Institut za plućne
plu ne bolesti Vojvodine
Sremska Kamenica
Alergijska
lergijska astma
astma i rinitisrinitis-udružene
udru ene
bolesti sistema za disanje
Prof.dr Biljana Zvezdin
“ Često čistite nos da bi oslobodili pluća ! ”
Galen
Nos je deo pluća dostupan prstima !
“ From sneeze to wheeze…. “
“Kada mi je nos dobar, dobra mi je i astma !”
Respiratorni sistem je jedins
jedinstvena
anatomskoanatomsko-funkcionalna jedinica!!
jedinica!!
Povezanost je evidentna i dokazana u
epidemiološ
epidemiološkom smislu
anatomskim
arakterstikama
anatomskim i fiziološ
fiziološkim karakterstikama
imunopatološ
imunopatološkim karakterstikama
karakterstikama
patofiziološ
patofiziološkim osobinama i funkcionalnim
funkcionalnim
posledicama
posledicama
terapijskom
terapijskom smislu, naročito
naro ito
Interpretacija
nterpretacija respiratorne alergije je izmenjena i
posmatra se kao bolest celog sistema za disanje !
Brojni su termini predloženi
predlo eni za ovaj fenomen:
...kombinovani alergijski rinitis-astma sindrom, alergijski
rinobronhitis, alergijska astma-rinitis povezanost, alergijski
rinitis/astma sindrom, alergijski rinitis i astma komorbiditet,
alergijski rinitis i astma-ista bolest, hronični alergijski
inflamatorni respiratorni sindrom, jedinstvena bolest disajnih
puteva, generalizovana respiratorna inflamacija, totalna disajna
inflamacija,.....
ARIA (Alergijski rinitis i njegov uticaj na astmu)
GINA (Globalna inicijativa za astmu)
Patogenetski mehanizmi povezanosti gornjeg i donjeg
dela disajnog stabla
Indirektni: obstrukcija nosa
Direktni: - aspiracija nosnog sekreta (postnazalni “drip” -UACS)
- resorpcija inflamatornih ćelija i medijatora iz
sistemske cirkulacije
- nazo-bronhijalni refleks
Epidemiologija astme
SZO (2000. g.): 100-150 miliona ljudi u svetu ima astmu (5%)
GINA (2004. g.): 300 miliona osoba svih uzrasta ima astmu (procenjuje s
da će još 100 miliona oboleti do 2025. godine)
12
Odrasli
10
8
6
4
2
0
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
Prevalence (%)
Prevalenca astme (deca i odrasli) u periodu 19802007. godina
• Deca
14
Year
National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics
Prevalenca astme u periodu 19802007.godina, u odnosu na pol
14
•
10
Žene
Muškarci
8
6
4
2
20
06
20
04
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
82
19
80
0
19
84
Prevalence (%)
12
Year
National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics
Alergijski rinitis i astma imaju sličnu prevalencu
Alergijski Rinitis
Astma
UK
Australia
Canada
Brazil
USA
South Africa
Germany
France
Argentina
Algeria
China
Russia
UK
Australia
Canada
Brazil
USA
South Africa
Germany
France
Argentina
Algeria
China
Russia
0
5
10
15
20
25
% Prevalence
30
35
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
% Prevalence
Studija svetske prevalence atopijskih oboljenja u 463,801 dece 13–14 godina. Simpotomi trajanja iznad 12 meseci koje su deca sama
prijavila korišćenjem upitnika.
Adaptirano iz International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998;351:1225–1232.
ISTOVREMENA PRISUTNOST OBE
ALERGIJSKE BOLESTI RESPIRATORNOG
TRAKTA!
ASTMA POSTOJI KOD 25-35% OSOBA SA
ALERGIJSKIM RINITISOM.
RINITIS POSTOJI KOD 80% (90%) OSOBA SA
ASTMOM.
ISAAC, GINA,...
ISSAC, III faza, 2009.
Učestalost rinitisa u odnosu na vrstu astme, u periodu od
2004. do 2009.godine, u Institutu za
plućne bolesti Vojvodine
90
685
80
70
443 (64,7%)
60
50
Rinitis
40
217
30
20
75 (34,6%)
10
0
Alergijska astma
Nealergijska astma
40%
Pojava rinitisa
ranije
Istovremeni
početak
60%
Zvezdin B i sar. 2009.
Astma i rinitis: hronične inflamatorne bolesti
Astma
Inflamacija u donjim disajnim putevima dovodi do
bronhokonstrikcije i povećane osetljivosti (BHR)
simptomi astme
Alergijski rinitis
-Inflamacija nazalne sluznice posredovana
IgE antitelima
simptomi rinitisa
National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD:
National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.
UZROČNICI
Alergeni, hemijske materije,
aerozagađenje, virusne infekcije.
Hiperosetljivost
disajnih puteva
(genetski faktor)
INFLAMACIJA
Bronhoopstrukcija
Nazalna kongestija
FAKTORI POGORŠANJA
Alergeni, napor,
hladan vazduh, polutanti
SIMPTOMI
Kašalj, vizing, dispnea,
nosni simptomi
Alergijska astma i rinitis:
iste inflamatorne ćelije i medijatori inflamacije
IgE vezani za membranu ćelije
Rani odgovor
Prethodno formirani
medijatori
Mastociti
Cisteinil leukotrijeni
Prostaglandini
Faktor aktivacije
trombocita
Alergeni
Eozinofili
T ćelije
Citokini
Inflamatorni
medijatori
Kasni odgovor
Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2001;21:27–49;
Kay AB. N Engl J Med. 2001;344:30–37.
Alergijska astma i rinitis: sličan inflamatorni
proces koji se dešava u mukozi
Alergijski
Alergijski rinitis
rinitis
Astma
Naz
Nazalna
alna mukoza
Bronhij
Bronhijalna
alna mukoza
Infiltracija
Infiltracija eozinofilima
Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S148–S149.
Rinitis- faktor rizika za nastanak astme !?
Jedinstvena sistemska alergijska bolest ?
Alergijski rinitis je povećao rizik od astme za oko 3-puta
12
P<0.002
10.5
10
% pacijenata
koji je razvio
astmu
8
6
4
3.6
2
0
Bez alergijskog rinitisa
prethodno (n=528)
Sa alergijskim
rinitisom prethodno
(n=162)
23-ogodišnje praćenje studenata I godine podvrgnutih alergološkom testu; 738 ispitanika (69% muškarci) u proseku 40 godina starosti
Adapted from Settipane RJ et al. Allergy Proc. 1994;15:21–25.
EVOLUTIVNI TOK
EVOLUCIJA BOLESTI
C. Lombardi et al, Respiratory Medicine 2001
Patogenetski aspekti povezanosti astma-rinitis
Pacijenti sa
AR imaju nespecifičnu BHR (“prelazna faza”)
rani tretman ??
Eozinofilna
inflamacija u nosu postoji kod astmatičara bez
simptoma rinitisa (ev.A)
Inflamatorne promene u bronhu nastaju nakon alergenske
provokacije kod pacijenata koji imaju simptome AR, a nisu
astmatičari
Bronhijalna provokacija indukuje nazalnu inflamaciju
Nazalna provokacija indukuje bronhijalnu inflamaciju
Cruz A, Popov T, Pawankar R, et al. Review article. Allergy 2007
Ciprandi G, Passalacqua G. Allergy and the nose. Clin and Experimet Immunology 2008, 153:22-26.
Inflamacija mukoze
mukoze je prisutna u celom
respiratornom sistemu kod pacijenata sa
alergijskim rinitisom i/ili astmom.
astmom.
Inflammation
inflamacija
Inflamacija gornjih disajnih puteva je cesto
udružena
u.
udru ena sa bronhijalnom hiperreaktivnoš
hiperreaktivnošću.
Remodelovanje donjih disajnih puteva je
prisutno u astmi, ali i u alergijskom rinitisu.
Činjenica iz svakodnevne prakse !
KONTROLA ASTME JE I DALJE DALEKO ISPOD
CILJEVA POSTAVLJENIH U INTERNACIONALNIM
PREPORUKAMA !
Pacijenti sa lošom kontrolom astme imaju loš kvalitet života
Značajno opterećenje bolešću u svakodnevnim aktivnostima
Rabe KF, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:40-7
Partridge MR, et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13
Accordini S, et al for the Therapy and Health Economics Working Group of the European Community Respiratory Health Survey II. The socio-economic burden of asthma is substantial
in Europe. Allergy. 2008;63:116-24
72
61
55
56
Fr
an
cu
sk
a
Ita
lij
a
45
Šp
an
ija
45
U
K
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sv
eu
ku
pn
o
% nekontrolisanih pacijenata
Nekontrolisani pacijenti sa astmom (% lečenih pacijenata)
Desfougeres JL et al. 2007
RAZLOG ?
VRLO ČESTO NEPREPOZNAT,
NEDIJAGNOSTIKOVAN I NELEČEN
PRIDRUŽENI RINITIS !!
Hronični rinosinuzitis
Loša komplijansa na tretman
Pušačka navika
Psihosocijalni i emotivni faktori
Neadekvatna edukacija
Dalja ekspozicija uzročnim faktorima
Nastavak profesionalne ekspozicije
Gastroezofagealna refluksna bolest
Virusna infekcija respiratornog trakta
Evidence base medicine, GINA,…
Posledice nedovoljne dijagnostike i neadekvatnog tretmana
rinitisa i astme:
Pacijenti sa istovremenom astmom i alergijskim rinitisom su
- hospitalizovani češće
- koriste više sredstava zdravstvenog osiguranja
- koriste veće količine lekova
- imaju lošiji kvalitet života
u odnosu na pacijente sa astmom bez alergijskog rinitisa.
ALERGIJSKI RINITIS UVEĆAVA RIZIK ZA NASTANAK
AKUTNIH EGZACERBACIJA ASTME
25
P=0.046
20
%
PACIJENATA
15
21.3
17.1
10
0
Pacijenti sa
astmom
(n=597)
Pacijenti sa astmom i
alergijskim rinitisom
(n=893)
“Post hoc “ analiza egzacerbacija astme u zavisnosti od prisustva konkomitantnog rinitisa,
tokom 52 nedelje
Bousquet J et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:723–727.
Slide 7
Alergijski rinitis povećava potrebu za
primenom kratko delujućih bronhodilatatora
Godišnja
potrošnja po
pacijentu
3.3
3.2
3.1
3.0
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
0
P<0.0001
3.2
2.7
Pacijenti sa astmom
(n=22,692)
Pacijenti sa astmom i
alergijskim rinitisom
(n=4611)
Price D et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:282–287. Retrospective Cohort Study of UK Mediplus Database
Slide 10
Činjenice iz svakodnevne prakse
17-23% pacijenata ne zna da ima AR
15-20% lekara opšte medicine ne
prihvata AR kao bolest koju treba lečiti
15-27% ne sprovede terapiju AR
adekvatno
20-30% se leči ispravno i sa dobrim
rezultatima
J Allergy Clin Immunol 2007
ISPITIVANJE U SRBIJI NA OPŠTOJ POPULACIJI 2010
8 od 10 ispitanika je prijavilo da se astma pogorš
pogoršava kada se jave simptomi
alergijskog rinitisa
80% pacijenata
pacijenata je prijavilo
pogorš
pogoršanje astme sa
pojavom simptoma AR
Kod 60% pacijenata
ovo pogorš
pogoršanje
značajno utiče na
kvalitet života
AR simptomi
..zapušen nos, svrab
u nosu, kijanje,
bistra sekreciju u
nosu, suzenje
očiju...
IPSOS Strategic Marketing, Research on General population – Asthma and Allergic Rhinitis, December 2010
Dijagnoza astme i rinitisa- anamneza (!) i
funkcionalni dijagnostički testovi
Simptomi
Neprijatan ka
šalj, naročitorinitisa
noću nosa
Budjenje zbogzapušenost
kašlja
sekrecija
Kašalj ili vizing nakon fizičkih aktivnosti
kijavica
Tegobe sa disanjem u odredjenim sezonama
osećaj svraba
Kašalj, vizing, tegobe sa disanjem nakon
ekspozicije alergenima
VASkoja
-----------10
10
-------------------------cm
Prehlada
traje du
že cm---------------od 10
dana
3 – 8primene
>
Olakšanje tegoba <nakon
lekova
Klasifikacija rinitisa (ARIA 2001, 2008, 2010)
Intermitentan
simptomi
• < 4 dana nedeljno
• ili < 4 nedelje
•
•
•
•
Perzistentan
simptomi
• > 4 dana nedeljno
• i > 4 nedelje
Blag
Umeren – težak
Sve od navedenog
Normalno spavanje
Bez poremećaja dnevnih aktivnosti,
sporta, rekreacije
Bez poremećaja na radnom mestu i
školi
Bez neprijatnih simptoma
Jedan ili više od navedenog
Poremećeno spavanje
Poremećaj dnevnih aktivnosti,
sporta, rekreacije
Problemi na radnom mestu ili školi
Neprijatni simptomi
•
•
•
•
Cilj terapije astme je kontrola bolesti,
tako da pacijenti mogu aktivno živeti
iveti
“pun život
ivot”
ivot”, uz minimiziranje rizika za
egzacerbacije i druge probleme.”
probleme.”
Prof Busse
TRETMAN ASTME
PROCENITI STEPEN TEŽINE
PROCENITI
TE INE ASTME
POSTI
POSTIĆI
POSTI I KONTROLU ASTME
ODR
ODRŽATI
ODR ATI KONTROLU ASTME U
DUŽEM
DU EM VREMENSKOM TRAJANJU
KONTROLA OKRUŽENJA
OKRU ENJA !!
PREVENTIVNE MERE !!
Farmakoterapija astme i rinitisa
Lek
Inhalatorni KS
Astma
AR
Astma i AR
–
–
DDBD
–
–
Intranazalni KS
–
–
Antihistaminici
–
–
Antileukotrijeni
Anti IgE, imunoterapija
smanjenje
povećanje
Koraci u terapiji
Korak 1
Korak 2
Korak 3
Korak 4
Korak 5
Edukacija o astmi
Kontrola sredine u okruž
okruženju
Po potrebi brzodebrzodeluju
lujući β2-agonist
Opcije lekova
za kontrolu
Po potrebi brzodelujuć
brzodelujući β2-agonist
Izaberite jednu
Izaberite jednu
Dodati jedan
ili viš
više
Dodati jedan ili
oba
Niska doza IKS
Niska doza IKS
plus dugodelujuć
dugodelujući
β2-agonist
Srednja ili visoka
doza IKS plus
dugodelujuć
dugodelujući
β2-agonist
Oralni
kortikosteroid
(najniž
(najniža doza)
Modifikator
leukotriena
Srednja ili visoka
doza IKS
Modifikator
leukotriena
Leč
Lečenje sa
AntiAnti-IgE
Niska doza IKS
plus modifikator
leukotriena
Sporooslobađajuć
Sporooslobađajući
teofilin
*IKS = inhalacioni kortikosteroidi
Niska doza IKS
plus
sporooslobađajuć
sporooslobađajući
teofilin
kijanje
rinoreja
zapušenost
nosa
svrab
očni
simptomi
Oralno
Intranazalno
0
Intraokularno
0
0
0
0
NAZALNI KS
Intranazalno
0
Intraokularno
0
0
0
0
Intranazalno
0
0
0
0
Oralni
0
0
0
0
ANTIHOLINE
RGICI
0
0
0
0
ANTILEUKOT
RIENI
H1
ANTIHISTAMI
NICI
KROMONI
DEKONGESTA
NTI
ARIA i GINA vodiči preporučuju kombinovani pristup
kontroli astme i alergijskog rinitisa
Misliti i identifikovati “udruženu bolest” respiratornog
sistema
Primenjivati farmakoterapiju poštujući smernice
Upotreba kombinovane strategije za terapiju inflamacije i
gornjih i donjih disajnih puteva
ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; GINA=Global Initiative for Asthma
ARIA Adapted from Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2007.
GINA rev 2009.
Zaključci
Zaklju ci
Rinitis najče
naj ešćee prethodi pojavi astme
Sistemska inflamacija karakteriš
karakteriše obe bolesti
Povezanost gornjeg i donjeg dela
respiratornog sistema je “bi-direktna
bi direktna”
direktna”
Farmakoterapijski pristup stepenast,
strategija kombinovana, uz ostale mere,
za obe bolesti
“ Kada vidiš
vidiš rinitis, misli na astmu!
Kada vidiš
vidiš astmu, misli na rinitis! “
J. Bousquet
Download

preuzmi