ACİL SERVİS HASTA KAYIT ve MUAYENE
FORMU
KOD.ACL.FR.12
YAYIN TARİHİ. ŞUBAT 2014
REV. TARİHİ.
REV.NO.
SAYFA NO. 1/2
Adı Soyadı : ………………………………………………………….
Acil Protokol No : …………………………………………
Doğum Yeri/Tarihi : ………………………./………………….
TC No:………………………………………………………….
Yaşı : ………………………………….
Çıkış Tarihi : ……../……./…….
Baba Adı : ………………………………………………………………
Anne Adı : ……………………………………………………………..
Doktor Kaşe / İmza :
Adres : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Telefon No: ……………………………………………………….
YAKINMASI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ÖYKÜSÜ : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ÖZGEÇMİŞİ : ( Kronik / Geçirdiği Hastalıklar ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TANI:
Kullandığı İlaçlar :…………………………………………………….
Son Tetonoz Aşısı : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Ameliyat / Allerji Öyküsü : ………………………………………….
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
FİZİK MUAYENE
EKG :…………………………….
Solunum Sis. : ………………………………………………
Genel D : ………………………………………..
PAC : …………………………..
KVS Sis. : ………………………………………………………
Şuur : ……………………………………………..
Diğer Röntgen Bulguları :
Karın : ………………………………………………………….
Ateş : ……………………………………………..
……………………………………
Baş - Boyun : …………………………………………………
TA / Nabız : …………………………………….
……………………………………
Nörolojik Exi. : ………………………………………………
Solunum : ………………………………………
Ön Tanı : ………………………
LABORATUAR SONUÇLARI
Beyaz Küre : …………………………………………………………………..
Hg/Htc
: ………………………………………………………………….
Plt
: …………………………………………………………………
Glukoz
: …………………………………………………………………
Üre
: ………………………………………………………………….
Kreat
: ………………………………………………………………….
Na
: ………………………………………………………………….
K
: ………………………………………………………………….
AST
: ……………………………………………………………………
HEKİM NOTU:
ALT
: ……………………………………………………………………
Amilaz : ………………………………………………………………………….
TİT
: …………………………………………………………………………
İdrar Mikroskopisi : …………………………………………………………………..
Ggk : ………………………………………………………………………………
Gaita Mikroskopisi : ………………………………………………………..
Diğer : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
ACİL SERVİS HASTA KAYIT ve MUAYENE
ACİL SERVİS HASTA KAYIT ve MUAYENE
FORMU
KOD.ACL.FR.12
YAYIN TARİHİ. ŞUBAT 2014
TARİH / SAAT
REV. TARİHİ.
REV.NO.
İLAÇ ADI / DOZU / UYGULAMA ŞEKLİ / VERİLİŞ SÜRESİ
SAYFA NO. 2/2
ÖNERİLER
MUAYANE YAPAN DOKTORUN ADI SOYADI :
KONSÜLTASYON :
KONSÜLTASYON NOTU:
DAVET SAATİ :
GELİŞ SAATİ :
KONSÜLTAN HEKİMİN ADI SOYADI İMZASI:
KONSÜLTASYON :
KONSÜLTASYON NOTU:
DAVET SAATİ :
GELİŞ SAATİ :
KONSÜLTAN HEKİMİN ADI SOYADI İMZASI:
KONSÜLTASYON :
KONSÜLTASYON NOTU:
DAVET SAATİ :
GELİŞ SAATİ :
KONSÜLTAN HEKİMİN ADI SOYADI İMZASI:
ÇIKIŞ ŞEKLİ
REÇETE DÜZENLENDİ
ÇIKIŞ SAATİ :
YATIŞ
BAŞKA HASTANEYE SEVK
KENDİ İSTEĞİ İLE SEVK
EXİTUS
Download

Acil Servis Hasta Kayıt ve Muayene Formu