Interpretacija
nterpretacija EKG nalaza tokom i
nakon testa opterećenja
Ishemijski
j
odgovori
g
Glavni ishemični odgovori
z
z
z
Sergej M. Ostojić
Centar za zdravlje, vežbanje i sportske nauke
z
z
Električni odgovori
Hemodinamski odgovori
g
Simptomi i znaci
NAJPOUZDANIJI ZA DIJAGNOZU CAD – električni odgovor
Promene ST segmenta !!!
www.chess.edu.rs
Faktori koji utiču na rezultate testa
z
z
METODOLOŠKI
z test protokol, postavljanje elektroda
z selekcija pacijenata, kriterijumi za završetak testa
SPOSOBNOST, ZNANJE I ISKUSTVO ISPITIVAČA
z dijagnostički kriterijumi – pozitivan vs. negativan rezultat
z korektna dijagnoza aritmija
www.chess.edu.rs
Faktori koji utiču na rezultate testa
z
z
z
z
z
z
z
z
POPULACIONE STUDIJE I CILJ TESTIRANJA
z mladi vs. stari sa CAD
z dijagnostički ciljevi (osiguranje, istraživanje)
z
z
z
z
FAKTORI ZA LAŽNO POZITIVNE I LAŽNO NEGATIVNE REZULTATE
alteracije EKG
ppromene TA i HR
bol u grudima, dispnea
z
Incidenca pozitivnih rezultata veća kod starijih pacijenata
Većina mladih pacijenata bez kliničkih manifestacija CAD ima negativne rezultate testa
Preran završetak stres testa smanjuje učestalost pozitivnih rezultata
Digitalis – lažno pozitivni rezultati
Anti-anginalni lekovi – lažno negativan test
VIŠESTEPENI TESTOVI OPTEREĆENJA – SENZITIVNOST BLIZU 100% (ZAHVAĆENO VIŠE KRVNIH SUDOVA)
KOMPJUTERSKA ANALIZA ST SEGMENTA POVEĆAVA SENZITIVNOST I SPECIFIČNOST TESTOVA
Učestalost lažno pozitivnih testova veća kod žena nego kod muškaraca
Učestalost lažno pozitivnih testova veća kod žena srednjih godina (46-60)
Dijagnostika u skladu sa anamnezom, fizikalnim pregledom, EKG u miru i osnovnim laboratorijskim nalazima
Individualni pristup
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
Fiziološki odgovori
z
Alteracija ST segmenta nije isključiv indikator CAD
z
z
z
Negativan stres EKG test ne isključuje CAD !!!
z
z
z
z
z
www.chess.edu.rs
Promene TA i HR
Alteracije QT intervala
Fiziološke promene ST segmenta
Morfologija i pravac promena T talasa
Promene amplitude R talasa
Promene PR intervala
Silazna promena PR segmenta
Oštri i visoki P talasi
Manji simptomi
www.chess.edu.rs
1
Promene TA i HR
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Promene TA i HR
Progresivan porast TA i HR tokom opterećenja kod zdravih osoba
Sistolni TA blago pada tokom prva tri minuta nakon inicijalnog skoka pritiska
Zatim progresivno raste do dostizanja maksimalnog kapaciteta i naglo pada
TA raste nakon 1 minuta nakon završetaka testa
Nakon sledećih 1 do 2 minuta oporavka sistolni TA pada (promene SV i perifernog otpora)
Kod većine osoba vršni sistolni TA dostiže 160 -180 mm Hg (do 200 mm Hg)
Elevacija sistolnog TA iznad 220 mm Hg – patološka (labilna hipertenzija)
Dijastolni TA ne trpi značajne promene tokom testa
Zdrave osobe – blaga elevacija (ne više od 10 mm Hg) tokom prvih 2 minura
Nakon toga – progresivna redukcija
Fluktuacija dijastolnog TA tokom i nakon testa je minimalna (10-15 mm Hg)
z
z
z
z
z
z
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
Alteracija QT intervala
z
z
z
z
z
HR progresivno raste tokom testa opterećenja i porast je veći kod mlađih osoba (HR max)
Organska oboljenja srca (CAD) su suspektna ukoliko se ne uoči porast HR i TA tokom testa
Kod aktivnih osoba blagg porast
p
TA i HR
Anksiozne osobe pokazuju paradoksalne promene TA i HR tokom prvih 1 do 2 minuta testa
Sindrom bolesnog sinusa (SSS) - posebno kod starijih osoba
SSS - Mali porast HR (ispod 120 u/min) pri submaksimalnom opterećenju
Fiziološke alteracije ST segmenta
Tokom testa se uočava skraćenje QT intervala
Povećava se QT/RR odnos sa povećanjem HR
Kod pacijenata sa CAD – produženje QT intervala
Praktična upotreba mala – otežano merenje za vreme testa
QX/QT odnos veći od 1:2 – visoko suspektan za pozitivan test
z
z
Blaga funkcionalna ST depresija (J point)
Manja od 2 mm i kraća od 0.06 sekundi
KOD OSOBA SA CAD FUNKCIONALNU ST DEPRESIJU SLEDI BLAGA UP-SLOPING
ILI HORIZONTALNA ST DEPRESIJA SA POVEĆANJEM OPTEREĆENJA
z
z
z
www.chess.edu.rs
Blagi ST segment sagging (manji od 5 mm) – bez značaja
EKG u miru sa nespecifičnim ST segmentom i T talasom - otežana interpretacija sEKG
Posturalne varijacije ST segmenta i T talasa – bez značaja
www.chess.edu.rs
Morfologija i pravac promena T talasa
z
z
z
z
z
z
z
z
Izolovane promene T talasa u pravcu ili morfologiji – bez Dg značaja
Ranije mišljenje – visoki T talasi indikator subnedokardne ishemije
U praksi – zdrave osobe sa visokim oštrim T talasima (pri max stres)
Progresivno povećanje apmlitude T talasa ~ ↑ SV
Izolovane inverzija T talasa i zaravnjeni T talasi – nemaju klinički značaj
Ranije mišljenje – indikator miokardne ishemije
Inverzni i bifazni T talasi često su kombinovani sa downsloping ST depresijom (CAD)
Downsloping ST depresije uvek udružena sa bifaznim i inverznim T talasom (CAD)
Negativan sEKG
Funkcionalna (J point) ST depresija
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
2
Pozitivan sEKG
Horizontalna i downsloping ST depresija
Bifazni i invertovani T talasi
www.chess.edu.rs
Negativan sEKG
Oštri i visoki T talasi zajedno sawww.chess.edu.rs
redukcijom amplitude R talasa
Alteracije amplitude R talasa
z
z
z
z
z
z
z
z
Teškoće pri određivanju QRS amplitude tokom testa (posturalne i respiratiorne promene)
Ukupna amplituda QRS je blago smanjena pri submax opterećenju
Redukcija amplitude R talasa je značajnija kod zdravijih osoba
Smanjena amplituda R talasa nakon testa posledica redukcije SV
Smanjenje amplitude R talasa može biti povezano sa smanjejem amplitude T talasa
Moguća je pojava visokih oštrih T talasa sa redukovanjem amplitude R talasa
Povećanje (status quo) amplitude R talasa tokom testa je pouzdaniji indikator CAD od ST depresije
Prepoznavanje amplitude R talasa smanjuje stepen lažno negativnih i lažno pozitivnih rezultata
ƒ
ƒ
Negativan sEKG
Smanjenje amplitude R talasa
Oštri T talasi
ST depresija sa redukcijom R talasa – lažno pozitivan test ili zahvaćenost jedne koronarke
Povećana amplituda R talasa bez ST depresije – lažno negativan test
www.chess.edu.rs
Silazna promena PR segmenta
Promena PR intervala
z
z
z
www.chess.edu.rs
Skraćenje PR intervala nakon početka testa – normalan odgovor
Produženje PR intervala nakon testa kod zdravih žena
Povratak PR intervala na vrednosti u miru nakon 5-6 minuta
www.chess.edu.rs
z
z
z
z
Silazna promena PR segmenta – fiziološki fenomen
P talas postaje viši a T talas prominentniji
T talas se produžava u QRS kompleks i menja vezu između ST segmenta i T talasa
Pogrešno
g
procenjivanje
p
j j anomalija
j ST segmenta
g
www.chess.edu.rs
3
Oštri i visoki T talasi
z
z
z
Manji simptomi
Oštri i visoki T talasi – česti pri visokim HR (pseudo P-pulmonale)
Kada je HR vrlo visoka, P talas i T talas se fuzionišu
Fiziološka promena
z
z
z
z
Blaga dispneja
Zamor
Preznojenost
Pregrejanost
www.chess.edu.rs
Stres test i patološki odgovori
z
z
z
Elektrokardiografske promene
Hemodinamske promene
Znaci i simptomi
www.chess.edu.rs
PATOLOŠKI ODGOVORI
z
z
z
z
z
z
z
z
z
HORIZONTALNA DEPRESIJA ST SEGMENTA
POVEĆANJE AMPLITUDE R TALASA
z
z
z
z
z
z
z
Povezati sEKG sa tipičnim bolom u grudima, aritmijama, TA
www.chess.edu.rs
z
DEPRESIJA ST SEGMENTA (HORIZONTALNA ILI SILAZNA)
ELEVACIJA ST SEGMENTA (BEZ PRETHODNOG MI)
DODATNE PROMENE ST SEGMENTA BEZ RANIJIH POREMEĆAJA EKG
ZNAČAJNE SRČANE ARITMIJE
INVERZIJA U TALASA
INTRAVENTRIKULARNI BLOKOVI (ne za CAD)
POVEĆANJE AMPLITUDE R TALASA
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
QX:QT INDEKS
HIPOTENZIJA
SNIŽENJE HR
HIPERTENZIJA
SNAŽAN BOL U GRUDIMA, DISPNEJA, PALOR, CIJANOZA ...
TREĆI I ČETVRTI TON, SRČANI ŠUMOVI, PREKORDIJALNI BULGING, PULSUS ALTERANS, DVOSTRUKI SRČANI IMPULS
www.chess.edu.rs
Faktori koji dovode do lažno pozitivnog testa
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
DIGITALIS, DIURETICI, ANTI-DEPRESIVI, SEDATIVI, ESTROGEN
PROLAPS MITRALNE VALVULE, WPW SINDROM, KARDIOMIOPATIJA
IDIOPATSKA HIPERTROFIČNA SUBAORTNA STENOZA
MIOKARDITIS,, PERIKARDITIS,, REUMATSKA GROZNICA
HIPERETENZIVNA BOLEST SRCA
HIPOKALEMIJA
LEVA VENTRIKULARNA HIPERTROFIJA, BLOK LEVE GRANE
NESPECIFIČNE PROMENE ST SEGMENTA I T TALASA
ZDRAVE OSOBE, ŽENE, HIPERVENTILACIJA, UNOS HRANE BOGATE GLUKOZOM
PECTUS EXCAVATUM
www.chess.edu.rs
Nespecifičan ST segment
Poremećaji T talasa – efekat digitalisa
www.chess.edu.rs
4
Faktori koji dovode do lažno negativnog testa
z
z
z
z
z
z
z
Lažno pozitivan sEKG
Efekat digitalisa
z
www.chess.edu.rs
Senzitivnost testa
www.chess.edu.rs
Glavni kriterijumi pozitivnog sEKG
z
z
Zavisi od stepena ishemije zahvaćenih KS
z
z
z
Jedna koronarka
Dve koronarke
Tri koronarke
BETA-BLOKATORI, BLOKATORI CA KANALA, NITROGLICERIN
PROKAINAMID, KINIDIN, FENOTIAZINI
STARI MI,
MI ANGINA PECTORIS (1 KS),
KS) KORONARNI SPAZAM
PRERAN ZAVRŠETAK TESTA, FIZIČKI TRENING
NEADEKVATAN RASPORED ELEKTRODA
POGREŠNA INTERPRETACIJA
DEVIJACIJA SRCA U LEVO
LEVI PREDNJI HEMIBLOK
37-60%
67-91%
86-100%
z
z
z
z
z
www.chess.edu.rs
HORIZONTALNA ILI SILAZNA DEPRESIJA ST SEGMENTA VEĆA OD 1 MM TOKOM I/ILI NAKON TESTA
UZLAZNA ST DEPRESIJA VEĆA OD 2 MM I DUŽA OD 0.08 SEC OD J TAČKE (TOKOM I NAKON TESTA)
HORIZIONTALNA ILI UZLAZNA ST ELEVACIJA VEĆA OD 1 MM TOKOM I/ILI NAKON (BEZ Q TALASA MI)
SAGGING ST SEGMENTA VEĆE OD 1 MM TOKOM I NAKON TESTA
HIPOTENZIJA
INVERZNI U TALAS
FREKVENTNE MULTIFOKALNE VPC, GRUPISANE (TRI I VIŠE) VPC, VT PROVOCIRANA ≤ 70% HR max
POVEĆANJE AMPLITUDE R TALASA
ANGINA IZAZVANA OPTEREĆENJEM
TREĆI I ČETVRTI TON ILI SRČANI ŠUMOVI
www.chess.edu.rs
Depresija ST segmenta
z
z
z
z
z
z
z
Klasičan pozitivan sEKG – horizontalna četvrtasta depresija ST segmenta ≥ 1 mm
Pozitivan sEKG - silazna depresija ST segmenta ≥ 1 mm
Pozitivan sEKG - uzlazna depresija ST segmenta ≥ 2 mm, tokom 0.08 sec od J tačke
Često jje pprisutna inicijalna
j uzlazna depresija
p j koju
j sledi horizontalna ili silazna dep.
p
Pozitivan sEKG - sagging ST segmenta ≥ 1 mm
Negativan sEKG – funkcionalna (J point) ST depresija
OPREZ – funkcionalna depresija nakon koje sledi horizontalna ili silazna
www.chess.edu.rs
Pozitivan sEKG
Horizontalna do downsloping ST depresija
Bifazni i invertovani T talasi
www.chess.edu.rs
5
Pozitivan sEKG
Horizontalna do downsloping ST depresija
Bifazni T talasi posle upsloping ST depresije
www.chess.edu.rs
Pozitivan sEKG
Česte VPC i ST depresija
www.chess.edu.rs
EKG nalazi bez značaja
z
Razvoj neznačajnih srčanih aritmija
z
z
z
z
Razvoj intraventrikularnog bloka
z
z
z
z
Pozitivan sEKG
Progresivno povećanje downsloping ST depresije
Bifazni i inverzni T talasi, česte VPC (bigeminija)
www.chess.edu.rs
z
z
z
Pacijenti sa težom CAD razvijaju ST depresiju pri nižim HR
Značajna horizontalna ili silazna depresija ST segmenta pri HR ispod 70% HR max
ima veću Dg vrednost identifikacije pacijenata sa većim rizikom od CAD u
poređenju sa sličnim stepenom depresije ST segmenta pri submaksimalnom
opterećenju
t ć j
Kombinacija ST depresije i frekventnih VPC, multifokalnih VPC i grupisanih VPC ili
značajno smanjenje HR nakon testa sa ili bez hipotenzije povezano je sa značajnim
stepenom multivaskularnim CAD
www.chess.edu.rs
z
z
povremene unifokalne VPC
atrijalne ili nodalne tahiaritmije
prvi stepen ili wechenbachov AV blok
RBBB, LBBB, hemiblokovi, bifascikularni blok
Promena AV provodljivosti
Promene morfologije T talasa
Promene morfologije P talasa
Funkcionalna depresija ST segmenta < 2 mm
Ostalo (QX/QT indeks, intervalne promene QT, promenentni U talasi)
www.chess.edu.rs
U retkim slučajevim, električne promene mogu
uključiti samo ST segment i T talas koji se
menjaju pri svakom drugom otkucaju tokom i
nakon testa. Ovaj nalaz povezan je sa ozbiljnim
miokardnom ishemijom
www.chess.edu.rs
6
Elevacija ST segmenta
Kompjuterska analiza depresije ST segmenta
povećava senzitivnost sEKG upotrebom ST
indeksa. ST indeks je patološki ukoliko je
d
depresija
ij ST segmenta
t veća
ć odd 1 mm a suma
depresije ST segmenta (mm) i ST kosina (mV/sec)
0 ili manje. Ovaj indeks je validan tokom testa i
neposredno nakon završetka.
z
z
z
z
z
z
z
z
www.chess.edu.rs
z
z
z
z
Prinzmetal-ova angina (elevacija ST segmenta tokom spontanih epizoda angine
usled koronarnog spazma) imaju često negativan sEKG
Kod pojedinih pacijanata inicijalno se javlja ST depresija na koju se nastavlja
elevacija ST segmenta
Kod osoba sa prethodnim MI može se videti dijagnostička horizontalna ilimsilazna
ST depresija pre nego ST elevacija
Kod pojedinih osoba sa prethodnim MI (anteriorni ili dijagragmalni) – negativan
sEKG
www.chess.edu.rs
Pozitivan sEKG – Elevacija ST segmenta ≥ 1 mm
Ukoliko nema znakova prethodnog MI
Elevacija
j sa Q talasom – ppacijenti
j sa starim MI pprednjeg
j g zida
Prisutna ventrikularna aneurizma pre nego CAD
Negativan sEKG – ST elevacija (1-2 mm) kod MI sa Q talasom
Recipročna ST depresija u odvodima iznad ishranjenih zona
Elevacija ST segmenta u sEKG retka kod osoba sa normalnim rEKG
Elevacija ST segmenta prisutna kod pojedinih pacijenata sa koronarnim spazmom
www.chess.edu.rs
Kod pojedinih mladih zdravih osoba sa sindromom
“obrasca rane repolarizacije” (elevacija J tačke
ST segmenta u mirovanju) ST segment se vraća u
nivo izoelektrične linije tokom testa a elevacija
se uspostavlja ponovo tokom oporavka.
www.chess.edu.rs
Promene ST segmenta pri postojanju ranijih
poremećaja na EKG
Kada se na rEKG uočavaju nespecifične promene ST segmenta i T
talasa tumačenje sEKG je složeno i kontraverzno.
Preporučuje se dodatni 1 mm ili više ST depresije za + sEKG kod
pacijenata sa abnormalnim ST segmentom, T talasom na rEKG
sve dok ne uzimaju kardiološku Th (digitalis, sedativi)
Pozitivan sEKG
Depresija ST segmenta (DII)
Elevacija St segmenta (CM5)
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
7
LBBB - test nema dijagnostičku vrednost
LBBB - test nema dijagnostičku vrednost
www.chess.edu.rs
RBBB
Pozitivan sEKG
Horizontalna i downsloping ST depresija
Bifazni i inverzni T talasi
www.chess.edu.rs
Poremećaji ST segmenta i T talasa često su posledica
hipertrofije LK (LVH) ili LBBB. Kada se na rEKG uoče znaci LVH
sEKG uglavnom nije validan. U pojedinim slučajevima sa LVH
pacijent
ij t razvija
ij LBBB tokom
t k testa
t t sa ubrzanjem
b j HR – sEKG
EKG je
j
nepouzdan zbog sekundarnih promena ST segmenta i T talasa
usled LBBB (pogoršanog tetsom), bez obzira na CAD. sEKG je
nepouzna uz Dg LBBB na rEKG.
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
Lažno pozitivan test
Sindrom prolapsa mitralne valvule
www.chess.edu.rs
Lažno pozitivni sEKG je veoma
čest kod LVH na rEKG
!!! IMAGING MIOKARDA !!!
www.chess.edu.rs
8
Kada se na rEKG nađe RBBB – ne utiče na interpretaciju sEKG
U pojedinim slučajevima ST depresija u V2-3 sa RBBb može se
povećati što dovodi do lažno-pozitivnog sEKG
Levi prednji hemiblok ili leva devijacija– lažno negativan sEKG (analiza
drugih odvoda)
Prethodni bifascukularni blok – nema uticaj na tumačenje sEKG
WPW sindrom – česti lažno-pozitivni sEKG
Stres EKG test nije validan za
dij
dijagnostiku
tik CAD kod
k d osoba
b sa
WPW sindromom !!!
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
Srčane aritimije
Visoka učestalost lažno-pozitivnih
sEKG kod osoba sa prolapsom
mitralne valvule !!!
www.chess.edu.rs
Značajna bradikardija koja se javlja kod osoba sa
uznapredovalom CAD neposredno nakon testa
udružena je sa anginom, hipotenzijom i značajnom
ST depresijom – pozitivan sEKG
www.chess.edu.rs
Učestale, multifokalne ili grupisane VPC, VT
provocirane minimalnim opterećenjem (manje od
70% HR max)) iindikator
dik
CAD čak
č k i kada
k d je
j odsutna
d
depresija ST segmenta
www.chess.edu.rs
Atrijalna ili nodalna tahiaritmija
tokom ili nakon testa nema
dijagnostičku vrednost
www.chess.edu.rs
9
Inverzija U talasa
Inverzija U talasa kod osoba sa
normalnim rEKG tokom testa
sugeriše pozitivan sEKG
Moguć pozitivan sEKG
RETKA + HIPOKALEMIJA
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
Intraventrikularni blokovi
z
z
z
z
LBBB, RBBB, hemiblokovi, bifascikularni blok
HR-zavisni – pojavljuju se sa povećanjem HR
Razvoj blokova tokom i nakon testa nema Dg vrednost
Dg ST depresija tokom normalnog intraventrikularnog provođenja
kod pacijenata sa LBBB – uobičajeni Dg kriterijumi
Pozitivan sEKG sa intermitentnim LBBB
Horizontalna i downsloping ST depresija sa bifaznim i inverznnim T talasima
www.chess.edu.rs
Povećanje amplitude R talasa
www.chess.edu.rs
HEMODINAMSKE PROMENE
z
z
z
z
Amplituda QRS opada kod zdravih osoba (posebno na submax)
Povećanje ili održavanje amplitude R talasa – CAD
Validniji parametar od ST depresije !!!
z
z
Povećanje HR i TA
Povećanje intramiokardne napetosti
Povećanje brzine kontrakcije miokarda
DIJAGNOSTIKA
Izostanak porasta HR i/ili TA
Porast TA iznad očekivanog
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
10
Hipotenzija
Redukcija HR
Smanjenje sistolnog TA ispod TA u miru, udruženo
sa anginom indukovanom opterećenjem –
pouzdan znak multikoronarne CAD
Održavanje HR tokom testa – patološki odgovor
Porast manji od 120 udara/min – SSS
Beta blokatori
Porast TA
VALVULARNE BOLESTI, HIPERTENZIJA, ŽENE
ANKSIOZNE OSOBE, AKTIVNI
Neočekivan porast TA iznad 220 mm Hg – patološki (ne znači CAD)
Prekinuti testiranje ukoliko je TA iznad 220 mm Hg
www.chess.edu.rs
www.chess.edu.rs
Simptomi i znaci
z
z
z
z
z
z
z
Tipičan bol u grudima – suspektna CAD (jedini pouzdani simptom)
Reproducibilnost bola – najvažniji element evaluacije
Tipična anagina se jevlja u istom trenutku HR i TA sEKG
Reproducubilnost – validan znak (čak i u odsustvu ST depresije)
Posebno kada angina prođe na aplikaciju NGL tokom sEKG
Atipičan bol – nema reproducibilnost
Teška dispnea, cijanoza, bledilo, sinkopa – patološki (ne Dg za CAD)
www.chess.edu.rs
z
z
z
z
z
z
z
Jasno čujan galop S4 indukovan testom – pozitivan sEKG (bez ST)
Kod sumnjivih ST depresija – potvrda auskulatacijom S4
Sistemska hipertrenzija – imaju galop S4
Kod S4 galopa – dvostruki impuls
Jano čujni S3 galop – uznapredovala CAD
Sistolni šum – CAD
Pulsus alternans, prekordijalna ispupčenost
www.chess.edu.rs
11
Download

Interpretacij nterpretacija EKG nalaza EKG nalaza tokom i nakon