Prohlášení klienta / Customer Dispute Form
Jméno a příjmení / Name and surname:
Číslo platební karty / Card number:
Číslo smlouvy / Agreement number:
Výše platby v původní měně / Original Transaction amount:
Výše platby v Kč / Transaction amount CZK:
Jméno obchodníka / Merchant name:
Datum platby / Transaction date:
Prosíme, označte pouze jednu z těchto možností / Please choose one box only:
Potvrzuji, že jsem výše uvedenou platbu neprovedl(a). S uvedeným obchodníkem jsem neuskutečnil(a) žádnou
platbu, a to ani objednávku ať už po telefonu, písemně, nebo přes internet. Za výše uvedenou platbu jsem
nedostal(a) žádné zboží a nevyužil žádnou službu.
I certify that the transaction with the merchant stated above was not made by me, neither have I made a phone,
mail or Internet order. I did not receive any merchandise or services represented by the above transaction.
Objednanou službu mi nikdo neposkytl / objednané zboží mi nikdo nedodal včas, dnem plnění bylo
.
.
Objednanou službu mi doteď nikdo neposkytl, objednané zboží mi do této chvíle nikdo nedodal
Potvrzuji, že jsem se pokusil(a) spojit s obchodníkem a reklamaci s ním vyřešit.
The service / merchandise ordered was not provided/received on time, the due date was
The service / merchandise ordered was not provided/received yet
.
.
I confirm that I attempted to resolve the issue directly with the merchant.
Platební karta, kterou jsem chtěl zaplatit obchodníkovi, byla odmítnuta. Částku jsem uhradil(a) jiným způsobem
(v hotovosti, jinou kartou) a zároveň jste mi ji odepsali z výše uvedené platební karty.
I used card for transaction, but it was declined and I paid the bill by alternate means (cash, other card). The above
amount was also charged to my account.
Přikládám / nepřikládám kopii účtenky za platbu, kterou jsem provedl(a) jiným způsobem.
I enclose / don‘t enclose copy of bill paid by alternate means.
Rezervaci jsem písemně / ústně zrušil(a)
The reservation was cancelled on
. Přikládám / nepřikládám potvrzení o zrušení rezervace.
in writing / by phone. I enclose / don‘t enclose copy of
cancellation form.
516/12/06
1/2
Air Bank a.s. / Hráského 2231/25 / 148 00 Praha 11, Chodov / IČ 29045371
společnost zapsaná u rejstříkového soudu v Praze, spisová značka B 16013.
Účtovaná částka byla
, a ne
. Přikládám kopii účtenky, která
dokládá skutečnou výši částky.
The charged amount was
and not
. Enclosed is my copy of
charge slip shows the correct amount.
Platbu, kterou jsem provedl(a) jste připsali na vrub mého účtu dvakrát / vícekrát.
I only made one transaction but was debited twice / multiply.
Bankomat mi nevydal tolik peněz, kolik jsem žádal(a) / mi vydal jen část peněz, o které jsem žádal(a).
The ATM has not given out cash / has not given out the full amount of requested cash.
Jiné / Other:
Potvrzuji, že moje platební karta byla po celou dobu v mém vlastnictví. / I confirm that my Credit or Debit Card was in
my possession all the time.
Datum / Date:
Podpis držitele karty / Cardholder signature:
516/12/06
2/2
Air Bank a.s. / Hráského 2231/25 / 148 00 Praha 11, Chodov / IČ 29045371
společnost zapsaná u rejstříkového soudu v Praze, spisová značka B 16013.
Download

Čestné prohlášení – transakce neautorizované klientem