Značaj respiratorne rehabilitacije
kod bolesnika sa HOBP i astmom retrospektivna analiza
Ljiljana Isaković
ASTMA
DEFINICIJA
Bronhijalna astma je veoma kompleksno hronično oboljenje
disajnih puteva poznato još iz antičkog doba, a još i danas
predstavlja težak medicinski i socijalni problem širom sveta.
Astma je hronična inflamacija disajnih puteva,
u kojoj značajnu ulogu igraju mnoge ćelije, uključujući mastocite,
eozinofile i T-limfocite.
Brojne studije su pokazale da je hronična inflamacija koja zahvata
zid disajnih puteva ključni faktor nastanka poremećaja plućne
funkcije.
ASTMA
EPIDEMIOLOŠKI PODACI
Preko 150 miliona ljudi u svetu boluje od astme sa najvišom
incidencom u zapadnim zemljama.
Prevalenca astme u odraslih se kreće od 3-7%.
4,8 miliona dece u Americi boluje od astme.
U Africi boluje od 2-5% stanovništva,
a u našoj zemlji od 3 do 5% populacije
u zavisnosti od područja zemlje
Morbiditet je porastao skoro za 30% poslednjih godina
Mortalitet izazvan astmom je u porastu skoro 3 puta
u odnosu na prethodne godine
ASTMA
DIJAGNOZA, KLINIČKA SLIKA
DIJAGNOZA ASTME - zasniva se na iscrpno uzetoj anamnezi,
fizikalnom pregledu, testovima plu}ne funkcije,
bronhoprovokativnim ispitivanjima, imunolo{kim i drugim
laboratorijskim analizama, EKG i radiolo{kom pregledu.
KLINIČKA SLIKA BRONHIJALNE ASTME
Za astmu je karakterističan trijas simptoma:
1. sviranje u grudima (wheezing),
2. gušenje (dispnea) i
3. kašalj.
ASTMA
KLASIFIKACIJA
Astma se klasifikuje na osnovu etioloških uzročnika - prema
kliničkom obliku i težini opstrukcije.
Najčešće korišćena klasifikacija koja se bazira na imunološkom
statusu − deli bronhijalnu astmu u dve velike grupe:
1. Ekstrinzik u kojoj postoji rani alergijski odgovor na inhalacione
alergene,
2. Intrinzik - kod koje ne postoje identifikovani imunološki mehanizmi.
Prema provokativnim (triggering) faktorima.
Klasična astma
Specifični oblici astme
polenska astma
astma usled napora
analgeticima izazvana astma
profesionalna astma
psihogena astma
ASTMA
KLASIFIKACIJA PREMA TEŽINI BOLESTI
Savremena klasifikacija astme zasniva se na težini opstrukcije.
IV stepen
III stepen
Teška perzistentna astma
Srednje teška
perzistentna astma
Klinički nalaz:
Klinički nalaz:
Stalno prisutni simptomi
česte egzacerbacije
česti noćni napadi astme
Ograničena fizička aktivnost
Plućna funkcija:
PEF ili FEVi iznose
< 60% od referentne vrednosti
Varijabilnost >30%
Napadi svakog dana
Egzacerbacije nastaju,
i u budnom perzistentna stanju
i za vreme spavanja
Noćni napadi > jednom nedeljno
Svakodnevna potreba za uzimanjem
β2 agonista
Plućna funkcija:
PEF ili FEVi iznose
>60 - <80% od referentne
vrednosti; Varijabilnost >30%
ASTMA
KLASIFIKACIJA PREMA TEŽINA BOLESTI
Savremena klasifikacija astme zasniva se na težini opstrukcije.
II stepen
I stepen
Laka perzistentna astma
Intermitentna astma
Klinički nalaz:
Klinički nalaz:
Napadi > 1 put nedeljno,
ali < 1 put dnevno
Egzacerbacije nastaju, i u budnom
stanju i za vreme spavanja
Noćni napadi astme > 2 puta
mesečno
Plućna funkcija:
PEF ili FEV1 iznose
> 80% od referentne vrednosti;
Varijabilnost 20-30%
Prolazni simptomi < 1 put nedeljno
Kratke egzacerbacije (od nekoliko
sati do nekoliko dana)
No}ni napadi astme < 2 puta
nedeljno
Odsustvo simptoma i normalna
plu}na funkcija izme|u
egzacerbacija
Plućna funkcija:
PEF ili FEV1 iznose
> 80% od referentne vrednosti;
Varijabilnost <20%
HOBP
PATOGENEZA, DEFINICIJA
"Hronična opstruktivna bolest pluća je hronično zapaljenje
disajnih puteva i plućnog parenhima,
koje se karakteriše ograničenjem protoka vazduha koje
nije potpuno reverzibilno.
Ograničenje protoka vazduha je obično progresivno i
udruženo sa poremećenim inflamacijskim odgovorom pluća
na štetne čestice ili gasove".
HOBP
EPIDEMIOLOŠKI PODACI
HOBP je glavni uzrok hroničnog morbiditeta i mortaliteta širom sveta,
a dalji porast prevalencije i mortaliteta može se predvideti u
narednoj deceniji.
Većina epidemioloških ispitivanja je pokazala da se prevalencija,
morbiditet i mortalitet od HOBP povećavaju sa godinama starosti, i
veći su kod muškaraca Nego kod žena.
Prema SZO, utvrđena prevalencija HOBP na svetskom nivou za
1990. godinu, procenjena je na 9.34/1000 za muškarce i
7.33/1000 za žene.
Faktori rizika za HOBP
Faktori rizika za HOBP uključuju spoljašnje faktore i faktore koji
potiču od domaćina, a bolest nastaje kao interakcija ta dva tipa
faktora.
Faktori
koji potiču
od domaćina
HOBP
U faktore domaćina
ubrajaju se:
geni (najbolje ispitan
genetski faktor je urođena
deficijencija alfa1-antitripsina,
glavnog cirkulišućeg inhibitora
serumskih proteaza,
hiperreaktivnost disajnih puteva i
razvoj pluća.
Faktori
spoljašnje
sredine
U faktore spoljašnje sredine
ubrajaju se:
pušenje,
prašine i hemikalije na radnom
mestu,
aerozagađenje
u zatvorenom i otvorenom
prostoru,
infekcije,
niže socioekonomsko stanje.
HOBP
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA
Tok bolesti je postupno
progredijentan,
a ako se ne leči vodi u razvoj
respiratorne insuficijencije,
plućne hipertenzije i hroničnog
plućnog srca.
Klasifikacija HOBP po težini
Stadijum
Karakteristike
I: blaga HOBP
• FEV1/FVC<70%
• FEV1≥80% predviđenog
• sa ili bez hroničnog simptoma
II: srednje teška HOBP
• FEV1/FVC<70%
• 50% ≤FEV1 < 80% predviđenog
• sa ili bez hroničnih simptoma
III: teška HOBP
• FEV1/FVC<70%
• 30% ≤FEV1<50% predviđenog
• sa ili bez hroničnog simptoma
IV: vrlo teška HOBP
• FEV1/FVC<70%
• FEV1<30% predviđenog
ili FEV1<50% predviđenog plus
hr. respiratorna insuficijencija
Respiratorna rehabilitacija se sprovodi kao sastavni deo
medikamentozne terapije kod bolesnika sa HOBP i astmom.
RESPIRATORNA REHABILITACIJA
U cilju postizanja terapijskog efekta i stabilizacije bolesti za
duži vremenski period, uz medikamentoznu, od samog početka
bolesti neophodno je primeniti i respiratornu rehabilitaciju i
praćenje kvaliteta života.
Respiratorna rehabilitacija se sprovodi kao sastavni deo
medikamentozne terapije kod bolesnika sa HOBP i astmom.
Osnovni ciljevi respiratorne rehabilitacije su:
smanjivanje simptoma,
poboljšanje kvaliteta života
i povećanje fizičkog i emocionalnog učešća
u svakodnevnim aktivnostima.
Definicija plućne rehabilitacije
"Plućna rehabilitacija je proces koji sistematično
koristi naučno zasnovane dijagnostičke i
evaluacione mogućnosti u cilju postizanja
optimalnog dnevnog funkcionisanja i kvaliteta
života vezanog za zdravlje pojedinačnih
pacijenata koji pate od invaliditeta uzrokovanog
hroničnom respiratornom bolešću, što se meri
klinički i/ili fiziološki relevantnim merama"
Celli BR., Goldstein R, Gork E, Stubbing D, et al.
Kriterijumi odabira i programi
za plućnu rehabilitaciju bolesnika sa HOBP
Bolnički programi
Specifični cilj ovih programa je da se:
1) olakša dispneja,
2) poveća tolerancija na vežbanje,
3) edukuju bolesnici,
4) poboljša kvalitet života,
5) osigura dugoročna prihvatanja redovne fizičke aktivnosti.
CILJ RADA
Cilj ovog istraživanja je bio da utvrdi
uticaj respiratorne rehabilitacije kod
bolesnika sa HOBP i astmom na
vrednost parametra plućne funkcije
FEV1, FVC i Sat O2.
MATERIJAL I METOD RADA
Retrospektivna studija
je obuhvatila 299.014 pacijenata
(241.547 odraslih i 57.557 dece)
kod kojih je sprovedena
rehabilitacija
u Specijalnoj bolnici "Sokobanja"
u Sokobanji
u periodu 1978-2011. godine.
bolesnici u stabilnoj fazi svoje bolesti,
osim astme i HOBP nemaju ni jedno
pridruženo hronično oboljenje, koje bi moglo
uticati na njihov kvaliteta života.
METODOLOGIJA
Kod svih ispitivanih bolesnika sproveden je sledeći
program rehabilitacije u zavisnosti od kliničkog nalaza i
funkcionalnih parametara plućne funkcije:
Preventivne mere i farmakoterapija
Pulmonalna fizioterapija
Inhalaciona (aerosol) terapija
Položajna drenaža
Vibracija grudnog koša
Sprovođena je tehnika kontrolisanog kašlja
Trening respiratorne muskulature
Dirigovana ventilacija
Korekcija stava i držanja tela
Relaksacija
Vežbe dijafragmalnog disanja
Korišćene su tehnike relaksacije
Fizički trening
Trening gornjih ekstremiteta
Trening donjih ekstremiteta.
Edukacija bolesnika i psihosocijalna pomoć i podrška
METODOLOGIJA
Kod svih bolesnika, pored uzimanja detaljne anamneze i
kliničkog pregleda, praćene su vrednosti parametara plućne funkcije
FEV1, FVC i Sat O2.
Način obrade podataka
Korišćene su primerene statističke metode za ovaj tip istraživanja.
Unos, tabelarno i grafičko prikazivanje podataka
obavljeno je programom MS Office Excel,
a proračuni programom SPSS, verzija 15.0.
Studentovim t-testom zavisnih uzoraka vršeno je testiranje statističke značajnosti
razlike srednjih vrednosti između parametra FEV1 pre i posle rehabilitacionog
tretmana.
Spearmanovim koeficijentom linearne korelacije utvrđivane je povezanost
relativnih promena ispitivanih parametara koje su ostvarene nakon tretmana
respiratorne rehabilitacije.
REZULTATI ISPITIVANJA
BROJ PACIJENATA NA REHABILITACIONOM TRETMANU (1978-2011)
14000
Deca
Odrasli
12000
2773
2005
1660
10000
2075
1939
1407 1350 1585
2016
2054
1621
2335 1742
8000
1388
1911
1671
1749
1134
1784
1388
1599
2162
1238
934
999
1774
1199
2130
1740
6000
2393 1554
1395
4000
6943
7701
8811 8443 8550
9526 9560
8368
8797
1575
7953
9803
1278
7236 7404 7351 7556
6959
6083 5952
5259
2000 3717
8166
7215
6668
7207 7554 7000 7326 7220 6812
5169
3395
6087 5790
3876
0
1978
1979
1980
1981 1982
1983
1984
1985 1986
1987 1988
1989
1990
1991 1992
1993
1994
1995 1996
1997 1998
1999
2000 2001 2002 2003 2004
2005 2006 2007 2008 2009
2010
2011
Deca - 57.557; Odrasli - 241.457
Ukupno - 299.014 pacijenata
Prikazan je broj pacijenata hospitalizovanih u našoj ustanovi od njenog osnivanja do danas. U
periodu do 1978. do početka 90-ih evidenatan je porast broja hospitalizovanih ispitanika.
Nakon kriznih godina (1993, 94) broj pacijenata odgovara optimalnoj popunjenosti kapaciteta
Bolnice.
Na osnovu ukupnog broja pacijenata slikovito bi se moglo reći da su u našoj
bolnici boravili svi građani grada veličine Niša.
BROJ REALIZOVANIH BO DANA U PERIODU 1978-2011.
250000
Deca
Odrasli
200000
43772
5995260407
58380
49370
57826
41004
46266
51888
69052
47987
150000
30702
27927
27531
26349
30843
219011986915407
40110
25613
29464
13876
3405822085
20057
38911
16261
50197
100000 67832
50000
47047
36261
161150
148017
145816 145603
145161
139625
135421
134439
126896
112809
107951
124977
117149
110881
104702
103278 106710
103478
102029
92014
90432
86640
86833
85663
83104
77138
7311474895
73619
70679
65081
48414
42450
64505
3038624516
0
1978
1979
1980
1981 1982
1983
1984
1985 1986
1987 1988
1989
1990
1991 1992
1993
1994
1995 1996
1997 1998
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011
Deca - 1.283.107; Odrasli- 3.490.673
Ukupno - 4.773.780 pacijenata
U skladu sa prethodnim grafikonom uočljiv je, shodno broju pacijenata,
i kretanje broja BO dana u istom periodu.
Ukupan broj ostvarenih BO dana u periodu 1978-31.10.2011 iznosi 4 773 780.
PROSEČNE VREDNOSTI FEV1 NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.
PACIJENTI SA HOBP
100
90
Statistički značajan porast
p<0,001
59,89
56,08
61,28
54,78
prijem
otpust
80
70
60
50
40
30
20
10
0
19831987
19841988
19851989
1986
1987
1988
1995 2000
19962001
1997
1998
1999
2000
2001
2006 2007 2008
1986
1990
1991
19921989
19931990
1994 1991
1995 1992
1996 1993
1997 1994
1998 1999
2002
2003
2004
2005
20062002
20072003
2008 2004
2009 2005
2010 2011
Kod bolesnika sa HOBP, takođe je nakon programa respiratorne rehabilitacije,
došlo je do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FEV1 u odnosu na
vrednosti na prijemu (p<0,001).
Na grafikonu se uočava da se, počev od 2000. godine,
hospitalizuju bolesnici sa težim stepenom opstrukcije.
2001. godine FEV1 na prijemu 56,08, na otpustu 59,89
2006. godine FEV1 na prijemu 54,78, na otpustu 61,28
što nam ukazuje na restriktivnije upućivanje bolesnika na respiratornu rehabilitaciju.
PROSEČNE VREDNOSTI FEV1 NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.
PACIJENTI SA ASTMOM
Statistički značajan porast
p<0,001, osim * i **
prijem
100
90
80
**
p<0,01
*
p<0,05
**
p<0,01
otpust
70
60
50
40
30
20
10
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Kako bi se istakla značajnost respiratorne rehabilitacije a u cilju smanjenja simptoma
poboljšanja kvaliteta života kao i poboljšanja plućne funkcije u retrospektivnoj studiji na
uzorkovanom materijalu od 1000 ispitanika godišnje pratili smo prosečne vrenosti FEV1, kao
jednog od najmerodavnijih pokazatelja za ocenu poboljšanja protoka vazduha kroz disajne
puteve u proteklom periodu.
Evidentno je da je kod bolesnika sa astmom
nakon programa respiratorne rehabilitacije
došlo do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FEV1.
PROSEČNE VREDNOSTI FVC NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.
PACIJENTI SA HOBP
Statistički značajan porast
p<0,001, osim * i **
prijem
100
90
otpust
*
p<0,05
80
**
p<0,01
70
*
p<0,05
*
p<0,05
**
*
p<0,01
p<0,05
60
50
40
30
20
10
0
19 8 3
19 8 4 19 8 5
19 8 6
19 8 7
19 8 8
19 8 9 19 9 0
19 9 1 19 9 2
19 9 3 19 9 4
19 9 5
19 9 6
19 9 7 19 9 8
19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8
Nakon programa respiratorne rehabilitacije, kod bolesnika sa HOBP,
došlo je takođe do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FVC
u odnosu na vrednosti na prijemu (p<0,001).
PROSEČNE VREDNOSTI FVC NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.
PACIJENTI SA ASTMOM
Statistički značajan porast
p<0,001, osim * i **
100
90
80
70
prijem
**
p<0,01
**
p<0,01
*
p<0,05
**
p<0,01 *
p<0,05
**
p<0,01
otpust
60
50
40
30
20
10
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
I kod bolesnika sa astmom nakon programa respiratorne rehabilitacije
došlo do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FEV1.
PROSEČNE VREDNOSTI Sat O2 NA PRIJEMU I OTPUSTU
U PERIODU 1978-2011.
PACIJENTI SA HOBP
Statistički značajan porast
p<0,001, osim * i **
prijem
100
**
p<0,01
90
80
*
p<0,05
**
p<0,01
**
p<0,01
*
p<0,05
otpust
*
p<0,05
70
*
p<0,05
60
50
40
30
20
10
0
19 8 3
19 8 4 19 8 5
19 8 6
19 8 7
19 8 8
19 8 9 19 9 0
19 9 1 19 9 2
19 9 3 19 9 4
19 9 5
19 9 6
19 9 7 19 9 8
19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8
Prosečne vrednosti Sat O2 nakon programa respiratorne rehabilitacije,
kod bolesnika sa HOBP, takođe su statistički značajno porasle
u odnosu na vrednosti na prijemu, pretežno sa maksimalnim nivoom statističke
značajnosti (p<0,001).
Ostvarene relativne promene ispitivanih parametara
u posmatranom periodu kod pacijenata sa HONP i astmom
Parametar
Astma
HOBP
FEV1
5,67 ±
3,92
7,54 ±
4,16
FVC
4,30 ±
2,24
5,52 ±
3,26
Sat O2
4,77 ±
1,76
−
Ostvarene relativne promene ispitivanih parametara FEV1 i FVC
ostvarene nakon programa respiratorne rehabilitacije
izraženije su kod pacijenata sa astmom u odnosu na pacijente sa HOBP,
ali bez statistički značajne razlike.
Relativne promene Sat O2 veoma slične kod obe grupe pacijenata.
KORELACIJE RELATIVNIH PROMENA PROSEČNIH VREDNOSTI ISPITIVANIH
PARAMETARA U PERIODU 1978-2011.
P A C I J E N T I S A HOBP
rFEV1
rFVC
rFVC
rSat O2
ρ
0,11
0,36
p
0,6054
0,0686
ρ
0,0825
p
0,6885
Utvrđene su pozitivne, ali ne i statistički značajne korelacije relativnih prosečnih
promena praćenih parametara kod pacijenata sa HOBP,
na programu respiratorne rehabilitacije.
Najizraženija je korelaciona veza relativnih promena FEV1 i Sat O2.
KORELACIJE RELATIVNIH PROMENA PROSEČNIH VREDNOSTI ISPITIVANIH
PARAMETARA U PERIODU 1978-2011.
P A C I J E N T I S A ASTMOM
rFVC
rFEV1
r
0,38
p
0,0523
Pozitivna je korelacije relativnih prosečnih promena
parametara FEV1 i FVC kod pacijenata sa astmom,
na programu respiratorne rehabilitacije,
Korelaciona veza je bliska statistički značajnoj,
odnosno pragu od p<0,05
ZAKLJUČAK
Vrednosti svih ispitivanih respiratornih parametara,
u celom dugogodišnjem vremenskom periodu značajno su
veće kod bolesnika sa HOBP i astmom posle sprovedene
respiratorne rehabilitacije u odnosu na vrednosti parametra
pre početka rehabilitacije, što dokazuje njen izuzetno
pozitivan efekat.
Ostvarene relativne promene
parametara FEV1 i FVC izraženije su
kod pacijenata sa astmom no kod
pacijenata sa HOBP.
Utvrđene su pozitivne korelacije
ostvarenih relativnih promena
ispitivanih parametara kod obe
grupe, a korelacija relativnih
promena FEV1 i FVC je bliska
statistički značajnoj u grupi
pacijenata sa astmom,
dok je u grupi pacijenata sa HOBP
najizraženija korelacija relativnih
promena FEV1 i Sat O2.
Iz svega navedenog može se zaključiti da su
bolesnici sa HOBP i astmom, koji su
podvrgnuti medikamentnoj terapiji uz
program respiratorne rehabilitacije, u
dugogodišnjem vremenskom periodu (19782011. god.), imali bolje vrednosti
parametara plućne funkcije.
Ovo ukazuje na njeno krajnje pozitivno
dejstvo čime je u krajnoj liniji
omogućen kvalitetniji život pacijenata
u odnosu na period pre sprovedenog
programa respiratorne rehabilitacije.
Značaj respiratorne rehabilitacije
kod bolesnika sa HOBP i astmom retrospektivna analiza
Ljiljana Isaković
Download

Značaj respiratorne rehabilitacije kod bolesnika sa HOBP i astmom