Plućna embolija
Biljana Putniković
Kliničko bolnički centar Zemun
Medicinski fakultet u Beogradu
Prikaz slučaja
o
Žena, 68 godina
o
Anginozni bol (pet dana)
o
Pri naporu ostaje bez daha
o
Kratkotrajni gubitak svesti
o
UC se javlja - AKS
EKG u UC
Troponin I 0,28 ( 0>30 ng/ml)
Prikaz slučaja
• Tahipnoična u miru
• Nalaz na srcu i plućima uredan
• TA 105/70mmHg
KBC Zemun
Hitan eho srca
Hitan eho srca
Da li je CT uvek
neophodan?
MSCT
MSCT Da li masa ide u LP?
Hitan TEE
TEE u dijagnostici plućne embolije
113 bolesnika sa sumnjom na PE i opterećenjem DK
• Centralni plućni tromb u 76%
• 25% u obe grane
• 11% samo u levoj grani
• 26% samo u desnoj grani
• Bez lažno pozitivnih nalaza
• Senzitivnost 80%
• Specifičnost 97.4%
Pruzsczyc et al. Heart 2001.
Laboratorija
o
D-dimer 6000 ng/mL (ref do 230)
o
BNP 1274pg/ml (ref do 100)
o
Troponin I 0,22
Terapijske opcije
• Medikamentna terapija
o Parenteralni antikoagulansi
o Trombolitička terapija
o Inotropna potpora
• Transkateterska terapija
o Sukcija, fragmentacija, pulverizacija, implantacija VCF
• Hirurška terapija
o Trombektomija

Odbija OP
Antikoagulantna terapija
•
Nefrakcionisani heparin (UFH)
• Niskomolekularni heparin (LMWH)
Doze UFH
• Inicijalni bolus 80 IJ/kg telesne težine
(5-10 000 IJ)
• Kontinuirana infuzija brzinom 18 IJ/kg/h
potrebna dnevna doza bar 30 000 IJ
• Ciljni aPTT 60-80 s, u masivnoj PTE > 80 s.
• Doze UHF veće od onih u AKS (veći tromb!)
Okolnosti u kojima se primena UFH
smatra boljom u odnosu na LMWH
Insuficijencija bubrega, težeg stepena
(LMWH se eliminiše putem bubrega )
Sklonost krvarenju
(Protamin efikasnije antagonizuje dejstvo UFH nego LMWH)
Masivna plućna tromboembolija
(LMWH nisu ispitivani u ovoj indikaciji)
Planiranje ugradnje v. cava filtra ili embolektomije
Okolnosti kada je s.c. primena kompromitovana
Šta ukoliko bolesnik prokrvari ?
Primena antidota
• Krvarenje neposredno nakon bolusa UFH
• 1 mg protamina na 100 IJ UFH
• Krvarenje tokom kontinuirane infuzije UFH
• Poluživot UFH 1-1,5 h kada se primenjuje u infuziji
• Standardna brzina infuzije 1,250 IJ/h – 30 mg protamina
• Krvarenje tokom primene LMWH
• LMWH unutar 8 sati – 1 mg protamina na 1 mg enoksaparina
• LMWH dat pre više od 8 sati – redukovati dozu protamina
Kontrolni eho nakon 7 dana
Prikaz slučaja
• Pri ustajanju pogoršanje
• Bol u grudima, gubitak svesi
• Fr 97/min, TA 135/80 mmHg
EKG
Hitan EHO
Terapijske opcije
• Medikamentna terapija
o Parenteralni antikoagulansi
o Trombolitička terapija 
o Inotropna potpora
• Transkateterska terapija
o Sukcija, fragmentacija, pulverizacija, implantacija VCF
• Hirurška terapija
o Trombektomija
Tromboliza: da li i kada?
• Najbolje u 24 do 48 h
 moguće i do 14 dana
• Uspešna u ~ 92% bolesnika
Protokoli fibrinolitičke terapije
Streptokinaza
• 250 000 IJ / 30 min, potom 100 000 IJ/h tokom 12-24h
• 1 500 000 IJ tokom 2 sata (ubrzani režim)
Alteplaza
• 100 mg tokom 2 sata u kontinuiranoj infuziji
• 10 mg u bolusu, 90 mg tokom 2 sata u infuziji
Tenekteplaza
Apsolutne kontraindikacije
•
•
•
•
•
•
•
Hemoragijski inzult ili inzult nepoznatog porekla
Ishemijski inzult (u poslednjih 6 meseci)
Neoplazma ili oštećenje CNS-a
Velika trauma
Gastrointestinalno krvarenje (mesec dana)
OP ili povreda glava (3 nedelje)
Poznato krvarenje
EHO nakon
STK
Uspešnost trombolize
• Klinički i eho parametri
• U slučaju lošeg odgovora
• Hirurško lečenje
• Ponovna tromboliza
Oralna antikoagulantna Th
Niskomolekularni heparin – superiorna alternativa kod onkoloških bolesnika
Antagonisti vitamina K - INR 2.5 (2.0-3.0)
• Reverzibilni uzrok – 3 meseca
• “Neprovocirana” PE – najmanje 3 meseca
 nizak rizik krvarenja – duži tretman
 druga epizoda – doživotni tretman
• PE i kancer
 LMWH prvih 3-6 meseci nakon PE
 nakon toga LMWH ili OAK dok je bolest aktivna
Suspektna plućna embolija visokog rizika
Odmah dostupan CT
Ne
Da
Ehokardiografija
Opterećenje DK
CT dostupan
Ne
Bol. stabilizovan
CT
Da
Pozitivan
CT nije dostupan
Ostali uzroci
nestabilan bolesnik
Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813
Tretman za PE
Negativa
n
Ostali uzroci
Eur Heart J 2008;29: 2276-2315
29.Oktobra 2013
VMA
Simpozijum Udruženja koronarnih
jedinica
Download

preuzmi