ODDLUŽENÍ-KONKURS DOTAZNÍK před přezkumným jednáním
sp. zn. __________________________________
Žádám Vás tímto o vyplnění tohoto dotazníku a doložení listin dokládající uvedené skutečnosti.
(V případě nedostatku místa přiložte nový list, v případě, že je v otázce uvedeno ANO – NE,
zakroužkujte odpovídající možnost, další vysvětlivky jsou na druhé straně.)
OSOBNÍ ÚDAJE
jméno a příjmení
doručovací adresa1
tel. a e-mail2
rodinný stav
zaškrtněte křížkem
odpovídající možnost
a doložte zmíněné
dokumenty.
svobodný/á
druh/družka
ženatý/vdaná, doložte kopii oddacího listu
vznik partnerství, doložte kopii dokladu o vzniku partnerství
rozvedený/á, doložte kopii rozsudku o rozvodu manželství s doložkou právní moci
zánik partnerství, doložte kopii dokladu o zániku partnerství s doložkou právní moci
vdovec/vdova
osoby sdílející s Vámi
společnou
domácnost3
Vaše děti4
Bydlení5
PŘÍJMY A VÝDAJE
Zaměstnavatel
Název:
IČ:
Druh pracovní činnosti (pozice)
Pracovní smlouva
doložte kopii pracovní
smlouvy, apod.
Dohody mimo pracovní poměr
doložte kopii dohody, apod.
Příjem
ze dne
na dobu určitou – neurčitou
Dohoda o provedení práce ze dne
Dohoda o pracovní činnosti ze dne
aktuální čistá mzda
aktuální hrubá mzda
odměny
Podnikatelská činnost dlužníka
Vyživovací povinnosti určené
soudem
doložte kopii rozsudků o určení
výše výživného s doložkou
právní moci
Podnikal/a jste v posledních 3 letech ANO – NE
pokud ano, tak sdělte Vaše IČ a formu podnikání
Působil/a jste v posledních 3 letech ve statutárním orgánu společnosti? ANO- NE
pokud ano, tak sdělte o jakou společnost se jednalo
Pocházejí Vaše dluhy z podnikatelské činnosti? ANO – NE
vůči manželce/manželovi, partnerce/partnerovi ANO – NE,
pokud ano, tak uveďte výši /měsíc:
vůči nezletilým dětem ANO – NE,
pokud ano, tak uveďte výši /měsíc:
vůči zletilým dětem ANO – NE
v případě, že jsou Vaše děti již zletilé a měl/a jste platit výživné, které jste neplatil/a uveďte výši
dlužného výživného:
Důchody či jiné příjmy
Máte příjem z důchodu či jiného příjmu ANO – NE, pokud ano, tak uveďte, o jaké příjmy, se jedná,
jejich výši a doložte listinami dokládající jejich existenci a výši
MAJETEK:
Vozidla
Nemovitosti
Jiný cenný majetek
ANO – NE, pokud ano, tak jaké?
tovární značka:
RZ:
rok výroby:
Došlo-li v posledních 3 letech k převodu (darování / prodej) vozidla ve Vašem vlastnictví
do majetku jiné osoby, tak identifikujte toto vozidlo, osobu, na kterou byl majetek převeden,
a doložte kopie příslušných smluv.
Uveďte jaký nemovitý majetek v současnosti vlastníte, tj. parcelní čísla, listy vlastnictví
a v jakém katastrální území.
Došlo-li v posledních 3 letech k převodu (darování / prodej) nemovitého majetku ve Vašem
vlastnictví do majetku jiné osoby, tak identifikujte tento majetek, osobu, na kterou byl majetek
převeden, doložte kopii příslušných smluv potvrzených katastrem nemovitostí.
Uveďte, jaký jiný cenný majetek vlastníte (obrazy, starožitnosti, klenoty, cenné papíry, patenty
či ochranné známky) Doložte fotografie či dokumenty osvědčující jejich vlastnictví.
Účty
Uveďte Vaše bankovní účty, vč. jejich aktuálního zůstatku (také zahraniční účty, pokud je máte
zřízené).
Spoření, pojištění a investice
Uveďte Vaše veškerá pojištění, připojištění a spoření, vč. aktuální naspořené částky a uveďte,
zda máte uložené finanční prostředky v investičních fondech či jiných zhodnocovacích
nástrojích. Pokud ano, tak jaké, doložte výši investice a její existenci příslušnými doklady.
Pohledávky
Uveďte, zda Vám někdo dluží finanční prostředky, uveďte výši pohledávky, identifikujte6
Vašeho dlužníka, a doložte pohledávky příslušnými listinami.
Probíhající dědická řízení
Probíhá v současné době dědické řízení, ve kterém jste účastníkem ANO – NE,
pokud ano, uveďte majetek, který je předmětem řízení, soud, pověřeného soudního komisaře
a spisovou značku dědického řízení.
DÁLE UVEĎTE:
SJM
Vznikly Vaše závazky za dobu trvání manželství ANO-NE
pokud ano, uveďte na zvláštním listě, o které se jedná
Důvody úpadku
Na zvláštním listě uveďte, z jakých důvodů jste se ocitl /-a v úpadku. Co této situaci
předcházelo.
Závazky
Uveďte, na jaký účel byly čerpány půjčky/úvěry a jiné závazky, které jsou přihlašovány do
insolvenčního řízení.
Beru na vědomí skutečnost, že se před přezkumným jednáním může uskutečnit jednání v sídle insolvenčního správce
na adrese Praha 10 - Vršovice, Petrohradská 390/46A. Toto jednání se bude konat po termínu pro podávání přihlášek
do insolvenčního řízení a jejich přezkoumání insolvenčním správcem. Souhlasím s tím, že o konání jednání budu vyrozuměn
zaměstnanci insolvenčního správce na mnou uvedených kontaktech v tomto dotazníku. Takto sdělený termín budu brát
jako závazný, neboť jsem si vědom/a, že tohoto jednání jsem povinen/povinna se zúčastnit.
Svým podpisem potvrzuji pravdivost a úplnost shora uvedených údajů a údajů uvedených na přiložených volných listech
7
v počtu ______ ks. Jsem si vědom/a, že uvedením nepravdivých či neúplných údajů se vystavuji nebezpečí nepovolení /
zrušení oddlužení a prohlášení konkurzu na můj majetek z důvodu nepoctivého záměru.
K přihlášeným pohledávkám podám insolvenčnímu správci své vyjádření /především se vyjádřím k pohledávkám, které
neexistují nebo jsou již uhrazené/ nejpozději 15 dnů před konáním přezkumného jednání.
Poučení: Nahlížet do insolvenčního spisu /vč. přihlášených pohledávek/ lze na internetové adrese portal.justice.cz, kde se ve
střední části nachází veřejně přístupný insolvenční rejstřík a po zadání jména bude vyhledán příslušný spis /v oddíle P se
nacházejí přihlášené pohledávky/. Nahlížet lze také u insolvenčního soudu.
V____________________________ dne_________
_________________________________
podpis
1
Uveďte adresu, na kterou Vám lze zasílat korespondenci – kde přebíráte poštu a skutečně v současnosti bydlíte.
Uveďte skutečně aktuální kontakty, na kterých Vás v případě potřeby lze zastihnout.
3
Uveďte všechny osoby (jména a data narození), které s Vámi sdílejí domácnost, tj. druh/družka, manžel/manželka, partner/partnerka, děti
či jiné osoby.
4
Uveďte počet Vašich dětí, jejich datum narození, místo jejich bydliště a skutečnost, zda stále studují (SŠ, VŠ, VOŠ) a doložte potvrzení o
jejich studiu.
5
Uveďte, zda bydlíte ve vlastním nebo pronajatém bytě / domu. V případě, že bydlíte v družstevním bytě, sdělte, zda je plánováno převedení
tohoto bytu do osobního vlastnictví. Doložte výši nájemného.
6
Uveďte jméno/název, bydliště/sídlo, rodné číslo/IČ.
7
Uveďte počet přiložených listů k tomuto dotazníku.
2
Download

Dotazník (pdf)