AM ED
UDK: 616.361-089-06
2010. 5 (101-105)
ISSN-1452-662X
Pregledni rad
Srdan Dordev, Zoran Ilid, Nikola Dolovacl
JATROGENE POVREDE
EKSTRAHEPATItiNIH ZUeNIH PUTEVA
Satetak: Povrede bilijamog trakta u toku abdominalne traume, tupe i penetrantne, su retke i dine manje
od 5% svih povreda ovih organa. Vige od 95% ovih povreda nastaje u toku operacija na bilijarnom traktu i jetri, rede na susednim organima, duodenumu, telucu i
pankreasu iii u toku zbrinjavanja povreda jetre.
operacija na bilijarnom traktu i jetri, rede na susednim
organima, duodenumu, telucu i pankreasu (1).
Cilj rada je da se prikazom jatrogenih povreda
tudnih puteva ukate na znataj ovog kompleksnog hirurgkog problema.
operacija, mnogo rede tokom operacija na ostalim organima (tokom preparisanja duodenuma kod resekcije
teluca, tokom operacija tumora jetre, ehinokokusa, tokom zbrinjavanja povreda jetre itd.).
Uzroci povreda tutnih vodova u toku operacije su
mnogobrojni i mogu se podeliti na:
1. Povrede zbog propusta u hirurgkom radu (nedovoljna osposobljenost, i nepotrebna turba, neodgovarajudi operativni pristup (mala laparatomija), nedovoljna relaksacija, loge osvetljenje, loge asistiranje,
umorna ekipa, neadekvatna ekspozicija kod otvorene
holecistektomije iii neadekvatno postavljanje troakara
kod laparaskopske metode, preterana upotreba termokautera u blizini Kalotovog trougla iii ako se skeletizacija 'tutne kese vrgi suvige duboko u ravni jetrinog
parenhima, neizvodenje peroperativne holangiografi-
Operativne povrede tudnih vodova su veoma
ozbiljne, tegko regive, a ponekad, skoro neregive gre-
gke hirurga. Utestalost povredivanja tutnih vodova
Na povrede tucnih vodova u toku operativnih
procedura otpada 95% svih povreda glavnih tudnih
vodova. Najtegee se dogadaju kod holecistektomije,
klasitne u 0,2-0,3%, a u toku laparaskopske u 0,3-1%
kod otvorene operacije iznosi od 0,125%, do 0,2%, pa
dak i do 0,3% od ukupnog broja operisanih. Kod laparoskopske holecistektomije povrede su 2-3 puta deg&
nego kod otvorene operacije, i javljaju se kod 0,3% do
1% holecistektomija. Na hirurgkom odeljenju Opgte
bolnice Vrgac, u poslednjih 15 godina, zabeleteno je
16 sludajeva jatrogenih povreda tudnih puteva, od tega 12 (75%) u toku holecistektomije. Poslednjih pet
godina primeeen je porast broja ovih povreda nakon
ERCP-a, kojih je bilo ukupno 4 (25%). Medu ovim pacijentima 12 (75%) je bilo tenskog pola, a 4 (25%) mu- je..);
gkog, prosetne starosti 64,4 godine.
2. Povrede vezane za patologki supstrat (tegld zaNajbolji vid tretmana ovih povreda j este prevenci- paljenski procesi, holecistoholedohusne fistule, Mirizja, palljivom hirurgkom tehnikom.
zijev sindrom, ehinokokne iii druge ciste, tumori i dr.)
Ne sme se zanemariti ni sudskomedicinski aspekt mogu poremetiti normalne anatomske odnose, deo
operativnih povreda tutnih puteva. U zakonodaystvu lane kese mote srasti uz zajednitld hepatikus ili se
Republike Srbije operativne povrede tutnih vodova naEi ispred iii iza glavnog tutnog voda, gto mote dovetretiraju se kao krivitno delo i broj krivitnih prijava i sti do povrede tudnih puteva;
sudskih postupaka je u porastu.
3. Povrede zbog varijacije tudnih vodova i krvnih
Kljuene reek jatrogene povrede, tutni putevi.
sudova hepatoduodenalnog ligamenta koje imaju po-
UVOD
Povrede bilijamog trakta u toku abdominalne traume, tupe i penetrantne, su retke i tine manje od 5%
svih povreda. Vige od 95% ovih povreda nastaje u toku
tencijalni hirurgki znataj javljaju se u oko 15-35%
osoba. Anatomske varijacije tudnih vodova su redi
uzrok povrede, a otkrivaju se iskljudivo peroperativnom holangiografijom (2, 3).
Povrede bilijamog trakta se tegte degavaju tokom
komplikovanih operacija. Hronitna inflamacija sa
1
Opgta bolnica Vrgac, Odeljenje hirurgije.
mnogtvom priraslica, operativno krvarenje koje utide
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
102
Srdan Dordev, Zoran Ilia, Niko la Dolovac
na vidljivost, iii masno tkivo u portalnoj regiji su navodeni kao faktori koji doprinose povredi u oko 15% do
35% sludajeva (4). Ulogu gojaznosti je tegko proceniti,
bududi da je gojaznost jako desto prisutna kod pacijenata sa kalkulozom tue'ne kese.
Vrste povreda ku6nih puteva su:
laceracija, uzdu2na iii kosa, bez gubitka tkiva,
avulzija cistikusa od holedoha,
kompletna iii subtotalna sekcija holedoha,
ligatura iii gav ligatura ku6nog voda,
avulzija iii odvajanje Vaterove papile od duodenuma (5, 6) (slika br. 1).
Doprinosi ranom prepoznavanju povrede i omogueuje njenu bolju i raniju korekciju (slika br. 2).
Rana postoperativna dijagnoza - postoperativni
ikterus mote biti znak povrede 2u6nih vodova. Isticanje 2udi na drenove iz trbuha desto ukazuje na povredu
2u6nih puteva, ali i na spadanje ligature sa d.cysticus-a,
nekorektno ugivenih biliodigestivnih anastomoza...
Bilijarni peritonitis nije redak znak povrede. Febrilnost
nejasnog porekla, povedanje alkalne fosfataze i bilirubina, pogorganje opgteg stanja, pojava pulmonalnih i pleuralnih komplikacija, solitarni apscesi jetre kao i kolekcij e 2u6i intrahepatidno, perihepatidno i retroperitonealno mogu biti u vezi sa povredama 2udnih vodova.
Kasna postoperativna dijagnoza - hronidna 2Una
fistula, febrilnost nejasnog porekla, ataci holangitisa i
sekundarna bilijarna ciroza, mogu biti posledica hronidne state zuZi ili bilijame infekcije uslovljene povredom 2udnih puteva (7).
Klasifikacija povreda 2udnih puteva po Bismuth-u
deli povrede na pet grupa u zavisnosti od proksimalnog
nivoa povrede, tj. od du2ine nepovredenog dela kudnog
voda, prikazani u tabeli 1. (slika 3).
Tip 1: povreda je na vige od 2 cm od konfluensa
Tip 2: povreda je na manje od 2 cm od konfluensa
Slika 1. Naga& tipovi intraoperativnih lezija
luenih puteva
Klinieki znaci i dijagnostika
Dijagnoza povrede 2udnih vodova mote se postaviti tokom operacije, prvih dana posle operacije iii nekoliko meseci iii godina nakon operacije.
Peroperativna dijagnoza povrede mote se postaviti eksploracijom i holangiografijom.
Intraoperativna holangiografija igra veliku ulogu u
Tip 3: u ravni konfluensa sa oduvanim
konfluensom
Tip 4: povreda koja zahvata konfluens koji je
ogteden
Tip 5: povreda glavnog siudnog voda pridru2ena je
povreda aberantnog voda za desni lobus
Tabela br 1. Bismuth-ova klasifikacija povreda
Bismuth III
prevenciji operativnih povreda bilijarnog stabla, detekciji
povreda kao i smanjenju udestalosti ozbiljnih povreda.
Slika 2. afteclenje glavnog iu'enog voda
tokom holecistektomije
Slika br. 3. Magnetic resonance
cholangiography (MRC)
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
JATROGENE POVREDE EKSTRAHEPATINIH 2UelsTIH PUTEVA
Rekonstrukcija bilijarnog stabla se izvodi sa
a) kudnom kesom (holecistoduodenostomija, holecistoj ejunostomij a),
b) holedohom (holedohoduodenostomija, transduodenalna sfinkterotomija, holedoho (hepatiko)jejunostomija,
c) hepatikusom (hepatikoduodenostomija, hepatikoj ejunostomij a-Roux).
d) vodovima u jetri (begavna tehnika hepatikojejunostomije).
Metode neposredne rekonstrukcije
U neposrednom zbrinjavanju ne treba paniditi,
103
sekcije ili reimplantacijom papile u duodenum. Pre reinplantacije ili implantacije neophodno je uraditi sfinkterotomiju Oddijevog sfinktera.
U izuzetnim sludajevima mora se uraditi cefalidka
duodenopankreatektomij a (6).
Metode odloiene rekonstrukcije
Ukoliko se povreda primeti posle operacije, rekonstrukcija zavisi od vremena koje je proglo od prve
operacije, lokalnog nalaza, visine povrede, stanja proksimalnih 2udnih vodova i opgteg stanja bolesnika (10, 11).
a) Ako se dijagnoza povrede postavi prvih nekoli-
ko dana posle operacije, kada je lokalno stanje tkiva
dobro, mote se postupiti na isti nadir kao da je prepoznata intraoperativno.
b) Ako postoji jako lokalno zapaljenje, gnojenje,
ved sve napore usmeriti na gto bolju rekonstrukciju, a
ne na prikrivanje povrede. Rekonstrukciju jatrogene
povrede nadiniti odmah nakon prepoznavanja u istom
nekroza, ne treba po svaku cenu uraditi rekonstrukciju,
aktu, metodama neposredne rekonstrukcije.
Najdegee korigeene metode rekonstrukcije su T-T ved obezbediti dobru spoljnju drenatu i sadekati da se
anastomoza uz T" drenatu, kod moguenosti da ana- opgte stanje poboljga.
c) Ako je proglo 2-3 nedelje ili vise, rekonstrukcistomoza ne bude u tenziji, kao i anastomoza sa j ejunalju
uraditi
metodom hepatikojejunostomije po Roux-u,
nom vijugom po Rouxu (slika 4) (12, 13, 14).
d) Ukoliko postoji kontrolisana spoljagnja fistula,
a) Kod laceracije zida bez gubitka tkiva treba prirekonstrukciju
treba odlo2iti do poboljganja opgteg stameniti gav lezije tankim resorptivnim gavovima, obeznja i smirivanje lokalne inflamacije (6).
bediti dobru drenalu subhepatidnog prostora, a kroz
mesto lezije mote se staviti T dren. Na isti nadin tretirati parcijalnu avulziju cistikusa,
b) Ako postoji defekt tkiva, rekonstrukcija zavisi
od velidine i izgleda defekta. Ako je defekt mali, mote
se postupiti kao u prethodnom sludaju. Ako je defekt
yea, a kradi, mote se ugiti popredno preko T drena postavlj enog kroz posebnu inciziju. Ako je defekt u blizini ugda cistikusa treba razmotriti mogudnost da se od
njega nadini klizajudi reanj, a defekt reparira gavovima, najbolje preko T drena postavljenog kroz posebnu
inciziju. Ako je defekt veliki i uzdu2an, mote se tretirati na dva nadina: serozom jejunalne vijuge po Roux-u, ali ako je veoma veliki, povredu tretirati kao da je
posredi sekcija celog zida.
Slika 4. Prikaz jejunalne anastomoze po Roux-u
c) Kod parcijalne ili totalne ligature 20nog voda
ligaturu skinuti, a za leziju zida primeniti gav lezije,
DISKUSIJA
d) Kod parcijalne ili subtotalne sekcije primeniti
direktni gay. Kod potpune sekcije, bez gubitka tkiva uraHolecistektomija je najdegde izvodena gastro-inditi bestenzionu termino-terminalnu anastomozu preko testinalna operacija i od pojave laparaskospke hirurgiT drena, a ukoliko postoji i najmanja trakcija na anasto- je, broj ovih operacija i dalje raste.
mozi, duodenum mobilisati Kocherovim manevrom,
Operativne povrede 2udnih vodova zbog vrlo dee) Ako je ekscidiran mali deo holedohusa, mogu- stih dugorodnih posledica, pa i fatalnih komplikacija,
ea je primarna anastomoza preko T drena uz prethodnu decenijama su smatrane najvedom katastrofom koja se
mobilizaciju duodenuma. Ukoliko je defekt veliki, re- tokom operacije mote desiti bolesniku, ali i hirurgu.
konstrukcija se vrgi metodom termino-lateralne ana- Iako to danas nije tako, operativne povrede 2udnih vostomoze sa crevnom vijugom po Roux-u.
dova su veoma ozbiljne, tegko regive, a ponekad, skoro
f) Ako se radi o dezinserciji papile Vateri, rekon- neregive gregke hirurga (15).
strukcija se izvodi ili implantacijom u slobodnu crevnu
Incidenca jatrogenih povreda bilijarnih vodova je
vijugu po Roux-u ili u dovodnu vijugu od Billroth II re- svojevremeno bila trostruko vega u toku laparaskop-
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
104
Srdan Dordev, Zoran Ilia, Niko la Dolovac
skih holecistektomija nego kod otvorenih operacija.
povreda i njihovo intraoperativno zbrinjavanje se kreTrend je sada promenj en i elektivna laparaskopska ho- de oko 24,9% (18). Bakhsh i sar. su u svojoj studiji prilecistektomija je postala tretman izbora za simptomat- kazali znadajno ni2i procenat, od 10% (17).
ski holecistitis i danas se predlee za tretman akutnog
Hepatojejunostomija je zlatni standard za reparaholecistitisa (16).
ciju jatrogenih povreda tudnih puteva. Ishodi reparaciUtestalost povredivanja kudnih vodova kod otvo- je jatrogenih povreda kutnih puteva se mogu klasifikorene operacije iznosi od 0,125%, do 0,2%, pa tak i do vati kao odli6ni ukoliko pacijent nikada vige ne dobije
0,3% od ukupnog broja operisanih. Kod laparoskopske luticu neinfektivnog porekla ili holangitis; dobar isholecistektomije povrede su 2-3 puta degde, nego kod hod je ukoliko pacijent bude bez simptoma narednih
otvorene operacije i javljaju se kod 0,3% do 1% holeci- 12 meseci nakon reparacije (17).
stektomija. Tatnih podataka o broju holecistektomija
Operativna povreda 2udnih vodova mote nastati
kod nas nema, ali se na osnovu podataka Fonda za kod svakog bolesnika i svakom hirurgu u toku holecizdraystveno osiguranje za 2005. i 2006. godinu taj broj stektomije i/ili nekih drugih operacija u toj regiji. Ukomote proceniti na negto vige od 13.000 operacija godi- liko se povreda blagovremeno prepozna i na odgovara-
gnje. Prema podacima iz Klinidkog centra u Novom judi nein tretira, ona se mote sa uspehom ddati u
Sadu, sedam ozbiljnih povreda glavnog 2udnog voda okviru dlana 251 stava 3. Krividnog zakonika Republidolazi na 1.740 laparoskopskih holecistektomija, gto ke Srbije, kao ogtedenje udinjeno iz nehata.
odgovara incidenciji od 0,4% (15).
Blagovremene i ispravno preduzete mere za saniStudija, publikovana 2002. godine, koja je prika- ranje posledica nisu samo od velike vanosti za bolezala iskustva sa pakistanskog Instituta medicinskih na- snika, nego i za hirurga. Propust da se povreda blagouka (Pakistan Institute of Medical Sciences, Islama- vremeno dijagnostikuje i ispravno tretira rezultira tebad), pokazala je slidne rezultate. Procenat svih kom- gkim posledicama po zdravlje ili dovodi do smrtnog isplikacija je 0,128%. 25% jatrogenih povreda ludnih hoda, kada delo potpada pod elan 259 Krivitnog zakoputeva je kod pacijenata koji su bili podvrgnuti lapara- nika koji predvida iskljudivo vigegodignje zatvorske
skopskoj holecistektomiji dok je ostatak kod pacijena- kazne. To je jog jedan od razloga da se hirurg blagovreta podvrgnutih otvorenoj operaciji (17).
meno suodi sa udinjenom gregkom i da maksimalno saNa hirurgkom odeljenju Opgte bolnice Vrgac, u raduje u letenju posledica i da se ne uzdrava da tra2i
poslednjih 15 godina, zabele2eno je 16 sludajeva jatro- pomod za ostvarenje tih ciljeva.
genih povreda tudnih puteva, od tega 12 (75%) u toku
Lekarska, pa, prema tome, i hirurgka udru2enja
holecistektomije. Poslednjih pet godina primeden je morala bi preduzeti inicijativu da se osiguranje od leporast broja ovih povreda nakon ERCP-a, kojih je bilo karske gregke (tzv. rdave lekarske prakse - malpracukupno 4 (25%). Medu ovim pacijentima 12 (75%) je tice") gto pre regulige i u nagoj zemlji na natin na koji
bilo 2enskog pola, a 4 (25%) mugkog, prosedne starosti je to regeno u zemljama Zapadne Evrope (15).
64,4 godine. U odnosu na tip i vrstu povrede radene su
rekonstruktivne operacije ludnog voda kao rane (u prZAKLJUtAK
va dva meseca) iii sekundame ( nakon dva postoperaPovrede ekstrahepatidnih 2udnih puteva predstativna meseca). Koristile su se dve vrste operacija: TT
vljaju
kompleksan hirurgIci problem, doprinose povedaanastomoza u slutajevima transekcije kudnog voda u 6
sludajeva (37,5%) i Roux-en-Y hepatiko-jejunostomia nom morbiditetu, du2ini hospitalizacije, ceni letenja.
esto su rezultat hirurgkih gregaka. Pogtovanjem hiruru sludajevima ekscizije tudnog voda, kod 10 sludajeva
gkih principa moguee je postiei visok procenat trajnog
(62,5%).
Studije su pokazale korisnu ulogu rutinske intrao- izledenja pacijenata kod kojih je doglo do povrede biliperativne holangiografije u ranom otkrivanju jatroge- jamog stabla. Najbolji vid tretmana ovih povreda jeste
nih povreda udnih puteva. Procenat ranootkrivenih prevencija, pailjivom hirurgkom tehnikom.
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
JATROGENE POVREDE EKSTRAHEPATIeNIH 2UeNIH PUTEVA
105
Summary
IATROGENIC INJURIES OF EXTRAHEPATIC BILE DUCTS
Srdjan Djordjev, Zoran Ilic, Nikola Dolovac
General Hospital of Vrsac, Department of Surgery
Biliary tract injuries during abdominal trauma,
blunt and penetrating, are rare and represent less than
5% of all injuries from these organs. More than 95% of
these injuries occur during surgery, biliary tract and liver, less often to neighboring organs, duodenum, stomach and pancreas or in the management of liver injuries.
The aim is to indicate the importance of this com-
gery and occur in 0.3% to 1% of cholecystectomy. At
the Surgical Department, General Hospital of Vrsac, in
the last 15 years, there were 16 cases of iatrogenic bili-
ary tract injuries, including 12 (75%) during cholecystectomy. The last five years there has been increase in the number of injuries after ERCP's, which had a
total of 4 (25%). Among these patients 12 (75%) were
female, and 4 (25%) male, mean age 64.4 years.
The best form of treatment is prevention of these
injuries by careful surgical technique.
One must not forget the forensic aspect of operative biliary tract injuries. The legislation of the Republic of Serbia operative bile duct injury treated as a cri-
plex surgical problem.
Operative bile duct injuries are very serious, difficult to solve, and sometimes, almost unsolvable error
surgeon.
Frequency of bile ducts injuries in open surgery
ranges from 0.125% to 0.2% and even up to 0.3% of total cases. In laparoscopic cholecystectomy, bile ducts me and no criminal charges and court procedures is
injuries were 2-3 times more frequent than in open sur- increasing.
LITERATURA
1. B. Nevez. Prevention of Bile Duct Injury (BDI) during
Cholecystectoma. Acta chir bel, 2003.103 : 151-153.
2. t olovid R. Hirurgija bilijarnog trakta. 1. izd. Zavod za
udbenike i nastavna sredstva Beograd, 1998.
3. Clavien PA, Baiullie J. Diseases of the Gallbladder and
Bile Ducts. 2nd ed. Blackwell Publ, 2001.
4. Bertrand C. Prevalence of Bile Duct Injury Following
Cholecystectomy. Acta chir bel, 2003 (103); 143-150.
5. Bismut H. Surgical Management of Bile Duct Stricture
Following Laparasop. Cholecystrectomy. Acta chir bel, 2003
(103); 140-142.
6. Gerzid Z. Komplikacije u digestivnoj hirurgiji. 1. izd.
Zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd, 2000.
7. Christopher's. Hirurgija. Savremena administracija Beograd, 1973.
8. Shorthouse AJ, Singh MP, Treasure T, Franklin RH. Izolovane transekcije zajednidcog 2udovoda od tupe traume abdomena. J. Surg. 1978 (8); 543-545.
9. Carmichael DH. Avulzija zajedni6kog aulnog voda pri
tupoj traumi; Julnoj Med J. 1980 (2); 166-168.
10. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place
for laparoscopy in management of post cholecystectomy biliary
injuries? World J Surg 2001; 25 (10) : 1331-4.
11. Way L. Savremena dijagnostika i ledenje. 2 izd. Savremena administracija Beograd 1990.
12. Gerzid Z., t olovid R. Komplikacije u digestivnoj hirurgiji. 1 izd. Zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd, 2000.
13. gtulhofer M. Digestivna kirurgija. 6 izd. GZH/JAZU
Zagreb, 1985.
14. Schwarts. Principles of surgery. 8th ed. The McGraw-Hill companies, 2005.
15. Colovie R. Sudskomedicinski aspekti operativnih povreda 1udnih vodova. Vojnosanit Pregl 2010; 67 (2) : 176-178.
16. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS. A pop-
ulation -based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J. Gastroenterol
2002; 97 (2) : 334-40.
17. Bakhsh R, Zahid MA, Dar FS, Zafar IM, Akhtar N,
Akhtar S. Iatrogenic bile duct injuries: experience at PIMS. J
Ayub Med Coll Abbottabad 2002; 14 (4) : 16-18.
18. Sawaya DE Jr, Johnson LW, Sittig K, McDonald JC, Zibari GB. Iatrogenic and non iatrogenic extrahepatic biliary tract injuries: a multi-institutional review. Am Surg 2001; 67 (5) : 473-7.
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
Download

JATROGENE POVREDE EKSTRAHEPATItiNIH ZUeNIH PUTEVA