Proces zdravstvene nege I
Dragana Milutinović
PROCES ZDRAVSTVENE NEGE I
-Nastavni tekstovi-
Bratislava - Bački Petrovac; 2014.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
I Poglavlje
ISTORIJSKI RAZVOJ PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE
Dragana Milutinović
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
UVOD
U razvijenim zemljama sveta, posebno Americi, u drugoj polovini dvadesetog veka,
dešavaju se brojne dinamične promene u obrazovanju medicinskih sestara, u sestrinskoj praksi i u
istraživanjima na području zdravstvene nege. Ove promene ukazuju da se sestrinstvo sve više
razvija kao posebno, stručno i naučno polje rada medicinskih sestara i da sve uspešnije prati
razvoj medicine i drugih nauka čije je polje interesovanja očuvanje i unapređenje zdravlja ljudi i
lečenje obolelih.
Na osnovu stečenih znanja iz graničnih nauka i sopstvenog iskustva brojne medicinske
sestre zdušno rade na istraživanju u sestrinstvu, na razvoju svojih teorija i konceptualnih modela i
na stvaranju metoda rada koje omogućavaju naučni pristup u sestrinskoj praksi. Jedan od
značajnih plodova ovih aktivnosti je proces zdravstvene nege, metoda koja pruža takve
mogućnosti.
Procesom zdravstvene nege kroz predviđene etape: utvrđivanje potreba za negom,
postavljanje sestrinske dijagnoze, planiranje, realizacija plana nege i vrednovanje (evaluacija)
postignutih rezultata ispravlja se klasično shvatanje sestrinstva, po kojem medicinska sestra
obavlja negu uglavnom po nalogu lekara i po kojem je nega bolesnika samo praktična disciplina
bazirana na veštinama i intuiciji medicinske sestre. Sve druge delatnosti medicinske sestre –
nastava u medicinskim školama, zdravstveno vaspitanje, organizacija službe i drugo – nisu bile
priznate kao deo osnovnih samostalnih sestrinskih aktivnosti.
Na Evropskoj konferenciji o sestrinstvu koja je održana u Kopenhagenu 1988. godine
definisan je profil medicinske sestre kao ...“autonomni, visokoedukovani zdravstveni stručnjak sa
znanjima, veštinama i sposobnostima za samostalan rad i saradnju s drugim zdravstvenim
osobljem, s ciljem pružanja najbolje zdravstvene nege u bilo kom okruženju...″ Prema tome,
uloga medicinske sestre ne treba da bude pružanje usluga drugoj profesiji već ona treba da
informiše, podrži i brine se za pojedinca svih dobi, porodicu, grupu i zajednicu, bolesnih ili
zdravih u svim okolnostima. Zdravstvena nega kao osnovna delatnost medicinskih sestara
uključuje unapređenje zdravlja, sprečavanje bolesti, brigu o bolesnima, invalidima ili ljudima koji
umiru. Zalaganje za zdravu sredinu i njeno unapređenje, istraživanje, učestvovanje u oblikovanju
zdravstvene politike i sistemima upravljanja zdravstvom i obrazovanje su takođe ključne uloge
medicinske sestre.
Pravilnom i doslednom primenom procesa zdravstvene nege postiže se bolji ukupan
kvalitet zdravstvene nege. Rad po procesu ime svoje pozitivne refleksije na sve aspekte
sestrinstva: na korisnike zdravstvene nege, na medicinske sestre i na profesiju uopšte.
Korisnici zdravstvene nege. Koristi od rada po procesu naročito imaju pojedinac i njegova
porodica. Njihovo uključivanje u sve faze procesa motivaciono deluje na trajnu aktivnu
participaciju u nezi, na prihvatanje odgovornosti za lični doprinos sopstvenom zdravlju i
razvijanje osećaja pripadnosti timu koji radi za njihovu dobrobit.
Medicinska sestra. Proces zdravstvene nege pomaže medicinskoj sestri da oseti
zadovoljstvo u radu. Dosledna primena procesa obavezuje medicinsku sestru da šire, sa više
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
aspekta kontinuirano prati stanje zdravih i bolesnih i njihovo reagovanje na problem u vezi sa
zdravljem, da blagovremeno pruži odgovarajuću pomoć i da na kraju, kroz evaluaciju, sagleda
rezultate svog rada i doživi ličnu satisfakciju, priznanje i zahvalnost bolesnika kao izuzetno
važnu nagradu.
Primena procesa ima posebno značajnu ulogu u profesionalnom razvoju medicinske
sestre. Diplomirana medicinska sestra stiče nova znanja i iskustva, razvija sposobnost verbalnih i
neverbalnih komunikacija i sposobnost timskog rada. Proces je stimuliše da stalno uči o čoveku i
njegovom okruženju, da razvija svoje kreativno, logičko, kauzalno, prediktivno i druge oblike
mišljenja, bez čega je nemoguće postići neophodnu sigurnost i kompetentnost za obavljanje tako
složenih zadataka zdravstvene nege.
Sestrinska profesija. Dokumentovanje svih etapa rada je imperativ procesa zdravstvene
nege. Stvaranjem i čuvanjem relevantnih informacija stvara se baza podataka za istraživanje u
sestrinstvu, za izradu standarda i kriterijuma u zdravstvenoj nezi, za planiranje kadrova, za
pisanje sestrinskih udžbenika i drugih publikacija. Sve to treba da doprinese boljem definisanju
sestrinske teorije i prakse, bržem razvoju sestrinske profesije, boljem podizanju i vrednovanju
odgovarajućih nivoa obrazovanja medicinskih sestara.
Pogrešno je misliti da je proces skupa metoda i da je stoga primenljiv samo u bogatim
zemljama. Proces se može primenjivati i u najsiromašnijim uslovima, jer raditi po procesu ne
znači zadovoljiti sve potrebe korisnika/bolesnika i rešiti sve njegove probleme nege. Ni u
bogatim zemljama to nije uvek moguće. Proces omogućava da se dobro procene sve okolnosti u
vezi sa potrebama korisnika/bolesnika i da se iskoriste sve mogućnosti u cilju zadovoljavanja i
rešavanja prioritetnih potreba. To treba učiniti jasnim i razložnim, kako bi se smanjilo ili sprečilo
nezadovoljstvo korisnika/bolesnika (zbog onog što nije moguće učiniti) i pojačala njegova
zainteresovanost za participaciju u nezi i za samonegom.
Ako se proces zdravstvene nege ne sprovode dosledno kroz sve faze koje ga čine, rezultati
mogu da budu kompromitovani. Za naučno zasnovano i uspešno sprovođenje procesa potreban je
jedan skuplji resurs – da bi svi ostali bili jeftiniji – profesionalno dobro obrazovane medicinske
sestre koje bi imale vodeću stručnu ulogu u njegovoj primeni.
POJAVA I RAZVOJ PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE U SESTRINSTVU
Sestrinstvo je na svom početku bio čin jednostavne pomoći jedne osobe drugoj tokom
fizičke i emocionalne zavisnosti. U to vreme nije postojala formalna edukacija za sestre, ali
naučene veštine (zasnovane na metodi pokušaj-pogreška, intuiciji, prethodnom iskustvu ili savetu
druge osobe) su se prenosile sa generaciju na generaciju. U periodu praktičnog delovanja
Florence Nightingale sestrinstvo postaje organizovano, ističe se znanje i specijalna obuka,
određena pravila, ali i dobijanje nadoknade za uloženi rad.
Tokom II svetskog rata (1939-1945) dešavaju se značajne promene u sistemu zdravstvene
zaštite koje zahvataju i lekarsku i sestrinsku profesiju. Uočava se značajan napredak kliničke
medicine, otkrićem novih lekova, pre svega antibiotika, novi koncept lečenja opekotina i
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
hirurških tretmana. Nakon toga brojne političke i društvene promene, primena novih tehnologija
utiče na razvoj potrebe za novom strukturom zdravstvenih radnika, tj. diplomiranih medicinskih
sestara.
I na kraju, posebno u Sjedinjenim Američkim Državama osiguravajuća društva i
kompanije – zahtevaju pažljivo planiranje i dokumentovanje nege pre nego što plate za nju. To je
imalo značaj uticaj na razvoj procesa zdravstvene nege.
Termin “proces zdravstvene (sestrinske) nege“ u kliničkoj praksi 1955. prva upotrebljava
Lidija Hol (Lydia Hall). Međutim, termin se nije koristio sve do 1960. kada su Doroti Džonson
(Dorothy Johnson); 1959. Ida Džin Orlando (Ida Jean Orlando); 1961, i Ernestina Videnbah
(Ernestine Wiedenbach); 1963, opisale proces zdravstvene nege u tri faze.
Luis Nols (Lois Knowles); 1967, publikuje upotrebu peto-stepenog procesa zdravstvene
nege tzv. “5 Ds” Discovere – otkriti; Delve – udubiti se; Decide – doneti odluku; Do – izvršiti,
uraditi Discriminative – zapaziti razlike. Pri čemu su discovere i delve sinonimi za fazu
utvrđivanja potreba, decide, sinonim za fazu planiranja, do fazu implementacije, a discriminative
za fazu evaluacije odgovora korisnika/bolesnika na primenjene sestrinske intervencije.
Helen Jura i Meri Volš (Helen Yura & Mary Walsh); 1967, izdaju knjigu Proces
zdravstvene nege – četiri faze:
− Utvrđivanje
− Planiranje
− Realizacija – implementacija (izvršavanje)
− Ocenjivanje- evaluacija
U Standardima prakse (Standards of Practice) koje je publikovala Američka Asocijacija
medicinskih sestara (American Nursing Assotiation – ANA) 1973, prvi put se usvaja termin
„sestrinska dijagnoza“ i uključuje u proces zdravstvene nege. Međutim, Fraj (Fry); 1953, je prva
upotrebila termin sestrinsku dijagnozu i registrovala ga kao deo procesa zdravstvene nege, što je
zvanično 1974. godine usvojila i Severno Američka Asocijacija za sestrinske dijagnoze (North
American Nursing Diagnosis Association – NANDA).
Pre 1955
1955
Kasne 1950-te i
rane 1960-te
1966
1967
1973
Evolucija procesa zdravstvene nege
Pre uvođenje procesa zdravstvene nege, nega je pružana na osnovu pisanih
naloga lekara, bazirana na intuiciji ili instiktu onog koji pruža nagu,
Sestrinske nadležnosti nisu bile jasno definisane.
Lydia Hall uvodi termin „proces zdravstvene nege“
Dorothy Johnson (1959), Ida Orlando (1961), and Ernestine Wiedenbach
(1963) uvode trostepeni model procesa zdravstvene nege.
Virginia Henderson identifikuje model procesa zdravstvene nege sa
koracima koji se koriste u naučnom modelu: posmatranje, merenje,
prikupljanje podataka i analiza zaključaka.
Četvorostepeni model procesa zdravstvene nege je predložen: procena,
planiranje, implementacija intervencija i evaluacija.
Nastavlja se razvojem ideje procesa zdravstvene nege, posebno nakon
publikovanja dokumenta: Standardi sestrinske prakse (Američko udruženje
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
medicinskih sestara)
NCLEX (National Council Licensure Examination) uključuje koncept
1982
procesa zdravstvene nege kao osnovu za svaku organizaciju.
JCHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)
1984
uvodi obavezu dokumentovanja sprovedene nege po procesu zdravstvene
nege kao uslov za akreditaciju zdravstvenih ustanova.
Peto-stepeni proces: procena, dijagnostikovanje, planiranje, implementacija
Danas
i evaluacija.
Preuzeto:Wanda Walker Seaback. Nursing process: concept & application. 3th Edition, 2013
UVOĐENJE PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE U JUGOSLAVIJI – DANAS
SRBIJI
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je, 1978. godine, u Alma – Ati, usvojila
Deklaraciju "Zdravlje za sve do 2000", s ciljem da se kroz unapređenje primarne zdravstvene
zaštite poboljša zdravlje ljudi u celom svetu. Usvajanje ove Deklaracije dovelo je do čvršćeg
povezivanja medicinskih sestara u svetu i njihovog mnogo jačeg uzajamnog uticaja na
prihvatanje novina u radu kao i na ukupni razvoj sestrinske prakse.
Deklaracijom su prošireni i znatno usložnjeni zadaci medicinskih sestara u zdravstvenoj
zaštiti. Realizacija ciljeva proisteklih iz Deklaracije uvećala je potrebu da se i u Evropi prihvati
proces zdravstvene nege kao suverena i dominantna metoda u radu medicinskih sestara. Tim
povodom je, grupa medicinskih sestara – eksperata Svetske zdravstvene organizacije u
Regionalnom birou za Evropu u Kopenhagenu (1981. godine) pripremila priručnik Proces
zdravstvene nege, kao stručno-metodološko uputstvo za uvođenje procesa u zemljama Evrope,
kroz istraživački rad u sestrinskoj praksi i u obrazovanju medicinskih sestara.
Priručnik je, u našoj zemlji, 1983. godine preveden na slovenački jezik, jer je dogovoreno
da se istraživanje o primeni procesa u primarnoj zdravstvenoj nezi izvede u Mariboru. Olga
Leskovar, doktor medicine, je potom 1986. godine uz saglasnost i stručnu saradnju pomenutog
Centra prevela Priručnik sa slovenačkog na srpskohrvatski jezik. Iste godine Savezni zavod za
zdravstvenu zaštitu u Beogradu, na predlog Savezne komisije za sestrinstvo, odobrio je i
preporučio upotrebu ovog priručnika "Jedinstveno za celu zemlju".
Rezultati istraživanja o primeni procesa saopšteni su na Seminaru za medicinske sestre na
Bledu, 1986. godine. Na Seminaru je konstatovano da je za generalno prihvatanje procesa,
neophodno, da se sa procesom upoznaju lekari i da ga prihvate sve medicinske sestre, kao i da se
primena ovog metoda zakonski reguliše. Što se praktične primene tiče, medicinske sestre su se
najviše brinule zbog složenije i opsežnije (administracije) dokumentacije. Isticana su i mišljenja
da medicinske sestre za uspešnu primenu ove metode, treba da povećaju svoja znanja, o čoveku
kao složenom biću, o njegovom okruženju, a posebno o veštini komuniciranja. I danas
medicinske sestre kada započinju rad na uvođenju procesa ispoljavaju slične reakcije.
U Nastavni plan obrazovanja za medicinske sestre 1987. godine uveden je predmet
Zdravstvena nega, umesto dotadašnjeg Nega bolesnika. Program je napravljen sa težištem na
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
primeni procesa kao metode i na zadacima zdravstvene nege u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u
skladu sa Deklaracijom SZO "Zdravlje za sve do 2000." i ciljevima u vezi sa tom Deklaracijom.
Paralelno sa radom škole na prihvatanju i uvođenju procesa zdravstvene nege radile su i
vodeće sestre u praksi kao i profesionalna sestrinska udruženja. Na samom početku – posle
Bledskog seminara počele su rad po procesu sa manjom grupom bolesnika medicinske sestre u
Bolnici na Bežanijskoj kosi. Taj rad je inicirala Živadinka-Žana Aleksić, glavna sestra ove
Bolnice, koja je bila učesnik Bledskog seminara. Ona je takođe bila jedna od sestara sa
višegodišnjim funkcijama u vrhu Saveza zdravstvenih radnika i Društva medicinskih sestara
Srbije i Jugoslavije. Medicinske sestre Vojno-medicinske akademije su takođe počele da
primenjuju proces zdravstvene nege pod rukovodstvom glavne sestre Akademije, Verice Ćorluke.
Nešto kasnije, ali dosledno, uporno i kontinuirano, rade po ovoj metodi medicinske sestre
Instituta za onkologiju i radiologiju uz vođstvo glavne sestre Ljiljane Milović, i druge
zdravstvene ustanove u Beogradu i Republici, sa manje ili više uspeha rade na uvođenju procesa.
Danas ima malo medicinskih sestara u našoj zemlji koje na neki način nisu upoznate sa
metodom procesa zdravstvene nege, ali nažalost ima malo zdravstvenih ustanova gde se ova
metoda u praksi dosledno primenjuje.
PROCES ZDRAVSTVENE NEGE I KVALITET
Proces zdravstvene nege se koristi i za procenu kvaliteta zdravstvene nege. Primer za to je
i razvoj The Rush Medicus Nursing Process Quality Monitoring Instrument u Sjedinjenim
Američkim Državama.
U službenom glasniku Republike Srbije 57/07 i 49/2010. Ministar zdravlja je na osnovu
člana 203. stav 3, Zakona o zdravstvenoj zaštiti (Službeni glasnik RS, broj 107/05) doneo
Pravilnik o pokazateljima kvaliteta zdravstvene zaštite, u kome su, procenat pacijenata koji se
prate po procesu zdravstvene nege i procenat sestrinskih otpusnih pisama patronažnoj službi,
predstavljeni kao obavezni pokazatelji kvaliteta za zdravstvenu ustanovu u celini.
DEFINICIJA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE
Kao što se zna, složene stvari gotovo uvek je teško definisati, kako, zbog njihove više
dimenzionalnosti, tako i zbog rizika da neki važan činilac promakne. S toga složeni pojmovi
obično imaju više definicija, koje i nastaju kako bi se postojeće revidirale i dopunjavale. Takav je
slučaj i sa procesom zdravstvene nege. Prve definicije postavili su H. Yura i M. Walsh (1967).
Sredinom sedamdesetih godine Bloch (1974), Roy (1975), i Mundinger i Jauron (1975) definišu
proces zdravstvene nege u pet faza.
Proces zdravstvene nege je naučno zasnovan sistem rada medicinske sestre, usmeren na
identifikovanje i rešavanje potreba pojedinca, porodice i zajednice za negom, koje proizilaze iz
njihovih reagovanja na zdravstvene probleme i druge životne situacije u vezi sa zdravljem.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Proces zdravstvene nege se kao sistem negovanja, uči i postepeno usvaja. On predstavlja
više intelektualni nego tehnički čin u radu diplomirane medicinske sestre, iako su tragovi
tehničkih radnji vidljiviji. Proces čine zajedno misaone aktivnosti (šta posmatram, šta znači to što
vidim, da li su mi potrebne dopunske informacije, kako ih mogu dobiti (posmatranjem,
razgovorom, merenjima ili na drugi način), da li su moji zaključci ispravni, šta mogu da uradim
da bih pomogla, da li je pomoglo to što sam uradila, šta je ovo što sada vidim, itd.) i praktičan rad
medicinske sestre. Dakle, Suština ove metode je problemski orijentisan pristup medicinske sestre
u radu sa bolesnikom.
STRUKTURA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE
Proces zdravstvene nege se u svim interpretacijama objašnjava kao više-etapni metod ili
sistem rada medicinske sestre u negovanju zdravlja čoveka. Glavne faze procesa se u svim
uobičajenim situacijama odvijaju sledećim redosledom: utvrđivanje potreba bolesnika za negom,
stvaranje sestrinske dijagnoze/dijagnoza nege, planiranje nege, realizovanje planiranih aktivnosti
i evaluacija (vrednovanje).
1. Utvrđivanje potreba za zdravstvenom negom (prikupljanje podataka, sestrinska anamneza,
procena podataka, dokumentovanje);
2. Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege (stvaranje sestrinske dijagnoze, klasifikacija dijagnoza,
dokumentovanje);
3. Planiranje zdravstvene nege (razmatranje sestrinskih dijagnoza i prioriteta potreba, procena
uslova nege, postavljanje ciljeva, izrada plana, pisanje naloga);
4. Realizacija/izvođenje plana nege (sestrinske intervencije prema planu, praćenje i evidentiranje
promena, usklađivanje, nadzor nad radom učesnika u nezi, evaluacija i dokumentovanje);
5. Evaluacija (praćenje procesa, korekcija i revizija plana, završna evaluacija i
dokumentovanje).
UTVRĐIVANJE POTREBA ZA ZDRAVSTVENOM NEGOM
Utvrđivanje potreba je inicijalni korak u procesu zdravstvene nege i aktivnost koja prožima
sve njegove faze. Utvrđivanje potreba je osnova plana zdravstvene nege, a kontinuirano
posmatranje bolesnika/korisnika omogućava pravovremenu reviziju plana i njegovu usklađenost s
nastalim promenama.
Utvrđivanje potreba je organizovano i sistematsko prikupljanje podataka o reagovanju
bolesnika na bolest/zdravstveni problem u formi sestrinske anamneze.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
SESTRINSKA ANAMNEZA
Sestrinska anamneza je skup podataka o bolesniku/korisniku koje medicinska sestra
prikuplja razgovorom i fizikalnim pregledom (posmatranjem i merenjima), u cilju postavljanja
sestrinske dijagnoze i utvrđivanja potreba za negom.
U leksikonu stranih reči i izraza Milana Vujaklije anamneza se opisuje kao „podaci koje
bolesnik daje lekaru o ranijem stanju svog zdravlja pre sadašnje bolesti“.
Kod nas ne postoji specifičan naziv za podatke koje bolesnik daje medicinskoj sestri. Na
engleskom govornom području u te svrhe se upotrebljava termin „nursing history“ što se kod nas
prevodi kao sestrinska anamneza – te stvara iluziju da se radi o podacima o medicinskoj sestri, a
zapravo se radi o podacima o bolesniku koje prikuplja medicinska sestra. U nedostatku boljeg, u
tekstu će se i dalje koristiti termin sestrinska anamneza.
Prikupljanje podataka za sestrinsku anamnezu je složena intervencija koja mora da se
osmisli, planira i izvede na organizovan i sistematizovan način.
Sestrinska anamneza se razlikuje od lekarske anamneze, pre svega u tome što ima
sestrinski pristup. Usmerena je na bolesnika/korisnika – njegovo stanje i reagovanje na bolest.
Lekarska anamneza je usmerena uglavnom na otkrivanje i lečenje bolesti, sestrinska na otkrivanje
nezadovoljenih potreba bolesnika koji se mogu rešavati metodama i sredstvima zdravstvene nege.
Prilikom pravljenja obrasca sestrinske anamneze treba nastojati da se podaci iz lekarske
dokumentacije i dokumentacije drugih članova zdravstvenog tima što je moguće manje
ponavljaju. Dobrom organizacijom i podelom zaduženja u prikupljanju podataka može se
smanjiti zamaranje bolesnika i povećati motivacija za saradnju, ostvariti dobra saradnja unutar
multidisciplinarnog tima i postići značajna ušteda u vremenu. Na primer, sociodemografski
podaci koji su potrebni svim članovima tima, u bolesničku dokumentaciju unose službenici u
kancelariji na prijemnom odeljenju, fizikalni pregled obavi lekar pa ne treba da ga ponavlja
medicinska sestra, a podatke koje medicinska sestra prikupi permanentnim posmatranjem koristi
lekar. Istovetne podatke članovi zdravstvenog tima koriste u različite svrhe na primer: podatak da
bolesnik ima hemiplegiju lekar koristi da bi potvrdio dijagnozu cerebrovaskularnog inzulta i
njegovu lokalizaciju, dok je medicinskoj sestri potreban kao indikator smanjene mogućnosti brige
za sebe (bolesnik se ne može sam kupati, jesti, otići u toalet).
Sestrinska anamenza odnosno procena stanja korisnika/bolesnika može biti:
Komprehenzivna procena (sveobuhvatno prikupljanje podataka): koja se primenjuje najčešće na
prijemu u zdravstvenu ustanovu.
Neki autori pri uzimanju sestrinske anamneze razlikuju dve faze. Prva faza sestrinske
anamneze podrazumeva uzimanje podataka neposredno po prijemu u bolnicu pod uslovom da
nije vitalno ugrožen. Sastoji se od podataka dobijenih kratkim intervjuom i pregledom bolesnika
od glave do pete. Mora osigurati dovoljno podataka za izradu plana zdravstvene nege za prvih
24-48 sati.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Druga faza sestrinske anamneze podrazumeva uzimanje podataka unutar 24-48 sati od
prijema i osigurava većinu potrebnih podataka za izradu dugoročnog plana zdravstvene nege i
prema potrebi dopunjava se tokom cele hospitalizacije.
Fokusirana (usmerena / orijentisana) procena. Usmerena samo na jedan zdravstveni problem ili
rizik. Na primer:
− Kada su počele kontrakcije?
− Koliko su učestale kontrakcije?
− Da li postaju jače?
− Kada je pukao vodenjak?
Procena u toku (sistematski monitoring i observacija)
Urgentna procena (stanje svesti, vazdušni put, disanje itd.)
Dokumentovanje prikupljenih podataka u ponuđenom obrascu vrši se na dva načina:
− kratkim sažetim opisom utvrđenog stanja i
− zaokruživanjem broja ispred podatka koji odgovara stanju bolesnika.
PRIKUPLJANJE PODATAKA
Vrste i izvori podataka
Diplomirana medicinska sestra prikuplja podatke o bolesniku/korisniku koristeći brojne
izvore koji mogu da se svrstaju u tri osnovne kategorije, a među prikupljenim podacima treba
razlikovati subjektivne i objektivne, činjenice od interpretacije, kao i sadašnje i prošle podatke.
− Objektivni podaci (vidimo ili merimo/procenjujemo, laboratorijski i dijagnostički testovi):
ZNACI;
− Subjektivni podaci (pacijent oseća, opaža, brine): SIMPTOMI;
− Činjenice i interpretacije;
S obzirom na sadržaj, prikupljeni podaci moraju omogućiti tačnu i celokupnu procenu
stanja bolesnika/korisnika i prepoznavanje problema u svrhu planiranja zdravstvene nege uz
visok stepen sigurnosti.
Izvori podataka mogu biti primarni, sekundarni i tercijarni. Primarni je onaj koji govori o
sebi, sekundarni oni koji govori o drugome, a u tercijarnim izvorima sačuvani su podaci iz
predhodna dva izvora.
Primarni izvor – Najsigurniji i najbolji primarni izvor informacija je bolesnik/korisnik
nege. Posmatrajući bolesnika dipl. medicinska sestra dobija podatke o njegovom telesnom stanju,
stanju svesti i ponašanju, a razgovorom/intervjuom dobija od korisnika/bolesnika verbalne
informacije o percepciji sopstvenog zdravstvenog stanja, stavovima, znanju, željama i potrebama,
kao i povratne informacije o efikasnosti sprovedenih intervencija. Često se smatra da osoba bez
svesti ili odojče ne mogu biti primarni izvor podataka, i to je tačno, ako se misli na verbalne
podatke, ali treba se prisetiti da se podaci dobijaju i posmatranjem.
Sekundarni izvori – Najčešći sekundarni izvori su:
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Član porodice ili drugo lice iz neposredne okoline, odnosno svedok događaja u hitnim
slučajevima.
Članovi zdravstvenog tima i drugi stručnjaci koji su bili u profesionalnom kontaktu sa
bolesnikom (patronažna i terenska medicinska sestra/district nurse, ekipa hitne medicinske
pomoći, socijalni radnik, psiholog i drugi).
Korišćenje sekundarnih izvora važno je sa aspekta bolesnika – oslobađa ga potrebe da
više puta daje odgovore na ista pitanja. Postavljanje istih pitanja od strane više lica, u kratkom
vremenskom razmaku, zamara bolesnika i ostavlja mučan utisak da svi rade površno i da njega
niko ne poznaje, jer se ne udubljuje u njegov problem.
Sekundarni izvori se najčešće koriste u kliničkoj praksi, kada je bolesnik hospitalizovan u
teškom psihofizičkom stanju, sa ograničenom energijom, zbog čega ne može ili ne sme da se
napreže ili zamara, kod bolesnika sa prisutnim kvalitativnim ili kvantitativnim poremećajem
svesti ili kada je korisnik/bolesnik sklon prikrivanju istine (npr. u vezi konzumiranja alkoholasupruga može spremnije priznati alkoholizam).
Tercijarni izvori – Dokumentacija o bolesniku (istorija bolesti, zdravstveni kartoni,
dokumentacija o ranijim bolestima i hospitalizacijama, rezultati dijagnostičkih pretraga,
sestrinska dokumentacija o korisniku – izveštaj sa sastanaka tima sestara, zatim dokumentacija o
rastu i razvoju, o socijalnim i drugim aspektima pojedinca, porodice i zajednice).
Tehnike prikupljanja podataka
U procesu zdravstvene nege dipl. medicinska sestra prikuplja podatke od
bolesnika/korisnika i o njemu koristeći razgovor/intervju, fizikalni pregled/posmatranje, merenje
i analizu dokumentacije. Fizikalnim pregledom se identifikuju objektivne promene, a razgovorom
se saznaju subjektivni problemi.
Primer za vežbanje: Izdvojte subjektivne i objektivne podatke
Marija Marković, stara 47 godina javila se dežurnoj sestri jer je u toku poslednja dva
dana 2x “kolabirala”. Žali se na blagu vrtoglavicu koju ima skoro posle svake aktivnosti. Takođe
se žali i na muku koja je prisutna od juče, a jutros je povraćala posle doručka. Oseća se i veoma
nervozno jer se setila da je njena mama imala iste simptome kada joj je dijagnostikovana
moždana bolest.
Sestra je primetila da pacijentkinja ima nestabilan hod i bledu kožu. Pacijentkinja ima i
velike modrice na desnoj ruci i na licu sa desne strane za koje kaže da su posledica pada
Subjektivni podaci
Saopštava nesvesticu
Žali se na vrtoglavice
Muka
Anksioznost
Objektivni podaci
Povraćanje
Nestabilan hod
Bleda koža
Modrice sa desne strane ruke i lica
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Razgovor/intervju u procesu zdravstvene nege
Razgovor se definiše kao međusobna razmenu informacija između dve ili više osoba, a
intervju je profesionalnim ciljem usmeren i planiran razgovor dve osobe koje imaju međusobno
komplementarne uloge.
U zdravstvenoj nezi intervju je proces međusobne razmene informacija između medicinske
sestre i korisnika, odnosno drugih lica zainteresovanih za njegovo stanje (porodica, prijatelj,
pratioci, staraoci i dr.), kao i između medicinske sestre i drugih članova zdravstvenog tima koji
učestvuju u tretmanu tog bolesnika.
Intervju je socijalna veština, nezaobilazna u radu mnogih profesionalaca (psihologa,
lekara, novinara, pedagoga, medicinskih sestara). Od svakodnevnog razgovora, intervju se
razlikuje s obzirom na cilj, plan, psihološku ravnopravnost i psihološku atmosferu. Obe strane
investiraju emocije u odnos i to stvara izvesnu dozu napetosti u svakodnevnom odnosu.
Korisnik/bolesnik je osetljiv zbog bolesti ili svog problema, a zdravstveni radnik zbog situacije
na poslu i prirode posla. Intervju se uvek vodi sa određenim ciljem i prema planu koji je
pripremila dipl. medicinska sestra. Cilj je uvek dvosmeran. S jedne strane želimo da se približimo
bolesniku/korisniku i izgradimo poverenje, a s druge strane nastojim dobiti što više informacija
sa željom da se što bolje radi.
Vrste intervjua
Intervju se klasifikuje na osnovu dva kriterijuma: cilj i plan.
U odnosu na cilj treba razlikovati informativni (dijagnostički) i terapijski intervju. Cilj
informativnog intervjua je prikupljanje podataka od korisnika/bolesnika, dok terapijskim
intervjuom kod korisnika/bolesnika želimo postići neku promenu u znanju, stavovima ili
ponašanju. U prvoj fazi procesa zdravstvene nege diplomirana medicinska sestra primenjuje
informativni intervju tzv. inicijalni razgovor, iako on često preraste u kombinovani odnosno
informativno-terapijski.
S obzirom na drugi kriterijum, intervju može biti struktuiran i nestruktuiran (slobodni) ili
neki prelazni oblik. Za struktuirani intervju dipl. medicinska sestra priprema unapred sva pitanja i
utvrđuje njihov redosled. Tokom razgovora ne sme odstupati od sastavljenog plana i mora dobiti
odgovore na sva pitanja. Nestruktuirani je sličniji svakodnevnom razgovoru. Diplomirana
medicinska sestra ima unapred pripremljen orijentacioni plan s relativno jasno postavljenim
ciljem ali i slobodu da u slučaju potrebe od njega odustane. Prednosti jedne, uglavnom su
nedostaci druge vrste intervjua, a u procesu zdravstvene nege dipl. medicinska sestra uglavnom
primenjuje nestruktuirani intervju.
Malo je onih koji mogu sa pet ili šest tačno usmerenih pitanja da rasvestle
slučaj i da razumeju i mogu da daju izveštajo tome: kako je pacijent
Florenece Nightingale
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Faze intervjua
Svaki razgovor/intervju ima početak, tok i kraj.
Početak je najvažniji i ujedno i najteži deo razgovora. Pre početka razgovora treba
obezbediti ili eliminisati sve faktore koji mogu uticati na uspešnost/neuspešnost istog. Zato
razgovor treba planirati blagovremeno i voditi računa da se:
izabere vreme koje odgovara i medicinskoj sestri i korisniku/bolesniku tj. sagovorniku;
odredi dužina vremena za razgovor i utvrdi da bolesnik nema druge obaveze u tom periodu
(testove, Rtg pregled ili neku intervenciju);
obezbedi prijatna atmosfera za razgovor, bez prekidanja;
ne žuri, sagovorniku treba dozvoliti da završi rečenicu i iskaže misao, što je naročito važno
ako se oseti da ima teškoća u izražavanju (strah, nesigurnost, stid, nepoverenje, slabo znanje
jezika i drugo);
obezbedi prikladna prostorija, ali s obzirom da u našim uslovima ona ne može da se obezbedi,
privatnost možemo omogućiti i u bolesničkoj sobi, upotrebom paravana.
Sedi uvek u pacijentovom vidnom polju tako da on
ne mora neprijatno da izvija glavu da bi te video dok govoriš.
Florenece Nightingale
Inicijalni razgovor dipl. medicinska sestra, po pravilu, počinje tako što se predstavi
sagovorniku imenom, prezimenom i funkcijom koju ima u instituciji i prema njemu. („Dozvolite
da vam se predstavim. Ja sam Vera Verić, student Fakulteta zdravstvene nege. Danas sam imam
vežbe na ovom odeljenju i pomagaću sestra Vesni“). Osim što se predstavi medicinska sestra
mora identifikovati korisnika/bolesnika (saznati njegovo ime i prezime ili ako ga zna proveriti da
li je tačno i dogovoriti željeni način oslovljavanja.
Nakon međusobnog upoznavanja neophodno je objasniti cilj razgovora, napominjući da
će te postaviti puno pitanja kako bi se dobilo više podataka i obezbedila, shodno tome, bolja
nega. Korisniku treba objasniti razlog zbog kojeg se prikupljaju podaci, tražiti njegovu saglasnost
za razgovor i zamoliti ga za saradnju.
U toku međusobnog upoznavanja stvara se psihološka klima koja se održava ili se menja
u narednim fazama. Treba znati da u prvom kontaktu značajnu ulogu ima halo-efekat i refleksija
ponašanja.
Halo-efekat je stvaranje predstave o osobi na osnovu jedne pozitivne ili negativne
osobine. Te osobine mogu biti: izgled, način oblačenja, nastup, rečnik, stavovi, interesi itd. Tako
na primer korisnik/bolesnik može steći mišljenje o stručnosti medicinske sestre na osnovu njenog
izgleda i nastupa. Halo efekat može biti pozitivan i negativan. Pozitivan utisak koji korisnik
stekne o dipl. medicinskoj sestri na početku kasnije treba opravdati. Značaj pozitivnog haloefekta na početku proizilazi iz činjenice da se negativni stavovi teže menjaju od pozitivnih.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Sklonost halo-efektu je osobina svih ljudi, pa i medicinske sestre koja na osnovu relativno
malo podataka može steći opšti, pozitivan ili negativan utisak o korisniku/bolesniku. Dipl.
medicinska sestra mora biti svesna eventualne antipatije u odnosu na bolesnika. Korektan
profesionalan odnos joj nalaže da kontroliše svoje ponašanje i prihavati situaciju barem kao
stručni izazov ili prepusti zbrinjavanje bolesnika drugoj medicinskoj sestri, posebno ako je
antipatija obostrana.
Tok intervjua/razgovora podrazumeva prikupljanje verbalnih informacija ali i
neverbalnih, jer medicinska sestra posmatra korisnikovo neverbalno ponašanje i ta dva povezuje.
Verbalne tehnike podrazumevaju postavljanje otvorenih i zatvorenih, informacionih, refleksivnih,
sugestivnih i provokativnih pitanja, kao i korišćenje parafraziranja i kratkih podsticajnih fraza.
Zatvorena pitanja su pitanja na koja se može odgovoriti sa nekoliko reči, po pravilu sa
„da“ i „ne“. Prepoznatljiva su po tome da obično počinju glagolom. Zatvorena pitanja se
primenjuju da se nešto konkretno potvrdi ili negira.
Primer za zatvorena pitanja:
─ Da li ste danas merili krvni pritisak?
─ Imate li bolove u nozi?
─ Da li ste dugo bolesni? ili
─ Da li Vas boli ovde gde pritiskam?
Da bi se stvorilo neko mišljenje o pacijentu u celini, zatvorena pitanja nisu svrsishodna.
Zatvorena pitanja su najbolja kada je potrebno dati odgovore na konkretne, objektivne odnose.
Da li ste uzeli lekove? Da li je Vaš lekar bio kod Vas?.
Na drugoj strani je postavljanje zatvorenih pitanja spor proces u kome se gubi dosta
vremena, a ne dobija mnogo odgovora i informacija o pacijentu/korisniku. To je posebno
problem kada odgovori mogu biti promenljivi. Ako želimo da saznamo gde pacijent ima bolove i
postavljamo u tu svrhu zatvorena pitanja, to može oduzeti mnogo vremena pre nego što sklopimo
kompletnu sliku. Imate li bolove u stomaku? U grudima? U ovakvim i mnogim drugim
slučajevima, zatvorena pitanja se mogu sa velikom prednošću zameniti otvorenim pitanjima: Gde
Vas boli?
Druga mana zatvorenih pitanja je u tome što onaj ko postavlja pitanja ima odgovornost da
vodi i usmerava razgovor. l kada je na jedno pitanje odgovoreno, pacijent čeka sledeće pitanje.
Ovo doprinosi pasiviziranju pacijenta, što je nepoželjno jer naš cilj je da otkrijemo kako je
pacijentu i da ga stimulišemo da sam preuzme odgovornost za svoju situaciju i da se aktivira
koliko god je to moguće. Na drugoj strani, zatvorena pitanja se mogu primeniti sistematski da bi
se zaokružili tema i razgovor. Da li postoji još nešto o čemu biste da razgovaramo? Da li smo sve
razjasnili?
Otvorena pitanja zahtevaju od korisnika relativno opširan odgovor, dok zatvorena
zahtevaju brze i kratke odgovore. Na jedno otvoreno pitanje nije moguće odgovoriti sa jednom ili
nekoliko reči. Otvorena pitanja daju prostor pacijentu/korisniku da ispriča o svojim ličnim
doživljajima na osnovu svojih premisa i takvi odgovori obično daju mnogo više informacija od
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
odgovora na zatvorena pitanja. Dok zatvorena pitanja počinju glagolom, otvorena pitanja startuju
upitnom rečcom, na primer: kako, šta ili zašto.
Otvorena pitanja stimulišu da čovek priča, da otvoreno govori svojim rečima kakva je
situacija kod njega. Ta pitanja, drugim rečima, otvaraju prostor za pacijentove lične predstave,
priče i daje mogućnost stvaranja kompletne slike o pacijentu.
U otvorenim pitanjima, takođe leži mogućnost za vođenje i usmeravanje. Pitanje koje
počinje sa kako vodi u pravcu opisivanja doživljaja, procesa i osećanja, šta pitanje vodi u pravcu
konkretnih činjenica, dok pitanja zašto pozivaju na davanje ozbiljnih objašnjenja i dokazivanja.
Namera otvoreno postavljenih pitanja je, pre svega, da se pacijent otvori i slobodno
govori. Pacijent je ekspert za svoju sopstvenu situaciju i njeno doživljavanje. Zato je jako važno
otkriti pacijentovo lično doživljavanje situacije. To se može dobiti samo ako mu se omogući da
govori slobodno, iz svog shvatanja i osećaja.
Primer za otvorena pitanja:
─ Šta ste uradili kada ste otkrili bolest?
─ Zašto niste odmah otišli kod lekara?
─ Šta radite kada osetite bol?
─ Zašto se ne pridržavate propisane dijete?
─ Pričajte mi ....
Uz otvorena i zatvorena pitanja, mogu se razlikovati i informaciona i refleksiona pitanja,
sve u odnosu na to koju funkciju pitanja imaju.
Pod informacionim pitanjima podrazumevaju se pitanja kojima se dobijaju konkretne
informacije o pacijentovoj bolesti i činjenični podaci o njegovom identitetu-sociodemografsi
podaci. To su pitanja koja mnogi postavljaju na početku razgovora.
Primer za informaciona pitanja:
─ Kako se zovete?
─ Gde živite?
Refleksivna pitanja ili pitanja-kako, su pitanja čija je svrha da navedu pacijenta da
razmisli o sopstvenoj situaciji. To mogu biti pitanja o osećanjima, neka opštija pitanja koja
pozivaju na direktne refleksije
Refleksivna pitanja su otvorena pitanja i započinju najčešće upitnom rečcom kako. Ovaj
tip pitanja može da stimuliše nekoga da otvoreno razmišlja o različitim stranama situacije, kako o
prošlosti, tako i o sadašnjosti i budućnosti.
Primer za refleksivna pitanja:
─ Kako ste se osećali kad ste dobili ovu dijagnozu?
─ Kako Vi doživljavate ovu situaciju?
─ Šta Vas sve čeka kad izađete iz bolnice?
Sugestivna pitanja podstiču korisnika/bolesnika na poželjan odgovor:
─ Danas se osećate bolje, zar ne?
Provokativna pitanja postavljaju se kada želimo izazvati emocionalnu reakciju u vezi s
nekom temom, pri čemu je značajno i posmatrati neverbalno ponašanje korisnika/bolesnika.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Primer za provokativna pitanja:
─ Da li zbog pića imate problema u porodici i na poslu?
Refleksija je tehnika koja se sastoji u ponavljanju ključnih reči ili ideja koja nam je
korisnik/bolesnik saopštio, ali s namerom da ga „vratimo“ na određenu temu kako bi o njoj
nastavio da priča.
Parafraziranja je tehnika koja se sastoji u interpretaciji (ponavljanju drugim rečima) onog
šta nam je korisnik saopštio.
Kratke fraze poput – da, hmm, nastavite, i onda, razumem ... mogu podsticati korisnika u
komunikaciji, naročito ako su praćene i neverbalnim postupcima medicinske sestre kao što su:
izraz lica, klimanje glavom, dodir.
Kraj intervjua sastoji se iz:
najave kraja;
sažimanja do tada rečenog i dogovorenog u vezi sa planom zdravstvene nege;
davanje mogućnosti korisniku/bolesniku da još nešto doda ako želi;
dogovora za sledeći susret;
obaveštavanja korisnika gde i kako nas u međuvremenu može naći odnosno kome se u našem
odsustvu može obratiti.
Podatke dobijene tokom intervjua neophodno je evidentirati u dokumentaciju
korisnika/bolesnika. Dokumentovanje se može uraditi za vreme ili nakon intervjua, pri čemu su
prednosti jedne metode, nedostaci druge. Ukoliko evidentiramo podatke tokom razgovora
maksimalno smanjujemo rizik od zaboravljanja i pogrešne interpretacije podataka, ali glavni
nedostatak po mišljenju većine autora je ometanje spontanog toka razgovora i nemogućnost
praćenja neverbalnog ponašanja. Međutim, istovremeno beleženje korisnik/bolesnik može
protumačiti kao istinski interes medicinske sestre, pa i zdravstvenog tima za njegove probleme. S
toga je najbolje unapred se dogovoriti sa sagovornikom o načinu dokumentovanja. Svojevrsni
kompromis, za naše uslove, jeste beleženje samo ključnih podataka koji bi poslužili za naknadnu
izradu celokupnog dokumenta neposredno posle završenog intervjua.
−
−
−
−
−
−
−
−
Sestrinska anamneza treba da sadrži sledeće elemente:
Sociodemografski (lični/biografski) podaci – generalije;
Razlozi dolaska – opisati pacijentovim rečima;
Korisnikova/pacijentova procena zdravstvenog stanja (npr. skala od 1 do 10)
Recentno stanje zdravlja (prethodne bolesti, hospitalizacije ili hirurške intervencije);
Porodična anamneza: akutne i hronične bolesti u porodici;
Imunizacija izlaganje zaraznim bolestima (tetanus, gripa i hepatitis B), da li je putovao i neke
zemlje, kontakt sa TBC;
Alergije (lekove, hranu ili alergeni iz okruženja);
Lekovi koje trenutno koristi (po nalogu lekara ili samoinicijativno OTC): kontraceptivi,
laksativi, analgetici, biljni prepartai (fito-terapija), kao i konzumiranje kafe, duvana, alkohola
i droga
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
−
−
−
−
−
Podatke o razvojnom nivou
Informacije o psiho-socijalnom zdravlju (self-koncept, samopoštovanje, izloženost stresnim
situacijama i način suočavanja, izvori podrške …);
Informacija o socio-kulturnom životu korisnika (porodična situacija, uloga u porodici …)
Aktivnosti dnevnog života (ADŽ): ishrana, obrazac eliminacije, odmor i spavanje i fizička
aktivnost;
Prikaz po sistemima (ROS) – zasnovan na izjavama korisnika, ne na fizikalnom pregledu.
Kada je simptom detektovan, relevantni podaci uključuju: lokalizaciju, karakter, jačinu,
trajanje, olakšavajuće i otežavajuće faktore.
Fizikalni pregled – posmatranje u zdravstvenoj nezi
Za prikupljanje detaljnih podataka o fizičkom stanju bolesnika dipl. medicinska sestra,
pored razgovora, koristi i fizikalni pregled. Fizikalni pregled je vrsta posmatranja koja
podrazumeva inspekciju, auskultaciju, palpaciju i perkusiju. Na primer: inspekcija je vizeuleno
posmatranje pri kojem se mogu koristiti različite vrste endoskopa, auskultacija uključuje primenu
fonendoskopa, palpacija podrazumeva ciljano taktilno posmatranje, a perkusija je auskultatorna
metoda koja uključuje slušanje posebnom tehnologijom izazvanih zvukova (lupkanje po prstu
položenom na deo tela) bez pomagala. Za razliku od svakodnevnog laičkog, posmatranje
(uključujući i fizikalni pregled) u procesu zdravstvene nege zasnovano je na stručnom znanju.
“ ... Ukoliko nemate naviku i sposobnost observacije na jedan ili drugi način, bolje je da
odustanete od ideje da budete medicinska sestra, jer to nije poziv za Vas, ma koliko ljubazni i
brižni bili ”
Florence Nigthigale
Inspekcija
Pažljiva vizuelna observacija: Opšte-detaljno; adekvatno osvetljenje i izlaganje delova tela, a
ponekad i instrument (lampica, otoskop, oftalmoskop); osetljivost za pacijentova osećanja i
nelagodnost (stid).
Palpacija
Taktilna observacija: veličinu, oblik, položaj, sastav i pokretljivost, struktura i masa, vlažnost i
toplinu kože, nakupljanje tečnosti i edem, polja osetljivosti, različiti delovi ruke se koriste za
palpaciju različitih struktura!!! Ruke moraju biti zagrejane, a pacijent relaksiran.
Auskultacija
Auditorna observacija: slušamo različite zvuke nastalih kretanjem vazduha ili tečnosti (pluća,
srce, abdomen i krvni sudovi), direktna i indirektna.
Glavni instrumene: stetoskop na kom razlikujemo dijafragmu i zvono.
Perkusija
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Kratki potezi tapkanja koji izazivaju vibraciju pratećih organa, razlika – strukture ispunjene
vazduhom (pluća) i čvrste strukture (jetra).
Pri fizikalnom pregledu moguća su dva pristupa:
posmatranje polazeći od glave do pete,
posmatranje po sistemima ili organima,
Bez obzira na koji način će se vršiti fizikalni pregled, bolesniku treba obično na početku,
izmeriti vitalne znake, telesnu masu i telesnu visinu.
Fizikalni pregled "od glave do pete" je najčešći i najprirodniji put prikupljanja podataka o
reagovanju bolesnika na zdravstveni problem. Fizikalni pregled zahteva krajnje pažljiv pristup
medicinske sestre i poštovanje intimnosti bolesnika, jer je ponekad potrebno da mu se pregleda
celo telo.
Fizikalni pregled "od glave do pete" obavlja se, kao što i naziv kaže, počev od glave ka
ekstremitetima.
Glava;
Vrat;
Gornji ekstremiteti;
Grudni koš (anteriorni i posteriorni);
Abdomen;
Gornji ekstremiteti;
Koža, sluzokoža.
Fizikalnim pregledom "od glave do pete" mogu da se dobiju i drugi značajni podaci kao
što su: konstitucija, uhranjenost, poremećaj u rastu i razvoju (džinovski, patuljast rast),
hipertrofija i deformiteti pojedinih delova rada (uvećanje nosa, usana, ušiju, šaka, stopala, noge u
obliku "O" ili "X" )
U situacijama kada neki aspekti bolesnikovog stanja zahtevaju detaljniju procenu i trajno
praćenje preporučuje se upotreba za tu svrhu izrađenih upitnika i skala kao na primer:
Knoll, Norton, Braden, Waterlow i druge skale za procenu sklonosti dekubitusu;
AVPU skor i Glasgow koma skor za procenu neurološkog stanja/stanja svesti;
Upitnik za procenu orijentacije;
Upitnici i skale za procenu boli (numeričke, deskriptivne, vizuelne itd);
Skala za procenu i praćenje inkontinencije;
Barthel index i Rankin skala;
Modifikovani rano upozoravajući skor.
Morseova skala za procenu rizka za pad;
Merenja
Različita merenja (temperature, satne diureze) kao i rezultat laboratorijskih i
dijagnostičkih nalaza se koriste kao metod prikupljanja podataka o reagovanju
korisnika/bolesnika na zdravstveni problem.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
ORGANOZOVANJE I DOKUMENTOVANJE PODATAKA
U fazi utvrđivanja potreba za negom prikupljeni podaci se unose u odgovarajući obrazac
sestrinske anamneze. Za potrebe nastave u visokim školama za medicinske sestre obrazac treba
da sadrži sve bitne elemente potreba za negom da bi se upotrebljavao u svim oblastima sestrinske
prakse i služio kao podsetnik studentima. Iskustvo je pokazalo, ne samo kod nas, da ne postoji
idealan obrazac za prikupljanje podataka, koji bi obuhvatio sve probleme i potrebe za negom, u
svim oblastima sestrinske prakse. Obrazac služi kao vodič – da pomogne medicinskoj
medicinsko sestri – ali
ne sme da bude kruti instrument koji sputava da se prikupe svi relevantni i specifični podaci.
U praksi postoje gotovi modeli organizovanja podataka.
MODELI
SESTRINSKI
MODELI
Gordnov obrazac
funkcionlnog
zdravlja
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Obrazac
reagovanja celovite
ličnosti
NE-SESTRINSKI
SESTRINSKI
MODELI
Model – prema
telesnim sistemima
Model –
Maslovljeva
hijerarhija potreba
Obrazac funkcionalnog zdravlja pojedinca Mardžori Gordon (Marjory Gordon) obuhvata:
Obrazac 0pažanja i održavanje zdravlja
Nutritivno-metabolički
metabolički obrazac
Obrazac eliminacije
Obrazac telesne aktivnosti
Obrazac kognitivno-perceptivnih
perceptivnih sposobnosti/funkcija
Obrazac sna i odmora
Obrazac samoopažanja
Obrazac uloge i međusobnih odnosa
Obrazac seksualnosti i reproduktivnosti
Obrazac suočavanja i podnošenja stresa
Obrazac vrednosti i verovanja
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
ORGANIZACIJA PODATAKA PREMA GORDONOVOM OBRASCU
ZDRAVSTVENOG FUNKCIONISANJA
Obrasci
zdravstvenog
Opis obrasca
Primer
funkcionisanja
Pridržavanje i redovno uzimanje
propisane terapije, sprovođenje
Percepcija zdravlje Doživljaj korisnika/pacijenta o
zdravlju i dobrom stanju i kako zdravstveno promotivnih aktivnosti:
tj. održavanje
održava stanje zdravlja
redovno vežbanje i periodične
zdravlja
kontrole stanja zdravlja
Uzimanje hrane i tečnosti u
odnosu na metaboličke potrebe i Stanje kože, kose, noktiju, sluznica,
Ishranai
navike, pokazatelji dovoljnog
telesna težina i visina
metabolizam
unosa nutritijenata
Obrazac ekskretornih funkcija
Učestalost pražnjenja creva,
(creva, mokraćna bešika, koža) i
mokraćne bešike, prisustvo bola i
Eliminacija
percepcija korisnika/pacijenta o
neprijatnosti, izgled stolice i
normalnom funkcionisanju
mokraće
Obrazac fizičkih aktivnosti,
Stanje pokretljivosti, sposobnost za
Aktivnost i
drugih aktivnosti i oblika
ASŽ, stanje kardiovaskularnog i
vežbanje
rekreacije
respiratornog sistema
Stanja čula vida, sluha, ukusa,
Senzorno-perceptivne i
dodira, mirisa, opažanje bola i
Kognicija i
kognitivne funkcije
tretman bola; kognitivne funkcije:
percepcija
govor, pamćenje i donošenje odluka
Kvalitet i kvantitet sna, energije,
Obrazac spavanje, odmora i
pomoćna sredstva za spavanje,
Spavanje i odmor
relaksacije
navike u vezi sna i odmora
Telesni komfor, predstave o
vlastitom telu, zadovoljstvo, stavi
Samopercepcija i Pacijentov/korisnikov doživljaj i
opažanje sebe
prema sebi, položaj tela, kontakt
predstave o sebi
očima, boja i visina glasa
Doživljaj značajne uloge i
odgovornosti (npr. uloga žene,
Način angažovanja u različitim
majke, radnika); zadovoljstvo
Uloga i odnosi
ulogama i različitim odnosima
porodicom, poslom i društvenim
odnosima
Zadovoljstvo seksualnim
Da li je bilo trudnoća i koliko, dece,
aktivnostima, oblik seksualnih
Seksualnost i
teškoće u vezi seksualne aktivnosti,
aktivnosti, reproduktivna
reprodukcija
zadovoljstvo seksualnim odnosima
sposobnost
Uobičajeni postupci u
Suočavanje i
Način i oblik suočavanja sa stresnim
stresnim situacija, moć
tolerancija na
situacijama
kontrole i upravljanja
stres
Religijske potrebe i običaji,
Vrednosti i
Životna htenja, verovanja i ubeđenja
konflikt verovanje - zdravlje
verovanja
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
POTREBE ZA ZDRAVSTVENOM NEGOM
Dipl. medicinska sestra mora poznavati osnovne pojmove o potrebama, kako bi svoje
znanje iz psihologije primenila kao pomoć, u inicijalnom prikupljanju podataka.
Abraham Harold Maslow je osnivač humanističke psihologije, najvažniji deo njegove
teorije ličnosti odnosi se na objašnjavanje uzroka i pravilnosti u ljudskom ponašanju –
motivacije. Prema Maslovu, čovekovo ponašanje usmereno je na zadovoljavanje njegovih potreba.
Ljudske potrebe su brojne, a u datom trenutku samo neke su prisutne i određuju šta će osoba
raditi. Tako će: gladna osoba jesti, usamljena potražiti društvo, znatiželjna učiti. Kada čovek
zadovolji jednu potrebu oseća se zadovoljnim, ali to zadovoljstvo kratko traje, po pravilu,
javljaju se nove potrebe koje ga podstiču na nove aktivnosti. Drugim rečima čovek: nikad nije
zadovoljan nakon što potigne jedno, teži nečem drugom, novom, većem i to Maslov smatra
pozitivnom karakteristikom ljudske prirode.
Pri javljanju i redosledu zadovoljavanja ljudskih potreba
postoji određena pravilnost koju Maslov objašnjava
hijerarhijom motiva. Prepoznao je pet grupa potreba koje
su zajedničke svim ljudima. Ovaj autor postavlja model
hijerarhije ljudskih potreba u vidu piramide u kojoj su
fiziološke potrebe predstavljene na bazi piramide a sve
ostale na njenim višim nivoima. Potrebe koje su na
piramidi predstavljene niže imaju prioritet u odnosu na
ostale, odnosno njihovo zadovoljavanje za pojedinca je
važnije i hitnije. U skladu s tim, prednost imaju fiziološke
potrebe, zatim potrebe za sigurnošću, slede ih afilijativne potrebe, potrebe za (samo)poštovanjem
i na kraju potrebe samoaktuelizacije. Ukoliko su sve potrebe ugrožene čovek će, po pravilu
nastojati da prvo, bar donekle, zadovolji one koje se u hijerarhijskoj lestvici nalaze niže, pre nego
što se usmeri na potrebe višeg reda. Međutim, medicinska sestra mora da zna da i među
fiziološkim potrebama postoji dominacija. Tako, na primer, potreba za kiseonikom ima apsolutni
prioritet, a potreba za vodom, prioritet nad potrebom za hranom itd. Poznavanje hijerarhije
potreba, odnosno apsolutne i relativne dominacije, ima vrlo važno praktično značenje u
zdravstvenoj nezi.
Fiziološke potrebe su potreba za kiseonikom, vodom, proteinima, solima, šećerom,
kalcijumom i drugim mineralima i vitaminima, uključujući održavanje pH balansa - suviše kisela
ili bazna sredina može biti i smrtonosna, temperatura između 36-37°C. Takođe to su potrebe da
se bude aktivan, da se odmara, spava, da se izvrši eliminacija (CO2, znoj, urin i feces), kao i
izbegavanje bola.
Richard Kalish je Maslovljev model prilagodio potrebama zdravstvene nege, uglavnom
tako što je fiziološke potrebe koje se nalaze na prvom nivou piramide podelio u dve grupe:
potrebe opstanka (preživljavanja) i
potrebe stimulacije.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Potrebe opstanka po Kališu, obuhvataju: potrebe za hranom, vazduhom, vodom,
regulacijom telesne temperature, eliminacijom, odmorom i izbegavanjem bola. Kada se pojavi
problem u bilo kojoj od ovih potreba, čovek će preduzeti sve moguće mere da ga reši.
Zadovoljavanje ovih potreba je hitno i može se odgoditi za koji minut (disanje) ili koji dan
(uzimanje hrane i tečnosti).
Medicinska sestra mora da zna da su odmor i izbegavanje bola isto tako potrebe opstanka
i da ih tako uvažava. U suprotnom, to mogu da budu istinske prepreke za komunikaciju sa
sestrom. Bolesnik, premoren od dugotrajnog nespavanja i/ili bola, neće moći da se skoncentriše
na pružanje ili primanje novih informacija, iako je to možda značajno za njegov dalji tretman.
Potrebe stimulacije po Kališu odnose se i na: seks, aktivnost, znatiželju (eksploracija),
potrebu da se radi, da se bavi nečim i doživljaj novog. Nezadovoljene potrebe stimulacije,
posebno ako takvo stanje potraje, dovode do razvoja psihološkog odbrambenog mehanizma, koji
se ispoljava sve većim snižavanjem nivoa zahteva u tim potrebama. Potrebe se ispoljavaju sve
ređe i slabije, na primer:
smanjuje se interesovanje za seks;
razvija se osećanje dosade i odsustvo želje i sposobnosti za hobije (čitanje, gledanje filmova i
dr.);
bolesnik ostaje duže u postelji, daje otpor prema ustajanju, spotiče se pri hodu;
traži pomoć pri održavanju lične higijene zbog oslabljene volje ( i kada ona objektivno nije
neophodna);
slabljenje pažnje, dremuckanje preko dana i smanjeno reagovanje na stimuluse.
Kada su fiziološke potrebe nezadovoljene, naročito potrebe opstanka, pojedinac je njima
potpuno zaokupljen i sve drugo postaje mu manje važno. Kada zadovolji potrebe opstanka,
čovek, pre nego što se usmeri na viši nivo potreba, teži da zadovolji potrebe stimulacije, u meri
koju dozvoljava njegovo zdravstveno stanje i uslovi u kojima se pruža zdravstvena nega. Tako
će bolesnik tražiti da gleda TV program, da sluša radio ili čita knjige i novine tek kada su
zadovoljene njegove potrebe za opstankom. Iskusne medicinske sestre se uvek obraduju kada
bolesnica želi i traži da joj se napravi frizura, jer je to znak koji govori da se ona bolje oseća i da
joj je stalo do spoljnjeg izgleda (što najčešće pokazuju i drugi podaci). Prema tome, intervencije
medicinske sestre pri zadovoljavanju fizioloških potreba korisnika/bolesnika značajne su ne samo
sa aspekta preživljavanja, nego stvaraju uslov za dalji razvoj i, kako kaže Maslov, psihološko
zdravlje pojedinca.
Maslovljeva hijerarhija potreba pruža konstruktivan model za izdvajanje prioriteta u
zdravstvenoj nezi a Kališeva podela omogućava medicinskoj sestri bolju i jasniju diferencijaciju
u nivoima fizioloških potreba. Poznato je da su teškoće u zadovoljavanju fizioloških potreba,
naročito potrebe opstanka, najčešći i najvažniji razlog da bolesnik zatraži stručnu medicinsku
pomoć a time i pomoć zdravstvene nege. Poznavanje podele fizioloških potreba po Kališu
olakšava medicinskoj sestri da, prilikom inicijalnog prikupljanja podataka, odabere najbitnija
pitanja i najpre dobije informacije o potrebama bolesnika koje su značajne za opstanak, pa da tek
onda prikuplja podatke o potrebama višeg reda.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Potrebe za sigurnošću prepoznaju se u želji za strukturom, redom, nekim ograničenjima
ili predvidljivošću događaja. Nezadovoljene potrebe za sigurnošću prepoznajemo po strahu,
zabrinutost, anksioznosti.
Afilijativne potrebe odnosno potreba za ljubavlju i pripadanjem (potreba za prijateljem,
decom, odnos sa ljudima uopšte). Nezadovoljene potrebe dovode do usamljenosti. Bolest i
hospitalizacija često su praćeni fizičkim i/ili doživljajem odvajanja od pojedinca od onih kojima
pripada. U svrhu zadovoljavanja ovih potreba, medicinska sestra može omogućiti bolesniku
kontakt s drugim osobama (posete, telefon), pomoći mu da se uključi u nove grupe (npr. društvo
obolelih od...) ili lično postati zamena za drage osobe.
Potrebe za (samo)poštovanjem podrazumevaju samopoštovanje i poštovanje od strane
drugih ljudi. Potreba za (samo)poštovanjem podrazumeva želju da se bude uspešen, sposoban,
nezavisan od drugih ljudi. Potrebe za poštovanjem od strane drugih ljudi uključuju želje za
statusom, odlikovanjima, prestižom i prihvatanjem. Nezadovoljene potrebe dovode do osećaja
bespomoćnosti, ugroženosti i manje vrednosti. Bolesna i/ili hospitalizovana osoba često gubi
samopouzdanje jer nije u stanju rešavati životne probleme, a ponekad ni fiziološke potrebe! Gubi
osećaj poštovanja od strane drugih budući da zdravstveni radnici nisu skloni priznati korisnicima
status koji su u životu stekli. To se ogleda u komentarima „On je za mene samo bolesnik i ništa
više“, a biti bolesnik znači biti na najnižem nivou u hijerarhijskoj strukturi sistema zdravstvene
zaštite.
Potrebe za samoaktuelizacijom očituju se u težnji čoveka da iskoristi sve svoje
sposobnosti, ma kolike one bile.
VIRGINIA HENDERSON je 60 – tih godina dvadesetog veka, sačinila model od 14
osnovnih potreba čoveka. Ona govori o potrebama kao komponentama osnovne nege i daje
uputstva za njihovo zadovoljavanje.
1. Disanje.
2. Unos tečnosti i hrane.
3. Eliminacija štetnih supstanci.
4. Kretanje i održavanje željenog položaja tela (hodanje, sedenje, ležanje i promena položaja).
5. Odmor i spavanje.
6. Odabiranje odgovarajuće odeće, oblačenje i svlačenje.
7. Održavanje telesne toplote u normalnim granicama, prilagođavanjem odevanja i
modifikovanjem uslova okoline .
8. Održavanje čistoće tela, zaštita kože i sluzokože.
9. Izbegavanje i otklanjanje opasnosti iz okruženja i čuvanje drugih od povreda.
10. Komuniciranje sa drugima u cilju ispoljavanje emocija, potreba, strahova itd..
11. Poštovanje verovanja i ubeđenja korisnika/bolesnika.
12. Rad na nečemu što stvara osećanje ispunjenosti (zadovoljstva).
13. Igra i učestvovanje u raznim oblicima rekreacije.
14. Učenje, otkrića (nova saznanja i zadovoljavanje znatiželje koja vode ″normalnom″ razvoju i
zdravlju).
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
SESTRINSKA DIJAGNOZA/DIJAGNOZA NEGE
Prva faza procesa zdravstvene nege – utvrđivanje potreba obuhvata prikupljanje podataka,
njihovu analizu i završava zaključkom o (ne)postojanju problema u vezi sa zadovoljavanjem
osnovnih ljudskih potreba. Za utvrđeno stanje kao sinonimi koriste se dva naziva: sestrinski
problem (nursing problem) i sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege (nursing diagnosis). Većina
autora, posebno sestre iz Sjedinjenih Američkih Država, sredinom šezdesetih godina dvadesetog
veka, a potom i sestre iz Evrope opredelile su se za termin sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege, prema dosadašnjim iskustvima, predstavlja najsloženije
pitanje u okviru procesa zdravstvene nege. Razlog tome leži u brojnim činjenicama:
Reč dijagnoza podrazumeva prepoznavanje i utvrđivanje nekog problema, odnosno donošenje
zaključka o nečemu što obavezuje i nosi visok stepen odgovornosti. Za takve aktivnosti u
zdravstvenoj nezi potrebna su solidna stručna i opšta znanja, koja se mogu steći na osnovnim
strukovnim i osnovnim akademskim studijama. Medicinske sestre sve do skora, u nekim
zemljama i dalje, nisu školovane u smislu preuzimanja tako odgovornih zadataka i
odgovornosti, jer se zdravstvena nega tretirana kao isključivo praktična disciplina, koja
obezbeđuje komfor bolesniku i održavanje higijene u njegovoj okolinu.
Iskustvo i shvatanje da je pojam dijagnoza vezan za bolest i medicinu, pa shodno tome
pripada isključivo lekarskoj profesiji i danas je prisutno u zdravstvenoj struci, pa i široj
javnosti, što ima odraza i u pisanoj reči – Vujaklijin leksikon reči izraza – "Dijagnoza je
raspoznavanje i utvrđivanje kod bolesnika izvesne bolesti po njenim bitnim oznakama i
pojavama".
Međutim u Webster's New Words Dictionary u njegovom trećem izdanju iz 1988. godine stoji
"Dijagnoza je brižljivo ispitivanje činjenica radi određivanja prirode stvari; odluka ili
mišljenje koje proizilazi iz takvog ispitivanja ili istraživanja". Prema tome, u svakoj stručnoj
aktivnosti, pa i u sestrinstvu, prvo treba utvrditi, odnosno dijagnostikovati problem pa tek
onda profesionalno delovati na njegovom rešavanju.
Pitanje šireg prihvatanja i primene pojma sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege u
profesionalnoj praksi medicinskih sestara u našoj zemlji još je složenije. Kod nas za razliku
od razvijenog sveta, područje rada medicinske sestre, njene kompetencije i odgovornosti kao
stručnjaka nisu regulisane, a sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege se, po pravilu, odnosi na
područje rada, i zdravstvene probleme za koje je medicinska sestra profesionalno
kompetentna i treba da bude zakonski odgovorna.
Dijagnoze iz zdravstvene nege potrebne su medicinskim sestrama iz tri razloga:
─ olakšavaju komunikaciju;
─ definišu sestrinsku praksu (sadržaj rada);
─ podstiču dokumentovanje zdravstvene nege.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
RAZVOJ TERMINA SESTRINSKA DIJAGNOZA/DIJAGNOZA NEGE
Medicinske sestre su prihvatile kao osnovno područje svoje profesionalne delatnosti da
prate, uočavaju i evidentiraju reagovanja bolesnika na bolest ili druge životne situacije vezane za
zdravlje, što je polazna osnova za stvaranje sestrinskih dijagnoza.
Prema stručnoj literaturi najrasprostranjenije aktivnosti po pitanjima vezanim za
sestrinsku dijagnozu izvode se u Americi, počev od pedesetih godina dvadesetog veka. Tada su
brojne medicinske sestre koje imaju fakultetsko obrazovanje u sestrinstvu počele
samoinicijativno da istražuju mnoga značajna pitanja sestrinske prakse, kao što su: smisao
sestrinstva, vrednosti tradicionalne sestrinske prakse, potrebe za negom bazirane na dokazima,
mogućnosti izdvajanja i definisanja područja rada gde medicinska sestra može samostalno da
deluje. Tako je F. Abdellah, 1960. godine saopštila spisak od 21 kliničkog problema, za koje je
smatrala da medicinske sestre mogu da rešavaju samostalno. Prva klasifikacija problema je izišla
iz potrebe utvrđivanja sadržaja nastavnih planova za obrazovanje medicinskih sestara. S obzirom
da se tada primenjivao funkcionalni model pružanja zdravstvene nege, prve dijagnoze su zapavao
bile klasifikacija ne problema, već postupaka medicinske sestre npr. „održavati optimalnu
oksigenaciju tkiva“ i dr.
Nešto kasnije u izradu klasifikacije sestrinskih dijagnoza uključile su se profesionalne
sestrinske organizacije, ali ne samo radi utvrđivanja nastavnih planova već korektne primene
teorije u praksi. Društvo medicinskih sestara Amerike (American Nurse's Association) počinje
intenzivno da radi na razvoju terminologije za sačinjavanje sestrinskih dijagnoza i definisanje
zdravstvenih problema koje medicinske sestre mogu dijagnostikovati i tretirati samostalno. Ovo
Društvo je, već 1973. godine prihvatilo i legalizovalo upotrebu termina sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege. U dokumentu standardi sestrinske prakse, sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege je svrstana kao integralni deo procesa zdravstvene nege, posle čega je
uvedena u nastavne programe medicinskih škola i korišćena u drugim stručnim medicinskim
publikacijama. S obzirom da se u to vreme za pružanja zdravstvene nege počeo promenjivati
model nege prema bolesniku, sad su već dijagnoze bile odraz problema korisnika/bolesnika, a ne
postupaka medicinske sestre. Tako se dijagnoza „održavati optimalnu oksigenaciju tkiva“
zamenila sestrinskom dijagnozom „hipoventilacija u vezi sa bolom“.
Iste godine, održana je prva nacionalna konferencija o dijagnozama u zdravstvenoj nezi
na St. Louis University school of Nursing (Missouri) na kojoj je prihvaćena i data na izučavanje i
testiranje lista sa 51-om sestrinskom dijagnozom koju je sačinila radna grupa odabranih
medicinskih sestara – nastavnika, sestara teoretičara, organizatora i praktičara. Ova grupa je
uskoro prerasla u Severnoameričku asocijaciju za sestrinske dijagnoze – NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association). Sada se ta grupa naziva North American Nursing
Diagnosis Association – International NANDA – I.
Društvo medicinskih sestara Amerike je, 1988. godine i zvanično prihvatilo, za sve
Sjedinjene Države Amerike, klasifikaciju sestrinskih dijagnoza i način rada na prihvatanju novih
dijagnoza po NANDA – I sistemu.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
S obzirom da ova klasifikacija obuhvata probleme bolesnih i nije prikladna u radu sa
zdravom populacijom Visiting Nursing Association of Omaha izrađuje 1977. godine i objavljuje
„A Classification Scheme for Client in Community Health Nursing“
S obzirom da je područje delatnosti zdravstvene nege u celom svetu suštinski jednako ili
slično, smatra se da sestrinske dijagnoze iz NANDA – I liste u našoj profesionalnoj praksi mogu
da se koriste, da se testiraju i po potrebi prilagođavaju našim uslovima. Poslednja klasifikacija
objavljena je 2015/2017. i obuhvata 235 sestrinskih dijagnoza.
Klasifikacija obuhvata naziv (ime, sažeti opis problema), definiciju svake pojedine
dijagnoze, definisane karakteristike, kao i etiološke i faktore rizika. Definicija sestrinske
dijagnoze navedena u klasifikaciji objašnjava značenje dijagnoze, i na osnovu toga omogućava
razlikovanje te dijagnoze od svih drugih, definisane karakteristike su simptomi i znaci na osnovu
kojih možemo prepoznati da postoji dijagnoza. I na kraju uz svaku dijagnozu navedeni su
etiološki faktori kao i faktori rizika koji mogu uticati na pojavu problema.
Za razvijanje sestrinske profesije izuzetno je važno poznavanje i unapređivanje specifične
sestrinske terminologije.
PRIMER 1
Naziv dijagnoze: Umor
Definicija: Stanje u kojem osoba oseća preteranu iscrpljenost i oslabljenu sposobnost za fizički i
umni rad.
Karakteristike:
a. glavne
- verbalizovanje nepopustljivog i preteranog nedostatka snage
- nemogućnosti da se održavaju obične, svakodnevne aktivnosti
b. manje važne karakteristike:
- smanjena sposobnost koncentracije
- oslabljena pažnja
- nezainteresovanost za okolinu
Etiološki i/ili faktori rizika:
- smanjena ili povećana metabolička produkcija energije
- povećana potreba snage za obavljanje dnevnih aktivnosti
- preterani psihološki i emocionalni zahtevi
- lekovi
- prestanak uzimanje lekova
- hemioterapija
Na osnovu iskustva NANDA - I grupe može se zaključiti da je stvaranje i razvoj
sestrinskih dijagnoza složen i dugotrajan proces u čijoj realizaciji treba da učestvuje
profesionalne sestrinske organizacije i drugi relevantni činioci.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
VRSTE SESTRINSKIH DIJAGNOZA
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege je specifičan zaključak o reagovanju pojedinca,
porodice, grupe ili zajednice na aktuelni ili potencijalni zdravstveni problem ili druge probleme
vezane za zdravlje, koje služba zdravstvene nege može samostalno da spreči, ublaži ili rešava.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege može da odražava i snage bolesnike.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege treba da bude iskazana u okviru zakonskih
kompetencija medicinske sestre. Nedostatak preciznih zakonskih propisa može da se ublaži
regulisanjem ovog pitanja unutar zdravstvene ustanove. Strukovne organizacije treba da se izbore
za zakonsko regulisanje delokruga rada, odgovornosti i stručnih kompetencija medicinskih
sestara.
Većina autora sestrinske dijagnoze razvrstava kao: aktuelne, rizične (nekada nazivane
potencijalne), moguće ili verovatne, dijagnoze orijentisane ka zdravlju tzv. povoljne i skupine
sestrinskih dijagnoza ili sindromi. Ove dijagnoze se opisuju na sledeći način:
Aktuelna sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege – je zaključak da je kod
korisnika/bolesnika prisutan aktuelni zdravstveni problem ili problem u vezi sa zdravljem. Na
primer, ako bolesnik sa prisutnim faktorima rizika za nastanak dekubitusa ima na glutealnoj regiji
dekubitalni ulkus, tada je oštećenje integriteta kože aktuelni problem, i služba zdravstvene nege
može samostalno da ga rešava.
Rizična sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege – je zaključak koji pokazuje da postoje
evidentni faktori rizika za pojedinca, porodicu ili zajednicu ili da je korisnik/bolesnik
predisponiran za razvoj određenog problema. Na primer, ako su kod bolesnika prisutni brojni
faktori rizika za nastanak dekubitusa (nepokretnost, pothranjenost, inkotinencija, anemija ...), ali
još uvek nema oštećenja kože, nastanak dekubitusa u skladu sa navedenom definicijom je
potencijalni problem. Drugim rečima dekubitus bi se razvio (postao bi aktuelan problem) kada bi
izostali preventivni postupci.
Potencijalne sestrinske dijagnoze formulisale su se tako što su počinjale sa mogućnost za.
Na primer: mogućnost za oštećenje kože, mogućnost za infekciju, mogućnost povrede. Od 1992.
godine formulacija potencijalnih sestrinskih dijagnoza počinje sa rizik za. Na primer: rizik za
oštećenje kože, rizik za infekciju, rizik za povrede.
Osim načina formulisanja, menja se i naziv ove vrste sestrinskih dijagnoza u rizične. Ove
promene, naziva i načina formulisanja, odražavaju promene u shvatanju i dijagnostikovanju
problema. Naime, u skladu sa prethodnom definicijom potencijalnih dijagnoza/problema, svi
hospitalizovani korisnici/bolesnici imaju dijagnozu mogućnost za infekciju (intrahospitalnu), svi
operisani bolesnici imaju dijagnozu mogućnost razvoja tromboze dubokih vena itd. Svi ti
potencijalni problemi sa kojima su na neki način suočeni svi korisnici/bolesnici, preveniraju se
nizom rutinskih postupaka, pa ih iz praktičnih razloga ne treba upisivati u individualizovane
planove zdravstvene nege. Međutim, treba ih upisivati u individualizovane planove zdravstvene
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
nege onih bolesnika koji iz nekog razloga imaju posebno rizik za nastanak tj. razvoj nekog
problema. Kod tih bolesnika, naravno, treba osim rutinskih, sprovoditi i dodatne preventivne
postupke. Na primer: kod svih operisanih bolesnika postoji mogućnost za nastanak infekcije rane,
ali kod dijabetičara je taj rizik veći, pa se u njegov plan upisuje problem rizik za infekciju rane.
Na osnovu ovih primera, NANDA –I je definisala rizične sestrinske dijagnoze na sledeći način:
Rizična dijagnoza je klinički zaključak da su pojedinac, porodica, grupa ili zajednica
podložniji razvoju određenog problema u odnosu na druge u istoj ili sličnoj situaciji.
Moguća sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege – se odnosi na mogući problem kada
medicinska sestra na osnovu nepotpunih znakova i simptoma intuitivno oseća da problem postoji
ali nema dovoljno činjenica da ga definiše. Drugim rečima, na osnovu ograničenog broja
podataka medicinska sestra sumnja ili pretpostavlja kako bi korisnik/bolesnik mogao imati
određeni problem. Tek prikupljanjem novih podataka potvrdi će ili odbaciti svoju sumnju. Dakle,
ova dijagnoza je hipotetički zaključak koji treba dokazati i prihvati ili odbaciti.
Na primer: ako se bolesnik žali na bol u sakralnom području, medicinska sestra će
pretpostaviti da bolesnik ima dekubitus (mogući ili verovatni problem), ali tek pregledom tog
dela tela će prihvatiti ili odbaciti prvobitnu hipotezu. U ovakvoj situaciji je:
Aktuelna sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege: Oštećenje kože;
Rizična sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege: Rizik (opasnost) za nastanak oštećenja kože;
Moguća sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege (aktuelna i visoko rizična): Moguće oštećenje kože;
Mogućnost rizika za nastanak oštećenja kože;
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege orijentisana ka zdravlju – je zaključak o
određenom nivou zdravlja pojedinca, porodice ili zajednice.
U poslednje vreme medicinske sestre sve više saopštavaju dijagnoze sa pozitivnom
konotacijom, za razliku od isticanja problema. Takve sestrinske dijagnoze označavaju određeni
nivo zdravlja, koji se može očuvati ili unaprediti sredstvima i metodama zdravstvene nege.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege sa pozitivnom konotacijom koristi se uvek kada se stanje
korisnika ili situacija proceni kao dobra ali da je potrebna pomoć kako bi se taj nivo održao ili
unapredio. Tada ovakva dijagnoza ima posebno značenje i opravdanje jer deluje kao snažan
motivacioni faktor i na korisnika i na medicinsku sestru.
Tipičan primer dijagnoze sa pozitivnom konotacijom kod pojedinca jeste "Uspešno
dojenje", gde skoro svakoj mladoj majci treba pomoć da održi i unapredi kvalitet dojenja. Ovakve
dijagnoze u odnosu na porodicu su: "Uspešno roditeljstvo", "Prihvatanje uloga", "Otvorena
komunikacija", a za zajednicu "Odgovarajuća zdravstvena zaštita za sve uzraste i za sve
kategorije građana".
Kada bolesnik koji ima lekarsku dijagnozu dobro organizuje i vodi svakodnevni život,
uspešno sprovodi samonegu i ne opaža zdravstveni problem, njegove snage takođe mogu biti
označene kao sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege sa pozitivnim naglaskom, na primer: "Uspešno
sprovodi insulinsku terapiju" ili "Očuvan integritet kože na stopalima". Dakle, ovakve dijagnoze
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
se postavljaju u situaciji kada se oseti da je bolesniku potrebno dodatno ohrabrenje i podrška u
datom trenutku, zato što pokazuje znake umora ili prepreka.
Skupne sestrinske dijagnoze/dijagnoze nege-sindromi se utvrđuju kada je prisutno više
aktuelnih ili visoko rizičnih problema koji su prisutni zbog određenog stanja ili događaja. Jedna
od takvih dijagnoza nege je i visok rizik za komplikacije smanjene pokretljivosti koja obuhvata
sve visoko rizične probleme koji su povezani sa mirovanjem: visok rizik za opstipaciju, infekciju,
vensku trombozu, smanjeno podnošenje napora, dekubitus itd.
KOMPONENTE SESTRINSKE DIJAGNOZE
Aktuelna sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege iz NANDA – I liste po pravilu ima: naziv,
definiciju, etiološke i/ili pomažući činioce i određene karakteristike.
Naziv pokazuje reagovanje bolesnika na zdravstveni problem ili drugu životnu situaciju
u vezi sa zdravljem, koju treba menjati sestrinskim intervencijama.
Definicija daje sažet opis i bliže objašnjenje sestrinske dijagnoze. Ova dva dela sestrinske
dijagnoze čine polazište za postavljanje ciljeva, sugerišu ishod i služe kao merilo uspeha
sestrinskih intervencija u zadovoljavanju potreba bolesnika za zdravstvenom negom.
Etiološki i pomažući faktori su patološki, fiziološki, psihološki, socioekonomski,
kulturološki ili drugi činioci iz čoveka ili iz njegovog neposrednog okruženja, koji su doveli da se
ispolji utvrđeno reagovanje bolesnika. Ovaj deo sestrinske dijagnoze pokazuje šta medicinska
sestra opaža kao mogući uzročni faktor. Međutim, to opažanje mora da bude fleksibilno i da
dozvoljava dalja traganja u tom smislu, jer za pojavu jedne reakcije može da postoji više razloga,
isto kao što jedan razlog može da dovede do različitih reakcija kod bolesnika.
Etiološki i pomažući faktor se povezuje sa nazivom sestrinske dijagnoze pomoću reči:
"usled","u vezi sa ..." ili "zbog". Bolje je koristiti termin “u vezi sa” nego “zbog” ili “jer”
sugeriše blaži uzročno-posledični odnos. Može se koristiti skraćenica u/s analogno preporuci
ANA r/t related to.
Na osnovu etioloških faktora usmeravaju se sestrinske aktivnosti tj. planiraju se sestrinske
intervencije koje će odstraniti ili ublažiti njihov negativan uticaj na postojeći problem ili u slučaju
dijagnoza usmerenim ka unapređenju zdravlja iste maksimalno podržati i podsticati.
Karakteristike ili definišuća obeležja čine grupe znakova (ono što je dostupno opažanju) i
simptoma (ono što korisnik/bolesnik oseća, na šta se žali) na osnovu kojih se procenjuje prisustvo
određenog problema/sestrinske dijagnoze. NANDA – I još od 1986. godine razlikuje major tj.
glavne i minor tj. manje važne odnosno sporedne karakteristike. Major ili glavne karakteristike su
one koji se ispoljavaju kod 80 do 100% korisnika/bolesnika sa određenim problemom, manje
važne ili sporedne karakteristike su one koje su prisutne kod 50 do 79% korisnika/bolesnika sa
određenim problemom.
U kliničko-bolničkoj praksi sestrinske dijagnoze se najčešće pišu iz dva dela – naziv i
etiološki (ili pomažući) činioci, ili iz tri dela, kada se dodaju i karakteristike. Pisanje treće
komponente ima uglavnom didaktički razlog. Radi lakšeg razumevanja studenti i mlade
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
medicinske sestre traba da koriste sve tri komponente u formi PES, pri čemu je: P – problem, E –
etiološki faktor, S – simptomi i znaci. Karakteristike sestrinske dijagnoze, iako su to znaci i
simptomi koji se prvo uočavaju, obično se pišu na kraju kao opis reagovanja bolesnika na
zdravstveni problem ili drugu situaciju i kao pokazatelj da se jedna sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege razlikuje od drugih. Povezuje sa ostala dva dela dijagnoze rečima "što
se ispoljava".
Primer sestrinske dijagnoze iz tri dela:
Naziv: Poremećen ritam sna ...
Etiološki faktor: ... u vezi sa predstojećom operacijom...
Simptomi i znaci:... što se ispoljava čestim buđenjem, nemirom i izjavom da se boji ishoda
operacije.
Ova dijagnoza u celosti glasi: "Poremećen ritam sna u vezi sa predstojećom operacijom, što se
ispoljava čestim buđenjem, nemirom i izjavom da strahuje od ishoda oprecije."
─ Hipoventilacija u vezi sa bolom u grudima što se manifestuje površnim disanjem i bolnim
grimasama pri dubokom disanju;
─ Smanjena prohodnost vazdušnog puta u vezi sa hipersekrecijom što se manifestujem
hroptanjem;
─ Neupućenost u dijabetičnu dijetu zbog nedostatka specijalnog iskustva što se manifestuje
netačnim odgovorima na postavljena pitanja;
Ovakav način formulisanje sestrinskih dijagnoza svakako daje kompletnu informaciju o
stanju korisnika/bolesnika, međutim u planove zdravstvene nege, kako je ranije napomenuto,
najčešće se upisuje dijagnoza koja se sastoji iz dva dela: problema i uzroka (simptomi su već
ionako navedeni u anamnezi i statusu).
U skladu sa tim, sestrinske dijagnoze u procesu zdravstvene nege mogu se pisati:
─ Hipoventilacija u vezi sa bolom u grudima;
─ Nesanica u vezi sa bukom;
─ Anksioznost zbog neizvesnog ishoda operativnog zahvata;
Navođenje simptoma kao sastavnog dela sestrinske dijagnoze predstavlja oblik
samokontrole medicinske sestre.
Međutim, nije uvek moguće a nekada ni potrebno, da se utvrde sve komponente sestrinske
dijagnoze. Tako na primer, etiološki faktori mogu biti izostavljeni iz sledećih razloga:
Kada su etiološki činioci očigledni i sadržani u nazivu dijagnoze, kao na primer
"Traumatski sindrom zbog silovanja", "Post traumatski sindrom"(ove dijagnoze nisu primenljive
u našem sestrinstvu).
Kada se na osnovu prikupljenih podataka ne mogu odrediti etiološki ili pomažući činioci.
Takva dijagnoza može da glasi "Neefikasno sprovođenje terapijskog režima" uz mogući dodatak
" u vezi sa nepoznatim faktorom". Prilikom formulisanja sestrinske dijagnoze etiološki faktori u
nastajanju problema mora biti što preciznije formulisan kako bi bio dobar vodič za planiranje
sestrinskih intervencija. Neispravno je formulisati sestrinsku dijagnozu „Deficit u
samozbrinjavanju u vezi sa starošću“, jer starost jeste na neki način faktor u nastanku smanjene
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
mogućnosti brige za sebe, ali stepen samostalnosti određuju funkcionalne sposobnosti, a ne
godine starosti. Zbog toga pravilna formulacija bi bila „Deficit u samozbrinjavanju u vezi sa
oslabljenim vidom“.
Međusobni odnos prvog i drugog dela sestrinske dijagnoze može da bude vrlo različit.
Tako jednu reakciju (naziv sestrinske dijagnoze) može da izazove više različitih etioloških
faktora – istovremeno, zajedno ili pojedinačno – isto kao što jedan etiološki faktor može da
dovede do različitih reagovanja, koja se iskazuju kao posebne dijagnoze.
Prvi deo dijagnoze naziv, može da se iskaže samo sa jednim etiološkim faktorom, kako je
to već prikazano u primeru sa snom. Međutim, u nastajanju jednog reagovanja – poremećen ritam
sna – može da deluje više faktora istovremeno. Tada, da se ne bi ponavljalo pisanje iste dijagnoze
(naziv) više puta, svi etiološki i pomažući činioci mogu da se nabroje u jednoj dijagnozi, na
primer: "Poremećen ritam sna u vezi sa predstojećom operacijom, promenom smeštaja,
galamom, usamljenošću". Ovde je isti cilj – regulacija ritma sna – a različiti uzroci pa time i
različiti zadaci službe zdravstvene nege, radi postizanja cilja. Ponekad etiološki ili pomažući
faktor može da ima i dodatni deo koji bliže pojašnjava prethodni, na primer, "Oslabljen integritet
kože u vezi sa nepokretnošću, usled opšte slabosti". Ovaj dodatni deo (opšta slabost) signalizuje
razlog nepokretnosti i dodatno usmerava sestrinske aktivnosti. Dakle, naziv aktuelne sestrinske
dijagnoze može da odražava samo jedno reagovanje na zdravstveni problem ili drugu životnu
situaciju, dok sadržaj etioloških i pomažućih faktora u jednoj dijagnozi može da ima više
varijanti. Dakle, prvi deo sestrinske dijagnoze ne sme opisivati dva problema ni u situacijama
kada su oba nastala zbog istih etioloških faktora. Neispravna sestrinska dijagnoza je
„Anksioznost i hipoventilacija u vezi sa bolom“. Pravilna formulacija glasi „Anksioznost u vezi
sa bolom“ odnosno „Hipoventilacija u vezi sa bolom“.
Rizična sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege se piše samo iz dva dela, na primer:
„Opasnost od infekcije“. U pisanju rizične sestrinske dijagnoze/ konotacija rizika, u prvom delu
(naziv) treba istaći reč "opasnost" ili "rizik od/po...", a u drugom delu se piše, etiološki,
odnosno pomažući faktori, jer znaci i simptomi nisu izraženi.
Moguća sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege takođe može da se piše iz dva dela.
Međutim, u ovakvim situacijama preovladava naziranje mogućih problema i intuitivno
zaključivanje (znaci, simptomi i etiološki faktori su nejasni), pa je bolje izvršiti pojačan nadzor i
dodatno prikupiti podatke, kako bi se saopštila potencijalna ili aktuelna dijagnoza.
Na primer: "Mogućnost upale vene zbog plasirane iv. kanile"
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege orijentisana ka zdravlju može, kao i aktuelna
dijagnoza, da ima više varijanti.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
KLASIFIKACIJA SESTRINSKIH DIJAGNOZA
1. Model reagovanja celovite ličnosti
2. Gordov model zdravstvenog funkcionisanja
3. NANDA – I taksonomija
Klasifikacija sestrinskih dijagnoza iz NANDA - I sistema prema Gordonovom funkcionalnom
modelu zdravlja
PERCEPCIJA I
ODRŽAVANJE
ZDRAVLJA
ISHRANA
METABOLIZAM
Ponašanje usmereno unapređenju zdravlja (specifikuj)
Neadekvatno zdravstveno ponašanje
Neefikasno pridržavanje zdravstvenih preporuka, terapijskog režima /ne
pridržava se ...
Uspešno pridržavanje zdravstvenih preporuka, terapijskog režima
/pridržava se ...
Neefikasno pridržavanje zdravstvenih preporuka u porodici/porodica se
ne pridržava ...
Neefikasno pridržavanje zdravstvenih preporuka u zajednici/zajednica
se nepridržava ...
Nesarađivanje (specifikuj)
Spremnost da se poboljša pridržavanje zdravstvenih preporuka
Rizik za povredu:
− Rizik za povredu, ugušenje/ aspiraciju
− Rizik za povredu, trovanje
− Rizik za povredu, trauma
Neefikasna zaštita
Hipotermija
Hipertermija
Visok rizik za poremećaj termoregulacije
Deficit volumena tečnosti/dehidratacija
Visok rizik za deficit volumena tečnosti/za dehidrataciju
Povećan volumen tečnosti
Muka, gađenje
Neuravnotežena/izmenjena ishrana – manje od telesnih potreba
Neuravnotežena/izmenjena ishrana – više od telesnih potreba
Otežano gutanje
Oštećen/izmenjen integritet tkiva
Oštećen/izmenjen integritet kože
Rizik za oštećenje integriteta kože
Izmenjena sluzokoža usne duplje
Visok rizik za oštećenje sluzokože usne duplje
Uspešno dojenje
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
Neuspešno dojenje
Prekinuto dojenje
Inkontinencija stolice
Opstipacija
Visok rizik za opstipaciju
Proliv
ELIMINACIJA
Poremećaj eliminacije urina
Inkontinencija urina (funkcionalna, refleksna, stres, totalna, urgentna)
Retencija urina
Smanjeno podnošenje napora
Visok rizik za smanjeno podnošenje napora
Neefikasno čišćenje/prohodnost vazdušnog puta
Izmenjeno disanje
Visok rizik za poremećaj respiratorne funkcije
Smanjen minutni volumen srca
Rizik za pad
Umor
AKTIVNOST I
Poremećena razmena gasova
TELESNE
Nemogućnost održavanja spontane ventilacije (neefikasno disanje)
FUNKCIJE
Smanjena pokretljivost
Rizik za komplikacije smanjene pokretljivosti
Deficit u samozbrinjavanju (lična higijena, obalačenje, ishrana,
eliminacija)
Smanjena tkivna perfuzija (renalana, cerebralna,
kardiopulmonalana, gastrointestinalana, periferna)
Smanjena/ograničena pokretnost (hodanje, premeštanje, promena
položaja)
Nesanica
SPAVANJE I
ODMOR
Poremećaj spavanja
Akutna bol
Hronična bol
Konfuzija/zbunjenost (akutna i hronična)
Poremećaj senzornih percepcija (vizuelna, slušna, taktilna,
KOGNITIVNOkinestetske, gustativne)
PRECEPTIVNE
FUNKCIJE
Izmenjeni misaoni procesi
Deficit znanja/neupućenost ...
Jednostrano zanemarivanje
Smetnje pamćenja
Anksioznost
Strah
SAMOPERCEPCIJA Poremećaj telesnog imidža/slike o svom telu
Bespomoćnost
Nisko samopoštovanje (situaciono i hronično)
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
ULOGA I ODNOSI
SA DRUGIMA
SUOČAVANJE I
TOLERANCIJA NA
STRES
Poremećaj socijalne integracije
Usamljenost
Visok rizik za usamljenost
Oštećena verbalna komunikacija
Slabo/neefikasno prilagođavanje
Neefikasno suočavanje
Defanzivno suočavanje
Neefikasno odbijanje
Rizik za suicid
KLASIFIKACIJA PREMA NANDA – I TAKSONOMIJI
−
−
−
13 domena (oblast)
47 klasa (tip)
Veliki broj dijagnoza (oko 253)
NANDA – I domeni: Unapređenje zdravlja, Ishrana, Eliminacija, Aktivnost i odmor, Percepcija i
kognicija, Samo-percepcija; Uloga i odnosi, Seksualnost, Suočavanje i tolerancija na stres,
Životni principi; Bezbednost i zaštita, Komfor, Rast i razvoj
KAKO SE FORMULIŠE SESTRINSKA DIJAGNOZA/DIJAGNOZA NEGE
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege treba da bude kratka i jasna konstatacija. Sažetost u
formulaciji dijagnoze olakšava komunikaciju među medicinskim sestrama, kao i komunikaciju
unutar zdravstvenog tima. Kratka i jasna dijagnoza lako se čita i razume, za razliku od duge i
zamršene.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege treba da bude precizna, da sugeriše sestrinske
aktivnosti, da omogućava praćenje toka zadovoljavanja potreba za negom i postizanje cilja, kao i
vrednovanje sestrinskih intervencija. Ako je sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege neprecizna ili
netačna tada će planiranje, realizacija i evaluacija biti takođe neadekvatni i neefikasni jer im je
polazište pogrešno.
Kratka, jasna i precizna dijagnoza podrazumeva i korišćenje opšte prihvaćene
terminologije – radi lakše komunikacije, primene kompjuterske obrade i stvaranja kvalitetnih
podataka za istraživanja u zdravstvenoj nezi.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
NAJČEŠĆE PRIMENJIVANI TERMINI U SESTRINSKIM DIJAGNOZAMA
TERMIN
TUMAČENJE
SESTRINSKA
DIJAGNOZA/DIJAGNOZA
NEGE
Promena, odstupanje od
Izmenjeno
uobičajenog optimuma za Izmenjena nutricija
konkretnog bolesnika
Abnormalno, nepotpuno ili
Poremećeno
oslabljeno
funkcionisanje, Poremećen ritam sna
isprekidano, uznemireno
Korisnik je pod rizikom, preti
mu opasnost problema, pod
Opasnost – rizik
Opasnost od infekcije
istim uslovima, prijemčiv je
za problem više nego drugi
Pogrešno,
oštećeno,
Oslabljeno
umanjeno u veličini, obimu, Oslabljen rad srca
stepenu
Manja količina, obim nego
Deficit - Nedovoljnost što je potrebno, poželjno ili Deficit znanja o ...
upotrebljivo
Veća količina, obim nego što
Povećano
je potrebno, poželjno ili Povećan volumen tečnosti ...
upotrebljivo
Ne proizvodi željeni učinak,
Neefikasno
–
Neefikasno
sprovođenje
nezadovoljavajuće
Neuspešno
terapijskog režima
funkcionisanje
Opaža se ili pojavljuje
Anticipirano
unapred
Anticipirana
žalost
Akutno
Naglo i jako izraženo, kratko Akutni bol
traje
Nastaje polako, traje dugo, Hronično
nizak
nivo
Hronično
može da se ponavlja
samopoštovanja
Potpuno odsustvo normalnog
Totalno
Totalna inkontinencija
funkcionisanja
Opaža se ili pojavljuje
Anticipirano
unapred
Akutno
Naglo i jako izraženo, kratko
traje
Kompromitovano
Oštećeno, ugroženo
Manji (u veličini, visini ili
Smanjeno
stepenu)
Deficit
Nedovoljno, neadekvatno
Preuzeto iz Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo (Đuranović, Tijanić, Rudić, Milović)
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
U daljem razvoju i prihvatanju novih dijagnoza trebalo bi da se nađu i sledeći pridevi:
intermitentno, parcijalno, maksimalno, minimalno, povremeno, umereno, sporadično i slično.
Kako izbeći greške pri formulisanju i pisanju sestrinske dijagnoze
Prema stručnoj literaturi, pri formulisanju sestrinskih dijagnoza moguće su greške koje
negativno utiču na realizaciju svih sledećih koraka procesa zdravstvene nege.
Jedna od čestih poteškoća jeste nerazlikovanje pojmova: "potreba" i "problem" (sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege). Zato je dobro podsetiti se da je "potreba pokretačka snaga koja
mora da bude zadovoljena" da bi se normalno funkcionisalo, problem/reagovanje nastaje kada
potreba ne može da se zadovolji.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege je problem. Zato, na primer, sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege kod bolesnika koji ne sprovodi valjano terapijski režim, zato što je
neobavešten, treba da glasi: „Nedostatak znanja o uzimanju leka, usled neobaveštenosti", a
ne „Potrebno znanje o uzimanju leka". Znači, problem je nedostatak znanja, a potreba da se to
znanje stekne (sestrinskim intervencijama će se pomoći bolesniku da shvati i usvoji značaj
uzimanja leka, da zadovolji tu potrebu i postigne cilj – reši problem). Drugi primer:
„Mogućnost nastanka dekubitisa u vezi sa pothranjenošću, mirovanjem i inkontinencijom“, a
ne „Potrebna promena položaja svaka 2 sata“. Pogrešna formulacije je zapravo intervencija
koju treba sprovesti, a ne opis problema, a osim toga iz postupka se ne može ni zaključiti šta
je problem. Promena položaja može biti indikovana ne samo kod prevencije dekubitusa, nego
i kod pojave kontraktura, pneumonije ili bolje komunikacije sa ostalim bolesnicima, kao što
se u medicini na osnovu poznavanja leka ne može sigurno zaključiti od čeka osoba boluje.
Izmena mesta naziva sestrinske dijagnoze i etiološkog faktora može da stvara zabunu u
planiranju zdravstvene nege – postavljanju ciljeva i određivanju sestrinskih aktivnosti. Tako,
na primer, pravilno je napisati dijagnozu „Poremećaj sna usled galame u neposrednoj
okolini", a ne „Galama u neposrednoj okolini poremetila san", jer bi sestrinske aktivnosti bile
usmerene samo na otklanjanje galame a ne postizanje cilja – regulisanje sna, koji uprkos
prestanka galame može da ostane poremećen.
Sestrinsku dijagnozu ne treba pisati u formi koja sugeriše lošu negu, što može etički i
zakonski da optereti službu zdravstvene nege. Dijagnoza: „Opasnost od pada i povrede zbog
nedostatka zaštitne stranice na postelji" govori da je utvrđen mogući etiološki faktor
(senilnost, dezorijentisanost, oslabljen vid ili drugo) ali da nisu preduzete neophodne mere da
do povrede ne dođe. Dijagnoza „Opasnost od pada i povrede u vezi sa dezorijentacijom"
stavlja pred službu zdravstvene nege iste obaveze ali je ne optužuju. Neispravna je i sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege „Smanjena prohodnost vazdušnog puta u vezi sa lošom toaletom
bronha“, ispravno bi bilo „Smanjena prohodnost vazdušnog puta u vezi sa hipresekrecijom i
nemogućnošću iskašljavanja“.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege ne treba da bude iskazana na način koji odražava lični
sud, ocenu medicinske sestre o ponašanju bolesnika, o održavanju lične higijene, načinu
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
komuniciranja i slično. Dijagnoza „Mogućnost infekcije u vezi sa lošim i nesavesnim
održavanjem sistema za peritonealnu dijalizu“ sugeriše da medicinska sestra procenjuje da je
osoba kriva za neuspešno održavanje sistema. Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege se
postavlja na osnovu prikupljenih podataka i sigurno je da u ovom slučaju postoje činjenice
koje odražavaju postupak bolesnika na novi način života. Dijagnoza može da glasi
„Mogućnost infekcije u vezi sa neupućenošću u način održavanja sistema za peritonealnu
dijalizu“ ili nekog drugog razloga.
U formulaciji sestrinske dijagnoze treba izbegavati da se jedan znak ili simptom piše kao
naziv dijagnoze. Izuzetak čine znaci i simptomi kao što su: bol, strah, uzbuđenje, hipertermija
– to su složene pojave koje prate brojni dodatni znaci i simptomi. Na primer, "Hipertermija
usled preteranog utopljavanja" (kod beba). Povećanu temperaturu obično prati: crvenilo kože
lica, sjaj u očima, ubrzan puls i disanje, znojenje, smanjeno mokrenje i drugo.
U pisanju sestrinske dijagnoze po pravilu, ne treba unositi termine koji označavaju etiološke
faktore na koje medicinska sestra svojim samostalnim intervencijama ne može da deluje i ne
može da ih menja. Medicinska sestra, na primer, ne može da utiče na bolest, operaciju ili
gubitak drage osobe kao na etiološke faktore ali može da deluje na ljudska reagovanja
izazvana ovim pojavama. Na primer, bolesnik sa hroničnim bronhitisom može da ima
problema u disanju zbog neprolaznosti disajnih puteva, pa sestrinska dijagnoza/dijagnoza
nege može da glasi "Oslabljena prolaznost disajnih puteva u vezi sa zadržavanjem sekreta".
Medicinska setra može svojim intervencijama da pomogne bolesniku u čišćenju disajnih
puteva. Međutim, bilo bi pogrešno da dijagnoza glasi "Oslabljena prolaznost disajnih puteva
u vezi sa bronhitisom", jer medicinska sestra svojim samostalnim aktivnostima ne deluje na
bronhitis, to je nadležnost lekara.
Dva dela sestrinske dijagnoze ne treba da iskazuju istu ili skoro istu pojavu. To otežava
isticanje cilja (na osnovu prvog dela dijagnoze) i određivanje sestrinskih intervencija za
delovanje na etiološke faktore (drugi deo). Na primer, dijagnoza "Neprohodni disajni putevi
usled nesposobnosti da se iskašljava" pokazuje dva problema, ili „Smanjena mogućnost brige
za sebe u vezi sa smanjenom mogućnošću održavanja lične higijene“. Sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege treba da glasi: "Neprohodni disajni putevi usled zadržavanja
sekreta" ili „Smanjena mogućnost brige za sebe u vezi sa hemiplegijom“. Kod ovakve
dijagnoze sestra ima jasno polazište za planiranje sestrinskih intervencija – pružanja pomoći
bolesniku da izbaci sekret (aspiracijom ili na drugi način) i postigne cilj – prohodnost disajnih
puteva.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege se odnosi na reagovanje bolesnika koje se često ponavlja
ili duže traje (i remeti njegov komfor i normalno funkcionisanje) a ne na reagovanje koje se
jednom ispolji i iščezne ili lako ukloni – razjašnjenje situacije koja ga je izazvala. Pogrešno je
postaviti sestrinsku dijagnozu "Odbija da primi terapiju", za bolesnika koji je odbio da primi
lek zbog sumnje da je on pogrešan, jer isti ima promenjenu boju. Nakon objašnjenja od strane
medicinske sestre (npr. da je u pitanju isti lek, a drugi proizvođač), bolesnik prihvata terapiju.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
RAZLIKA IZMEĐU SESTRINSKE I LEKARSKE DIJAGNOZE
LEKARSKA
DIJAGNOZA
SESTRINSKA DIJAGNOZA/DIJAGNOZA NEGE
1. Lekarska dijagnoza
prevashodno označava
patološko stanje, bolest,
povredu, sindrom.
Sestrinska
dijagnoza/dijagnoza
nege
označava
reagovanje čoveka (fizičko, psihičko, posebno
emocionalno i socijalno) na bolest, povredu ili drugu
životnu situaciju u vezi sa zdravljem. Sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege pokazuje kako zdravstveni
problem utiče na aktivnost i svakodnevni život bolesnika
i kako lično doživljava promene funkcija u vezi sa
patološkim procesom.
2. Lekarska dijagnoza se
uglavnom ne postavlja za
zdrava stanja i ako se lekari
bave zdravim ljudima.
3. Lekarsku dijagnozu postavlja
lekar samostalno ili sa
konzilijumom lekara.
4. Lekarska dijagnoza se po
pravilu odnosi na pojedinca.
Masovne pojave bolesti
označavaju se kao epidemija,
pandemija i dr.
5. Lekarsku dijagnozu postavlja
lekar na osnovu anamneze,
fizikalnog pregleda,
laboratorijskih, radioloških i
drugih metoda medicinskotehnološke dijagnostike.
6. U lekarskoj dijagnozi etiološki
činioci po pravilu imaju
značenje prouzrokovača
bolesti ili povrede.
7. Lekarska dijagnoza može se
iskazati u jednom delu –
nazivu dijagnoze
(pneumonija, gastritis i dr.)
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege može da se odnosi i
na zdravlje ili životnu situaciju koja treba da se podrži ili
unapredi sestrinskim aktivnostima, na primer "Uspešno
dojenje"ili "Ponašanje koje teži zdravlju".
Sestrinsku dijagnozu po pravilu postavlja medicinska
sestra zajedno sa bolesnikom/korisnikom ili njegovim
zastupnikom a po potrebi i sa timom sestara.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege može da se odnosi
na pojedinca, porodicu, grupu ili zajednicu.
Sestrinsku dijagnozu postavlja sestra na osnovu
sestrinske anamneze, posmatranja, sestrinskog fizikalnog
pregleda i merenja – metodama, sredstvima i tehnikama
zdravstvene nege.
U sestrinskoj dijagnozi etiološki faktori mogu da budu
brojni i nemaju potpuno značenje prouzrokovača, već
pomažućeg faktora.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege po pravilu ima dva
do tri dela. Pored naziva sadrži i naglašne etiološke
faktore, na primer, poremećen ritam sna u vezi sa
predstojećom operacijom.
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
8. Lekarska dijagnoza je
postojana, stabilna – ostaje
ista sve dok bolest ili povreda
traje.
9. U tretmanu lekarske dijagnoze
težište je usmereno na lečenje
bolesti ili povrede, na
korekciju ili prevenciju
komplikacija u određenom
organu, sistemu i organizmu.
10. Lekarska dijagnoza je
nezavisna od sestrinske
dijagnoze.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege je često kratkotrajna,
jer su reagovanja na zdravstveni problem po svojoj
prirodnoj dinamici promenljiva.
U tretmanu sestrinske dijagnoze težište je usmereno na
promenu reagovanja bolesnika, na zadovoljavanje
njegovih individualnih potreba za zdravstvenom negom i
osposobljavanje za samonegu.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege je povezana sa
lekarskom dijagnozom, u meri u kojoj potrebe za negom
proizilaze iz dijagnostikovne bolesti. U zdravoj
populaciji sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege je
nezavisna, jer lekarske dijagnoze i nema.
Po sestrinskoj dijagnozi negu planira, realizuje i vrednuje
njen ishod medicinska sestra kad god je moguće zajedno
sa bolesnikom i njegovom porodicom i odgovorna je za
uspeh nege.
Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege se ne piše latinskom
terminologijom.
11. Po lekarskoj dijagnozi lečenje
vodi i vrednuje njegov ishod
lekar i odgovoran je za uspeh
celokupnog tretmana.
12. Lekarska dijagnoza se piše
latinskom terminologijom.
13. Lekarske dijagnoze su
svrstane u Međunarodnoj
Sestrinske dijagnoze su klasifikovane u NANDA listi, a
klasifikaciji bolesti, povreda i koriste se i u Evropi.
uzroka smrti.
Preuzeto iz Zdravstvena nega i savremeno sestrinstvo (Đuranović, Tijanić, Rudić, Milović)
POVEZANOST SESTRINSKE I LEKARSKE DIJAGNOZE
U razmatranju ovog pitanja treba imati u vidu da služba zdravstvene nege istovremeno
obavlja dve vrste zadataka: samostalne i međuzavisne, pa je jasno da medicinska sestra treba da
zna lekarsku dijagnozu, ne samo kada formuliše sestrinsku dijagnozu već i u celokupnom radu sa
bolesnikom. Lekarska dijagnoza pruža značajne informacije medicinskoj sestri – ona ističe glavni
zdravstveni problem. Sve to doprinosi da medicinska sestra bolje razume stanje bolesnika i
njegove probleme i da uz podatke koje je skupila sestrinskom anamnezom, posmatranjem i
merenjem lakše i uspešnije postavi svoju – sestrinsku dijagnozu.
Takođe, uvid u lekarsku dijagnozu omogućava medicinskoj sestri obuhvatniji i celovitiji
pristup u zdravstvenoj nezi. Međutim, lekarska dijagnoza ne treba da bude obuhvaćena
sestrinskom dijagnozom – ni u nazivu, ni kao etiološki faktor, zato što bi se time skretala pažnja
medicinske sestre na bolest, umesto na bolesnika i njegova reagovanja. Na primer, sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege u bolesnika koji ima AIDS, treba da glasi: "Opasnost od infekcije, zbog
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
oslabljenog imunološkog sistema", a ne "Opasnost od infekcije zbog AIDS-a". Isticanje da su
oslabljene imunološke odbrane bolesnika, upućuje medicinsku sestru na mnogostruke mere
zaštite bolesnika od infekcije: na primenu antisepse i dezinfekcije (kože i sluzokože, posuđa,
upotrebnih predmeta itd.), na kontrolu hrane i napitaka, kontakta sa mogućim izvorima infekcije
u socijalnom komuniciranju, na sprovođenje zdravstveno-vaspitnih programa u cilju
samokontrole i samozaštite. Cerebrovaskularni inzult sugeriše sestrinsku dijagnozu „Smanjena
briga za sebe u vezi sa hemiplegijom“. Prelom rebara sugeriše „Površno disanje u vezi sa
bolom“, ili tromboza vena dubokih vena „Neupućenost u komplikacije antikoagulantne terapije“
ili dekompenzacija srca sugeriše dijagnozu „Nesanica u vezi sa nokturijom“.
Pored povezanosti sa lekarskom dijagnozom, sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege može
da odražava i reagovanja bolesnika na dijagnostičke procedure ("Poremećena nutricija, zbog
gubitka apetita u vezi sa zračnom terapijom"), ili na nošenje pomagala ("Potencijalno oštećenje
integriteta kože, zbog nošenja proteze").
KOLABORATIVNI PROBLEM
Kolaborativni problem je novi pojam u sestrinskoj praksi, koji je kao pojam, objasnila i
uvela u profesionalnu praksu medicinskih sestara Linda Karpentino (Lynda J. Carpentino), preko
procesa zdravstvene nege.
Po njoj, "Kolaborativni problemi su fiziološke komplikacije koje medicinske sestre
posmatraju zbog uočavanja početka ili promene stanja. Medicinske sestre se bave kolaborativnim
problemima tako što primenjuju intervencije koje propisuju lekari i intervencije koje propisuju
same sa ciljem smanjenja komplikacija.
Prihvatajući definiciju Linde Karpentino, Rasalinda Alfaro daje svoje, slično objašnjenje.
Po njoj,
Kolaborativni problem je aktuelni ili potencijalni zdravstveni problem (komplikacija) u
čijem je središtu patofiziološki odgovor tela na traumu, bolest, dijagnostička ispitivanja ili drugi
tretman, za koji je medicinska sestra sposobna i odgovorna da ga identifikuje i u kolaboraciji sa
lekarom tretira.
U kliničko – bolničkoj praksi kolaborativni problem se odnosi uglavnom na komplikacije
(mogu da budu: postojeće, očekivane ili moguće) proizašle iz bolesti, povreda ili dijagnostičko –
terapijskih procedura. Zato, kad god to odgovara situaciji umesto kolaborativni problem treba
koristiti termin komplikacija. Upotreba termina komplikacija je bliža našim iskustvima i naročito
je primenjiva kada se radi o potencijalnom kolaborativnom problemu.
Na primer: dobro obrazovana medicinska sestra će kod bolesnika koji ima diabets meliitus
znati koji simptomi i znaci prate pojavu komplikacija u ovih bolesnika, pa može i treba
samostalno da pojača nadzor i praćenje: diureze i prisustva šećera i acetona u mokraći i vitalnih
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
funkcija (duboko disanje, niska TA, mali i ubrzan puls), pojave pospanosti, mučnine, suvoće
kože, i dr.
Mladoj medicinskoj sestri bez dovoljno stručnog iskustva može da bude teško da, u
razvrstavanju zdravstvenih problema, nepogrešivo razlikuje one koje može da označi kao
sestrinske dijagnoze, od onih drugih koje će označiti kao kolaborativne probleme. Alfaro smatra
da, kod takvih nedoumica, medicinska sestra treba sebi da postavi pitanje: da li zna, može i ima
zakonsko pravo da samostalno utvrđuje prirodu i rešava otkriveni zdravstveni problem? Ako je
odgovor na ovo pitanje potvrdan, to je problem koji se može označiti kao sestrinska
dijagnoza/dijagnoza nege, ako je odgovor negativan, sestra ga označava kao kolaborativni
problem.
Dakle, medicinska sestra nije kvalifikovana da utvrđuje prirodu patofiziološkog procesa
ali jeste i od nje se očekuje da prepozna nenormalne i neočekivane pojave – promene u znacima i
simptomima, laboratorijskim i drugim nalazima, da ih blagovremeno prenese lekaru i potom
obavi deo svog posla prema njegovom nalogu.
U savremenoj sestrinskoj literaturi kolaborativni problemi se uglavnom vezuju za
kliničko – bolničku praksu. Analogno tome treba govoriti i o kolaborativnim problemima kojima
se bave medicinske sestre u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Činjenica da sve veći broj
medicinskih sestara radi na poslovima primarne zdravstvene zaštite, naročito posle usvajanja
Deklaracije "Zdravlje za sve do 2000" i sarađuje sa lekarima i stručnjacima drugih profila
(socijalnim radnicima, psiholozima, pedagozima a ponekad i sa političarima).
Kolaborativne probleme (zdravstvene, socijalne, psihološke, pedagoške, finansijske i
druge prirode) medicinske sestre u primarnoj zdravstvenoj zaštiti otkrivaju, ne samo među
bolesnim, veći u zdravoj populaciji, pa se stoga ne mogu nazvati komplikacijama bolesti ili
povreda.
Na primer, sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege može da bude: "Poremećena roditeljska
uloga, zbog konzumiranja prekomerne količine alkohola, što se ispoljava u nekritičnom trošenju
novca na alkohol i osiromašenju porodice, i u fizičkom zlostavljanju dece". Kolaborativni
problemi iz ove sestrinske dijagnoze mogu da se odnose na pitanja vezana za:
Lečenje od alkoholizma – medicinska sestra će se obratiti nadležnom lekaru ili odgovarajućoj
zdravstvenoj ustanovi,
Zlostavljanje dece i osiromašenje porodice – za ovaj problem sestra će tražiti pomoć socijalne
službe.
Bez rešavanja navedenih kolaborativnih problema, medicinska sestra bi teško rešavala svoje
dijagnoze – Poremećena roditeljska uloga.
Razlika između sestrinske, lekarske dijagnoze i kolaborativnog problema
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
LEKARSKA DIJAGNOZA
Diabetes Mellitus
Pneumonija
Akutni infarkt miokarda
SESTRINSKA
DIJAGNOZA/DIJAGNOZA
NEGE
Deficit znanja u odnosu na
primenu insulinske terapije
Promene na sluzokoži usne
duplje u vezi sa nedovoljnim
unosom tečnosti manifestuje
se
suvoćom
sluzokože,
osećajem žeđi i povišenom
temperaturom
Smanjeno podošenje napora
Deficit samozbrinjavanja
Anksioznost
KOLABORATIVNI
PROBLEM
KP: Hipoglikemija
KP: Hipoksija
KP: Kardiogeni šok
KP:
VF
(ventrikularna
fibrilacija)
POREĐENJE SESTRINSKE DIJAGNOZE – KOLABORATIVNOG PROBLEMA –
MEDICINSKE DIJAGNOZE
Sestrinska dijagnoza
Kolaborativni
Medicinska
problem
dijagnoza
Povreda, bolest ili
Sestrinska dijagnoza Fiziološke
Definicija
potvrđen
je specifičan zaključak komplikacije
koje sindrom
o
reagovanju medicinske
sestre različitim
pojedinca, porodice posmatraju
dijagnostičkim
(grupe) i zajednice na (monitoring) kako bi testovima.
aktuelni
ili uočile početak ili
potencijalni
naglu promenu stanja
zdravstveni problem pacijenta
ili druge probleme (Carpentino-Moyet)
vezane za zdravlje. SD
je osova za planiranje
sestrinskih
intervencija
koje su usmerene na
postizanje
ciljeva
(pozitivnih ishoda) za
koje su odgovorne
medicinske sestre.
Praćenje (monitoring) Praćenje (monitoring) Korekcija
ili
Fokus
čovekovog odgovora patofiziološkog
prevencija patoloških
na
aktuelni
ili odgovora organa ili promena na pojedinim
potencijalni
sistema
organima
ili
zdravstveni problem
sistemima
majka 42-godišnja žena, 1 "Svaki
put
kada
Primer
grupe 56-godišnja
sedmoro dece , 54 kg, sat posle porođaja, u mokrim užasno me
podataka
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Proces zdravstvene nege I
167cm
„U poslednje vreme
kad god sam kinula
ispustila sam malo
mokraće. To je tako
neprijatno“
Stres
urinarna
inkontinencija u vezi
sa
degenerativnim
promenama karlične
muskulature u vezi sa
godinama,
gojaznošću,
trudnoćom
Odabrani sestrinski Naučiti pacijentkinju
Kegelovim vežbama
postupak
za jačanje mišićnog
tonusa;
proceniti
spremnost i motivaciju
da redukuje telesnu
težinu
i
primenu
redovnog programa
vežbi; proceniti da li
je potreban trening
mokraćne bešike
Dijagnostička
konstatacija
spinalnoj anesteziji, u
poslednja
4
sata
primila 1.500 ml
tečnosti, nije mokrila,
ne može da mokri
peče i imam stalan
nagon za mokrenjem,
a onda samo malo ili
ni malo izmokrim“.
Izmerena
telesna
temperatura
aksilarno: 38,2°C
Potencijalna
Cistitis
komplikacija:
(polakizurija,
retencija urina u vezi febrilnost)
sa
predoziranjem
tečnosti i efektima
anestezije
Pratiti znake retencije
urina;
ponuditi
pacijentu noćni sud i
stimulisati mokrenje
puštanjem tekuće vode
iz česme; primeniti
topli oblog preko
perineuma,
ako
rezultat
izostane,
sledite uputstva lekara
- propisani lekovi ili
kateterizacija
mokraćne bešike.
Prijaviti uočene znake
i
simptomelekaru;
uzorkovati urin za
urinokulturu, rezultat
proslediti
lekaru;
primeniti
propisani
antibiotik
Visoka škola za zdravstvo i socijalni rad sv. Elizabete, Bratislava, Slovačka
Istureno odeljenje Martin Luter, Bački Petrovac, Srbija
Download

SKRIPTA-Dragana Milutinović