Hospital Health Information System – EU HIS
Broj ugovora IPA/2012/283-805
Skup podataka o pacijentu u Elektronskom
zdravstvenom dosijeu (EHR-u)
Nacrt dokumenta – Novembar 2014.
Stepen vidljivosti: javno
Namenjeno:
EU-IHIS uključenim stranama
Zdravstvenim radnicima
Stručnjacima za razvoj EHR-a
Administratorima EHR-a
Ovaj dokument je izrađen uz finansijsku pomoć Evropske unije.
Sadržaj dokumenta ni na koji način ne odražava zvaničan stav Evropske unije.
Projekat finansira
Evropska unija
Ministarstvo zdravlja
Republika Srbija
Sprovode
SZO i UNOPS
Skup podataka o pacijentu u Elektronskom zdravstvenom dosijeu (EHR-u)
Naziv podatka
Izvori
podatka
1.
Administrativni podaci
1.1.
Lični podaci
1.1.1.
Prezime
DZ IS
(Informacioni
sistemi u
domu
zdravlja), HIS
(Bolnički
informacioni
sistemi)
1.1.2.
Ime
DZ IS, HIS
1.1.3.
Ime jednog roditelja DZ IS, HIS
1.1.4.
Pol
DZ IS, HIS
Mesto
nastajanja
podatka
Sistem
klasifikovanja i/ili
merenja
Nadležnost za
sistem
Komentar
klasifikovanja
i/ili merenja
Matične knjige
(registri
građana)
Matične knjige
(registri
građana)
Matične knjige
(registri
građana)
Matične knjige
(registri
građana)
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
1/13
1.1.5.
Državljanstvo
DZ IS, HIS
Matične knjige
ISO 3166 kodna
(registri
lista
građana)
1.1.6.
Mesto rođenja
DZ IS, HIS
Matične knjige
Registar opština u
(registri
Srbiji
građana)
1.1.7.
Datum i vreme
rođenja
DZ IS, HIS
1.1.8.
Datum i vreme
smrti
DZ IS, HIS, IS
matičnih
službi
1.2.
Identifikacioni podaci
Jedinstveni matični
broj građanina JMBG
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.3.
Drugi ID broj
građanina
DZ IS, HIS
DZ IS, HIS
Vrsta ID dokumenta DZ IS, HIS
Matične knjige
(registri
građana)
Matične knjige
(registri
građana)
Kalendar, sat,
minut
ISO
(International
Standard
Organization - Beležimo samo jedno državljanstvo
Međunarodna
organizacija
za standarde)
RZS
(Republički
Od srednje važnosti
zavod za
statistiku)
Vreme nije obavezan podatak
Kalendar, sat,
minut
Matične knjige
(registri
građana)
Matične knjige
(registri
građana)
Broj pasoša ili sličnog dokumenta za
osobe koje nemaju JMBG
Identifikovana
klasifikacija ID
dokumenata
Pasoš, izbeglička legitimacija, vozačka
dozvola,...
Kontakt osoba
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
2/13
1.3.1.
Kontakt osoba
DZ IS, HIS
1.3.2.
Adresa i telefon
kontakt osobe
Zakonski staratelj
DZ IS, HIS
1.4.
1.4.1.
Zakonski staratelj
DZ IS, HIS
1.4.2.
Adresa i telefon
zakonskog staratelja
DZ IS, HIS
1.5.
Informacije u vezi sa zdravstvom
1.5.1.
Lični broj
osiguranika - LBO
DZ IS, HIS
Ime i prezime kontakt osobe
pacijenta.
Matične knjige
(registri
građana)
Matične knjige
(registri
građana)
Baza
osiguranika
Ime i prezime zakonskog staratelja za
maloletne osobe i osobe koje su pod
starateljstvom iz nekih drugih razloga.
Registar
zdravstvenih
osiguranika
1.5.2.
Identifikacioni
brojevi izabranih lekar
DZ IS
CIS
Šifarnik lekara
1.5.3.
Vrsta izabranog
lekara
DZ IS
CIS
Identifikovana
klasifikacija vrsta
izabranog lekara
RFZO
(Republički
fond za
zdravstveno
osiguranje)
IZJZ, RFZO
LBO izdaje RFZO
Osoba može da ima više izabranih
lekara, različitih vrsta (do 3, koliko
mogu da imaju žene: lekar opšte
prakse, ginekolog i stomatolog) - na
osnovu Zakona o zdravstvenom
osiguranju
Opšte prakse / medicine rada,
pedijatar, stomatolog, ginekolog (na
osnovu Zakona o zdravstvenom
osiguranju)
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
3/13
1.5.4.
1.6.
1.6.1.
1.6.2.
1.6.3.
1.7.
1.7.1.
Identifikacioni
brojevi matičnih
DZ IS
zdravstvenih ustanova
Kontakt podaci
Prebivalište
Adresa prebivališta
CIS
Šifarnik
zdravstvenih
ustanova
DZ IS, HIS
Matične knjige
Registar opština u
(registri
Srbiji
građana)
DZ IS, HIS
Matične knjige
(registri
građana)
Kontakt detalji
DZ IS, HIS
Podaci o zdravstvenom osiguranju
Zdravstveno
DZ IS, HIS
osiguranje
1.7.2.
Vrsta zdravstvenog
osiguranja
2.
Socio-medicinski podaci
2.1.
Medicinske informacije
2.1.1.
Krvna grupa i Rh
faktor
2.1.2.
2.2.
Davalac organa
Socijalni status
2.2.1.
Bračni status
Baze
osiguranika
DZ IS, HIS
DZ IS, HIS, LIS
(Laboratorijski
informacioni
sistem)
DZ IS, HIS
DZ IS, HIS
DZ (domovi
zdravlja),
bolnice,
laboratorije
IZJZ, RFZO
Ustanove u kojima rade izabrani
lekari
RZS
(Republički
zavod za
statistiku)
Mesto
DA/NE
Identifikovana
klasifikacija vrsta
osiguranja
RFZO / privatno / dopunsko /
dodatno...
Šifarnik krvnih
grupa
A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, 0+, 0-
DA/NE
Indikativni podatak
Matične knjige
venčanih
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
4/13
2.2.2.
Zaposlenost
Identifikovana
klasifikacija
mogućih statusa
zaposlenja
DZ IS, HIS
3.
Opšti zdravstveni podaci
3.1.
Istorija prethodnih bolesti
3.1.1.
Porodična
anamneza
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
DA/NE
3.1.2.
Prethodne
dijagnoze
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
Samodeklarisan
Hronične bolesti; uzrok smrti
(roditelji, braća i sestre, baba i deda).
Podaci se dobijaju u razgovoru sa
pacijentom, kao odgovori na
predefinisana pitanja sa ključnim
faktorima koji mogu da budu
potencijalna opasnost po zdravlje
pacijenta.
Dijagnoze koje nisu nisu vezane za
kontakte u EHR-u, a pacijent ih ima u
svojoj istoriji (dijagnoze iz prošlosti).
Uz ove bolesti potrebno je da bude
IZJZ (Institut
vreme kada je pacijent imao/la tu
za javno
dijagnozu. Ovde su, takođe, i
zdravlje),
dijagnoze za koje postoje kontakti u
WHO (Svetska EHR-u, a lekar ih je označio kao važne
zdravstvena
(naglašene dijagnoze).
organizacija)
Na međunarodnom nivou WHO je
odgovorna za kreiranje i održavanje
izvorne verzije ICD-10 (International
Classification of Diseases, 10th
revision).
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
5/13
3.1.3.
Prethodne
realizovane
zdravstvene
intervencije
(procedure)
3.2.
Posebni problemi
3.2.1.
3.2.2.
Alergije
Medicinski implanti
3.2.3
Medicinska
pomagala
3.3.
Podaci o imunizacijama
3.3.1.
Obavezne
imunizacije
(vakcinacije)
DZ IS, HIS
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
Šifarnik
procedura/usluga, RFZO, IZJZ
ACHI
DZ, bolnice
Identifikovana
klasifikacija
alergena
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
Šifarnik
medicinskih
implantata
DZ IS, HIS
Registar
medicinskih
pomagala
Šifarnik
medicinskih
pomagala
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
ATC/JKL šifre
Intervencije za koje ne postoji
kontakt u EHR-u, a pacijent ih ima u
svojoj istoriji, kao i one za koje postoji
kontakt i doktor ih je označio kao
važne.
Na međunarodnom nivou koristi se
ACHI klasifikacija (Australian
Classification of Health
Interventions).
ALIMS
(Agencija ze
lekove i
medicinska
sredstva),
RFZO
Sama ugradnja se evidentira kao
specifična intervencija.
ALIMS, RFZO
Ortopedska pomagala, aparati,
naočare
ALIMS, WHO
Sve obavezne (i profesionalne) i
preporučene.
Na međunarodnom nivou WHO je
odgovorna za kreiranje i održavanje
izvorne verzije ATC (Anatomskoterapijsko-hemijska klasifikacija).
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
6/13
3.3.2.
3.4.
3.4.1.
3.4.2.
3.4.3.
3.4.4.
Druge imunizacije
Faktori rizika
Pušenje
Gojaznost
Pothranjenost
BMI
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
ATC/JKL šifre
DZ IS, HIS
DZ IS, HIS
DZ IS, HIS
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
DZ, bolnice
DZ, bolnice
DZ, bolnice
DA/NE
DA/NE
DA/NE
3.4.5.
Povišeni nivo
holesterola
(hiperholesterolemija)
DZ IS, HIS, LIS
DZ, bolnice,
laboratorije
MKB-10 + DA/NE
IZJZ, WHO
3.4.6.
Povišeni nivo
triglicerida
(hiperlipidemija)
DZ IS, HIS, LIS
DZ, bolnice,
laboratorije
MKB-10 + DA/NE
IZJZ, WHO
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
DA/NE
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
DA/NE
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
ATC/JKL šifre
ALIMS, WHO
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
ATC/JKL šifre
ALIMS, WHO
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
ATC/JKL šifre
ALIMS, WHO
3.4.7.
3.4.8.
3.5.
3.5.1.
3.5.2.
3.5.3.
Uzimanje
(zloupotreba)
alkohola
Uzimanje
(zloupotreba) opojnih
droga i psihotropnih
supstanci
Lekovi
Generička oznaka
leka
Fabrička oznaka
leka
Propisani lekovi
ALIMS, WHO
Putovanja i dobrovoljne.
Vrednost BMI.
DA/NE se odnosi na povišen nivo
holesterola kao faktor rizika, a MKB10 spada u grupu dijagnoza koje se
odnose na hiperholesterolemiju,
odnosno hiperlipidemiju.
DA/NE se odnosi na trigliceride kao
faktor rizika, a MKB-10 spada u grupu
dijagnoza koje se odnose na povišene
trigliceride, odnosno hiperlipidemiju.
Ordiniran u bolnici ili recept u DZ.
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
7/13
IS apoteka, DZ Apoteke, DZ,
IS, HIS
bolnice
ATC/JKL šifre
DZ IS, HIS
Identifikovana
klasifikacija
načina davanja
leka
3.5.4.
Izdati lekovi
3.5.5.
Način davanja
izdatog leka
3.5.6.
Neželjeni efekti
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
izdatog leka
Kontakti sa zdravstvenim ustanovama
Epizoda
Datum i vreme
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
početka epizode
Datum i vreme
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
završetka epizode
Ambulantni kontakt (koji nije hospitalizacija)
Datum i vreme
početka ambulantnog
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
kontakta (koji nije
hospitalizacija)
Datum i vreme
završetka
ambulantnog
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
kontakta (koji nije
hospitalizacija)
Hospitalizacija
Datum i vreme
početka
HIS
Bolnice
hospitalizacije
3.6.
3.6.1.
3.6.1.1.
3.6.1.2.
3.6.2.
3.6.2.1.
3.6.2.2.
3.6.3.
3.6.3.1.
DZ, bolnice
ALIMS, WHO
Administriran u DZ ili bolnici, izdat u
apoteci.
Infuziono, oralno, rektalno, ...
DA/NE
Kalendar, sat,
minut
Kalendar, sat,
minut
Opciono
Kalendar, sat,
minut
Kalendar, sat,
minut
Opciono
Kalendar, sat,
minut
Premeštanje na drugo odeljenja je
nova hospitalizacija
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
8/13
Datum i vreme
3.6.3.2. završetka
HIS
hospitalizacije
3.6.4.
Dijagnoze vezane za kontakt
3.6.4.1.
Uputne dijagnoze DZ IS, HIS
Bolnice
Kalendar, sat,
minut
Možda se predstavlja atributom kraja
validnosti podatka
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
3.6.4.2.
Završna
dijagnoza
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
3.6.4.3.
Prateće
dijagnoze
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
3.6.4.4.
Spoljni uzrok
povrede
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
Vezane dijagnoze DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
DZ, bolnice
Identifikovana
klasifikacija
ishoda lečenja
3.6.4.5.
3.6.4.6.
3.6.5.
Ishod lečenja
DZ IS, HIS
Dijagnoza sa prijemnog uputa, sa
kojom pacijent dolazi u zdravstvenu
ustanovu (bolnicu).
Postavljena / završna / potvrđena /
otpusna. To je dijagnoza koja postoji
pri izlasku iz zdravstvene ustanove, a
ne sa primljenog uputa (u bolnicama).
Često je vezana za hospitalizaciju,
terapiju, proceduru ili intervenciju.
Prateće dijagnoze koje postoje pri
izlasku iz zdravstvene ustanove (na
otpusnoj listi), pored završne
dijagnoze. Često su vezane za
hospitalizaciju, terapiju, proceduru ili
intervenciju.
Dijagnoza koju lekar navede kao
spoljni uzrok povrede (sa izveštaja o
hospitalizaciji).
Dijagnoze koje uzrokuju neke od
uputnih, završnih ili ostalih dijagnoza.
Zdravstvene intervencije (procedure) vezane za kontakt
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
9/13
Zdravstvene
3.6.5.1. intervencije
(procedure)
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
Šifarnik
procedura/usluga, RFZO, IZJZ
ACHI
Podskup usluga koje se odnose na
preventivne, dijagnostičke, terapijske,
rehabilitacione procedure i
intervencije. Usluge mogu imati
različite statuse.
Identifikovana
klasifikacija
statusa procedure
Planirana, zakazana, realizovana,
otkazana, odbijena, ...
Status
zdravstvene
3.6.5.2.
intervencije
(procedure)
3.7.
Primalac organa
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
DZ IS, HIS
3.8.
Osnovni uzrok smrti
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
DA/NE
DZ, bolnice,
MKB-10
matične knjige
4.
EHR podaci
4.1.
Dijagnoze po grupama
Da li je urađena transplantacija
IZJZ, WHO
4.1.1.
Hipertenzija
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
4.1.2.
Dijabetes
DZ IS, HIS, LIS
DZ, bolnice,
laboratorije
MKB-10
IZJZ, WHO
4.1.3.
Zarazne bolesti
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
4.1.4.
Urođene anomalije
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
DZ IS, HIS
DZ, bolnice,
službe
medicine rada
MKB-10
IZJZ, WHO
4.1.5.
Profesionalna
oboljenja
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10.
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10.
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10 (od A00.x do B99.x).
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10 (od Q00.x do Q99.x).
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10, Zavod za medicinu rada je
zadužen za spisak. Konsultovana je
Republička stručna komisija za
medicinu rada i zaštitu zdravlja na
radu.
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
10/13
4.1.6.
Povrede
DZ IS, HIS
DZ, bolnice,
službe
medicine rada
4.1.7.
HIV i virusni
hepatitisi
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
DZ IS, HIS
DZ, bolnice
MKB-10
IZJZ, WHO
DZ, bolnice
Identifikovana
klasifikacija
okolnosti
4.1.8.
4.2.
Mentalno zdravlje
Okolnosti
DZ IS, HIS
MKB-10
IZJZ, WHO
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10 (od S00.x do T98.x).
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10.
Odgovarajuća grupa dijagnoza iz
MKB-10.
Okolnosti pod kojima je došlo do
određenog zdravstvenog stanja
pacijenta.
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
11/13
Atributi medicinskih podataka
Naziv podatka
Identifikacioni broj zdravstvenog
radnika (record_hcp_id)
Identifikacioni broj zdravstvene
ustanove (record_hso_id)
Identifikacioni broj paketa
podataka (package_id)
Datum i vreme početka važenja
podatka (valid_from)
Datum i vreme završetka važenja
podatka (valid_to)
Datum i vreme unošenja podatka
(record_date)
Podatak obrisan (is_deleted)
Izvori
podatka
Sistem
Mesto
klasifiko- Opseg
Značaj
nastajanja
vanja i/ili vrednosti podatka
podatka
merenja
DZ IS;
HIS
DZ IS;
HIS
DZ,
bolnice
DZ,
bolnice
Nivo
prikazivanja
podatka
Trajanje
upotrebljiVidljivost Komenvosti
podatka tar
(validnosti)
podatka
CIS
CIS
IPA/2012/283-805 (EC); 00080065 (UNOPS)
Skup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-uSkup podataka o pacijentu u EHR-u
EU-IHIS | Šumatovačka 78-80, Beograd, Serbia | www.eu-ihis.rs | +381 11 2449 565
12/13
Download

EU-IHIS Patient Dataset v12.2.1_SR