UNIVERZITET U NOVOM SADU
POLJOPRIVREDNI FAKULTET
Departman za veterinarsku
medicinu
ULTRAZVUČNI PREGLED SAGIBAČKIH
TETIVA KONJA
Spasojević Jovan, dvm
Novi Sad, 2011.
SADRŽAJ
1. Uvod........................................................................................................................................
1
2. Pregled literature..................................................................................................................
2
2.1. Fizika ultrazvuka..................................................................................................................
2
2.2. Ultrazvučni aparat................................................................................................................
3
2.3. Nastanak ultrazvučne slike...................................................................................................
5
2.4. Anatomija esktremiteta konja .............................................................................................
10
2.5. Oboljenja tetiva kod konja...................................................................................................
18
3. Ciljevi i zadaci istraživanja..................................................................................................
24
4. Materijal i metod...................................................................................................................
25
5.Rezultati..................................................................................................................................
29
5.1. Analiza anatomskih i ultrazvučnih karakteristika sagibačkih tetiva....................................
29
5.2.Ultrazvučna dijagnostika oboljenja tetiva.............................................................................
34
6. Diskusija.................................................................................................................................
37
7. Zaključci.................................................................................................................................
41
8. Literatura...............................................................................................................................
42
Ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva konja
Jovan Spasojević, dipl. vet.
Kratak sadržaj
Hromost kod konja je najznačajnije patološko stanje kod ove vrste životinje.
Najčešći uzrok hromosti su različita oboljenja koja svoju lokalizaciju imaju na
eksteremitetima. Među ovim oboljenjima, oboljenja tetiva se naročito ističu i zauzimaju
značajno mesto. Cilj ovoga rada je bio da se prouče anatomske osobenosti sagibačkih
tetiva u predelu metatarzusa i metakarpusa. Paralelno sa anatomskom studijom, vršen je
i ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva, te je ultrazvučni nalaz upoređivan sa
anatomskim nalazom. Pri tome su definisani veličina, topografski odnos i ehogenost
površinske sagibačke tetive, duboke sagibačke tetive, akcesornog ligamenta duboke
sagibačke tetive i suspenzornog ligamenta. Kod konja sa klinički izraženom hromošću,
ultrazvučnim pregledom dijagnostikovani su akutni i hronični tendiniti i parcijalne
rupture tetiva.
Ključne reči: konji, tetive, ultrazvučna dijagnostika, tendinitisi
Ultrasound egzamination oh horse tendons
Jovan Spasojević, dvm
Abstract
Lameness at horses are one of the most important health issue at this species.
The most common cause of lameness are disorders of musculo-sceletal system of the
limbs. The tendons diseases taking a great part of this pathology. The aim of this work
was to investigate anatomical characteristics of flexor tendons et metacarpal and
metatarsal region. Together with anatomic study, the ultrasound egzamination of flexor
tendons were perform in oder to compare anatomic and ultrasound study. During the
ultrasound egzamination the shape, position and echogenity of deep digital flexor
tendon, superfitial flexor tendon, inferior chek ligament and suspensory ligament, were
assesed. We used ultrasound egzamination after clinical egzamination of horse with
lameness. The acute and chronic tendinitis and partial rupture was diagnosed.
Key words: horse, tendons, ultrasound diagnostics, tendinitis.
Spisak skraćenica
U radu je korišćen međunarodno prihvaćen sistem obeležavanja sagibačkih
tetiva kod konja (Ranaten, 1998).
Međunarodn
a skraćenica
Naziv na engleskom jeziku
Naziv na latinskom jeziku
SD
Superfitial digital fleksor tendon
Tendo mi. flexor digitorum
superfitialis
Površinska sagibačka
tetiva
ICL
Inferior chek ligament
Caput tendineum mi. flexor
Akcesorni ligament
digitorum profundus
duboke sagibačke teive
Suspenzorni ligament
SL
Suspensory ligament
M. interoseus medius
DD
Deep digital flexor tendon
Tendo mi. flexor digitorum
profundus
Naziv na srpskom
jeziku
Duboka sagibačka
tetiva
1. UVOD
Uloga konja u razvoju društva se kroz istoriju menjala. Tako kroz istoriju od značaja je
bila njegova uloga u vojnim pohodima i radu. Međutim u novijoj istoriji, sve više dolazi
do izražaja uloga konja u sportskim aktivnostima, pre svega u trkama, rekreativnom
jahanju i sl. Ipak i dalje, pogotovo u nepristupačnim krajevima, konji se i dalje u znatnoj
meri koriste kao radna životinja. Od mnogobrojnih oboljenja koja se javljaju kod konja,
oboljenja lokomotornog sistema su najznačajnija jer direktno i značajno smanjuju
upotrebnu vrednost konja. Među njima su oboljenja tetiva svakako najznačajnija, zajedno
sa frakturama, artritisima, oboljenjima kopita i sl. Konji koji se koriste u galopskom,
kasačkom, preponskom i jahanju na daljinu, kao i konji koji služe za obavljanje teških
fizičkih poslova, imaju najveće šanse da zadobiju povrede tetiva i ligamenata. Međutim,
povrede se mogu javiti kod konja svih rasa i namena, uključujući i konje koji se koriste za
razonodu. Povrede tetiva dominiraju u patologiji lokomotornog sistema kod konja.
Povredama su najčešće zahvaćene palmarne tetive, a površinska sagibačka tetiva je ta koja
je najčešće zahvaćena povredom, naročito u metakarpalnom predelu. Imajući u vidu
značaj konja, rana interesovanja iz oblasti veterinarske medicine su upravo bila fokusirana
na konju. Tako još Aristotel opisuje laminitis, njegove uzroke i kliničku sliku. Paralelno sa
razvojem dijagnostičkih tehnika rastao je i kapacitet i mogućnost postavljanja dijagnoze.
Razvoj rendgenske dijagnostike u XIX i XX veku je značajno unapredio dijagnostiku
oboljenja lokomotornog sistema naročito kada su u pitanju oboljenja kostiju (frakture i sl).
Međutim, za dijagnostiku oboljenja mekih tkiva u akutnim inflamatornim procesima tek je
ultrazvuk dao pravo rešenje. Rani razvoj ultrazvučne dijagnostike u veterinarskoj medicine
bio je fokusiran na kardiologiju, reproduktivni system, abdomen i grudnu duplju.
Ultrazvučna dijagnostika mekih tkiva na ekstremitetima konja razvijana je mnogo sporije.
U 1982., Rantanen i sr., uveli su ultrazvučnu dijagnostiku kao potencijalnu metodu u
ispitivanju tetiva i ligamenata kod konja. Od tada postoji znatan napredak u veterinarskoj
medicini koji omogućava što tačniju dijagnostikuju povreda mekih tkiva. Tako je
ultrazvučna dijagnostika postala zlatni standard kod pregleda tetiva i ligamenata kod
konja.
1
2. PREGLED LITERATURE
2.1. Fizika ultrazvuka
Zvuk predstavljaju mehaničke oscilacije čestica nekog elastičnog medijuma
(voda, vazduh) koje se kroz njega prostiru kao longitudinalni, pravolinijski talas. Te
oscilacije, odnosno broj osilacija u jedinici vremena (br. oscilacija/sekund), nazivaju se
kao frekvencijom koja se označava u Hercima (Hz). Čovek može da čuje zvuk čiji se
raspon frekvencije kreće od 20 do 20.000 Hz (Slika 1.1.), (Popović, 2000).
Slika 1.1. Shematski prikaz zvučne ose.
Frekvencije iznad 20 000 Hz, ljudsko uho ne moze da registruje kao zvuk, i taj
zvuk se naziva ultrazvuk. Frekvencija ultrazvuka se nalazi u rasponu od 20 000 Hz do
1 000 000 000 Hz. U medicinske svrhe se koriste frekvencije od 2 MHz do 16 MHz.
Ultrazvuk je našao svoju primenu u mnogim granama savremene industrije (kontrola
debljine materijala, nesavršenosti u metalu i sl.) Najpoznatija primjena ultrazvuka je u
medicini - ultrazvučna dijagnostika, no koristi se i u mnoge druge svrhe (otkrivanje jata
riba i podmornica, kontrola debljine materijala, nesavršenosti u metalu i sl.). Princip
korišćenja je vrlo jednostavan: odašilje se ultrazvučni talas koji se odbija od prepreke te
se prema vremenu potrebnom da se talas vrati određuje udaljenost i oblik objekta.
Ultrazvuk nastaje na taj način, što se električna energija propušta kroz
piezoelektrične kristale. Najrasprostranjeniji generator ultrazvuka je kvarcni generator,
čiji je rad zasnovan na tzv. piezoelektričnom efektu. To je pojava kada se na nekim
2
kristalima (kvarc, turmalin i dr.), pogodno odrezanima, javlja električna polarizacija
kada se silom izvrši elastična deformacija. Umesto da se deluje silom, može se postići
obrnut efekt (elektrostrikcija) stavljanjem pločica u izmenično električno polje vrlo
visoke frekvencije.
Slika 1.2. Shematski prikaz piezoelektričnog efekta i nastanka ultrazvuka.
Kada se frekvencija izmeničnog napona poklopi sa svojstvenom (vlastitom)
frekvencijom kvarcne pločice, nastupa rezonancija. Usled rezonancije, pločica jako titra
i proizvodi ultrazvučne talase znatne amplitude. Upotrebom turmalina mogu se dobiti
ultrazvučne oscilacije i do nekoliko stotina MHz. Imajući u vidu ove mogućnosti
piezoelektričnog kristala jasno je da on može da se ponaša i kao prijemnik, ali i kao
detektor ultrazvučnih talasa.
2.2. Ultrazvučni aparat
Za korišćenje ultrazvuka u medicini, odnosno za dobijanje slike koja se stvara na
osnovu ultrazvuka, neophodan je ultrazvučni aparat. Bez obzira koliko je tehnika danas
uznapredovala, svaki ultrazvučni aparat mora da se sastoji od najmanje 2 osnovna
elementa, a to su kućište aparata i sonda. Međutim pored ovih osnovnih delova
savremeni stacionarni ultrazvučni aparati imaju i dodatne uređaje kao što su tastatura,
zvučnici i dr. (Slika 1.3.) Najvažniji deo ultrazvučnog aparata je ultrazvučna sonda. U
ultrazvučnoj sondi nalaze se u nizovima raspoređeni piezoelektrični kristali, zatopljeni u
plastičnu masu. Kroz "prozor" ultrazvučne sonde, ultrazvučni talasi se usmeravaju ka
3
telu. Samo jedan stoti deo sekunde ultrazvučna sonda emituje talase, a ostalih 99
milisekundi ona se ponaša kao prijemnik i "hvata" odbijene ultrazvučne talase (eho).
Slika 2.4. Delovi ultrazvučne sonde i različiti tipovi ultrazvučnih sondi.
Eho predstavlja ultrazvuk koji se odbije od tkiva i vrati do sonde. Piezoelektrični kristali
“hvataju“ eho i pretvaraju ga u impuls električne struje. Ovaj električni signal se dalje
šalje do procesora i u njemu obrađuje i emituje na ekranu ultrazvučnog aparata kao
tačka ili grupa tačaka sa većom ili manjom osvetljnošću. Osvetljenost tačaka na ekranu
je proporcionalna jačini eha koji se vratio iz tkiva. Lokalizacija tačaka na ekranu se
određuje na osnovu vremena potrebnog da se eho vrati do sonde.Brzina ultrazvuka u
tkivu je uglavnom ujednačena i iznosi 1540 m/s. Ultrazvuk iz sonde izlazi iz sonde u
obliku “sečiva“, približno 1 mm debljine. Slika na ekranu je dvodimenzionalna i
predstavlja topografski presek tkiva. U odnosu na način produkcije ultrazvučnog talasa
sonde se dela na mehaničke i elektronske sonde. Kako je zbog komplikovanosti izrade i
nepouzdanosti mehaničkih sondi, taj koncept uglavnom napušten, danas se u
savremenoj dijagnostici mahom koriste elektronske sonde. U odnosu na raspored
piezoelektričnih kristala sonde se dele na linearne i sektoreske. Kod sektorskih sondi
piezoelektrični kristali su raspoređeni po obodu kružnice, dok su kod linearnih sondi
kristali raspoređeni po pravoj liniji. Sektorske sonde se uglavnom koriste za pregled
tkiva koja se nalaze dublje (npr. prilikom pregleda abdomena) dok se linearne sonde
4
koriste za pregled struktura koje se nalaze neposredno ispod sonde (pregled tetiva).
Slika na ekranu kod linearnih sondi je oblika pravougaonika, dok je kod sektorski sondi
ona oblika isečka kruga. Jedna od bitnih karakteristika ultrazvučne sonde je njihova
frekvencija. Većom frekvencijom, dobija se kvalitetnija rezolucija na ekranu, dok
manjom frekvencijom dobija se lošija rezolucija. Takođe, kod sondi sa većom
frekvencijom je slabija penetracija u tkivo, dok se kod sondi sa slabijom frekvencijom
prodire duboko u tkivo. Dakle, za pregled delova tela koja se anatomski nalaze dalje od
kože (na većoj dubini) potrebne su nam sonde sa manjom frekvencijiom. Dok je za
pregled struktura koje se nalaze neposredno ispod kože koriste sonde sa znatno većim
frekvencijama (Tabela 2.1.), (Ranaten, 1998). Kod većine sondi kod savremenih
ultrazvučnih uređaja, postoji mogućnost izbora frekvencije, obično u nekom opsegu.
Stacionarni ultrazvučni aparati poseduju i dve ili više sondi priključenih na aparat.
Međutim manji ultrazvučni aparati najčešće imaju jedan port na koji se u zavisnosti od
potrebe mobu priključiti različiti itpovi sondi.
Tabela 2.1. Frekvencije sondi i njihove namene.
Frekvencija sonde
vrsta pregleda
2,5 MHz
abdomen duboko
3,5 MHz
abdomen opšta namena
5,0 MHz
krvni sudovi
7,5 MHz
tetive
10,0 MHz
površinske vene
2.3. Nastanak ultrazvučne slike
Kako je u prethodnom podnaslovu detaljnije objašnjeno, ovde će ukratko biti
objašnjeno stvaranje ultrazvuka i ultrazvučne slike, a detaljnije će biti reči o
karakteristikama ultrazvuka i njegovom interakcijom sa tkivom organizma. Ultrazvuk,
stvarajući se u ultrazvučnoj sondi, emituje se u tkivo, odakle se “hvata“ reflektujući eho,
koji se zatim u istoj sondi konvertuje u električne impulse, koji se prenose do procesora
koji se nalazi u kućištu ultrazvučnog aparata, gde se električni impulsi obrađuju i
prikazuju na ekranu kao tačke, odnosno dolazi do formiranja ultrazvučne slike. Postoji
5
nekoliko modaliteta (modova) rada ultrazvučnog aparata, a koji će se od njih upotrebiti,
zavisi od toga koji pregled obavljamo.
Tako, imamo sledeće modove :
•
B mod ( eng. Brightnes mode)
•
M mod (eng. Motion mode )
•
D mod (eng Doppler mode )
B mod (Brightnes mod), naziva se još i topografski mod jer korišćenjem ovoga
moda, dobijamo informaciju, odnosno sliku o položaju posmatranog predmeta, odnosno
organa. Pojednostavljeno rečeno, B mod se koristi za topografsko skeniranje organa u
realnom vremenu.
Slika 2.5. Ultrazvučna slika humanog fetusa u abdomenu žene dobijena korišćenjem B mod-a.
M mod (Motion mod), služi za posmatranje dinamičkih procesa, a najviše se
primenjuje u analizi rada srca, odnosno u posmatranju srčanih zalisaka i posmatranju
pomeranja ploda.
6
Slika 2.6. Posmatranje rada srčanih zalisaka korišćenjem M mod-a.
D mod (Dopler mod), koristi se za posmatranje funkcionalnog stanja kardiovaskularnog
sistema, odnosno za merenje protoka krvi (Slika 2.7.). U ovom modu iskorišćena je
pojava tzv. Doplerovog efekta odnosno smanjivanja ili povećanja frekvencije talasa u
zavisnsti od toga da li se on odbija od predmeta koji se kreće ka sondi ili se od nje
udaljava.
Slika 2.7. Posmatranje protoka krvi u karotidnoj arteriji.
Kako bismo jasno razumeli proces nastanka slike na ultrazvučnom aparatu potrebno je
poznavati osnove interakcije ultrazvuka sa tkivom. Prilikom prolaska ultrazvuka kroz
tkivo javljaju se sledeći fenomeni:
7
• Refleksija
• Refrakcija (prelamanje)
• Transmisija (prenošenje)
• Atenuacija (slabljenje)
Naime, zbog slabog prostiranja kroz određene sredine i prelasku ultrazvuka iz
jedne sredine u drugu nastaje prelamanje i refleksija. Refleksija je pojava pri kojoj se
zvuk odbija od prepreka na koje naiđe, a tako se reflektuje i pri prelasku iz jedne sredine
u drugu. U suštini, refleksija i prelamanje zavise od odnosa karakterističnih mehaničkih
impedansi Z (akustične impedance) odgovarajućih sredina i predstavlja proizvod ρ
(gustina sredine) i υ (brzine prostiranja talasa u sredini). Ona predstavlja kompleksan
broj koji opisuje kako materijal ili sredina apsorbuju zvuk upoređujući amplitudu i fazu
primenjenog zvučnog pritiska sa amplitudom i fazom rezultujućeg zvučnog fluksa.
Različite brzine u različitim sredinama, kao i refleksija talasa na graničnom sloju dve
sredine omogućavaju da registrovanjem i analiziranjem reflektovanih talasa dobijemo
informaciju o kvalitativnim i kvantitivnim osobinama tkiva (Popović, 2000).
Tabela 2.2. Gustina materijala, brzina prostiranja zvučnih talasa i akustične imendance za različite
materijalne sredine.
Supstanca
α[dB/cm]
ρ[g/cm3]
v [m/s]
ZC106
Voda
0,002
0.992
1529
1.50
Mišići
1.65-1.75
1.07
1570
1.68
Masno tkivo
1.35-1.68
0.97
1440
1.40
Kost
3-10
1.77
3360
6
Krv
0.1
1.01
1550
1.56
Jedan deo ultrazvučnih talasa se probija do dubljih tkiva gde biva reflektovan ili
dalje proveden. Fenomen prolaska ultrazvučnog talasa kroz tkivo se naziva transmisija.
Kako putuje kroz tkivo, ultrazvučni talasi gube energiju kombinacijom tri procesa:
refleksijom, apsorpcijom i refrakcijom, tj. dolazi do njihovog slabljenja (atenuacije).
Tako da ako na primer imamo dve identične strukture koje se nalaze na različitim
dubinama, do njih stiže različita količina ultrazvučnih talasa, pa dublja struktura daje
8
slabiji eho. Ovo se kompenzuje u procesoru podešavanjem pojačanja (gain) na
odgovarajuću dubinu. Ovom kontrolom pojačavanja menja se sposobnost prijema
signala, a ne menja se snaga signala. Povećanjem pojačanja dobijamo svetliju sliku na
ekranu ultrazvučnog aparata, dok smanjenjem dobijamo tamniju sliku. Eho koji se
reflektuje i biva "uhvaćen" sondom je ultrazvuk koji učestvuje nakon procesovanja u
formiranju ultrazvučne slike. Refleksija tako može biti slaba. Takve strukture koje daju
slab eho nazivamo hipoehogenim strukturama. Ovo se na ekranu očituje crnim
tačkama ili zatamnjenim područjem. Hipoehogenost je karakteristična za šuplje organe
ili strukture ispunjene tečnošću, urinom ili krvlju .Slaba refleksija je karakteristična za
parenhimatozne organe koji na ekranu ultrazvučnog aparata daju tzv. biber-so strukturu.
Za ovakav nalaz kažemo da je izoehogen. Hiperrefleksija nastaje na granici dvaju tkiva
sa velikom razlikom u akustičnim impendansama (dijafragma, kosti). Za ove strukture
kažemo da su hiperehogene. Važno je napomenuti i da se prilikom opisivanja
ultrazvučnog nalaza koristimo upoređivanjem ehogenosti različitih struktura, pa se često
koristi komparacija npr. ova struktura je hiperehogenija od one i sl.
Za pravilnu interpretaciju ultrazvučnog nalaza važno je poznavati i pojavu tzv.
artefakta, odnosno odjeka koji ne daju realnu sliku tkiva. Od mnogo vrsta artefakta
najvažniji su akustična senka i akustično pojačanje. Akustična senka (Slika 2.8.)
predstavlja slabljenje ili totalno gubljenje eha ispod struktura sa jakom refleksijom
(kost, kalcifikacije, tumorozne mase velike gustine ).
Slika 2.8. Levo - akustično slabljenje i desno-akustično pjačanje.
Akustično pojačanje (Slika 2.8.) predstavlja pojačani eho sa struktura koje se nalaze
ispod neke hipoehogene mase (vodena cista). Kako u ovom slučaju procesor očekuje
kontinuirano slabljenje signala, sam vrši kompenzaciju podjednako kao i za druge
9
delove slike. Reverberacija se manifestuje pojavom naizmeničnih svetlih hrizontalnih
linija na ekranu ultrezvučnog aparata. Nastaje zbog pojave hiperrefleksije eha od tkiva u
blizini sonde. Taj reflektovani eho se odbija od sonde opet odlazi utkivo gde ga ono
ponovo reflektuje, ali sada je zbog dužine puta njegova linija prezentacije na ekranu
pomerena za nakoliko linija na dole (Slika 2.9.).
Slika 2.9. Reverbracija, vide se bele horizontalne linije
počevšo od gornjeg levog ugla fotografije.
2.4. Anatomija esktremiteta konja
Za pravilno tumačenje ultrazvučnog nalaza od velike je važnosti i dobro
poznavanje topografske anatomije (Rananten, 1998). Na ovom mestu će biti bliže
opisani anatomija ekstremiteta konja sa fokusom na regio metatarsi i regio metacarpi,
budući da je upravo u tim regionima vršen ultrazvučni pregled tetiva i anatomska
studija. Osnovu ekstremiteta čine kosti kao pasivni deo lokomotornog sistema. Mišići bi
se analogno tome mogli nazvati aktivnim delom lokomotornog sistema.U građi
ekstremiteta učestvuju još i krvni sudovi i nervi
2.4.1. Kosti ekstremiteta
Kao što je već rečeno, kosti predstavljaju osnovu lokomotornog sistema. Kosti
prednjih i zadnjih ekstremiteta mogu se podeliti na tri celine:
•
pojas
•
srednji deo – stub noge
•
vrh noge (Janković, 1995; Šijački, 1997)
10
Pojas na prednjim ekstremitetetima se naziva rameni pojas, a čini ga lopatica (scapula).
Na zadnjem ekstremitetu, ovaj predeo se naziva karlični pojas i čine ga tri kosti:
bedrena kost (os ilium), sedna kost (os ischii) i preponska kost (os pubis). Sve tri kosti
karličnog pojasa ubrzo posle rođenja srastaju u jednu, karličnu kost (os coxae). Karlične
kosti su kod sisara srasle u simfizi karlice. Rameni i karlični pojas povezuju ekstremitet
za trup. Rameni pojas, kod konja, kao i kod ostalih domaćih životinja sisara, povezuje
kosti prednjeg ekstremiteta za kosti trupa pomoću mišića – takozvana sinsarkozna veza.
Stub noge se sastoji od dva reda kostiju. U gornjem redu, na prednjem ekstremitetu
nalazi se ramena kost (humerus), a na zadnjem ekstremitetu butna kost (femur). U
donjem redu se nalaze po dve kosti. Na prednjem ekstremitetu to su žbica (radius) i
lakatna kost (ulna), a na zadnjem ekstremitetu to su golenjača (tibia) i lisnjača (fibula).
Slika 2.10. Skelet konja.
Vrh noge se sastoji od tri segmenta: gornjeg, srednjeg i donjeg. Gornji segment
čine na prednjim ekstremitetima karpalne kosti (ossa carpi), a na zadnjim tarzalne kosti
(ossa tarsi). Srednji segment, kosti korenova prstiju, čine na prednjem ekstremitetu
metakarpalne kosti (ossa metacarpi), a na zadnjem metatarzalne kosti (ossa metatarsi).
11
Donji segment čine prsti prednjeg (ossa digitorum manus), odnosno zadnjeg
ekstremiteta (ossa dogitorum pedis). Kod konja je dobro razvijen samo treći prst, dok su
ostali prsti u potpunosti zakržljali.
2.4.2. Mišići prednjih i zadnjih ekstremiteta
Mišići predstavljaju aktivni deo lokomotornog sistema jer vrše aktivne pokrete.
Glavna struktura mišića je mišićno vlakno. Više mišićnih vlakana zajedno spojenih
vezivnim tkivom čine tzv. primarni snopić. Više primarnih snopića međusobno spojenih
i obavijenih perimizijumom čine sekundarne i tercijarne snopiće. Udruživanjem
sekundarnih i tercijarnih mišićnih snopova, formira se mišić. Na mišiću često možemo
da razlikujemo: glavu (caput), pomoću koje se mišić pričvršćuje za kost. Najširi deo
mišića se naziva trbuh (venter). Završni, najtanji deo mišića- rep (cauda) se pričvršžuje
za kost ili završava u vidu tetive. Svaki mišić ima svoj početak (origo) kao mesto na
skeletu gde počinje mišić i koje je uglavnom nepokretno. Takođe, svaki mišić ima i svoj
kraj, odnosno pripoj (insertio). Mišići se prihvataju za kosti, hrskavice, ligamente, kožu,
fascije, uvek indirektno preko vezivnog tkiva. U pomoćne delove mišića spadaju:
fascije, tetive, sinovijalne kesice i tetivne ovojnice (Janković, 1995).
Fascije (fasciae) su inkontinuirane vezivne opne različite debljine i čvrstine.
Sastavljene su od kolagenih i elastičnih vezivnih vlakana. Fascije prekrivaju mišiće u
obliku omotača (epimizijuma), zalaze između mišića i obrazuju pregrade između njih
(septa intermuscularia).
Tetive (tendo) prenose mišićne kontrakcije na skelet. Tetive su srebrno sjajne, bele
boje, znatno tanje od odgovarajućih mišića, čvrste, elastične, slabo rastegljive i
vaskularizovane.
Sinovijalne kesice (bursa synovialis) se nalaze ispod tetiva, odnosno na mestima gde
tetive prelaze preko istaknutih koštanih delova, a izložene su pritisku ili oštećenju.
Građene su slično zglobnoj kapsuli, od spoljašnjeg vezivnog i unutrašnjeg sinovijalnog
sloja. unutrašnjost sinovijalnih kesica je ispunjena sinovijalnom tečnošću.
Tetivne ovojnice (vagina synovialis tendinis) su cilindrične sinovijalne šupljine koje
potpuno oblažu većom dužinom tetivu.
Radi lakšeg izučavanja mišići prednjih ekstremiteta su podeljeni u nekoliko
grupa:
• mišići koji povezuju prednji ekstremitet za trup
12
•
mišići ramenog zgloba
•
mišići lakatnog zgloba
•
mišići karpalnog zgloba
•
mišići prstiju (Janković, 1995).
Slika 2.11. Muskulatura prednjeg ekstremiteta.
Imajući u vidu cilj i zadatke ovoga istraživanja, na ovom mestu će biti deteljnije
opisani neki mišići karpalnog zgloba i prstiju, koji ustvari završavaju tetivama koje su
od interesa o ovom istraživanju.
Mišići karpalnog zgloba i mišići prstiju leže na podlaktici i to: dorzalno i
lateralno ekstenzori, a palmarno i medijalno se nalaze fleksori. Svi ovi mišići počinju
uglavnom distalno na humerusu i na kolateralnim ligamentima lakatnog zgloba i to
13
ekstenzori na lateralnom, a fleksori na medijalnom epikondilusu. Mišići distalno prelaze
u tetive. Na prelazu preko karpalnog zgloba, tetive su presvučene tetivnim ovojnicama,
a ispod pojedinih tetiva se nalaze burze. U ekstenzore karpalnog zgloba spadaju: m.
extensor carpi radialis, m. extensor carpi ulnaris i
m. abductor policis longus.
Fleksornu grupu mišića karpalnog zgloba sačinjavaju: M. flexor carpi radialis, m. flexor
carpi ulnaris.
M. extensor carpi radialis se pruža po dorzalnoj strani radiusa. Kod konja ovaj mišić
prima od m. biceps brachii tetivni krak, laceratus fibrosus, koji omogućava konjima da
dugo stoje bez zamora jer drži u ekstenziji karpalni i rameni zglob.
M. extensor carpi ulnaris leži lateralno u regio antebrachii, palmarno od m. extensor
digitorum lateralis. Počinje na lateralnom epikondilusu humerusa, a završava na
karpalnim i metakarpalnim kostima. Kod konja završava na karpalnim i metakarpalnim
kostima (Slika 2.11.).
M. abductor policis longus počinje lateralno na srednjoj trećini radijusa, pruža se
distalno i koso preko karpusa i završava na drugoj metakarpalnoj kosti (Slika 2.11.).
Ovaj mišić je ekstenzor i abduktor kartpalnog zgloba.
M. flexor carpi radialis leži medijalno u regio antebrachii, palmarno od radijusa.
Počinje na epicondylus medialis humeri, a završava na drugoj metakarpalnoj kosti
(Slika 2.11.).
M. flexor carpi ulnaris počinje na epicondylus medialis humeri i medijalno na
olekranonu, a završava na karpalnim kostima (Slika 2.11.).
Mišiće prstiju čine takođe čine ekstenzori i fleksori koji u distalnoj trećini
podlaktice prelaze u tetive i kao takvi se pružaju do svojih završetaka. Pored ekstenzije i
fleksije prstiju, vrše i ekstenziju i fleksiju karpalnog zgloba (Slika 2.11.).
U ekstenzore prsta spadaju: m. extensor digitorum communis, m. extensor digitorum
lateralis. U fleksore prsta spadaju: m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum
profundus, m. interosseus medius.
M. extensor digitorum communis je zajednički ispružač prstiju. Pruža se po dorzolateralnoj strani regio antebrachii. Počinje na lateralnom epikondilusu humerusa i
kolateralnom ligamentu lakatnog zgloba. završava se na processus extensorius kopitne
kosti (Slika 2.11.).
M. extensor digitorum lateralis leži površinski na lateralnoj strani regio antebrachii, a
palmarno od m. extensor digitorum communis. Počinje na lig. collaterale laterale
14
lakatnog zgloba i lateralno na proksimalnom delu radijusa. Kod konja je slabo razvijen i
završava se na gornjem članku trećeg prsta (Slika 2.11.).
M. flexor digitorum superficialis je površinski savijač prsta i leži u regio antebrachii sa
palmarne strane i medijalno je pokriven sa m. flexor carpi ulnaris (Slika 2.11.). Počinje
na epicondylus medialis humeri, a završava se tetivasto na člancima prstiju. kod konja,
u distalnoj trećini radiusa prima tetivasto pojačanje (caput tendineum), a završava se na
gornjoj i srenjoj falangi prsta. Iznad i ispod kičičnog zgloba tetiva ovoga mišića
prstenasto obuhvata tetivu dubokog fleksora prsta.
M. flexor digitorum profundus je duboki savijač prstiju i leži u regio antebrachii sa
palmarne strane. Počinje većim delom na epicondylus medialis humeri (caput
humerale), manjim delom na radijusu (caput radiale), ulni (caput ulnare) i metacarpusu
(caput tendineum). Caput tendineum ustvari predstavlja akcesorni ligement duboke
sagibačke tetive koji se u gornjoj trećini metakarpusa spaja sa tetivom dubokoga
sagibača. Tetive svih ovh delova se spajaju u jednu, zajedničku tetivu, koja se kod konja
završava na kopitnoj kosti.
Tetive površinskog i dubokog savijača prsta obuhvaćene su zajedničkom tetivnom
ovojnicom (Adams, 1979). Proksimalna – vagina synovialis communis mm. flexorum –
počinje 8 – 10 cm iznad karpusa i pruža se do sredine metakarpusa. Distalna – vagina
synovialis digitorum manus počinje od distalne četvrtine metakarpusa i pruža do sredine
srednje falange. Na prelasku tetive dubokog savijača prsta preko distalne sezamoidne
kosti (žabične kosti), odnosno ispod tetive, nalazi se bursa podotrochlearis (sinovijalna
kesica).
M. interosseus medius leži u regio metacarpi sa palmarne strane, a pokrivaju ga tetive
od površinskog i dubokog sagibača prsta. Počinje palmarno na proksimalnom delu
metakarpusa iz lig. carpi palmare profundum. Završava se sa dva kraka na ossa
sesamoidea proximalia i lateralno i medialno na tetivi m. extensor digitorum communis.
Mišićno tkivo se lagano zamnjuje tetivastim vlaknima. Kod jedinki starijih od dve
godine mišićno tkivo u potpunosti suptituiše tetivastim vlaknima. Tada se obično ova
struktura naziva suspenzorni ligement. Postoje i izvesne varijacije u brzini supstitucije
mišićnoga tkiva kolagenim vlaknima što može biti od značaja kod tumačenja
ultrazvučnog nalaza (Rantanen, 1998).
15
Radi lakšeg izučavanja, mišići zadnjih ekstremiteta su podeljeni u nekoliko grupa:
•
mišići karlice
•
mišići kolenog zgloba
•
mišići skočnog zgloba
•
mišići prstiju
Shodno ciljevima i zadacima ovog istraživanja, ovde će biti detaljnije opisani mišići
skočnog zgloba i mišići prstiju.
Ekstenzor kolenog zgloba je m. quadriceps femoris. Sastoji se od četiri glave, od kojih
jedna počinje na na karlici iznad acetabuluma, a ostale tri na vratu butne kosti. Sve četiri
glave sjedinjene završavaju na bazi patele, a preko ligamenta patele na crista tibiae.
Fleksor kolenog zgloba je m. popliteus. Pruža se od lateralnog kondila femura, savija
kaudalno i završava medijalno na proksimalnoj trećini tibie.
Mišići skočnog zgloba – Ekstenzor ovog zgloba je m. gastrocnemius. Ovaj jak mišić
počinje na femuru sa dve glave (caput laterale et mediale), a završava na tuber
calcanei.Njegova završna tetiva – tendo Achilis – prima pojačanja medijalno od m.
semitendinosus-a, i lateralno od bicepsa. Fleksori ovog zgloba su sledeći: m. tibialis
anterior - leži direktno na dorzolateralnoj strani tibije. Počinje na sulcus muscularis
tibiae, distalno se sužava i završava proksimalno na trećoj metatarzalnoj kosti. M.
fibularis tertius – leži dorzalno u regio cruris. Počinje distalno na femuru. Kod konja je
tetivastog oblika i leži ispod m. extensor digitalis pedis longus zajedno sa m. tibialis
anterior završava sa pet tetiva na tarzalnim i metatarzalnim kostima. Mišići prstiju –
ekstenzori – m. extensor digitorum pedis longus – leži dorzo-lateralno u regio cruris.
Kod konja, ovaj mišić ima jednu tetivu (za razliku od drugih životinja sisara kod kojih
ima dve) koja se završava na procesusu extensorius-u kopitne kosti. M. extensor
digitorum pedis lateralis – leži u regio cruris lateralno i kaudalno od prethodnog.
Počinje na spoljašnjem kondilu tibie i kolateralnom ligamentu kolenog zgloba, a
završava se na tetivi m. extensor digitorum pedis longus. M. extensor digitorum pedis
brevis – pruža se od ligamenata skočnog zgloba do tetive dugačkog i lateralnog
ekstenzora prsta, na kojima se i završava.
Fleksori prsta: – m. flexor digitorum pedis supeficialis – počinje na femuru, u fossa
plantaris, između obe glave m. gastrocnemius-a. Kod konja, ovaj mišić je potpuno
16
tetivast. U distalnom delu potkolenice sa Ahilovom tetivom čini tendo calcanei
communis, pričvršćuje se za petnu kvrgu, a ispod tetive se nalazi bursa calcanea. Kao i
na prednjoj nozi i na zadnjoj se završava na gornjem i srednjem članku trećeg prsta.
M. flexor digitorum pedis profundus – leži kaudalno na golenjači. Sastoji se od tri
glave. Najjača – m. flexor hallucis longus – je direktno na tibiji, prima tetivu m. tibialis
posterior-a i zajedno klize po sulcus muscularis petne kosti. Treća glava – m. flexor
digitalis pedis longus – leži na medijalnoj strani golenjače, delimično prekrivena
medijalnom glavom m.gastrocnemius-a, a njena tetiva pridružuje se tetivi prethodne
dve glave. Zajednička tetiva se pruža po plantarnoj strani metatarzusa, pokrivena
tetivom površinskog fleksora na m. interosseus medius-u.
M. interosseus medius odgovara istoimenom mišiću prednje noge.
Slika 2.12. Muskulatura zadnjeg ekstremiteta
17
2.5. Oboljenja tetiva kod konja
Tetive su snažno fleksibilno tkivo koje ujedinjuje, odnosno povezuje mišiće sa
kostima. Njihova funkcija je prenos sile kontrakcije mišića na kost i pokretanje
zglobova potrebnih za kretanje životinje. Tokom lokomocije, tetive nose energiju koja
se prenosi na ekstremitet te tako povećava efikasnost pokreta, Kako bi mogle obavljati
ovaj zadatak tetive imaju veliku napetost i elasticitet i mogućnost klizanja preko
peritendinoznog tkiva. Fleksorne tetive i akcesorni ligamenti, zajedno sa suspenzornim
ligamentima, su od presudne važnosti za potporu tela tokom kretanja. Bilo kakav
poremećaj u njihovoj funkciji, uzrokovan upalom i prekidom kontinuiteta, rezultira
značajnim smetnjama u hodanju i hromošću. U oboljenja tetiva spadaju: spoljašnje
traume tetiva, rupture tetiva, zapaljenje tetiva, zapaljenje tetivnih ovojnica (Tadić,
1979).
Rupture tetiva-etiologija i patogeneza
Uzroci su prekomerno opterećenje tetiva kada sila istezanja prekorači koeficijent
elastičnosti tetiva. Uzrok često može biti i neki patološki proces koji je svojim razornim
delovanjem toliko oslabio tetivu da ona puca i kod normalnog opterećenja. Prekid
kontinuiteta tetiva može biti fibrilarno kompletan (potpuna ruptura), i fibrilarno
nekompletan (parcijalna ruptura), (Slika 2.13).
Slika 2.13. Potpuna i nepotpuna ruptura tetiva.
18
Fibrilarno-fascikularni prekid tkiva tetive (upala, tendnitis).
Prejako istezanje dovodi do prekida kontinuiteta fibrila i fascikula. Tetivni
snopovi se razlabave u vezivnom tkivu gubeći time napetost i elasticitet. Tok takvih
fibrila je izvijugan i talasast, a morfološki su fibrile složene u paralelne ravne snopove.
U intrafibrilarnom i interfascikularnom vezivu se javljaju krvni izlivi, serozna
nakupljanja i upalna stanja. Nakon toga se defekt ispuni vezivnim tkivom koje preuzima
funkcije tetivnih fibrila, no nema elasticiteta, usled čega peri- i paratendineum zadeblja.
Intersticijum, a ponekad i interfascikularno vezivni tkivo, u kasnijoj fazi bolesti se
preobraze u zbijeno vezivno tkivo. Oboljele tetive prepoznajemo po zadebljanju i
bolnosti. Prekidi tetivnih fibrila i fascikula manjeg stepena nisu vidljivi niti su opipljivi.
Kontura i kontinuitet tetive su očuvani. Uglavnom nastaje fibrozna upala. Usled
izrazitog statičkog opterećenja dolazi do promena, u smislu pojave bolesti, u području
fleksornih tetiva konja. Najčešće obolevaju površinska fleksorna tetiva, duboka
fleksorna tetiva, suspenzorni ligament i akcesorni liigament duboke sagibačke teive.
Kod konja prednje noge zbog većeg opterećenja, su češće pogođene tendinitisom.
Kovač, 2002 nalazi da je od 1955 ispitanih konja kod 64,7% lokalizacija oboljenja na
prednjim ekstremitetima. Duboka fleksorna tetiva i njen akcesorni ligament češće
obolevaju u teglećih konja jer su jače opterećeni pri odupiranju noge o tlo – pokretanju
tereta. Kod galopera i kasača, naprotiv češće oboli površinska sagibačka tetiva (Radišić,
2010). Duboka fleksorna tetiva ređe oboli kod galopera i kasača. Površninska fleksorna
tetiva, tendo interosseus i noseći aparat sezamoidnih kostiju obolevaju pretežno u
sportskih konja (galopera, preponaša i kasača). Ova ruptura nastaje mahom na
distalnom delu metakarpusa. Obolevaju sva grla koja se kreću u brzoj akciji jer ove
tetive pri prizemljenju moraju na sebe preuzeti celi teret. Uzroci oštećenja tih tetiva su:
prekomerno opterećenje – teško i naporno tegljenje, prenaprezanje u skoku, galopu, rad
na tvrdom terenu. Predispozicija su slabe i uske tetive, pogrešni stavovi i loš potkov.
19
Slika 2.13. Levo - ruptura tetive – m. extensor digitalis longus, Desno - Ruptura tetive m. interosseus
Jaka jednokratna prenaprezanja uzrokuju trenutni nastanak bolesti prilikom čega
se tetive izduže pa je jača dorzalna fleksija – zapravo ekstenzija zglobova prsta.
Punokrvni konji posle trenutnog fibrilarnog pucanja površine fleksorne tetive tlo
dodiruju kičicom. Već u ovoj fazi bolesti postoji prelaz ka parcijalnoj rupturi tetive.
Putište je gotovo paralelna s tlom. Naredni dan se uglovi zglobova delimično isprave,
jer dio telesne mase preuzima tendo interosseus. Naglo nastajanje fibrilarnog pucanja se
naziva padom tetive (Slika 2.13., desno).
Klinička slika tendinitisa
U slučaju akutnog tendinitisa fleksornih tetiva uvek postoji hromost u fazi
opterećenja. Hromost je najčešće srednje do jakog inteziteta. Dok stoji životinja nogu
drži u fleksiji radi rasterećenja bolesne tetive. Za vreme rada intenzitet hromosti se
moze povećati (Alicia, 1996). Lokalni nalaz zavisi od prirode oboljenja, faze zapaljenja
i intenziteta promena na tetivi i njenoj okolini. U početku zapaljenja (serozna
infiltracija) otok je temperiran, bolan i meke konzinstencije. Pulzacija digitalnih arterija
je pojacana. Prelaskom oboljenja u hroničan tok hromost i dalje postoji ali je manjeg
intenziteta, a ispoljava se takodje u fazi opterećenja. U kasnijem toku može doći do
kontrakture tetive kada se obično ustanovljava više čvrstih tetivnih ožiljaka, koji su ili
ograničeni (cirkumskriptni) ili difuzni po tetivi. Ovi ožiljci su posledica recidiva, jer
vlasnici po pravilu čine greske koje se satoje u ponovnom naglom opterećenju životinje,
odmah po gubljenju simptoma bolesti (Tadić, 1995). Konzistencija otoka okolnog tkiva
postaje čvrsto-elastična, nema temperiranosti i slabije je izražen bol. Pulzacija digitalnih
tetiva nije naročito izražena. Posmatranjem ekstremiteta sa strane zapaza se krivina
20
profila tetive, koja se naziva ,"kifla" , gornja ili donja "kifla" , gornji ili donji
"list",zavisno od lokalizacije tj. u gornjoj ili donjoj trećini metakarpusa odnosno
metatarsusa tj. ispod karpusa odnosno tarzusa i iznad kičice. Bez obzira na tok
zapaljenja (akutni ili hronični) ne dolazi do poremećaja opšteg stanja. Upotreba za rad
ovako obolelih životinja produžava proces reparacije tetiva, dovodi do skraćivanja istih,
a samim tim i do fiksiranja zglobova odnosno kontrakture. Kod zapaljenja duboke
fleksorne tetive u teskih teglećih životinja i drugih radnih konja izloženih velikom
opterećenju, vuči tereta, javlja se hromost neposredno posle pokliznuca, pada ili se
drugi put hromost razvija postepeno. Lokalni otok ,,kifla’’ je ispoljen u gornjoj trećini
metakarpusa, ređe metatarsusa. Ukoliko je obostrani tendinitis životinja se kreće
ukočeno, teško leže i ustaje. U cilju rasterećenja prednjih nogu, životinja zadnje noge
podvlači pod trup. Kao posledica tendinitisa razvije se štulasta noga, ispravlja se kopito
i više raste u petnom delu. Zapaljenje površne fleksorne tetive javlja se prvenstveno kod
sportkih konja, jahaćih konja i galopera. Klinički manifestuje kao difuzno zadebljanje
koje se pruza duž tetive u predelu metakarpusa, odnosno metatarzusa. Ako je
zadebljanje samo u predelu iznad sezamoidnih kostiju oznacava se kao donja ,,kifla’’ ili
donji ,,list’’. Kao posledica zapaljenja površne fleksorne tetive ne razvija se "štulatsa
noga". Kod zapaljena suspenzornog ligamenta otok se ispoljava zadebljanjem područja
iza kičicnog zgloba, a javlja se kod kasača i preponskih konja, što je i razumljivo kada
se ima u vidu funkcija nosioca kičice – da prima teret u prvoj fazi opterećenja.
Oboljenje se može javljati kod svih konja, bez obzira na rasu i upotrebu. Do njega
dolazi i pri prokliznuću ili padu. Često se radi o istovremenom oboljenju povrsnog
fleksora i interoseusa, jer se oni u svojoj funkciji nadopunjavaju (oba primaju teret u
prvoj fazi opterećenja).
Dijagnostika
Dijagnostika tendinitisa sagibačkih tetiva konja se najpre sprovodi adspekcijom
u mirovanju i kretanju. Primeti se tada obično hromost u fazi opterećenja. Pregled dalje
nastavljamo palpacijom sagibačkih tetiva. Četo se pronađe oteklina i bol prilikom
palpacija, koji su naročito uočljivi ukoliko se uporede sa drugom, zdravom nogom. U
koristi pri lokalizaciji patološkog procesa od koristi mogu da budu i dijagnostičke, blok
anestezije (Muminović, 2006). Međutim, za sticanje saznanja o obimnosti oštećenja
tetive ultrazvučni pregled je od naročitog značaja (Amalia, 2009). Od ostalih "imaging
21
tehnika", od značaja su i magnetna rezonanca, kompjuterizovan tomografija i nuklearna
scintigrafija (Kovač, 2002 a,b)
Slika2.14. Dijagnostika hromosti kod konja. Levo - adspekcija prilikom kretanja na traci, desno ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva konja.
Terapija tendinitisa
Mirovanje nakon povrede, istegnuća ili rupture tetive je od velike važnosti.
Imobilizacija ekstremiteta je takođe veoma važna radi sprečavanja daljeg oštećenja
tetive (Kasajima, 1998). Imobilizacija se vrši poStavljanjem zavoja ili specijalno
dizajniranih longeta (Slika 2.15.)
Slika 2.15. Imobilizacija distalnog dela ekstremiteta
specijalno dizajniranim longetama.
Minimalno vreme oporavka je 6–8 nedelja, a u zavisnosti od stepena oštećenja, moguće
je da sam tok ozdravljenja traje mnogo duže. Lokalni tretman hlađenjem takođe može
biti od koristi. Lokalno se postavljaju hladni oblozi (led, suvi led, polivanje hladnom
22
vodom) u trajnju od 20 minuta, a ponavljaju se svakih 4-6 sati u prvog dana nakon
povrede. Krioterapijom sa smanjuje opseg krvarenja (zbog vazokonstrikcije), smanjuje
se eksudacija tečnosti u okolno tkivo i bolnost mehaničkog oštećenja. Nakon hladnih,
lokalno se mogu stavljati topli oblozi, resorptivne masti, alkoholni oblozi i blisteri.
Gnojni tendinitis leči se primenom antibiotika i toplo-vlažnih obloga. Za lečenje
hroničnih slučajeva obavlja se tačkaso ili linijsko kutano paljenje, blistiranje,
desmotomija ligamenta površinskog fleksornog mišica (Aziz, 2010). U novije vreme
opisana je i terapija matičnim ćelijama (Carvalho, 2011), krvnom plazmom
obogaćenom trombocitima (Leandro, 2009).
23
3. CILJEVI IZADACI ISTRAŽIVANJA
Ciljevi istraživanja
• Ispitivanje mogućnosti ultrazvučnog pregleda sagibačkih tetiva konja.
• Ispitivanje tehnike ultrazvučnog pregleda.
• Definisanje ehogenosti sagibačkih tetiva.
• Klinički pregled i dijagnostika tendinitisa.
Zadaci istraživanja:
•
Na koštanim preparatima i preparatima sa klanice upoznati se sa anatomskim
detaljima koji su od značaja za uspešno savlađivanje tehnike ultrazvučnog
pregleda.
•
Prikupiti preparate sa klanice u cilju vršenja ultrazvučnog pregleda površinske i
duboke sagibačke tetive kod konja.
•
Na klaničnim preparatima identifikovati strukture koje je potrebno pregledati
ultrazvukom i izvršiti pregled.
•
Na zamrznutim klaničnim preparatima napraviti serijske rezove električnom
testerom u cilju verifikacije ultrazvučnog nalaza i makroskopske slike preseka
tkiva.
•
Izvršiti klinički pregled na pacijentima, te ukoliko je indikovano izvršiti
ultrazvučni pregled.
24
4. MATERIJAL I METOD
Istraživanje je vršeno na uzorcima distalnih delova ekstremiteta, koji su
prikupljani na klanici, kao i klničkim pregledom konja.
4.1. Klanični preparati
U ovom delu istraživanja vršeno je poređenje normalnih anatomskih struktura
distalnih delova ekstremiteta konja sa ultrazvučnim nalazom. Ukupno su pregledani
uzorci od 14 zaklanih konja. Polovina uzoraka je pregledana ultrazvučno, a polovina
uzoraka je pripremljena za anatomsku sekciju. Metodologija rada je bila takva da su
prednji levi i zadnji levi ekstremitet od jednog grla pripremani za ultrazvučni pregled, a
prednji desni i zadnji desni ekstremitet od istog grla su pripremani za anatomsku
sekciju. Uzorci su predstavljali distalne delove prednjih i zadnjih ekstremiteta,
presečenih u karpalnom, odnosno tarzalnom zglobu (Slika 4.1.). Za ultrazvučni pregled
uzorci su prani toplom vodom i deterdžentom a zatim je izvršeno šišanje i brijanje
dlačnog pokrivača u predelu sagibačkih tetiva u metakarpalnoj i metatarzalnoj regiji.
Uzorci predviđeni za anatomsku sekciju su zamrzavani na -37°C.
Slika 4.1. Preparat distalnog dela ekstremiteta konja, (foto: Spasojević, J., 2010).
25
Anatomska sekcija
Prethodno zamrznuti uzorci su transferzalno presecani, električnom testerom u
predelu metakarpusa i metatarzusa na tri odnosno četiri mesta, analogna mestu
pozicioniranja ultrazvučne sonde prilikom ultrazvučnog pregleda.
Slika 4.2. Shematski prikaz lokalizacije preseka na: a) prednjim i b) zadnjem ekstremitetu; c) anatomske
strukture od interesa u istraživanju, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni ligament duboke
sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, (foto: Spasojević, J., 2010).
Na tako dobijenim poprečnim presecima preparata vizuelno su identifikovane
anatomske strukture od interesa u ovome istraživanju, a to su: površinska sagibačka
tetiva, duboka sagibačka tetiva, akcesorni ligament duboke sagibačke tetive i
suspenzorni ligement (Slika 4.1.)
26
.
Slika 4.3. Levo - transferzalni presek prednje noge u predelu metakarpusa; Desno - transferzalni presek
zadnje noge u predelu metatarzusa. SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL akcesorni ligament duboke sagibačke tetive Mct3 - metakarpalna (metatarzalna) kost, (foto: Spasojević,
J., 2010).
Ultrazvučni pregled sagibačkih tetiva
Ultrazvučni pregled dubokih sagibačkih tetiva je vršen na klaničnim preparatima
i na živim životinjama. Pre ultrazvučnog pregleda vršena je priprema dijagnostičkog
polja koja se sastojala od pranja, šišanja i brijanja. Potom je nanošen transdjuserski gel.
Ultrazvučni pregled je vršen pomoću ultrazvučnog aparata Falcovet (Esaote Pie
Medical) i linearne sonde frekvencije 6-8 Mhz, opšte namene (Slika 4.4.). Pregled je
vršen u tzv. B ("brightness") modu u realnom vremenu. Linearna sonda u ovom slučaju
ima prednost u odnosu na konveksnu zbog bolje vizuelizacije struktura koje su bliže
sondi.
Slika 4.4. Levo - ultrazučni pregled na klaničnim preparatima; u sredini - ultrazvučni pregled sagibačkih
tetiva konja, položaj sonde kod transferzalnog skeniranja; desno - položaj snonde kod longitudinalnog
skeniranja.
27
Procedura ultrazvučnog pregleda počinje od proksimalnog dela metakarpusa ili
meatatarzusa transferzalnim pozicioniranjem sonde sa palmarne (planterne) strane
ekstremiteta. Sonda se zatim pomera ka distalno vršeći kontinuirani pregled čitavom
dužinom palmarne (plantarne) strane metakarpusa (metatarzusa). Pa ipak se zbog
standardizacije postupka vrši snimanje ultrazvučnog nalaza u određenim zonama. Tako
smo na prednjem ekstremitetu snimanje izvršili na tri mesta (zone), (FZ1, FZ2, FZ3), a
na zadnjem ekstremitetu, zbog veće dužine metatarzusa, na četiri mesta (zone),
(HZ1,HZ2,HZ3,HZ4), (Slika 4.2.). Zona 1 metakarpusa, u kojoj
je vršeno
standardizovano snimanje, nalazi se neposredno ispod karpalnog zgloba. U toj zoni se
nalazi početak suspenzornog ligamenta i akcesornog ligamenta duboke sagibačke tetive,
kao i deo površinske i duboke sagibačke tetive. Zona 2 (FZ2) metakarpusa predstavlja
sredinu prve trećine metakrpusa i uključuje strukture do bifurikacije suspenzornog
ligamenta. Zona 3 metakarpusa (FZ3) se proteže od bifurikacije suspenzornog ligamenta
do kičičnog zgloba. Metatarzus je anatomski duži, pa smo standardizovano snimanje
kod ultrazvučnog pregleda vršili u četiri zone (Slika 4.2.). Ultrazvučni pregled
sagibačkih tetiva, međutim, podrazumeva kontinuiranu egzaminaciju celom dužinom
tetive, a snimanje na standardizovanim mestima se obavlja u cilju evaluacije kontrolnog
pregleda. Osim transferzalnog skeniranja po opisanim zonama na metakarpusu i
metatarzusu, vršili smo pregled tetiva i u longitudinalnoj projekciji. Za pregled u
longitudinalnoj projekciji, ultrazvučna sonda je pozicionirana kao na slici 4.4..
U ovom istraživanju vršili smo poređenja anatomskih struktura uočenih na
anatomskoj sekciji sa analognim ultrazvučnim nalazom. Analiziran je kvalitet slike,
mogućnost pregleda, oštrina, veličina i oblik tetiva i dr. Strukture od interesa u ovom
istraživanju su bile površinska sagibačka tetiva, duboka sagibačka tetiva, akcesorni
ligament duboke sagibačke tetive i suspenzorni ligement. Pregledana su i tri konja sa
klinički izraženom hromosti.
28
5. REZULTATI
5.1. Analiza anatomskih i ultrazvučnih karakteristika sagibačkih tetiva
Pozicioniranjem sonde na standardizovanim mestima u metakarpalnoj i metatarzalnoj
regiji ekstremiteta konja, dobijeni su odgovarajući ultrazvučni nalazi, koji su po metodi analogije
upoređivani sa nativnim presecima.
Analizirajući ultrazvučni nalaz i rezultate anatomske studije izvršeno je opisivanje
osobenosti anatomskih detalja u pogledu položaja, veličine, oblika, međusobnog odnosa, a zatim
i ultrazvučnih karakteristika kao što su ehogenost, oštrina i sl. Tako su opisne: površinska
sagibačka tetiva (SD), duboka sagibačka tetiva (DD), akcesorni ligament duboke sagibačke
tetive (ICL) i suspenzorni ligament (SL).
Površinska sagibačka tetiva (superfitial digital tendon SD)
Površinska sagibačka tetiva, prednjeg ekstremiteta konja je nastavak od m. flex. dig. superf. koji
počinje na medijalnom epikondilu lakatnog dela humerusa, dok na zadnjem delu počinje na fossa
supracondylaris femoris. Ovi mišići se znatno razlikuju, kako po veličini tako i po obliku, ali su
tetive od ovih mišića u predelu metatarzusa (metakarpusa) skoro identičnog oblika veličine,
lokalizacije i pružanja.Tetiva od površinskog sagibača prsta i dubokok sagibača prsta se spuštaju
distalno i prelaze karpalni zglob sa palmarne strane obavijeni zajednikom ovojnicom. Ispod
karpalnog zgloba tetiva površinskog sagibača se nalazi neposredno ispod kože. Ultrazvučni nalaz
ukazuje na hipoehogenost u strukturi u odnosu na duboku sagibačku tetivu. Neposredno ispod
karpalnog zgloba tetiva SD je elipsoidnog oblika promera 7-10 mm u dorzo palmarnom smeru.
Kroz zonu 1 (Slika 5.1.) tetiva SD postaje pljosnatija što se nastavlja i kroz zonu 2 (Slika 5.2.)
gde se ona na poprečnom preseku ukazuje u obliku zareza sa oštrom stranom okrenutom
lateralno. Longitudinalni sken (Slika 5.8.) površinske sagibačke tetive ukazuje na pravilan
raspored kolagenih vlakana organizovanih u tetivne snopove. U zoni 2 SD je i dalje hipoehogena
u odnosu na duboku sagibačku tetivu (DD) i akcesorni ligament (ICL). U zoni 3 (Slika 5.3.) SD
29
se i dalje progresivno stanjuje i u vidu polumeseca obavija tetivu DD sa palmarne strane. Budući
da je regija metatarzusa duža od metakarpalne regije, to se u metatarzalnoj regiji vrši još jedno
standardizovano snimanje u zoni 4 (Slika 5.7.). Nakon što obavije DD sa palmarne strane, tetiva
SD se pruža distalno preko kičičnog zgloba obavijena zajedno sa DD anularnim ligamentom.
Duboka sagibačka tetiva (DD) prednjeg ekstremiteta konja predstavlja nastavak mišića
m. flexor digitalis profundus koji leži na kaudalnoj strani podlaktnih kostiji i sastoji se iz tri glave
(caput humerale, caput radiale, caput ulnare). Tetiva ovoga mišića prelazi zajedno sa tetivom m.
ext. dig. superf. sa palmarne strane karpalnog zgloba obavijena zajedničkom ovojnicom. U
proksimalnom delu treće metakarpalne kosti ova tetiva prima još jedno tetivasto ojačanje
(akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, ICL). Dalje, put distalno, ova tetiva prelazi preko
kičičnog i krunskog zgloba te završava na papčanoj kosti, prelazeći prethodno preko distalne
sezamoidne (žabične) kosti. Na zadnjem ekstremitetu duboka sagibačka tetiva je na stavak od m
flex. dig. pedis. prof. koji leži u kaudalnoj kruralnoj regiji. Ova tetiva se pruža po mediokaudalnoj (plantarnoj) strani skočnog zgloba i distalno se pruža i završava kao i na prednjem
ekstremitetu.
U zoni 1 duboka sagibačka tetiva ima oblik zaobljenog trougla, na transferzalnom
ultrazvučnom skenu (Slika 5.1. i 5.4.). Približavajući se zoni 2 i mestu spajanja sa akcesornim
ligamentom (ICL), (Slika 4.2. i 4.5.) tetiva DD postaje zaobljenija. Akcesorni ligametn (ICL)
duboke sagibačke tetive počinje od palmarnih ligamenata i zglobne kapsule karpalnog zgloba.
ICL je blika širokog pravugaonika u zoni 1 sa dimenzijama 4-7×14-16 mm. ICL postaje oštrih
ivica i stapa se sa DD u zoni 2. ICL je hipoehogeniji u odnosu na SD, DD i SL. ICL postaje
izoehogen sa DD neposredno pre spajanja sa DD. Nakon spajanja sa ICL, duboka sagibačka
tetiva DD postaje zaobljenija i deblja. Kroz zonu 3 (Slika 5.3. i 5.6.) DD postaje eliptična i sa
palmarne strane u potpunosti prekrivena sa površinskom sagibačkom tetivom. U zoni 4 u regiji
metatarzusa (Slika 5.7.) tetiva DD postaje još više spljoštenija. Na transferzalnom ultrazvučnom
skenu (Slika 5.8.) duboka sagibačka tetiva se nalazi ispod površinske i celom dužinom je
hiperehogenije prezentacija sa finom strukturom i rasporedom kolagenih snopova.
30
Suspenzorni ligament (SL) i na prednjem i na zadnjem ekstremitetu ima isti oblik,
početak i anatomske odnose. Međutim, na prednjem ekstremitetu je jače izražen. Suspenzorni
ligament ustvari nastaje transformacijom od m.interoseusa koji se nalazi kod ždrebadi. Početak
ovoga mišića, odnosno kasnije tetive, je proksimalni deo palmarne strane treće metakarpalne
kosti MC3 i sa distalnog reda palmarne strane karpalnih kostiju. Suspenzorni ligament je širok i
spljošten u zoni 1 i intimno naleže na treću metakarpalnu kost (Slika 5.1. i 5.4.) i nalazi se u
žlebu između Mc2 i Mc4. U zoni 2 (Slika 5.2. i 5.5.) SL je razdvojen od duboke sgibačke tetive i
metakarpalne kosti sa hipoehogenim vezivnim tkivom. To se naročito uočava na
longitudinalnom skenu. U proksimalnom delu zone 3 (Slika 5.3. i 5.6.) suspenzorni ligament se
deli na dve divergirajuće grane, lateralnu i medijalnu. Obe ove grane se spuštaju distalno preko
abaksijalne površine odgovarajuće proksimalne sezamoidne kosti. Nakon što se suspenzorni
ligament podeli na grane, nemoguće je u transferzalnom skenu obuhvatiti obe grane. Neposredno
pre nego se podeli na grane SL postaje više trouglast i ovalan. Grane suspenzornog ligamenta su
hiperehogene teksture. Obe grane suspenzornog ligamenta su približno istog promera koji iznosi
oko 1 cm. Najveći deo vlakana od grana suspenzornog ligamenta završava na proksimalnim
sezamoidnim kostima. Manji deo nastavlja distalno, prelazi na dorzalnu stranu i spaja se sa
tetivom od m. extensor digitalis communis.U longitudinalnom skenu hiperehogenost
suspenzornog ligamenta naročito dolazi do izražaja, pri čemu se uočava snopovi kolagenih
vlakana koja se pružaju u longitudinalnom smeru.
Slika 5.1. Levo - poprečni presek prednje noge konja u metakarpalnoj regiji u predelu zone 1, nativni preparat;
Desno - Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 1, na mestu analognim sa nativnim
presekom (foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mc 2,3,4 metakarpalne kosti.
31
Slika 5.2. Levo - poprečni presek prednje noge konja u metakarpalnoj regiji u predelu zone 2, nativni preparat;
Desno - Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 2, na mestu analognim sa nativnim
presekom (foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mc 2,3,4 metakarpalne kosti.
Slika 5.3. Levo - poprečni presek prednje noge konja u metakarpalnoj regiji u predelu zone 2, nativni preparat;
Desno - Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 2, na mestu analognim sa nativnim
presekom (foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mc 2,3,4 metakarpalne kosti.
Slika 5.4. Levo - poprečni presek zadnje noge konja u metatarzalnoj regiji u predelu zone 1, nativni preparat; Desno
- Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 1, na mestu analognim sa nativnim presekom
(foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni
ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mt 2,3,4 metatarzalne kosti.
32
Slika 5.5. Levo - poprečni presek zadnje noge konja u metatarzalnoj regiji u predelu zone 2, nativni preparat; Desno
- Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 2, na mestu analognim sa nativnim presekom
(foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni
ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mt 2,3,4 metatarzalne kosti.
Slika 5.6. Levo - poprečni presek zadnje noge konja u metatarzalnoj regiji u predelu zone 3, nativni preparat; Desno
- Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 3, na mestu analognim sa nativnim presekom
(foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni
ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mt 2,3,4 metatarzalne kosti.
Slika 5.7. Levo - poprečni presek zadnje noge konja u metatarzalnoj regiji u predelu zone 4, nativni preparat; Desno
- Ultrazvučni nalaz dobijen poziconiranjem sonde u predelu zone 4, na mestu analognim sa nativnim presekom
(foto: J. Spasojević, 2010). SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka tetiva, ICL - akcesorni
ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament, Mc 2,3,4 metakarpalne kosti.
33
Slika 5.8. Ultrazvučni nalaz u longitudinalnom skenu prednje i zadnje noge u regiji metakarpusa (levo) i
metatarzusa (desno). SD-superfitial digital flexor tendon, SD - površinska sagibačka tetiva, DD - duboka sagibačka
tetiva, ICL - akcesorni ligament duboke sagibačke tetive, SL - suspenzorni ligament.
5.2. Ultrazvučna dijagnostika oboljenja tetiva
Klinički slučaj br 1.
Pastuv, satrosti 10 godina. Iz anamnestičkih podataka saznajemo da je duži vremenski
period kod konja prisutno otežano kretanje sa nespretnim i ukočenim hodom. Nakon završenog
opšteg kliničkog pregleda i konstatovanog opšteg stanja bez osobenosti, pažnja je dalje usmerena
na pregled ekstremiteta. Pregledom nalazimo da je kod konja prisutan prizemno razmaknut stav
prednjih ekstremiteta te hiperekstenzija u kičičnom zglobu (tzv. "meka kičica") kao i stečena
"klecavost kolena" (Slika 4.9.). Adspekcijom u toku hoda uočava se pojačana akcija ekstremiteta
i "oprezno" isturanje ekstremiteta.
Slika 4.9. Levo - klinički pregled konja, "klecavo koleno", u sredini - hiperekstenzija kičičnog zgloba, levo izvođenje ultrazvučnog pregleda (foto: J. Spasojević, 2010).
Nakon izvršenog ultrazvučnog pregleda ustanovljena je hiperehogenost tetivnih ovojnica na svim
ekstremitetima (Slika 4.10.).
34
Slika 4.10. Longitudinalni sken prednje desne noge u predelu metakarpusa.
Na slici se uočava hiperehogenost tetivnih ovojnica (crvene strelice) što govori o hroničnom zapaljenju.
Nakon sprovedene kliničke pretrage i ultrazvučnog pregleda postavljena je dijagnoza:
Dg: Tendinitis et peritendovaginitis chronica tendo mi. flexor digitorum superfitialis et mi. flexor
digitorum profundus quadrilateralis
Terapija u ovom slučaju nije sprovođena zbog obima i rasprostranjenosti navedenih promena.
Klinički slučaj br. 2
Pastuv starosti 7 godina, dorat, niskočarapast na zadnjim ekstremitetima, sa zvezdom na
glavi. Iz anamnestičkih podataka saznajemo da je hromost nastala naglo u toku rada. Objektivno:
Vrednosti trijasa u granicama normale, prilikom stajanja, konj izbegava oslanjanje na zadnju
desnu nogu (Slika 4.11.). Adspekcija u mirovanju bez osobenosti. Hromost drugog stepena na
zadnjem desnom ekstremitetu prilikom neforsiranog, pravolinijskog hoda. Palpatorni nalaz
ukazuje na bolnost u proksimalnom plantarnom delu regio metatarsi extremitas posterior dexter.
Imajući u vidu, anamnezu kliničku sliku i klinički nalaz sprovedeno je ultrazvučno snimanje
tetiva u regiji metatarzusa suspektne noge. Pronađena je hipoehogena zona, nepravilnog oblika u
proksimalnom delu suspenzornog ligamenta. Nakon sprovedenih kliničkih pretraga i
ultrazvučnog nalaza postavljena dijagnoza:
Dg: Ruptura partialis cum desmitis acuta lig suspensorius extremitas posterior dexter
35
Slika 4.11. Levo - adspekcija u mirovanju, primeti se blago oslanjanje na zadnju desnu nogu, desno - hipoehogena
zona nepravilnog oblika (crvena strelica) u predelu suspenzornog ligamenta.
Terapija: Mirovanje, NSAIL, bandažiranje noge, kontrola za 10 dana ili ranije po potrebi.
Klinički slučaj br 3.
Konj starosti 9 godina, vranac. Anamnestički podaci: nakon prokliznuća na kaldrmi,
prilikom vuče javila se hromost. Kliničkim pregledom nalazimo nepromenjene vrednosti trijasa.
Nakon opšteg kliničkog pregleda pristupilo se pregledu na hromost. Hromost drugog stepena je
prisutna prilikom hoda na prednjoj desnoj nozi. Palpatorni nalaz je ukazao na prisustvo boli u
predelu sagibačkih tetiva u proksimalnom delu metakarpusa. Ultrazvučnim pregledom
ustanovljeno je prisustvo hipoehogenog do anaehogenog fokusa u predelu duboke sagibačke
tetive i u transferzalnom i u longitudinalnom skenu (Slika 4.12.)
Dg.: Ruprura partialis cum tendinitis tendo mi. flexor dig. prof. extremitas anterior dex.
Terapija: bandažiranje, mirovanje, NSAIL.
Slika 4.12. Levo - transferzalni ultrazvučni sken prednje desne noge u predelu zone 1, primećuje se hipoehogeni
fokus oblika suze u predelu duboke sagibačke tetive, desno - tranverzalni ultrazvučni sken prednje desne noge,
primećuje se hipoehogeni fokus u predelu duboke sagibačke tetive.
36
6. DISKUSIJA
Rani razvoj ultrazvučne dijagnostike se fokusirao na ultrazvučni pregled reproduktivnih
organa, srca i abdomena. Ultatzvučni pregled mekih tkiva ekstremiteta se razvio nešto kasnije.
Tako 1982, Rantanen i sar., prvi uvode ultrazvuk kao potencijalnu dijagnostičku alatku za
pregled tetiva i ligamenata kod konja. Od tada, do danas ultrazvuk je postao ključna
dijagnostička metoda za dijagnostiku povreda tetiva i evaluaciju procesa zaceljenja (Van Shie i
Baker, 2000). Ultrazvučna dijagnostika nam tako omogućuje da procenimo veličinu, oblik i
lokalizaciju lezije, a u akutnim inflamatornim oboljenjima tetiva (parcijalna ruptura i sl.)
ultrazvuk je jedina dijagnostička alatka (pored magnetne rezonance) kojom možemo potvrditi
dijagnozu (Van Shie i sar., 2001). Rendgenska dijagnostika je od većeg značaja u dijagnostici
hroničnih tendinitisa, artritisa, luksacija, fraktura i drugih oboljenja lokomotornog sistema, a
zajedno sa magnetnom rezonancom najčešće nije rutinski dostupna (zbog složenosti opreme i
cene) najvećem broju praktičara na terenu.
Paralelno sa razvojem ultrazučne tehnike i ultrazvučnog aparata, razvijana je i sama
tehnika i metodologija ultrazvučnog pregleda. Za ultrazvučni pregled koristi se linearna sonda
visoke frekvencije (minimalno 6MHz). Ova sonda daje bolji uvid u tkiva koja su bliže sondi (što
sagibačke tetive svakako jesu). Za izvođenje ultrazvučnog pregleda neophodno je uklanjanje
dlake sa površine tela kao i aplikovanje transdjuserskog gela. Uloga ovog gela je da smanji
impendansu između tkiva i sonde, kako bi što više ultrazvučnih talasa prodrlo u tkivo. Nakon što
ultrazučna sonda ispusti ultrazvučni talas, ona se "pretvara" u ultrazvučni prijemnik i hvata
odbijene talase koji se vraćaju iz tkiva. Na osnovu kvaliteta i vremena vraćanja (zakašnjenja) eha
iz tkiva procesor formira odgovarajući raspored osvetljenih i neosvetljenih tačaka na ekranu,
čime se dobija slika koja je analogna strukturi i anatomskim odnosima unutar tkiva.
Najkvalitetniji ultrazvučni sken se dobija onda kada ultrazvučni talasi padaju pod
normalnim uglom na površinu tetiva. Ukoliko je ugao pod kojim padaju ultrazvučni talasi veći
od kritičnog ugla refleksije, dolazi do potpunog odbijanja ultrazvučnih talasa, što se na ekranu
37
ultrazvučnog aparata prikazuje kao lažno hipoehogeno područje. da bi se izbegle krive
interpretacije, prilikom ultrazvučnog pregleda tetiva potrebno je da se sonda kontinuirano
pomera i to najbolje od proksimalno ka distalno prateći smer dlake (Ranaten, 1998). Ultrazvučni
pregled tetiva je potrebno izvesti celom dužinom tetive. Ipak, zbog lakše komunikacije među
kliničarima i evidentiranja i upoređivanja nalaza sa prvog pregleda i kontrola, pregled je
standadizovan i podrazumeva evidentiranje nalaza na standardizovanim mestima. Tako se na
prednjem ekstremitetu, u predelu metakarpusa, koriste tri standardizovane zone, a na zadnjem
ekstrremitetu, u predelu metatarzusa, koriste četiri standardizovane zone. Na ovim
standardizovanim mestima vrši se transferzalno ultrazvučno skeniranje, što znači da se
ultrazvučna sonda postavlja perpendikularno na osu ekstremiteta. Pored tranferzalnog skena
potrebno je načiniti i longitudinalni ultrazvučni sken koji se dobija pozicioniranjem sonde
paralelno sa osom ekstremiteta. Prilikom pregleda procenjuje se ehogenost, anatomski odnosi i
veličina pojedinih struktura od interesa. Ehogenost zavisi od količine reflektovanih talasa , a
najveća refleksija se postiže kada ultrazvučni talas pada pod normalnim uglom na kolagena
vlakna tetiva (Crevier-Denoix i sar., 2005). Sagibačke tetive, akcesorni ligament i suspenzorni
ligament na ekranu ultrazvučnog aparata se prikazuju kao hiperehogene strukture sa blagim
varijacijama. Između njih se uočava jasna granica, a u "real time" skenu uočava se jasna
okretljivost prilikom palpacije i smicanja tetiva.
Značaj ultrazvučne dijagnostike je pre svega u potvrđivanju dijagnoze tendinitisa,
utvrđivanju obimnosti povrede i evaluaciji procesa zarastanja, kako bi se što bolje definisao plan
oporavka konja (Kasajima, 1998).
Tetive su vrlo snažna, savitljiva tkiva, koja povezuju mišiće sa kostima. Njihova funkcija
je prenos sile kontrahovanog misica na kost i pokretanje zglobova, potrebnih za kretanje
zivotinje. Kako bi mogle obavljati svoju funkciju, tetive moraju imati veliku napetost i elasticitet
i mogucnost da lako klize preko peritendinoznog tkiva. Tetive i ligamenti konja su strukture koje
su deo vrlo složenog potpornog aparata koji ekstremitetima omogucava fleksiju i ekstenziju, a
zglobovima daje odredjenu čvrstinu i fleksibilnost. Fleksorne tetive i akcesorni ligameti, zajedno
sa suspenzornim ligamentom, sezamoidnim kostima i distalnim sezamoidnim ligametima su od
velike vaznosti za potporu tela usled opterecenja. Bilo kakav poremećaj u njihovoj funkciji
uzrokovan zapaljenjem ili prekidom kontinuiteta dovešće do znacajnih nemogućnosti i hromosti
38
zivotinje (Radišić, 2009). Prema stepenu, ostecenja tetiva delimo na fibrilarna ili fascikularna
prsnuca, delimične rupture i potpune rupture tetiva. Dijagnostika tendinitisa svakako započinje
prikupljanjem anamnestičkih podataka, opštim kliničkim pregledom, a potom pregled
nastavljamo izvodeći tehnike dijagnostike hromosti. Adspekcija u mirovanju i kretanju, obično
su dovoljni za postavljanje sumnje na zapaljenje tetiva. Od velikog značaja je i palpacija
(Cristopher, 2007). Na ovaj način može se registrovati prisustvo lokalizovane otekline u predelu
optećenja tetive, a od velikog značaja je i bolna reakcija životinje. Imaging tehnike (rtg,
kompjuterizovana tomografija, ultrazvuk, magnetna rezonanca, nuklearna scintigrafija) su
svakako metode kojim se osim potvrde dijagnoze steče još i saznajne o obimu i tačnoj
lokalizaciji povrede. Ultrazvučna dijagnostika ima prednost u odnosu na ostale imaging tehnike i
predstavlja "zlatni standard" u dijagnostici tendinitisa i evaluaciji procesa zarastanja (Ferrari,
2006). Pored dijagnostike tendinitisa i evaluacije procesa zarastanja. ultrazvuk se množe
korisititi u ultrazvučno asistiranim operativnim zahvatima na tetivama gde se po principima
minimalno invazivne hirurgije u real time modu, ultrazvučnog aparata, vrši uvid u operaciono
polje, položaj instrumenata i dr. (Aziz, 2010).
U našem istraživanju izvršen je pregled i dijagnostika različitih formi i lokalitzacija
tendinitisa. Tako je dijagnostikovan tendinitis kao posledica parcijalne rupture tetive dubokog
sagibača prsta. Ovaj oblik tendinitisa je bio akutne naravi, a u ultrazvučnom nalazu opisana je
pojava hipoehogenog do anehogenog fokalnog područja u predelu tetive. Fokus je uočljiv i na
transferzalnom i na longitudinalnom skenu. Značaj ultrazvučnog pregleda u dijagnostici akutinih
tendinitisa navodi i Weishaupt, 2008. U drugom kliničkom slučaju dijagnostikovana je parcijalna
ruptura suspenzornog ligamenta i posledični suspenzorni dezmitis. Kod zapaljena suspenzornog
ligamenta otok se ispoljava zadebljanjem područja iza kičicnog zgloba. Češće se javlja kod
kasača i preponskih konja, što je i razumljivo kada se ima u vidu funkcija nosioca kičice – da
prima teret u prvoj fazi opterećenja (Radišić, 2010). Oboljenje se može javljati kod svih konja,
bez obzira na rasu i upotrebu. Do njega dolazi i pri prokliznuću ili padu. Često se radi o
istovremenom oboljenju površnog fleksora i suspenzornog ligamenta interoseusa, jer se oni u
svojoj funkciji nadopunjavaju (oba primaju teret u prvoj fazi opterećenja). U našem istraživanju
dijagnostikovana je i hronična forma tendinitisa duboke i površinske sagibačke tetive. Ovakav
oblik tendinitisa se sreće nakon više puta ponavljanih akutnih tendinitisa, kada se pre potpunog
39
zalečenja hromosti grlo koristi za rad. Uzrok tome može biti i nepravilan stav ekstermiteta, što
predisponira nastanku kontinuiranih tendinitisa. Na taj način se snopovi kolagenih vlakana
supstituišu ožiljnim tkivom i prožimaju kalcijumom što se u ultrazvučnom nalazu definiše kao
pojava hiperehogenosti.
U terapiji tendinitisa najvažnije je mirovanje i fiksiranje ekstremiteta. Dalje se koristi u
akutnoj fazi hlađenje ekstremiteta aplikovanjem hladnih obloga. Farmakološka terapija
podrazumeva primenu antiinflamatornih lekova. Najčešće su to nesteroidni antiinflamatorni
lekovi, koji su od značaja i zbog svog analgetičkog delovanja (Gils, 2004). Pored ovog klasičnog
vida terapije u poslednje vreme primenjuju se i tretmani matičnim ćelijama (Carvalho, 2011), i
trombocitima (Leandro, 2009).
40
7. ZAKLJUČCI
1. Na presecima zamrznutih preparata jasno se mogu identifikovati sagibačke tetive,
suspenzorni ligament i akcesorni ligament duboke sagibačke tetive.
2. Ultrazvučni pregled se izvodi u dve projekcije transverzalnoj i longitudinalnoj.
3. Transverzalno skeniranje se na prednoj nozi izvodi u minimalno tri standardizovanje
pozicije, a na zadnjem ekstremiteteu na četiri standardizovane pozicije.
4. Sagibačke tetive su izoehogene strukture na ultrazvučnom ekranu sa manjim varijacijama
u međusobnim ehogenim odnosima.
5. Ultrazvučna pregled je važna dijagnostička metoda u dijagnostici tendinitisa
6. Ultrazvučnim pregledom moguće je dijagnostikovati akutne i hronične tendinite,
parcijalne i totalne rupture tetiva.
41
Jovan Spasojević, dipl vet
Master rad
8. Literatura
8. LITERATURA
1. Adams, R.: Lameness in horses - third edition. Lea & Febiger, Philadelfia, 1979.
2. Amalia, A., Maria, L.: ,Ultrasonographic characteristics (cross-sectional area and
relative echogenicity) of the digital flexor tendons and ligaments of the metacarpal region
in Purebred Spanish horsesThe Veterinary Journal, 180(3): 377-383 ,2009.
3. Alicia L. Bertone: Equine tendinitis. Journal of Equine Veterinary Science, 16(1):16-17,
1996.
4. Aziz T.: Desmotomy of the accessory ligament of the deep digital flexor tendon in horses
Journal of Equine Veterinary Science,30(12):715-719, 2010.
5. Carol, G.: Soft tissue injuries: tendinitis and desmitis. Equine Sports Medicine and
Surgery, 412-432, 2004. 2004.
6. Carvalho, A., Ana Liz Garcia Alves: Use of adipose tissue-derived mesenchymal stem
cells for experimental therapy in equines. Journal of Equine Veterinary Science, 31(1):
26-34, 2011.
7. Christopher B. O’Sullivan: Injuries of the Flexor Tendons: Focus on the Superficial
Digital Flexor Tendon, Clinical techniques in equine practice,6:189-197, 2007.
8. Crevier-Denoix, N.: Correlations between mean echogenicity and material properties of
normal and diseased equine superficial digital flexor tendons: an in vitro segmental
approach / Journal of Biomechanics 38:2212–2220, 2005.
9. Ferrari, M., Weller, R., Pfau, T., Rache,C., Payne, A.: Acomparison of threedimensional ultrasound and dissections for determination of volume in tendons.
Ultrasound in medicine and biology, 32(6):797-804, 2006.
10. Janković, Ž., Popović, S.: Anatomija domaćih životinja ,osteologija i miologija,
Veterinarski fakultet, Beograd 1995.
11. Kasajima, Y.: Tendinitis rehabilitation on Japan. Journal of Equine Veterinary Science,
18(4):239, 1998.
12. Kovač, M., Nowak, M., Küpers, S., Tambur, Z.: Retrospektivno ispitivanje učestalosti
pojavljivanja ortopedskih oboljenja konja Veterinarski glasnik, 56(5-6): 307-319, 2002.
13. Kovač, M., Nowak, M., Küpers, S., Tambur, Z.: Dijagnostika oboljenja kopita konja
kompjuterizovanom tomografijom 56(5-6): 321-328, 2002a.
14. Kovač, M., Nowak, M., Küpers, S., Tambur, Z.: Upotreba scintigrafije u dijagnostici
ortopedskih bolesti konja. 56(5-6): 339-346, 2002b.
15. Leandro, M., Maria, V., José, R.: Platelet-rich plasma in the treatment of induced
tendinopathy in horses - histologic evaluation. Journal of Equine Veterinary Science,
29(8):618-626, 2009.
16. Muminović, M., Kučuk, A., Stevančević, M.: Lokalna anestezija domaćih životinja.
Udžbenik, Veterinarski fakultet Sarajevo, 2006.
42
Jovan Spasojević, dipl vet
Master rad
8. Literatura
17. Popović, D. : Fizika sa osnovama biofizike, Fakultet veterinarske medicine Beograd,
2000.
18. Radišić, B.: Bolesti tetiva i ligamenata. Autorizovana skripta, Veterinarski fakultet
Zagreb, 2010.
19. Rantanen, N.: The use of diagnostic ultrasound in limb disorders of the horse: a
preliminary report. Journal of Equine Veterinary Science 2:62–64, 1982.
20. Rantanen, N., McKinnon, A.,O.: Equine diagnostic ultrasonography. Wiliams and
wilkins, 1998.
21. Šijački, N., Pantić-Jablan Olivera, Pantić, V.: Morfologija domaćih životinja. Nauka,
Beograd, 1997.
22. Tadić, M.: Specijalna hirurgija, patologija i terapija lokomotornog sistema domaćih
životinja, Naučna knjiga, Beograd, 1979.
23. Tadić, M.: Onichologia equi, Veterinarski fakultet Beograd, 1995.
24. Van Shie, H.T., Bakker, E.M.: Structure-related echoes in ultrasonographic images of
equine superficial digital flexor tendons. American Journal of Veterinary Research
61:202–209, 2000.
25. Van Shie, H.T., Bakker, E.M., Jonker, A.M., van Weeren, P.R.: Efficacy of
computerized discrimination between structure-related and non-structure-related echoes
in ultrasonographic images for the quantitative evaluation of the structural integrity of
superficial digital flexor tendons in horses. American Journal of Veterinary Research 62,
1159–1166, 2001.
26. Crevier-Denoix, N.: Correlations between mean echogenicity and material properties of
normal and diseased equine superficial digital flexor tendons: an in vitro segmental
approach / Journal of Biomechanics 38:2212–2220, 2005.
43
Download

Tendinitisi kod konja.pdf