apetita
i dispeptičkih tegoba (11). Droga
reguliše apetit i sekreciju želudačnog soka i deluje kao holeretik,
antiflogistik i blag analgetik (4).
Tradicionalna primena korena
đavolje kandže
Indikacije za tradicionalnu
primenu ove droge i preparata su:
- ublažavanje slabijih bolova u zglobovima
- ublažavanje
digestivnih
tegoba
- nedostatak apetita
Preporučena dnevna doza
u ublažavanju slabijih bolova u
zglobovima iznosi:
- za pripremu čajnog napitka: 4,5 g droge sa 500 ml vode.
Ovu količinu treba popiti podeljenu u tri doze.
- odgovarajuća
količina
preparata (90-2700 mg suvog ekstrakta, najčešće 400-2400 mg,
u zavisnosti od načina proizvodnje ekstrakta, odnosno odnosa
droga:ekstrakt).
Može se koristiti najviše 4 nedelje.
Kontraindikacije: preosetljivost na neku od komponenti leka.
Mere opreza: Ne preporučuje
se upotreba kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina, zbog
nedovoljno podataka o bezbednosti. Pacijenti sa gastričnim i duodenalnim ulkusom ne treba da
uzimaju ove preparate. Potreban
je oprez kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima. Zbog
nedovoljno podataka o bezbednosti, ne preporučuje se upotreba
tokom trudnoće i dojenja.
Od neželjenih efekata mogu
se javiti gastrointestinalne tegobe
(proliv, mučnina, povraćanje, abdominalni bol), glavobolja, alergijske reakcije na koži.
Poslednjih godina objavljeni
su rezultati niza studija u kojima
je ispitivana efikasnost i bezbednost preparata sa različitim ekstraktima korena đavolje kandže
u lečenju osteoartritisa. Međutim,
prema mišljenju Komisije za biljne
lekove EMEA-e, nema dovoljno
naučnih dokaza za preporuku dobro ustanovljene primene (wellestablished use) ovih preparata
(4,11,12).
Etarska ulja različitih biljnih
vrsta su prirodni proizvodi koji
se često koriste kao pomoćna
sredstva za ublažavanje bolova
u mišićima i reumatskih bolova.
Spoljašnjoj upotrebi namenjeni
su različiti polučvrsti farmaceutski
proizvodi (masti, kremovi) i kupke,
koji sadrže etarska ulja ili njihove
izolovane sastojke sa rubefacijentnim dejstvom. Najčešće se upotrebljavaju: kamfor (Camphora),
etarsko ulje eukaliptusa (Eucalypti
aetheroleum), etarsko ulje četina
bora (Pini aetheroleum), etarsko
ulje smrče (Piceae aetheroleum),
etarska ulja pitome nane i poljske metvice (Menthae piperitae i
Menthae arvensis aetheroleum),
etarsko ulje ruzmarina (Rosmarini
aetheroleum), prečišćeno terpentinsko ulje (Terebentinae aetheroleum rectificatum) i druga.
Za ublažavanje bolova kod
reumatizma i lumbaga primenjuju
13
se spolja, u obliku flastera, masti
ili tečnih pr eparata za utrljavanje i
ekstrakti ploda ljute paprike (Capsici fructus), ili njegovog glavnog
aktivnog sastojka, kapsaicina. (4)
Herba povratića (Tanaceti
parthenii herba), odnosno preparati izrađeni od suvih ekstrakata
stvom različitih hemijskih stimulusa i inhibiše vezivanje serotonina
na 5-HT receptore. (8,13).
Iako rezultati kliničkih studija
u kojima je ispitivana efikasnost
preparata na bazi povratića u profilaksi migrene pokazuju da povratić u navedenoj indikaciji pokazuje bolju efikasnost od placeba,
LITERATURA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
14
ove droge, koriste se kao pomoćna sredstva u profilaksi migrene.
Biološki izvor droge je vrsta Tanacetum parthenium (L.) SchultzBip, familija Asteraceae.
Hemijski sastav povratića je
dobro proučen. Glavni sastojci su
seskviterpenski laktoni, od kojih
je najznačajniji i najzastupljeniji
partenolid. Pored seskviterpenskih laktona, kojih ima više od
45, biljka sadrži etarsko ulje (dominantne komponente kamfor i
trans-hrizantenil acetat), flavonoide i dr.
Poslednjih godina velika pažnja posvećena je izučavanju mehanizma antimigrenoznog delovanja herbe povratića, odnosno
partenolida, njenog glavnog aktivnog sastojka.
Pretpostavlja se da je efikasnost povratića u prevenciji
migrene posledica najmanje tri
međusobno povezana dejstva.
Naime, povratić ispoljava antiinflamatornu aktivnost,
inhibiše
agregaciju trombocita i oslobađanje serotonina iz njih pod dej-
zbog određenih nedostataka ovih
studija ne može se doneti čvrst
zaključak (13).
8)
Tradicionalna primena herbe
povratića
Indikacije za primenu preparata ove droge kao tradicionalnog
biljnog leka su smanjenje učestalosti i intenziteta rekurentnih glavobolja.
Preporučena dnevna doza za
odrasle i starije osobe iznosi 100
mg pulverizovane droge, ili odgovarajuća količina preparata (što
odgovara 0,2-0,6 mg partenolida).
Zbog nedovoljno adekvatnih podataka, ne preporučuje se
upotreba kod dece i adolescenata
mlađih od 18 godina, kao ni tokom trudnoće i dojenja.
Kontraindikacije za primenu
su alergija na povratić ili druge vrste iz porodice Asteraceae.
Ne preporučuje se upotreba
duža od 2 meseca.
Od neželjenih efekata, zabeležene su gastrointestinalne tegobe (13,14).
9)
10)
11)
12)
13)
14)
Grupa autora (1989). Lekovite
biljke Srbije, SANU, 500-502
HMPC,
EMEA
(2009).Final
Community
Herbal
Monograph on Salix, Cortex, EMEA/
HMPC/295338/2007
HMPC, EMEA (2009).Assessment
Report on Salicis cortex (Willow
barck) and Herbal Preparation(s)
thereof with Well-established
Use and Traditional Use EMEA/
HMPC/295337/2007
Schilcher H., Kammerer S., (2000).
Leitfaden Phytotherapie, Urban
und Fischer Verlag, Munchen. Salicis cortex 241-242; Urticae herba/folium 53-54; Harpagophyti
radix 226-227; Arzneipflanzen
bei Erkrankungen des Bewegungsapparats 731-745.
EDQM, Willow Barck, Ph.Eur. 6th
Edition, Supplement 6.1.-3563
EDQM, Willow Barck Dry Extract,
Ph.Eur. 6th Edition, Supplement
6.1.-3564
Blumenthal M.(1999), White
Willow barck, In: The Comlete
German Commission E Monographs
Anonymus (2004). PDR for Herbal Medicines, Third edition,
Thomson PDR at Montvale.
White Willow 875-876; Feverfew
320-325.
Blumenthal M.(1999), Stinging
Nettle herb and leaf, In: The Comlete German Commission E
Monographs
HMPC, EMEA (2008). Draft
Community
Herbal
Monograph on Urtica dioica L, Urtica urens L., Folium, EMEA/
HMPC/508015/2007
HMPC, EMEA (2009).Assessment
Report on Harpagophytum procumbens DC. and/or Harpagophytum zeyheri DECNE, Radix
EMEA/HMPC/251324/2006,
Corr1
HMPC, EMEA (2008). Final
Community Herbal Monograph
on Harpagophytum procumbens
DC. and/or Harpagophytum
zeyheri DECNE, Radix EMEA/
HMPC/ 251323/2006
Anonymus (2002). Herba Tanaceti parthenii, in: WHO Monographs on Selected Medicinal
Plants Vol.2, World Health Organization, Geneva
HMPC, EMEA (2010). Draft
Community Herbal Monograph
on
Tanacetum
parthenium
(L.) Schultz-Bip, herba. EMEA/
HMPC/587578/2009
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
Kao stipendista EFIC-a bila sam učesnik škole
neophodnosti za skupom tehnološkom podrškom.
“Neurological diagnosis in Chronic pain: clinical
Svi lepi utisci su pojačani divnim prizorima
and instrumental diagnosis”, koja se održavala u
kojima smo tih nekoliko dana bili okruženi, kao i
periodu od 11.10. do 14.10.2010 u Monteskanu,
lepim večernjim druženjima koji su za nas bili or-
Italija.
ganizovani.
Direktor škole je Prof. Dr Roberto Casale, čovek
Iskreno se nadam da će ova škola opstati u
velikog znanja, entuzijazma, energije i ogromne
budućnosti, i da će velikom broju lekara iz naše
gostoljubivosti koji nam je zajedno sa pažljivo
zemlje zainteresovanih za ovu problematiku
odabranim predavačima preneo znanje iz oblasti
omogućiti da proširi svoje kliničko znanje iz ove
dijagnostike bola na jedan jednostavan i klinički
oblasti.
primenjiv način. Škola nas je sve podsetila koliko
Ass. Dr Emilija Dubljanin-Raspopović
je u lečenju bola važno biti lekar u pravom smislu
Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,
reči – razgovarati sa pacijentom i pregledati ga bez
KCS,Beograd
KUTAK ZA PACIJENTE
Bol u predelu desne strane
slabinskog dela leđa i trbuha,
počeo je 5. septembra 2006. Nakon 20 dana nesnošljivih bolova,
crvenila i velikih plikova na koži trbuha i ledja, hospitalizovana sam.
Lečena sam Aciklovirom i Trodonom, a lokalno, fiziološkim rastvorom. Bol je bio toliko jak da sam
imala osećaj da sam u rerni. Koža i
plikovi bili su bordo boje. Posle 13
dana otpuštena sam kući sa jačinom bola 7 od 10 i na toj jačini,
bol se zadržao naredne 2 godine.
Sada sa upotrebom Lyrica-e, jačina bola se smanjila na 1-2 od 10,
a sa promenom vremena, jačina
bola je 3 od 10. Nestao je osećaj
pečenja, osećaj visoke temperature u predelu trbuha. Ne smeta
mi odeća i noću mogu da spavam, što pre nisam mogla. Neki
neželjeni efekti: mučnina, utrnutost jezika, suvoća usta, drhtanje
u rukama i nogama, vrtoglavica,
depresija, nestali su posle petna-
estak dana od uzimanja leka. Zaostali su: manja vrtoglavica i manja depresija. Bolovi zbog bolesti
proširenih vena u nogama u vidu
kidanja i čupanja, tokom terapije Lyrica-om, nestali su. Bolujem
od hipertenzije i od lekova za ovu
bolest, svakodnevno uzimam Prilazid, Presolol, Nizoldin i Bromazepam.
30. 11. 2008.
Radmila Dragičević, Loznica
15
Opwj!wpej•!{b!ufsbqjkv!blvuoph!
qptupqfsbujwoph!cpmb!LCD!Cfabojktlb!lptb
Suzana Bojić, Dragan Pavlović
Na hiruškoj klinici kliničkobolničkog centra Bežanijska kosa
obavlja se veliki broj operacija iz
više različitih grana hirurgije. Uz to,
zbog nedostatka finansija a samim
tim i opreme (ne raspolažemo PCA
pumpama) kao i velikog broj ljudi koji učestvuju u lečenju hiruških
pacijenata, pravljenje sveobuhvatnog a preglednog vodiča za lečenje akutnog postoperativnog bola
predstavlja veliki izazov.
Najekstenzivnije
operacije
iz oblasti opšte hirurgije (hemikolektomije, resekcije rektuma,
resekcije jetre, ezofagektomije,
gastrektomije), grudne hirurgije
(lobektomije, pneumonektomije),
urologije (nefrektomije, resekcije prostate) i ortopedije (proteze kuka, kolena) su istovremeno
i najbolnije. Zato smo kao prvi
izbor preporučili postavljanje
epiduralnog katetera (lumbalnog
ili torakalnog) ili, u slučaju grudne
hirurgije, davanje paravertebralnog bloka ili postavljanje paravertebralnog katetera. Ukoliko se bol
javi i pored ovih mera, razmotriti
redovno ili po potrebi davanje
NSAIL i/ili opioida.
Za sve ostale operacije, najlakše i najjeftinije je uraditi infiltraciju
operativne rane rastvorom bupivakaina sa adrenalinom. U tom slučaju, istovremeno treba započeti i
parenteralnu ili per os analgetsku
terapiju i to po sledećoj šemi a u
zavisnosti od očekivane jačine postoperativnog bola:
16
slab bol: Paracetamol 1000
mgx4+Tramadol 50mg pp ili NSAIL pp
umeren bol: Paracetamol
1000mgx4+Tramadol 50mgx3-4
jak bol: Paracetamol 1000 mg
x 4+Tramadol 100 mg x 4 + NSAIL
redovno
rescue: Morfin 2-4mg iv ili
NSAIL pp
ANALGETIKE DAVATI REDOVNO, NIJE DOZVOLJENO
ČEKATI DA SE BOL PONOVO
JAVI ILI POJAČA
Sve navedene lekove treba
primenjivati samo ukoliko nema
kontraindikacija za njih i sa korekcijom doze ukoliko je potrebno.
Kod starijih od 65 god. izbegavati
NSAIL. Kod svih pacijenata potrebna je primena H2 blokera (ranitidin) ili inhibitora protonske pumpe (Omeprol, Controloc, Nexium).
Imati na umu da primena opioda
može izazvati mučninu ili opstipacijum.
Ponekad se i pored ovih mera
ne može postići adekvatna kontrola bola. Kolegama je savetovano
da u tim situacijama konsultuju
anesteziologa.
Najveća razlika u odnosu na
dosadašnju praksu je što ranije uvođenje per os terapije jer je
shvaćeno da se često analgetici
daju parenteralno iako je uvedeno uzimanje tečnosti per os. Uz
to, insistirali smo na uvođenju paracetamola u tabletama (njegova
formulacija za parenteralnu upotrebu nije na raspolaganju u našoj
zemlji) kad god je to moguće zbog
malog broja neželjenih efekata i
veoma niske cene.
Pravljenjem vodiča za terapiju akutnog postoperativnog bola
posao oko uvođenja istog u svakodnevni rad klinike nije završen.
Kao velika prepreka u rutinskom
primenjivanju vodiča, identifikovana je nedovoljna obučenost
lekara i sestara za korišćenje vizuelno analogne skale bola kao i
nedovoljna svest o potrebi redovnog davanja analgetika. Zato je
neophodna intenzivna i redovna
edukacija i sestrinskog i doktor-
skog kadra da bi se ovaj ili bilo
koji budući vodič mogli primenjivati.
Nadamo se da će se evolucija
ovog vodiča nastaviti i da će se iz
njega razviti ekstenzivniji protokol
za terapiju akutnog postoperativnog bola.
UROLOGIJA
AKO JE OPERACIJA UKLJUCIVALA LAPAROTOMIJU - nefrektomija, otvorena prostatektomija>
obavezno za sve operacije
operacije:: infiltracija rane rastvorom lokalnog
anestetika i adrenalina (0.25%
ili 0.5% bupivacain nadjite koliko adrenalina je dozvoljeno) ili
spinal±epidural
+Paracetamol 1000 mg x 4 +
Tramadol 100 mg x 4
: Morfin 2mg iv ili NSAIL pp
OSTALE OPERACIJE (BEZ
LAPAROTOMIJE)-TUR,op testisa,
cirkumcizije, hernije
slab bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 50 mg pp
umeren do jak bol: Paracetamol 1000 mg x 4 + Tramadol
100 mg x 2-4
rescue: NSAIL pp
SVA TERAPIJA JE ORALNA
ANALGETIKE DAVATI REDOVNO, NIJE DOZVOLJENO CEKATI DA SE BOL PONOVO JAVI ILI POJACA
KOD STARIJIH OD 65GOD. IZBEGAVATI NSAIL
KOD SVIH PACIJENTA OBAVEZNA JE PRIMENA H2 BLOKERA
(Ranisan) ILI INHIBITORA PROTONSKE PUMPE(Controloc, Nexium)
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
PRIMENA OPIOIDA MOZE
IZAZVATI MUCNINU I/ILI OPSTIPACIJU
Ukoliko se ne moze postici
adekvatna kontrola bola, konsultovati anesteziologa.
UBACITI NUMERICKU SKALU
BOLA GDE JE OZNACENO SLAB,
SREDNJI I UMEREN BOL.
ORTOPEDIJA
OBAVEZNA JE PRIMENA H2BLOKERA (Ranisan) ILI INHIBITORA
PROTONSKE PUMPE (Controloc,
Nexium)
PRIMENA OPIOIDA MOZE
IZAZVATI MUCNINU I/ILI OPSTIPACIJU
Ukoliko se ne moze postici
adekvatna kontrola bola, konsultovati anesteziologa.
GRUDNA HIRURGIJA
KOD
SVIH
PACIJENATA
OBAVEZNA JE PRIMENA H2 BLOKERA (Ranisan) ILI INHIBITORA
PROTONSKE PUMPE (Controloc,
Nexium)
PRIMENA OPIOIDA MOZE
IZAZVATI MUCNINU I/ILI OPSTIPACIJU
Ukoliko se ne moze postici
adekvatna kontrola bola, konsultovati anesteziologa.
DAN OPERACIJE:
obavezno za sve operacije: infiltracija rane rastvorom lokalnog anestetika i adrenalina
(0.25% ili 0.5% bupivacain nadjite
koliko adrenalina je dozoljeno) ili
spinal±epidural ili periferni blok
DAN OPERACIJE:
obavezno za sve operacije: infiltracija rane rastvorom lokalnog
anestetika i adrenalina (0.25% ili
0.5% bupivacain nadjite koliko
adrenalina je dozoljeno) ili epidural ili paravertebralni blo k
slab bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 50 mg pp ili
NSAIL pp
umeren do jak bol: Paracetamol 1000 mg x 4 + Tramadol
100 mg x 2-4
rescue: Morfin 2mg iv ili
NSAIL pp
slab bol:1000 mg x 4 + Tramadol 50 mg pp ili NSAIL pp
umeren do jak bol: Paracetamol 1000 mg x 4 + Tramadol
100 mg x 2-4
rescue: Morfin 2mg iv ili
NSAIL pp
POSTOPERATIVNI DANI:
POSTOPERATIVNI DANI:
slab bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 50 mg pp ili
NSAIL pp
umeren bol: Paracetamol
1000 mg x 4 + Tramadol 50 mg
x 3-4
jak bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 100 mg x 4 +
NSAIL redovno
rescue: Morfin 2mg iv ili
NSAIL pp
slab bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 50 mg pp ili
NSAIL pp
umeren bol: Paracetamol
1000 mg x 4 + Tramadol 50 mg
x 3-4
jak bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 100 mg x 4 +
NSAIL redovno
rescue: Morfin 2mg iv ili
NSAIL pp
SVA TERAPIJA JE ORALNA
SVA TERAPIJA JE ORALNA
ANALGETIKE DAVATI REDOVNO, NIJE DOZVOLJENO CEKATI DA SE BOL PONOVO JAVI ILI POJACA
KOD STARIJIH OD 65GOD.IZBEGAVATI NSAIL
KOD
SVIH
PACIJENATA
ANALGETIKE DAVATI REDOVNO, NIJE DOZVOLJENO CEKATI DA SE BOL PONOVO JAVI ILI POJACA
KOD STARIJIH OD 65GOD.IZBEGAVATI NSAIL
ONKO HIRURGIJA
slab bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 50 mg pp ili
NSAIL pp
umeren bol: Paracetamol
1000 mg x 4 + Tramadol 50 mg
x 3-4
jak bol: Paracetamol 1000
mg x 4 + Tramadol 100 mg x 4 +
NSAIL redovno
rescue: Morfin 2mg iv ili
NSAIL pp
SVA TERAPIJA JE ORALNA
ANALGETIKE DAVATI REDOVNO, NIJE DOZVOLJENO CEKATI DA SE BOL PONOVO JAVI ILI POJACA
KOD STARIJIH OD 65GOD.IZBEGAVATI NSAIL
KOD
SVIH
PACIJENATA
OBAVEZNA JE PRIMENA H2 BLOKERA (Ranisan) ILI INHIBITORA
PROTONSKE PUMPE (Controloc,
Nexium)
PRIMENA OPIOIDA MOZE
IZAZVATI MUCNINU I/ILI OPSTIPACIJU
Ukoliko se ne moze postici
adekvatna kontrola bola, konsultovati anesteziologa.
17
YJJJ!twfutlj!lpohsft!p!Cpmv!joufsobdjpobmoph!
vesvafokb!{b!qspv•bwbokf!Cpmb!)JBTQ*
!24ui!Xpsme!Dpohsftt!po!Qbjo-!Npousbm-!Rvcfd-!Dbobeb-
Bvhvtu!3:!.!Tfqufncfs!3-!3121
TRINAESTI SVETSKI KONGRES O BOLU Internacionalnog udruženja za proučavanje bola (IASP) je
održan u kosmopolitskom gradu Montrealu, kulturnoj predstavnici Kanade, u periodu 29. avgust – 02.
septembar, 2010.
Kongresu je prisustvovao veliki broj, 6000 učesnika iz celog sveta, Severne Amerike, Evropskih zemalja, Australije i Azije.
Kongres je obuhvatao nekoliko organizacionih
i tematskih celina.
Dan pre zvaničnog otvaranja kongresa, 28. avgust, 2010. je bio posvećen edukaciji u oblastima:
Neurobiologija akutnog i hronicnog bola, Maligni
bol, Bazicna nauka i klinicko lecenje misicno kostanog bola, CRP sindroma, orofacijalnog bola i glavobolja, Postoperativni bol, Genetika bola Klinicka
farmakologija bola, Neuropatski bol, Bol i zavisnost,
Abdominalni bol, Lumbalni bol, Bol kod dece u
okviru tzv. Refresher Courses sto je bilo vrednovano poenima kontinuirane medicinske edukacije.
Takodje, sprovedena je i specijalizovana edukacija
o dijagnostici i lecenju bola u specificnim populacionim grupama ili medicinskim situacijama kao npr.
u okviru tzv. Special Interest Group couses.
Redovan program kongresa se odigravao kroz
plenarna predavnja, vodeće seminare, poster prezentacije, kao i satelitske edukativne programe
predstavnika farmaceutske industrije uz upoznavanje sa novim preparatima ili novim formulacijama
već poznatih suspstanci za kupiranje bola.
Entitet bola je analiziran i klasifikovan kao akutan i hroničan, maligni, neuropatski, koštano mi-
šićni i viscerali (gastrointestinalni i pelvični bol).
Diskutovalo se o patofiziološkim i molekularnim mehanizmima, poboljšanju dijagnostičkih mogućnosti i terapijskim intervencijama.
Plenarna predavanja su bila fokusirana na teme:
Farmakoterapija hronicnog bola, Descedentni mehanizmi modulacije bola
i Gojaznost,
Orofacijalni
bol, Postavljanje dijagnoze i ispitivanje neuropatskog bola,
Akupunktuna
analgezija,
Patofiziologija akutnog postoperativnog bola, Kognitivno bihejvioralna terapija i dr.
Predavanja u okviru radionica (Topical Workoshops) su bila orijentisana na teme: Opioidna tolerancija i Hiperalgezija, Dostupnost opioida, Eksperimentalni modeli bola na zivotinjama, TRPV1
receptorski antagonisti i analgezija, Sinapticki mehanizmi hiperalgezije, Fibromijalgija, Genska terapija bola i dr.
Učesanici su imali prilike da se upoznaju sa
lekovima za lečenje jakog bola kao što su Tapentadol – analgetik sa kombinovanim dejstvom (agonist
mi opioidnih receptora, inhibitor preuzimanja noradrenalina i slab inhibitor 5-HT preuzimanja; Targinact – kombinovani preparat oksikodona i naloksona, tablete sa produženim oslobađanjem; oblicima
fentanila za probol bola (intranazalni sprej, bukalete, lingvalete), ali i sa novim prepratima za blag do
umerenog bola kao npr. deksketoprofen trometanol; lornoksikam (COX-1 i COX-2 inhibitor) i da cuju
najnovija iskustva o prakticnoj primeni ovih lekova.
Naredni svetski kongres o bolu ce biti odrzan
2012 godine u Japanu.
Tekst pripremila:
Prim. mr sc dr Lepa B. Jovanović, klinički farmakolog
18
Gradski zavod za gerontologiju Beograd
Mob. 064 1579 256
Emails: lepa_jovanovic @beotel.net
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
_fuwsub!FGJD!kftfokb!|lpmb!Cpmb
Četvrta EFIC jesenja škola bola
05-10.09.2010.godine
Portschach, Klagenfurt,
Austrija
Četvrta EFIC-ova Jesenja škola
bola održana je od 5. do 10. septembra u Portschach-u, prelepom
mestu na obali jezera Worthersee,
udaljenom od Klagenfurt-a 20ak kilometara. Kurs su i ove godine, već
tradicionalno, organizovali Prof. Rudolf Likar iz Univerzitetske bolnice
u Klagenfurtu i Prof. Reinhard Sittl
sa Univerziteta u Erlangenu. Kurs je
organizovan pod pokroviteljstvom
EFIC-a i Medicinske komore Karintije. Zahvaljujući nesebičnom zalaganju i podršci profesorke Pjević
koja je predložila dva kandidata,
imale smo sreću da prisustvujemo
ovom izvanrednom kursu.
Kurs je trajao 5 dana i pohađalo ga je oko 25 učesnika iz različitih krajeva sveta. Bilo je lekara iz
Bugarske, Rumunije, Srbije, Bosne
i Hercegovine, Italije, Mađarske,
Ukrajine, Holandije, Litvanije, Turske, pa čak i udaljenih zemalja poput Indije i Pakistana.
Kurs je organizovan u vidu interaktivnih sesija uz primenu moderne kompjuterske tehnologije.
Za veliku uispešnost kursa i radionica najzaslužniji je baš taj interaktivni koncept rada – na kratka
uvodna predavanja nastavljaju se
interaktivna pitanja i diskusije prikaza slučajeva. Učesnici su bili podeljeni u 6 grupa. Nakon prikaza
slučaja, postavlja se pitanje vezano
za najverovatniju dijagnozu (npr.
tip bola), dalju dijagnostiku, predloženu terapiju i sl. Članovi svakog
tima zatim međusobno diskutuju
ponuđene odgovore ili druge mogućnosti, a zatim biraju jedan ili
više odgovora. Odgovori se sumarno prikazuju na glavnom ekranu,
grupisani prema timovima. Zatim,
svaki tim obrazlaže svoje mišljenje
i, zajedno sa predavačem i ostalim
učesnicima, prodiskutuje svoj i odgovore drugih grupa. Profesor Likar i Sitl su dopunjavali odgovore
svojim sugestijama zasnovanim na
znanju i višegodišnjem iskustvu.
Teme ovogodišnjeg kursa bile
su akutni bol, kancerski bol, neuropatski bol, bol kod dece, migrena, muskuloskeletni bol, upotreba
opioidnih i neopioidnih lekova u
treapiji bola. Poseban akcenat je
stavljen na nefarmakološku terapiju bola. Na predavanju posvećenom TENS-u imali smo demonstraciju aparata i upoznavanje sa
mogućnostima i modalitetima
rada aparata na «sopstvenoj koži».
Zatim je bilo priče o terapijskom
ultrazvuku, laserskoj terapiji, elektrostimulativnoj i laserskoj akupunkturi i dr.
Govorilo se i o dostupnosti
opioidnih analgetika, stepenu zastupljenosti opioida kao nosilaca
terapije hroničnih bolnih stanja i
(ne)osnovanosti straha od njihove
upotrebe u svakodnevnoj kliničkoj
praksi. Značajno mesto je posvećeno i upotrebi i indikacijama za
koanalgetsku terapiju, invazivnim
procedurama u terapiji bola, upotrebi antiemetika i laksativa kod
pacijenata na terapiji opioidima.
Veliki utisak na sve učesnike
ostavio je Peter Moore koji je izložio pogled na hronični bol, ali sa
stanovišta pacijenta. Na njegovu
inicijativu, uz materijalnu i moralnu podršku ljudi iz Grunenthal-a,
publikovan je Vodič za osobe koje
žive sa hroničnim bolom. On je sa
puno energije i harizme opisao
kako je od jedne depresivne, poražene osobe sa dugogodišnjim,
hroničnim, konstantnim lumbalnim bolom postao vedar, okretan
i raspoložen, a sve to bez medikamentozne terapije.
Nakon pauze za ručak i koktela, najvredniji učesnici su mogli
da se upoznaju sa tai-či veštinom i
probaju vežbe relaksacije i istezanja, te tako provedu popodne na
prelepom travnjaku vile Dermuth,
gde su držana predavanja.
Jedno popodne, nakon jutarnje sesije predavanja, bilo je posvećeno poseti Klinici za terapiju bola
Univerzitetske klinike u Klagenfurtu. Upravnik Klinike za terapiju
bola je upravo Prof.Likar. Tu su nam
glavna sestra klinike i profesor Likar
izložili organizaciju klinike i posla,
profil pacijenata koji dolaze, metode rada, procedure koje vrše, opremu, alate i pomoćna sredstva kojima rade. Takođe su nam pokazali
bolesničke sobe i radne stanice. Na
odličnom engleskom jeziku odgovarali su na naša mnogobrojna pitanja i bili sretni zbog interesovanja
koje smo pokazali u vezi sa budućom orgaanizacijom sličnih jedinica
u našim klinikama.
Predavači u ovogodišnjoj jesenjoj školi bola bili su (pored
Prof.Likar-a i Prof.Sittl-a), R.Casale,
A.Danilov, Ch.Breschan, S.Schug,
A.Kopf i drugi predavači sa Univerziteta u Erlangenu i Univerzitetske
bolnice u Klagenfurtu.
Tekst pripremila:
dr Sanja Gaćeša,
lekar na specijalizaciji
iz anesteziologije,
KBC Bežanijska kosa, Beograd
19
Tjnqp{jkvn;!Nfiboj{nj-!ejkbhop{b!j!usfunbo!
ofvspqbutlph!c!pmb
Održan 10. decembra 2010.
Kongresni centar „Master“, Novi Sad
Udruženje za Istraživanje i Tretman Bola Srbije
(UITBS) u saradnji sa Medicinskim fakultetom Univerziteta u Novom Sadu, organizovali su SIMPOZIJUM: MEHANIZMI, DIJAGNOZA i TRETMAN NEUROPATSKOG BOLA sa međunarodnim učešćem.
Simpozijum je održan u Novom Sadu, 10. decembra u Kongresnom centru „Master“. Simpozijum je akreditovan sa 6 KME bodova za učesnike i
12 KME bodova za predavače. Programski sadržaj
Simpozijuma podržalo je 9 predavača uz prisustvo
150 učesnika iz cele zemlje (neurologa, fizijatara, lekara opšte medicine, onkologa, anesteziologa).
20
Neuropatski bol je zdravstveni problem multidimenzionalne i hronične prirode, koji predstavlja
dijagnostički i terapijski izazov i zaslužuje istu pažnju i pravo na lečenje kao i svaka druga hronična
bolest, a osobe koje od nje boluju treba da su jednake među bolesnima i da im se omogući jednak pristup efikasnim tretmanima. Prepreke adekvatnom
lečenju neuropatskog bola su brojne, često profesionalne, vezane za pogrešan stav, nedovoljnu informisanost i znanje lekara, ali i sistemske, povezane
sa restriktivnim zakonskim propisima
i
nedostupnošću
pojedinih efikasnih
lekova osobama u
bolu.
Simpozijum je
organizovan sa ci-
ljem da se podigne nivo znanja o neuropatskom
bolu lekara u praksi. Kroz plenarna up-to-date didaktička predavanja, eminentni domaći i strani predavačii rasvetlili su saznanja, koja se odnose na mehanizme, dijagnostički proces i racionalne farmakoterapijske i nefarmakoterapijske pristupe različitih
tipova neuropatskog bola. Radionice sa prikazima
kliničkih slučajeva i interakcije sa predavačima,
omogućile su da se razreše dileme i kontroverze u
proceni, dijagnozi i tretmanima bolne diajabetesne
polineuropatije, trigeminalne neuralgije i centralnog neuropatskog bola.
Učesnici su Simpozijum i predavače, ocenili visokom ocenom, a s obzirom na aktuelnost teme i
veličinu zdravstvenog problema, organizacioni i
naučni tim, kao i većina učesnika smatraju da je
simpozijum potrebno ponoviti.
Za Organizacioni i Naučni odbor
Prof. dr Miroslava Pjević
Bilten Udruženja
Udruženje za istraživanje i Tretman Bola Srbijee
Boftuf{jpmph!cf{!pqfsbdjpof!tbmf
Posle deset godina rada u
VMA kao anesteziolog, 1. oktobra 2009. god. otvorio sam, verovatno, prvu privatnu Anesteziološku ordinaciju pod nazivom
“Terapija bola”.
Otvoriti sopstvenu ordinaciju nije bilo teško, a ni lako: ni inspektori ni drugi odgovorni nisu
znali domen rada i mogućnosti
anesteziologa.
Po mnogo čemu, ova ordinacija, i moj posao u njoj, su specifični:
1. Pojam anesteziologa je
vezan za operacionu salu,
a ja se time sada ne bavim.
2. Manji deo posla (dijagnostika i terapija) se odvija u
ordinaciji. Najveći deo posla se ovija na terenu, odnosno u kućnim uslovima.
3. Zadržao sam osnovnu
karakteristiku anesteziološkog posla- najveći deo
terapije se aplicira parenteralno.
Čime se bavi anesteziolog
van operacione sale?
Osnovnu delatnost nagoveštava samo ime ordinacije: Terapija bola. Najveći broj pacijenata
je sa malignim bolestima, zatim
migrene, diskus hernije itd.
Značajna grupa pacijenata
su stariji bolesnici sa udruženim
bolestima, kojima pojedinačno
različiti specijalisti (pulmolozi,
urolozi, gastroenterolozi, kardiolozi...) nisu mogli rešiti problem,
i koji često zahtevaju isključivo
kućno lečenje.
Konačno, treća grupa pacijenata su oni koji zahtevaju hitnu
lekarsku intervenciju.
Pacijente sa kancerom srećem u različitim fazama bolesti.
Često pacijenti dolaze u ordinaciju zbog bolova koji ne pre-
staju na uzimanje antireumatika.
Na žalost, ponekad posle urađene dijagnostike, potvrdi se prisustvo malignog procesa. Takve
pacijente upućujem na stacionarni tretman, a oni se posle hiruške,
zračne ili hemioterapije vraćaju u
ordinaciju na dalji tretman.
Veliki broj pacijenata sa malignim bolestima dolazi u ordinaciju posle završenog bolničkog
lečenja, zbog jakih bolova ili lošeg opšteg stanja.
Cilj moje terapije je obezboliti pacijenta i učiniti mu život što
konfornijim. Uslov za to je održavanje organizma u dobrom
opštem stanju. To podrazumeva
ishranu per os i uzimanje lekova
per os, koliko god je to moguće,
rešavanje pratećih simptoma bolesti ili nuzefekata antikancerske
terapije (mičnina, povraćanje,
prolivi...), primena infuzije, transfuzije itd ...
Po protokolu, terapiju bola
počinjem nenarkoticima: Tramadolom, Paracetamolom, antireu-
maticima. U kasnijoj fazi, kada se
pokaže potreba za jačom analgezijom, postepeno uvodim narkotike.
Pacijenata sa migrenom i
drugim vrstama glavobolje, sre-
ćem sve više. Na veliko zadovoljstvo tih pacijenata, prekidanje
migrenoznog napada se postiže
jednom infuzionom terapijom.
Postizanje remisije je teži deo
posla. U saradnji sa fizijatrima i
fizioterapeutima moguće je postići remisiju od više meseci.
Najčešći pozivi u ordinaciji
su zbog bolesti i stanja koja zahtevaju hitnu lekarsku intervenciju. Ni jedan lekar niti lekarska
ordinacija, ne mogu biti zamena
za Hitnu pomoć. Ali kvalitetnija
pomoć pacijentu u kućnim uslovima od strane privatnog lekara,
je opredeljenje sve većeg broja
ljudi. Spisak bolesti i stanja koja
ubrajamo u hitna stanja, odnose
se pre svega na: anginozne tegobe, astmatične napade, migrenozne napade, crevne, bubrežne,
žučne, gastrične kolike, prolive
i povraćanja, visoku febrilnost...
Prednost anesteziologa u rešavanju ovakvih stanja je što u isto
vreme dijagnostikuje bolest ili
stanje i odmah primeni odgovarajuću terapiju. Parenteralna, pre
svega infuziona terapija je svakako najbrža i najefikasnija, a anesteziologu rutinska metoda rada.
Posao lekara anesteziologa
je jako human, a najhumaniji deo
posla je uklanjanje bola pacijentu. Lečenje mlade populacije je
zahvalno. Zadovoljstvo je rešiti
zdravstveni problem mladim ljudima, ponovo ga vratiti na posao
i u normalan život. Ali lečenje
starijih ljudi je poseban izazov, a
produžiti nekome život je velika
satisfakcija.
Primiti više desetina SMS
poruka i poziva za Novu godinu, Božić i Uskrs, od pacijenata u
znak zahvalnosti, govori samo za
sebe i daje elana za dalji rad.
Dr Nebojša Mitić
21
6. SIMPOZIJUM O BOLU,
GODIŠNJI SASTANAK UITBS
Beograd
13. i 14. maj 2011.
Već po tradiciji, Majski simpozijum o bolu će se održati 13. i 14.
maja ove godine u Beogradu. Organizatori su, kao i do sada, Odeljenje
anesteziologije KBC Bežanijska kosa i Udruženje naših lekara u Velikoj
Britaniji „Medicus”, uz veliku pomoć Prof. dr Miroslave Pjević, predsednice UITBS. Pokrovitelji su Udruženje za istraživanje i tretman bola
Srbije, Društvo Anesteziologa Srbije i Ministarstvo Zdravlja Republike
Srbije. Simpozijum će istovremeno biti i Godišnji sastanak UITBS-a.
Glavne naučno-stručne teme ove godine će biti:
a. Akutni bol: etio-patogeneza, dijagnostika i terapija;
b. Socijalni aspekti bola:
o
o
o
bolesnik i njegovo okruženje,
tretiranje bola sa aspekta društva i
cost-effectivness.
Stručni radovi će se prezentovani kroz oralne sesije, radionice i
poster postavke.
Simpozijum će biti sa međunarodnim učešćem. Predavači će biti
eminentni stručnjaci iz Engleske, Nemačke, Austrije i Srbije.
Službeni jezik će biti srpski i engleski.
Krajnji rok za slanje radova za poster prezentaciju je
1. april 2011. godine.
Uputstvo za pisanje apstrakata * [Preuzeti iz prošlog broja, str.18].
Detaljnije informacije će uslediti preko veb-sajta:
www.pain-belgrade.info.
Prijave za učešće na Simpozijumu i za slanje abstrakta će se vršiti
preko e-maila: [email protected]
Organizacioni odbor Simpozijuma
Prof. dr Dragan P. Pavlović, dr sci. med.
Predsednik Naučnog i Organizacionog
Odbora Simpozijuma o bolu
22
Postanite član Udruženja
za istraživanje i Tretman
Bola Srbije (UITBS)
[bkfeop!
qspujw!Cpmb
• Potrebno je da popunite aplikacioni list, koji
se nalazi na web sajtu
Udruženja (www.
uitbs.org.rs)
• Potrebno je da na račun
Udruženja:
265203031000002189
(Raiffeisen banka) uplatite
članarinu
od
1000,00 dinara
• Samo redovan član Udruženja dobija smanjenu
registraciju za učešće
na UITBS stručnim sastancima, seminarima i
simpozijumima
• Samo redovan član dobija redovne e-mail informacije
• Samo redovan član dobija besplatan primerak
Biltena Udruženja
• Samo redovan član može
biti kandidat i osvojiti „grant“ za evropske
(EFIC) škole bola i stipendije
Za aplikaciju i više
informacija,
posetite www.uitbs.org.rs
ili kontaktirajte UITBS preko
[email protected]
CIP - Katalogizacija u publikaciji - Narodna Biblioteka Srbije, Beograd
61
BOL: bilten Udruženja / glavni i odgovorni urednik
Način dostupa (URL) : http:/www.uitbs.org.rs/
Dragan P. Pavlović. - God. I, br.1 (juni 2008) - Novi Sad
ISSN 1820 - 8452 = Bol (Udruženje za istraživanje i
(Đorđa Nikšića 30) : [Udruženje za istraživanje i tretman
tretman bola Srbije)
bola Srbije], 2008 - (Beograd : Finegraf). - 30 cm
COBISS.SR-ID 149372172
ARE YOU FRE
A MEMBER OF EFIC
THROUGH YOUR
NATIONAL SOCIETY?
ONLINE
ACCES E
S
to Europ
ean Jou
rnal of P
ain
If yes, then you are entitled to
this free online access to EJP!
Go to EFIC.org and register to
receive your complimentary
access to EJP.
FREE
full access to the
journal content
www.europeanjournalpain.com
Download

uitbs-bilten