T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
GÜLÜŞ TASARIMI VE PORSELEN LAMİNATE VENEERLAR
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Güzin TÜLÜ
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. T. Övül KÜMBÜLOĞLU
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
“Gülüş Tasarımı ve Porselen Laminate Veneerlar” adlı tezimi hazırlamamda tüm
bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan, tüm klinik aşamalarda her türlü olanağı
hazırlayan çok değerli hocam Doç. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU ’na ve hayatımın her
anında yanımda olan ve beni her zaman destekleyen ailem ve arkadaşlarıma tüm
kalbimle teşekkür ederim.
İzmir-2014
Stj. Diş Hekimi Güzin TÜLÜ
İÇİNDEKİLER:
1.GİRİŞ
2.ESTETİK………………………………………………………………………...2
2.1. Estetik nedir………………………………………………………………….2
2.2. Gülüş tasarımı ve yüz estetiğiyle ilişkisi……………………………………..2
2.2.1. Gülüş ifadesi ve çeşitleri…………………………………………………3
2.2.1.1. Çekici gülüş…………………….…………………………………….3
2.2.1.2. Entellektüel gülüş……………………….……………………………3
2.2.1.3. Sportif gülüş……………………………………….…………………3
2.3. Dişler ve estetik-fonksiyon ilişkisi…………………………………………...3
2.4. Hastanın estetik beklentisi……………………………………………….…..4
3.GÜLÜŞ TASARIMI……………………………………………………………..5
3.1.Orta Hat……………………………………………………………………….6
3.2 İnsizal Uzunluk……………………………………………………...………..7
3.3 Zenith noktaları …………………………………………………………...….8
3.4.Gingival Sağlık ve İnterdental Embrasürler…………………………………..9
3.5.Altın Oran………………………………………………………...…………10
3.6.Diş karekteri(texture)……………………………………………..…………11
3.6.1. Yüzey Yapısı ve Kontür………………………………………..………11
3.6.2. İllüzyonlar………………………………………………………..…….11
3.7.Dişlerin Rengi……………………………………………………...………..12
3.8.Cinsiyet ,Kişilik Özellikleri ve Yaş Faktörü………………………..……….12
3.8.1. Genç Dişler……………………………………………………….…….12
3.8.2. Yaşlı Dişler…………………………………………………...………….13
3.9.Simetri ve Yüz Elemanlarıyla Uyum………………………………..……….13
4. PORSELEN LAMİNATE VENEER(PLV)………….………………...……..14
4.1. PLV Endikasyonları……………………………………………….….……..14
4.2. PLV Kontrendikasyonları…………………………………….………..……15
4.3. PLV Avantajları……………………………….…………………………….15
4.4. PLV Dezavantajları………………………………………………….…...….16
5.PLV UYGULAMASINDA KULLANILAN KESİM TEKNİKLERİ .….…..16
5.1. Preparasyon Derinliği………..………………………………………………17
5.2 Facial Preperasyon……………..……………………………………………..17
5.3 İnsizal Preparasyon……………………..……………………………...……..18
5.3.1. Pencere (window) Preparasyonu………………………..…………….….18
5.3.2. Tüy Ucu (Feather –edge) Preparasyonu………………..…………..…….19
5.3.3. Açılı (Beveled) Preparasyon……………………..………………………19
5.3.4-İnsizal kenarı kaplayan (Overlap) Preparasyon………………..…......….19
5.4 Proksimal preparasyon…………………………..……………………….…..20
5.5.Preparasyon yapılmayan teknik…………………………………..……..……21
5.6. Preparasyon Tekniklerinin Karşılaştırılması………………..…………..……21
6. PLV YAPIM TEKNİKLERİ ……………………………...…………………..22
6.1. Platin Folyo Tekniği……………………………..…………………….…….22
6.2. Refraktör Day Tekniği……………………..………………………….……..23
6.3. Dökülebilir Cam Seramikler……………………..…………………………..25
6.4. Isı ve Basınçla Şekillendirilebilen Seramikler………………..……….……..25
6.5. Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler ( CAD/CAM) Sistemi...………………..26
7. PLV SİMANTASYONUNDA KULLANILAN SİMANLAR…………...….26
7.1. Kimyasal Olarak Polimerize Olan Rezin Simanlar…………………………28
7.2. Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar…………………………………….29
7.3. Hem Kimyasal Hem de Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar…....……..29
8.PLV UYGULAMASINDA KLİNİK AŞAMALAR…………….……….……32
8.1. Estetik Ön Konturlama…………..…………………………………….…….32
8.2. Mock -Up yapımı………………………………..……………………..…….33
8.3. Preparasyon………..………………………………………………...……….34
8.4. Gingival Retraksiyon……………………………..………………………….36
8.5. Ölçü alımı………………………………..……………………………..…….36
8.5.1. PLV’ lerde Sıklıkla Kullanılan Ölçü Maddeleri…………..……………..38
8.5.1.1.Kondanzasyon Silikonu………………………..………………...……38
8.5.1.2.İlave(Katılma) Silikonu………………………….…….………..…….38
8.5.1.3. Polieter……………………..……………………………….………...39
8.6. Geçici Restorasyon Hazırlanması………………………..…………………..39
8.7. Renk Seçimi……………………………………..…………….……………..40
8.8. Porseleen Laminate Veneerlerın Provası…………………………...………..43
8.9.Porselen Laminate Veneerların Simantasyon Aşamaları……..………..……..45
8.9.1. Porselen Laminate Veneer İç Yüzeyinin Hazırlanması……..…….……..45
8.9.1.1. Asitle Pürüzlendirme İşlemi………………..……………….……….45
8.9.1.2.Pürüzlendirilmiş Yüzeyin Kontrolünün Yapılması……………..……46
8.9.1.3.Silan Uygulanması……………………………….……………..…….46
8.9.1.4.Adeziv Uygulanması…………………………………..……….……..47
8.9.2.Diş Yüzeyinin Hazırlanması………………………………....……………48
8.9.2.1.Minenin Asitle Pürüzlendirilmesi………………………..…...……….49
8.9.2.2.Dentinin Asitle Pürüzlendirilmesi………………………….....……….50
8.9.2.3.Adeziv Uygulanması…………………………………..………………51
8.9.3.PLV’nin Simantasyonu…………………………………………..………..51
9. TARTIŞMA…………………………………………..………………………….56
10. SONUÇ………………………………………………….……………………..58
11. ÖZET………………………………………………………….……..…………59
12. KAYNAKÇA……………………………………………….…………………60
13. ÖZGEÇMİŞ……………………………………….…………………...………65
1.GİRİŞ
Güzellik kavramı insanlık tarihinin temellerine kadar uzanan, yüzyıllarca üzerine
düşünülmüş ve günümüzde de oldukça popüler hale gelmiş bir kavramdır. Kişiler
tarafından en çabuk algılanan bölge yüzdür ve bu nedenle yüz estetiği önemli bir
kavramdır. Hiç şüphesiz güzel bir gülüş yüz estetiğinin en önemli öğelerinden biridir.
Güzel bir yüz ve güzel bir gülüş sadece yüz estetiğini tamamlamakla kalmaz aynı
zamanda kişinin psikolojisi üzerinde olumlu etkiler yapar, kişinin özgüvenini
yükseltir. Tam da bu noktada diş hekimlerinin görev ve sorumluluğu başlar. Diş
hekimi gülüş tasarımı yaparken bu sorumluluğun bilincinde olarak elindeki tüm
imkanları kullanmalı ve hastasına beklentisine uygun ve onu mutlu edebilecek en
doğru planlamayı uygulamalıdır.1,2
Estetik diş hekimliği tüm bu nedenlerden dolayı günümüzde oldukça önemli bir
yerdedir ve çoğu zaman multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Porselen laminate
veneerlar (PLV) estetik diş hekimliği uygulamalarının önemli bir miktarını oluşturur
ve doğru uygulandığında oldukça estetik sonuçlar elde edilmesini sağlar.1,2
2. ESTETİK
2.1. ESTETİK NEDİR
Yunanca “aisthesis” kavramından gelen estetik kelimesi, güzelliği ve güzel
sanatların doğasını inceleyen bir felsefe dalı olarak tanımlanabilir. Sözcük anlamı
olarak duyum, duyular, duygu ile algılamak anlamındadır. Uluslararası terminolojide
aynı kelimenin isim hali olan “Esthete”, hoş bir duyguyu algılayan bir kişiyi ifade
eder. Benzer şekilde, terimin sıfat halindeki anlamı sanatta ve ya doğada güzelliğe
cevap verebilme yeteneğini gösterir.
1
Bu kelimenin diş hekimliğindeki kullanım
şekli, Yunanca süs anlamına gelen “kosmos” kelimesinden kaynağını alan
“kozmetik” kelimesinden farklıdır.2 Bunun ötesinde estetik diş hekimliğinin ağız-yüz
bölgesinin doğal güzelliğini arttırdığı ve bu terimin özellikle yüzeysel değil,
geliştirilmiş bir ilişkiyi ima etmek için kullanıldığı söylenmektedir. 3
Her güzel şey yalnız duyularımızın etkisiyle değil, kendi ruhumuzda özel bir
benzerliği olduğu için güzeldir. Margered Hungerford un dediği gibi ”Güzellik bakan
kişinin görüşündedir.”
4
Oldukça subjektif görünen bu durumda dişler açısından
doğala yaklaşıldıkça estetik görünümün elde edilebildiği kabul edilen bir gerçektir.
2.2. GÜLÜŞ TASARIMI VE YÜZ ESTETİĞİ İLE İLİŞKİSİ
Güzel bir gülüşün insanlar üzerinde bıraktığı olumlu etki tartışılmazdır. Güzel
bir yüz çekici bir gülüşle tamamlandığında tam bir estetik elde edilir. İnsanların
gülümsemelerini engelleyen en önemli faktörlerden biri dişleridir. Dişlerinin
görüntüsünden rahatsız olan kişiler bunu saklama ihtiyacı duyarlar. Bu durumda ya
gülmezler ya da gülerken elleriyle ağızlarını kapatırlar.5 Dolayısıyla bir
restorasyonun kişinin gülümsemesinde, yüz estetiğinde, ruh halinde, sosyal
durumunda oluşturacağı olumlu etkiler hafife alınmamalıdır.6
2
2.2.1. GÜLÜŞ İFADESİ ve ÇEŞİTLERİ
2.2.1.1. Çekici Gülüş
Bu grupta ön dişler yan dişlere oranla fark edilebilir miktarda uzundur. Ön
dişlerin diğer dişlere oranla uzun oluşu bireye çekici bir görüntü kazandırır. Genç
bireylerde temel olarak böyle bir gülüş oluşmasına rağmen zamanla dişlerin
aşınmasıyla beraber boyları kısalır.3
2.2.1.2. Entellektüel Gülüş
Dişler yatay bir çizgide düz olacak şekilde sıralanmıştır. Bu tarz dişler kişiye
bilgili ve entellektüel bir hava katar. Dişler yaklaşık olarak eşit boydadır. 3
2.2.1.3. Sportif Gülüş
Hem entelektüel hem çekici gülüşün özelliklerini bir arada taşır. Santral
keserler lateral keserlerden çok az uzundur. Bu gülüş bireye çok sıcak ve içten bir
hava katar. Ne entelektüel gülüşteki gibi ciddidir ne de çekici gülüşteki gibi çocuksu
ve gençtir.3
2.3. DİŞLER ve ESTETİK- FONKSİYON İLİŞKİSİ
Adeziv
materyallerde
kaydedilen
büyük
gelişmeler
sonucunda
diş
hekimliğinin kapsamı sadece sağlık ve fonksiyon amaçlı uygulamalardan farklı
olarak estetiği daha ön plana çıkaran bir diş hekimliği stiline ulaşmıştır. 7 Ancak daha
iyi bir estetik görünüm için çaba sarf ederken, fonksiyon gereksinimlerinin dikkate
alınması gerektiği unutulmamalıdır.8
Sonuç olarak diş hekimleri uyguladıkları tedavinin estetik açıdan memnun
edici ve fonksiyonel olduğu kadar doku dostu da olmasını sağlamakla yükümlüdür.9
Estetik diş hekimliği, en saf haliyle diş hekimliği sanatıdır. Amaç
fonksiyonu feda etmek değil, onu estetik tedaviler için temel olarak kullanmaktır.10
Geçmişte fonksiyon ve estetik,
restoratif işlemlerde sıklıkla birbirine rakip iki
3
bileşen olarak görülürdü. Genel kanıya göre, fonksiyonun sağlanması söz konusu
olduğunda, estetikten ödün verilmesi gerekirdi; benzer biçimde estetik önem
kazandığında ise fonksiyon tehlikeye girerdi. Günümüzde her ikisini aynı anda
geliştirmek mümkün olduğundan bu standartlar artık geçerli değildir. Diş
hekimliğinin en üst seviyesine ulaşmamızı sağlayan estetik diş hekimliği sayesinde
doğal diş dizisinden ayırt edilemeyen restorasyonlar yaratılırken, estetik ve
fonksiyonun başarıyla ve uyum içinde bir arada uygulanması mümkün olur.2,11
2.4. HASTANIN ESTETİK BEKLENTİSİ
“Hastalık yoktur, hasta vardır.” Hippocrates.
Estetik anlayış tıpkı Hipokratın hasta anlayışına uygun olarak kişiden kişiye
oldukça fazla farklılık gösterebilir. Hastanın yaşadığı bölge, takip ettiği medya ve
moda akımları, yaşı, sosyal çevresi gibi birçok faktör hastanın estetik anlayışına etki
eder. Ne var ki estetik açıdan memnun edici bir gülüş oluştururken diş hekiminin
yararlanması gereken kabul edilmiş bazı standartlar vardır. Bu standartlar tek bir diş
üzerindeki özel ayrıntılar gibi çok küçük detaylar da dahil olmak üzere hastanın
bütün görünümünü dikkate almaktadır. Bütün bunların yanı sıra standartlar ne olursa
olsun, hastanın kendi tercihleri ve gülüşü hakkındaki kendi görüşü önemle dikkate
alınmalıdır.2,12 Bugün algılanan haliyle estetik, sadece güzellik ve ahengi değil,
doğallığı da kapsar. Bu nedenle değişmez bir standart yoktur ve estetik anlayışının
dönemsel ve bölgesel farklılıklar gösterdiği kabul edilmelidir. 13 Şaşırtıcı bir biçimde
birçok diş hekiminin düşündüğünün aksine, birbiri ile uyumlu diş dizisine sahip
olamayan yetişkinlerin sadece %30-40 kadarı gülüşünden gerçekten memnun
değildir.12 Dolayısıyla eğer hasta mevcut gülüşünden memnun ise, ”dünyadaki en
güzel gülüş “ olmasa bile onu değiştirmeye gerek yoktur.
4
3. GÜLÜŞ TASARIMI
Güzel bir gülüşün temel elemanları dişlerdir ve dolayısıyla diş şekilleri ve
anatomik özellikleri hakkında kapsamlı olarak bilgi sahibi olmak, tüm tedavilerin
temelini oluşturur. Estetik diş hekimliği, bir ressamın çalışma sisteminden pek farklı
değildir.14-15 Diş hekimliğinde en iyi estetik sonuçları elde etmek için “çerçeveler” ,
”içten dışa doğru” kullanılmalıdır: Bir dişi çevreleyen aksiyel eğimler ve açılar,
dişleri çevreleyen gingival kenar, dişler ve gingivayı çevreleyen dudaklar ve son
olarak da tüm bu bileşenleri çevreleyen ve bileşenlerin hoş ve estetik bir gülüş
sunmak üzere doğal veya ideal biçimde restore edilmiş bir diş dizisi içerisinde
etkileşim halinde olduğu master veya orijinal çerçeve fonksiyonu gören yüz.
Diğer önemli hususlar
“statik” olarak adlandırılabilecek dişler ve gingiva
gibi objeler ve dinamik veya “mobil” olarak adlandırılabilecek dudaklar ve yüz
yumuşak dokularıdır. Hoş bir gülüş yaratmak için, bu parçaları birbiri ve belirli
fonetik referanslar ile ilişkilendirmek için bazı hayali dikey ve yatay referans
noktaları kullanılmalıdır. Bu referans noktaları orta hat, yüz orta hattı, dudak hattı,
komissural hat veya interpupiller hat olabilir. Tüm bu yapılar, bir diğeri ile belli
orana ve ilişkiye sahiptir ve hiçbir zaman izole edilmemeli, tüm kompozisyon
içerisinde bir bütün ve her birey için ve benzersiz olarak algılanmalıdırlar. Hoş bir
gülüş, ancak çeşitli hatlar, oranlar ve yapılar birbirleri ile görsel bir denge halinde
olduğunda ahenkli olarak algılanır. Gülüşün mevcut hali bu orantıları değiştirerek,
illüzyonlar yaratarak ve çapraşık dizilmiş dişler, gingiva ve dudakların meydana
getirdiği olumsuz görsel gerilimi en aza indirerek daha güzel hale getirebilir. Her
bileşen ve ilgili faktörleri daha iyi anlamak için, diş dizisi üzerinde görsel olarak
bütün yönlerden detaylar bütün yönleri ile incelenmeli her bir detay ayrı ayrı ve
özenle analiz edilmelidir.2
5
3.1. Orta Hat
Yüz orta hattı yüzün merkezinde, interpupiller hatta dik olarak
konumlanmıştır.16,17Alın, burun kemeri, dental orta hat ve çene üzerinden çizilen
dikey bir çizgi olarak tanımlanmıştır.15 Aynı zamanda dikey olarak nasion ,subnasal
nokta interinsizal nokta ve pogonion üzerinden geçen hayali çizgi
tanımlanır.18
olarak da
Heartwell dental orta hattı, yüz orta hattı ile kesişmeyebilen hayali
dikey bir çizgi olarak tanımlamıştır. Lingual papilla veya labial frenulum birer
referans noktası olarak kullanılabllir.19 İdeal olarak maksiler santral kesici dişler
arasındaki papilla yüz orta hattı ile kesişir.20
Bodden, Miller ve Jamison tarafında yürütülen bir çalışmada referans olarak
filtrum kullanıldığında vakaların % 70’inde maksiler orta hattın yüz orta hattı ile
çakıştığı istatistiksel olarak gösterilmiştir. Bu araştırma orta hattın hafif düzeydeki
deviasyonlarının estetiğini etkilemediğini ortaya koymuştur.21 Bunun ötesinde
vakaların %75inde maksiler ve mandibuler orta hatların çakışmadığı, bu nedenle alt
çene orta hattının maksiler orta hattının belirlenmesinde uygun bir referans olmadığı
belirtilmiştir. Ne var ki ağız statik pozisyonda durmadığından ve mandibuler dişler
görünmediğinden bu uyumsuzluk
estetik açıdan rahatsız edici
bir görünüm
oluşturmaz.
Resim 1: Alt-üst orta hat ve
yüz bütünüyle ilişkisi
6
Yüz üzerinde doğal olarak dikkatin odaklandığı noktaların bulunması
nedeniyle maksiller dental orta hattına göre gösterdiği tüm deviasyonlar gülüş
üzerinde olumsuz bir etki bırakma potansiyeline sahiptirler. Düzenli ve organize bir
görünüm, dikey bir dental orta hat ile mümkün hale getirilmiştir.22 Orta hat tam
olarak doğru konuma getirilmiş olsa bile, yüz orta hattına göre oblik seyrediyor ise
genel simetriyi bozması mümkündür. Dolayısıyla dikkatin merkezi olan orta hat,
herhangi bir bozukluğa neden olmamak için mümkün olduğunca dik olarak
hazırlanmalıdır.
3.2. İnsizal Uzunluk
Bir gülüşün yaratılmasında en önemli belirleyici faktör maksiller santral
kesici dişin insizal kenarıdır. Maksiller santral kesici dişin insizal kenarının
konumunun belirlendikten sonra diş orantılarının ve diş eti seviyelerinin
düzenlenmesi insizal kenarın rehberliğinde kolaylıkla elde edilebilir.
Hastanın kendine bakışı, dinamik ve genç bir görünüme kavuşma arzusu, ne
kadar fark edilebilir bir gülüş istediğini belirleyecektir.23 Hastanın yaşı ve cinsiyeti,
üst dudağının uzunluğunu belirleyecektir.24
Resim 2: İnsizal Uzunluk
7
Bir çalışmada; dudak uzunluğunun dolayısıyla da kesici dişlerin görünür
uzunluğunun cinsiyet, ırksal faktörler ve yaşa bağlı olarak çeşitlilik gösterebileceği
bildirilmiştir. Genç bayanlarda maksiler santral kesicilerin görünürlüğü 3:40 mm
kadar olabilirken, mandibuler kesiciler en az 0,5 mm kadar görünebilir.30 ile 40
yaşları arasında, mandibuler dişler daha görünür hale gelirken, maksiller dişlerin
görünen uzunluğu azalır. 25
Dişler
ve
insizal
hattın
uzunluğu
belirlenirken
kullanılan
önemli
değişkenlerden bir diğeri ise “ i “ sesidir. Bu ses çıkarılırken üst ve alt dudak çizgileri
arasında üst çene dişlerinin yaklaşık yarısı görünür. Hastadan birkaç saniye süre ile
“iiii” sesini çıkarması istenir ve böylece diş hekimi üst çene dişlerinin konumunu
gözlemleyebilir.
3.3. Zenith Noktaları
Klinik kuronların en apikal noktaları olan zenith noktaları, kuron
konturlarının en yüksek seviyelerini belirler. Zenith noktaları genellikle tüm anterior
dişlerin ortasından dikey yönde çizilen bir hattın hemen distalinde yer alır. Lateral
kesiciler, zenith noktaları daha merkezde veya diş kenarının orta hattında yer
aldığından bu kuralın tek istisnasıdır.25-26
Resim 3: Zenith Noktaları
8
Diastema kapatılmasında, eğer zenith noktaları orijinal konumlarından daha
mesiale alınmaz ise, yapılan porselen laminat venerler mesiale devrilmiş gibi
algılanabilir.
Dişin daha uzun veya gingival üçlüde daha incelen bir yapıda gösterilmesi
gereken durumlarda, zenith noktaları apikal yönde kaydırılabilir. Zenith noktalarında
yapılacak yatay veya dikey yönde değişiklikler neticesinde uzunluk ve gingival
yapılar kadar diş akslarının algılanma şekli de değiştirilebilir.
3.4. Gingival Sağlık ve İnterdental Embrasürler
Gingiva normalde soluk bir renktedir ve mine sement birleşimine kadar
uzanarak dişler için statik bir çerçeve meydana getirir.27 Sağlıklı interdental
papillalar ince olmalı ve diş üzerinde bıçak sırtı şeklinde sonlanmalıdır.
Resim 4: Gingival sağlık ve
interdental embrasürler
Sağlıklı diş etinin seviyesi, altındaki alveolar kemiğin konumu ile ilgilidir.28-29
Sağlıklı diş eti fasiyel yönden sağlıklı kemik dokusunun 3 mm üzerinde uzanır ve
stabil papillanın tepesine kretler arasındaki kemiğe 5 mm mesafede yer alır.
9
Protetik tedaviye başlamak için gingival dokuların sağlığı yeterli düzeye
ulaşıncaya kadar beklenmelidir.
Papillalar interdental embrasürleri bir üçgen
şeklinde dolduracak biçimde olmalı, porselen laminat venerlerin tasarımı bu
doldurmayı tamamlamalıdır. Estetik uyum ancak sağlıklı bir dentogingival bütünlük
mevcut olduğunda elde edilebilir.30
3.5. Altın Oran
Ahenkli bir anterior diş dizisinde en etkili faktörler maksiler santral dişlerin
ebat, şekil ve konumlarıdır. Hoş bir diş dizisinde orantı anahtardır ve ister zayıf ister
güçlü olsun hastanın yüzündeki karekteristik özellikler ile uyum içinde olmalıdır.
Lombardi’ye göre ahengi yakalamak için hastayı bir bütün olarak
gözlemlemeliyiz.Yüz ahengini elde etmek için tüm anterior diş kompozisyonu bütün
bir resim gibi ele alınmalı, yüz yapısının diğer elemanları da bu resmin çerçevesini
oluşturmalıdır.31
Diş hekimliğinde “altın oran “ terimi, diş dizisinin orantıları ile ilgili bir
matematik teorisidir. Maksiller dişlerin frontal açıdan düzenlenmesinde baskınlık ve
orantının tespit edilmesi için tek matematiksel araç olarak kabul görmektedir.32-33
Bu kurala göre eğer her anterior dişin genişliği komşu anterior dişin
boyutunun yaklaşık % 60’ı kadar ise estetik açıdan memnun edecek bir sonuç ortaya
çıkar.34 Buna göre, eğer lateral kesici dişin genişliği 1 ise santral kesici diş 1.618 kez
daha geniş ve kanin diş 0.618 kez daha dar olmalıdır.
Resim 5: Altın oran
10
Güzelliğin en iyi doğal diş dizilerinde mevcut olan çeşitlilik dolayısıyla
yaratılabileceği fikrinin oluşmasında ki en önemli etken hastaların kendi
beklentileridir. Bu nedenle şekil ve geometrik dizilimlerinden ziyade, elde edilen
sonuçların
etkileyiciliği
üzerinde
odaklanılarak
porselen
laminat
veneerlar
geliştirilmiştir.
3.6. Diş Karekteri
3.6.1. Yüzey Yapısı ve Kontür
Yüzey yapısı dişlerin ebatlarını, şekil ve konumlarını etkiler. Estetik
restorasyonlarda anterior dişlerin yüzey yapısı ve zamanla aşınmış hale gelen mine
yapıları göz önüne alınması gereken önemli faktörlerdir. Küçük çocukların doğal
dişlerinde tipik şekilde girintiler ve çıkıntılar gözlenirken, yetişkin dişleri genellikle
düzgün yüzeyli bir yapı sergilerler. Bu düzgün yüzeyli yapı, minenin zaman
içerisindeki erozyonundan kaynaklanır.35
3.6.2. İllüzyonlar
Belirli uygulamalar, ağız içerisinde bazı illüzyonlar yaratarak dişlerin
algılanması değiştirebilir;
1.Gölgeler ve derinlik yaratabilir.
2.Işık ile diş daha önde gösterilebilir.
3.Dikey çizgilerle uzunluk artırılabilir.
4.Yatay çizgilerle genişlik artırılabilir.
Diş konturlanması doğal girintiler, açılar, insizal veya gingival eğimler ve
insizal kenarların manipülasyonu ile gerçekleştirilirken, renk manipülasyonu belirli
diş yüzeylerinde, doğal konumlarda, gingival eğimlerde ve interdental bölgelerde
uygulanır.36
11
Mineleri aşınmamış genç dişler her zaman daha açık renkli, girintili ve
çıkıntılı bir yüzey yapısını sergiler. Eğer diş veya restorasyonun yüzeyi makro ve
mikromorfolojik olarak girintili, çıkıntılı ise, yansıyan ışığı dağıtacaktır.
3.7. Dişlerin Rengi
Tek bir dişin renginde büyük farklılıklar gözlenmemesine rağmen, tüm dental
ark dikkatlice incelendiğinde renkte belirgin varyasyonlar olduğu görülebilir.
Maksiller dişlerin orta hattından başlayarak dişlerin renk ve tonlarında bir geçiş söz
konusudur. Gülüş esnasındaki en parlak dişler maksiler santral kesici dişlerdir.
Lateral kesici dişler benzer tona sahip olmalarına rağmen parlaklıkları daha azdır.
Tüm anterior dişler içinde, kanin dişleri en yüksek doygunluğa (chroma) ve en düşük
parlaklığa sahiptir. Herhangi bir anterior diş dizisinde doğal bir görünüm yaratırken,
hasta en açık renk tonlarını istediğinde dahi farklı renk tonlamaları kullanılmalıdır.2
3.8. Cinsiyet, Kişilik Özellikleri ve Yaş Faktörü
Erkeksi ve kadınsı karekteristik özellikler, hoş bir gülüşün estetiğinde önemli
bir etkiye sahiptir. Batı kültüründe kadınsılık incelik ve yumuşaklık ile ön plana
çıkarken, erkeksilik ise dinçlik ve keskin hatlar ile belirgin hale gelir. Frush ve
Fisher, dişi formundaki kadınsılığı, bir kadında tipik olan yuvarlaklık, pürüzsüzlük
ve yumuşaklık olarak tarif etmektedir.37 Diğer taraftan erkeksilik, Frush ve Fisher’e
göre “erkeklerde tipik olan kübik, sert yapılı ve enerjik görünümdür.” Kadınsı
dişlerin insizal kenarları ve geçiş açıları daha yuvarlak olup, kenarlar translüsent
olma eğilimindedirler.38 Erkeklerde körelmiş görünen kare şeklindeki insizal kenarlar
erkeksi görünümü öne çıkartır.39
3.8.1. Genç Dişler
Genç dişler daha düşük doygunluk gösteren, düzensiz, açık renkli ve parlak
bir düzey yapısı gösterdikleri için genellikle beyaz hipoplastik çizgilere ve daha
12
düşük doygunlukta ışık karekterizasyonuna sahiptirler. Mine-sement birleşiminde
daha küçük gingival embrasürlere ve daha dar bir diş eti kenarına sahiptirler. Ağız
içinde oluşan renk, dişin çevresindeki yumuşak dokulardan diş arkının üzerine
yansıyan rengin etkisindedir. 40
3.8.2. Yaşlı Dişler
Yaşlı dişler doğal olarak yuvarlak veya kare olsalar dahi üçgensel biçimde
görünür. Gingival dokular çekildiğinden kök krondan daha dar hale gelir ve
görünmeye başlar. Yaşlı dişler insizal yönde daha kısa olabilir, ancak gingival olarak
uzundur. Böylece gülerken dişler daha az görünür.2
3.9. Simetri ve Yüz Elemanlarıyla Uyum
Bu kompozisyonun estetik güzelliği hakkında konuşurken simetri ve denge
her zaman göz önüne alınmalıdır. Simetri bir merkez eksenin her iki tarafında
gözlenebilen birkaç elemanın birbirlerine göre ahenkli bir biçimde düzenlenmesi
106
şeklinde tarif edilebilir. Eğer cisim merkezin her iki tarafında bir ayna görüntüsü
sergiliyor ise “statik” simetriye sahip olduğu söylenebilir. ”Dinamik“ simetri ise, iki
adet çok benzer ancak aynı olmayan yarının karşı karşıya geldiği durumu tanımlar.41
İnsan dişinin doğası statikten çok dinamik bir simetri yapısı göstermektedir
ve bu özellik anterior restorasyonların uygulanması sırasında da dikkate alınmalıdır.
Resim 6: Simetri ve yüz
elemanlarıyla uyum
13
Hastalar fark etmese bile, çekici bir gülüş algılamaları içerisinde belli bir
miktarda fasiyel simetri beklentisi mevcuttur. Gülüşün sadece simetrik olması yeterli
değildir, aynı zamanda yüzün diğer bileşenleri ile uyum içerisinde olmalıdır.
Komissural çizgi (ağız köşelerini birleştiren) ve hayali çizgi (maksiller kanin
dişlerinin insizal uçlarını birleştiren) birbirine paralel olduğunda, dişler ve dudaklar
arasındaki bu güzel ilişki mümkün hale gelir. Bu iki çizgi infraorbital çizgiye paralel
ve yüz orta hattına dik olduğunda, tüm yüz kompozisyonu üzerinde olumlu bir etki
yaparak güzel bir gülüş ortaya çıkarır, aksi taktirde tüm kompozisyon bozulacaktır.
İdeal olarak dental orta hat gülüşün merkezinde yer alır ve dental kompozisyonun
simetrisine bağlıdır.2
4.PORSELEN LAMİNATE VENEER (PLV)
4.1. PLV Endikasyonları
1. Renklenmelerde, beyazlatma tedavileriyle yeterli sonuç alınamayan ileri
derecedeki
antibiyotik, floroz v.b. gibi lekelerinde, kalıtsal yapı ve renk
bozukluklarında,
2. Diastemaların kapatılmasında,
3. Kırık ve aşınmış dişlerin restorasyonunda,
4. Malpoze dişlerin çapraşıklık tedavisinde ortodontik tedavinin alternatifi olarak,
5. Rengi ve yapısı bozulmuş restorasyonlar varlığında,
6. Mine hipoplazilerinde,
7. Orta hat kaymasında,
8. Beans vakalarında (açık kapanış),
9. Dişeti çekilmelerinde,
10. Kama ve çivi laterallerin restorasyonunda,
11. Konjenital kesici diş eksikliklerinin tedavisinde,
12. Kron boylarının uzatıldığı, estetiğin amaçlandığı tedavilerde uygulanabilir.
14
4.2. PLV Kontrendikasyonları
1. Mine kalınlığının yeterli olmadığı olgularda,
2. Aşırı madde kaybının olduğu dişlerde,
3. Parafonksiyonel alışkanlıkları olanlarda,
4. Ağız bakımı yetersiz, çürüğe eğilimli olan hastalarda,
5. Başa baş kapanışlarda ve class 3 anomalilerde,
6. Çapraşıklığın restoratif işlemlerle telafi edilemeyeceği olgularda,
7. Süt dişleri ve erüpsiyonunu tamamlamamış daimi dişlerde,
8. Mine kalitesinin asitleme için yeterli olmayacak düzeyde olması
durumlarında uygulanamayabilir.
4.3. PLV Avantajları
1. Minimal invaziv bir işlem olup doku kaybı azdır.
2. Klinik uygulama süresi kısadır.
3. Çoğunlukla anestezi gereksinimi olmaz
4. Estetik yönden tatmin edicidir.
5. Porselenin pürüzlendirme sonrası mineye bağlanımının yüksek düzeyde olması.
6. PLV dayanıklı, renk stabilitesi olan restorasyonlardır.
7. Aşınmaya karşı diğer malzemelere göre oldukça dirençlidir.
8. Cilalanma yeteneğinin üst düzeyde olması sebebiyle plak birikimi minimaldir.
9. Kırılgan karakterde olmalarına rağmen simantasyondan sonra basma ve germe
kuvvetlerine oldukça dirençlidirler.
10. Tükürük, su ve ağız likitlerini absorbe etmezler.
11. Modelleme ve preperasyon öncesi hastaya izlenim verebilme olanağı vardır.
15
4.4. PLV Dezevantajları
1. Pahalı bir tedavi seçeneğidir.
2. Tamir edilmesi güçtür.
3. Porselen laminaların prova edilmeleri oldukça zordur.
4. Renk seçimi deneyim ister.
5. Seçilen rengin değiştirilmesi mümkün değildir.
6. Laboratuar işlemleri tedavi süresini olumsuz etkiler,
7. Hekimin oldukça titiz çalışmasını zorunlu kılar.
8. Hekim ve teknisyen kooperasyonu olmalıdır.
9. Her yönden donanımlı ve hassas çalışan bir laboratuar ile işbirliği yapılmalıdır.
10. Hastayı estetik yönden memnun edecek bir vizyona sahip hekim, teknisyen,
malzeme ve laboratuar gereklidir.
5. PLV UYGULAMASINDA KULLANILAN KESİM TEKNİKLERİ
PLV restorasyonlar estetik ön bölgelerde uygulandığı için diş preparasyonu
dikkatlice planlanmalı ve kontrollü olarak yapılmalıdır. Bunun için işlem öncesi wax
up yapılması ve bundan bir indeks elde edilmesi yararlı olacaktır. 2
Tüm diş preparasyonu tekniklerinin ortak amaçları şunlardır:
a) Dişte aşırı kontur oluşturmadan porselene işleyebilecek yer sağlamak.
b) Restorasyonda stres yoğunluğu yaratacak keskin köşeleri kaldırmak.
c)
Estetiği en üst seviyeye çıkarmak.
d) Yumuşak doku sağlığını devam ettirmek.
e) Yeterli kırılma direncine sahip porselen kalınlığını sağlamak (2, 42-43).
Hassas çalışmanın çok önemli olduğu bu tip restorasyonlarda dişin her
bölgesindeki preparasyonun ayrı ayrı incelenmesi yararlı olacaktır.
16
5.1. Preparasyon derinliği:
Dişin her bölgesinde mine kalınlığının aynı olmaması, dişlerin renk ve konumu
gibi faktörler PLV’de gerekli preperasyon derinliğini belirler. Genel olarak servikal
bölgede 0.3, insizal bölgede 0.5 mm preparasyon yapılması kabul edilmektedir 44-45.
Renk değişikliği nedeniyle yapılan PLV preperasyonunda; dişler ve yapılacak
restorasyon arasında bir tondan fazla renk farkı yoksa minimal preparasyon
yapılmaktadır. Yaklaşık olarak gingival bölgede 0.3 mm, insizal bölgede 0.5 mm
derinlik elde edilir ve supragingival olarak bitirilir. Diş rengi yapılacak
restorasyondan iki-üç ton koyu ise servikal de 0.4 mm, insizalde 0.6 mm derinlikte
orta düzey preparasyon yapılır ve dişeti seviyesindebitirilir. Dişler yapılacak
restorasyondan üç tondan daha fazla koyu ise servikalde 0.5 mm, insizalde 0.7
mm’lik derin preparasyon yapılır ve subgingival bitime ihtiyaç duyulur. Ancak
preparasyon derinliği artıkça dentinin açığa çıkma olasılığı da artacaktır.
Genellikle her 0.2 mm preparasyon ile zemin rengi bir ton değiştirilebilir. 2-43
Resim 7: Preparasyon
derinliğini saptamada
kullanılan silikon indeks.
5.2.Fasiyel preparasyon:
Keser dişlerin labial yüzeyi üç düzlemde prepare edilmelidir: servikal, orta ve
insizal 1/3. Bunun için çeşitli derinliklerde belirleyici frez mevcuttur 42-45 (Resim 8).
17
Derinlik belirleyici frezler ile oluklar açıldıktan sonra diş yüzeyi bir boya ile
boyanır. Ucu yuvarlak bir fissür elmas frez ile üç farklı açıda oluklar birleştirilir.
Boyaların kaybolması istenilen derinliğin elde edildiğini gösterir. 2
Resim 8: Derinlik belirleyici
frezler.
5.3. İnsizal preparasyon
Doğal dış bükeyliği sergilemesi ve aşırı kontur oluşmaması için preparasyon
orta ve insizal üçlülerin birleşimde minimum 0.7 mm derinlikte olmalıdır. Aynı
zamanda insizal kenarın yuvarlatılması hem rengin insizalden servikale doğru
geçişini sağlar hem de insizalde restorasyonun aşırı konturlu olmasını engeller 2.
Bunun için günümüzde dört çeşit insizal kenar preparasyonu kabul edilmektedir:
5.3.1. Pencere (window) preparasyonu
İnsizal kenarı zarar görmemiş keser dişlerde anterior rehberliği korumak için
uygulanabilir. Tamamen mine içerisindeki pencere preparasyonu aksiyel gerilimlere
dayanıklıdır, bu nedenle direncin önemli olduğu vakalarda tercih edilebilir
2-43.
Bu
teknikte insizal kenar zayıflar, aşınma olursa restorasyonun marjinleri hassaslaşır ve
simanın saklanması zorlaşır46
18
5.3.2. Tüy ucu (Feather –edge) preparasyonu
İnsizal kenara kadar preparasyon yapılır ama insizal kenarda yapılmaz. Bu tip
preparasyonda restorasyon protruziv harekette kırığa yatkındır.
5.3.3. Açılı (Beveled) preparasyon
Özellikle kron boyu kısa dişlerde tercih edilir fakat anterior rehberliğin
korunması önemlidir. İnsizal kenarda labiolingual olarak 300-40⁰ açılı preparasyon
ve bir miktar indirgeme yapılır. Avantajları insizal kenar estetiğinin sağlanabilmesi,
deneme ve simantasyon sırasında restorasyonun rahat oturmasıdır. Dezavantajı ise
konservatif olmamasıdır
48
Bu preperasyonda marjinler protruzyon haricinde direkt
makaslama kuvvetlerine maruz kalmamaktadır. 43
5.3.4. İnsizal kenarı kaplayan (Overlap) preparasyon
İnsizal kenarda ortalama 1 mm indirgeme yapılır ve dişin palatinal yüzeyine
doğru preparasyon devam eder. İki çeşidi vardır: labio-lingual yönde düz bir kesim
ile ‘butt joint’ (düz) bitiş sınırı veya lingualde chamfer bitim sınırına sahip basamak
olmasıdır. Avantajları restorasyonun rahat oturması ve insizal kenarın estetik olarak
modifiye edilmesidir. Dezavantajı ise porselenin fırınlama işlemi ile büzülmesinden
dolayı pencere preparasyonuna göre mikrosızıntının daha fazla görülmesi ve koheziv
kırık riskinin artmasıdır.
48-49
Fakat chamfer basamak palatinal konkaviteyi
kapsayacak şekilde uzanmadıktan sonra bu kırığa yol açabilecek kuvvetler klinik
olarak oluşmamaktadır.
48
İnsizal kenar kaplandığında okluzal yük daha geniş bir
yüzey üzerinde dağıtıldığı için venerdeki stres birikimi azalır ve porselen daha güçlü
hale gelir. 2
Hangi insizal kenar preparasyonunun daha iyi olduğuyla ilgili az sayıda veri
vardır ve yapılan çoğu çalışmada teknikler arasında ağızda kalma başarısı bakımında
belirgin fark bulunmamıştır.
43-48-49
Farkın bulunmaması veneerlerin ömrünü
19
etkileyen bonding için kalan mine miktarı, adeziv simantasyon tekniği, okluzal
ilişkiler
ve
yeme
alışkanlıkları
gibi
daha
farklı
faktörler
olduğunu
düşündürmektedir.48 Bu durumda preparasyon tipinin dişte yapılması istenen
değişikliğe göre seçilmesi önerilmektedir.
Resim 9: İnsizal yüz preparasyon tipleri: a) pencere, b) tüy ucu,
c) açılı, d) insizal kenarı kaplayan(17).
5.4. Proksimal preparasyon
Estetik ve oral hijyen proksimal bölgelerdeki preparasyonun uzanma
miktarını etkiler. Çünkü bu faktörler ileride oluşacak marjinal renklenmelerin
belirleyicisidir. Proksimal; direkt proksimal kontakt alanı ve gingivoproksimal bölge
olmak üzere iki kısımda incelenebilir. 48
Proksimal preparasyon basit olarak fasiyel preparasyonun devamıdır. Aynı
frez ile proksimale doğru frezin açısı dikleştirilerek gingivoproksimal preparasyon
20
devam ettirilir.2 Preparasyonun interproksimal alanda kontakt noktasının 2/3 veya
3/4’ünü içine alması önerilir. Böylece hem pozisyonel ilişkiler korunur hem de
dişlerin migrasyonu engellenir.
Oblik olarak bakıldığında yapılacak restorasyon ile diş rengi arasında belirgin
fark varsa gingivoproksimal bölgede preparasyon gingival embraşura doğru uzatılır.
Bu durumda derin chamfer preparasyon tercih edilir.
48
Dişlerin arasındaki
boşlukların kapatılması veya var olan proksimal dolguların kapsanması gibi
durumlarda proksimal kontaktlar kaldırılarak palatinale doğru ilerlenir. Fakat diş
hareketini önlemek için geçici restorasyonlar mutlaka yapılmalıdır.
5.5. Preparasyon yapılmayan teknik
Burada veneer direkt olarak diş yüzeyine simante edilir. İstatistiksel analizler
%56’lık yüksek bir başarısızlık oranı göstermiştir. En fazla görülen başarısızlıklar
debonding ve kırıktır. Bu teknikte kuvvetler iyi bir şekilde restorasyona dağıtılmaz.
Preparasyon olmadığı için prizmatik tabaka kaldırılmamış ve bağlanma dayanımı
arttırılmamıştır. 47-51
5.6. Preparasyon Tekniklerinin Karşılaştırılması
Estetik amaçla yapılan PLV’lerde preparasyonun önceden planlanıp dikkatli
bir şekilde yapılması büyük önem taşır. Porselen ile minenin sertliğinin yakın olması
ve minenin bonding özelliğinden dolayı preparasyon mümkün olduğunca mine içinde
gerçekleştirilmelidir. Fasiyel yüzeyde servikal bölgede ortalama 0.3 mm ve insizal
bölgede 0.5 mm’lik derinlik genel olarak kabul edilen bir görüştür. İnsizal kenarı
preparasyonunda, bozulmamış insizal kenarın ve anterior rehberliğin korunması
amacıyla pencere (window) veya tüy ucu (featheredge) preparasyonları tercih
edilebilir fakat insizal kenarın zayıfladığı ve kırığa yatkın olduğu unutulmamalıdır.
Açılı (beveled) ve insizal kenarı kaplayan (overlap) tekniklerinde fazla miktarda
21
preparasyon yapılması ve anterior rehberliğin kaybolması dezavantaj iken insizal
kenar estetiğinin sağlanması ve restorasyonun dişe daha rahat oturması
avantajdır.47,48
Proksimal bölge preparasyonu genel anlamda fasiyel bölgenin devamıdır.
Dişlerin kontak alanlarının bozulmaması için interproksimal bölgede yaklaşık
1/3’lük kontağın korunması önerilir. Diş rengi değiştirilmeyecekse gingival bölgede
supragingival bitim sınırı ile dişeti sağlığı korunur, net ölçü elde edilir ve
restorasyonun mine içinde konumlandırılması kolaylaşır. Renk değişikliği yapılacak
veya hastada yüksek gülme hattı varsa dişeti hizasında veya subgingival bitim sınırı
yapılır. Böylece daha düzgün bir çıkış profili elde edilir. Servikal bölgede en çok
tercih edilen chamfer bitim ile net bir sınır elde edilir ve aşırı kontur önlenir.47,51
Preparasyon yapılmayan teknikte ise başta debonding ve kırık olmak üzere
başarısızlık oranının arttığı görülmüştür. Genel olarak mümkün olduğunca mine
içerisinde yer alan, supragingival bitim sınırına sahip, overlap insizal preparasyon en
iyi sonucu vermektedir. Tüm bu bilgiler değerlendirildiğinde geçen süre içinde
sadece konservatif preparasyonun değil, aynı zamanda planlama, doğru malzeme
kullanımı, dikkatli adeziv simantasyon ve işlem sonrası bakımın da porselen laminate
venerlerin başarısında önemli olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle teknikler arasında
ağızda kalma bakımından da belirgin fark bulunamadığı için preparasyon tekniği
hastanın estetik ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.48,49
6. PLV YAPIM TEKNİKLERİ
6.1.Platin Folyo Tekniği
Platin folyo kullanımında tek amaç model ile porselen arasında izolasyon
sağlamak değildir. Folyo aynı zamanda porselenin pişirilmesi sırasında ısının
üniform yayılmasını sağlar. Böylelikle porselenin tüm alanlarına eşit ısı iletilmiş
22
olur. Ayrıca folyo porselene pişme sırasında desteklik sağlar, porselenin pişmesinden
sonra iç yüzeyinin pürüzsüz olmasına yardımcı olur, böylelikle porselenin iç
yüzünün asitle pürüzlendirilmesi maksimum olur.5,11,20
Öncelikle ideal folyo kalınlığı belirlenmelidir. Veneer yapımında kullanılan
folyoların kalınlığı 0.001- 0.00085 inç arasındadır. Bu teknik için öncelikle sert
alçıdan bir model elde edilmeli ve tüm andırkatlar mum ile doldurulmalıdır. Model
üzerinde gerekli kesikler yapılarak güdükler elde edilir. Bu güdükler üzerinde
marjinal kenardan 10 mm uzaklıkta iç bükey oluklar hazırlanmalıdır. Üçgen kesitli
folyo ve uygun dizaynda güdükler elde edildikten sonra folyo tahta spatüller
yardımıyla dişe adapte edilir. Folyo güdük üzerine tam adapte edildikten sonra
porselen hamuru folyo üzerine yerleştirilip şekillendirilir. Ucu ince bir presel
aracılığı ile model üzerinden kaldırılan folyo üzerindeki porselenle birlikte pişirilir.
Porselen, uygulanması sırasında çok ince olduğundan kuruyabilir, bu nedenle pişirme
sırasında nem kaybı olmamasına dikkat edilmelidir. Bu amaçla her katmanın
pişirilmesinden önce mutlaka 4-5 dakika distile suda bekletilmelidir. İlk uygulamada
porselen kalınlığı 0,3-0,4 mm olmalıdır. Estetik açıdan başarılı bir restorasyon için
porselen gingival orta ve insizal üçlülerde ayrı pişirilmelidir, gingival üçlüde seçilen
rengin bir ton koyusu kullanılır sonra orta ve insizal bölgeler hazırlanır. Restorasyon
pişirilmesi tamamlandıktan sonra ince testere uçlu presele iç yüzdeki folyo
uzaklaştırılır. Dış yüzeyde ise yapılacak işlemlerde ince grenli frezler kullanılmalıdır.
Tüm düzenlemeler tamamlandıktan sonra restorasyon glaze işlemine tabi tutulur.
Hazırlanan restorasyon model üzerine adapte edilir.5,11,20
6.2. Refraktör Day Tekniği
Bu teknikte öncelikle alınan ölçüden sert alçı ile ana model hazırlanır.
Ardından bu model ile kesilmiş dişlerin labial yüzlerine ince bir tabaka die spacer
23
sürülür, die spacer seramik laminenin simantasyon aşamasında kullanılacak siman
için yer sağlayacaktır. Bu nedenle kalınlığı 15-20 µm olmalıdır. Daha kalın olması
durumunda da araya konulacak siman da kalınlaşacaktır; bu da restorasyonun
direncini azaltır. Aksine die spacerin aşırı ince yapılması simana yer kalmamasına ve
restorasyonun yapışmamasına yol açacaktır. Aşırı renklenmenin olduğu vakalarda bu
kalınlık 0,1 mm’e kadar çıkarılabilir. Die spacerin uygulanmasında marjinal sınıra
gelmemesine dikkat edilmelidir. Die spacer uygulamasının ardından alçı modeller
üzerindeki andırkat sahaları kırmızı mum ile doldurularak ölçü maddesinin takılacağı
alanlar ortadan kaldırılmış olur. Silikon özellikli bir ölçü maddesi tüm yüzeye
uygulandıktan sonra refraktör model elde etmek üzere ölçü alınır. Elde edilen
ölçünün içine fosfat bağlı ısıya dayanıklı revatman dökülür. Bu aşamada seçilecek
olan meteryalin genleşme kat sayısı ile porselenin genleşme kat sayısının birbirine
yakın olmasına dikkat edilmelidir. Ölçüden çıkarılan revatman model kuru motor ile
düzeltilir. Revetman materyalin içindeki gazlar porselen yapısını bozacağından
porselen yapım aşamasına geçmeden önce üretici firmanın tavsiye ettiği şekilde gaz
çıkarma işlemi yapılmalıdır. Önceden 550-560ºC ‘ye kadar derece ısıtılmış fırında
15-20 dakika tutulur ısısı dakikada 25 ºC artırılarak 1040-1060 ºC arasında vakum
altında bekletilir. Isı 540 ºC ‘ye inerken vakum kesilir, fırından çıkarılarak oda
ısısında soğumaya bırakılır. Ardından porselenin suyunu emmemesi için distile suda
4-5 dakika bekletilir.5,11,20
Porselen uygulanacak yüzeye iyi bir örtücülük sağlamak amacıyla marjinal
sınırın dışına kadar sealant sürülür. Sealant porselenin nem emmesini engelleyecek
bir izolasyon maddesidir.
Porselen veneer şekillendirildikten sonra fırınlanır. Fırından çıkarıldığında
seramiğin yüzeyinin parlak olasına dikkat edilmelidir. Porselenin pişirme aşamaları
24
tamamlandıktan sonra kontörleri şekillendirilir ve dikkatlice çevresindeki revetman
uzaklaştırılır. 20-50µm partikül kalınlığına sahip alüminyum oksit ile 60psi’lik hava
basıncı altında porselenin iç yüzündeki revetman uzaklaştırılır.3 dakika süreyle
ultrasonik deterjan banyosunda yıkanır ve polisaj işlemlerine geçilir.5,11,20
6.3. Dökülebilir Cam Seramikler
Camın normal ısıda kontrollü kristalizasyonu esasına dayanarak hazırlanır,
normal oda ısısında yoğun kütle halinde kristalize edilen cam küçük partiküllere
ayrılır. En yaygın örneği Dicor ve Cera Pearl'dür. Bu teknikte aynı Lost Wax
tekniğinde olduğu gibi mum modelaj hazırlanıp tijlendikten sonra fosfat bağlı
revetmana alınır ve mum eritildikten sonra manşet burn –out yöntemiyle ıstılır.
Dicor’un farkı özel döküm fırınlarında 1370 derecede döküm yapılmasıdır. Ardından
25 µm’luk alüminyum oksit ile kumlanıp kristal oluşumu için seramikleşir ve son
olarak şeffaf durumdaki kron renklendirilir. Üzerinde feldispat uygulandıktan sonra
tekrar pişirilir. Dicor içeriğinin % 5’ i cam ve % 55’i tetrasiklik flordur. Cera Pearl
içeriğinde ise hidroksil apatit kristalleri yoğunluktadır.11,20
6.4. Isı ve Basınçla Değiştirilebilen Seramikler
Camın eriyik halinin işlenerek şekillendirilmesi esasına dayanan bu teknik de
Lost Wax tekniğine benzer. Yaygın olarak kullanılan IPS Empress, lösitle
güçlendirilmiş cam kristallerinden oluşur. Eriyik haldeki cam revetman içindeki
mum boşluğuna basınçla yerleştirilir. Bu teknikte elde edilen seramik şeffaf olduğu
için glaze ve boya işlemlerine tabi tutulur. Bu şekilde hazırlanan seramiklerin direnci
% 50 artmıştır.
Isı ve basınçla şekillendirilebilen seramiklere başka bir örnek de IPS Empress
2’dir. Ancak Empress 2’de lösit kristalleri yerine lityum disilikat vardır. Bu alt yapı
dayanıklılığı artırır, üst yapı olarak kullanılan flor apatit ise seramiğin şeffaflığını
25
etkileyerek daha doğal bir görünüm almasını sağlar. IPS Empress 2,3 kat daha esnek
bir yapıya sahiptir.11,20
6.5. CAD-CAM Bilgisayarla Hazırlanan Seramikler
Bilgisayarla planlama ve uygulama sisteminin en önemli özelliği; hekimden
bağımsız sadece diş hekimi ünitinde, yani laboratuara gereksinim duymadan ve tek
seansta çalışma ortamı sağlamasıdır. Bu grupta, 1980’de Fransa’da Duret, 1985’te
ABD’de Rekow sistemleri patent olarak geliştirilmiş ve günümüzde Cerec sistemleri
rutin kullanıma geçmiştir. Cerec sisteminde preparasyon sonrası ağız içinde mini bir
kamera ile ölçü alınır; bu optik ölçü ekrandan üç boyutlu olarak kontrol edilebilir ve
hekim ekranda restorasyonun görünümünü çizebilir. Bu optik ölçüm ve hekimin
çizim verileri doğrultusunda cihazın frezleme odasında prefabrik Vita veya Dicor
porselen bloklarından hareketli üç eksenli elmas disk sayesinde porselen restorasyon
hazırlanır. CAD-CAM sistemleriyle hazırlanan restorasyonlarda önemli olan nokta
modellerin artikulatörde
incelenmesidir; çünkü Cerec cihazı okluzyon ve
artikülasyon verilerini algılayamaz.5,11,20
7. PLV SİMANTASYONUNDA KULLANILAN SİMANLAR
Rezin simanlar dolduruculu Bis-GMA rezin ve diğer metakrilatların türevleridir.
Rezin siman doldurucu tiplerine göre mikro dolduruculu ve hibrit dolduruculu
sistemler olarak ikiye ayrılırlar. Yapı olarak üç ayrı fazda oluşur.47
Organik Polimer Faz:
Sıklıkla Bis –GMA’dan oluşur. Son yıllarda iyi adezyon sağlayan ve renk
değişimine dirençli UDMA (üratan dimetakrilat ) polimer matriks olarak
kullanılmaktadır. Hem Bis-GMA hem de UDMA aşırı visköz yapıya sahip
olduğundan dolayı viskoziteyi kontrol etmek için TEGDMA
26
(tri etilen glikol
dimetakrilat )
matrikse ilave edilmiştir. Mine ve dentin bağlayıcı sistemlerdeki
adezivler daha düşük viskoziteli Bis-GMA rezinlerdir.
İnorganik Faz:
İnorganik doldurucu miktarı ağırlık olarak % 20-75 arasında değişir. Matriks
içine dağılmış olan çeşitli büyüklükte quarts ( kristalin silika ), borosilikat cam,
stronsiyum, baryum, lityum, aliminyum silikat, yiterbiyum, cam, çinko gibi
doldurucu partiküller vardır. Doldurucu partiküllerin büyüklüğü arttıkça organik
matriks oranı düşer, ısısal genleşme katsayısı, polimerizasyon büzülmesi, su emilimi
azalır, dayanıklılık artar. Rezinin mekanik özellikleri olumlu yönde etkilenir.
Partiküller rezine bazı özellikler kazandırır. Silika partikülleri karışımın mekanik
özelliklerini güçlendirir, ışığı geçirir ve yayar. Doldurucular sayesinde yüksek basma
dayanıklılığına, gerilim direncine sahiptirler ve çözünürlükleri azalmıştır. Bunlara
ilaveten bu doldurucular sayesinde hibrit rezinlere ve cam iyonomer simana kıyasla
marjinal aşınma dirençleri de yüksektir, ancak bununla beraber yüksek doldurucu
içeriği akıcılığı azaltarak simanın film kalınlığını artırır. Siman film kalınlığı
ultrasonik aletlerle de azaltılabilir.
Ara Faz:
Kompozit rezinlerle matriks ile doldurucular arasında sıkı bir bağlanmaya
gereksinim vardır. Bu bağlanma ara faz ajanı ile sağlanır. Bu ara faz organik silisyum
bileşiği olan uzun moleküllü silanlardan oluşur. Kompozit rezinlerde silika
partiküllerinin yüzeyi silan bağlayıcı ajanlarla önceden kaplanmıştır. Silan bağlayıcı
ajanlar molekül zincirlerinin her iki ucunda farklı fonksiyal gruplara sahiptir. Bu
uzun moleküllü silanlar bir uçtan polimer matrikse bağlanırken diğer uçtan da
doldurucuya
(silika) bağlanır. Silan bağlayıcı ajanlar zayıf yapıya sahip olan
matriksten nispeten daha güçlü yapıya sahip olan dolduruculara streslerin iletimini
27
sağlar, rezinin fiziksel ve mekaniksel özelliklerini geliştirdiği gibi rezin - doldurucu
ara yüzü boyunca suyun geçişini önleyerek rezinin çözünürlüğünü ve su emilimini
azaltır. Kompozit rezin materyalinin manipulasyonunun kolay olması ve sertleşme
sürelerinin kısa olması klinik uygulamalarda kolaylık sağlamaktadır.47
Kompozit rezin yapıştırma simanları polimerizasyon şekillerine göre 3 grupta
toplanır:
 Kimyasal olarak polimerize olan (chemical cured)
 Işık ile polimerize olan (light cured)
 Hem kimyasal hem ışık ile polimerize olan (dual cured)
7.1. Kimyasal Olarak Polimerize Olan Rezin Simanlar
Bu tür rezinlerde, içerdikleri tersiyer aromatik aminlerin ağız ortamında
kimyasal değişikliğe uğraması ile amin renklenmesi görülür. Ayrıca çalışma
sürelerinin kısa olması da dezevantajdır. Ancak kullanımları restorasyonun kalınlığı
ile sınırlı değildir. Kimyasal olarak polimerize olan rezin simanların çoğunun sadece
birkaç renk seçeneği vardır. Bu yüzden diş ve materyal kombinasyonunun siman ile
renginin değiştirilmesi düşünüldüğü translüsent, metal alt yapısız restorasyonlar için
uygun değildir. Ancak daha büyük streslere maruz kalacak restorasyonlar için
kimyasal olarak sertleşen ve stresleri dağıtan simanların kullanılması akıllıca olur. 47
Kimyasal olarak polimerize olan bu simanlar;
●Metal destekli sabit protezlerin,
●Adeziv köprülerin,
●Postların,
28
●Işık penetrasyonuna izin vermeyen yapıya sahip seramik kronların,
●Diş siman ara yüzüne yeterli ışık transferini engelleyen koyu renkli kronların
yapıştırılması için uygundur.47
7.2. Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar
Tek pat halindeki bu simanlarda ışık emici olarak kamforokinon ve
hızlandırıcı olarak alifatik amin bulunur. Bunlar tüp içinde birlikte olmalarına
rağmen ışık uygulanmadıkça polimerizasyon başlamaz. Polimerizasyonu başlatan
görünür mavi ışık ortalama 420-450 nm. dalga boyundadır. Işık ile polimerize olan
simanlar, görünen ışığın penetrasyonuna tamamen izin veren, kalınlığı 1.5-2
mm’den
az olan ve translusent yapıdaki seramik ve kompozit laminatelerin
yapıştırılmasında kullanılır.
Bu simanlar kimyasal ve dual cure olarak sertleşen bazı simanlar gibi
zamanla renk değişimi göstermezler. Çalışma süreleri, kronun yerleştirilmesi ve
taşan simanın temizlenmesi için uygundur. Farklı opasite ve renk çeşitlerine sahip
olmaları estetik başarıyı artırmıştır.47
7.3. Hem Kimyasal Hem de Işık ile Polimerize Olan Rezin Simanlar
Hem kimyasal hem de ışıkla aktive olan bu sistemleri iki pat (ana maddekatalizör ) veya toz likit şeklinde bulunurlar. Dual sertleşen simanın ana madde
kısmında kamforokinon gibi ışığa hassas polimerizasyon sistemleri, katalizör
kısmında ise kimyasal polimerizasyon sistemleri vardır. Dual sertleşen simanların
yapılarında hem polimerizasyon başlatıcı (kamforokinon) hem de kimyasal aktivatör
komponentleri (peroksitamin) bulunur. Çevre dokuların ve alttaki diş dokusunun
rengini yansıtacak restorasyonun rengiyle uyum sağlayacak şekilde translusent
yapıdadırlar. Bu tip simanlar, restorasyonun bir miktar ışık penetrasyonuna izin
29
verecek kadar translusent olduğu, ancak sadece ışık ile polimerizasyonun tamamen
sağlanamayacağı kalınlıktaki (1.5-2 mm’den fazla olan) restorasyonlarda kullanılır.47
Dual rezin simanların kimyasal aktivasyonlarının etkinliği yetersiz olduğundan
uygun ışık aktivasyonu materyalin tamamen polimerize olması için çok önemlidir.
Dual olarak polimerize olan simanlar,
●Seramik inley ve onley restorasyonların,
●Tam seramik kronların
yapıştırılmasında kullanılmaktadır.
Bu simanlar ana madde ve katalizör karıştırılmasıyla kimyasal olarak, ışık
uygulandığında ise ışık ile polimerize olmaktadır. Işıkla ve dual olarak polimerize
olan sistemlerde ışık restorasyonunun her yüzeyinden yaklaşık olarak 60 sn.
verilmelidir. Maksimum sertliğe genellikle polimerizasyondan 10 dk. sonra ulaşılır,
24 saat içinde küçük değişiklikler izlenir. Avantajlar;
●Çok çeşitli yüzeylere yapışabilme yetenekleri vardır .
●Yüksek dayanıklılığa sahiptirler.
●Ağız ortamında düşük çözünürlük gösterirler.
●Farklı renk ve opasite seçeneklerine sahiptirler.
●Optimal retansiyon ve direnç formunun sağlanamadığı vakalarda başarıyla
kullanılabilirler.
●Bazı rezin simanların “yiterbiyum trifloride “ içerikleriyle flor salma özelliği vardır.
●Seramik altında kullanıldıklarında seramiğin kırılma direncini artırırlar.
●Rezin simanların adeziv özellikleri daha konservatif preparasyon şekillerine
müsaade eder.
30
Rezin simanlar asitle pürüzlendirilmiş mine ve dentine büyük oranda
mikromekaniksel olarak, daha az olarak da kimyasal bağların etkisiyle bağlanırlar.
Diş yapısına bağlanmaları simanın fiziksel performansını artırmaktadır.
Rezin simanlar yüksek basma dayanıklılığına sahiptirler, gerilim kopmasına
karşı direnç gösterirler ve çözünürlükleri azalmıştır. Bir yapıştırma simanın
başarısında intraoral stresler büyük rol oynar. Klinik başarısızlık mikroçatlak
oluşumu ve bakteri invazyonu ile ilişkilidir.47 Dezavantajları;
● Çok dikkatli ve hassas bir çalışma gerektirirler. İyi bir bağlantı dayanıklılığı elde
etmek ve mikrosızıntıyı önlemek için dış yüzeyinin kontaminasyonuna engel olmak
gerekir.
● Geleneksel simanlara göre film kalınlığı fazladır.
● Simantasyon sırasında taşan simanın temizlenmesi zordur.
● Mikrosızıntı ve pulpa hassasiyeti yapma olasılıkları vardır.
● Polimerizasyonları oksijen ile inhibe olmaktadır.
Mevcut kompozit rezin simanlar oksijen varlığında polimerize olamazlar, bu
durum özellikle restorasyon kenarlarında çok önemlidir. Yapışkan, sertleşmemiş bir
tabaka olarak göze çarpar. Eğer siman sertleşmeden önce temizlenirse restorasyon ile
diş arasında marjinal bölgede açıklık kalmasına, postoperatif hassasiyete ve
devamında da çürük oluşmasına neden olabilir. Bununla beraber simanın tamamen
donmasına izin verilirse frez yardımı olmadan temizlenmesi hemen hemen
imkansızdır. Bu yüzden restorasyon yerleştirildikten sonra, taşan siman temizlenmeli
ve hava ile temasını bloke eden ajanlar ( ör. oxyguard ) marjinal bölgeye derhal
yerleştirilmelidir.47
31
8. PLV UYGULAMASINDA KLİNİK AŞAMALAR
8.1. Estetik Ön Konturlama
Eğer
diş
hekimi
dişlerin
hangi
bölgelerinin
nasıl
düzeltileceğini
algılayamıyorsa yapılacak ilk şey diagnostik mum modelaj üzerinde silikon indeks
hazırlamaktır. Bu özel indeksi dişlerin üzerine yerleştirerek fasial protruzyon ve
aksiyal uyum bozukluğu ile ahengi bozan dişler saptanabilir. Bundan sonra hekim
önde konumlanmış bölgeleri silikon indeks rahat oturabilene kadar düzeltebilir.
Resim 10 : Anterior bölgede hem çapraz kapanışı hem de
travma nedeniyle açık kapanışı bulunan vakanın tedavi
planlamasında kullanılan mum modelaj.
Resim 11 : Mum modelajdan
elde edilen silikon indeks.
32
8.2. Mock -Up yapımı
Kompozilerin dişlerin üzerine yapışıp kalmalarına neden olacak yüzey
prepasyonunu yapmaksızın doğrudan uygulanması anlamına gelen “mock-up” aşırı
kesim gerektiren
diastemaların kapatılacağı veya veneer ile çapraşıklıkların
giderilmesinin düşünüldüğü vakalarda kullanılması kaçınılmazdır. Renkler ve
kalınlıklar beklenen sonuç restorasyona ne kadar benzer ise hastanın sonuç
hakkındaki algılaması o kadar iyi olacaktır.
Kompozit modellerin kullanılması hastanın tedavi sonucunu üç boyutlu görüp
hissedebilmesine aynı zamanda konuşmasını da test edebilmesine olanak vererek diş
hekimiyle hastası arasındaki ilişkiyi kuvvetlendirir. Uygulandıktan sonra bu silikon
anahtarla durum kaydedilir. Preperasyondan PLV modelajına ve restorasyonun
bitimine kadar bu uzaysal referanslar diş hekimine refakat ederler.
13
Resim 12: 11 ve 21 nolu
dişlerde travmaya bağlı kırık.
Mock-up öncesi görüntü.
Diş renklerine uygun kompozit seçimi yapıldıktan sonra diş iyice izole edilir.
Dişe başka hiçbir işlem yapmaksızın (asit-primer-bond) kompozit materyel el aletleri
ile dişeadapte edilir ve veneer uygulaması sonunda elde edilmesi planlanan forma
benzetilir. Vestibül ve palatinal yüzeylerden 20’ şer saniye ışınlanarak mock-up
yapımı tamamlanır.
33
Resim 13 : Mock-up sonrası
görüntü.
8.3. Preparasyon
Bkz: Bölüm 5
Resim 14 : Preperasyon
sınırlarına dikkat edilerek
yapılan labial yüz
preperasyonu. Mock-up
üzerinden yapılmaya
başlanmıştır.
Resim 15 : Preparasyon bol su
soğutması altında
gerçekleştirilmelidir.
34
Resim 16 : Mock-up
üzerinden tamamlanmış labial
yüz preperasyonu
Resim 17 : Preperasyon,
sınırlara uygun olarak
tamamlanmıştır. Diş
yüzeyindeki mock-up
tamamen uzaklaştırılmıştır.
Travma nedeniyle
preparasyon overlap tarzında
ve basamak hafif dişetinin
altında bitirilmiştir.
Resim 18 : Preperasyon
sonrası keskin köşe ve
kenarlar su zımparası ile
pürüzsüzleştirilmiştir.
35
8.4. Gingival Retraksiyon
Eğer preparasyon sınırları dişetinin altına kadar uzanıyorsa dişeti
retraksiyonu, ölçü maddesinin sulkusa girmesini sağlayacak böylece sonlanma
bölgesinin net çıkmasını sağlayacaktır. Eğer sınırlar dişetinin üzerindeyse retraksiyon
gerekli değildir. Ayrıca dişeti oluğu sıvısı ve
nem
kontaminasyonu kondanse
silikon ve ilave silikon gibi hidrofobik ölçü maddeleri ölçüleri etkilemektedir.
Retraksiyon ipinin yerleştirilmesiyle subgingival alan ortaya çıkar, dişin genel
görünümü değerlendirilebilir, dişin servikal bölgesindeki mine miktarı gözlenebilir.
Retraksiyon ipi dişeti içerisine nazikçe yerleştirilmeli ve ağız ortamı pamuk
peletlerle kuru tutulmalıdır. Retraksiyon için ince tip örgülü ve kimyasal madde
emdirilmiş ipler tercih edilir. Nem kontrolü sağlandıktan sonra ipler çıkarılarak dişeti
eski formuna dönmeden bir an evvel ölçü alınmalıdır.
8.5. Ölçü alımı
Ölçü almadan önce ara yüz değim bölgelerindeki sonlanma çizgilerinin ince
şerit zımpara ile düzgünleştirilmesine, ölçünün arayüz bölgelerinde yırtılmasına
engel olmak için derin embraşürlere block out uygulanmasına, diş yüzeyinin net
temiz ve kuru olmasına özen gösterilmelidir. Yüzey özellikleri ve ölçü netliği
açısından ilave silikonlar ve
polieter esaslı ölçü maddeleri en çok tercih
edilenlerdendir.
Kondanzasyon tipi silikon elastomerik maddelerle putty-wash yöntemiyle
standart çelik kaşıklar kullanılarak ölçü alınabilir. Oto-mix sistemiyle hazırlanmış
ilave tipi silikon elastomerik ölçü maddeleri ve bireysel kaşıklarla alınmış ölçü
maddeleri tercih edilmelidir.
Genelde seramik laminate restorasyonlarda sandwich tekniği kullanılır. Tek
aşamalı ölçü tekniğidir. Çift karıştırma tekniği olarak da bilinir. Kesimi yapılmış
36
dişlerin üzerine enjektör yardımıyla akıcı kıvamda ölçü maddesi sıkılır. Bu arada
kaşık içerisine önce koyu kıvamlı putty ölçü maddesi konulur ve kaşık ölçü
maddeleri donmadan ağza yerleştirilir. Çok hassas ve ayrıntıların net bir şekilde
alınabildiği bir yöntemdir. Ölçü maddesi ağızdan uzaklaştırıldığı zaman yıkanıp
temizlenir ve tüm marjinlerin netliği incelenir. Alınan ölçünün netliği kadar ölçünün
laboratuara taşınma şekli, dökülme şekli ve zamanı, dökülen alçının toz likit oranı
teknisyenin kullandığı malzemelerin teknik özelliklerini bilmesi final restorasyonu
etkileyen etmenlerdendir.
Resim 19 : Oto-mix
sistemli ilave tipi
silikon ölçü maddesi Variotime light
Hereaus-Kulzer,
Almanya
Resim 20 : Oto-mix
sistemli ilave tipi silikon
ölçü maddesi Variotime heavy
Hereaus-Kulzer,
Almanya
37
Resim 21 : İlave tipi
silikon kullanılarak çift
karıştırma yöntemiyle
alınmış ölçü
8.5.1. PLV’ lerde Sıklıkla Kullanılan Ölçü Maddeleri
8.5.1.1. Kondanzasyon Silikonu (C tipi)
Kondanzasyon silikonu yapısında hidroksil grubu bulunur. Esas yapısını
polisiloksan polimeri, koloidal silika ve metal oksitler oluşturulur. Katalizör olarak
da kalay oktoat ve alkil silikat kullanılır. Bu elastomerin şekillenmesi; silikon
polimerinin uç grupları ile alkil silika arasında üç boyutlu örgü yapısını oluşturan
çapraz bağlanma ile meydana gelir. Sertleşme reaksiyonunun yan ürünü olarak etil
alkol oluşur. Bunun buharlaşması sonucu yapıda büzülme meydana gelir. Boyutsal
stabilitesi polisülfitlerden azdır. Hidrofobik yapıda olması dezavantajıdır. Sertleşme
süresi kısadır. Kokusuzdur. 13
8.5.1.2. İlave (Katılma) Silikonu (A tipi)
Polivinil siloksan ölçü maddeleri olarak da anılırlar. Polivinil grupları ile
sonlanmış olup bir platin tuzu katalizörü eşliğinde katılma reaksiyonu ile çapraz
bağlanma oluşur. Esas yapısını kondansasyon silikonlarındaki gibi polisiloksan
polimeri, koloidal silika ve metal oksitler oluşturur. Katalizör olarak ise silan
38
oligomer ve platin tuzları kullanılır. Lateksten etkilenirler. Kondansasyon
silikonlarına benzemelerine rağmen reaksiyon sonucu herhangi bir ürün oluşmadığı
için boyutsal stabiliteleri daha iyidir. İyi bir yüzey detayı verirler. Ayrıca
dezenfektanlara da son derece toleranslıdırlar. Sertleşme sırasında hidrojen gazı
açığa çıktığı için bir süre bekletilerek alçı model elde edilmelidir. Yeni tip silikonlara
noniyonik surfaktanlar ilave edilerek yüzey özellikleri geliştirilmektedir. 13
8.5.1.3 Polieter
Dallanmış polieter moleküllerinin sonlarında bulunan azidirin halkaları
arasındaki reaksiyon ile çapraz bağlantı yapar. Esas yapıyı polieter polimer, kolloidal
silika, glikoeter ve flatat oluşturur. Katalizör olarak ise aromatik sülfonat kullanılır.
Genellikle pat-pat sistemler şeklinde geliştirilmişlerdir. Diğerlerinden farklı bir
polimerizasyon mekanizması vardır ve reaksiyon sonucunda yan ürün oluşturmazlar.
Bu nedenle boyutsal stabiliteleri mükemmeldir. Kısa sürede sertleşirler ve günlerce
saklanabilirler. Dezavantajları çok rijit olmaları, ölçünün ve modelin dikkatli
çıkarılmasının gerekmesi, nemden etkilenmeleri ve alerji yapabilmeleridir. Hidrofilik
yapıda olmaları nedeniyle nemli ortamda su emerek boyutsal değişikliğe
uğrayabilirler.13
8.6. Geçici Restorasyon Hazırlanması
Tüm bu aşamalardan sonra geçici hazırlanması için dişlerin üzerine nokta
şeklinde asit ve bonding ajan uygulaması yapılmalıdır. Bu, yapılacak geçicilerin
tutuculuğunu artıracaktır.
Teknisyen tarafından önceden hazırlanan şeffaf indeks ve ya kesimden önce
alınan ölçünün
içine geçici restorasyon malzemesi doldurulup ağza yerleştirilir,
dişler vazelinle izole edilir. En son olarak geçici restorasyon kenarları dişetine zarar
39
vermeyen bir tungsten frez yardımıyla düzeltilip cilalanır. Ağızda geçici yapımında
ısı oluşturmayan, polimerizasyon büzülmesi minimum ve artık monomer bırakmayan
rezin esaslı materyaller tercih edilebilir.
Bu vakada Luxatemp DMC ile geçiciler hazırlanmıştır.
Resim 22 :Geçici
restorasyonun ağız içi
görünümü
8.7. Renk Seçimi
Renk analizi için iki metod kullanılmaktadır. Bunlar görsel ve aletli renk
analizidir. Görsel renk analizi, bir nesnenin renginin renk standartları ile
karşılaştırılmasıdır. Diş hekimliğinde renk analizi renk skalaları kullanılarak görsel
olarak yapılmaktadır. Görsel renk analizinin iki dezavantajı vardır.
1. Renk skalalarındaki mevcut renkler yetersizdir.
2. Dişhekimleri arasında ve aynı bireyde günün farklı saatlerinde seçilen renkte
tutarsızlıklar olmakta, standardizasyon sağlanamamaktadır.
Aletli renk analizi, optik aletlerle nesnenin yansıttığı analiz edilerek
yapılmaktadır. Nesnelerin rengi hakkında tutarlı, güvenilir ve miktarsal veri sağlanır.
Rengin homojen olmaması, floresan etki ve metamerizm olasılığı, translusent
materyali etkiler. Bu nedenle aletle, translusent materyaller üzerinde çalışırken bu
kısıtlamalar göz önünde bulundurulmalıdır. Kullanılan aletler kolorimetre ve
spektrofotometredir.18,25 Renk seçimi subjektif olduğu için her zaman tutarlı sonuçlar
almak zordur.
40
Diş hekimleri arasında farklılıklar olduğu gibi, aynı diş hekiminin farklı
zamanlarda aynı rengi farklı şekilde algıladığı da bildirilmiştir. Rengin algılanmasına
birçok değişken etki eder. Işık kaynağı, hastanın kıyafeti ve makyajı, renk seçiminin
yapılacağı odanın rengi ve dişin yüzey özellikleri rengin algılanmasına etki eden
faktörlerdir. Bir eşyanın algılanan rengi, eşyanın fiziksel özelliklerinden, maruz
kaldığı ışığın türünden, diğer renkli objelerle olan ilişkisinden ve kişinin subjektif
değerlendirmesinden etkilenir. Dolayısıyla bir diş, değişik kişilere değişik ışık
kaynakları altında farklı renkte görünebilir. Bu, ışık kalitesindeki farkın sonucudur.
Renk seçiminde öncelikle, hastanın bulunduğu ortamdaki aydınlatma önemlidir.
Laboratuar ve muayenehanede aynı ışık kaynakları kullanılmalıdır. Bu yaklaşım
metamerizmi önlemeye yardımcı olacaktır. Aydınlatma koşullarının yoğunluğu da
önemlidir. Şayet ışığın miktarı çok az ise ince detaylar kaybolur ve göz ana rengi zor
algılar hale gelir. Genellikle muayenehanelerdeki tavan aydınlatması herşeyi
görebilmek için yeterince yoğun değildir. Çok fazla yoğunluk ise gözlerin
kamaşmasına yol açar ve rengin tam olarak belirlenmesine engel olur. Dental unit
ışıkları renk seçimi için kullanılmamalıdır. Bunların çoğu, yüksek oranda kırmızı
sarı spektrumdaki ve düşük oranda mavi uçtaki ışığı dışarı veren akkor ışıklardır ve
göz kamaşması (parlama) oluşturarak gözleri yorar. Bu nedenle, bir dental ünit
ışığının kullanımından sonra hemen renk seçimi yapılması yanlıştır. 18,21,25
Renk seçiminde kullanılan sistem ne olursa olsun, bazı prensiplere uymak gerekir:
1. Hasta, hekimin göz seviyesinde olmalıdır. Böylelikle retinanın renge en duyarlı
kısmı uyarılır.
2. Rengi tespit edilecek olan diş yüzeyi temiz olmalı ve yüzeydeki lekeler
temizlenmelidir.
41
3. Muayenehanenin veya laboratuarın duvarlarının rengi, rengin algılanmasında
önemli faktördür ve algılamayı değiştirebilir. Nötral gri bunun için iyi bir renktir ve
gözü dinlendirir.
4. Renk seçimi yapılırken skalalardaki renk örneğinin kesici kenarıyla dişin kesici
kenarı başbaşa yerleştirilir. Böylece, renk örneklerinin etkili bir şekilde dişlerden
izole edilmesi sağlanarak birbirlerinin renklerini yansıtmaları önlenir.
5. Güneş ışığının değişkenliği sebebiyle pencere güneşlikleri kullanılabilir. Bu
durumda aydınlatma 5500 K’ lik renk düzenleyici bir ışık kaynağıyla yapılmalıdır.
Hastanın elbisesi gri bir önlükle kapatılmalıdır.
6. Parlaklık (value) rengin belirlenmesinde en önemli boyuttur.
7. Renk seçimi asla dental ünit ışığında yapılmamalıdır.
8. Renk seçimi tedavi öncesinde yapılmalıdır. Aksi takdirde tedavi sırasında
dehidratasyon meydana gelir ve bu, parlaklığın artmasına sebep olurken yoğunluk ve
translusensinin azalmasına sebep olur.
9. Göz yorgunluğu sebebiyle ilk ölçümler daima en iyisidir. Dişlere 5sn’ den fazla
bakılması ana renkte sapmalara sebep olur.
10. Vita renk skalasına göre A1 ve B1 renklerinde yoğunluk çok düşüktür ve renk
seçimi sırasında bu iki rengi ayırt etmek zordur.
11. Eğer ana rengi belirlemekte kuşkuya düşülüyorsa restorasyon A grubu bir renk
seçilerek yapılmalıdır. Çünkü dişlerin % 80’i A grubuna aittir.
12. Renk seçimi yapılırken farklı yönlerden bakılarak ışığın farklı açılardan nasıl
yansıdığı belirlenmelidir. Renk şemalarının kullanımı teknisyen ve hekim arasındaki
iletişim eksikliğini azaltacaktır. Dişlerin rengi, dentinin rengi ve onun üzerini
kaplayan minenin kalınlığıyla belirlenir. Dentinin rengini belirlemek renk seçiminin
ilk ve en önemli bölümüdür. Dentinin parlaklık ve yoğunluk değerleri ise minenin
42
kalınlığına bağlıdır. Renk seçiminde ve renklendirmenin yapımı sırasında belli
kurallara uyularak çalışıldığında hekim ve teknisyen arasında daha iyi iletişim
kurulabilir ve bunun sonucu olarak hastayı tatmin edecek daha estetik sonuçlar
alınabilir. Doğal işin formuna ve rengine uygun çalışma yapılması hastayı mutlu
edecektir.18,23,25
Resim 23 : Renk seçimi
8.8. Porselen Laminate Veneerlerın Provası
Laboratuvardan gelen restorasyonun prepare edilmiş dişe adaptasyonu,
aproksimal kontaktları, interokluzal ilişkisi, lateral ve protruziv ilişkileri kontrol
edilir. Gerekli aşındırmalar ince grenli möllerle restorasyonda stres oluşturulmadan
yapılabilir. Öncelikle veneer restorasyonun kaviteye uyumu kontrol edilir. Kontrol
sırasında restorasyon ıslatılarak kapiller çekim kuvvetleri vasıtasıyla preparasyon
üzerinde durması sağlanır. Restorasyonun retansiyonu ve stabilitesi önemlidir.
Kenar uyumu kontrolü sırasında herhangi bir aralanma ve yüzey farkı
bulunmamalıdır. Ayrıca restorasyonun formu planlanan ve istenilen sonuçla uyumlu
olmalıdır. Bu arada renk uyumu kontrol edilmeli doğal dişlerle olan harmoni ve
istenilen rengin elde edilip edilmediğine bakılmalıdır. Bitmiş restorasyonun renginde
değişiklik yapmak için veneer uygun renkte bir deneme pastasıyla denenmelidir.
Yapıştırıcı ajanın kendisi ya da üretici firmanın yaptığı rezinle benzer özelliklere
43
sahip deneme pastaları kullanılabilir. Yapıştırıcı rezin kullanılıyorsa, rezinin
operasyon sırasında ışığa maruz kalmamasına dikkat edilmelidir. Deneme sonrası
deneme pastası veneerden tamamen uzaklatırılmalıdır. Bazı üretici firmaların
ürettiğin deneme pastaları suda çözünerek kolayca kaldırılabilmektedir. Rezin esaslı
deneme pastaları ise, organik çözücü olarak kaldırılmalıdır.8,9
Resim 24 : PLV lerin model
üzerindeki görüntüsü.
Resim 25 : PLV lerin ağız içi
provası
44
8.9. PLV SİMANTASYON AŞAMALARI
8.9.1. PLV İç Yüzeyinin Hazırlanması
8.9.1.1. Asitle Pürüzlendirme İşlemi
Restorasyonlar laboratuarda tamamlandıktan sonra, veneerlerin iç yüzeyleri
laboratuarda kumlamaya tabi tutulmalı ve %10 hidroflorik asit solüsyonu ile
pürüzlendirilerek kliniğe gönderilmelidir. Bu preparasyon simantasyondan hemen
önce hidroflorik asidin kullanımı ile ilgili önlemler alındıktan sonra klinisyen
tarafından da uygulanabilir. Hidroflorik asit, kendi başına veya kumlama ile birlikte
porselen laminate veneerlerin iç yüzeyinin mikro- retansiyonunu geliştirecektir.
Porselen veneerin iç yüzeyi, seramik yüzeyinde retantif bir porozite meydana
getiren hidroflorik asitle pürüzlendirildiğinde bir çeşit ankraj elde edilir. Bağlanma
için yüzeyde meydana getirilen mikroporoziteler sayesinde rezin kompozitin
mikromekanik olarak kilitlenmesi mümkün olabilir. Rezin kompozitin asitle
pürüzlendirilmiş
porselene olan
bağlanma
direnci
ve her iki
yüzeyinde
mikromorfolojisi, pürüzlendirme solüsyonunun konsantrasyonuna, pürüzlendirme
süresine, porselen restorasyonun üretim yöntemine ve kullanılan porselen türüne
göre değişiklik gösterebilir.2
Resim 26 : PLV lerin iç
yüzeyinin %9.5 luk
hidroflorik asit ile 1dk
pürüzlendirilmesi.
45
8.9.1.2. Pürüzlendirilmiş Yüzeyin Kontrolünün Yapılması
Porselen laminate restorasyonların iç yüzeyleri asitle pürüzlendirildikten ve 14 dakika geçtikten sonra, restorasyonların içleri yeterli miktarda su ile
durulanmalıdır. Restorasyonların iç tarafının görünümü opak olmalıdır. Eğer daha az
opak bir görünüm sergileyen herhangi bir bölge varsa, o takdirde söz konusunu alan
tekrar pürüzlendirilmeli ve aynı kontrol tekrar yapılmalıdır. Asitle pürüzlendirmenin
porselene bağlanma kuvvetini büyük ölçüde arttığına şüphe yoktur. Bunun avantajı,
uzun zaman sürecinde bağlanma gücünün azalmaması ve rezin ile mine arasındaki
bağlanma gücünden daha kuvvetli bir bağlantı oluşturmasıdır.
Resim 27 : Asitlenmiş PLV
lerin hava-su spreyi ile 1 dk
yıkanması
8.9.1.3. Silan Uygulanması
Asitle pürüzlendirme ile ortalama 600’lerden 3000 MPa’ya kadar yükseltilmiş
olan bağlanma direnci, silan bağlayıcı ajan uygulanması ile daha da yükseltilebilir.
Silan bağlayıcı ajan seramik restorasyon için klasik koşullandırma yöntemlerinin
ikinci bileşenidir. Veneerin iç yüzeyi, yapıştırıcı kompozit ile seramik arasında
kimyasal bir bağlanma elde etmek amacıyla silan uygulanması için hazır olduğundan
laminate veneer ultrasonik temizleyiciden çıktıktan sonra iç yüzeyine ince bir silan
bağlayıcı ajan uygulanır.
46
Mevcut çeşitli silan bağlayıcı ajanlar porselenin kompozit rezine bağlanma
gücünü artırırlar. Alkol veya aseton içerisinde silan içeren tek bir bileşenli sistemler
silanizasyonun en kolay uygulanma şeklidir. 2
Resim 28 : Opak görünüm
kazanmış PLV’ ler ve
silanizasyonda kullanılan ajan
Resim 29 : PLV lerin iç
yüzeyine silan uygulanması
ve 1dk beklenilmesi
8.9.1.4. Adeziv Uygulanması
Silanizasyondan sonra kuru bir yüzey elde edilince, veneerin iç yüzeyine bir
fırça ya da küçük bir pamuk pelet yardımıyla tercih edilen adeziv uygulanır. Adeziv,
yapıştırma ajanı olarak kullanılacak kompozit ile uyumlu olmalıdır. Bu aşamada
47
adeziv ışıkla polimerize edilmemelidir. Adeziv uygulandıktan sonra, tercihen şeffaf
kompozit yapıştırma ajanı veneer içerisine uygulanır. Vakaların çoğunda ışıkla
polimerize edilen kompozitler kullanılır. Eğer yapıştırma ajanı veneer içerisinde diş
yüzeyine adeziv uygulanmasından çok önce yerleştirilmiş ise, veneer ve uygulanmış
olan yapıştırma simanı ortamdaki ışık ile polimerizasyonun başlamaması için
tamamen karanlık bir yerde bekletilmelidir. 2
Resim 30 : PLV lerin iç
yüzüne yapıştırıcı kompozitin
uygulanması (Bisco ışıkla
sertleşen adeziv siman).
8.9.2. Diş Yüzeyinin Hazırlanması
Bu işlemde en üst düzeyde bağlanma elde edebilmek için muamele edilen
yüzeylerden diğeri diş yüzeyidir. Bağlanma temel olarak adezyona dayanacağından,
en temiz koşullar altında çalışmaya özen gösterilmelidir. Çalışılan alan kesinlikle
temiz ve kan, tükürük veya diğer ağız sıvılarından uzak tutulmalıdır. Lastik ile
pomza karışımının kullanılması, bir restorasyonun simantasyonu ve asitle
pürüzlendirme öncesinde dişlerin temizlenmesi için uygulanılan bir işlemdir.
48
Resim 31 : Diş yüzeylerinin
anguldruvaya takılan fırça ve
pomza ile temizlenmesi.
Tükürük izolasyonunun
sağlanması.
8.9.2.1. Minenin Asitle Pürüzlendirilmesi
Diş yüzeyi %30-40 fosforik asit solüsyonu ile pürüzlendirilebilir. Jel
formunun uygulanabilirliği sıvılara göre daha kontrollü olduğundan, jel formları
daha çok tercih edilir. Minenin asitle pürüzlendirilmesi hakkında çok fazla bilgi
mevcuttur. Prizmalar arası demineralizasyona yol açılarak bağlanmaya daha uygun
yüzeyler hazırlanır. Mikropürüzlü bir yapının oluşturulması, kompozit rezinle mine
arasında iyi bir bağlanma için ön koşuldur. Böylece yapının kalitesi minenin kristalin
yapısının morfolojik ve kimyasal özelliklerine dayalıdır. Diğer taraftan, oluşan
pürüzlülük şekli ise uygulama sırasında kullanılan asidin türü ve konsantrasyonuna
bağlıdır. Standart uygulama olarak %37 fosforikasit, %10 maleik asit, %1,6 salisilik
asit, %2,6 alüminyum nitrat, %10 sitrik asit gibi çeşitli asit solüsyonları minenin
pürüzlendirilmesinde kullanılmaktadır.37
49
Resim 32 : Diş yüzeyinin iyi
izolasyon yapılarak % 37 lik
fosforik asit ile minenin 30 sn,
dentinin 15 sn asitlenmesi
8.9.2.2. Dentinin Asitle Pürüzlendirilmesi
Dentinin pürüzlendirilmesi için düşük konsantrasyonda asit solüsyonları
kullanılmaktadır. Bağlayıcı ajan ile dentinin kenetlenmesi, rezinin dentin
yüzeyindeki kollagen ağı içerisine nüfuz etmesiyle meydana gelir. Kollagenlerin
çökmesine ve primerin dentin tübüllerine nüfüz etmesinin azalmasına engel olmak
amacıyla bu süre 15 saniyeyi geçmemelidir. Asit solüsyonu mümkünse dentinden
uzak tutularak mineye uygulanmalıdır.
Minenin asitle pürüzlendirme süreleri geniş bir yelpazeye yayılmıştır. Tüm
preparasyonun asit ile iyice örtüldüğünden emin olmak amacıyla derin biçimde
prepare edilmiş gingivoproksimal alanlar gibi preparasyon yüzeyinin uzak
bölümlerine doğru asit solüsyonlarının ulaşmış olması kontrol edilmelidir. Hava- su
spreyi ve tükürük emici hazır bekletilmelidir. 15 saniye biter bitmez üreticiler
tarafından tavsiye edilen süre boyunca yıkanır. 37
50
8.9.2.3. Adeziv Uygulanması
Dentin sadece pamuk pelet yardımıyla kurutulur. Daha sonra dentinyüzeyine
primer uygulanır, 30 saniye bekletilir ve primerin taşıyıcı buharlaşana kadar çok
hafif biçimde kurutulur. Eğer primerin taşıyıcısı su bazlı ise bu süre uzatılmalı, alkol
ve aseton bazlı ise kısaltılmalıdır. Primerin parlak görünümü elde edildikten sonra,
dentin ve mine üzerine adeziv uygulanabilir. Rezinin pürüzlendirilmiş mineye daha
fazla nüfüz ettiği gözlenmektedir. Veneer diş yüzeyine yerleştirilmeden rezinin
polimerize edilmemesi önemlidir.37
Resim 33 : Diş yüzeyine
bonding uygulanması ve ışıkla
polimerize edilmeden hafif
hava ile yüzeye yayılması.
8.9.3. PLV’ nin Simantasyonu
Diş ve PLV’nin iç yüzeyleri hazırlandıktan sonra laminate veneer restorasyon
artık simante edilebilir. Porselen veneerlerin simantasyonu için ışık ile polimerize
edilen bir yapıştırma kompoziti tercih edilmektedir. Işık ile polimerizasyonun dual
cure veya kimyasal yol ile polimerize olan metaryallere karşı en büyük avantajı da
uzun çalışma süresi sağlamasıdır. Bu şekilde hekim polimerizasyondan önce
kenardan taşan kompozitleri uzaklaştırabilir. Böylece bu tür restorasyonların bitirme
işlemleri için gereken süre kısalmış olur. Dual cure veya kimyasal olarak polimerize
51
olan sistemler karşılaştırıldığında, renk stabiliteleri daha üstündür. Seramiğin
kalınlığı ve opasitesi ışık iletimini dolayısıyla kompozitin mikrosertliğini etkiler.
Porselen laminete veneerler için ortalama 0.5-1 mm arasındaki seramik kalınlığının
ışık ile polimerize olan kompozitin sertliği üzerinde belirgin bir etkisi olmamasına
rağmen belirli vakalarda dual cure bir kompozitin kullanılması tercih edilebilir. 46
İki yüzeyin özellikle de seramiğin ıslanabilirliğini elde etmek için kullanılan
bağlayıcı ajan fazla kıvamlı olmamalıdır. Rezin bir fırça ile restorasyon iç yüzeyine
uygulanır. Veneer diş üzerine yavaşça ve çok dikkatli bir şekilde yerleştirilmelidir.
Veneerlerin insizalden başlayarak gingivo apikal doğrultuda bastırılması tercih edilir.
Bu yöntem diş ile porselen ara yüzünde boşluk kalmasının engellenmesinin en ideal
yollarından birisidir. Dişhekiminin rezinin tüm kenarlardan taşmasına da dikkat
etmesi gerekir. Böylece siman içerisinde herhangi bir hava kabarcığı veya boşluk
kalmayacak şekilde yeterli miktarda yapıştırma simanının uygulandığından emin
olması gerekir. Veneeri parmak uçları veya el aletleri ile hafif bir basınç uygulayarak
diş üzerinde sabit tutmak daha uygun olacaktır. Basınç tüm labial yüzeye
dağıtılmalıdır. 46
Resim 34 : PLV lerin diş
üzerine yerleştirilmesi.
52
Resim 35 : PLV lerin parmak
basısıyla basınç dağıtılarak
yerine uyumunun sağlanması
Kenar uyumu, düzgün oturma ve komşu veneer restorasyon veya diş ile
ilişkisine çok dikkat edilmelidir. İkinci bir parmak ile insizal kenarda apikal yönde
basınç uygulanması porselen laminate restorasonun servikal bölgede tam olarak
temas edebilmesini sağlayacaktır.
Reflektör ışığının doğrultusunun preparasyonun uzak tutulması, veneerin
yerleştirilmesinden önce adezivin kendiliğinden polimerize olmasına engel olacaktır.
Polimerize olmamış kompozit simanın fazlasının uzaklaştırılması, bağlayıcı ajan ile
nemlendirilmiş bir fırça ile yapılmalıdır. Bu yöntem rezinin kenar açıklıklarına yol
açarak ayrılma eğilimini ortadan kaldırır ve cilalanabilir olan daha pürüzsüz bir
yüzey meydana getirir. Bu sırada interdental temas alanları ve gingivoproksimal
köşeler diş ipi yardımıyla hafifçe temizlenmelidir. Temizleme hareketi veneerin
sabitlendiği konumdan ayrılmasına engel olmak için tercihen palatinale doğru
yapılmalıdır.2
Tüm fazlalıklar uzaklaştırıldıktan sonra rezin yoğun bir biçimde ışıkla
polimerize edilir. Eğer maksimum ışık enerjisi uygulanır ise polimerizasyon kalitesi
üstün olacaktır. Porselen veneer ışığın %40-50’sini geçirir. Porselen veneer ışığın
iletimini geciktirdiğinde polimerizasyon süresi artırılmalıdır. Her dişteki veneer
53
restorasyon tüm yüzeylerden 60-90 saniye süreyle ışıkla polimerize edilmelidir. Tüm
veneerler tamamen simante edildikten sonra rubber-dam uzaklaştırılır. Polisaj
işlemlerinin tamamlanmasının ardından artık okluzyon ve protruziv temaslar tam
anlamıyla kontrol edilebilir. 2
Resim 36: Yerlerine
yerleştirilen ve kompozit
fazlalıkları temizlenen PLV’
lerin her yönden 20’ şer sn
ışıkla polimerizasyonu.
Hastalara ilk 48 saat boyunca ve gelecekte yapılması veya yapılmaması gerekenler
açıklanmalıdır.
Yapılması gerekenler;
1. Doğal dişlerdeki gibi kıl uçları yuvarlatılmış bir
diş
fırçası ve diş
ipi
kullanılması.
2. Daha az aşındırıcı özellikte ve yüksek oranda florür içermeyen bir macun
kullanılması önerilir.
Yapılmaması gerekenler;
1. Renklenmeye yol açabilecek gıda ve içeceklerden uzak durulması
2. Erken dönemde rezin yapıştırma simanını etkileyebilme potansiyeline sahip
olmaları nedeniyle alkol kullanılmaması
54
3. Sert gıdalardan, buz çiğnemekten, sert şekerler ve etlerin kemiklerini ısırmaktan
uzak durulması
4. Aşırı sıcak ve soğuk gıda ve içeceklerden uzak durulması tavsiye edilir.9,25,27
Resim 37 : Tüm işlemlerin
tamamlanmasının ardından
PLV lerin ağız içi görünümü.
55
9. TARTIŞMA
Günümüzde; gelişen teknoloji ve yükselen hayat standardı ile hem
materyallerde ilerleme gerçekleşmiş hem de estetik beklenti artmıştır. Bu sayede
daha az madde kaybı ile daha sağlıklı restorasyonların gelişimi sağlanmıştır.52
Bu seçeneklerden biri olan porselen PLV de renklenmiş, kırılmış ve formu
bozuk dişlerin restorasyonunda konservatif bir metod olarak kullanılmaktadır. Bu
gelişmelerle beraber veneerler başarılı bir şekilde uygulandıklarında, estetik ve yüzey
özellikleri doğal dişlere benzer sonuçlar elde edilebilir.
PLV’lerin başlangıç estetik başarısı restoratif materyal ve doğal diş arasında
mükemmel renk uyumuna bağlıdır. Porselen laminate veneerler doğal bir floresans
sergiler ve ışığı aynen doğal diş yapısı gibi absorbe eder, yansıtır ve iletir.
52
Renk
stabilitesinin sağlanması ve veneerlerin desimante olmadan ve kırılmadan uzun süre
ağızda kalabilmesi de uzun dönem başarıyı getirir.52
1980'li yıllarda PLV'ler ilk geliştirildiğinde, kullanılan materyaller ve
bağlayıcı sistemlerin fiziksel özellikleri, yapıştırıcı rezin ile porselen arayüzündeki
bazı bilinmeyenler ile birlikte başarısızlık ihtimalini yükseltmekteydi. Bağlanma
gücü probleminin ortadan kalkması ile beraber kırıklara neden olabilecek okluzyon
sorunları, erken ve uzun dönem başarıyı etkileyen periodontal problemler ile dişporselen arayüzündeki mikrosızıntıdan kaynaklanan kenar renklenmeleri gibi konular
ele alınmaya başlandı.
Laminate restorasyonlarda klinik başarıyı yakalayabilmek için vaka doğru
planlanmalı diş preparasyonunda konservatif olunmalı, uygun seramik materyali ve
simantasyon tekniği seçilmeli, bitirme ve polisaj işlemlerine özen gösterilmeli ve
tedavi tamamlandıktan sonra hasta oral hijyenine dikkat etmelidir.
56
9,11
Klinik
çalışmalarda yenileme gerektiren başarısızlık oranı % 7 veya daha az olarak
bildirilirken yenileme olmaksızın tamir gereğinin 10 yıl sonrasında %36 olduğu
belirtilmiştir. 52,53
Fradeani ve arkadaşlarının yaptığı klinik çalışmada ise PLV restorasyonlar
renk uyumu, porselen yüzeyi, marjinal renklenme ve marjinal bütünlük bakımından
değerlendirilmiş ve 12 senelik sonuçlarda %94.4 başarı oranı kaydedilmiştir.
53
PLV’lerdeki en büyük başarısızlık nedenleri ise fraktür, mikrosızıntı, bağlantı kaybı
ve renklenmelerdir. Simantasyon sonrası renklenmeler temel olarak mikrosızıntı,
simantasyon sırasında oluşan hatalar, restorasyonun cilası ve hastanın tükettiği
yiyecek ve içeceklerden kaynaklanmaktadır.53
57
10. SONUÇ
Estetik uygulamalar hastalara güzel bir gülüş kazandırarak onların tüm
görünümlerini değiştirebilir. Hasta sadece olumlu bir görünüm kazanmakla kalmaz,
aynı zamanda ruh sağlığı ve kendine güveni üzerinde olumlu etki yaratan potansiyel
bir motivasyon elde eder. Uygulanacak herhangi bir restorasyon hastanın kişilik
özelliklerini dikkate almalı ve bunları yorumlayarak işlem içerisine katmalıdır.
Estetik görünümü etkileyebilecek psikolojik faktörlerin önemi hiçbir zaman hafife
alınmamalıdır.
Diş hekiminin güzel bir gülüşü meydana getiren değişkenler hakkında her
zaman yeterli bilgiye sahip olması gerekmesine rağmen yüz ile ahenk içerisinde hoş
bir gülüş elde etmek için kendi sanatsal becerilerini de yorumlamalı ve
uygulamalıdır.
PLV’ler hem güzel bir gülüşe katkı sağlar hem de estetik olarak dişlerin
sıralanmasında minimal invaziv bir yaklaşım sergilerler.
58
11. ÖZET
Güzel bir gülüş yüz estetiğinin tartışılmaz en önemli öğelerinden biridir.
Dişler ve yumuşak dokularla olan uyum güzel bir gülüşün temellerini oluşturur.
Gülüş estetiği sadece fiziksel görünümü iyileştirmekle kalmaz aynı zamanda kişinin
psikolojisi üzerinde de çok olumlu etkiler oluşturur. Tam bu noktada gülüş tasarımı
yaparak kişilere arzuladıkları gülüşü kazandırabilecek diş hekimleri çeşitli
materyallerden yararlanırlar. PLV ler gerek minimal invaziv bir yaklaşım
sergilemeleri, gerekse doğal dişe çok benzer ışık geçirme özellikleri ile gülüş
tasarımında
vazgeçilmezdir.
Tedavi
basamakları
doğru
uygulandığında
ve
laboratuarla koordine çalışıldığında oldukça estetik ve uzun yıllar kullanılabilecek
restorasyonlar yapılabilir.
ABSTRACT
A nice smile is one of the most crucial factors that determine the face
esthetics. The harmony with teeth and soft tissue is the basis for a nice smile. The
esthetics of smile not only improves the physical appearance but also generates
beneficial effects on the psychology of the person. Right at this point, various
materials can be used by dentists who can design and provide the desired smile to
those who require. PLVs are indispensable for smile design as they are minimally
invasive and similarly translucide like natural teeth. In case the treatment steps are
conducted in order and coordinatively proceeded with the laboratory, esthetic and
long-life useable restorations can be implemented.
59
12. KAYNAKÇA
1. Rufenacht CR. Morphopsychology. In:Rufenacht,CR. Fundamentals of
Esthetics,Chicago:Quintessence, 1990, 11-31, 59-64
2. Gürel,Galip. The science and art of porcelain laminate veneers, Quintessence.
2004, 85-117
3. Nasedkin JN. Current perspectives on esthetic restorative dentistry. Part
1.Porcelain Laminates. J Can Dent Assoc 1988, 54, 248-256
4. Bayda S Ş. Yapay ön dişlerde estetik sorunlar, Atatürk Üniv.Diş Hek.Fak.Dergisi
1996, 1, 43-50
5. Altuğ KC. “Neden estetik diş hekimliği?” www.orlugroup.com
6. Renner RP. An Introduction to dental anatomy and estetics. Chicago;Quintessence
1985, 241-272
7. Chiche GJ. The evolution of prosthodontic treatment. Pract Periodont Aesthet
Dent 2000, 12-94
8. Rufenact CR. Principles of aestetic integration. Chicago;Quintessence , 2000, 169240
9. Trinkner TF,Roberts M. Anterior restoration utilizing novel all ceramics materials.
Pract Periodent Aesthet Dent 2000, 12, 35-37
10. Goldstein RE. Estetics in dentistry. 2nd ed. Hamilton,ON:BC decker Inc ,
1998, 3-15
11. Pietrobon N,Paul S. All ceramic restorations:A challange for anterior estetics. J
Esthet Dent 1997, 9, 179-186
12. Goldstein RE, Lancaster JS. Survey of patient attitudes toward current esthetic
procedures. J Prosth Dent 1984, 52, 775-780
60
13. Roulet J-F. Operative dentistry versus prosthodontics. In: Fischer J, Esthetics
and prostetics. Chicago;Quintessence 1999, 101-120
14. Ramadan FA,Harrison JD,Literature reviev of the effectiveness of tisssue
displacement materials.Egypt Dent J 1970, 16, 271
15. Donovan TE,Gandara BK,Nemetz H ,Review and survey of medicements used
with gingival retraction cords.J Prosthet Dent 1985, 53, 525-531
16.
Powell N ,Humphreys
B ,Proportions of the Aesthetic Face .New York
:Thieme-Stratton 1984, 2, 4-9, 50.
17. Moskowits M.Nayyar A.Determinants of
dental esthetics : A rationale for
smile analysis and treatment .Compend Contin Educ Dent 1995, 16, 1164-1186
18. LejoyeuxJ Prothése Compléte . 3rd ed.Paris:Maloin ,1979
19. Heartwell CM .Syllabus of complete Dentures .Philadelphia, PA:Lea and
Febiger,1968
20. Faes R Natürliche and künstliche obere Frontzahne ,Schweiz Monatsschre
Zahnheilkunde 1941, 51, 785-801
21. Miller EC ,Bodden WR,Jamison HC . A study of the relations ship of the dental
midline to the facial median line .J Prosthet Dent 1979, 41, 657-660
22. Fruch JP, Fischer RD. The dynesthetic interpretataion
of the dentogenic
concept . J Prosthet Dent 1958, 8, 560-681.
23. Miller LL Porcelain crowns
and porcelain laminates,Problems and
solitions.Quintessence International Symposium (1991).New Orleans.
24. Chiche GJ ,Pinault
A.Esthetics of enterior fixed
prosthodontics.Chicago:
Quintessence 1994, 13-32, 53-74
25. Stein RS
,Kuwata M.A Dentist and a dental techonologist analyze current
ceramo-metal procedures.Dent Clin North Am 1977, 21, 729-49
61
26. Stein S.Periodontal dictates for estetic ceramometal crowns.J.Am Dent Assoc
1987; Dec (special issue): 63E-73E
27. Moscowitz M,Nayyar A.Determinants of dental esth:A rationale fors mileetics
analysis and treatment .Compend Contin Educ Dent 1995, 16, 1164-1186
28. Miller Jr PD.Rood coverage using a free soft tissue autogeneus graft following
citric acid application. 1.Technique .Int J Periodont Rest Dent 1982, 2, 65-70
29. Abrams L . Augmentation of deformed residual edentulous ridge for fixed
prosthesis. Compent Contin Educ Dent 1980, 1, 205-214
30. Vig RG,Brundo GC.The kinetics of anterior tooth display .J.Prosthet Dent 1978,
39, 502-504.
31. Lombardi RE .A method for the classsification of errors in dental esthetics
.J.Prosthet Dent 1074, 32, 501
32. Heymann HO. The artistry of conservative esthetic dentistry . J Am Dent Assoc
1987 (special issue ), 14E-23 E
33. Levin EL. Dental esthetics and golden proportion .J Prosthet Dent 1978, 40,
244-252
34. Borissavlievitch M. The Golden Number . London :Alec Tiranti,1964
35. Shillingburg Jr HT ,Hobo S,Whitsett LD,Jakobi R,Brackett SE. Fundamentals
of Fixed Prosthodontics. 3 rd.ed.Chiago :Quintessence ,1997, 419-432
36. Rufenacht CR.Fundamentals of Esthetics .Chiago :Quintessence, 1990, 9-31,
59-67, 67-134, 329-368
37. Vanini L. Light and color in anterior composite restorations .Pract Periodont
Aesthet Dent 1996, 8-673-682
38. Goodking RJ ,Schwabacher WB.Use of a fiber –optic colorimeter for in vivo
measurements of 2830 anterior teeht .J Prosthet Dent 1973, 29, 358-382
62
39. Touati B,MiaraP,Nathanson d:Esthetic Dentistry and ceramic Restorations .New
York:Martin Dunitz , 1999, 139-161
40. Bruce a Singer . Fundamentals of esthetics . İn :Dale BG,Aschheim KW
.Esthetic Dentistry :A Clinial Approach to Techniquies and Materials .Philadelphia
,PA:Lea and Febiger ,1993, 5-13
41. Renner RP .An Introduction to Dental Anatomi and Esthetic .Chiago
:Quintessence,1985, 125-166, 187-233, 241-272
42. Gurel G. Predictible and precise tooth preparation techniques for porcelain
laminate veneers in complex cases. International Dentistry Sa 2010, 9, 30-40.
43.
Brunton PA, Aminian A, Wilson NHF. Tooth preparation techniques for
porcelain laminate veneers. Br Dent J 2000, 189, 260-262.
44. Cherukara GP, Seymour KG, Zou L, et al. Geographic distribution of porcelain
veneer preparation depth with various clinical techniques. J Prosthet Dent 2003, 89,
544- 550
45. Gür E, Kesim B. Porselen laminate veneerler. C.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi
Dergisi 2004, 7,72-79.
46. Peng LY, Cook CB, Beatty CD. Porcelain veneers- part II: preparation and
delivery. Clinical Update 2004, 26, 35-37.
47. Cherukara GP, Seymour KG, Samarawickrama DYD et al. A study into the
variations in the labial reduction of teeth prepared to receive porcelain veneers-a
48. Ho EH. Porcelain veneers: an overview with a case presentation . Hong Kong
Dent J 2007, 4, 47-57.
49. Shetty A, Kaiwar A, Shubhshini N, et.al.Survival rates of porcelain laminate
restoration based on different incisal preparation designs: An analysis. J Conserv
Dent 2011, 14, 10-15.
63
50. Smales RJ, Etemadi S. Long-term survival of porcelain laminate veneers using
two preparation designs: aretrospective study. JProsthodont 2004, 17, 323-326.
51. Ersoy NM. Kompozit rezin simanların polimerizasyon ve renk değişimlerine
farklı porselen laminate veneerlerin etkisinin incelenmesi. Doktora tezi, Selçuk
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Konya 2007, 5-7.
52. Dumfahrt H, Schäffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation
after 1 to 10 years of service: Part II-Clinical results. Int J Prosthodont 2000, 13, 9
53. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6 to 12 year
clinical Evaluation a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005,
25, 9-17.
64
11. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında İzmir’de doğdum. 1997 yılında Fatih İlkokulu’nda başladığım
öğreniminin ilk yıllarını Konak Saliha Hüseyin ÖZYAVUZ İ.Ö.O’da tamamladım.
2005 yılında İzmir Atatürk Lisesi’nde lise öğrenimime başlayıp 2009 yılında mezun
oldum. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
65
Download

1221 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi