Univerzitet u Beogradu
Dr Radomir A. Djordjevic´
profesor univerziteta
Traumatski prelomi kostiju lica
Trec´e dopunjeno i prošireno izdanje
Naucˇ na knjiga
Beograd, 1976.
Predgovor prvom izdanju
Vec´ duže vremena osec´a se potreba za jednim obuhvatnijim pregledom preloma kostiju
lica. Klasifikacija preloma iznesena je ovde na nacˇ in kako se ona predaje na Stomatološkom
fakultetu u Beogradu. Obrada je saobražena potrebama ne samo lekara stomatologije i
medicine, vec´ i maksilofacijalnih hirurga. Možda je dat obimniji opis i poklonjeno više pažnje
pojedinim metodima imobilizacije - osobito žicˇ anim. To je ucˇ injeno iz razloga da se, bilo u
miru ili u ratu, pomogne strucˇ njaku u prilikama u kojima je prepušten sam sebi.
Osobitu zahvalnost dugujem prof. dr Lj. Djokovic´u, koji mi je dao podstreka i
širokogrudno ustupio obradu ove oblasti. Ne manju zahvalnost dugujem kolegama sa
Stomatohirurške klinike i Medicinskog fakulteta na izvanrednim prijateljskim savetima i
nesebicˇ noj pomoc´i.
Ako se ova knjiga pokaže od koristi onima kojima je namenjena, i s te strane dodju
izvesne napomene ili ispravke, autor c´e biti svima veom zahvalan i smatrac´e da je na taj nacˇ in
odgovorio postavljenom zadatku.
April 1959. god.
Dr R. Dj.
1
Predgovor trec´em izdanju
Osnovna namena III izdanja ove knjige je da se pojedine oblasti traumatologije
maksilofacijalne regije dopune ili opširnije objasne. Razloge treba tražiti u sve vec´em porastu
broja povreda, koje se javljaju u veoma razlicˇ itim oblicima, pogotovo prilikom kompleksnih
preloma. Ovakav zahtev bio je uslovljen i potrebama ne sam studenata, vec´ i lekara prakticˇ ara
i specijalista, koji su bili upuc´eni na ovu knjigu još tokom redovnog studiranja ili na
postdiplomskom izucˇ avanju hirurgije lica i vilica.
U pojedinim delovima ovog izdanja opširnije su obradjena novija shvatanja o stvaranju
kalusa, o uticajima na njegovo usporeno stvaranje, kao i komplikacije koje ga prate. Vec´a je
pažnja poklonjena prelomima kondilarnog nastavka donje vilice, njihovoj klasifikaciji,
klinicˇ kim znacima i posledicama. U vezi s lecˇ enjem kondilarnog nastavka, pored poznatih
konzervativnih postupaka, dato je savremenije mišljenje o indikacijama hirurškog lecˇ enja. Iako
hirurški nacˇ in zbrinjavanja preloma kostiju lica ima katkada dominantnu ulogu, s obzirom na
nagli porast broja višestrukih i udruženih preloma i korišc´enja raznih oblika žicˇ ane
osteosinteze ili metalnih plocˇ ica, ipak se ne sme zaboraviti da je tzv. konzervativno lecˇ enje
ili mehanicˇ ko zbrinjavanje koštanih preloma još uvek neophodno te mu je prema znacˇ aju dato
odgovarajuc´e mesto i posvec´ena posebna pažnja.
U ovom izdanju opširnije su obradjene povrede zuba i alveolarnog grebena. Kako
nasilne akutne povrede zuba, kao najbrojnije povrede koje se ambulantno lecˇ e, zahtevaju
poseban ali prihvatljiv nacˇ in njihove klasifikacije, to se moralo dati odgovarajuc´e objašnjenje
i ic´i putem lako razumljivim za studente stomatologije.
S obzirom na kompleksnost povreda koje obuhvataju kosti lica i lobanje, u krac´em
obimu su iznete povrede sadržaja endokranijuma. Posebno je istaknuta moguc´nost razvoja
infekcije iz nosa prema endokranijumu, a tako isto je obrac´ena pažnja i na pojavu likvora,
jednog od najvažnijih simptoma lezije baze lobanje.
Kada je vec´ recˇ o dopuni, neka bude napomenuto da je na kraju ove knjige uneto novo
poglavlje o traumatskim oštec´enjima kod dece. Ovaj poseban problem obradjen je iz razloga
što se mladim pacijentima mora pokloniti izuzetno velika pažnja pri sprecˇ avanju nepravilnosti
koje mogu ostaviti posledice u obliku manjih ili vec´ih estetskih izmena sa elementima
unakaženosti, pa do veoma teških deformitata i zaostalosti u razvoju ili uništenju kostiju lica.
Trajni koštani deformiteti kasnije se rešavaju hirurškim intervencijama.
Autorova namera bila je da se usklade izvesni termini koji se koriste na Medicinskom
i Stomatološkom fakultetu u Beogradu. U tom cilju, pored postojec´ih stomatoloških
udžbenika, od neprocenjive vrednosti bila je knjiga "Sudska medicina" prof. Milovana
Milovanovic´a iz koje je uzeto kratko objašnjenje o definicijama povreda. Isto tako bio je od
koristi udžbenik "Ratna hirurgija" prof. V. Stojanovic´a s kojim se mogu povezati traumatski
prelomi kostiju lica. Mnogobrojni i raznovrsni udžbenici anatomije nisu mogli biti
mimoidjeni, jer bez opširnijeg znanja anatomije ne mogu se shvatiti traumatska zbivanja.
Posebno se mora istac´i ljubaznost i predusretljivost kolega sa Anatomskog instituta
Medicinskog fakulteta u Beogradu, koji su uvek sa puno razumevanja i pažnje davali potrebna
objašnjenja. Autor narocˇ itu zahvalnost duguje kolegi dr B. Negovanovic´u na konsultaciji i
pomoc´i, koristec´i se, pored ostalog, njegovim izvanredno dobrim poznavanjem klasicˇ nih
2
jezika. Ne manja zahvalnost je upuc´ena svima onima koji su mi dali iskrene primedbe ili
savete, a posebno kolegama sa Klinike za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta
u Beogradu.
Ne može se dovoljno istac´i od kolike su koristi bili udžbenici naše i strane strucˇ ne
literature, od kojih su neki služili kao uzor za pisanje pojedinih poglavlja, a katkada pružali
objašnjenja o izvesnim zbivanjima koja prate povrede maksilofacijalne regije. Od stranih
autora korišc´ena su dela koja su napisali Rowe, Killey, Blair, Ivy, Thoma, Converse,
Kazanjian, Schwartz i drugi, cˇ ija se imena i dela nalaze u bibliografiji ove knjige.
Na kraju uvoda još nekoliko recˇ i o ovom izdanju. Sve slike nacrtao je akad. slikar M.
Milenkovic´, koji je ilustrovao i I izdanje. Sve fotografije izradjene su u foto-laboratoriji
Stomatološkog fakulteta, a ekstraoralne rendgenske grafije nacˇ injene su na Radiološkom
institutu Medicinskog fakulteta u Beogradu, na cˇ emu im se autor zahvaljuje.
Posebno je autorovo zadovoljstvo što se prof. M. Stegenšek nesebicˇ no zauzela oko
jezicˇ ke ispravke rukopisa, unosec´i mnogo truda da ovako usko specijalisticˇ koj materiji da
posebnu jezicˇ ku jasnoc´u.
Ukoliko ova knjiga ispuni svoju namenu, to c´e autoru biti najmilija nagrada. Svaka
dobronamerna kriticˇ ka ocena bic´e novi podsticaj u daljem radu, ne samo autoru, vec´ što je
najvažnije, novim mladim snagama da iznesu svoja novija dostignuc´a, shvatanja i iskustva u
vidu modernijih udžbenika, nego što je ovaj pionirski rad iz traumatologije, posebne oblasti
maksilofacijalne hirurgije.
Maj, 1975.
Dr R. Dj.
3
Uvod
Sve kosti glave (ossa cranii) dele se na kosti lobanje (ossa cranii cerebralis) i kosti lica
(ossa faciei). Usna duplja deli kosti lica na gornji deo i donji deo. Mi c´emo se uglavnom
držati ove podele, jer je najpristupacˇ nija i najprikladnija za izlaganje i razumevanje
mehanizma i lecˇ enja nasilnih preloma kostiju lica. Ova strogo anatomska podela bitno se ne
razlikuje od one u svakodnevnoj praksi na koju nailazi lekar prakticˇ ar ili terapeut. Ova podela
omoguc´ava da se prate zbivanja prilikom raznih preloma, odnos izmedju patrljaka i odlomaka,
prostiranje preloma prema okolnim kostima, povrede i njihova reperkusija na ostale delove
i da se bolje shvate osnovni principi lecˇ enja.
Kosti lica su najistureniji deo glave te su i najviše izloženi povredama. Zbog svog
isturenog položaja narocˇ ito je donja vilica izložena udarcima prilikom pada, u napadu ili
odbrani. U novije doba, odnosno doba intenzivnijeg razvoja industrije i saobrac´aja sve su
cˇ ešc´a oštec´enja zigomaticˇ ne i ostalih kostiju s kojima je ona u bliskom odnosu, te se dejstvo
traume prenosi prema dubljim koštanim tkivima i sadržaju lobanje. Kako su sve cˇ ešc´e povrede
kostiju lica povezane s prelomima lobanje, to je jasno da c´e i infekcije koje prate ovakve vrste
povreda prodirati dublje prema endokranijumu. Pored postojec´ih preloma, na primer, baze
lobanje, infekcije otežavaju i ugrožavaju život povredjenog. Otuda je potrebna vrlo tesna
saradnja izmedju stomatologa, oralnog ili maksilofacijalnog hirurga sa neurohirurgom,
neurologom, ortopedom, otorinolaringologom, okulistom i rendgenologom kod svih povreda
koje zadiru u njihovu specijalisticˇ ku oblast. Teži prelomi kompleksne širine najbolje se lecˇ e
timski, jer nekada propušteno vreme može da ima neoprostive i nenadoknadive posledice koje
mogu i fatalno da se završe po povredjenog. Iako je ovakav princip lecˇ enja lako ostvarljiv u
mirno doba, kada je efikasnost saradnje na visokom nivou, ratno doba ne sme i ne može biti
razlog da se timski rad umanji ili zanemari.
Svi se autori vrlo rado pozivaju na sopstvene statisticˇ ke podatke na osnovu kojih daju
zakljucˇ ke u pogledu ucˇ estalosti pojedinih vrsta preloma. Sigurno je da su podaci vezani za
jednu ustanovu nepotpuni, te se ne mogu prihvatiti kao opštevažec´i postulati u odnosu na
poredak i vrstu preloma. Podaci su razlicˇ iti i treba voditi racˇ una o tome da li se odnose na
mirnodopske ili ratne povrede. Može se lako zapasti u drugu grešku ako se povrede u miru
i ratu prikažu zajedno. U medicinskom smislu su jednake, ali se vrlo mnogo razlikuju ne
samo prema poreklu, vec´ i prema uslovima nastanka i nacˇ inu tretiranja u pocˇ etku lecˇ enja,
zatim prema nacˇ inu privremene (transportne) i obavezne - definitivne imobilizaije, prema
tehnicˇ koj opremi laboratorije, spremnosti i uslova rada tehnicˇ ara, uvežbanosti ekipe itd. U
mirno doba, za efikasno lecˇ enje povreda mekih tkiva i koštanih oštec´enja postoje daleko
povoljniji uslovi rada i vec´i broj odgovarajuc´ih specijalista razvrstanih u mnogim
specijalizovanim ustanovama, sposobnih da obrade povredjene po principu timskog lecˇ enja
na visokom strucˇ nom nivou.
U pojedinim ustanovama pojavljuje se vec´i broj preloma kondila, u drugim primat
imaju prelomi angulusa, dok su u nekim na prvom mestu prelomi gornjeg dela lica itd.
Najzad, zbog spreme koju imaju stomatolozi, veliki broj povredjenih nec´e se obrac´ati
specijalizovanim ustanovama, jer c´e biti sanirani u poliklinicˇ kim ustanovama, ako, strogo
uzevši, nisu za hospitalizaciju.
4
Prema našim statisticˇ kim podacima u vremenu od 1947. zakljucˇ no sa 1972. godinom
imali smo ukupno 4.578 hospitalizovanih bolesnika lecˇ enih od preloma kostiju lica. U toku
prvih jedanaest godina (1947-1958) imali smo ukupno 844 traumatska preloma, da bi se taj
broj za sledec´ih dvanaest godina više nego ucˇ etvorostrucˇ io. To su bile sve mirnodopske
povrede lecˇ ene na nekadašnjoj novoosnovanoj Stomatohirurškoj klinici, a kasnije na Klinici
za maksilofacijalnih hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Dok su ranije dominirali
prelomi donje vilice sa vrlo visokim procentom od 82%, danas je taj odnos prilicˇ no izmenjen
i iznosi blizu 75%, uz tendenciju stalnog porasta broja preloma kostiju gornjeg dela lica.
Takodje su u stalnom porastu udruženi prelomi gornjeg i donjeg dela kostiju lica, koji za sada
iznose oko 5% od ukupnog broja preloma.
Etiološki momenti ili uzroci preloma u nas veoma mnogo variraju. Nekada su najcˇ ešc´i
prelomi kostiju lica bili zadobijeni u tucˇ i, povrede nanete od domac´e stoke ili od zaprežnih
vozila, kao i na radu. U toku poslednjih desetak godina i danas dominiraju saobrac´ajne
nesrec´e (20%), povrede na radu (16%), u tucˇ i (13%), u sportu (8%), dok su povrede nanete
od domac´e stoke i zaprežnih vozila izgubile svoje primarno mesto i od 23.6% pale na oko
3%. Izgleda da broj povreda prema polovima održava relativno isti odnos, jer i danas povrede
u muškaraca cˇ ine 78% a u žena 22%.
U odnosu na životno doba, najbrojniji su bolesnici izmedju 20 i 30 godina, a odmah
za njima su oni izmedju 30 i 40 godina. Bolesnici izmedju 20 i 40 godina života cˇ ine više od
2/3 ukupnog broja. Na uzrast do 20 godina dolazi oko 1/5 svih bolesnika.
Interesantno je da su prelomi gornjeg dela lica u periodu od 1947. do 1958. godine
imali sledec´i redosled: prelomi po tipu Le Fort I (30%), Le Fort II (16%) i Le Fort III (8.4%).
Od 1958. godine, izolovano posmatrajuc´i samo oblike po Le Fortovoj klasifikaciji, taj se
njihov medjusobni odnos prilicˇ no menja, jer su na prvom mestu prelomi po tipu Le Fort
(51%), na drugom su prelomi oblika po Le Fortu III (30%), a nekada medju njima najbrojniji
oblici preloma Le Fort I padaju na poslednje mesto sa svega 19%. Ovo nije neobicˇ no ako se
u obzir uzme sve vec´i i zabrinjavajuc´i porast saobrac´ajnih udesa i industrijskih povreda.
5
Prelomi donjeg dela lica
Pod prelomom (fractura) podrazumeva se prekid kontinuiteta koštanog ili hrskavicˇ avog
tkiva. Celina koštanog tkiva može biti prekinuta delimicˇ no ili potpuno. Delimicˇ an prekid
može da zahvata samo kompaktni sloj, ili da se širi preko njega u spongiozu. Nepotpun je
prelom onaj koji se širi i obuhvata spoljnu kompaktu, spongiozu i završava se u unutrašnjoj
kompakti. Sve dok postoji i najmanji neoštec´en sloj koji održava koštanu celinu, smatra se
da je prelom nepotpun (fractura incompleta). Nasuprot ovome, potpun prelom se proteže kroz
sve koštane slojeve i prekida kontinuitet kosti (fractura complete).
Do preloma dolazi nasilnim putem, delovanjem traume ili spontano. Da bi trauma
mogla da uslovi prelom, izmedju ostalog, ona mora biti dovoljno jaka da savlada elasticˇ nost
i otpor kosti.
Opšte pojave
Svaki je prelom za seve karakteristicˇ an zbog izvesnih osobenosti, ali se ipak mogu
izvuc´i uopšteni znaci koji se javljaju i nalaze kod svih preloma. Dakle, postoje izvesne
osobenosti opšteg karaktera i zajednicˇ kog znacˇ enja.
Zajednicˇ ke osobine svih preloma su, izmedju ostalih, etiološki momenti, mehanizam
postanka, klasifikacija, znaci koji su prisutni gotovo u svih preloma, kao i osnovni principi
lecˇ enja.
1) Etiologija.- Etiološki, postoje dva bitna momenta: sklonost i dejstvo sile.
Sklonost ili predispozicija stvara uslov da lakše dodje do preloma. Umanjena koštana
otpornost prema traumi, usled opštih i lokalnih promena, može se manifestovati u manjoj ili
vec´oj meri. Otuda je moguc´e da manja sila dovede do preloma, iako ona pod normalnim
uslovima ne bi mogla da ga prouzrokuje. Poznati su izvesni oblici koštanih oboljenja kod
kojih slaba trauma dovodi do preloma.
Mnogo su cˇ ešc´e lokalne promene koje stvaraju predispoziciju. Primera radi navedimo
ciste zubnog porekla, koje mogu svojim rastom da razore vilicu u tolikoj meri da je dovoljno
dejstvo slabe sile da bi došlo do preloma (patološki prelom).
U sklonosti se ubrajaju:
a) Opšta koštana oboljenja, kao što su: rahitis, osteomalacija (osteomalacia), ostitis
fibroza (ostitis fibrosa), rareficirajuc´i ostitis (ostitis rareficans), avitaminoza, kaheksija,
osteogenesis imperfecta, hyperparathyreoidismus i sl. U starosti dolazi do fiziološke senilne
koštane atrofije, kada je kost lomljiva i teže zarašc´uje.
b) Lokalna koštana oboljenja, kao što su: maligne neoplazme, ciste, osteomijelitis itd.
c) Postoje i fiziološki uslovi koji isto tako oslabljuju vilicu i stvaraju sklonost ka
prelomu. Za primer se može uzeti nicanje donjeg umnjaka. cˇ ija je širina okrenuta prema
alveolarnom delu, a vrh duboko, kao neki klin, zadire u koštani masiv donje vilice i levkasto
1
izdubljuje predeo angulusa (u anglosaksonskoj literaturi predeo zadnjeg molara ukljucˇ uje se
u angulus mandibulae). U predelu kaninusa i mentalnog otvora donje vilice takodje postoji
prirodno mesto slabije otpornosti na dejstvo traume. Vrat donje vilice je anatomski
predispoziciono mesto za prelom jer je on u isto vreme i najtanji deo mandibule. Zato se o
tim mestima govori da su predodredjena za prelom, to su tzv. predilekciona mesta. Slicˇ na
mesta na kostima gornjeg dela lica bic´e opisana u odgovarajuc´em delu kasnije.
Trauma.- U vezi sa traumom ili nasilnim oštec´enjem tkiva treba voditi racˇ una o brzini
kretanja mehanicˇ kog orudja, njegovoj težini, obimu i osobini povredjenog tkiva. Dejstvo
traume može se odraziti na samom mestu udarca ili na bližem, odnosno udaljenijem delu
kosti. Zato se proucˇ avaju dve vrste trauma: direktna, kada na mestu udarca dolazi do preloma,
i indirektna, gde do preloma dolazi na delu udaljenom od mesta dejstva sile ("contre-coup").
Prilikom opštih i lokalnih oboljenja prelomi mogu nastati usled dejstva sasvim male
ili neznatne traume, te se tada govori o spontaneom ili patološkom prelomu (fractura
spontanea seu pathologica).
Za razliku od patoloških, svi prelomi nastali ili prouzrokovani iskljucˇ ivo dejstvom sile
zovu se: traumatski prelomi (fractura traumatica).
2) Mehanizam.- Svaka kost ima svoju cˇ vrstinu i elasticˇ nost. Treba se podsetiti da u
odraslih kost ima mnogo vec´u otpornost, a znatno manju elasticˇ nost, dok je u dece obratno,
tj. kost je mnogo elasticˇ nija nego kod odraslih. Trauma deluje na kost dok se ne predje
granical elasticˇ nosti. Posle toga nastaje prelom. Svojom cˇ vrstinom kost pruža otpor prema
pritisku, istezanju, savijanju i torziji (uvrtanje). Ovaj otpor je proporcionalan zapremini i
velicˇ ini preseka same kosti.
Prelomljena kost može biti u normalnoj poziciji zadržana nepovredjenim periostom
(kod tzv. subperiostalnog preloma) i mekim tkivom. Periost je u dece jako razvijen, elasticˇ an,
otporan i savitljiv. Znatno je slabiji, tanji i lako lomljiv u starijih. Interesantan je odnos
izmedju mišic´a i debljine periosta, jer je periost znatno deblji na mestima bez mišic´a, a tanji
je ispod njihovog pripoja.
Pod dejstvom traume patrljci mogu zauzimati razlicˇ ite medjusobne položaje. Ukoliko
je sila jacˇ a, utoliko patrljci zauzimaju abnormalnije položaje, te mogu biti vrlo jako pomereni
ili ostati uklješteni. Pored sile na položaj patrljaka uticˇ u i mišic´i ako su ispunjeni i ostali
uslovi za njihovo dejstvo. Stoga, na prvi pogled može da izgleda paradoksalno koliko su
patrljci dislokovani naknadno, posle traume. Za objašnjenje ovakvog ponašanja i pomeranja
treba dobro poznavati mišic´e koji podižu i spuštaju donju vilicu, kako bi se lakše shvatilo
zašto u izvesnim prilikama na pojedinim patrljcima postoji jacˇ e dejstvo jedne ili druge grupe
mišic´a. Spomenuc´e se samo nekoliko vrsta pomeranja, odnosno dislokacija koje se mogu
videti na svima, pa i na vilicˇ nim kostima.
Do dislocatio ad latum dolazi prilikom poprecˇ nog preloma koji mora biti potpun. Kod
ove vrste dislokacije patrljci se pomeraju ustranu, ali se njihove prelomljene površine
delimicˇ no još dodiruju. To znacˇ i da ne dolazi do skrac´enja prelomljene kosti.
2
Dislocatio ad longitudinem cum contractione odlikuje se time što, pored poprecˇ nog
pomeranja patrljaka u širinu, istovremeno dolazi još i do njihovog medjusobnog mimoilaženja
ili prejahivanja. Sasvim je jasno da dolazi do izražaja dejstvo mišic´a, koji svojim snažnim
kontrakcijama i pojacˇ anim tonusom povlacˇ e dislokovane patrljke te dolazi do skrac´ivanja kosti
u uzdužnom pravcu. Kod ove vrste preloma periost je pocepan, a mišic´i su povredjeni zajedno
sa krvnim sudovima. Ovde preti opasnost od daljeg oštec´ivanja mišic´a i povrede ostalog
okolnog mekog tkiva, narocˇ ito ako prelom nije privremeno ili definitivno imobilisan.
Podsetimo se da su povrede periosta prac´ene jakim bolovima, jer je inervisan daleko bogatije
od ostalih koštanih delova.
Dislocatio ad longitudinem cum distractione je pomeranje patrljaka u uzdužnom
pravcu u odnosu na osovinu kosti. Patrljci se tada ne dodiruju ili se mogu nac´i na znatno
udaljenijem mestu od normalnog.
Oštri delovi patrljaka i neravnine razlicˇ itih oblika i velicˇ ina oštec´uju meko tkivo
dovodec´i do nagnjecˇ ina ili cepanja mišic´a, što u znatnoj meri pogoršava postojec´e stanje.
Pored kidanja i cepanja mišic´a, oštec´uju se krvni i limfni sudovi, cˇ iji se sadržaj izliva u
okolinu preloma. Pored primarnog krvavljenja nastalog za vreme povrede može doc´i naknadno
to tzv. sekundarnog krvavljenja, bilo naknadnom traumatizacijom krvnih sudova, bilo kao
posledia nastale infekcije. Povrede mekog tkiva prate oštec´enja limfnog sudovnog sistema sa
izlivanjem limfe u okolinu. Limfni izlivi daju otoku bledu boju i ostaju duže vreme kao
posledica stvaranja ožiljaka i otežane limfne drenaže.
Koštani patrljci i njihovi odlomci oštec´uju ili pritiskaju pojedine živce pa i cˇ itava
stabla. Znak ovakve lezije izražen je utrnulošc´u ili potpunom neosetljivošc´u odgovarajuc´ih
delova koje živci inervišu. Oduzetost ili poremec´aj mišic´ne funkcije posledica je lezije
njegove motorne grane. Prema oštec´enju vrste živaca (senzitivni, motorni ili istovremeno jedni
i drugi) dolaze do izražaja odgovarajuc´i simptomi.
3) Klasifikacija (Classificatio).- Svaki je prelom specificˇ an za sebe, ali se ipak može
izneti klasifikacija koja je lakša i tipicˇ nija za donju vilicu, nego za prelome gornjed dela lica.
Zajednicˇ ka osobina preloma je što mogy biti, kao što je vec´ napomenuto, nepotpuni (fractura
incomplete) ili potpuni (fractura completa). Nepotpuni prelomi nemaju dislokacije, jer je
ocˇ uvan integritet kosti makar i pomoc´u jedne kompakte. I pored toga što je ocˇ uvan koštani
integritet, vilica pokazuje izvesne manje ili vec´e devijacije usled svoje elasticˇ nosti, postojec´e
oštec´enje celine i vucˇ e mišic´a. Potpun prelom nastaje onda kada je prekinuta celina kosti,
dakle njen integritet je narušen. U nepotpune prelome ubrajaju se fissura (pukotina), infractio
(zalomak ili odlomak), strelna povreda (vulnus sclopetarium) i, kod dece, specijalan oblik
preloma kondila poznat pod imenom "zelenog štapa" ("green stick"). U potpune prelome
ubrajaju se jednostruk, dvostruki obostrani ili istostrani, trostruki, višestruki ili multipni,
kominutivni i kompleksni.
a) Fissura ili pukotina je koštani prelom kada kontinuitet koštanog tkiva nije prekinut
u celini, vec´ delimicˇ no, tj. nepotpuno. Naprsla kost pokazuje jacˇ e gibanje nego normalno, a
na mestu pukotine izmedju zuba javlja se vec´i prostor, odnosno zubi se mogu razmac´i, ali se
ne može postic´i patološka pokretljivost karakteristicˇ na za potpune prelome. U stvari, i ovo je
pojacˇ ana ili nenormalna pokretljivost, ali se ne može postic´i dislokacija patrljaka, tj. njihovo
3
pomeranje ili poremec´eni odnos izmedju prelomljenih površina. Ovu vibraciju ne treba po
svaku cenu forsirati da be bi došlo do potpunog preloma.
b) Infractio, zalom ili odlomak, obicˇ no se nalazi na ivicama tela kosti, pretežno ima
oblik vec´eg ili manjeg trougla. Pored toga, oblik može biti nepravilan, vretenast ili bilo koji
drugi. Teže se otkriva prilikom palpacije donje ivice tela mandibule zbog otoka i prilicˇ no
jakih bolova, dok mu položaj zavisi prvenstveno od jacˇ ine dejstva sile. Odlomak se nalazi uz
samu kost od koje može biti odvaljen ili pomeren znatno dalje pod uticajem trauma ili za
odlomak pripojenog mišic´a. Položaj mu se najsigurnije odredjuje rendgenskim snimcima. Vec´i
edemi, koji obicˇ no prate infractio i oštec´enje mekog tkiva koje ga pokriva, cˇ esto onemoguc´uju
palpaciju i odredjivanje njihovog položaja.
c) Prelom tipa "zelenog štapa" ("green-stick") prvenstveno se javlja u dece i mladjih
osoba. Treba odmah istac´i da prelomi u dece nisu tako cˇ esti u poredjenju sa odraslim i
starijim osobama, jer je decˇ ja kost nedovoljno kalcifikovana, te je manje cˇ vrsta, ali zato
mnogo elasticˇ nija. Otuda je potrebna znatna ili bolje rec´i daleko jacˇ a sila koja c´e biti u stanju
da uslovi prelom tako elasticˇ ne kosti. Uzevši u obzir da je kost mlada, nezrela, veoma
elasticˇ na i savitljiva, ona može da se uporedi s ponašanjem zelenog štapa koji se ne da slomiti
i ako se previje preko kolena. U stvari, kora zelenog štapa tada pokazuje veliki broj uzdužnih
pukotina i prskotina kao i ostali deo štapa ispod nje, ali celina nije u potpunosti prekinuta.
Tako treba shvatiti i ovu vrstu preloma pod dejstvom sile koja se najcˇ ešc´e otkriva u
anatomskom vratu kondila donje vilice. Na mestu preloma ima puno naprslina, pukotina,
zalomaka i odlomaka, ali ipak bez potpunog prekida celine usled pomenute gradje mlade
kosti, elasticˇ nosti i periosta. Prema tome, kost se lomi pod dejstvom traume i to veoma
karakteristicˇ no, pretežno na vratu zglobnog nastavka. To ne znacˇ i da je ovakav prelom jedini
za mlade kosti i da ne postoje drugi oblici.
d) Vulnus sclopetarium, stelna povreda ili ustrelina nastaje od ispaljenog hica iz
vatrenog orudja (M. Milovanovic´). Kako je strelna povreda posebno predmet proucˇ avanja u
ratnoj hirurgiji i sudskoj medicini, to se o njoj nec´e ništa posebno dodati niti objašnjavati, vec´
samo izneti da je od posebnog znacˇ aja sekundarni projektil. Prodor, odnosno tunel levkastog
oblika ukazuje na dejstvo sekundarnog projektila, koji u vidu levka proširuje tunel rane usled
guranja i obrtanja delova tkiva, posebno komada koštanog ili zubnog tkiva. Sekundarni
projektili mogu da poticˇ u i od delova predmeta spolja dospelih u ustrelinu.
e) Potpun prelom (fractura completa) razlikuje se od prethodnih preloma, jer se proteže
kroz sve koštane slojeve. Može biti bez dislokacije patrljaka, kada oni zadržavaju približno
normalan medjusobni odnos, ili su dislokovani, te prelomljene površine imaju vrlo razlicˇ ite
medjusobne odnose. Dislokacija zavisi od mesta preloma, otpornosti kosti, pravca i jacˇ ine sile,
velicˇ ine i brzine mase, zatim od pravca linije preloma, naknadnog dejstva vucˇ e mišic´a i
ligamenata, razvijenosti periosta, stanja zuba, vilica i opšteg stanja povredjenog. U mehanizmu
preloma izneti su moguc´i položaji patrljaka.
U potpune prelome ubrajaju se jednostruki, kada je prelom na jednoj strani; dvostruki,
koji može biti istostrani (ipsilateralni) ili obostrani, odnosno bilateralni (ako su, na primer,
prelomljena oba kondila, obe strane tela donje vilice); trostruki (fractura triplex) ili višestruki
(fractura multiplex) koji su vrlo cˇ esto komplikovani ako su makar na jednom mestu izloženi
infekciji, te se uvršc´uju u primarno inficirane prelome. Ako su obe strane donje vilice
4
zahvac´ene prelomom, onda je jedan od njih primaran ili direktan, a drugi je sekundaran ili
indirektan, ukoliko je delovala samo jedna trauma.
f) Kominutivan prelom (fractura comminutiva) ima veoma karakteristicˇ an izgled, jer
je kost na mestu delovanja veoma jake sile razbijena, razmrskana ili zdrobljena u više manjih
ili vec´ih odlomaka. Mnogo je cˇ ešc´a u ratu, ali se danas u mirno doba susrec´e sve više u
saobrac´ajnim udesima i industrijskim povredama, kao posledica specijalnih orudja namenjenih
za napad ili odbranu, kao što su, npr.: bokser, rucˇ ka pištolja, kundak puške, ušice sekire, itd.
g) Vulnus explosivum. Eksplozivna zrna se cepaju u mnogobrojne sitnije delove, te
izazivaju posebnu vrstu oštec´enja svojim metalnim sastojcima, eksplozivnim gasovima, itd.
Oštec´enja tkiva su velika, u obliku razderina (vulnus lacerum), nagnjecˇ ina (contusio), razorina
(destructio) itd., pored strelnog dejstva (M. Milovanovic´). Rane u predelu lica, zbog bogatstva
u sadržaju nervnih vlakana, mnogo su bolnije od rana, npr., u predelu vrata. Kod rana u
predelu usne duplje, zbog otežane ili onemoguc´ene ishrane može doc´i u pitanje život
povredjenog (V. Stojanovic´). Eksplozivne rane (vulnera explosiva) posebno su neugodne u
predelu maksilofacijalne regije, jer mogu biti prac´ene ne samo razaranjem, vec´ i potpunim
uništenjem koštanih delova, velikim defektima, itd.
h) Zatvoreni i otvoreni prelomi. Uobicˇ ajena je još jedna podela koštanih preloma, s
obzirom na njihov odnos prema oštec´enjima unutrašnjeg ili spoljašnjeg tkiva. Tako, postoji
podela na zatvorene ili proste (fractura simplex, s. tect, s. non aperta), i na otvorene ili
komplikovane (fractura aperta, s. complicata). Zatvoren je onaj prelom kod koga ne postoji
komunikacija sa spoljnom sredinom preko rane na koži niti na vidljivoj sluzokoži. Otvoren
prelom ne mora biti samo onaj kod koga viri jedan od patrljaka kroz kožu, vec´ i svaki prelom
koji je u komunikaciji preko prisutne rane na koži ili vidljivoj sluzokoži. Redje su otvoreni
spolja nego preko sluzokože usta. Tkivo lica je mnogo pokretljivije od sluzokože koja pokriva
donju vilicu, te je infekcija preko rane na koži ozbiljnija. Otvoreni prelom u ustima je cˇ est
zbog cˇ vrstog pripajanja mukoperiosta za kost. Medjutim, linija preloma može ic´i kroz
periodontalnu membranu koju cepa i tako otvara put infekciji u kost. Kako je otvoreni prelom
prac´en povredom i otvaranjem mekog tkiva, to se mora uvek smatrati da je primarno inficiran,
isto kao i preko vidljive sluzokože.
j) Patološki prelom (fractura pathologica s. spontanea) nastaje kod oslabljene kosti
usled prisutnog oboljenja, tumora itd., te se stvara predispozicija. Mnogi faktori uticˇ u da
oslabi koštana celina, a pošto su predmet izucˇ avanja opštih ili posebnih zbivanja, to o njima
nec´e biti posebno recˇ i.
4) Znaci (Symptoma).- Povredjeni ima subjektivne i objektivne tegobe prouzrokovane
bolovima i funkcionalnim poremec´ajima. Medjutim, prilikom patoloških preloma bol skoro
i ne postoji. Nemoguc´nost žvakanja i gutanja hrane posle traume je najcˇ ešc´i razlog koji tera
povredjenog da se obrati za pomoc´ lekaru. Veliki otoci i prebojenost kože uplaše pacijenta
da se nešto ozbiljno zbiva, te se javlja za pomoc´ lekaru, što smo mogli da ustanovimo kod
velikog broja naših bolesnika.
a) Bol (dolor) je obicˇ no akutan, pojacˇ ava se pri pokretu vilica u funkciji. Inacˇ e,
spontani bol pri prelomu smiruje se postepeno, ali je intenzivan sve dok se prelom ne
5
imobiliše. Otok povredjenog mekog tkiva i jak trizmus mišic´a sprecˇ avaju pokretanje vilice i
donekle umanjuju bolove, a ponekad se dešava da povredjeni i ne zna da ima prelom. Bol se
otkriva na mestu preloma palpacijom i pokretanjem patrljaka.
b) Na mestu preloma postoji palpatorna osetljivost koja nastaje kao posledica bolnog
cepanja mišic´a, a narocˇ ito periosta.
c) Functio laesa.- Otežano ili poremec´eno zatvaranje i otvaranje vilica zavisi od vrste
preloma, dislokacije patrljaka, dejstva mišic´a, izraženosti trizmusa itd. Kod vec´ih dislokacija
uocˇ ljivo je zaostajanje jednog dela vilice zajedno sa prisutnim zubima. Abnormalna
pokretljivost izražena je jacˇ e pri pasivnim, a manje pri aktivnim pokretima. Aktivne pokrete
obavlja sam bolesnik pri otvaranju ili zatvaranju usta u nameri da obavlja funkciju. Pasive
pokrete izvodi obicˇ no strucˇ njak svojim rukama u cilju pregleda kada želi da ustanovi da li
postoji moguc´nost pomeranja jednog ili dva patrljka u nameri da ih dovede ili izvede iz
položaja.
Iznad svega je važan znak poremec´aja žvakanja (masticatio), gutanja (deglutitio) i
govora, koji su otežani ili ponekad nemoguc´i. Pomenimo da su otoci i veliki krvni podlivi u
mekim tkivima, koji su narocˇ ito prostrani u podu usta i ispod jezika, u stanju da ometaju
pokrete jezika. Ako je prelom bradnog dela prac´en oštec´enjem ili potpunim uništenjem pripoja
genioglosnih mišic´a, jezik c´e zapadati unazad, što ometa ili teško remeti funkciju jezika. To
može da dovede do delimicˇ nog ili potpunog zatvaranja pocˇ etnih disajnih puteva, što je veoma
nepoželjno i opasno kod besvesnog stanja.
Veliki edemi ometaju disanje, osobito prilikom multipnih preloma kostiju lica, te je
nekada indikovana traheotomija da bi se otklonila opasnost od smrtnog ishoda usled udušenja.
d) Otok (oedema) se javlja na mestu i u okolini preloma zbog povrede mišic´a i krvnih
sudova. Dolazi do vec´eg izliva krvia (haematoma) i limfe u okolno meko tkivo i do stvaranja
prilicˇ ne deformacije povredjenog lica.
e) Prebojenost ili diskoloracija (discoloratio) kože ili sluzokože, ili istovremeno jedne
i druge posledica je krvnih podliva, cˇ esto poluloptastog oblika. Vec´i krvni podliv (haematoma)
može, kao strano telo, da pritiskuje završetke perifernih živaca i da uzrokuje bolove. Isticanje
krvi u okolna tkiva je slabije ili obilnije, što zavisi od vrste ozledjenih krvnih sudova (arterije
ili vene), broja krvnih sudova, velicˇ ine i broja zjapova ozledjenih sudova i dr. Kolicˇ ina izliva
zavisi dosta i od vrste tkiva koje prožima, te c´e biti vec´a u rastresitom tkivu (ocˇ ni kapci, pod
usta, usne) ili manja kod gušc´eg tkivnog tkanja (tkivo poglavine). U toku pet minuta posle
povrede ocˇ ekuje se da se krv koaguliše. Velicˇ ina hematoma se postepeno smanjuje zbog
upijanja tecˇ nog dela od strane okolnog tkiva, dok se cˇ vrsti krvni sastojci rastvaraju i potom
resorbuju. Tako se ocˇ ekuje da se mali podlivi resorbuju, vec´i organizuju, a najvec´i
inkapsulišu.
Krvni podlivi pomažu da se približno odredi vreme nastanka povrede, jer kožni ili
suzokožni podlivi išcˇ ezavaju u okviru do dve nedelje, odnosno do 14 a najkasnije do 21 dan.
Izilivena krv, u pocˇ etku je crvene boje, a vec´ posle nekoliko cˇ asova ili u toku jednog do dva
dana vidljiva je kao modro-plava prebojenost kože ili sluzokože, poznata pod imenom
modrica. Plava boja nastaje usled redukcije oksihemoglobina. Posle nekoliko (tri do sedam)
6
dana krvne boje prelaze u mrke mrlje methemoglobina. Pod dejstvom tkivnih fagocita
hemoglobin se dalje pretvara u bilirubin, što se na koži manifestuje posle sedam dana
zelenkastom ili žuc´kastom (hematoidin) prebojenošc´u ivica ekstravazata. Obimnija pojava
hematoidina, žuc´kaste krvne boje, ocˇ ekuje se oko 14. dana, što oznacˇ ava kraj diskoloracije.
Ukratko recˇ eno, diskoloracija kože i sluzokože prelazi skoro sve dugine boje u toke dve
nedelje od trenutka povredjivanja. Ako dodje do ponovnog krvavljenja posle povrede, tj. kada
se radi o sekundarnom krvavljenju bilo iz kojih razloga, ponovo se javljaju pomenute
prebojenosti.
Nije tako retko niti je izuzetno da se prebojenosti vidjaju dosta daleko od mesta
povrede, na koži vrata pa i na grudnom košu, mada je prelom na kostima lica. Dolazi, dakle,
do silaženja ili spuštanja hematoma i njegovih boja usled Zemljine teže. Ova je pojava slicˇ na
mrtvacˇ kim pegama koje se otkrivaju na najnižim delovima tela.
f) Poremec´aj zagrižaja (malocclusio) je vrlo upadljiv znak kod vilica sa zubima. Kod
bezubih vilica ovaj je znak slabije izražen ili ga nema. To nije uvek siguran simptom preloma
kosti, jer se javalja kod nasilno luksiranih zdravih ili piorojicˇ nih zuba. Ipak, uz prisustvo
ostalih znakova ukazuje na moguc´nost postojanja preloma. Poremec´aj zagrižaja je izražen i
u predelu vilice koja ima bezubi alveolarni greben, ali se isto tako javlja kod obostranih
preloma iza zuba, kao, npr., na angulusima, kondilima itd. Otvoreni zagrižaj je uocˇ ljiv
prilikom obostranih preloma sa retruzijom donje vilice, dok je prilikom jednostranog preloma
vidljiv znak skretanja (devijacije) vilice ka povredjenoj strani. Treba obratiti pažnju na to da
li postoji prelom samo alveolarnog nastavka sa zubima koje nosi, same vilice ili istovremeno
jedan i drugi.
g) Deformatio je rezultat dislokacije patrljaka i postojec´eg otoka. Asimetrija lica zavsi
od stepena pomeranja patrljaka uzrokovanog traumom, dejstvom vucˇ e žvakatne muskulature
prelomljenog i pomerenog dela kosti, od broja fragmenata i pravca linije preloma. Brada je
pomerena, centar zagrižaja izmedju sekutic´a poremec´en, a zubni luk nepravilan. Otok ima
dominantnu ulogu u promeni izgleda lica, što se može utvrditi na prvi pogled. Ukoliko je otok
vec´i, utoliko je deformitet jacˇ i. Opadanjem otoka stanje se menja, a tada deformitet zavisi od
stepena dislokacije patrljaka.
Linije preloma se dele na povoljne i nepovoljne u odnosu na njihov pravac pružanja.
Povoljna linija preloma je ona koja svojim pravcem ne dozvoljava ili sprecˇ ava dislokaciju
patrljaka. Stoga je kod nje vremenski tok lecˇ enja znatno krac´i, pogotovo ako je prelom
zatvoren. Lecˇ enje je tada pogodnije ne samo za strucˇ njaka (u izboru sredstava), vec´ i za
pacijenta. Na dobrom rendgenskom snimku tela donje vilice, linija preloma se vidi u obliku
pukotine koja se proteže od vrha grebena alveolarnog dela koso nadole i mezijalno preko
donje ivice mandibule. Vidljiva je još i prilikom otvorenih preloma, ili zatvorenih, ako se
pristupa spolja preko kože u cilju hirurške repozicije.
Nepovoljna linija preloma svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju patrljaka,
te omoguc´uje da mišic´na vucˇ a dodje do izrazitijeg dejstva. Na telu donje vilice nepovoljna
linija preloma ide od vrha grebena alveolarnog dela koso nadole i distalno preko donje ivice
mandibule. Zbog malog, nedovoljnog ili nepostojec´eg dodira izmedju prelomljenih površina
zarašc´ivanje je sporije, nedovoljno ili je onemoguc´eno. U slucˇ aju dislokacije sa skrac´enjem
7
ne ocˇ ekuje se pravilno zarašc´ivanje i izlecˇ enje, jer se prelomljeni delovi medjusobno udaljuju
ili mimoilaze, te se u poslednjem primeru javlja asimetrija usled skrac´enje vilice. Stoga
pomenuti odnos izmedju patrljaka sa nepovoljnom linijom preloma stvara daleko teže uslove
za lecˇ enje i otežava mehanicˇ ko (konzervativno) zbrinjavanje preloma.
Na kraju, istaknimo još jednom da povolja linija preloma umanjuje ili sprecˇ ava
naknadnu dislokaciju patrljaka i pruža daleko bolje uslove za mehanicˇ ko zbrinjavanje preloma.
Nepovoljna linija preloma dozvoljava dislokaciju i stvara lošije uslove lecˇ enja. Ako ne stvara
zabunu, može se rec´i da povoljna linija preloma stvara nepovoljne uslove za dislokaciju, dok
nepovoljna linija preloma stvara povoljne uslove za dislokaciju nastalu dejstvom traume i
naknadne mišic´ne vucˇ e na patrljcima. Dakle, povoljna linija preloma je nepovoljna za
dislokaciju, ali je zato pogodna za terapiju, a nepovoljna linija omoguc´uje dislokaciju, ali je
daleko nepovoljnija za lecˇ enje.
Može da postoji nepovoljan pravac linije preloma a ipak da ne dodje do dislokacije,
kao što je kod cikcak pravca. Tu su patrljci svojim nazupcˇ anim delovima medjusobno
uklješteni i ne dozvoljavaju mišic´ima da u vec´oj meri poremete njihov odnos. Nasuprot
ovome, u izvesnim slucˇ ajevima može postojati povoljna linija preloma i da su patrljci
dislokovani, jer je prelom zakošen u poprecˇ nom pravcu na telu donje vilice.
Prilikom nepotpunih preloma pravac linije preloma ni izdaleka nema onaj znacˇ aj i
uticaj na devijaciju i tok lecˇ enja kao prilikom potpunih. Mnogo je vec´a dijagnosticˇ ka vrednost
bimanuelne palpacije u otkrivanju pokretljivosti, odnosno devijacije i odredjivanja mesta
preloma.
h) Abnormalna pokretljivost najbolje se utvrdjuje bimanuelnim pregledom. Bimanuelna
palpacija izvodi se na sledec´i nacˇ in: najpre se odredi mesto sumnjivo na prelom, a zatim se
palac jedne šake stavlja preko griznih površina, ili preko alveolarnog grebena bezube vilice
na prednji patrljak donje vilice. Ostala cˇ etiri prsta naležu spolja preko kože, obuhvatajuc´i
donju ivicu tela mandibule jagodicama prstiju. Palac drug šake stavlja se neposredno iza
sumnjivog mesta preloma, tj. na prednji deo distalnog patrljka, preko grebena ili postojec´ih
zuba. Ostali prsti obuhvataju donju ivicu mandibule preko kože, ali su nešto više razmaknuti,
što zavisi od dužine patrljka. Ovako obuhvac´eni delovi pomeraju se vrlo nežno u suprotnim
pravcima: gore, dole, levo, desno ili se torziraju. Ako je došlo da potpunog prekida koštanog
kontinuiteta dobijaju se pokreti koji inacˇ e normalno ne postoje na tom mestu. Prilikom
nepotpunog ili ukleštenog preloma abnormani pokreti su slabili, ali je dovoljno uocˇ ljiva
devijacija, skoro uvek prac´ena bolovima.
Abnormalna pokretljivost u gornjoj vilici i na ostalim kostima lica najbolje se utvrdjuje
prilikom jednostranog ili obostranog preloma dentoalveolarnog sklopa, ostalih subzigomaticˇ nih
ili suprazigomaticˇ nih oblika, uzdužnog cepanja maksila itd. O njima c´e biti više objašnjenja
u odgovarajuc´im poglavljima.
Traumatski luksirani zubi sami ili sa prelomljenim alveolarnim grebenom pokazuju
najjacˇ e pokrete. Njih treba razlikovati od preloma vilica, jer lako mogu dovesti do pogrešne
dijagnoze.
8
i) Crepitatio nastaje trenjem neravnih prelomljenih površina. Ona ne postoji niti se
može dobiti prilikom nepotpunih preloma. Pri istraživanju ovog znaka i pri bimanuelnoj
palpaciji treba biti veom obazriv i cˇ uvati se od daljih neželjenih povreda n. alveolarisa
inferiora i njegovih grana, ruptura krvnih sudova, pomeranja i uklanjanja trombusa, otvaranja
sinusa, nosne šupljine, propagiranja infekcije u dublje slojeve tkiva i prirodne šupljine,
pretvaranje zatvorenog u otvoreni prelom, pogoršavanja opšteg stanja povredjenog itd.
j) Trismus je cˇ est pratilac preloma donje vilice, narocˇ ito na angulusu i kolumu,
prvenstveno usled poremec´ene funkcije mišic´a zatvaracˇ a. Najtipicˇ niji primer za to je dislocatio
ad longitudinem cum contractione prilikom preloma kondila. Spoljni pterigoidni mišic´ tada
ne može da istura donju vilicu napred, jer je kondil odvojen od ramusa, te njegovo dejstvo
ostaje bez rezultata. Do pojave trizmusa dolazi zbog ukleštenja patrljaka ili njihove velike
dislokacije. Kasnija pojava trizmusa upozorava na razvoj infekcije preloma ili rane mekog
tkiva.
k) Klinicˇ ki nalaz treba obavezno potvrditi rendgenskim snimcima na kojima se
posmatraju oblik, položaj kosti, pravac linije preloma, odnos izmedju patrljaka, stepen njihove
dislokacije itd. U isto vreme štedi se bolesnik od nepotrebnog maltretiranja, a filmovi služe
za dokumentaciju i na sudu, što je vrlo cˇ esto kardinalan dokaz nekadašnjeg preloma. Potrebni
su snimci iz dva pravca: bocˇ ni (profilni) i okcipitofrontalni (s lica). Kod izvesnih preloma na
telu donje vilice dobro je napraviti nagrizni i retroalveolarni dentalni snimak na kojima se
posmatra u kakvom su stanju zubi, njihovi koreni i uopšte njihov odnos prema prelomu.
Prilikom traumatskih ili zapaljivih promena u gornjoj vilici od važnosti je u kakvom je
odnosu vrh korena prema paranazalnim šupljinama.
5) Lecˇ enje preloma sastoji se iz repozicije i imobilizacije, što je zajednicˇ ko svim
merama lecˇ enja.
a) Repozicija (repositio) je poduhvat u cilju nameštanja, vrac´anja prelomjenih delova
u njihov normalan, prvobitan odnos koji su imali pre preloma. Ovim se postupkom patrljci
dovode u ispravan anatomski položaj. Ovaj postupak, aktivno, izvodi sam pacijent prilikom
zatvaranja usta, ili pasivno, lekar terapeut. Pasivna repozicija se prvenstveno obavlja manuelno
(rukama), te ako nema uspeha, koriste se drugi metodi ekstenzije, kao, npr., vucˇ om, klinovima
ili specijalnim kleštima.
Kod manjih dislokacija ili gde postoji utrnulost toga dela usled poremec´aja
senzibiliteta, repozicija se obavlja bez anesthezije. No, to ne sme biti pravilo za svaki ovakav
primer, vec´ treba biti mnogo elasticˇ niji. Kod ostalih povreda, bez obzira na to da li su osobe
odrasle, oslabele i iznurene, rekonvalescenti itd. postupak treba obaviti u infiltrativnoj ili
sprovodonoj anesteziji. Kod male dece i psiholabilnih osoba najbolje je repoziciju obaviti u
opštoj anesteziji ili narkozi. Pod anestezijom se smanjuje rigidnost muskulature, dok su bolovi
svedeni na minimum.
Dovodjenje patrljaka u anatomski odnos nekade ne može da se obavi manuelno
(repositio manualis), vec´ je potrebna prethodna ekstenzija (repositio per extensionem),
odnosno izvlacˇ enje jednog ili više patrljaka. Vucˇ a ili izvlacˇ enje (extensio) je, dakle,
privremena mera kada se jedan ili vec´i broj patrljaka dovode u normalan ili približno
9
normalan položaj. Postiže se cˇ vrstom ili elasticˇ nom medjuvilicˇ nom vucˇ om, mada se nekad
moraju upotrebiti specijalne naprave, instrumenti itd. Najpre se stavi interdentalna ligatura,
a potom se uspostavi intermaksilarna vucˇ a. Ovo medjuvilicˇ no povezivanje može biti žicˇ ano
(neelasticˇ na vucˇ a) po Gilermu i Ajviju (Ivy), ili se primenjuje elasticˇ na vucˇ a gumicama. U
vec´ini slucˇ ajeva upotrebljava se elasticˇ na intermaksilarna vucˇ a i to na onom delu patrljka gde
je najvic´e izražena dislokacija.
Ma kako bilo privlacˇ no, nije preporucˇ ljivo da se žicom poveže nekoliko susednih zuba
preko postojec´eg preloma, da bi se dobila željena repozicija što je inacˇ e vrlo primamljivo u
bradnom predelu. Ovaj poduhvat treba izbegavati, narocˇ ito kod piorojicˇ nih zuba ili kod dece
s mlecˇ njacima, jer može da dodje do lukascije jednog ili više zuba. Uostalom, ovakve i slicˇ ne
improvizacije nisu dopuštene i ukazuju u najmanju ruku na nepoznavanje traumatologije i na
prilicˇ nu nestrucˇ nost.
Hirurška repozicija pretežno dolazi u obzir kao definitivan imobilizacioni postupak.
b) Imobilizacija (immobilisatio) može biti privremena (transportna) i definitivna
(terapeutska), koju obavlja lekar strucˇ njak odgovarajuc´im sredstvima, pravec´i fiksacionu šinu.
Transportna imobilizacija je privremena mera kojom se obezbedjuje mirovanje
prelomljenih delova kostiju, povredjenog mekog tkiva, obimnijih opekotina, krvnih izliva itd.
U ortopediji za ove vrste imobilizacije koštanog preloma nije toliko važno da se savršeno
dobro obavi repozicija, vec´ da se obezbedi mirovanje kako bi se sprecˇ ilo pomeranje.
Medjutim, u maksilofacijalnoj traumatologiji zahteva se što normalniji odnos izmedju patrljaka
i zuba za poboljšanje uslova oko lakšeg sprovodjenja definitive imobilizacije.
Višestruki je znacˇ aj privremene ili transportne imobilizacije u ratu i u miru. Nas
posebno interesuje njena primena za otvorene prelome u sprecˇ avanju naknadne dislokacije
patrljaka, a za zatvorene da ne predju u otvorene. U isto vreme se sprecˇ ava opasnost da
oštrice patrljaka naknadno ne oštete okolna meka tkiva, kao što su: krvni i limfni sudovi,
mišic´i, živci itd.
U svim klasicˇ nim školskim udžbenicima ratne i opšte hirurgije piše se naširoko o
znacˇ aju privremene imobilizacije u preventivne svrhe i protiv razvoja traumatskog šoka.
Repozicija i imobilizacija patrljaka umanjuju bolove ili ih svode na podnošljivu jacˇ inu. Bol
inacˇ e ima vrlo znacˇ ajnu ulogu u postanku ili pojacˇ avanju vec´ postojec´eg postraumatskog šoka
(V. Stojanovic´).
Privremena imobilizacija pomaže spontano zaustavljanje krvavljenja iz manjih sudova.
Imobilisano meko tkivo štiti stvoreni trombus na povredjenim krvnim sudovima od razaranja
i ponovnog krvavljenja. Poznat je znacˇ ajan i blagotvoran uticaj imobilizacije kao mere protiv
krvavljenja, a posebno kod iskrvavljenosti (effusio sanguinis).
Imobilizacija kao privremena mera sprecˇ ava dublji prodor i širenje infekcije rana,
posebno prilikom otvorenih preloma. Ne treba biti iznenadjen ako se 5-7 dana od povrede,
a bez prethodne privremene imobilizacije pocˇ ne javljati infekcija u svoj žestini. Infekcija c´e
sigurno ometati postupak definitivnog lecˇ enja, produžic´e izlecˇ enje ili c´e ga u potpunosti
10
kompromitovati. Pojava dubokih apscesa uz infekciju kalusnog hematoma može biti prac´ena
visokim temperaturama septicˇ nog tipa, teškim opštim stanjem, povišenom leukocitozom itd.
Ne sme se zaboraviti da su putevi širenja infekcije preko limfnog sudovnog sistema
nastali prodorom bakterijskih toksina u krvotok. To ipak ne iskljucˇ uje direktan prodor
bakterija u krvotok. Interesantni su podaci koje navodi V. Stojanovic´ (Ratna hirurgija), a na
osnovu nalaza Banaitisa, da kod ratnih rana redje dolazi do limfangitisa i limfadenitisa zbog
imobilizacijskih mera koje se u ratu strože primenjuju nego u miru.
Prema tome, privremena imobilizacija priprema i ostvaruje bolje uslove za definitivnu
imobilizaciju, brže i bezbednije stvaranje kalusa i izlecˇ enje preloma.
O definitivnoj imobilizaciji bic´e više govora u odgovarajuc´im delovima ove knjige.
Stvaranje kalusa
U cilju boljeg razumevanja zbivanja skocˇ anih za procese zarašc´ivanja preloma i
stvaranja kalusa, iznec´e se neka opširnija objašnjenja.
U neposrednoj okolini preloma izlivena krv ispunjava prostor oko patrljaka i
prelomljenih površina. To je dobro, jer bez hematoma gotovo da nema uslova za formiranje
kalusa. Ocˇ uvati hematom, znacˇ i obezbediti normalnu sredinu za isceljenje koštanog preloma.
Prvih dana posle povredjivanja resorbuje se jedan deo izlivene krvi, dok drugi, vec´i
deo, ima važnu ulogu u stvaranju kalusa. Pre no što se osmotre dalja zbivanja u hematomu,
treba se podsetiti na izvesne osobenosti i sastav kosti. Kompaktni deo kosti ima pravilno
rasporedjene Haverzove kanale okružene vec´im slojem kompaktnih lamela. One stvaraju oko
kanala deblji omotacˇ . U spongioznom delu nalaze se šupljine Haverzovih kanala, nejednake
velicˇ ine i nepravilno poredjane, te stvaraju medularne prostore. Ovde su šupljine okružene
tankim trabekulama koje su sagradjene samo od nekoliko lamela. Prema tome, u poredjenju
sa kompaktom, spongioza ima velike šupljine, ali tanke lamele. Stoga je spongioza mladje
tkivo i bogatije krvnim sudovima od kompakte. Mogli bismo se skoro u potpunosti složiti sa
mišljenjem Moulena (Mowlen) koji isticˇ e znacˇ aj spongioze, ukazujuc´i na njenu važnu ulogu
u zarašc´ivanju preloma, jer ima vitalnije tkivo od korteksa.
Kosti su poseban oblik vezivnog tkiva i direktan su proizvod diferencijacije izvesnih
embrionalnih mezenhimskih (vezivno-tkivnih) c´elija. Glavna im je funkcija da pripremaju
potpornu osnovu telu. Ipak, vremenom ova sposobnost postepeno opada, jer je u starijih
otežano stvaranje kosti posle preloma, dok je u dece mnogo bujnije i brže. Inacˇ e, kosti su
izložene promenama tokom celog života, a one zavise od pritiska i zatezanja usmerenih na
njih. Poznato je da se kosti menjaju pod uticajem nacˇ ina ishrane, raznih vrsta oboljenja, zavise
od vitamina, lucˇ enja endokrinih žlezda, a mogu biti zahvac´ene i neoplazmaticˇ nim promenama.
Na isceljenje preloma uticˇ u periost, kompakta korteksa, spongioza, srž i izlivena krv.
Uloga krvnih sudova ne sme se zanemariti, jer od ispravnog snabdevanja zavisi izlecˇ enje
koštanog preloma.
11
Periost ima važnu ulogu u stvaranju kosti u toku rasta i razvoja, dok kod odraslih ovo
tkivo ima znatno slabiju aktivnost, a po nekim autorima cˇ ak ostaje u znacˇ ajnom mirovanju.
Sastoji se iz sloja vezivnog tkiva koje je razvijenije na mestima bez mišic´nih pripoja. Inacˇ e,
periost se sastoji iz dva sloja medjusobno tesno povezana i isprepletena, od kojih je spoljanji
bogato snabdeven krvlju, sastavljen od gustih kolagenih vlakana (koja stvaraju lepak).
Unutrašnji sloj periosta naziva se još i kambijalnim, siromašniji je krvnim sudovima od
spoljašnjeg, ali su mu c´elije znatno rastresitije. Sa ovog, unutrašnjeg sloja, fibroblasti podležu
promeni u osteoblaste kada god postoji potreba za stvaranjem kosti (tzv. periostalni kalus).
Kompaktni deo kosti donje vilice ima razlicˇ itu debljinu na raznim mestima. Kompakta
je prožeta serijom Haverzovog kanalikularnog sistema, koji sadrži arterije, vene i limfne
sudove. U slucˇ aju staze na krvnim sudovima dolazi do cirkulatorne opstrukcije, što dovodi
do nekroze i odumiranja osteocita koji zauzimaju koštane lakune. Osteociti, kao krajnji
proizvod koštanog stvaranja ne podležu mitozi, jer gube snagu proliferacije, te imaju znatno
manji udeo u stvaranju kalusa (tzv. intermedijalni kalus).
Spongioza i medula mandibule u mladosti imaju srazmerno crvenu srž, tj.
hematopoeticˇ no (krvotvorno) tkivo, koje je kod odraslih, izuzev koluma i angulusa, vec´inom
´ elije sržnog dela imaju
zamenjeno tzv. masnom ili žutom koštanom srži, odnosno medulom. C
osobinu diferencijacije (sticanja posebnih oblika) u osteoblaste, te ova osteogena sposobnost
omoguc´uje pocˇ etak stvaranja kalusa u unutrašnjosti kosti posle preloma (tzv. mijelogeni
kalus). Dodajmo da u pocˇ etku stvaranja kalusa dolazi do vrlo intenzivnog bujanja vezivnog
tkiva iz kambijalnog sloja periosta, sa njegove unutrašnje strane, zatim iz endotela krvnih
sudova medule i Haverzovih kanala, kao i iz kompaktnog dela kosti. Takav kalus ima osobinu
zamladnog ili granulacionog tkiva.
Mekani kalus.- U toku zarašc´ivanja preloma odigravaju se razvovrsni procesi, koji
mnogo licˇ e na izvesne c´elijske aktivnosti pri normalnom rastu i razvoju kosti. Za potpuno
razumevanje normalnog ili nenormalnog procesa izlecˇ enja koštanog preloma, treba dobro
poznavati brojne kompleksne cˇ injenice koje ucˇ estvuju u raznim stadijumima stvaranja kosti,
s posebnim osvrtom na anatomska, fiziološka i patološka zbivanja. Zato se treba najpre
osvrnuti na ono što se dešava neposredno posle preloma, prvenstveno u hematomu.
U samom pocˇ etku nema neke znacˇ ajnije razlike u stvaranju krvne grudve izmedju
patrljaka ili na nekom drugom delu tela. Lokalizacija i velicˇ ina hematoma zavise od odnosa
izmedju periosta i mišic´a. Interesantno je da se prilikom dejstva slabije traume hematom
nalazi subperiostalno na koštanim delovima bez pripoja mišic´a i tetiva, dok se na mestima
mišic´nog pripoja periost lakše cepa i kida, te se krv obilnije izliva u okolna tkiva.
Odmah posle povrede oštec´eno tkivo oslobadja histamin i acetilholin, koji posle
pocˇ etne konstrikcije dovode do dilatacije krvnih sudova na koštanim patrljcima i u okolnim
tkivima. Lokalna hiperemija zbog pojacˇ anog snabdevanja krvlju izaziva resorpciju koštanih
patrljaka. Raspadni produkti proteina, lokalno smanjenje kiseonika u krvi i prisustvo mlecˇ ne
kiseline dovode do pada vrednosti pH od oko 7.4 na 5.6 (Rove, Killey). To znacˇ i da se
povec´ava kiselost u hematomu. Ovo je od znacˇ aja, jer pomenuti lokalni aciditet uslovljava
fazu kiselog perioda, koja traje oko sedam do deset dana. Tada je koncentracija mlecˇ ne
kiseline u hematomu skoro 15 puta vec´a od one u krvi, a sadržaj CO2, gotovo je udvostrucˇ en.
12
Lokalni aciditet na mestu preloma pojacˇ ava vazodilataciju, što povlacˇ i odgovarajuc´u
kapilarnu stazu. Uvec´ava se propustljivost krvnih sudova, te eksudat u velikoj kolicˇ ini prelazi
u okolinu. Zato dolazi do izlaska i pojave vec´e kolicˇ ine tecˇ nosti, belancˇ evina i fibrinogena
koji natapaju tkiva, te se stvara lokalni edem. Tvrdoc´a edema zavisi od koagulacionog efekta
na limfu, intersticijalnu tecˇ nost i fibrinogen (Guyton). Oksihemoglobin se lakše disosuje u
kiseloj sredini, te se u hematomu povec´ava oksigenacija.
U normalnim uslovima koncentracija jona kalcijuma i fosfora u serumu je u stanju
zasic´enosti, te svako neznatno povec´anje kolicˇ ine kalcijuma uzimaju proteini, ili se kalcijum
kao višak izlucˇ uje iz organizma. Medjutim, ako se koncentracija jona fosfora povec´ava, stvara
se kalcijum-fosfat koji se taloži i izbacuje sve dok se ne postigne ravnoteža. Kompleksna
jedinjenja kalcijuma i fosfora nerastvorljiva su u alkalnoj ili neutralnoj sredini, dok u kiseloj
otpocˇ inje njihova rastvorljivost. Stoga se u kiselom periodu kalcijum resorbuje sa krajeva
koštanih patrljaka, te mu se lokalna koncentracija uvec´ava desetak puta od normalne
koncentracije u serumu. Cˇ im pocˇ ne da opada hiperemija, podiže se nivo fosfataze, enzima koji
oslobadja neorganski fosfor iz organskih jedinjenja (Brecelj i saradnici). Po Petersenu, pored
ostalog, prelomi nec´e da zarastu ako je sadržina fosfora u krvnom serumu niža od stepena
stvaranja kalcijuma i fosfora, dakle ispod 30% mg. Kod cˇ oveka je normalan iznos fosfora u
serumu oko 3.6% mg, a normalan nivo kalcijuma u krvi oko 10.4% mg, dok bi produkt bio
37.4% mg. Enzim fosfataza, dakle, uticˇ e na lokalno povec´avanje koncentracije jona fosfora
hidrolizom fosfornih organskih estera u serumu. Oko cˇ etvrtog dana posle povrede, vec´ postoji
lokalno povec´anje koncentracije fosfataze, koja je šest do osam puta vec´a od normalne i traje
više nedelja pa i meseci. Pošto osteoblasti stvaraju fosfatazu, to se prvi znaci pocˇ etka
stvaranja kalusa javljaju u isto vreme kad i promena na opni hematoma od kisele do alkalne
reakcije. Iako se kalcijum, fosfor i fosfataza uzimaju sa koštanih patrljaka, ipak nivo
kalcijuma i fosfora u krvi ostaje normalan.
Devitalizovani delovi tkiva, débris (debri) i raspadni produkti uklanjaju se
proteoliticˇ kim enzimima ili fagocitozom od strane makrofaga. Tek posle toga pocˇ inje stvaranje
mekanog kalusa, što u isto vreme predstavlja pocˇ etak alkalnog perioda u hematomu. Zato se
razvoj fibroblasta ne može ocˇ ekivati ako polje nije cˇ isto od debrija. Stalno pupljenje i
prožimanje krvnih sudova koji izrastaju iz kapilara sa periferije prema centru hematoma javlja
se oko desetog dana, a krajem druge nedelje vec´ treba da se stvori nezrela kolagena mreža,
fibrozni ili mekani kalus. Dakle, dve nedelje posle preloma, ali pod normalnim uslovima,
vezivno tkivo toliko nabuja da u potpunosti obuhvata i obavija prelomljene delove. Kalus je
po prirodi tada mekan i privremen, te se prema mestu svoga razvoja naziva: periostalni,
stvoren od kambijalnog sloja periosta, intermedijalni, stvoren od kompaktnog dela i
mijelogeni, stvoren od koštane srži. To je inacˇ e vrlo kriticˇ an period lecˇ enja, jer se koštani
kalus nec´e stvarati ako se nezrelo fibrozno tkivo povredi, pocepa, forsira funkcija prelomljenih
delova ili se razvije infekcija. Stoga je od velike važnosti da se hematom sacˇ uva od infekcije,
jer c´e srašc´ivanje ostati nedovršeno, tj. fibrozno, ili ga uopšte nec´e biti. Pošto hematom nema
neke posebne rezerve kalcijuma, to alkalna reakcija pomaže da se kalcijum deponuje u
patrljcima, inacˇ e bi oni ostali dekalcifikovani i ne bi došlo do ispravnog zarašc´ivanja preloma.
Tvrdi kalus.- Izmedju druge i trec´e nedelje zru kolagena vlakna, postaju znatno jacˇ a,
otpornija, te se smanjuje opasnost od pomeranja ili dislokacije koštanih krajeva. Osteoblasti
ili kostotvorne c´elije prate napredovanje vaskularizacije intimnim pricˇ vršc´ivanjem oko
prodiruc´ih krvnih sudova, od kojih dobijaju neophodno potrebne supstancije za stvaranje nove
13
kosti. Na ovaj nacˇ in stvorene trabekule odgovaraju vaskularnom tipu. Tada kalus predstavlja
grubu i nezrelu kost, on je, znacˇ i, bez cˇ vrstine zrele kosti. Ipak, ova gruba kost se stvara brzo
i pruža u neku ruku "prvu pomoc´" za oporavak preloma (tj. u toku druge do cˇ etvrte nedelje).
Za nas je veoma važno što se oko 20-25 dana osteoblasti pojavljuju u vec´em broju i da tada
pocˇ inje slaganje kalcijum-fosfata i kalcijum-karbonata. Soli kalcijuma iz krvi talože se u
kalusu, što dovodi do njegovog postepenog, sporog, ali stalnog okoštavanja (tvrdi kalus).
Koštani kalus je u pocˇ etku nepravilne gradje, što se zapaža po gredicama razbacanim
bez ikakvog reda. Kada bolesnik otpocˇ ne s postepenom ali vrlo opreznom upotrebom
prelomljenog dela, dolazi do postepenog opterec´enja, što opet ima za posledicu reorganizaciju
strukture kalusa. To znacˇ i da gredice kasnije zauzimaju sve pravilniji poredak, da bi se na
kraju stvorila normalna kost. Zato se preporucˇ uje izvesna mala funkcija prelomljenih delova,
a ne njihovo potpuno mirovanje. Ovi mali, fini pokreti povec´avaju se vec´ oko desetog dana,
kada se medjuvilicˇ na vucˇ a gumicama smanjuje na polovinu. Posle tri nedelje gumice se
obicˇ no skidaju. Naravno da je potrebna stalna kontrola i nadalje, dok šine ostaju do
odredjenog vremenskog roka.
Izvestan stepen, vid ili oblik ranog klinicˇ kog spajanja preloma done vilice javlja se
izmedju 21. i 28. dana od imobilizacije i pod normalnim uslovima. Ovaj nalaz ukazuje na to
da su nezrela kolagena vlakna u potpunosti zamenjena zrelim fibroznim tkivom. Klinicˇ kim
pregledom u to vreme lako se može otkriti da se patrljci pomeraju uvis, bocˇ no, dok su u
jacˇ em stepenu izraženi šarnirski pokreti. Krajem šeste nedelje, odnosno izmedju 35. i 42. dana
postoji znatna stabilnost, koju sada obezbedjuju novostvoreni koštani kalus i zrelo fibrozno
tkivo. Ako neposredno posle skidanaj imobilizacionih sredstava još mogu da se otkriju
neznatni šarnirski pokreti, oni su bez klinicˇ ke vrednosti, jer ubrzo i potpuno išcˇ ezavaju u toku
sledec´e jedne do dve nedelje.
Krajnja i završna faza isceljenja ukljucˇ uje osteoklasticˇ nu aktivnost i modelirajuc´u
koštanu resorpciju (Rowe, Killey). Koštano zadebljanje oko preloma i periosta vremenom se
smanjuje pod dejstvom osteoklasta, koji razgradjuju trabekule zamenjujuc´i ih zrelom
lamelarnom košc´u i obnavlja normalan oblik kosti. U histološkom pogledu, proces se može
protezati do 18 meseci, a nekada i do dve godine. Ceo tok je prac´en postepenom
mineralizacijom kalusa, a Starr navodi da je u normalnoj kompakti neorganski sadržaj 65%,
dok je u kalusu oko 45%. Gray (Anatomy of the human body) iznosi da normalna kost sadrži
sledec´e mineralne materije: kalcijumovog fosfata (58%), kalcijumovog karbonata (7%),
kalcijumovog fluorida (1-2%), magnezijumovog fosfata (1-2%) i natrijumovog hlorida (1%).
Mineralne materije kostima daju tvrdoc´u i rigidnost (krutost, negipkost) a ossein žilavost.
Pošto je neorganski sadržaj prvenstveno sastavljen of radioneprozracˇ nih soli kalcijuma, to je
potrebno dosta vremena da se radiološki dokaže i utvrdi da je prelom potpuno zarastao.
Interesantno je da se eventualan ponovljeni prelom retko ili skoro nikako nec´e desiti na mestu
koje je sraslo posle prvog koštanog preloma, vec´ u njegovoj blizini.
Prema današnjim shvatanjima zarašc´ivanje preloma uslovljeno je i vezano za
regenerative procese iz periosta, medule, sistema Haverzovih kanala i kompakte u prisustvu
hematoma (medjutim, kod kompresivne osteosinteze izgleda da hematom nema tako znacˇ ajnu
ulogu. Snabdevanje krvlju važan je cˇ inilac jer pored periostalnog, u mandibuli postoji i
centralno snabdevanje od donje zubne arterije. U predelu gornjeg dela lica bogat izvor
snabdevanja obezbedjuje se od unutrašnjih pokrivacˇ a nosne i paranazalnih šupljina. Normalno
14
snabdevanje krvlju je van svake sumnje od bitne važnosti za zarašc´ivanje preloma. Stoga c´e
kod preloma bez teških komplikacija zarašc´ivanje u velikoj meri zavisiti od bogatstva krvnog
snabdevanja (Rowe, Killey. Pored toga, na poboljšanje i brzinu izlecˇ enja uticˇ u metabolizam
elektrolita, belancˇ evine, prisustvo vitamina, ispravna hormonalna funkcija i njihova korelacija,
a u novije vreme dokazana je vrednost anabolnog fermentativnog sistema.
Kalus je loš kod izvesnih oboljenja endokrinih žlezda: tireoideje, paratireoideje, timusa
(kod mladjih), hipofize itd. Zapaženo je usporeno stvaranje kalusa kod tuberkuloze i luesa.
Ipak su lokalni uzroci mnogo cˇ ešc´i u sprecˇ avanju stvaranja kalusa, odnosno zarašc´ivanja
preloma. Medju njima treba istac´i primarne i sekundarne infekcije hematoma i kalusa, a
narocˇ ito ako su zapaljiva stanja prac´ena gnojenjem. Infekcije usporavaju ili potpuno ometaju
stvaranje kalusa, povec´avaju kiselost sredine u hematomu i dovode do stvaranja skleroticˇ nih
formacija izmedju krajeva patrljaka. Napomenimo da srašc´ivanje može biti sprecˇ eno i po
prestanku infekcije, kao, na primer, hiperfunkcijom prelomljenog dela itd.
Ako posle šest meseci ne dodje do konsolidacije preloma, govori se da se razvila
pseudoartroza (pseudoarthrosis), kod koje su patrljci povezani samo fibroznim trakama. Dosta
je cˇ est razlog za to interpozicija mekog tkiva od mišic´a ili tetiva izmedju prelomljenih
površina. Razlog još može biti gubitak kosti i nastali razmak izmedju patrljaka koji se ne
dodiruju itd., ali isto tako pseudoartroza može nastati još iz nepoznatih uzroka i kod dobro
reponovanih preloma.
Ako se stvori glatka fibrozna zglobna površina na krajevima patrljaka, ili još i
hrskavica sa izvensim oblikom cˇ ahure i sinovijalnom tecˇ nošc´u, tada se govori o
novostvorenom zglobu (neoarthrosis).
15
Prelomi donje vilice
(Fractura mandibulae)
Donja vilica je najisturenija kost lica, pa je zbog toga najviše izložena povredama.
Prema statisticˇ kim podacima koji baziraju na 4.587 bolesnika naše Klinike, a i prema
nalazima ostalih autora, kod nas su prelomi donje vilice zastupljeni sa oko 75% ili 3.434
bolesnika. Oni svakako dominiraju nad svim ostalim prelomima, jer su kod nas prelomi gornje
vilice zastupljeni sa 751 bolesnikom ili 16.4%, a zigomaticˇ ne kosti sa 393 bolesnika ili 8.6%.
Dominantan broj preloma donje vilice, i pored izvesnog procentualnog malog pada u odnosu
na ostale prelome, nesumnjivo zahteva posebnu pažnju koja se mora posvetiti povredama ove
kosti lica.
Etiologija
Po Bleru i Ajviju (Blair and Ivy) prelomi donje vilice su toliko cˇ esti kod muškaraca
da se njihov procenat penje na 90% svih preloma kostiju lica. Otkuda dolazi ovako veliki broj
povreda u odnosu na ostale kosti lica? Objašnjenje treba tražiti u cˇ injenici da su muškarci
impulsivniji od žena. Doba starosti je isto tako važno, pošto su najcˇ ešc´i prelomi izmedju
osamnaeste i dvadeset pet godine. To je doba povec´ane impulsivnosti, vitalnosti i vrlo naglog,
cˇ esto burnog reagovanja i rešavanja problema fizicˇ kim putem. Ne treba zaboraviti na još jedan
momenat ovog doba, tj. da je to vreme nicanja umnjaka. Pošto se razvijaju u zadnjem delu
tela, tj. u predelu angulusa, nicanje donjih umnjaka znatno slabi mandibulu. Objašnjenje za
ovu pojavu treba tražiti u anatomskoj gradji i fiziološkoj ulozi angulusa, koji normalno trpi
i prenosi jake pritiske pri žvakanju. Prilikom razvoja trec´ih molara, na tom je mestu oslabljen
koštani kontinuitet. Prema tome, ovaj deo podnosi i dalje iste prisike pri žvakanju, ali je zato
jacˇ ina kosti oslabljena. Angulus manibulae je inacˇ e anatomski predilekciono mesto za
prelome, a pod navedenim uslovima, on postaje još osetljiviji na dejstvo traume.
Uzroci preloma su razlicˇ iti, a kod su najcˇ ešc´e prouzrokovani u saobrac´ajnim udesima,
na radu, u tucˇ i, dok su u poslednje vreme daleko redje povrede nanete od domac´e stoke ili
zaprežnih vozilima itd. Iako se misli da redje dolazi do preloma pri vadjenju zuba, po Blairu
i Ivyju ovakve vrste preloma dostižu procenat do 5%, a po našim nalazima oko 0.5%. Imali
smo prilike da vidimo prelom donje vilice pri pokušaju vadjenja duboko plasiranih umnjaka,
pa cˇ ak i pri nepažljivom isklesavanju impaktiranog donjeg premolara kod dobro razvijene
bezube vilice.
Mesto preloma
Donja vilica ima dobro razvijenu spongiozu obavijenu debelim kortikalnim slojem. U
predelu angulusa i ramusa vilica je znatno tanja od korpusa, te ima pomenute slojeve slabije
razvijene. U ramusu je tanka spongioza zaštic´ena dvema kompaktama; ramus je obavijen
velikim slojevima mišic´a sa spoljašnje i unutrašnje strane: maseterom i unutrašnjim
pterigoidnim mišic´em. Za staracˇ ke i bezube vilice karakteristicˇ an je atroficˇ an alveolarni
greben, koji je nekada toliko smanjen da je jedva naznacˇ en. Tada je donjovilicˇ ni kanal znatno
bliži gornjoj ivici mandibule, kao i otvor bradnog živca. Po prirodi istanjen vrat donje vilice
predstavlja anatomski, pa prema tome i traumatski mesto jako podložno prelomu. Dužina
pojedinih korenova zuba takodje ima znacˇ ajnu ulogu u nastanku preloma tela donje vilice.
1
Mesto preloma može se nalaziti od predela simfize pa do iznad incizure. Dok je ranije
kod nas bilo najviše jednostrukih preloma (oko 67%), a dvostrukih ili višestrukih znatno
manje (oko 33%), danas se prema našim podacima taj odnos stalno pomera u korist ovih
poslednjih. Uzrok treba tražiti u sve cˇ ešc´im, ali zato vrlo brojnim, povredama u saobrac´ajnim
udesima. Narocˇ ito su u porastu povrede izazvane motornim vozilima, po cˇ ijem se broju u
odnosu na dužinu puteva, na žalost, nalazimo na vrhu nimalo utešne skale. Ono što je još teže
po nas, to je da je tendencija ovakvih povreda u porastu, a primat ne ustupamo drugima.
Interesantno je da u nekim zemljama ima veoma malo ili vrlo retko nesrec´nih
slucˇ ajeva zbog udarca zaprežne stoke, te predstavljaju raritet. Kod nas, nekada skoro
najbrojnije povrede danas zauzimaju beznacˇ ajno mesto u etiologiji preloma vilice.
Tipicˇ na mesta preloma jesu u predelu kondila, angulusa, zatim u regiji mentalnog
otvora, simfize, a daleko iza njih je muskularni ili koronoidni nastavak. Dodajmo da su
prelomi kondila i angulusa najcˇ ešc´a sedišta ili mesta indirektnog preloma (contre-coup) kod
delovanja sile spreda.
Dvostruki prelomi najcˇ ešc´e su u angulusu ili kolumu s jedne, i u predelu mentalnog
otvora sa suprotne strane. Redje se vidjaju dva preloma sa iste strane kao ististrani dvostruki
prelomi. Kod njih jaka sila, na primer, ušice sekire i slicˇ no, deluju na jednoj strani tela donje
vilice. Inacˇ e, prilikom ustanovljenog preloma predela mentalnog otvora obavezno se istražuje
suprotni angulus radi utvrdjivanja postojanja ili nepostojanja preloma. Isto tako treba postupiti
posle udarca u predelu središta brade, jer pored direktnog mogu postojati i prelomi na jednoj
ili drugoj, bližoj ili daljoj okolini angulusa, ramusa, odnosno kondila.
Simptomi i dijagnoza
Znaci opisani kao zajednicˇ ki svim prelomima isti su i pri prelomu donje vilice. Ipak,
ne treba zaboraviti da je svaki prelom skoro specificˇ an. S obzirom na to da se radi o nasilnim
povredama treba obratiti pažnju na uzimanje podataka od pacijenta i pažljivo ih notirati. Rad
strucˇ njaka pri utvrdjivanju nastalih promena olakšava dobro poznavanje anatomskih odnosa,
funkcije i fiziologije povredjenog predela. Saradnja sa bolesnikom ima veliki znacˇ aj ne samo
u dobijanju potrebnih podataka, vec´ i nadalje prilikom sprovodjenja lecˇ enja.
1) Anamnesticˇ ki podaci potrebni su za utvrdjivanje nacˇ ina postanka preloma. Ako
postoji opšta amnezija ili je u pitanju neznanje jezika, do njih se izuzetno teško dolazi. Isti
je slucˇ aj i kod male dece. Važni su iskazi povredjenih, jer to mogu da budu dragoceni podaci
za sudski postupak. U stvari, i oni se menjaju iz vrlo razlicˇ itih pobuda.
Na primer, imali smo jednu pacijentkinju koja je uporno tvrdila da ju je uplašio miš
u podrumu i da se tada udarila o bravu podrumskih vrata. Docnije, na sudu ona je sve
poricala i izjavila kako ju je muž tukao, prelomio vilicu, te je tražila razvod braka.
Anamnesticˇ ki se traži uzrok i pokušava da se dozna kako je došlo do povrede i cˇ ime
je naneta. Zatim se ispituje pod kojim je okolnostima i gde došlo do povrede, jer se ispitivanje
i pregled mogu da usmere u pravcu otkrivanja drugih oštec´enja ili preloma na telu. Mesto ili
prostor gde je došlo do povredjivanja može biti radna prostorija, ulica i drugo, a osiguranik
ima prava odštete pod izvesnim uslovima. Znacˇ ajno je, a katkada i od velike važnosti, da li
2
je možda strano telo dospelo u usta iz spoljne sredine, kao što su delic´i stakla u
automobilskim nesrec´ama, komadic´i zemlje, mulj, pesak itd., dok vrela para ili vreli vazduh
ošetec´uju disajne puteve.
Važan podatak je proteklo vreme od momenta povredjivanja, a nekada je od
izvanrednog znacˇ aja, narocˇ ito kada se donosi odluka šta prvo treba preduzeti i u kom pravcu
usmeriti tok lecˇ enja, borbu protive infekcije piogenim ili anaerobnim klicama, tetanusnim
bacilima itd.
Od svega je ipak najvažnije u kakvom se stanju nalazi povredjeni, odnosno da li
možda ima smetnje u disanju ili je disanje prestalo, kako bi se u tom pravcu energicˇ no
delovalo. U doba mira i rata, pa i u buduc´em, eventualno atomskom ratu, stanje disanja ima
primarno mesto pri pregledu povredjenog. Posle uspostavljanja disanja, treba obratiti pažnju
na stanje svesti, jer gubitak svesti ukazuje na eventualne povrede centralnog nervnog sistema,
kao što su: potres, kompresija i kontuzija mozga. Ako je postojao tzv. slobodni interval, tj.
vreme proteklo od povrede pa do ponovnog gubitka svesti, ili je do gubitka svesti došlo
naknadno, tada uzrok treba tražiti u eventualnoj hemoragiji mozga itd.
Kod vrlo jakih trauma u predely brade i otvorenim ustima može doc´i do preloma i
prodora kondila u srednju lobanjsku jamu sa svim neželjenim i teškim posledicama. Stoga su
blagovremena otkrivanja takvih povreda od sudbonosnog znacˇ aja.
2) Otok.- Usled dejstva traume dolazi do povrede mišic´a i krvnih sudova. Posledica
ovakve lezije je još i izliv limfe u meka tkiva pored krvavljenja iz krvnih sudova mekog ili
koštanog tkiva. Ukoliko je tkivo rastresitije, utoliko je otok vec´i, kao što je slucˇ aj u predelu
ispod jezika, na usnicama ili ocˇ nim kapcima.
Otok je najizrazitiji na mestu preloma, ali može da se proširi ispod vilice i da zahvati
pod usta, prednji deo vrata pa i deo toraksa. On stvara deformitet i daje ružan izgled
povredjenom licu. Kada su zahvac´ene usnice i obrazi, promena je još izrazitija. Povredjeni
se žale na smetnje pri upotrebi mimicˇ ne muskulature ili pri govoru, iako nije oštec´en n.
facialis; veliki edemi pogotovu ometaju njihovu funkciju. Otok pritiskuje okolno tkivo, dovodi
do poremec´aja cirkulacije i stvara se kolateralni edem. Znatno je teže stanje ako se otok širi
ispod jezika i duž prednje strane vrata, jer može biti zahvac´en i glotis. Na srec´u, kod
mirnodopskih preloma retko postoji potreba za traheotomijom.
Palpatorno, otok je elasticˇ no tvrde konzistencije i nejasno se gubi u okolno tkivo. Na
mestu preloma je najjacˇ e izražena palpatorna osetljivost, koja se smanjuje kada se udaljuje
distalno ili mezijalno. Otok je najtvrdji na mestu preloma, ali ga treba razlikovati od
traumatskog ili zapaljivog otoka periosta. Klinicˇ kim pregledom, pored ostalog, jako osetljivo
mesto bic´e samo povod da se posumnja na postojanje preloma.
3) Krvni se izliv širi i potkožno, te koloriše kožu, kao što je vec´ ranije izneto. Otok
i diskoloracija daju vrlo ružan izgled licu.
4) Deformacija nastaje zbog preloma i postojec´eg otoka. Ona je uocˇ ljiva pri otvaranju
usta, a takodje i prilikom pacijentovog potpunog mirovanja. Za nas je važno da se deformacija
3
traži ne samo na licu, vec´ i u ustima obrac´ajuc´i pažnju na poremec´aj zagrižaja i promenu
izgleda zubnog luka.
Ako otok dozvoljava, preko kože se mogu opipati dislokovani patrljci na telu i donjoj
ivici mandibule, a u ustima po ivici grebena bezubog dela. Ponekada se na grebenu
alveolarnog dela opipavaju neravnine prelomljenih površina, pa i mimoilaženje ili prejahivanje
patrljaka (dislocatio ad longitudinem cum contractione).
Zamišljene vertikalne linije povucˇ ene izmedju središnjih sekutic´a u gornjoj i donjoj
vilici obicˇ no se poklapaju pri sastavljenim zubima. Pomeranje ovog centra zagrižaja na levu
ili desnu stranu, i bez dejstva traume, može nastati usled nedostatka zuba s jedne strane, te
se žvakanje obavlja na drugoj, gde je prisutan vec´i broj zuba. Odnos ovih linija poremec´en
je pri abraziji zuba, ili prilikom duže jednostrane upotrebe vilica pri mrvljenju hrane, te je
centar zagrižaja pomeren na odgovarajuc´u stranu. U traumatologiji, pomeranje se oznacˇ ava
i uporedjuje sa širinom zuba, ili se izražava u milimetrima ako je narocˇ ito potrebno i važno.
Prilikom preloma je najcˇ ešc´e centar zagrižaja pomeren ka strani preloma za širinu cˇ etvrtine,
polovine ili celog sekutic´a, pa i više. Pomeranje je uocˇ ljivije narocˇ ito kod vec´ih dislokacija
patrljaka, prac´enih skrac´ivanjem i devijacijom, što izrazitije uticˇ e na pomeranje centra
zagrižaja ka strani preloma. Razumljivo je što bradni deo u isto vreme prati dislokaciju, te se
pomera ka prelomljenoj strani. Pomeranje bradnog dela nekada je znatno i upadljivo, ali ako
je teško utvrditi da li ono postoji, treba se poslužiti dermografom i staviti tacˇ kice na vrh
brade, vrh i koren nosa, te ih posmatrati odozgo. U preloma prac´enih dislokacijom patrljaka
treba pregledati da li su i koliko brada i centrar zagržija (izmedju sekutic´a) pomereni, kao i
na koju stranu. Jednostrani prelomi sa dislokacijom prac´eni su devijacijom ka povredjenoj
strani, dok dvostruki prelomi naizgled pokazuju izvesno odstupanje. Naravno, to na prvi
pogled može da stvara izvesnu kontradikciju i zabunu. No, ako se podsetimo da je pomeranje
središnjeg patrljka u takvim prilikama skoro uvek ka distalnijem prelomu, to c´e i centar
zagrižaja da se ponaša na isti nacˇ in. U cilju boljeg razumevanja navedimo primer preloma u
predelu desnog mentalnog otvora i levog angulusa sa dislokacijom patrljaka. Postavlja se
pitanje na koju su stranu pomereni centar zagrižaja i bradni deo. Svakako na levu, prema
distalnijem prelomu, a u ovom primeru je to levi angulus, jer je krac´i levi distalni patrljak (iza
angulusa) izložen jacˇ em dejstvu vucˇ e mišic´a zatvaracˇ a nego onaj na desnoj strani. Odmah bi
se postavilo analogno pitanje: da li na desni distalni patrljak deluju mišic´i zatvaracˇ i. Deluju,
ali oni dolaze slabije do izražaja, jer treba da savladaju dejstvo otvaracˇ a pripojenih na delu
iza desnog mentalnog otvora, a donekle i samu težinu patrljka. Stoga c´e središnji patrljak biti
pomeren ulevo, prema udaljenijem, odnosno distalnijem patrljku (prema levom angulusu). Na
središnji patrljak deluju svi mišic´i otvaracˇ i pripojeni sa leve strane od preloma u predelu
angulusa do simfize (mm. mylohyoideus, prednji trbuh digastrikusa, geniohyoideus, a ne treba
zaboraviti da ovde do izražaja dolazi i m. genioglossus), zatim otvaracˇ i s desne strane od
simfizne linije do mentalnog otvora (m. geniohyoideus, m. digastricus venter anterior i jedan
deo milohioidnog mišic´, zatim desni genioglosni). Svi nabrojani otvaracˇ i vuku središnji
patrljak nadole, nazad i vec´om snagom prema levom angulusu. Njima treba dodati još, mada
ne tako znacˇ ajnu, i težinu patrljaka. Na središnji patrljak ne upliviše nijedan zatvaracˇ .
Pogledajmo kako se ponašaju zubi prilikom jednostranog potpunog preloma sa
nepovoljnom linijom. Kada su prisutni zubi, uocˇ ljiv je nepravilan niz i poremec´aj okluzije.
Na manjem (distalnom) patrljku zubi su podignuti uvis do okluzije sa antagonistima gornje
vilice. Na vec´em (mezijalnom patrljku) zubi su povucˇ eni nadole od mesta preloma dajuc´i
4
izgled stepenice. Nedostatak vec´eg broja zuba stvara teškoc´e prilikom postavljanja dijagnoze,
ako bi se oslonilo samo na njihov klinicˇ ki pregled.
5) Bol.- "Telesni bol je neprijatan osec´aj izazvan nadražajem senzibilnih živaca" (M.
Milovanovic´). Nadražaj je posledica oštec´enja vlakana ili samih završetaka senzibilnih živaca
povredjene regije. Oštec´enje nastaje gnjecˇ enjem, pritiskom, cepanjem, kidanjem ili potpunim
uništenjem senzibilnog živca. Bol prilikom preloma je akutan i cˇ esto je vrlo jak. Zavisi od
jacˇ ine nadražaja i licˇ ne podnošljivosti. Kod spontanih preloma neznatan je ili ga uopšte nema,
mada je ipak potrebna mala trauma koja dovodi do preloma. U strucˇ noj literaturi opisano je
da je do takvih preloma dolazilo u snu, kada pacijent nije koristio zube u ishrani, vec´ je
prelom nastao kao posledica pritiska na jastuk.
Prilikom traumatskog preloma bol se pojacˇ ava pri svakom aktivnom pokretu vilice,
gutanju pljuvacˇ ke, jelu, govoru, pa cˇ ak i pri pokretu glave ili potresu tela pri hodanju. Pasivni
pokreti povredjene vilice stvaraju veoma jake bolove, te se prilikom rada preporucˇ uje
anestezija. Ima osoba koje i ne znaju da su zadobile prelom, vec´ u to posumnjaju tek prilikom
mastikacije. Zanimljiv je primer jednog boksera, našeg pacijenta, koji je posle mecˇ a bio
iznenadjen kada je lekar ustanovio prelom angulusa, a on nije imao jake bolove. Svakako da
su ovakvi primeri retki, te se stoga i navode.
6) Palpatorna osetljivost je izvanredno važan dijagnosticˇ ki znak koji u isto vreme
može i da zavede ili prevari. Palpacijom se otkriva mesto ili sumnjiv predeo gde se
eventualno traži prelom. Osetljivost je najintenzivnija na mestu preloma, i smanjuje se sve
više iduc´i periferno. Zbog postojec´eg otoka mora se obratiti pažnja i na njegovu osetljivost
pri palpaciji. Diferencijalno dijagnosticˇ ki je važno prisustvo otoka bez preloma, nastalog usled
kontuzije, prekida mišic´nog tkiva, tetiva itd. Kontuzovani mišic´i, a narocˇ ito periost jako su
bolni, mada ne mora da postoji prelom vilice. Traumatizovani periost pokazuje otok, vrlo je
jak bol na dodir, i treba obazrivo stvarati zakljucˇ ak kojie ne sme biti donet bez rendgenskog
nalaza.
7) Abnormalna pokretljivost patrljaka u izvesnih preloma uocˇ ljiva je pri aktivnim
pokretima, dok se nekada otkriva tek bimanuelnim pregledom. Pored aktivnog pokretanja
patrljaka, treba proveriti i bimanuelno, ali kako je istaknuto, vrlo nežno i obazrivo. Ponekad
se abnormalna pokretljivost može uocˇ iti kada sam bolesnik zatvara vilice, dakle aktivno. Tada
jedan broj zuba normalno artikuliše, a drugi ne. Prilikom preloma bradnog dela uocˇ ljivo je
da se patrljci sa zubima pokrec´u pri zatvaranju vilica. Kod drugih preloma je potrebno držati
i fiksirati jedan patrljak jednom, a drugi pokretati drugom rukom i pomerati ga dok se ne uocˇ i
pokretljivost ili pomeranje izmedju njih, ali ta je pokretljivost u svakom slucˇ aju abnormalna.
Da ne bi došlo do pogreške, ne treba zaboraviti da se vilica pokrec´e u zglobu, pa zbog toga
te neželjene pokrete treba izolovati. Ovo se obicˇ no dešava kada je krac´i patrljak u predelu oko
donjeg umnjaka ili angulusa. Iz tih razloga, prilikom pregleda taj deo treba dobro fiksirati
rukom. Bol se javlja ako se grubo radi cˇ ak i kada nema povrede, jer je periost na oštrijim
koštanim delovima osetljiv na pritisak ili pri nepažljivom postupku u cilju pregleda.
Prelom alveolarnog grebena sa zubima jako je mobilan, pa treba vrlo pažljivo i
obazrivo iskljucˇ iti i moguc´nost još neke povrede, da se ne bi, na primer, doneo pogrešan
zakljucˇ ak o prelomu tela donje vilice, koji možda i ne postoji. Pogotovu je potrebna velika
pažnja ako su udružene ili prisutne obe vrste pomenutih preloma. Kako je prelom alveolarnog
5
dela vrlo cˇ esto ne samo posebna vrsta preloma, vec´ prati mnoge druge prelome, to c´e o njemu
biti više izneto u odgovarajuc´em delu kasnije.
8) Krepitacija se smatra jednim od najsigurnijih znakova preloma. Ona je jako bolna,
u znatnoj meri može da pogorša opšte stanje bolesnika i da dovede do stanja šoka. Ako se
povredjeni vec´ nalazio u ovom stanju, ono se može pogoršati i eventualno dovesti do letalnog
završetka, narocˇ ito ako postoje i drugi prelomi na kostima lobanje.
Nije preporucˇ ljivo tražiti ovaj znak po svaku cenu, jer se mogu izazvati neželjene
komplikacije. Jedna od njih je pretvaranje zatvorenog u otvoreni prelom sa svim lošim
posledicama. Vec´ je spomenuto da može doc´i do povrede ili potpunog prekida nervusa
alveolarisa inferiora, povrede krvnih sudova, a u izvesnim slucˇ ajevima i arterije facijalis.
Traženjem ovog znaka može se proširiti infekcija u dublja tkiva kod otvorenih preloma. U
svakom slucˇ aju, ovaj znak ne treba tražiti ako su ustanovljeni ostali.
9) Funkcionalna poremec´enost jasno je izražena i osobito uocˇ ljiva pri pokušaju
žvakanja hrane. Ona ne zavisi od koštanog preloma, vec´ i od stepena poremec´enja okluzije.
To su najcˇ ešc´i motivi koji primoravaju povredjene da se što pre obrate lekaru. Nekada je
functio laesa prac´ena još i otežanim govorom ili gutanjem hrane.
Teška oštec´enja mišic´a ove regije obicˇ no su prac´ena poremec´ajem žvakac´e funkcije
mandibule. Ne sme se zaboraviti na eventualno prisutnu infekciju mekog tkiva, koja u sklopu
neke povrede takodje može da ometa funkciju.
10) Slabiji ili jacˇ e izraženi trizmus prati prelome, ali skoro uvek postoji kod onih u
blizini angulusa. Nije preporucˇ ljivo savladati trizmus po svaku cenu, jer pored ostalog može
doc´i do lezije mišic´a, narocˇ ito ako su oni u stanju pojacˇ anog tonusa.
11) Povreda gingive otkriva se na mestu otvorenih preloma. Ona je tada neravnih,
krvlju podlivenih ivica, dakle pocepana, ili je razderana i krpasto visi. Lacerokontuzne rane
obicˇ no su prac´ene manjim ili upornijim krvavljenjima. Posekotine se redje vidjaju, a one su
moguc´e prilikom obrade zuba za krunicu, ali su skoro izuzetno retke u sklopu preloma donje
vilice. Posekotine gingive mogu biti prac´ene veoma upornim i dosadnim krvavljenjem koje
se zaustavlja s prilicˇ nim teškoc´ama.
Sondiranjem kroz ranu na gingivi može se dopreti do preloma, jer je sloj mekog tkiva
ispod nje vrlo tanak. Uvodjenjem hirurške sonde (tzv. bradavicˇ aste ili glavicˇ aste) ili one za
suzne i pljuvacˇ ne kanale cˇ esto se mogu opipavati neravnine prelomljenih delova, a ponekada
sonda može prodreti znatno dublje izmedju prelomljenih površina.
12) Do pojacˇ ane salivacije i fetora iz usta dolazi zbog bola, odsustva normalnih
pokreta vilice i mehanicˇ ko-fiziološkog cˇ išc´enja zuba. Stagnacija hrane i promena sredine u
ustima pogodno uticˇ u na razvoj infekcije. Gangrenozni zubi sa otvorenim kavitetom pulpe
zatvaraju se ostacima hrane, ili uopšte recˇ eno débrisem (debrijem), što dovodi do širenja
procesa u periapikalnu okolinu. Kasnije se infekcija može proširiti kroz kost i prec´i u meko
tkivo sa jacˇ e ili slabije izraženim znacima infekcije. Loša higijena usta pre povrede i posle
nje, u svakom slucˇ aju je uzrok ovih promena. Zato se pre pocˇ etka lecˇ enja obrac´a velika
pažnja na stanje zuba. Svi se gangrenozni zubi moraju povaditi, kvarni plombirati uz
6
obavezno uklanjanje naslaga. Sanacija usta i zuba mora biti osnovni zadatak pre svake
imobilizacije.
13) Zbog manjeg ili vec´eg oštec´enja donjeg zubnog živca javlja se slabija ili jacˇ a
neosetljivost-obamrlost donje usne i gingive ovog dela povredjene strane. Ako nije oštec´en
vec´i deo živca, regeneracijom dolazi do uspostavljanja senzibiliteta. Vreme potrebno za
išcˇ ezavanje ovih simptoma krec´e se od jednog do tri meseca ili do godine dana.
14) Rendgenski pregled pomaže u potvrdjivanju klinicˇ ki postavljene dijagnoze.
Medjutim, njegova je važnost mnogo vec´a za utvrdjivanje pravca preloma, broja fragmenata,
njihovog položaja, dislokacije i drugo. Na njemu c´e se ustanoviti da li je neki zub u liniji
preloma, ili je možda koren prelomljen i kakav je njihov odnos prema prelomu. Ponekad se
klinicˇ ki ne može da utvrdi postojanje odlomaka, pogotovo kolika je velicˇ ina defekta ili
dislokacija.
Kada su postojec´i zubi dovedeni u normalnu okluziju, oni obicˇ no ukazuju na to da je
repozicija dobro izvršena. S klinicˇ ke tacˇ ke gledišta ovo je znacˇ ajno, ali se to mora i
rendgenski dokazati. Dogadja se da je klinicˇ ka ili makroskopska repozicija zadovoljavajuc´a,
ali se tek na snimku otkrije da su donji delovi patrljka prilicˇ no udaljeni, što iziskuje dopunski
rad.
U toku lecˇ enja kontrolni snimci otkrivaju pojavu sekvestracije (ako su postojali uslovi
za njihovo stvaranje), prisustvo infekcije, formiranje kalusa itd. Docniji snimci treba da
pokažu stepen kalcifikacije kalusa ili pak njegovo usporeno formiranje. Ako ne dodje do
srašc´enja preloma, posmatra se velicˇ ina defekta ili formirani lažni zglob. Korisno je dentalnim
filmom snimiti samo mesto preloma, osobito ako postoji infekcija za koju se sumnja da je u
vezi sa zubima u liniji preloma ili u njenoj blizini.
15) Foto-dokumentacija je važan dokaz ispravno postavljene dijagnoze, prognoze,
odabranog nacˇ ina imobilizacije i toka lecˇ enja. Ona je takodje znacˇ ajna kao vredan medicinski
dokumenat radi pregleda završnog rada, ili potvrda primenjenog metoda. Istovremeno služi
kao neoboriva cˇ injenica o krajnjem ishodu lecˇ enja: dobar završetak i valjanost funkcije, ili u
kojoj je meri ona povrac´ena. Svakako da ne treba posebno isticati od kolike su važnosti
estetski momenti, kao završna faza celokupnog lecˇ enja i nagrada za sve podnete tegobe, ne
samo terapeuta, vec´ i bolesnika.
Dobra foto-dokumentacija ili dijapozitivi, bilo u crno-beloj tehnici ili u boji, ponekada
su vredniji od više stotina napisanih ili izgovorenih recˇ i strucˇ njaka. Pojedine povrede lica
mogu se bolje uocˇ iti na fotosu posle strucˇ nog opisivanja (neobicˇ no važno u
sudskomedicinskom veštacˇ enju), a da se i ne govori o vrednosti prilikom podnošenja referata
na strucˇ nim sastancima ili kongresima. Dodajmo da se današnja nastava na fakultetima ne
može zamisliti bez dijapozitiva.
Za valjanost dobrih snimaka potrebno je kod bolesnika pre snimanja pažljivo ocˇ istiti
prljavštinu, usirenu krv, krvlju poprskanu okolinu, otpatke stranih tela sa površine kože a
odec´u ukloniti radi bolje vidljivosti. Prilikom snimanja nekog važnog detalja u ustima ili u
rani, trebalo bi otkriti te delove da budu vidljivi za objektiv, cˇ emu služe dobri svetlosni izvori
i razne vrste providnih ekartera. Ponekada nailazimo na teškoc´e od strane bolesnika koji je
7
u teškom stanju, te je nemoguc´e da se odvede do foto-laboratorije. Tada c´e se pristupiti
snimanju u postelji ili na operacionom stolu, mada ono predstavlja mnogo teži oblik rada i
skopcˇ an je sa dosta napora. Ovaj nacˇ in snimanja treba izbegavati kad god je to moguc´e, te
bi se moglo rec´i da je dozvoljeno i opravdano samo u izuzetnim vrlo hitnim slucˇ ajevima, kao
što su neodložna hirurška intervencija, kratkoc´a vremena zbog urgentnosti stanja, ili ako se
radi o snimanju toka neke posebno interesantne operacije itd.
U kontrolnoj fotografiji daljeg toka lecˇ enja neoprostiva je greška ako se ne obrati
pažnja na manje važne promene u ustima, kao, npr.: da se zubi i okolno tkivo ne ocˇ iste od
raznih naslaga, sluzi, eventualnih gnojnih traka, zubnog konkrementa itd. Vrlo je ružan
dokument na kome se vidi lepo rešenje problema obradjenog odabranim metodom, a
bolesnikova usta pokazuju nemar ili nebrigu. Ti i slicˇ ni propusti umanjuju efekat snimka i
ukazuju najblaže recˇ eno na aljkavost u odnosu na negu i brigu oko bolesnika.
Korisno je da se na svakoj fotografiji napiše bolesnikovo ime, broj istorije bolesti,
godine starosti, redni broj fotografije, dijagnoza na poledjini fotosa ili opis dijapozitiva. Ovako
sredjena dokumentacija omoguc´uje da se u potpunosti može pratiti celokupno lecˇ enje od
pocˇ etka do krajnjeg ishoda, sa svim pozitivnim osobinama odabranog metoda ili manira rada.
No, cilj dokumentacije ne moraju da budu samo pozitivne osobine lecˇ enja, vec´ ponekad ona
može da bude od istorijske vrednosti za definitivno donošenje odluke o pojedinim vrstama
intervencije.
Pojedina mesta preloma na mandibuli
Iako je svaki prelom vilice specificˇ an za sebe, ipak, radi boljeg razumevanja
mehanizma preloma, bic´e posebno opisani prelomi predela simfize, mentalnog otvora, molara,
angulusa, ramusa, kondila, koronoidnog nastavka, zatim dvostruki, višestruki i kominutivni
prelomi donje vilice.
Velicˇ inu poremec´aja uslovljavaju: jacˇ ina i pravac dejstva sile, velicˇ ina i obim mase
kojom se nanosi povreda, brzina kojom se masa krec´e, doba starosti povredjenog, pravac linije
preloma, prisustvo, odnosno nedostatak i medjusobni položaj zuba pri dejstvu sile, zatim
postojanje jednostrukog ili višestrukog preloma, nasilan gubitak kosti, dejstvo mišic´a
pripojenih na patrljcima, težina patrljaka i Zemljina teža. Uvek treba imati na umu opšte i
lokalne promene na kostima prilikom njenog oštec´enja.
Dislokacija patrljaka umnogome zavisi i od mesta preloma. Ukoliko je u bradnom
predelu, dakle mezijalnije, utoliko je dislokacija manja, dok se kod vertikalnog preloma na
samoj simfizi ne ocˇ ekuje dislokacija, ili je neznatna ukoliko postoji. Medjutim, ako je mesto
preloma distalnije na telu mandibule, tada se opravdano ocˇ ekuje vec´a dislokacija. Treba
napomenuti da je u predelu ramusa dislokacija manja u odnosu na korpus.
A) Prelom na simfizi (Fractura symphyseos mandibulae).- Na simfizi donje vilice
linija preloma izmedju oba središnja sekutic´a može imati vertikalan, kos, ili cikcak pravac.
Oblici preloma su vrlo raznovrsni, pocˇ evši od nepotpunog, potpunog, preko kominutivnog do
preloma sa gubitkom kosti.
8
U bradnom delu prelomi se nalaze na razlicˇ itim mestima izmedju središnjih sekutic´a,
izmedju središnjih i bocˇ nih, ili izmedju njih i ocˇ njaka. Ukratko, prelomi se nalaze od prostora
izmedju središnjih sekutic´a do iza ocˇ njaka.
Nepotpun prelom ne daje uocˇ ljive znake dislokacije, te ga ne treba uporno otkrivati
bimanuelnom palpacijom. Tada se uz jacˇ e bolove postiže neznatno razdvajanje zuba.
Proširenje prostora izmedju njihovih bocˇ nih delova nestale cˇ im se prestane sa ovim
postupkom. Udaljavanje bocˇ nih strana zuba prilikom nepotpunog preloma prac´eno je
pojacˇ anim i uocˇ ljivim vibracijama obuhvac´enih delova vilice. Gruba manipulacija može da
pretvori nepotpun prelom u potpun. Izuzetno retko dolazi do moguc´nosti da sam bolesnik
pretvori nepotpun u potpun prelom prilikom uzimanja cˇ vrste hrane, jer je to prac´eno jakim
bolovima. Medjutim, prilikom razvijenijih patoloških procesa, kao, npr. prisustva ciste ovog
predela, hronicˇ nog osteomijelitisa itd., dolazi do potpunog preloma prilikom dejstva znatno
slabije sile. Tada se bolesnik žali da je pri pokušaju griženja prednjim zubima osetio mali bol,
kao neki ubod i cˇ uo pucketanje, posle cˇ ega je zapazio abnormalnu pokretljivost, otežano
žvakanje itd. Opisano je u literaturi da je do patološkog preloma donje vilice došlo prilikom
spavanja.
Procesi prac´eni velikim oštec´enjem koštanog tkiva u bradnom delu vrlo su osetljivi
na dejstvo traume, te lako dolazi do vec´ih deformacija nego obicˇ no. Velike ciste zubnog
porekla ovog predela razaraju koštani masiv od grebena do donje ivice mandibule, te
predstavljaju potencijalnu opasnost za nastajanje patoloških preloma sa velikim deformitetima,
slicˇ no onim traumatskim sa gubitkom vec´eg koštanog dela.
Pri potpunom prelomu vertikalnog pravca na samoj simfiznoj liniji obicˇ no se ne
ocˇ ekuje vec´a dislokacija, ili je nema jer zatvaracˇ i sa obeju strana teže da dovedu zube oba
patrljka u okluziju s antagonistima (gornjim zubima). Mišic´i otvaracˇ i, u ovom slucˇ aju
nadhioidni, povlacˇ e prednje delove patrljaka prema sredini, te i oni ne dozvoljavaju
dislokaciju. Ovo je mnogo jasnije ako se zna da su mišic´i zatvaracˇ i jacˇ i od otvaracˇ a. Drugim
recˇ ima, mnogo je jacˇ a snaga pri zatvaranju nego pri otvaranju vilica. Stanje se menja ako je
linija preloma ovog predela prošla ukoso, ali po debljini vilice, posmatrajuc´i je od spreada
unazad, te se sa lingvalne strane nalazi distalnije u odnosu na onu sa spoljašnje strane. To
znacˇ i da je prelom vertikalan, ali sa jako zakošenim prelomljenim površinama u odnosu na
debljinu, odnosno visinu vilice. Ovakva zakošenost dovodi do dislokacije jednog patrljka i to
onog kome je linija preloma sa lingvalne strane distalnije od spoljašnje. Ovakav prelom se
mora smatrati da ima dva nejednaka patrljka: vec´i koji je pomeren prema nazad, prema jeziku
i u celini nešto ka središnjoj liniji, dok manji ili krac´i patrljak prejahuje onaj duži, a zubi
ukazuju na poremec´aj.
Ukoliko je prelom s nepovoljnom linijom distalniji od simfizne linije, utoliko je
dislokacija krac´eg patrljka vec´a. Tada mišic´i zatvaracˇ i, s pripojem na manjem patrljku, snažno
deluju s ciljem da ga dovedu u visinu gornjih zuba. Zubi s manjim patrljkom pokazuju
tendenciju da idu uvis, odnosno fragment se u celosti podiže nagore, unapred i s malom
rotacijom njegovog donjeg dela put unutra, usled dejstva medijalnog (unutrašnjeg)
pterigoidnog mišic´a. Vec´i patrljak u distalnom delu tela sa zdrave strane, njegovi zatvaracˇ i
isto tako povlacˇ e nagore i unapred. Tada je poslednji molar u okluziji sa antagonistom u
celosti ili samo jednom kvržicom. Ostali deo vec´eg patrljka povucˇ en je dole, nazad i prema
prelomu. Zbog cˇ ega dolazi do ovog pomeranja? Zato što dolaze do izražaja ne samo svi
9
otvaracˇ i pripojeni na vec´em patrljku sa zdrave strane, vec´ i oni s druge strane od središnje
linije (m. geniohyoideus, venter anterior m. digastrici, kao i onaj deo m. mylohyoideusa do
linije preloma). Ako ovom potpunom prelomu s nepovoljnom linijom dodamo još i ne tako
znacˇ ajnu težinu patrljka, onda je mnogo jasnije zašto dolazi do ovakvog odnosa izmedju njih.
Dvostruki prelomi bradnog predela (fractura symphyseos mandibulae duplex) imaju
dislokaciju ako su njihove linije nepovoljne, kada se protežu od gornjeg dela alveolarnog
grebena, idu koso naniže i distalno preko donje ivice mandibule. U ovom primeru svi otvaracˇ i
s pripojem na središnjem patrljku dolaze do izražaja. Oba geniohioidna i prednji trbusi
digastrikusa (pripojeni s jedne i druge strane distalno od simfize) snažno vuku nadole i nazad
i dislokuju središnji patrljak. Genioglosni mišic´i pripajaju se na jezicˇ nim bodljama (spinae
mentales superiores s. genioglossi) sa unutrašnje strane levo i desno od simfizne linije, a iznad
odgovarajuc´ih donjih mentalnih spina, koje služe za pripoje geniohioidnih mišic´a. Genioglosni
mišic´i, koji pored ostalog isturuju jezik izvan usne duplje, sada povlacˇ e patrljak nazad i
pojacˇ avaju dejstvo ostalih otvaracˇ a, te povec´avaju dislokaciju.
Obostrano povoljne linije preloma sprecˇ avaju dislokaciju, jer je središnji patrljak
uglavljen kao obrnuti cˇ ep izmedju oba distalna patrljka. Za ovakav odnos objašnjenje treba
tražiti u dejstvu mišic´a zatvaracˇ a. Na distalnim patrljcima obostrano su ocˇ uvani pripoji i
funkcije masetericˇ nih, pterigoidnih i slepoocˇ nih mišic´a, koji snažno privlacˇ e odgovarajuc´e
delove prema gornjoj vilici. Dakle, zubi levog i desnog distalnog patrljka dovode se u okluziju
s odgovarajuc´im antagonistima gornje vilice. Dejstvo mišic´a otvaracˇ a skoro ne dolazi do
izražaja, te se može zanemariti. Uostalom, poznato je da je ukupna snaga mišic´a zatvaracˇ a,
odnosno podizacˇ a donje vilice, jacˇ a od otvaracˇ a ili obaracˇ a. Snažnim dejstvom zatvaracˇ a
podižu se distalni patrljci, koji širokim prelomljenim površinama povoljnog pravca podižu
središnji patrljak. Do dislokacije ne dolazi, ili se ne ocˇ ekuje u vec´em stepenu, jer povoljne
linije preloma sprecˇ avaju dislokaciju, a kao što je vec´ izneto, središnji patrljak je uglavljen
izmedju distalnih kao obrnuti cˇ ep. Ne treba zaboraviti da nekada i pored postojec´eg
dvostrukog preloma ovog predela s povoljnim linijama postoji dislokacija ukoliko je snažna
trauma bila u stanju da sabije i ugura središnji deo nazad, tj. prema jeziku, ili ako su linije
preloma sa lingvalne strane distalnije od onih na spoljašnjem korteksu.
Kominutivan prelom bradnog dela (fracture symphyseos mandibulae comminutiva) u
mirno doba nije tako cˇ est, ali se zato broj ovih preloma povec´ava u saobrac´ajnim i
industrijskim udesima. U doba rata, povrede su dosta cˇ este, nastale pretežno eksplozivnim
zrnima koja imaju osobinu da se komadaju u vec´u ili manju parcˇ ad (npr., zrna artiljerijska,
pušcˇ ana, razne vrste granata itd.). Dok su povrede u ratu izvanredno ozbiljne, u doba mira one
imaju nešto umerenije tokove, jer mogu blagovremeno da se saniraju u mnogo povoljnijim
uslovima rada.
Ovi su prelomi prac´eni razaranjem kosti i gubitkom zuba. Prilikom jakog dejstva
traume oštec´uje se i meko tkivo koje pokriva zahvac´eni deo kosti. Povrede mekog tkiva mogu
biti minimalne ili idu do vec´eg gubitka sa prekidanjem ili potpunim odvajanjem, otkidanjem
usne, mekog tkiva brade itd. Koštana oštec´enja raznih velicˇ ina i oblika, što je inacˇ e odlika
smrskane kosti, idu do gubitka manjeg ili vec´eg bradnog dela (fractura symphyseos
mandibulae cum defectu). Gubitak koštanog dela brade je jako karakteristicˇ an, jer daje licu
tzv. pticˇ ji lik ili oblik kljuna. Oba koštana patrljka povucˇ ena su prema gornjim zubima, dakle
teže da budu u okluziji. Medjutim, milohioidni mišic´i ih snažno privlacˇ e ka sredini, jer je
10
izgubljena koštana celina. Zato se oni u svom prednjem delu cˇ esto dodiruju jer nema kosti
na bradnom delu. Ovakvo stanje dovodi do poremec´aja pravilnog odnosa izmedju gornjih i
donjih zuba, te c´e i okluzija biti veoma poremec´ena. Tako c´e se dodirivati gornji i donji
zadnji molari, ili samo poneke njihove kvržice, dok c´e iduc´i unapred donji zubni niz biti izvan
domašaja gornjih zuba. Kako je genioglosni mišic´ pripojen za gornju bradnu bodlju, to su kod
ovog oblika preloma obostrano razoreni njihovi prednji pripoji. Iz tih razloga jezik zapada
unazad, jer nije zategnut za bradni deo. Približavanjem patrljaka ili eventualnim dodirivanjem
njihovih prelomljenih površina smanjuje se još više prostor za jezik. Klinicˇ ka slika se
pogoršava krvnim podlivom raznih velicˇ ina, pogotovu što je rastresito podjezicˇ no tkivo
nagnjecˇ eno ili raskidano. Iz svih navedenih razloga (zbog suženja zubnog luka usled
približavanja patrljaka u prednjem delu, prisustva velikih krvnih podliva ispod jezika i
krvavljenja) može doc´i do udušenja usled zapadanja jezika.
B) Prelom predela mentalnog otvora (Fractura corporis mandibulae regionis
foraminis mentalis).- Telo donje vilice u ovom predelu je anatomski tanje mesto, te postoji
sklonost (predispozicija) ka prelomu. Pored izvesne istanjenosti ovde se racˇ va donjovilicˇ ni
kanal u svoja dva završna dela. Ne treba zaboraviti da posle gubitka zuba donja vilica
pokazuje sporiju ili bržu atrofiju ne samo alveolarnog dela, vec´ i tela. Koštana resorpcija
može biti tako velika da se bradni otvor (foramen mentale) može pipati skoro na gornjoj ivici
tela donje vilice.
Dislokacija patrljaka postoji kod nepovoljne linije preloma, koja ide od donje ivice tela
mandibule koso napred i nagore preko grebena. Manji patrljak ima tendenciju da dovodi zube
u normalnu okluziju s antagonistima zbog snažnog dejstva zatvaracˇ a. Usled dejstva otvaracˇ a,
vec´i patrljak je dislokovan naniže, unazad, i sasvim razumljivo, prema prelomu. Pored
stepenicˇ asto poremec´enog zubnog niza na mestu preloma, postoji otvoren zagrižaj. Zato su
donji prednji zubi niži nego normalno. U slucˇ aju da je krac´i patrljak bez zuba, on je povucˇ en
uvis i napred, do gornjih zuba, ili ako nema antagonista, cˇ ak do grebena. Tada se može
zapaziti kako donji greben udara u gornji, a može da ga mimoidje i da se nadje upolje od
njega. Ako je cela donja vilica bez ijednog zuba, manji patrljak je odignut uvis, što se vidi
i opipava preko ivice grebena, a ako su ispunjeni svi uslovi za dislokaciju.
Ako je linija preloma povolja, i ako trauma nije dovela do znatnijeg pomeranja
patrljaka, nec´e i ne treba ocˇ ekivati vec´u dislokaciju. Objašnjenje je i ovde prosto: krac´i
patrljak c´e biti pod dejstvom vucˇ e zatvaracˇ a, isto kao i deo sa suprotne strane na vec´em
patrljku. Dejstvo svih zatvaracˇ a prilikom pokušaja zatvaranja vilice podizac´e oba patrljka
prema gornjim zubima. Na mestu oštec´enja, široka prelomljena površina krac´eg patrljka
podupirac´e i podizac´e vec´i patrljak, jer mišic´i otvaracˇ i ne cˇ ine smetnju ili se suprotstavljaju
malom snagom. Ipak, ne treba ocˇ ekivati da c´e zubi biti u normalnom odnosu, jer svaki prelom
predstavlja koštano razdvajanje. Zato c´e se prilikom zatvaranja usta uocˇ iti makar zastajanje,
devijacija i otvoreni zagrižaj sa minimalnom pojavom stepenice ispred same linije, tj. mesta
preloma. Podsetimo se ponovo da je ukupan spreg sila mišic´a zatvaracˇ a jacˇ i od otvaracˇ a.
Najzad, prilikom zatvaranja usta prvenstveno deluju zatvaracˇ i, odnosno podizacˇ i vilice, dok
su otvaracˇ i bez pojacˇ anog tonusa ili su u stanju mirovanja.
C) Prelom u predelu molara (Fractura corporis mandibulae regionis molaris).Prostor se proteže od premolara do angulusa, te prelomi pokazuju slicˇ na ili skoro istovetna
pomeranja patrljaka kao i u predelu mentalnog otvora. Od prethodnog preloma razlikuju se
11
po tome što krac´i patrljak može biti jacˇ e pomeren unutra, ka jeziku. Ako se pri tom
prelomljene površine mimoilaze, dolazi do skrac´enja tela donje vilice s povredjene strane.
Redje se vidja dislokacija krac´eg patrljka upolje, i to obicˇ no pod direktnim delovanjem traume
i zakošenog preloma u odnosu na visinu tela donje vilice. Ipak treba istac´i da je znatno cˇ ešc´a
i jacˇ a dislokacija krac´eg patrljka prema jeziku, ako su ispunjeni svi uslovi za to, jer na njega
tada izrazito deluju svi mišic´i zatvaracˇ i. Posebno dolazi do izražaja dejstvo m. pterygoideusa
medialisa i ostatak m. mylohyoideusa na krac´i patrljak, koji ga dislokuje unutra (medijalno),
narocˇ ito u njegovom donjem delu. Funkcija unutrašnjeg pterigoidnog mišic´a je da povlacˇ i,
podiže donju vilicu gore, napred i još da je pomera unutra. To je objašnjenje i za rotaciju
krac´eg patrljka u njegovom donjem delu i kod povoljne linije preloma u predelu molara ili
angulusa, ili ako je linija preloma na spoljašnjoj kompakti mezijalnija od one na unutrašnjoj.
Prelomi u predelu molara su od velikog znacˇ aja kod dece ako postoji samo mlecˇ na ili
mešovita denticija. Ako još nije iznikao prvi stalni molar, postoji opasnost da bude uništen.
Ništa nije manja opasnost ako se prelom proteže preko zametka drugog stalnog molarnog
zuba. Da li c´e biti ugroženi samo jedan ili oba pomenuta zubna zacˇ etka zavisi umnogome od
pravca pružanja linije preloma i doba starosti deteta. Ovo je pomenuto samo uzgred, da se ne
zaboravi koliko je znacˇ ajna važnost preloma vilice ovog predela na dalji razvoj mlade vilice
i poredak zuba.
D) Prelom ugla vilice (Fracture anguli mandibulae).- Retkost je nac´i tacˇ an opis tela
donje vilice koji je poznat pod imenom vilicˇ nog ugla (angulus mandibulae). Mnogo je više
opisivano i isticano odredjivanje vrednosti donjovilicˇ nog ugla, kao i varijacije koje se javaljaju
od fetusa do pojave mlecˇ nih i stalnih zuba, pa do stanja ovog ugla kod bezubih i atroficˇ nih
vilica. Strogo anatomski to je deo koji obrazuju ivica ramusa i donja ivica tela donje vilice.
Za nas u izucˇ avanju traumatskih povreda kostiju lica, predeo angulusa mora biti nešto šire
shvac´en, tj. kao predeo unazad od drugog molara. Možda je ovo izvesno odstupanje, ali ga
treba prihvatiti, jer prelomi nikada ne idu onako kako se opisuju pojedini delovi u normalnoj
humanoj anatomiji. Uostalom, ovakvo shvatanje postoji u anglosaksonskoj literaturi a takav
stav potvrdjuju i klinicˇ ki nalazi preloma ove regije.
Prelomi predela angulusa mandibule odlikuju se svojim velikim brojem kako u mirno,
tako i u ratno doba. Možda nije suvišno ponoviti da je pri dejstvu sile potrebno obratiti pažnju
i na ostale delove donje vilice, kako se ne bi prevideo još neki prelom koji obicˇ no može da
prati prelom ovog dela mandibule. Stoga skoro obavezno treba pregledati ne samo suprotni
angulus, vec´ i oba kondilarna nastavka, kako bi se mogao primeniti odgovarajuc´i nacˇ in
lecˇ enja.
Prelom predela angulusa je karakteristicˇ an što je, usled snažnog dejstva zatvaracˇ a,
prednji deo krac´eg (distalnog) patrljka pomeren naviše, napred i unutra. Uopšte uzev, ma i
neznatno lingvalno pomeranje cˇ ešc´e je nego bukalno, a to u najvec´oj meri zavisi od pravca
linije preloma i dejstva m. pterygoideus medialisa, jer na njega ne deluju, ili se može rec´i da
ga ne opterec´uju svojom vucˇ om mišic´i otvaracˇ i. Unutrašnji pterigoidni mišic´ povlacˇ i krac´i
patrljak unutra i uvis, maseter uvis, a temporalis naviše i nešto unazad. Stoga patrljak ima
tendenciju da se približi gornjoj vilici, da dovede zub do antagonista. Ako uopšte nema zuba
na toj strani, grebenovi se dodiruju, ili je krac´i patrljak još više podignut uvis. On može da
predje, tj. da mimoidje alveolarni greben maksile i da se nadje u gornjem forniksu. Ako se
ne reponuje ispravno i dodje do srašc´enja, kasnije ovakav položaj može stvarati velike smetnje
12
za izradu ne samo donje proteze, vec´ i gornje, i to zbog smanjenog prostora. Ovakvo stanje
zahtevac´e ponovo razdvajanje vec´ sraslog preloma. Inacˇ e, vec´i je patrljak obicˇ no povucˇ en na
stranu preloma, što se jasnije zapaža ako postoji skrac´enje. Dislokaciju vec´eg patrljka
pojacˇ avaju i pomažu u znatnoj meri zatvaracˇ i na zdravoj strani, kojima se pridružuju svi
mišic´i otvaracˇ i na ovom patrljku, pored njegove težine.
Prilikom preloma sa povoljnom linijom, ali pod uslovom da trauma nije dovela do
pomeranja patrljaka, iako oni zauzimaju dosta povoljan medjusobni odnos, uvek se može
otkriti izvestan stepen devijacije donje vilice u ovom delu.
E) Prelom predela ramusa (Fractura rami mandibulae) obicˇ no nisu prac´eni vec´im
dislokacijama kao ostali prelomi korpusa. Uzrok ovakvom ponašanju ramusa treba tražiti
najpre u specijalnom položaju, zatim u odnosu prema gornjoj vilici, kao i postojec´em zglobu
sa slepoocˇ nom kosti. Sem toga, ramus je pokriven sa spoljašnje strane masetericˇ nim mišic´em,
a s unutrašnje strane pterigoidnim mišic´em, kao i njihovim jakim tetivama koje obuhvataju
angulus u vidu snažne mišic´ne omcˇ e, te pojacˇ avaju mišic´no tetivno opkoljavanje ramusa.
Dakle, široki i snažni pripoj masetericˇ nog mišic´a sa spoljašnje i ne manje snažan pripoj
pterigoidnog mišic´a sa unutrašnje strane ramusa, kao i pomenuta tetivna medjumišic´na
povezanost oko angulusa, štite ovaj predeo mandibule. U stvari, ramus leži kao u nekom
sendvicˇ u zaštic´en snažnim mišic´ima i njihovim širokim pripojima, koji ublažuju, smanjuju ili
sprecˇ avaju dejstvo sile iz direktnog pravca i ne dozvoljavaju dislokaciju jacˇ eg stepena. Ovo
se može uporediti sa slomljenom ljuskom kuvanog jajeta, kada je ljuska razbijena u više
razlicˇ itih delova, ali ne otpada, vec´ ostaje zadržana opnom ispod nje.
Kada dodje do dislokacije, uocˇ ljivo je pomeranje bradnog dela prema strani preloma.
Dislokacija je znatno vec´a ako je povreda prac´ena išcˇ ašenjem istostranog donjovilicˇ nog
zgloba, kao što se vidja pri niskom ili subkondilarnom prelomu.
Pravci širenja linije preloma su dosta raznovrsni i zavise od pravca i mesta dejstva sile.
Ipak, linije preloma mogu se svrstati na tri osnovna pravca pružanja: horizontalan, kos i
uzdužan (vertikalan). Pošto ramus ima kondilaran (processus condylaris) i koronoidni nastavak
(processus coronoideus s. muscularis) u svom gornjem delu, to se i oni moraju uzeti u obzir
prilikom preloma. Njima se mogu dodati još dva pravca preloma: subkondilarni i ispod
koronoidnog nastavka. Prelom kod koga se linija proteže uzdužno preko ramusa od incizure
nadole ne dovodi do izraženijeg pomeranja centra zagrižaja i bradnog dela ka strani povrede
iz navedenih razloga. Kosi, a narocˇ ito poprecˇ ni prelomi daju znatno jasnije klinicˇ ke simptome
od prethodnog.
Kominutivni prelomi ramusa (fractura rami mandibulae comminutiva) ne vidjaju se
tako cˇ esto, ali oni nastaju i u mirno doba ako trauma svojom tupinom deluje direktno u ovaj
predeo. Tada se mogu videti kominutivni prelomi raznih velicˇ ina i obima. Osobito su teške
strelne povrede eksplozivnim zrnima koje mogu ramus potpuno da razore. Otvoreni prelomi
nastali dejstvom oštrice, a narocˇ ito tupine mehanicˇ kog orudja prac´eni su višestrukim
prelomima ramusa uz karakteristicˇ no oštec´enje mekog tkiva. Jaka sila poprecˇ no usmerena na
ramus dovodi do preloma u poprecˇ nom pravcu sa razmrskavanjem i brojnim odlomcima.
Kominutivne prelome nastale pomenutim nacˇ inima treba tretirati kao i sve druge otvorene
povrede.
13
F) Prelom kondila (Fractura processus condylar mandibulae).- Poseban oblik
povreda donje vilice predstavlja prelom kondila, jer je ukljucˇ ena glava ili caput mandibulae,
jedan od najvažnijih delova jedinog pokretnog zgloba glave. Uostalom, sastav zgloba izložen
dejstvu akutne traume može biti prac´en poznijim znacima oštec´enja, pored eventualnog
preloma.
U svom gornjem delu ramus mandibulae ima dva nastavka ili produžetka, od kojih je
jedan kondilarni (processus condylaris deo donjovilicˇ nog zgloba (articulatio
temporomandibularis), a koronoidni ili prema starijem nazivu mišic´ni nastavak (processus
coronoideus s. muscularis) služi za pripoj slepoocˇ nog mišic´a (m. temporalis). Iako kondilarni
nastavak prima i prenosi sve normalne pokrete i pritiske, ipak predstavlja vrlo osetljiv deo
prilikom dejstva traume. Ovo se narocˇ ito odnosi na vrat (collum mandibulae) koji je
predilekciono mesto. Dakle, pored toga što je u anatomskom pogledu istanjen (collum
anatomicum), on je i u hirurškom pogledu vrlo osetljiv na traumu i lako lomljiv (collum
hirurgicum) i predstavlja mesto slabije otpornosti. Nije neobicˇ no što su nasilne povrede ovog
dela sve cˇ ešc´e. Tako i u nas poslednjih desetak godina one zauzimaju prvo mesto u odnosu
na ostale prelome, zahvaljujuc´i sve vec´im i težim saobrac´ajnim udesima, razvoju industrije
ili sportskim aktivnostima. Analizom podataka sa naše Klinike, prelomi kondila variraju u
pojedinim godinama od 17% do 23.7% od ukupnog broja preloma. Poredjenja radi, u tom su
pogledu još interesantnijij naši podaci u vremenskom razdoblju od 1950. do 1960. godine
kada su prelomi imali sledec´i redosled po ucˇ estalosti: prelomi angulusa, mentalnog otvora
(predeo premolara), molarne regije, simfize, pa tek iza njih na kondilu. Stoga, bilans
povredjenih sa prelomom kondila ubedljivo pokazuje da treba prihvatiti nalaze autora koji
ukazuje da je brojnost i ucˇ estalost preloma kondila donje vilice znatno vec´a nego što se
pretpostavlja.
Kondilarni nastavak se sastoji iz glave i vrata donje vilice (caput et collum
mandibulae). Glava je široka, debela i jajastog oblika. Vrat je najtanji deo mandibule i na
njegovoj prednjoj strani pripaja se m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici (fovea
pterygoidea). Oko vrata se pripaja i zglobna kapsula. Podsetimo se da je unutrašnji deo
kapsule slabije razvijen od spoljašnjeg i da je sklona rupturi prilikom preloma kondila. Kao
najtanji deo mandibule, vrat je podložan prelomima prilikom udaraca u donju vilicu. Ta
istanjenost donje vilice je spasonosna, jer sprecˇ ava prodor kondila naviše u srednju lobanjsku
jamu, ili kroz tanak timpanicˇ an zid unazad, neposredno iza zgloba. Ukoliko dodje do preloma,
glava može biti nasilno ubacˇ ena u srednju lobanjsku jamu ili spoljašnji slušni kanal. Na srec´u,
sila se razlaže zbog preloma na vratu, te se ovakvi prodori retko vidjaju.
Do preloma pretežno dolazi usled dejstva traume sa suprotne strane brade, dakle, to
je obicˇ no indirektan prelom kondila. To znacˇ i da se sila prenosi iz bocˇ nog bradnog dela preko
suprotnog angulusa i ramusa, te dolazi do preloma na delu udaljenom od mesta dejstva sile.
To je tipicˇ an prelom nastao usled "contre-coup"a. Sila može da deluje spreda u bradni predeo
i da uzrokuje prelome oba kondila. Vrlo snažna sila upravljena u bradni deo može dovesti do
direktnog preloma samog bradnog dela mandibule, koji može biti prac´en jednostranim ili
obostranim indirektnim prelomom kondila. U poslednjem primery postoji trostruki prelom
donje vilice, što zahteva specijalan postupak u otkrivanju i lecˇ enju. Jacˇ ina sile, njen pravac
i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja na donjoj vilici, vec´ i od položaja glave,
odnosno da li je ona bila fiksirana ili slobodna. Ne može se u potpunosti prihvatiti mišljenje
14
da nedostatak zuba ima primarnu ulogu, vec´ su raznovrsni oblici preloma kondila uslovljeni
pomenutim razlicˇ itim cˇ iniocima.
Direktni prelomi kondila su retki u mirno doba, ali su zato cˇ ešc´i u ratu. Nastaju kada
mehanicˇ ko orudje ili oružje deluje svojom tupinom, projektilom, šiljkom, a redje oštricom
direktno na mesto ispred uha i ispod zigomaticˇ nog luka. Prelomi su tada pretežno otvoreni,
primarno inficirani i mogu da izazovu veoma ozbiljne poremec´aje funkcije zahvac´enog
zgloba.
Razlicˇ ita su gledišta u vezi s podelom preloma kondila, ali se oni mogu svrstati u dve
osnovne grupe u odnosu na kapsulu ili donji pripoj spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a. Stoga,
za bolje razumevanje ovih zbivanja treba prihvatiti podelu na intrakapsularne i
ekstrakapsularne prelome. Odmah treba istac´i da su intrakapsularni prelomi daleko manje
brojni od ekstrakapsularnih. Intrakapsularni prelomi mogu da se produžuju izvan kapsule i da
prelaze na vrat, pa i na ramus, te se tada ubrajaju u ekstrakapsularne. Iz prakticˇ nih razloga
prihvatljivija je podela prema dominirajuc´im klinicˇ im znacima, na sledec´a tri oblika u odnosu
na položaj kondila: 1) nedislokovani (sine dislocatione), 2) dislokovani (cum dislocatione) i
3) luksacioni prelom kondila (cum luxatione).
1. Nedislokovani kondilarni prelomi (Fractura processus condylaris mandibulae
sine dislocatione).- Mahom su to linearni prelomi na glavi ili vratu mandibule. Proksimalni,
krac´i ili krajnji patrljak zadržava svoj normalan odnos prema vec´em patrljku, zglobnoj jami
(fossa mandibularis) i zglobnoj kvržici (tuberculum articulare). Prelomi su redje nepotpuni a
cˇ ešc´e potpuni. Linija preloma ide horizontalno kroz celu debljinu vrata, ili se proteže kroz
vec´i ili manji deo glave kondila. Relativno je retko istovremeno povredjen timpanicˇ ni zid, što
se tumacˇ i verovatno spasticˇ nom kontrakcijom spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a prilikom
delovanja sile. Ovo je u isto vreme objašnjenje zbog cˇ ega se vec´ina preloma dešava ispod
pripoja pomenutog mišic´a, tj. na kolumu.
Ovde se ubrajaju prelomi "zelenog štapa" (green-stick) koji su u suštini pretežno
nepotpuni, iako licˇ e na kominutivne, ali su zatvoreni i veoma karakteristicˇ ni za predeo kondila
kod dece.
Svi intrakapsularni prelomi nemaju tendenciju ka pomeranju, jer se na patrljku ne
nalaze mišic´ni pripoji koji bi odvlacˇ ili odlomljeni deo iz njegovog položaja. U stvari, tu je
spoljašnji pterigoidni mišic´, ali se njegovo dejstvo može zanemariti, jer mu je glavni pripoj
ispod mesta preloma. Medjutim, do neznatne dislokacije ipak dolazi, ali prilikom preloma na
vratu.
2. Dislokovani prelom kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cum
dislocatione).- Dislokacije kondila znatno su cˇ ešc´e i velike kod ekstrakapsularnih preloma,
posebno u nivou incizure mandibule. Stoga je pomeranje manjeg patrljka uslovljeno visinom
i pravcem prostiranja linije preloma pod dejstvom sile, naknadnom vucˇ om spoljašnjeg
pterigoidnog mišic´a i kapsularnih veza. Mesta preloma nalaze se na kolumu mandibule od
incizure naviše, neposredno do ispod kapsule ili najnižih mišic´nih vlakana spoljašnjeg
pterigoidnog mišic´a. Linija preloma može da se proteže znatno niže, duž zadnje ivice ramusa.
Ovu poslednju vrstu preloma neki autori opisuju kao poseban ili subkondilarni prelom, što
15
nije najispravnije, jer uprkos tome što u anatomskom pogledu pripada prelomima ramusa, ipak
je prema klinicˇ kim znacima i funkcionalnim oštec´enjima vezan sa kondilarnim poremec´ajima.
Posmatrajuc´i mesto gde se nalazi linija preloma dislokovanog kondila, primec´uje se
da je ono najcˇ ešc´e u predelu vrata (fractura colli mandibulae). Posmatrajuc´i koji se od
patrljaka pomera jacˇ e, zapaža se da se više pomera krac´i, a manje duži patrljak, što je
razumljivo, jer se prelom nalazi ispod pripoja spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a. Zato je od svih
vrsta dislokacija najcˇ ešc´a ona unapred i nešto medijalno, što znacˇ i da se patrljak pomera u
pravcu vucˇ e za njega pripojenog mišic´a. Važno je da patrljak ostaje unutar nepovredjene
kapsule, mada je nešto izvucˇ en iz svog normalnog položaja, ali zglobna površina kondila
ostaje u granicama vilicˇ ne jame (fossa mandibularis). Dakle, iako trauma nije dislokovala
kondil, on se naknadno pomera, ali usled dejstva vucˇ e mišic´a.
Iskustvo pokazuje da je linija preloma obicˇ no poprecˇ na i niska kod jednostranog, a
nešto viša kod bilateralnih preloma na vratu donje vilice. Jako kosa linija preloma cˇ ešc´e je
prac´ena luksacionim prelomom kondila.
Dislokacija kondila moguc´a je u sledec´a cˇ etiri pravca: medijalno, unapred (ventralno),
lateralno i unazad (dorzalno). Treba istac´i da je pomeranje unazad veoma retko, a tada je
kondil ramusom zadržan u tom položaju. Unapred pomereni kondil nalazi se ispod, ali ne i
ispred zglobne kvržice. Tada je kondil nagnut napred, zakošen, ali uvek u kapsuli. Njegov
donji deo dodiruje prelomljenu površinu vec´eg patrljka (ramusa). Pravac i medjusoban položaj
patrljaka je izmenjen i pokazuje tzv. angulaciju. Ima autora koji prema stepenu angulacije
odredjuju da li se radi o subluksacionom ili pravom luksacionom prelomu kondila. Kad god
se raspravlja o prelomu kondila, onda je odista važno da li je on prost ili komplikovan
(luksacioni), jer ovaj poslednji oblik predstavlja najtežu i najkomplikovaniju vrstu povreda
donjovilicˇ nog zgloba. Ovo se odnosi i na sve ostale zglobove na telu a ne samo donjovilicˇ ni
zglob. Medijalno pomeranje kondilarnog patrljka najbolje se zapaža na specijalnom snimku
po Towneu (kosi bocˇ ni): na kome se vidi da je kondil povucˇ en prema unutrašnjem delu
zglobne jame, te postoji prejahivanje, tj. dislokacija po dužini sa kontrakcijom kondilarnog
patrljka (u njegovom donjem delu). To ne znacˇ i da je uvek odnos takav, jer krac´i patrljak
može biti u celosti pomeren unutra i bez angulacije, a ipak dodje do prejahivanja (dislocatio
ad longitudinem cum contractione). Lateralno ili bocˇ no pomeranje zavisi od mesta i pravca
prostiranja linije preloma. Zakošeni prelom pocˇ inje u više nivoa na unutrašnjoj strani vrata
donje vilice, spušta se naniže i upolje da bi se završio ispod nivoa pocˇ etnog gornjeg dela
(videti u delu o lecˇ enju preloma kondila).
Za sada su kod nas najcˇ ešc´i i najbrojniji unilateralni indirektni prelomi vrata donje
vilice. Kod izvesnog broja bolesnika kondil pokazuje neznatnu dislokaciju, ali ne i odsustvo
izvesne angulacije (ugao koji zaklapaju prelomljeni kondil i ostali deo mandibule, odnosno
ramus). Od njih su daleko brojniji oblici prac´eni dislokacijom kondila i podizanjem ramusa
uvis, prema bazi lobanje usled dejstva zatvaracˇ a (fractura processus condylaris mandibulae
cum dislocatione ad longitudinem cum contractione). Ramus je tada povucˇ en naviše, unutra
i nešto unazad.
Vrlo je interesantan uticaj dislokacije patrljaka na okluziju zuba. Okluzija postoji
pretežno kod zadnjih molara na strani povrede. Ostali su izvan dodira, te postoji otvoren
16
zagrižaj ili malokluzija. Centar zagrižaja ima manju tendenciju pomeranja ka povredjenoj
strani. Medjutim, kod bikondilarnih preloma oba su ramusa pomerena unazad sa
distookluzijom. Ostali zubi nisu u dodiru, što znacˇ i da postoje retruzija i apertognatija.
Funkcija je poremec´ena u velikoj meri, prac´ena je jakim bolovima i otežanim gutanjem.
Klinicˇ ka dijagnoza je otežana kod obostranog indirektnog preloma kondila, jer obicˇ no
dominira povreda jednog zgloba dok su simptomi drugog daleko manje izraženi.
Subkondilarni prelomi (fractura subcondylaris mandibulae) razlikuju se od kondilarnih
u svojoj suštini, a strogo uzevši i u anatomskom smislu. Oni nisu pravi kondilarni, jer se
protežu od ispod incizure naniže i ukoso u distalnom pravcu, ostavljajuc´i nedirnut vrat donje
vilice. Neki ih autori svrstavaju posebno, kao vrstu preloma ramusa, bazirajuc´i to na cˇ injenici
što se njihova repozicija i osteosinteza ne mogu obaviti preaurikularnim pristupnim putem po
Esmarchu, vec´ submandibularnim po Risdonu. Pošto su prac´eni disfunkcijom kondila, to se
s klinicˇ kog gledišta sasvim opravdano vec´inom opisuju zajedno sa kondilarnim prelomima.
Ovde c´e se iz didakticˇ kih razloga nešto manje govoriti o njima, dok c´e lecˇ enje biti opširnije
opisano zajedno sa prelomima kondila u poglavlju o lecˇ enju pojedinih vrsta preloma donje
vilice.
Subkondilarni prelom bez dislokacije ne pokazuje vec´a odstupanja, jer mu se linija
preloma proteže kroz oblast koja je donekle zaštic´ena mišic´ima. Pošto trauma dovede to
preloma, to spazam mišic´a uticˇ e na vilicu dovodec´i zube do okluzije. Buduc´i da je kondil
odvojen od ramusa, s kojim tada nije u integritetu, to c´e i simptomi biti slicˇ ni prelomu
kondila bez dislokacije.
Kod manje dislokacije subkondilarni prelomi ne pokazuju ili ne stvaraju angulaciju.
U stvari, postoji neznatna intrakapsularna rotacija kondila zbog pomeranja patrljaka vucˇ om
spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a, ali posle izlecˇ enja mogu da se zanemare minimalne tegobe
u zglobu, koje vremenom išžezavaju. Medjutim, kod vec´e dislokacije unapred i upolje, a uz
uklještenje mekog tkiva izmedju patrljaka, indikovana je hirurška repozicija.
3. Luksacioni prelomi kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cum
luxatione).- Prelomi kondila prac´eni išcˇ ašenjem privlacˇ e našu pažnju sa osobitim
interesovanjem i pune stupce u strucˇ noj literaturi, iako su za sada znatno redji od vec´
spomenutih oblika. Oni su u centru pažnje ne samo zbog vrste preloma, vec´ prvenstveno što
stvaraju, ili mogu da imaju, teške posledice po zglob. Uostalom, lecˇ enje je ponekad drugacˇ ije
od uobicˇ ajenog postupka, kada zahtevaju dezartikulaciju (desarticulatio) da ne bi došlo do
ankiloze. Kod dece postoji narocˇ ita opasnost da ne dodje do razvoja ankiloze sa svim teškim
posledicama u razvoju i najtežim oblicima disfunkcije sa krajnjim ishodom do unakaženja.
Ipak je posle sprovedene terapije najvažnija dugotrajna kontrola i posle izlecˇ enja. Stoga se
sasvim opravdano ove vrste preloma kondilarnog nastavka sa luksacijom svrstavaju u najteže
oblike oštec´enja zgloba kako kod dece, tako i kod odraslih, te se tretiraju kao komplikovani.
Kod luksacionih preloma kondila zglobna glava, ili bolje rec´i njena zglobna površina,
zauzima abnormalni položaj nalazec´i se izvan zglobne jame. Išcˇ ašenje je pretežno prac´eno
povredama kapsule, odnosno njenim prskanjem, cepanjem, kidanjem ili probijanjem. Pod
indirektnim dejstvom traume kondil može da bude pomeren napred, medijalno, lateralno ili
distalno. Pomeranje uvis je na srec´u ipak najredje, ali ako do njega dodje, skopcˇ ano je sa
prodorom kondila u srednju lobanjsku jamu (fossa cranii media).
17
Kod luksacionih preloma kondilarni patrljak je nagnut ili pomeren, te zauzima oko 90°
ili više u poredjenju sa svojim normalnim, anatomskim položajem (Thoma). Verovatno da
veliku ulogu u pomeranju ima spazam spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a, što se odražava u
pojacˇ anoj angulaciji. Ako je pomeranje unapred, može se ocˇ ekivati da je mandibula nešto
spuštena, a kondil nagnut i doveden u položaj ispod i ispred vrha zglobne kvržice (tuberculum
articulare), gde ostaje uklešten.
Pravac i pomeranje ostalog, vec´eg dela mandibule zavisi prvenstveno od jacˇ ine traume,
prisustva ili nedostatka zuba, a potom od naknadne snage vucˇ e mišic´a za žvakanje, odnosno
od onih koji podižu vilicu. Klinicˇ ki, skoro uvek postoji skrac´enje ramusa kada se patrljci ne
dodiruju, što se jasnije zapaža ako se uporedi sa suprotnom zdravom stranom. Meri se i
uporedjuje odstojanje od zgloba ili tragusa do donjeg dela angulusa ili vrha brade, a razlika
se izražava u milimetrima ili u centimetrima.
Prelom kondila sa luksacijom unazad retko se dešava, ali dolazi odmah posle prednjeg
išcˇ ašenja frakturiranog kondila. Glava kondilarnog nastavka razara tank timpanicˇ an zid i
prodire u spoljašnji slušni kanal, te kroz ledirani kanal otvara put infekciji u oštec´eni zglob
(videti poglavlje o išcˇ ašenjima donje vilice). Prikazan je položaj distalne luksacije kondila i
ostalog dela donje vilice.
Medijalna luksacija kondila (luxatio condylaris medialis) se odlikuje tim što je zglobna
jama skoro potpuno prazna u pocˇ etku, te ramus može biti neometano podignut uvis pod
dejstvom mišic´a zatvaracˇ a. U ovakvim okolnostima ramus može naknadno da provali u spoljni
slušni kanal i da prouzrokuje krvavljenje iz uha, što je ponekad dosta teško klinicˇ kim
pregledom razlikovati od preloma baze lobanje. Pored krvavljenja postoji opasnod od infekcije
iz timpanicˇ nog dela u zglobni prostor što može da vodi ka oštec´enju zglobne hrskavice i
ankilozi.
Lateralna luksacija kondila (luxation condylaris lateralis) je vrlo retka, a tada se s
lakoc´om može da opipa kako glava kondila leži ispod kože stvarajuc´i otok u predelu ispred
uha i iznad zigomaticˇ nog luka, odnosno processua zygomaticusa ossis temporalis.
Ima autora koji ove kondilarne prelome dele na subluksacione i luksacione, slicˇ no
poluišcˇ ašenju donjovilicˇ nog zgloba. Medjutim, kako se radi o prelomu prac´enom luksacijom,
teško je prihvatiti takvo mišljenje. Takodje postoji gledište da je subluksacioni prelom onaj
kod koga je kondil u kapsuli, ali je glava pomerena medijalno ili lateralno do 40°. Još je teže
prihvatiti ovakvu podelu, jer je poremec´aj funkcije skoro u najvec´em stepenu izražen zbog
postojec´eg preloma, što nije slucˇ aj kod obicˇ ne luksacije zgloba. Zatim, prilikom subluksacije
pacijent može sam da vrati poluišcˇ ašeni kondil u normalan položaj, što u ovom slucˇ aju ne
može ucˇ initi. Kod dislokacionog preloma kondila kapsula nije pocepana, što donekle ima
slicˇ nosti sa poluišcˇ ašenjem, ali su zato svi ostali uslovi izmenjeni: dislokacija je jako izražena,
jer kondil pokazuje uocˇ ljivo pomeranje medijalno, ili unazad itd. Prelomljene površine se
mogu dodirivati, ili su udaljene jedna od druge.
Medijalni luksacioni prelom s potpunim izbacivanjem kondila oznacˇ ava vrstu nasilnog
poremec´aja kod kojeg se kondil nazai izvucˇ en napred i unutra. Izuzetno retko se može nalaziti
luksiran kondil sa položajem upolje i iznad zigomaticˇ nog luka. U ovom i slicˇ nom slucˇ aju
18
kondil nije strano telo, jer mu je obezbedjena ishrana pomoc´u m. pterygoideusa lateralisa.
Normalna ishrana omoguc´ena je dubokim granama aurikularne arterije (a. auricularis
profunda) koje kao rami pterygoidei ulaze u kondil kroz male otvore. Doklegod je
obezbedjena ishrana, dotle je osiguran život kondila u ovakvom položaju. Ukoliko je kondil
lišen sopstvene cirkulacije ili je delimicˇ no odvojen od mišic´a a delimicˇ no leži u mekom tkivu,
ponašac´e se kao koštani transplantat. Ovo je važno istac´i, jer ukoliko dodje do spajanja sa
gornjim delom preloma na ramusu, kondil može da se adaptira u novoj sredini i da obavlja
funkciju, svakako uz potrebno vreme da se formira novo ležište. Neodrživo je mišljenje da
se takav kondil može ponovo vratiti u zglobnu jamu i da ima uslove za replantaciju, jer se
ovakvi i slicˇ ni pokušaji završavaju ankilozom.
Medijalna dislokacija kondila po svojo suštini je luksacioni prelom. Prilikom palpacije
i na rendgenskim snimcima iz bocˇ nog pravca nec´e se otkriti znacˇ ajne deformacije, ali c´e se
zato iz anteroposteriornog pravca uocˇ iti da kondil leži pod uglom od 40° do 90° ili više
stepeni. Prema tome, kod ove angulacije caput mandibulae je pomeren prema unutra
(medijalno), dok se prelomljene površine patrljaka mogu dodirivati ili su udaljene. Ali, kada
se zubi dovedu u okluziju, krajevi patrljaka se mnogo više udaljuju izmedju seve, jer dolazi
do izražaja dejstvo m. pterygoideusa lateralisa koji snažno povlacˇ i kondil na kome se nalazi
njegov pripoj.
Simptomi.- Svi oblici kondilarnih preloma sa dislokacijom pri otvaranju vilica (usta)
pokazuju manji razmak izmedju molara s povredjene strane, dok je na suprotnoj zdravoj strani
ovo odstojanje vec´e. Pri zatvorenim vilicama okluzija je moguc´a u predelu molara i zadnjih
zuba s povredjene strane, dok je na suprotnom delu vilice izrazitiji razmak izmedju zuba. To
znacˇ i da je izgubljen zagrižaj na zdravoj strani, odnosno da nema okluzije. Pored ovoga,
bradni deo i središnja linija izmedju sekutic´a pomereni su ka povredjenoj strani. Za takav
odnos izmedju vilica, a narocˇ ito zuba, i zagrižaja u predelu zadnjih molara sa povredjene
strane, objašnjenje leži u snažnoj vucˇ i odgovarajuc´ih mišic´a zatvaracˇ a koji ramus podižu uvis.
Pomeranje ramusa unutra uslovljeno je dejstvom vucˇ e unutrašnjeg pterigoidnog mišic´a, a
nešto unazad potpomognuto je odgovarajuc´om spregom sila mišic´a otvaracˇ a uz sadejstvo
skoro horizontalno usmerenih zadnjih vlakana slepoocˇ nog mišic´a.
Obostrani prelomi kondila prac´eni su otvorenim zagrižajem i obostranom okluzijom
samo na zadnjim zubima. Malokluzija je rezultat dejstva snažne kontrakcije mišic´a zatvaracˇ a
koji podižu ramus uvis, ali tada dolazi do mimoilaženja izmedju krajeva patrljaka, i kao kranji
ishod javlja se skrac´enje (dislocatio ad longitudinem cum contractione). Kako se obostrani
prelomi kondila nalaze ispod pripoja spoljašnjih pterigoidnih mišic´a, to nije moguc´e isturanje
donje vilice, što ukazuje na disfunkciju pomenutih mišic´a. Kod jednostranog preloma bolesnik
ne može da pomera donju vilicu prema zdravoj strani zbog onemoguc´ene funkcije spoljašnjeg
krilastog mišic´a na strani preloma. Bolesnik može da pomera vilicu prema povredjenoj strani,
i ne samo te pokrete, vec´ i da istura vilicu koja c´e se kretati ka povredjenoj strani. To znacˇ i
da postoji devijacija, jer je sacˇ uvana funkcija mišic´a na zdravoj strani.
Može se desiti da mandibula bude u protruziji ako su krac´i (kondilarni) patrljci
pomereni unazad, dok se prelomljene površine na ramusu pomere nagore i skliznu do kontakta
sa odgovarajuc´im prelomljenim površinama kondila.
19
Rendgenska dijagnostika.- Zbog interpozicije ostalih koštanih delova, teško je jednim
standardnim rendgenskim snimkom dobiti celokupan i zadovoljavajuc´i pregled kondila. Otuda
postoje mnogobrojni nacˇ ini snimanja kojima je cilj da doprinesu što boljoj slici trenutnog
stanja. Retko se možemo zadovoljiti samo snimcima iz anteroposteriornog pravca (AP), npr.,
po Clementschitschu, vec´ je potrebno napraviti bocˇ ni po Eisleru, ili snimiti predeo mastoida
po Schülleru. Na snimcima s lica posmatra se položaj krac´eg patrljka, tj. da li je u svom
donjem delu pomeren upolje, a veci (ramus) povucˇ en uvis i da li zauzima medijalan položaj
u odnosu na kondil. Bocˇ ni ili profilni snimci pokazuju kakav položaj ima kondil, narocˇ ito ako
je pomeren unapred, prema incizuri mandibule. Schüllerov nacˇ in snimanja je za nas veoma
pogodan, te se bez njega ne može ni zamisliti ocenjivanje položaja kondila, iako je osnovna
namena Schüllerovog nacˇ ina snimanja mastoid. Ovaj se nacˇ in koristi za zglobove pri
otvorenim i zatvorenim ustima, pri cˇ emu se posmatra i utvrdjuje koje položaje zauzima
kondil, kakav je njegov odnos prema zglobnoj jami i zglobnoj kvržici. Na bocˇ nim ili
profilnim snimcima trebalo bi da se posmatra odnos izmedju patrljaka, što je, prilikom
pomeranja kondila, nekada prilicˇ no otežano zbog superpozicije ramusa. Towneov
posterioanteriorni pravac izbegava superpoziciju zigomaticˇ ne kosti i mastoida ali dovodi do
elongacije kondila. Ova elongacija ima prednost u otkrivanju linearnih nedislokovanih preloma
koji se inacˇ e teško otkrivaju i pored dosta jasne klinicˇ ke slike. Lateralni (bocˇ ni) pravac
snimanja otkriva dislokaciju krac´eg patrljka koji izgleda kao da je spušten nešto niže i napred
uz širi prostor zgloba. Stoga se koriste dva lateralna kosa pravca i to jedan koji zahvata ceo
ramus, a drugi obuhvata zglob sa zubima u okluziji.
Ponekad pri klinicˇ kom pregledu jednostrani prelom kondila licˇ i na prednju luksaciju,
ali sa suprotne strane, zbog cˇ ega ne treba prebrzo donositi katkada i površan zakljucˇ ak samo
na osnovu inspekcije, bez temeljnijeg klinicˇ kog ispitivanja. Otuda se dobrim radiografijama
pridaje znacˇ ajno mesto kao odlucˇ ujuc´em faktoru ili dokazu bez koga se ne može postaviti
potpuna ili ispravna dijagnoza.
4. Ostali oblici nasilnih povreda sastava zgloba
a) O nasilnom išcˇ ašenju donjovilicˇ nog zgloba bic´e više recˇ i u posebnom poglavlju ove
knjige.
b) Dislokacija odlomaka glave kondila (infractio capitis mandibulae dislocata) vidja
se pretežno kod vertikalnog pravca linije preloma, ali veoma retko kao intrakapsularna lezija.
Kako se gornji snop spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a završava na prednjoj ivici zglobnog
diskusa (prošavši prethodno kroz tanku kapsulu), a ostali deo neposredno ispod kapsule, to
c´e odlomak biti neznatno pomeren. Ako odlomak nije veliki, a ostali deo glave može da
obavlja svoju funkciju, to dislokovani patrljak može potpuno da se zanemari. Ako nema
drugih smetnji (povreda kapsule, izliv krvi itd.), treba otpocˇ eti sa funkcijom zgloba. U slucˇ aju
da postoji još neki prelom na donjoj vilici, prvo se on zbrinjava uobicˇ ajenim postupkom ne
obaziruc´i se na kondilarni odlomak.
Mnogo je delikatnije pitanje kako treba postupiti pri prelomu koji obuhvata glavu i
vrat kondila a odvojeni deo nosi sacˇ uvanu zglobnu površinu. Preporucˇ uje se rigorozna
kontrola, jer je osteosinteza poslednja mera kojoj je bolje ne pristupiti. Možda bi trebalo
pokušati repoziciju otvaranjem zgloba kao krajnjim poduhvatom po preporuci izvesnih autora.
20
Ipak se ove drasticˇ ne mere izbegavaju, jer konzervativna lecˇ enja kojima treba pristupiti
pružaju bolje i sigurnije izglede na uspešan kranji rezultat.
c) Oštec´enje meniskusa.- Skoro kod svih, a narocˇ ito kod luksacionih preloma kondila,
dolazi do slabijeg ili jacˇ eg oštec´enja meniskusa. Inacˇ e, povreda meniskusa može biti u obliku
traumatskog meniscitisa, dislokacije, luksacije i cepanja u više delova.
1) Meniscitis traumatica nastaje i bez preloma bilo kog dela donje vilice prilikom
jakog udarca u tucˇ i, sportu, padu na bradu itd. Takodje se javlja pri prelomu donje vilice, ali
tada znaci meniscita prolaze neopaženo zbog dominacije simptoma vilicˇ nog preloma.
Uostalom, dok je prelomljena vilica imobilisana, oštec´enje zgloba je bez simptoma sve dok
se ne otpocˇ ne s funkcijom. Inacˇ e, ubrzo posle povrede javljaju se dosta jaki bolovi, narocˇ ito
pri naglim i snažnim pokretima vilice.
Od osnovnih znakova treba istac´i da edem meniskusa uzrokuje poremec´aj okluzije koji
se karakteriše otvorenim zagrižajem u molarnoj regiji. Inacˇ e, skidanje imobilizacionih
sredstava posle lecˇ enja preloma donje vilice ili pocˇ etak funkcije prac´en je simptomima
prisutnog meniscitisa, kao što su jaki bolovi, dok su pokreti vilica ogranicˇ eni. Krepitacija se
može osetiti ako se jagodica prsta stavi u predeo povredjenog zgloba ili u spoljni deo slušnog
kanala. Prilikom jednostrane povrede, ako bolesnik isturi vilicu napred, ova skrec´e ka
povredjenoj strani zbog ogranicˇ ene pokretljivosti u zglobu.
ˇ esto se u zglobu pojavi krv (haemarthrosis), o cˇ emu treba voditi racˇ una, tako da kod
C
imobilizacije zgloba koja traje duže ne dodje do razvoja ankiloze. Zato se jaka traumatska
oštec´enja zgloba stalno posmatraju, a pojave prvih neželjenih znakova suzbijaju fizikalnim
merama, npr.: primenom toplote preko zglobne površine. Preporucˇ uju se energicˇ ne vežbe da
bi se hematom delimicˇ no ili skoro potpuno resorbovao. Meniskektomija je indikovana kod
upornih znakova teških komplikacija prisutnih i posle preduzetog lecˇ enja.
2) Dislocatio et luxatio menisci.- Povredjeni se skoro uvek sec´a da je za vreme
zadobijanja udarca osetio jak bol u predelu zgloba ili uha. Ovo se objašnjava povredom n.
auriculotemporalisa (zadnje grane n. mandibularisa) koji je senzitivan živac, a prolazi kroz
žleb izmedju zadnjeg dela glave kondila i ispred tragusa. Inacˇ e, akutni znaci zavise uglavnom
od postojec´eg meniscitisa. U samom pocˇ etku, bolovi se javljaju prilikom otvaranja i
zatvaranja usta a posebno za vreme jela. Docnije su bolovi slabiji ali bolesnik pocˇ inje da se
žali na dosadno zvucˇ no škljocanje prilikom voljnih pokreta vilice unapred i unazad. Ponekad
osec´a kao da se u zglobu nešto pokrec´e istovremeno sa kretanjem vilice, što ometa funkciju.
Potom se vilica iznenada oslobodi smetnje i nastaju periodi slobodnog kretanja. Ovo je tzv.
prolazne blokada koja se javlja pri uobicˇ ajenim kretanjima vilice, a objašnjava se dislokacijom
meniskusa.
Postoje dve vrste luksacije meniskusa: prednja i zadnja. Ona zavisi od mesta gde je
meniskus odvojen od kapsule i od toga da li na njegov položaj uticˇ e spoljašnji pterigoidni
mišic´.
Kod prednje luksacije meniskus je odvojen od kapsule u svom zadnjem delu, te se
nalazi pod uticajem spoljašnjeg krilastog mišic´a. Ovaj ga snažno povlacˇ i napred do zglobne
21
krvžice, te se meniskus nadje izmedju nje i kondila. Pošto je meniskus oslobodio jedan deo
zglobne jame koju je pre toga zauzimao, to više nema prepreke da glava kondila bude
podignuta uvis, i povucˇ ena nazad u prazni deo jame. Otuda se prilikom inspekcije spolja,
uporedjivanja i merenja, sticˇ e utisak kao da je taj ramus skrac´en, iako je stvarno iste dužine.
Svakako da je okluzija poremec´ena. Zbog nastalih promena postoji otvoren zagrižaj i
nemoguc´nost da bolesnik zatvori usta.
Kod zadnje luksacije, meniskus je odvojen u prednjem delu od kapsule, te je
oslobodjen od uticaja spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a. Sada meniskus ne može da prati
pokrete kondila. Do škljocanja u zglobu dolazi usled klizanja, tj. prelaska glave kondila preko
meniskusa i udara direktno u zadnju strminu zglobne kvržice. Škljocanje, koje se javlja na
kraju kondilarnog kretanja, cˇ ujno je ne samo za bolesnika, vec´ i za ostale osobe oko njega,
što je najblaže recˇ eno, neprijatno za bolesnika. Ako se dislokovani meniskus nadje iza glave
kondila, te ga ometa da se vratu u normalan položaj, vilice ostaju u zatvorenom položaju.
Povredjeni ne može da dovede zube u ispravan odnos, mada je u stanju da široko otvori usta.
3) Fragmentatio menisci mandibulae ili rasparcˇ avanje meniskusa mnogo je cˇ ešc´e
prac´eno izlivom krvi u zglobnu površinu od ostalih oblika. Meniskus može biti pocepan u više
komada ili zdrobljen. U poslednjem slucˇ aju, ova retka pojava prac´ena je i drugim prelomima
donje vilice ili zglobnih sastava. Posle prskanja ili cepanja meniskusa ukocˇ enost zgloba javlja
se samo ako je on luksiran. Od znakova treba istac´i prolaznu blokadu vilice kod iznenadnog
ili preterano snažnog pokreta, ili se pri obicˇ nim pokretima vilice ponavlja gotovo svakih pet
minuta.
Radiografija povredjenog meniskusa nije uvek zadovoljavajuc´a, mada se kod zadnje
luksacije meniskusa vidi da je kondilu nemoguc´ povratak u jamu. Kod prednje luksacije
zapaža se da je kondil malo podignut uvis (dejstvom mišic´a zatvaracˇ a) i da nema zglobnog
prostora. Mnogo nevolja zadaje nativan snimak, pošto se na njemu ne može videti položaj
meniskusa, te se pokušava da se ovo reši ubrizgavanjem parabrodila za artografiju u cilju
preglednosti zglobnog prostora i odredjivanja položaja meniskusa.
5. Fractura process condylaris comminutiva
Iako su kominutivni prelomi kondila prvenstveno ratne povrede, vidjaju se i u mirno
doba. Prouzrokovane su pušcˇ anim ili revolverskim projektilima. Koštani odlomci razorenog
kondila razlicˇ itih su velicˇ ina, oblika i broja i obicˇ no dovode do ankiloze zgloba.
Na rendgenskom snimku otkrivaju se delovi glave ili kondila i skoro obavezno
oštec´enje ostalih koštanih delova zgloba. Ne retko, na snimcima se otkrivaju pravac kanala,
okolna koštana oštec´enja, pa i mesto gde se eventualno zadržao projektil.
Od komplikacija javljaju se razni deformiteti i ankiloze. Teški oblici ankiloze pogotovu
zahtevaju hiruršku intervenciju.
G) Prelom koronoidnog nastavka (Fractura processus coronoideus mandibulae)
Koronoidni (stari naziv: mišic´ni) nastavak grane donje vilice leži dobro zaštic´en
koštanim i mekim tkivom ovog predela. Poznato je da je pri zatvorenim vilicama pokriven
22
zigomaticˇ nim lukom, dok je pri otvorenim ustima lišen koštane zaštite. Za njega se pripaja
snažan slepoocˇ ni mišic´ koji ga štiti veoma cˇ vrstom i jakom fascijom i tetivnim pripojem. Vrlo
su retki direktni prelomi koronoidnog nastavka, a ima autora koji ga nisu registrovali uopšte.
Od direktnih preloma navodi se moguc´nost da se oni dešavaju usled iznenadne ali
snažne kontrakcije m. temporalisa za vreme epilepticˇ nih napada, tetanusnih grcˇ eva ili kod
elektrošokovske terapije. Prodorne ili strelne povrede takodje mogu prouzrokovati prelom. U
mirno doba retko se vidjaju direktni prelomi i to ako su vilice otvorene, te koronoidni
nastavak, nezaštic´en zigomaticˇ nim lukom bude izložen dejstvu tupine mehanicˇ kog orudja u
predelu neposredno ispod luka. Sila treba da deluje iz lateralnog pravca direktno u mišic´ni
nastavak, na relativno malom prostoru.
Ako se posmatraju statisticˇ ki podaci, može se konstatovati da su prelomi koronoidnog
nastavka veoma retki u uporedjenju sa ostalim prelomima donje vilice. Kod nas oni cˇ ine
svega 0.65-0.82%, a prema podacima koje navode Reichenbach i Müller idu i do 1.3%.
Pomenuti autori navode da nisu imali nijedan izolovani prelom koronoidnog nastavka.
Mnogo su cˇ ešc´i indirektni prelomi u odnosu na direktne kao nastavak direktnih
preloma zigomaticˇ nog luka. Mehanizam nastanka nije teško objasniti, ako sila koja lomi
zigomaticˇ ni luk bude usmerena vertikalno ili iz kosog pravca. Posle preloma luka, sila se
prenosi na koronoidni nastavak koga lomi pretežno linearno, tj. u obliku crte ili pruge. Postoje
direktni prelomi jedne strane tela donje vilice i indirektan prelom koronoidnog nastavka na
istoj ili suprotnoj strani. Tako, na primer, direktan prelom tela donje vilice u predelu molara
može da dovede do indirektnog istostranog preloma koronoidnog nastavka, zbog jakog
pomeranja krac´eg patrljka mandibule u njegovom prednjem delu (koji je dislokovan unutra)
u odnosu na vec´i patrljak. Ova jaka rotacija pomera koronoidni nastavak prema tuberu
maksile, ili pterigoidnoj lamini, gde se on lomi. Postoji moguc´nost da pod dejstvom trauma
i preloma donje vilice (udarac u bradu) ona reaguje pojacˇ anim lucˇ nim ispupcˇ enjem i
zatezanjem. Bez obzira da li je prelomljena donja vilica ili ne, njeno ispupcˇ enje gura upolje
koronoidni nastavak prema unutrašnjem delu zigomaticˇ nog luka na koji je pritisnut i na kraju
se koronoidni nastavak indirektno lomi.
Kod nas se skoro u 50% svih preloma koronoidnog nastavka nalaze istovremeno i
prelomi koronoidnog i kondilarnog nastavka, nastali direktnim dejstvom sile iz bocˇ nog pravca
u predeo ispod incizure. Do ovakvih preloma još dolazi i posle udarca u bradni predeo kada
vilica gurana nazad reaguje spasonosnim prelomom u predelu vrata, a koronoidni nastavak
se tada snažno oslanja na prednju strminu zglobne kvržice. Rezultat takvog dejstva traume
dovodi do preloma i koronoidnog nastavka. Imali smo kominutivan prelom ramusa,
istovremeno sa odvojenim koronoidnim nastavkom i luksacionim prelomom kondila iste
strane, takodje bez oštec´enja zigomaticˇ nog luka.
Dislokacije koronoidnog nastavka obicˇ no su male, te se mogu zanemariti, jer se
prelomljeni deo nalazi obavijen mišic´nim tkivom i cˇ vrstim tetivnim pripojem temporalnog
mišic´a. Mišic´ni pripoj se proteže naniže po prednjoj ivici ramusa skoro do iznad visine
poslednjeg molara. Stoga se redje vidja da je odlomljeni deo istovremeno otgrnut i odvucˇ en
pod dejstvom m. temporalisa. Ako prekinuti mišic´ odvlacˇ i patrljak uvis i unazad, može doc´i
do smanjenog pokretanja kondila zbog naslanjanja na dislokovani kornoidni nastavak. Kasnije,
23
stvaranje jakih fibroznih traka i njihovo ožiljcˇ avanje vodi ka lažnoj ankilozi. Ne treba
iskljucˇ iti moguc´nost kasnije inaktivitetne atrofije slepoocˇ nog mišic´a ili njegovih delova.
Izolovani prelom koronoidnog nastavka u stvari predstavlja samo jedan odlomak
(fragmentum), te stoga donja vilica nije povredjena u celini i ne pokazuje skoro nikakav
funkcionalan poremec´aj. Dakle, integritet mandibule nije prekintu, te zubi, katkad uz vec´e
napore, imaju normalan medjusobni odnos. Ipak, okluzija može biti otežana i prac´ena
bolovima zbog oštec´enja mišic´nog tkiva i stvorenog hematoma, a kod dislokovanja odlomka
dolazi i do pravih smetnji. Istovremeni prelomi kondila i koronoidnog nastavka, ako se nalaze
u jednom komadu (kod nas oko 0.6%) imaju klinicˇ ke znake slicˇ ne unilateralnom prelomu
kondila. Dislokacija ne mora biti velika, a i ne ocˇ ekuje se, jer masetericˇ ni i unutrašnji
pterigoidni mišic´i ne dozvoljavaju jacˇ a pomeranja.
Klinicˇ ki znaci preloma koronoidnog nastavka nisu osobito izraženi, jer se obicˇ no
otkriva otok ovog predela, koji u pocˇ etku a i kasnije nije narocˇ ito izražen. Medjutim, palpacija
daje nešto više izražene znake osetljivosti na pritisak ispod zigomaticˇ nog luka i iza
zigomaticˇ ne kosti. Otvaranje vilica je otežano, a nekada znatno ogranicˇ eno i bolno. U svakom
slucˇ aju potrebno je iskljucˇ iti bilo kakvo oštec´enje ili povredui odgovarajuc´eg donjovilicˇ nog
zgloba ili zigomaticˇ nog luka. Do deformacije dolazi tek ako postoji još koji prelom na donjoj
vilici.
H) Dvostruki, višestruki i kominutivni prelomi donje vilice
Dvostruki prelomi donje vilice (Fractura mandibulae duplex) cˇ ešc´e se vidjaju
obostrano (bilateralno) nego istostrano (ipsilateralno). Oni mogu biti bez defekta ili sa
gubitkom kosti. Uopšte uzev pokazuju nagli porast u odnosu na podatke iz ranijih godina.
Nastaju dejstvom snažne sile usmerene direktno na jedan deo vilice, te pored preloma
na tom mestu, trauma se prenosi na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. Najcˇ ešc´e
se, kako je vec´ spomenuto, pored preloma mentalnog otvora s jedne strane, drugi prelom
nalazi u kolumu ili angulusu na suprotnoj strani. Dejstvo jake traume u bradni deo prenosi
se i lomi oba kondila indirektnim putem, ili se prelom javlja u oba predela mentalnih otvora,
zatim u oba angulusa itd.
Prilikom dvostrukih preloma postoje tri patrljka, od kojih je jedan uvek središnji, bez
obzira na njegovu velicˇ inu, a dva su distalna. Distalni patrljci mogu biti približno jednake ili
razlicˇ ite velicˇ ine. Pod dejstvom otvaracˇ a središnji patrljak retko ostaje u prvobitnom položaju,
vec´ je povucˇ en nadole i unazad. Njegovo pomeranje zavisi ne samo od dejstva sile, vec´ od
linije preloma i naknadnog uticaja vucˇ e mišic´a pripojenih za njega. Zadnji ili distalni patrljci
povucˇ eni su naviše i unapred prema gornjoj vilici. Oni se uglavnom ponašaju kao krac´i
patrljak kod jednostrukog preloma. Središnji deo nekada može biti snažno dislokovan unazad
tako da ometa gutanje i disanje, što se opaža pri prelomu bradnog dela. Tu, pored dejstva
geniohioidnih, milohioidnih mišic´a i prednjih trbuha digastrikusa do izražaja dolazi i dejstvo
genioglosnih mišic´a. Centar zagrižaja kod dvostrukih preloma pomeren je prema distalnijem
patrljku. Linija preloma ima veliki uticaj na stepen dislokacije patrljaka, o cˇ emu je ranije bilo
govora.
24
Ipsilateralni ili istostrani dvostruki prelom (fractura mandibulae duplex ipsilateralis)
nastaje pod dejstvom veoma jake sile, usmerene na malu površinu (udarac štapom, cˇ ekic´em,
bokserom, metalnom šipkom, sekirom, rucˇ kom pištolja itd.), te su vec´inom direktni prelomi.
Odlikuju se deformacijom povredjene strane, razlicˇ itim stepenom dislokacije središnjeg
patrljka, velikim poremec´ajem zubnog niza i disfunkcijom. Ako su ispunjeni svi uslovi, lako
se utvrdjuje da su distalni i mezijalni patrljci iznad nivoa središnjeg, ili je jedan od njih u istoj
visini a drugi nije itd. Uglavnom, distalni patrljak se ponaša kao krac´i patrljak u predelu
molara ili angulusa. Prednji ali vec´i patrljak pokazuje sve osobine vec´eg patrljka prilikom
jednostrukog preloma. Središnji patrljak je sabijen unutra i nadole, ali se dodiruje sa susednim
patrljcima znatno manjim delovima svojih prelomljenih površina. Na njegovu dislokaciju
uticˇ u, pored traume, još i mišic´i otvaracˇ i pripojeni za njega, nekada samo milohioidni, ili
eventualno digastrikus itd. Ne treba zaboraviti kosinu i vrstu linije preloma. Središnji patrljak
cˇ esto je uklešten, a tada se javljaju manje ili vec´e teškoc´e oko njegove repozicije.
U ustima je uocˇ ljiv veliki poremec´aj u zubnom luku i nizu, te se vide dve stepenicˇ aste
linije okrenute jedna prema drugoj. Jedna od njih se nalazi na mestu preloma izmedju
distalnog i središnjeg, a druga stepenica je izmedju središnjeg i mezijalnog, tj. vec´eg patrljka.
Zubi središnjeg patrljka pretežno su izvan okluzije, jer su pomereni nadole i lingvalno, što
zavisi od velicˇ ine dislokacije. Ponekada je ovaj deo toliko sabijen da se jedva vide krunice
ili grizne površine zuba koje on nosi. Nekada se i ne vide, jer su potpuno prekrivene okolnim
mekim tkivom. U jednog našeg bolesnika sa istostranim dvostrukim prelomom tela donje
vilice, središnji patrljak sa zubima ležao je u predelu ispred tonzile i ispod sluzokože poda
usta. Prilikom bilateralnog preloma angulusa ili koluma mezijalni patrljak je uvek najvec´i i
pokazuje sve karakteristicˇ ne odlike koje su utoliko izraženije ukoliko je vec´a dislokacija. Zbog
postojec´e dislokacije to su pretežno otvoreni prelomi, makar na jednom ako ne i na oba
mesta, izuzev bikondilarnih.
Trostruki prelomi donje vilice (Fracture mandibulae triplex) takodje su cˇ ešc´i nego
ranijih godina, ali još uvek daleko manje brojni od prethodnih. Glavna im je odlika što je
jedan prelom uvek direktan, a ostali pretežno indirektni. Veoma snažna trauma može da deluje
u predelu simfize, gde direktno lomi ovaj deo, a ostali se prelomi nalaze u predelu oba
angulusa, odnosno iza zubnog niza. Ponekada se nalaze dosta daleko od mesta direktnog
preloma, kao, npr., u oblasti oba kondila. Indirektni prelomi mogu da se previde zbog jakih
promena na mestu primarne lezije, ili što jedan od preloma svojim klinicˇ kim znacima obicˇ no
dominira nad ostalim.
Ne samo prilikom jednostranih vec´ i obostranih preloma kondila udruženih sa
prelomom donje vilice, dolazi do izvesnog odstupanja pri zatvaranju usta. Pri zatvaranju usta
dolazi do okluzije u predelu poslednjih molara. Medjutim, ako povredjeni i dalje nastavlja da
zateže mišic´e zatvaracˇ e, javlja se tzv. paradoksalno ponašanje donje vilice, jer se bradi deo
ne približuje gornjoj vilici, vec´ se udaljuje od nje. Paradoksalno ponašanje donje vilice služi
kao dobar test za utvrdjivanje preloma kodnila kombinovanog sa frakturom tela donje vilice.
Kominutivni prelomi donje vilice (Fractura mandibulae comminutiva).- Višestruki
i kominutivni prelomi odlikuju se mnogobrojnim patrljcima i odlomcima i prema tome znatno
vec´im prelomljenim površinama od ostalih vrsta preloma.
25
Kominutivni prelomi nastaju delovanjem vrlo snažne sile usmerene na odredjeni deo
vilice, gde je kost zdrobljena ili smrskana. Pretežno su otvorene prirode, jer delovanje jake
sila na kost u velikoj meri mora da ošteti meko tkivo koje obuhvata povredjeni deo, te se
smatraju primarno inficiranim i moraju se tako tretirati. Postoje kominutivni prelomi koji su
subperiostalni, ili oni na ramusu koji ostaju zatvoreni, te se tako i tretiraju u daljem toku
lecˇ enja.
Otvoreni kominutivni prelomi donje vilice mogu biti prac´eni manjim ili vec´im
gubitkom koštane mase. Gubitak kosti prac´en je vec´im ili obimnijim povredama pa i
gubitkom mekog tkiva sa svim lošim posledicama. Komplikacije se javljaju ne samo u
momentu povredjivanja, vec´ i kasnije u toku lecˇ enja.
Kominutivni prelomi su pretežno ratne povrede uzrokovane eksplozivnim zrnima, ali
se poslednjih decenija cˇ ešc´e vidjaju i u mirno doba. Mirnodopske povrede nanose se snažnim
udarcima u bradni ili drugi deo vilice pri saobrac´ajnim udesima, ili su nanete specijalnim
vrstama mehanicˇ nog orudja nacˇ injenim za napad ili odbranu. Mehanicˇ ko orudje može biti
upotrebljeno za nanošenje povreda, a da inacˇ e služi u korisne svrhe u svakodnevnom životu
(M. Milovanovic´). Od orudja namerno napravljenih za napad ili odbranu to su bokser, drška
kame, rucˇ ka pištolja itd. I domac´a stoka, narocˇ ito konj, svojom potkovicom može naneti
kominutivan prelom, zatim rog bika itd.
Patrljci ili odlomci, razlicˇ itih oblika i velicˇ ina, mogu zauzimati razlicˇ ite i abnormalne
položaje u odnosu na ostali deo kosti. Nalaze se utisnuti duboko u okolna tkiva, gde mogu
da stvaraju neugodnosti ili predstavljaju stalnu opasnost za dalja oštec´enja. Povrede mišic´nog
tkiva, krvnih sudova i nerava zavise od vrste orudja ili oružja kojim su nanete. Kominutivni
prelomi prouzrokovani vatrenim oružjem ili eksplozivnim zrnima i slicˇ no, izloženi su daljim
oštec´enjima dejstvom sekundarnih projektila. Koštani odlomci, zubi ili njihovi delovi, metalni
delovi mostova, odlomci proteza i dr. mogu dobiti dovoljnu kineticˇ ku energiju i da deluju kao
sekundarni projektili. Oni su vrlo nepravilnih oblika, neravnih, oštrih ivica ili strana. Odlomci
kao sekundarni projektili mogu da dovedu u opasnost ili da ugroze život povredjenog,
narocˇ ito ako se nadju pored vec´ih krvnih sudova (karotis, maksilaris itd.).
Gubitak koštanog tkiva dovodi do unakaženja koje je uocˇ ljivije kada je zahvac´eno i
meko tkivo lica. Unakaženja su vec´a ako se povrede blagovremeno ne saniraju. Velikog su
obima oštec´enja ne samo koštanih vec´ i mekih delova, tako da je umnogome otežana njihova
nadoknada. Dodajmo još i to da su narocˇ ito teški gubici pojedinih organa ili cˇ ula vida, mirisa
i sluha prouzrokovani eksplozivnim zrnima koja se rasprskavaju u metalne komadic´e.
O lecˇ enju pomenutih i specijalnih oblika preloma i povreda govoric´emo u
odgovarajuc´im poglavljima.
26
Lecˇ enje preloma donje vilice
U lecˇ enju povreda mekog i koštanog tkiva lica velika je odgovornost lekara i njegova
je obaveza da uspostavi normalnu funkciju i vrati povredjenom normalan estetski izgled.
Nekada je daleko teže uspostaviti celokupnu funkciju povredjenog dela, kako bi se bolesnik
što pre osposobio za aktivni rad. Druga je osnovna obaveza obnavljanja izgleda povredjenog,
što u slucˇ aju delimicˇ nog ili nepotpunog uspeha, ili potpunog neuspeha može biti od
izvanrednog znacˇ aja i važan psihološki cˇ inilac.
Da su mehanicˇ ke povrede lica i deformacije mnogo cˇ ešc´e i sve brojnije u poredjenju
sa onima na ostalim delovima tela, samo se po sebi razume, jer je predeo lica bez ikakve
zaštite, za razliku od nekih drugih delova tela. Prema nepotpunim statisticˇ kim podacima o
automobilskim incidentima na povrede glave dolazi 72% i više procenata.
Na vreme preduzeto timsko lecˇ enje smanjuje moguc´nost unakaženja lica i teže trajne
funkcionalne poremec´aje. Povrede lica obuhvataju kompleksno razlicˇ ita tkiva, meka i cˇ vrsta,
te je ekipno lecˇ enje moguc´e sprovesti u vec´im centrima gde postoje lekari razlicˇ itih
specijalnosti. Ma i najmanja površna povreda mora brižljivo da se ispita, pa bila ona i bez
ikakvog uocˇ ljivog oštec´enja kosti koja se nalazi ispod nje, jer i beznacˇ ajne povrede ako se ne
lecˇ e pravilno mogu da stvore ožiljke koji dovode do unakaženja pa i do disfunkcije. Povrede
mekog tkiva lica cˇ esto su manje urgentne od daleko znacˇ ajnije, ali neodložne repozicije i
imobilizacije preloma. Brzi prijem bolesnika za pojedinacˇ nu ili timsku obradu mora se
sprovesti na najbolji i najprikladniji nacˇ in. Vreme igra znacˇ ajnu ulogu prilikom obrade, jer
vec´ samo nekoliko cˇ asova posle povredjivanja promene mogu da odlože lecˇ enje za nekoliko
danak, kao, npr., pojava velikih edema i hematoma u mekom tkivu. U takvim prilikama je
najbolje sacˇ ekati da se smanje edemi i ostale smetnje. Ako je opšte stanje povredjenog loše,
odlaže se mehanicˇ ko (konzervativno) zbrinjavanje preloma ponekad i za desetak dana.
Povrede lica mogu biti izolovane ili prac´ene povredama po život važnih organa, koji
moraju prvenstveno da se zbrinu, odlažuc´i lecˇ enje, npr., rana na licu. Tako se posle
obezbedjenja prolaznosti pocˇ etnih disajnih puteva prelazi na zaustavljanje krvavljenja,
izvlacˇ enje iz stanja šoka itd. Dosta cˇ esto potrebno je pedantno neurološko ispitivanje,
iskljucˇ ivanje intrakranijalnog krvavljenja ili oštec´enja centralnog nervnog sistema. Saniranje
oštec´enja ili rupture organa u trbušnoj ili grudnoj duplji imaju apsolutnu prednost nad
povredama u oblasti lica.
Lecˇ enje nasilnih povreda donje vilice zavisi od vrste preloma, gubitka koštanog tkiva,
prisustva ili nedostatka zuba na manjem ili vec´em patrljku ili bezubosti vilica. Kada se govori
o vrstama preloma, tada se misli na to dali su oni jednostruki, višestruki, kominutivni,
otvoreni ili zatvoreni. Situacija se komplikuje ukoliko pored preloma donje vilice postoji i
drugi, u gornjem delu lica. Pored toga, lecˇ enje zavisi i od opšteg stanja povredjenog, doba
starosti, nastale infekcije u vezi s prelomom, ali i od vremenskih uslova koji usporavaju ili
onemoguc´uju transport.
Svako lecˇ enje obuhvata prethodne mere, koje se odnose na zbrnjavanje povreda tkiva
ili drugih organa, a zatim repoziciju, imobilizaciju i kontrolu do potpunog izlecˇ enja,
ukljucˇ ujuc´i rehabilitaciju.
1
A) Prethodne mere
Prethodne mere ponekada zahtevaju hitne i neodložne intervencije koje nisu u direktnoj
vezi sa lecˇ enjem svežih povreda lica i vilica. Tako se problem disanja postavlja uvek u prvi
plan, ne samo u mirno doba, vec´ i u eventualnom novom vidu atomskog rata. Uvek je
najvažnije, a u isto vreme i najurgentnije, uspostaviti normalno disanje ako je ono ugroženo
ili nedostaje. Asfiksija je stvarna opasnost i prilikom preloma donje vilice i to od zapadanja
jezika, zacˇ epljenja pocˇ etnih disajnih puteva od ugrušaka krvi, slivanja sluzi, upadanja delova
zuba, plombi, veštacˇ kih krunica, delova proteze itd. Strana tela mogu da prodru i iz spoljašnje
sredine u kojoj se nalazio povredjeni. Za nas je sa sudskomedicinskog gledišta važno da se
ponekad može sa tacˇ nošc´u da odredi mesto gde je došlo do povrede: ugljenokop, reka,
pešcˇ ana obala, zemlja itd. Udaljenje stranih tela iz pocˇ etnih disajnih puteva i iz usta je prva
meta, zatim se pristupa izvlacˇ enju jezika i njegovoj fiksaciji i obezbedjenju slobodnog prolaza
vazduha. Traheotomija je redja vrsta intervencije prilikom preloma donje vilice, ali se zato
cˇ ešc´e zahteva ubacivanje cevi za disanje u traheju, ili pod dobrim uslovima za rad pristupa
se endotrahealnoj intubaciji. Ako je disanje prekinuto, a nisu izracˇ eni sigurni znaci smrti, treba
pristupiti veštacˇ kim nacˇ inima za njegovo uspostavljanje.
Po prijemu povredjenog treba zaustaviti krvavljenje, ako postoji, jer predstavlja
opasnost ili ugrožava život povredjenog. To je druga mera po hitnosti, kojoj se mora pristupiti
da bi se sprecˇ io gubitak krvi, što je ponekad od neocenjive vrednosti. Krvavljenje je narocˇ ito
nepoželjno pri pojavi ili razvoju šoka, ili uopšte kada postoji opasnost da dodje do njega. U
stanju šoka treba po svaku cenu zaustavti krvavljenje, odnosno treba sprecˇ iti dalji gubitak
"svake kapi krvi" dok se ne preduzmu ostale mere, što u isto vreme znacˇ i spasti povredjenog.
Krvavljenje iz rane može biti iz mekog i koštanog tkiva. Po poreklu je arterijsko ili vensko.
Arterijskog krvavljenje se lako prepoznaje po isprekidanim mlazevima svetle boje, dok je
vensko u neprekidnom mlazu, ili u stalnom naviranju krvi tamnije boje. Ova se razlika mnogo
bolje opaža ako je došlo istovremeno do krvavljenja iz arterije i vene, kada se mešaju dve
krvi razlicˇ ite boje.
Dosta je retko obilnije krvavljenje iz donje vilice, jer se najcˇ ešc´e spontano zaustavlja
do dolaska bolesnika lekaru. Ipak, kod zatvorenih preloma dolazi do stvaranja hematoma u
okolini preloma, koji ponekad može biti prilicˇ ne velicˇ ine, prac´en edemom okolne kože, a
kasnije i diskoloracijom. Kod otvorenih preloma, krvavljenje iz a. alveolaris inferior može da
zadaje teškoc´e dok se krvni sud ne retrahuje u koštani deo kanala. Koštano krvavljenje ne
predstavlja niti stvara narocˇ ite teškoc´e, jer se zaustavlja na poznat nacˇ in lokalnom i opštom
terapijom. Ako krvavljenje ne može da se zaustavi stavljanjem gaze natopljene slanim
rastvorom, dobro je pokušati da se to ucˇ ini unošenjem trombina, fibrinske pene i sl. Prilikom
upornijih krvavljenja dobri se rezultati postižu sabijanjem koštanih lamela spongioze, ili
stavljanjem sterilnog voska za kost narocˇ ito pri upornijem krvavljenju iz donjovilicˇ nog kanala
(opširnije videti u poglavlju o komplikacijama).
Krvavljenje iz mekih delova zaustavlja se spontano ako je iz malih sudova, kada
stvoreni tromb zacˇ epi otvor na sudu, ili izlivena krv u okolini svojim pritiskom onemoguc´uje
dalje isticanje krvi. Privremeno zaustavljanje krvavljenja se preporucˇ uje digitalnom
kompresijom suda na cˇ vrstu podlogu. Primenjuje se pri povredi a. facialis (stari naziv: a.
maxillaris externa) na donjoj ivici mandibule, ili a. temporalis superficialis u slepoocˇ noj jami.
Ovim se nacˇ inom postižu dobri privremeni rezultati pre definitivnog zaustavljanja krvavljenja.
2
Pri povredi usnica ili obraza, digitalna kompresija se postiže obuhvatanjem i pritiskom dela
koji krvavi izmedju dva prsta. Treba pomenuti zaustavljanje krvavljenja kompresivnim
zavojem, koji nije uvek uspešno zbog velike pokretljivosti mekog tkiva liva. Kompresivni
zavoj se ne sme upotrebiti za zaustavljanje u predelu vrata, jer postoji opasnost od prekida
cirkulacije velikih krvnih sudova koji snabdevaju mozak.
Definitivno zaustavljanje krvavljenja iz mekih tkiva, pored nekih od pomenutih nacˇ ina,
može se obaviti tamponadom rane sterilnom gazom u obliku trake, ili nekim hemostaticˇ kim
sredstvima, zatim ligiranjem krvnog suda ili opšivanjem. Ligiranje se sastoji u otkrivanju
povredjenog suda, njegovom hvatanju i držanju hvataljkama za krvne sudove (peanom,
koherom). Nekada je dovoljno držati manji krvni sud izvesno vreme, da pritisak hvataljke
spljošti i slepi njegove zidove, ili se krvni sud može torkvirati peanom. Inacˇ e, krvavljenje se
najcˇ ešc´e zaustavlja kada se uhvac´eni sud na kraju peana podveže ketgutom ili koncem. Šavligatura je postupak kojim se ligira krvni sud nešto dalje od povrede, kada se na mestu
oštec´enja ne može da podveže. Obuhvata se ne samo deo suda iza njegovog prekida, vec´ i
tkivo koje ga okružuje. Prema tome, potrebna je igla s koncem i iglodržacˇ pomoc´u koga se
iglom obuhvata (prošivanjem) odredjeni deo i podvezuje na uobicˇ ajeni nacˇ in. Za ovo je
najbolji primer krvavljenje iz a. palatinae koja je pokrivena dosta cˇ vrstom i debelom
sluzokožom tvrdog nepca, te ne može da se ligira (podveže) na mestu povredem, vec´ se sud
prošiva zajedno sa tkivom, i to nešto dalje od povrede. Opšivanje u obliku duvankese slicˇ no
je vezivanju džaka ili ranca. Primenjuje se kada postoji profuzno krvavljenje iz površine, a
koje je nemoguc´e na drugi nacˇ in zaustaviti. Postupak je sledec´i: neposredno okolno tkivo u
povredjenoj regiji opšiva se produžnim šavom kao, npr., posle apendektomije. Oba slobodna
kraja konca zategnu se i zavežu, te se onemoguc´uje dalje krvavljenje iz malih ali brojnih
sudova.
Narocˇ ito duboke rane treba pakovati gazom natopljenom epinefrinom (1:1000), ali je
još bolje upotrebiti fibrinsku penu i trombin koji se unose u ranu pošto se prethodno fibrinska
pena potopi u trombin. Fibrinska pena i slicˇ na sredstva imaju prednost što se ne vade iz
duboke rane, vec´ ostaju u njoj, cˇ ime se sprecˇ ava sekundarno krvavljenje koje se cˇ esto javlja
posle vadjenja gaze.
Posle vec´eg gubitka tecˇ nosti potrebno je davati infuzije sol. natrii physiologici, ili, da
bi se sprecˇ io šok, pristupiti transfuziji krvi u manjim kolicˇ inama. Prilikom obilnijih
krvavljenja, posle lokalnog zaustavljanja, daju se injekcije kalcijuma, koagulena, želatina i
vitamina K. Treba istac´i da su redji mirnodopski slucˇ ajevi teških krvavljenja prilikom preloma
donje vilice kod kojih dolazi u obzir transfuzija krvi ili ligiranje a. carotis ext.
Ranu treba brižljivo pregledati, što je moguc´e tek posle zaustavljanja krvavljenja.
Krvavljenje stvara hematom koji je sklon infekciji kod otvorenih preloma. Otvorene rane treba
smatrati primarno inficiranim, ali zahvaljujuc´i odgovarajuc´oj nezi nec´e sve ostati inficirane.
Idealno vreme za primarno zatvaranje je kratak interval izmedju vremena povredjivanja i
pocˇ etka infekcije. Najbolje je to obaviti u toku prvih 24 h, jer je razvoj infekcije direktno
proporcionalan dužini proteklog vremena od povredjivanja. Brižljivo ispitivanje i
procenjivanje rane mora se obaviti pre bilo kakvog preduzetog lecˇ enja. Cˇ esto postoji velika
nesrazmera izmedju neznatnog oštec´enja mekog tkiva i povrede na kostima koje se nalaze
ispod njega. Tada se pre zatvaranja mekog tkiva pristupa vidljivom prelomu koji se reponuje
3
i fiksira kroz otvorenu ranu. Isto se postupa i sa povredama važnijih živaca, pljuvacˇ nih žlezda,
njihovih kanala, ili sinusa.
Iz rane se udaljuju sva strana tela zapala prilikom povredjivanja. Ona mogu da
uslovljavaju pojavu infekcije i da posluže kao dobra podloga bakterijama. Raznovrsni i
mnogobrojni mikroorganizmi, normalno pristuni u ustima ili na nepovredjenoj koži, inacˇ e
apatogeni, ponašaju se kao saprofiti. Medjutim, uneti u ranu, menjaju svoje osobine i postaju
vrlo patogeni, jer se stvaraju povoljni uslovi za njihov razvoj, množenje i lucˇ enje toksina.
Kako se s njima nalaze i prouzrokovacˇ i gnojne infekcije (streptokoke i stafilokoke), to im se
pojacˇ ava virulencija i patogenost. Stoga su uništena ili nedovoljno vitalna tkiva natopljena
krvnim izlivima izvrsna sredina i podloga za razvoj infekcije, pogotovu gnojne. Interesantno
je da su nepovredjena tkiva bogato snabdevena krvlju vrlo otporna na infekciju. Tako je u
normalnim prilikama otpornost velika kod mišic´nog tkiva, dok je otpornost kosti uslovljena
vaskularizacijom njenog periosta. Vezivno tkivo i tetive su slabo otporni i najlakše podležu
infekciji. Medjutim, narocˇ ito su sklone infekciji rane sa devitalizovanim tkivom, koje je vrlo
pogodno za razvoj anaerobnih bakterija.
Od stranih tela koja dospevaju u ranu iz usta mogu se nac´i krunice ili njihovi delovi,
koren zuba, deo proteze, mosta, plombe itd. Pri pregledu mogu se pronac´i strana tela ili
predmeti dospeli iz spoljašnje sredine kao što su: metal, drvo, pesak, šljunak, mulj, ugalj,
prašina, šljaka, prah od baruta, stakleni komadic´i, tetovaža kod eksplozivnih povreda itd. Sva
se ova tela obavezno udaljuju da bi se sprecˇ ilo ne samo gnojenje, nego i naknadno
povredjivanje. Zaostala pigmentacija ili tetovaža ostavljaju za sobom vrlo ružnu boju. Zato
se takve rane cˇ iste deterdžentima ili mlakom vodom i sapunom, kako preporucˇ uju strucˇ njaci
za plasticˇ nu i rekonstruktivnu hirurgiju. Ako strani materijal sa okolne kože ne može ovim
postupkom da se udalji, treba upotrebiti benzin i alkohol. Ne preporucˇ uje se ispiranje rane
pomoc´u šprica sa pritiskom, jer se infektivni materijal unosi i sabija dublje, a narocˇ ito u
džepove koji mogu ležati vrlo duboko u rani.
Predeo lica je bogato vaskularizovan, te zahvaljujuc´i dobroj prokrvljenosti nema
potrebe za debridmanom (débridement) u toku zbrinjavanja povreda lica. Dozvoljava se da
se uklone samo trakasta ili koncˇ asta nekroticˇ na tkiva, ali se nikako ne preporucˇ uje radikalno
uklanjanje, kao na ostalim delovima tela, jer izmedju ostalog predeo lica je prožet
mnogobrojnim grancˇ icama n. facialisa. Ako se one preseku, dolazi do ozbiljne deformacije
i disfunkcije. To treba imati uvek na umu, jer nije važan samo anatomski odnos, vec´ i potpun
funkcionalan povratak oštec´enog tkiva i dobar estetski izgled povredjenog. Uostalom, ovo je
u skladu sa gledištem primum non nocere (najpre ne naškoditi). Mnogo bolji rezultati se
postižu ako se pokidane ivice rane pažljivo dovedu jedne do drugih i omoguc´i ispravno
zašivanje. Nepravilne i reckave ivice dac´e bolje rezultate ako se pažljivo sastave nego
pravolinijske incizije, narocˇ ito ako se žrtvuje više zdravog tkiva. Mnogo je bolje biti u zabludi
i zadržati tkivo koje se možda nec´e održati, nego biti radikalan i odsec´i i nepovratno izgubiti
tkivo koje bi možda ostalo živo i bilo od koristi za kasniju rekonstrukciju (prema mišljenju
Converse-a). Otuda izvrsno snabdevanje lica krvlju cˇ ini nepotrebnim ekstenzivne debridmane,
vec´ preostalom tkivu, ma i sa malom peteljkom treba ostaviti moguc´nost da se održi.
Ponekada se postupa još konzervativnije, te se skoro potpuno odvojeni komad tkiva ili
otcepljeni delovi ponovo vrac´aju i zašivaju, kao da su kalemovi. Zbog izvanredno dobre
ishrane, mnogi od njih c´e se održati, što je vrlo korisno kada se ocˇ ekuje veoma teški
rekonstruktivni postupci (ivice ocˇ nih kapaka, krilce ili vrh nosa itd).
4
Prilikom otvorenih preloma treba ukloniti samo manje koštane odlomke koji nisu u
vezi sa periostom ili mišic´nim tkivom (po dr Atanasiju Pulji), jer oni mogu da predstaljaju
strana tela, pošto su lišeni ishrane preko periosta ili mišic´a. Zbog toga docnije bivaju izbacˇ eni
kao sekvestri; stvaraju opasnost za organizam ne samo kao strana tela, vec´ svojim
neravninama i oštricama mogu sekundarno da ozlede okolno tkivo pri pokretu, izlaženju ili
prilikom njihovog vadjenja. Ipak, kod vec´ih odlomaka, narocˇ ito onih bogatih spongiozom ne
treba preterivati u pedantnom udaljavanju odlomaka, jer se oni mogu lepo da reponuju ili
dovedu u približno normalan položaj i da kao most omoguc´e bolje zarašc´ivanje. Postupiti
suprotno, znacˇ i svesno ic´i na stvaranje vec´eg ili manjeg defekta izmedju patrljaka, što vodi
ka pseudoartrozi. Tako se nekada radilo u nameri da se sprecˇ e gnojne infekcije, te su stvarani
invalidi. Danas je moguc´e održavati takve odlomke pod zaštitom antibiotika, jer za udajenje
takvog dela kosti uvek ima dovoljno vremena.
Sve oštre ivice patrljaka ili odlomaka vezane za periost treba zaobliti turpijom za kost
ili lijerom (Luer-om). Odlomci imaju znacˇ ajnu ulogu u pomaganju stvaranja kalusa, jer su
vitalni, tj. nisu lišeni snabdevanja krvlju (A. Puljo).
Ranu treba isprati toplim fiziološkim rastvorom više puta, a zatim još jednom
pregledati da li negde ne krvavi ili možda zaostalo koje strano telo. Sada je trenutak da se
osveže oštec´eni zidovi rane uklanjanjem mortifikovanog mekot tkiva. Pošto se još jednom
pregleda i ustanovi da nema krvavljenja, niti postoji kompresija živca, pristupa se eventualnoj
osteosintezi. Ona je indikovana ako je prelom otvoren, omoguc´en lak pristup patrljcima itd.
Ako nije potrebna osteosinteza, ili je kontraindikovana, kao kod dece sa mlecˇ nom i
mešovitom denticijom, rana se zašiva u slojevima ketgutom, a koža najcˇ ešc´e koncem
atraumatskom iglom. Bolje je uspostaviti drenažu gumenim drenom ili tzv. "cigaret-papirnim
drenom". Poslednja vrsta drena pravi se odsecanjem trake od sterilne rukavice ili koferdama,
pa se ta traka sama uvije kao otrgnuti deo papira cigarete. Da bi se sprecˇ ile komplikacije,
drenaža traje od tri do pet dana. U cilju preventivne korekcije preporucˇ uje se stavljanje šavova
(vertikalni madrac-šav) da bi se izbegla kasnija tenzija stvorenog fibroznog tkiva, sprecˇ ila
vucˇ a mišic´a, loša adaptacija i eventualna infekcija. Posle skidanja konaca dobri rezultati
postižu se primenom lepljive trake gaze ili elastoplasta. Kod malih rana, na slabije pokretnom
tkivu preporucˇ uje se bešavno zatvaranje ivica adhezivnom (lepljivom) trakom, koja omoguc´uje
zarašc´ivanje bez traumatizacije. Ove nacˇ ine preporucˇ uje u novije vreme pored Gilman-a i
Penn-a sa saradnicima, još Dunphy i Jackson.
Propušteno primarno zatvaranje rane bilo iz kojih razloga zahteva da se obavi
debridman na uobicˇ ajeni nacˇ in, poprave ivice, a ako neki komadi kože krpasto vise, treba ih
sa nekoliko šavova pricˇ vrstiti, ali ranu ne zatvarati. Istovremeno treba uložiti sve napore da
se pokriju odgolic´eni koštani delovi, koristec´i se tkivom iz neposredne okoline: periostom,
mišic´ima ili fascijom iduc´i paralelno sa linijama kože tenzije. U ustima se odgolic´ena kost
pokriva sluzokožom iz neposredne okoline. U tom cilju, ekscizija ne treba da ide više od 1-2
mm u zdravu kožu.
Kod rane skopcˇ anih sa defektom mekog tkiva koje se ne mogu zatvoriti, kao, npr.,
gubitak vec´eg dela usnice, otrgnuti deo obraza i komunikacije sa usnom dupljom, pristupa se
mukodermalnom šavu (videti poglavlje o komplikacijama).
5
Posebnu pažnju treba obratiti na povrede mnogobrojnim staklenim komadic´ima,
narocˇ ito od automobilskog zaštitnog stakla, jer nanose mnogobrojne režnjaste sekotine ili
režnjaste razderine (ivice i zidovi su odignuti od podloge i daju izgled jednog režnja). Sve
komadic´e treba povaditi, a manje rane ostaviti da zarastu ili ih kasnije abradirati.
Zavoj se stavlja da se rana oslobodi tenzije okolnog tkiva, zaštiti od infekcije i
naknadnih povreda, a usmereni pritisak sprecˇ ava krvavljenje. Najzad, zavojem se rana
imobiliše, tj. cˇ ini nepokretnom. Preko velikih otoka ili hematoma stavlja se elasticˇ ni zavoj,
kod koga treba obratiti pažnju na nepotreban ili suvišan pritisak, i na eventualnu nekrozu.
Posle 24 h rana se pažljivo pregleda, uklanjaju se šavovi koji zasecaju kožu. U novije vreme
sve se više ide na aerizaciju rane posle 24 h, te se najvec´i broj rana na licu ostavlja bez
zavoja i bez opasnosti od infekcije, jer je ostvarena moguc´nost stalne vizuelne kontrole rane.
Bešavno zatvaranje rana sastoji se u približavanju ivica pomoc´u lepljivih traka, bez
traumatizacije, a postiže se biološko ozdravljenje (Gilman i saradnici). Ovaj nacˇ in se korist
za manje rane na licu, ako nisu na jako pokretnim delovima.
Plasticˇ nu traku preporucˇ uju Dunphy i Jackson. Ona je porozna, poluprovidna, ne draži
kožu, lako se skida, a što je važno, otporna je na lateralnu vucˇ u. I ovde se približuju ivice
rane, ali se izbegava traumatizacija šivenjem. Prvo se stavljaju plasticˇ ne trake poprecˇ no na
ranu sa medjusobnim razmakom od tri milimetra. Ako je potrebno, stavlja se još nekoliko
traka koje idu paralelno sa ranom da bi se sprecˇ ila jaka tenzija. Trake ostaju 2-3 nedelje da
bi se izbeglo stvaranje ožiljaka pri nedovoljnom bocˇ nom potiskivanju (približavanju) ka
inciziji.
Sve rane lica su potencijalno tetanigene. Makar se delise na prvi pogled pod
netetanigenim uslovima, ipak se preporucˇ uje da se preduzmu zaštitne mere. Obavezno se mora
utvrditi da li je povredjeni primio antitetanusni serum preventivno kod tetanigenih rana pre
dolaska, a ako nije, treba bezuslovno dati zaštitnu dozu od 3.000 jedinica subkutano, a rapel
kod vakcinisane dece.
Hemioterapijska sredstva, a posebno antibiotici koriste se u zaštitne i kurativne svrhe
za sve otvorene prelome i postojec´e infekcije. Ne treba zaboraviti da antibiotici nisu uvek
zadovoljavajuc´i, nisu svemoc´ni, narocˇ ito pri povredi endokranijuma. Tako, na primer,
penicillinum ne difunduje u dovoljnoj meri kroz meningealnu barijeru da bi dospeo u
cerebrospinalni likvor. To znacˇ i da se terapijski efekat ne postiže u dovoljnoj meri, što je
važno za one infekcije koje dovode do razvoja meningitisa ascendentnim putem. Tetraciklini
uzeti per os postižu zadovoljavajuc´i koncentraciju u cerebrospinalnom likvoru. Mnogo je
efikasnije dejstvo sulfonamida, cˇ iji je nivo u cerebrospinalnoj tecˇ nosti izmedju 50 i 80% u
odnosu na koncentraciju koju dostiže u krvi (Rowe i Killey). Inacˇ e, antibiotici se koriste za
sve povrede lica vrlo uspešno. Obratiti pažnju na preosetljivost koja može da postoji na
penicilin. Prilikom uzimanja sulfonamida ne treba unositi suviše tecˇ nosti ako je povec´an
intrakranijalni pritisak. Ako se sulfo-preparati moraju davati, treba iz unositi intramuskularno.
Zube i korenje u liniji preloma vilice treba izvaditi, jer mogu biti izvor infekcije.
Savremeni nacˇ ini lecˇ enja relativno retko su prac´eni infekcijom, narocˇ ito od zuba u liniji
preloma, jer se prethodno oboleli zub vadi, ne samo u liniji preloma, vec´i u njenoj
6
neposrednoj okolini. Inficirani zub se smatra kao strano telo, isto kao i delovi prelomljenog
zuba, jer predisponiraju ka infekciji. Tako devitalizovani zub ili zub sa apscesom u liniji
preloma sigurno vodi ka infekciji kosti i susednog mekog tkiva. Infekciju otvorenih preloma
treba ocˇ ekivati narocˇ ito ako su obuhvac´eni zubi. Ipak, odluku o vadjenju treba doneti tek
posle dobrog i svestranog ispitivanja da li njegovo zadržavanje nec´e doneti više štete od
koristi. Isti se problem postavlja kod dece ako je zub obuhvac´en prelomom. Mora se misliti
da su u to doba vilice pune zametaka stalnih zuba, tj. zuba u razvoju. Ako linija preloma
zahvata kripte takvih zuba, postoji opasnost da se razvije infekcija koja dovodi do
neizrastanja, ili se zubni pupoljak koji je izgubio svoju vitalnost mora vaditi. Infekcija
mlecˇ njaka može da ošteti krunicˇ ni deo stalnog zuba, ili se razaraju ostaci gledjnog organa
zajedno sa ameloblasticˇ nim slojem. Treba se podsetiti da je zubni zacˇ etak dobro zaštic´en
folikulom i koštanom kriptom, što pruža otpornost na infekciju. Ako dodje do infekcije
zubnog zacˇ etka, dolazi do njegovog postepenog odbacivanja, slicˇ no sekvestraciji kosti. Ovo
je stanje poznato pod imenom osteomijeliticˇ na sekvestracija zubnog zacˇ etka, te se posle više
meseci, uz pojavu fistule, zametak ili zub otkriva ispod mukoze.
Ponekad zub stvara jake bolove, iako na prvi pogled izgleda sasvim normalan.
Medjutim, zub je možda prelomljen, ili se labavo drži samo za alveolarnu cˇ ašicu mekim
tkivom itd. Nekada postoje žestoki bolovi od otvorene pulpe posle traumatskog oštec´enja
zuba, te se posebna pažnja mora obratiti na ispitivanje sve dok se ne utvrdi poreklo bolova
i pristupi odgovarajuc´em nacˇ inu saniranja zuba ili njegovom vadjenju.
Iako je poznat mehanizam razvoja infekcije kod otvorenih preloma, katkada nije
moguc´e objasniti kako do nje dolazi kod zatvorenih preloma. Hematogeni put iz nekog
udaljenog žarišta u organizmu prakticˇ no ne dolazi u obzir, mada je moguc´ kod jako
iscrpljenih osoba. Kod zatvorenih preloma objašnjenje treba tražiti prvenstveno u prisustvu
inficiranih zuba u zoni preloma. Samo, nije lako oceniti i predvideti da li c´e neki inficirani
zub dovesti do razvoja akutne ili hronicˇ ne infekcije.
Poznato je da su vilice znatno izloženije infekciji nego ostale kosti tela. Zahvaljujuc´i
velikoj lokalnoj otpornosti vilicˇ nih kostiju, ne vidjaju se tako cˇ esto proširene infekcije.
Medjutim, pored traumatskih povreda i hematoma, prelom vilice može biti ugrožen infekcijom
od obolelih ili intaktnih, ali traumom povredjenih zuba. Traumatski ili spontano devitalizovani
zubi predstavljaju potencijalnu opasnost i u normalnim uslovima. Oni mogu da izazovu
infekciju preloma neposredno posle povrede ili kasnije u toku lecˇ enja. Stoga se sasvim
opravdano namec´e pitanje postoji li moguc´nost da se predvidi hoc´e li inficirani zub u blizini
preloma dovesti do akutne ili hronicˇ ne infekcije i u kojoj žestini. Takva moguc´nost postoji
i kod potpuno zdravih, ali traumom zahvac´enih zuba kada je njihova periodontalna membrana
oljuštena, ili bolje rec´i sljuštena prema prelomljenoj površini. Imali smo bolesnika kod koga
je do infekcije došlo od obolelog zuba kome je periodontalna membrana bila rascepljena što
nije nešto neobicˇ no, ali je do slicˇ ne infekcije došlo i kod potpunog vitalnog zuba, slicˇ no
oštec´enog. U ovom primeru infekcija je prošla iz usta i proširila se kroz povredjenu
periodontalnu membranu u prelom donje vilice, kako je kasnije ustanovljeno.
Bolesnici zbog preloma vilica imaju jake bolove koji se pojacˇ avaju za vreme svakog
kretanja, pri govoru, i što je narocˇ ito važno, prilikom ishrane. Sve to dovodi do stanja koje
bi se moglo nazvati "voljnom imobilizacijom", koja sprecˇ ava fiziološko-mehanicˇ ko cˇ išc´enje
usta, ili ga svodi na minimum, jer se sastoji samo u pasivnom cˇ išc´enju zuba pljuvacˇ kom.
7
Dodajmo da je kod svih preloma i povreda znatno pojacˇ ana salivacija. Hrana se zadržava u
usnoj duplji, gangrenozni zub gubi normalnu drenažu preko otvorenog kavuma pulpe, koji se
zatvara debrijem, a drenaža se odvija putem manjeg otpora prema apeksu, te se infekcija
upuc´uje i dalje razvija izmedju prelomljenih površina. Iz tih razloga mešana paradentopatija
krije u sebi slicˇ nu opasnost, jer omoguc´uje znatno vec´e razmnožavanje virulentnih bakterija,
posebno ako se nalaze u liniji preloma.
Iz navedenih razloga infekcija pri prelomu vilice može da se razvije od povredjenih
zuba u zoni preloma, zatim od prethodno devitalizovanih, gangrenoznih ili zuba sa
nekroticˇ nom pulpom, bez obzira na periapikalne promene. U obzir treba uzeti piorojicˇ ne zube,
kao i zube u toku nicanja na mestu preloma, jer postoje džepovi mekog ili koštanog tkiva. To
su uslovi da se razviju rane infekcije preloma, medju kojima treba istac´i akutni
dentoalveolarni apsces. Znatno se redje razvijaju gnojni periostitis, akutni osteomijelitis, a
najredja je pojava flegmone i empijema gornjovilicˇ nog sinusa.
U nekoliko sledec´ih pasusa dati su saveti za vadjenje zuba u liniji preloma ili njenoj
neposrednoj bližoj ili daljoj okolini:
1) treba izvaditi potpuno zdrav i na izgled ocˇ uvan zub ako je došlo do cepanja,
odnosno do ljuštenja njegove periodontalne membrane, jer on može biti izvor infekcije
(odluku doneti tek posle detaljnog pregleda, ili ga odmah izvaditi ukoliko je otpocˇ eo razvoj
infekcije);
2) treba izvaditi devitalizovane nelecˇ ene zube u zoni preloma ili u neposrednoj bližoj
i daljoj okolini, a da bi se sprecˇ io izvor infekcije;
3) akutne periapikalne promene na zubima daju rane komplikacije, medju kojima se
isticˇ e akutna dentoalveolarna infekcija, redje akutni osteomijelitis;
4) posebnu odluku treba donositi u slucˇ aju paradentopaticˇ nih promena;
5) svaki zdrobljeni zub u liniji preloma mora se vaditi;
6) svaki zub prelomljen u svom intraalveolarnom delu, bez obzira gde se on nalazi,
mora se izvaditi, ako se oceni da se ne može zadržati.
Od ovih gledišta se odstupa ako je takav zub jedini na jednom od patrljaka
prvenstveno krac´em, narocˇ ito pri prelomu vilice u predelu zadnjeg molara. Poneki autori idu
toliko daleko da koriste i zaostali koren kao privremenu meru za imobilizaciju. Treba posebno
istac´i da je recˇ o nekom zadnjem molaru, jer umnjak možda nije iznikao ili je ranije bio
izvadjen. Tako, poslednji zub može biti drugi ili prvi molar. Vadjenje ovakvog jedinog zuba
prouzrokuje još vec´u dislokaciju, te bezubi patrljak u svom prednjem delu nesmetano ide uvis
i unapred prema grebenu gornje vilice. Dislokacija je povec´ana za visinu krunice izvadjenog
zuba, jer inacˇ e on zadržava i sprecˇ ava vec´e pomeranje, iako bi se, na prvi pogled, njegovim
vadjenjem svi ostali zubi "doveli u normalan položaj". Ocˇ igledno je da je to varka, jer zadnji
zub ima kljucˇ ni položaj, pošto se pri repoziciji po njemu upravlja i dovodi u okluziju vec´i
patrljak. Vec´i patrljak mora da se podigne dok se njegovi zubi ne dovedu u pravilan odnos
prema antagonistima. To upravljanje i dovodjenje usmerava se i kontroliše baš prema onom
8
jedinom zubu na krac´em patrljku. Prema tome, on pritiskuje, ponaša se kao oslonac poluge
i zadržava jednozubi patrljak u normalnom položaju. Preporucˇ ljivo je zadržati ga u vilici do
20 ili 25 dana, ako je moguc´e. Ako nema infekcije, treba ga sacˇ uvati do izlecˇ enja, što bi bilo
najpovoljnije za ispravno lecˇ enje preloma. Ako dodje do infekcije, a zub ne leži cˇ vrsto, vec´
je rasklac´en, ili je u trenutku povredjivanja postojala akutna infekcija, treba ga žrtvovati. Ne
može se sacˇ uvati ni jedini zub na krac´em patrljku ako je izluksiran traumom, te se drži samo
u mekom tkivu, ili mu je korenje odgolic´eno usled infekcije, a opravdano postoji opasnost od
njenog daljeg razvoja. U svakom slucˇ aju kada se izgubi jedini zub na patrljku, tada se za
saniranje preloma moraju primeniti komplikovaniji metodi zbog pogoršane situacije.
Na kraju, istaknimo još jednom da je dalja dislokacija zadnjeg patrljka sprecˇ ena usled
okluzalnog kontakta nosec´eg zuba sa antagonistima. Vec´i patrljak ima tendenciju da zazima
položaj niži od normalnog sa pomeranjem prema prelomu, a dosta cˇ esto postoji skrac´enje. To
je razlog što se njegovi zubi udaljuju od gornjih, a što je naravno najizraženije ispred mesta
preloma. Stoga, jedini zub na krac´em patrljku može biti izvanredno važan, ukoliko ostvaruje
i obezbedjuje stabilnost patrljka koji ga nosi. Zato, ako je moguc´e, treba ga zadržati do
stvaranja koštanog kalusa, ili makar do pocˇ etka kalcifikacije mekog kalusa.
Sanirati usta pre bilo koje vrste imobilizacije znacˇ i ostvariti dobru higijenu usta,
omoguc´iti postavljanje imobilizacionih sredstava, stvoriti uslove da lecˇ enje bude snošljivije
za povredjenog i pripremiti sve za pravilan tok izlecˇ enja. Ne može se pravdati nikakvim
cˇ injenicama da se ne može otkloniti zubni kamenac (površne i duboke naslage), jer ovaj
propust može da produži izlecˇ enje razvojem infekcije. Infekcija može da se razvije u samom
pocˇ etku, u toku ili pri kraju lecˇ enja, sa svim neželjenim posledicama. Zaostalo korenje mora
se povaditi, narocˇ ito kod bolesnika na ambulantnom lecˇ enju, kada je cˇ esto izvan lekarske
kontrole po nekoliko dana, što je katkada dovoljno vreme da se razviju nepotrebne
komplikacije. Kod karijeznih zuba bolovi se ublažavaju trepaniranjem i zatvaranjem fosfatnim
ili bakarnim cementom. Nije potrebno isticati važnost da se svaki kvar na zubu sanira pre
pocˇ etka imobilizacije. Pogotovu treba sanirati pulpiticˇ ne zube. Bolesniku se moraju obezbediti
svi povoljni uslovi lecˇ enja, jer je njegov organizam dosta podnosio ne samo fizicˇ ke vec´ i
duševne patnje.
Usta treba svakodnevno ispirati više puta bilo kojim uobicˇ ajenim sredstvima, mada je
poželjno da se ispiranje povremeno obavlja 0.5-1%-tnim rastvorom hidrogena pomoc´u spreja.
Pogrešno je mišljenje pacijenata da zube ne treba prati cˇ etkicom da se ne bi oštetila
imobilizacija. To je apsolutno pogrešno shvatanje. Naprotiv, to se obavezno preporucˇ uje, jer
je u toku imobilizacije, kod gumene, posebno kod cˇ vrste medjuvilicˇ ne vucˇ e onemoguc´eno
fiziološko-mehanicˇ ko cˇ išc´enje zuba hranom, pogotovu kada je ona pretežno tecˇ na ili kašasta.
I pored toga što bolesnik ima medjuvilicˇ nu vucˇ u, obavezno zube prati cˇ etkicom posle svakog
jela.
B) Repozicija (Repositio)
Prilikom svakog preloma posle preduzetih mera i obrade mekih tkiva prelazi se na
njegovo mehanicˇ ko zbrinjavanje. Mehanicˇ ko zbrinjavanje sastoji se iz repozicije i
imobilizacije. Repozicija je poduhvat koji se sastoji u vrac´anju patrljaka u njihov prvobitan
odnos, dakle u anatomski položaj koji su imali pre preloma. Od dobre repozicije zavisi dalji
postupak kojim se patrljci održavaju u tom položaju imobilizacionim sredstvima. Imobilizacija
9
znacˇ i da su patrljci dovedeni u pravilan položaj ucˇ injeni nepokretnim za odredjeno vreme,
potrebno da dodje do zarašc´ivanja. Prema materijalima od kojih se izradjuju imobilizaciona
sredstva mogu biti metalna i nemetalna.
Repozicija ili vrac´anje patrljaka u normalan položaj obavlja se manuelno ili vucˇ om.
Repozicija nije potrebna kod preloma bez dislokacije i devijacije. Patrljci sa prisutnim zubima
u velikoj meri olakšavaju repoziciju. Merilo za ispravan položaj je postignuta okluzija.
Pravilan odnos izmedju gornjih i donjih zuba je prvenstveno makroskopska kontrola
ˇ im se zubi pomerenog patrljka nadju u okluziji ili približno u
postignute repozicije. C
normalnom medjusobnom odnosu, u najvec´em broju slucˇ ajeva smatra se da je repozicija
uspešno postignuta. Tada treba voditi racˇ una kakva je okluzija bila ranije, pre preloma.
Katkada nije lako odrediti normalnu okluziju, što je posebno teško prilikom gubitka zuba ili
delova kosti zajedno sa zubima. Važne podatke o tome kakvu je okluziju imao pre preloma
može dati povredjeni ili njegov zubni lekar. Kod odraslih je mnogo lakše, jer zubi pokazuju
abraziju prema kojoj se ocenjuje nekadašnji zagrižaj. Kod neutrookluzije ili prve klase npr.
donji su zubi sa labijalne strane i na secˇ icama abradirani, jer se normalno nalaze iza
palatinskih strana odgovarajuc´ih gornjih zuba. U II klasi ili distookluziji (retruziji) ovih
promena nema, jer su donji prednji zubi bili izvan okluzije, te pretežno imaju pravilne secˇ ice.
U III klasi ili protruziji donje vilice abrazija se može nac´i sa labijalne strane, ali na prednjim
zubima gornje vilice. Ponovo uspostavljanje normalne funkcije žvakanja je od neobicˇ ne
važnosti za povredjenog, jer zubi dovedeni u položaj okluzije koji su imali pre preloma
obezbedjuju kasnije normalno žvakanje hrane, a u toku lecˇ enje ukazuju da su patrljci zadržali
normalan ili približno normalan odnos. Otuda i znacˇ aj kontrolisanja abradiranih površina na
zubima, a one moraju da se dobro uklapaju kod ispravno postignute repozicije patrljaka.
Stalno se isticˇ e da je ovo samo makroskopska kontrola položaja patrljaka, jer se njihov
položaj sa sigurnošc´u utvrdjuje rendgenskim snimcima.
Teškoc´e se javljaju ako je povredjeni imao progeniju pre preloma. Kod dece donja
vilica samo sa naznacˇ enim takvim položajem ponekada može da se koriguje, osobito kod
višestrukih preloma. Medjutim, korektura ne sme biti sama sebi cilj na štetu dobrog položaja
patrljaka. Iako je tada lako moguc´e dovesti patrljke u željeni odnos, meritorna je okluzija.
Interesantno je da u retkim primerima repozicija patrljaka sa mlecˇ nim zubima ne stvara
teškoc´e u vezi sa postizanjem zadovoljavajuc´e okluzije uz minimalnu korekturu. Mora se
istac´i da je to popravljanje progenije spontano, jer se kod deteta obicˇ no malo zna o
eventualnoj nepravilnosti, te roditelji odmažu lekaru terapeutu iz podsvesne želje da im je dete
uvek bilo "normalno".
Prisustvo manjeg broja loše rasporedjenih zuba koji ne okludiraju zadaju vec´u brigu,
te rekonstrukcija mora da se obavi prvo na modelima. Bezuba vilica sa dislokacijom zahteva
repoziciju, jer se ne posmatra samo položaj i odnos brade prema ostalom delu lica, vec´ i
eventualne smetnje koje stvara zadnji patrljak u predelu molara ili angulusa. Tada angulus
mora da se spusti i pogura naniže da bi se obezbedio medjuvilicˇ ni prostor i omoguc´ilo
ispravno postavljanje i stabilizacija buduc´e proteze.
Manuelna repozicija (repositio manualis) obavlja se lako ako patrljci nisu uklešteni.
Od bolesnika se zahteva da zatvori vilice, te se posmatra kakav položaj zauzima vec´i patrljak,
koji je u malokluziji. Nekada je, uz malo više pažnje, dovoljno taj deo potisnuti odozdo,
spolja preko donje ivice mandibule. Pacijent treba da glavu cˇ vrsto osloni na uzglavlje stolice,
10
a lekar je fiksira preko temena. Poželjno je da se jedan patrljak drži prstima ruke prebacˇ ene
i obavijene oko glave, a drugom rukom se podiže dislokovani deo. Pomeranje patrljka ide do
uspostavljanja okluzije.
Za ekstenziju vec´eg patrljka nekada je dovoljlno da se žicom za ligiranje obuhvati
nekoliko zuba u blizini preloma. Naravno, za dobijanje pravilne okluzije bradni deo mora da
se potiskuje naviše prstima ili dlanom druge ruke, stavljenim ispod brade. Za ovaj rad
potrebno je imati asistenta koji c´e povlacˇ iti ligirane zube. Iako se ovaj nacˇ in repozicije kod
odraslih primenjuje, on se apsolutno odbacuje kod dece sa mlecˇ nim zubima. Mlecˇ njaci nisu
cˇ vrsto usadjeni, te sigurno preti opasnost da se izluksiraju. Ako ovaj pokušaj kod odraslih nije
uspešan, može se pristupiti ekstenziji pomoc´u specijalne jednozube i jako zašiljene kuke, koja
se u jednom zamaju zabija preko kože u mentalni deo vilice. Naravno, interveniše se u
narkozi, a u isto vreme obavlja se ne samo repozicija, vec´ i imobilizacija. Držec´i kuku za
dršku patrljak se dovodi u željeni položaj, a prelom se odmah imobiliše.
Repozicija vucˇ om (repositio per tractionem).- Medjutim, manuelna repozicija uvek ne
uspeva, te se mora odmah u pocˇ etku ili kasnije prec´i na vucˇ u. Repozicija vucˇ om je nacˇ in rada
kojim se patrljak vrac´a u normalan položaj postepeno, u toku nekoliko cˇ asova ili za dan-dva.
Kod zastarelih preloma vucˇ a traje i desetinu dana. Postupak je pretežno bez bolova i lako
podnošljiv za bolesnika.
Za repoziciju vucˇ om najradije primenjujemo interdentalne ligature po Gilmeru ili
Ajviju. Prednost dajem elasticˇ noj (gumicama) nad neelasticˇ noj (žicˇ anoj) iz više razloga. Kod
svežih preloma, elasticˇ nom vucˇ om patrljak se podiže bez napora, postepeno, u toku nekoliko
cˇ asova ili za koji dan bez opasnosti od povrede mekog tkiva i bolova. Ekstenzija se lako
kontroliše, te može da se pojacˇ a ili smanji prema potrebi. Postepena ekstenzija gumicama
dozvoljava pokrete donjoj vilici i to baš one koji je dovode u sve bolji položaj prema gornjoj.
U isto vreme gumicama se dislokovani patrljak podiže uvis ka antagonistima, do pravilnog
odnosa. Nasuprot ovome, žicˇ ana vucˇ a omoguc´uje da se patrljak vrati u normalan položaj za
znatno krac´e vreme, moglo bi se rec´i ponekad skoro odjednom. Medjutim, postupak je prac´en
znatnim bolovima i okolno tkivo može da se ošteti oštricama patrljaka. Brzina ekstenzije
stvara uslove da se vec´ postojec´a infekcija proširi i produbi. Prilikom naglog izvlacˇ enja
patrljak može da dodje do težih oštec´enja donjeg zubnog živca, krvnih sudova i do
sekundarnog krvavljenja. Primena žicˇ ane ekstenzije je obavezna kad to zahteva hitnost
intervencije, kao, npr., kod otvorenog preloma koji se brzo zbrinjava, ali je zato kod jako
impaktiranog patrljka potrebna postepena žicˇ ana vucˇ a. Žicˇ ana ekstenzija je, dalje, indikovana
kod zastarelih preloma, narocˇ ito gornjeg dela lica, i kod nepravilno lecˇ enih preloma, gde je
došlo do pocˇ etka stvaranja koštanog kalusa.
Središnji patrljak kod dvostrukog obostranog, a narocˇ ito kod istostranog preloma donje
vilice, može biti duboko sabijen nadole i cˇ vrsto impaktiran (zadržan). Ekstendira se pomoc´u
jedne ili dve interdentalne ligature, a medjuvilicˇ na vucˇ a uspostavlja se takodje žicom. Kod
ukleštenih patrljaka retko se od samog pocˇ etka primenjuje elasticˇ na vucˇ a. Inacˇ e, žice za vucˇ u
se i dalje postepeno zatežu. Kod svežih preloma se za relativno kratko vreme postiže željena
okluzija. Nekada se otpocˇ ne žicˇ anom da bi se kasnije nastavilo elasticˇ nom medjuvilicˇ nom
vucˇ om. Prednji ili vec´i patrljak dvostrukog istostranog preloma ekstendira se gumicama u
nameri da se izvucˇ e i pomeri prema zdravoj strani kako se u isto vreme pravilno vodio i
stvarao prostor za izvlacˇ enje središnjeg zadržanog fragmenta. U izvesnim okolnostima
11
impaktirani središnji patrljak se ne izvlacˇ i dalje gumicama ili žicama, vec´ se upotrebljava
višedelni metalni ili palavitski splint, a dalja vucˇ a se nastavlja preko delova splinta. Cˇ im se
patrljci dovedu u normalan položaj, medjusobno se fiksiraju delovi splinta, a kod nemetalnog
spajaju se autopolimerizatom.
Repozicija patrljaka bezube vilice obavlja se neposredno pre mehanicˇ ke obrade, kao
što je opisano u poglavlju o lecˇ enju ovih preloma.
Na kraju se može rec´i da se repozicija postiže odjednom ili postepeno u zavisnosti od
prirode i vrste preloma, opšteg stanja povredjenog, težine i obima oštec´enja mekog tkiva,
otoka, razvoja infekcije, i što je veoma znacˇ ajno, od prisustva i broja dobrih zuba.
Manipulacije mogu biti skopcˇ ane sa bolovima, bilo da se obavljaju manuelno ili se prethodno
stavljaju interdentalne ligature za uspostavljanje cˇ vrste medjuvilicˇ ne vucˇ e. Preporucˇ uje se da
rad bude bez bolova. U nas za sada u najvec´em broju intervencija zadovoljavaju sprovodne
i lokalne anestezije 4%-tnim rastvorom novokaina sa korbazilom, 2%-tnim rastvorom
xylocaina itd. Kod dece i labilnih osoba prednost se daje narkozi (opštoj anesteziji), u kojoj
se posle repozicije odmah stavljaju pripremljena sredstva za imobilizaciju preloma.
C) Imobilizacija (Immobilisatio)
Da bi se prelomljena kost održala u željenom položaju posle repozicije, patrljci moraju
ostati nepokretni odredjeno vreme. Nepokretljivost se obezbedjuje udlagom, koja mora biti
dovoljno jaka, ali ne i glomazna, kako ne bi smetala. Pošto donja vilica ima po jedan zglob
na svakom kraju, oni se lako imobilišu ne prelazec´i udlagom preko njih, što je inacˇ e obavezno
kod preloma dugih kostiju. Dovoljno je da se donja vilica ucˇ ini nepokretnom vezujuc´i je za
gornju vilicu. Uspeh se postiže jednostavnim medjusobnim povezivanjem donje fiksacione i
gornje pomoc´ne šine.
Sa hirurškog gledišta posle repozicije potrebna je pedantna imobilizacija ali ne i
apsolutna nepokretnost kako bi se postiglo izlecˇ enje u najkrac´em moguc´em roku. S
fiziološkom gledišta patrljke treba držati u repoziciji dok se ne obnovi potpuna ili što je
moguc´e potpunija funkcija. U estetskom pogledu važno je uspostaviti normalan izgled
povredjene osobe. Ipak, iznad svega je najvažnije ponovo uspostavljanje funkcije, dok se u
izvesnoj meri toleriše umereni kozmeticˇ ki deformitet u krajnjem ishodu.
Medjuvilicˇ na vucˇ a skrac´uje vreme lecˇ enja i ubrzava izlecˇ enje mekog i koštanog tkiva.
Ako je na raspolaganju bio vec´i broj zuba za imobilizaciju, ovim se postupkom umanjuje
njihovo opterec´enje. Posle osteosinteze obavezna je medjuvilicˇ na vucˇ a, a kod primenjene
skeletalne imobilizacije, po Roger Anderson-u, npr., stvaraju se bolji uslovi za duže mirovanje
prelomljenih delova.
Prednosti imobilizacije su sledec´e:
- bolovi se smanjuju i postaju snošljivi, ili uskoro prestaju;
- sprecˇ ava se krvavljenje i pomaže autohemostaza (kod spontanog zaustavljanja
krvavljenja omoguc´uje se mirovanje trombusom zacˇ epljenog krvnog suda ili oporavak
povredjenog zida);
12
- smirenost i olakšanje koje osec´a povredjeni posle imobilizacije umanjuje strah koji
je dotle postojao, što se povoljno odražava na raspoloženje i omoguc´uje se bolja saradnja sa
terapeutom;
- kupiranje bolova i zaustavljanje krvavljenja umanjuju opasnost od postojec´eg stanja
šoka ili ga sprecˇ avaju;
- sprecˇ ava se dalje širenje infekcije kod otvorenih preloma;
- sprecˇ ava se moguc´nost pretvaranja zatvorenog u otvoreni prelom;
- poboljšavaju se uslovi za brže zarašc´ivanje povredjenog mekog tkiva;
- imobilisani patrljci sprecˇ avaju dalje povredjivanje n. alveolarisa inferiora, pojavu
neuralgije zbog sekundarne lezije živca, ili opasnost od sekundarnog krvavljenja, oštec´enja
pljuvacˇ nih žlezda ili kanala itd;
- obezbedjuje se normalno stvaranje koštanog kalusa;
- imobilizacija sprecˇ ava nepoželjne pokrete (loše imobilisani patrljci ometaju ili
onemoguc´uju pravilno zarastanje preloma, što dovodi do stvaranja fibroznog kalusa, a fibrozan
kalus bez daljeg okoštavanja vodi ka pseudoartrozi ili nedovoljnoj cˇ vrstini vilice, što je npr.
važno kod izvesnih sportista kao što su bokseri; takav bokser obicˇ no ima vilicu slabo otpornu
na udarce);
- imobilizacija sprecˇ ava zapadanje mekog tkiva izmedju prelomljenih površina.
Prilikom mehanicˇ kog zbrinjavanja preloma mora se obezbediti dobar medjusoban
odnos izmedju prelomljenih površina tako da se one skoro potpuno dodiruju. Položaj patrljaka
kontroliše se normalnom okluzijom zuba u toku lecˇ enja do izlecˇ enja. Iako kod raznih vrsta
preloma vilica nema normalne pokrete, ipak c´e se funkcija obnoviti pod uslovom da zubi
budu dovedeni u normalnu okluziju posle zatvaranja vilica. Objašnjenja radi uzmimo za
primer pomeranje, u svakom slucˇ aju abnormalno, done vilice na stranu preloma prilikom
otvaranja usta, što nec´e smetati da se zubi dovedu u normalan odnos sa antagonistima, a to
je jedan od uslova za kasniju normalnu funkciju.
Prema materijalu od kojih se izradjuju, sva imobilizaciona sredstva mogu biti metalna
i nemetalna. Od metala su žice, šine, metalne šine sa prstenovima i livene šine ili splintovi.
Od nemetala u upotrebi su kaucˇ uk (danas vrlo retko), akrilati i autopolimerizati. Uzimajuc´i
u obzir izradu, postoje fabricˇ ki izradjene (serijske) šine za masovnu upotrebu, kao i
individualna sredstva. Individualna izrada je direktna, u ustima povredjenog, i to u jednoj
seansi. Indirektna izrada šina je mnogo preciznija i solidnija, a koristi se za duževremeno
ostajanje u ustima. Dok se direktna individualna sredstva izradjuju vrlo brzo, jer se u istom
aktu obavljaju repozicija i imobilizacija uz uspostavljanje medjuvilicˇ ne vucˇ e, za drugu vrstu
(indirektnu) je potrebna laboratorijska oprema, dobar tehnicˇ ar i vrlo precizna izrada.
Imobilizacija se ostvaruje zavojima, žicˇ anim ligaturama vrlo razlicˇ itih nacˇ ina
postavljanja, šinama ili splintovima. Medjuvilicˇ na vucˇ a može biti cˇ vrsta, elasticˇ na ili se cˇ vrsta
13
zamenjuje elasticˇ nom. Uspostavlja se intraoralno ili ekstraoralno kada se, npr., po Roger-u
Anderson-u donja vilica ekstraoralno imobiliše skeletalno drugom šinom povezanom preko
zigomaticˇ ne kosti u uskladjenom medjuvilicˇ nom odnosu.
Imobilizaciona sredstva su intraoralna, ekstraoralna, kombinacija ove dve vrste,
cirkumferencijalno vezivanje i osteosinteza.
1) Imobilizacija zavojem
Imobilizacija zavojem poznata je iz ortopedije, kada se, npr., povredjeni gornji
ekstremitet fiksira uz grudni koš. Tu se koristi toraks kao udlaga za imobilizaciju. Pri prelomu
donjeg ekstremiteta može hitno i privremeno da se koristi drugi zdravi ekstremitet za koji se
fiksira povredjeni. Pri prelomu donje vilice za fiksaciju se koristi gornja vilica ili glava. U
stvari, koriste se zubi gornje vilice na koje se cˇ vrsto naslanjaju donji. Ovim se postupkom
povredjena vilica dovodi u normalnu okluziju. Dakle, zdrava vilica služi kao udlaga, cˇ vrst
oslonac za imobilizaciju donje vilice.
Zavoj se upotrebljava u krajnjoj nuždi, kada nema drugog izbora, pretežno kao
preventivna mera za imobilizaciju. Možda ne treba isticati da je nekada dosta zla i štete
naneto primenom zavoja od strane nedovoljno iskusnih terapeuta. Stoga je mnogo bolje da
se zavoj što manje upotrebljava. Za donju vilicu zavoj se može upotrebiti ako prelom nije
potpun ili je bez dislokacije. Tada je cilj da se zubi održavaju u normalnoj okluziji. Od zavoja
treba koristiti pretežno sledec´e vrste: capistrum duplex i simplex, Bartonov, Barel-Gipsonov.
Najcˇ ešc´e se koristi zavoj širine 8 cm i 5 cm, a dužine 5 m. Upotrebljavaju se za držanje vilice
u centralnoj okluziji. Bradna prac´ka se ne primenjuje za privremenu imobilizaciju pri prelomu
donje vilice sa dislokacijom patrljaka, jer ne može da je drži u centralnoj okluziji. Naprotiv,
štetno se dejstvo ogleda u pomeranju ili guranju vilice unazad, te se stvara još vec´a
dislokacija. Ako je prelom dvostruk, može da ugrozi život povredjenog zbog pomeranja
unazad središnjeg patrljka i zapadanja jezika unazad. Bartonov zavoj privremeno može da
koristi pri prelomu bezubih vilica, kada se posle repozicije stave proteze i fiksiraju
obavijanjem zavoja ispod brade i gore preko temena. Ukoliko se primenjuje elasticˇ an zavoj
koji ima jaku trakcionu moc´, treba biti obazriv zbog stalnog zatezanja koje dovodi do
nesnosnih bolova i poremec´aja cirkulacije krvi i limfe. Medjutim, i pri najmanjoj dislokaciji
nije preporucˇ ljivo pomeranje bradnog dela unazad.
2) Imobilizacija žicom
Od sredstava za imobilizaciju zahteva se da održavaju dobar položaj zuba, da se lako
i brzo popravlja svaki poremec´aj patrljaka i da se prema potrebi lako i brzo mogu zameniti
nekim drugim, u tom trenutku efikasnijim nacˇ inom. Najbolji je onaj nacˇ in imobilizacije koji
je najprostiji, ali koji daje najbolji rezultat i istovremeno doprinosi ispravnom isceljenju
preloma. Zahteva se da održava prisutne zube u normalnoj okluziji uz kasnije obezbedjenje
ispravne funkcije, izgubljene usled preloma.
Ponovo dobijanje normalne okluzije je vodicˇ ili kljucˇ na osnovu koga se posle
repozicije odredjuje normalan odnos i položaj prema maksili i ostalim kostima gornjeg dela
lica. Vec´i broj hirurga nerado se upušta u lecˇ enje preloma kostiju lica, jer obicˇ no ne poznaju
dovoljno dobro normalan odnos izmedju zuba gornje i done vilice. Stoga se gubi dragoceno
14
vreme, a bolesnik se sa velikim zakašnjenjem upuc´uje odgovarajuc´em strucˇ njaki, ponekada
vec´ sa izraženim procesom okoštavanja, naravno u lošoj poziciji. Možda je bolje ne upuštati
se u tako delikatne intervencije, jer specijalno pri prelomu vilica, konsolidacije nije jedini cilj
lecˇ enja, vec´ je znacˇ ajnije ponovno uspostavljanje funkcije i pravilne okluzije. Loša okluzija
stvara daleko vec´e štete nego što se može zamisliti. Preopterec´enje ili izostavljanje nekoliko
zuba iz okluzije zahtevac´e docnije mnogo više truda i vremena da se stanje popravi.
Medjutim, problema ne bi bilo ako bi se sa malo više dobre volje takvi strucˇ njaci obucˇ ili za
vrlo kratko vreme. Ta obuka omoguc´ila bi im da savladaju ono što je bilo propušteno možda
još u toku studija, ili za vrenme njihove specijalizacije. Stoga se danas s pravom ocˇ ekuje da
c´e bit izbegnute komplikacije u lecˇ enju preloma vilica, a posebno u pogledu tako važne i
delikatne rehabilitacije i nevolja koje kasnije prate povredjenog.
Suštinski, ne postoji univerzalan metod imobilizacije koji se može svuda da primeni
i da zadovoljava osnovne principe lecˇ enja svakog preloma, tj. repoziciju, imobilizaciju do
izlecˇ enja, povratak funkcije i zadovoljavajuc´i estetski izgled. Otuda imamo na raspolaganju
vrlo veliki izbor metoda. Imobilizacije žicama i šinama imaju svoje prednosti i nedostatke,
ali zato svaka od njih ima svoje odredjeno mesto u lecˇ enju preloma. Udobnost ili dopadanje
za bolesnika ne sme da uticˇ e na izbor nacˇ ina lecˇ enja. To znacˇ i da se ne sme ic´i na popuštanje
bolesniku u pogledu izbora nacˇ ina mehanicˇ kog lecˇ enja. Takav isti stav treba imati i prilikom
izbora odgovarajuc´e medjuvilicˇ ne vucˇ e.
Imobilizacija žicom može biti privremena ili transportna, zatim u cilju ekstenzije, i
najzad stalna, definitivna. Privremena ne mora biti samo radi ekstenzije vec´ i repozicije. Stoga
se imobilizacije žicama izvode raznim metodima, kao što su: Gilmerova (Gilmer), Ajvijeva
(Ivy), Stautova (Stout), Rizdonova (Risdon), Sauerova (Sauer) i druge.
Odabrana žica za imobilizaciju mora da ima zadovoljavajuc´u otpornost na vucˇ enje, tj.
istezanje, veliku otpornost na zatezanje, uvijanje i savijanje. Od kvaliteta odabrane žice zavisi
koliki c´e napor moc´i da podnese i koja c´e se snaga primeniti. U upotrebi su razlicˇ ite vrste
žica, ipak najbolja je od mesinga, jer je veoma elasticˇ na. Mi upotrebljavamo i zadovoljni smo
cˇ elicˇ nom "vipla" žicom. Jasno je da se mogu upotrebiti sve dovoljno elasticˇ ne i nerdjajuc´e
metalne žice, bilo od cˇ elika ili zlata. Cˇ elicˇ na žica debljine 0.3-0.5 mm je vrlo pogodna, lako
se uvrc´e, mada se kod deblje (0.7 mm) ne postiže najbolja adaptacija oko zuba. Koja c´e se
vrsta žice upotrebiti pretežno zavisi od navike terapeuta i moguc´nosti nabavke. Ne možemo
se složiti da se koriste ligature od prave svile i sl., jer je za ispravnu imobilizaciju potreban
dobar materijal.
Prednost žicˇ ane imobilizacije nad ostalim ogleda se u lakoc´i kojom se izvode.
Uprošc´enost rada i lako savladavanje tehnike izvodjenja mogu ponekada pogrešno da
prevagnu nad boljim metodom koji bi tada imao prednost. Imobilizacija može da se obavlja
i pod dosta nepovljnim uslovima rada. Mali broj potrebnih instrumenata i obezbedjena
nabavka materijala imaju veliku prednost nad šinama. Svaki nacˇ in zahteva prisustvo
odredjenog broja zdravih zuba, a neki od njih i pun zubni niz. Narocˇ ito se rado upotrebljavaju
za ranu ili hitnu imobilizaciju nedislokovanih preloma, pretežno u predelu tela donje vilice.
Veoma je široka njihova primena kao privremene mere za transport povredjenih u
odgovarajuc´i centar, gde c´e se odlucˇ iti o izboru imobilizacije. Stanje šoka ili poremec´aj
disanja iskljucˇ uju ispravnu (definitivnu) imobilizaciju, ali se zato pristupa ovim jednostavnim,
koje se kasnije lako mogu da zamene. Dentalne ili interdentalne žicˇ ane ligature pretežno se
15
stavljaju bez narkoze, jer je zato dovoljna lokalna anestezija koja omoguc´uje direktan kontakt
izmedju lekara i bolesnika. Stoga se primenjuju i u povredjenih koji su u teškom stanju ili im
preti šok. Takvim se bolesnicima ne daje narkoza, a poznato je da povredjeni nekada može
da završi letalno ako se imobilizacije odlaže.
Treba izneti još neke prednosti žicˇ ane imobilizacije nad šinama, od kojih je na prvom
mestu kratkoc´a vremena rada i obavljanje u jednoj seansi. Za ostale metode imobilizacije
potrebno je vreme od sedam cˇ asova do nekoliko dana za njihovu izradu. Ligirani zubi imaju
otkrivene i slobodne krunice, što je veoma znacˇ ajno, jer se ne remeti visina zagrižaja. U isto
vreme omoguc´ena je kontrola i pregled zuba, što je znatno teže ili nemoguc´e kod šina koje
prekrivaju vec´i deo ili ceo zub. Mali prostor što ga žica zauzima olakšava sprovodjenje
higijene usta. Nije potrebno uzimanje otisaka, studiranje modela, niti njihovo presecanje i
rekonstrukcija, pravljenje prstenova, livenje splintova itd. Svakako da su ovo velika
preimuc´stva nad drugim metodima pod uslovom da je žicˇ ana imobilizacija odgovarajuc´i nacˇ in
saniranja za taj prelom.
Od instrumenata treba imati jedan pean ili kramponska klešta za provlacˇ enje i
zatezanje žice. Stomatološko ogledalce služi za ekartiranje mekog tkiva, pretežno obraza ili
jezika, zatim kao izvor svetlosti i najzad kao ogledalo. Potrebne su makazice ili specijalna
klešta za secˇ enje metala, jer su ovi instrumenti pogodni za unošenje u usta za presecanje
ligature ili odsecanje viška žice. Za žicu je dovoljno recˇ eno u vezi sa njenim kvalitetima, ali
valja dodati da mora biti nerdjajuc´a i da prethodno nije maltretirana, jer c´e lako puc´i. Za
sprovodjenje izvesnih metoda treba spremiti još jednu tanju žicu za ligiranje, na primer
debljine 0.2-0.3 mm, za medjuvilicˇ no neelasticˇ no povezivanje. Dobro je pripremiti komad
gumenog creva ili drena od koga se mogu odsec´i prstenovi za elasticˇ nu medjuvilicˇ nu vucˇ u.
Sav se pomenuti materijal steriliše kuvanjemšto je opet svojstvena prednost. Ovim se nacˇ inom
prelom sanira do izlecˇ enja, mada ne treba shvatiti da se svaki prelom može definitivno
imobilisati žicama. Ako to nije izvodljivo ili nije dovoljno, uvek ima dosta vremena da se
skine žicˇ ana imobilizacija i da se u medjuvremenu zameni izradjenim šinama. Tako se dobija
u vremenu bilo da je privremen (u ocˇ ekivanju izrade šina), ili definitivan metod lecˇ enja. Valja
ponoviti da je velike prednost to što grizne površine ostaju slobodne, te se okluzija uvek može
kontrolisati, a ukoliko neki od zuba oboli, lako je sprovesti konzervativnu terapiju ili ga
izvaditi.
Vezivanje susednih zuba neposredno preko mesta preloma nije preporucˇ ljivo, pa ni
onda kada dislokacije nema ili je veoma mala. Inacˇ e, odabrani zubi obuhvac´eni ligaturama
moraju biti u središtu pažnje, jer mogu postati progresivno labavi i bolni, a postoji opasnost
oštec´enja paradentalne strukture ako ostanu suviše dugo ligirani. Nije uvek lako kontrolisati
bezubi zadnji patrljak samo pomoc´u žicˇ ane imobilizacije, sem u izvesnim prilikama povoljne
linije preloma. Ovo su razlozi što se bolesnici retko ostavljaju bez kontrole posle otpusta sa
lecˇ enja iz bolnice, jer je potrebna stalna pažnja oko održavanja ili korigovanja imobilizacije.
Gilmerov metod (Gilmer).- Gilmer je verovatno prvi ili medju prvima primenio
fiksaciju donjih zuba za gornje u cilju lecˇ enja preloma vilice. Danas se ovaj nacˇ in
upotrebljava onda kada nema dislokacije ili je ona neznatna, pod uslovom da su prisutni zubi
u odgovarajuc´em broju. Prelom ne mora biti u predelu tela donje vilice, jer se ovaj metod
uspešno koristi i za ostale prelome bez vec´e tendencije ka dislokaciji, ali se završne ligature
pojacˇ avaju zalivanjem autopolimerizatom. Primenjuje se i u izvesnim hirurškim poduhvatima,
16
kada je potrebno izvršiti cˇ vrsto medjuvilicˇ no povezivanje, kao kod osteoplastike, imedijatne
mandibule itd.
Fiksacija se obavlja žicom obavijenom oko vrata odabranog zuba. Obicˇ no se odabira
vec´i broj parova zuba u jednoj vilici s odgovarajuc´im antagonistima. Odabrani zubi treba da
su zdravi, cˇ vrsti, nerasklac´eni i da nisu u liniji preloma. Biraju se oni bliži prelomu, gde je
najvec´a dislokacija ili gde se ocˇ ekuje da c´e do nje doc´i. Originalan Gilmerov nacˇ in sastoji se
u vezivanju žice oko vrata pojedinog odabranog zuba, tzv. dentalna ligatura. Naravno da je
potrebno imati vec´i broj odgovarajuc´ih parova, tj. po dva zuba u gornjoj i donjoj vilici.
Debljina žice nije velika, obicˇ no 0.3-0.4 mm radi lakše adaptacije, mada može ic´i i do 0.6
mm. Najpre se ligira svaki zub posebno u donjoj, potom u gornjoj vilici, a zatim se dentalne
ligature povezuju unakrsno. To znacˇ i da su medjusobno povezani, npr., donji prvi molar i
gornji drugi molar, a posle njih donji drugi molar i gornji prvi molar. Danas se retko
upotrebljava ovakav nacˇ in, vec´ je bolje koristiti interdentalnu ligaturu oko dva zuba pomoc´u
udvostrucˇ ene žice duge oko 14-16 cm. Udvostrucˇ eni krajevi žice provuku se najpre sa bukalne
strane, izmedju dva odabrana zuba. Zatim se lingvalno jedan slobodan kraj obavije i provucˇ e
s mezijalne strane prednjeg zuba, a drugi slobodan kraj sa distalne strane drugog odabranog
zuba. Slobodni krajevi izvucˇ eni su bukalno. Zadnji slobodni kraj provucˇ e se kroz udvostrucˇ eni
deo ligature, koji je još od pocˇ etka ostao bukalno, a potom se svi krajevi (oba slobodna i
pocˇ etni udvostrucˇ eni deo) zajedno uvrc´u kramponskim kleštima, peanom ili nekim starim
iglodržacˇ en. Na ovaj nacˇ in zatežu se ligature oko zuba i tako dolazi do njihove cˇ vrste
fiksacije. Zajednicˇ ki slobodni kraj donje ligature i isto tako uradjene gornje interdentalne
ligature uvrc´u se, dok se u medjuvremenu rukom obavlja repozicija patrljaka. Zatezanjem obe
intermaksilarne ligature (obe interdentalne) fiksiraju se zubi u normalnu okluziju, te se dobija
tzv. cˇ vrsta (neelasticˇ na) intermaksilarna fiksacija. Suvišni deo ligature se odsecˇ e, uglacˇ a i
povije prema okluzalnoj liniji zuba. Da se izbegne povreda od završetka intermaksilarne
ligature, može se staviti komadic´ vate, gutaperke, štenca ili autopolimerizata.
Nastali gingivitis od naleganja žice ubrzo prodje posle skidanja ligature. Opterec´eni
ligirani zubi mogu se rasklatiti, ali se ubrzo posle skidanja ligature ucˇ vršc´uju. Izgleda da je
svojstveno da se opterec´eni zubi posle rasterec´enja dosta brzo oporavljaju, skoro bez ikakvih
posledica, naravno ukoliko su pre toga bili normalni.
U cilju ekstenzije pojedinih patrljaka dozvoljava se da ligatura ostane tri do pet dana,
što je inacˇ e dovoljno da se postigne željeni cilj. Ako bi se to vreme produžilo, došlo bi do
neželjenih promena na ligiranim zubima, jer bi interdentalna ligatura loše delovala ba
odabrane zube. Zubi bi se izvukli, postali bi duži i oni bi jedini bili u okluziji, dok bi svi
ostali imali otvoren zagrižaj. Krajnji ishod vodic´e ka oštec´enju opterec´enih zuba, što bi
predstavljalo gubitak od cˇ etiri zuba. Tu cˇ injenicu lekar-terapeut mora uvek imati na umu
prilikom upotrebe žicˇ ane interdentalne ligature po Gilmeru u cilju privremene ekstenzije. Zato
je za privremenu, a narocˇ ito za definitivnu imobilizaciju preloma obavezan što vec´i broj
ligatura da bi se izbeglo nepovoljno ortodontsko delovanje.
Ajvijev metod (Ivy).- Ajvi (Ivy) je rešio ove nedostatke na sledec´i nacˇ in: uzima se
žica iste dužine (14-16 cm) i debljine oko 0.4 mm, koja se udvorstrucˇ uje na nešto drugacˇ iji
nacˇ in. Na udvostrucˇ enom kraju napravi se petlja, ili alkica, omcˇ a, prstencˇ ic´, koji mnogo
podsec´a na završni deo eze za uzimanje bakteriološkog materijala. Iza ove petlje nekoliko
17
puta uvrnuta žica stvara tzv. vrat, cˇ ime se ovaj metod suštinski razlikuje od Gilmerovog
nacˇ ina. Dužina vrata zavisi od vrste zuba. Dužina vrata je vec´a kod molara, a manja kod
premolara. Sam vrat ne sme biti duži od širine odabranog zuba, jer c´e ometati pravilno i
dobro zatezanje slobodnih krajeva, te c´e cela ligatura biti labava i nepodesna. Duži deo na
bukalnoj strani omoguc´uje omcˇ i da suviše prominira i stvarac´e dekubitus (decubitus) na papili
izmedju zuba i na sluzokoži obraza. Duži vrat sa lingvalne strane ometac´e ispravno zatezanje
ligature, te c´e dovesti do dekubitusa na toj strani jezika. Na dekubitus se lako nadovezuje
infekcija prac´ena edemom i bolovima, što c´e neminovno zahtevati skidanje takve interdentalne
ligature. Predugacˇ ak vrat ometa ispravnu medjuvilicˇ nu vucˇ u, pritiskom deluje izrazito loše na
obuhvac´ene zube i izbacuje ih iz normalnog niza uz povec´anu separaciju.
Dalji postupak je skoro isti kao i kod Gilmera: oba slobodna kraja provlacˇ e se izmedju
dva odabrana zuba. Razlika je u tome što omcˇ a ne sme biti mnogo izvucˇ ena bukalno.
Slobodni krajevi se izvode, tj. ponovo vrac´aju bukalno posle obilaska sa lingvalne strane
odgovarajuc´ih zuba. Ne uvrc´u se zajedno kao kod Gilmera, vec´ se zadnji slobodni kraj
provlacˇ i kroz petju i dovodi do prednjeg, mezijalnog slobodnog kraja žice, s kojom se uvrc´e,
posle ležernog zatezanja. Oni se uvrc´u uz stalno zatezanje, a zatim se njihov viša odsecˇ e, dok
se ostatak žicˇ anog patrljka povija gingivalno prema forniksu. To se isto ucˇ ini i na
antagonistima, a potom se provlacˇ i jedna nova, krac´a i tanja žica (0.2-0.3 mm debljine), tzv.
spojnica, koja prolazi kroz obe petlje gornje i donje interdentalne ligature. Zatezanjem žice
spojnice vilice se privlacˇ e jedna drugoj do normalne okluzije. Postepeno i jacˇ e zatezanje svih
spojnica na ostalim zubima sve bolje dovlacˇ i zube do okluzije, koja oznacˇ ava definitivno
završavanje ovog postupka. Višak svake spojnice odsecˇ e se i ostatak povija premna griznim
površinama zuba. Patrljak spojnice retko izaziva tegobe, ne stvara dekubitus, te nema potrebe
da se zaštic´uje štencom, kerovom masom itd.
Obratiti pažnju da ligaturna petlja (omcˇ a) ne prominira mnogo bukalno izvan zuba, što
je inacˇ e ranije obezbedjeno odgovarajuc´om dužinom vrata. Stvarno, petlja viri dovoljno da
se kroz nju može ležerno provuc´i spojnica za vezivanje omcˇ e na antagonisticˇ koj ligaturi. U
cilju boljeg opterec´enja, odnosno pravilnijeg rasterec´enja sile vucˇ e, potrebno je odabrati što
vec´i broj parova zuba za interdentalne ligature po Ajviju, kako bi se izbeglo loše ortodontsko
delovanje.
Ako postoji jacˇ a dislokacija jednog ili oba patrljka, koje treba povlacˇ iti napred ili
nazad, vucˇ a se postiže podesnim usmeravanjem i vezivanjem spojnica u odnosu na gornje
zube. Dok se spojnica normalno upuc´uje sa donjih zuba vertikalno ka gornjim, ona se sada
vezuje ukoso prema sledec´oj ligaturi u gornjoj vilici. Nije poželjno i treba izbegavati da se
ovakva vucˇ a stavlja preko prednjih zuba ukoliko oni prominiraju, jer c´e se na njih vršiti veliki
pritisak preko krunicˇ nih delova.
Usmeravanje vucˇ e po Gilmeru obezbedjuje se ako se zadnji slobodni kraj provucˇ e kroz
omcˇ u, te c´e završni ucˇ etvorostrucˇ eni deo ležati nešto unazad na zadnje obuhvac´enom zubu
i obratno. Položaj završnog dela uvrnutih žica jedne ligature može se podešavati da u odnosu
na gornju ligaturu leži vertikalno ispod, ili prema nacˇ inu provlacˇ enja da zauzima položaj
ispred, ili iza nje. Stoga, koji se slobodni kraj ligature po Gilmeru prvo provlacˇ i, prema tome
zubu c´e se nac´i ucˇ etvorostrucˇ eni kraj ligature. Za elasticˇ nu medjuvilicˇ nu vucˇ u koristi se
Gilmerov nacˇ in ako se završni ucˇ etvorostrucˇ eni kraj ligature odsecˇ e i povije prema forniksu.
Tako se stvaraju solidne bolje ili trnovi koji se opterec´uju gumicama za medjuvilicˇ nu vucˇ u.
18
Prednost Ajvijeve intermaksilarne neelasticˇ ne vucˇ e nad Gilmerovom je u tome što se
spojnice mogu skidati i po potrebi zamenjivati novim, a pravac vucˇ e se takodje može menjati.
Ako jedna spojnica prsne, zamenjuje se drugom, ali nije potrebno praviti novu interdentalnu
ligaturu. Stoga se mnogo koristi kada se radi u narkozi, jer tada vilice ostaju slobodne, a
postoperativno se stavljaju samo spojnice, cˇ im prestane opasnost od budjenja ili ugušenja.
Žica za nekoliko dana malo popusti, ali se ona bez teškoc´a lako može da pritegne, naravno
ako postoji indikacija za ovakvom vrstom imobilizacije. Ova mala popuštanja dozvoljavaju
slabe pokrete, katkada neophodne za poboljšanje položaja patrljaka, a posle se pritegnu i zaliju
polimerizatom. Ako treba prec´i na drugi nacˇ in imobilizacije, to se lako obavlja.
Stautov metod (Stout).- Stout je uveo nacˇ in žicˇ anog vezivanja vec´eg broja ili svih
zuba odjednom da bi se prelom što ranije imobilisao. Osnovni je princip povezivanje vec´eg
broja zuba u cilju njihovog što ravnomernijeg opterec´ivanja. Namera je da se ortodontsko
delovanje smanji na minimum što se to uvek ne može postic´i po Gilmeru i Ajviju. Zato se
kod ovih poslednjih metoda privremena medjuvilicˇ na vucˇ a ili ekstenzija patrljaka ne sme
ostaviti duže od 5 do 7 dana, ako su bili opterec´eni samo po jedan ili dva para donjih i
gornjih zuba.
Stout korist svaki ispravan zub za dobijanje alkice ili petlje oko njegovog vrata.
Potrebna je znatno duža žica, koja se obavija oko poslednjeg pristunog zuba na jednoj strani
vilice. Za izvodjenje ove vrste žicˇ ane imobilizacije privremeno se koristi deblja žica ili šina
koja se postavlja uz vratove zuba sa bukalne strane, pored koje leži jedan slobodan kraj žice,
prethodno obavijene oko zadnjeg zuba. Dakle, jedan slobdan kraj žice i šina naležu na vratove
zuba. Potom se drugim slobodnim krajem žice obavija svaki zub polazec´i sa bukalne ka
lingvalnoj strani, da bi se posle obuhvatanja sledec´eg zuba, opet izvela prema obrazu. Prema
tome, slobodnim krajem obuhvataju se istovremeno zub i šina sa žicom koje zajedno leže oko
njegovog vrata. Provlacˇ enje jednog kraja žice vrši se ispod šine a vrac´a se bukalno preko nje.
Posle obmotavanje s jedne strane vilice, šina se izvlacˇ i, posle cˇ ega ostaju labave interdentalne
ligature. Zbog toga se slobodni kraj žice zategne i zavije sa onim drugim koji obuhvata zube.
Ostale interdentalne ligature pojedinacˇ no se uvrc´u i zatežu oko zuba, a potom se povijaju
prema gingivi. To se isto uradi i na drugoj strani, a potom i na gornjoj vilici. Povijanjem
petlji prema gingivi obezbedjuju se retencije ili bodlje na koje se stavljaju gumice za elasticˇ nu
intermaksilarnu vucˇ u. Gumeni prstencˇ ic´ se lako postavlja, a za cˇ vrsto povezivanje spojnica
se provlacˇ i kroz donju i odgovarajuc´u gornju petlju, ist kao i kod Ajvijevog postupka. Stoutovim nacˇ inom postižu se repozicija i ogranicˇ eni funkcionalni pokreti.
U slucˇ aju nedostatka jednog ili dva zuba iz niza, Stout premošc´uje taj prostor i
nastavlja dalje obuhvatanje žicom. To se ne preporucˇ uje posle obuhvata jednog zuba koji leži
najdistalnije, jer postoji opasnost da se on izgubi usled lošeg ortodontskog delovanja.
Rizdonov metod (Risdon).- Rizdonov metod primenjuje se pri prelomu donje vilice
gde je prisutan vec´i broj zuba u neprekidnom zubnom nizu ili je potreban vec´i broj bodlji
(retencija) nego po Ajviju. Narocˇ ito se uspešno koristi pri prelomu tela donje vilice ali bez
dislokacije vec´eg stepena. Veoma se brzo i lako namešta i skida. Za izradu je potrebna
dugacˇ ka žica, koja se obavija oko vrata poslednjeg distalnog zuba. Kada se žica obavije i
zategne, odnosno posle ligiranja takvog zuba, slobodni krajvei se uvrc´u izvan usta, te se
dobija znatno deblja žica koja viri iz usta. Isto se to ucˇ ini i sa suprotne strane, te se obe
debele žice s leve i desne strane medjusobno uvrc´u u predelu medijalne linije (izmedju
19
centralnih sekutic´a). Višak uvijene žice, sada ucˇ etvorostrucˇ ene, odsecˇ e se, a ostatak se povije
prema forniksu. Ovako spojene žice naležu na vratove svih zuba i dovode patrljke u normalan
položaj. Medjutim, obicˇ no lako skliznu preko griznih površina, te se obavezno fiksiraju
tanjom žicom oko svakog zuba. Ligiranjem Rizdonova žica se prijanja uz vrat zuba i još se
više zateže. Ako je potrebno, isto se ucˇ ini i na gornjoj vilici, a medjuvilicˇ na vucˇ a uspostavlja
se žicama ili gumicama. Ako je potrebno obezbediti jacˇ e trnove, uzima se deblja žica (0.6
mm), a može i tanje (0.3 mm) ali udvostrucˇ ena, kojom se ligira Rizdonova žica za svaki
odabrani zub, slicˇ no kao i Sauerova šina.
Ovaj je metod podesan za privlacˇ enje patrljaka jednog ka drugom, narocˇ ito pri
prelomu u bradnom predelu. Nepodesan je i ne treba ga upotrebljavati prilikom jacˇ e
dislokacije, zatim kod dislocatio ad longitudinem cum contractione, dvostrukih preloma ili
onih skopcˇ anih sa koštanim defektom.
Sauerov metod (Sauer).- Ovaj se nacˇ in upotrebljava kada ne postoji moguc´nost za
primenu do sada opisanih metoda žicˇ ane imobilizacije. To znacˇ i kada nema dovoljno zuba ili
ne postoje uslovi za sigurnu i ispravnu upotrebu žica s petljama. Za te je metode potrebno
više parova zuba antagonista (na primer, po Gilmeru). Za ligiranje po Rizdonu bezuslovno
je potreban potpun niz zuba. Ipak, za Sauerov metod mora postojati dovoljan broj prisutnih
dobrih zuba, na koje se može namestiti deblja žica, šina ili šipka kojom c´e se držati patrljci
u normalnom položaju. Istovremeno se mora obezbediti moguc´nost za medjuvilicˇ nu vucˇ u i
držanje zuba u dobroj okluziji. Sauerova i njoj slicˇ ne šine služe da se prelomljeni delovi drže
u dobroj poziciji uz istovremeno obezbedjenje medjuvilicˇ ne vucˇ e. Koriste se za ekstenziju
dislokovanih patrljaka do normalne okluzije ili preloma sa poremec´enom okluzijom. Njima
se popravlja otvoren zagrižaj, uspostavlja se bolji odnos patrljaka, kao prilikom preloma na
korpusu, angulusu, vratu kondila, ili se intaktnom mandibulom podižu uvis prelomljene kosti
gornjeg dela lica (tzv. kraniomandibularna fiksacija).
Šine se pretežno kupuju kao gotovi fabricˇ ki proizvodi i mogu biti bez trnova, ali ovi
se onda obavezno prave i leme. Otuda postoji vec´i broj šina prema preporukama pojedinih
autora, a najviše se upotrebljavaju Sauerova, Jelenkova, Winterova, Hauptmajerov luk i još
neke druge.
Za izradu Sauerove šine uzima se deblja žica, odnosno šina ili šipka od nemacˇ kog
srebra, debljine oko dva, a kod visokih zuba i do tri milimetra. Pretežno se koristi šina
poluokruglog preseka, jer mnogo bolje, skladnije i širom površinom naleže na vratove zuba
od okrugle, koja može lako da sklizne i zauzima vec´i prostor u ustima. U stvari, okrugla šina
se lošije adaptira i ne prianja tako dobro za zube. Svojom debljinom odiže usnu, te povredjeni
ima nepotreban strah od udara spolja, a muškarcima smeta prilikom brijanja.
Šina mora da je dovoljno savitljiva, ali ne suviše meka, jer se od nje zahteva da se
lako adaptira, ali da se ne vitoperi ili izvija pod opterec´enjem vucˇ e. Savitljiva šina je pogodna
da se direktno u ustima podešava i da dobro naleže na bukolabijalne strane zuba. Ona ne sme
da rdja, može da se steriliše, što nije uvek presudno, ali je od znacˇ aja da ne oksidiše u ustima.
Kad se direktno namešta u ustima povredjenog, nisu potrebni modeli od gipsa, što je velika
ušteda u vremenu, jer se sve obavlja u jednoj seansi. Ipak, to ne znacˇ i da ponekad nije
potrebno prethodno uzeti otiske, i na njima izraditi individualne šine. Treba istac´i još jednu
prednost, tj. da povredjeni može vrlo dobro da održava higijenu usta, a hrana se ne zadržava
20
izmedju šine i zuba. Dobro nameštena šina naleže oko vratova svih zuba i njihovih oblina i
zalazi malo izmedju zuba sa bukolabijalne strane. Preporucˇ uje se da se krajevi šine na jednoj
i drugoj strani obaviju oko poslednjih zuba, što u znatnoj meri pojacˇ ava njenu stabilnost.
Prilagodjena šina mora da se pricˇ vrsti za što vec´i broj zuba i to tanjom ligaturom od
mesinga, ili još bolje od cˇ elika, debljine oko 0.4 mm. Postupak obezbedjuje ravnomernu
raspodelu primenjene sile opterec´enja i omoguc´uje njeno duže ostajanje u ustima. Posle
završenog dentalnog ligiranja šine uspostavlja se medjuvilicˇ na vucˇ a gumicama ili žicama, kao
što se vidi iz priloženih slika.
U vec´ini slucˇ ajeva Sauerove ili druge slicˇ ne šine treba da imaju bodlje. Ako to nije
fabricˇ ki proizvod, bodlje se prave od iste žice kojom se šina povezuje za odabrane zube. Kako
je dentalna ligatura slaba da kao bodlja podnese medjuvilicˇ nu vucˇ u, uzima se udvostrucˇ eno
i sa njom se ligira šina oko zuba. Višak završnog kraja ligature (u ovom slucˇ aju on je
ucˇ etvorostrucˇ en) odseca se, a ostatak se povija prema forniksu u pravcu korenova zuba.
Ovako formirana bodlja ne sme da dodiruje ili oštec´uje gingivu i okolnu sluzokožu. Nekoliko
ovakvih dentalnih ligatura zadovoljic´e potrebe da se uspostavi medjuvilicˇ na vucˇ a. Kada se
zahtevaju mnogo jacˇ e, cˇ vrste bodlje, tada se na šini pre adaptacije u ustima leme bodlje. Za
to se koristi deblja cˇ elicˇ na ligaturna žica, preseka 0.6-0.8 mm, koja se lemi na spoljnoj strani
šine u željenom broju i na odredjenim mestima. Da bi se olakšao rad i skratilo vreme oko
izrade bodlji u tehnici, može se uzeti gotova šina koja ih vec´ ima na sebi. Tako Winterova
šina ima bodlje kuglicˇ astog oblika koje sprecˇ avaju ozledjivanje okolnog mekog tkiva. U
suštini je ova šina ista kao Sauerova, samo što su oblije bodlje vec´ izradjene zajedno sa
šinom. Jelenkova šina je takodje fabricˇ ki proizvod, a njene su bodlje u obliku petlje ili omcˇ e
u dovoljnom broju kao i kod Winterove. Pomoc´u njih se vucˇ a lako može da usmerava u
željenom pravcu. Ovde treba pomenuti Hauptmajerov luk, koji je u fabricˇ koj produkciji u
nekoliko velicˇ ina, kako bi se mogao koristiti kod zuba razlicˇ itih velicˇ ina.
Ovaj su metod prvi primenili Sauer u Nemacˇ koj, a Gilmer u SAD. U praksi se
pokazalo da je mnogo bolje umesto okrugle deblje šine uzeti poluokruglu, a cˇ ija debljina ne
treba da bude vec´a od dva milimetra. Ravnija ili pljosnata strana naleže oko zuba, ali visina
ne sme da ometa okluziju, niti da dodiruje ili iritira meka tkiva oko zuba.
Sauerov nacˇ in imobilizacije može da se koristi u najvec´em broju današnjih vrsta
preloma donje vilice, narocˇ ito ako nema velike ili teško savladljive dislokacije. Najuspešnije
se primenjuje pri prelomu u korporalnom delu, dakle izmedju zuba, a zatim na ramusu ili
kondilu. Da bi se bolje ucˇ vrstila Sauerova šina, izbegle nezgode od trnova i u izvesnoj meri
pojacˇ ale dentalne ligature, preporucˇ uje se da se svako mesto oko bodlji ligature zalije
autopolimerizatom. Postupak sprecˇ ava iritaciju sluzokože ligaturama i trnovima, pojavu
dekubitusa i infekciju.
Iako je primena navedenih nacˇ ina imobilizacije preloma šinama široka, treba skrenuti
pažnju da su oni teži za rad od žicˇ anih, zahtevaju izvesno iskustvo i da je potrebno nešto duže
vreme za nameštanje. Zato se primenjuju onda kada se ne može postic´i saniranje preloma
Gilmerovim, Ajvijevim ili drugim poznatim žicˇ anim metodima.
Gotove ili fabricˇ ki izradjene šine po Vinteru, Jelenku, Hauptmajeru i druge veoma su
podesne za masovnu upotrebu i na njih se lako navikava lekar terapeut. Nekada postoji
21
apsolutna potreba za izradom individualne Sauerove šine, kao, npr., u nekim hitnim
slucˇ ajevima. Zahtev se postavlja kada mora da se izradi dobro adaptirana šina, ili dok se cˇ eka
na oporavak povredjenog, kao, npr., ako postoji edem, koji sprecˇ ava ili ometa rad u ustima.
Tada se adaptacija mora obaviti na modelu. Stoga se uzimaju otisci donje i gornje vilice
pomoc´u plasticˇ nih masa, model se rekonstruiše, stavljaju se šine, leme bodlje, svaka se šina
obradjuje a potom fiksira u ustima.
Dobra strana pomenutih šina je što se u izvesnim slucˇ ajevima mogu da kombinuju
metodi: na jednoj vilici po Ajviju, Stautu ili Rizdonu, a na drugoj vilici Sauerova ili njoj
slicˇ na šina. Ako treba zameniti Sauerovu šinu nekom drugom, mnogo solidnijom, to se može
lako da ucˇ ini, jer je šina povezana za zube dentalnim žicˇ anim ligaturama koje se lako skidaju.
Otuda postoji veliki broj kombinacija kako u pogledu stavljanja žicˇ anih imobilizacionih
metoda i Sauerovih šina, tako i njihove zamene nekom drugom, u tom trenutku odgovarajuc´im
metodom.
Još jednom valja istac´i da se najvec´i broj današnjih preloma donje vilice uspešno
sanira ovim nacˇ inom, ponekada uz izvesne izmene, dopune ili kombinacije. Medjutim, on ne
sme i ne može biti jedini, univerzalan postupak. Mora se uvak odabrati metod tada jedini
moguc´ i najbolje odgovarajuc´i ili se mora ic´i na izradu individualnih šina.
Elasticˇ na ekstenzija.- U slucˇ ajevima svežih preloma sa vešom dislokacijom patrljaka
i lošom okluzijom, pristupa se postepenoj vucˇ i ili ekstenziji pomoc´u gumica, tj. elasticˇ noj
vucˇ i. Elasticˇ na vucˇ a se primenjuje ako se patrljci ne mogu odjednom da reponuju ili postoji
jak tonus mišic´a, ili se repozicija nije mogla postic´i manuelnim ili nekim drugim postupkom.
Gumice se stavljaju na bodlje, koje se dobijaju od interdentalnih ligatura kao kod Gilmera,
tako što se umesto medjusobnog povezivanja vilica žicom, suvišni deo ligature odsecˇ e i povije
u forniks, da bi se dobile bodlje, a ove se medjusobno spajaju gumenim prstencˇ ic´ima. Gumeni
prstencˇ ic´i se prave od gumenog creva odgovarajuc´eg promera i debljine, a koje se nabavlja
na metar ili kilogram. U krajnjoj nuždi mogu se isec´i od sistema za transfuziju krvi, ali
neupotrebljivog za transfuziju.
Izvlacˇ enje patrljaka napred ili vrac´anje nazad ne predstavlja teškoc´u, jer se lako postiže
usmeravanjem gumenih prstenova. Prilikom izvlacˇ enja patrljaka unapred gumicu treba staviti
gore, ali ne na antagoniste, vec´ na sledec´i par ispred njih. Ako postoji potreba da se neki
patrljak povlacˇ i unazad, ili bocˇ no, tada se stavljena gumica od jednog para donjih zuba
upuc´uje ka gornjem paru, koji leži distalno od odgovarajuc´ih antagonista. Kod šina je to
mnogo jednostavnije, jer postoji vec´i broj retencija, samo vucˇ u treba usmeriti na odgovarajuc´i
nacˇ in. U vremenu od nekoliko cˇ asova, a najviše za dva do tri dana, gumenom se ekstenzijom
dobija povoljan rezultat, posle cˇ ega se primenjuje odabrani nacˇ in imobilizacije. Po potrebi,
radi ubrzavanja ekstenzije u cilju repozicije, stavlja se vec´i broj gumica.
3) Imobilizacija šinama-splintovima
U samom pocˇ etku treba naglasiti da se pod izrazom šina ili splint mora podrazumevati
jedno te isto oznacˇ avanje sredstva za imobilizaciju. Šina je strana recˇ , odomac´ena kod nas kao
i recˇ splint.
22
Više puta je isticano da ne postoji univerzalan nacˇ in kojim bi se mogle sanirati sve
vrste preloma, vec´ da se svaki prelom posmatra kao posebna vrsta koja zahteva svoj nacˇ in
lecˇ enja. Kad god se postavlja pitanje koji je nacˇ in lecˇ enja najbolji, odgovor mora biti sledec´i:
onaj koji je najprostiji, najprikladniji i u isto vreme najefikasniji. Ni u kom se slucˇ aju ne sme
davati prednost nacˇ inu koji je najlakši za izradu ili je najdopadljiviji povredjenom. Ne sme
se zaboraviti da se u momentima odlucˇ ivanja postavljaju i namec´u još dva pitanja: koliko c´e
dugo ostati imobilizaciono sredstvo u ustima i da li c´e biti potrebno uneti još neki dodatni
deo, kao, npr., kosu ravan, bukalni inlej i slicˇ no. Neke šine ostaju više meseci da drže ne
samo patrljke, vec´ i koštane presade itd. Stoga se ne retko postavlja zahtev u samom pocˇ etku
lecˇ enja da se pristupi izradi vrlo solidnog imobilizacionog sredstva koje c´e možda ostati
znatno duže od uobicˇ ajenog vremena. Možda c´e se postaviti još neki posebni zahtevi, kao kod
udruženih preloma donjeg i gornjeg dela kostiju lica. U ovakvim i slicˇ nim okolnostima
pristupa se izradi solidnih šina koje se moraju cˇ vrsto držati na odabranim zubima. One se
pretežno izradjuju za svakog povredjeno pojedinacˇ no, tj. kao individualne šine. Šine takodje
mogu biti fabricˇ ki proizvod. One imaju prednost nad individualnim šinama kod lecˇ enja
velikog broja povredjenih, kao u ratu, ili miru kod teških saobrac´ajnih nezgoda, elementarnih
nepogoda i dr. Ipak se prvenstvo daje individualnim imobilizacionim sredstvima, a koja se
izradjuju pojedinacˇ no i vrlo precizno za svakog pacijenta. Za njihovu izradu je potrebno imati
dobro opremljenu laboratoriju i još boljeg tehnicˇ ara specijalno obucˇ enog za izradu šina.
Jednom upotrebljeni materijal za izradu šina može se ponovo koristiti samo u krajnjoj nuždi
ili oskudici kao npr. metalne šine ili srebro od splintova.
Mehanicˇ ko zbrinjavanje preloma šinama ili splintovima ima za cilj održavanje
reponovanih patrljaka u normalnoj poziciji do stvaranja cˇ vršc´eg kalusa, odnosno do klinicˇ kog
izlecˇ enja. Uspostavljanje i održavanje ispravnog zagrižaja kasnije obezbedjuje normalnu
funkciju vilica. Od svake se šine zahteva da je dovoljno cˇ vrsta i u isto vreme dovoljno
elasticˇ na i da zauzima što manji prostor u ustima. Glomazne, predimenzionirane šine daju
samo dobru fiksaciju, ali se teško podnose, jer ometaju funkciju zuba, govor i otežavaju
ishranu. Uostalom, treba misliti i na održavanje higijene usta.
Materijal za izradu šina ne sme da oksidiše niti da dovede do intoksikacije. Iako
dovoljno cˇ vrst, materijal mora da je pogodan za savijanje ili livenje. Ukratko, izrada šina treba
da je brza, prosta i bez komplikacija, što nije uvek moguc´e. Izradjena šina ne sme da ometa
pravilnu okluziju, da dovodi do oštec´enja parodoncijuma, niti da loše deluje u ortodontskom
smislu na jedan ili više zuba. Pre nameštanja šine treba da su ispunjeni i ostali uslovi, kao,
na primer, dovoljna separacija ili prolaznost izmedju odabranih zuba, da reponovani patrljci
zauzimaju normalan ili skoro prvobitan položaj i dr. Bezbolan rad obezbedjuje se anestezijom
ili narkozom. Postojec´i edem mekog tkiva ne sme da ometa ili onemoguc´uje unošenje šina.
Šina na sebi mora da ima trnove (bodlje, retencije) u dovoljnom broju u cilju uspostavljanja
medjuvilicˇ ne vucˇ e. Šine ili splintovi izradjeni od metal cˇ vrsto se vezuju za odgovarajuc´e zube
bakarnim ili fosfatnim cementom, a splintovi izradjeni od akrilata ucˇ vršc´uju se
autopolimerizatom. Skidanje šina treba da je lako ne samo za lekara terapeuta, vec´ i za
bolesnika. Zato se uvek postavlja uslov da se šine lako nameštaju i skidaju, bez oštec´enja
zuba ili okolnog tkiva.
U odnosu na prelom, izradjuje se iz jednog dela (jednodelna ili produžna šina), zatim
iz dva ili više delova (dvodelni ili višedelni splint). Jednodelna produžna šina ide bez prekida
preko preloma. Ona ga premosti i u isto vreme fiksira oba prethodno reponovana patrljka,
23
odnosno ona se pruža s jedne i druge strane prelomljenih površina. Fiksaciona jednodelna šina
nije uvek i produžna, kao, npr., prilikom preloma u predelu angulusa, ramusa ili kondila.
Parcijalni (dvo- ili višedelni) splintovi ne prelaze preko preloma kao prethodni vec´ se tu
prekidaju. Njihovi se delovi cementiraju svako posebno na odabranim zbima pojedinog
patrljka, zatim se pristupa reponovanju preloma, a tek tada se delovi splintova medjusobno
povezuju žicom, metalnom spojnicom ili autopolimerizatom ako su izradjeni od plasticˇ nih
masa. Potrebno je ukazati na razliku izmedju jednodelnih i višedelnih splintova u odnosu na
sam cˇ in repozicije. Kod jednodelnih i produžnih repozicija patrljaka završava se pre
cementiranja šine, a kod parcijalnih najpre se cementiraju delovi slinta, a potom se obavlja
repozicija manuelno ili vucˇ om. Postoje i druge varijacije u izradi šina koje c´e bit iznete i
objašnjene u odgovarajuc´im poglavljima.
Izrada i upotreba šina ima svoju odredjenu namenu. Dobro izradjena šina ne može se
nicˇ im zameniti ako je strogo namenjena za lecˇ enje odredjenog preloma. Stoga je neodrživo
mišljenje pojedinih, pa i vrlo autoritativnih hirurga, koji smatraju da ih treba izbegavati i sve
manje koristiti, jer predstavljaju neku vrstu anahronizma. Istina, izrada šine zahteva veoma
dobro opremljenu laboratoriju i još boljeg tehnicˇ ara, narocˇ ito obucˇ enog za ovaj rad. Primedbe
da je teško njihovo nameštanje ne bi se mogle prihvatiti, jer istaknimo još jednom da odabrani
metod imobilizacije treba u isto vreme da je najprostiji i najefikasniji. Za šinu važi nepisano
pravilo da mora biti vrlo precizno izradjena, kao što se pravi krunica ili most. Medjutim,
opravdana je zamerka livenim splintovima koji pokrivaju grizne površine zuba, jer se podiže
visina zagrižaja koja se kasnije mora kontrolisati. Zato danas postoji tendencija da se sve više
izradjuju šine bez pokrivanja griznih površina, da bi se izbegle pomenute teškoc´e. Medjutim,
kod mešovite denticije ili zuba bez antagonista to nema nikakvog znacˇ aja.
Splintovi se izradjuju od veoma razlicˇ itog materijala i na razlicˇ ite nacˇ ine. Oni su
štancovani ili liveni od raznih metala ili nemetala. Kaucˇ uk se napušta prvenstveno zbog
teškoc´e pri izradi i njegovoj obradi. Danas se prelazi na akrilatne mase i autopolimerizate kao
kaucˇ ukovoj zameni. Za izradu individualnih splintova potreban je otisak vilica, što se postiže
lako ako ne postoji vec´i otok mekog tkiva; u protivnom, treba malo sacˇ ekati dok ne prodju
smetnje. Ako je za to vreme potrebno da se neki od patrljaka prethodno izvlacˇ i, to c´e se
obaviti vucˇ om, primenjujuc´i poznate žicˇ ane ligature.
Metalne šine (Ferula metallica)
U ovu grupu se ubrajaju šine sa prstenovima i livene ili štancovane šine, odnosno
splintovi. Prvenstveno se izradjuju individualno, mada postoje i fabricˇ ki proizvodi.
Šina sa prstvenovima.- Šina sa prstenovima je produžna šina koja ima dva ili vec´i
broj metalnih prstenova cementiranih za odabrane zube. Šina je zalemljena za prstenje
odgovarajuc´im lemom i dobro naleže na vratove prisutnih zuba. Najbolje su one koje se lako
izradjuju od pristupacˇ nog materijala i ne zauzimaju mnogo mesta u ustima.
Odabrani zubi koji c´e se opteretiti prstenjem treba da su cˇ vrst, jer c´e se pomoc´u njih
održavati reponovani patrljci sve do izlecˇ enja. Isto tako nije svejedno koji su i gde se nalaze
u odnosu na mesto preloma, jer od njih zavisi da li c´e se jacˇ e ili slabije opteretiti i biti u
stanju da održe patrljak. Ukoliko je odabrani zub bliže liniji preloma, utoliko je potrebna
manja sila za održavanje patrljka i savladjivanje dejstva vucˇ e mišic´a. Takav c´e zub biti
24
izložen manjem opterec´enju i pritisku. Krac´i patrljak najcˇ ešc´e ima približno dobru okluziju
sa antagonistima. Njegovo pomeranje uvis sprecˇ eno je odgovarajuc´im zubima gornje vilice,
te se eventualna dislokacija u prednjem delu (prema prelomu) lako ispravlja i održava
prstenovima stavljenim na jedan ili dva zuba, korišc´enjem minimalne sile, koja se prenosi
preko šine na ostale zube. Prsten stavljen na udaljenijem mestu od preloma mnogo više
opterec´uje odabrani zub, te je potrebno primeniti vec´u silu na odabrani zub u cilju održavanja
reponovanog patrljka. Ovo se da lako razumeti ako se patrljak uporedi sa polugom.
Iz navedenih razloga odabiraju se dobri, cˇ vrsti i zdravi zubi na oba patrljka u blizini
preloma. Sa zdrave strane na vec´em patrljku uzimaju se još po jedan prelomar i molar, obicˇ no
prvi mali i prvi veliki kutnjak radi ravnomernog opterec´ivanja i dobrog položaja prelomljenih
površina. Ako nema dislokacije, potrebno je obuhvatiti najmanje dva zuba ukupno, mada je
bolje i bezbednije upotrebiti po dva sa jedne i druge strane linije preloma. To znacˇ i da treba
obuhvatiti i opteretiti cˇ etiri zuba, koji c´e ravnomerno podneti teret imobilizacije preloma i
medjuvilicˇ nu vucˇ u.
Možda nije preterano još jednom istac´i od kolike je važnosti pravilan izbor zuba za
stavljanje prstenova i primenu što manje sile za držanje patrljaka u normalnom položaju. Zato
odabrani zubi ne treba da su gangrenozni ili inficirani, jer mogu neprijatno da iznenade
komplikacijama ili zahtevom za njihovu ekstakciju posle fiksacije. Svaki karijes mora
prethodno da se sanira, naslage zubnog kamenca ukloniti i sanirati zapaljiva stanja sluzokože
usta. Od velike je koristi povaditi zaostalo korenje, gangrenozne zube i održavati higijenu usta
u cilju sprecˇ avanja razvoja zapaljivih procesa. Za fiksaciju se izbegava zub u liniji preloma,
jer postoji opasnost od prodora infekcije preko oštec´enog parodoncijuma, što c´e usporiti ili
u znatnoj meri onemoguc´iti stvaranje kalusa. Luksirani zub ne dolazi u obzir za bilo kakvu
imobilizaciju šine, sem u izuzetnim prilikama, tj. ako je jedini na krac´em patrljku kao npr.
donji umnjak. Takodje se ne koristi zub bilo na kom mestu se nalazio ako je nasilno
prelomljen u svom korenu, jer pored bolova, osobito kod vitalnih zuba, nema stabilnost a
podložan je eventualnoj infekciji. To ipak ne iskljucˇ uje potrebu da se ponekada takav zub
fiksira prstenom.
Separacija (separatio) se postiže gumicama ili žicom ako su zubi cˇ esti i neprolazni za
debljinu prstena. Razdvajanje odabranih zuba obavlja se na njihovim aproksimalnim stranama
(mezijalno i distalno) u visini griznih površina, tj. na dodirnim tacˇ kama sa susedima. Gumice
su oblika male, ali uzane pravougaone trake, nacˇ injene od prstencˇ ic´a ili gumenog drena,
odnosno gumenog creva. Krajevi trake drže se peanima ili bilo kojim tehnicˇ kim kleštima,
držacˇ ima povijenih kljunova i zaobljenih vrhova. Snažno rastegnuta gumena traka dobija
manju debljinu. Jedna od dužih ivica trake forsirano se provlacˇ i izmedju dodirnih tacˇ aka
griznih površina, sve dok sredina trake ne prodje i zauzme željeni položaj. Ispravno nameštena
gumica svojom gornjom ivicom leži na dodirnim tacˇ kama izmedju zuba, ali se pazi da ne
ometa zagrižaj. Ako su njeni bocˇ ni delovi duži i znatno prominiraju bukalno ili lingvalno,
skrac´uju se makazicama. Dobro postavljena gumica ne sme biti preterano široka niti da leži
duboko izmedju zuba. Treba obratiti pažnju da ne dodiruje ili pritiskuje interdentalnu papilu,
jer c´e je iritirati, ozlediti, prouzrokovati dekubitus ili zapaljenje. Ako štrcˇ i bukalno ili
lingvalno, dovodi do dekubitusa na obrazu ili jeziku. Separacija se postiže time što otpušteni
krajevi rastegnute trake dozvoljavaju gumici da se skupi usled elasticiteta i pri tome povec´a
svoju debljinu. Postepeno skupljanje trake je lagano ali stalno, te razmicˇ e zube i ostvaruje
željenu separaciju.
25
Prilikom nameštanja gumice treba obratiti pažnju da ne isklizne iz držacˇ a, kako se
povredjeni ne bi uplašio ili ozledio. Držanje zategnute gumice je otežano ne samo zbog
savladjivanja elasticiteta, vec´ i usled viskozne pljuvacˇ ke, te se zahteva da gumica bude suva.
U izvesnim, ne tako retkim slucˇ ajevima, kada su zubi jako cˇ esti, nije moguc´e postic´i
separaciju gumicama, veš se to mora otpocˇ eti žicama. Komad žice za ligiranje, dug oko 5-8
cm, promera 0.4-0.5 mm, unosi se sa bukodistalne ili bukomezijalne strane odabranog zuba
i njegovog suseda. Provlacˇ i se iznad interdentalne papile sa bukolabijalne strane, a izvlacˇ i se
lingvalno iznad jezika i povija upolje preko dodirnih površina. Slobodni se krajevi
medjusobno uvrc´u i zatežu na bukalnoj strani. Zatezanjem ligatura žica gura i razdvaja zube,
ulazec´i u krunicˇ ni interdentalni prostor. Ako ligatura ispadne prilikom zatezanja, tj. prodje
izmedju zuba, znacˇ i da je omoguc´en prolaz za njenu debljinu; tada se uzima i provlacˇ i druga,
ali ovoga pua udvostrucˇ ena žica. Višak slobodno uvrnutog kraja ligature za separaciju odsecˇ e
se, a ostatak se povije prema zubima i ugura u interdentalni prostor sa bukalne strane, pazec´i
da ne dodiruje papilu niti da ledira sluzokožu obraza ili gingivu. Ukoliko ova udvostrucˇ ena
žica ispadne, to znacˇ i da je stvoren dovoljan prostor, odnosno da je dobra separacija. Tu ne
treba stati, vec´ pokušati da se ubaci gumica, što obicˇ no polazi za rukom.
Ni u kom slucˇ aju nije dozvoljeno niti opravdano brusiti zube separiršajbnom, jer c´e
se i najcˇ vršc´i zubi razmac´i žicom, a potom, ako je potrebno, separacija se nastavlja gumicom.
Nepovratno izgubljena gledj oštec´ena separiršajbnom stvara preduslov za kasniji razvoj
aproksimalnog karijesa.
Sredstva za separaciju ostaju od nekoliko do 24 h, što je dovoljno vreme za dalji rad:
uzimanje obima zuba, upasivanje prstenova, uzimanje otisaka itd. Treba napomenuti da se
posle svakog skidanja gumica ili žica u raznim fazama izrade šina odmah ponovo stavljaju,
kako be se održavao dobijeni razmak, sve do završetka, tj. cementiranja šina. Za separaciju
ne dolaze u obzir niti se koriste za izradu prstena zubi koji su nepravilnog položaja ili se
prejahuju sa susedima, jer se izmedju njih ne može provuc´i ni najtanja žica. Uopšteno
govorec´i, za izradu prstenova izbegavaju se zubi koji nemaju dodirne aproksimalne tacˇ ke sa
susedima, jer su vrlo cˇ esto, zgusnuti ili leže nepravilno.
Prstenje se pravi od novog srebra, debljine 0.1-0.15 mm ili od mekšeg i nešto slabijeg
"randolfa". Obim zuba uzima se dentimetrom ili peanom i žicom za uzimanje obima. Pazi se
da obim bude neznatno širi, nego pri uzimanju za krunicu u protetici. Omcˇ a se izvlacˇ i i skida
preko krunice, a kod tesnih zuba preseca se bukalno. Ako žica za obim ne može da se stavi
preko zuba, što je inacˇ e cˇ est slucˇ aj, provlacˇ i se sa bukalne strane i obuhvata zub.
Preporucˇ ljivo je da se na komadu papira obeleže zubi koji c´e se koristiti, a ispod njih da se
provucˇ e žica kojom je uzet obim. Ovaj postupak obezbedjuje da se obimi ne pomešaju, a
kasnije izradjeno prstenje se pricˇ vršc´uje ostatkom žice od obima zuba. Posle lemljenja svakog
prstena pristupa se njegovom upasivanju. Treba obratiti pažnju da lemljeno mesto na prstenu
bude okrenuto upolje, tj. bukalno, što c´e olakšati rad docnije kada se bude lemila šina.
Upasovani prsten svojom visinom ne sme da ometa okluziju niti da je suviše duboko
postavljen prema gingivi i papili. Ivice se moraju zaobliti da ne bi bile oštre, što se postiže
struganjem nekim kamenom. Pazi se da prsten izmedju zuba ne dodiruje papilu, te se pre toga
aproksimalno odsecanjem odvadi po jedan deo sa prstena. Prsten ne sme biti labav ili
preterano širok, jer treba misliti da c´e docnije šina biti cementirana.
26
Dobro izradjen prsten ostavlja slobodnu griznu površinu zuba, ali zato pokriva njegove
bocˇ ne delove sve do gingive, preko koje ni u kom slucˇ aju ne sme ic´i. Posle upasivanja
prstenova uzima se otisak iz štenca ili kerove mase pomoc´u odabrane kašike, u cˇ iji se negativ
stavljaju skinuti prstenovi, koji se pricˇ vrste lepljivim ili ružicˇ astim voskom. Na izlivenom
modelu od tvrdjeg gipsa prstenje leži isto onako kako je bilo u ustima pre otisaka. U ustima
se ponovo uspostavlja separacija zuba, prethodno uklonjena zbog uzimanja otisaka zajedno
sa prstenovima.
Otisak.- Pri izradi šina neophodno je imati otiske ne samo donje, vec´ i gornje vilice.
Na izlivenim modelima se studira odnos patrljaka, odnosno zuba, njihova dislokacija, kao i
njihov zajednicˇ ki odnos prema gornjim zubima.
Otisak se uzima gipsom, termoplasticˇ nim ili gumoznim masama. Na našoj Klinici
najradije se uzima otisak štencom ili kerovom masom razmekšanom i stavljenom u odabranu
kašiku za anatomski otisak. Termoplasticˇ ne mase (štenc, ker itd) mnogo su zgodnije i
prijatnije za povredjenog nego gips. Terapeut c´e se pre odlucˇ iti i prihvatiti termoplasticˇ nu
masu, narocˇ ito pri prelomu sa dislokacijom, pošto c´e prilikom skidanja kašike za otisak morati
da vodi racˇ una o tome da sa što manje napora i pokreta izvucˇ e u celosti otisak iz usta. Otisak
u gipsu se lomi, stvara teškoc´e pri odvajanju od zuba, nepotrebno se pomeraju patrljci, a
izmedju njih može da zapadne cˇ estica gipsa i nanese vec´e bolove ili da proširi infekciju
dublje kod otvorenih preloma. Gips se može upotrebiti kod preloma bez dislokacije ili za
otiske suprotne zdrave vilice. Gumozne mase (zelex i sl) upotrebljavaju se kod iznurenih
bolesnika, bolesnika sa slabim zubima, kod preloma alveolarnog nastavka zajedno sa zubima,
za izradu plocˇ a za cirkumferencijalno ligiranje (vezivanje), izradu livenih splintova itd. One
su veoma prijatne i prikladne, mada treba voditi racˇ una da su gumozne mase jako lepljive,
te se ostaci moraju pažljivo ocˇ istiti iz usta.
Od preciznosti otisaka zavisi uspeh i pravilna izrada šina, pa prema tome i lecˇ enje
preloma. Otisak se uzima odjednom ili u delovima, što zavisi od položaja patrljaka. Jako
dislokovani patrljak ometa ili ne dozvoljava da se otisak uzme u celosti. Stoga se preporucˇ uje
u takvim prilikama njegovo uzimanje u delovima, tj. posebno. Tom prilikom teškoc´e stvara
jako dislokovani patrljak povucˇ en nadole, cˇ esto uklešten, ili snažno povucˇ en naviše, te se
mora uzeti polukašika. Nije potrebno niti preporucˇ ljivo prethodni izvršiti trenutnu repoziciju
patrljaka samo da bi se uzeo otisak u celosti. Ponekad je to nemoguc´e izvesti sa ukleštenim
patrljkom, a uzalud se gubi dragoceno vreme i nanose nepotrebne ozlede i bolovi
povredjenom. Patrljci c´e se dovesti u normalan položaj na modelu, pri izradi šine.
Rekonstrukcija na modelu.- Na otisku je dobijeno stvarno stanje kakvo je u ustima sa
svim nepravilnostima koje imaju patrljci. Zbog postojec´e dislokacije nije moguc´e dobiti
normalan zagrižaj; zato se model prelomljene vilice presecˇ e na samom mestu preloma
testerom za secˇ enje gipsa. Svakako da se na modelu ne može videti linija preloma, vec´ se
odredjuje prema položaju dislokovanih zuba, tj. na mestu postojec´e stepenice. Tu se preseca
model u celoj svojoj debljini i visini. Vec´i presecˇ eni deo modela od gipsa približi se
donjovilicˇ nom, te se njihovi zubi dovedu u normalnu okluziju. Da se ne bi pomerali, treba ih
ucˇ vrstiti sa nekoliko palidrvaca ili cˇ acˇ kalica naslonjenih na gipsani okvir gornjeg i donjeg
modela. Na tim mestima se pricˇ vrste lepljivim voskom (klebe-vaksom). Sada nema opasnosti
da c´e doc´i do pomeranja, jer dovedeni delovi omoguc´uju da se manji gipsani patrljak sa
zubima isto tako dovede u pravilnu okluziju sa antagonistima, a da istovremeno ima dobar
27
odnos sa vec´im patrljkom. I manji gipsani patrljak se fiksira u tom položaju na vec´ opisani
nacˇ in. Presecˇ eni delovi modela ponovo se spajaju sveže umešanih gipsom. Šta se ovim
postupkom postiglo? Rekonstrukcijom modela dobija se pravilan odnos izmedju zuba
antagonista, dakle, isti onakav položaj kakav je bio pre preloma. U stvari, na modelu je
dobijena pravilna repozicija patrljaka postizanjem normalne okluzije.
Šina.- Za šinu se uzima okrugla ili poluokrugla deblja žica ili šipka odgovarajuc´e
dužine, promera od 1 do 2 mm, koja se adaptira oko vratova svih postojec´ih zuba sa
bukolabijalne strane. Materijal za njenu izradu može biti fina vrsta cˇ elika (vipla), novo srebro,
randolf i drugo. Šina naleže preko obima zuba i prati sva udubljenja koja oni stvaraju. Ne sme
da naleže na gingivu, niti da suviše pritiskuje neki od zuba, koji c´e u tom slucˇ aju biti
pomeren put unutra, ili izbacˇ en iz normalnog niza. Isto tako ne treba da odstoji od zuba, jer
on može biti pomeren, odnosno povucˇ en upolje, ako se docnije ukaže potreba da se šina
pojacˇ ava i vezuje još dentalnim ligaturama u cilju boljeg držanja. Poznato je da zub ne
podnosi povec´an pritisak odozgo u pravcu korena niti sa strane, jer dolazi do lošeg
ortodontskog delovanja, oštec´enja korena i koštanog tkiva oko njega. Okluzalna traumatizacija
dovodi do zapaljivih promena u periodontalnoj membrani u pocˇ etku, a kasnije do krvavljenja,
zatim do koštane nekroze i resorpcije. Izgleda da vertikalna trauma uzrokuje manja oštec´enja
od lateralne, jer se sila vertikalnog pritiska razlaže preko svih periodontalnih vlakana, dok se
kod lateralnog pritiska usmerava samo na jednu njihovu grupu. Pri pojacˇ anom pritisku
promene se više ocˇ ekuju kod vec´ razvijenih zuba, nego kod onih u toku razvoja apikalnog
dela. Koštana atrofija se javlja na strani najjacˇ e izraženog pritiska. To je razlog što se traži
da šina dobro prileže oko zuba, te poluokrugla šina ima nesumnjivu prednost nad okruglom.
O šini je vec´ napomenuto da ne sme da ometa okluziju antagonista, kako ne bi došlo do
koštane periapikalne resorpcije (osteolize).
Trnovi.- Na šini se izradjuju trnovi ili bodlje koji treba da podnesu opterec´enje
potrebno za podizanje donje vilice prema gornjoj i za medjuvilicˇ nu vucˇ u. O bodljama je
recˇ eno da se prave od deblje žice za ligiranje (oko 0.8 mm promera), da nisu previše dugacˇ ke
i da ne oštec´uju meka tkiva. U dovoljnom broju i pravilno rasporedjene bodlje leme se na
spoljašnjoj strani šine vec´ adaptirane oko zuba na gipsanom modelu.
Stavljanje šina.- Šina se posle poliranja još jednom pregleda da eventualno nije
iskrivljen neki od prstenova, a zatim se spali alkoholom. Iz bolesnikovih usta uklone se sve
gumice ili žice izmedju zuba kojima je bila obezbedjena separacija, da bi se šina s
prstenovima bez teškoc´a navukla na odabrane zube. Pljuvacˇ ka se izoluje papirnatim valjcima,
zubi se ocˇ iste i pripreme da budu suvi, isto kao i pri stavljanju mostova.
Repoziciji cˇ esto prethodi ekstenzija patrljaka po Gilmeru, Ajviju itd., najcˇ ešc´e
elasticˇ nom intermaksilarnom vucˇ om. U ustima se reponovani patrljci održavaju pri otvorenim
vilicama, što olakšava rad oko unošenja i cementiranja šine. Žitko zamešanim bakarnim ili
kojim drugim cementom oblože se unutrašnje površine svih prstenova. Gušc´e pripremljeni
cement zahteva preterano brzi rad i skoro uvek dovodi do neuspeha. Židak cement pomaže
prstenovima da lako skliznu preko odabranih zuba, ostavljajuc´i dosta vremena da se šina
pritiskom sa bukalne strane spusti do odredjenog položaja i ispravno nalegne do vratova zuba.
Uklanja se suvišan cement koji je prekrio grizne površine. Zatim se donja vilica privodi
gornjoj i cˇ vrsto drži palcˇ evima prema vratovima zuba uz istovremeno podizanje donje vilice
28
ostalim prstima prema gornjoj. Dovoljno stvrdnuti cement ukazuje da je došao trenutak za
otvaranje vilice, uklanjanje viška zaostalog cementa izmedju zuba i sa griznih površina.
Radi uprošc´enijeg i lakšeg postupka, preporucˇ ujemo da se cementira prvo gornja
(pomoc´na) šina, a potom donja (fiksaciona). Pomoc´na šina služi da se ka njoj privucˇ e donja
u cilju popravljanja okluzije i održavanja patrljaka u normalnom odnosu prema gornjoj vilici
medjuvilicˇ nom vucˇ om. Vucˇ a ni u kom slucˇ aju ne sme da se identifikuje sa fiksacionom
šinom, u ovom slucˇ aju s donjom, cˇ ija je namena da reponovane patrljke zadrži u najboljem
odnosu, tj. u onom koji je vilica imala pre preloma. Pri prelomu sa manjom ili vec´om
dislokacijom, ili znatnijim pomeranjem patrljaka i najpedantnije napravljena i cementirana
fiskaciona šina nec´e biti u stanju da održava patrljke u normalnoj okluziji. Bezmalo uvek se
opaža da zagrižaj nije potpun, jer vec´i patrljak pokazuje manje ili više otvoren zagrižaj, dakle
postoji malokluzija. Zato c´e gornja (pomoc´na) šina vanredno dobro i efikasno poslužiti i
doprineti da se donja (fiksaciona) privucˇ e gornjoj pogodnom medjuvilicˇ nom vucˇ om gumicama
ili žicama i tako zadrži do stvaranja cˇ vrstog kalusa.
Medjuvilicˇ na vucˇ a (tractio intermaxillaris).- Nije dobro tek cementirane šine odmah
opteretiti vucˇ om, vec´ tek posle dva cˇ asa. Medjuvilicˇ na vucˇ a je jedna od terapeutskih mera u
lecˇ enju preloma gornje i donje vilice, s namerom da održava postrepozicionu imobilizaciju
patrljaka u centralnom zagrižaju. Postoje dve vrste medjuvilicˇ ne vucˇ e: elasticˇ na i cˇ vrsta. Prva
ˇ vrstim povezivanjem vilica postiže se njihova potpuna
se obavja gumicama, a druga žicama. C
nepokretljivost. Elasticˇ nom vucˇ om obezbedjuje se delimicˇ na pokretljivost, ili ako je potrebna
kontinuirana vucˇ a u cilju postepene ekstenzije, odnosno izvlacˇ enja patrljaka. Nikako se ne
bismo složili s mišljenjem da je medjuvilicˇ na vucˇ a metod za lecˇ enje preloma, vec´ se mora
shvatiti da je ona jedna od faza u toku lecˇ enja preloma vilica posle dobro obavljene repozicije
i imobilizacije patrljaka. Tek posle njih dolazi do medjuvilicˇ nog povezivanja radi dobijanja
normalne okluzije koja c´e garantovati ispravnu funkciju vilica. Kao što se ne može zamisliti
pravilno lecˇ enje bez dovodjenja patrljaka u anatomski položaj i njihove imobilizacije, tako se
u vec´ini preloma ne može dovršiti lecˇ enje bez medjuvilicˇ ne vucˇ e u ispravnoj okluziji, jer svi
ovi postupci cˇ ine jednu celinu.
Van svake sumnje prioritet ima elasticˇ na medjuvilicˇ na vucˇ a (tractio intermaxillaris
elastica) pri prelomu vilica, kao deo dopunske mere u mehanicˇ kom zbrinjavanju. Kako je ona
nedovoljna u izvesnim slucˇ ajevima ili ako se predvidi da c´e biti neefikasna, mora se primeniti
vucˇ a pomoc´u žica, dakle neeleasticˇ na ili tractio intermaxillaris fixa, s. metallica (žicom). Neki
autori više vole da otpocˇ nu žicˇ anom ili cˇ vrstom medjuvilicˇ nom vucˇ om za izvesno vreme, pa
i do 17-21. dana, a potom da nastave gumicama. Svoj stav potkrepljuju da je to vreme
dovoljno za formiranje cˇ vrstog kalusa pod najnormalnijim uslovima u stanju skoro apsolutnog
mirovanja. U najvec´em broju preloma primenjujemo elasticˇ nu medjuvilicˇ nu vucˇ u iz sledec´ih,
prema našem misljenju opravdanih razloga:
- vilice se lakše dovode u normalan odnos bez nekih teškoc´a za povredjenog, a taj akt
pomaže pacijent lakim, neznatnim pomeranjem vilice, dok u isto vreme gumicama se
smanjuje tonus mišic´a, što dovodi zube u normalan odnos;
- mali, fini pokreti, izvodljivi tokom lecˇ enja, deluju nadražajno na stvaranje i jacˇ anje
kalusa (poznata je cˇ injenica da apsolutna nepokretljivost patrljaka smanjuje hiperemiju i
29
produžuje vreme zarašc´ivanja), pa ti neznatni pokreti vilice koje cˇ ini bolesnik blagotvorno
uticˇ u na razmeštaj koštanih gredica u kalusu;
- svaki je pregled usta omoguc´en, jer se gumice lako skidaju i nameštaju, bilo od
strane lekara ili samog bolesnika;
- vrlo je laka korekcija pravca vucˇ e koja se može menjati bez skidanja ostalih gumica,
dok je kod neelasticˇ ne vucˇ e obavezno skidanje svih vucˇ a i ponovo nameštanje uz indikovano
usmeravanje pravca medjuvilicˇ ne vucˇ e;
- bolesniku je omoguc´eno lako i ispravno održavanje higijene usta, jer se bez teškoc´a
naucˇ i da vešto skida i namešta gumice.
Maksimalna medjuvilicˇ na vucˇ a gumicama je u toku prvih nekoliko dana, da bi se posle
deset dana svela skoro na jednu polovinu. Gumice se skidaju izmedju 21. i 24. dana, ali se
zagrižaj i dalje kontroliše. Kod zatvorenih, i izvesnih otvorenih preloma, gde je dobra
repozicija i to bez gnojnih komplikacija, ovo je vreme dovoljno za pocˇ etno formiranje cˇ vrstog
kalusa, odnosno za ispravan klinicˇ ki tok lecˇ enja. Ako postoji i dalje bilo kakav poremec´aj
okluzije, ili se posle skidanja gumica pojavljuje laka devijacija vilice usled nedovoljno
stvorenog kalusa, ili je možda po prirodi preloma preovladala jaka vucˇ a mišic´a, tada se vucˇ a
nastavlja još za nekoliko dana, dok se ne koriguje malokluzija, i postigne zadovoljavajuc´e
stanje lecˇ enja.
Prilikom izvesnih vrsta preloma donje i gornje vilice, umesto elasticˇ ne, od pocˇ etka je
indikovana cˇ vrsta medjuvilicˇ na vucˇ a (tractio intermaxillaris fixa, s. metallica). Ona se
primenjuje u bolesnika pod stalnim lekarskim nadzorom, što se najbolje postiže i sprovodi ako
su oni hospitalizovani, ili se u njihovoj blizini nalazi strucˇ no lice koje c´e u svakom trenutku
moc´i da ukloni vucˇ u, npr. za vreme transporta. Ako povredjeni nije pod kontrolom, može se
desiti da dodje do sufokacije želudacˇ nim sadržajem bilo kakve vrste. Izuzetno se može ostaviti
cˇ vrsta medjuvilicˇ na vucˇ a bez nadzora kod bolesnika sa nedostatkom vec´eg broja zuba, jer je
moguc´e dobro pražnjenje usne šupljine. Namera je da se iznese potreba za apsolutnom i
relativnom indikacijom žicˇ ane medjuvilicˇ ne imobilizacije (vucˇ e), na osnovu iskustva
raznovrsnog i bogatog klinicˇ kog materijala od preko cˇ etiri i po hiljade povredjenih.
a) Apsolutne indikacije za cˇ vrstu medjuvilicˇ nu vucˇ u.- Radi bolje preglednosti iznec´e
se primeri kod kojih se obavezno primenjuje ili otpocˇ inje sa medjuvilicˇ nim povezivanjem
pomoc´u žica. Inacˇ e, cˇ vrsta veza može ostati do kraja lecˇ enja, ili se posle izvesnog vremena
zamenjuje elasticˇ nom. Sledec´i su primeri apsolutne indikacije za žicˇ anu medjuvilicˇ nu vucˇ u:
- cˇ vrstu medjuvilicˇ nu vucˇ u zahtevaju jednostrani prelomi kondilarnog nastavka donje
vilice koji nisu prac´eni išcˇ ašenjem, ali zato postoji jaka devijacija mandibule ka prelomljenoj
strani (indikovana je ako se regulacija okluzije ne može postic´i elasticˇ nom vucˇ om);
- obostrani prelomi kondilarnog nastavka ne mogu se održavati u normalnoj poziciji
bez žicˇ ane medjuvilicˇ ne trakcije;
- višestruki prelomi donje vilice prac´eni prelomom jednog ili oba kondila ne mogu se
zamisliti bez primene cˇ vrste medjuvilicˇ ne povezanosti;
30
- višestruki (multipni) prelomi donje vilice koji se lecˇ e uobicˇ ajenim nacˇ inima koristec´i
razne metalne ili nemetalne šine;
- dvostruki prelom tela donje bezube vilice;
- dvostruki prelom tela donje vilice bez zuba prac´en prelomom ramusa, jer primenjeni
metod cirkumferencijalnog vezivanja imperativno zahteva cˇ vrsto medjuvilicˇ no povezivanje;
- dvostruki istostrani prelomi donje vilice sa jakom dislokacijom patrljaka nekada se
ne mogu držati u normalnoj poziciji bez cˇ vrstog vezivanja vilica;
- prelomi tela donje vilice ili ramusa, kada su obe vilice bez zuba, a gde je primenjena
suspenzija gornje sa cirkumferencijalnim vezivanjem donje plocˇ e, odnosno Blekovog splinta;
- postoperativna stanja posle progenije i retruzije donje vilice zahtevaju cˇ vrstu
medjuvilicˇ nu vucˇ u;
- u postoperativnom tretmanu posle izvršene osteoplastike mandibule obavezna je
cˇ vrsta medjuvilicˇ na povezanost;
- udruženi prelomi gornje i donje vilice;
- pri prelomu gornje i donje vilice, ako repozicija nije na vreme izvršena ili je
nepotpuno sprovedena, pa nije moguc´e privuc´i patrljke gumicama, treba ih ekstendirati
koristec´i cˇ vrstu medjuvilicˇ nu povezanost, i držati nepokretne bar mesec dana posle dovodjenja
u normalan položaj;
- kada je izostala intervencija ili pomoc´ u toku prvih sedam do deset ili više dana od
povrede, stavlja sa cˇ vrsta medjuvilicˇ na vucˇ a kod svih preloma, radi bržeg dovodjenja u
normalnu okluziju. Posle jedne nedelje ili deset dana zamenjuje se elasticˇ nom vucˇ om.
b) Relativne indikacije.- Posle iznetih apsolutnih indikacija malo je teže izneti
indikacije kada medjuvilicˇ na vucˇ a ima relativan znacˇ aj, kao, na primer:
- prelom tela donje vilice, ako je distalni patrljak bez zuba, ali je u dobroj poziciji ili
uopšte bez dislokacije;
- jednostruki prelom donje vilice lokalizovan je u mentalnom delu, ako je prisutan
manji broj zuba, te za mehanicˇ ko zbrinjavanje mogu da posluže samo postojec´i frontalni zubi
od ocˇ njaka s jedne do ocˇ njaka s druge strane;
- svi prelomi tela donje vilice i ramusa, ako su kompromitovani osteomijelitisom;
- posle osteosinteze bilo na jednom ili više mesta potpomognute šinama;
- posle vec´e hirurške koštane ekscizije na mandibuli sa još ocˇ uvanim kontinuitetom
potrebna je cˇ vrsta vucˇ a izmedju vilica da bi se sprecˇ io spontani prelom oslabljene kosti;
31
- lecˇ enje patoloških preloma posle uklanjanja uzroka operativnim putem može da bude
indikacija za cˇ vrstu medjuvilicˇ nu vucˇ u, u cilju bolje imobilizacije i istovremenog stvaranja
uslova za bolju reparaciju kosti;
- operativno lecˇ enje velikih cisticˇ nih formacija u donjoj vilici zahteva prethodno
stavljanje šina da bi se sprecˇ io spontani prelom (cˇ vrstim medjuvilicˇ nim povezivanjem stvara
se uzlov za mirniju konsolidaciju defekta posle operacije);
- vec´ina preloma zbrinutih žicˇ anim imobilizacionim metodima po Gilmeru ili Ajviju
u pocˇ etku zahtevaju cˇ vrsto povezivanje vilica;
- jednostruki prelomi alveolarnog nastavka s vec´om dislokacijom zahtevaju cˇ vrstu
medjuvilicˇ nu vucˇ u na nepovredjenoj strani ukoliko ne može da se postigne stabilizacija
elasticˇ nom ekstenzijom zbog malog broja zuba na povredjenoj strani, a koji ne mogu da se
ukljucˇ e u splint.
Elasticˇ na i cˇ vrsta medjuvilicˇ na vucˇ a imaju svoje prednosti i nedostatke. Ako se postavi
pitanje koja je bolja, tj. kojom se od njih postiže apsolutna imobilizacija prelomljene vilice,
odgovor ide u prilog cˇ vrstoj. Neelasticˇ nom imobilizacijom, pored mirovanja preloma, postiže
se apsolutna nepokretnost za odredjeno vreme. Posmatrajuc´i naše bolesnike, može se izneti
da, ako postoji odredjena indikacija za cˇ vrstu medjuvilicˇ nu vucˇ u, njeno uklanjanje dolazi u
obzir tek posle cˇ etrnaest do sedamnaest dana. Svakako da vreme trajanja treba i mora da zavsi
od slucˇ aja, odnosno od efekta i cilja koji se želi postic´i. Ako se zahteva brza, skoro trenutna
repozicija patrljaka i potpuna imobilizacija u jednoj seansi za održavanje postignute okluzije,
cˇ vrsto povezivanje ostaje prosecˇ no pet do sedam dana. Posle ovog vremena, ne cˇ ekajuc´i da
se formira cˇ vrst kalus, zamenjuje se elasticˇ nom vucˇ om, jer se normalna okluzija i
imobilizacija nadalje mogu održavati elasticˇ nom vucˇ om.
Ostala stanja kod kojih je potrebna apsolutna nepokretnost, cˇ vrsta povezanost ostaje
oko sedamnaest do dvadeset jedan dan. To vreme odgovara intenzivnom okoštavanju preloma.
Posle toga cˇ vrsta vucˇ a se zamenjuje elasticˇ nom, ako ne preti opasnost od devijacije vilice ili
dislokacije patrljaka.
U postoperativnom lecˇ enju osteoplastike, progenije donje vilice itd., potrebno je duže
vreme za koštano i mišic´no uoblicˇ avanje. Trajanje cˇ vrste medjuvilicˇ ne vucˇ e iznosi od šest
nedelja do nekoliko meseci.
Obicˇ no se žicˇ ana povezivanja stavljaju na dva, eventualno tri mesta, što zavisi od vrste
preloma. Ponekada se zadovoljavajuc´a neporetnost izmedju vilica postiže jednom ligaturom
koja drži patrljak podložan dislokaciji, dok se ostalo može dopuniti vucˇ om gumicama.
Prednosti solidnih šina.- Dobra osobina metalnih šina s prstenovima je što se materijal
za izradu obradjuje bez nekih posebnih teškoc´a i lako se adaptiraju na modelu tehnicˇ arskim
kleštima. Slobodne grizne površine omoguc´uju da se postigne normalna okluzija, koja se
kontroliše prema abradiranim delovima zuba. Nisu i ne moraju biti obuhvac´eni prstenovima
svi prisutni zubi, te se mogu eventualno lecˇ iti ili plombirati. Kako šine zauzimaju relativno
mali prostor u ustima, to se povredjeni na njih lako i dosta brzo navikavaju. Nameštanje je
lako, a skidanje nije teško ako se koristi burgija kojom se presecaju prstenovi, slicˇ no
32
krunicama na mostu. Prema potrebi, ako se želi još sigurnije držanje šine, može se ligirati za
vec´i broj zuba pojedinacˇ nom dentalnom ligaturom, tanjom žicom, kojom se obuhvata šina i
privezuje uz zub radi ravnomernijeg opterec´enja vec´eg broja zuba, a ne samo onih
obuhvac´enih prstenovima.
Dvostruka šina.- Prilikom preloma sa tendencijom ka devijaciji ili sa neznatnim
pomeranjem patrljaka, ali bez vec´e dislokacije, može se izraditi dvostruka šina, tako da pored
bukolabijalne postoji još jedna, koja naleže na lingvalnu stranu zuba. Suštinski, ovde se
istovremeno koriste dve šine medjusobno povezane i to: jedna bukalna i druga lingvalna. Obe
se leme za prstenje: jedna sa bukolabijalne, a druga sa lingvalne strane. U ovakvim
okolnostima, ako je okluzija normalna posle cementiranja šine, nije potrebno raditi gornju
pomoc´nu šinu. U slucˇ aju bilo kakve tendencije ka malokluziji, na gornjoj vilici se brzo stavlja
nekoliko interdentalnih ligatura po Gilmeru itd., ili se izradjuje i fiksira Sauerova ili njoj
slicˇ ne šine. Posle ovoga je sasvim lako nastaviti sa medjuvilicˇ nom vucˇ om do normalne
okluzije.
Šrederova, Angleova šina.- Šrederova (H. Schröder) i Angleova (Angle) su gotove,
fabricˇ ki izradjene šine s prstenovima. Kod Anglea prsten je u obliku trake i pricˇ vršc´uje se za
zub pomoc´u navrtnja. Trakasti prsten zamenjuje žicˇ anu ligaturu, a zateže se zavrtnjem sa
lozom koji se uvodi sa bukalne strane. Dakle, prsten nije potpuno zatvoren. Postoji i bolji
(zatvoren) prsten, na cˇ ijoj se bukalnoj strani nalazi cevcˇ ica sa lozom za šinu, kojom se
povezuju dva prstena.
Šrederova (Schröder) šina ima gotove, fabricˇ ki izradjene prstenove raznih velicˇ ina i
visina za molare i premolare. Osim toga ima gotove trnove, opet fabricˇ ki izradjene. Zavisno
od velicˇ ine obima zuba, prsten se podešava zavrtnjem koji se nalazi na lingvalnoj strani.
Ovim postupkom prsten može da se proširi ili suzi i istovremeno da se cˇ vrsto fiksira za zub.
Na spoljašnjoj strani svakog prstena je zalemljena cevcˇ ica (bukalno) u koju se uvlacˇ i gotova
(fabricˇ ki) izradjena šina. Prema tome, šina nosi prstenje i trnove, koji se rasporedjuju prema
mestima gde c´e najbolje poslužiti. Šina ne naleže na vratove prisutnih zuba kao kod
individualne šine, vec´ odstoji od njih, dok naleže na prstenove, ili bolje rec´i njom se povezuju
prstenovi. Primenjuje se uspešno u Nemacˇ koj u izvesnim slucˇ ajevima, a narocˇ ito pri
masovnim povredama i u ratu.
Halihenov splint (Hullihen) je štancovana ili livena šina, koja prvenstveno spada u
grupu produžnih, za razliku od dvo- ili višedelnih. Izradjuje se od metala, a u poslednje vreme
modifikuje se i izradjuje od akrilata.
Za izradu Hullihen-ovog splinta potrebno je uzeti otiske vilica gumoznim masama
(alginatima), a modeli se liju u tvrdom gipsu. Posle rekonstrukcije modela potrebno je radirati
gips oko svih zuba. Plocˇ a od ružicˇ astog voska ugreje se u vodenom kupatilu na temperaturi
oko 60°C i adaptira ravnomernim pritiscima preko prisutnih zuba. Pojacˇ ani pritisak bilo na
kom mestu voštane plocˇ e odrazic´e se u nepreciznosti splinta. Treba obratiti pažnju da se
voštana plocˇ a dobro adaptira (prilegne), kako ne bi ostao vec´i prazan prostor izmedju nje i
zuba, a narocˇ ito u vratnim delovima. Suvišan vosak se odseca nožem ili pogodnim
instrumentom za modelovanje, te se voštana plocˇ a još jednom pogleda i pritisne prema
zubima. Za ovaj postupak vrlo se rado koristi gužva vate natopljena u toploj vodi. Na
adaptiranoj voštanoj plocˇ i izbuši se nekoliko manjih otvora (rupica), kroz koje c´e docnije na
33
gotovom splintu izlaziti suvišna kolicˇ ina žitkog cementa. Trnovi ili retencije takodje se prave
od isecˇ enih traka ružicˇ astog voska i adaptiraju za plocˇ u na odabranim mestima. Dalji postupak
sastoji se u stavljanju vec´eg broja žica na voštani model, cˇ iji gornji slobodni krajevi stvaraju
neku vrstu kupe, gde su medjusobno spojene lepljivim voskom. Vrlo delikatan postupak
sastoji se u pažljivom podizanju i skidanju celog voštanog modela sa zuba, držec´i za kupasti
deo od žica. Skidanje voštanog modela zahteva prefinjenost u radu tehnicˇ ara. Voštani otisak
ne sme biti oštec´en niti deformisan, te se ceo voštani model još jednom potopi u ledenu vodu
i ponovo stavlja i skida sa gipsanog modela. U isto vreme se posmatra da li pri ovom
postupku nema smetnji, koje se odmah uklanjaju sa voska. Dalji rad se ni u cˇ emu ne razlikuje
od livenja krunice, inleja ili mostovnih cˇ lanova. Voštani model se zaliva žitkim gipsom i
unosi u veliki cilindar za livenje, dok kupasti deo žica (gornji slobodni deo) viri izvan gipsa.
Za livenje se uzima metal, u ovom slucˇ aju srebro, finoc´e 91.6-91.8 %, kome je prethodno
dodat bakar.
Obrada splintova je laka ali treba obratiti posebnu pažnju da se ne oštete delovi koji
c´e nalegati na vratove zuba. Prethodna repozicija patrljaka u ustima i cementiranje zahtevaju
iste postupke i brige kao i kod šina sa prstenovima.
Hullihen-ov splint se primenjuje kada oba patrljka imaju cˇ vrste i zdrave zube.
Nedostatak jednog ili nekoliko zuba lako se nadoknadjuje premošc´avanjem, a gubitak vec´eg
broja prednjih zuba ili i premolara, zahteva modifikaciju splinta utoliko što se splintom
pokrivene krunice s jedne i druge strane spoje izlivenom šinom u obliku luka prema Hajesu
ili ispravnije Heizu (modifikacija po Hayes-u).
Ako je poremec´en zagrižaj i ako postoje jacˇ e dislokacije, pored donjeg fiksacionog,
obavezno se izgradjuje i gornji pomoc´ni splint. Oni se medjusobno povezuju žicama ili
gumicama preko trnova. Inacˇ e, separacija zuba nije potrebna.
Od istorijskog su znacˇ aja, ali vrede pomena, postupci medjusobnog lemljenja gornjih
i donjih splintova. Kasnije su izmenjeni time što su zatvarani narocˇ ito izradjenim klinovima.
Klinovi su se stavljali i pomerali kao što se krec´e šip u bravi. Namena je bila da se dobije
apsolutna nepokretnost vilica uz lako otvaranje pomoc´u klina koji se izvlacˇ io.
Hullihen-ov splint uspešno se primenjuje za saniranje dislokovanih preloma u telu
donje vilice i s manjim brojem prisutnih zuba. Narocˇ ito se preporucˇ uje pri prelomu iznad
angulusa, zatim posle operativnih poduhvata u donjoj vilici, kao, npr., posle resekcije, koštane
transplantacije, velikih cista koje ugrožavaju integritet vilice itd. Indikacije bi bile još brojnije
kada ne bi dovodio zube u prilicˇ no nepovoljan položaj, tj. u otvoreni zagrižaj, ili bolje rec´i
u nešto viši položaj. Setimo se da je debljina donjeg splinta na griznim površinama izmedju
0.10 i 0.15 mm, a isto tolika i gornjeg, što ukupno cˇ ini da je razmak izmedju zuba povišen
za 0.20-0.30 mm. Dodajmo još slobodan prostor za cement iznad griznih površina, potreban
za pricˇ vršc´ivanje splintova. Stoga se posle skidanja splintova javlja manja greška u artikulaciji
koja se ispravlja ili smanjuje pažljivim struganjem visokih mesta sa artikulacionih površina.
Ipak, u praksi je retko potrebno da se okluzija popravlja, jer se danas izradjuju daleko tanji
splintovi. Postojec´a mala razlika išcˇ ezava posle klinicˇ kog zarašc´ivanja za nekoliko nedelja,
pošto je postojec´i kalus dovoljno plasticˇ an. Ova osobina kalusa dozvoljava da se uoblicˇ ava
snagom ili pritiskom sile žvakanja. Ako i nadalje postoji bilo kakva smetnja, mora se
pristupiti abraziji (struganju) prominirajuc´ih delova kvržica na zubima.
34
Opravdana je želja da se upotrebljavaju splintovi sa otvorenim griznim površinama,
cˇ iji izgled u suštini predstavlja izvesnu modifikaciju livene šine s prstenovima, kojim se
obuhvataju svi prisutni zubi. Splintovi koji ostavljaju slobodne grizne površine dozvoljavaju
zubima normalnu okluziju, ali oni u praksi ne zadovoljavaju potpuno. Slabosti ovakvih
metalnih splintova ogledaju se u pretvaranju jakog splinta u dve plocˇ e (bukalnu i lingvalnu),
spojene samo na distalnim delovima. Razumljivo je da su korisne površine za cementiranje
smanjene, što je slabije nego kod šina sa prstenovima, te se lako rascementiraju i
razlabavljuju. Ovakva šina izradjena od akrilata korisno se upotrebljava za lecˇ enje preloma
alveolarnog dela donje vilice, ako ne postoji sva laboratorijska oprema za livenje metala. Ovo
se ne odnosi na specijalne splintove od autopolimerizata i slicˇ nih masa.
Ipak, njihova masovna i vrlo uspešna primena, narocˇ ito u prošlom ratu, zatim stecˇ ena
povoljna iskustva posle rata i brzina izrade, ucˇ inili su da je Hullihenov splint u velikoj
upotrebi u Engleskoj i SAD. I danas se vrlo mnogo primenjuje za fiksaciju raznih vrsta
preloma vilica, posle resekcije mandibule itd.
Parcijalni i višedelni splintovi.- U suštini i ovo su Hullihenovi splintovi koji se
prekidaju na mestu preloma, te se sastoje iz dva ili više delova. Stoga spadaju u grupu
parcijalnih splintova. Izradjuju se livenjem metala ili od akrilata. I kod njih postoji tendencija
da grizna površina ostane slobodna kako bi se izbegle izvesne manje greške u okluziji posle
zarašc´ivanja preloma.
Parcijalni ili delimicˇ ni splintovi, kao i Hullihen-ov, pružaju apsolutnu sigurnost, jer
obuhvataju cele krunicˇ ne delove zuba. Koriste se kad je potrebno da imobilizacija duže traje
i za postepeno izvlacˇ enje nekog patrljka do normalne pozicije, kada se medjusobno povezuju
specijalnim dodacima.
Posebna je vrsta trodelni splint koji ima sa bukalne strane dva dela sa prekidom na
mestu preloma, a lingvalno samo jedan deo, koji se oko zadnjih zuba ukljucˇ uje u pomenute
bukalne. Kod njega je u isto vreme izbegnuto cementiranje, jer dosta cˇ vrsto prijanja oko
prisutnih zuba.
Parcijalni splint, potpuno prekinut na mestu preloma spaja se na bukalnoj, odnosno
labijalnoj strani pomoc´u specijalno ranije izradjene spojnice. Spojnica je izradjena od istog,
ili nešto tvrdjeg materijala od koga se lije splint. Na oba svoja kraja sa unutrašnje strane ima
jedan stubic´ koji ulazi u odgovarajuc´i udubljeni deo na splintu, blizu mesta prekida. Stubic´
ulazi u spoljašnju stranu splinta u udubljenje, koje je veran otisak stubic´a, što je slicˇ no
spajanju kopcˇ e ("drikera"). Stubic´ je cˇ etvrtastog oblika, sprecˇ ava pomeranje splinta, pošto se
prethodno cementirani delovi splinta dovedu u normalan položaj. Pored stubic´a, na spojnici
se nalaze sa svake strane još po jedan otvor za uvodjenje malog zavrtnja, kojim se spojnica
solidno pricˇ vršc´uje za obe strane prekinutog splinta. Spojnica se pojacˇ ava još gumicom ili
žicom preko trnova, smeštenih na ivicama splinta iznad spojnice. U suštini, parcijalni splintovi
su identicˇ ni sa Hullihen-ovim u pogledu nacˇ ina izrade, pokrivanja ili otkrivanja griznih
površina, ali se prekidaju na mestu preloma i pojacˇ avaju spojnicom. Spojnica kao i bodlje ne
treba da ometaju zagrižaj zuba, odnosno da ne remete pravilan zagrižaj.
Kao što se vidi postoje mnogobrojne modifikacije splintova Hullihen-ovog tipa. Skoro
se svi cementiraju bakarnim cementom, koji mora biti zamešan u dovoljnoj kolicˇ ini. Višak
35
žitkog cementa izlazi kroz ranije stvorene male otvore na splintu, te se pažljivo uklanja pošto
se stvrdne cement. Delovi splinta dovedeni u normalan položaj povezuju se posle vremena
potrebnog da se cement stegne cˇ vrsto. Medjuvilicˇ na vucˇ a je cˇ vrsta ili elasticˇ na, što zavisi od
indikacije. Ukoliko je potrebno da se jedan patrljak izvlacˇ i, to se obavlja gumicama.
Kazanjianova šina.- Kazanjian je dao duhovito rešenje za intraoralnu imobilizaciju
krac´eg bezubog patrljka. Šina se, kao što je uobicˇ ajeno, fiksira za zube prstenovima, a na
strani preloma postoji njen produžetak koji ide preko povredjenog dela u bezubi patrljak. Ovaj
nastavak ili produžetak završava se dvema oštrim bodljama upravljenim naniže skoro pod
pravim uglom. One se preko sluzokože uvode u gornji koštani alveolarni deo, držec´i bezubi
patrljak u normalnom položaju.
Šina se ubraja u grupu produžnih, jer prelazi preko preloma, te obuhvata bezubi
patrljak. Prema materijalu od koga se izradjuje dolazi u vrstu metalnih šina. Izradjuje se kao
šina s prstenovima ili se lije kao Hullihen-ov spint, te se na svojstven nacˇ in koriste prednosti
ove dve vrste imobilizacionih sredstava. Kazanjianova šina je zalemljena za prstenove koji
se cementiraju za odabrane zube. Osnovni zahtev koji se postavlja jeste da krac´i patrljak mora
da ima deo alveolarnog grebena u koji se uvodi završni deo šine. Na vec´em patrljku treba da
postoji dovoljan broj cˇ vrstih zuba za obuhvatanje prstenovima. Broj prstenova obicˇ no je do
cˇ etiri, nalaze se na vec´em patrljku, a jedan od njih je u blizini preloma. Od ovog prstena
usmerena je šina koja prelazi prelom, te taj obuhvac´eni zub mora biti cˇ vrst.
Nije svejedno da li je zub blizu ili daleko od linije preloma, jer to rastojanje odlucˇ uje
o izboru ili odbacivanju Kazanjianove šine. Ako se, npr., radi o prelomu predela angulusa na
mestu nekadašnjeg umnjaka, postavlja se uslov da na vec´em patrljku postoji jedan od
molarnih zuba ispred preloma. Ukoliko je razmak od preloma do najbližeg zuba manji, utoliko
c´e se primeniti manja sila potrebna da održava i savladjuje pomeranje krac´eg patrljka.
Obratno, ako je taj razmak veliki, šina c´e podnositi jacˇ e opterec´enje koje c´e se prenositi na
zube sa prstenovima. To nije dobro, jer c´e opterec´eni zubi biti izloženi lošem ortodontskom
delovanju, a šina c´e se povijati, kriviti ili odvojiti od njih, te c´e njena namena biti promašena.
Ako se, npr., prelom nalazi na pomenutom mestu, tj. u predelu nekadašnjeg umnjaka, a ocˇ njak
je zub vec´eg patrljka najbliži mestu preloma, tada Kazanjianova šina ima vrlo dugacˇ ak
produžetak koji nec´e biti u stanju da duže vreme drži krac´i patrljak, a da se šina ne poremeti.
Osim toga, dugacˇ ak produžni kraj šine izazivac´e dekubitus na mekom tkivu obraza ili jezika.
Ako je Kazanjianova šina vec´ cementirana, a njen nastavak ne vrši dovoljan pritisak,
odnosno nije postignut zadovoljavajuc´i položaj krac´eg bezubog patrljka, tada se deo šine iznad
krac´eg bezubog patrljka mora aktivirati. Nije potrebno da se šina rascementira i skida, vec´ se
nastavak kleštima savije i podiže naviše ili spušta nadole. Za savijanje šine potrebna su
specijalna klešta koja na jednom od kljunova (radnom delu) imaju jedno, a na drugom dva
ispupcˇ enja kojima se šina aktivira. Asistent mora kramponskim ili slicˇ nim kleštima da drži
šinu sa te strane da se ne bi pomerala ili možda rascementirala.
Slicˇ no Kazanjianovom nastavku može se izraditi i produžetak koji se završava malom
plocˇ icom zvanom pelota. Ispod pelote stavlja se komad štenca ili još bolje crne gutaperke,
da bi se ublažio pritisak preko mekog tkiva krac´eg bezubog patrljka. Pelota se može staviti
na šinu s prstenovima ili na izliveni splint Hullihen-ovog tipa. Opravdana je tendencija njenog
36
izbacivanja iz upotrebe, jer je opisana Kazanjianova šina mnogo bolja, pošto ne stvara
dekubitus, a po potrebi može se lako aktivirati.
Kazanjianova šina se primenjuje za jednostrane ili obostrane prelome sa krac´im
bezubim patrljcima, pod uslovom da prednji, odnosno središnji deo ima zube u blizini
preloma. Primera radi pogledajmo još jednom prikaz preloma u predelu donjeg umnjaka ili
drugog molara, gde vec´i patrljak ima ocˇ uvan prvi molar. Dodajmo da krac´i patrljak ima
dovoljan deo alveolarnog grebena za aplikaciju oštrih završetaka šine. Šina deluje aktivno i
malom silom za održavanje krac´eg (distalnog) bezubog patrljka. Ako je prelom na istom
mestu, a na dužem patrljku sa iste strane nema zuba sve do kaninusa ili drugog sekutic´a,
dejstvo šine je nezadovoljavajuc´e, jer je nepotpuno, teže održava distalni patrljak i smeta
pacijentu. Kazanjianova šina se ne može primeniti pri prelomu u samom angulusu ili iznad
njega, jer njene bodlje nemaju gde da se naslone i zadrže, pošto na zadnjem patrljku nedostaje
gornja ivica ili alveolarni deo. Ako se bodlje adaptiraju na prednjoj ivici pocˇ etnog dela
ramusa, postoji opravdana bojazan i opasnost od proširenja infekcije iz usta, a metalni deo
šine iritira meko tkivo, stvara jak edem i granulacije. U takvim i slicˇ nim uslovima preloma
mora se odabrati pogodniji nacˇ in imobilizacije.
Nemetalni splintovi (Ferula nonmetallica)
Nemetalne šine ili splintovi dali su svoj doprinos lecˇ enju preloma vilica. U prošlom
veku primenjivane su skoro kao univerzalna sredstva, jer su se upotrebljavale u svim
slucˇ ajevima preloma. Uvodjenjem žicˇ anih i metalnih šina izgledalo je kao da je postignuta
kulminacija u brzini i efikasnosti nad do tada poznatim imobilizacionim sredstvima. Pojava
akrilata daje nove podsticaje i nade da c´e se lako rešavati imobilizacija svih preloma. Ipak,
svaki materijal primenjen u tom cilju ima svoje skoro specificˇ ne namene, odlike i mane. Stoga
se i danas ne može tvrditi da li su bolje metalne ili nemetalne šine, vec´ ih treba primenjivati
prema njihovoj indikaciji.
Ganingov splint (Gunning) nekada se mnogo cˇ ešc´e upotrebljavao za lecˇ enje svih
vrsta preloma vilica, bez obzira na prisustvo zuba, ali i danas nije u potpunosti zanemaren.
Uzeti otisci gornje i donje vilice služe za izlivanje modela, na kojima se obavlja
rekonstrukcija. Od kaucˇ uka izradjeni splintovi pokrivaju sve prisutne zube, a u gornjoj vilici
i nepce. Da se ne bi pomerali, gornji i donji splint medjusobno se spajaju stubic´ima od iste
mase. Pazi se da zadnji stubic´i budu niži od prednjih da bi se Ganingov splint lakše uneo u
usta i bolje držao. Danas se splintovi više ne izradjuju od kaucˇ uka, vec´ od akrilatnih masa.
U cilju podizanja i održavanja dislokovanog patrljka u što boljem položaju, stavlja se zavoj
oko podbratka, koji se posle obuhvatanja donje vilice upuc´uje ka temenu. Umesto zavoja, koji
obicˇ no ne odgovara postavljenom zadatku, izradjuje se bradno korito od akrilata ili jakog
tekstila. Od podbratka obostrano izvedene trake usmerene su prema temenu gde se vezuju,
pošto se prethodno vilica podigne uvis i dovede u željeni položaj.
Ganingov splint ne omoguc´uje pravilnu okluziju zuba, te ne postoji dobra kontrola
zagrižaja koja treba da obezbedi kasniju normalnu funkciju. Posle skidanja cˇ esto ostaje
nepravilan odnos izmedju vilica i otvoreni zagrižaj. Brušenjem pojedinih kvržica zuba donekle
se popravlja nastali poremec´aj. Zbog nedovoljne kontrole položaja patrljaka dolazi do
njihovog pomeranja i stvaranja prostora izmedju prelomljenih površina u njihovom gornjem
37
delu i do stvaranja razmaka oblika latinskog velikog slova "V" ili rimskog broja "V". Kasnije
se taj prostor ispunjava kalusom u toku zarašc´ivanja preloma. Otkuda se javlja ovaj prostor?
Objašnjenje nije teško dati ako se zna priroda preloma i vucˇ a mišic´a. Pravilno reponovani
patrljci ne održavaju ispravan medjusobni odnos primenom Ganingovog spinta, jer dolazi do
izražaja vucˇ a mišic´a pripojenih za vec´i patrljak, narocˇ ito za središnji kod dvostrukih preloma,
a ne treba zanemariti i njegovu težinu. Mišic´i otvaracˇ i pomeraju, tj. vuku bradni deo nadole
i pored stavljenog zavoja ili korita ispod brade. Prema tome, prelomljene površine se nalaze
u istoj visini, dodiruju se u predelu donje ivice mandibule, ali se zato razmicˇ u sve više iduc´i
ka gornjoj ivici, tj. prema alveolarnom delu. Otuda zarašc´ivanje u nepravilnom položaju
dovodi do otvorenog zagrižaja. Iz tih je razloga i medicinski sasvim opravdano što se
izbegava upotreba Ganingovog splinta pri prelomu donje vilice sa prisutnim zubima, kad u
tu svrhu postoje drugi brojni i dobri nacˇ ini imobilizacije.
Danas se Ganingov splint upotrebljava samo u izvesnim i izuzetnim slucˇ ajevima
preloma bezubih i atroficˇ nih vilica, kada se mora izbec´i drugi nacˇ in rada, tada nepogodan.
Radi se pretežno o starim i jako islabelim osobama koje ne mogu da podnesu druge metode,
pa ni osteosintezu, ili Roger Andersonovu imobilizaciju, cirkumferencijalno vezivanje itd. Na
jako atroficˇ nim vilicama ne može se obaviti osteosinteza a koja tada ne bi odgovarala svojoj
nameni, ili bi možda postojala opasnost od oštec´enja donjovilicˇ nog kanala i živca u njemu.
Katkada je svaka hirurška intervencija kontraindikovana, kao, npr., kod teškog dijabetesa,
poremec´aja zgrušavanja krvi itd. Prelomi atroficˇ nih bezubih vilica bez dislokacija uspešno se
saniraju primenom Ganingovog splinta, kada je važno obezbediti zarašc´ivanje preloma sa što
manjim insultima.
Potrebno je dati objašnjenje o razlici izmedju Ganingovog splinta i Black-ove plocˇ e.
U strucˇ noj literaturi ova se dva metoda cˇ esto izjednacˇ uju i nose Ganingovo ime, mada to nije
sasvim tacˇ no. Blekov splint u obliku plocˇ e nije povezan sa gornjim splintom stubic´ima, vec´
se izradjuju posebno. Osim toga, Ganingov splint ostaje bez fiksacije, dok se Blekov povezuje
žicama obavijenim oko kosti na kojoj leži. U suštini ova se va metoda medjusobno dosta
razlikuju. Ganing je svoj rad publikovao 1866/67, a Blek 1895. godine.
Šrudeova palavitska šina (Schrude).- Zbog poroznosti i teškoc´e rada sa kaucˇ ukom
prelazi se na izradu metalnih šina od novog srebra. Sauer uvodi žicˇ ane, a Kertings tzv.
"šarnirske šine". U nameri da se nadje zamena metalu, Arcˇ er (Archer, USA) i A. Hruska
(Italija) upotrebljavaju akrilat kao novi materijal koji se lako obradjuje. Posle ovoga razvija
se beskorisna diskusija oko prednosti akrilatnih masa nad metalnim šinama koje se
cementiraju. Izmedju ostalih, Keler (Köhler) smatra da cement stvara retencije za ostatke
hrane, a Klucka navodi da dolazi do intoksikacije usled dejstva kiselina iz usta na metal. Na
našoj Klinici nismo imali slucˇ aj ovakve vrste intoksikacije od metalnih šina, koje inacˇ e
upotrebljavamo u velikom broju.
Navešc´emo izvesna opažanja Šrudea (Schrude, Düsseldorf), koji duže vreme izradjuje
šine od palavita. On u svom radu navoid da je prve šine izradjene od akrilata (palaponta)
publikovao Wundrer i to kao zaštitnu šinu za prednje zube rasklac´ene usled paradentoze.
Häupl ih modifikuje i izradjuje od palavita. Šrude ih primenjuje za saniranje preloma vilica
na sledec´i nacˇ in: Na izlivenim otiscima se obavi rekonstrukcija a zubi se dovode u normalnu
okluziju. Prethodno se sve papile, ivice gingive i medjuzubni prostori pokriju plavim voskom
za uzimanje, npr. inleja, jer on može da se lepo zagreje, rastopi i ravnomerno zalije. Ovim
38
se postupkom na modelu zaštic´uju meki delovi od palavita i da buduc´a šina ne stvara
dekubitus. Na modelu se adaptiraju jedna ili više žica vestibularno, a potom lingvalno
(debljine 0.6-0.8 mm), koje se zatim fiksiraju lepljivim voskom (klebewachs) da ne bi spale.
Bodlje se izradjuju od iste žice i stavljaju na odredjena mesta u željenom broju. I one se lepe
klebevaksom kao i žice. Da bi se nalio palavit, potrebno je napraviti ležište. Ono se izradjuje
od ružicˇ astog voska i to tako što se od plocˇ e izrežu trake dovoljno duge da obaviju celu jednu
stranu modela gde su zubi, zatim se jedna traka postavi sa lingvalne, a druga sa bukolabijalne
strane. Trake se pritisnu u delu gde meko tkivo obuhvata zube, a naviše se levkasto šire.
Traka ne sme biti viša od nivoa zuba, niti sme stvarati veliki prostor izmedju sebe i zuba.
Ovo tzv. korito ili oplata (šalung) u pocˇ etku treba da drži plasticˇ nu masu oko zuba da se ne
razlije, sve dok se ne stvrdne. Korito ili oplata u mnogome nalicˇ i na rad u gradjevinarstvu
ˇ elicˇ na žica (debljine oko 0.6-0.8 mm)
prilikom izrade betonskih stubova ili stepenika. C
obavijena oko zuba stvara armaturu, pojacˇ ava na svojstven nacˇ in palavitsku masu. Višak sveže
nalivenog palavita odmah se skida sa griznih površina zuba na modelu, jer one treba da
ostanu slobodne da bi se obezbedila normalna okluzija. To se isto uradi i na modelu za gornju
vilicu. Stavljanjem u toplu vodu, autopolimerizat se brže vezuje, te šina uskoro može da se
skine sa modela. Posle obrade i poliranja proba se kako šina naleže na zube, te se eventualne
smetnje otklanjaju vrlo lako burgijama itd. Pirprema zuba, repozicija i fiksacija šina je ista
kao i kod metalnih šina. Umesi se manja kolicˇ ina palavitskog autopolimerizata, koji se
ubacuje u šine za fiksaciju i to u prostore koji c´e biti oko zuba. Vezivanje šine je slicˇ no
stavljanju cementa na prsten metalne žice, samo što je umesto njega ovde upotrebljen
autopolimerizat.
Ako nije moguc´e ostvariti odmah repoziciju patrljaka, ili je prelom možda zastareo ili
uklešten, primenjuje se elasticˇ na medjuvilicˇ na vucˇ a do normalne okluzije. To zahteva da šina
ˇ im se postigne
bude napravljena iz dva dela koji se autopolimerizatom fiksiraju za zube. C
željena repozicija, dvodelna šina se u ustima spaja povezivanjem patrljaka sveže zamešanim
palavitom. Ako je potrebno da veza izmedju patrljaka bude jacˇ a, stavlja se još komad žice
prethodno zagrejane i ubacˇ ene sa spoljašnje strane patrljaka, a potom se sve zalije palavitom
(slicˇ no spojnici kod Hullihen-ovog splinta). Svakako da je obavezna elasticˇ na ili žicˇ ana
medjuvilicˇ na vucˇ a. Ako je potrebno, može se izraditi strma ravan od metala, jer se metalni
delovi dobro vezuju i drže u palavitskoj šini kao i u ostalim akrilatnim radovima.
Dobra je osobina Šrudeovih palavitskih šina što se brzo i lako izradjuju, ali pod
pretpostavkom da ih radi dobar tehnicˇ ar, strucˇ njak za izradu ovakvih šina. Može im se
zameriti to što zauzimaju više prostora od metalnih šina, mada ostavljaju slobodne grizne
površine. Ponekad se materijal teže nabavlja, te im se i ovo stavlja kao manja zamerka.
Najzad, treba biti pažljiv prilikom njihovog skidanja, jer su potrebna specijalna klešta, mada
se za njihovo presecanje može poslužiti i burgijom. Pri svemu tome treba voditi posebnu
brigu o preosetljivosti pojedinih pacijenata na akrilatne mase.
Kingslijev splint (Kingsley) i njemu slicˇ ni teško se adaptiraju u donjoj vilici, jer se
loše drže zbog vrlo slabe retencije. Od izvanredne su koristi za lecˇ enje preloma gornje vilice,
a posebno ako nema dovoljno zuba ili je bezuba vilica. Ovaj tip šina opisan je u odeljku o
prelomu kostiju gornjeg dela lica.
39
4. Ostali nacˇ ini imobilizacije
Sva postojec´a sredstva i nacˇ ini imobilizacije ne mogu se svrstati u vec´ pomenute
grupe, te se neki od njih moraju posebno opisati. U obzir dolaze specijalne vrste šina koje su
izradjene od metala, a po svojoj nameni su intraoralne, ali imaju još jednu dodatnu šinu koja
leži ekstraoralno a poznate su pod imenom intraekstraoralne šine. Drugi su nacˇ ini po svom
mestu i položaju u celosti ekstraoralni itd. Sigurno je da se prvenstveno i najviše koriste
intraoralna sredstva i to prema njihovoj indikaciji, ali ako se ona ne mogu primeniti, jer nisu
adekvatna, tada se od samog pocˇ etka lecˇ enja mora pristupiti izradi specijalnih šina. Njihova
izrada je mnogo teža od intraoralnih, komplikovanije su, a bez sumnje daleko nepodesnije i
teže podnošljive za povredjene. Neke, zbog svoje glomaznosti ili neobicˇ nog izgleda,
primoravaju bolesnika da duže vremena boravi u bolesnicˇ koj postelji ili kod kuc´e. Za izradu
ovakvih šina potrebna je opremljena tehnicˇ ka laboratorija, odlicˇ an tehnicˇ ar i lekar terapeut
posebnog znanja i strucˇ ne spreme. Za neke vrste takvih preloma potrebna je hirurška
intervencija, a skoro za sve je neophodna odgovarajuc´a specijalizovana ustanova. Redje se
primenjuju od do sada navedenih nacˇ ina imobilizacija, ali ako se primene gde im je pravo
mesto, tada su od neocenjive koristi ili jedino moguc´e za saniranje odredjenih vrsta preloma
kostiju lica.
Ekstraoralna ili klinasta ekstenzija (Extensio extraoralis).- Po samom imenu se vec´
nasluc´uje da se ova vrsta ekstenzije nalazi izvan usta. Primenjuje se sa Kingovom kapom koja
leži na temenu. Indikacija joj je kada je zadnji patrljak bez zuba, a jako dislokovan, ali se ne
može držati samo intraoralnim nacˇ inom imobilizacije. Nju je prvo uveo Darcissac, a potom
su je primenjivali Lindemann, Wassmund i drugi, pod imenom: klinasta ekstenzija.
Pod anestezijom se na strani preloma nacˇ ini incizija na dva centimetra ispod donje
ivice odgovarajuc´eg angulusa. Ovakva, nešto niža inzicija je obavezna da bi se izbegla
povreda ramusa marginalisa mandibulae n. facialisa koji ide duž donje ivice mandibule prema
mišic´ima donje usnice. Posle tupog odvajanja donjeg dela pripoja masetericˇ nog mišic´a, rucˇ nim
trepanom ili bormašinom probuši se angulus mandibulae, neposredno iznad donje zaobljene
i zadebljane ivice. Kroz bušotinu se provucˇ e metalna žica od viple debljine 0.5-0.6 mm, cˇ iji
se slobodni krajevi uvrnu izvan kože i zavržavaju se u obliku kuke. Uvrtanje žice ne treba da
ide do kosti, jer se mora misliti na njeno skidanje kada dodje vreme. Treba omoguc´iti da se
lako odvrc´e, presecˇ e i izvucˇ e u celosti, bez potrebe da se nanovo pravi rez, uklanja postojec´i
ožiljak i ponovo ušiva koža. Inacˇ e je rez mali, dugh oko dva do tri santimetra a rana se zašiva
u slojevima. Prethodno se na glavi napravi kapa od gipsa po Kingu na sledec´i nacˇ in: glava
se pokrije vec´om gazom, preko koje se stavlja tanji sloj industrijske vate protiv žuljenja. Na
uobicˇ ajeni nacˇ in pravi se kapa od gipsanih povesaka, koja ne sme biti debela, glomazna, a ni
suviše tanka da se polomi. Višak gaze posuvrati se preko temena i spoji za gipsanu povesku.
Gipsana kapa po Kingu mora da obuhvata svojim donjim rubom okcipitalni, mastoidni,
temporalni i frontalni predeo.
U mastoidnom predelu iz kape polazi jaka šina, upravljena naniže iza uha ka prednjoj
strani vrata, a donji završni deo šine nalazi se iza, ispod i nešto upolje u odnosu na pomereni
angulus. Dislokovani zadnji patrljak povlacˇ i se do željenog normalnog položaja pomoc´u žice
na angulusu. Prema tome, spoljnom fiksacijom, tj. gipsanom kapom na temenu, i iz nje
izvedenom šinom, angulus se spušta dole, nazad i nešto upolje. Zato je donji završetak šine
povijen u obliku kuke koja se gumicom vezuje za žicu provucˇ enu kroz koštani deo angulusa.
40
Tako se uspostavlja željena vucˇ a krac´eg bezubog patrljka nadole, nazad i nešto upolje, jer on
usled vucˇ e mišic´a zatvaracˇ a zauzima položaj koji je suprotan nabrojanim pravcima. Žica na
angulusu ne stvara nikakve posebne teškoc´e, a kost ne može da prosecˇ e, jer obuhvata solidnu
ivicu angulusa. Konci se skidaju posle pet do sedam dana, a žica posle klinicˇ ki
konsolidovanog preloma.
Ovaj nacˇ in ekstenzije ne može se smatrati najboljim, jer se kapa pomera primenjenom
silom za ekstenziju. Prilikom dužeg nošenja kosa poraste, te i ona sa svoje strane umanjuje
stabilnost. U slucˇ aju prisustva manje povrede tkiva poglavine, treba otvoriti tzv. prozor na
gipsu za lecˇ enje, kontrolu i zavoje rane. Za naše klimatske prilike ova ekstenzija je takodje
manje podesna, narocˇ ito u toplim letnjim danima a pogotovu kod dece. Gipsana kapa nije
pogodna za kontrolu položaja patrljaka u odnosu na medijalno (lingvalno) ili lateralno
pomeranje, kao ni pri pokretima žvakanja i gutanja.
Intraekstraoralna fiskacija (Immobilisatio intra-extraoralis).- Ovu vrstu fiksacije
preloma donje vilice preporucˇ uju Fry (Fraj), Shepherd (Šeperd) i drugi. Znatno je bolja i
sigurnija od prethodne. To je tipicˇ na kombinacija intraoralne imobilizacione šine povezane
još jednom šinom za ekstenziju zadnjeg bezubog patrljka ekstraoralnim putem. Osnovni uslov
je prisustvo dovoljnog broja prednjih zuba na vec´em patrljku sa prelomljene strane.
Indikovana je kada ne može da se primeni Kazanjianova šina. Tako se, npr., koristi ako
postoji suviše veliki prostor od mesta preloma bezubog krac´eg patrljka do prvih zuba unapred
na vec´em fragmentu, te šinom ili splintom obuhvac´eni zubi ne mogu da podnesu odgovarajuc´e
opterec´enje potrebno da se krac´i patrljak drži u normalnom položaju, zatim ako ne postoji deo
alveolarnog grebena u koji se može plasirati deo šine sa oštrim bodljama.
Tehnika rada se sastoji u izradi splinta od livenog metala Hullihen-ovog tipa, na cˇ ijoj
se bukolabijalnoj strani zalemi debela i jaka šina. Šina se izvodi ekstraoralno preko
odgovarajuc´eg ulga usana i upuc´uje ispod angulusa na prednjoj strani vrata povredjene strane.
Drugi deo postupka je isti kao i u prethodnom nacˇ inu (klinaste ekstenzije), gde se kroz
bušotinu na angulusu izvede žica.
Posle cementiranja splinta, ekstenzija se uspostavlja gumicom zakacˇ enom za žicu na
angulusu s jedne strane, i na završni, kukasto povijeni kraj žice s druge strane. Šina postepeno
povlacˇ i krac´i patrljak u željeni položaj. Pored fiksacione donje šine, stavlja se i pomoc´na
gornja, a one se medjusobno povezuju. Kod elasticˇ ne medjuvilicˇ ne vucˇ e i kasnije kada se ova
ukloni, pri otvaranju i zatvaranju vilica bezubi patrljak prati sve pokrete vec´eg patrljka, te
postoji manja opasnost da zauzme loš položaj i da dovede do dislokacije.
U toku lecˇ enja preloma treba obratiti pažnju da ne dodje do infekcije, te ranu treba
cˇ ešc´e kontrolisati. U slucˇ aju razvoja infekcije, treba pristupiti hemoterapiji ili davati
antibiotike. Kod nepovoljne linije preloma obratiti pažnju na pomeranje krac´eg patrljka unutra.
Ovo se pomeranje teže kontroliše, te se prednost daje osteosintezi, a ne ovom metodu
imobilizacije.
Skeletalna imobilizacija po Rodžeru Andersonu (Immobilisatio sceletalis sec.
Roger Anderson).- Kada je Rodžer Anderson (Roger Anderson) uveo ovaj metod bio je
docˇ ekan s velikim oduševljenjem i nadom da je najzad pronadjen univerzalan nacˇ in za lecˇ enje
41
preloma kostiju lica i vilica. Medjutim, metod ipak nije mogao biti univerzalan, vec´ je
njegova primena svedena u svoje normalne granice.
Parkhil je verovatno medju prvima primenio ovaj princip skeletalne imobilizacije u
cilju lecˇ enja preloma dugih (cevastih) kostiju, stavljajuc´i u oba patrljka po dva klina koje je
plocˇ om medjusobno spajao u cilju što bolje imobilizacije. Rodžer Anderson populariše mnogo
ovaj metod, a za njegovu primenu pri prelomu donje vilice imaju zasluge Waldron i Biglov.
Godine 1941. Griffin preporucˇ uje Hayes-ov (Heizov) aparat koji ima po dva klina sa
zavrtnjem za svaki patrljak, a ovi se spajaju cˇ vrstom šinom. Mowlen, Gillies i drugi
modifikuju nacˇ in rada dodajuc´i "univerzalne zglobove" koji pružaju vec´u slobodu u
manipulaciji. Za sada nam se cˇ ini da je najbolja i najprostija aparatura koju su izradili
Fairbank i Stout, a koju i mi upotrebljavamo.
Rad se obavlja pod strogim asepticˇ kim uslovima u lokalnoj anesteziji ili narkozi.
Preporucˇ uje se da se metilenskim plavilom obeleži pravac linije preloma na koži, jer klinicˇ kim
pregledom i rendgenskim snimcima može precizno da se odredi mesto i pravac prostiranja
preloma. Na donjoj ivici jednog koštanog patrljka naprave se dva uboda skalpelom do kosti
da se ne bi povredilo meko tkivo prilikom uvodjenja klina. Cela aparatura je od nerdjajuc´eg
cˇ elika. Klin je dugacˇ ak oko 7 cm, sa presekom 3 mm, na drugom kraju podešen je za držanje.
Rucˇ nom bušilicom ili specijalnim držacˇ em klin sa lozom uvodi se u spoljni kortikalni sloj,
gde postoji jacˇ i otpor koji se pažljivo savlada, ali pazec´i da klin ne sklizne ili ne promeni
mesto. Posle probijanja kortikalnog sloja bušenje je lakše, jer je spongioza mekša. Uvodjenje
se nastavlja i dalje dok se ne naidje na otpor koji ukazuje da je vrh klina dopro do
kortikalnog sloja na unutrašnjoj strani mandibule. Tada se prekida bušenje, jer postoji
opasnost da se prodre u meka tkiva. Ovako uveden klin stoji cˇ vrsto. Isti postupak se ponavlja
na ovom i na susednom patrljku. Vrhovi klinova na svakom patrljku konvergiraju prema
unutrašnjosti, a upolje divergiraju. Inacˇ e, klinovi lecˇ e pod uglom od 60° u odnosu na kost.
Ovo nije jedini položaj klinova, jer se u vec´ini slucˇ ajeva preloma na bezubom delu
vilice postavljaju jedan iznad drugog. Da bi se izbegao ulazak u donjovilicˇ ni kanal, jedan klin
se uvodi u koštani masiv ispod kanala, tj. bliže donjoj ivici mandibule. Drugi klin je iznad
krova kanala i leži u pocˇ etnom delu alveolarnog nastavka. Takav je položaj veoma dobar, jer
pruža vec´e moguc´nosti za dalju manipulaciju prilikom nameštanja aparata. Koristi se gde god
je moguc´e, ali se narocˇ ito preporucˇ uje za fiksaciju zadnjeg bezubog patrljka pri prelomu na
angulusu. Klinovi na prednjem patrljku sa zubima moraju biti uvedeni ispod kanala, tj. u
donjoj ivici mandibule. Ako se postupi suprotno, te se drugi klin uvede iznad kanala, može
lako da dodje do oštec´enja periapikalne okoline zuba ili da se povredi koren.
Za fiksaciju preloma po Rodžeru Andersonu treba spremiti cˇ etiri klina sa navojima,
dve spojnice i šinu za fiksaciju. Za svaki klin obezbedjuje se po jedan univerzalan zglob, a
za svaku spojnicu još po jedan, što cˇ ini ukupno šest zglobova za jedan prelom.
Oba klina na jednom patrljku spajaju se medjusobno jednom krac´om ali debljom
šinom, koja se naziva spojnica. Za svaki klin spojnica je pricˇ vršc´ena po jednim univerzalnim
zglobom. Univerzalni zglob ima odredjen položaj na klinu, bliže kraju, ali ne suviše daleko
od kože. Pre fiksacije na svaku spojnicu se navucˇ e poseban univerzalni zglob, koji treba da
ucˇ vrsti fiksacionu šinu. U ovom slucˇ aju šina je produžnog tipa ili jednodelna, jer ide preko
preloma kontinualno i za razliku od do sada opisanih, leži ekstraoralno. Šina se prethodno
42
modelira prema spoljašnjem obliku zdrave strane donje vilice, što ne predstavlja posebnu
teškoc´u. Modelirana šina je dovoljno dugacˇ ka i treba lako da prolazi kroz jedan i drugi
univerzalni zglob na spojnicama. Patrljci se približavaju i dovode u normalan položaj dok se
šina pricˇ vršc´uje za spojnice. Pogrešno je incidirati mukozu iznad mesta preloma da bi se lakše
odredio položaj patrljaka. Tako se bolesnik izlaže nepotrebnoj opasnosti da se prelom inficira
i pored primene antibiotika.
Po završenom radu oko svakog klina stavlja se sterilna secˇ ena gaza koja štiti ranu o
ubodne incizije na koži i sprecˇ ava prodor infekcije. Inacˇ e, infekcija može da prodre pored
klinova i da izazove osteomijelitis.
Iako uredjaj za fiksaciju izgleda nešto glomazniji, definitivno postavljena fiksacija ne
smeta bolesniku pri pokretima glave, ali na nju mora da se navikne pri spavanju.
Obavezna je rendgenska kontrola vec´ sutradan da bi se osmotrio položaj patrljaka. Ako
ne leže pravilno, lako je izvršiti korekturu podešavajuc´i položaj patrljaka i njihovu
imobilizaciju spojnicama i fiksacionom šinom. Mesta oko klinova treba cˇ istiti prvi put
izmedju 3-5 dana, skidati kruste, dlake skratiti makazama i ponovo prekriti gazom. Povremeno
se proverava da li su univerzalni zglobovi dovoljno zategnuti ili ih treba još malo uvrnuti, ako
su labavi. Penn i Brown (1943. god.), kao i Rutka, umesto klinova uvode spone (kleme), koje
se kroz kožu pricˇ vršc´uju za donju ivicu patrljaka. Kleme se spajaju debljom šinom posle
repozicije patrljaka. Thoma preporucˇ uje perifernu koštanu klemu koju uvodi ispod prethodno
incidirane kože, a ovu klemu prvenstveno koristi za imobilizaciju zadnjeg bezubog patrljka.
Od te kleme prominira klin koji se izvodi spolja i za koji se kasnije vezuje šina, pošto se rana
pre toga zašije.
Fiksacija po Roger-u Anderson-u je daleko sigurnija ako može da se dopuni
medjuvilicˇ nom vucˇ om, pod uslovom da postoje zubi koji mogu da se iskoriste. Medjuvilicˇ na
vucˇ a smanjuje pokrete i sprecˇ ava enventualnu dislokaciju, narocˇ ito kada se klinovi
prevremeno rasklate. Umesto intermaksilarne vucˇ e bezubih vilica, nepokretnost donje vilice
može se postic´i uvodjenjem još jednog ili dva klina u istostranu zigomaticˇ nu kost. Ovi se
klinovi, korišc´enjem univerzalnog zgloba sa njihove spojnice, povežu posebnom šinom koja
ih spaja sa veš postavljenom imobilizacijom po Roger-u Anderson-u.
Indikacije za ovaj nacˇ in imobilizacije su sledec´e:
a) kod bezubog patrljka, tj. prilikom preloma u predelu iza angulusa bez alveolarnog
dela na grebenu, kada ne može da se primeni intraoralni metod;
b) pri jednostrukom ili višestrukom prelomu bezubih vilica;
c) pri prelomu donje vilice gde je jedan od patrljaka (krac´i ili duži) bez zuba, ali se
na drugom ne mogu koristiti zubi za intraoralnu imobilizaciju;
d) pri prelomu bezubih vilica sa veoma loše dislokovanim patrljcima, narocˇ ito ako su
kominutivni prelomi;
e) prilikom rane imobilizacije zatvorenih ili otvorenih preloma;
43
f) pri prelomu prac´enom koštanim gubitkom, gde preti opasnost od znatnog skrac´ivanja
i stvaranja snažnih ožiljaka do vremena potrebnog da se povrede imobilišu na odgovarajuc´i
nacˇ in;
g) kao preventivna mera prilikom operacija cista, kada zadnji deo ostaje bez zuba, u
istom cilju primenjuje se ako preti opasnost od preloma kod osteomijelitisa, ili se planira
operacija tumora u donjoj vilici, posle koje može doc´i do devijacije ili patološkog preloma;
h) prilikom patoloških preloma ili postoperativnih defekata kosti, a kada je drugi nacˇ in
rada kontraindikovan, kao, npr.: bilo koja vrsta osteosinteze, primena klamera i dr.;
i) posle resekcije vec´eg koštanog dela, ili posle eksplozivnih povreda da bi se održao
normalan odnos izmedju patrljaka bezubog dela;
j) prilikom rekonstrukcije koštanim transplantatima na bezubim vilicama, zatim ako
je krac´i bezubi patrljak ili u kombinaciji sa cˇ vrstom interdentalnom vucˇ om zuba na drugom
patrljku;
k) ako postoji kontraindikacija za intermaksilarnu vucˇ u, ili kada je ona nepoželjna,
npr., ako rana u ustima zahteva lecˇ enje i lak pristup, a posebno, prilikom avionskog transporta
gde je prisutna opasnost od povrac´anja.
Prednosti su velike u odnosu na druge metode imobilizacije, jer zglobovi ostaju
pokretni, te je funkcija ocˇ uvana u dobroj meri, a što je neobicˇ no važno za slobodan pristup
ustima, ishrani itd. Pokretljivost zglobova povoljno uticˇ e na normalan tonus mišic´a za
žvakanje, koji omoguc´uju minimalne pokrete patrljaka, što je važno za ranije stvaranje kalusa,
naravno u odredjenim uslovima. Pokreti ne samo da povec´avaju taloženje kalcijuma i
sprecˇ avaju da ne dodje do inaktivne atrofije, vec´ se održava ili pojacˇ ava tonus mišic´a.
Higijena usta, ishrana i eventualna potreba da se kontroliše usna duplja, daju prednost Roger
Anderson-ovom nacˇ inu imobilizacije preloma. I pored svega treba biti vrlo obazriv ne samo
u primeni ovog metoda, vec´ je potrebno stalno kontrolisanje u toku lecˇ enja.
Sa hirurške tacˇ ke gledišta postoji jednodušan stav da su klinovi biološki nepodnošljivi
ako stoje duže vreme. Treba stalno misliti da infekcija ne prodre pored klina u kost.
Medjutim, razvijeniji oblik infekcije je izvanredno retka pojava kao komplikacija u donjoj
vilici, jer se lako suzbija upotrebom antibiotika cˇ im se ukaže potreba. Potrebna je vec´a
obazrivost ako postoji rana na koži u okolini klinova. Ako dodje do infekcije oko klina, ili
je on vec´ labav, klin se uklanja i menja mu se mesto. Cˇ vrstina klinova ne zavisi samo od
prisustva ili odsustva infekcije u rani obraza, vec´ i od debljine koštanog sloja u koji su klinovi
uvedeni. Imobilizacija je dobra do šest nedelja, a najviše do dva meseca. Ako postoji potreba
da se produži vreme imobilizacije, klinovima se menja mesto, ili ovaj nacˇ in mora da se
zameni nekim drugim, kao, na primer, Blekovom plocˇ om (cirkumferencijalnim vezivanjem)
itd.
Neuralgija n. alveolaris inferiora distalno od preloma može biti posledica samog
preloma ili lezije živca; stoga se mora paziti da se klin ne uvede u donjovilicˇ ni kanal.
44
Infekcija preloma ne mora biti posledica prodora bakterija preko kože, vec´ prethodne
infekcije hematoma. Posebna su opasnost krije kod jako zakošenih preloma, kada klin ne stoji
cˇ vrsto.
Povreda n. facialisa gotovo ne dolazi u obzir. Ipak, njegova ivicˇ na grana za donju
vilicu (r. marginalis mandibulae) može da se povredi u donjem delu ramusa, tj. kod angulusa.
Treba rec´i da je to izvanredno retka pojava, jer može dosta lako da se odredi put ovoj grani
facijalisa i izbegne oštec´enje.
Posle uvodjenja klina u ramus oštec´enje parotisa manifestuje se salivarnom fistulom.
Klin se ne vadi ako se nije razvila infekcija, vec´ se to cˇ ini u normalno vreme.
Posle skidanja klinova treba obratiti pažnju da se rane tretiraju valjano, jer može doc´i
do celulitisa. Nekroza kože ili kosti prilikom prebrzog uvodjenja klinova bormašinom vrlo je
neprijatna, ali ne predstavlja posebnu opasnost. Medjutim, stalna infekcija oko klina u toku
imobilizacije, ako se nastavi i posle skidanja imobilizacije, ukazuje na sekvestraciju. Uzrok
može biti infekcija prodrla oko klina ili iz preloma koji je bio otvoren.
Iz svega što je navedeno, važno je imati na umu da je za rad potrebna stroga asepsa.
Ovaj metod ne sme se upotrebljavati rutinski, vec´ samo u odgovarajuc´im, strogo indikovanim
potrebama, kada ostali nacˇ ini ne mogu biti primenjeni. Stoga je potrebno iskustvo, dobro
poznavanje principa primene metoda i tehnika rada.
Cirkumferencijalna imobilizacija po Bleku (Immobilisatio circummandibularis
sec. Black).- Iz ortopedije je poznato da se prelomi dugih cevastih kostiju ekstremiteta
fiksiraju gipsanim poveskama ili metalnim šinama. Da bi se obezbedilo što bolje mirovanje
patrljaka dovedenih u normalan položaj, obavezno se imobilišu i dva susedna zgloba, tj. po
jedan zglob ispod i iznad preloma. Oko kostiju ekstremiteta nalazi se slabije ili jacˇ e, ali uvek
dovoljno razvijeno meko tkivo (mišic´i i potkožni sloj), a posle traume dolazi do stvaranja
jakog edema (pratilac traumatizovanog tkiva), što još više uvec´ava obim povredjenog
ekstremiteta (od 1 do 3 puta). Dodajmo ovome deblji sloj vate izmedju kože i sredstva za
imobilizaciju, te c´e se videti koliko je gipsana poveska udaljena od kostiju. Opadanje otoka
i inaktivitetna atrofija mišic´a povec´avaju razmak izmedju patrljaka, što zahteva dužu
imobilizaciju. Posle izlecˇ enja preloma inaktivna atrofija mišic´a i ukocˇ enost zglobova na
ekstremitetu stvaraju neuporedivo vec´e teškoc´e oko njihove rehabilitacije, nego kod preloma
vilica. Pomenute komplikacije mogu skoro da se zanemare posle lecˇ enja preloma donje vilice,
a posebno prilikom cirkumferencijalnog (cirkummandibularnog ili cirkumosealnog) vezivanja,
pošto medjuvilicˇ na vucˇ a ostaje prosecˇ no tri, a redje do cˇ etiri nedelje. Ako se pojave znaci
izvesnog stepena ankiloze donjovilicˇ nog zgloba, ona se dosta lako i relativno brzo savladjuje
za nekoliko cˇ asova ili dana posle uklanjanja medjuvilicˇ ne vucˇ e. Zato je imobilizacija
Blekovim plocˇ ama izvanredno lep, ali i prikladan nacˇ in ucˇ vršc´ivanja kostiju, bez posrednog
uticaja razvijenog mišic´nog ili podsluzokožnog sloja. Prostije recˇ eno, izmedju splinta koji
predstavlja udlagu i kosti donje vilice ne postoji velika razdaljina, te on skoro direktno naleže
na kost posredstvom tanke sluzokože. Znacˇ ajno je što ne dovodi do inaktivitetne atrofije, niti
zahteva produženje vremena za rehabilitaciju zglobova. Možda nigde u telu ne postoji ovakav
gotovo idealno blizak odnos izmedju udlage i preloma. Ipak, ovaj nacˇ in po Bleku ima svoje
indikacije kojih se moramo držati.
45
Skoro trideset godina posle publikacije o Ganingovom splintu javlja se G. V. Black
svojim nacˇ inom imobilizacije. Blek je upotrebljavao kaucˇ uk ili protezu od lako savitljivog
materijala za izradu sedla, stavljenog preko grebena patrljka za lecˇ enje dvostrukog preloma.
Danas se plocˇ a oblika proteznog sedla izradjuje od akrilatnih masa, a na se pricˇ vršc´uje žicom
oko donje vilice (cirkummandibularno ligiranje). Nasuprot tome, Gunning-ov splint koji je
vezan stubic´ima u ustima ostaje slobodan.
Nacˇ in rada.- Uzeti otisci se izliju, donji model se prema potrebi rekonstruiše, te se na
njemu formira plocˇ a od voska sa nagriznim grebenom. Nije neophodno da se na grebenu
voštanog modela naprave poprecˇ ni urezi za naleganje žica kojima c´e se kasnije ligirati splint,
vec´ to može da se ucˇ ini i kasnije na splintu pre cirkumferencijalnog vezivanja. Na voštanom
modelu se napravi vec´i broj poprecˇ nih brazda na grebenu, a koje treba da smanje klizanje
splinta i sprecˇ e pokrete vilice u anteroposteriornom pravcu. U frontalnom delu treba
obezbediti prostor za prolaz tecˇ ne ili kašaste hrane, pregled i ispiranje usta. Zato se na
voštanom modelu plocˇ e odvadi greben u ovom delu. Na plocˇ u od ružicˇ astog voska se stavljaju
metalne bodlje (kukice, trnovi, retencije) za medjuvilicˇ nu vucˇ u. Fry (Fraj) i Ward kasnije
poboljšavaju medjuvilicˇ nu nepokretljivost bezubih vilica termoplasticˇ nom masom koju
stavljaju u šupljine stvorene još na voštanim modelima. One se nalaze na grebenu u predelu
molara obostrano i imaju retenciju u obliku kaviteta, slicˇ nu kao za neku veliku amalgamsku
plombu. U naspramne kavitete izradjenog gornjeg i donjeg splinta stavlja se razmekšani štenc,
kerova masa, gutaperka, pa i žitko zamešani cement, tek posle imobilizacije preloma, a
neposredno pre no što se uspostavi medjuvilicˇ na vucˇ a.
Obradjena akrilatna plocˇ a (ovde je to donji fiksacioni splint) unosi se u usta
pridržavana palcem jedne ruke, dok ostali prsti leže preko kože prihvatajuc´i mandibulu. Prsti
druge ruke drže troakar, ili ranije odabranu dugacˇ ku i debelu šuplju iglu i to za njen ojacˇ ani
deo. Za tu svrhu najbolje odgovara igla za cerebralnu punkciju koja je dosta duga i sa
dovoljno širokim lumenom za provlacˇ enje žice. Igla se unosi u usta sa lingvalne strane
krac´eg, distalnog patrljka, neposredno pored krilca plocˇ e, što bliže grebenu. Vrh se uvodi kroz
nabor sluzokože koji se stvara izmedju grebena i poda usta, dakle, nešto ispod prelaska fiksne
u mobilnu sluzokožu. To je najsigurniji nacˇ in da se ne povredi Vartonov kanal, jezicˇ ni živac,
odgovarajuc´i krvni sudovi, a eventualno i podvilicˇ na pljuvacˇ na žlezda, što zavisi od mesta
koje je odabrano. Igla ide preko unutrašnje strane vilice, a cˇ iji vrh usmeren nadole i upolje
ˇ im vrh igle odigne
klizi niz kost, da bi se izveo kroz kožu ispod donje ivice mandibule. C
kožu, može, ali ne mora da se napravi mala incizija skalpelom radi lakšeg prolaska i izlaska
vrha igle. Žica za ligiranje (vipla žica, preseka 0.4-0.6 mm) uvucˇ e se spolja u lumen vrha igle
koji viri ispod mandibule (ojacˇ ani deo igle je u ustima), provlacˇ i se kroz celu šupljinu igle,
te se izvodi u usta. Pri izvlacˇ enju igle iz usta ostaje žica, cˇ iji jedan kraj viri izmedju jezika
i krilca plocˇ e, a drugi je na koži. Da ne dodje do povrede, pažljivo se povucˇ e deo žice i
izvede iz usta, vodec´i racˇ una da drugi kraj ostane dovoljno dug.
Ponovo se vrh igle unosi u usta, ali sada u forniks, znacˇ i sa bukalne strane. Igla klizi
po spoljašnjoj strani tela donje vilice. Pravac joj je usmeren ka vec´ postojec´em otvoru na koži
ispod donje vilice, kroz koji prolazi njen vrh. Sada se spoljašnji ili donji slobodni kraj žice
ubacuje kroz vrh u lumen igle. Držec´i iglu za njen ojacˇ ani deo u ustima, žica treba da se
pojavi, što je znak da se igla izvucˇ e iz usta. Zatezanjem oba slobodna kraja kroz otvorena
usta, žica prianja uz donji koštani deo, te se u isto vreme obezbedjuje da nalegne i kružno
obuhvati telo donje vilice. Uvrtanjem oba slobodna kraja preko plocˇ e u ustima pocˇ inje se s
46
intraoralnim ligiranjem plocˇ e (splinta) za patrljak. Uvrnuti krajevi žice leže preko žleba na
plocˇ i te nec´e skliznuti.
Isti se postupak ponavlja i na drugom, mezijalnom patrljku, bliže mestu preloma.
Preporucˇ uje se da se pre uvodjenja igle obeleži i nacrta projekcija linije preloma na koži
koristec´i metilensko plavilo, što nije teško, jer je klinicˇ ki i rendgenološki utvrdjen njen
položaj. Posle obuhvatanja žicom, obavi se repozicija i vec´i patrljak ligira za plocˇ u.
Pored intraoralnog postoji i ekstraoralno ligiranje, kada se žice završavaju preko donje
ivice mandibule. Žice mogu bit pricˇ vršc´ene i na bocˇ nim delovima krilca po jedna sa lingvalne
a druga sa bukalne strane ispred i iza preloma. Mnogo je bolje da se ligature završe u ustima,
jer su pristupacˇ nije prilikom njihovog skidanja. Završene ligature na donjoj ivici mandibule
zahtevaju prilikom skidanja da se prvo ukloni stari ožiljak, pristupi ligaturama i potom ponovo
zašije koža.
Odabrana mesta za ligiranje ne treba da budu neposredno uz prelom, vec´ nešto malo
dalje. Ne preporucˇ uje se da se nalaze mnogo daleko, jer je tada potrebna znatno vec´a sila da
se patrljci održavaju u pravilnom odnosu na plocˇ u. Preterano zatezanje ligature dovodi do
prskanja žice, a snažno privucˇ ena plocˇ a, tj. pritiskivanje plocˇ e na greben, otežava cirkulaciju,
stvara neželjen i nepotreban dekubitus. Stoga, ligiranje s jedne i druge strane mesta preloma
zahteva znatno manju silu za održavanje ispravno reponovanih patrljaka.
Kod svih jednostrukih ili jednostranih preloma nije dovoljno samo i najpedantnije
cirkumferencijalno vezivanje, jer na zdravoj strani plocˇ a odstoji od grebena. To se lako
otkriva ako se gladak i tanak instrument za plastiku plombe podvucˇ e izmedju splinta i
sluzokože. Ovaj nepotreban prostor izmedju sedla splinta i ivice vilicˇ nog grebena nastaje
devijacijom vec´eg patrljka pod dejstvom mišic´a otvaracˇ a pripojenih pod dejstvom mišic´a
otvaracˇ a pripojenih sa lingvalne strane. Ne treba zaboraviti ni dejstvo genioglosnih mišic´a kao
i težinu vec´eg patrljka. Mi obavezno dodajemo još jednu ligaturu izmedju drugog premolara
i prvog molara suprotno od preloma, tj. na zdravoj strani vec´eg patrljka. U ovom delu ligatura
nec´e oštetiti n. mentalis. Njena je korist višestruka: spušta splint nadole prema alveolarnom
grebenu, a u isto vreme podiže greben prema splintu, ali je najznacˇ ajnije što se fiksirani
prelom podiže uvis. Tada povredjena i prethodno fiksirana strana zauzima bolji odnos prema
gornjoj vilici uz istovremeno smanjivanje otvora u prednjem delu usta. Sve to ima znacˇ ajnu
ulogu u izradi buduc´e proteze, obezbedjenju normalne funkcije donjovilicˇ nog zgloba i uticˇ e
na visinu zagrižaja.
Tehnicˇ ko izvodjenje nije teško, štaviše daleko lakše nego što izgleda. Treba obratiti
pažnju da krilca splintovog sedla ne budu suviše dugacˇ ka kako ne bi stvarala dekubitus. Sem
toga, ivice krilca ne smeju biti oštre, vec´ zaobljene. Pored toga, žica za cirkummandibularno
ligiranje ne sme da naleže uz ivice preloma ili da se nadje izmedju prelomljenih površina, jer
preti opasnost od kompromitovanja rada.
Probijanje kože vrhom igle ili ubodnom incizijom ispod donje ivice mandibule nec´e
oštetiti n. facialis, odnosno njegovu donjoivicˇ nu granu, ali zato treba obratiti pažnju da se ne
ˇ esto se, u odgovarajuc´im
povredi facijalna arterija, kojoj se lako odredjuje položaj. C
prilikama, ovaj metod kombinuje sa osteosintezom.
47
Gornja bezuba vilica, iako komplikuje imobilizaciju, nije prepreka za uspostavljanje
medjuvilicˇ ne vucˇ e. U tu svrhu treba izraditi akrilatnu plocˇ u s nagriznim grebenom, tj. Blackov splint. I ovde, gornja pacijentova proteza može da zameni splint, mada se ona cˇ ešc´e koristi
za izlivanje modela koji c´e poslužiti za izradu akrilatnog splinta. Nagrizni greben se izostavlja
u predelu frontalnih zuba oba splinta radi boljeg pregleda usne šupljine, lakšeg sprovodjenja
higijene usta, kontrolisanja stanja i položaja splintova, otkrivanja dekubitusa itd. Jedan od
nacˇ ina fiksacije gornjeg (pomoc´nog) Black-ovog splinta je korišc´enje alveolarnog grebena.
Stoga se alveolarni greben ubuši na dva mesta i to obostrano u predelu nekadašnjih premolara
i to: iznad krilca plocˇ e (peralveolarno), ili još bolje kroz krilce splinta (transalveolarno).
Bušotine kroz greben prolaze spolja a izlaze na palatinalnom delu plocˇ e. Kroz bušotine s
bukalne strane, u oba primera, žica se provlacˇ i s bukalne strane i izvlacˇ i palatinalno, odakle
se vrac´a prema forniksu kroz drugu paralelnu bušotinu, što podsec´a na poznati "U" šav. To
se isto uradi i s druge strane u gornjoj vilici u predelu premolarnog prostora. Preko postojec´ih
retencija (trnova, bodlji) skladno rasporedjenih, vilice se dovode u najbolji medjusobni odnos,
posle cˇ ega se uspostavlja medjuvilicˇ na vucˇ a.
Black-ov splint u gornjoj vilici može se fiksirati još za spinu nasalis anterior, za
piriformni otvor ili za njegove bocˇ ne strane. Ostali nacˇ ini i moguc´nosti kraniomaksilarne
fiksacije, zatim Adamsov metod i suspenzije oko zigomaticˇ ne kosti ili luka opisani su u
nacˇ inima imobilizacije preloma kostiju gornjeg dela lica u odgovarajuc´em poglavlju.
U primeni Black-ovog splinta skoro da nema primera gde nije potrebna medjuvilicˇ na
vucˇ a, koja obezbedjuje bolje stvaranje kalusa, održavanje ispravnog odnosa izmedju vilica,
sprecˇ ava infekciju itd.
Indikacije.- Dosta su brojne potrebe da se koristi immobilisatio circummandibularis
sec. Black, ali se pretežno primenjuje u sledec´im prilikama:
a) za fiksaciju središnjeg bezubog patrljka, dakle pri dvostrukom prelomu bradnog
dela;
b) pri jednostrukom prelomu bezube ili krezube vilice;
c) pri dvostrukom ili višestrukom prelomu donje bezube ili krezube vilicie (prelomi
navedeni pod a, b i c teže se mehanicˇ ki zbrinjavaju kada je gornja vilica bez zuba ili je
krezuba, o cˇ emu je vec´ govoreno);
d) pri prelomu donje bezube ili krezube vilice u predelu angulusa ili korpusa pored
osteosinteze cˇ esto je neophodno još i dopunsko cirkumferencijalno vezivanje;
e) prilikom kominutivnih preloma bezubih vilica, narocˇ ito kada je rascep vilice
longitudinalnog pravca, tj. paralelno sa donjom ivicom tela mandibule (slicˇ no je i sa
prelomom iznad donjovilicˇ nog kanala gde se Black-ov splint ili bolesnikova proteza korisno
upotrebljavaju za imobilizaciju odlomljenog dela);
f) pri prelomu trouglastog ili slicˇ nog oblika, ili više njih na donjoj ivici tela mandibule,
kada je potrebno da se reponovani odlomak pricˇ vrsti žicˇ anom ligaturom koja obuhvata donju
ivicu, dakle, povezuje se cirkumosealno (ovde završni deo ligature treba da bude u ustima;
48
povezivanje ovakvih odlomaka kod prelomljene vilice sa prethodno stavljenom šinom oko
zuba mogu da se podignu cirkumferencijalnom ligaturom i ucˇ vrste žicom koja sada ide preko
intraoralne šine bilo kog tipa);
g) pri prelomu decˇ je bezube donje vilice splint prelazi preko bezubog dela grebena
krac´eg patrljka koji se obuhvata žicom cirkumferencijalno, a druga žica na vec´em patrljku je
u blizini preloma, ali uvek iza mentalnog otvora.
Kao što se vidi, indikacije su prilicˇ no brojne prilikom preloma bezubih ili krezubih
vilica u korporalnom delu. Ovaj nacˇ in se takodje uspešno primenjuje i pri jednostranim ili
obostranim prelomima angulusa ili kondila bezubih vilica. Najcˇ ešc´e je prilikom primene ovog
nacˇ ina imobilizacije obavezna medjuvilicˇ na vucˇ a, pretežno žicˇ ana.
Splint ostaje blizu pet nedelja ili oko 35 dana u normalnom toku lecˇ enja. Skidanje žica
je bezbolno, jer se završni deo ligature nalazi u ustima. Potrebno je da se presecˇ e žicˇ ana
ligatura što bliže forniksu i peanom izvucˇ e presecˇ eni kraj u ustima bez opasnosti od povrede
mekog tkiva.
Osteosynthesis metallica.- Krvava ili hirurška repozicija (repositio sanguinea) sastoji
se u prilaženju, otkrivanju mesta preloma, a potom u reponovanju i cˇ vrstom medjusobnom
povezivanju ili spajanju koštanih patrljaka (osteosynthesis) žicom (sutura metallica) ili
metalnom plocˇ icom (lamina metallica). Postupak je u najstrožem smislu hirurška intervencija,
a obavlja se pod kontrolom oka i po svim pravilima asepse. Njena je vrednost bila
osporavana, ali uvodjenjem nerdjajuc´eg cˇ elika i tantalove žice uzima sve vec´e razmere u
upotrebi, jer žicˇ ani šavovi drže patrljke u ispravnoj poziciji i imobilizaciji, što bi se teško
moglo postic´i na drugi nacˇ in. Ipak, ne treba zaboraviti na biološku nepodnošljivost metala,
te žicˇ ane ligature treba vaditi u roku od godinu dana od njihove primene, što u nekim
prilikama ne iskljucˇ uje moguc´nost ostajanja i duže vreme. Ako uvrnuti krajevi ligature probiju
kožu, lako može da se razvije infekcija.
Indikacije.- Osteosinteza je indikovana skoro prilikom svih preloma otvorenih preko
rane na koži kada se takorec´i namec´e njena primena. U takvim prilikama lako se dolazi do
mesta preloma kroz ranu na koži, te se osteosinteza bez vec´ih teškoc´a može uraditi. Ako
postojec´i prelom komunicira ne samo preko kože, vec´ i sa usnom dupljom, osteosinteza nije
apsolutno indikovana zbog moguc´e infekcije. Ako se takav prelom ne može sanirati na drugi
nacˇ in, prethodno se pažljivo zatvara sluzokoža i brižljivo kontroliše do izlecˇ enja, zbog rizika
od razvoja infekcije. Tek posle zatvaranja intraoralne komunikacije zašivanjem mekog tkiva
pristupa se ekstraoralnoj osteosintezi.
Jaka dislokacija patrljaka bezube vilice sa atroficˇ nim grebenom sanira se osteosintezom
ako ne može da se primeni drugi nacˇ in imobilizacije.
Pojedine vrste preloma sa velikim pomeranjem i mimoilaženjem patrljaka koji ostaju
nestabilni i pored primenjene intraoralne imobilizacije, zahtevaju dopunsko hirurško
povezivanje.
49
Cirkumferencijalno vezivanje za imobilizaciju bezubog patrljka ili bezube vilice, dosta
se cˇ esto dopunjuje osteosintezom. Isti je postupak i prilikom jakog medijalnog pomeranja
jedne od zakošenih prelomljenih površina sa prisutnim zubima. Tada se prvo patrljci hirurški
reponuju i povežu žicom, a potom se stavlja intraoralna fiksaciona šina.
Vec´i stepen dislokacije krac´eg bezubog patrljka zahteva osteosintezu, ako se na drugi
nacˇ in ne može da reši, ali uz primenu intraoralne imobilizacije i medjuvilicˇ ne vucˇ e.
Mnogi bilateralni prelomi imobilišu se primenom ovog postupka na jednoj strani, dok
se drugi kontrolišu odgovarajuc´im splintom za fiksaciju. Ovakav nacˇ in rada skrac´uje vreme
imobilizacije i dovodi do normalnog zarastanja.
Osteosinteza je indikovana kod izvesnih zatvorenih preloma, kada je jedan od patrljaka
bez zuba ili je cela vilica bezuba, a i kada su zubi u dovoljnom broju za imobilizaciju
preloma intraoralnim metodama. U ovakvim prilikama postoji interponovano meko tkivo bilo
da su sveži ili vec´ fibrozno srasli prelomi. Fibrozno srasli prelomi nisu solidni, te se posle
uklanjanja fibroznih traka i osvežavanja prelomljenih površina postojec´a imobilizacija
pojacˇ ava i osigurava još i osteosintezom.
Jako dislokovani koštani odlomci na donjoj vilici ili delu tela mandibule nekada
zahtevaju da se pricˇ vrste za kost od koje su odvojeni, a kada se ne mogu sanirati na drugi
nacˇ in.
Koštani transplantati u cilju nadoknade izgubljenog dela ili popunjavanja defekata
posle osteomijelitisa, traume, parcijalne resekcije ili hemiresekcije mandibule, posle operacije
tumora itd. skoro se uvek vezuju žicˇ anom ligaturama za susedne delove. Slicˇ no je i sa
implantatom od akrilatnih masa za cˇ uvanje koštanog prostora i držanje oblika izgubljenog dela
vilice.
Široka je primena osteosinteze u operativnim korekturama raznih oblika progenija i
retruzija vilica radjenih bilo na korpusu, ramusu ili kondilu u donjoj vilici.
Nacˇ in rada.- Osteosinteza se obavlja u narkozi ili u sprovodnoj anesteziji uz prethodne
pripreme bolesnika. Narocˇ itu pažnju treba obratiti na bolesnika koju imaju bilo kakve
cerebralne poremec´aje usled povrede endokranijuma ili prelom baze lobanje. Tada je mnogo
bolje imati saglasnost neurohirurga ili neurologa za bilo kakvu intervenciju, a narocˇ ito za
osteosintezu, jer je teško predvideti klinicˇ kim pregledom da li se kriju kakve neželjene
opasnosti koje mogu proistec´i iz ove intervencije.
Incizija je na najnižem delu preloma, obicˇ no na donjoj ivici mandibule. Da bi se
izbeglo oštec´enje ramusa marginalisa mandibulae n. facialisa koji ide duž donje ivice, rez je
ispod ivice za oko dva centimetra, što odgovara prirodnim naborima kože. U predelu angulusa
treba voditi racˇ una o vratnoj grani koja je najniža grana n. facialisa, a spušta se neposredno
iza ugla mandibule. U slucˇ aju ako se mora doc´i u koliziju sa a. facialis, dobro je da se ova
otkrije i luksira, ili se posle podvezivanja preseca. Posle prosecanja kože i potkožnog tkiva,
tupo se odlubljuje periost i oslobadjaju prelomljeni delovi. Patrljci moraju dobro da se vide,
što se postiže pažljivim oslobadjanjem od okolnog tkiva. Pregleda se da li izmedju njih nije
50
zapao neki slobodan koštani odlomak i može li se zadržati. Sva strana tela dospela iz okoline
usta ili iz spoljašnje sredine prodrla nasilnim putem, treba ukloniti. Uklanja se interponovano
meko tkivo zapalo izmedju prelomljenih površina. Oštre koštane ivice ili šiljke treba zaobliti,
ali se posebna pažnja poklanja donjem zubnom živcu i n. mentalisu. Jaki i nekontrolisani
pokreti patrljaka mogu da oštete ili prekinu n. alveolaris inferior, a nepažljivo postavljanje
oštrih ekartera ili klešta za držanje patrljaka uz grubu manipulaciju mogu da oštete n.
mentalis. Patrljci se pažljivo dovode u normalan medjusoban odnos i zadrže dok se ne obeleže
mesta za bušenje. Velika je greška, a koja ne može nicˇ im da se opravda, ako se buši kroz
donjovilicˇ ni kanal i nerv izloži povredama ili potpunom oštec´enju. Pritisak žice na periferni
deo živca kasnije c´e dovesti do neuralgije. Malom turažom bormašine ili rucˇ nim trepanom
napravi se po jedna ili dve bušotine, jedna iznad druge, na svakom patrljku, ali bliže prelomu.
Bušotinama treba obezbediti cˇ vrste i jake zidove da bi izdržale potrebno opterec´enje prilikom
zatezanja žicˇ ane ligature i kasnije vucˇ e mišic´a. Ako je jedan od patrljaka jako dislokovan uvis
i cˇ vrsto zadržan u tom položaju, preporucˇ uje se da njegova bušotina leži nešto u višem nivou
od odgovarajuc´e bušotine na drugom, obicˇ no vec´em patrljku. Zadnji patrljak c´e biti kasnije
vucˇ en na dole i nazad i držan u dobroj poziciji, savladjujuc´i mišic´nu vucˇ u i uz primenu
znatno manje sile. U isto vreme se pomaže dizanje i održavanje vec´eg patrljka. Kroz bušotinu
se provucˇ e žica za ligiranje debljine oko 0.6 mm.
Radi cˇ vršc´eg povezivanja bolje je nacˇ initi ukupno tri bušotine i provuc´i svega dve žice
kod nepovoljnog pravca preloma i tendencije ka dislokaciji krac´eg patrljka. Dve bušotine se
naprave na krac´em patrljku a jedna na prednjem. Dok niža ligatura leži horizontalno, tj.
paralelna je sa donjom ivicom mandibule, dotle je druga usmerena koso nagore i distalno i
to iznad kanala, pazec´i da se ne povredi a. alveolaris inferior. Ona trec´a buština leži ispod ili
iznad kanala u zavisnosti od mesta i pravca prostiranja preloma.
Svakako, radi još cˇ vršc´eg povezivanja i vec´e sigurnosti, bolje je napraviti po dve
bušotine na svakom patrljku. Pravac ligiranja žica je horizontalan ili unakrsan, što diktiraju
vrste preloma. Horizontalno vezivanje pruža dobre uslove za imobilizaciju impaktiranih
patrljaka i kod povoljnog pravca linije preloma. Kod kosih, ali nepovoljnih linija preloma,
kada se patrljci mimoilaze usled dejstva vucˇ e mišic´a (dislocatio ad longitudinem cum
contractione) korisnije je unakrsno vezivanje ligatura. Spretnim provlacˇ enjem vezivanje može
da se obavi samo jednom žicom koja prolazi kroz sve cˇ etiri bušotine, da bi se kasnije lakše
izvadila.
Nekada se i pored cˇ vrsto zategnute ligature odmah zapaža tendencija pomeranja jednog
patrljka. Tada se pristupa pojacˇ avanju postojec´e veze još jednom žicom koja u obliku
"osmice" ili slova "X" obuhvata patrljke, drži i sprecˇ ava pomeranje patrljaka. Pojacˇ anje žicom
u obliku "osmice" provlacˇ i se iz prednje bušotine (sa vec´eg patrljka), a završetak je kod
zadnje bušotine, dok se ligatura uvrc´e pretežno u prednjem delu.
Bilo na koji nacˇ in obavljena osteosinteza donje vilice, obavezno zahteva medjuvilicˇ nu
vucˇ u. Ona se lako sprovodi ako na gornjoj vilici postoje uslovi da se stavi pomoc´na šina. Ako
je gornja vilica bezuba ili sa nedovoljnim brojem i rasporedom prisutnih zuba nepodesna za
stavljanje pomoc´ne šine, problem se rešava izradom Black-ovog splinta. Fiksacija gornjeg
splinta i uspostavljanje medjuvilicˇ ne vucˇ e u takvim okolnostima opisane su ranije.
51
Osteosinteza na angulusu.- Koža, potkožno tkivo i platisma preseku se i ekartiraju.
Donji pripoji masetera odvoje se spolja, a unutrašnjeg pterigoidnog mišic´a s unutrašnje strane,
pomoc´u raspatorijuma za kost i to zajedno sa periostom. To znacˇ i da se kost oslobadja od
njihovih pripoja kako be se otkrio donji deo angulusa i korpusa mandibule. Rucˇ nim držacˇ em
za burgiju, ili bormašinom, kost se probuši bliže donjoj ivici, u prostoru ispod kanala a iznad
zadebljanja na donjoj ivici mandibule. Mesto za bušotinu je na oko 0.5 cm od ivice preloma,
a bušenje je neposredno iznad donje ivice mandibule, ali ne visoko, da bi se izbegla lezija
donjovilicˇ nih krvnih sudova i živaca. Druga bušotina se nalazi iznad donje ivice angulusa.
Za lakše provlacˇ enje žice radi se na sledec´i nacˇ in: žica se prvo provucˇ e kroz jednu
bušotinu sa spoljašnje strane jednog patrljka, a potom se uzima druga, ali udvostrucˇ ena žica,
koja se isto tako provucˇ e spolja kroz bušotinu na drugom kraju patrljka. Pomoc´na žica služi
kao vodicˇ , ima na svom kraju petlju ili omcˇ u kroz koju se provucˇ e i povije slobodan kraj žice
za ligaturu sa prethodnog patrljka. Jacˇ im povlacˇ enjem udvostrucˇ ene žice ova se provlacˇ i
zajedno sa onom prvom. Izvucˇ eni drugi kraj ligature nalazi se sada na spoljašnjoj strani
drugog patrljka. Za provlacˇ enje može se koristiti igla za injekciju sa dovoljno širokim
lumenom za prolazak ligature. Posle provlacˇ enja, pomoc´na udvostrucˇ ena žica se odbacuje, a
posle osteosinteze krajevi žice se skrate i uvrnu.
Osteosinteza ispred angulusa sa bezubim patrljkom koji na drugi nacˇ in ne može da
se sanira, zahteva posebnu pažnju za odabiranje mesta incizije, a to je ispod donje ivice
mandibule. Prethodno se odredi položaj arterije i vene facijalis, koje se ne moraju uvek
ligirati, vec´ treba pokušati da se ekartiraju kako bi se lakše pristupilo patrljcima.
Kosi prelom na angulusu ili horizontalan na ramusu povezuju se bušotinom kroz kost
jednog patrljka (transosealno) i žicˇ anom ligaturom upuc´enom oko donje ivice mandibule
(cirkumferencijalno), što je inacˇ e poznato kao transcirkumferencijalno vezivanje (Thoma).
Gornjeivicˇ no ili intraalveolarno vezivanje po Fry-u.- Ovaj intraoralni nacˇ in
osteosinteze uveo je Fraj (Fry). Danas se upotrebljava ogranicˇ eno, u posebnim oblicima
preloma donje vilice. Fry koristi alveolu praznu posle izgubljenog zuba, ili kada se oštec´eni
zub u liniji preloma mora da izvadi. Ako je, npr., poslednji zub u nepovoljnoj liniji preloma
u takvom stanju da se mora izvaditi, jer c´e ometati zarašc´ivanje ili preti opasnost od razvoja
infekcije, tada se prazna alveola koristi za tzv. gornjoivicˇ no ili intraalveolarno vezivanje
žicˇ anom ligaturom.
Rez sluzokože preko grebena ukljucˇ uje postojec´u ranu izgubljenog zuba koju u
prednjem delu treba dopuniti još jednim bocˇ nim rezom, kao kod vadjenja ili isklesavanja
donjeg umnjaka. Oslobodjeni alveolarni greben dozvoljava da se otkriju patrljci, koji se
reponuju i drže u tom položaju dok se ne obeleže mesta za bušenje kosti. Bušotine na jednom
i drugom patrljku idu kroz zidove u šupljinu alveole izgubljenog zuba.
Ako je sa lingvalne strane u blizini pripoj m. mylohyoideusa, ne sme se ic´i duboko.
Oštec´enje mišic´nih pripoja ili njihovo gnjecˇ enje u toku ekartiranja stvarac´e postoperativne
edema u podu usta, bolove i otežano gutanje. Uostalom, nagnjecˇ eno tkivo ima slabiju
otpornost i povec´anu sklonost ka razvoju infekcije.
52
Bor-mašinom sa udenutim kolenjakom, u kome je okrugla hirurška burgija, otpocˇ inje
se s bušenjem zida alveole na distalnom patrljku sa bukalne strane. Burgija nastavlja svoj put
kroz alveolu i buši lingvalni zid. Isto se uradi i na distalnom delu vec´eg patrljka. Prema tome,
na oba patrljka bliže prelomu po jedna bušotina ide kroz bukalni zid alveole, prolazi njenu
šupljinu i izlazi lingvalno. Žica za ligiranje uvodi se sa bukalne strane distalnog patrljka,
prolazi kroz alveolu i lingvalni deo, te se povija na toj strani i uvodi u bušotinu prednjeg
patrljka i vrac´a bukalno. Prema tome, jedan slobodni kraj žice ulazi u distalnu bušotinu s
bukalne strane (iz forniksa), a vrac´a se kroz prednju bušotinu na istoj strani, te je ligatura
identicˇ na tzv. "U" šavu. Zategnuti krajevi žice uvrc´u se bukalno, višak se odsecˇ e i povije ili
se ostavlja, da služi kao neka vrsta drenaže. Podizanje zadnjeg patrljka usled dejstva mišic´a
zatvaracˇ a i suprotno dejstvo otvaracˇ a na vec´em patrljku indikuju gornjoivicˇ nu osteosintezu
po Fry-u. Ako bi se ligiranje obavilo na donjoj ivici mandibule, stvarala bi se nepovoljna
situacija, te bi se patrljci razdvajali.
Jaka dislokacija kosog preloma tela mandibule, narocˇ ito u lingvalnom pravu zahteva,
npr., da se na distalnom patrljku oba otvora bušotina nalaze lingvalno, a druga dva bukalno,
na prednjem ili vec´em patrljku. Prikaz takvog preloma pokazuje da bušenje pocˇ inje na vec´em
patrljku s obrazne strane, prolazi alveolarnu šupljinu, ide na distalni patrljak, gde izlazi
lingvalno. Druga bušotina koja je paralelna sa prethodnom ima isti put. Žica za ligiranje
provlacˇ i se kroz zadnju bušotinu vec´eg patrljka (ispred zakošenog preloma), kroz alveolu i
distalni patrljak i izlazi lingvalno. Tu se povija napred i upuc´uje kroz prednju bušotinu istog
(distalnog) patrljka, zatim kroz alveolu i prednji patrljak, da bi izbila bukalno. Dakle, svaka
bušotina prolazi kroz oba patrljka. Ovaj nacˇ in rada je indikovan da bi se obezbedila fiksacija
kada je zadnji patrljak jako pomeren unutra, napred ili uvis. U poslednjem primeru lingvalne
su bušotine na krac´em patrljku nešto više od bukalnih.
Gornjoivicˇ no vezivanje može biti jedan od indikovanih nacˇ ina imobilizacije, ali je
mnogo bolje i sigurnije primeniti ga u kombinaciji s kojim drugim metodom intraoralne
imobilizacije i medjuvilicˇ nom vucˇ om, što c´e u znatnoj meri obezbediti ispravno zarašc´ivanje
preloma. Ipak, postoji opasnost od razvoja lokalnog osteomijelitisa na alveolarnom nastavku.
Tada se obrac´a velika pažnja na lokalnu higijenu usta i obezbedjivanje drenaže preko
sluzokože. Fry daje objašnjenje da prelom ima uvek dovoljno vremena za solidnu
konsolidaciju na donjoj ivici mandibule, ako infekciji nije otvoren put preko alveolarnog dela.
Ligatura se lako skida intraoralnim prilazom, ako se razvija lokalni osteomijelitis
alveole, pa i sekvestri. Ligatura se skida bez bojaznosti, jer je bilo dovoljno vremena da se
formira cˇ vrsti kalus u donjim delovima preloma.
Prednost ovog metoda nad osteosintezom u telu mandibule je u intraoralnom
izvodjenju, izbegavanju reza kože, a nema opasnosti od oštec´enja n. facialisa, krvnih sudova
lica i podvilicˇ ne žlezde. Skidanje ligature se obavlja u lokalnoj anesteziji, jer se povijena žica
bez teškoc´a otkriva odmah ispod sluzokože. Ipak, ne znacˇ i da se može uspešno primeniti u
svim primerima kada je indikovana hirurška repozicija i osteosinteza u telu donje vilice.
Lamina metallica.- Metalne plocˇ ice služe za sigurniju fiksaciju preloma koji ne mogu
da se reše na drugi nacˇ in. Žicˇ ano vezivanje patrljaka pretežno sprecˇ ava njihovo pomeranje,
dok plocˇ ice treba da onemoguc´e prejahivanje (dislocatio ad longitudinem cum contractione)
53
i vertikalno podizanje. Postoje razni oblici prema nameni, ali su pretežno u upotrebi plocˇ ice
sa cˇ etiri zavrtnja, tj. po dva na svakom patrljku.
Od metalnih plocˇ ica se traži da održavaju ne samo pravilan odnos reponovanih
patrljaka, vec´ da se ne pomeraju. Prelomi skopcˇ ani sa gubitkom kosti ili posle osvežavanja
patrljaka plocˇ icom se mogu držati u odgovarajuc´em položaju. Moguc´a je još osteosinteza
pored stavljanja metalne plocˇ ice. Plocˇ ice i zavrtnji izradjeni su od istog metala, kao što su
vitalijum ili nerdjajuc´i cˇ elik. Zavrtnji su kratki i zahtevaju samo korteks preko koga naleže
plocˇ ica, ili su nešto duži i prodiru u oba kortikalna dela mandibule. U blizini n. alveolaris
inferiora plocˇ ica se stavlja blizu donje ivice mandibule.
Sledec´e su indikacije za primenu metalnih plocˇ ica:
a) jako zakošeni nepovoljni prelomi sa tendencijom prejahivanja krac´eg bezubog
patrljka;
b) atroficˇ ne bezube vilice sa višestrukim prelomom;
c) prelomi sa gubitkom kosti posle traume; posle osvežavanja prelomljenih površina
patrljaka gde je izgubljen njihov kontakt, posle osteomijelitisa, operacija tumora ili
ektomiranog dela vilice (nacˇ in imobilizacije omoguc´uje da se prazan prostor izmedju
patrljaka, nastao usled gubitka, ispuni sitnim koštanim delovima ili tzv. cˇ ipovima uzetih sa
bedrene kosti ili rebara).
Prof. Dr Cˇ upar preporucˇ uje plocˇ icu od metala koju fiksira sa po dva zavrtnja za svaki
patrljak. Indikacije su prelomi donje vilice od angulusa do oblasti kaninusa. Klin u obliku
zavrtnja uvodi se kroz bušotinu sa unutrašnje strane donje vilice, prolazi kroz spongiozu i
izlazi izvan spoljašnje kompakte. Preko navoja klina sa spoljašnje strane donje vilice stavlja
se navrtka ili matica. Posle dovodjenja u odgovarajuc´i normalan položaj, patrljci se imobilišu
plocˇ icom zatezanjem navrtaka oko zavrtnja. Ako zavrtanj prominira, višak se odsecˇ e da ne
bi iritirao okolno meko tkivo. Plocˇ icom sa zavrtnjima i navrtkama postiže se veoma solidna
i efikasna imobilizacija patrljaka, te autor osobito preporucˇ uje za atroficˇ ne vilice, cˇ iji se
prelomi teško mogu sanirati na neki drugi nacˇ in. Cˇ upar opravdano savetuje da se fiksacije
skidaju u toku 6-12 meseci posle stavljanja, u nameri da se sprecˇ i osteoliza koja je posledica
delovanja metala na kost i biološke nepodnošljivosti. Skidanje plocˇ ice zahteva ponovo
otvaranje kože i eksciziju ožiljaka, pristup kosti, što u isto vreme pruža moguc´nost direktne
kontrole stanja zaraslog preloma. (Podaci o nacˇ inu rada i dozvolu za objavljivanje metoda
ˇ upara).
dobijeni su u licˇ nom kontaktu i ljubaznošc´u akademika profesora dr. I. C
Metalna plocˇ ica može da se adaptira u obliku korita koje obuhvata donju ivicu
mandibule na mestu preloma, obicˇ no kominutivnog. Rana se zašiva bez drenaže, a ako korito
stvara smetnje ili je nepodnošljivo za organizam, mora se izvaditi, što verovatno nec´e ometati
dalji tok zarašc´ivanja preloma. Obavezna je imobilizacija donje prelomljene vilice kako bi se
izbegao prerani pritisak i opterec´enje plocˇ ice u toku funkcionalnih pokreta. Svako
pouzdavanje same u dobro dejstvo plocˇ ice u obliku korita, znacˇ ilo bi ocˇ ekivati neuspeh
lecˇ enja.
54
Iz više razloga treba biti obazriv i iskusan u primeni Kirschner-ove žice (koja prolazi
kroz prelom u oba patrljka) i Steinmann-ovog klina. Ovde se repozicija teže postiže bez
kontrole oka, te dolazi do pomeranja patrljaka, što se ogleda u ne tako dobroj okluziji.
Uvodjenjem žice "na slepo" može da se prodre u donjovilicˇ ni kanal, da se oštete krvni sudovi
u njemu uz neprijatno krvavljenje ili leziju donjozubnog živca. Infekcija pored žice može da
se prenese i proširi u patrljak ili iz periapikalne oblasti obolelog zuba. Krischnerova (Kiršner)
žica (klin ili igla) koristi se za fiksaciju predela simfize, za ekstenziju dislokovanih dvostrukih
preloma prednjeg dela bezube mandibule, koji ima tendenciju ka dislokaciji. Pored ovog
nacˇ ina ekstenzije donje vilice za izvlacˇ enje impaktiranog preloma gornjeg dela kostiju lica
(suprazigomaticˇ ni prelomi) povoljni se rezultati postižu korišc´enjem kape na glavi.
Kompresivna osteosinteza je u fazi intenzivnog uvodjenja u lecˇ enju preloma
maksilofacijalne regije. Dok dosadašnji povoljni rezultati opravdavaju njenu primenu u
imobilizaciji preloma dugih kostiju i donje vilice, dotle se o njenoj univerzalnoj efikasnosti
u lecˇ enju preloma ostalih kostiju lica ne može dati odredjeno mišljenje, ali zato treba
ocˇ ekivati da c´e praksa dati definitivan odgovor.
Metalne plocˇ e i žice upotrebljene za osteosintezu treba ukloniti nekoliko meseci posle
izlecˇ enja preloma, odnosno posle tri meseca do godinu dana. Uostalom, žicˇ ana ligatura može
ostati sve dok se ne pojave prve smetnje kao što je osteoliza, ili ako dodje do njenog
skliznuc´a sa patrljaka što može da kompromituje lecˇ enje. Ligatura se mora ukloniti ako dodje
do njenog prskanja ili odvijanja, te se krajevi ligature nadju ispod kože itd. Nekada ligirana
kost može postati mesto slabije otpornosti i povoljna sredina za razvoj infekcije, te se nacˇ in
rada kompromituje zbog razvoja lokalnog osteomijelitisa. Još nema dovoljnog iskustva u
pogledu vremena zadržavanja ligatura od novijeg materijala, niti da li je nadjen biološki
materijal koji organizam nec´e odbacivati.
55
Lecˇ enje pojedinih vrsta preloma donje vilice
Pored iznetih opštih zajednicˇ kih osobina, potreban je poseban osvrt na lecˇ enje
pojedinih vrsta preloma donje vilice. U ovom izlaganju pocˇ ec´e se od kondilarnih a završiti
simfiznim prelomima. Posebna c´e se pažnja obratiti na nacˇ ine imobilizacije koji su najcˇ ešc´e
u upotrebi, ali u isto vreme i najefikasniji. Iznec´e se i drugi komplikovaniji metodi koji mogu
da se primene uz odgovarajuc´u opremu zubotehnicˇ ke laboratorije. Svakako da nije moguc´e
obuhvatiti sve postojec´e nacˇ ine lecˇ enja koje preporucˇ uju razni autori, ali c´e se zainteresovani
strucˇ njak lako snac´i ako poznaje one osnovne metode, pocˇ evši od vrlo prostih pa do
najkomplikovanijih. Pored toga se treba orijentisati na pojedine strucˇ ne cˇ asopise, jer nema
udžbenika iz ove oblasti koji može da obuhvati sve nacˇ ine saniranja preloma. Ako se neki nov
metod pojavi, ne sme se odbaciti, vec´ ga treba rigorozno proveriti i potom doneti sopstveno
mišljenje o njegovoj valjanosti ili neprikladnosti. Jedino takav nacˇ in rada i postupak mogu
obogatiti praksu i doprineti razvoju traumatologije u maksilofacijalnoj oblasti.
Primena i objašnjavanje mnogobrojnih i u isto vreme razlicˇ itih metoda vec´ ukazuje na
komplikovanost lecˇ enja pojedinih vrsta preloma. To u isto vreme treba da ukaže na teškoc´u
da se dobije neka vrsta standardnog imobilizacionog metoda. Raznovrsnost oblika preloma,
stanje i reagovanje povredjenih u odredjenim prilikama i drugi elementi zahtevaju solidno
poznavanje i savršeno savladjivanje odgovarajuc´ih nacˇ ina lecˇ enja. Pored savladane tehnike
mehanicˇ kog lecˇ enja koštanih preloma, iskustvom se sticˇ e umešnost odabiranja odgovarajuc´eg
najprikladnijeg metoda u datom slucˇ aju. Neka bude dozvoljeno da se još jednom napomene
da repozicija i imobilizacija preloma ne smeju i ne mogu biti jedini cilj lecˇ enja, vec´ puna
pažnja mora da se usmerava i ka daljem toku lecˇ enja, posle skidanja imobilizacionih sredstava
ili ka eventualnim neželjenim i neocˇ ekivanim posledicama koje mogu da se pojave.
I. Fractura processus condylaris mandibulae
Na kondilu mandibule razlikuju se zatvoreni i otvoreni prelomi glave i vrata, kao i oni
najteži, luksacioni prelomi. Najvec´i broj preloma je na kolumu, a znatno redji na kaputu. To
je razumljivo, jer je glava kondila zaštic´ena zglobnim sastavom. Smeštena je u zglobnoj
šupljini, a sa spoljašnje strane delimicˇ no je pokrivena zigomaticˇ nim nastavkom temporalne
kosti. Zaštita je dopunjena ligamentima i mišic´ima, ali u znatno manjoj meri. Masivna glava
najcˇ ešc´e je izložena indirektnom dejstvu sile, koja se vec´im delom razlaže u zglobnom sklopu.
Direktne povrede su pretežno ratne, kao posledica strelne povrede ili ubodine. U
mirnodopskim povredama dejstvo vrlo jake sile sprecˇ ava se prelomom vrata, koji zaustavlja
njeno razorno delovanje štitec´i endokranijum od najtežih oštec´enja. U krajnjem ishodu
pojedinih primera delovanja izvanredno snažne sile, kondil probija koštane pregrade koje ga
odvajaju od srednje lobanjske jame, što je prac´eno odgovarajuc´im posledicama. U drugim
slucˇ ajevima razara se tanak timpanicˇ an zid, oštec´uje spoljašnji slušni kanal i otvara put
infekciji zgloba. Luksacioni oblici, ma kako bili teški, ipak su u svojoj suštini spasonosni, jer
sprecˇ avaju dalje razorno delovanje sile, izbacujuc´i kondil iz normalnog ležišta.
Koštani sloj epifize ima hrapavu površinu za cˇ vrsto pripajanje hrskavice koja ga
obavija. Prilikom delovanja traume u uzdužnom pravcu na kost, hrskavica ublažuje i
amortizuje pritisak. Istaknimo da sinovijalno tkivo ima veliku otpornost prema udarcu, te
zajedno sa hrskavicom u znatnoj meri ublažuje udarce usmerene na caput mandibulae.
1
a) Prelom glave donje vilice (Fractura capitis mandibulae).- Napomenuto je da su
mirnodopske povrede glave donje vilice vrlo retke i da su najcˇ ešc´e nastale indirektnim putem,
dejstvom sile na bradni deo tela mandibule. Pravci preloma mogu biti poprecˇ ni, uzdužni,
nepravilno zrakasti i kominutivni. Intrakapsularni prelom može da se širi ka vratnom delu
obavijenom kapsulom, ili još niže, ekstrakapsularno. Intrakapsularni prelom je narocˇ ito
nepovoljan kod dece, a posebno ako je zahvac´en epifizni deo kondila. Njegovo otcepljenje
može da dovede do povrede ili uništenja centra za rast.
Intrakapsularne povrede nisu važne samo zbog mesta preloma prac´enog krvavjlenjem,
vec´ što i bez njih može doc´i do izliva krvi u zglobnu šupljinu (haemarthrosis). Neke osobite
devijacije se ne ocˇ ekuju kod ovakvih preloma glave donje vilice, jer nema mišic´a koji bi
odlomljeni deo povlacˇ io. Do prinudnog položaja vilice dolazi usled prisustva strane tecˇ nosti,
odnosno krvi ili usled povrede meniskusa.
Znaci.- Jedan od karakteristicˇ nih znakova je bol u predelu povredjenog zgloba, koji
se obicˇ no pojacˇ ava prilikom kretanja vilice. Palpatorna osetljivost je izražena pritiskom preko
zgloba ili kroz spoljni slušni kanal. Izlivena krv i edem u zglobu svojim prisustvom potiskuju
kondil naniže, što dovodi do malokluzije na povredjenoj strani. Izostanak zagrižaja na
povredjenoj strani i prinudna isturenost vilice mogu da traju nekoliko nedelja. Stoga je kod
dece neobicˇ no važno da se obrati pažnja na eventualan razvoj ankiloze. Asepticˇ na nekroza
zglobnih površina i koštane proliferacije vode ka fibroznoj ili koštanoj ankilozi. Do ankiloze
ne dolazi uvek, ali ako je glava razorena, može doc´i do uništenja centra za rast. Kod dece c´e
na kraju doc´i do poznatih poremec´aja razvitka donje vilice i odgovarajuc´ih deformiteta.
Lecˇ enje se sastoji u kratkotrajnom mirovanju imobilisanog preloma u toku dve do tri
nedelje, a potom treba odmah pocˇ eti s umerenim pokretanjem vilice. Dislokovani manji deo
glave kondila vidja se prilikom vertikalnog preloma; obicˇ no je odvojen od ostalog dela, a
može biti odvucˇ en spoljašnjim pterigoidnim mišic´em prilicˇ no daleko izvan kapsule. Iako se
pretežno radi o posebnom luksacionom tipu preloma, taj se mali deo zanemaruje, te se
sprovodi uobicˇ ajeni nacˇ in lecˇ enja.
b) Prelom vrata donje vilice (Fractura colli mandibulae).- Vrat donje vilice, najtanji
deo kondila, valjkastog je oblika i ima važnu ulogu pri pokretima donje vilice. On predstavlja
"usko grlo", jer prima i prenosi sve normalne pritiske prilikom žvakanja hrane, a kod
traumatizma, ili bolje recˇ eno tokom dejstva traume, prenosi silu prema zglobu. Otuda su na
njemu cˇ esti indirektni prelomi kada je trauma usredsredjena ka korpusu mandibule. Najcˇ ešc´i
su indirektni jednostrani prelomi (fractura colli mandibulae unilateralis), zatim udruženi s
prelomom tela donje vilice (cum fractura corporis mandibulae) suprotne strane
(contralateralis), obostrani (bilateralis) itd. Kod nas su za sada retki obostrani prelomi kondila
prac´eni istovremenim prelomom simfize.
Direktni prelomi kondila mogu da oštete parotidnu ložu i n. facialis, odnosno njegove
grane. Lezija parotidne žlezde otkrica se nalazom izlucˇ ivanja pljuvacˇ ke spolja kroz ranu, a
oštec´enje facialisa prac´eno je oduzetošc´u mimicˇ ne muskulature povredjene oblasti.
Zbrinjavanje povrede mekog tkiva sastoji se u vrlo pedantnoj adaptaciji. Ispravno adaptirano
meko tkivo obezbedjuje povredjenim manjim granama facijalnog nerva da se nadju u dobrom
medjusobnom odnosu a radi lakšeg srastanja.
2
Znaci.- Osnovne karakteristike preloma vrata ili celog kondila mnogo zavisi od vrste,
tj. da li su prelomi jednostrani, udruženi sa prelomom donje vilice ili su luksacioni.
Prisustvo otoka nije uvek upadljivo, ali može da se otkrije pažljivim posmatranjem.
Krvni podliv mekog predela zgloba nije uvek izražen.
Bol je znak koji uvek prati prelom kondila. Postoji za vreme mirovanja, a narocˇ ito se
javlja usled pokretanja zglobova prilikom žvakanja, gutanja ili govora. Dislokacija ne mora
biti uvek izražena, ali je zato bol prisutan. Jak bol se izaziva pritiskom na povredjeni kondil
ili kroz spoljašnji slušni kanal.
Poremec´aj artikulacije i okluzije ranije je vec´ dovoljno objašnjen.
Dislokacija patrljaka, uz ostale nalaze, pouzdan je znak preloma vrata donje vilice.
Otežani ili onemoguc´eni pokreti vilice zavise od vrste i stepena dislokacije.
Asinhronija pokreta kondila je važan klinicˇ ki znak prisustva preloma. Uvodjenjem
jagodice jednog prsta u spoljni slušni kanal i stavljanjem drugog prsta iste šake na kožu iznad
kondila otkriva se da prelomljeni kondil zaostaje u vec´oj ili manjoj meri u kretanju, ili se
uopšte ne pokrec´e. Uporedjenje mora biti istovremeno sa zdravim zglobom, tj. na
nepovredjenoj strani.
Nemoguc´nost lateralnih pokreta posledica je disfunkcije spoljašnjeg pterigoidnog
mišic´a. On tada ne može da pomera povredjeni kondil zbog preloma. Usled normalne funkcije
takvog istog mišic´a na zdravoj strani, vilica u zatvorenom položaju pokazuje devijaciju
bradnog dela prema povredjenoj strani. Svakako da spoljašnji pterigoidni mišic´ na zdravoj
strani pomera svoj kondil do tuberculuma articulare, tj. unapred, ali se rendgenskim
pregledom pri zatvorenim ustima konstatuje da taj zglob ima normalan položaj u zglobnoj
jami. Položaj mu se ne menja i kada vilica devira prema povredjenoj strani. Izgleda da se
svako kretanje zdravog kondila sastoji u rotaciji oko vertikalne osovine bez pokreta klizanja
unapred (Rowe i Killey). Medjutim, takvo ponašanje uticˇ e na povlacˇ enje ramusa sa
povredjene strane unazad. Ovaj je efekat izazvan vucˇ om zadnjih snopova slepoocˇ nog mišic´a
na prelomljenoj strani, kome sada ne može da se suprotstavi normalno dejstvo istostranog m.
pterygoideusa lateralisa zbog postojec´eg preloma kondila. U isto vreme maseter i unutrašnji
pterigoidni mišic´ ispoljavaju svoju zajednicˇ ku silu u podizanju uvis ostalog dela vilice na
prelomljenoj strani.
U stanju mirovanja, pod normalnim uslovima i pri zatvorenim ustima, kontrakcija
temporalnog mišic´a ucˇ estvuje u podizanju donje vilice, dok svojim zadnjim snopovima ovaj
mišic´ zajedno sa m. digastricusom vucˇ e vilicu nešto unazad. To se suprotstavlja vucˇ i unapred
m. pterygoideusa lateralisa, potpomognutog slabijim dejstvom nešto napred zakošenog dela
masetera i unutrašnjeg ptergoidnog mišic´a. Ali, kod preloma vratnog dela kondila, ova
ravnoteža mišic´nog tonusa ne postoji; tada se javlja tzv. "zaštitni" mišic´ni spazam, dok je
dejstvo m. pterygoideusa lateralisa bez uticaja. Kranji ishod bic´e podizanje ramusa uvis i
nazad sa osloncem oko zadnjeg molara. Zdravi kondil rotira oko svoje vertikalne osovine, sa
devijacijom središnje linije prema povredjenoj strani.
3
Posle ispravnog lecˇ enja devijacija vilice prilikom otvaranja usta razlicˇ ita je i može da
ostane stalne, dok pri zatvorenim vilicama nestaje. To skretanje vilice prilikom jako otvorenih
usta može uporno da postoji, ali je bez nekog vec´eg klinicˇ kog ili funkcionalnog znacˇ aja. Ovo
skretanje zavisi od aktivnosti spoljašnjeg pterigoidnog mišicˇ a zdrave strane, jer više ne postoji
odgovarajuc´a ravnoteža slicˇ nog mišic´nog delovanja na povredjenoj strani. Stoga se pri
otvorenim ustima javlja devijacija prema strani preloma. Objašnjenje je sledec´e: kod potpuno
otvorenih vilica, kompenzatorno dejstvo prednjih snopova masetera i unutrašnjeg pterigoidnog
mišic´a nije dovoljno snažno da se suprotstavi vucˇ i zadnjih snopova m. temporalisa. Stoga se
angulus mandibule pomera unazad, jer tada postoji potpuna relaksacija mišic´a. U isto vreme
dominira vucˇ a m. digastricusa unazad, kome sada ne može da se suprotstavi spoljašnji
pterigoidni mišic´, što vodi ka devijaciji mandibule i pomeranju povredjenog ramusa unazad.
Kod zatvorenog jednostranog prednjeg luksacionog preloma kondila postoji tzv. lažan
znak pomeranja ramusa uvis i unazad pod dejstvom vucˇ e mišic´a zatvaracˇ a.
Kompresijom na bradu izazivaju se veoma snažni sevajuc´i bolovi u predelu
povredjenog kondila, a kada je glava bolesnika zabacˇ ena nazad, sa otvorenim ustima. Tada
ˇ im pritisak prestane, prestaju i
se bolovi šire dalje prema temporalnoj i okcipitalnoj regiji. C
izazvani bolovi.
Paradoksalni pokreti donje vilice postoje kod jednostranih ili obostranih preloma
kondila udruženih s prelomom donje vilice, jer dovode do izvesnog odstupanja pri zatvaranju
vilica. Objašnjavaju se na sledec´i nacˇ in: prilikom zatvaranja usta dolazi do okluzije u predelu
poslednjih zuba na povredjenoj strani. Ukoliko povredjeni i dalje zateže mišic´e, brada se ne
približava gornjoj vilici kako bi se ocˇ ekivalo, vec´ se od nje udaljava. Pokava se može
razumeti ako se shvati da se od jednokrake poluge stvorila dvokraka sa osovinom u dodirnoj
tacˇ ki poslednjih zuba. Mišic´i žvakacˇ i deluju iza osovine na zadnji deo poluge, dakle iza zuba,
te se njen prednji deo, u ovom slucˇ aju brada, udaljava od gornje vilice pri daljem pokušaju
zatvaranja. Paradoksalno ponašanje donje vilice služi kao dobar test za utvrdjivanje preloma
kondila kombinovanog sa frakturom donje vilice.
c) Luksacioni prelom kondila donje vilice (Fractura processus condylaris
mandibulae cum luxatione) opširno je opisan u poglavlju o pojedinim mestima preloma na
mandibuli ranije.
d) Lecˇ enje preloma mandibularnog kondila.- Klinicˇ ki ustanovljen prelom mora biti
potvrdjen dobrim rendgenskim snimcima, što omoguc´uje da se proceni koji i kakav c´e se
nacˇ in lecˇ enja sprovesti. Osnovna mera mehanicˇ kog (konzervativnog) zbrinjavanja preloma je
da se patrljci dovedu u položaj koji su imali pre preloma, te treba da im se omoguc´i normalan
anatomski položaj. Pošto se radi o kondilu, to se puna pažnja obrac´a na obezbedjivanje
pravilne okluzije i kasnije normalne funkcije zgloba. Apsolutno je neprihvatljivo mišljenje da
je terapija ispravna ako se uspostavi cˇ vrsta medjuvilicˇ na vucˇ a ne vodec´i racˇ una o ostalim
zahtevima. Pored preloma obicˇ no postoje i druga oštec´enja sastava zgloba, koja mogu da
prodju neopaženo.
Prelomi bez dislokacije ne zahtevaju striktno sprovodjenje imobilizacije kad okluzija
nije poremec´ena. Prelomi bez vec´e dislokacije imobilišu se što je moguc´e ranije. Repozicija
je vrlo laka, a za lecˇ enje je važno da se iskljucˇ i prisustvo još nekog preloma.
4
Ekstenzija mora da omoguc´i lakšu repoziciju, obezbedjujuc´i pun dodir prelomljenih
površina. Manuelno se obavlja na sledec´i nacˇ in:
- povredjeni sedi u stolici s naslonjenom glavom, a donja vilica je u položaju kao pri
vadjenju zadnjih zuba;
- palcˇ evi lekara leže preko zadnjih molara s jedne i druge strane;
- ostali prsti spolja obuhvataju telo i donju ivicu mandibule;
- jacˇ im obostranim pritiscima palcˇ eva savladjuje se tonus mišic´a zatvaracˇ a i
ligamenata, cˇ iji je donji pripoj ispod mesta preloma;
- zadovoljavajuc´i trenutak spuštanja donje vilice utvrdjuje se dovoljno postignutim
razmakom izmedju griznih površina zadnjih molarnih zuba, uz osec´aj da je kontrakcija
popustila (tada se smatra da je postignuta zadovoljavajuc´a ekstenzija);
- ponekad se ide i na hiperekstenziju ako je potrebno. Vilica se potom povlacˇ i napred,
a zubi dovode u normalnu okluziju. Pravilan odnos izmedju zuba kontroliše se prema
frontalnim zubima, koji treba da zauzimaju normalan medjusoban odnos. tj. da se nalaze u
ispravnoj okluziji. Repozicija je okoncˇ ana kada se postigne okluzija punog niza. Nekada pri
radu može da se javi otpor, te se prednji zubi ne mogu dovesti u ispravan odnos. To je znak
da se prekine s postupkom i da ekstenzija nije dobra. Mora se izbegavati svako dalje
forsiranje zbog opasnosti od eventualnog novog preloma na angulusu ili suprotnom kondilu.
Ekstenzija se može još jednom pokušati vrlo oprezno, ali je mnogo bolje dati lokalnu
anesteziju ili narkozu.
Ako manuelna repozicija ne daje zadovoljavajuc´e rezultate, ili se unapred proceni da
c´e biti bezuspešna, mora se pristupiti drugom nacˇ inu rada. Sledec´i je izbor da se ekstenzija
i repozicija obavljaju stavljanjem komada termoplasticˇ ne mase izmedju zadnjih molara na
povredjenoj strani, ali pre medjuvilicˇ ne vucˇ e. Komad oblika kocke ili gredice od gutaperke,
a još bolje od štenca ili kerove mase razmekša se u zagrejanoj vodi (oko 60°C). Pošto mu se
da odgovarajuc´i oblik i dužina, stavlja se preko grizne površine jednog ili dva poslednja
molara. Povredjeni zagrize i na ulošku od termoplasticˇ ne mase ostaju otisci griznih površina.
Svakako da c´e se zadnje kvržice dodirivati, ali c´e se izmedju ostalih nac´i tanji ili deblji sloj
mase uloška. Najdeblji c´e biti u prednjem (mezijalnom) delu, gde je zagrižaj otvoreniji. Manje
doterivanje i prilagodjavanje delova koji prelaze preko zuba omoguc´ic´e da se uložak bolje
ˇ im se uložak stvrdne, on
adaptira. Usta se rashladjuju špricem napunjenim hladnom vodom. C
deluje kao hipomohlion (hypomochlion - uporište) na središtu poluge, slicˇ no klackalici
poduprtoj u sredini. Postupak omoguc´uje da se istovremeno spušta angulus i podiže prednji
deo vilice, uz primenu vrlo slabe sile elasticˇ ne vucˇ e gumicama, ali sa najvec´im efektom.
Umesto termoplasticˇ ne mase, uložak može da se izradi od akrilata, mada se gubi nešto u
brzini rada. Da bi se dobilo u vremenu, preporucˇ ljivo je da se prethodno cementiraju donja
fiksaciona i gornja pomoc´na šina na kojima se nalazi odgovarajuc´i broj bodlji za medjuvilicˇ nu
vucˇ u.
5
Ako postoji još neki prelom, npr., u telu donje vilice ili angulusu, ekstenzija može da
se obavi u narkozi, pomoc´u žice provucˇ ene kroz bušotinu na angulusu. Narkoza se koristi da
bi se istovremeno ispravio položaj patrljaka i namestile šine.
Kod repozicije, odnosno ekstenzije, ako nedostaju molari, preko svih zuba stavlja se
uložak od crne gutaperke ili slicˇ nog materijala. Postupak omoguc´uje nešto podignutiji i
otvoreniji zagrižaj svih zuba, ali su zato oni ravnomerno opterec´eni. Ima autora koji odmah
primenjuju ovaj nacˇ in što je inacˇ e veoma efikasno za ekstenziju prilikom obostranih preloma
kondila.
Posle stavljanja malog ili celog uloška vilice su nešto razmaknutije, što ne smeta
daljem postupku, tj. da se u predelu frontalnih zuba namesti nekoliko gumenih prstencˇ ic´a,
zakacˇ enihi za odgovarajuc´e bodlje na gornjoj i donjoj šini. Uspostavljanjem medjuvilicˇ ne vucˇ e
podiže se bradni deo vilice uvis i malo napred, dok se u isto vreme angulus, odnosno ramus
spuštaju naniže. Uložak predstavlja oslonac poluge, u ovom slucˇ aju mandibule, kojom se
savladjuje tonus mišic´a i omoguc´uje ekstenzija. Uložak se uklanja cˇ im se prednji zubi dovedu
skoro do okluzije, ili im se secˇ ice nadju u istoj visini. Ostali zubi se dovode u normalan
odnos postepenom medjuvilicˇ nom vucˇ om.
Bolovi su neznatni u toku ekstenzije, ali se brzo kupiraju 2-4%-tnim rastvorom
novokaina ili 2%-tnim rastvorom ksilokaina od 2 cm3. Narkoza nije potrebna, a rad sa
lakoc´om podnose i deca, jer se kod svežih preloma ekstenzija i repozicija obavljaju postepeno
u toku od nekoliko cˇ asova do jednog dana. Kod zastarelih ili nelecˇ enih preloma, od deset i
više dana, medjuvilicˇ na vucˇ a gumicama nec´e biti od velike koristi, vec´ se mora da primeni
žicˇ ana. No, cˇ im se uložak izvadi, vucˇ a se zamenjuje gumicama ako je distalni patrljak bez
zuba, u dobroj poziciji i bez tendencije ka dislokaciji. U svim ostalim slucˇ ajevima, posle
skidanja uloška, medjuvilicˇ na vucˇ a je žicˇ ana i ostaje oko 14-17 dana, kada se zamenjuje
elasticˇ nom, uz odgovarajuc´u stalnu kontrolu.
Dobri funkcionalni i estetski rezultati postižu se u roku od 35-42 dana nošenjem
imobilizacionih sredstava.
Hirurški pristup za repoziciju treba izbegavati prilikom preloma koluma, jer je skopcˇ an
sa izvesnim teškoc´ama, pa i opasnostima od povrede grana facijalnog nerva, parotidne žlezde
ili a. maxillaris int. koja obavija vrat donje vilice sa njegove unutrašnje strane.
Osteosinteza je indikovana kod otvorenih preloma kondila, uz vrlo oprezan prilazak
patrljcima kroz ranu, a zatim i kod kominutivnih preloma sa dilokovanim ali dobro
vaskularizovanim ekstrakapsularnim odlomcima. Inacˇ e, osteosinteza je krajnja mera kada se
problem ne može da reši na drugi nacˇ in. Može se ocˇ ekivati spontana repozicija u luksiranih
preloma u toku ekstenzije ili imobilizacije, stavljanjem vilica u hiperkorekciju, tj. podizanjem
zagrižaja i tako izbec´i osteosinteza.
Niski kondilarni prelomi su pristupacˇ niji za osteosintezu, ali se apsolutna prednost daje
konzervativnim, a ne hirurškim nacˇ inima zbrinjavanja, u cilju izbegavanja postoperativnih
komplikacija.
6
Niski subkondilarni prelomi (fractura subcondylaris) ovde se moraju opisati zbog
ukljucˇ ivanja kondila i lecˇ enja poremec´aja funkcije zgloba, koje oni povlacˇ e za sobom, zatim
nastalom infekcijom ili ožiljnim promenama. I ovaj se prelom izuzetno retko imobiliše
osteosintezom, a ako mora, onda se koristi pristupni put po Risdon-u ili Esmarch-u, uglavnom
kod preloma bezube mandibule, prac´enog jakim skrac´enjem i otvorenim zagrižajem.
Preporucˇ uje se Risdon-ov metod kao znatno bolji od Esmarch-ovog, jer ovaj poslednji stvara
teškoc´e oko repozicije kondilarnog patrljka, koji je pod veoma jakim dejstvom vucˇ e
pterigoidnog mišic´a. Risdon-ov pristupni put je preko kožne incizije, na dva centimetra ispod
angulusa, kako bi se izbeglo oštec´enje donjovilicˇ ne grane n. facialisa. Lako se dolazi do donje
ivice mandibule i angulusa, na kome se izbuši kost iznad zadebljale ivice i provucˇ e žica
debljine oko 0.8 mm. Njeni se izvedeni krajevi obuhvataju i uvrnu oko peana ili slicˇ nog
instrumenta, da bi se ramus lako vukao naniže. Povlacˇ enjem ramusa nadole otkriva se
dislokovani kondilarni patrljak, koji nekada mora da se potraži u okolnom tkivu. Za
osteosintezu prvo se ubuši vec´i patrljak (ramus), a potom kondilarni. Inacˇ e, patrljci se
povezuju kao što je prikazano. Rana se zatvara bez drenaže, a medjuvilicˇ na povezanost ostaje
oko 4-6 nedelja.
Na kraju se mora rec´i da je osteosinteza krajnja mera, jer se daleko bolji rezultati
postižu konzervativnim (mehanicˇ kim) lecˇ enjem i kod veoma velikih angulacija uz potrebno
strpljenje. Rezultate nekada treba ocˇ ekivati i posle više godina, kada angulacija išcˇ ezne. Nizak
procenat manjih poremec´aja posle konzervativnog lecˇ enja ide u prilog odbacivanja
osteosinteze, izuzev veoma retke apsolutne indikacije za njenu primenu pri niskom
subkondilarnom prelomu.
Kominutivni prelom glave kondila (fractura capitis mandibulae comminutiva).- U ovom
slucˇ aju najbolje je udaljiti (ektomirati) glavu kondila i sprecˇ iti fibroznu ili koštanu ankilozu,
nego pokušavati s konzervativnim lecˇ enjem. Otvoreni prelomi, pogotovu ovde moraju se
smatrati primarno inficiranim, a posebna se opasnost krije od razvoja gnojnog artritisa i
ankiloze u krajnjem ishodu. Posle debridmana rane, povredjeni moraju biti pod zaštitom
antibiotika u toku prvih dana da bi meka tkiva zarasla. Retko postoje uslovi da se ovakav
prelom sanira na uobicˇ ajeni nacˇ in. Ako je postojala infekcija, ili je meko tkivo bilo znatno
oštec´eno, mora se mnogo ranije otpocˇ eti s malim pokretima mandibule radi sprecˇ avanja
eventualnog razvoja jakih fibroznih traka. Tada povrede zarašc´uju per secundam intentionem,
o cˇ emu treba stalno razmišljati.
Kod penetrantnih (vulnus penetrans) i strelnih povreda (vulnus sclopetarium) uz
potpuno razaranje zglobnih elemenata prac´enih infekcijom, daleko je sigurnije izvršiti
kondilektomiju, a vec´i patrljak, tj. ostali deo vilice, imobilisati šinama uz dodatak kose (strme)
ravni u donjoj šini sa zdrave strane.
Kominutivni prelomi kondila i koronoidnog nastavka udruženi s prelomom zigomaticˇ ne
kosti ili luka nemaju apsolutnu indikaciju za kondilektomiju, vec´ samo ako se pojave
patološke promene u zglobu. Inacˇ e, bez obzira da li su otvoreni ili zatvoreni, zahtevaju rano
pokretanje da bi se sprecˇ ile poznate posledice.
Bezube ili krezube vilice sužavaju izbor nacˇ ina lecˇ enja. Primenjuje se
cirkumferencijalno vezivanje po Black-u. Na gornju se vilicu stavlja šina, a ako je i ova vilica
7
bezuba, pravi se akrilatni splint po Black-u sa nagriznim grebenom kao i u donjoj vilici. Za
fiksaciju gornjeg splinta koristi se greben za peralveolarno ili transalveolarno vezivanje,
lateroorbitalno itd., mada se bolji rezultati postižu suspenzijom oko zigomaticˇ nih lukova.
Prelomi kondila udruženi s prelomom tela donje vilice (fractura processus condylaris
cum fractura corporis mandibulae) skoro uvek zahtevaju osteosintezu korporalnog preloma.
Retko mogu da se saniraju bez prethodne osteosinteze i pored prisustva zuba u dovoljnom
broju. Jednostrani ili obostrani prelomi kondila zadaju vec´e teškoc´e oko repozicije. Ako su
prac´eni još i prelomom donje vilice, repozicija je teška, a kod bezubih vilica ponekad izuzetno
teška. Tada nije lako uspostaviti i održavati pravilan odnos izmedju patrljaka, iako postoje
zubi u donjoj vilici, jer smeta dislokacija preloma na telu. U svakom slucˇ aju, i pored
osteosinteze u korporalnom delu, treba izbegavati preterano opterec´ivanje zuba oko mesta
preloma fiksacionom šinom.
Za lecˇ enje izvesnih luksacionih preloma kondila može se rec´i da je pretežno hirurško.
Bolje je pristupiti kondilektomiji nego osteosintezi. Ovome u prilog idu još i teška oštec´enja
sastava zgloba, kao što su luksacije ili frakture meniskusa sa izgledima na ankilozu,
traumatski artritis ili hemartroza slicˇ nog toka, ako nisu preduzimane odgovarajuc´e mere.
Uostalom, Blair (Bler) je to indirektno dokazao pojavom recidiva kod koštanih ankiloza, koje
je prethodno lecˇ io ostektomijom.
Posle kondilektomije može da se javi jedno specificˇ no stanje zgloba u kome pokreti
zaostalog dela ramusa podsec´aju na mlac´enje ili lupanje bata. Tzv. "mlatec´i zglob" obicˇ no ima
zadovoljavajuc´u funkciju.
Jaka traumatska oštec´enja zgloba treba stalno posmatrati, a pojave prvih neželjenih
znakova suzbijati fizikalnim merama, primenom toplote preko zgloba itd. Kondilektomija
dolazi u obzir kasnije, tek kada se pojavi škripanje usled stvaranja osteofita povredjenih
zglobnih površina ili kod ankiloze.
Rehabilitacija donjovilicˇ nog zgloba (Rehabilitatio articulationis
temporomandibularis).- Za povratak normalne funkcije zgloba nije jedini kriterijum klinicˇ ko
zarašc´ivanje preloma, vec´ se povredjeni obavezno posmatra do kraja izlecˇ enja. Prema tome,
moraju se ispravljati sve posledice i pojave neprirodnih pokreta, da bi se kondil osposobio za
žvakanje svim zubima sa zdrave i povredjene strane. Posmatra se da li su pokreti vilica lako
i normalni. Svaka devijacija ka povredjenoj strani pri maksimalno otvorenim ustima mora se
sprecˇ iti. Potpun oporavak posle preloma kondila prati se dok se ne izgube i poslednji znaci
mandibularne kineziopatije (patološke pokretljivosti).
Prelomi kondila bez dislokacije u toku lecˇ enja brzo i bez vec´ih teškoc´a ponovo sticˇ u
svoju nekadašnju normalnu pokretljivost (kinaesia).
Prelomi kondila sa dislokacijom katkada stvaraju teškoc´e još u pocˇ etku rehabilitacije,
mada ne predstavljaju poseban problem za ponovo ostvarivanje funkcije, tj. sticanje normalne
kinetike. Imali smo prilike da posmatramo veliki broj bolesnika kojima su duže vreme
imobilisane vilice, i to više nedelja ili meseci, ali se funkcija donjovilicˇ nog zgloba
uspostavljala relativno brzo, u toku desetak ili više dana. Potrebna je bolesnikova saradnja.
Bolesniku treba ukazati na važnost pojedinih pokreta. U pocˇ etku ide nešto teže, ali se uspeh
8
postiže upornim vežbama, jer su ožiljacˇ ne promene dovoljno elasticˇ ne u toku prvih tri do šest
meseci. Uloženi trud se isplati, jer je rehabilitacija donjovilicˇ nog zgloba znatno lakša od
ostalih na ekstremitetima ili telu. Od pocˇ etka se bolesniku savetuje da se pomogne nekim
otvaracˇ em za usta, cˇ epom od gume ili obicˇ nom štipaljkom za rublje, koje stavlja u predeo
kutnjaka. Radi bolje cirkulacije stavljaju se topli oblozi preko povredjenog zgloba i slicˇ no.
Nereponovani luksacioni prelomi kondila u pocˇ etka pokazuju delimicˇ an oporavak, da
bi se kasnije eventualno završili postfrakturnim kondilarnim sindromom. Stoga se zahteva
stalno vežbanje, strpljenje i neprekidna kontrola do povratka normalne pokretljivosti. Mnogi
autori iznose vrlo povoljne rezultate u lecˇ enju subkondilarnih preloma i jakih angulacija.
Dolazilo je do spontanog ispravljanja angulacije i do zadovoljavajuc´e funkcije posle više
godina. U pocˇ etku lecˇ enja luksacionih preloma repozicija se postiže podizanjem zagrižaja u
hiperkorekciju uz primenu elasticˇ ne vucˇ e izmedju vilica. Ova ekstenzija je dovoljna da se
posle jednog ili dva dana sprovede uobicˇ ajeni nacˇ in daljeg lecˇ enja. U vezi s funkcijom,
rezultati su vrlo zadovoljavajuc´i, a retko se javlja neznatna devijacija ka nekada povredjenoj
strani pri maksimalno otvorenim ustima, ali bez ikakvog ogranicˇ enog otvaranja vilica. Posle
rehabilitacije bilo je nekoliko subluksacija u suprotnom zglobu, ali bez ankiloze. Prelomi
kondila u dece posebno su opisani, i to sa odgovarajuc´im komplikacijama.
Za ispravku devijacije mandibule posle preloma kondila (ili posle kondilektomije)
potrebna je potpuna saradnja i razumevanje bolesnika. Bolesniku se objašnjava svrha
pojedinih vežbi i znacˇ aj njegovog udela u lecˇ enju, te ga treba ohrabriti ocˇ igledno postignutim
uspesima. Uspeh je skoro zagarantovan kod jednostranih kondilektomija. Osnovni je cilj da
se poboljša ili ostvari normalna funkcija oštec´enog spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a. Pokreti
uticˇ u na resorpciju periartikularnog fibroznog tkiva povredjenog zgloba. Bolesniku se posebno
objasni i pokaže kako da stavi vrh svog jezika na zdravu palatinsku stranu u predelu
gornjovilicˇ nih molara. To mest vrh jezika pritiskuje što jacˇ e može dok se donja vilica
istovremeno podiže i spušta. Položaj jezika treba da ojacˇ a jednostrano pokretanje vilice i
isturanje napred povredjenog kondila. Prema Schwartz-u (Švarc) vežba traje pet minuta u toku
jednog cˇ asa, što omoguc´uje da bolesnik lako i brzo koristi milohioidni mišic´, koji pomaže
dejstvo oslabljenog pterigoidnog mišic´a u obavljanju lateralnog pokretanja donje vilice. Ako
se rezultati postižu sporije nego što bi se ocˇ ekivalo, bolesniku se objašnjava kako c´e
poboljšati guranje vilice pojacˇ anim pritiskom i prednjom bocˇ nom ivicom jezika, tj. širom
površinom, što c´e uticati da se devijacija potpuno savlada. Bolesnik je obavezan da vežba
najmanje tri puta dnevno, a po potrebi i cˇ ešc´e.
Ako je potrebno, može se primeniti selektivno brušenje pojedinih kvržica, ali tek posle
savladane devijacije. Uspeh je postignut kada bolesnik ima normalan centralni zagrižaj.
Centralna okluzija sprecˇ ava pomeranje vilice ka povredjenoj strani.
Bolesnici koji nedovoljno saradjuju pri lecˇ enju, ili su za nju potpuno nesposobni, treba
da koriste kosu ravan. Kosa ravan se stavlja na donju šinu sa zdrave strane nešto više napred,
da sprecˇ ava devijaciju donje vilice odvlacˇ ec´i je ka zdravoj strani. Uz odgovarajuc´e vežbe kosa
ravan doprinosi uspehu lecˇ enja. Ako je bezubi pacijent nesposoban za potpunu saradnju, strma
ravan se ostvaruje u obliku žleba palatinalno u gornjoj vilicˇ noj plocˇ i u predelu molara
suprotne strane. To c´e donju vilicu gurati u normalan položaj, ali bez jacˇ eg dejstva u
pomeranju prema zdravoj strani.
9
Ako se primeti da vilica devira pri maksimalno otvorenim ustima i posle vežbanja,
bolesnik se obavezno upozorava na to i savetuje mu se da stane ispred ogledala kako bi
mogao da prati položaj vilice i ispravlja skretanje sve do potpunog savladjivanja devijacije.
Posttraumatski sindrom (Syndroma posttraumatica).- Ovaj sindrom može biti
prouzrokovan lošim anatomskim odnosom izmedju patrljaka, funkcionalnim poremec´ajem ili
posledicama kao što su pseudoartroza, ponekada je to ankiloza, blokiranje zgloba kod
luksacionih preloma i traumatskih artritisa. Jedini uzrok ovakvim stanjim nisu samo
funkcionalni poremec´aji, vec´ cefalgije. Posttraumatski sindrom je posledica preloma ili
povreda endokranijuma prac´en vrtoglavicom, zujanjem u ušima, gadjenjem, teškoc´ama u
koncentraciji, plašljivošc´u itd. Intelektualni rad može biti u znatnoj meri otežan zbog
nemoguc´nosti psihicˇ ke koncentracije. To narocˇ ito može da smeta deci školskog uzrasta.
Posttraumatski sindrom se javlja približno kod 60% bolesnika posle povrede glave (Schwartz).
U mehanizmu nastanka posttraumatske cefalgije dolaze u obzir još neprekidne kontrakcije
skeletalnih mišic´a glave i vrata kao i ožiljacˇ ne promene mekog tkiva.
Glavobolje su jednostrane ili obostrane bez odredjenih razloga. Glavobolje se
ispoljavaju u vidu pritiska ili bolova slicˇ nih stezanju obrucˇ a, ili su bolovi periodicˇ ni u vidu
kuckanja razlicˇ itog intenziteta i trajanja. Pojavljuju se naglo i prestaju u toku tri nedelja ili
tri do cˇ etiri meseca bez ikakvog razloga, ili se pojacˇ avaju pri intenzivnim emocijama
(uzbudjenje, umor itd). Kad im je uzrok subduralni hematom ili povreda dubljih tkiva vrata,
tada se lecˇ en osnovni poremec´aji. Bolovi se kupiraju analgeticima ili u kombinaciji s blagim
sedativima. U svakom slucˇ aju potrebno je lekarsko i psihološko lecˇ enje (o povredama
endokranijuma videti kasnije).
II. Prelom koronoidnog nastavka donje vilice
(Fractura processus coronoideus mandibulae)
U lecˇ enju preloma koronoidnog nastavka (prema starijoj nomenklaturi: mišic´nog
nastavka) donje vilice retko je potrebna repozicija, a pogotovu primena osteosinteze. Dobro
zaštic´en slepoocˇ nim mišic´em ovaj prelom zahteva kratkotrajnu imobilizaciju vilica u
normalnoj okluziji. Vreme od cˇ etrnaestak dana dovoljno je da se povredjeni mišic´ oporavi i
zapocˇ ne stvaranje cˇ vrstog kalusa. Odmah zatim otpocˇ inje pokretanje vilice da bi se
onemoguc´ilo eventualno srastanje vezivnim tkivom sa zigomaticˇ nim lukom. Izuzetno retko
mora se pristupiti uklanjanju potpuno odvojenog koronoidnog nastavka koji ometa normalnu
funkciju donje vilice.
Nepotpun prelom ovog dela vilice ostavlja se da miruje kratko vreme dok se ne stišaju
znaci oštec´enja mekog tkiva, lokalni otok i resorbuje krvni izliv. Mirovanje sprecˇ ava bolove
prouzrokovane dejstvom snažne vucˇ e slepoocˇ nog mišic´a pri zatvaranju usta. Stoga se ne
preporucˇ uje niti je potrebna uobicˇ ajena imobilizacija vilica, jer nema opasnosti od poremec´aja
funkcije i eventualnog sekundarnog krvavljenja iz mekog tkiva.
Prilikom potpunog preloma ili preloma s dislokacijom u menjem stepenu usled vucˇ e
m. temporalisa, skoro nije ni potrebna repozicija. Veoma je retka indikacija da se odlomljeni
i dislokovani nastavak reponuje i ucˇ vrsti osteosintezom ili da se ektomira, izuzev ako se
uglavi ispod luka zigomaticˇ ne kosti i ometa normalne pokrete vilica. Imobilizacija je kao i
10
u prethodnom slucˇ aju; ona ostaje cˇ etrnaestak dana, a posle ektomije koronoidnog dela nije
potrebna.
Otvoreni i kominutivni prelomi koronoidnog nastavka omoguc´uju lak pristup prelomu
da bi se obavila odgovarajuc´a hirurška intervencija. Da li c´e se pri jakoj dislokaciji pristupiti
osteosintezi ili c´e se izvaditi odlomci kominutivnog preloma, zavisi od postojec´eg stanja.
Intraoralni pristupni put, rezom preko sluzokože na prednjoj ivici ramusa, omoguc´uje
osteosintezu ili ektomiju. Gubitak koronoidnog nastavka ili njegovo nezarastanje ne stvara
neku vec´u slabost u jacˇ ini zagrižaja, jer disfunkciju m. temporalisa dopunjuju ostali mišic´i
zatvaracˇ i.
Kratkotrajna imobilizacija u normalnoj okluziji lako se ostvaruje žicˇ anim metodima
ili Sauerovom šinom. Za bezube vilice koriste se pacijentove proteze, a vilice se drže u
normalnoj okluziji pomoc´u nekoliko tura elasticˇ nog zavoja koje idu od temena do podbratka.
Zavoj ostaje do pocˇ etka stvaranja cˇ vrstog kalusa.
Povrede mekog tkiva skopcˇ ane s prelomom bilo kog nastavka grane donje vilice
zahtevaju da se suzbije infekcija, sprecˇ i njeno dalje širenje i razvoj ankiloce. Daleko je
važnije ostvariti dobru poziciju patrljaka, posebno kondilarnog, kao i sacˇ uvati funkciju, nego
preduzeti sve preventivne mere da ne dodje do stvaranja ožiljaka koji bi narušavali lepotu lica.
Kasnije uklanjanje ožiljaka na licu zadaje manje teškoc´a od borbe protiv nesraslina ili loše
sraslog preloma, ukoliko ometaju normalnu funkciju donje vilice. Kao što je poznato, bezuba
vilica se dovodi u protruziju i otvoren zagrižaj, da ožiljci eventualno ne dovedu do kontrakcije
i ometanja funkcije. Svakako da je najbolje povesti racˇ una i o jednom i o drugom momentu
i spojiti korisno sa lepim.
Ako se radi o zajednicˇ kom prelomu kondila i koronoida, lecˇ i se kondil, dok se
koronoid zanemaruje. Nizak prelom koronoidnog nastavka ispod incizure lecˇ i se kao visoki
prelom ramusa.
Sprecˇ avanje razvoja ankiloze.- Vreme potrebno za imobilizaciju preloma
koronoidnog nastavka obicˇ no je oko 10-14 dana, što je sasvim dovoljno da se formira mekani
kalus izmedju prelomljenih površina. Istovremeno mirovanje slepoocˇ nog mišic´a omoguc´uje
mu potpun oporavak. Posle kratke imobilizacije prelazi se na postepeno aktiviranje pokreta
donje vilice. Normalna funkcija se postiže u toku nekoliko narednih dana. Ona se lako
ostvaruje stavljanjem gumenog cˇ epa ili drvenog klina u predelu molara. Mi koristimo vec´u
drvenu štipaljku sa oprugom koju bolesnik veoma rado i uspešno prihvata. Retko je kada
potreban metalni otvaracˇ usta ili izrada specijalne naprave po Ajviju (Ivy) za sprecˇ avanje
razvoja ankiloze posle preloma donje vilice. Ivy je preporucˇ io da se izrade gornja i donja šina
(prilikom otežanog otvaranja usta koriste se aluminijumske kašike za uzimanje anatomskih
otisaka ispunjene razmekšanim štencom itd) iz cˇ ijih bukalnih delova izlazi još po jedna šina.
Ove se šipke ukrštaju izvan usta sa leve i desne strane obraza, a njihovi završni delovi odstoje
za stavljanje gumica. Gumice zatežu ekstraoralne završetke i u isto vreme otvaraju usta.
Slicˇ an postupak po Fry-u prikazan je kasnije. Medjutim, kako je vreme za imobilizaciju
prelomljenog kondila kratko, a sveže fibrozno tkivo elasticˇ no, nema mnogo uslova da se
razvije lažna ankiloza.
11
III. Prelom podjezicˇ ne kosti
(Fractura ossis hyoidei)
Kostima lica pripada i neparna hioidna kost (os hyoideum) koja je smeštena u
prednjem delu vrata iznad grkljana (larynx) a ispod jezika i tela donje vilice. Podjezicˇ na kost
po svom položaju je naizgled potpuno nezaštic´ena od dejstva traume, a uz to se ne zglobljava
ni sa jednom drugom kosti. Ona je jednim delom obavijena mekim tkivom i naleže na larinks.
Medjutim, vratni deo kicˇ menog stuba, lako savitljiv unapred i naniže, i naslanjanje donje
vilice na gornji deo skeleta grudnog koša, štiti hioidnu kost od velikog broja mehanicˇ kih
povreda. Ovakav nacˇ in zaštite objašnjava izuzetno redak izolovani prelom hioidne kosti.
Uostalom, danas je teško zamisliti prelom ove kosti a da se ne povrede i ostali važni i tako
znacˇ ajni elementi koji se nalaze u vratnom delu, kao što su: veliki krvni sudovi, simpaticˇ ki
i parasimpaticˇ ki delovi autonomnog nervnog sistema vrata i disajni putevi. Nadražaj vagusa
ili preko n. laryngeusa superiora i simpatikusa iz oblasti karotidnog spleta, a i svakog
posebno, može da dovede do smrtnog ishoda i bez prekida cerebralne cirkulacije ili
zacˇ epljenja larinksa.
Do nasilnog oštec´enja hioidne kosti ipak dolazi pretežno prilikom vešanja (suspensio),
veoma retko prilikom zadavljenja (strangulatio funalis), a najredje prilikom zagušenja
(strangulatio manualis), prema M. Milovanovic´u. Ne treba iskljucˇ iti moguc´nost povrede
prilikom naletanja na jako zategnut konopac ili cˇ elicˇ no uže, kao i slucˇ ajan pad radnika pri
postavljanju elektricˇ nih vodova i slicˇ no. U sportovima, kao što su razne veštine odrane ili
savladjivanja protivnika (karate, džudo itd.) trebalo bi ocˇ ekivati leziju hioidne kosti. Srec´om
to se ne dešava, ili za sada nema podataka o tome u dostupnoj strucˇ noj sportskoj literaturi.
U ratnim prilikama gotovo da ne postoji povreda samo hioidne kosti bez oštec´enja ostalih
sastava vrata. Prilikom izvesnih operacija kongenitalnih (tireoglosalnih) cista vrata ektomira
se centralni deo tela hioidne kosti, posle cˇ ega obicˇ no nije potrebna osteosinteza. Interesantno
je da u strucˇ noj literaturi gotovo i nema nalaza o izolovanoj povredi ove kosti, verovatno zato
što su pretežno povezane sa ostalim tkivima vrata i pretežno smrtonosnog ishoda.
Prilikom veštacˇ enja, povrede hioidne kosti neraskidivo su povezane s oštec´enjima ne
samo larinksa i zacˇ epljenja traheje, vec´ postoji opasnost od prekida cirkulacije velikih krvnih
sudova vrata i nadražaja simpaticˇ kog i parasimpaticˇ kog autonomnog nervnog sistema. Kako
se tada prekinuto disanje, cirkulacija krvi i nadražaj živaca obicˇ no smrtonosno završava, to
se oni tretiraju u odgovarajuc´im udžbenicima sudske medicine.
Autor je u prošlom ratu imao prilike da konstatuje izolovanu povredu hioidne kosti
usled strelne povrede. Srec´om, pušcˇ ani projektil je prošao površno ispod kože i zahvatio
hioidnu kost. Na žalost, u vihoru ratnog zbivanja nije bilo moguc´e pratiti dalji tok lecˇ enja
ranjenika. Od lokalnih promena postojao je otok velicˇ ine oraha u visini i neposredno iznad
grkljanskog ispupcˇ enja (prominentia laryngea). Ulazni otvor bio je skoro okruglog oblika na
koži s jedne strane vrata, a izlazni u istoj visini s druge strane nepravilnog oblika, ali nešto
vec´eg precˇ nika s izvrnutim ivicama upolje (eversio). Kanal prostrelne rane, ne duži od tri
centimetra, bio je ispunjen zgrušanom krvlju. Glas povredjenog bio je razumljiv ali promukao;
okolna koža bila je bez potkožnog emfizema i bez ikakvog znaka ozlede traheje ili postojanja
traheostome. Posle uobicˇ ajenog zbrinjavanja rane i davanje AT seruma, ranjenik je upuc´en
dalje.
12
Lecˇ enje: Izolovani prelom hioidne kosti lecˇ i se iskljucˇ ivo hirurški, osteosintezom, ako
je indikovana, jer kost opkoljavaju i drže mišic´i koji se pripajaju za nju (podhioidna i
nadhioidna grupa); pored ovih mišic´nih pripoja, fibrozne tetivne veze sprecˇ avaju dislokaciju
patrljaka, te bi osteosinteza bila indikovana samo u odredjenim vrstama preloma ove kosti,
odnosno ukoliko je ometena funkcija za nju pripojenih mišic´a.
IV. Prelom stiloidnog nastavka slepoocˇ ne kosti
(Fractura processus styloidei ossis temporalis)
Vrlo retko postoji razvijeniji stiloidni nastavak slepoocˇ ne kosti, a u literaturi je opisan
jedan slucˇ aj nasilnog preloma (Bird). On je nastao kao komplikacija bilateralnog preloma
donje vilice, koja je bila veoma jako dislokovana unazad dejstvom traume. Snažno pomeranje
ramusa unazad lomi stiloidni nastavak, što obicˇ no prolazi nezapaženo, jer dominiraju znaci
preloma donje vilice. Tek posle repozicije i imobilizacije donje vilice, javljaju se teškoc´e i
neprijatni bolovi prilikom gutanja koji dosta smetaju povredjenom. Tada se može ustanoviti
atipicˇ na facijalna neuralgija kao komplikacija pomenutog preloma stiloidnog nastavka.
Retke su slicˇ ne neuralgicˇ ne smetnje kod izuzetno retko prekomerno razvijenog
stiloidnog nastavka.
Lecˇ enje: Nije potreban poseban tretman preloma stiloidnog nastavka temporalne kosti.
V. Prelom u predelu molara ili premolara sa zadnjim bezubim patrljkom
(Fractura corporis mandibulae in regione dentium molarium et praemolarium cum
fragmento anodontica)
Pod odredjenim uslovima bezubi patrljak može u znatnoj meri da otežava ekstenziju
i imobilizaciju kada dodje do izražaja dejstvo vrlo snažnih mišic´a zatvaracˇ a donje vilice. Na
pomeranje, pored mišic´a, uticˇ u još pravac i izgled linije preloma, bezubi deo gornje vilice
nasuprot njemu itd.
Prelomi se pretežno nalaze iza umnjaka ili iza drugog donjeg molara ako nedostaje
umnjak. Uopšteno govorec´i, krac´i bezubi patrljak može imati mesto preloma od simfize do
angulusa unazad i iznad njega do kondila. Prema tome, ovde c´e biti više recˇ i o prelomima na
korpusu, jer su oni na ramusu vec´ opisani. Mehanicˇ ko zbrinjavanje takvih preloma na telu
donje vilice zahteva više truda nego ako su zubi prisutni. Pored toga cˇ esto je potrebna
primena dopunskog ili tzv. kombinovanog metoda za imobilizaciju.
Prelom na angulusu, neposredno iza umnjaka, odnosno iza drugog molara ako
nedostaje umnjak, nec´e pokazivati neke jacˇ e dislokacije ako je linija preloma povoljna ili
nazupcˇ ana nepovoljna. U poslednjem primeru patrljci su uklešteni ili, bolje recˇ eno, zadržani
su svojim nazupcˇ anim prelomljenim površinama, te imaju skoro pravilan medjusoban odnos.
Pod takvim uslovima skoro i nije potrebna posebna imobilizacija zadnjeg bezubog patrljka,
kada ne postoji naknadna tendencija da se patrljci razidju. Ponekad je potrebna samo
imobilizaciona šina da održava normalan odnos. Svakako da je neophodna stalna kontrola
povredjenog da bi se u slucˇ ajevima i najmanje sumnje da postoji pomeranje, ili uocˇ ljive
13
tendencije ka pomeranju, pristupilo odgovarajuc´oj imobilizaciji. U ostalim prilikama bezubi
patrljak je povucˇ en uvis, cˇ esto unutra, redje upolje u odnosu na prednji patrljak, kako se inacˇ e
vidja kod jako zakošenog pravca preloma u odnosu na visinu tela donje vilice. Ako je prelom
nepovoljan, zadnji bezubi patrljak podignut uvis i pomeren napred zauzima abnormalno visok
položaj, te on dodiruje zube antagoniste. On se može nac´i cˇ ak u forniksu takodje bezubog
dela gornje vilice. Razumljivije c´e se shvatiti njegovo pomeranje unapred pod dejstvom vucˇ e
mišic´a zatvaracˇ a ako se podsetimo da je zglob ostao nepovredjen.
Vec´i ili prednji patrljak ponaša se suprotno u odnosu na krac´i, te se i njemu poklanja
odgovarajuc´a pažnja prilikom izbora nacˇ ina imobilizacije. Duži patrljak je pomeren i povucˇ en
dole, nazad i na stranu preloma, kada su ispunjeni za to odgovarajuc´i uslovi. Brada i centar
zagrižaja izmedju središnjih sekutic´a takodje su pomereni na stranu povrede, dajuc´i utisak kao
da je zdrava strana nešto duža. Okluzija na njemu postoji na strani suprotnoj od preloma, kod
zadnjih zuba, pa ma i s jednom kvržicom poslednjeg zuba. Položaj i odnos vec´eg patrljka je
rezultat dejstva mišic´a zatvaracˇ a i otvaracˇ a pripojenih na njemu.
Lecˇ enje.- Više puta je istaknuto da nije potrebna posebna imobilizacija zadnjeg
bezubog patrljka ako dislokacija ne postoji, kao, npr., kod povoljne linije preloma u predelu
angulusa, neposredno iza umnjaka ili drugog molara ako umnjak nedostaje. Medjutim, svaka
devijacija prac´ena je poremec´enom okluzijom, te se mehanicˇ ko zbrinjavanje preloma obavlja
odgovarajuc´im šinama uz obaveznu medjuvilicˇ nu vucˇ u.
Nepovoljna linija preloma zahteva da se obavezno obuhvati i zadnji bezubi patrljak.
Tada stoje na raspolaganju sledec´i metodi imobilizacije: po Kazanjianu, šina sa pelotom,
Hullihen-ov splint sa produžetkom, upotreba parcijalne bolesnikove proteze ili Black-ov splint,
intra-ekstraoralna imobilizacija (retko), ekstraoralna ekstenzija (izuzetno retko) sa Kingovom
kapom, skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u i osteosinteza.
Veliki broj navedenih metoda ukazuje na ozbiljnost, znacˇ aj i teškoc´e pri rešavanju i
izboru nacˇ ina mehanicˇ kog zbrinjavanja. Stoga treba znati odabrati najprikladniji nacˇ in za svaki
pojedini prelom, uz što manje maltretiranje povredjenog. U najvec´em broju jednostranih
preloma postižu se vrlo dobri rezultati primenom Kazanjianove šine, dok se intra-ekstraoralna
imobilizacija po Fry-u redje upotrebljava. Kazanjianova šina je pogodna ako na krac´em
patrljku postoji deo alveolarnog nastavka, ali dovoljne dužine za aplikaciju bodlji od
produžnog dela šine. Ukoliko je mesto preloma udaljenije od poslednjeg zuba sa povredjene
strane vec´eg patrljka, utoliko se s vec´om ozbiljnošc´u rasudjuje o opravdanosti primene ove
šine. Da bi bilo jasnije, pomoc´i c´emo se sledec´im primerom. Neka je prelom u predelu desnog
angulusa, odnosno neposredno iza distalnog dela zuba ili alveole odsutnog umnjaka. Kod
jednog bolesnika od zuba na vec´em patrljku neka je najbliži prvi premolar, a kod drugog
kaninus, ili još bolje sekutic´ na istoj strani. Prisustvo prvog premolara odlucˇ ic´e da se primeni
Kazanjianova šina, dok c´e se kod drugog bolesnika od nje odustati ako je poslednji zub
kaninus, pogotovu bocˇ ni sekutic´, jer je potrebna dugacˇ ka i deblja šina koja treba da savlada
jaku vucˇ u mišic´a. Takva c´e šina u znatnoj meri smetati bolesniku, a posebno c´e biti
opterec´eni zubi vec´eg patrljka za koje se šina fiksira. To znacˇ i da c´e u navedenim
okolnostima lekar terapeut doneti odluku na osnovu svog licˇ nog iskustva, stanja prisutnih
zuba, a posebno c´e razmisliti o tome da li c´e jako dugacˇ ka šina preko bezubog dela morati
da prima i prenosi znatno jacˇ e opterec´enje sa distalnog patrljka i da ga istovremeno drži u
normalnoj poziciji. Odmah zatim, postavlja se pitanje da li c´e ostali odabrani zubi vec´eg
14
patrljka, posebno onaj najbliži prelomu, moc´i da podnesu tako snažno i dugotrajno
opterec´enje, jer su zubi obuhvac´eni šinom ili prstenom. Mora se imati odredjeno mišljenje o
tome, da li c´e odabrani zubi kasnije morati biti žrtvovani samo da bi se primenio ovaj metod!
Medjutim, krac´i razmak od poslednjeg zuba dozvoljava da se primenom znatno manje sile
održava distalni deo. Zato, ako je poluga krac´a, tj. produžetak šine krac´i, za dobru
imobilizaciju potrebna je manja sila. Obratno, duža poluga mora da podnosi vec´e opterec´enje
i daleko jacˇ i pritisak, što je od presudnog znacˇ aja. Povredjeni može imati kaninus ili prvi
premolar na vec´em patrljku prema prelomu, a Kazanjianova šina može da se primeni ako je
prelom nedge u blizini ovih zuba, ali ne i znatno distalnije. Najzad, nije samo važno prisustvo
zuba u povoljnoj poziciji, vec´ i do da li se oni mogu upotrebiti za cementiranje šine.
Intraekstraoralna fiksacija po Fry-u primenjuje se danas redje umesto Kazanjianove,
i to samo kada se ova poslednja ne može koristiti, npr., kada na vec´em patrljku postoje
frontalni zubi, a mesto preloma je daleko ili mnogo distalnije. Ista je situacija ako je prelom
kroz sam angulus, te krac´i patrljak bez grebena ne pruža moguc´nost da se fiksira bodljama
Kazanjianove šine. Ponekad prisustvo velikog hematoma nec´e dozvoliti rad u ustima, ili je
možda vreme poodmaklo, te onemoguc´uje primenu Kazanjianovog metoda. Kako danas
postoje drugi prikladniji nacˇ ini (osteosinteza uz korišc´enje prisutnih zuba, ili Black-ov splint),
to se intraekstraoralna imobilizacija redje primenjuje, ali se još ponekada ipak koristi.
Šina sa pelotom ne zadovoljava u potpunosti, jer dosta brzo dolazi do dekubitusa, a
kontrolisanje preloma nije uvek efikasno. Pelotu ne treba izjednacˇ avati sa bolesnikom
parcijalnom protezom ili Black-ovim splintom.
Parcijalna proteza povredjenog ili izradjen Black-ov splint sa nagriznim grebenom
primenjuje se kada se Kazanjianova šina ne može da koristi, npr., zbog velikog razmaka od
preloma do zuba na vec´em patrljku. Akrilatni Black-ov splint ili upotrebljiva bolesnikova
proteza povezuje se za prisutne zube pomoc´u nekoliko interdentalnih ili pojedinacˇ nih
(dentalnih) žicˇ anih ligatura. Vrlo je cˇ esta indikacija da se zadnji bezubi patrljak obavije
cirkumferencijalno, odnosno cirkummandibulano, pogotovu ako postoje zubi samo na
suprotnoj, zdravoj strani donje vilice. Ispravno primenjeno obuhvatanje treba da drži patrljke
u pravilnoj poziciji što se uvek proverava rendgenskim snimcima. Posle imobilizacije
obavezna je neelasticˇ na medjuvilicˇ na vucˇ a, koja se kasnije zamenjuje gumicama.
Ekstraoralna ili klinasta ekstenzija sa kapom (po Kingu) može se upotrebiti, ali je mi
nerado primenjujemo ne samo zato što se kapa na glavi pomera, vec´ i stoga što je naši
bolesnici teško podnose narocˇ ito u toplijim danima. Ona je posebno neugodna deci i
psiholabilnim osobama. Takodje se ne može koristiti prilikom vec´e povrede tkiva na glavi.
Skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u i njoj slicˇ na po Rutki primenjuje se
ako je povredjena strana bezuba ili je duži patrljak s nedovoljnim brojem zuba, njihovim
lošim rasporedom ili rasklac´enim zubima. Upotrebljava se za bezube vilice bilo da postoji
jednostruki ili višestruki prelom tela donje vilice. Dragocena je primena prilikom preloma kod
kojih krac´i patrljak nema alveolarni nastavak ili ako se prelom nalazi na samom angulusu, tj.
iza grebena. U svakom slucˇ aju, gde god je moguc´e, posle obavljene imobilizacije uspostavlja
se medjuvilicˇ na vucˇ a koristec´i sve cˇ vrste prisutne zube, cˇ ime se dopunjuje ovaj nacˇ in
imobilizacije. Potrebno je istac´i da je medjuvilicˇ na vucˇ a posle primenjene imobilizacije po
Roger-u Anderson-u skoro obavezna radi obezbedjenja dobre okluzije i što boljeg odnosa
15
izmedju donje i gornje vilice. Kod bezubih vilica, kako je poznato, manja odstupanja (2-3
mm) u medjuvilicˇ nom odnosu, kasnije se vrlo uspešno koriguju totalnom protezom.
Osteosinteza (osteosynthesis metallica) ili krvava hirurška repozicija (repositio
sanguinea) i imobilizacija obavezno se primenjuju ako postojec´a spoljna rana dozvoljava lak
pristup prelomu. Kako kod otvorenog preloma rana vec´ mora da se sanira, treba iskoristiti
povoljnu okolnost da se patrljci pregledaju, reponuju i povežu žicom pod kontrol oka. Kosi
ili jako zakošeni prelomi, cˇ iji patrljci teško mogu da se dovedu i zadrže u ispravnom
medjusobnom odnosu, zahtevaju osteosintezu, bez obzira da li je prelom zatvoren ili ne i koji
je nacˇ in imobilizacije primenjen. Tako se interveniše i pri prelomu sa jakom dislokacijom u
predelu angulusa, s veoma kosom linijom preloma, snažnim lingvalnim pomeranjem zadnjeg
patrljka, potom prilikom dvostrukih ili višestrukih preloma koji se ne mogu imobilisati
poznatim raspoloživim metodima. Posle osteosinteze, da bi se ojacˇ ala fiksacija, mora se
primeniti još i neki drugi nacˇ in, kao što su metalne, Kazanjianova šina, cirkumferencijalno
vezivanje itd. Posle obavljene osteosinteze preloma otvorenih spolja obavezno se sprovodi
drenaža.
Pored osteosinteze ili umesto nje izvesni autori koriste se Kiršnerovom žicom ili
Štajnmanovim klinom (Kirschner, Steinmann), pogotovu što Kiršnerova žica ili igla prolazi
kroz prelom i oba patrljka. Upotreba ovih žica i klinova je celishodna prilikom
kraniomandibularne fiksacije, pretežno prilikom preloma bezubog simfiznog dela donje vilice
ili uz skeletalnu imobilizaciju. Kiršnerova žica ili igla ima prednost kod kosih oblika preloma
prednjeg, a redje bocˇ nog dela mandibule. Podsetimo se da se ovim nacˇ inom rada teško postiže
ispravna repozicija, što je prac´eno daljim negativnim rezultatima.
Kosa ravan je naprava dodata šini, a koja pomaže držanje patrljaka u normalnoj
poziciji. Pored pomoc´i koju pruža šini, ona u isto vreme drži zube ili ih usmerava da zauzmu
pravilan medjusoban odnos, tj. zadržava ih u dobroj okluziji. Narocˇ ito je korisno njeno dejstvo
posle skidanja medjuvilicˇ ne vucˇ e, kada strma ravan uticˇ e na dovodjenje zuba u ispravan
odnos, a u isto vreme smanjuje tada nepovoljan uticaj mišic´a na prelomljeni deo.
Preventivno se strma ravan primenjuje kada preti opasnost od preloma, kada, npr., vec´
postoje velika cista u donjoj vilici, osteomijelitis sa opasnošc´u da dodje do spontanog
preloma, ili posle operacije tumora da bi se zaštitio zaostali istanjeni deo tela donje vilice i
slicˇ no.
Kosa ravan je narocˇ ito indikovana kod krac´ih bezubih patrljaka, te se dodaje šini sa
prstenovima, Kazanjianovoj šini, Hullihen-ovom splintu, palavitskoj šini (po Šrudeu) itd.
Upotrebljava se posle operacija osteomijelitisa donje vilice gde je vec´ došlo do patološkog
preloma ili slicˇ nih intervencija posle odstranjenja tumora. Strma ravan je od velike koristi
posle izvesnih osteotransplantata, jer održava povoljan odnos izmedju patrljaka i presada,
korigujuc´i u isto vreme i medjuvilicˇ ni odnos. Razumljivo je što se stavlja posle osteoplastike
u telu mandibule, iako su prisutni zubi na oba patrljka, jer održava patrljke, a koštani
transplantat štiti od pritiska.
Nacˇ in izrade kose ravni je objašnjen u recˇ enicama koje slede. Izradjena fiksaciona
šina, npr., sa prstenovima, upasuje se u donju, a pomoc´na u gornju vilicu, ali se ne
cementiraju. Zubi se dovode u ispravnu okluziju na taj nacˇ in što se donja vilica i njena šina
16
drže prstima uz stalnu kontrolu položaja. Cˇ im popusti pritisak ruku donja vilica pocˇ inje da
se pomera prema prelomu remetec´i dobar medjuzubni odnos. Stoga se obrac´a pažnja na ove
moguc´nosti devijacije, te se vilice cˇ vrsto drže u ispravnoj okluziji. To je trenutak da se sa
suprotne, zdrave strane, uzima pomoc´u kerove mase blok-otisak ili tzv. "forgus". Komad
kerove mase se prethodno razmekša u kupatilu vodom zagrejanom oko 60°C, zatim se
oblikuje u vidu male knedle i stavlja preko bukalne strane zatvorenih zuba i šina. Otisak mora
da obuhvata zube i delove gornje i donje šine u isto vreme. Hladnom vodom pomoc´u
Žanetovog šprica rashladi se termoplasticˇ na masa, koja se stvrdne i cˇ vrsto obuhvati šine. Tek
tada se sa zuba istovremeno skidaju obe šine povezane kerovom masom, ali šine ostaju
nepokretne. Kosa ravan može da se napravi od dve plocˇ e nemacˇ kog srebra, koje se
medjusobno zaleme da bi bile odgovarajuc´e debljine i cˇ vrstine. Kosa ravan može da se lije
od metala, ako se prethodno njen model napravi od voska, ili se izlije od akrilata ako se
upotrebljavaju akrilatne šine. Akrilatna šina može imati kosu ravan i od metala. Ako je kosa
ravan napravljena od metala, lemi sa za spoljni deo donje metalne šine, kada se zubi na
modelu nalaze u okluziji, naravno, na zdravoj strani prelomljene vilice. Svojim gornjim
slobodnim krajem kosa ravan naleže na spoljni (bukalni) deo gornje pomoc´ne šine, preko koje
u stvari klizi. Da ne bi došlo do povrede ili dekubitusa u gornjem forniksu, njen slobodni, tj.
završni deo ostaje u forniksu pri zatvorenim vilicama, ali ne suviše visoko. Osim toga taj
završni deo je zaobljen i lako povijen upolje. Pri maksimalnom otvaranju vilica strma ravan
napušta oslonac na gornjoj šini, preko koje sklizne zajedno sa donjom vilicom unutra (prema
nepcu), pratec´i devijaciju vilice ka povredjenoj strani. Bolesniku se skrec´e pažnja da bude
obazriv, jer cˇ im kosa ravan napusti normalan odnos sa gornjim zubima, pri iznenadnom
pokretu može da povredi palatum. Ako bolesnik mora sam da je vrati, objasniti mu kako treba
svojom rukom da obuhvati donju vilicu i pomogne joj da zauzme željeni položaj.
Kosa ravan sigurno dovodi donje zube u pravilnu okluziju i ne dozvoljava devijaciju
ka bolesnoj, tj. povredjenoj strani. Docnije, kada se ukloni medjuvilicˇ na vucˇ a, kosa ravan i
dalje vrši svoju blagotvornu ulogu, dovodec´i vilice u normalan zagrižaj. Posle skidanja
medjuvilicˇ nih veza njeno prisustvo dozvoljava funkcionalne pokrete, što u daljem toku
koštane konsolidacije vrlo povoljno uticˇ e na kalus i njegovo pravilno okoštavanje.
Pri prelomu gornje i donje vilice, kada je indikovana fiksacija po Kingsley-u, kosa
ravan može da se stavi na gornju šinu, ali sa strane preloma mandibule. Ravan je na gornjoj
šini sa bukalne strane, te pri okluziji potiskuje devirani deo mandibule ka zdravoj strani, sve
do okluzije. U ovom slucˇ aju kosa ravan gura donju vilicu ka zdravoj strani, a kada je
stavljena na donju šinu, odvlacˇ i ceo vec´i patrljak prema zdravoj strani. U oba primera kosa
ravan se nalazi sa bukalne strane i mora da klizi preko suprotne šine na maksili, a pritisak
kose ravni ravnomerno sa razlaže na sve zube obuhvac´ene šinom. Zbog lošeg ortodontskog
delovanja, kosa ravan nikako ne sme da prelazi preko samih zuba antagonista. ako bi strma
ravan klizila preko suprotnih zuba, bez šine na njima, tada bi opterec´eni zubi sigurno bili
izgubljeni, te bi se uskoro morali izvaditi.
VI. Vec´i bezubi patrljak
(Fractura mandibulae cum fragmento anodontica)
Vrsta preloma kada se zubi nalaze samo na manjem patrljku je redja. Prelom se obicˇ no
nalazi u vec´em bezubom patrljku. Prednost u lecˇ enju ima cirkummandibularna imobilizacija
17
po Black-u, kojom se povezuje bezubi deo, a ispravni zubi na krac´em patrljku koriste se za
dentalno ili interdentalno ligiranje za splint. Ponekada se i na krac´em patrljku nalazi deo sa
izgubljenim zubima, te se taj deo koristi za naleganje Black-ovog splinta, koji se
cirkummandibularno povezuje, ali se uz to koristi svaki eventualni zaostali zdrav zub na
njemu. Ne tako retko, pored Black-ovog splinta pristupa se osteosintezi, a redje se stavljaju
metalne plocˇ ice (lamina metallica). Osteosinteza dopunjuje intraoralnu imobilizaciju, a
ponekada joj se daje prednost, kada se krac´i patrljak sa zubima pomera tako da se njegova
dislokacija ne može savladati na drugi nacˇ in. U odredjenim primerima preloma bradnog dela
bez zuba, koriste se Kirschner-ova igla ili Steinmann-ovi klinovi, posebno kod jako zakošenih
preloma.
Skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u primenjuje se za imobilizaciju preloma
s dužim bezubim patrljkom. Nacˇ in rada i ostale indikacije za ovu vrstu imobilizacije opisane
su ranije.
VII. Bezuba vilica
(Mandibula anodontica)
Vilica može imati samo nekoliko zuba, zatim više zuba na jednoj strani itd., ali
svakako u nedovoljnom broju da se iskoriste za imobilizaciju. Oni mogu biti tako loše
rasporedjeni da su beskorisni bilo za kakvu intraoralnu imobilizaciju. U ovu grupu se može
uvrstiti i vilica za dovoljnim brojem zuba, ali koji su bilo iz kojih razloga neupotrebljivi za
fiskaciju šine. Veliki broj loših zuba mora prethodno da se izvadi, što opet može dovesti i do
bezubosti. Tako, na primer, nisu pogodni jako rasklac´eni zubi i zubi oboleli od
parodontopatije, traumom oštec´eni (jako luksirani ili polomljeni) itd. Zato, pre donošenja
odluke o primeni neke intraoralne imobilizacije treba obratiti pažnju ne samo na broj i
raspored zuba, vec´ i na kvalitet, tj. da li mogu podneti potrebno opterec´enje.
Potpun prelom bezube vilice u prilicˇ noj se meri razlikuje od povreda vilica sa zubima.
Zato treba izneti izvesne okolnosti koje idu u prilog bezuboj vilici. Poznato je da je u
poodmaklim godinama života povec´ana sklonost ka prelomima na svim kostima, što je
narocˇ ito izraženo na donjoj vilici ne samo usled resorpcije alveolarnog dela posle gubitka
zuba, vec´ i stoga što je senilna vilica smanjena skoro za polovinu svoje visine. U slucˇ aju
preloma bezubi patrljci održavaju medjusoban odnos posredstvom periosta, koji sada dolazi
do punog izražaja, te su dislokacije pretežno u manjem stepenu nego kod vilica sa zubima.
Zašto je baš tako ne može se pouzdano objasniti. Medjutim, cˇ injenica je da su infekcije manje
izražene, verovatno zbog umanjene funkcionalne pokretljivosti. Prisutni zubi, direktno
obuhvac´eni linijom preloma, omoguc´uju lakši prodor infekcije preko sopstvene pocepane
membrane, tj. laminae durae duž prelomljenih površina. Oštec´enje krvnog snabdevanja preko
apeksa zuba vodi ka odumiranju pulpe, što stvara pogodnu sredinu za razvoj infekcije.
Prema dosadašnjim analizama prelomi bezubih vilica dosta cˇ esto su zatvorenog tipa,
ponekad uz minimalnu devijaciju kod intaktnog periosta. Periost tada deluje kao neka vrsta
splinta, koji imobiliše patrljke. Nasuprot ovome, prisutni zubi imaju znacˇ ajnu ulogu u
povec´anoj funkcionalnoj pokretljivosti patrljaka nesaniranog preloma. Objašnjenje je u
njihovom položaju prema antagonistima, ali se moraju uzeti u obzir govor, ishrana, pokreti
jezika i dejstvo žvakatne muskulature na patrljke sa zubima. Ne sme se zanemariti, niti
18
potpuno odbaciti, dejstvo mimicˇ ne muskulature usana, obraza i vrata, kao i njihov uticaj na
položaj patrljaka sa zubima. Pomenuti uticaji manje su izraženi kod bezubih vilica. Bezub i
atroficˇ an greben znatno umanjuje uticaje mišic´a obraza, jezika i usana. Medjutim, prelom
otvoren prema ustima, npr., u predelu angulusa sa nepovoljnom linijom, dozvoljava
dislokaciju, a pomeranje patrljaka može biti veoma jako izraženo baš usled odsustva zuba, što
se posebno zapaža prilikom bilateralnih preloma. S druge strane, pri subperiostalnom prelomu
bezube vilice uticaji su znatno manji, te se mnogo lakše savladjuju, nego prelom vilica sa
zubima.
Lecˇ enje.- Lecˇ enje vilica sa dovoljnim brojem zuba zavisi od moguc´nosti njihovog
korišc´enja, a kod bezube vilice se moraju primeniti drugo, cˇ esto dosta komplikovani nacˇ ini
za održavanje bezubih delova. Zarašc´ivanje preloma bezubih vilica sa dislokovanim patrljcima
zahteva stalnu pažnju sve do skidanja imobilizacionih sredstava. Usporeno zarašc´ivanje traži
urgentnu intervenciju, narocˇ ito kod skrac´enja usled prejahivanja ili mimoilaženja. Nekada je
vec´ posle nedelju dana vrac´anje patrljaka u normalan položaj otežano ili zahteva hirurško
oslobadjanje. Dislokacija i skrac´enje, kasnije, sprecˇ avaju izradu stabilne proteze, a na licu
mogu da stvore deformitete u razlicˇ itim stepenima. Nereponovani patrljci mogu da dovedu
do nemoguc´nosti srašc´enja, odnosno lažnog zgloba.
Atroficˇ na bezuba vilica zbog smanjene debljine ima znatno manju prelomljenu
površinu i umanjen medjukoštani kontakt u poredjenju sa normalnom vilicom. Kako su kod
starijih osoba smanjeni metabolizam i celularna aktivnost, to je kod njih potreban znatno duži
vremenski period za imobilizaciju i zarašc´ivanje. Ipak, nije neophodno savršeno i precizno
dovodjenje patrljaka u ispravan medjusoban odnos, ili besprekoran položaj donje vilice prema
gornjim zubima, jer se mala greška kasnije lako nadoknadjuje protezom. Nije dozvoljeno da
se prelom donje bezube vilice lecˇ i samo imobilizacijom pomoc´u zavoja, jer loš položaj može
dovesti do vec´eg deformiteta dejstvom mastikatornih mišic´a.
Nepotpun zatvoren prelom (fractura incomplete, simplex, s. tecta) zarašc´uje bez nekog
posebno lecˇ enja, odnosno primene sredstava za imobilizaciju. Relativno retko je potrebno
njegovo mehanicˇ ko zbrinjavanje. Ipak, ako se radi o krac´em patrljku sa zubima ili samo s
jednim zubom, vodi se racˇ una da ne dodje do eventualnog pomeranja ili devijacije, koji bi
ometali normalan položaj zuba i okluziju. Ako u toku lecˇ enja bezube vilice dodje do
pomenutih poremec´aja, mora se pristupiti imobilizaciji. Ostale vrste preloma zahtevaju
repoziciju, imobilizaciju i uspostavljanje normalnog odnosa izmedju vilica.
Obostrani prelomi u predelu angulusa (fractura anguli mandibulae bilateralis) ili još
dalje iza njih nalažu da se središnji patrljak dovede u ispravan položaj. Lekar terapeut
odlucˇ uje koju c´e vrstu imobilizacije da odabere. Obostrano nepovoljni prelomi predela
angulusa, pa i donjeg dela ramusa prac´eni su dislokacijama zadnjih patrljaka. Mnogo je teže
ako u posebnim uslovima patrljci, pod snažnim dejstvom mišic´a zatvaracˇ a, zauzimaju
lingvalni ili bukalni položaj, narocˇ ito ako ne postoje antagonisticˇ ki zubi. Lingvalno pomeranje
distalnog patrljka nalazi se pod snažnim dejstvom vucˇ e unutrašnjeg pterigoidnog mišic´a, što
ometa ili onemoguc´uje repoziciju. Pored toga, patrljak se pri žvakanju još više pomera
medijalno dejstvom m. constrictora pharyngisa superiorisa koji se pripaja na medijalnoj strani
ramusa, neposredno iza donjeg umnjaka. Otuda bol može trajati i posle imobilizacije ako se
zadnji patrljak ne kontroliše, tj. ako se ne fiksira osteosintezom.
19
Ako linije preloma prolaze kroz kriptu neizraslog donjeg umnjaka, a zub nije
prelomljen i nema dislokacije patrljaka, savetuje se da se takav umnjak ne vadi. Vadjenje
umnjaka poremetilo bi normalan postojec´i odnos izmedju patrljaka, pa bi se prelom
eventualno minimalnom dislokacijom pretvorio u prelom nepogodan za dalju kontrolu. Ako
se infekcija razvije, zub se mora vaditi bez obzira na posledice ili izbor sredstava za
imobilizaciju.
Pri jednostranom prelomu sa dislokacijom, zadnji patrljak treba gurani naniže i nazad
i vratiti ga u prvobitan normalan položaj. Ako je dvostruki prelom, središnji patrljak se mora
dovesti u normalan položaj i takodje fiksirati prema zadnjim patrljcima, uz kontrolu, da bi se
postigao što bolji medjuvilicˇ ni odnos. Ako je linija preloma nepovoljna, a zadnji patrljak i
dalje ima tendenciju da se pomera lingvalno ili bukalno, mora se pristupiti osteosintezi.
Zarastanje u lošoj poziciji stvarac´e bolesniku kasnije teškoc´e pri izradi proteze, jer c´e biti
izložen neugodnostima prilikom skidanja donjeg dela tubera i gornje ivice mandibule u cilju
stvaranja potrebnog prostora za naleganje protezne plocˇ e i zuba.
Skoro je normalna pojava da donja vilica bez zuba ima progeni položaj, isto kao i
krezuba vilica, o cˇ emu se mora misliti pre saniranja preloma. Nekada se vrlo lepi rezultati
postižu ako se veliki patrljak stavi i zadrži u poziciji niskog ali isturenog zagrižaja, dakle u
položaj koji je zadnji patrljak imao pre repozicije. Ovaj odnos dovodi prelomljene površine
skoro u anatomski položaj, te omoguc´uje pravilno zarašc´ivanje. Ako se ovako ne postupi,
bradni deo bic´e u retruziji, a patrljci u lošem medjusobnom odnosu.
Za saniranje preloma bezube vilice vrlo se rado koristi sacˇ uvana proteza kako
preventivno (cˇ ešc´e), tako i za definitivnu imobilizaciju (redje). Za privremenu imobilizaciju
mogu se koristiti obe proteze. Prvo se unese gornja, a cˇ im se patrljci reponuju stavlja se donja
totalna proteza. Bolje je donju totalnu protezu uneti u usta tako da nalegne preko distalnih
ˇ im se zubi gornje i donje proteze dovedu u
delova, a potom se vec´i patrljak reponuje. C
pravilan odnos, fiksacija se obavlja zavojem koji ide od vrha temena do ispod mandibule.
Daleko je bolje ako se ovom pridoda korito od akrilata ispod donje vilice, koje je trakama
vezano preko temena. Ako povredjeni ima svoje zube u gornjoj vilici, zubi donje proteze
dovode se u normalnu okluziju prema njima. Ovo je samo privremena mera, privremena ili
transportna imobilizacija, jer zavoj nec´e moc´i dobro da drži patrljke koji c´e se dislokovati,
a korito c´e stvarati dekubituse. Narocˇ ito je nepoželjno da se pomereni patrljci i dalje pritiskuju
zavojem, jer to pojacˇ ava dislokaciju i ugrožava bolesnika.
Ako se radi definitivna imobilizacija, za izlivanje modela se može uzeti otisak
bolesnikove proteze, a ako je ona polomljena, treba pokušati reparaturu. Tada izliveni model
služi za izradu Black-ovog splinta. Ako se proteza koristi za cirkumferencijalno vezivanje,
tada se na njoj prethodno obezbede žicˇ ane bodlje debljine oko 0.6 mm. Da se ne bi stvarao
dekubitus, preporucˇ uje se da se protezna plocˇ a podloži crnom gutaperkom. Posle izlecˇ enja
preloma bolesnik ne može više da koristi ovu protezu, vec´ se mora napraviti nova. Kada su
obe vilice bez zuba, prvo se adaptira gornja proteza, koja se takodje prethodno podloži crnom
gutaperkom. Fiksacija se obavlja suspenzijom oko zigomaticˇ nog luka, transalveolarno i slicˇ no.
Donja proteza se fiksira cirkummandibularno na vec´ poznati nacˇ in. U vezi s fiksacijom
gornjeg splinta (ovde proteze), iskustvo je pokazalo da je bolja i bezbednija suspenzija oko
zigomaticˇ nih lukova, jer ne preti opasnost od prosecanja grebena ili spinae nasalis anterior,
što se inacˇ e vrlo retko dešava kod izuzetno neposlušnih ili nemirnih bolesnika. Ako i dodje
20
do prosecanja ili skliznuc´a transalveolarne ligature, posebno pri dugotrajnijoj imobilizaciji,
bolje je otvoriti sveža mesta i uvesti nove ligature, nego stare zatezati.
Cirkummandibularno ili cirkumferencijalno vezivanje Black-ovog splinta daje mnogo
bolje rezultate, ali treba voditi racˇ una o dekubitusu, posebno o ispravnoj indikaciji. Najvec´i
se uspeh postiže prilikom preloma u prednjem delu tela donje vilice kada se
cirkummandibularno povezuje u predelu prvih molara. Znatno je teže, a katkada i nemoguc´e,
obuhvatanje i držanje vrlo kratkog patrljka iza ovog mesta, pogotovu ako na alveolarnom delu
nema dovoljno grebena, gde preko splintova treba da nalegne ligatura. Tada ostali deo vilice
može da se stavi u nešto istureniji položaj. Medjutim, kod medijalnog pomeranja distalnog
patrljka mora se pristupiti osteosintezi, kao što je vec´ napomenuto. Osteosinteza je indikovana
pod uslovom da je sacˇ uvana sluzokoža grebena.
Pažnja se obrac´a na pojavu prvih znakova dekubitusa koji se mora sprecˇ iti, jer inacˇ e
dolazi do edema sluzokože i razvoja infekcije. Podlaganje splinta crnom gutaperkom
(guttapercha) poboljšava stabilnost, tj. svojom elasticˇ nošc´u ublažuje pritisak i povoljno uticˇ e
da ne dodje do dekubitusa. Pojava dekubitusa sa lingvalne strane ometa pokrete jezika, a pri
razvoju infekcije otežana je i ishrana. Zato je od velike važnosti održavanje lokalne higijene
usta cˇ estim ispiranjima Žanetovim špricom ili sprejom, koristec´i blage antisepticˇ ne rastvore.
Pri pojavi infekcije, treba primeniti vec´e doze hemoterapeutika ili antibiotika.
Prelomi bezube vilice sa ranom na koži i lakim pristupom patrljcima indikuju krvavu
repoziciju, primenu metalne plocˇ e ili žicˇ anu osteosintezu koja se kombinuje sa Black-ovim
splintom, skeletalnom imobilizacijom po Roger-u Anderson-u ili Rutki. Posle
cirkumferencijalnog vezivanja mandibule obavezna je medjuvilicˇ na žicˇ ana vucˇ a. Inacˇ e,
osteosinteza je indikovana prilikom velikog mimoilaženja ili pomeranja koštanih krajeva, a
koji su ostali nestabilni posle obavljene imobilizacije. Dakle, osteosinteza je indikovana kod
preloma bezube vilice, otvorenog preko rane na koži, kada se sondom dodiruje kost ili je
prelom direktno pristupacˇ an kontroli oka. Nekada je potrebno otvaranje spolja da bi se
uklonio deo mišic´a ili débris, tj. tkiv zapalo izmedju patrljaka. Tada se prelom tako rec´i
"nudi" da ga treba sanirati osteosintezom, uz ostalu dopunsku imobilizaciju. Bilateralni prelom
u predelu premolara ili molara koji je, uprkos dobroj tehnici rada, bio bezuspešno imobilisan
zbog vucˇ e središnjeg patrljka, dopunjuje se osteosintezom. Inacˇ e, mnogi bilateralni prelom
zahtevaju osteosintezu na jednoj strani, dok se druga dobro drži splintom. Najzad, ispravno
održavanje zadnjeg bezubog patrljka osteosintezom obezbedjuje savladjivanje ili sprecˇ ava
pojavu i razvoj infekcije na toj strani. Ovo je posebno važno kada patrljak ne može da se na
drugi nacˇ in održava.
Relativna kontraindikacija za osteosintezu je intraoralno otvoreni prelom donje bezube
vilice. Tada postoji izvestan rizik od prodora infekcije iz usta. Spuštanje infekcije duž
prelomljenih površina dublje u koštana i meka tkiva vodi ka usporenom zarašc´ivanju,
nesrašc´enju ili osteomijelitisu uz sekvestraciju i odbacivanje žice od osteosinteze kao stranog
tela. Ovaj se rizik može prihvatiti, mada ne uvek, ako se protiv infekcije rano primene
hemoterapeutici ili antibiotici. Bolje je da se intraoralne rane brižljivo zatvore, a tek zatim da
se obradjuje prelom.
Višestruki prelomi lecˇ e se hirurškim putem ili u kombinaciji sa metodom po Roger-u
Anderson-u ili Black-ovim splintom cirkummandibularnim vezivanjem. Posebne vrste ovakvih
21
preloma zahtevaju osteosintezu ili metalnu plocˇ icu uz medjuvilicˇ nu vucˇ u. U svakom slucˇ aju
treba sprovesti strogu asepsu u toku rada, kao i obratiti izvanrednu pažnju na svaki pojedini
patrljak ili odlomak vezan za periost. Posle osteosinteze se obavezno sprovodi drenaža.
Prelomi na korpusu i kondilu nastali istovremeno zahtevaju da se primarno obradi prelom na
telu, a potom na kondilu. Istostrani prelomi na angulusu i kondilu zahtevaju ekstenziju i
imobilizaciju. Ekstenzija kondila obavlja se pomoc´u bušotine iznad donje ivice angulusa, gde
se uvedenom žicom vucˇ e ramus naniže. Posle dovoljne ekstenzije pristupa se osteosintezi na
angulusu, a zatim se stavljaju sredstva za imobilizaciju vilica, koje se povežu žicama za
uspostavljanje neelasticˇ ne medjuvilicˇ ne vucˇ e. Narocˇ itu pažnju treba obratiti na stanje zgloba
i na to da li je postignuta ispravna repozicija. Kasnije se pristupa rehabilitaciji zgloba, naravno
posle skidanja šina. Danas se znatno manje korist Roger Anderson-ov metod za fiksaciju
kondila, jer postoji opasnost od povrede neke od grana n. facialisa ili delova parotidne
pljuvacˇ ne žlezde. Zato je možda nekada bolje i uspešnije obaviti osteosintezu na kolumu, jer
ionako postoji incizija za hiruršku repoziciju i žicˇ ano povezivanje patrljaka na angulusu ili
negde na korpusu. Kod otvorenih preloma drenaža se uspostavlja na donjoj ivici mandibule.
VIII. Kominutivan prelom simfize donje vilice sa gubitkom kosti
(Fractura symphyseos mandibulae comminutiva cum defectu)
Nasilan gubitak koštanog tkiva simfiznog ili celog bradnog dela donje vilice (fractura
symphyseos mandibulae cum defectu) uslovljen je delovanjem vrlo snažne sile. Dejstvo
traume u velikoj meri zavisi i od položaja glave, stanja fiksacije ili olabavljenja vratnog dela
kicˇ menog stuba itd. Ipak, ovo je cˇ ešc´a ratna povreda, mada se vidja i u mirno doba kao
posledica udaraca konjskim kopitom, bokserom, u saobrac´ajnim udesima ili u industriji.
Nedostatak kosti, ili njen vec´i gubitak uslovljava spolja vidljivu deformaciju, tj.
gubitak konture brade. Karakteristicˇ an položaj prednjih delova levog i desnog patrljka donje
vilice stvaraju poseban izgled bolesnika, dajuc´i mu tzv. pticˇ ji lik. Do ove pojave dolazi usled
dejstva milohioidnih mišic´a, koji svojim prednjim delovima snažno i bez otpora privlacˇ e oba
patrljka ka sredini, istovremeno smanjuju još više prostor za jezik i guraju ga unazad. Tada
je uocˇ ljivo sužen zubni luk u svom prednjem delu, te zubni lum ima elipticˇ ni oblik, a
ponekada i prilicˇ no šiljast izgled. Naravno da postoji malokluzija u najtežem obliku.
Izraženi teški funkcionalni poremec´aji ogledaju se u otežanom ili onemoguc´enom
govoru, žvakanju i gutanju hrane. Jezik zapada nazad zbog uništenih prednjih pripoja
genioglosnih mišic´a, odnosno usled nedostatka gornjih mentalnih spina. Jezik ne može aktivno
da se istura napred, vec´ bezvoljno i mlitavo pada natrag u usnu duplju. Jako je izražen edem
mekog tkiva, narocˇ ito ispod jezika, u podu usne duplje. Edem rastresitog mekog tkiva poda
usne duplje podiže i zabacuje jezik nazad. Krvavljenje kao posledica dejstva traume i
oštec´enja tkiva, a kasnije i infekcija još više otežavaju stanje. Stagnacija hrane, loša higijena
usta i nedostatak fiziološko-mehanicˇ kog cˇ išc´enja zuba, uz pojacˇ anu salivaciju, uslovljavaju
pojavu izrazito jakog fetora iz usta. Inacˇ e se edem rastresitog tkiva dalje širi prema ždrelu i
epiglotisu i može da ugrozi disanje. Stanje je znatno pogoršano gubitkom prednjih pripoja
genioglosnih mišic´a, privlacˇ enjem bocˇ nih, sada zadnjih patrljaka pod dejstvom milohioidnih
mišic´a, te je jeziku ostao vrlo mali prostor pored njegovog nenormalnog podizanja i padanja
unazad. Pomenute okolnosti, uz ugruške krvi i sluzi mogu delimicˇ no ili potpuno da obliterišu
22
gornje disajne puteve i da dovedu do letalnog ishoda ako se blagovremeno ne pritekne u
pomoc´.
Ne tako retko povredjeni gube svest, te jezik mora da se brzo fiksira na uobicˇ ajeni
nacˇ in iglom sigurnicom ili, mnogo bolje, prošivanjem udvostrucˇ enim koncem poprecˇ no kroz
vrh jezika, i jezik se izvlacˇ i do fiziološkog položaja (do sekutic´a). Treba paziti da se jezik ne
nadje neobezbedjen izmedju oštrih griznih površina ostalih zuba. Ova se mera preduzima
narocˇ ito brzo kada je povredjeni u nesvesnom stanju, a pri prestanku disanja da bi se sprovelo
veštacˇ ko disanje. Ista se mera predostrožnosti (fiksacija jezika) preduzima i u toku transporta
bolesnika koji su pri svesti. Jacˇ e izvlacˇ enje i držanje jezika izvan usta moguc´e je ako dodje
do gubitka frontalnih zuba i koštanog bradnog dela. Prilikom kompromitovanog disanja treba
udaljiti sva zapala strana tela ili ugruške krvi i sluzi iz usta i traheje, jer može doc´i do
letalnog završteka. Nekada se mora pristupiti hitnoj traheotomiji (tracheotomia) i posle svih
preduzetih mera, kada veliki edemi vrata i stalno krvavljenje i slivanje u traheju onemoguc´uju
disanje.
Posle uspostavljanja disanja pažnja se obrac´a na opšte stanje povredjenog, jer usled
udarca i oštec´enja bradnog dela može doc´i do potresa mozga. Prilikom luksacije donjovilicˇ nog
zgloba može doc´i do eventualnog prodora kondila, odnosno caputa, u srednju lobanjsku jamu
sa svim neželjenim posledicama. Ako je povredjeni u stanju šoka, ili preti opasnost da do
njega dodje, moraju se preduzeti sve mere antišokovske terapije. Stoga na prvom mestu treba
da se preduzmu sve mere za uspostavljanje disanja kada ono ne postoji, da se oslobode
pocˇ etni disajni putevi od stranih tela koja mogu da povredjenog ugroze. Potom treba obratiti
pažnju na opšte stanje povredjenog, i proceniti situaciju da li se i u kojoj meri može preduzeti
lecˇ enje, npr., obrada tkiva i imobilizacija.
Krvavljenje iz mekih i koštanih delova treba zaustaviti na uobicˇ ajeni nacˇ in. Ledirane
krvne sudove usnice treba brižljivo i pojedinacˇ no ligirati ako uporno krvave. Znatno je teže
otkriti oštec´ene podjezicˇ ne krvne sudove, osobito pri pojavi velikog edema rastresitog tkiva,
kada je u prilicˇ noj meri izmenjen normalan anatomski izgled. Ipak, pronalaženje i ligiranje
nije uvek toliko teško da bi se na podvezivanje moralo ic´i na udaljenijem mestu, tj. na njihov
pocˇ etak iz a. carotis externae na prednjoj strani vrata. Krvavljenje iz koštanih delova
zaustavlja se tamponadom ili kompresijom gazom natopljenom sterilnim slanim rastvorom i
sl. Znatno jacˇ e krvavljenje iz incizivnog kanala, trebalo bi spontano da se zaustavi usled
kontrakcije elasticˇ nih zidova arterije. U upornijim slucˇ ajevima, kanal može privremeno da se
tamponuje gazom u obliku trake, natopljenom fiziološkim rastvorom ili se u kanal unosi
fibrinska pena. Najsigurnije je plombiranje kanala sterilnim parafinom. Nije preporucˇ ljivo
sabijanje zidova kanala tupim delom instrumenta pod udarcima cˇ ekic´a, jer kasnije može doc´i
do prilicˇ no neugodnih neuralgija. Krvavljenje nutritivnih sudova iz spongioze lako se i sigurno
zaustavlja sabijanjem lamela neposredne okoline. Vec´ je napomenuto da se umesto specijalnog
instrumenta može korisiti drška skinutog ogledala, drška polomljene stomatološke sonde i sl.
(o koštanom krvavljenju videti kasnije).
Posle zaustavljanja krvavljenja iz dubine rane treba udaljiti sva strana tela prispela
nasilnim putem, i manje koštane odlomke koji nisu vezani s periostom. Vec´i koštani odlomci
ili delovi vrac´aju se na svoja mesta, gde se pricˇ vršc´uje osteosintezom za ostali deo kosti a
potom ih treba pokriti periostom ili mekim tkivom. Oštre ivice ili bodlje na koštanim
patrljcima zaobliti, da ne bi oštetili okolna meka tkiva.
23
Rekonstrukcija ozledjenog mekog tkiva u podu usta, posebno sluzokožom i periostom
zaštic´uju se ogoleli delovi kostiju. Prethodno se mišic´i, koji su izgubili prednje pripoje na
bradnim bodljama, zašiju za meko tkivo bradnog dela. Vec´i gubitak tkiva donje usne koji ne
dozvoljava direktno zašivanje ili stvara jaku tenziju, obradjuje se na poseban nacˇ in. Postupak
treba da sprecˇ i kasnije stvaranje velikih ožiljaka, što je neminovno kod sekundarnog
zarašc´ivanja. To je tzv. muko-dermalni šav, kod koga se posebno obradjuju zidovi rane na
usnici ili odvaljenom komadu obraza sa komunikacijom usne duplje i spoljašnje sredine.
Pojedinacˇ nim ili isprekidanim šavovima medjusobno se zašivaju koža usnice i sluzokoža, te
se pokrivaju mišic´i jednog zida rane. Isti je postupak i s druge strane na usnici. Defekt se
kasnije uspešnije sanira rekonstruktivnim poduhvatom uz minimalan gubitak tkiva, pošto je
ožiljno tkivo vrlo malo.
Imobilizacija patrljaka može biti privremena vezivanjem zuba donjeg patrljka za gornje
zube žicˇ anim ligaturama po Gilmer, Ajviju, Stautu itd. Medjuvilicˇ na vucˇ a uspostavlja se
žicama ili gumicama u zavisnosti od velicˇ ine koštanog gubitka, stanja zuba, i posebno od
poremec´aja centralnog nervnog sistema. Za bolje držanje patrljaka može se još saviti opruga
izradjena od deblje žice (oko 0.8 mm). Da bi se održavalo meko tkivo izmedju patrljaka,
prostor se tamponuje jodoformnom gazom u obliku trake, ali dosta umerenim pritiskom. Ovaj
nacˇ ina rada preporucˇ uje se samo kao preventivna mera do obrade mekog tkiva, definitivne
imobilizacije i bukalnog inleja.
Definitivno zbrinjavanje preloma mehanicˇ kim putem zahteva izradu fiksacione šine
koja ide preko preloma, tj. izgubljenog dela. Solidna individualna šina izradjena od nemacˇ kog
srebra ili cˇ elicˇ na šina izradjena od viple vezana je za susedne zube prstenovima, ili se
primenjuje modifikovan Hullihen-ov splint po Hayes-u, izliven od srebra. Gornja pomoc´na
i donja fiksaciona šina ostaju duže no što je uobicˇ ajeno, jer je kod velikog defekta
regeneracija kosti spora ili nemoguc´a. U krajnjem slucˇ aju šine za ivesno vreme moraju da
ostanu na tom mestu i posle koštane transplantacije.
Za održavanje normalnog prostora mekog tkiva i cˇ uvanje forniksa kao i elasticˇ nosti
usnice i bradnog dela (posle zašivanja rana u podu usta i bez gubitka tkiva usnica) u toku
lecˇ enja potrebno je napraviti bukalni inlej. Inlej (inacˇ e poznati nacˇ in izrade livene plombe u
zubu) ovde oznacˇ ava umetak izvesne mase koja leži u forniksu, dakle sa bukalne strane. Isti
se termin upotrebljava i za cˇ uvanje labijalnog forniksa. Inlej se izradjuje od termoplasticˇ ne
mase štenca, a još bolji je od kerove mase ili od akrilata. Inlej se pricˇ vršc´uje metalnim
nastavkom u obliku produžetka iz donje šine. Ovaj nastavak gledan spreda ima oblik slova
"T", a uveo ga je Kazanjian, te se u strucˇ noj literaturi naziva Kazanjianova "T" šina.
Skeletalna imobilizacija po Roger-u Anderson-u uspešno se primenjuje kod bezubih
vilica, ili ako jedan od patrljaka ima zube. Gde god je moguše Roger Anderson-ovu fiksacija
se obavezno dopunjuje stavljanjem imobilizacionih sredstava koristec´i prisutne zube u donjoj
vilici uz obaveznu medjuvilicˇ nu vucˇ u.
24
Povrede zuba i alveolarnog dela donje vilice
Posmatrajuc´i rast i gradju tela donje vilice, mora se praviti razlika izmedju njenog
gornjeg ili alveolarnog i donjeg ili osnovnog dela. Dok je u samom pocˇ etku razvoja alveolarni
deo (pars alveolaris) slabo razvijen, jer nema zuba, dotle se on vec´ u detinjstvu razvija i
postaje masivniji od donjeg dela. Kasnije, posebno kod starijih osoba, pa i kod mladjih koji
su rano izgubili svoje zube, dolazi do resorpcije i smanjenja ovog dela. Iako zubi i alveolarni
deo cˇ ine celinu, iz didakticˇ kih razloga mnogo je bolje opisivati povrede zuba odvojeno od
povreda alveolarnog dela, mada se one uvek ne mogu odvojiti potpuno jedne od drugih.
A) Povrede zuba
Zub je normalno pokriven gledju, najtvrdjim tkivom tela, ispod koga se nalazi znatno
elasticˇ niji dentin. Otpornost zuba je od velikog znacˇ aja za organizam, jer zub zaštitu ne gubi
ni u onim slucˇ ajevima oboljenja koja teže da izvuku soli kalcijuma iz tela. Medjutim, ako je
lišen sopstvene cirkulacije, menjaju mu se osobine. On tada gubi elasticˇ nost, postaje krt (lako
lomljiv), a prema povredama ima daleko manju otportnost nego normalno.
Ratne povrede i civilne nesrec´e vrlo su cˇ esto prac´ene traumama zuba. Prilikom
preloma vilica zubi su izloženi povredama na bližem ili udaljenijem mestu od mesta preloma,
pa i na suprotnom delu vec´eg patrljka. Od svih traumatskih povreda kostiju lica daleko su
najcˇ ešc´e oštec´eni zubi. O povredama zuba nikada nema dovoljno tacˇ nih statisticˇ kih podataka,
jer se saniraju skoro kod svakog stomatologa. Pogotovu je broj povreda zuba veliki, jer su oni
vrlo cˇ esto izloženi dejstvu umereno jake traume, gde su ostali nalazi bez nekih posebnih
znakova. Ipak kasnije, zub pokazuje znake oštec´enja, menja boju i postaje tamniji zbog
apsorpcije produkata krvavljenja ili nekroze same pulpe.
Dejstvo traume upravljeno prema glavi, obicˇ no je usmereno ka najisturenijem delu lica.
Pošto se zubi nalaze na takvom mestu, to se vrlo cˇ esto oštec´uju namerno ili nenamerno
prilikom igre, sporta, rada, tucˇ e, pada, saobrac´ajnih udesa i dr. Prelomi vilica su vrlo cˇ esto
prac´eni oštec´enjem jednog ili vec´eg broja zuba u vidu rasklac´enja, išcˇ ašenja, pa sve do
najrazlicˇ itijih oblika preloma. Na traumu su narocˇ ito neotporni zubi dece sa mlecˇ nom
denticijom. Posebno su slabe otpornosti patološka rasklac´enost i slabo držanje u oštec´enoj
alveoli kod parodontopatije. Neki zubi su oslabljeni velikom plombom ili devitalizacijom, pa
je otpornost kasnije tako mala da se mogu slomiti ili izvaditi prilikom mastikacije. Narocˇ ito
se lako lome zubi sa duževremenom veštacˇ kom nadogradnjom krunicˇ nog dela pomoc´u kocˇ ic´a
u kanalu, gde je katkada sasvim mala sila dovoljna da ih ošteti ili prelomi. Akcidenti prilikom
vadjenja donjih umnjaka ovde se nec´e razmatrati jer su dovoljno poznati i opisani u
udžbenicima oralne hirurgije.
Na dejstvo traume uticˇ u doba starosti, razvijenost zuba, završetak rasta korena i stanje
otvora na njemu. O zubnom zametku i delovanju traume bic´e nešto više recˇ i u delu o
povredama kod dece. Vrlo jaka trauma dovodi do kidanja apikalnih sudova i kompromitovanja
vitaliteta. Ako je apikalni otvor uzak, posebno kod starijih osoba, lakše dolazi do oštec´enja
cirkulacije, nego kod širokog apeksa, gde su sudovi razvijeniji i otporniji na traumu. Stoga
se posle traume zuba sa uzanim apikalnim otvorom javlja nekroza pulpe, a zub postaje
crvenkasto-modrikasto prebojen. Kasnije se javljaju znaci ostalih komplikacija, kao što su
bolovi u vidu žiganja, periodontitis itd. Nekoliko dana posle povrede na rendgenskom snimku
1
zapaža se proširenje u predelu periapikalne membrane usled hemoragije, nekroze pulpe ili
osteolize.
Povrede zuba mogu se podeliti u sledec´e dve osnovne grupe:
1) Luxatio dentis traumatica i
2) Fractura dentis traumatica.
Bez obzira o kojoj se vrsti povrede govori, mora se praviti razlika izmedju fiziološke
i traumatske rasklac´enosti nekog zuba, inacˇ e c´e se napraviti velika greška. Stoga se pažljivo
pregledaju svi zubi, a posebno oni koji su u neposrednoj blizini povredjenog zuba. Obavezan
je rendgenski snimak svakog povredjenog zuba, pored onih u neposrednom susedstvu, a ako
su u pitanju prednji zubi, onda se snimaju i antagonisti.
I. Luxatio dentis traumatica
Izolovane povrede zuba imaju sopstvenu klinicˇ ku sliku koja se, pored ostalog, odlikuje
prisustvom otoka i povreda mekog tkiva gingive, obraza ili sluzokože, a što ne mora biti u
srazmeri sa oštec´enjem zuba. Bol je stalan pratilac ovih povreda, a pojacˇ ava se ne samo pri
pokušaju ishrane, vec´ su zbog njega ponekad i pokreti jezika svedeni na minimum. Povredjeni
zub pokazuje odstupanje od normalnog niza, bilo da je pomeren na jednu ili drugu stranu,
sabijen u alveolu ili odignut iz nje. Pomenimo da je salivacija uvek prisutan znak, a ubrzo
posle povrede i foetor ex ore.
Ako bismo se striktno držali uobicˇ ajene podele nasilnih oštec´enja, onda bi se luksacije
svele na oblike nasilne dislokacije, nasilne luksacije i nasilne ekstrakcije zuba.
a) Dislocatio dentis traumatica oznacˇ ava vrstu nasilno izmenjenog položaja zuba, ali
je zub još uvek povezan nitima pocepane periodontalne membrane. Zub je pomeren, ali je
njegov koren još uvek u alveoli, iako krunica može da pokazuje manje ili vec´e pomeranje
lingvalno ili bukolabijalno u odnosu na zubni niz. Tom prilikom može biti oštec´en ili
prelomljen spoljni ili unutrašnji zid alveole, a da cirkulacija zuba ostane normalna ili
kompromitovana.
Ruptura kapilara stvara hematom, a trauma edeme koji snažno pritiskuju na
neurovaskularni splet. Stoga su u pocˇ etku vrlo cˇ este sve probe na vitalitet zuba negativne.
Papile su otecˇ ene, hiperemicˇ ne ili pokazuju znake staze ili oštec´enja, usled pritiska
dislokovanog zuba. Široki periapikalni otvor obezbedjuje dobro snabdevanje krvlju, te se s
punim pravom može ocˇ ekivati da c´e se hematom apsorbovati. Medjutim, normalno razvijen
periapikalni otvor pokazuje da je cirkulacija krvi zuba dovoljna a kod starijih osoba jedva
dovoljna. Zato, kod starijih osoba i pri manjim poremec´ajima, odnosno dislokacijama, postoji
opravdana sumnja da c´e nastati smetnje u intrapulparnom krvotoku. Insuficijencija ili prekid
ove cirkulacije ukazuje da c´e promene u pulpi biti teže ili ireverzibilne. Stoga c´e se pojaviti
znaci odumiranja pulpe i doc´i do njene nekroze.
Koren manje dislokovanog zuba sa krunicom nagnutom upolje ili lingvalno u odnosu
na zubni luk, zadržava normalan položaj u alveoli. Ipak je takav zub osetljiv na dodir ili je
spontano bolan. Izlivena krv iz sudova u pulpi oslobadja hemoglobin, koji zubu daje ružicˇ astu
2
obojenost. Docnije boja prelazi u neznatno zatvoreniju, a kasnije mrkoplavicˇ astu ili crnu (od
hematoidina i hemina). S druge strane, prekinuto apikalno krvno snabdevanje kasnije c´e
uzrokovati nekrozu pulpe, koja c´e prec´i u gangrenu uz zelenkastu obojenost zuba. Docnije se
razvija gnojni periodontitis sa apscesom u alveoli, prac´en snažnim bolovima, otokom lica ili
bukalnog prostora. U najtežim oblicima gnojne infekcije zub se jako klati i žestoko boli, što
ima svoj kraj u vadjenju zuba.
b) Luxatio dentis traumatica, u poredjenju sa traumatskom dislokacijom, oznacˇ ava
u vec´em stepenu poremec´en normalan odnos izmedju zubnog korena i alveole. Stanje veoma
mnogo licˇ i na slicˇ an poremec´aj donjovilicˇ nog zgloba, kada zglobni deo kondila (glava)
napušta zglobnu jamu i cepa kapsulu. Slicˇ no je, ali ne i potpuno isto, prilikom nasilne
luksacije zuba, kod koje postoji u manjem ili vec´em stepenu gubitak kontakta izmedju korena
i njegove alveole. Stanje je prac´eno teškim oštec´enjem podupornog aparata, što se opaža u
kidanju i cepanju periodontalne membrane, ali se pri tom koren zuba još uvek delimicˇ no
nalazi u alveoli. Besumnje je ta razlika velika. Luksirani zub može biti sabijen u alveolu, u
maksilarni sinus, ili c´e se nalaziti ispod periosta, sluzokože, ali c´e uvek zadržati izvesnu vezu
sa alveolom. To znacˇ i da je jedan deo alveole slobodan od korena. Medjutim, svako nasilno
i potpuno napuštanje alveole i položaj izvan normalan ležišta oznacˇ ava njegovu nasilnu
ekstrakciju.
Luksirani zub ima znatno izraženije klinicˇ ke znake koji se odlikuje teškim
funkcionalnim poremec´ajem, a krunicom je uvek izvan zubnog niza. Prelom jednog dela zida
alveole karakteristicˇ an je za odrasle osobe zbog smanjen koštane elasticˇ nosti. Vrlo se cˇ esto
otkriva pocepana gingiva, pretežno paralelno s pravcem korena, redje u pokretnom delu
sluzokože. Ispod nje se tada otkrivaju neravnine, a ponekad i koštane oštrice povredjenog zida
cˇ ašice, bolne pri palpaciji. Nije potrebno da se koštani delovi pritiskaju radi dokazivanja
njihovog pomeranja ili pokretljivosti. Ako su zahvac´ena dva ili više zuba, bolovi su veoma
jaki, ne samo prilikom funkcije, vec´ i spontano.
Treba obratiti pažnju na stanje ostalog dela alveolarnog nastavka, posebno na prisustvo
njegovog preloma. Uocˇ ava se veoma jaka pokretljivost ne samo zuba, vec´ i grebena koji ih
nosi. Pošto je kod traumatske luksacije prekinuta krvna cirkulacija zuba, treba ocˇ ekivati sve
promene skopcˇ ane sa njom. Kod razvijenih zuba pulpa odumire u najvec´em broju luksacija,
a zbog pocepane i slabo ocˇ uvane membrane docnije se javljaju resorptive promene prvo na
površini cementnog dela, što c´e dovesti do ankiloze izmedju zuba i alveole. Kasnija aktivnost
resorptivnog procesa može biti mnogo jacˇ a i dovesti do postepenog propadanja korenova.
Rendgensko snimanje dentalnim filmom otkriva stanje alveole, mesto i položaj
luksiranog zuba, njegov odnos s alveolom, susednim zubima i dr. Medjutim, teško se otkriva
povreda koštanog zida alveole, te pored retroalveolarnog treba nacˇ initi i nagrizni snimak.
Promena se gleda na potpuno osušenim filmovima veoma pažljivo, jer je prelom alveolarnog
nastavka teško uocˇ ljiv, ili se opaža u vidu jedne tanke linije, cˇ esto maskirane izmenjenim
položajem zuba.
c) Extractio dentis traumatica.- Dejstvo jake sile sposobne da izbije zub, te on
napusti alveolu i nadje se izvan svog normalnog ležišta, predstavlja nasilno izbijanje zuba. U
zavisnosti od jacˇ ine traume, zub se može nac´i slobodan u usnoj duplji ili utisnut u meka tkiva.
Redje se nadje ceo zub u jeziku, usnici, obrazu, maksilarnom sinusu, ispod zadnje ivice m.
3
mylohyoideusa itd. Prilikom razmrskavanja ili strelne povrede njegovi su delovi rasuti svuda
po ustima ili ne nalaze u mekim tkivima, katkada vrlo duboko u okolini larinksa ili traheje.
Retko se celi zubi aspiriraju i dospevaju u bronhije, kao kod jednog našeg bolesnika (tri
zuba), dok se dosta cˇ esto ispljuju ili delimicˇ no vise na mekom tkivu oko alveole, ali uvek
izvan nje.
Traumatska ekstrakcija zuba je u vec´ini slucˇ ajeva prac´ena oštec´enjem alveole, okolne
gingive, prelomom alveolarnog nastavka i dr. Stoga su i tegobe na koje se žali povredjeni
mnogo vec´e, a stanje delikatnije ako je bez svesti, jer, postoje mnoge skrivene opasnosti od
neželjenih komplikacija, pa je moguc´ i gubitak života. Nalaz povrede mekog tkiva usnica ili
obraza nije redak prilikom saobrac´ajnih udesa, nezgoda u sportu, ili u industrijskim
povredama zbog nedovoljne zaštite na radu. Pored nesrazmere u velicˇ ini oštec´enja na kostima
i mekom tkivu, u poslednjim primerima povreda nije redak nalaz perforacije i komunikacije
izmedju usne šupljine i rane na koži.
Lecˇ enje luksiranih zuba.- Kontuzije, laceracije kože i sluzokože, pa i eventualni
rascepi koji prate ove povrede, dobro i brzo zarašc´uju posle blagovremene hirurške obrade.
Rendgensko snimanje je obavezno za svaki zub izložen jacˇ oj traumi, bez obzira da li postoje
znaci dislokacije ili luksacije.
Dislokovani zub u manjem stepenu može potpuno i spontano da ozdravi. Ponekad je
potrebna imobilizacija u trajanju od oko cˇ etiri do pet nedelja da se povrate vitalitet i potpuno
ozdravljenje. Obojenost može biti rezultat infiltracije krvnih pigmenata u tkivo zuba, što ne
znacˇ i i gubitak vitaliteta. Neki zubi ostaju bez ikakvih znakova obojenosti ili oštec´enja pulpe.
Ako dislokovan zub ne reaguje, a dodje do razvoja infekcije, on se lecˇ i ili vadi. Odluka o
konzervativnom postupku zavisi od opštih i lokalnih uslova.
Mirovanje zuba je veoma važno za njegovo lecˇ enje. Nekada mora da se oslobodi
zagrižaja manjim skidanjem gledji sa kvržica ili grizne površine. Odluka o nacˇ inu lecˇ enja
zavisi od razvijenosti apikalnog otvora, stanja nutritivnih sudova i poremec´enosti ishrane.
Obnova oštec´enog periodoncijuma zavisi od toga koliko je oštec´en. Prilikom dislokacije može
se racˇ unati na delimicˇ nu ili potpunu restituciju oštec´enog periodontalnog tkiva i zuba.
Repozicija se obavlja u lokalnoj anesteziji, s obzirom na to da je zub i bez dodira dosta
osetljiv. Pomeren zub se nasilno vrac´a u svoj prvobitan položaj u zubnom nizu. Inacˇ e, za
imobilizaciju se koriste žicˇ ane ligature, ali je sigurnije da se stavi šina dobro adaptirana oko
povredjenog zuba, kao i još na po dva susedna zdrava zuba sa obe strane. Na primer, prilikom
dislokacije jednog od sekutic´a najsigurnije je da šina sa bukolabijalne strane obuhvata
premolare sa obe strane povredjenog zuba. Ovo je posebno znacˇ ajno ako neki od zuba u
ovom predelu nedostaje, te je apsolutno potrebno da se obuhvati vec´i broj zuba radi stabilnosti
šine. Upotrebljava se svaka lucˇ na ili poluokrugla šina, bilo po Saueru ili njoj slicˇ na. Šina je
ispravno postavljena ako naleže preko labijalne i bukalne strane, a za nju se pojedinacˇ no
povezuju dislokovani zubi (dislocationes dentium traumaticae). Žicˇ ana ligatura je nešto
manjeg precˇ nika, pretecˇ no oko 0.2-0.3 mm, a za ostale zdrave zube koriste se debljine oko
0.3-0.5 mm. Loše povijena šina oko povredjenog zuba može da odstoji ili pritiskuje, što c´e
nesumnjivo biti od štete, jer može dovesti i do njegovog gubitka. Loše ortodontsko delovanje
šine dovodi do pritiska i pomeranja zuba ili ga dentalna ligatura povlacˇ i prema šini, udaljenoj
od vrata takvog zuba. Kada se posle 4-8 nedelja oporavi periodontalna membrana ili
povredjeni koštani deo alveole, treba ocˇ ekivati da se zub ucˇ vrsti.
4
U toku imobilizacije treba stalno posmatrati položaj zuba, njegov odnos prema
susedima i zubnom luku u celini. Ako se opazi pomeranje unutra ili izvucˇ enost upolje
(bukolabijalno), mora se pregledati da nije suviše jak pritisak odzgo, spolja ili sa oralne
strane, inacˇ e c´e doc´i do koštane resorpcije alveole ili korena. Resorpcija korena se otkriva i
više nedelja posle skidanja imobilizacionog sredstva, o cˇ emu uvek treba misliti. Ovde se krije
još i opasnost da ne dodje do nekroze pulpe dislokovanog zuba. Ako tri do cˇ etiri nedelje od
pocˇ etka imobilizacije dislokovani zub pocˇ ne da menja svoju boju i postane ružicˇ ast-crvenkast,
a ne reaguje na indukcionu struju, smatra se da je pulpa odumrla. Stoga, ako postoje uslovi,
pristupa se konzervativnom lecˇ enju, tj. vadjenju pulpe i sadržaja kanala, da bi se pulpina
komora i kanal ispunili pastom itd.
Luxatio dentis traumatica.- U lecˇ enju nema odstupanja u vec´oj meri od prethodnog
slucˇ aja, samo što se pažnja obrac´a još i na oštec´enje mekog tkiva i na eventualno zbrinjavanje
povredjene alveole. Imobilizacija je znatno duža i traje 3-4 meseca. Izvesnu prednost imaju
luksirani zubi koji se nalaze vec´im delom u alveoli, jer postoji relativno asepticˇ na sredina. Do
nenamerne luksacije drugog donjeg molara može doc´i prilikom vadjenja umnjaka polugom,
pogotovu ako nedostaje prvi kutnjak. Tada se luksirani zub odmah vrac´a u alveolu u nadi da
c´e se održati cirkulacija na njegovom apeksu. Pomeranje nekog gornjeg zuba u suprotnom
pravcu je parcijalni prodor jednog ili više korenova u maksilarni sinus. Tada se, na žalost,
teško može racˇ unati na njegovo ispravno vrac´anje u alveolu, jer je vec´ dosta oštec´ena
traumom, a još više pokušajima da se zub izvucˇ e i naknadno replantira.
Vitalitet reponovanog zuba proba se 28. dana od imobilizacije i nadalje do šest nedelja.
Ako zub nije stvarao smetnje, ali ne reaguje na vitalitet, mora se s njim postupiti kao sa
svakom suvom gangrenom, pod uslovom da nije bilo znakova infekcije. Ako uskoro posle
povratka u alveolu zub pocˇ inje da menja boju uz pojavu znakova odumiranja pulpe prac´enog
bolovima i znakova infekcije u apikalnoj okolini ili periodoncijumu, pristupa se lecˇ enju kao
kod gangrenoznog ili inficiranog zuba.
Ima autora koji preporucˇ uju da se svaki zub luksiran traumom tretira kao da je nasilno
izvadjen, odnosno da se replantira uz obavezno punjenje kanala i duže vreme imobiliše.
Medjutim, prilikom jakog razvoja infekcije, prac´ene ostalim komplikacijama, zub se retko
može spasti, jer se ponaša kao strano telo koje organizam odbacuje uz obilne znake
supuracije.
Extractio dentis traumatica.- Lecˇ enje se sastoji u pokušaju spasavanja replantacijom,
što zavisi ne samo od godina starosti, stanja zuba, vec´ i od sredine u kojoj je zub izvadjen.
Nije svejedno da li je bilo moguc´e nasilno izbijen zub staviti u sterilan slani rastvor u toku
prvih 6-24 h od povrede, ili je on "pokupljen iz prašine". Princip rada je kao i kod svake
replantacije zuba, koja se mora obaviti u operacionoj sali, kada se posle cˇ išc´enja kanala i
pulpe, plombirani zub vrac´a u dobro prokrvavljenju alveolu i fiksira na uobicˇ ajeni nacˇ in.
Za imobilizaciju replantisanog zuba koriste se svi metodi i svi materijali za izradu šina
ili splintova. Vreme imobilizacije je prilicˇ no individualno, ali se smatra da je dovoljno 35-50
dana za restituciju i prihvatanje zuba u alveoli. Uspeh u najvec´oj meri zavisi od vremena
proteklog od trenutka povrede do pristupanja replantaciji, jer se posle 24-48 ili više cˇ asova
vec´ razvio edem parodoncijuma, koji u znatnoj meri otežava repoziciju. Edem u apikalnom
5
delu smeta zubu da nadje svoje mesto u alveoli. Ako je infekcija jaka, vreme poodmaklo, a
otpornost organizma slava, ceo trud može biti uzaludan.
II. Fractura dentis traumatica
Izvesne povrede zuba prolaze neopaženo, narocˇ ito ako su oštec´ena samo periodontalna
vlakna. Medjutim, prskanje periodontalne membrane ima veliki znacˇ aj i ulogu u širenju
infekcije ukljucˇ ene u prelom vilice. Tada dolazi do primarne infekcije preloma, koji ponekada
može biti pogrešno dijagnoziran kao zatvoren.
Prelomi zuba nastaju pod dejstvom jake sile usmerene direktno, kao, npr., prilikom
pada, igre, saobrac´ajnih udesa, posebno automobilskih itd. Indirektni prelomi su cˇ ešc´i kod
prednjih zuba, ili ako prednji zubi imaju dubok preklop, te se dejstvo sile prenosi na gornji
greben sa zubima. Inacˇ e su bocˇ ni zubi izloženi redje oštec´enjima od prednjih. Izuzetno su
teška oštec´enja naneta bacanjem ili gadjanjem nekim predmetom, prodorom stranog tela, kod
strelnih povreda i prodornih rana. Posebne sklonosti ili predispoziciju ka prelomu imaju
devitalizovani, odnosno lecˇ eni zubi sa ispunjenim kanalima korena. Oni su mnogo krtiji i
manje otporni na dejstvo traume nego ostali, zdravi zubi. Velike plombe od amalgama, inleji
ili zubi sa nadogradnjom i kocˇ ic´em stvaraju predispoziciju u vec´em stepenu, jer je baza
dentina suviše mala da podnese traumu ili protivpritisak antagonista, cˇ ak i prilikom žvakanja.
Pored fiziološke pokretljivosti zuba, prilikom traumataskog oštec´enja treba razlikovati
sve vrste nasilnog pomeranja, pa do preloma. Treba se još jednom podsetiti da kod dislokacije
zub leži u alveoli povezan izvesnim brojem vlakana pocepane periodontalne membrane, kod
traumatske luksacije manji ili vec´i deo alveole je prazan, jer ostali deo zauzima koren, a kod
nasilne ekstracije alveola je potpuno slobodna od zuba. Prelom zuba ima znacˇ ajnu ulogu u
ublažavanju dejstva traume na kost, jer prelom zuba sprecˇ ava dalje traumatsko razorno
dejstvo. Sem ovoga, prelom krunice, npr., štiti apikalne sudove od celokupne žestine traume
koja bi se inacˇ e prenela na vrh korena i periodontalnu membranu. Stoga, njihova oštec´enja
ostaju u nesrazmeri sa prelomom ostalog dela zuba ili okolnog mekog tkiva. Ovo je donekle
slicˇ no mehanizmu preloma kondila, koji štiti srednju lobanjsku jamu od teških oštec´enja
njenog sadržaja. Ipak, posle traume, u praksi se znatno cˇ ešc´e nailazi na odumiranje pulpe zuba
i sa neznatnim oštec´enjem gledji, dok nasilno ekstrahovani zub pokazuje vrlo mala oštec´enja
na krunici. Zato se može rec´i da prelomljeni deo krunice zuba spasava ostale delove od teških
oštec´enja.
Povredama su izloženi svi zubi, ali medju njima najviše prednji i to u vec´em broju u
gornjoj nego u donjoj vilici. Prednji zubi su istureniji od bocˇ nih ili zadnjih. Sem toga,
frontalni zubi su manje zaštic´eni alveolarnim koštanim tkivom (izuzev gornjih bocˇ nih
sekutic´a). Za njih se kaže da su nešto ekscentricˇ nije položeni i neotporniji prema dejstvu
traume. Inacˇ e su prelomi na bocˇ nim zubima cˇ ešc´i kod dece nego kod odraslih. Kako ovi zubi
imaju po dva ili više korena, to kod odraslih linija preloma može da se nastavlja preko
alveolarnog grebena, ili se jedan deo alveolarnog nastavka odvaljuje zajedno sa vec´im brojem
zuba koje u sebi nosi. U vezi sa životnim dobom, prelomi zuba dešavaju se rano, izmedju 8.
i 12. godine života, dakle kod dece, što je razumljivo ako se osvrnemo na njihov nacˇ in
igranja, loše navike držanja raznih predmeta u ustima i dr. Najzad, to je period intenzivnog
nicanja stalnih zuba prac´enih gubitkom mlecˇ njaka. S druge strane, veoma je interesantno da
6
su sklonosti ka prelomu zuba zajednicˇ ke deci i starim osobama. Još im je zajednicˇ ka osobina
što zahtevaju hitnu intervenciju.
Podele preloma zuba dosta su razlicˇ ite. Oni se uglavnom dele na ekstraalveolarne
(krunicˇ ne), intraalveolarne (korenske) i kompletne, tj. na istovremene prelome korena i
krunice (Thoma). Ne bi mogla u potpunosti da se prihvati podela koja daje centralno mesto
oštec´enjima pulpe, tj. da li je ona ostala zatvorena ili otvorena, odnosno da je takav prelom
zuba neinficiran ili inficiran. Isto se tako ne može prihvatiti ni podela na tzv. nepotpune i
potpune prelome u odnosu na pulpu. Kominutivne prelome prihvatamo, ali samo u
kombinaciji krunicˇ nih, radikularnih ili kompletnih preloma, a nikako ako su u vezi sa
otvaranjem pulpe. Pored ostalih bic´e recˇ i još o jednoj vrsti preloma, tj. varijanti krunicˇ nog
oštec´enja, koja se uvršc´uje u nepotpune prelome ili zalomke.
a)
Krunicˇ ni ili ekstraalveolarni nasilni prelomi zuba.- (Fractura coronae
dentis traumatice sive fractura dentis extraalveolaris traumatica)
Treba razlikovati više oblika oštec´enja krunice zuba, ali iz objektivnih razloga nije
najispravnija podela po kojoj se pulpi daje centralno mesto, delec´i prelome na zatvorene i
otvorene. Do odumiranja pulpe dolazi i prilikom poremec´aja apikalne cirkulacije, a ne samo
posle traumatskog otvaranja pulpe. O komplikovanom prelomu se može govoriti samo kod
otvorenih koštanih preloma, ali ne i zuba, i to iz više opravdanih razloga. Jedan od njih je što
postoje dve denticije, te zub nije stalna kost tela, vec´ se menja tokom druge denticije. Drugo,
stalni zubi stvarno nisu stalni niti vecˇ iti, vec´ se na ovaj ili onaj nacˇ in gubi veliki broj u toku
života. Trec´i je i najvažniji razlog što otvoreni prelom oznacˇ ava moguc´nost primarne koštane
infekcije jednog koštanog preloma uz razvoj infekcije do najtežeg oblika osteomijelitisa, što
može da dovede do gubitka kosti. Dalji razlog je poseban nacˇ in zarašc´ivanja preloma kosti,
a što nije sasvim isto kao kod zuba. Do danas se nije uspelo postic´i srašc´enje uzdužnog
preloma koji zahvata istovremeno krunicu i koren zuba. Stoga nam izgleda da je najispravnija
podela preloma krunice slicˇ na podeli razvoja karijesa, koja je lako razumljiva i dostupna baš
prema klinicˇ kim znacima. Nadamo se da c´e se tako stomatolog lakše snac´i ne samo prilikom
odredjivanja vrste preloma, vec´ i pri donošenju odluke o lecˇ enju.
Oštec´enje krunice mogu biti u gledjnom delu, zatim oštec´enje gledji zajedno sa
dentinom, ali bez otvaranja pulpe, a trec´i oblik ukljucˇ uje prelom krunice sa otvaranjem pulpe.
Fissura coronae dentis traumatica.- To je pukotinasti oblik oštec´enja u vidu
naprsline koja zahvata gledj ili se proteže u dentin. Fissura može da se proteže i dublje, kada
je moguc´ prodor bakterija do same pulpe, što izaziva njenu infekciju. Prirodno, takav proces
je postepen i zahteva duži vremenski period posle povrede. Postoji još jedan narocˇ iti oblik
preloma na krunici, poznat kao zalomak ili infractio. Licˇ i na zacepljen iverak ili predstavlja
odvajanje samo jedne ljuspice gledji, koja je pri svojoj bazi uvek u vezi sa ostalim delom.
Fissura i infractio lakše se otkrivaju na prednjim nego na zadnjim zubima, lakše na
labijalnim ili bukalnim nego na ostalim stranama. Na prednjim zubima zalomak se, npr.,
otkriva cˇ etkicom za zube ili prilikom pregleda koji vrši stomatolog, i kada mu se ne pridaje
neki vec´i znacˇ aj. Medjutim, pacijent pocˇ inje da se žali na bolove pretežno izazvane jakim
termicˇ kim nadražajima, ili samo za vreme ili posle jela. Bolovi postaju jaki, pa i žestoki cˇ im
7
infekcija prodre do pulpe. Bolovi se javljaju svom žestinom narocˇ ito ako se razvija gnojna
infekcija pulpe.
Fractura enameli traumatica predstavlja odlomak ili delimicˇ an gubitak najtvrdjeg
dela zuba, odnosno gledji (enamelum, adamantinum), i to na uglu, kvržici, a redje na jednoj
od strana zubne krunice. U suštini to je vrsta okrznuc´a krunicˇ nog dela manjeg obima. Ovo
ne iskljucˇ uje nalaz nešto vec´eg komada u obliku otrgnute ljuspice, pretežno na prednjim
zubima sa labijalne strane.
Klinicˇ ki znazi su poznati, te se o njima nec´e posebno govoriti, jer su u domenu bolesti
zuba.
Fractura dentini traumatica ne može se zamisliti kao samostalan prelom, vec´ je uvek
prac´ena istovremenim oštec´enjem i gubitkom gledji. Oštec´enja dentina bez otvaranja pulpe
katkada može biti jako osetljivo ako je došlo do njene hiperemije. Ovo je narocˇ ito cˇ est nalaz
kod dece, gde su slojevi gledji i dentina slabije razvijeni, te ogolic´eni dentin burnije reaguje.
Narocˇ itu pažnju treba obratiti na eventualnu blizinu pulpe i na njenu cirkulaciju. Ponekad još
dolazi do preloma korena u njegovom apikalnom delu, te je dentalni rendgenski snimak od
velikog znacˇ aja.
Fractura coronae dentis completa traumatica odlikuje se majim ili vec´im nasilnim
otvaranjem ili potpunim uništenjem pulpe posle dejstva traume. Linija preloma je razlicˇ itih
pravaca, može biti horizo0ntalna ili kosa na raznim visinama. Prelomljeni delovi imaju vrlo
oštre ivice, posebno se to opaža na zaostalom patrljku krunice. Ovde se nec´e raspravljati niti
upuštati u objašnjenja nacˇ ina lecˇ enja otvorene pulpe ili njenog roga, vec´ samo istac´i da su
bolovi posle povrede vrlo jaki, bilo spontani bilo na nadražaje. Pacijent se žali na žestoke,
skoro nepodnošljive bolove koji se naglo pojacˇ avaju na termicˇ ke i hemijske nadražaje,
narocˇ ito na hladne, pri uzimanju slatkiša ili jakih zacˇ ina. Neobicˇ no su jaki bolovi prilikom
istovremenog preloma vec´eg broja krunica (fracturae coronarum dentium completae
traumaticae). S obzirom na visinu, prelom se može nac´i na delu bliže griznoj površini, ili pri
bazi krunice, a cˇ esto se proteže koso od jednog ugla grizne površine pa do vrata, te od zuba
ostaje deo u obliku šiljka.
b)
Intraalveolarni ili korenski nasilni prelomi zuba - (Fractura radicis dentis
traumatica s. fractura intraalveolaris dentis traumatica)
Prelomi korena se ponekad teže otkrivaju klinicˇ kim pregledom, narocˇ ito ako su u
predelu apeksa. Zajednicˇ ka im je osobina osetljivost zuba pri perkusiji, dok spontani bolovi
mogu biti prilicˇ no jaki pa i teško podnošljivi. Osetljivost je vec´a kod jacˇ e dislokacije delova
korenskih patrljaka, kada lako dolazi do naknadne infekcije.
Prelomi se javljaju u obliku pukotina ili pomeranja patrljaka, a dolazi i do znatnog
klac´enja krunice ako je prelom u vratnoj trec´ini korena. Inacˇ e, raznovrsne linije preloma
uglavnom se svode na poprecˇ ne, kose i spiralne na razlicˇ itim visinama korena. Lošu prognozu
imaju prelomi u obliku spirale i kosog pravca od vratnog dela prema apeksu. Zubi na kocˇ ic´u
imaju predilekciono mesto i lome se u apikalnoj trec´ini ili im se koren uzdužno cepa i pri
jacˇ em zagrižaju. Nastaje zbog prenosa pritiska krunicˇ nog dela na deo korena ispod vrha
kocˇ ic´a, a krivljenje krunice (veštacˇ ke) dovodi do uzdužnog prskanja i preloma korena duž
8
kocˇ ic´a. Nije redak nalaz preloma korena kod dva ili vec´eg broja zuba (fracturae radicum
dentium traumaticae s. fracturae intraalveolares dentium traumaticae).
c)
Kompletni ili intra-ekstralveolarni nasilni prelomi zuba - (Fractura dentis
completa traumatica)
Prelom u isto vreme zahvata krunicu i koren istog zuba. Jaka trauma se proteže na ceo
zub; a linija preloma je razlicˇ itog pravca: kosa, vertikalna i spiralna. Zajednicˇ ka im je osobina
što je pulpa uvek otvorena i što je zub podeljen u dva uzdužna dela. Kako oštec´enje zahvata
gledj, dentin, cement i u isto vreme je ledirana pulpa, to se prema današnjem stanju
stomatologije ne može ocˇ ekivati njihovo srašc´enje. Stoga se zubi kod ovakve vrste preloma
moraju vaditi, bez obzira koji su, koliko su važni i u kom su broju, jer je njihovo lecˇ enje
nemoguc´e.
d)
Kominutivan nasilan prelom zuba (Fractura dentis comminutiva
traumatica)
Ovo je najteži oblik nasilnog oštec´enja jednog zuba, koji je razmrskan, ili bolje recˇ eno
zdrobljen. Nastaje kao posledica prodora stranih tela dospelih velikom brzinom. Pojedini
delovi zuba mogu se nac´i na neuobicˇ ajenim mestima, kao, npr.: ispod sluzokože usta, obraza,
u jeziku, usnici, oko tonzila, duboko u mekom tkivu vrata itd. Odlomci zuba deluju kao
sekundarno projektili, oštec´uju i cepaju tkivo u koje prodiru. Inacˇ e, sluzokoži nanose ozlede
vrste oguljotina (erosio mucosae), dakle, sluzokožu lišavaju nadsluznice, ili su u obliku
razderina (vulnus lacerum), cˇ iji je otvor nepravilan, a ivice i zidovi su neravni, nagnjecˇ eni,
iskidani i krvlju podliveni. U dubini razderine nekada je moguc´e sondiranjem naic´i na deo
zuba, što prilikom rendgenskog snimanja može biti putokaz (sonda) za odredjivanje njegovog
položaja i dubine u tkivu. Razumljivo je da dolazi do razvoja infekcije. Strelnom povredom
mogu biti razorena dva ili više zuba (fracturae dentium comminutivae traumaticae). Tada je
njihov alveolarni deo oštec´en (fractura partis alveolaris mandibulae traumatica) uz prisustvo
brojnih sekundarnih projektila od zuba. Razmrskani delovi zuba nalaze se rasuti svuda po
ustima, u mekim tkivima i u strelnom kanalu.
Lecˇ enje preloma zuba.- Za ispravno lecˇ enje, pored klinicˇ kog nalaza, od najvec´eg je
znacˇ aja rendgensko snimanje, ne samo radi potvrde dijagnoze, vec´ i izbora nacˇ ina lecˇ enja i,
što je još važnije, u prognosticˇ kom smislu. Neophodni su intraoralni ili dentalni snimci za
utvrdjivanje stanja zuba, pravca pružanja linije preloma i stanja koštanog alveolarnog dela.
Za odredjivanje mesta prelomljenih delova zuba, njihovog položaja, oštec´enja alveole ili
vilicˇ ne kosti koriste se ekstraoralni snimci iz više pravaca. Na nativnim snimcima deo zuba
vidi se jasno, ali je za lokalizaciju neophodno cˇ itanje filmova najmanje iz dva pravca. Za
pregled maksilarnog sinusa koriste se intraoralni, dentalni i ekstraoralni snimci. Nagrizni
intraoralni snimak otkriva položaj zuba u podu usta, jezika, usana itd. Komadi utisnuti u kost
ili ispod periosta takodje zahtevaju nagrizni snimak.
Ne treba ocˇ ekivati zarašc´ivanje preloma krunicˇ nog dela, vec´ se eventualno koriste sva
sredstva za nadoknadu na uobicˇ ajeni nacˇ in. Fiksacija prelomljenog korena obavezna je preko
krunice da bi se obezbedila apsolutna nepokretljivost. Uspeh je dobar pri prelomu korena bez
dislokacije, kada je linija preloma u obliku pukotine. Kod intraalveolarnog preloma, sa
9
razmakom izmedju patrljaka, rezultat je nesiguran, a moguc´nost za prodor infekcije vec´a,
narocˇ ito kod preloma u srednjoj ili gornjoj (vratnoj) trec´ini zubnog korena.
Intraalveolarni prelom zahteva dužu imobilizaciju, i to u trajanju od tri do šest meseci.
Zarašc´ivanje preloma je pomoc´u sekundarnog cementa iz periodontalne membrane, ali ne
treba zanemariti i znacˇ aj sekundarnog dentina koji stvara pulpu. Ovo dokazuje da postoji
reparatorna sposobnost zubnog sastava u stvaranju svojevrsnog kalusa, nalik na koštani. I ovde
je zarastanje preko granulacionog tkiva, do fibroznog, a najzad trebalo bi ocˇ ekivati cˇ vrst
kalus, koji neki autori nazivaju "zubnim kalusom". Zato se vreme zarastanja zuba stalno
klinicˇ ki i rendgenski kontroliše. Prognoza je bolja kod mladjih osoba, gde je reaktivna
sposobnost tkiva velika, a cirkulacija kolateralnog krvotoka takodje dobra. To je jedan od
uslova da se može stvoriti mekani kalus izmedju patrljaka neposredno naslonjenih jedan na
drugi. Ukoliko ostane fibrozno srašc´enje, koje je i najcˇ ešc´e, stvoreno je dovoljno cˇ vrstog tkiva
koje štiti puplu od nepotrebnog insulta. Što se pulpe ticˇ e, ona može ostati vitalna kod
fibroznog i koštanog srašc´enja, ali je zato sigurnost manja ako je cervikalni epitelni pripoj
razoren, jer je infekciji potpuno otvoren put ispod gingive u periodoncijum.
Apsolutna indikacija za vadjenje nasilno prelomljenih zuba postoji kod mešovitih ili
kompletnih (intra-ekstraalveolarnih) preloma, kod kojih se linija preloma proteže preko
krunice i korena zuba, bez obzira da li je zub slomljen ili rascepan uzdužno, koso ili spiralno.
Takav se zub, prema današnjim moguc´nostima ne može lecˇ iti niti zadržavati. Napomenuto je
da se kominutivno prelomljen zub takodje mora vaditi, jer je on zaista potpuno izgubljen.
Indikacije za vadjenje zuba je ako su oni višekoreni, ako je samo njihova krunica razorena
ili i korenovi prelomljeni. Indikacija je relativna kod izvesnih preloma korena ako se prelom
može sanirati kocˇ ic´em specijalno ubacˇ enim u kanal. Kocˇ ic´ treba da povezuje oba prelomljena
dela korena. Jedan od uslova za takav nacˇ in rada je da su kanali pravilni i da omoguc´uju
konzervativno lecˇ enje i punjednje do vrhova. Ovaj princip lecˇ enja treba sprovesti kod
jednokanalnih, odnosno zuba sa pravim i pristupacˇ nim kanalom. Ne savetuje se vadjenje zuba
sa prelomom u apikalnoj cˇ etvrtini, pa i trec´ini, ako se u krajnjem slucˇ aju mogu spasiti
apikotomijom, ukoliko njihovom imobilizacijom nije došlo do srašc´enja.
Lecˇ enje preloma korena treba pokušati samo na pristupacˇ nim zubima s prolaznim
kanalom na sledec´i nacˇ in: neposredno posle preloma, najkasnije do 24 h, treba udaljiti sadržaj
iz šupljine oba patrljka, zbrinuti ih konzervativno, a potom uneti prethodno izliven kocˇ ic´, koji
mora de se nalazi u oba dela kanala (kocˇ ic´ predstavlja cˇ vrst držacˇ u kanalu, slicˇ no
Ricˇ mondovom nacˇ inu nadogradnje zuba, a lije se od mešavine zlata i platine, radi solidne
cˇ vrstine i elasticˇ nosti, kao i lakoc´e livenja, ali se može izliti i od paladora, cˇ elika i sl., samo
mora biti dovoljno dugacˇ ak i predstavljati veran otisak dovoljno proširenog kanala iz oba
patrljka). Nacˇ in rada: zub se lecˇ i na uobicˇ ajeni nacˇ in, potom se puni apikalni deo pastom ili
materijalom koji se ne resorbuje, a posle uzetog otiska iz kanala i dela pulpine šupljine
izliveni kocˇ ic´ se cementira i zub se obavezno imobiliše (kocˇ ic´ ostaje stalno u zubu, a
imobilizacija traje oko 2-3 meseca).
Za imobilizaciju prelomljenog zuba se koriste razlicˇ ita sredstva, da bi se zubu
obezbedila apsolutna nepokretljivost. Osim potpunog mirovanja, zub se iskljucˇ uje iz okluzije
ako postoji opasnost od traumatizacije pri mastikaciji. Za solidnu imobilizaciju koriste se
prstenovi stavljeni ne samo oko oštec´enog, vec´ i susednih zuba. Prstenja od metalne trake
(randolf, nemacˇ ko srebro, palador itd.) zalemi se za šinu prethodno dobro adaptiranu oko
10
vratova zuba. Prstenje se cementira kao kod svake slicˇ no izradjene šine. Upotrebljavaju se
liveni splintovi Hullihen-ovog tipa, ali bez griznih površina. Liveni splint mora da obuhvata
vec´i broj susednih zuba obostrano, zajedno sa povredjenim. Izradjuje se i od nemetala
(akrilata) uz posebnu pažnju prilikom skidanja. Posle 3-6 meseci ispravne imobilizacije treba
ocˇ ekivati solidno srašc´enje, a kod mladih i ocˇ uvanje pulpe pod odgovarajuc´im uslovima,
svakako bez intervencije u pulpi ili kanalu.
B) Nasilan prelom alveolarnog dela donje vilice
(Fractura partis alveolaris mandibulae traumatica)
Prelomi alveolarnog dela javljaju se pojedinacˇ no ili zajedno sa ostalim povredama
donje vilice. Do preloma dolazi dejstvom sile usmerene direktno spreda ili iz bocˇ nog pravca
u ovaj predeo, što zavisi od toga da li je upravljena na frontalne ili bocˇ ne zube koje nosi
alveolarni deo donje vilice. No, do ovakvog preloma bezube vilice dolazi takodje dejstvom
traume, ali direktno na pars alveolaris mandibulae. Prema tome, zubi nisu conditio sine qua
non za prelom alveolarnog dela.
Dovoljno jaka sila može da prelomi spoljašnju ili unutrašnju koštanu lamelu sa linijom
preloma koja obuhvata zube tog predela. Poremec´aj je znatno jacˇ e izražen ako je alveolarni
deo u celosti odvaljen. Bez obzira da li je zahvac´ena spoljašnja ili unutrašnja koštana lamela
ili je ceo alveolarni deo zahvac´en, zubi su obicˇ no ukljucˇ eni, dislokuju se i postaju
pokretljiviji. Fiziološka pokretljivost zuba mora se razlikovati od poremec´aja i daleko vec´e
pokretljivosti prouzrokovane traumom i prelomom alveolarnog dela.
Znaci.- Prilikom potpunog preloma alveolarnog dela donje vilice, kada su obuhvac´ene
obe lamele sa spongiozom, poremec´aj na zubima je daleko jacˇ e izražen, tj. ceo greben je
labav, klimav i lako pokretljiv zajedno sa zubima. To ukazuje da se linija preloma proteže i
zahvata vrhove zuba, ili ide dublje ispod njihovih apeksa. Prognosticˇ ki je mnogo povoljniji
prelom koji se proteže subapikalno (a u gornjoj vilici iznad vrhova korenova), kada se pars
alveolaris manje klati, bar u vec´ini slucˇ ajeva, nasuprot prelomu kroz zubnu alveolu i preko
apikalnih delova korena. U poslednjem primery prekinuta je zubna cirkulacija, te je prognoza
lošija. Vitalitet zuba je, dakle, usko povezan sa poremec´ajem cirkulacije. Razvoj infekcije
može da dovede do potpunog gubitka patrljka i zuba na njemu, a krajnji ishod je
sekvestracija, što je slucˇ aj kod osteomijelitisa. Kod preloma karakteristicˇ no je da se
osteomijelitis razvija baš na krajevima koštanih patrljaka.
Pomeranje zuba na prelomljenom alveolarnom delu je lingvalno ili bukolabijalno, uz
izrazito vec´i nagib zuba. Pokretljivost se cˇ esto opaža i prilikom pokretanja jezika, što nanosi
bolove pacijentu. Jasno se primec´uje da su zubi izbacˇ eni iz svog normalnog niza, te je
okluzija poremec´ena u najvec´em stepenu, uz nemoguc´nost korišc´enja zuba u mastikaciji.
Oštec´enje sluzokože je cˇ est pratilac ovakvih stanja, koje se pretežno otkriva lingalno i
paralelno s prelomom, a krvni podlivi se nalaze u visini mesta preloma. Pored teške
disfunkcije (functio laesa), prisutna je salivacija, zatim zadah iz usta, a u svežim slucˇ ajevima
i krvavljenje. Dislokacija u prednjem delu donje vilice jako otežava uzimanje hrane, tecˇ nosti,
pljuvanje, ispiranje usta, a sve je prac´eno jakim bolovima.
11
Prelom donje vilice i istovremeno prisustvo slomljenog alveolarnog dela stvaraju vec´u
teškoc´u pri saniranju, jer labavost nastavka smanjuje ili nekada iskljucˇ uje moguc´nost
korišc´enja tih zuba za imobilizaciju ili kasniju medjuvilicˇ nu vucˇ u. Kako je ovakav oblik
preloma cˇ esto prac´en dislokacijom, luksacijom, prelomom ili traumatskom ekstrakcijom zuba,
mogu se pretpostaviti teškoc´e pri izboru nacˇ ina za imobilizaciju i lecˇ enja povreda zuba.
Prelom sa dislokacijom alveolarnog nastavka cˇ ešc´e je otvoren preko oštec´ene
sluzokože usta, nego preko rane na koži. Povrede sluzokože su u obliku naprslina ili su delovi
sluzokože otrgnuti, a nekada u manjim delovima krpasto vise.
Lecˇ enje.- Pre imobilizacije treba obratiti pažnju na stanje zuba prelomljenog patrljka
i odlucˇ iti koji se zubi mogu zadržati, a koji vaditi. Posle saniranja rane, pristupa se
mehanicˇ kom zbrinjavanju preloma. Repozicija se obavlja u anesteziji radi lakšeg i bezbolnog
dovodjenja odlomljenog dela u anatomski odnos prema mandibuli, uz posebnu brigu o
normalnoj okluziji. Repozicija je obicˇ no manuelna, te je vrlo retko potrebno da se pristupi
prethodnoj ekstenziji ukleštenog dela. Medjuvilicˇ na vucˇ a je inacˇ e cˇ esto u sklopu
imobilizacijskih mera.
Za imobilizaciju se koriste žicˇ ana sredstva, mada je daleko bolje upotrebiti šinu po
Saueru i sl. Mnogo je sigurnija upotreba prstenova na zdravim zubima, uz povezivanje
prelomljenog dela dentalnim ligaturama. Šina sa prstenovima (cementiranim za zdrave zube)
odstoji od pokretnih zuba patrljka, te u samom pocˇ etku služi za ekstenziju do normalnog
ˇ im se zubi dovedu u normalan položaj, ligature se zategnu i održavaju reponovani
položaja. C
deo (videti lecˇ enje preloma alveolarnog nastavka gornje vilice). Posle završene repozicije,
preporucˇ ljivo je da se ligature zaliju autopolimerizatom da se sprecˇ i njihovo odvijanje i
dekubitus. Upotrebljava se livena metalna šina ili splint od akrilata, ali sa slobodnim griznim
površinama, što je ovde vrlo korisno. I tada se za imobilizaciju reponovanog alveolarnog dela
koriste prvenstveno ostali zdravi zubi. Medjuvilicˇ na vucˇ a se uspostavlja tamo gde je potrebno
da se postigne ispravna okluzija svih zuba. Cirkummandibularno vezivanje je obavezno za
bezube ili vilice sa malim brojem zuba, naravno posle stavljanja Black-ovog splinta, ili se
koristi ocˇ uvana proteza prethodno obložena crnom gutaperkom.
Vreme imobilizacije je oko 4-5 nedelja. U toku lecˇ enja stalno se posmatra da li je
došlo do neželjene komplikacije, kao, npr., nekroze pulpe, supuracije oko apeksa, daljeg
širenja infekcije u obraz, ispod donje vilice, u podjezicˇ ni predeo, a treba paziti da se možda
ne razvija osteomijelitis. Osteomijelitis je posebno neugodna komplikacija, jer može da se
završi gubitkom prelomljenog dela grebena zajedno sa zubima koje nosi.
12
Vreme zarašc´ivanja i ishrana
Vreme zarašc´ivanja preloma zavisi od vrste povrede, broja patrljaka, pravca linije
preloma, naknadnog dejstva vucˇ e mišic´a, stanja zuba, doba starosti, prisustva infekcije,
reparatorne snage organizma, fiksacije i ishrane.
Tok zarašc´ivanja veoma mnogo zavisi od toga da li je otvoren prelom blagovremeno
pretvoren u zatvoren i imobilisan. Ništa nije manje znacˇ ajno ni to da li je u cilju transporta
prethodno obavljena privremena imobilizacija, a bitno je i vreme proteklo od povredjivanja
do imobilizacije radi lecˇ enja.
Poznata je cˇ injenica da su za organizovanje hematoma oko preloma potrebni fibroblasti
koji prodiru iz koštanih prelomljenih površina i stvaraju nežno granulaciono tkivo veoma
bogato krvnim sudovima. Granulaciono tkivo s jednog i drugog patrljka buja, medjusobno se
spaja i obavija prelom. Razvoj je brži ako je repozicija bolja, imobilizacija blagovremeno
stavljena, a infekcija odsutna. U normalnim prilikama u nabujalo fibrozno tkivo, sa periferije
hematoma, endotelijalna korpuskula prodiru centripetalno u vidu pupoljaka. Neprekidno krvno
prožimanje mesta preloma opaža se oko desetog dana, a sledec´a cˇ etiri dana (14. dana) stvara
se nezrela kolagena mreža. To je u isto vreme i najkriticˇ nija faza lecˇ enja, kada treba
izbegavati svako nepotrbno kretanje koštanih patrljaka. Ako dodje do cepanja ili kidanja
nezrelog fibroznog tkiva, a pokreti patrljaka se nastave, može doc´i do fibroznog srašc´enja ili
srašc´enje izostaje.
Izgleda da ne postoje specificˇ ne c´elije koje bi se mogle smatrati kao osteoblasti, ili
maticˇ ne kostotvorne c´elije, a cˇ ija je jedina namena da stvaraju kost. U hematomu, vec´ posle
pocˇ etne faze c´elijskog i autoliticˇ kog debridmana, mogu da se uocˇ e razlicˇ ite faze oporavka.
Osteoblasti bujaju i prate tokove krvnih sudova od kojih dobijaju potrebne supstancije za
stvaranje kosti. Kao što je poznato, tako stvorene trabekule odgovaraju vaskularnom tipu.
Grubo uzevši, kolagena vlakna zru posle 14-21. dana, postaju znatno jacˇ a, otpornija i
umanjuju moguc´nost dislokacije patrljaka. Iako postoje razlicˇ ite faze u izlecˇ enju, one se
suštinski istovremeno odigravaju, ali u razlicˇ itim jacˇ inama. Ipak, fibrili dugo cˇ ine osnovnu
supstanciju primarne nezrele kosti. Stoga se tek izmedju 14-21. dana može da opazi pocˇ etak
mineralizacije kalusa. Tada su kristali kalcijuma krupniji i neravnomerno rasporedjeni. U
kalusu je mineralni sadržaj znatno manji nego u zreloj kosti. Dalje uporedjenje sa zrelom kosti
pokazuje da u tvrdom kalusu ima znatno više osteocita nepravilnog oblika i rasporeda.
Krajem trec´e nedelje, kalus je pretežno fibrozan, a na donjoj vilici ovako je stanje cˇ ak
i posle šest meseci, što dokazuje da koštano stvaranje nije daleko odmaklo. Tako, npr., krajem
trec´eg ili cˇ etvrtog meseca još uvek postoji stepen koštanog stvaranja u kalusu koje još nema
fino tkanje, vec´ je pretežno grubog izgleda. Duže vreme posle klinicˇ kog zarašc´ivanja preloma
pocˇ inje faza tzv. definitivnog izlecˇ enja. Ovaj spori tok oporavka ukljucˇ uje poznatu
osteoklasticˇ nu resorpciju svake trabekule i njenu zamenu zrelom lamelarnom košc´u. Krajnja
faza sastoji se u modelirajuc´oj koštanoj resorpciji, kada višak kalusa pod dejstvom
mastikatornog stresa povlacˇ i za sobom osteoklasticˇ nu resorpciju, obliteraciju spongioznih
prostora i obnovu normalnog koštanog oblika selekcionim taloženjem i resorpcijom. Ovaj
period može da se produži do 18 meseci ili do dve godine, i u tom periodu se postepeno ali
stalno uvec´ava mineralni sadržaj u kosti.
1
U poglavlju o stvaranju kalusa izneto je da hematom ima kiselu reakciju u pocˇ etku
svoga stvaranja, te dolazi do rastvaranja i oduzimanja kalcijuma iz kosti sa oba patrljka.
Proces je poznat pod imenom dekalcifikacije patrljaka i otuda porast koncentracije kalcijuma
u hematomu (Rowe, Killey). Cˇ im hiperemija pocˇ ne da se smanjuje, podiže se nivo fosfataze.
Faza kiselog perioda posle jedne do dve nedelje zamenjuje sa alkalnom, što dovodi do procesa
kalcifikacije. Inacˇ e, kiselu reakciju u hematomu pojacˇ avaju: hiperemija, traumatizacija,
prevremeno pokretanje patrljaka, potpuno mirovanje (inaktivnost) i infekcija. Oni usporavaju
koštanu regeneraciju (zarašc´ivanje preloma) i stvaranje kalusa.
U klinicˇ kom pogledu rana faza hematoma i tzv. kiseli period preloma odlikuju se
otokom, tacˇ kastim krvnim podlivima kože ili sluzokože, neznatno lokalno povišenom
temperaturom, ponekada rumenilom, pa i bolom. Ovaj period reaktivnog procesa traje oko
cˇ etiri do pet dana, pod uslovom da je obavljena imobilizacija patrljaka i sprecˇ en razvoj
infekcije. Posle tog vremena ocˇ ekuje se prestanak bolova i opadanje otoka. Treba istac´i da
je karakteristicˇ no znatno smanjenje bolova posle imobilizacije. Ako se bolovi pojacˇ avaju, a
otok pocˇ inje da raste, uz pojavu celulitisa ili fluktuacije, opravdano treba posumnjati na lošu
imobilizaciju ili na nastavak infekcije koja nije bila savladana. Normalna je pojava da izvestan
otok mekog tkiva ostaje deset ili cˇ etrnaest dana. U ovom stadijumu, kada je alkalna faza
zamenila kiselu, otok skoro potpuno išcˇ ezava usled vaskularne i limfne drenaže, a oko mesta
preloma jedina promena oblika nastaje usled neznatnog povec´anja kalusa. Svako odstupanje
od uobicˇ ajenog toka zahteva rigorozan pregled i primenu odgovarajuc´ih mera lecˇ enja.
Krajem trec´e ili cˇ etvrte nedelje, ili oko 21-25. dana od imobilizacije (i kod normalnog
toka lecˇ enja preloma), nezrela kolagena vlakna su skoro u potpunosti zamenjena zrelim
fibroznim tkivom, što predstavlja prekretnicu u daljem toku lecˇ enja. Ako se prelom tada
ispituje, u vec´ini slucˇ ajeva utvrdjuje se da postoji izvestan stepen tzv. "ranog klinicˇ kog
spajanja" patrljaka. Oni mogu malo da se pokrec´u uvis i bocˇ no, ali je ipak najizraženija
šarnirska pokretljivost. Krajem pete ili šeste nedelje otkriva se znatno manje izražena
vertikalna ili bocˇ na pokretljivost i u manjem stepenu šarnirski pokreti. Tada je vec´a stabilnost
obezbedjena novostvorenim koštanim taloženjem i daljim zrenjem fibroznog tkiva. Neznatni
šarnirski pokreti posle skidanja imobilizacionih sredstava mogu se zanemariti, jer su bez
ikakvog klinicˇ kog znacˇ aja. Obicˇ no išcˇ ezavaju u toku sledec´ih desetak dana, ili krajem 56.
dana od imobilizacije (Rowe, Killey).
Interesantno je da, dok hiperemija prouzrokuje dekalcifikaciju, ishemija (ischaemia,
beskrvnost) stvara sklerozu koštanog tkiva. Nedostatak hematoma u znatnoj meri onemoguc´uje
stvaranje kalusa, što ne znacˇ i da i tada nije potrebna imobilizacija. Produžetak kisele faze kod
osteomijelitisa traje dok se ne smiri infekcija sa svim pratec´im znacima. Razvoj infekcije u
neposrednoj okolini izaziva hiperemiju, te kost podleže dekalcifikaciji. Na suprot ovim
vrstama, treba razlikovati hiperemiju stvorenu usled funkcije, tzv. funkcionalnu hiperemiju,
koja se javlja pri aktivnim pokretima. Stoga, hiperfunkcija filica nije poželjna.
Traumatska hiperemija javlja se kada je nedovoljno ili loše obavljena imobilizacija
preloma, te se i tada kalus razvija sporo. Objašnjenje nije teško dati, jer pokreti prelomljenih
površina traumatizuju novostvoreno granulaciono tkivo, oštec´uju ga i stvaraju hiperemiju.
Hiperemija pojacˇ ava kiselost, te ona uticˇ e na oduzimanje kalcijuma iz patrljaka, što može
dovesti do povec´anja razmaka izmedju njih. Ako se poremec´aj nastavi, stvara se sloj vezivnog
2
tkiva koje pokriva i obuhvata dekalcifikovane patrljke, a u krajnjem ishodu omoguc´uje
stvaranje pseudoartroze.
Svaka infekcija kalusa usporava zarašc´ivanje preloma i produžuje vreme isceljenja za
više nedelja ili meseci. Stoga, dva ista mesta preloma, kod dva bolesnika, ako je jedan prelom
otvoren, a drugi zatvoren, nec´e zarasti za isto vreme.
Normalno zarašc´ivanje ometaju: loša repozicija, slaba vaskularizacija i prevremeno
pojacˇ ani pokreti. Pored ostalog, na pravilan tok zarašc´ivanja nepovoljno uticˇ u još: potpun
inaktivitet mišic´a, slaba uhranjenost, neotpornost organizma, tbc, lues, oboljenja endokrinih
žlezda koje uticˇ u ili ucˇ estvuju u metabolizmu kalcijuma, fosfora itd.
Iz ovoga se može sagledati od kolike su važnosti i znacˇ aja za ispravno zarašc´ivanje
preloma pravilan pregled bolesnika, lecˇ enje opštih poremec´aja, pretvaranje otvorenog u
zatvoreni prelom, suzbijanje postojec´e infekcije, stavljanje pravilne, blagovremene i
odgovarajuc´e najprikladnije imobilizacije. Jedan propust ili previd povlacˇ i za sobom niz
poremec´aja na štetu bolesnika.
Veoma nežan i mekan kalus još u samom pocˇ etku svog stvaranja zahteva mirovanje,
ali ne i apsolutnu nepokretnost. Koštanom ili cˇ vrstom kalusu u pocˇ etku stvaranja treba
omoguc´iti nežnije pokrete, ali još uvek pod zaštitom imobilizacije. Tek dobro formirano zrelo
fibrozno tkivo kalusa cˇ vrsto povezuje patrljke, a prelomljeni delovi ne pokazuju nekadašnju
abnormalnu pokretljivost, što dozvoljava da se kost može postepeno opterec´ivati. To je vreme
kada se smatra da je prelom klinicˇ ki saniran. Ipak, okoštavanje ni tada nije zavrcˇ eno, te se
na rendgenografijama zapaža nedovoljno jasno izražena koštana veza. Mnogo docnije otkriva
se pravilnija koštana gradja, a za histološko dokazivanje završenog saniranja treba da prodje
oko 18 meseci do dve godine. U histološkom pogledu tek tada je prelom potpuno saniran, i
nec´e se razlikovati od ostale normalne kosti. Stoga, svako odstupanje od uobicˇ ajenog toka
zahteva rigorozan pregled i primenu odgovarajuc´ih mera lecˇ enja.
Pod normalnim okolnostima i u normalnim uslovima lecˇ enja prosti, nepotpuni ili
potpuni prelomi bez gubitka koštanog tkiva u klinicˇ kom pogledu zarašc´uju relativno brzo, u
vremenu od 21. do 24. dana. Medjutim, imobilizaciona sredstva ostaju do 35. ili 42. dana. Od
samog pocˇ etka imobilizacije posmatra se položaj i medjusoban odnos vilica, ali se velika
pažnja obrac´a na stanje temperature. Neznatno uvec´anje telesne temperature do 37.7°C
posledica je tzv. asepticˇ ke traumatske groznice usled apsorpcije proteina. Proteini se nalaze
u izlivenoj krvi oko preloma, dakle u hematomu, te se povišena temperatura može ocˇ ekivati
u toku prvih dana. Uostalom, stvaranje kalusa pocˇ inje asepticˇ nim zapaljivim stanjem. Svako
dalje izrazito i uporno povec´anje temperature upuc´uje na sumnju da se razvija infekcija u
respiratornom organu ili u ustima. Dok se aspiraciona infekcija i njene posledice ocˇ ekuju
uskoro posle preloma, kada se temperatura podiže u toku šest do osam cˇ asova, dotle se kod
oralne infekcije povišena temperatura ocˇ ekuje najranije tek posle tri do pet dana.
Otpust sa bolnicˇ kog lecˇ enja prvenstveno zavisi od vrste preloma i težine oštec´enja
mekog tkiva, a zatim od vrste primenjenog sredstva za imobilizaciju. Nesumnjivo da na vreme
otpusta uticˇ u godine starosti, stanje psihicˇ ke uravnoteženosti, uslovi za domac´e lecˇ enje itd.
Ipak se najvec´a pažnja poklanja stanju otoka i temperaturi. Kada se otok povucˇ e, a
temperature nema, ako je imobilizacija u potpunom redu, bolesnik se može otpustiti.
3
Prethodno se osposobi da se sam hrani, održava higijenu usta i naucˇ i kako se prilikom ishrane
i pranja zuba skidaju i nameštaju gumice za medjuvilicˇ nu vucˇ u. Narocˇ ito se mora paziti
prilikom donošenja odluke o otpustu bolesnika sa cˇ vrstom medjuvilicˇ nom vucˇ om, jer i
najmanji propust nekada može da izazove dalekosežne posledice. Posebna se opasnost krije
od zapadanja delova hrane u pocˇ etne disajne puteve. Strah od udušenja i nagli napadi kašlja
koji se tada javljaju mogu da raskinu sve medjuvilicˇ ne veze, poremete položaj šine ili da se
prekinu žice, npr., kod cirkumzigomaticˇ ne suspenzije ili transalveolarne povezanosti gornjeg
splinta kod vilicˇ ne bezubosti. Bolesnika treba upozoriti na znacˇ aj imobilizacije, medjuvilicˇ ne
vucˇ e i na obavezu da stalno kontroliše svoje stanje u ambulanti kod stomatologa. Posle jedne
ili dve nedelje obavezno se javlja lekary koji je prelom imobilisao.
Ako su svi pozitivini uslovi ispunjeni, dozvoljava se otpust povredjenih sa žicˇ anom
imobilizacijom (po Ajviju, Risdonu itd) posle tri do pet dana. Bolesnici kojima je
imobilizacija izvršena metalnim šinama mogu se otpustiti ako je tok normalan, najranije posle
deset dana, a Black-ovim splintovima najranije posle cˇ etrnaest dana. U poslednjem slucˇ aju
mora se sacˇ ekati i posmatrati da li se možda razvila infekcija od metoda imobilizacije,
posebno od žica za cirkumosealnog ligiranje ili od eventualnog dekubitusa. Treba biti vrlo
obazriv prilikom imobilizacije po Roger-u Anderson-u, jer se krije opasnost od infekcije, koja
može prodreti oko klinova, zatim od koštane nekroze na mestu ulaska klinova, traumatskog
oštec´enja ekstraoralnim delovima imobilizacionog sredstva itd. Pažnja se obrac´a na nepovoljne
uslove domac´eg lecˇ enja (velika udaljenost, loši klimatski uslovi, posebno preko zime itd).
Svakako da nec´e biti otpušteni sa bolnicˇ kog lecˇ enja povredjeni sa dijabetesom ili oni koji
imaju i druge prelome na kostima tela, vec´ c´e se prebaciti u odgovarajuc´e ustanove radi daljeg
lecˇ enja.
Poseban je tretman povredjenih sa otvorenim i kominutivnim prelomima, skopcˇ anih
sa gubitkom vec´eg ili manjeg dela kosti (fractura mandibulae cum defectu), koji su obicˇ no
prac´eni infekcijom, osteomijelitisom i sl. Oni zahtevaju znatno duže vreme hospitalizacije.
Kod veoma teških oblika preloma, skopcˇ anih sa infekcijom ili gubitkom dela kosti (više od
2 cm), potrebno je izvršiti osteoplastiku, ali tek posle smirivanja i poslednjeg znaka infekcije.
U vezi sa vremenom zarašc´ivanja preloma, prema podacima o našim bolesnicima imali
smo samo jedno srašc´enje potpunog preloma posle tri nedelje, a srašc´ivanje je najduže trajalo
preko cˇ etiri meseca. U poslednjem primeru, osteomijelitis donje vilice se razvio posle
preloma, jer se pacijent nije blagovremeno obratio za pomoc´, niti je posle toga redovno
dolazio na kontrolne preglede svom lekary. Po dolasnu na našu Kliniku morala je biti izvršena
sekvestrotomija, osteosinteza, stavljanje novih šina, pa je i ovaj bolesnik izlecˇ en. Kod nekih
pacijenata bili smo prinudjeni da obavimo osteoplastiku ili da stavljamo implantat od akrilata.
Inacˇ e, prosecˇ no vreme zarašc´ivanja preloma naših bolesnika krec´e se izmedju 33 i 35 dana.
Kada ni posle šest meseci nije dolazilo do zarašc´ivanja, smatrali smo da je došlo do stvaranja
lažnog zgloba i tako tretirali nastalo stanje.
Nekomplikovani prelomi donje vilice brže zarašc´uju kod dece, obicˇ no do kraja cˇ etvrte
nedelje od dana stavljanja ispravne imobilizacije. Kod odraslih potrebna je imobilizacija od
35 do 42 dana, a kod starijih i duže vreme. Vreme zarašc´ivanja je prilicˇ no individualno. Stoga
se kod dece proba da li je došlo do klinicˇ kog spajanja posle cˇ etvrte nedelje, kada se šine
skidaju. Za odrasle je to vreme oko šest ili sedam nedelja, mada i tada odluku treba doneti
tek posle klinicˇ kog pregleda potvrdjenog radiografskim nalazima. Posle skidanja
4
imobilizacionih sredstava dovoljno je još desetak, a najviše cˇ etrnaest dana, pa da se ustanovi
potpuno vrac´anje jacˇ ine i funkcije vilice.
Dvostruki prelomi zarašc´uju kao i jednostruki, samo je kod dvostrukih preloma vec´a
moguc´nost dislokacije, te je potrebna vremenski duža imobilizacija solidnim šinama. Svakako
da su u tom pogledu najuporniji kominutivni prelomi, pogotovu otvoreni, inficirani i prac´eni
gubitkom vec´eg ili manjeg dela kosti, te zahtevaju najduže vreme imobilizacije.
Imobilizacija se produžuje ako i posle odgovarajuc´eg vremena postoji pokretljivost
patrljaka, što znacˇ i da u klinicˇ kom pogledu nisu dovoljno cˇ vrsto srasli, što se obavezno
potvrdjuje i rendgenskim snimcima. Ako prelom ne sraste posle tri meseca pod ispravnom
imobilizacijom, pod normalnim okolnostima i uslovima lecˇ enja, ne treba više cˇ ekati. Treba
preduzeti sve mere da se pronadje, ustanovi i ukloni uzrok usporenog srašc´ivanja.
Ako postoje opšta koštana oboljenja: rahitis, osteomalacija itd. mora se sprovesti
njihovo lecˇ enje istovremeno sa saniranjem preloma vilice. Ne sme se zaboraviti da su za
zarašc´ivanje preloma od velike važnosti doba starosti i otpornost organizma.
Anabolni steroidi.- Moderno shvatanje procesa osteogeneze, opšte koštane
regeneracije i konsolidacije preloma vilica vezano je za regenerativne procese periosta,
endosta, medule, sistem Haverzovih kanala i okolnog veziva. Ovi se procesi, kao što je
poznato, stalno odigravaju do duboke starosti ljudskog organizma. Uz to je od neposrednog
uticaja i stanje vazomotora krvnih sudova, metabolizma elektrolita, promet belancˇ evinstih
materija, hormonalne i vitaminske funkcije, kao i dejstvo fermentativnih sistema na koštanu
reparaciju. U svojim saopštenjima od pre tridesetak godina Mosti, Hils i Volf izneli su da su
primenom testosterona i estrogenih hormona postigli bržu konsolidaciju preloma razlicˇ itih
kostiju ekstremiteta. Zahvaljujuc´i dobrom anabolnom (izgradjivacˇ kom) dejstvu navedenih
hormona, proizašla je naša osnovna koncepcija da primenimo anabolne steroide kod
traumatskih koštanih povreda maksilofacijalne regije. Uspešno su lecˇ eni najpre sveži prelomi
vilica, a potom se prešlo i na pojedine ustaljene pseudoartroze mandibule.
Anabolni steroidi su nastali izmenom hemijske strukture testosterona. Oni nemaju
specificˇ no hormonalno dejstvo, ali su zadržali maksimalno antikatabolicˇ no delovanje (protiv
raspadnog metabolizma). Pretpostavlja se da preparati anabolnih steroida deluju direktno na
metabolizam koštanog tkiva. Preko enzimskog sistema koji je odgovoran za sintezu
belancˇ evina, oni ubrzavaju stvaranje koštane supstancije. Sem toga, dokazano je da anabolni
steroidi favorizuju (pomažu) umnožavanje osteoblasta i da uticˇ u na prelaženje fibroblasta u
fibrocite. To je zapazio i Henemann, pregledajuc´i histopatološke preparate, koje je dobijao
povremenim punkcijama - biopsijama koštanog tkiva bolesnika lecˇ enih anabolicima.
U toku februara 1964. godine na našoj Klinici zapocˇ elo se sa davanjem preparata
anabolnih steroida (perabol, anabol, orgabolin). U toku sledec´a 24 meseca, broj kontrolisanih
bolesnika popeo se na 110 (razne vrste preloma donje vilice). Za obezbedjenje dobre i
normalne konsolidacije pri lecˇ enju svakog pojedinog preloma rigorozno su ispunjavani svi
zahtevi lecˇ enja: repozicija, imobilizacija, uklanjanje eventualnih dentogenih izvora infekcije
itd. Isto tako se postupalo i sa analognom kontrolnom grupom bolesnika, koji nisu dobijali
anabolne steroide.
5
Svi su bolesnici imali sveže prelome, ne starije od cˇ etiri dana i bez lokalnih znakova
komplikacija. Na bolnicˇ kom lecˇ enju zadržavani su prosecˇ no od cˇ etiri do osam dana, a pred
njihov otpust otpocˇ injalo se sa davanjem anabolnih steroida. Vreme kratkog bolnicˇ kog lecˇ enja
potrebno je zbog svakodnevne kontrole sredstava za imobilizaciju, higijenu usta i zuba i
prilagodjavanje bolesnika na nov nacˇ in ishrane, jer su nekima usta morala biti potpuno
zatvorena usled indikovane cˇ vrste medjuvilicˇ ne vucˇ e. Tek na ovako pripremljenom terenu
davani su anabolni steroidi kao pomoc´no i dopunsko sredstvo lecˇ enja. Dnevne maksimalne
doze kretale su se od 10 do 15 mg, bez prekida do trideset dana. Kod sledec´ih 12 bolenika
ovo je vreme bilo produženo na šest nedelja, jer nije došlo do klinicˇ ke konsolidacije.
U toku uzimanja anabolnih steroida povredjeni su se posle otpusta sa klinike nalazili
na kuc´noj nezi, vec´ina pod nadzorom ordinirajuc´ih lekara. Svi su bili kontrolisani na našoj
Klinici obavezno jedanput, a najviše dva puta. Isticˇ emo da ni mi, niti ordinirajuc´i lekari nismo
uocˇ ili nikakvo negativno dejstvo anabolnih steroida. Naprotiv, bolesnici su dolazili osveženi
i s dobitkom u telesnoj težini od 3 do 5 kg u proseku. Proces konsolidacije bio je skrac´en od
10 do 12 dana u poredjenju sa kontrolnom grupom bolesnika. Interesantno je da je kod 42
bolesnika potpuna klinicˇ ka konsolidacija utvrdjena krajem cˇ etvrte nedelje, kada su im skinuta
imobilizaciona sredstva. U kontrolnoj grupi (bez uzimanja anabolnih steroida) izlecˇ enje je
nastalo krajem pete ili šeste nedelje.
Posle ovih povoljnih rezultata, postignutih kod 110 bolesnika sa razlicˇ itim, ali uvek
svežim prelomima donjih vilica, slobodni smo da iznesemo naša skromna iskustva o primeni
steroida i kod pseudoartroza mandibule. Kod šest bolesnika sa ustaljenim pseudoartrozama
mandibule postignuto izlecˇ enje može se pripisati iskljucˇ ivo povoljnom dejstvu anabolnih
steroida. Anabolici su davani samo peroralno (orgabolin, perabol ili geriplex) u dnevnim
dozama od 10 do 15 mg, najduže do cˇ etrdeset dana bez prekida. Kod svih bolesnika nije
primec´eno nikakvo nepoželjno dejstvo ili štetne pojave. U toku višemesecˇ nog lecˇ enja, uvek
su interponovane pauze u trajanju od 15 do 25 dana. Pauze su cˇ injene samo iz
predostrožnosti, kako ne bi došlo do bilo kakvog nepovoljnog kumulativnog dejstva. Jedna
pseudoartroza sa koštanim defektom od 12 mm lecˇ ena je na ovaj nacˇ in skoro 150 dana, sa
potpunim izlecˇ enjem i bez ikakvih neugodnosti. Nekim bolesnicima su davani preparati
anabolika u dnevnim dozama od 15 do 30 mg najduže do cˇ etrdeset dana bez prekida i bez
ikakvih štetnih reakcija bolesnikovog organizma. Posebno naglašavamo da se pseudoartroze
donje vilice lecˇ e odgovarajuc´im hirurškim postupcima, koji pružaju najsigurniju garanciju
izlecˇ enja. Samo u izuzetnim prilikama, kod nekih naših malobrojnih bolesnika sa formiranom
definitivnom pseudoartrozom donje vilice, gde se tako celishodno lecˇ enje nije moglo
primeniti, terapija anabolnim steroidima može da pruži izglede na izlecˇ enje.
U toku lecˇ enja anabolicima treba svesti na minimum unošenje masti i ugljenih hidrata,
a ishrana mora biti visokokvalitetna i bogata proteinima, mineralnim solima i vitaminima.
Preparat geriplex u normalnoj peroralnoj upotrebi, pored steroida, sadrži skoro sve poznate
vitamine, a uz to i mineralne soli potrebne za stvaranje nove koštane supstancije, te je
pogodan za ambulantno uzimanje. Dopunjavanje dnevne doze do 15 mg steroida moguc´e je
sprovesti i drugim preparatima.
Sva izneta zapažanja u pogledu delovanja anabolnih steroida imaju iskljucˇ ivo klinicˇ ki
karakter i nisu proveravana laboratorijski.
6
Ishrana bolesnika.- Na ishranu se obrac´a velika pažnja iz više razloga, od kojih su
na prvom mestu poremec´eni ili potpuni izostanak funkcije žvakanja i otežano gutanje hrane.
Primarno oštec´ena okluzija ne samo što u vec´oj meri nedostaje, vec´ se ne može koristiti i
tamo gde bi na prvi pogled izgledalo da je moguc´a. Disfunkcija postoji ne samo posle
preloma, nego i toku daljeg lecˇ enja, tj. od pocˇ etka imobilizacije, pa do skidanja šina. Stoga,
na cˇ vrste zalogaje hrane treba pricˇ ekati do potpunog klinicˇ kog ozdravljenja. Ovaj je period
vremena dosta razlicˇ it, a uslovljen je poznatim cˇ injenicama. Zato se ishrana u pocˇ etku lecˇ enja
bitno razlikuje od one posle skidanja svih veza. Od samog pocˇ etka, tecˇ na ili polutecˇ na hrana,
dovoljne kaloricˇ ne i kvalitetne vrednosti, unosi se u manjim kolicˇ inama i cˇ ešc´im obrocima,
oko šest puta na dan.
Pogrešno je ukorenjeno mišljenje da povredjeni moraju gubiti u svojoj telesnoj težini
za vreme lecˇ enja koštanog preloma. Ne postoji nikakav razlog ili opasnost da hrana nec´e u
dovoljnoj kolicˇ ini proc´i kroz retromolarne prostore, manjim delom izmedju zuba ili na
mestima gde oni nedostaju. Ne treba izbegavati unošenje tecˇ nosti kod bolesnika koji su pri
svesti, vec´ je treba davati od samog pocˇ etka, tj. neposredno posle povrede ili obavljene
imobilizacije. Bolesnika treba ohrabriti da je uzima kako bi stekao poverenje u sebe da je
može progutati i da može utoliti žedj. Ako je ohrabren, on c´e sa lakoc´om prelaziti na tecˇ nu
ili polutecˇ nu ishranu koju c´e vešto unositi u usta i gutati i pored postojec´e cˇ vrste medjuvilicˇ ne
vucˇ e. Uverivši se da je ishrana laka, bolesnik c´e vrlo rado saradjivati sa lekarom. Ako se pri
tome nadje i koristi šolja sa siskom preko koga je navucˇ ena gumena cev, nec´e biti potrebna
kašika, koja može zadavati prilicˇ ne muke pri unošenju hrane. Povredjeni c´e gumenu cev uneti
sa bukalne strane kroz bukalni sulkus do retromolarnog prostora. Ukoliko postoji dovoljan
prolaz kroz prednji deo usta usled gubitka zuba, gumena cev se plasira preko jezika. Imali
smo bolesno malo dete koje je palo na oštar kolac i tom prilikom bila mu je razorena gornja
vilica zajedno sa gornjovilicˇ nim sinusom i obrazom. Donja vilica je takodje bila slomljena,
dok su tvrdo i meko nepce bili razoreni toliko da je svako gutanje bilo onemoguc´eno. Bili
smo prinudjeni da ubacimo gumenu cev kroz nos u jednjak. Pošto dete vodu nije pilo gotovo
dva dana, a uz to i bilo dehidratisano, ono je odjednom pocˇ elo žudno da unosi vodu kroz
gumenu cev, a posle nje i ponudjenu hranu. Ubrzo je mali bolesnik naucˇ io sam sebi da
ubacuje gumenu cev kroz nos kad god je bio žedan ili gladan.
Ambulantnim bolesnicima preporucˇ uje se da koriste staklenu ili plasticˇ nu bocu, na
koju se takodje navucˇ e gumena cev. U našem narodu postoji bezrazložan strah da se nec´e
moc´i podneti lecˇ enje, ako se ne uzima hleb, i obicˇ no se smatra da bez hleba nema više života.
U izvesnom broju naših bolesnika bio je to jedan od glavnih problema. Izmenjen nacˇ in
ishrane menja prohtev za jelom, te se hrana mora da podesi ukusu bolesnika. Radi boljeg
ukusa, hrani se dodaju razni korigensi prijatni za bolesnika, kako bi se izbegla jednolicˇ nost
i povec´ao apetit. Kasnije, za uzimanje hrane bolesnici mogu da koriste kašiku. Sa decom treba
biti veoma obazriv i strpljiv prilikom prelaza na korišc´enje kašike, a tada treba paziti da se
ne povrede ili ne zagrcnu.
Osnovu tecˇ ne ili polutecˇ ne hrane cˇ ini mleko, pojacˇ ano ulupanim jajima, zatim treba
uzimati dosta voc´nih sokova, umerene kolicˇ ine šec´era itd. Protiv insuficijencije vitamina C
(potrebnog za pretvaranja prekolagena u kolagen) i vitamina D (za apsorpciju kalcˇ ijuma iz
crevnog trakta, a neophodan je i za kalcifikaciju kosti) dobro je da se pored hrane uzimaju
i multivitaminske pilule. Rutinsko davanje multivitamina je uostalom jedna od mera
predostrožnosti ako postoji nedostatak vitamina. Minerali se nalaze u dovoljnoj kolicˇ ini u
7
mleku i mlecˇ nim proizvodima. Potrebu za kalcijumom i fosforom takodje zadovoljavaju
mleko i njegovi proizvodi. Medjutim, sigurno je da su najvažniji proteini, kao i njihov dobar
metabolizam.
Hormoni endokrinih žlezda imaju znacˇ ajnu ulogu u rastu uopšte, a i zarašc´ivanju
preloma. Hormoni rasta, tirotroficˇ ni i gonadotroficˇ ni hormoni prednjeg režnja hipofize, imaju
stimulativno delovanje, dok na njih inhibitorno uticˇ u androgeni i estrogeni. Hormoni
kortikalnog dela nadbubrežne žlezde inhibitorno deluju na koštano stvaranje, a njihovo
povec´avanje može da uticˇ e na ravnotežu izmedju stvaranja i resorpcije kosti. Paratireoidna
žlezda reguliše nivo fosfora u serumu uticˇ uc´i na njegovu resorpciju u bubrežnim cevcˇ icama,
a povec´ano lucˇ enje hormona paratireoidne žlezde vodi ka pojacˇ anom izlucˇ ivanju fosfora u
mokrac´i uz odgovarajuc´e smanjenje njegovog normalnog nivoa u serumu. Medjutim, ishrana
ima mali uticaj na nivo kalcijuma i fosfora u krvi ili ga uopšte nema. Sav kalcijum, fosfor i
fosfataza neophodni za isceljenje preloma dobijaju se sa koštanih krajeva, te nije potrebno
dodavati ih bilo kojim putem. Ponekad može doc´i do neznatnog povišenja nivoa fosfora u
serumu, što se postepeno smanjuje (Rowe, Killey).
Kasnije u toku lecˇ enja prelazi se na polucˇ vrstu hranu bogatu povrc´em, u obliku pirea,
voc´em (pored voc´nih sokova) i vitaminima (na vec´ pomenuti rutinski nacˇ in u obliku
multivitamina). I dalje je osnovna mlecˇ na hrana, pojacˇ ana ulupanim jajima u mleku, a treba
davati i razne vrste supa, buljona i sl. Meso se može unositi samo ako je dva puta mleveno,
jer se ovako pripravljeno može progutati. Tecˇ nost bolesnik treba da unosi u raznim vidovima
u dnevnoj kolicˇ ini oko 2.5 litra (voda, sokovi, osvežavajuc´i napici itd.).
U toku formiranja cˇ vrstog kalusa hrana postaje još raznovrsnija i ukusnija, ali ne i
cˇ vrsta. Žvakanje polucˇ vrste hrane deluje stimulativno na dalji tok okoštavanja, dok cˇ vrsta
hrana može pricˇ injavati bolove ili dovesti do neželjenih komplikacija (prevelika funkcionalna
i traumatska hiperemija).
Za ispravno planiranje ishrane služe razne tablice, ali se sve one svode na
izracˇ unavanje kalorija. Obicˇ no se smatra da je bolesniku koji leži potrebna jedna kalorija na
jedan kilogram težina za 1 h. Ako je bolesnik, npr., težak 60 kg, njemu je potrebno 60
kalorija puta 24 (cˇ asa) ili ukupno 1440 kalorija. Svakako da ovo nije apsolutno tacˇ no, jer je
ovaj odnos predvidjen za bolesnike koji apsolutno miruju, dok su povredjeni na licu pokretni.
Stoga se potrebne kalorije vrlo lako povec´avaju do 1800 cal. Ambulantnim bolesnicima
potrebno je 25% više kalorija nego onima koji leže. Polucˇ vrsta hrana treba da ima oko 2.800
cal.
Sposobnost za rad.- Povredjeni do izlecˇ enja nije u stanju da obavlje teže fizicˇ ke
poslove ili da se bavi sportom, o cˇ emu treba strogo voditi racˇ una. Iako je sposobnost za teži
fizicˇ ki rad individualna, o njenoj težini odlucˇ uje lekar, te na njemu leži i iskljucˇ ivo od njega
zavisi ocena i procena u vezi sa težinom rada. Sigurno je da tecˇ na ili polutecˇ na ishrana nisu
predvidjene za one koji obavljaju težak posao, pogotovu što se hrana mora uzeti u pet do šest
obroka dnevno.
Prvo podizanje bolesnika iz postelje mora biti lagano, nežno i na krac´e vreme. Rano
pokretanje iz kreveta ohrabruje bolesnika, da bi se bez vec´e bojazni postepeno privikao na
šetnje. Nije potrebno posebno isticati znacˇ aj ovakvog postupka za smanjivanje opasnosti i od
8
raznih komplikacija na pluc´ima i krvotoku kod nepokretnih bolesnika. Kako su vec´inom naši
bolesnici pokretni i nisu stalno vezani za postelju, to im vec´ prvih dana, kad god je moguc´e,
treba dozvoliti lakše i krac´e šetnje na svežem vazduhu, obezbediti duševan mir, cˇ itanje knjiga,
muziku i dr.
Povratak na redovnu dužnost ili aktivnost kod izvesnog broja izlecˇ enih bolesnika
zahteva prethodnu psihicˇ ku pripremu za ponovno ukljucˇ ivanje u društvo i posao na
dotadašnjem radnom mestu ili radu uopšte. I tu je potrebna postupnost i obazrivost kako bi
se izbegla nepotrebna razocˇ aranja ili stvaranja kompleksa zbog raznih ožiljaka na licu,
deformacija i drugih komplikacija koje lecˇ enje ostavlja za sobom.
9
Komplikacije
Traumatski prelomi prac´eni su komplikacijama, koje nastaju za vreme povredjivanja,
uskoro posle povrede, u toku lecˇ enja i kasnije, posle skidanja imobilizacionih sredstava,
poznate kao pozne komplikacije. Prelom sa dislokacijom patrljka vec´ je poseban oblik, za
razliku od onog bez dislokacije. Ukoliko postoji drugi prelom ili oštec´enje mekog tkiva i tada
se smatra da su to komplikacije nastale za vreme preloma, slicˇ no ali ne i identicˇ no otvorenim
prelomima. Akutna traumatska zbivanja ugrožavaju ne samo oblast na kojoj se odigravaju,
vec´ i ceo organizam, jer svako oštec´enje izaziva lokalne i opšte poremec´aje. Uporedjenja radi
i zbog lakšeg shvatanja navedimo da neki mali akutni proces zapaljive prirode oko vrha
korena zuba daje izrazite lokalne promene, kao što su: otok, spontani bol, povišena
temperatura, oštec´enje funkcije itd. Proces ne mora ostati strogo lokalizovan, vec´ može da
zahvati susedne limfne žlezde, tonzile, maksilarni sinus, oko, kosti lica ili da se proširi prema
kranijumu, a takodje mogu biti zahvac´eni udaljeniji organi kao što su srce, bubrezi, zglobovi
itd. Zato je od velike prakticˇ ne, ponekad i od presudne važnosti dobro poznavanje i razvoj
svih akutnih zbivanja, postavljanje rane dijagnoze i blagovremena primena efikasne terapije.
A) Opšti poremec´aji
Najvec´a se pažnja obrac´a pre svega na stanje disanja, a zatim na poremec´aj svesti.
Prestanal ili gubitak disanja je najalarmantnija, ali ne uvek prisutna pojava, kojoj se mora
posvetiti primarna briga. Pre uspostavljanja ili obezbedjenja normalnog disanja, ne treba ništa
drugo preduzimati, izuzev zaustavljanja krvavljenja koje eventualno ugrožava život
povredjenog. Krvavljenje se privremeno zaustavlja digitalnom kompresijom, naravno gde je
moguc´e sprovesti takan nacˇ in hemostaze. Medjutim, sve ove mere ne treba preduzimati ako
je disanje potpuno izgubljeno ili je došlo do letalnog završetka (videti prethodne mere u
cˇ etvrtom poglavlju).
Mora se utvrditi da li je prekid disanja centralnog porekla (intrakranijalno krvavljenje,
kontuzija mozga) ili je posledica delimicˇ ne ili potpune opstrukcije pocˇ etnih disajnih puteva
usled zapadanja stranih tela. Veliki edemi, kao posledica oštec´enja mekog tkiva, nekada
zahtevaju traheotomiju, koja je inacˇ e redje indikovana prilikom povreda donjeg dela lica u
mirno doba. Pored edema, neodložna traheotomija je potrebna prilikom zacˇ epljenja disajnih
puteva u predelu larinksa, kada se uzrok ne može otkloniti. Ona je urgentna kod
intrakranijalnih povreda, teških oštec´enja kicˇ mene moždine ako je prekinut ili uništen
normalan refleks kašljanja kojim bi se procˇ istili bronhusi od tecˇ nosti, krvnih ugrušaka ili
sekrecije (Converse). Posle oslobadjanja disajnih puteva primenjuje se jedan od nacˇ ina za
uspostavljanje disanja, koji se posle traheotomije najbolje sprovodi kroz stvorenu traheostomu.
Po daljem redosledu hitnosti trebalo bi pogledati da li je došlo do ostalih poremec´aja
centralnog nervnog sistema, odnosno da li postoji komocija, hemoragija ili kontuzija mozga.
Saznanje iz anamnesticˇ kih podataka o gubitku svesti, mora se shvatiti ozbiljlno, iako je to
suštinski samo verbalan podatak vrlo nesiguran za postavljanje dijagnoze. Ipak, preventivno
treba dati koktel ("cocktail") od 50% rastvora hipertonicˇ ne glukoze 40 cm3, 10 cm3 vitamina
C, po jednu ampulu aneurina i novalgetola bez obzira što pri pregledu nema znakova
poremec´aja centralnog nervnog sistema. Olako prelaženje preko ovih cˇ injenica može imati
teške posledice, narocˇ ito ako dodje do ponovnog gubitka svesti ili letalnog završetka. Zato
se budno motri da li c´e se pojaviti muka, povrac´anje, pad krvnog pritiska, ubrzan puls,
1
gubitak svesti itd. Opravdano se mora pomišljati na intrakranijalno krvavljenje u slobodnom
intervalu.
ˇ im se uspostavi disanje, pažnja se obrac´a na stanje krvavljenja ili iskrvavljenost. Slab
C
puls, pad krvnog pritiska i slabo cˇ ujni srcˇ ani tonovi skrec´u pažnju na iskrvavljenost ili na
krvavljenje unutrašnjih organa. Mirnodopski prelomi donje vilice retko zahtevaju transfuziju
krvi, ali je ona zato cˇ ešc´e indikovana prilikom udruženih povreda i preloma na ostalim
delovima lica.
O stanju šoka ovde nec´e biti govora, jer se ta materija detaljno obradjuje u svih
hirurškim udžbenicima. O šoku se mora uvek misliti i ne može biti nikakvog izgovora za
strucˇ njaka ako previdi njegove prethodne znake i ne prepozna ovo stanje.
B) Lokalna oštec´enja
Pod lokalnim oštec´enjem podrazumevaju se promene izazvane traumom na mestu
njenog delovanja. U manjem ili vec´em obimu zahvac´eni su površniji ili dublji slojevi tkiva.
Treba istac´i da su lokalna oštec´enja mekog tkiva u velikoj nesrazmeri sa koštanom povredom.
Ipak, u takvom nalazu klinicˇ kom slikom dominiraju spolja vidljiva potkožna krvavljenja i
kolateralni edemi, što na prvi pogled postaje najupadljivija promena. Osnovna karakteristika
lokalnih znakova jedne kontuzije i promene koje ona stvara u klinicˇ koj slici jesu: potkožni
podliv, promena boje, palpatorna osetljivost, tvrdina i posebno bol koštane lezije. Lezija tkiva
ima reperkusiju na ceo organizam, a kontuzijom zahvac´ena vec´a površina prac´ena je još
povišenom temperaturom i može letalno da se završi. Medjutim, kada je kontuzija manjeg
obima onda se smatra lakom telesnom povredom i ne ugrožava život povredjenog.
Povreda krvnih sudova kao direktna posledica traume stvara krvni podliv (haematoma)
ili vidljivo krvavljenje (haemorrhagia) iz rane mekog tkiva. Kasnija krvavljenja, posle
imobilizacije preloma, posledica su ispadanja koaguluma iz lumena oštec´enog krvnog suda
manjeg kalibra, ili još docnije, usled razvoja infekcije koja je oštetila zid krvnog suda
(sekundarno krvavljenje).
Kolateralni edem lica nastaje usled propustljivosti kapilara (narušena je fiziološka
ravnoteža izmedju filtracije i reapsorpcije), što omoguc´uje tecˇ nom delu krvi da se izlije u
intersticijalne prostore i isto tako skupljanje tecˇ nosti u c´elijama. Fibrinska mreža sprecˇ ava da
se tecˇ nost brzo udalji iz tkiva i omoguc´uje gomilanje eksudata zapaljive prirode. U vezi sa
limfom treba se podsetiti da ona ima vrlo veliku i znacˇ ajnu ulogu u borbi protiv infekcije, te
se može rec´i da ona razblacˇ uje bakterijske toksine, sadrži antibakterijske supstancije krvne
plazme i odnosi nadražajne produkte dekompozicije. Inacˇ e, oštec´enje limfnog sudovnog
sistema u okolini povrede manifestuje se bledim otokom, osobito uocˇ ljivim u rastresitom tkivu
lica, posebno na ocˇ nim kapcima. Posttraumatski edem mekog tkiva, odnosno sakupljanje ili
gomilanje tecˇ nosti u intersticijumu i c´elijama, izmedju ostalog se odlikuje proširenjem
intersticijalnih limfnih prostora. Prisutan fibrin u tom delu limfnog sudovnog sistema smanjuje
normalnu drenažu i dovodi do edema.
Poremec´aj ostaje duže vremena, narocˇ ito ako je nastalo ometanje limfne cirkulacije
ožiljcima. Narocˇ ito su limfni poremec´aji uporni od zaostalih ožiljacˇ nih promena ispod i u
okolini ocˇ nih kapaka ili u predelu ispod oka. Ti se otoci pojacˇ avaju usled staze posle ležanja
2
ili spavanja povredjenih na toj strani, a narocˇ ito su uocˇ ljivi izjutra. Karakteristicˇ no je da se
lakše uspostavlja krvna nego limfna cirkulacija.
Živcˇ ane grane ili njihovi završeci mogu biti oštec´eni za vreme ili posle traume.
Bolesnici se žale na utrnulost ili potpunu neosetljivost pojedinih delova, ne samo kod
delimicˇ nog ili potpunog prekida senzitivnih živaca, vec´ i prilikom njihove kompresije.
Senzibilitet se vrac´a posle resorpcije izlivene krvi, uklanjanja koštanih delova ili repozicije
patrljaka koji su pritiskivali živac. Neosetljivost za duže vreme ili trajno, ostaje ako je došlo
do potpunog prekida ili gubitka delova živcˇ anog tkiva. Vrac´anje senzibiliteta posle repozicije,
odnosno uklanjanje koštanih delova ili patrljaka, postepeno je i dosta sporo. Pri pritisku
hematoma, senzibilitet se ponovo uspostavlja u toku lagane resorpcije izlivene krvi, prosecˇ no
oko 10 do 14 dana, redje duže.
Kontuzovano i pocepano meko tkivo osetljivo je na infekciju zbog smanjene
otpornosti. Nagnjecˇ eni zidovi rane sa dubokim džepovima u kanalu rane stvaraju povoljne
uslove za razvoj patogenih bakterija. Rast, množenje bakterija i lucˇ enje toksina, pored lokalnih
promena, uticˇ e na ceo organizam. Poznato je da razvoj i jacˇ ina infekcije zavise od broja
bakterija, njihove virulencije, otpornosti organizma i vrste povredjenog tkiva. Takva se
komplikacija javlja najranije od tri do pet dana posle povrede.
Komplikacije koje prate prelome zaslužuju pažnju i treba da budu iznete onim redom
kojim se obicˇ no javljaju. Uglavnom se svode na one neposredno posle preloma, na one koje
se javljaju u toku lecˇ enja i, najzad, na pozne komplikacije.
I. Krvavljenje (Haemorrhagia)
Krvavljenje je gotovo uvek prisutna i pratec´a pojava svih nasilnih preloma. Protiv
njega se mora boriti uzimajuc´i u obzir jacˇ inu i posledice koje može da prouzrokuje.
S obzirom na velicˇ inu krvnih sudova predela donje vilice, retka su teška primarna
krvavljenja i iskrvavljenost kao posledica dejstva trauma. Nekada postoji opasnost od
sekundarnog krvavljenja koje se javlja posle krac´eg vremenskog razmaka od povrede, posebno
u parenhimatoznim organima, zatim u lobanjskim sinusima itd. Ruptura a. meningeae mediae
i stvaranje ekstraduralnog ili subduralnog hematoma (ozleda vena ili sinusa) jesu najcˇ ešc´i
uzroci smrtnog ishoda osoba izmedju 15. i 24. godine. Apostrofirano je baš ovo životno doba,
jer su tokom 1970. godine u Evropi dominirala smrtonosna intrakranijalna krvavljenja kao
posledica automobilskih nesrec´a (prema statisticˇ kim podacima Svetske zdravstvene
organizacije za Evropu). Do smrtnog ishoda može doc´i posle krvavljenja iz mekih moždanica
ili zbog nagnjecˇ ine mozga. Kompresija (compressio cerebri) je skup moždanih pojava
(syndroma), a javljaju se cˇ im se poremeti odnos izmedju "prostora i sadržaja lobanjske duplje"
(M. Milovanovic´). Mora se obratiti pažnja na slobodni interval koji se odnosi na vreme
proteklo od povrede do ispoljavanja znakova povec´anog pritiska na mozak. Nagnjecˇ ina mozga
(contusio cerebri) jeste mehanicˇ ka povreda mozga, mekih moždanica i njihovih krvnih sudova.
Kontuzije su cˇ esto prac´ene ili udružene sa komocijom ili kompresijom mozga, što u znatnoj
meri otežava ispravnu dijagnozu i zahteva poznavanje pomenutih sindroma. Govorec´i o
krvavljenjima kao posledicama nasilnih oštec´enja krvnih sudova, mora se istac´i da je povreda
a. carotis communis smrtonosna, mada je retka u mirno doba. Ona se ubraja u grupu velikih
arterija. Postoje arterije srednje velicˇ ine cˇ ije su povrede opasne po život, kao što su u našoj
3
regiji: aa. lingualis, temporalis superficialis, maxillaris et facialis. Krvavljenja iz manjih
arterija redovna su pojava prilikom svake povrede, pa iako ne postoji opasnost od
iskrvavljenja, njihova oštec´enja su izvanredno važna kod bolesnika s krvnim diskrazijama, u
stanju šoka itd. Povreda maksilarne arterije nije cˇ esta, ali se zato na nju mora misliti kod
preloma u predelu colluma mandibulae, gde ga ona obilazi sa njegove unutrašnje strane.
Povrede a. facialis postoje skoro uvek kod posekotina predela donje ivice mandibule.
Podnošljivost u vezi sa gubitkom krvi je razlicˇ ita, jer kod nekih osoba pratec´e pojave
nastaju tek pri velikom gubitku krvi, a kod drugih i posle znatno manje kolicˇ ine. Tako, na
primer, novorodjencˇ ad teško podnose mala krvavljenja, odojcˇ ad reaguju na gubitak krvi od
200 cm3, a odrasli podnose gubitak krvi i do 2.000 cm3. Medjutim, krvavljenje uopšte teško
podnose starije osobe ili one sa teškim opštim stanjem, jer se osetljivost i podnošljivost na
krvavljenje sastoji u prilagodjavanju organizma na gubitak krvi (V. Stojanovic´). Interesantno
je da je teško podnošljivo krvavljenje posle vadjenja zuba. Ima pacijenata koji tada prilikom
gubitka krvi oko 15-200 cm3 veoma loše izgledaju: malaksali su i uplašeni, koža im je bleda
i vlažna, sluzokoža usta veoma bleda, a uskoro se pojavljuju kolaps i gubitak svesti. Ovo su
(inacˇ e) karakteristicˇ ni znaci dužeg krvavljenja i iskrvavljenosti kojima treba dodati još
ubrzano disanje, slab i ubrzan puls koji se jedva pipa itd. Gubitak tecˇ nosti i povremeno
povrac´anje povlacˇ e za sobom dehidrataciju i stoga osec´aj jake žedji.
a) Krvavljenje iz mekog tkiva.- Krvavljenje iz manjih sudova zaustavlja se spontano
u toku od nekoliko minuta. Neka krvavljenja privremeno mogu da se zaustave na poznati
nacˇ in digitalnom kompresijom, tamponadom pomoc´u gaze i sl. Definitivno zaustavljanje
krvavljenja manjih krvnih sudova može se postic´i hvatanjem i držanjem pomoc´u peana vrlo
cˇ vrsto, da se zidovi spljošte. Manji sudovi se posle hvatanja torkviraju uvrtanjem hvataljke,
sve dok se sud ne slepi (slicˇ no pokretima pri upredanju kanapa).
Upornija krvavljenja zaustavljaju se podvezivanjem suda prethodno uhvac´enog peanom
ili koherom. Ligatura se kratko odseca iza vrha hvataljke. Šav-ligatura primenjuje se za
sudove koji se ne mogu podvezati na povredjenom mestu, vec´ nešto dalje, gde se opšiva krvni
sud zajedno sa okolnim mekim tkivom. To ne znacˇ i da sud ne može uvek da se uhvati na
mestu povrede, vec´ se ne može obaviti prethodno podvezivanje, jer ligatura spada. Ovakav
nacˇ in podvezivanja je obavezan pri krvavljenju a. palatinae major, prilikom povrede ili
presecanja u toku hirurške intervencije. Kapilarna krvavljenja sa neke površine teže
pristupacˇ ne sluzokože, koja ne mogu da se zaustave na neki drugi pogodniji nacˇ in ili nije
preporucˇ ljivo upotrebiti kauterizaciju, zaustavljaju se opšivanjem okoline i stezanjem
slobodnih krajvea ligature, slicˇ no zatezanju uzice na džaku, rancu ili kesi za cˇ uvanje duvana.
Nacˇ in podvezivanja poznat je pod imenom šav duvankese.
Sekundarno krvavljenje nastaje usled povrede od oštrice patrljka, narocˇ ito onda kada
nije stavljena imobilizacija. Do naknadnog krvavljenja dolazi i od pokretanja tkiva i ispadanja
krvnog cˇ epa iz povredjenog suda. Pod uticajem infekcije dolazi do kasnijeg krvavljenja usled
erozije krvnog suda, što je inacˇ e retka pojava kod mirnodopskih povreda u oblasti lica.
Nekada je vrlo teško ili nemoguc´e doc´i do povredjenog krvnog suda vec´ nekoliko
cˇ asova posle oštec´enja. Tada zidovi rane postaju edematozni i izvrnuti upolje (eversio). rza
retrakcija suda, pogotovu arterije i veliki otok sprecˇ avaju da se otkrije sud i zaustavi
4
krvavljenje iz rane. U takvim i slicˇ nim slucˇ ajevima pristupa se podvezivanju krvnog suda na
mestu udaljenijem od povrede, tj. obavlja se na glavnom stablu. Ovakve potrebe javljaju se
kod aa. facialis ili lingualis, a nekada se mora podvezati a. carotis externa (nešto dalje od
bifurkacije zajednicˇ ke karotide). Orijentaciono mesto je sternokleidomastoidni mišic´, odnosno
njegova prednja ivica. Radi se u narkozi, s jako zabacˇ enom glavom unazad, što se najbolje
postiže stavljanjem jastuka ispod vrata bolesnika.
Ligiranjem spoljašnje karotidne arterije zaustavlja se krvavljenje u oblasti glave i lica
sa te strane, a indikovano je u najtežim oblicima povreda. Radi podvezivanja karotidne arterije
pristupa se istoimenom trouglu (trigonum caroticum), koji se u grubim crtama može ogranicˇ iti
prostorom koji nazad ogranicˇ ava prednja ivica m. sternocleidomastoideusa. Ostale strane
trougla cˇ ine zadnja ivica venter posterior m. digastrici i gornja ivica m. omohyoideusa.
Trougao je bazom naslonjen na prednju ivicu sternokleidomastoidnog mišic´a, sa vrhom na
bazi hioidne kosti. Incizija u prednjem delu vrata (regio colli anterior) pocˇ inje na dva
centimetra ispod donjovilicˇ nog ugla i upuc´uje se preko zategnute kože duž prednje ivice
sternokleidomastoidnog mišic´a do visine tireoidne hrskavice. Ispod reza kože platisma
(platysma) se oslobadja, preseca i otkriva površna fascija vrata. To je trenutak da se
sternokleidomastoidni mišic´ ekartira nazad i upolje, kako bi se otkrili digastricˇ ni mišic´ i
hipoglosni živac (n. hypoglossus) koji na ovom mestu pravi svoju krivinu. Njihovom
luksacijom (ekartiranjem) otkriva se karotidni omotacˇ koji se pažljivo otvara, oslobadja se
jugularna vena koja se pažljivo ekartira i otkrivaju spoljašnja i unutrašnja karotida. Na tom
mestu facijalna vena obicˇ no ukršta bifurkaciju ovih sudova, te se vena facialis preseca radi
boljeg pregleda i rada. Pored ostalog, a. carotis externa je jacˇ e razvijena i belicˇ astija od
unutrašnje karotide, dok je ova poslednja smeštena iza prethodne nešto medijalnije. Kako ova
razlika nije uvek dovoljna niti pouzdana, važno je što unutrašnja karotida ovde ne daje
pobocˇ ne grane. Pratec´i spoljašnju karotidu posle bifurkacije od a. carotis communis, uskoro
se otkriva pocˇ etak a. thyroideae superior i lingvalna arterija. Od unutrašnje karotide treba
izdvojiti vagus, a ligatura se uvodi tupom iglom pazec´i da se ne obuhvati silazni deo
hipoglosalnog živca, koji na ovom mestu nešto površnije leži. Takodje treba paziti i na n.
laryngeus superior, jer on na tom mestu leži poprecˇ no preko arterije (Thoma). Podvezivanjem
spoljašnje karotidne arterije prekida se cirkulacija oblasti koje snabdevaju arterije: tireoideja,
lingvalna, facijalna, zadnja ušna, površna slepoocˇ na i maksilarna.
U slucˇ aju potrebe da se ligira samo a. lingualis mora se pristupiti zadnjem jezicˇ nom
trouglu (trigonum linguale posterius ili Béclard-ov trougao), smeštenom u karotidnom trouglu.
Prostor je ogranicˇ en velikim rogom hioidne kosti, zadnjim trbuhom digastricˇ nog mišic´a i
zadnjom ivicom hioglosnog mišic´a. Lingalna arterija leži nešto iznad velikog roga hioidne
kosti, gde je prekrivena hioglosnim mišic´em, koji se prethodno mora delimicˇ no ukloniti
(Jovanovic´, Lotric´). U cilju podvezivanja a. lingualis može se pric´i i iz prednjeg jezicˇ nog
trougla (trigonum linguale anterius ili Pirogoffov trougao) koji se nalazi iza zadnje ivice m.
mylohyoideusa i iznad medjutrbušne tetive digastricˇ nog mišic´a, dakle u podvilicˇ nom trouglu
(trigonum submandibulare). Kako je ovaj trougao pokriven podvilicˇ nom pljuvacˇ nom žlezdom,
to ova žlezda mora da se pogidne uvis da bi se otkrila i podvezala lingvalna arterija
(Jovanovic´, Lotric´).
b) Koštano krvavljenje.- Ukoliko se krvavljenje iz kosti ne zaustavi spontano, ali je
manjeg intenziteta, uspen se može postic´i stavljanjem gaze natopljene u sterilan slani rastvor,
ili komada gaze u obliku trake natopljene adrenalinom, topostazinom i sl. Kod nepristupacˇ nih
5
mesta uspeh se postiže unošenjem fibrinske pene itd. Ako se krvavljenje ne može zaustaviti,
ili se ustanovi da je iz nutritivnih arterija, pristupa se sabijanju koštanih kanala. Za to je
potreban specijalan tupi instrument koji podsec´a na dleto za kost, a na cˇ ijem se užem kraju
mesto oštrice nalazi manja zaobljena površina. U nedostatku instrumenta za sabijanje lamela
može se koristiti drška stomatološkog ogledala, sa koje je ono prethodno skinuto. Još je bolje
upotrebiti dršku slomljene stomatološke sonde, cˇ iji je zatupasti kraj dosta mali ali veoma
podesan za zaustavljanje manjih krvavljenja, sabijanjem koštane površine spongioze ili lamina
kanala nutritivnih sudova. Naslanjanjem manjeg, ali zaobljenog dela tupog instrumenta na
površinu koja krvavi, koštane lamele se sabijaju kratkim i ucˇ estanim udarcima drvenim
cˇ ekic´em preko vec´eg i zaobljenog kraja instrumenta. Lamele izložene pritisku pod udarcima
cˇ ekic´a smanjuju prostor izmedju sebe i sabijaju se slicˇ no sac´u pcˇ elinjeg voska. Pritisak
udaraca prenosi se i na dublje koštane lamele spongioze, koje pritiskaju krvne sudove. Usled
kompresije spljošteni sud obicˇ no prestaje da krvavi. Isti se postupak koristi prilikom
krvavljenja iz kompaktnog koštanog tkiva. Retko je kad potrebno da se pri prelomu donje
vilice primeni elektrokoagulacija.
Zaustavljanje krvavljenja iz donje zubne arterije (a. alveolaris inferior) pri prelomu
donje vilice obicˇ no ne stvara posebne teškoc´e. Poznato je da arterije srednjeg kalibra imaju
zidove sa više mišic´nog tkiva, a manje elasticˇ nih vlakana. Povrede a. alveolaris inferior i
njeno krvavljenje najcˇ ešc´e se spontano zastavlja retrakcijom u koštani kanal usled spomenute
elasticˇ nosti. Izuzetno kod otvorenih preloma privremeno kanal mora da se ispuni sterilnim
tamponom gaze natopljene fiziološkim rastvorom, adrenalinom, topostazinom itd. Kad je
krvavljenje upornije, sa uspehom se koristi unošenje fibrinske pene u sam kanal, a izuzetno
retko stavlja se sterilan parafin kojim se plombira kanal. Pri veoma upornom krvavljenju
pristupa se podvezivanju spoljašnje karotidne arterije u predelu vrata, tj. na mestu udaljenom
od povrede.
Posle lokalne terapije, kada su obilnija i teže podnošljiva krvavljenja, treba davati
sredstva koja svojim opštim delovanjem pomažu da se smanji dalji gubitak krvi, jer pomažu
koagulaciju na oštec´enim krvnim sudovima. Poznato je tzv. adringentno (skupljajuc´e, stežuc´e)
dejstvo kalcijuma na krvne sudove. Sem njega mogu se davati i druga sredstva slicˇ nog dejstva
u obliku injekcija, kao što su: koagulin, želatin, K vitamin i dr. Retki su primeri
iskrvavljenosti kod mirnodopskih preloma donje vilice, kada je potrebna transfuzija krvi.
Gubitak tecˇ nosti nadoknadjuje se plazmom, fiziološkim rastvorom ili glukozom kap po kap,
intravenozno ili per rectum.
II. Rana (Vulnus)
Svaka mehanicˇ ka povreda mekog tkiva, bez obzira da li je ozleda ili rana, mora da
privlacˇ i pažnju. Oštec´enje mekog tkiva prac´eno prelomom kosti od posebne je važnosti, jer
takvo tkivo ima manju otpornost prema infekciji. Inficirana rana može biti mnogo ozbiljnije
prirode i toka nego sam prelom.
U trenutku povredjivanja meko tkivo može da biti oštec´eno spolja, znacˇ i preko kože,
ili u ustima, na vidljivoj sluzokoži. Povrede na spoljašnjim tkivima ne moraju se prostirati do
kosti, ali su zato oštec´enja sluzokože skoro uvek u komunikaciji sa kostima ili prelomima.
Spoljna rana ili ozleda zahvata samo kožu ili sve slojeve mekog tkiva, a njeno se dno može
nalaziti na kosti. Svaka rana povezana sa koštanim prelomom mora se tretirati kao otvoreni
6
prelom. Medjutim, oštec´enja mekog tkiva kao posledice mehanicˇ ke povrede, koja se protežu
do nepovredjene kosti, nisu ista kao prethodna, jer nema preloma na tom mestu. Prelom je
zatvoren ako povreda mekog tkiva nije u komunikaciji sa prelomom. Radi objašnjenja
uzmimo za primer indirektan prelom na donjoj vilici, kada je trauma delovala u predelu levog
mentalnog otvora preko kože, a do preloma je došlo u predelu suprotnog, desnog angulusa.
Na mestu delovanja traume (levi mentalni predeo) postoji rana cˇ ije se dno završava na
neoštec´enoj kosti. Na suprotnom angulusu sa desne strane postoji potpun ali zatvoren prelom.
Posmatrajuc´i u celini, prelom na desnom angulusu je zatvren, jer nije u komunikaciji sa
spoljašnjom sredinom preko postojec´e rane u predelu levog mentalnog predela. Prelom je
zatvoren još ako se povreda mekog tkiva nalazi na koži, ili obuhvata i mišic´e, ali se njeno
dno tu završava i ne ide dublje. Dakle, ovde postoji koštani prelom i rana iznad njega, ali oni
nisu medjusobno povezani. Stoga je takav prelom zatvoren, što ne znacˇ i da se ne može
pretvoriti u otvoren.
Nepokretna mukoza koja oblaže alveolarni deo ima slabo razvijen podsluzokožni sloj,
te gotovo direktno naleže na periostalni deo kosti. Povreda mukoze je obicˇ no lacerokontuznog
tipa, te je prelom ispod nje u najvec´em broju primera izložen primarnoj infekciji. Kod
preloma alveolarnog dela cepanje ili gubitak sluzokože nalazi se preko grebena ili izmedju
postojec´ih zuba. Poznato je da se linija preloma može prostirati kroz pocepanu ili oštec´enu
periodontalnu membranu i da se produžuje u prelomljeni deo kosti. Ovakvo oštec´enje u
ustima znatno se teže otkriva posle jednog do dva dana, jer je pokriveno fibrinskom skramom,
narocˇ ito ako se nalazi u zadnjim delovima donje vilice. Nije lako otkriti nedislokovani prelom
ako se on proteže kroz praznu alveolu, a zatim se nastavlja u kost. Takvi se prelomi daleko
lakše i sigurnije otkrivaju na malom ili dentalnom rendgenskom snimku, ako se film stavi
retroalveolarno.
Nekada se narocˇ ito teško otkrivaju lezije mekog tkiva skopcˇ ane s koštanim prelomom
iza donjeg umnjaka, dok je ovaj zub u nizu sa ostalim. Postojec´i edem ne dozvoljava dobar
pregled, te se preporucˇ uje da se svaki takav ili slicˇ an prelom ispita stomatološkom sondom.
Pažljivim sondiranjem ispod oštec´ene sluzokože ili papile brzo se dopire do kosti i preloma,
a nekad se može otkriti njegova hrapava površina. Linija preloma cˇ esto prolazi kroz cˇ ašicu
sa distalne ili medijalne strane korena i otvara se preko oštec´ene gingivalne papile, iako tada
ne postoji neka vidljiva povreda sluzokože alveolarnog dela.
Ukoliko se posumnja na prelom alveolarnog dela, tada se oštec´ena sluzokoža sa
lingvalne strane proteže paralelno sa zubima i skrec´e pažnju na eventualno prisustvo ili
postojanje otvorenog preloma ovog predela donje vilice. Vestibularno oštec´enje sluzokože u
forniksu ne mora biti u vezi sa prelomom. Može nastati usled dejstva sile usmerene preko
kože, ali tada trauma nije u stanju da dovede to preloma, ili se prelom možda nalazi na mestu
udaljenom od oštec´ene sluzokože. Ponekada se lacerokontuzno oštec´enje, ubodina ili
posekotina kože produžuje u usnu duplju, te vestibularno oštec´uje mukozu i odgolic´uje
intaktnu kost. Ovo je cˇ est nasal kod lacerokontuzija nanetih bokserom, rucˇ kom pištolja,
kundakom puške ili slicˇ nim oružjem.
Sve rane lica moraju se smatrati potencijalno inficiranim i tetanigenim, te se lecˇ enje
usmerava u tom pravcu. Dakle, kod otvorenih povreda potrebno je boriti se protiv infekcije
i sprovesti zaštitu protiv tetanusa. Najvec´i broj mirnodopskih rana može da se primarno
zatvori u toku prva 24 h od povredjivanja ako se pristupi strucˇ nom tretiranju povredjenog i
7
primene antibiotici. Mora se napomenuti da se antibiotici primenjuju samo kada je to stvarno
indikovano, kako bi se izbegla njihova zloupotreba. Kontuzije vec´ih razmera zahtevaju
primarno zbrinjavanje u toku prvih šest cˇ asova, ali se strucˇ nom procenom hirurga ili dobro
verziranog stomatologa obrada može pokušati i posle ovog vremena, imajuc´i u vidu
moguc´nost da se infekcija naglo širi što vreme više odmicˇ e.
Mehanicˇ ke povrede dele se na ozlede, rane i njihove kombinacije. O njima c´e biti recˇ i
onim redosledom kako se danas najcˇ ešc´e javljaju, što ne mora biti apsolutno tacˇ no i u
buduc´nosti, jer se promene nacˇ ina života moraju povezati sa promenama brzine transportnih
sredstava itd.
a) Od ozleda, oguljotina kože (Excoriatio cutis) ili sluzokože (Erosio mucosa)
veoma je cˇ esto prisutna. Odlikuje se nasilnim gubitkom epiderma (pokožice) ili nadsluznice.
Površina kože ili sluzokože izgleda kao da je odrana, ali može biti i krvava. Zarašc´uje
pretežno bez ožiljnih promena.
Sa oguljotinom treba pažljivo postupati, iako su to površne ozlede, jer su gotovo uvek
pune prljavštine unete spolja, te su inficirane. Svu prljavštinu i pigmente, kao što su: cˇ adj,
traumatska tetovaža radnika u mehanicˇ arskim radionicama, masnoc´a od ulja i mazuta, kao i
druge strane predmete treba pažljivo ukloniti. Neke od njih skidaju se cˇ etkicom. Preko
abrazije ili oguljotine stavlja se vazelinski zavoj, a ako uslovi dozvoljavaju, mnogo je bolje
ostaviti ih otkrivene. Zaostale tetovaže kasnije se skidaju grubim kamenom pomoc´u bormašine
u cilju popravljanja znatnijih kozmeticˇ kih grešaka.
b) Nagnjecˇ ina (Contusio) predstavlja teži oblik oguljotine, jer je prac´ena krvnim
podlivom zbog ozledjenih sudova kao i oštec´enjem potkožnog ili podsluzokožnog tkiva, koje
je iskidano. Nagnjecˇ ina ili modrica nije isto što i razderina (vulnus lacerum), kod koje je
zahvac´ena ne samo koža ili pokožica vec´ ima sve odlike rane.
U maksilofacijanoj regiji cˇ esto su udružene kontuzije i laceracije, a tada se lecˇ e duže
i mogu da ostavljaju posledice u vidu ožiljaka. Inacˇ e se kontuzije lecˇ e stavljanjem hlandih
obloga i zavoja. Oblozi su pretežno od hladne vode, ali se u predelu lica i vilica ne
preporucˇ uje kesa sa ledom. Supkutani hematom se vrlo cˇ esto spontano resorbuje i ne ostavlja
za sobom nikakve posledice. Ako hematom pocˇ ne da se uvec´ava, mora se posumnjati da
krvavljenje nije u potpunosti zaustavljeno. Retko postoji indikacija da se hematom na licu
otvara kožnom incizijom kako bi se otkrio i podvezao sud koji krvavi i uspostavila drenaža
gumenim drenom. O znacˇ aju tzv. frakturnog hematoma (hematoma nastalog posle preloma)
još c´e biti govora u vezi sa ranim komplikacijama u lecˇ enju preloma.
c) Razderina (Vulnus lacerum) je poseban vid mehanicˇ ke povrede a cˇ esto je pratilac
preloma kostiju lica. Ivice i zidovi rane su nepravilni, neravni, nazupcˇ ani, nagnjecˇ eni i krvlju
podliveni. Zidovi i ivice rane cˇ esto su medjusobno povezani trakastim ostacima tkiva.
Nepravilno dno rane nalazi se na razlicˇ itim dubinama u zavisnosti od debljine mekog tkiva,
dejstva i jacˇ ine sile itd. Otvor rane nalazi se u koži ili vidljivoj sluzokoži, dok je prostor rane
ispunjen krvlju i oštec´enim tkivom. U rani se mogu nac´i strana tela ili je njena šupljina bez
stranog sadržaja.
8
Razderina je cˇ esto udružena s kontuzijom, posebno na sluzokoži, gde se ona nalazi
pretežno duž preloma ili nešto dalje od njega. Ovo je posebno odlika preloma u visini
alveolarnog dela i niskog subzigomaticˇ nog tipa Le Fort I. Kod uzudužnog cepanja maksile
ˇ esto se
razderine se vidjaju preko sluzokože tvrdog nepca ukazujuc´i na mesto preloma. C
mogu opipati oštrice patrljaka, neravnih ili zupcˇ astih ivica. Ovakve lacerokontuzne povrede
ubrzo se prekrivaju fibrinskim naslagama sa kojih se spere pigmentacija, te naslage licˇ e na
gnojnu skramu, od koje se ipak razlikuju.
Vec´ina lacertnih rana je inficirana, ali se one primarno zatvaraju u toku 24 h. Ovde
treba biti vrlo konzervatvan u pogledu debridmana rane, odnosno treba voditi racˇ una o
anatomskoj važnosti tkiva. Stoga se prilikom ekscizije cˇ uva tkivo što je moguc´e više, jer je
to predeo lica koji je vrlo dobro i bogato vaskularizovan, što pruža dobre izglede da se sacˇ uva
i onaj deo koji bi inacˇ e na drugom delu tela morao biti uklonjen. McIndoe preporucˇ uje krajnje
konzervativan stav, te radikalnu eksciziju odbacuje kao nepotrebnu. Pomenuti autor savetuje
da se ukloni samo nekroticˇ no tkiv ili ono za koje je sigurno da nec´e preživeti. Sve džepove
treba ocˇ istiti od stranog sadržaja. Džepovi mogu biti vrlo duboki na razlicˇ itim dubinama i
nepravilnog oblika. Treba obratiti posebnu pažnju na manje živcˇ ane grancˇ ice koje su ostale
u rani, jer u predelu donje ivice mandibule i prema usnici one mogu biti od n. facialisa.
Kod komplikovanijih rascepa prvi šavovi pocˇ inju od središta rane, kao kod usnice,
npr., što olakšava zatvaranje i podesniji položaj zidova rane. Pažljivo sastavljane izreckane
ivice rane, kože ili rumenog dela usana sigurno c´e dati mnogo bolje kozmeticˇ ke rezultate nego
ako se pravolinijski ekscidiraju, jer se tkivo štedi do maksimuma. Kod kasno prispelih
bolesnika treba pokušati labavo primicanje tkiva zidova rane, da bi uz sprovedenu drenažu
zarašc´ivanje išlo per secundam intentionem. Površne rane ne treba drenirati ako ne postoji
opasnost od komplikacija. Inacˇ e, dovoljno je ranu drenirati oko 4-5 dana. Sluzokoža usta se
takodje primarno zašiva, ali se u podu usta mora obezbediti drenaža gazom u obliku trake.
Rane sa izgubljenim tkivom ne treba zašivati ako preti opasnost da c´e tenzija šavova
pocepati zidove i stvoriti veoma ružne ožiljke. Prilikom gubitka tkiva na usnici ili obrazu
(vulnus morsum - ujedina ili uopšte prilikom otcepljenja tkiva - avulsio) potrebno je nacˇ initi
tzv. mukodermalni šav. Ova vrsta šava sprecˇ ava da rana zaraste per secundam intentionem
uz stvaranje velikih i dubokih ožiljaka, koji mogu izazvati unakaženje. Kasnije se takav mali
mukodermalni ožiljak lako uklanja bez potrebe da se ukloni vec´i deo tkiva iz okoline, što je
inacˇ e obavezno posle velikih ožiljaka. Mukodermalni šav se obavlja na sledec´i nacˇ in: posle
ekscizije mortifikovanog tkiva, krvavljenje se zaustavlja kao što je uobicˇ ajeno. Pošto se zidovi
rane pažljivo ocˇ iste, prelazi se na pojedinacˇ ne šavove kojima se obuhvataju i sluzokoža i
koža. To znacˇ i da je nacˇ inom šivenja ostalo tkivo ispod mukodermalnih šavova prekriveno.
Isto tako se postupa i sa vec´om avulzijom na obrazu, a koja se ne može primarno zatvoriti.
Tu se na isti nacˇ in medjusobno zašiju pojedinacˇ nim šavovima bukalna sluzokoža i koža.
Zaostala komunikacija sa usnom šupljinom kasnije se rešava rekonstrukcijom pomoc´u
režnjeva.
Razderina, rascepi i ostale rane zatvaraju se uobicˇ ajenim postupkom šivenja po
slojevima. Ako je kompletan rascep usnice, tada se prvo zašiju mišic´ni slojevi ketgutom. Posle
zašivanja mukoze prelazi se na kožu, ali se posebno pazi na dobru adaptaciju i odnos izmedju
rumenog dela usnice i njenog prelaza ka kožnoj ivici. Tako se izbegava ružan izgled koji bi
bio posledica neurednog ili prebrzog rada, što kasnije zahteva korekturu. Ako se uspostavi
9
dobra adaptacija dozvoljeno je da se nastavi sa pojedinacˇ nim šavovima radi zatvaranja
rumenog dela usana i kožnih ivica.
d) Rascep (Ruptura) je poseban oblik ozlede koja nastaje kao posledica traume, a kod
nas se vidja na mišic´ima i krvnim sudovima. Kontuzija, ili još teži oblik povrede mišic´a ruptura, prouzrokuje prekid pojedinih mišic´nih snopova ili celog mišic´a, što je prac´eno jakim
bolovima i poremec´ajem njegove funkcije. Savladjivanje nastalih teškoc´a zadaje lekaru
prilicˇ nu brigu. Treba ocˇ ekivati da se vec´i otok u znatnoj meri povucˇ e za desetak dana, dok
se umanjena funkcija mišic´a sporije vrac´a. Medjutim, blagovremena imobilizacija stvara
povoljne uslove za brži oporavak. Rane skopcˇ ane se rupturom mišic´a zahtevaju zašivanje
delova ili celog povredjenog mišic´a ketgutom, posle prethodnog zaustavljanja krvavljenja iz
sudova koji ga vaskularizuju. Manja oštec´enja ne povlacˇ e osetniji poremec´aj funkcije donje
vilice, dok potpuni prekid zatvaracˇ a uticˇ e na snagu žvakanja. Ipak, to nec´e u bitnoj meri
poremetiti ili loše uticati na celokupnu funkciju, mada sa jedne strane ukupna jacˇ ina zatvaracˇ a
može biti oslabljena. Kod rupture mišic´a postoji opasnost od infekcije, koja može da se
nastavi miozitisom, a ovaj dubokim i snažnim ožiljcima, a oni mogu da dovedu do lažne
ankiloze. Myositis acuta ili fibrosa može da se završi osifikacijom (myositis ossificans), što
se, npr., kod masetera vidno manifestuje pseudoankilozom i zahteva hiruršku intervenciju.
e) Oblici rana, kao što su: Sektoina (Vulnus incisum s. scissum), ubodina (Vulnus
punctum) i ustrelina (Vulnus scloperatium) opisani su u udgovarajuc´im udžbenicima ratne
hirurgije, te se ovde nec´e posebno razmatrati.
Proboj i razorina kao ozlede nanete mehanicˇ kom traumom zahtevaju da o njima ipak
bude nešto napomenuto.
f) Proboj (Penetratio) odlikuje se prolaskom mehanicˇ kog orudja, npr., kroz sve
slojeve zida obraza. Stvara neprirodnu komunicaiju izmedju usne duplje i spoljašnje sredine.
Može da prouzrokuje prilicˇ no jako krvavljenje (M. Milovanovic´), te je potrebno da se ono
zaustavi. Posle hemostaze prekinuto se tkivo zašiva u slojevima da bi se omoguc´ila normalna
funkcija.
g) Razorina (Destructio), iako retka, postaje ucˇ estanija, pogotovu u saobrac´ajnim
udesima ili tucˇ i. Vidja se prilikom gaženja, udaraza ušicom sekire, dejstva eksplozivnih zrna,
povreda od mašina na radu itd. Posebno treba istac´i da je tkivo kože neobicˇ no otporno na
razaranje, dok su ostal tkiva ispod nje smrvljena, zdrobljena ili skoro potpuno uništena. Kako
razorine prelaze obim izlaganja ove knjige, to o njima ima više recˇ i u ostalim udžbenicima
iz oblasti rekonstruktivne hirurgije.
Nekada prisustvo stranog tela u rani može da ometa pa i da sprecˇ ava uobicˇ ajeni
pregled i rad. Stoga je potrebna velika pažnja i ne manje strpljenje za svaki strani predmet
sa vrlo oštrim ivicama ili nepravilnog oblika, jer nepažljivim radom mogu da se oštete zidovi
rane. Cˇ esto komadic´i stakla ili metala mogu naknadno da povrede krvne sudove, delove
nerava, mišic´a itd. Nekada takva strana tela mogu biti oštri delovi kosti lišeni sopstvene
cirkulacije.
Zatvaranje rane.- Pošto se sa sigurnošc´u utvrdi da je hemostaza postignuta, rana se
ispere fiziološkim rastvorom, ali nikako pod pritiskom! Strogo uzev, debridman rane u predelu
10
maksilofacijalne regije ne dolazi u obzir, vec´ je nužna samo ekscizija mortifikovanog tkiva,
krajnje konzervativa, cˇ esto ne vec´a od 1-2 mm u normalnoj koži. Zatvaranje rane je u
slojevima iz dubine prema površini. Koža se podminira da bi se izbegla nepotrebna tenzija
na ivicama, a rana lepše zatvorila. Podminirana koža ne sme da se izvrc´e (eversio) u
neposrednoj okolini rane, kao, npr., oko ugla usana ili nosnog krilca. Nekada podminiranje
može biti vec´e na jednoj strani rane nego na drugoj, da bi se izbeglo oštec´enje nekog
anatomskog elementa, kao, npr., nerva, krvnog suda, kanala itd. Za supkutano šivenje
upotrebljava se finiji najlonski ili ketgutski konac, jer izaziva minimalnu reakciju tkiva. Cilj
je da se ovakvim šavovima sprecˇ i površinska tenzija rane. Postupak stvara dobre uslove da
se pojedinacˇ ni šavovi na koži prekomerno ne zatežu, cˇ ime se izbegavaju njihovi kasniji otisci
i ružan izgled.
Kada je prelom u isto vreme u komunikaciji sa usnom dupljom preko rane na
sluzokoži usta i splja preko kože, savetuje se da se sluzokoža zašije i tamponuje gazom.
Tampon se prema potrebi fiksira koncem, ali je zato obavezno izvršiti drenažu preko zašivene
rane na koži. Preporucˇ uje se drenaža gumenim drenom, koji se pricˇ vršc´uje koncem za ivicu
rane na koži.
III. Infekcija (Infectio)
Prelom kosti može da se inficira za vreme povredjivanja (primarno), zatim naknadno
(sekundarno) u toku ili na kraju lecˇ enje. Znatno su redje komplikacije koje se vidjaju posle
skidanja sredstava za imobilizaciju, ali se na njih mora uvek misliti. Primarna infekcija postoji
kod svih otvorenih prelom, jer bakterije dospevaju u ranu iz njene neposredne okoline ili
predmetom kojim su nanete povrede. Bakterije mogu biti unete sa odela, kože ili sluzokože
usta. Zato se svi traumatski otvoreni prelomi moraju smatrati primarno inficiranim.
Sekundarne infekcija nastaje docnije, naknadnim prodorom bakterija do mesta preloma.
Uopšte uzev, zatvoreni prelomi su bez bakterija i imaju mnogo povoljniju prognozu i tok
lecˇ enja od otvorenih. Veliku pažnju treba pokloniti da zatvoreni prelom ostane takav do kraja
lecˇ enja, tj. ne dozvoliti da postane otvoren. Zato treba sprecˇ iti svaku moguc´nost da se
infekcija razvije od devitalizovanih zuba, zaostalih korenova sa procesom ili zagnojenom
cistom. Inacˇ e, u mirno doba infekcija se retko razvija humoralnim putem, pa i kod jako
oslabelog i slabo otpornog organizma. Kod otvorenih preloma osnovna je briga da se što pre
pretvore u zatvorene i imobilišu.
Spontani pokreti i pasivna pomeranja neblagovremeno, privremeno ili definitivno
imobilisanih preloma, zatim manipulacije oko reponovanja patrljaka kod otvorenih preloma,
prisustvo velikog broja jako virulentning bakterija itd. omoguc´avaju da infektivni agensi
prodru dublje, posebno prilikom povreda mekog tkiva u ustima.
a) Infekcija hematoma (Infectio haematomatis).- U traumatologiji hematom ima
izvanredno važnu ulogu i uticaj na tok lecˇ enja preloma. Poznato je da bez hematoma gotovo
nema uslova za formiranje kalusa. Ocˇ uvati hematom znacˇ i obezbediti normalnu sredinu za
isceljenje koštanog preloma.
Od ranih komplikacija u toku zbrinjavanja preloma, infekcija hematoma je jedna od
najvažnijih. Primarne infekcije hematoma nisu tako retke zbog porasta broja otvorenih
11
preloma. Ipak, dalje komplikacije lako se sprecˇ avaju mehanicˇ kim zbrinjavanjem preloma i
blagovremenom primenom medikamentozne terapije. Pored primarne infekcije hematoma u
oblasti preloma može nastati i sekundarna ako se blagovrmeno ne sprecˇ e njeni izvori.
U periodu od 1966. do 1971. godine, našoj Klinici bilo je 574 bolesnika sa prelomima
donje vilice, dok je ostalih preloma kostiju lica bilo 1087. Od ukupno 1661 bolesnika,
primarna infekcija hematoma javlja se u dosta malom broju (svega 2.41%), jer su povredjeni
bili primani uglavnom blagovremeno. Iskustvo pokazuje da prelomi reponovani i imobilisani
u toku prva 24 h od povrede retko imaju komplikacije usled infekcije.
U toku zarašc´ivanja preloma odigravaju se razlicˇ iti procesi, koji mnogo licˇ e na izvesne
c´elijske aktivnosti prilikom normalnog rasta i razvoja kosti. Za potpuno razumevanje
normalnog ili nenormalnog procesa izlecˇ enja koštanog preloma treba poznavati brojne
kompleksne cˇ injenice koje ucˇ estvuju u raznim stadijumima stvaranja kosti, s posebnim
osvrtom na anatomska, fiziološka i patološka zbivanja. Lokalnu hiperemiju na koštanim
patrljcima i okolnom tkivu izazivaju histamin i acetilholin (nalaze se u razorenom tkivu usled
traume, a izazivaju hiperemiju i pojacˇ avaju propustljivost krvnih sudova), što ima za posledicu
poznatu koštanu resorpciju. Smanjena kolicˇ ina kiseonika i povec´ana koncentracija mlecˇ ne
kiseline povec´avaju kiselost u hematomu ("kiseli period" hematoma), a to traje oko sedam
dana. U ovakvoj sredini pojacˇ ana je rastvorljivost kompleksnih jedinjenja kalcijuma i fosfora.
Fosfataza uticˇ e da se lokalno povec´a koncentracija jona fosfora, što traje više nedelja. Tek
pojavom proteoliticˇ kih fermenata ili makrofaga pocˇ inje stvaranje mekog kalusa (pocˇ etak
"alkalnog perioda"). Stoga se razvoj fibroblasta ne ocˇ ekuje ako polje nije cˇ isto od débris-a.
To je u isto vreme najkriticˇ niji period lecˇ enja, jer se koštani kalus nec´e stvarati ako se nezrelo
tkivo povredi, pocepa ili inficira. U tom slucˇ aju srašc´enje c´e ostati fibrozno ili ga uopšte nec´e
biti.
Primarna infekcija hematoma u zoni koštanog preloma skoro je neizbežna kod
otvorenih preloma, pogotovu ako postoji komunikacija sa usnom dupljom. Infekcija se
pretežno stvara na donjoj ivici mandibule. Sklonost ka razvoju infekcije zavisi od stanja
prirodne otpornosti povredjenog i virulencije bakterija. U obzir se moraju uzeti skupljanje i
gomilanje débris-a u oblasti preloma, zatim pasivno unošenje infektivnog materijala dublje
izmedju prelomljenih površina i drugo. Ove okolnosti povoljno uticˇ u na rast i množenje
bakterija i lucˇ enje toksina, te se infekcija lokalizuje na koštanim krajevima preloma, pogotovu
ako se odlažu repozicija i imobilizacija. Razvoj infekcije pomaže prisustvo stranog tela u liniji
preloma, dospelo primarno ili sekundarno. Ako se izostavi zub kao najcˇ ešc´i uzrok, tada u
obzir dolazi kompaktni deo korteksa, lišen periosta, svoje najmoc´nije zaštite. Korteks kasnije
može da sekvestrira. Nepažljivim pregledom usta povredjenog ili prilikom fiksacije šina
izmedju prelomljenih površina može da zapadne deo ili cela privremena plomba od cinkoksida ili bakarnog cementa. Nekad razlog treba tražiti u pomeranju žice cirkumferencijalnog
ligiranja Black-ovog splinta. Infekcija može da prodre pored klina imobilizacionog sredstva
po Roger-u Anderson-u. Prisustvo infekcije u hematomu oko preloma samo po sebi ukazuje
na svu nekorisnost primene osteosinteze, te o njoj ne treba diskutovati.
Klinicˇ ki znaci.- U klinicˇ kom pogledu rana faza stvaranja hematoma ili tzv. kiseli
period hematoma u prelomu odlikuje se otokom, tacˇ kastim krvnim podlivima sluzokože
(ecchymosis) ili kože (petechiae), neznatno lokalno povišenom temperaturom, ponekad
rumenilom, pa i bolom. Ovaj period traje približno oko cˇ etiri dana, pod uslovom da je
12
obavljenja imobilizacija patrljaka i sprecˇ en razvoj infekcije. Posle tog vremena prestaju bolovi
i otok, mada treba istac´i znatno smanjenje bolova posle ispravne mobilizacije. Normalno,
izvestan otok ostaje do desetog ili cˇ etrnaestog dana od imobilizacije. Medjutim, kada se kisela
faza zameni alkalnom, otoka ne sme biti pod normalnim uslovima lecˇ enja. Zato, ako se bolovi
pojacˇ avaju, a otok pocˇ inje da raste, uz pojavu celulitisa, opravdano treba sumnjati na lošu
imobilizaciju ili na nastavak infekcije koja nije bila savladana.
Lecˇ enje.- Preventivno treba sanirati usta i zuba. Obaviti debridman rane i staviti
primaran šav ako je to potrebno. Primarno zatvaranje rane uz antibiotike sprecˇ ava prodor nove
infekcije, smanjuje bol i skrac´uje vreme lecˇ enje. Obezbedjuju se uslovi za formiranje kalusa
i zarašc´ivanje rane sa minimalnim stvaranjem ožiljaka.
Uspeh preduzetih mera lecˇ enja zavisi i od vremena proteklog od povredjivanja do
dolaska lekary. U slucˇ aju infekcije od samog pocˇ etka treba davati terapijske doze antibiotika
u toku pet dana. Ovakva mera je potrebna i kada se sumnja na infekciju hematoma koja može
doc´i iz usta. Ona je neophodna kod svakog otvorenog, kao i naizgled zatvorenog preloma.
Obavezna je privremena ili definitivna imobilizacija patrljaka što je moguc´e ranije, jer se tako
sprecˇ ava dublji prodor infekcije usled pomeranja patrljaka.
Znaci razvijene infekcije hematoma oko preloma javljaju se oko 5-7 dana posle
povrede, te dalje davanje antibiotika ili sulfopreparata ne može da zameni hiruršku
intervenciju. Rushton (Rašton) preporucˇ uje profilakticˇ ku inciziju i drenažu hematoma pre no
što se otkrije gnojenje, da bi se sprecˇ ile znatno teže komplikacije, kao što su, na primer,
razvoj akutnog podvilicˇ nog apscesa, infekcije fascijalnih prostora, intoksikacija itd. Kod naših
bolesnika bilo je samo nekoliko hematoma koji su zahtevali profilakticˇ ku inciziju za
evakuaciju sadržaja hematoma. Inacˇ e, smatramo da inciziji treba pristupiti tek kada postane
jasno da c´e biti nekorisno svako dalje kurativno medikamentozno lecˇ enje. Zato, cˇ im se utvrdi
fluktuacija, treba izvršiti inciziju intraoralno ili ekstraoralno uz uklanjanje eventualnih izvora
infekcije. Incizija preko kože zahteva rez dug oko 2 cm na najnižem delu otoka, dajuc´i
prednost prirodnim naborima kože. Hiltonov postupak treba primeniti za otvaranje i drenažu
akcesornih apscesnih šupljina, a uvedeni pean otvara se u više unakrsnih pravaca. Kod
infekcije donjih umnjaka apscesna šupljina je lokalizovana pretežno sa medijalne strane
mandibule, dok je gnojna kolekcija retko smeštena duboko u milohioidnom mišic´u.
Pre incizije treba davati antibiotike i podizati otpornost organizma vitaminom C, jer
je poznato da svaka infekcija brzo smanjuje njegove rezerve. Opadanje stvaranja plazminih
proteina usled infekcije usporava oporavak i stvara edeme, te se smatra da se zbog toga
smanjuje otpornost organizma na infekciju. Hipoproteinemija se sprecˇ ava unošenjem hrane
visokokaloricˇ nog sadržaja, bogate proteinima, uz restrikciju masti.
Nacˇ in imobilizacije se vrlo retko menja kod inficiranog hematoma koštanog preloma,
osim u izuzetnim prilikama. Medjutim, nekada može doc´i u obzir zamena postojec´e elasticˇ ne,
cˇ vrstom medjuvilicˇ nom vucˇ om.
b) Dentogena infekcija (Infectio dentogenica).- Ne malu ulogu u razvoju infekcije
imaju gangrenozni zubi, periapikalni gnojni procesi na zubima ili na zaostalom korenju.
Ovakvi zubi ne moraju da se nalaze u samom prelomu, vec´ i u neposrednoj okolini. Piogene
bakterije mogu da dovedu do akutnog pogoršavanja postojec´eg hronicˇ nog koštanog
13
periapikalnog procesa, a nova infekcija može prodreti preko otvorene pulpe devitalisanog
zuba. Dalji razvoj je poznat, jer se preko subakutnog ili akutnog pogoršavanja razvija akutni
dentoalveolarni apsces, prac´en pulsirajuc´im bolovima i periapikalnim zapaljivim stanjem.
Infekcija se ubrzo širi ka mestu preloma. Razvoj infekcije od zuba koji se nalazi u okolini
nastavlja se sporije i prodire u spongiozni deo kosti, razara trabekule i stvara apsces u vilici
(osteitis suppurative s. purulenta). Ako se tada ne izvadi zub ili zaostane koren, zapaljenje se
širi ka korteksu (kompakti) ili spongiozi preloma. U ovom stadijumu su skoro uvek akutno
zahvac´ene regionalne limfne žlezde i to: submentalne od donjih inciziva, a submandibularne
od ostalih zuba.
Subperiostalni apsces razvija se posle prodora infekcije kroz kompaktni sloj kosti.
Stanje se odlikuje širim obuhvatanjem pokosnice (peristitis) uz znatno izraženije simptome.
Gnoj se skuplja ispod periosta uz pojavu jacˇ e izraženog otoka. Situacija je znatno nepovoljnija
ako se inficira hematom ili mekani kalus. Od apscesa do osteomijelitisa nije dalek put, dok
se flegmona retko javlja.
Klinicˇ ki znaci.- Infekciju prate opšti znaci, kao što su porast temperature i leukocitoza,
nekada vrlo visoka (do 20.000) sa 80-85% neutrofila. Glavobolja, muka, a ponekada i opšta
prostracija dopunjuju sliku ovakvih stanja. Ipak, ne treba zaboraviti da pojava pomenutih
znakova nije svuda ista, vec´ varira, što uglavnom zavisi od otpornosti organizma, broja i
virulencije bakterija.
Pored opisanih znakova, infekcija je prac´ena mnogo stalnijim lokalnim simptomima:
bolovima, otokom, rumenilom kože, povec´anom lokalnom temperaturom kože ili sluzokože,
otokom regionalnih limfnih žlezda itd. Gnojna kolekcija može spontano da provali oralno ili
spolja, preko kože lica ili podvilicˇ nog predela. Produžena infekcija sa vec´im i tvrdjim otokom
ukazuje da se razvija osteomijelitis, koji je skoro uvek lokalnog znacˇ aja. Sedište mu je na
prelomljenim površinama, prac´en je fistulama, a kasnije u hronicˇ nom obliku i sekvestrima.
Klinicˇ ki nalaz se dopunjuje rendgenskim snimcima, koji pokazuju koštanu destrukciju
na patrljcima, u zavisnosti od velicˇ ine razorenih trabekula. Blizak odnos izmedju korenova
zuba i preloma omoguc´uje da se gnojni sadržaj ubrzo nadje izmedju patrljaka, a tada bez
vec´ih razaranja spongioze izmedju njih. Treba razlikovati supurativni osteitis od hronicˇ nog
oblika osteomijelitisa, kod koga su vec´ formirani sekvestri. Zagnojena cista zubnog porekla
na mestu preloma razlikuje se na rendgenskom snimku od hronicˇ nog osteomijelitisa, izmedju
ostalog, svojom zadebljanom jasnom i glatkom ivicom oko koštane šupljine.
Lecˇ enje.- Blagovremena ekstenzija, repozicija i imobilizacija patrljaka smanjuje
moguc´nost dubljeg prodora bakterija i infekcije. Pravovremenom incizijom akutne gnojne
infekcije evakuiše se gnojna kolekcija zajedno sa bakterijama i uspostavlja potrebna drenaža.
Dok zapaljivi proces još nije probio kost, treba pristupiti vadjenju zuba uzrocˇ nika uz
odgovarajuc´u primenu antibiotika ili sulfamida. Intervencija ima za cilj da sprecˇ i dalji razvoj
procesa uz primenu ostalih odgovarajuc´ih mera. Kod akutnog apscesa indikovana je incizija
na najnižem delu otoka na koži, a kod hronicˇ nog osteomijelitisa obavezna je sekvestrotomija,
kiretaža i drenaža. Hirurški postupak je neminovan u cilju odbrane kalusa i zarašc´ivanja
preloma.
14
U toku razvoja akutnog apscesa, celulitisa ili flegmone stavljaju se hladni oblozi, redje
led preko inflamiranog dela kože i to u toku prvih 24-48 h. Namera je da se ublaži, a uz
primenu ostalih mera da se eventualno suzbije zapaljivi proces. Toplota se primenjuje samo
kod periostitisa, sublingvalne i supkutane infekcije, da bi se lokalizovale i da bi se što pre
došlo do kolikvacije u cilju što brže incizije. Medjutim, dok je infekcija u kosti, samo
zagrevanje bez drenaže cˇ esto prouzrokuje osteomijelitis.
Antibiotike treba davati prema antibiogramu, što smanjuje zapaljivo stanje mekog
tkiva, ali ne i hronicˇ no zapaljivi koštani proces. Antibiogram je najsigurniji ako se ispita pre
ikakve medikamentozne terapije.
c) Infekcije koje nisu zubnog porekla i strana tela (Infectio nonodontogenica corpus alienum).- Infekcije u toku lecˇ enja mirnodopskih preloma kostiju lica nesumnjivo su
dosta retke. Ukoliko se pojave, onda su prvenstveno dentogene prirode (na vilicama), dok su
za sada ostali uzroci daleko redji. Za ilustraciju poslužic´e naši podaci iz vremenoskog perioda
od 1966. do 1971. godine, kada je kod 1661 hospitalizovanog bolesnika prisustvo infekcije,
koja nije zubnog porekla, utvrdjeno samo kod 17 bolesnika, što iznosi oko 1.02%.
Odabrani primeri iz našeg klinicˇ kog materijala ukazuju na neke cˇ injenice koje uticˇ u
na produženje lecˇ enja preloma. Stvarno su vrlo retke moguc´nosti razvoja infekcije od
stavljanja do skidanja imobilizacionih sredstava. I ovde su, kao osnovni cˇ inioci, od velike
važnosti za tok lecˇ enja: blagovremena repozicija i imobilizacija, celishodna obrada rana i
medikamentozna terapija. No, i kod imobilisanih preloma pojava prvih znakova infekcije
ocˇ ekuje se najranije cˇ etvrtog ili petog dana posle zbrinjavanja. Pojava infekcije treba da
podstakne na svestrano traženje uzroka. Dokazano je da vrlo slaba infekcija sprecˇ ava stvaranje
osteoblasta, dok stvoreno fibrozno tkivo, inacˇ e slabije vaskularizovano i manje otporno na
infekciju, gubi moc´ da stvara novu kost. Akutni gnojni procesi smanjuju vitalnost koštanog
tkiva, što se ogleda u koštanoj resorpciji i stvaranju manjih ili vec´ih šupljina na krajevima
patrljaka. Nastali defekti teško mogu da se premoste kalusom, vec´ se ispunjavaju vezivnim
tkivom. Ako se u daljem toku infekcija razvija u strogo lokalizovanim uslovima, na koštanim
okrajcima dolazi do eburnizacije, koja vodi ka pseudoartrozi.
Nedostatak imobilizacije otvara put postojec´oj infekciji. Izostavljanje imobilizacije
uzrokuje drasticˇ ne posledice razvoja infekcije, koja ometa pravilan tok zarašc´ivanja preloma.
Do slicˇ nih posledica dovode loše imobilizacije, koje i bez infekcije rezultiraju fibroznim
kalusom ili nesrašc´enjem.
Strana tela (Corpora aliena), bilo sa koje strane prispela u ranu ili na mesto preloma
usporavaju ili onemoguc´avaju zarašc´ivanje preloma. Buduc´i da su strana tela inficirana, dolazi
do vec´ih ili težih komplikacija i produženja toka lecˇ enja. Svojim abnormalnim položajem ona
nekada ne dozvolljavaju pravilan odnos patrljaka. Treba dodati da retko dolazi do aspiracije
stranog tela i ugrožavanja života povredjenog.
Privremeni zatvaracˇ i kaviteta od cinkoksida, zatim cement upotrebljen za fiksaciju šina
ili amalgamska plomba nekada se mogu nac´i kao strana tela zapala u okolinu preloma i biti
uzrok infekcije. Kod jednog našeg bolesnika sa kominutivnim prelomom tela donje vilice
nastalog od udarca konjskog kopita razvila se infekcija. Na rendgenskom snimku otkriveno
je prisustvo stranog tela, za koje je u toku operacije utvrdjeno da je amalgamska plomba.
15
Izmedju prelomljenih površina i u neposrednoj okolini mekog tkiva pronadjeno je više parcˇ adi
razmrskanih zuba. Ti komadic´i se inacˇ e nisu videli na rendgenskim snimcima.
Kao uzrocˇ nik izvora infekcije imali smo priliku da otkrijemo deo žice za ligiranje
privremen imobilizacije, lokalizovane u mekom tkivu u blizini mesta preloma.
Teško se može govoriti o intoleranciji prema žicˇ anim ligaturama za osteosintezu.
Objašnjenje se verovatno nalazi najpre u lokalno nepovoljnim uslovima, iako se radi o
materijalu na koji organizam treba da je indiferentan. Ovo ilustruje naš pacijent, inacˇ e težak
alkoholicˇ ar, koji je u saobrac´ajnoj nesrec´i zadobio prelom srednjeg masiva lica i donje vilice.
Primljen je deset dana kasnije, bez znakova infekcije, kada je izvršena hirurška repozicija i
osteosinteza u simfiznom predelu. Prvi znaci infekcije javili su se sedmog dana, te je 25. dana
od operacije morala biti izvršena kiretaža, uz uklanjanje žice za osteosintezu. Defekti na
donjoj ivici bradnog predela izazvani lokalnim osteomijelitisom jasno se vide.
Kod drugog bolesnika, koji je takodje nastradao u saobrac´ajnoj nesrec´i, postojala je
indikacija za osteosintezu bilateralnog preloma donje vilice, koja je obavljena odmah po
ˇ etvrtog dana od intervencije pocˇ ela
prijemu kod nas, ali tek dvanaestog dana posle povrede. C
je gnojna sekrecija iz operativne rane u predelu angulusa. Uprkos antibioticima postojala je
opravdana sumnja na razvoj lokalnog osteomijelitisa, te je šest nedelja posle operacije
izvršena sekvestrektomija i uklonjena žicˇ ana ligatura. Da su lokalni uslovi skoro jedini uzrok
ovoj infekciji dokaz je druga osteosinteza u predelu simfize, koja je imala normalan tok.
Prisustvo stakla, drveta ili delova akrilatne mase (delova proteze) teško može da se
ustanovi, iako postoje simptomi permanentne supuracije. Dijagnosticˇ ka teškoc´e je velika, jer
se radi o materijalima propustljivim za rendgenske zrake. Tako je jedna naša bolesnica u
saobrac´ajnoj nesrec´i zadobila prelom kondila donje vilice, ali je imala stalnu supuraciju u
predelu brade. Sumnjalo se na prisustvo neutrvdjenog preloma simfiznog predela sa
konsekutivnom odontogenom infekcijom. Medjutim, radiografijama je iskljucˇ ena takva
moguc´nost, te su kiretažom fistule otkrivena parcˇ ad stakla u granulacionom tkivu.
Blagodarec´i rutinskoj antibiotskoj terapiji danas su retki oblici akutne infekcije. Obicˇ no
su to subakutne ili hronicˇ ne forme. Nastanak lokalnog nonodontogenog hronicˇ nog
osteomijelitisa u tesnoj je vezi sa nedovoljnom ili zakasnelom imobilizacijom, što omoguc´uje
razvoj primarne ili sekundarne infekcije. Dovoljno su poznati karakteristicˇ ni klinicˇ ki i
rendgenski nalazi hronicˇ nog osteomijelitisa, te nema potrebe da se o njima posebno još nešto
više kaže. Ipak, treba posebno ukazati da se na sekvestrima ne vide znaci resorpcije, kao na
koštanim patrljcima. Stoga c´e jacˇ i stepen rendgenske neprozracˇ nosti sekvestra biti u vec´em
kontrastu od prelomljenih površina. Otuda njegova senka izgleda mnogo intenzivnija u
poredjenju sa okolnim koštanim patrljcima.
Uzrok infekcije može biti avaskularna nekroza odgolic´enog dela prelomljene kosti,
lišene svoga periosta ili mišic´nog pripoja. Cˇ ak i jednostavni prelomi mogu imati odlomke
deperiostirane kosti, koji se kasnije mogu da ponašaju kao sekvestri.
O tetovaži ili stranim telima unetim nasilnim putem vec´ je bilo recˇ i.
16
Zub kao strano telo.- Pri povredi može doc´i do odlamanja pojedinih delova ili
potpunog izbijanja jednog ili vec´eg broja zuba. Dosta se cˇ esto mogu nac´i slobodni delovi ili
krunice zuba, plombi, mostova, kukica i odlomaka proteza. Kod jednog našeg bolesnika koso
položeni molarni zub otkriven je nisko u telu donje vilice, a kod drugog, krunica zuba bila
je u kanalu a korenovi u cˇ ašici.
Neki od naših bolesnika predstavljaju pravu retkost ne samo po lokalizaciji izbijenih
zuba, vec´ je iznenadjujuc´a cˇ injenica kako su prošli bez težih posledica. Ne možemo a da ne
iznesemo primer bolesnika, ne zbog posebne vrste preloma donje vilice, vec´ stoga što je bilo
teško ustanoviti gde se nazali i koji je zub izbijen. Na rendgenskim snimcima desnog lakta,
pored preloma desnog olekranona, vidi se oštra senka stranog tela (metala), a na snimcima
desnog anguluisa i tela donje vilice potvrdjen je nalaz kominutivnog preloma i abnormalan
položaj umnjaka. Na prvi pogled sticˇ e se utisak da je umnjak sa desne strane donje vilice
potpuno impaktiran sa krunicom obrnutom prema donjoj ivici mandibule a korenom nagore.
Pažljivim posmatranjem snimka utvrdjeno je da ne postoji parodoncijum, te je intraoralnim
putem sa lingvalne strane pronadjen i izvadjen umnjak ispod milohioidnog mišic´a. Tu je
dospeo dejstvom traume, pošto se okrenuo oko svoje uzdužne osovine.
Kod ustreline iz vatrenog orudja projektil pri udaru u zube prenosi svoju kineticˇ ku
energiju na njihove delove, koji dejstvuju kao sekundarno projektili. Hirurška sonda uvedena
kroz ranu u ustima ide do projektila. U kanalu je pronadjen projektil neposredno iza larinksa.
Nešto u stranu od larinksa je izvadjen jedan koren molara, a malo više od njega još dva
korena.
Kakve je sve povrede zadobio drugi pacijent, star 56 godina ukazuje dijagnoza koja
glasi: Commotio cerebri; Fractura ossis frontalis lat. sin.; Vulnus lacerocontusum capitis
regionis frontotemporalis lat. sin.; Fr. mandibulae duplex complete aperta; Fr. processus
alveolaris maxillae l. d.; Extractiones dentium traumaticae 35, 44, 47. Pacijent je ranije
bolovao dva puta od zapaljenja pluc´a, a sada je 75% nesposoban za rad zbog oboljenja pluc´a
i srca. Posle prijema, izmedju ostalog, ima otežano disanje, a povremeno iskašljava krvavo
obojeni ispljuvak. Veliki krvni podlivi spuštaju se preko lica i kože vrata do ispod grudnog
koša. Posle obrade postojec´ih rana, stanje se pogoršava u toku noc´i: dispnoicˇ an je u srednjem
stepenu i tahikardicˇ an. Temperatura se penje do 38.4°C, puls je oko 132 u jednoj minuti,
slabije pun; TA = 115/80. Perkutorno pluc´ni zvuk je hipersonoran sa vezikularnim disanjem
uz produžen ekspirijum i dosta suvih, a delom i vlažnih šušnjeva. Grudni koš je imobilisan
leukoplastima, što ne dozvoljava auskultaciju srca.
Uprkos ordiniranim lekovima (strofantin sa glukozom i antibiotici) stanje se
pogoršavalo i postajalo kriticˇ no. Pred zoru, posle napada jakog kašlja i ekspektoracije,
bolesnik je spavao mirno i disao pravilno. Na rendgenografijama pluc´a, nacˇ injenim odmah
posle prijema, ali dobijenim posle prve noc´i, videlo se da u desnom hemitoraksu postoje
prilicˇ no jasni obrisi tri zuba od kojih je jedan molar sa tri korena položen bliže
medijastinumu, dok se na njega naslanjaju još dva premolara, poredjani jedan iznad drugog.
Bolesnik je u toku noc´i ispljuvao i sacˇ uvao u rucˇ noj pljuvaonici "nešto". Utvrdjeno je da su
to bili pomenuti zubi.
17
IV. Usporeno zarašc´ivanje (Sanatio tardiva)
Normalno zarašc´ivanje zavisi od mnogobrojnih faktora koji su dobro poznati. Do
usporenog zarašc´ivanja preloma prvenstveno dolazi usled loše repozicije, kada se prelomljene
površine ne dodiruju vec´im delovima. Vec´a dodirna površina obezbedjuje brže zarašc´ivanje,
te je cilj repozicije da se patrljci dodiruju svojim površinama u celosti. Medjutim, nije
dovoljno da se postigne samo prvobitan, anatomski odnos ili položaj patrljaka, vec´ ih treba
zadržati u toj poziciji. Stoga se zahteva da se što pre omoguc´i i sprovede imobilizacija. Svaka
zakasnela fiskacija preloma može biti jedan do razloga za usporeno zarašc´ivanje. Nije
irelevantno da li je to ucˇ injeno i sprovedeno neposredno posle povredjivanja ili tek kasnije,
posle desetak i više dana, kada se vec´ ocˇ ekuje stvaranje mekanog kalusa i pocˇ etak njegove
osifikacije.
Nepotpuno dodirivanje prelomljenih površina vodi ka produženom vremenu
zarašc´ivanja, što umnogome zavisi od stanja hematoma. Njegova kisela faza, koju ima posle
preloma, dovodi do dekalcifikacije na koštanim krajevima, te se kalcijum oduzima iz okoline
koštanih površina.
Duža infekcija, hiepermija, traumatizacija ili apsolutna inaktivnost usporavaju
zarašc´ivanje. Dekalcifikacija patrljaka produžena je kod infekcije, kao, npr., kod
osteomijelitisa. Zato se uvek postavlja kao osnovni zahtev da se svaki otvoreni prelom što pre
pretvori u zatvoreni, uz odgovarajuc´e mere suzbijanja i lecˇ enja infekcije.
Prerana funkcija vec´ imobilisanog preloma nije dozvoljena, jer se pri aktivnim
pokretima stvara jacˇ a hiperemija (funkcionalna hiperemija). Produžena hiperemija otežava
stvaranje cˇ vrstog kalusa, sa krajnjim ishodom u stvaranju fibroznog srašc´enja. Od povreda i
preloma zadobijenih u toku sportske aktivnosti, specijalno treba istac´i one kod boksera. Mladi
i vrlo impulsivni ljudi smatraju da je sve ucˇ injeno cˇ im dobiju imobilizaciona sredstva i
pogrešno misle da mogu otpocˇ eti s treningom. Ubedjeni da je prelom dovoljno obezbedjen,
ne pridržavaju se saveta lekara koji ih lecˇ i. Prerani trening, osobito u toku prve cˇ etiri nedelje
od imobilizacije, zahteva pojacˇ anu i obilniju ishranu. Rezultat ovakvog postupka je usporeno
zarašc´ivanje ili nesrašc´enje, te patrljci ostaju samo fibrozno povezani (tzv. "staklena vilica"
boksera). Stvorena traumatska hiperemija je vrlo slicˇ na nedovoljnoj imobilizaciji, te i ovde
patrljci traumatizuju novostvoreno granulaciono kalusno tkivo, uzrokujuc´i duže vremena
hiperemiju. Stoga, kisela reakcija dovodi do jacˇ eg oduzimanja kalcijuma iz patrljaka, slabi
kost i povec´ava razmak izmedju patrljaka. Daljom traumatizacijom vezivno tkivo popunjuje
prostor, te umesto ocˇ ekivanog cˇ vrstog kalusa dolazi do razvoja pseudoartroze.
Dešava se da su patrljci u dobroj poziciji, ali se izmedju njih interponovalo meko tkivo.
Ovakva se situacija dogadja posebno kod izvesnih zatvorenih preloma, koji se ne mogu
kontrolisati makroskopski, kao što je primer kod otvorenih ili onih gde se mora pristupiti
osteosintezi.
Do usporenog zarašc´ivanja koštanog preloma doc´i c´e ako nije izvršena blagovremena
imobilizacija, ili je od pocˇ etka bila loša. Do slicˇ ne situacije dolazi ako je u liniji preloma zub,
ili bilo koje strano telo izmedju patrljaka i ometa njihovu normalnu poziciju. U obzir dolaze
još tbc, lues, aktinomikoza, endokrini poremec´aji i druga oboljenja. Iako su redje prisutne,
18
ciste zubnog porekla na mestu preloma produžuju ili onemoguc´uju normalno zarašc´ivanje. U
svakom slucˇ aju one svojim prisustvom produžuju vreme imobilizacije, zavisno od toga koliko
zahvataju kost vilice. Fiksacija se tada obezbedjuje ili dopunjuje kosom ravni. Bez obzira na
zagnojenost, cistu treba operisati. Donja vilica pokazuje veliku regenerativnu sposobnost, te
treba ocˇ ekivati da se nastali defekt popuni.
Vec´i koštani gubitak svih slojeva nadoknadjuje se koštanim transplantatom, ali tek
posle savladjivanja i potpunog išcˇ ezavanja svih znakova infekcije. Koštani transplantat nije
potreban ukoliko postoji dodir i normalan odnos izmedju patrljaka, tj. ako su obezbedjeni
uslovi za zarašc´ivanje, ali bez funkcionalnih poremec´aja. Tu je vreme za imobilizaciju znatno
duže, a rendgenska kontrola cˇ esta.
Izbegavanje malih pokreta kod duževremene cˇ vrste medjuvilicˇ ne vucˇ e sprecˇ ava
potrebno stimulativno dejstvo finih, malih, ali tako potrebnih pokreta. U isto vreme to ne
znacˇ i da se ovakva vrsta vucˇ e odbacuje, vec´ da se najdalje izmedju 15. i 17. dana zamenjuje
gumicama. I ovde ne treba ic´i u krajnost, jer nekada cˇ vrsta medjuvilicˇ na vucˇ a ostaje i preko
tri nedelje, dok u pojedinim primerima mogu biti ispunjeni svi uslovi da se zameni u toku
prvih desetak dana. Gilmer preporucˇ uje uklanjanje medjuvilicˇ ne veze cˇ im se formira fibrozno
srašc´enje preloma, kako bi se stimulativno delovalo na dalji tok lecˇ enja. Iskustvo pokazuje
da su ovi mali pokreti izvanredno korisni ako se s njima otpocˇ ne blagovremeno, jer deluju
stimulativno i ubrzavaju okoštavanje preloma. Oni se ipak najbolje postižu elasticˇ nom
medjuvilicˇ nom vucˇ om kod dobro sprovedene imobilizacije.
Ponekad i pored ispravne repozicije i imobilizacije i svih ostalih preduzetih mera ne
dolazi do stvaranja cˇ vrstog kalusa, te je kao i kod ostalih usporenih zarašc´ivanja potrebno
nadražiti prelomljene površine. Intervencija se obavlja instrumentima sa oštrim ili hrapavim
površinama (curette, turpije za kost i sl.) ali pod asepticˇ nim uslovima. Kod septicˇ kih preloma
ne postoje takvi uslovi, te se preduzima borba protiv inficiranih granulacija i sekvestara. Inacˇ e
se pomenutim nacˇ inom nadražuju i osvežavaju prelomljene površine, kako bi se stvorili bolji
uslovi za pravilno zarašc´ivanje imobilisanog preloma.
V. Pogrešno srašc´enje preloma (Fractura male sanata)
Najbolje je sanirati prelom što pre, ali najdalje do deset dana od povredjivanja. Posle
tog vremena javljaju se manje ili vec´e teškoc´e, pa i opasnost od formiranja kalusa fibrozne
prirode a kasnije i do zarašc´ivanja preloma u neželjenoj poziciji. Narocˇ ito je potrebna hitna
intervencija kod dece, jer se kod njih znatno brže odigrava proces zarašc´ivanja nego kod
odraslih. Ipak, u toku stvaranja mekog kalusa, uz izvesne napore može se popraviti stvoreno
stanje, što je inacˇ e prilicˇ no teže u toku okoštavanja. Ako se indikovana imobilizacija ne može
obaviti, vreme se koristi za eventualnu ekstenziju patrljaka radi dovodjenja u normalniji
odnos. Nekada je potrebno dosta napora, još više pažnje, a neophodna je stalna kontrola i
vreme da se uklešteni patrljak izvucˇ e, ali ne duže od nekoliko dana. Pravilan rad i dovoljno
jaka medjuvilicˇ na vucˇ a obezbedjuju povoljne uslove za definitivno zbrinjavanje. Kod
medjuvilicˇ ne vucˇ e mora se uzeti u obzir jacˇ ina šina (njihova solidnost) i nacˇ in njihove
fiksacije, kako se ne bi preteralo sa ekstenzijom ili olabavile šine.
19
Kominutivan prelom zahteva bržu intervenciju radi što skorije repozicije, uz ocˇ uvanje
brojnih patrljaka, kojima je obezbedjena ishrana. Istovremeno se zatvara rana i obezbedjuje
drenaža. Svako odstupanje ili nepotrebno cˇ ekanje mora se izbegavati.
Vrlo veliki i rasprostranjeni edemi mekog tkiva lica i usta mogu da sprecˇ avaju ili
ˇ im se postigne zadovoljavajuc´e
ometaju intervenciju, koja se odlaže do njihovog opadanja. C
stanje, može se pristupiti ostvarivanju postavljenog plana rada oko definitivnog zbrinjavanja
preloma.
Bolesnici sa izraženim znacima povrede centralnog nervnog sistema ne smeju se uzeti
u postupak za saniranje preloma pre nego što se te pojave smire. Svako forsiranje rada može
da dovede do neželjenih neprijatnosti, pa i gubitka života bolesnika. Život bolesnika mora
uvek biti od primarne važnosti, te je svaki drugacˇ iji stav pogrešan.
Pored iznetih i poznatih teškoc´a postoje i drugi momenti koji obavezuju na krac´e pa
i duže cˇ ekanje. Ipak, ne može se nicˇ im opravdati dugo zadržavanje povredjenih na drugim
odeljenjima ili klinikama u cilju lecˇ enja specificˇ nih povreda, a pri tome zanemariti koštane
prelome predela lica, koji isto tako zahtevaju neodložno i strucˇ no lecˇ enje. Mada su danas sve
redji ovakvi postupci i propusti, oni se moraju izbegavati omoguc´avanjem zajednicˇ ke saradnje
(timski rad), jer izgubljeno vreme produžuje tok lecˇ enja. Neblagovremeno lecˇ enje znacˇ i ne
samo izgubljeno dragoceno vreme i produženo lecˇ enje, vec´ je najgore to što može doc´i do
pogrešnog srašc´enja, nesrašc´enja ili deformiteta.
Propušteno vreme za repoziciju, nedovoljna ili od samog pocˇ etka slaba imobilizacija
i nedovoljna kontrola skoro uvek dovode do toga da patrljci ostanu u lošoj poziciji, što se
odražava lošom funkcijom usled pogrešnog srašc´enja. Isto tako uspeh nije potpun, pored toga
što se prelom dobro sanira, postigne normalna okluzija i artikulacija, ako zaostali ožiljci
ometaju otvaranje usta. Zato se od samog pocˇ etka lecˇ enja preloma mora misliti i voditi racˇ una
da ne dodje do stvaranja uslova za razvoj lažne ankiloze.
Lecˇ enje se sastoji u korigovanju pogrešno sraslih preloma, što nije uvek lako.
Formirani fibrozni ili koštani kalusi moraju se nasilno razdvojiti. Za presecanje ovako sraslih
koštanih površina preporucˇ uje se Djiljijeva (Gigli) testera. Rukovanje je lako, a savitljivost
dozvoljava da se obavije oko kosti. Meko tkivo mora da se zaštiti dobro i nežno ekartira. Kost
ili koštani kalus koji se preseca mora biti odgolic´en i dobro vidljiv. Gigli-jeva testera podsec´a
na onu za secˇ enje gipsanih modela, od koje se razlikuje po tome što ima daleko jacˇ i cˇ elik i
deblju spiralu oko sebe. Za vucˇ enje testere postoje dva držacˇ a ili rucˇ ice, cˇ iji se kukasti završni
deo zakacˇ inje za omcˇ u s jedne, a drugi držacˇ s drgue strane slobodnih krajeva testere. Umesto
držacˇ a mogu se upotrebiti peani ili koheri. Presecanje kosti je veoma lako, a savitljivost
testere dozvoljava da se postavlja pod raznim uglovima na kost: naokolo, upravno ili pod
kosim uglom.
Umesto Gigli-jeve testere, koštana sraslina može se razdvojiti vrlo oštrim, ali ne
mnogo širokim dletom. Kost se razdvaja pod udarcima drvenog ili metalnog cˇ ekic´a preko
glave dleta. Manje pristupacˇ no polje rada indikuje da kost treba da se razdvoji ili presecˇ e
dletom, narocˇ ito ako je uvodjenje Gigli-jeve testere teško, neprikladno ili nemoguc´e. Jake
fibrozne srasline znatno se lakše odvajaju nešto dužim i užim dletom. U svakom slucˇ aju kost
se dobro fiksira sa obe strane od mesta odredjenog za rad. Kost se drži specijalnim držacˇ ima
20
ili kleštima, cˇ iji su kljunovi nazupcˇ ani ili reckavi. Držacˇ ima se smanjuju pokreti, štede
donjovilicˇ ni zglobovi od traumatizacije i ublažuju udarci cˇ ekic´a. Ne preporucˇ uje se prenošenje
udaraca na donjovilicˇ ni zglob, kako bolesnik ne bi imao posledice posle intervencije, bez
obzira na izbor anestezije ili narkoze. Razne artralgije, traumatizmi i subluksacije posledica
su nedovoljne pažnje i brige u toku intervencije.
Posle razdvajanja, osveženi krajevi patrljaka dovode se u normalan odnos i imobilišu
odgovarajuc´im metodima. Ukoliko patrljci pokazuju vec´u tendenciju ka naknadnoj dislokaciji,
ili se teško dovode u željeni položaj, preporucˇ uje se osteosinteza. Posle stavljanja
imobilizacionih sredstava ili popravke vec´ postojec´ih, obavezna je odgovarajuc´a medjuvilicˇ na
vucˇ a.
Pogrešno srasli prelom ili onaj sa koštanim defektom, sanira se koštanim kalemom,
pod uslovom da ne postoji nikakva infekcija. Bolje je intervenciju obaviti u narkozi, jer se
ne radi samo na vilicama vec´ se koštani transplantat prvenstveno uzima sa ilijacˇ ne kosti.
Bolesnik se cˇ uva i štiti od svih eventualnih neugodnosti u toku nasilnog razdvajanja kosti, tj.
refrakture.
VI. Nesrašc´enje i pozne komplikacije
U klinicˇ kom pogledu prelomi obicˇ no zarašc´uju krajem pete ili šeste nedelje, a to je
inacˇ e vreme za skidanje imobilizacionih sredstava. Smatra se da je tada stabilnost dovoljno
obezbedjena daljim zrenjem fibroznog tkiva i novostvorenim koštanim tkivom. Ipak, posle
skidanja šina može da se ustanovi neznatna pokretljivost patrljaka, koja se utvrdjuje
bimanuelnim pregledom. Ova pokretljivost, koja je stvarno veoma neznatna, ne mora se po
svaku cenu dokazivati, jer može nekada i da ne postoji. Samo, ona je bez ikakvog znacˇ aja po
dalji tok izlecˇ enja, jer pod normalnim uslovima išcˇ ezava najkasnije u toku sledec´ih desetak
dana.
Ako se u toku imobilizacije primeti da se kalus slabo formira, postoji opravdana
sumnja i bojazan da ne dodje do pseudoartroze. Za poboljšanje stvaranja kalusa koriste se sva
raspoloživa sredstva. Nekada je dovoljno poboljšati imobilizaciju, ili možda promeniti nacˇ in
imobilizacije, a katkada staviti kosu ravan itd. Nekada je korisno pokušati s ubrizgavanjem
oko 10 cm3 bolesnikove krvi u kalus po Bier-u (Bir). Bier smatra da se ovim postupkom
nadoknadjuje nedovoljna kolicˇ ina krvi potrebna za stvaranje kalusa. Savetuje se ubrizgavanje
emulzije fibrina u cilju pojacˇ anog stvaranja vezivnog tkiva potrebnog za formiranje mekanog
kalusa. Thoma (Toma) preporucˇ uje aktivnu hiperemiju, koju podsticˇ e kuckanjem kalusa i
njegove okoline drvenim cˇ ekic´em. Kuckanja su ucˇ estana, ali ne i jaka.
Interno treba davati kalcijum, vitamin D, ili pored ostalih vitamina još razne
raspoložive preparate endokrinih žlezda. Treba istac´i vanredno dobro dejstvo anabolika, koji
se mogu uzimati duže vreme uz dodatak vitamina i mineralnih soli, sadržanih u posebno
izradjenim preparatima. Navedena sredstva treba davati kada je stvaranje kalusa sporo ili kada
postoji sumnja za to, ali su skoro bez koristi kod stvorenog novog zgloba.
Pozne komplikacije.- Prethodno ispravno lecˇ enje sprecˇ ava razvoj tzv. poznih
komplikacija, koje nekada mogu da se pojave i pored svih preduzetih meta predostrožnosti.
Ipak, neželjene komplikacije posle skidanja imobilizacionih sredstava su relativno retke.
21
Prisutne su kod veoma opsežnih povreda prac´enih razaranjem i gubicima vec´ih delova kostiju.
Posebna se pažnja poklanja zaostalim teškim anatomskim, funkcionalnim i estetskim
poremec´ajima, koji se saniraju tek posle zarastanje preloma i suzbijanja infekcije.
Gubitak mekog tkiva, zatim izvesna oštec´enja usled stvaranja jakih ožiljaka na koži,
mišic´nom tkivu ili na sluzokoži, gubitak forniksa, lezije živaca, žlezda i izvodnih kanala itd.
prvenstveno su posledica teških ili penetrantnih povreda. Oni u prilicˇ noj meri mogu da
ometaju normalnu funkciju, ili da svojim prisustvom daju veoma ružan izgled, do unakaženja.
U obzir se moraju uzeti i hronicˇ ne infekcije mekog ili koštanog tkiva prouzrokovane
bakterijama slabe virulencije, koje su pretežno anaerobne i rezistentne na penicilin. Lues,
tuberkuloza i aktinomikoza, iako su retka oboljenja, moraju se uzeti u obzir.
Kroz strucˇ nu literaturu se isticˇ u konstatacija da su nesrašc´enja najbrojnija u grupi
poznih komplikacija. Prema našem klinicˇ kom materijalu u toku jednog petogodišnjeg perioda
(1967-1971) od 1661 bolesnika sa prelomima bilo je 105 (6.32%) prac´enih raznim
komplikacijama. Medju njima na prvom mestu po brojnosti su infekcije svih oblika, ili 3.19%,
a nesrašc´enja su bila znatno manje zastupljena, samo sa 0.78%. Za ovako veliku ucˇ estanost
infekcija razloge treba tražiti u tome što je izvestan broj povredjenih prethodno bio lecˇ en u
drugim ustanovama.
Hronicˇ ne infekcije se odlikuju sporim razvojem posle skidanja imobilizacionih
sredstava ili u vreme kada bi trebalo da budu uklonjene. Obicˇ no ne dovode u pitanje
egzistenciju kalusa, jer su malog obima. Pocˇ inju otokom, koji postepeno ali stalno raste, ne
dostižuc´i neke vec´e dimenzije. U pocˇ etku je otok tvrdje konzistencije, da bi se kasnije javila
ogranicˇ ena fluktuacija. Sadržaj im je gust, rastegljiv i belicˇ ast gnoj.
Hronicˇ ni osteomijelitisi prac´eni sekvestracijama javljaju se kod naših bolesnika u
1.26% slucˇ ajeva. Sekvestri se razvijaju od spoljašnje kompakte ka unutrašnjoj, širec´i se kroz
spongiozu. Karakteristicˇ na im je osobina kod preloma da redje dolazi do uništavanja
celokupne debljine kosti, te ne postoji opasnost od skrac´enja u ovoj fazi lecˇ enja preloma.
Infekcija nastaje pretežno od slucˇ ajno zaostalog devitalizovanog zuba u blizini preloma
ili od parodontopaticˇ nog zuba takodje u blizini kalusa, zatim usled neodgovarajuc´eg nacˇ ina
lecˇ enja, ako su povredjeni primani dosta kasno na lecˇ enje.
Strana tela, narocˇ ito projektile, treba udaljiti, da bi se izbegle pozne komplikacije. Još
jedan naš bolesnik je vredan da se pomene, jer se obratio za pomoc´ zbog jake infekcije u
ustima u predelu korena jezika iza leve tonzile nastale kao posledica ranjavanja pre 50 godina.
Prilikom ranjavanja (1912. godine), pušcˇ ani projektil slomio mu je donju vilicu. Prelom je
dobro zarastao ali je projektil ostao u mekim delovima oko donje vilice. Napominjemo da
tada nije bilo moguc´nosti da se obave potrebna snimanja, te se po tadašnjoj praksi u ratnim
uslovima ocˇ ekivalo da c´e projektil sopstvenom težinom napraviti descenzus i biti pristupacˇ an
da se udalji. Sadašnje tegobe: prljav, kafebraon tecˇ an sadržaj koji izbacuje iz usta, jak otok
prac´en velikim kolateralnim edemom u predelu vrata, promukao govor i starost bolesnika
terapeute navode na pomisao o razvoju malignog procesa u predelu larinksa. Medjutim,
pažljivo uzeti anamnesticˇ ki podaci i saznanje o nekadašnjoj povredi upuc´ivali su na prisustvo
projektila i infekciju izazvanu njime. Pomenute promene se javljaju tek kada je bolesnik dobio
22
i više od godinu dana koristio totalnu donju protezu, s kojom je bio zadovoljan, pored manjih
korektura. Na rendgenskim snimcima jasno se vidi metalna senka projektila, koja se nalazi
u tkivu oko larinksa. Pažljivim sondiranjem kroz fistulozni otvor u ustima dopiralo se do
projektila, koji je uskoro izvadjen, a stanje se potpuno smirilo. Projektil je bio dug 28 mm,
težak 9 grama, vec´im delom obložen cˇ elicˇ nom košuljicom, koja je na jednoj strani rasprsnuta,
a manjim delom i nedostaje. Zrno je od udara u kost spljošteno u bocˇ nom delu po uzdužnoj
osovini, te je po svemu odgovaralo pušcˇ anom projektilu tadašnje turske vojske.
Nesrašc´enje i pseudoartroza nastali lošom imobilizacijom javljaju se kod nas u
manjem broju (0.88%), za razliku od podataka drugih autora. Razlog je tome što se
imobilizacionim sredstvima tokom celog lecˇ enja poklanjala odgovarajuc´a pažnja.
Do nesrašc´enja i pseudoartroza dolazilo je zbog gubitka kosti ili posle vec´ih koštanih
sekvestracija prilikom kominutivnih preloma. Bilo je i takvih bolesnika koji su u pocˇ etku
odbijali lecˇ enje, ali su se ponovo vrac´ali tražec´i pomoc´. A tada lecˇ enje nije bilo lako, jer se
pored zbrinjavanja zakasnelog preloma moralo boriti i protiv postojec´e infekcije.
Deformacije i defekti nastaju usled neblagovremenog saniranja povreda ili su posledica
gubitka tkiva. Oni su kod nas bili zastupljeni sa 1.32% od ukupnog broja preloma u periodu
od 1966. do 1971. god. Medju njima je jedan naš bolesnik bio ranjen dum-dum metkom 1944.
godine u predelu brade. Rana je bila svojevremeno obradjena u regionalnoj bolnici, ali je
zaostala deformacija bradnog dela i ekstraoralna salivarna fistula. Po dolasku kod nas, 1966.
odbio je predloženo lecˇ enje. Drugi bolesnik javio se tek mesec i po dana posle povrede pod
Dg.: Deformation mandibulae lat. sin. post fracturam colli et corporis mandibulae lat. sin., ali
je i on odbio predloženu hiruršku intervenciju.
Ankiloza (ancylosis) kao komplikacija javlja se kod nas u dosta malom broju. Tako
je od ukupno devet (ili 0.54%) bilo prave i pet lažnih ankiloza. Povrede kondila zahtevaju
najvec´u pažnju u toku lecˇ enja da bi se sprecˇ ile pozne komplikacije. To ipak nije uvek
moguc´e, jer se posle preloma kondila stvara vec´a kolicˇ na kalusa, o cˇ emu treba voditi racˇ una.
Prelom kondila može da se previdi kod postojanja još nekog preloma, na primer, na telu donje
vilice, ukoliko ovaj drugi dominira klicˇ kom slikoma. Pod takvim uslovima prelomi kodnila
se u toku lecˇ enja teže kontrolišu.
Istaknuto je da razne devijacije ili angulacije u predelu kondila obicˇ no ne stvaraju
teškoc´e, jer se kasnije spontano ispravljaju. Ipak, treba voditi racˇ una o suprotnom kondilu, da
ne dodje do njegovog pojacˇ anog opterec´enja ili razvoja subluksacije. Iznosimo za primer
bolesnika koji je pre 26 godina zadobio prelom vrata donje vilice sa desne strane. Mesec dana
posle lecˇ enja u regionalnoj bolnici primetio je prve znake otežanog otvaranja usta, da bi
kasnije došlo do razvoja prave ankiloze. Kod nas je izvršena osteoartrotomija
(osetoarthrotomia) i resekcija koronoidnog nastavka mandibule zbog koštane srasline sa
zglobnom jamom.
Lecˇ enje.- Svi oblici hronicˇ nih infekcija lecˇ e se po ustaljenim hirurškim principima.
Ožiljci se uklanjaju tek posle šest meseci i kada prestanu svi znaci infekcije.
23
Loša srašc´enja, nesrašc´enja, pseudoartroze, ankiloze i razne deformacije apsolutno
zahtevaju hirurško bolnicˇ ko lecˇ enje.
Kod izraženih pseudoartroza posle tri meseca mora se pristupiti hirurškoj intervenciji,
bez obzira da li postoji samo fibrozna sraslina, ili se vec´ formirala pseudoartroza, ili kasnije,
potpuno novi zglob. Nesraslina ili fibrozno srasli prelom bez defekta, lecˇ i se osvežavanjem
površina uz odgovarajuc´u imobilizaciju, koja se sada pojacˇ ava osteosintezom.
Pseudoartroza, poglavito novi zglob, lecˇ i se iskljucˇ ivo hirurškim putem. Rad se obavlja
pod strogim kautelima asepse. Pristupa se spolja, preko kože, i oslobadjaju patrljci pazec´i da
se ne otvori usna duplja. Krajevi patrljaka imaju slojeve fibroznog ili hrskavicˇ avog tkiva i
eburnizaciju okrajaka nastalu kao posledica infekcije. Kod neoartroze, pored glatke fibrozne
zglobne površine postoji još hrskavica sa izvesnim oblikom zglobne cˇ ahure. Ukoliko se u
cˇ ahuri stvori i sinovijalna tecˇ nost, tada se zbilja može rec´i da je to novostvoreni zglob
(neoarthrosis), sa svim odlikama kao pravi. Krajevi patrljaka se osveže uz istovremeno
uklanjanje fibroznog i hrskavicˇ avog tkiva sve do zdrave kosti, što se lako prepoznaje po
dobrom krvavljenju zdrave koštane površine. Makroskopski se tada vidi jasna razlika izmedju
kompaktnog dela koji je cˇ vršc´i i belicˇ aste boje, dok je spongiozni deo rumen, bogatije
prokrvavljen i pod kiretom mekši od kompakte. U isto vreme se uklanja zapalo meko tkivo
ili fibrozne trake izmedju patrljaka. Ukoliko stanje dozvoljava, osveženi se krajevi dovode
jedan do drugog i obavlja se osteosinteza. Drugacˇ iji je postupak tamo gde koštani gubitak
predstavlja kontraindikaciju za osteosintezu i nema izgleda da c´e ovaj defekat biti spontano
nadoknadjen, a posebno ako bi približavanje patrljaka uzrokovalo skrac´ivanje kosti ili
dovodilo do vec´ih funkcionalnih poremec´aja, pa i do unakaženja. Tada se koštani defekti
moraju nadoknaditi koštanim transplantatima da bi se sacˇ uvali oblik, dužina kosti, obezbedila
funkcija i zadovoljio estetski izgled bolesnika.
Defekti do tri centimetra dužine, izmedju ostalog, mogu se nadoknaditi lokalnim
klizajuc´im transplantatom po Cole-u sa mandibule ili koštanim transplantatima na peteljci sa
klavikule. Oni se primenjuju samo za rekonstrukciju tela donje vilice. Transplantat po Cole-u
povezan je s periostom, platismom i mišic´nim snopovima m. digastricusa (venter anterior).
Prednost je u tome što ne dolazi do resorpcije transplantata, jer mu je obezbedjena
vaskularizacija. Sa klavikule se uzima transplantat ako pored koštanog defectka nedostaje i
koža, ali je sacˇ uvana sluzokoža usta. Tako formirani tubularni režanj kože na vratu, u svom
donjem delu na klavikuli sadrži koštani transplantat.
Inacˇ e, prilikom preloma prac´enih gubitkom koštane celine više od 0.5 cm najbolji se
uspesi postižu spongioznim transplantatom uzetim sa ilijacˇ ne kosti, redje od rebra, a veoma
retko ili skoro nikako sa tibije, u obliku punog koštanog kalema. Spongiozni transplantati brže
uspostavljaju novu vaskularizaciju u poredjenju sa kompaktnim, što omoguc´uje bržu
osifikaciju. Posebna je prednost spongioznih transplantata što su otporniji prema infekciji od
drugih oblika slobodnih koštanih transplantata (Barsky). Inacˇ e je bezbednije ako se koštani
transplantat osigura još i osteosintezom sa osveženim i posebno užlebljenim površinama
patrljaka. Obavezna imobilizacija koštanih patrljaka postiže se solidnim šinama uz cˇ vrstu
medjuvilicˇ nu vucˇ u.
24
Prelomi gornjeg dela lica
Prelomi gornje vilice
(Fractura maxillae)
Gornji deo lica je po svom sastavu daleko kompleksniji od donjeg dela, jer se u
donjem delu nalaze samo dve kosti, mandibula i hioidna kost. Povrede i prelomi gornjeg dela
lica i susednih kostiju mogu se ogranicˇ iti sa gornje strane transverzalnom linijom koja spaja
obe frontozigomaticˇ ne suture (sutura frontozygomatica) i prelazi preko frontomaksilarnih
sutura (sutura frontomaxillaris) i frontonazalnih šavova (sutura frontonasalis). Donju granicu
cˇ ini okluzalna ravan gornjovilicˇ nih zuba ili donja ivica bezubog alveolarnog nastavka maksile,
prema Rowe-u i Killey-u.
Posmatrano strogo anatomski ovaj deo lica se sastoji od vec´eg broja parnih i jedne
neparne kosti. Od šest parnih kostiju, gornja vilica zauzima centralni položaj. Ona je povezana
sa svim ostalim kostima ovog podrucˇ ja. Iduc´i odozgo naniže, nailazi se na ostale parne kosti
lica: nosne, suzne, zigomaticˇ ne, nepcˇ ane i donje nosne školjke (conchae nasales inferiores).
Parnim kostima dodata je jedina neparna ralasta kost (vomer). Trauma može da obuhvati ne
samo gornju vilicu, vec´ i susedne kosti, jer su maksila i susedne kosti medjusobno intimno
povezane koštanim suturama kao što su: zigomaticˇ ne, nosne, suzne, nepcˇ ane, donje nosne
školjke i ralo. Medjutim, u ovaj kompleks preloma ulaze još neke kosti glave (ossa cranii
cerebralis) kao što su: sitasta (os ethmoidale), slepoocˇ na, koja preko svog nastavka ucˇ estvuje
u izgradnji zigomaticˇ nog luka, klinasta ili sfenoidna svojim krilastim nastavcima (processus
pterygoideus ossis sphenoidalis), velikim krilima (ala major), a negde i svojim telom (u
nosnoj šupljini). Kod suprazgomaticˇ nih preloma, linije preloma mogu da se nastavljaju u
cˇ eonu kost ili bazu, pa i krov lobanje (calvaria).
Po svom sastavu i položaju maksila je predodredjena da amortizuje najvec´i deo
normalnih pritisaka prilikom žvakanja, a koji se dalje razlažu preko susednih kostiju. Veliki
znacˇ aj ima svodast oblik tvrdog nepca, kao i gornjovilicˇ ni sinusi, ali i ostale paranazalne
šupljine. Oni su rezultat arhitektonske i staticˇ ke gradje, ne samo ovog dela lica, vec´ i lobanje.
Gornja vilica razlaže normalne pritiske žvakanja preko nepcˇ anog svoda, tela i dalje preko
frontomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih i etmoidomaksilarnih sutura. Ne manji znacˇ aj u
savladjivanju normalnih pritisaka imaju trajektoriji ili ojacˇ ani koštani delovi. Oni su posledica
otpora u savladjivanju uticaja funkcija žvakanja, disanja, mišic´a, snage okluzije itd. Pod
dejstvom tako razlicˇ itih faktora pojedini koštani delovi reaguju gomilanjem i zbijanjem
koštanog tkiva taloženjem kalcijumovih soli, ne samo u kompaktnom sloju, vec´ i ispod njega,
u spongiozi. Kao što se u normalnim uslovima pritisci žvakanja prenose i ravnomerno razlažu
u maksili i preko susednih kostiju gde se gube, tako se i mehanicˇ ke povrede šire slicˇ nim
putevima, ali tada razarajuc´om snagom. Ako se svemu doda da maksila ucˇ estvuje u izgradnji
delova orbite, nosne i usne duplje, a od brojnih jama, na primer, pterigopalatinske, bic´e
mnogo jasnije i razumljivije razorno dejstvom traume na ovaj deo lica.
Kao što se kod svake povrede gornje vilice mora obratiti pažnja na njenu okolinu,
prvenstveno na stanje zigomaticˇ ne kosti, isto se tako mora postupiti i obratno, prilikom
povreda zigomaticˇ ne kosti. Zigomaticˇ na kost i gornja vilica prilicˇ no su široko medjusobno
povezane, te se povrede lako prenose s jedne na drugu. Kod povreda zigomaticˇ ne kosti ili
1
njenog luka obavezno se moraju pregledati maksila i njen zigomaticˇ ni nastavak u predelu
visoko iznad prvog i drugog molara. Ne manja pažnja obrac´a se na stanje donje ocˇ ne ivice,
koju stvaraju maksilarna i zigomaticˇ na kost. Ako je zigomaticˇ na kost dislokovana, obavezan
je pregled zigomatikofrontalnog predela, ostalog koštanog dela orbite itd.
Povrede nosnih kostiju vrlo cˇ esto mogu da maskiraju prelom etmoidne kosti koju one
pokrivaju. Linija preloma može da se širi na koštani deo nosne pregrade, a vrlo cˇ esto na cˇ eoni
nastavak maksile i lakrimalnu kost. Kada je vec´ pomenuta suzna kost, treba istac´i da je njen
izolovan prelom redak, jer je skoro uvek u sklopu s povredama frontalnih nastavak maksila
i nosnih kostiju (ossa nasalia). Kada je prelom obuhvatio nosni, etmoidni, cˇ eoni i maksilarni
središnji predeo, onda se takva povreda odnosi na tzv. interorbitalni prostor.
Iz do sada iznetog može se zapaziti da prelomi gornje vilice i susednih kostiju mogu
biti prac´eni oštec´enjima ne samo paranazalnih šupljina, koštanih zidova nosne, ocˇ ne ili usne
duplje, vec´ se protežu i na pterigopalatinsku jamu, ili prema kranijumu, odnosno ka bazi
lobanje ili njenom krovu (calvaria). Nec´emo se upuštati u povrede lobanje i njenog sadržaja,
jer one nisu predmet ovog izlaganja, ali se zato njima mora pokloniti sva odgovarajuc´a pažnja
i posebna briga pri saniranju.
Gornjovilicˇ ni sinusi cˇ esto su povredjeni, te mogu biti otvoreni intraoralno ili
ekstraoralno i izloženi infekciji. Prilikom izliva krvi u maksilarni sinus, ukoliko je u njemu
vec´ postojala infekcija, ona ima uslove da se dalje propagira prema ostalim sinusima i
prednjem spratu lobanjske duplje. Stoga je od izuzetne važnosti i znacˇ aja prelom kribroznog
dela (lamina cribrosa) etmoidne kosti, jer se preko njega otvara put za izlivanje
cerebrospinalne tecˇ nosti i prodor infekcije iz nosa prema podu i sadržaju prednje lobanjske
jame (fossa cranii anterior).
Opšte pojave
1. Mehanizam preloma
Položaj patrljaka prelomljene donje vilice zavisi pre svega od jacˇ ine dejstva mehanicˇ ke
sile, mesta i širine prostora preko koga je usmereno dejstvo sile, cˇ vrstine koju ima kost,
položaja koji je imala vilica u trenutku nanošenja udarca itd. U pogledu naknadnog pomeranja
patrljaka uticaj imaju pravac linije preloma i dejstvo pripojenih mišic´a. Medjutim, prilikom
preloma gornje vilice, ili uopšteno govorec´i kostiju gornjeg dela lica, dejstvo mišic´ne vucˇ e
daleko je manjeg znacˇ aja, skoro beznacˇ ajno u poredjenju sa donjom vilicom. Izuzetak u tom
predelu predstavljaju pterigoidni mišic´i, maseter i orbikularis okuli. I ovde, stepen i vrsta
dislokacije prvenstveno zavise od pravca i jacˇ ine sile koja dovodi do preloma, dok je
naknadno mišic´no dejstvo uslovljeno i zavisi od posebnih okolnosti.
Pri spoljnim insultima gornja vilica amortizuje jacˇ inu traume i do izvesne granice
umanjuje jacˇ inu njenog dejstva prema bazi lobanje. Za takvo ponašanje maksila ima da
zahvali izmedju ostalog posebno zasvodjenom obliku nepca, koje prima i razlaže svu silu
žvakac´ih mišic´a i pritisak okluzije zuba. Veliku ulogu ima gradja gornje vilice, narocˇ ito
spongioze u predelu oko zuba, u alveolarnom nastavku i još nekim delovima. Stoga se jacˇ e
dejstvo traume prenosi i razlaže prema susednim kostima s kojima je povezana. Kako suture
predstavljaju okoštane zglobove, prema tome imaju znatno cˇ vršc´u koštanu gradju, to bi jake
2
sile dovodile do daleko razornijih preloma, kad ne bi postojala tzv. mesta slabije otpornosti
ili predilekciona mesta. Najpre na ovim mestima dolazi do preloma, te se sprecˇ ava ili ublažuje
dalje širenje linije preloma. Objašnjenje za njihovu slabost je u tome što se kost na tim
mestima normalno izlaže manjim pritiscima, te ostaju tanja i daleko slabija od sutura. Nalaze
se pored sutura na razlicˇ itim udaljenostima, od 0.8 do 1 cm. Prema tome, suture predstavljaju
ojacˇ anja i u isto vreme otpornija mesta izmedju nekadašnjih zglobnih površina kostiju lica.
Srec´na je okolnost što se u njihovoj neposrednoj blizini nalaze predilekciona mesta, koja lako
podležu dejstvu sile i reaguju spasonosnim prelomima. Takva mesta postoje u neposrednoj
blizini sledec´ih sutura, iduc´i odozgo naniže: frontonazalnih, frontomaksilarnih,
frontoetmoidalnih, nazomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih, frontozigomaticˇ nih,
sfenozigomaticˇ nih (kod velikog krila sfenoidne kosti), pterigomaksilarnih i još nekoliko manje
znacˇ ajnih.
Zigomaticˇ na kost takodje ublažuje dejstvo sile i dalje je prenosi na okolinu preko
svojih nastavaka i sutura sa susednim kostima. Važnu ulogu ima povezanost ove kosti sa
cˇ eonom kosti u predelu frontozigomaticˇ ne suture, jer se deo pritiska prenosi na cˇ eonu kost
i za nas važnu spoljašnju ivicu orbite. Višak traume prenosi se ka temporalnoj kosti
posredstvom zigomaticˇ nog luka, koga jednim delom izgradjuje odgovarajuc´i nastavak
slepoocˇ ne kosti (processus zygomaticus ossis temporalis). Inacˇ e, za dislokaciju zigomaticˇ ne
kosti potrebna je mnogo jacˇ a trauma da bi je odvojila od ostalih kostiju.
Ceo ovaj sastav dopunjuju gornjovilicˇ ni i etmoidni sinusi, koji predstavljaju tanke,
slabe i neotporne delove na mehanicˇ ke insulte. Zidovi pneumatskih šupljina nacˇ injeni su od
tankih, koštanih, inacˇ e lako lomljivih površina. Etmoidna kost posebno se odlikuje labirintima
i svojim etmoidnim c´elijama, kao i narocˇ itom vrstom gradje u obliku sac´a, te razlaže dejstvo
traume, ali joj zato i lako podleže. Inacˇ e, etmoidna kost sa nosnim formira poseban, tzv.
nazoetmoidni sklop.
Slabi cˇ eoni nastavak maksile, u dodiru sa cˇ eonom, nosnom i lakrimalnom kosti lomi
se cˇ ešc´e od ostalog dela gornje vilice.
2. Etiološki momenti i dislokacija
Etiološki momenti ukljucˇ uju sklonost (predispoziciju) i dejstvo trauma. O
predispoziciji kosti ka prelomima bilo je recˇ i u pocˇ etku ove knjive, te nema potrebe da se
ponovo isticˇ e znacˇ aj lokalnih i opštih koštanih oboljenja i drugih faktora. O slabijoj otpornosti
u blizini koštanih šavova takodje je dovoljno recˇ eno.
Za prelom kostiju gornjeg dela lica posebno je istaknut primaran znacˇ aj dejstva sile.
Trauma može biti usmerena spreda ili iz bocˇ nog pravca na odredjene površine, ali na
razlicˇ itim visinama. Sila udarca može biti usmerena preko temena, ali s glavom povijenom
napred i bradnim delom naslonjenim na grudnu kost. Nisu retki prelomi nastali dejstvom sile
usmerenom odozdo preko brade kada su usta zatvorena i zubi u okluziji itd.
O poprecˇ nom preseku predmeta, njegovoj kineticˇ koj energiji, kao i o mestu udarca
iznec´e se samo ono što je najosnovnije.
3
Predmet malog poprecˇ nog preseka kojim se nanosi povreda iz anterioposterioronog
pravca dovodi do razlicˇ itih vidova preloma zavisno od visine tacˇ ke udarca. Ako je mesto
udarca ispod nosne bodlje, treba ocˇ ekivati prelom nekoliko prednjih zuba ili alveolarnog
grebena. Ukoliko je isti takav udarac nanet u predeo središta lica, nastupa prelom
nazomaksilarnog sklopa. Dejstvo udarca usmereno u gornji deo središta ovog dela lica
prouzrokovac´e prelom nazoetmoidalnog sklopa.
Predmet poprecˇ nog preseka vec´eg od širine koju ima gornja vilica, prema mestu
delovanja izazvac´e odredjene efekte. Stoga, nizak udarac, tj. ispod spine nasalis anterior, ali
male kineticˇ ne energije, izazvac´e prelom alveolarnog grebena, obuhvatajuc´i šest prednjih zuba.
Kada je energija vec´a, a udarac usmeren preko prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka,
alveolarni nastavak nec´e moc´i da apsorbuje udarac, nastac´e prelom na širem prostoru,
odnosno, prelom poznat kao Le Fort I ili Guérin-ov oblik. S obzirom na jacˇ inu udarca u
srednjoj visini središta gornjeg dela lica, nastupa prelom tipa Le Fort II ili tzv. piramidalan.
Žestok udarac preko gornjeg dela središta lica, tj. u nazoetmoidalnom predelu, dovešc´e do
preloma koji c´e odgurnuti, potisnuti ili sabiti nazad nosne kosti i obe maksile. Ostali
neapsorbovani deo energije slomic´e zigomaticˇ ne kosti, koje su u tom trenutku pocˇ ele da se
pomeraju upolje. Pomeranje zigomaticˇ nih kostiju posledica je klinastog dejstva središnjeg dela
kostiju lica, koji se nalazi izmedju orbita. U isto vreme obuhvac´ene su sitasta i druge kosti.
Kod ovog preloma dolazi do najjacˇ eg pomeranja i zapadanja kostiju lica unazad i dole, a
odlomljeni deo je pokretan ili impaktiran.
Prelomi kostiju lica pretežno nastaju u saobrac´ajnim udesima, pri velikim brzinama,
prilikom naglog smanjivanja brzine ili zaustavljanju vozila. Naglo kocˇ enje, usled inercije,
izaziva snažno pomeranje putnika prema prednjem delu vozila. Tom prilikom najjacˇ e se
pomera i povredjuje putnik koji sedi na mestu pored vozacˇ a ispred koga se nalazi tabla sa
instrumentima. Putnici takodje zadobijaju povrede udarajuc´i glavom o sedište ili o glavu
drugih putnika.
Dislokacija.- Faktori koji uticˇ u na dislokaciju odlomaka, patrljaka ili sklopova iznec´e
se uobicˇ ajenim redosledom i karakteristikama za gornji deo lica.
Jacˇ ina sile uticˇ e na velicˇ inu, broj preloma i dislokaciju odlomljenih delova. Otpor
prema sili koji kost pruža vrlo mnogo zavisi od položaja glave, njene pokretljivosti, odnosno
savitljivosti vratnog dela kicˇ menog stuba. U trenutku udarca pokretljiva glava ublažuje ili
skoro apsorbuje njegovu žestinu. Sasvim je suprotan efekat ako je glava naslonjena na neki
predmet ili je fiksiran vratni deo kicˇ menog stuba. Stoga nije svejedno kakav je položaj glava
imala: da li je bila slobodna ili naslonjena na neki tvrdi predmet, kao što su: drvo, vrata itd.
Ako je vratni deo kicˇ me bio povijen, a mandibula bila naslonjena na grudnu kost, kosti lica
mogu biti zdrobljene udarcem upravljenim odozgo, sa temena. Udarac iz bocˇ nog pravca na
glavu naslonjenu na cˇ vrst i nepokretan predmet dovešc´e do mrvljenja kostiju lica. Tada se
razaranje širi, a zahvac´ene kosti pokazuju daleko jacˇ i stepen oštec´enja i dislokacije, nego ako
je glava slobodna i pokretna, te može da amortizuje dejstvo snažne sile.
Pravac iz koga je delovala sila (o njemu je dovoljno objašnjeno kada smo govorili o
prelomu donje vilice) i mesto delovanja sile znatno uticˇ u na obim koštanog razaranja i stepen
dislokacije, a u zavisnosti su i od sastava zahvac´enih sklopova. Ne treba zanemariti poprecˇ an
4
presek mase kojom je povreda naneta. Nije svejedno kakvim je predmetom povreda naneta,
npr., malom gvozdenom polugom, ili je prelom posledica udarca glave o zid (velika površina),
pritiska vrata (vagonskih) na oslonjenu glavu, udarca odbojnika vagona itd. U poslednjem
slucˇ aju radi se o razorini (destructio) gde su tkiva zdrobljena ili skoro potpuno uništena sa
najraznovrsnijim oblicima dislokacija.
Mišic´na vucˇ a.- U vezi s mišic´nom vucˇ om treba rec´i da su u ovoj oblasti najbrojniji
mimicˇ ni mišic´i. Oni se samo jednim delom pripajaju za kost, a drugim na duboku stranu kože.
Stoga je njihov uticaj na dislokaciju patrljaka neznatan ili se skoro može zanemariti. Izuzetak
je m. orbicularis oculi, cˇ ije sfinktersko dejstvo ponekada otežava ili stvara nestabilnost
reponovanih patrljaka u nazoetmoidnoj regiji.
Prelomi iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišic´a, odnosno oni koji se protežu preko
pterigoidnih lamina sfenoidne kosti dolaze pod uticaj pomenutih mišic´a. Oni tada povlacˇ e
prelomljeni deo naniže i nazad. Dejstvo im je pojacˇ ano mišic´ima za gutanje, kao što su m.
constrictor pharyngis superior i m. palatoglossus, jer se pripajaju na maksili ispod linije
preloma.
Prelomi zigomaticˇ ne kosti i luka, ili oblici po Le Fort-u III mogu biti pod uticajem
snažne vucˇ e masetericˇ nog mišic´a, ali pod narocˇ itim okolnostima. Zigomaticˇ ne kosti bic´e
dislokovane naniže tek ako je prekinuta cˇ vrsta temporalna fascija sa gornje ivice zigomaticˇ ne
kosti i luka. To je veoma snažna fascija, koja se suprotstavlja dejstvu masetera. Medjutim, ako
je njen donji pripoj raskinut, kao, na primer, kod složenih penetrantnih povreda tog predela,
dolazi do znacˇ ajnog poremec´aja ravnoteže i do dislokacije. Tako dislokovana zigomaticˇ na kost
može se savladati jedino osteosintezom ili klinastom imobilizacijom.
3. Klasifikacija
Prelomi su vrlo razlicˇ iti, od neznatnih, do onij koji zahvataju sve kosti lica ili ih
odvajaju od baze lobanje. Stoga je klasifikacija daleko teža nego kod donje vilice. Sila može
delovati iz vrlo razlicˇ itih pravaca i imati razlicˇ ite intenzitete. Može da deluje direktno na
manju ili vec´u površinu kosti lica. Direktno dejstvo sile može da sabije deo kosti ili celu kost,
stvarajuc´i tipicˇ nu sliku impresivnog preloma. S druge strane, sila može da izbije i izbaci
upolje deo kosti na koji je bila upravljena. Stoga, mesta preloma mogu biti na razlicˇ itim
nivoima: niski, u predelu oko alveolarnog nastavka i zuba; srednji, u nazomaksilarnom
predelu; i visoki, u nazoetmoidnom predelu, koji ukljucˇ uje i lakrimalne kosti.
René Le Fort (Rene L For) je svoje eksperimente izveo 1901. godine u Parizu na
velikom broju macerisanih lobanja. Dakle, lobanje su bile lišene zaštitne savitljivosti periosta,
hrskavicˇ avih opni i mišic´nih pripoja, tj. svih mekih pripoja. Navedeni delovi na telu u velikoj
meri sprecˇ avaju jacˇ e dislokacije koštanih patrljaka. Poznato je da tokom gotovo celog života
kosti lika, kao i ostale u telu, pokazuju dosta veliki stepen elasticˇ nosti. Stoga se kosti lišene
mekih delova razlicˇ ito ponašaju (kao u pomenutim eksperimentima). Impresije i dislokacije
nemaju onu povezanost i nisu pridržavane mekim tkivom. Odlomci pokazuju brojnija
pomeranja i dosta tipicˇ ne položaje, posebno kod kominutivnih preloma. Ipak, Le Fort je
dokazao da postoje izvesni tipicˇ niji oblici s dosta regularnim pravcima prostiranja linija
preloma i pored sve žestine udaraca nanetih metalnom kuglom obešenom kao klatno. Ovi
tipicˇ niji oblici mogli su poslužiti za klasifikaciju preloma po René Le Fort-u.
5
Znacˇ aj prisustva mekog tkiva lica ogleda se u znatnoj otpornosti kože na razaranje kod
mehanicˇ kih povreda. Stoga se ispod neznatnog oštec´enja mekih tkiva lica nailazi na daleko
vec´e koštane ozlede. Objašnjenje je u tome što pripoji mekih tkiva na kostima teže da zadrže
fragmente na okupu, kao, npr., kod kominutivnih preloma. Retko su prisutne razderine mekog
tkiva u vec´em obimu, uprkos cˇ ešc´im, obimnijim i brojnijim oštec´enjima koja se ispod njih
otkrivaju. Sasvim je drugacˇ ija slika ako se oštec´ena meka tkiva nalaze iznad oštrih ivica,
grebenova ili slicˇ nih izbocˇ ina na kostima lica. To se narocˇ ito vidja kod povreda mekih tkiva
preko grebena nosa (koji stvaraju nosne kosti), zatim preko jagodicˇ ne kosti itd. Tada su ozlede
mekog tkiva u srazmeri s koštanim prelomima, kao, npr., kod prodornih povreda. Inacˇ e, pored
kože, sluzokoža usne duplje pokazuje veliku otpornost na mehanicˇ ke insulte. Otuda su lezije
vec´eg obima retke, osim pri pomeranju patrljaka, prodora oštrih ivica fragmenata, nazupcˇ anih
koštanih površina ili strelnih povreda. Cepanje i kidanje nepcˇ ane sluzokože pretežno se vidja
kod uzdužne separacije maksila (separatio maxillarum mediana).
Neki prelomi mogu biti neznatni, kao povrede alveolarnog nastavka bez dislokacije,
dok drugi zahvataju vec´i broj kostiju lica, kao, na primer, kod niskog subzigomaticˇ nog po tipu
Le Fort I. Najteži oblici preloma nastavljaju se prema bazi lobanje (fractura baseos cranii) i
oštec´uju sadržaj lobanjske duplje (komocija, hemoragija ili kontuzija mozga). Ipak, tri
osnovne linije preloma koje je opisao Le Fort uglavnom se nalaze u nazomaksilarnom i
nazoetmoidnom sklopu. Mnogo se ne razlikuju od onih na živim ljudskim glavama, te se
stecˇ ena iskustva na pocˇ etku ovog veka koriste i danas, ali se njima moraju dodati izvesne
varijacije. Skoro je stalna pojava da grupe preloma u nazomaksilarnoj i nazoetmoidalnoj
oblasti ukljucˇ uju suznu kost, a cˇ iji delovi ucˇ estvuju u izgradnji koštanog zida nosa i
unutrašnjeg dela orbite. Oblasti prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka predstavljaju
poznati niski predeo središta kostiju lica.
Kako prema Le Fort-u sve tri ravni koštanog razaranja, zajedno s prelomima
zigomaticˇ nih kostiju, predstavljaju osnovne oblike kraniofacijalnih odvajanja, to ove ravni
odredjuju relativno posebne koštane sklopove. S prakticˇ ne strane one se prema Rowe-u i
Killey-u (Rou i Kili) svrstavaju u niže navedene sklopove, grupe ili sastave.
Dentoalveolarni sklop obuhvata zube sa alveolarnim nastavkom, donje delove prednje,
zadnje (podslepoocˇ ne) i unutrašnje (nosne) strane gornje vilice. U prelom su istovremeno
ukljucˇ eni donji delovi palatinskih kostiju i pterigoidni nastavci sfenoidne kosti, a vrlo cˇ esto
su prac´eni prelomom nosne pregrade. Interesantno je da prelom ovog sklopa, koji je
prvenstveno prelom donjeg dela tela gornje vilice ukljucˇ uje i kost baze lobanje, odnosno jedan
njen deo (processus pterygoideus ossis sphenoidalis).
Nazomaksilarni sklop ukljucˇ uje nosni predeo sa nosnim kostima, frontalni nastavak
maksile i njen deo oko nosnog kanala koji ga izgradjuje. Sklop obicˇ no obuhvata još
lakrimalnu kost i nosni septum.
Nazoetmoidni sklop ogranicˇ en je na krov ili gornji koštani zid nosne duplje. On
ukljucˇ uje nosne kosti, etmoidnu kost, a delimicˇ no i jedan deo sfenoidne kosti.
Zigomaticˇ ni sklop obuhvata istoimenu kost, njen cˇ eoni nastavak (processus frontalis),
zatim temporalni nastavak zigomaticˇ ne kosti, koji sa odgovarajuc´im nastavkom slepoocˇ ne
kosti (processus zygomaticus ossis temporalis) izgradjuje luk (arcus zygomaticus). Sklop
6
ukljucˇ uje gornji deo maksilarnog sinusa, odnosno gornje delove prednje i zadnje strane
maksile, frontalni i zigomaticˇ ni nastavak gornje vilice. Ponekad u koštanom delu orbite može
biti ukljucˇ eno i veliko krilo sfenoidne kosti. Donji zid ili pod orbite, koji inacˇ e deli ocˇ nu
duplju od maksilarnog sinusa, veoma je znacˇ ajan kod ove vrste preloma, narocˇ ito kod
suprazigomaticˇ nih.
Sada se vec´ može sagledati koliko je teška klasifikacija preloma gornjeg dela lica, gde
se medjusobno preplic´u razni oblici preloma i mnogobrojni koštani sastavi. Klinicˇ aru može
korisno poslužiti ova klasifikacija sklopova koju su izneli Rowe i Killey. Iako na prvi pogled
izgleda prilicˇ no opširna, možda i komplikovana, ipak daje dosta jasan pregled pravaca
prostiranja linija preloma i obuhvat sastava gornjeg dela lica. U isto vreme može da posluži
kao pomoc´na orijentacija posle povrede pojedinih sklopova ili koštanih delova prema mestu
nanošenja udarca. Takve prelome Rowe i Killey uglavnom dele na one koji ne zahvataju zube
i alveolarni nastavak, zatim na one koji ih obuhvataju i najzad na kombinaciju preloma
središta i bocˇ nog dela lica.
A) Prelomi koji ne ukljucˇ uju zube i alveole
I. Prelomi centralne regije obuhvataju:
a) prelome nosnih kostiju;
b) prelome cˇ eonih nastavaka gornje vilice i
c) udružene prelome nosnih kostiju i cˇ eonih nastavaka gornje vilice, koji se protežu
u etmoidnu kost.
II. Prelomi lateralne regije obuhvataju povrede zigomaticˇ ne kosti i lukova, a mogu se
podeliti na sledec´a tri stepena oštec´enja:
a) prvi stepen - prelomi zigomaticˇ nih luklova bez vidljivog defekta i bez ometanja
pokreta donje vilice (postoji i prelom zigomaticˇ ne kosti, ali s malom dislokacijom i neznatnim
defektom na licu);
b) drugi stepen - prelomi zigomaticˇ ne kosti sa ili bez preloma luka (prelomi se
istovremeno šite na prednji i zadnji koštani zid maksilarnog sinusa, a prac´eni su ometanjem
donjovilicˇ nih pokreta ili izmenjenim oblikom lica povredjenog);
c) trec´i stepen, slicˇ an prethodnom, prac´en razmrskavanjem poda orbite, jakim
razdvajanjem u blizini frontozigomaticˇ ne suture i depresijom ocˇ ne ravni (dejstvo izvanredno
snažne sile prac´eno kominutivnim prelomom može da se proširi na frontalnu i temporalnu
kost, i dalje, na okcipitalnu).
B) Prelomi koji obuhvataju zube i alveole ili dentoalveolarni sklop
I. Prelomi centralne regije obuhvataju:
a) prelom alveolarnog nastavka s jednim ili više zuba;
7
b) donju ravan ili niske subzigomaticˇ ne prelome, koji se odnose na oblik po Le Fort-u
I ili Guérin-u;
c) piramidalan ili visoki subzigomaticˇ ni prelom, dakle u srednjoj visini, po obliku Le
Fort II.
Prelomi navedeni pod b) i c) mogu biti jednostrani (unilateralni) ili obostrani
(bilateralni). Kod njih može postojati i središno razdvajanje maksila (separatio maxillarum
mediana).
C) Kombinovani centralni i lateralni prelomi
Ovi prelomi uglavnom obuhvataju:
a) visoku ravan ili suprazigomaticˇ ne preloma (Le Fort III);
b) iste prelome kao pod a), uz uzdužno cepanje ili razdvajanje maksila (separatio
maxillarum mediana);
c) Le Fort III i sagitalan prelom na telu maksile (fr. corporis maxillar sagittalis)
udružen s prelomima koštanog krova orbite (fractura parietis superioris orbitae) koji se
nastavlja na frontalnu kost.
Jasno je da je sa klinicˇ kog stanovišta ovakva podela nemoguc´a. Tipovi preloma u
visokoj ravni (Le Fort III), srednjoj (Le Fort II) i niskoj (Le Fort I) obicˇ no se javljaju u
razlicˇ itim kombinacijama sa ili bez preloma nosnih ili zigomaticˇ nih kostiju.
Pojedine vrste preloma
I ovde se prelomi dele na nepotpune i potpune. Potpuni prelomi mogu biti bez
dislokacije ili s dislokacijom patrljaka. Da li je prelom otvoren ili zatvoren zavisi od njegovog
odnosa prema povredama mekih tkiva i njihove medjusobne komunikacije. Kominutivni
prelomi veoma su cˇ esti u ovoj oblasti, dok su kompleksni skoro redovna pojava i raznim
visinama ili ravnima. U isto vreme mora se misliti na moguc´nost povreda ili otvaranje
paranazalnih šupljina i ostalih kraniofacijalnih koštanih duplji, kao što su, na primer: nosna,
ocˇ na duplja, ili podslepoocˇ na, redje i pterigopalatinska jama.
Fissura alveolarnog nastavka, pretežno oblika nepotpunog preloma bez dislokacije,
može se desiti na svakom njegovom delu. Do nje dolazi prilikom nasilnog oštec´enja i
izbijanja jednog ili više zuba odjednom. Ipak, povredama su najcˇ ešc´e izložene oblasti prednjih
zuba, koji su inacˇ e najistureniji delovi gornje vilice. Do direktnog preloma dolazi dejstvom
sile upravno spreda ili iz lateralnog pravca.Poznati su indirektni prelomi kada mandibula ispod
svog donjeg dela primi udarac, a cˇ ija se snaga prenosi na gornjovilicˇ ne zube i dovodi do
preloma alveolarnog nastavka uz njegovu dislokaciju upolje.
Inacˇ e, linija fisuralnog preloma može se produžiti od alveolarnog grebena do nosne
duplje ili gornjovilicˇ nog sinusa. Naravno, potpuni prelomi alveolarnog grebena mogu biti bez
8
dislokacije ili sa dislokacijama. Otvaranje pneumatskih koštanih šupljina može da ih izloži
infekciji.
Odlomak ili zalom (Infractio) vidja se na tankim koštanim delovima tela donje vilice
ili koštanim zidovima šupljina. Najcˇ ešc´e je na maksilarnim stranama kako prednjoj, tako i
zadnjoj. Pri kompresiji prilikom kominutivnih preloma postoji vec´i broj odlomaka, prac´enih
lezijom sluzokože gornjovilicˇ nih sinusa itd.
Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom manjeg ili vec´eg dela alveolarnog
nastavka stvarno se odnosi na jednu stranu ili bolje rec´i na jednu maksilu. Treba istac´i da su
najcˇ ešc´i ovakvi oblici preloma u prednjem delu, a tada obuhvataju alveolarne nastavke obe
vilice sa po nekoliko prednjih zuba. Ovo se ne sme da izjednacˇ i sa kompletnim odvajanjem
ili otcepljenjem celog grebena koji nosi prisutne zube (dentoalveolarni sklop po tipu preloma
Le Fort I) jedne ili obe strane, kada su obavezno ledirani sinusi gornje vilice, telo maksile,
nosne duplje, donje konhe itd.
Linija preloma kod alveolarnog nastavka je reckava, nazupcˇ ana, nalazi se u forniksu
ili medijalno u granicˇ nom delu alveolarnog i nepcˇ anog nastavka. Nije neobicˇ no ako se
neravnina prelomljenog dela otkrije nešto dublje prema središtu koštanog dela nepca, pa i u
blizini medijalne linije, ali ipak bliže povredjenoj strani. Sa spoljašnje strane prelom je u
forniksu, u visini ili nešto iznad vrhova prisutnih zuba. U razlicˇ itim oblastima gornjih molara
ili premolara može doc´i do ozlede dna sinusa i njegove sluzokože. Lezija dna sinusa zavisi
od njegove dubine, spuštenosti ili uopšte od njegove razvijenosti, visine grebena, ali to ipak
nije prelom koji se naziva Guérin-ov ili oblika Le Fort I.
Dislokovani prelomi alveolarnog grebena donje vilice pokazuju znatno vec´u
pokretljivost i nenormalne položaje u poredjenju sa nedislokovanim. Od položaja dislokovanih
preloma zavisic´e vrsta preduzetih mera za njihovu repoziciju i imobilizaciju (o prelomu
alveolarnog dela donje vilice videti ranije).
Fractura corporis maxillae unilateralis et bilateralis
Jednostrani (unilateralni) ili obostrani (bilateralni) prelomi tela gornjih vilica susrec´u
se na razlicˇ itim visinama iznad tvrdog nepca i alveolarnog grebena, preko nosne i ocˇ ne duplje.
Razlicˇ iti nivoi i ukljucˇ ivanje vec´eg broja kostiju lica odlikuje ove prelome kominutivnog
oblika razlicˇ itih stepena dislokacije patrljaka. Prelomi gornje vilice ukljucˇ uju vec´i broj ne
samo kostiju lica vec´ i lobanje. Tada su ovakvi kompleksni prelomi prac´eni ne samo
povredama koštanih šupljina lica, vec´ i organa vida, sluha i centralnog nervnog sistema.
Nizak subzigomaticˇ an prelom - Le Fort I ili Guérin.- Karakteristicˇ an je po
poprecˇ noj ili horizontalnoj liniji preloma, koja ide kroz telo maksile i povezuje fosu kaninu
sa nosnom šupljinom. Inacˇ e, prelom se proteže iznad korenova prisutnih zuba i odvaja
dentoalveolarni sklop od tela gornje vilice.
Za naša današnja znanja u vezi s dosta pravilnim linijama preloma ovog dela kostiju
lica najvec´a zasluga pripada poznatim eksperimentima Le Fort-a (L For) na macerisanim
lobanjama. Da bi došlo do ove vrste preloma, potrebno je dejstvo vrlo snažne sile u predelu
9
donjeg dela nosne duplje ili, još odredjenije, preko spina nasalis anterior i alveolarnog dela
maksile. Dejstvo sile je upravljeno spreda, upravo na pomenuti predeo ili nešto bocˇ nije.
Linija preloma najcˇ ešc´e se opisuje sa pocˇ etkom od lateralne ivice prednjeg nosnog
otvora (apertura piriformis), gde je alveolarni tip kosti izmenjen i ima zbiveniju kompaktu,
koja formira ivicu kruškastog otvora. Donja ivica otvora nosi na sebi jedan oštriji produžetak,
a to je spina nasali anterior ili prednja nosna bodlja. Od tog mesta, lateralno sa jedne ili obe
strane, prelom se prostire preko fose kanine, zatim savija naniže i nazad ispod pocˇ etnog dela
ili baze zigomaticˇ nog nastavka (processus zygomaticus maxillae), odnosno izmedju i iznad
prvog i drugog molara stalne denticije, gde lomi infrazigomaticˇ ni greben (crista
infrazygomatica). Odavde napušta prednju i prelazi na zadnju stranu maksile, izlažuc´i leziji
maksilarni sinus. Odmah po prelasku na zadnju stranu gornje vilice, linija preloma se upuc´uje
naviše i nazad, preko tubera maksile, da bi potom ukrstila pterigomaksilarnu fisuru (fissura
pterygomaxillaris) i slomila pterigoidne lamine na mestu njihove donje i srednje trec´ine.
Opis preloma ne bi bio potpun ako bi se u obzir uzele samo linije preloma preko
prednje i zadnje strane tela gornje vilice, jer se one produžuju i dalje. Od pterigoidnog
nastavka linija preloma nastavlja se kroz bocˇ ne koštane zidove nosne šupljine, gde lomi
lateralni zid nosa, što je u isto vreme medijalni koštani zid sinusa ili baza maksile. To znacˇ i
da se kompletna linija preloma od pterigoidnih nastavaka (kod jednostranih i obostranih
preloma) bez prekida nastavlja preko lateralnog koštanog nosnog zida i povezuje na
piriformnom otvoru sa prethodno opisanom linijom. Prema tome, prelom se obicˇ no opisuje
pocˇ evši od piriformnog otvora, zatim preko zidova maksile i njene baze, sa završtekom na
istom mestu kruškastog otvora.
Kao što je napomenuto, linija preloma može biti nepotpuna, potpuna, unilateralna ili
ˇ esti nalaz lezije nosne sluzokože ukazuje na dislokaciju hrskavicˇ avog septuma
bilateralna. C
iz ležišta u vomeru. Lezija koštanog dela nosne pregrade odnosi se pretežno na vomer.
Dislokovani deo maksile zauzima razlicˇ ite položaje u zavisnosti od jacˇ ine sile, njenog
pravca i mesta udarca. Kako su udarci u predelu ispod nosa i preko prednje nosne bodlje, to
c´e odlomljeni deo biti pomeren nazad i zapadac´e nešto niže, najcˇ ešc´e u svom zadnjem delu.
To je razlog što c´e zadnji zubi imati neku vrstu kontakta, ma i jednom kvržicom, a otvoreni
zagrižaj bic´e izraženiji u prednjem ili frontalnom delu. Ako se povredjeni posmatra iz bocˇ nog
pravca (iz profila), pada u ocˇ i nešto izduženija linija lica od vrha nosa naniže, isturenija donja
vilica i lako udubljena gornja usna. Kod unilateralnog preloma, odlomljeni deo cˇ esto je
impaktiran i zauzima nešto bocˇ niji položaj, sa lakim izbacivanjem unapred, što zavisi od
komplikacije depresivnog preloma ili od impakcije zigomaticˇ ne kosti u maksilarni sinus.
Le Fort II, visok subzigomaticˇ an ili piramidalan prelom.- Prelom obuhvata
centralnu oblast kostiju lica u prostory od korena nosa do alveolarnog nastavka maksile.
Stoga, linija preloma posmatrana spreda ima približno polukružan ili potkovicˇ ast oblik, a
odlomljeni deo licˇ i na piramidu. Prelom uvek zahvata telo gornje vilice i piramidalni nastavak
palatinske kosti (processus pyramidalis), koji se uvlacˇ i u odgovarajuc´i usek izmedju laminae
lateralis et medialis pterigoidnog nastavka. Na prednjoj spoljašnjoj strani piramidalnog
nastavka pripaja se m. pterygoideus lateralis (s. externus), što je važno za dislokaciju ove
vrste preloma. Zadnja strana piramidalnog nastavka ucˇ estvuje u izgradnji donjeg dela krilaste
jame (fossa pterygoidea). Poznato je da ova jama služi za pripoj unutrašnjeg pterigoidnog
10
mišic´a, cˇ ije je dejstvo posle traume od znatnog uticaja na pomeranje prelomljenog dela nazad
i nadole. Karakteristike preloma po tipu Le Fort II zavise od linija slabe otpornosti ili
predilekcionih mesta. One se nalaze u blizini spoja izmedju zadebljanog gornjeg dela nosne
kosti i susedne frontalne suture (sutura frontonasalis), i sa druge strane oko obližnjeg donjeg
tankog dela nosnih kostiju koje obrazuju gornju ivicu kruškastog otvora. Od ovog mesta linija
preloma se širi na obe strane preko frontalnih nastavaka maksila (processus frontalis
maxillae), zatim preko prednjeg dela lakrimalne kosti, neposredno iza nešto zbivenije koštane
gradje (crista lacrimalis posterior) koja pojacˇ ava nazolakrimalni kanal (canalis nasolacrimalis)
ili, bolje rec´i jamu suzne kesice (fossa sacci lacrimalis). Od ovog mesta linija preloma skrec´e
dole, napred i bocˇ no (lateralno) preko donje ocˇ ne ivice (margo infraorbitalis), koju cˇ ine
maksila i zigomaticˇ na kost. Donju ocˇ nu ivicu lomi u predelu zigomatikomaksilarne suture
(sutura zygomaticomaxillaris), te glavni deo poda orbite ostaje intaktan. Strogo uzevši, prelom
ne zadire u orbitu, vec´ samo u njen ulazni otvor (aditus orbitae). Od donje ocˇ ne ivice prelom
savija naniže, upolje, ali veoma blizu infraorbitalnog otvora (foramen infraorbitale), koji je
medijalno od linije preloma i obicˇ no ostaje neoštec´en zbog ojacˇ anog grebena koji ga
opkoljava na gornjim i bocˇ nim delovima. To ne znacˇ i da koštani nakal ili njegov otvor uvek
ostaju nepovredjeni. Prelaskom na prednji koštani antralni zid, linija preloma ide gotovo
paralelno sa zigomatikomaksilarnom suturom na oko 0.8-1 cm medijalno od nje, jer je kost
tu manje zbijene gradje nego u predelu same suture. Iduc´i preko fose kanine, kao i u
prethodnoj ravni (Le Fort I), linija preloma prelazi preko pocˇ etnog zadebljanog dela
zigomaticˇ nog nastavka maksile (processus zygomaticus maxillae) i infrazigomaticˇ nog grebena.
Odatle ide preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se znatno odsecˇ nije nego u
dosadašnjem toku upuc´uje preko tubera i pterigomaksilarne fisure, ali na znatno višem nivou,
i lomi pterigoidne lamine otprilike po sredini. Kako piramidalni nastavak palatinske kosti
ucˇ estvuje u izgradnji pterigoidne jame, to je i on povredjen.
Dalji put jednostrane ili obostrane linije preloma ide preko baze maksile (unutrašnja
strana sinusa), odnosno preko lateralnog dela koštanog nosnog kanala. Završetak se nalazi u
korenu nosa, dakle u etmoidnoj kosti, koja je slomljena zajedno sa nosnim kostima i cˇ eonim
nastavcima maksile. Opisivanje preloma zapocˇ eto je baš sa tog mesta, ali sa spoljašnje strane.
Bilo pri kojoj visini vrlo neregularne linije preloma u bocˇ nim (spoljašnjim) zidovima nosne
duplje i dislokacije unazad, ova vrsta preloma uvek lomi u vec´em ili manjem obimu koštane
i hrskavicˇ ave delove nosne pregrade (septum nasi), cˇ ešc´e nego kod tipa po Le Fort-u I.
Le Fort III ili suprazigomaticˇ ni prelom.- Dva prethodna opisana oblika preloma
nalaze se ispod zigomaticˇ nih kostiju koje nisu bile ukljucˇ ene, dok su kod oblika Le Fort III
obuhvac´ene zajedno sa ostalim kostima gornjeg dela lica. Linija preloma proteže se iznad
zigomaticˇ nih kostiju, jer je dejstvo veoma snažne sile usmereno preko šireg prostora. Kosti
lica su odvojene od baze lobanje, te je prelom prac´en kraniofacijalnim razdvajanjem.
Suprazigomaticˇ an prelom obuhvata šire podrucˇ je kranijalnih kostiju od prethodnih oblika
preloma ispod zigomaticˇ ne kosti. Pored etmoidne i pterigoidnih lamina obuhvac´ena je još više
sfenoidna (velika krila i njeno telo), a ne retko, obstrani prelom se proteže prema cˇ eonoj,
slepoocˇ noj, ili parijetalnoj kosti. Odvojeni veliki delovi kostiju lica pokazuju jacˇ i stepen
dislokacije unazad i nadole, prvenstveno zbog dejstva koštanog dela koji se nalazi izmedju
orbita. Taj interorbitalni koštani sastav deluje kao klin koji se zabija izmedju ostalih kostiju.
Njegovo dejstvo se širi prema zigomaticˇ nim kostima, koje u trenutku dejstva traume pocˇ inju
da se pomeraju u stranu.
11
Do ove vrste preloma dolazi ako je sila delovala i iz bocˇ nog pravca, a to znacˇ i da je
sva žestina udarca bila usmerena na jednu zigomaticˇ nu kost. Najvec´im delom traumu
apsorbuje zigomaticˇ na kost, koja se sabija prema sinusu gornje vilice i istovremeno lomi
maksilu. Stoga se na strani povrede vidi primetno udubljenje na mestu gde je bila zigomaticˇ na
kost. Ostali deo sile prenosi se dalje na suprotnu stranu lica, gde kontralateralni pritisak
("contre-coup") dolazi do izražaja. Stoga c´e zigomaticˇ na kost na suprotnom delu od mesta
delovanja traume biti bocˇ no dislokovana, Kod Le Fort-a III karakteristicˇ an je izgled središta
lica, cˇ ije su kosti pokretne kao na šarkama oko krte i lako lomljive etmoidne kosti.
Tipicˇ an suprazigomaticˇ an prelom po Le Fort-u III pocˇ inje blizu frontonazalne suture
i u tom delu obuhvata nazoetmoidni sklop. Zbog žestine udarca usmerenog u ovaj predeo,
dosta cˇ esto dolazi do vec´e dislokacije nazalnih kostiju, što neminovno ima za posledicu
razmrksavanje etmoidne kosti i cepanje ili kidanje tvrde moždanice (dura mater encephali).
Kidanje tvrde moždanice dovodi do isticanja cerebralne tecˇ nosti kroz nos (rhinoliquorrhoea).
Pored likvoreje može se pojaviti prolaps tvrde moždanice u gornji deo nosne duplje. Izuzetno
retko se vidja prolaps mozga.
Od nosnih kostiju, linija preloma ide upolje obostrano preko cˇ eonog nastavka maksile
u blizini frontomaksilarne suture, a potom se upuc´uje u orbitu. Prelazec´i na unutrašnji koštani
zid orbite, linija preloma ide gornjom granicom lakrimalne kosti, zatim nazad preko tanke i
krte ocˇ ne plocˇ e etmoidne kosti (lamina orbitalis s. papyracea), koja je spoljašnja strana
labirinta. Kako ovaj deo etmoidne kosti ucˇ estvuje u izgradnji unutrašnjeg zida orbite, to su
vazdušaste c´elije etmoida izložene infekciji preko nosne strane linije preloma ove kosti.
Buduc´i da je ovaj deo tanak i lako lomljiv, to postoji višestruki prelom uz prisustvo
mnogobrojnih malih ljuspica. Srec´na je okolnost što se obližnji opticˇ ki kanal nalazi izmedju
dva pocˇ etna dela malih krila u prednjem i bocˇ nom delu sfenoidne kosti, te n. opticus ostaje
nelediran, jer linija preloma ide medijalno od njega. Odatle savija naniže i lateralno do
unutrašnjeg i zadnjeg dela ocˇ ne pukotine (fissura orbitalis inferior). Odavde se jedna linija
preloma spušta naniže preko gornjeg i zadnjed dela maksile i ide u prostor pterigopalatinske
jame (fossa pterygopalatina). Prelazi preko gornjeg dela pterigomaksilarne pukotine (fissura
pterygomaxillaris) i lomi pterigoidne lamine blizu njihove baze ili u gornjoj trec´ini.
Kako donja ocˇ na pukotina sama po sebi vec´ predstavlja prirodnu fisuru, to se eo ipso
uzima u obzir prilikom daljeg prac´enja preloma. Iz njenog prednjeg i lateralnog dela u podu
orbite polazi još jedna linija preloma (druga iz poda oka), koja se odatle usmerava preko
spoljašnjeg zida orbite i obližnje veze izmedju zigomaticˇ ne kosti i velikih krila sfenoidne kosti
(sutura sphenozygomatica), gde se u neposrednoj blizini ove suture razdvajaju ove kosti.
Zatim linija preloma u blagom luku savija upolje u neposrednoj blizini frontozigomaticˇ ne
suture (sutura frontozygomatica), gde odvaja zigomaticˇ nu od frontalne kosti, da bi se potom
strmije uputila upolje i naniže preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se spaja
sa prethodno opisanom linijom preloma (koja je pošla sa unutrašnjeg zadnjeg dela donje ocˇ ne
pukotine). U stvari, obe opisane linije preloma sa pocˇ etkom iz unutrašnjeg i spoljašnjeg dela
donje ocˇ ne pukotine medjusobno su povezane u podu orbite i na zadnjoj strani maksile. Na
ovaj se nacˇ in linija preloma deli u dva kraka, koji pocˇ inju u jednoj prirodnoj fisuri u podu
oka, samo imaju razlicˇ ite puteve, da bi se opet spojili na zadnjem zidu maksile. Kako se
potpuni prelomi oblika po Le Fort-u ne završavaju kod pterigoidnih lamina, to i ovaj oblik
(Le Fort III) ide preko spoljašnjeg koštanog zida nosa, da bi se završio onde gde je i opis
pocˇ eo, tj. u predelu korena nosa i etmoidne kosti. Ovom se bilateralnom prelomu mora dodati
12
još jedna konstantna linija, koja nije povezana s prethodnom, vec´ je izolovana na
zigomaticˇ nom luku sa obe strane lica i dopunjuje suprazigomaticˇ an prelom. Pored pomenutih,
mogu se nac´i i druga obicˇ no izolovana mesta preloma, kao, npr. na cˇ eonoj kosti, koštanom
svodu orbite (squama frontis), parijetalnim itd.
Pošto je ceo predeo gornjeg dela lica odvojen od cˇ vrste baze lobanje, to je i okluzalna
ravan maksile u najvec´em broju primera zakošena s prednje strane nadole i unazad. Stoga,
okluzija postoji na zadnjim kvržicama ili makar na po jednoj kvržici, dok se ostali deo
karakteriše napred otvorenim zagrižajem. Lice je tada spljošteno i ima karakteristicˇ an, tzv.
tanjirasti izgled ("dish face"). Pomeranje i pad maksile unazad i naniže prvenstveno zavise
od dejstva traume, a indirektno od uticaja mišic´ne vucˇ e. Oba pterigoidna mišic´a, sa gornjim
pripojima ispod linije preloma, svojim kontrakcijama uticˇ u na takav položaj maksile i u
izvesnoj meri otežavaju repoziciju. Nekad je potrebna prilicˇ na snaga za vucˇ u da bi se savladao
njihov uticaj u cilju repozicije.
Središno razdvajanje ili separacija maksila (Separatio maxillarum mediana).Ovaj termin podrazumeva uzdužno razdvajanje leve i desne gornje vilice po vertikali. Na
koštanom delu tvrdog nepca, u blizini uzdužnog ili srednjeg nepcˇ anog šava (sutura palatina
mediana) takodje postoji linija slabije otpornosti ili predilekciono mesto za prelom. Koštano
nepce (palatum osseum) izgradjuju maksile i nepcˇ ane kosti, i to prednje dve trec´ine nepcˇ ani
nastavci leve i desne maksile (processus palatinus), a zadnju trec´inu vodoravni list jedne i
druge nepcˇ ane kosti (lamina horisontalis). Kao i kod ostalih preloma, linija slabije otpornosti
je u neposrednoj blizini, duž pomenute suture, bilo s jedne ili druge strane. Sutura ima vrlo
cˇ vrstu gradju posle okoštavanja šava koji je otporan prema dejstvu traume.
Od uzdužnog razdvajanja gornjih vilica treba razlikovati ne tako retke sagitalne
prelome jedne gornje vilice bilo gde na njenom telu (fractura corporis maxillae sagittalis).
Separacija maksila može biti nepotpuna, kada se prelom proteže, na primer, od
prednjeg dela i završava pre zadnje ivice koštanog nepca. Ostala dva osnovna, ali kompletna
oblika, pokazuju uzdužno razdvajanje (cepanje) celog koštanog nepca s manjim ili vec´im
razmakom (dislokacijom) izmedju patrljaka u prednjem ili zadnjem delu. No, pravac linije
preloma pored središta tvrdog nepca (sutura palatina mediana) ide još naviše, prema nosnoj
duplji. Izuzetno retko dolazi do razdvajanja duž same nepcˇ ane suture i to ukoliko još nije
došlo do potpunog okoštavanja.
U etiološkom pogledu, trauma je osnovni uzrok središnjeg razdvajanja maksila. Sila
može delovati kao nastavak dejstva iz sagitalnog pravca odozgo, ili ako je mandibula
naslonjena na sternum, a njeni zubi naležu direktno na tvrdo nepce iza gornjih sekutic´a. Ne
retko, prelom izaziva udarac usmeren ispod mandibule, odnosno ispod brade, dok njeni zubi
prenose pritisak na predeo tvrdog nepca iza frontalnih zuba maksile. Ovi oblici su u uzrocˇ noj
vezi s nepravilnim zagrižajem u distookluziji, ili po Angleovoj II klasi deformiteta. Inacˇ e,
pretežno su nastavak visokih subzigomaticˇ nih preloma (Le Fort II) ili mnogo cˇ ešc´e iz više
ravni (Le Fort III).
Mora se pomenuti još jedan oblik medijalne separacije maksila koji je vezan sa
prelomom zigomaticˇ ne kosti, kada je jaka trauma bila usmerena preko šire oblasti zigomaticˇ ne
kosti ili u predelu zigomatikomaksilarne suture. Kominutivan prelom koji tada nastaje odlikuje
13
se još i odvajanjem zigomaticˇ ne od frontalne kosti u predelu njihove suture (sutura
frontozygomatica). Prilikom ovakvog dejstva sile iz bocˇ nog pravca, mimoilaze (prejahuju) se
dislokovani delovi tvrdog nepca (dislocatio cum contractione).
S obzirom na etiologiju i mehanizam središnjeg razdvajanja gornjih vilica, uzdužni
prelom tela maksile (fractura corporis maxillae sagittalis) redje se javlja kao pojedinacˇ an
prelom, vec´ je kao i separatio maxillarum mediana pretežno skopcˇ an sa jednostranim ili
obostranim oblicima po Le Fort-u. Prema ucˇ estalosti, najviše je udružen sa prelomima po tipu
Le Fort III i Le Fort II, a nešto redje sa Le Fort-om I ili Guérin-ovim oblikom.
Medijalna separacija maksila pokazuje razlicˇ ite stepene dislokacije nepcˇ anih patrljaka.
Tako, potpuno središnje razdvajanje gornjih vilica sa širokim razmakom izmedju središnjih
sekutic´a obicˇ no je prac´eno prejahivanjem (mimoilaženjem) zadnjih delova. Poremec´aj okluzije
je ocˇ igledan, jer su prednji zubi gornje vilice razmaknuti upolje, a zadnji svojim bukalnim
kvržicama udaraju ili prelaze preko lingvalnih kvržica donjih molara. Zubni luk je poremec´en:
napred je proširen, a u zadnjem delu sužen.
Suprotna je pojava pri prelomu sa dislokacijom patrljaka u zadnjem delu tvrdog nepca,
kada su distalni krajevi patrljaka uocˇ ljivo pomereni (dislokovani) upolje. No, najteži je
poremec´aj, mada i najredji, vec´ pomenuti oblik kada sila dejstvuje direktno sa strane preko
zigomaticˇ ne regije, a patrljci nepcˇ anog svoda prelaze jedan preko drugog. Tada su patrljci vrlo
cˇ vrsto uklešteni, zubni luk je sužen, a stanje je prac´eno teškim disfunkcijama. Impaktirani
delovi zahtevaju posebnu vrstu naprave za postepenu ekstenziju i kasnije držanje u ispravnoj
poziciji.
Iako postoji široko razdvajanje ili prejahivanje izmedju centralnih sekutic´a maksila,
ipak je retka indikacija za njihovo vadjenje. Naprotiv, treba preduzeti sve potrebne mere da
se zadrže i sacˇ uvaju, jer se gornja vilica i njeni zubi veoma dobro snabdevaju krvlju. Osim
toga, drenaža nije potrebna, jer je ona ovde prirodna, a potpomognuta je gravitacijom i
položajem glave, dok spongioznija gradja i osobenost ovog dela obezbedjuje dobru ishranu.
Udružene povrede kranijuma.- Znacˇ aj povreda kranijuma i njegovog sadržaja više
puta je istaknut pa, iako je to domen kojim se skoro iskljucˇ ivo bave neurohirurgija i
neurologija, potrebno je uvek misliti i na komplikacije usled takvih povreda. Mora se istac´i
da mnogobrojne, ali zato medjusobno povezane, linije manje otpornosti na kostima lica imaju
veliku zaštitnu ulogu u odnosu na cˇ vrstu bazu lobanje. Ovakvo razdvajanje kostiju lica od
kranijuma deluje kao "upijacˇ šoka". To ne znacˇ i da se prelomi zapocˇ eti u kostima lica ne
mogu da prošire prema kranijumu i njegovom suptilnom sadržaju. Do kraniofacijalnih preloma
dolazi kada se izvesna neapsorbovana jacˇ ina sile prenese naviše, ili ako dodje do izvesnog
potpritiska ("contre-coup") na drugom delu kranijuma. Tada treba ocˇ ekivati prelome na
kostima baze ili krova lobanje. Negde je iskrivljenost koštanog oblika kranijuma prac´ena
prelomom frontalne kosti, oštec´enjem njenih sinusa, ili parijetalne kosti, pretežno na
ispupcˇ enjima (tuber parietale), temporalnoj, pa i potiljacˇ noj kosti. Ove vrste kraniofacijalnih
preloma, prac´ene najtežim oblicima poremec´aja centralnog nervnog sistema, ukazuju na svu
neophodnost timskog lecˇ enja.
Kod nas, ili bar prema našem klinicˇ kom materijalu, prelomi kostiju lica cˇ ešc´e se
produžuju prema bazi lobanje dovodec´i do njenog preloma (fractura baseos cranii). Kosti
14
lobanje (ossa cranii visceralis) kod mirnodopskih preloma ne pokazuju tako cˇ estu tendenciju
da se proširuju na kosti lica. Medjutim, danas u saobrac´ajnim udesima ili povredama na radu
nije redak ovakav oblik preloma kostiju glave.
Prelomi baze lobanje prac´eni su veoma teškim povredama ili oštec´enjima, jer mogu
biti ugroženi vitalni organi (Thoma), kao što je, npr., prodor kondila u srednju lobanjsku jamu
kroz glenoidnu fosu. Prelom slepoocˇ ne kosti, a posebno njenog petroznog dela (pars petrosa)
može biti prac´en poremec´ajem sluha, ravnoteže, lezijama facijalnog nerva, a. carotis internae
itd. Od svih preloma baze lobanje, skoro polovina predstavlja prelom poda srednje lobanjske
jame. To mesto je znacˇ ajno, jer su, pored izliva krvi, cˇ este laceracije mozga, a oštec´enju
mogu biti izloženi skoro svi kranijalni nervi na svom putu kroz ovaj prostor.
Simptomi
U pogledu zajednicˇ kih simptoma nema velike razlike u odnosu na one opisane u
pocˇ etku ove knjige, samo se ovde veoma mnogo mora voditi racˇ una o njihovom intenzitetu
i posledicama. Masovna oštec´enja središta lica cˇ esto su prac´ena ne samo lokalnim, vec´ mnogo
težim posledicama oštec´enja endokranijuma. Kako su povrede i politraumaticˇ ne, mora se
poštovati izvestan redosled u lecˇ enju. Od presudne važnosti za dalji tok lecˇ enja je opšte stanje
bolesnika, iznalaženje karakteristicˇ nih znakova itd., kao i anamnesticˇ ki podaci.
Stanje disanja je uvek najvec´i i najvažniji problem kome se mora dati primarno mesto.
Najpre se mora ustanoviti koji su razlozi za poremec´aj ili prestanak disanja, a potom treba
usmeriti sve akcije ka njegovom uspostavljanju ili oporavku.
Osnovno je to što su u isto vreme prisutni i simptomi ranih komplikacija, kao što su:
stanje šoka, bol, oštec´enje funkcije, diskoloracije, deformacije, abnormalna pokretljivost,
krepitacije, povrede cˇ ula, živaca itd.
Poremec´aj disanja može biti uslovljen opstrukcijom pocˇ etnih disajnih puteva. Smetnje
se mogu nalaziti u nosnoj duplji, orofarinksu, traheji itd. Od perifernih smetnji cˇ este su one
u nosnoj duplji, cˇ ije koštane zidove pretežno stvaraju maksile (leva i desna). Opstrukcija
gornjih disajnih puteva može nastati od zapadanja stranih tela iz usta i susednih delova ili iz
spoljašnje sredine, kao što je izneto u poglavlju o prelomima donje vilice.
Bol je vrlo karakteristicˇ an, intenzivan i utoliko jacˇ i, ukoliko je povredjen vec´i broj
kostiju i meko tkivo. Gornji deo lica sa mimicˇ nom muskulaturom, ali s bogatom inervacijom
i irigacijom izložen je povredama ne samo u mekom vec´ i koštanom tkivu. Oštec´enja se
podjednako odnose na senzitivne i motorne nerve, te je prisutan vec´i broj znakova parestezije,
anestezije ili pareze i paralize. Kasnija pojava bolova ukazuje na moguc´u infekciju prirodnih
koštanih šupljina ili fascijalnih prostora. Inacˇ e, otkriveni bol posle povrede ne mora da
oznacˇ ava prelom, vec´ je samo jedan od prisutnih znakova koji upuc´uju na eventualno
postojanje preloma.
Otok i krvavljenje.- Otok je posebno impresivan i mnogo vec´ih razmera nego kod
povreda donjeg dela lica. Otok se javlja posle nasilnog oštec´enja mekog tkiva, a pogotovu je
uvek prisutan ako je došlo do koštanog preloma. Uskoro posle delovanja sile (2-12 h) otok
je najizraženiji na užem podrucˇ ju dejstva traume, a kasnije se širi u tolikoj meri da izoblicˇ ava
15
ledirani predeo. Svojim pritiskom otok ometa normalnu irigaciju nerava, te se javlja bol.
Prisutan edem mekog tkiva izaziva stazu kapilara, manjih krvnih sudova i limfne tokove.
Ovo podrucˇ je lica odlikuje veliko bogatstvo irigacije i razgranat kolateralan krvotok.
Zato prilikom povreda krvnih sudova dolazi do obilnijeg izliva krvi u meka tkiva, gde se
pored traumatskog edema stvaraju veliki krvni podlivi, koji još više deformišu izgled lica.
Otoci mekog tkiva i kolateralni edemi narocˇ ito su izraženi u rastresitom mekom tkivu ocˇ nih
kapaka. Posebno su neugodni otoci i krvni podlivi na sluzokožama nosa ili pocˇ etnih disajnih
puteva, jer mogu da izazivaju smetnje u disanju.
Interesantno je da su spoljašnja krvavljenja manjeg intenziteta, ali zato ne i manje
opasna po povredjenog. Posebno su uporna i jaka kod povreda u temporalnoj regiji, predelu
lica posle posekotina ili eksplozivnih rana. Posekotine i drugi oblizi ozleda ili rana pokazuju
sve vec´u brojnost usled razvoja veoma brzih saobrac´ajnih sredstava.
Krvavljenja na izvesnim mestima mogu da upuc´uju na odredjenije predele koštanih
oštec´enja. Tako je krvavljenje iz nosa (epistaxis) znak povrede sluzokože nosa, oštec´enja
sinusa, odnosno paranazalnih šupljina itd. Medjutim, krvavljenje samo iz nosa ne mora biti
znak prisustva koštanog preloma.
Tacˇ kasti krvni podlivi sluzokože (ecchymosis) ili vec´i površinski krvni podlivi
sluzokože (suffusio) na ocˇ noj jabucˇ ici ili podu orbite, izmedju ostalog ukazuje na povrede
ocˇ nog koštanog dna. Medjutim, epistaksa udružena s krvnim podlivima periorbite, konjunktiva
i sklera, i prisustvo edema pa i potkožni emfizem upuc´uju na prelom nazomaksilarnog
predela. Krvni podlivi u bukalnoj sluzokoži forniksa uz nalaz lacerokontuznih promena mora
da usmeri dalja ispitivanja u pravcu otkrivanja povreda gornje vilice u predelu
dentoalveolarnog sklopa itd.
Diskoloracija skoro uvek dopunjuje ovu sliku. Izrazita je na mestu udarca, ali je
posebno jako izražena na donjim ocˇ nim kapcima. Javlja se svuda na licu, sluzokoži usta,
ždrela, ili uopšte na vidljivoj sluzokoži. Ostali detaljniji opisi izneti su u odgovarajuc´em
poglavlju o prelomima donje vilice.
Liquorrhoea cerebrospinalis ili isticanje kicˇ menomoždinske tecˇ nosti veoma je važan
simptom ako oticˇ e kroz nos (rhinoliquorrhoea) ili kroz uho (otoliquorrhoea). U oba slucˇ aja
siguran je znak povrede baze lobanje i moždanica. Teško stanje prac´eno krvavljenjem iz nosa,
uha i pojava moždinskog likvora skoro sa sigurnošc´u ukazuje na nasilnu povredu centralnog
nervnog sistema. Ovo je, izmedju ostalog, jedan od kardinalnih znakova oštec´enja baze
lobanje i sadržaja endokranijuma. Dok je pojava likvoreje kroz nos ili uho kardinalan znak
kraniocerebralnog oštec´enja, dotle disfunkcija facijalnog ili akusticˇ nog živca može da ukazuje
na eventualan prelom baze lobanje.
Cerebrospinalna likvoreja javlja se posle preloma lamine kribroze etmoidne kosti.
Tecˇ nost pomešana s krvlju sliva se kroz nos, ili nazad u nazofarinks, što zavisi od položaja
glave povredjenog. Isticanje moždinske tecˇ nosti retko se dešava kroz bazu sfenoidne kosti i
njenog sinusa posle oštec´enja susedne hijazmaticˇ ne cisterne (cisterna chiasmatis). Svakako da
se moždinska tecˇ nost najcˇ ešc´e pojavljuje posle razaranja etmoidne kosti i njenog rešetkastog
lista. Tada je stvoren direktan put ka prednjoj lobanjskoj jami. Likvoreja se u pocˇ etku teže
16
otkriva, jer je prilikom isticanja kroz uho ili nos skoro uvek prac´ena krvavljenjem iz uha
(otorrhagia) ili nosa (epistaxis). Likvor se može primetiti tek kada krv pocˇ ne da koaguliše.
Ako se krv sliva u nazofarinks pri ležec´em položaju bolesnika, on obicˇ no sam ukazuje na
izvestan slankast ukus likvora prilikom gutanja. O tome bolesnika treba pitati.
Pojava cerebrospinalne tecˇ nosti kroz nos javlja se u oko 25% od svih povreda
etmoidne kosti, koja je inacˇ e uvek oštec´ena pri prelomu oblika po Le Fort-u II i III (Rowe,
Killey). Likvoreja je skoro u 50% primera prisutna i posle 48 h, pa cˇ ak i do cˇ etiri nedelje iza
preloma, mada ne treba iskljucˇ iti moguc´nost njenog nalaza ni posle nekoliko godina. Prisustvo
dugovremene likvorne fistule je dosta retka, a likvoreja otvara put infekciji u subarahnoidni
prostor i dalje prema komorama. Objašnjenje za poznu pojavu likvoreje u vremenu od jedne
do cˇ etiri nedelje verovatno treba tražiti u apsorpciji krvnog ugruška i likvefakciji prolabiranog
moždanog tkiva. Inacˇ e, isticanje moždinske tecˇ nosti traje oko desetak dana (Lewin, Dawson,
Fordice).
Kao što je recˇ eno, rano otkrivanje likvoreje je teško zbog prisustva krvi, ali kastnije,
posle koagulacije može se zapaziti bistra cerebrospinalna tecˇ nost koja nije viskozna, ali je
slankastog ukusa. Diferencijalno dijagnosticˇ ki u obzir dolazi serum iz krvnog ugruška, koji
sadrži proteine, a cerebrospinalna tecˇ nost ima ih relativno malo. Nosna sekrecija (infektivni,
serozni rinitis) ima mucina, ali ne i šec´er kao moždinska tecˇ nost itd.
Cerebrospinalna rinolikvoreja kod povredjene lamine kribroze zaustavlja se posle
obavljene repozicije preloma koji ju je uzrokovao, te je retko kad potrebno neurohirurško
zbrinjavanje, tj. da se pomoc´u fascije late zatvori komunikacija. Situacija je mnogo teža posle
veoma retkog preloma tela sfenoidne kosti i pojave likvora u nosu. Tada je pražnjenje
hiazmaticˇ ne cisterne kroz postojec´e pukotine profuzno i slanog ukusa, te se lekar ne sme
osloniti samo na ispravnu repoziciju koštanih preloma, vec´ se pukotine moraju rekonstruisati
i zatvoriti transplantacijom fascije late.
Deformacija je posledica dislokacije patrljaka i prisustva otoka. Na koštanu
deformaciju znatno manje uticˇ e dejstvo vucˇ e mišic´a lica, vec´ je najvec´im delom uslovljava
jacˇ ina sile, težina odlomljenog dela i abnormalan položaj. Posle traume upadljivo je ulegnuc´e
prednjeg dela lica, gornje usne, tzv. tanjirasto lice i sl. Poremec´en zagrižaj i pokretljivost
prelomljenog dela dopunjuje sliku deformacije.
Koji c´e krajnji položaj zauzeti patrljci posle povrede gornjeg dela lica zavisi od vicˇ e
faktora:
a) od jacˇ ine dejstva sile koja je uslovljena položajem glave, zatim od trame sposobne
da nanese povredu ili od oba cˇ inioca. Istaknuto je da jacˇ ina sile zavisi od mase, kineticˇ ke
energije i pravca delovanja;
b) od otpornosti koju daju kosti prema delovanju sile. Udarac c´e biti ublažen ako glava
nije fiksirana ili naslonjena na tvrdu površinu. Položaj i stanje vratnog dela kicˇ menog stuba,
njegova savitljivost u trenutku udara, kao i elasticˇ nost stajanja i držanja celog tela, ublažic´e
ili amortizovati snagu udarca. Najocˇ igledniji je primer izbegavanje i podnošenje snažnih
udaraca u boksu, karateu itd. Pri direktnom udarcu odozgo kosti lica bic´e razbijene ako je vrat
ostao ukocˇ en, a donja vilica se nalazila na grudnoj kosti. Do slicˇ nog mehanizma lomljenja
17
dolazi pri udarcu usmerenom sa strane, ako se glava nalazila na solidnom i nepokretnom
predmetu, ili izmedju njih (vagonska vrata, odbojnici vagona itd), ali tada s relativno vec´im
stepenom koštanog razaranja, nego ako je glava bila slobodna;
c) od pravca sile i kineticˇ ke energije koji uticˇ u na stepen i prirodu dislokacije,
nezavisno od otpornosti kosti;
d) od mesta dejstva sile (ono ima veliki uticaj na ishod razdvajanja kosti; dejstvo slabe
sile, na primer, direktno na prednju nosnu bodlju prenosi svoj maksimalan upliv na
dentoalveolarni predeo i prouzrokuje razlicˇ ite vrste preloma, kako je vec´ objašnjeno);
e) od pripoja mišic´a, što relativno manje uticˇ e na dislokaciju posle preloma. O uticaju
mimicˇ ne muskulature i ostalih mišic´a zatvaracˇ a gornjeg dela lica bilo je opširnije izneto
prilikom opisa mehanizma preloma. Treba dodati da na vucˇ u ili naknadno pomeranje preloma
može uticati m. orbiculais oculi u nazoetmoidnoj regiji, a m. masseter prilikom preloma
zigomaticˇ ne kosti. Pterigoidni mišic´i dolaze do izražaja ako je linija preloma iznad njihovih
gornjih pripoja na maksili (tuber) ili pterigoidnim nastavcima.
Abnormalna pokretljivost zavisi od velicˇ ine patrljaka, mesta preloma, i od toga da
li je fragment impaktiran (uklešten, zadržan). Nenormalno pomeranje uocˇ ljivo je pri prelomu
alveolarnog grebena, dentoalveolarnog sklopa itd. Kod bilateralnih preloma po Le Fort-u
odlomljeni deo pada nazad i dole, te je okluzija u velikoj meri poremec´ena.
Kod transverzalnih preloma u visini tela maksile i nosnog kanala (Guérin-ov ili oblik
Le Fort I), ako se svi gornji zubi obuhvate prstima, pomeraju se zajedno sa tvrdim nepcem,
što se inacˇ e ne može videti kod preloma alveolarnog grebena. Tada se sticˇ e utisak da se
dentoalveolarni deo pokrec´e kao tanjir, koji se još održava pomoc´u sluzokože što ga obuhvata.
Pri prelomu tipa Le Fort II, držec´i prstima zuba gornje vilice mogu se otkriti
pomeranja kosti lica od korena nosa ili se prilikom pokušaja zagrižaja to pomeranje osec´a
ispod kože u podocˇ noj regiji. U isto vreme zapaža se izvesno skrac´enje u korenu nosa i
pomeranje kože, uslovljeno podizanjem ili spuštanjem središta lica u nazomaksilarnoj oblasti.
U izuzetnim okolnostima preloma tipa Le Fort III može se videti slabija pulsacija
prolabisane moždanice u gornjem delu nosne duplje. Interesantno je da je iduc´i naviše od
alveolarnog nastavka pomeranje odlomljenih delova sve slabije prilikom pokušaja bolesnika
da zatvara zube ili prilikom pomeranja tih delova rukama.
Krepitacija je izrazita, narocˇ ito prilikom pokušaja repozicije, mada se ni ovde ne
preporucˇ uje traženje ovog znaka kod vec´ utvrdjenih ostalih simptoma koji potvrdjuju prelom.
U srednjem delu lica (u nazoetmoidnoj regiji) krepitacija je nepoželjna, a moglo bi se rec´i da
je zabranjena u stanju šoka i pri jakim bolovima zbog moguc´nosti daljih povreda krtih
koštanih lamela, oštrih ili nazupcˇ anih prelomljenih površina, narocˇ ito etmoidne kosti itd. Tu
se kriju velike opasnosti i rizici od prodora infekcije dublje i naviše prema paranazalnim
šupljinama i prelomljenoj bazi lobanje. U poslednjem slucˇ aju neoprostiva je greška dokazivati
krepitacije, vec´ treba onemoguc´iti i pokušaje zagrižaja da se ne bi infektivni sadržaj dublje
ubacio prema bazi lobanje, ledirao eventualno prolabisani deo moždane mase, pojacˇ ala
likvoreja itd.
18
Functio laesa utvrdjuje se poremec´ajem zagrižaja, otežanom ishranom i govorom.
Poremec´eni zagrižaj može nastati zbog nasilno suženog luka, kao pri prelomu alveolarnog
nastavka, kada je on pomeren medijalno, prema tvrdom nepcu. Suženje je posledica medijalne
separacije maksila i prejahivanja patrljaka preko središta nepca posle dejstva traume sa strane
preko zigomaticˇ nog sklopa. Što se zubnog luka ticˇ e on je proširen u prednjem ili zadnjem
delu u zavisnosti od vrste dislokacije pri cepanju koštanog nepca itd.
Karakteristicˇ no zapadanje zadnjeg dela nepca ili dentoalveolarnog sklopa ometa
funkciju žvakanja. Svako pomeranje prelomljenog dela maksile nazad i nadole, povlacˇ i za
sobom otvoren zagrižaj u prednjem delu.
Prelomi dislokovane zigomaticˇ ne kosti ili samo njenih nastavaka, zatim udruženi s
prelomima gornje vilice, u manjoj ili vec´oj meri mogu da ogranicˇ avaju pokrete donje vilice.
Tada se prilikom pregleda i otvaranja usta može stec´i utisak kao da je lezija na donjoj vilici,
prac´ena izrazitim bolovima, nedge u slepoocˇ nici. To je, u stvari, posledica povrede
zigomaticˇ ne kosti ili njenog luka koji pod uticajem traume zapadne u infratemporalne prostor
i ometa pokrete kondila ili pritiskom na koronoidni nastavak.
Linije lica.- U stomatologiji se nekada lice deli na gornji, srednji i donji deo. Kako
gornji ili cˇ eoni deo de facto pripada lobanji, ili egzaktnije, on je "prednji središnji deo
lobanjskog krova" (Lotric´, Jovanovic´), to se u stomatološkoj hirurškoj praksi mora prihvatiti
podela lica na donji i gornji deo. Uprkos strogo anatomskoj podeli lica na dva sprata, cˇ eona
regija ima zajednicˇ ku inervaciju i irigaciju površnih delova, a prelomi sa kostiju lica šire se
na frontalnu kost. Stoga se cˇ eoni predeo mora poznavati baš zbog traumatskih povreda, ali
se mora svrstavati u navedeni anatomski gornji deo lica.
Kako je najvec´i broj preloma maksile prac´en dislokacijom naniže, to se javljaju
razlicˇ iti stepeni poremec´aja okluzije. Tako, npr., pri prelomu alveolarnog nastavka s
dislokovanim patrljkom naniže, bic´e poremec´ana okluzija. U stvari, okluzija je jedino moguc´a
baš sa zubima ovog patrljka. Skoro svi oblici preloma po Le Fort-u prac´eni su takodje
dislokacijom prelomljenih delova, te se javlja poremec´en zagrižaj i disharmonija linija lica.
Poremec´aj je ocˇ igledniji ako se lice povredjenog posmatra sa strane, iz profila. Kod niskog
subzigomaticˇ nog preloma (Le Fort I ili Guérin), pored otvorenog zagrižaja u predelu fronta,
gornja usna je uvucˇ ena, a donji deo lice izdužen od vrha nosa (kožni deo) do ispod vrha
brade. Ostali prelomi gornjeg dela lica pokazuju izduženiju liniju lica, koja se utvrdjuje
merenjem od korena nosa do vrha brade.
Rendgenski snimci ne samo što dopunjuju, vec´ potvrdjuju klinicˇ ki nalaz i dijagnozu.
Uzeti iz posebnih i brojnih pravaca, pokazuju stvarno stanje prelomljenih koštanih delova,
prirodu šupljina i baze lobanje. Posebna teškoc´a nastaje zbog interpozicije raznih kostiju lica
i lobanje, koje svojim masivima otežavaju da se sagledaju promene. Zato se snimanje vrši iz
razlicˇ itih pravaca. Kakva c´e se krajnja dijagnoza doneti, zavisi od mnogih cˇ injenica, ali i od
sposobnosti i moguc´nosti snimanja strucˇ njaka za radiologiju. To ne umanjuje odgovornost
lekara terapeuta odnosno on mora da procˇ ita i koristi snimke bez radiološkog pismenog
izveštaja.
19
Dijagnoza
Sposobnost terapeuta da dobije dobre verbalne podatke (anamnesis) od povredjenog,
uz izvanredno solidno poznavanje anatomskih odnosa i posledica traumatskih zbivanja, pored
potvrde rendegnoloških nalaza, omoguc´uje ispravan postupak za postavljanje pravilne
dijagnoze (diagnosis). Zato se, pored timskog rada, mora koristiti pomoc´ pratec´ih službi, kao
što su laboratorije, tehnika itd. Sva istraživanja vezana za povredjenog ne bi bila potpuna ako
terapeut ne bi vladao potrebnim znanjem za diferencijalno dijagnostikovanje.
Anamnesticˇ ki podaci rasvetljavaju nacˇ in postanka povrede, datum i okolnosti pod
kojim je došlo do povrede. Ne treba zaboraviti da se podaci o eventualnoj komociji uglavnom
svode na nesigurne verbalne iskaze dobijene od povredjenog, ali koji se moraju evidentirati,
posebno oni o gubitku svesti i vremenu trajanja gubitka svesti. Na isti se nacˇ in prihvataju i
ostala saznanja o tegobama posle povrede, dakle samo na osnovu izjave povredjenog ili nekog
od pratilaca. Sa odgovarajuc´om rezervom se prihvataju izjave o cerebralnim poremec´ajima,
iako su postojali, jer se ne mogu uvek kontrolisati ili dokazati, pogotovu ako su takvi znaci
prolazne prirode. Daleko je znacˇ ajnije ako se povredjeni zatekne sa takvim tegobama, odnosno
ako se one jave prilikom lekarskog pregleda. U pogledu retrogradne amnezije takodje se treba
oslanjati na podatke koji se dobijaju od povredjenog ali ih neurolog mora proveriti.
Komocijski sindrom.- Osim lokalnih simptoma kod povredjenih treba obratiti pažnju
na stanje vegetativnih funkcija. Oštec´enje centralnog nervog sistema u vidu komocijskog,
kontuzijskog ili kompresijskog sindroma rano dovodi do poremec´aja ovih funkcija. Važno je
istac´i da su kardinalni znaci komocijskog sindroma: gubitak svesti, senzibiliteta i mlitavost
mišic´a (atonia muscularis) reverzibilni procesi. Oni uz slobodni interval (vreme od povrede
do pojave znakova poremec´aja centralnog nervnog sistema) i retrogradne amnezije
predstavljaju osnovne znake potresa mozga. Povredjeni tada ima lice skoro pepeljasto sivo,
a kožu bledu, orošenu hladnim znojem, dok pupile tromo reaguju na jake svetlosne nadražaje.
Pored incontinentiae alvi et urinae, ugašen je kornealni refleks. Ukoliko postoji rana, ona
slabo krvavi, a lucˇ enje mokrac´e naglo opada. Interesantno je da je povrac´ena svest ocˇ uvana
skoro sve do pojave kome, kada se gubi. Disanje je ubrzano i površno, kao i puls.
Zato se neposredno pri prijemu obavezno registruju bolesnikova svest, puls, disanje
i krvni pritisak. Na ovo stanje se vrlo cˇ esto zaboravlja zbog ostalih, osnovnih lokalnih
znakova, koji dosta cˇ esto ostavljaju impresivan utisak i preokupiraju pažnju lekara, jer
dominiraju klinicˇ kom slikom. Znaci vegetativnih funkcija mogu ne samo da upute na
prepoznavanje tipa endokranijalne lezije, vec´ i da ukažu na pratec´u opasnost endokranijalnih
komplikacija, kao što su epiduralni ili akutni subduralni hematom koji iziskuje urgentnu
neurohiruršku intervenciju. Do donošenja odluke o hirurškoj intervenciji ovi znaci pružaju
uvid u stepen progredijencije navedenih komplikacija.
Naši podaci u periodu od 1958. do 1967. godine (sa Klinike za maksilofacijalnu
hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu) kod 363 povredjena bolesnika s prelomom
maksile ukazuju da je komocijski sindrom prisutan kod preloma po Le Fort-u I u 36%, kod
Le Fort-a II u 72% i kod Le Fort-a III u 92% povredjenih.
Kontuzijski sindrom.- Contusio cerebri odlikuje se uglavnom ireverzibilnim
oštec´enjem moždanog tkiva i pojavom žarišnih simptoma: parezama i paralizama kranijalnih
20
živaca i vrlo razlicˇ itim vrstama oduzetosti. Od oduzetosti treba pomenuti slepilo u jednoj
polovini vida (hemianopsia), nemoguc´nost govora (aphasia), jednostranu oduzetost uda
(monoplegia) i uzetost jedne strane tela (hemiplegia). Kontuzija mozga je obicˇ no prac´ena
povišenom temperaturom.
U navedenom periodu od 1958. do 1967. godine znaci kontuzijskog sindroma utvrdjeni
su u 7.16% bolesnika, gde je ukljucˇ eno 1.65% povredjenih sa žarišnim simptomima u obliku
neurološkog deficita, najcˇ ešc´e sedmog (n. facialis) i trec´eg (n. oculomotorius) kranijalnog
nerva. Kod bolesnika sa kontuzijskim sindromom letalni ishod iznosio je 0.83%.
Kompresijski sindrom.- Compressio cerebri izaziva ne samo pritisak nekog koštanog
odlomka ili zalomka, vec´ i hematom od oštec´enih endokranijalnih sudova. Izlivena krv se
može nac´i epiduralno (epiduralni hematom), subduralno (subduralni ili epiarahnoidni
hematom) i subarahnoidno (subarahnoidni hematom), pored ostalih mesta u mozgu ili
komorama. Treba istac´i da je slobodan interval posle traume obicˇ no posledica komocije, dok
se kod teških kompresija mozga on ne pojavljuje, vec´ se gubitak svesti nastavlja u komu.
U našem materijalu sa pomenutih klinika kompresijski sindrom utvrdjen je samo kod
0.55% povredjenih i to jedan od njih sa epiduralnim, a drugi sa subduralnim hematomom, koji
se završio akutno.
Krvavljenje (Haemorrhagio) najcˇ ešc´e poticˇ e iz mekog, a redje iz koštanog tkiva.
Hemoragija lako maskira cerebralnu likvoreju prilikom povreda sadržaja endokranijuma, koja
ima žuc´kast ili žuc´kasto-sangvinolentan sadržaj. Ranije opisivanim krvnim podlivima treba
dodati one na konjunktivama i beonjacˇ ama. Karakteristicˇ an modar podliv na kapcima oba oka
daje izgled tamnih naocˇ ara, vidja se kod povreda s prelomom baze lobanje, a javlja se u
velikom broju preloma maksile tipa Le Fort III. Treba istac´i da se hematom može nac´i na
ocˇ nim kapcima, a da pri tom ne postoje ostali znaci preloma lobanje. Sufuzije,
subkonjunktivalna krvavljenja, supkutani hematomi lica i epistaksa otkrivaju se skoro kod
80% povredjenih. Nalaz otoreje, rinolikvoreje i dobar rendgenski snimak jesu odlucˇ ujuc´i
faktori u postavljanju dijagnoze preloma baze lobanje ili oštec´enja sadržaja endokranijuma.
Tipicˇ nija mesta preloma
Iako je teško dati klasifikaciju preloma kostiju gornjeg dela lica, ipak u izvesnom
smislu postoje odredjena mesta preloma. Za utvrdjivanje preloma, pored uobicˇ ajenog nacˇ ina
pregleda, može da posluži još i poseban osvrt na tzv. sklopove, kao što su dentoalveolarni,
zigomaticˇ ni, nazomaksilarni itd.
Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom nastaje dejstvom sile usmerene ka
jednoj strani preko nekoliko ili vec´eg broja zuba ili alveolarnog nastavka. Inacˇ e, tipicˇ no mesto
preloma alveolarnog grebena je u visini kaninusa ili centralnih sekutic´a. Evo primera o
teškoc´ama klasifikacije unilateralnog preloma, jer se baš u predelu sekutic´a proteže i na drugu
vilicu, mada na manjem prostoru. Tipicˇ niji prelom na jednoj strani alveolarnog grebena u
prostoru od jednog kaninusa nastavlja se unazad i odvaljuje delimicˇ no ili u celini greben
zajedno sa tuberom. Linija preloma se proteže u apikalnim delovima prisutnih korenova ili
nešto iznad njih, što nije svejedno u odnosu na prognozu i lecˇ enje. Odvaljeni alveolarni
nastavak sa zubima (u predelu od kaninusa pa unazad zajedno sa tuberom) pokazuje izvesna
21
odredjenija pomeranja. Tako, distalni deo pada dole, ometa okluziju i onemoguc´uje potpuno
zatvaranje usta, što je prac´eno bolovima. Pada u ocˇ i abnormalna pokretljivost svih zuba
zajedno sa patrljkom.
Dislokovani patrljak može da zauzima vrlo razlicˇ ite položaje koji su uslovljeni
dejstvom traume. Tako se može nalaziti sabijen nagore, dislokovan naniže, pomeren lateralno
ili medijalno u svom donjem delu. Dodajmo da prednji ili zadnji deo patrljka može biti rotiran
unutral ili upolje.
Pored pomenutih razlicˇ itih položaja koje zauzima patrljak pomeren nadole, zatim
upolje (bukalno) ili medijalno (palatinalno), on može biti sabijen i uklešten visoko gore prema
maksili i delimicˇ no se nac´i u sinusu. Tada je neminovna lezija maksilarnog sinusa, prac´ena
izlivom krvi (haematosinus) ili se otvara put infekciji.
Skoro kod svih alveolarnih preloma sa zubima postoji krvni podliv visoko u forniksu,
ali se može nac´i i palatinalno u granicˇ nom delu prema tvrdom nepcu. Ne tako retko, rana na
sluzokoži može biti pocepana i otvarati put infekciji prema maksilarnom sinusu. Vrlo cˇ esto
palpiraju se oštre ivice preloma ne samo u forniksu vec´ i palatinalno.
Kod dislokacije patrljaka naniže, a zavisno od stepena dislokacije, njegovi zubi obicˇ no
dodiruju antagoniste skoro potpuno, ili delimicˇ no svojim bukalnim ili palatinalnim delovima
griznih površina. U svakom slucˇ aju zagrižaj ostalih zuba je poremec´en, jer postoji ili je
naznacˇ en samo u predelu dislokacije. Zubni luk je poremec´en, te je sužen pri medijalnom
(palatinalnom) pomeranju, koje je jacˇ e izraženo baš na donjem delu patrljka. Zubni luk je
proširen kod dislokacije odlomljenog dela alveolarnog nastavka maksile upolje (bukalno),
prema obrazu. Svakako da zubi patrljka zauzimaju nepravilan odnos prema donjim na
mandibuli koje dodiruju palatinalnim kvržicama, a prilikom spuštanja patrljka cˇ ak klize preko
spoljašnje izbocˇ ine donjih zuba.
Dislokacija patrljka naviše odlikuje se nepravilnim položajem zuba koje nosi, a koji
su sada izvan okluzije. To je razlog što se vidi obrnuta stepenica na zubima izmedju zdravog
dela i onih na patrljku. Položaj patrljka ne ometa okluziju, jer se njegovi zubi nalaze potisnuti
uvis, što ostalim zdravim zubima dozvoljava da se normalno dodiruju.
Ako patrljak nije potisnut prema sinusu ili uopšte nije uklešten, manuelna pokretljivost
je velika kao i kod slicˇ nih dislokacija. Krepitacije su izrazite i bolne. Sluzokoža sa palatinalne
strane može biti jacˇ e oštec´ena u zavisnosti od dejstva, jacˇ ine i pravca sile i stepena
dislokacije. Rascepljena gingiva vidja se, npr., u forniksu u predelu kaninusa vertikalno ispred
ili iza ovog zuba, a zatim horizontalno unazad. Rana na sluzokoži je neravnih, krvlju
podlivenih ivica, cˇ ijim se sondiranjem dolazi do kosti ili prelomljenih površina. Dakle, rascep
gingive je u komunikaciji s prelomom. Patrljak uklešten naviše pokazuje jacˇ e izražene
promene i znatno vec´u površinu preloma koja se da opipati: oštre ivice maksile ili patrljaka.
Lezija sluzokože sa palatinalne strane takodje se nalazi paralelno sa alveolarnim grebenom.
Ivice rane su istih osobina kao i one u forniksu, nekada jacˇ e otecˇ ene, a kroz njih mestimicˇ no
prominiraju oštre ivice preloma.
22
Bilo koja vrsta preloma alveolarnog grebena u predelu molara ili premolara može biti
prac´ena vec´im ili manjim izlivom krvi u gornjovilicˇ ni sinus. Pri povredi gornjovilicˇ nog sinusa
može se razviti manji potkožni emfizem (emphysema subcutaneum). Redji je vec´ih razmera,
takav da stvara deformaciju lica.
Fractura maxillae sec. Le Fort I, sec. Guérin.- Prelom poznat još kao nizak
subzigomaticˇ an prelom, prac´en je povredom gornjovilicˇ nih sinusa, nosnog kanala,
krvavljenjem iz nosa i usta, ne take cˇ esto emfizemom kože i daleko težim funkcionalnim
poremec´ajem od prethodnog oblika. Povreda ukljucˇ uje tzv. dentoalveolarni sklop, koji još
može biti prac´en prelomom jednog ili više zuba, alveolarnog grebena itd.
Klinicˇ ki znaci dovoljno su jasni da se otkriju inspekcijom (makroskopski) i palpacijom.
Pored otoka lica i krvnih podliva gornje usne, obicˇ no se nalaze povrede kože u vidu kontuzija,
ili redje vec´ih rana. Zbog karakteristicˇ nog zapadanja dentoalveolarnog sklopa nazad i dole,
pada u ocˇ i izduženost donjeg dela linije lica od vrha brade do vrha nosa. I pored otoka gornje
usne, ona izgleda kao da je ulubljena, te pored isturenosti donje vilice sticˇ e se utisak
progenije, koja je u ovom slucˇ aju lažna. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremec´en zagrižaj,
koji inacˇ e postoji u predelu zadnjih molara, dok su ostali zubi izvan okluzije; prednji gornji
zubi se tada nalaze iza secˇ ica donjih. Zubi obuhvac´eni prstima pokrec´u se zajedno sa
alveolarnim grebenom i tvrdim nepcem, te se ima utisak da se pomera kao tanjir koga drže
manje koštane spone ili samo sluzokoža. Slicˇ na pokretljivost, ali u manjem stepenu izražena,
javlja se i kod nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita i
bolna, pa je ne treba tražiti, jer su ostali znaci isuviše jasni.
Prilikom dislokacije celog fragmenta naviše, ili kod njegove impacije u istom pravcu,
postoji drugacˇ ija slika: uocˇ ljivo je poremec´ena fizionomija lica cˇ iji donji deo izgleda skrac´en,
što je još uocˇ ljivije kod bezubih vilica. Ocˇ evidno i upadljivo približavanje vrha brade prema
nosu i približavanje donje ka gornjoj vilici pojacˇ ava nazolabijalne brazde i napuc´enost usta.
Fractura maxillae sec. Le Fort II.- Ovaj oblik preloma poznat je još i kao visoki
subzigomaticˇ ni ili piramidalan. Odlikuje se zahvatanjem još vec´eg broja kostiju. Tako su,
pored maksile, palatinske i sfenoidne, ukljucˇ ene još nosne, etmoidna i jednim delom
lakrimalne kosti. Slicˇ no prelomu maksile po Le Fort-u III, i ovde je cˇ est nalaz lezije vomera
i nosne pregrade. Ukljucˇ ivanje etmoidne kosti krije opasnost povrede njenog kribroznog dela
i pojave likvoreje kroz nos. To je siguran znak oštec´enja prednje lobanjske jame (fossa cranii
anterior), cˇ iju osnovu izmedju ostalih formira sitasti deo etmoidne kosti. Pojava rinolikvoreje
predstavlja ozbiljan i u prognosticˇ kom smislu loš znak, te je neophodna saradnja sa
neurohirurgom sve dok se ne savladaju opasnosti od poremec´aja centralnog nervnog sistema.
Ceo odlomljeni deo ispod poznate linije preloma pomera se zajedno sa zubima. Zbog
zavaljivanja prelomljenog dela i zapadanja nazad i naniže, postoji otvoren zagrižaj i izduženje
linije lica. Odvlacˇ enje i zadržavanje prelomljenog dela pomognuto je vucˇ om pterigoidnih
mišic´a, prvenstveno unutrašnjih, jer se tada skoro svi njegovi pripoji nalaze ispod linije
preloma u pterigoidnoj jami (fossa pterygoidea) i istoimenih nastavaka. Akciju unutrašnjih
pterigoidnih mišic´a pomažu njegovi ostali pripoji na donjem delu tubera maksile, koji je
takodje odvaljen od ostalog dela maksile. Od spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a u obzir dolazi
njegov dublji snop sa pripojem na spoljašnjoj strani laminae lateralis processus pterygoidei
i deo vezan za tuber.
23
Treba obratiti pažnju da pokušaj zatvaranja vilica prati podizanje središta ovog dela
lica. Palpatorno u predelu ispod oka, u nazomaksilarnoj regiji i pored spoja maksile sa
zigomaticˇ nom kosti ovo pomeranje je još izrazitije. Na opasnost od prodora infekcije prema
kranijumu vec´ je ukazivano ranije. Palpatorno duž donje ivice oka cˇ esto se otkriva izbocˇ ina
oblika bodlje, velicˇ ine pšenicˇ nog zrna uz izrazito udubljenje pored njega. To je mesta gde se
prelom udaljuje od ulaska u ocˇ nu duplju, a nalazi se u blizini zigomatikomaksilarne suture.
Fractura maxillae sec. Le Fort III.- U poredjenju s prethodnim oblikom preloma (po
Le Fort-u II), ovde su ukljucˇ ene još i zigomaticˇ ne, temporalne (zigomaticˇ ni lukovi) i frontalna
kost. U vec´ini slucˇ ajeva prelom etmoidne kosti je kominutivan. Svi su znaci daleko izraženiji,
pocˇ evši od otoka, krvavljenja itd., pa do najupadljivijih vidova deformacija lica.
Vrlo su karakteristicˇ ni krvni podlivi u donjim i bocˇ nim delovima bulbusa oka, a ne
retko prisutan je i simptom naocˇ ara. Likvoreja nije redak pratilac ove vrste preloma (u 92%)
kao i središnja separacija maksila. Pored ostalog, postoji privremena traumatska ptoza ocˇ nog
kapka, diplopija itd. O prelomu poda orbite više recˇ i bic´e kod povreda zigomaticˇ ne kosti.
Možda nije potrebno posebno isticati da su prelomi tip po Le Fort-u, bilo visoki
subzigomaticˇ ni (Le Fort II), bilo mnogo cˇ ešc´e ovi suprazigomaticˇ ni (Le Fort III) prac´eni
prelomom baze lobanje i povredama sadržaja endokranijuma.
Izrazitija devijacija nosnih kostiju (ossa nasalia) i koštanog septuma utvrdjuje se na
sledec´i nacˇ in: otisci olovke ili dermografa stave se na vrh nosa, na koren ili sam centar
koštanog korena, i na vrh brade; posmatranjem odozgo, iznad glave bolesnikove preko
temena, normalno se sve tri tacˇ ke nalaze u jednoj liniji; treba obratiti pažnju da li devijacija
septuma nazi nije postojala od ranije kao posledica nekadašnje traume, navike spavanja na
jednoj strani itd.
24
Lecˇ enje preloma gornje vilice
Lecˇ enje se sastoji u obradi mekog i ostalog tkiva i u mehanicˇ kom zbrinjavanju
koštanih preloma. Kako su povrede ovog dela lica prac´ene i poremec´ajem centralnog nervnog
sistema, posebno potresom mozga, intrakranijalnim krvavljenjem, pojavom šoka ili opasnošc´u
od njegovog razvoja i povredama vida, to ove vrste povreda moraju imati prvenstvo u lecˇ enju.
Tek posle smirivanja znakova oštec´enja centralnog nervnog sistema treba pristupiti obradi
preloma kostiju lica.
Svakako da su osnovna briga i pažnja usmerene na stanje disanja, a potom na ostale
komplikacije koje prate povrede kraniofacijalnog masiva ili njegovog sadržaja. Poremec´aj
disanja ne mora biti centralnog porekla, jer postoje mnogobrojni faktori koji ga uslovljavaju,
pocˇ evši od zapadanja stranih tela u disajne puteve pa do krvnih ugrušaka, sluzi itd.
Kraniocerebralne povrede
Prelomi kostiju gornjeg dela lica prac´eni kraniocerebralnim povredama, bez obzira na
oblik oštec´enja, imperativno zahtevaju da se sanacija preloma odloži za dva do tri dana. Takvi
bolesnici moraju se obavezno neurohirurški pregledati, posmatrati i sanirati, najdalje do
desetak dana. Posebno prilikom preloma maksile tipa Le Fort II i III treba ordinirati
antibiotike, kako ne bi došlo do razvoja infekcije prilikom konsekutivnih izliva krvi u
maksilarne i ostale paranazalne sinuse. Lokalno se stavljaju hladni oblozi, uz rigoroznu
higijenu usta i drenažu nosa prirodnim putem. Za smirenje cerebralne reakcije treba davati
hipertonicˇ nu glikozu (50%-tni rastvor) od 60 do 80 cm3, uz vitamine C i B intravenozno.
Inacˇ e, preventivno treba dati "cocktail" od 50%-tnog rastvora hipertonicˇ ne glikoze 40 cm3,
vitamina C 10 cm3 i po jednu ampulu aneurina i novalgetola. Ovakva kombinacija deluje
blagotvorno na smirenje cerebralne reakcije posle traume, te je svakako treba primeniti (videti
posttraumatski sindrom).
Liquorrhoea.- Rhinoliquorrhoea zahteva primat u lecˇ enju nad prelomima zbog
opasnosti od pogoršanja opšteg stanja, širenja infekcije ascendentnim putem preko zdrobljene
lamine kribroze ethmoidne kosti, meningitisa i drugo. Dokazana je opasnost od latentne
infekcije iz etmoida koja se manifestuje posle više godina od povrede (Podvinec i saradnici).
Otoliquorrhoea i dobar rendgenski snimak jesu odlucˇ ujuc´i faktori u otkrivanju preloma
baze lobanje. Istovremeni nalaz isticanja likvora kroz nos i uho ukazuju sa sigurnošc´u na
postojanje preloma baze lobanje. Ovo je važno za dijagnozu, jer se tada izbegava snimanje
ili pokretanje bolesnika. Ako je snimanje neophodno, onda se obavlja u bolesnikovom
krevetu. Likvoreja je pratec´a komplikacija udružena s prelomom po tipu Le Fort II i III.
Prvih nekoliko dana treba davati analgetike u obliku injekcija, od kojih je danas u
najširoj upotrebi novalgetol. Transfuzija krvi ili umest nje neki drugi supstituent, kao plazma,
isprani eritrociti ili dekstran daju se po potrebi, što zavisi od bolesnikovog stanja i kolicˇ ine
izgubljene krvi i tecˇ nosti. Opet se mora istac´i da je morfin apsolutno kontraindikovan zbog
depresvnog dejstva na centralni nervni sistem. Kod kontaminiranih rana indikovan je SAT do
3.000 jedinica, a rapel kod dece. Novija shvatanja oko primene SAT su da se on daje kod
svake povrede mekog tkiva lica, bez obzira na širinu ili dubinu rane. To isto važi i za povrede
tkiva poglavine.
1
Za zbrinjavanje preloma ne treba cˇ ekati više od 10 do 14 dana da bi se stvorio bedem
od fibroznog vezivnog tkiva, što bi bila dovoljna zaštita prilikom povrede etmoidne kosti.
Inacˇ e, cˇ im se bolesnik izvucˇ e iz stanja šoka, treba pristupiti repoziciji, koja bi trebalo da
omoguc´uje povoljnije uslove za uspostavljanje drenaže prirodnim putem. Što brže rešavanje
dislokacije maksile, izvlacˇ enje iz impakcije, dobra repozicija i imobilizacija pomoc´i c´e
drenažu zdrobljenih delova. Ako se otvor moždanice kod kranionazalne komunikacije ne može
sašiti, pristupa se transplantaciji fasciae latae s bedra.
Obrada mekog tkiva
Iako je u poglavlju o komplikacijama opširnije bilo recˇ i o obradi mekog tkiva, ipak
se mora nešto ponoviti ili dodati. Mada su cˇ ak i pri teškim koštanim oštec´enjima povrede
mekog tkiva znatno manje po svom izgledu ili obimu, ipak su penetrantne povrede stalni
pratioci preloma oštrih koštanih izbocˇ ina (predeo nosnih, zigomaticˇ nih kostiju itd). Nalaz
nasilnih povreda mekog tkiva nije u srazmeri s povredama kostiju ili organa koji se nalaze
ispod njih, jer se dejstvo traume prenosi narocˇ ito na koštane sklopove. Obrada mekog tkiva
je od izvanredno velike važnosti, ne samo kod komplikovanih preloma, ili preloma skocˇ anih
s penetrirajuc´im ranama, vec´ i kod ostalih. Zato se posle svake povrede mora vrlo pažljivo
pretražiti bliža i dalja okolina, jer naizgled neznatna oštec´enja mogu da maskiraju dublje
povrede koje mogu da se protežu do baze ili krova lobanje.
Otok koji stvara smetnje disanju, ili je prisutan u mekom tkivu lica, može da ometa
imobilizaciju u toku prvih nekoliko dana. Zato se mora pricˇ ekati dok se on smanji i dozvoli
dalju obradu, odnosno zbrinjavanje preloma. U stvari, to nije izgubljeno vreme, jer se u ovom
intervalu saniraju postojec´e cerebralne ili druge komplikacije, a ako ih nema, obavljaju se
potrebni pregledi, uspostavlja privremena imobilizacija ili neophodna ekstenzija koja c´e
pomoc´i i olakšati mehanicˇ ko zbrinjavanje preloma.
Hladni oblozi se stavljaju u cilju suzbijanja vec´ih otoka, cˇ ime se u isto vreme
zaustavljaju manja krvavljenja mekih tkiva, smanjuje metabolizam tkiva i sprecˇ ava eventualno
širenje infekcije. Naravno, infekcija se ne može savladati samo oblozima bez medikamentozne
terapije. U primeni hladnih obloga ne sme se preterivati da ne bi došlo do prevelikog
rashladjivanja i neželjenih posledica i komplikacija u endokranijumu.
Ako je otok uzrok smetnjama disanja, nosne šupljine treba ocˇ istiti od koagulisane krvi,
sluzi ili stranih tela. Posle toga treba staviti nekoliko kapi adrenalina u obe nozdrve da bi se
smanjila kongestija nosne sluzokože. Ukoliko su pocˇ etni disajni putevi neprolazni, pored
fiksacije jezika, treba staviti šire gumeno crevo ili tubus u oralni deo larinksa. Redje je
indikovana traheotomija kod mirnodopskih preloma, ali je ne treba izbegavati kad god je
neophodna.
Krvavljenje je i ovde primarno, nastalo neposredno posle dejstva traume, ili
sekundarno, kao posledica pomeranja i oštec´enja patrljcima, a još kasnije kao rezultat prisutne
infekcije. Iako je ovde prirodna drenaža mnogo bolja, vaskularizacija je bogatija, te se svim
vidovima krvavljenja mora pristupiti vrlo brižljivo. Krvavljenje iz manjih sudova kod
zatvorenih preloma obicˇ no se spontano zaustavlja. Redje je potrebno podvezivanje arterije
facijalis ili karotis eksterne, sem kod upornijih krvavljenja, velikih oštec´enja mekog tkiva i
2
nemoguc´nosti ligiranja na mestu ozlede, zbog postojec´eg posttraumatskog edema i retrakcije
krvnog suda.
Velika koštana razaranja mogu biti i bez neke znacˇ ajnije povrede mekog tkiva, što je
više puta istaknuto. Tako, povrede vatrenim oružjem ili strelne povrede mogu uzrokovati
obilna krvavljenja, koja se teško otkrivaju, jer se nalaze u dubini kanala rane. Posebno su
teška krvavljenja nastala od sekundarnih projektila modernog oružja, cˇ iji je kalibar manji, ali
zato zrna imaju veliku kineticˇ ku energiju i jaku razornu moc´. Stoga je kod tzv. ratnih povreda
transfuzija krvi ili njena zamena indikovana pre nego kod mirnodopskih, gde brzina
intervencije i timski rad lekara dolaze do izražaja.
Potkožni emfizem (Emphysema subcutaneum) kod mirnodopskih povreda je rezultat
prodora vazduha ili vazdušnih mehuric´a u potkožno tkivo. Nalaz vazdušnih mehuric´a skrec´e
pažnju na oštec´enje ne samo mekog tkiva vec´ i otvaranje pneumatizovanih šupljina. Dalja
sudbina emfizema je resorpcija, ali postoji opasnost od prodora infekcije koja se može
proširiti i komplikovati lecˇ enje preloma. Ukoliko se nadje vec´a kolicˇ ina vazduha ispod kože,
a koji nema tendenciju da se resorbuje, preporucˇ uje se uspostavljanje drenaže.
Hematosinus maxillaris.- Krv u gornjovilicˇ nim sinusima obicˇ no se spontano izbacuje
trepljastim epitelom kroz prirodan otvor u nosnu duplju, dok se jedan deo resorbuje.
Delimicˇ no tecˇ na, a delimicˇ no koagulisana izlivena krv u sinusu, predstavlja opasnost ako se
inficira preko otvorenog preloma, kroz usta, ili preko lica, ili ako je vec´ prethodno postojala
infekcija sinusne šupljine. Tada se inficirani sadržaj iz gornjovilicˇ nih sinusa obavezno uklanja
ispiranjem po Mikulic´u (ispod donje nosne školjke) ili operacijom po Kaldvel-Liku.
Evakuacija stranog sadržaja iz sinusa je ionako skoro uzgredan posao prilikom repozicije
maksile ili zigomaticˇ ne kosti intraoralnim pristupom putem kroz sinus. Posle otvaranja i
cˇ išc´enja šupljine, obavezno je ispiranje fiziološkim ili blagim antisepticˇ kim rastvorom. Pri
ovom postupku bolesnik se stavlja u sedec´i položaj s glavom nagnutom napred ili, ako je rad
u narkozi, glava se okrene na stranu i aspiratorom izvucˇ e sav sadržaj. Za vreme ispiranja ne
sme se upotrebljavati mlaz pod jakim pritiskom zbog eventualne opasnosti od daljeg širenja
infekcije. Ovo se posebno mora paziti i izbegavati kod preloma koštanog poda orbite, da se
ne inficirao njen sadržaj. Kontraindikovano je ispiranje paranazalnih šupljina kod preloma
baze lobanje. U poslednjem slucˇ aju prelomljena etmoidna kost i njena lamina kribroza
ostavljaju otvoren ulaz za intrakranijalnu infekciju.
Opasnost od širenja infekcije ili razvoja sepse suzbija se pomenutim ispiranjem usne,
nosne i gornjovilicˇ ne šupljine uz odgovarajuc´u terapijsku primenu antibiotika. Povredjeni i
inficirani frontalni sinusi zahtevaju obaveznu drenažu. Neobicˇ no je važno održavati donji deo
nosne šupljine u cˇ istom stanju, pošto se njen gornji deo spontano drenira.
Rana (Vulnus).- Prilikom obrade mekog tkiva treba pažljivo pregledati sve kosti koje
su u vezi s gornjom vilicom, kako se ne bi prevideo prelom ili neka komplikacija. Pri
saniranju rane treba sacˇ uvati odlomke i patrljke kojima je obezbedjena ishrana. Vec´i gubitak
kosti ostavlja uocˇ ljive defekte ili unakaženost. Deformacije se kasnije rekonstruišu i uklanjaju
ožiljci koji svojim prisustvom narušavaju izgled i ometaju funkciju. Rekonstruktivna hirurška
intervencija dozvoljena je tek kada se smire svi znaci infekcije.
3
Povrede grana trigeminalnog živca ogledaju se u delimicˇ noj ili potpunoj
neosetljivosti oblasti koje inervišu pojedine grancˇ ice. Uzrok parestezije ili anestezije
infraorbitalnog živca može biti povreda ili prisutan hematom u njegovom kanalu. Posle
uklanjanja ili prestanka uzroka koji je doveo do poremec´aja senzibiliteta, osetljivost se uskoro
vrac´a.
Povrede facijalnog živca.- Kod lezije ovog nerva moraju se razlikovati dve osnovne
vrste: rane i kasne.Rana ili imedijatna oštec´enja javljaju se kao oštec´enje funkcije živca
prilikom preloma temporalne kosti i intraosealnog dela facijalisa ili baze lobanje. Od njih se
moraju razlikovati kasna ili odložena (pozna) oštec´enja nervusa facijalisa, koja se obicˇ no
otkrivaju izmedju drugog i desetog dana od povredjivanja. Pretežno su uzrokovana
zapadanjem ili ukleštenjem nerva izmedju koštanih patrljaka ili zbog krvavljenja u
Falopijevom kanalu posle preloma temporalne kosti. Ostala oštec´enja nastaju zajedno sa
povredama mekog tkiva lica.
Oduzetost facijalisa je privremena ili trajna. Privremena paraliza je lako uocˇ ljiva (kao
kod traumatske ptoze ocˇ nog kapka) i išcˇ ezava posle povlacˇ enja edema. Belov fenomen je
jedan od indikatora oštec´enja ovog živca.
Lezija rr. buccales (obrazne grane facijalisa), koje kao motorne završne grane
facijalnog nerva inervišu bukcinatorni mišic´, vec´inu mišic´a gornje usne i potkožne mišic´e
nosa, cˇ esto je u vezi sa oštec´enjima Stenonovog kanala parotidne pljuvacˇ ne žlezde. Poznato
je da ove grane facijalisa idu preko spoljašnje strane masetericˇ nog mišic´a i ukrštaju lice
pratec´i izvodni kanal parotidne pljuvacˇ ne žlezde. Do tzv. parotidnog sindroma dolazi posle
oštec´enja parotidnog izvodnog kanala ukoliko se on posle lezije ne zašije. Stoga se vec´ posle
nekoliko cˇ asova od povrede i šivenja tkiva zapaža paraliza mimicˇ ne muskulature gornje usne
i otok na toj strani obraza. Otok postepeno raste, jer se ispod površine kože skuplja pljuvacˇ ka,
koja pocˇ inje da se drenira izmedju šavova rane.
Povrede okulomotorijusa (n. oculomotorius) ogledaju se pretežno u prolaznoj
oduzetosti kod traumatske ptoze gornjeg ocˇ nog kapka. Ptoza (ptosis) se odlikuje time što
povredjeni ne može aktivno da podigne gornji kapak. Pretežno je oštec´ena gornja grana (r.
superior n. oculomotorii) koja izlazi iz gornje ocˇ ne pukotine za inervaciju prugastih mišic´a
ocˇ ne jabucˇ ice. Za nas je najvažnija grancˇ ica za m. levator palpebrae superioris, koji gornji
kapak povlacˇ i naviše.
Unilateralni ili bilateralni prelomi maksile i koštanog poda orbite mogu biti prac´eni
znacima supraorbitalnog sindroma usled lezije okulomotorijusa, abducensa i trohlearisa sa
znacima diplopije i oftalmoplegije. Supraorbitalni sindrom je dosta redak, a kod nas se javlja
u 1.1%.
Povrede n. opticus-a prate kraniofacijalna oštec´enja, najcˇ ešc´e suprazigomaticˇ ne
prelome i prelome poda orbite. Vid može biti delimicˇ no i prolazno, ili trajno i potpuno
oštec´en, a može nastati potpuno slepilo (amaurosis). Stoga je neophodna saradnja s okulistima
prilikom lecˇ enja preloma skopcˇ anih sa oštec´enjima vida.
4
Odsustvo pupilarne reakcije ukazuje na intrakranijalnu povredu. Tako su jednostrano
proširenje i ukocˇ enost pupile znak prisustva intrakranijalne povrede sa iste strane. Obostrano
proširenje i ukocˇ enost zenica znaci su povrede mozga skoro u 95% slucˇ ajeva (Thoma).
Povrede parotidne pljuvacˇ ne žlezde.- Pošto napusti žlezdu, Stenonov kanal ide sa
spoljašnje strane masetericˇ nog mišic´a, skoro horizontalno. Dospevši do prednje ivice ovog
mišic´a, kanal naglo savija unutra, probija bukcinatorni mišic´, odakle se usmerava napred i
izlazi kroz sluzokožu gornjeg forniksa u predelu vrata drugog, redje prvog gornjeg molara.
Dok prelazi preko masetera, kanal je najvec´im delom pokriven kožom i potkožnim tkivom,
te je u ovom delu lica lako izložen traumama, posebno sekotinama. Za grubu orijentaciju
njegovog potkožnog puta može da koristi linija povucˇ ena od tragusa do srednjeg dela gornje
usne (philtrum), ili komisure usana. Ako se ta linija podeli na tri jednaka dela, tada se u
njenoj srednjoj trec´ini može grubo oznacˇ iti položaj kanala. Zadnja tacˇ ka (A) na srednjoj
trec´ini linije može se uzeti da je projekcija hilusa, a prednja (B) otvor kanala u gornjem
forniksu.
U rani ovog predela povredjeni kanal može se otkriti lucˇ enjem ili izlivima serozne
pljuvacˇ ke pomešane s krvlju. Po prestanku krvavljenja pri masaži parotidne žlezde javlja se
bistra pljuvacˇ ka. Ukoliko se povredjeni kanal ne zatvori, može ostati neugodna ekstraoralna
salivarna fistula. Zatvaranje lediranog kanala mora se obaviti u toku zbrinjavanja rane, a
pronalaženje mesta povrede nije mnogo teško: sonda za kanal uvede se iz usta, kroz papilu
i pojavljuje se u rani; zadnji deo otkriva se ekspresijom pljuvacˇ ke iz parotidne žlezde. Sonda
se dalje gura i uvlacˇ i u zadnji deo, te se kanal zašiva. Iako je dalji postupak izvan okvira ovih
izlaganja, potrebno je ukazati da se kanal rekonstruiše koristec´i mali kateter uveden u oba
kraja, ili na drugi prikladan nacˇ in (polietilenska cev i sl). U ustima odsecˇ eni kraj katetera
prišije se za oralnu sluzokožu, a uklanja posle 6-7 dana.
Lezija Stenonovog kanala u ustima ne predstavlja poseban problem, jer se saliva
izlucˇ uje u usnu šupljinu. Uostalom, njegova dužina ispod sluzokože iznosi oko 0.5 cm. Nije
neophodna reparatura lezije izvodnog kanala podvilicˇ ne pljuvacˇ ne žlezde u podu usta
(Wharton-ov kanal). Njegova povreda je dosta retka u mirno doba jer obicˇ no nastaje kao
posledica strelne povrede ili kominutivnih preloma. Ukoliko dodje do opstrukcije usled
ožiljka, kanal treba popraviti, a ako dodje do težih komplikacija preporucˇ uje se odstranjivanje
cele podvilicˇ ne pljuvacˇ ne žlezde.
Povrede mekog tkiva orbite imaju prioritet u lecˇ enju ako su posledica teških
oštec´enja. Mora se konsultovati oftalmolog koji c´e utvrditi težinu povrede i dati prednost
prema redosledu ostalih povreda facijalne oblasti.
U svakom slucˇ aju treba aktivno intervenisati što hitnije u sledec´im stanjima:
a) ako je disanje dovedeno u pitanje, pa je indikovana urgentna traheotomija i
oslobadjanje puteva od stranog sadržaja;
b) ako je povreda endokranijuma otvorena ili se radi o ranama koje treba primarno
obraditi;
5
c) ako je neophodno zaustavljanje krvavljenja, a dotle lokalna hemostaza nije bila
dovoljna, pa se pristupa ligiranju arterije karotis eksterne, facijalis, maksilaris itd;
d) ako je povreda maksile penetrantna i to sa defektom kosti i mekih tkiva, tj. postoji
komunikacija maksilarnih i drugih sinusa sa spoljnom sredinom, pa treba izvršiti reviziju ili
drenažu sinusa (kod povrede mekih tkiva indikovana je plastika lokalnim režnjevima uz
štednju svakog dela, jer za otklanjanje tkiva koje nec´e ostati u životu uvek ima dovoljno
vremena);
e) ako se radi o povredi mekog tkiva orbite kada prioritet odredjuje oftalmolog.
Mehanicˇ ko lecˇ enje preloma
(Sanatio fracturae maxillae mechanica)
Bitno je sacˇ uvati koštane odlomke koji su ostali vezani s periostom ili mekim tkivom,
boriti se protiv prisutne infekcije ili reinfekcije, izvršiti repoziciju i što bolju imobilizaciju.
I ovde se, kad god je moguc´e, koriste prisutni zubi u zavisnosti od vrste preloma. Kod
jednostranih preloma uvek se koristi zdrava strana za imobilizaciju povredjene, ukoliko su
zubi na zdravom delu u stanju da podnesu teret imobilizacije. Ispravna okluzija postiže se
medjuvilicˇ nom vucˇ om, što c´e obezbediti kasniju dobru funkciju. Ne tako retko, donja vilica
se koristi za dovodjenje prelomljene maksile u ispravan položaj, posebno kod zastarelih
povreda, odnosno onih koje nisu blagovremeno zbrinute, a vreme proteklo od povredjivanja
ne iznosi više od dve do tri nedelje.
Prelomi alveolarnog nastavka sa dva ili više zuba na njima ne stvaraju posebne teškoc´e
pri lecˇ enju. Zubi na patrljku povežu se za ostale prisutne zube pomoc´u Sauerove, Vinterove,
Jelenkove, Hauptmajerove i slicˇ ne šine bez uzimanja otisaka. Ovaj tzv. imedijatan rad zahteva
dobru adaptaciju šine, koja se mora protezati na po dva susedna zdrava zuba sa obe strane
preloma. Da bi se zubi i patrljak spušten naniže doveli u dobru poziciju, nekada je dovoljno
zdravu stranu gornje vilice povezati s donjom. Za medjuvilicˇ nu vucˇ u koriste se postojec´e
bodlje ili se stvaraju metodima po Gilmeru ili Ajviju.
Koštana oštec´enja na tvrdom nepcu od strelnih povreda obicˇ no ne zahtevaju mehanicˇ ku
fiksaciju, ako nisu prac´ena dislokacijama, kao što je kominutivan prelom alveolarnog grebena,
tvrdog nepca itd. Sasvim je drugo pitanje kako c´e se nadoknaditi defekt i zatvoriti oronazalna
komunikacija. U tom cilju koristi se materijal iz neposredne okoline, odnosno stvaraju se
posebni oblici lokalnih režnjeva. U težim okolnostima mora se pristupiti formiranju udaljenih
režnjeva.
Jednostrani prelomi alveolarnog nastavka gornje vilice (Fractura processus
alveolaris maxillae unilateralis).- Za njihovo lecˇ enje sa uspehom se koriste ostali zdravi zubi
u gornjoj vilici. Osnovno je da se prelomljeni deo vrati u prvobitan normalan položaj i
imobiliše. Repozicija se obavlja manuelno, najcˇ ešc´e u sprovodnoj anesteziji. Od anestezija
najcˇ ešc´e se koristi ona u predelu tubera i tzv. infraorbitalna, a cˇ esto je obavezna i palatinalna,
dok je za bezbolnu repoziciju alveolarnog nastavka redje potrebna blok anestezija živcˇ anog
stable. Kod nemirne dece i nervno labilnih osoba preporucˇ uje se kratkotrajna ili nešto duža
6
narkoza. U svakom slucˇ aju, povredjenog treba osloboditi bolova i neprijatnosti skopcˇ anih sa
ovim radom.
Jako pomeren ili palatinalno uklešten fragment dosta cˇ esto ne može odmah da se
reponuje bez prethodne ekstenzije. U takvim slucˇ ajevima potrebni su otisci gornjih i donjih
zuba i izliveni modeli. Posle rekonstrukcije na modelu adaptira se imobilizaciona šina, a
prema potrebi i pomoc´na donja. Sigurnije je da se pre uzimanja otisaka postave dva do tri
prstena ali na zdravim zubima neoštec´enog dela gornje vilice. Otisak se uzima zajedno sa
prstenovima, a na rekonstruisanom modelu adaptirana šina mora da naleže preko vratova svih
(zdravih i rekonstruisanih) zuba, kao prilikom postupka izrade metalnih šina sa prstenovima.
Šina se zalemi za postojec´e prstenove, obezbede se bodlje i posle obrade cementira se u
gornjoj vilici. Šina u ustima naleže preko prstenova i vratova svih neoštec´enih zuba, dok na
strani preloma (patrljka) odstoji upolje od palatinalno pomerenog grebena. Prema tome
cementovana šina u ustima nalazi se upolje od prelomljenog dela, dakle prema obrazu, što
znacˇ i da je ona svoj položaj (u ovom slucˇ aju potpuno normalan) dobila još na
rekonstruisanom modelu. Za deo šine koji odstoji vezuju se zubi patrljka koristec´i dentalne
ili interdentalne žicˇ ane ligature. Svakodnevnim postepenim zatezanjem, žice povlacˇ e patrljak
ka šini sve do normalnog položaja. Pomoc´u ranije ili sada postavljene donje pomoc´ne šine
uspostavlja se medjuvilicˇ na vucˇ a, ali samo sa zdrave strane. Za medjuvilicˇ nu vucˇ u najcˇ ešc´e
se koriste gumeni prstenovi, jer postoji zahtev da se popravi okluzija dislokovanog patrljka,
ˇ im se postigne ispravna okluzija svih zuba, dalji
cˇ iji su zubi skoro uven nešto niže spušteni. C
postupak je isti kao i prilikom ostalih nacˇ ina lecˇ enja preloma alveolarnog nastavka.
Ako je alveolarni nastavak sa zubima potisnut naviše i leži dosta cˇ vrsto, pa se
manuelno ne može reponovati, postupak je isti u vezi sa stavljanjem prstenova, uzimanjem
otisaka i rekonstrukcijom na modelu, kao i u prethodnom primeru. Posle adaptacije gornje i
donje šine, obezbedenja bodlji itd šine se unose u usta i cementiraju. Kako se gornjovilicˇ ni
patrljak (alveolarni greben) sa zubima nalazi izvan okluzije, potrebno je spustiti ga niže, do
antagonista. Valja napomenuti da je gornja fiksaciona šina na strani preloma u nižem položaju
u odnosu na pomerene zube. Stoga se patrljak posebno ligira i gumenim prstencˇ ic´ima spušta,
a descenzus se kontroliše do normalne okluzije. Podsetimo se da su svi ostali zubi
nepovredjenog gornjovilicˇ nog grebena bili u okluziji sa antagonistima. Cˇ im se postigne
repozicija patrljka, njegovi se zubi žicˇ anim ligaturama povezuju za gornju šinu. Obavezna je
medjuvilicˇ na vucˇ a gumicama samo preko zdravog dela.
Gornjovilicˇ ni greben sa zubima spušten dole zahteva skoro isti postupak kao i do sada,
ali se posle cementiranja šina (gornje i donje) odmah uspostavlja elasticˇ na medjuvilicˇ na vucˇ a,
naravno samo preko zdravih gornjovilicˇ nih zuba. Korišc´enje zdravih gornjovilicˇ nih zuba sa
nepovredjene strane je jedino i moguc´e, jer se fiksaciona šina na strani preloma nalazi dosta
visoko iznad griznih površina i vratova spuštenog patrljka. Stoga c´e primenom medjuvilicˇ ne
vucˇ e, odnosno privlacˇ enjem donje vilice gornjoj, zubi donje vilice podizati svoje antagoniste
ˇ im ovo uspe, gornjovilicˇ ni patrljak se
i vrac´ati ih zajedno s patrljkom u normalan položaj. C
fiksira ligaturama za svoj deo šine i nastavlja se dalji tok lecˇ enja. Ako se uporede poslednja
dva primera dislokacije, vidi se da se patrljak dislokovan uvis prvo spuštanjem dovodi do
normalnog položaja, a u drugom, patrljak dislokovan naniže prvo podiže uvis, buduc´i da je
bio spušten, a potom se fiksira za svoj deo šine.
7
Za imobilizaciju preloma alveolarnog dela bezube vilice koriste se pacijentove proteze,
ili se u njihovom nedostatku ili nemoguc´nosti korišc´enja mora izraditi Black-ov splint od
akrilata.
Jednostrani prelom maksile (Fractura maxillar unilateralis).- Osnovni principi
lecˇ enja sastoje se, kao i uvek, prvo u repoziciji, tj. dovodjenju ili nameštanju patrljaka u
prvobitan (anatomski) odnos koji su imali pre preloma. Drugo, normalan položaj i odnos
izmedju patrljaka dozvoljava da se prelom imobiliše, koristec´i prvenstveno zdravu stranu
maksile i zube na njoj. Ovde, kod preloma tela maksile, cˇ esto pre imobilizacije treba pristupiti
ekstenziji patrljka i njegovom dovodjenju u što ispravniji položaj. Vrlo cˇ esto medjuvilicˇ na
vucˇ a služi da se poprave ne samo okluzija, vec´ i da se patrljak vrat u svoj normalan položaj.
Treba istac´i da je repozicija prelomljene maksile od neocenjive koristi u ispravljanju
deformacija i sprecˇ avanju širenja postojec´e infekcije, a kod rinolikvoreje smanjuje otvor
uspostavljen prelomom kribroznog dela etmoidne kosti. Inacˇ e, ostali principi lecˇ enja izneti su
u odgovarajuc´im poglavljima.
Nekada nije moguc´e držat prelomljeni deo maksile u normalnom odnosu i pored
upotrebe vrlo solidnih šina, vec´ se mora pristupiti vucˇ i preko kape na glavi, ali posebnim
metodama suspenzije. U svakom slucˇ aju, mesto oslonca za podizanje i držanje patrljaka mora
biti iznad linije preloma, jer bi se u protivnom slucˇ aju zapalo u grešku da patrljak bude
smaknut, svucˇ en ili dislokovan naniže jacˇ e nego što je bio u položaju posle preloma. Tu se
krije još jedna opasnost, a to je da se patrljak otcepi usled vucˇ e donje vilice sa kojom se
maksila povezuje gumicama ili žicama u cilju medjuvilicˇ ne vucˇ e.
O bezbolnom radu bilo je dosta recˇ eno, ali se specijalno ovde mora posvetiti pažnja
kupiranju bolova, ne samo u toku mehanicˇ kog (konzervativnog) zbrinjavanja preloma, nego
i kasnije, u toku imobilizacije i zarašc´ivanja preloma. Za bezbolan rad u narkozi vrlo cˇ esto
se koristi natrijum-pentotal, koji se daje intravenozno, jer se sprecˇ ava postoperativna muka
(nausea) i povrac´anje (vomitus). Mi rado koristimo lokalnu anesteziju gde god je moguc´e iz
više poznatih i opravdanih razloga.
Nacˇ ini repozicije dosta su brojni, ali se pretežno koriste niže navedeni metodi:
a) manuelna vucˇ a (repositio manualis) ili nameštanje kostiju rukama indikovana je kod
svežih ali neimpaktiranih preloma (labavi patrljci lako se vrac´aju u normalan položaj, skoro
bez teškoc´a, makar se mimoilazili ili bili dislokovani naniže, upolje itd);
b) repozicija ekstenzijom (repositio per tractionem) slicˇ na je kao i repozicija donje
vilice, samo što je ovde postepeno izvlacˇ enje, katkada komplikovanije. Komplikovanost je
neizbežna ako se trakcija mora obavljati posebnim dodacima, pretežno vezanim za kapu na
glavi. Kod nekih nacˇ ina lecˇ enja jednostranih ili obostranih preloma gornje vilice koriste se,
na primer, ne samo kraniomaksilarna imobilizacija u cilju držanja prelomljenih delova, vec´
se ekstenzija nastavlja dalje do nameštanja preloma (Kingsley-ev splint, Federspiel-ov nacˇ in
itd).
Na našoj Klinici (od 1948. godine) izradjuje se od metala ili akrilata individualan
aparat ili naprava, koji preko nepca ima dva zavrtnja. Metalni se prvenstveno koriste kdo
pacijenata sa dovoljnim brojem zuba, a akrilatni kod bezubih ili vilica sa malim brojem zuba
8
po istom principu. Upotrebljava se za ekstenziju, rotaciju i imobilizaciju prelomljenih delova
alveolarnog grebena, sagitalnog preloma maksile (fractura corporis maxillae sagittalis, bilo gde
na telu gornje vilice), ili kod središnje separacije maksila (separatio maxillarum mediana),
prac´ene svim oblicima preloma prema Le Fort-u koji se na drugi nacˇ in ne mogu rešiti zbog
pomenutih poremec´aja. Naprava je slicˇ na ortodontskoj šini i njom se na isti nacˇ in deluje,
samo što mora biti izradjena kapa na glavi s kojom je povezan intraoralni deo. Prema
ukazanoj potrebi, jedan ili oba patrljka mogu se pomerati i potiskivati upolje, dakle prema
obrazu, ili unutra, prema nepcu. Pomeranje patrljaka reguliše se posebnim zavrtnjima na
sredini nepca. Finom regulacijom može se uticati na zadnji ili samo na prednji dislokovani
deo patrljka. Za to služe jedan ili dva pomenuta zavrtnja na nepcˇ anom delu metalne naprave
ili u sredini rascepa na akrilatnoj plocˇ i. Ovakva naprava koristi se i za trakciju, odnosno za
vrac´anje patrljka koji je suviše bio izbacˇ en prema obrazu, gde bi inacˇ e bila potrebna posebna
vrsta repozicije. Središte lica može se izvlacˇ iti napred ako je zapalo nazad, dodajuc´i u cˇ eoni
deo kape još jednu šinu koja se povezuje pomoc´u univerzalnih zglobova i jednim
produžetkom od metala izvedenim iz prednjeg dela naprave u ustima.
Ova vrsta naprave uspešno se primenjuje kod svežih i zastarelih transverzalnih preloma
gornjeg dela lica, sagitalnih preloma gornje vilice kao i središnje separacije maksila. Za izradu
takvog aparata potreban je izvanredno dobar tehnicˇ ar i laboratorijska oprema.
Obostrani prelomi maksile (Fractura maxillae bilateralis).- Obostrani prelomi
gornjih vilica i susednih kostiju zahtevaju što raniju repoziciju, ili bolje recˇ eno cˇ im to dopusti
opšte i lokalno stanje povredjenog. Hitnost repozicije je važna da se ne bi propustilo povoljno
vreme za stvaranje kalusa. Ometanje stvaranja kalusa vodi ka fibroznom srašc´enju, koje se
kasnije popravlja hirurškom intervencijom. Ako se ne interveniše na vreme može kasnije doc´i
do stvaranja zrelog fibroznog tkiva koje otežava postepenu repoziciju i dovodjenje
prelomljenih površina u željeni odnos. Loše srasli prelomi povlacˇ e za sobom razne
deformitete, koji se nekada teže koriguju operativnim putem zbog ustaljenih promena.
Kako su ove vrste preloma cˇ esto prac´ene stanjem šoka, prelomom baze lobanje i
lediranjem endokranijuma (krvavljenjem, npr), razumljivo je da su ove druge povrede
najurgentnije i imaju prioritet nad mehanicˇ kim zbrinjavanjem preloma kostiju lica. Medjutim,
to ni u kom slucˇ aju ne sme biti razlog da se na zbrinjavanje preloma cˇ eka više od desetak
dana, jer se pomenuti poremec´aji endokranijuma dotle obicˇ no saniraju.
Nacˇ ini imobilizacije gornjeg dela lica
Donja vilica se ne preporucˇ uje kao oslonac za fiksaciju kompletnih obostranih preloma
maksila, jer bi pokretna mandibula mogla da odvali gornjovilicˇ ni patrljak. Medjutim, cˇ im se
završi imobilizacija preloma maksile, pristupa se medjusobnom povezivanju gornje i donje
vilice, tj. uspostavlja se medjuvilicˇ na vucˇ a. U pocˇ etku lecˇ enja ne može se odmah postic´i
pravilna okluzija. Zato se prethodno zubi gornje vilice zajedno sa odlomljenim delom vuku
u pravcu lobanje. Oslonac za ovakvu vucˇ u obezbedjuje se spoljašnjom fiksacijom na glavi
(kraniomaksilarnom) koristec´i Kinglsey-ev splint (Kingsli) ili šinu i to suprotno od njegove
prvobitne primene po metodi koju je preporucˇ io S. Marshall (Maršal). Kako se danas
Kingsley-ev splint upotrebljava za lecˇ enje preloma gornjeg dela lica kao kraniomaksilarna ili
kraniomandibularna fiksacija, to c´e se o njemu govoriti kao u uobicˇ ajenom nacˇ inu u današnjoj
praksi, a ne kao o obrnutom splintu.
9
Kingsley-ev splint sastoji se iz spoljašnjeg ili ekstraoralnog i unutrašnjeg ili
intraoralnog dela. Splint se za glavu fiksira pomoc´u leukoplasta, zavoja itd. Kapa od jakog
tekstila je u obliku traka (kao smucˇ arska kapa) ili vrlo cˇ esto od gipsa. Pri izradi gipsane i
ostalih slicˇ nih vrsta kapa, teme se prethodno prekrije gazom i obloži industrijskom vatom da
se izbegne dekubitus. Prilikom opisivanja gipsane kape po King-u napomenuto je da kapa
mora cˇ vrsto da naleže i obuhvata donjim rubovima okcipitalni, mastoidni, temporalni i
frontalni predeo obostrano, radi njene bolje stabilnosti. U svakom slucˇ aju kapa ne sme da
bude teška, glomazna, niti da stvara dekubituse.
Za izradu individualne šine po Kingsley-u otisci se uzimaju od gornje i donje vilice
pomoc´u kerove ili gumozne mase ("zelex", "alginat" i sl). Izliveni modeli pokazuju sve
nepravilnosti koje stvaraju pomereni delovi, te se mora izvršiti rekonstrukcija na modelu, a
zubi dovesti u ispravan odnos. Za uspostavljanje dobrog odnosa izmedju zuba može se
koristiti artikulator.
Materijal koji se koristi za izradu splintova je metal ili akrilat. Metalni splint je liven
ili štancovan i obuhvata najvec´i broj prisutnih zuba. Gde god je moguc´e, teži se da grizne
površine zuba ostanu slobodne, što c´e garantovati dobru kontrolu i ispravnu okluziju. Mnogo
je lakše izraditi individualnu šinu s prstenovima nego livenu šinu. Prednost ove prve je još
i stoga što se prema potrebi može posebno i naknadno pojacˇ ati povezivanjem za ostale zube
dentalnim ligaturama od žice debljine oko 0.3-0.5 mm.
Vilica s nedovoljnim brojem zuba ili bezuba zahteva iskljucˇ ivo individualnu izradu
šinu od akrilata. Zato se mora izraditi plocˇ a koja pokriva nepce i grebene. Na bukalnim
stranama, levo i desno, u predelu premolara i molara, još u voštanom modelu (pre kivetiranja)
ubacuje se po jedna metalna cevcˇ ica sa otvorom u prednjem ili u zadnjem delu. Cevcˇ ice od
metala mogu imati okrugli presek šupljine, ali je mnogo bolje ako im je šupljina poluokrugla,
kako bi se posebne šine koje ulaze u njihov lumen bolje držale i manje pokretale. Kod livenih
šina ili onih sa prstenovima cevcˇ ice se sa bukalne strane zaleme za šinu, a zbog boljeg
držanja i za prisutne prstenove. Uzdužna osovina cevcˇ ica, razumljivo lako konvergira napred,
zbog lakšeg uvlacˇ enja šina, koje su, u stvari, intraekstraoralne. Po jedna od ovih šina izlazi
sa svake strane izvan usta. Leva i desna šina, posle povijanja izvode se preko uglova usana
(desna preko desnog a leva preko levog), a zatim se usmeravaju nazad, skoro poprecˇ no preko
obraza do masetericˇ ne regije. Odavde se povijaju i upuc´uju naviše ka slepoocˇ nom predelu (s
leve i desne strane), dakle prema kapi na glavi. U kapi se u slepoocˇ nom predelu sa svake
strane nalazi pricˇ vršc´en u gipsu jedan metalan limeni nastavak sa žlebom. On podsec´a na oluk
koji nije potpuno zatvoren kao cev, vec´ po dužini jako povijenih ivica. Ovakav oblik žleba
sprecˇ ava šinu da iskocˇ i upolje, ali joj obezbedjuje nesmetano klizanje naviše. Na gornjim
krajevima ovih ekstraoralnih šina (povezuju splint u ustima i kapu na glavi) nalazi se po jedna
retencija (bodlja) povijena naniže, kao trn na donjoj šini. Druga bodlja, oblika kuke, povijena
naviše, nalazi se u metalnom delu (koji u slepoocˇ noj regiji prominira iz gipsane kape).
Kingsley-ev splint se, u stvari, na ovom mestu obostrano (i levo i desno) vezuje sa kapom na
glavi jacˇ om elasticˇ nom gumicom. Ako je koštano tkivo dosta izgubljeno izmedju prelomljenih
površina, postojala bi opasnost od suvišnog povlacˇ enja i podizanja odlomljenog dela naviše,
što bi stvorilo još jacˇ u deformaciju. Zato se tada, umesto gumica, na istom mestu u
slepoocˇ nom predelu stavlja žica, kojom se splint obostrano pricˇ vršc´uje za kapu na glavi.
Ovakva indikacija postoji i za ekstenziju kod fibrozne povezanosti izmedju patrljaka, ali i kod
komunikacija izmedju preloma kostiju lica i endokranijuma. Takvo žicˇ ano povezivanje
10
obavezno je kad preti opasnost da vucˇ a gumicama ili elasticˇ nim trakama suviše podigne
prelomljeni deo uvis, tj. da ga jacˇ e dislokuje naviše.
Metalni splint u ustima cementira se za odabrane zube gornje vilice i preko
ekstraoralnih šina povezuje sa kapom na glavi. Nekada ekstraoralne šine ne klize kroz cevcˇ ice
u ustima vec´ su zalemljene za šinu s prstenovima i usmerene spolja prema kapi na glavi.
Ovakva vrsta Kingsley-evog splinta izradjuje se brzo ali ima lošu osobinu, jer se ekstraoralne
šine kasnije, posle završene medjuvilicˇ ne vucˇ e, moraju presec´i od intraoralnog spinta. To
svakako nije sasvim bezazleno, narocˇ ito za pocˇ etnike, jer se meko tkivo može tom prilikom
ozlediti. Drugi nedostatak tako izradjenog splinta je taj što onemoguc´uje ekstenziju
prelomljenog dela unapred kada postoji indikacija za takav postupak, dok kod splinta sa
cevcˇ icama ekstraoralne šine klize i imaju slobodan hod prilikom izvlacˇ enja prelomljenog dela
unapred.
Kinglsey-evim splintom održava se prelomljeni deo u pravilnom položaju i odnosu
prema donjim zubima, sprecˇ ava se deformacija lica i obezbedjuje kasnija normalna funkcija.
Prema tome, prelomljeni deo zauzima i održava anatomski odnos prema bazi lobanje, dok
linija lica ostaje kao i ranije normalna.
Za bezube ili krezube gornje vilice treba izraditi akrilatnu plocˇ u sa nagriznim
grebenovima, koja odgovara Black-ovom splintu. Tako izradjena šina se u stranoj strucˇ noj
literaturi dosta proizvoljno naziva Gunning-ovim splintom (Ganing). Za ovakve gornje vilice
splint od akrilata mnogo podsec´a na protezu bez zuba, što ne treba izjednacˇ avati, jer se u
splintu na krilcima levo i desno nalaze cevcˇ ice u koje ulazi po jedna odgovarajuc´a
ekstraoralna šina. Te šine su, u stvari, intraekstraoralne po položaju i nameni. Uostalom,
umesto akrilatnog dela intraoralnog dela Kingsley-evog splinta može se koristiti totalna
pacijentova proteza, kojoj se moraju dodati bocˇ ne cevcˇ ice i retencije, pod uslovom da se
kasnije izradi nova proteza.
Ima autora koji uprošc´uju ovaj metod stavljajuc´i samo jednu ekstraoralnu šinu koja
se iz cˇ eonog dela kape na glavi upuc´uje niže preko nosa do ispred usta. Ova šina je povezana
s plocˇ om na nepcu, pomoc´u druge šine, koja prominira kao cigareta iz usta, te se ispred usta
medjusobno spajaju gumicom. Takva ili slicˇ na kombinacija inacˇ e se veoma mnogo koristi za
držanje bukalnog inleja posle produbljivanja forniksa po Tiršu. Tu je isto tako iz nepcˇ anog
dela ili obostrano ispod grebenova izvedena takodje jedna krac´a šina koja se na isti nacˇ in
univerzalnim zglobovima povezuje sa ekstraoralnom šinom iz cˇ eonog dela kape. Sve delove
šina koje su u dodiru sa usnama ili idu preko njih treba prevuc´im tankim mekanim gumenim
drenovima ili gumenim cevcˇ icama da bi se izbegao vrlo neugodan dekubitus.
Za ekstenziju ili još bolje za izvlacˇ enje uz stalno podizanje odlomljenih delova koristi
se baš ovakva pomenuta dodatna šina izvedena iz cˇ eonog predela kape. Donji kraj šine u
visini usta povije se u obliku kukice, da bi se sa odgovarajuc´im završetkom krac´e šine,
izvedene iz prednjeg dela splinta po Kingsley-u, povezala gumicom, umesto univerzalnog
zgloba. Ako je upotrebljena gumica, ona izvlacˇ i napred uklešteni deo, dozvoljavajuc´i u isto
vreme Kingsley-evom splintu da prelomljeni deo podiže uvis pomoc´u veza za kapu na glavi.
Postepeno i ravnomerno podizanje i doterivanje patrljaka i njihovo izvlacˇ enje napred traje oko
sedam do deset dana. U medjuvremenu pristupa se elasticˇ noj medjuvilicˇ noj vucˇ i radi
uspostavljanja što bolje okluzije. Posle desetak dana pošto su gornji i donji zubi dovedeni u
11
normalan medjusoban odnos, prelazi se na cˇ vrstu medjuvilicˇ nu vucˇ u do pojave stvaranja
cˇ vrstog kalusa. To je momenat da se ponovo primeni elasticˇ na medjuvilicˇ na vucˇ a, ali uz
stalnu kontrolu stanja preloma, odnosa patrljaka i stvaranja kalusa.
Postoje gotovi (fabricˇ ki izradjeni) aparati ili šine za hitnu pomoc´, koji nekada mogu
da ostanu kao definitivno sredstvo za imobilizaciju, naravno u zavisnosti od vrste preloma.
Gotove šine, razlicˇ itih velicˇ ina, sastoje se iz jakog metalnog luka, cˇ iji se intraoralni deo ligira
žicama sa bukalne strane za gornje zube. Od tog dela intraoralne šine, sa svake strane,
izvedeni su slobodni krajvei preko uglova usana i obraza ka masetericˇ nom predelu. Na ovim
ekstraoralnim delovima postoje retencije da bi se šina povezala za kapu od gipsa (ili od
drugog prikladnijeg materijala), koristec´i se jakim gumicama ili trakama leukoplasta. Vucˇ a
naviše postiže se preko lateralnih veza, dok se pomeranje ili izvlacˇ enje napred podešava još
jednom dodatnom šinom, izvedenom iz cˇ eone kape i usmerenom ispred i preko nosa.
Iskustvo pokazuje da je najbolja individualna šina izradjena od metala ili akrilata. Ma
kako bila privlacˇ na gotova šina, ona ne može da zadovolji sve potrebe zbrinjavanja ovako
ozbiljnih i komplikovanih preloma. Gde god je potrebno još pomeranje i ispravljanje deviranih
patrljaka, mnogo je bolje izradjivati i koristiti se opisanom napravom sa dva zavrtnja na
sredini nepca, kao zamenom Kingsley-evom i slicˇ nim splintovima.
Ukoliko postoji još i prelom donje vilice, to se posle stavljanja njene fiksacione šine
(ovde je to stvarno donja pored gornje šine) povezuje s gornjom, a gornja šina za kapu na
glavi. Ako je pri prelomu donje vilice indikovana i strma ravan, onda se ona može staviti sa
iste strane preloma donje vilice, ali na gornjem splintu. Naravno, prema stecˇ enim iskustvima
bolje je staviti strmu ravan na donju šinu, ali suprotno od mesta preloma.
Znacˇ aj medjuvilicˇ ne vucˇ e kod jednostranih ili obostranih preloma Le Fort-ovih oblika
je veliki:
a) u pocˇ etku lecˇ enja donji zubi ucˇ estvuju u podizanju preloma gornje vilice i ostalih
sa njom dislokovanih kostiju (pod dejstvom elasticˇ ne medjuvilicˇ ne vucˇ e molari, potom i ostali
zubi bolje se uklapaju izmedju sebe; još jedno povoljno dejstvo je u tome što se zapali deo
maksile pomoc´u zuba postepeno gura napred, podiže naviše i izvlacˇ i iz nenormalnog položaja;
dakle, donji zubi na svoj nacˇ in pomažu repoziciju zapalog dela, naravno ukoliko nije
impaktiran);
b) prelomljena etmoidna i ostale kosti u korenu nosa dovode se u normalan položaj,
cˇ ime se pomaže i omoguc´uje prirodna drenaža izlivene krvi i vazdušastih c´elija;
c) dobro dejstvo medjuvilicˇ ne vucˇ e ogleda se u smanjivanju i prestanku rinolikvoreje,
jer se sužava ili skoro zatvara stvoreni prolaz i komunikacija izmedju baze lobanje i etmoidne
kosti;
d) u toku uspostavljanja medjuvilicˇ ne vucˇ e uzgred se završavaju ostale potrebne
intervencije koje nisu imale prioritet ili su morale biti odložene za izvesno vreme. Dodajmo
da se posle repozicije bolovi smanjuju, te dalje lecˇ enje postaje snošljivije za povredjenog.
12
Federspiel-ov metod (Federspil) lecˇ enja primenjuje se kada se želi da izbegne
izvodjenje šina preko obraza i lica. Primenjuje se intraoralna šina, kapa na glavi ali
transbukalno izvedene žicˇ ane ligature. Umesto intraekstraoralnih šina, postoje metalne žice
koje su kroz obraz (transbukalno) iz usta usmerene prema kapi na glavi, na kojoj se pomoc´u
retencija obostrano fiksiraju. Neki autori ove žicˇ ane ligature nazivaju antenama, što je samo
stvar dopadanja u izboru naziva.
Iako je prvi put publikovan 1941. godine, ovaj se metod cˇ esto primenjuje. Osim
kraniomaksilarne postoji i kraniomandibularna fiksacija. Od lekara terapeuta zavisi koju c´e
ˇ ini nam se da je rad precizniji ako se
vilicu povezati za kapu na glavi: gornju ili donju. C
koristi kraniomaksilarna fiksacija, kojoj treba dati prednost. Federspiel-ova kraniomaksilarna
fiksacija znatno je uprošc´enija od Kingsley-eve i brže se izradjuje. U pogledu nameštanja,
opet je prednost na Federspiel-ovoj strani, jer se žice usmeravaju kroz obraz, a ne preko
usana, što može da stvara vec´e dekubituse, narocˇ ito ako to rade nedovoljno iskusni terapeuti.
S druge strane, iskustvo je takodje potrebno u odmeravanju mesta gde treba izvuc´i žice iz usta
da bi se izbeglo oštec´ivanje tkiva obraza.
U ustima se stavlja lucˇ no savijena i adaptirana poluokrugla šina, uobicˇ ajene debljine,
koja naleže na bukolabijalne strane prisutnih zuba. Mnogo je prakticˇ nije da se šina oblikuje
na gipsanom modelu radi boljeg prijanjanja oko zuba. Obavezno se stavljaju trnovi za
retenciju za uspostavljanje obavezne medjuvilicˇ ne vucˇ e. Prema tome, potrebne su dve šine,
i to gornja ili fiksaciona i donja ili pomoc´na. One su obicˇ no tipa Sauerove, Jelenkove ili neke
druge vrste. Dobro izmodelovana šina fiksira se pojedinacˇ nim žicˇ anim ligaturama, cˇ iji
završeci ostaju na bukolabijalnim stranama gornjih zuba. Ako je potrebno, može se koristiti
šina s prstenovima, liveni splint itd. Ne treba posebno isticati da je donja pomoc´na šina slicˇ na
gornjoj Sauerovoj takodje zalivena autopolimerizatom posle ligiranja. Po jedna duža, ali deblja
žica za ligaturu, promera 0.6-0.8 mm, od nerdjajuc´eg materijala (vipla i slicˇ no) nazamcˇ i se
oko šine obostrano u predelu premolara (levo i desno), jer je to središte za odgovarajuc´u vucˇ u
odlomljenog dela. Da se u toku rada ne bi povredio bolesnik, oba se slobodna kraja s jedne
i druge strane izvedu izvan usta i drže peanima. Opipavanjem debljine obraza, odnosno
stavljanjem prsta jedne ruke visoko u forniks, a drugih prstiju preko kože, ocenjuje se njegova
punoc´a i odredjuje mesto gde c´e se provlacˇ iti ligatura. Pravac mora biti usmeren iz forniksa,
visoko iznad premolara, prema retenciji na gipsanoj kapi sa te strane. Tako se odredjuje mesto
gde c´e se probiti cela debljina obraza. Nije potrebna prethodna incizija kože za uvodjenje
troakara, a u njegovom nedostatku bolje je i prakticˇ nije koristiti vec´u i deblju iglu za injekciju
ili punkciju s dovoljno širokim lumenom za prolaz oba kraja žicˇ ane ligature iz forniksa.
Nacˇ in rada je sledec´i:
Preporucˇ uje se da se igla za mandibularnu anesteziju uvede u forniks i njen vrh izvede
kroz obraz da viri spolja. Potom se uzima druga igla za cerebralnu punkciju, a koja se spolja
natakne na vrh prethodne. Ona služi samo kao vodicˇ . Zatim se igla u forniksu povlacˇ i naniže,
dok druga (igla za cerebralnu punkciju ili troakar) sa spoljašnje strane prati njen put do
forniksa. To je trenutak kada se slobodni krajevi ligaturne žice uvode u lumen igle uvedene
spolja (pošto je prva igla uklonjena iz usta). Laganim guranjem ligature kroz lumen i
postepenim izvlacˇ enjem ove druge debele igle (ili troakara) krajevi žicˇ ane ligature izvedu se
preko kože predela oko zigomaticˇ ne kosti, približno na jedan centimetar ispod i nešto upolje
od spoljašnjeg ugla oka. Pošto se igla ukloni, izvedeni slobodni krajevi žice obavijaju se i
13
pricˇ vršc´uju za odgovarajuc´u retenciju na kapi. Obostranim zatezanjem žica uz istovremeno
podizanje (reponovanje) odlomljenog dela ostvaruje se željena vucˇ a maksilarnih fragmenata
naviše. Ukoliko nije postignuta dobra repozicija odjednom, to se daljim zatezanjem žicˇ anih
ligatura (leve i desne) oko retencije na kapi uskoro dovršava. Mora se obratiti pažnja na to
da prolaz žicˇ anih ligatura ne bude niži ili viši od potrebnog mesta, jer c´e se u protivnom
cepati meko tkivo obraza od kože do sluzokože.
Ako je zigomaticˇ na kost prelomljena, dislokovana, ili impaktirana, posebno ili u
sastavu drugih oblika udruženog preloma (Le Fort III), krajevi žice provlacˇ e se ispod
pocˇ etnog dela zigomaticˇ nog luka (processus temporalis ossis zygomatici), bliže jagodicˇ noj
kosti. Ligatura obilazi i obuhvata zadnju stranu luka na opisani nacˇ in i izvodi se neposredno
iznad njegove gornje ivice. Dakle, iz forniksa, kroz obraz, ali ispod luka (bliže telu
zigomaticˇ ne kosti), do iznad njegove gornje ivice odakle se krajevi ligature usmeravaju prema
svojoj retenciji (kod obostranih sa obe strane: levo i desno). Ligaturna žica (udvostrucˇ ena)
nalazi se upolje od orbite i ne ometa vid povredjenog. Kad se žice na ovaj nacˇ in provucˇ ene
zategnu, one podižu i vrac´aju zigomaticˇ nu kost, odnosno prelomljenu vilicu zajedno sa njom.
Dovodjenje patrljaka u normalan položaj kontroliše se ostvarivanjem pravilne okluzije i
vrac´anjem normalnog izgleda lica. Ako je medjuvilicˇ na vucˇ a potrebna, a ona je gotovo uvek
indikovana kod suprazigomaticˇ nih preloma, uspostavlja se posle repozicije.
Žicˇ ane ligature izvedene visoko kroz forniks u predelu premolara leže preko ili ispred
zigomaticˇ nih kostiju kod subzigomaticˇ nih preloma, dakle kod Le Fort-a I i II. Kod
pojedinacˇ ne ili obostrane dislokacije zigomaticˇ nih kostiju, one prolaze ispod pocˇ etnih delova,
jer treba da podižu ceo kompleks povredjenih kostiju, isto kao kod Le Fort-a III. Sigurno da
im položaj zavisi od vrste ili kombinacije preloma, kao na primer: Le Fort I s desne strane
(žica ide ispred zigomaticˇ ne kosti) i Le Fort III sa leve strane (žica ide ispod zigomaticˇ nog
luka) prema retenciji na kapi itd.
Adams-ov metod (Adams) koristi se za imobilizaciju onda kada se ne žele spolja
vidljive žice, šine niti kapa bilo koje vrste. Upotrebljava se kod svih oblika subzigomaticˇ nih
ili suprazigomaticˇ nih preloma po Le Fort-u i on pripada grupi tzv. suspenzionih nacˇ ina
imobilizacije. Indikacije za Adamsov metod imaju prednost kod težih povreda tkiva poglavine
kada se radi kraniomaksilarne fiksacije kapa ne može staviti na glavu. Dobro reponovan
prelom maksile cˇ vrsto se drži, a kako je maksila osnovna kost ovog dela lica, to se u isto
vreme obezbedjuje imobilizacija sekundarnih preloma kostiju lica. Povredjeni može da šeta,
pa i da obavlja razne aktivnosti, svakako u manjem obimu, jer nema spolja vidljive delove
imobilizacionog sredstva koje bi izazivalo atrakciju okoline. Znacˇ i, bolesnik nije strogo vezan
za postelju u bolnicˇ koj ustanovi, što je inacˇ e obavezno pri primeni ostalih metoda, koji
iziskuju doterivanja i kontrolu položaja primenjenog sredstva za imobilizaciju. Nedostatak je
u tome što potpuna repozicija preloma mora da se obavi neposredno pre imobilizacije, te ovaj
metod nije mnogo prikladan za ekstenziju unapred.
U ustima je najbolje staviti fiksacionu šinu po Saueru, kao i donju pomoc´nu šinu. Nije
potrebno, kao u originalnom radu po Adamsu, da se gornji premolari nazamcˇ e ligaturom, vec´
se mora izbegavati njihovo opterec´ivanje i loše ortodontsko delovanje. Stoga se ligatura
nazamcˇ i oko intraoralne šine u predelu premolara, a kod bezubih ili krezubih vilica koristi se
Black-ov splint ili bolesnikova proteza, cˇ ija se krilca probuše, ili se stavlja metalna retencija.
14
Za suspenziju subzigomaticˇ nih preloma koristi se vec´i broj mesta, ali svakako iznad
linije preloma. Jedno od njih je predeo jagodice zigomaticˇ ne kosti, gde se preko kože nacˇ ini
ubodna incizija do kosti. Prema tome, mesto za inciziju nalazi se nešto niže i upolje od
spoljašnjeg dela donje orbitalne ivice (za Le Fort I, II). Borerom manjeg kalibra ubuši se kost
i uvodi se i zavrc´e mali kocˇ ic´, koji mora imati vec´i presek od upotrebljene burgijice. Kocˇ ic´
ima lozu, a njegova kapica služi da se zavrtanjem uvodi u zigomaticˇ nu kost. Kapica prominira
izvan kože, jer bi u protivnom slucˇ aju došlo do iritacije i opasnosti od razvoja infekcije
mekog tkiva i zigomaticˇ ne kosti (osteomyelitis). Deblja i dugacˇ ka šuplja igla ili troakar
omoguc´uju da se slobodni krajevi žicˇ ane ligature iz forniksa i kroz meko tkivo obraza izvuku
kroz inciziju gde se nalazi kocˇ ic´. Igla za cerebralnu punkciju ili troakar uvodi se kroz inciziju
pored kocˇ ic´a, a zatim kroz obraz (transbukalno) vrh se pojavljuje u forniksu u predelu
premolara, kao i kod prethodnog nacˇ ina po Federspiel-u. Slobodni krajevi jedne ligature uvode
se u lumen igle (kroz njen vrh) i guranjem naviše pojavljuju se spolja, što iskljucˇ uje
moguc´nost cepanja ili kidanja mekog tkiva. Posle izvlacˇ enja igle i repozicije prelomljenog
dela, žicˇ ane ligature se zatežu obostrano, a potom se obavijaju oko vrata kocˇ ic´a, gde se i
završavaju.
Kod suprazigomaticˇ nih preloma, Adams incidira kožu u frontalnoj regiji, spolja od
gornje orbitalne ivice. Mesto za unošenje i fiksaciju kocˇ ic´a je dosta ogranicˇ eno, ali se nalazi
iznad preloma, odnosno iznad frontozigomaticˇ ne suture (sutura frontozygomatica). Znacˇ i,
odabrano mesto mora biti u donjem delu zigomaticˇ nog nastavka cˇ eone kosti. Ako bi se kocˇ ic´
nalazio ispod mesta preloma, na primer, u frontalnom nastavku zigomaticˇ ne kosti, to bi bila
neoprostiva greška, jer bi se našao ispod mesta preloma. Za grubu orijentaciju pomaže
opipavanje suture izmedju zigomaticˇ ne i frontalne kosti, a mesto incizije je pokriveno obrvom.
Pri bušenju kosti obrac´a se posebna pažnja na sadržaj orbite, koji se zaštiti tanjim tupim
raspatorijumom, ali veoma nežno. Svaki, pa i neznatno grublji postupak u ekartiranju mekog
tkiva orbite prouzrokovac´e jake otoke i krvne podlive rastresitog tkiva. Posle fiksacije kocˇ ic´a
iznad spoljašnjeg gornjeg ugla oka (lateroorbitalno) žice se provlacˇ e ispod, tj. sa unutrašnje
strane pocˇ etnog dela zigomaticˇ nog luka, bliže jagodicˇ noj kosti. Žice se dalje usmeravaju
naviše kroz meko tkivo i incidiranu kožu u predelu obrve. Posle repozicije, žicˇ ane ligature
s leve i desne strane zategnu se oko vrata kocˇ ic´a i skrate, a iznad kože viri kapica kocˇ ic´a.
Rana se zašiva jednim do dva šava.
Umesto klinova s lozom ili zavrtnja, kod subzigomaticˇ nih preloma može se upotrebiti
žicˇ ana suspenzija na više mesta: za donju ocˇ nu ivicu, zatim kroz bušotinu nacˇ injenu na
donjem delu tela zigomaticˇ ne kosti ili obuhvatanjem zigomaticˇ nog luka (cirkumzigomaticˇ na
suspenzija). Kod suprazigomaticˇ nih preloma po obliku Le Fort III, mogu se iskoristiti
produžeci žica ostali posle osteosinteze ucˇ injene u frontozigomaticˇ noj regiji na sledec´i nacˇ in:
slobodni krajevi se upuc´uju ispod kože i pocˇ etnog dela zigomaticˇ nog luka naniže kroz obraz
u forniks, gde se vezuju za postojec´u šinu gornje vilice.
Okluzija zuba je gruba kontrola reponovanih patrljaka i služi kao orijentacija do
rendgenskog snimanja. Medjuvilicˇ na vucˇ a se obavezno uspostavlja, a izuzetno se izostavlja
kod izolovanih preloma zigomaticˇ ne kosti. Naravno da je najsigurnija kontrola obavljene
repozicije i stanja lecˇ enja rendgensko snimanje iz prava ucˇ injenih kao i pre intervencije. Tek
tada se sa sigurnošc´u može ocenjivati obavljeni rad oko preloma. O osteosintezi videti na
kraju opisivanja lecˇ enja preloma zigomaticˇ ne kosti.
15
Prelomi zigomaticˇ ne kosti
(Fractura ossis zygomatici)
Zigomaticˇ na kost (os zygomaticum), kod nas poznata kao jabucˇ na, ili možda pravilnije
jagodicˇ na, bocˇ no je najisturenija kost lica. Svaka zigomaticˇ na kost svojim najisturenijim
delom stvara karakteristicˇ nu izbocˇ inu poznatu kao jagodica. Pored maksile, ona je jedan od
stožera, jer je svojim nastavcima povezana s mnogim kostima lica, kao što su: gornja vilica,
cˇ eona, slepoocˇ na i sfenoidna kost. Veze sa susednim kostima nisu podjednako cˇ vrste. Tako
je s gornjom vilicom zigomaticˇ na kost najjacˇ e povezana, sa cˇ eonom umereno jako, slabije sa
temporalnom, a najslabije sa sfenoidnom preko velikog krila. Sve pritiske žvakanja, koje
prima maksila, a ne može potpuno da ih savlada, prenose se na zigomaticˇ nu kost. Ukoliko ih
ona ne savlada, prenose se dalje na slepoocˇ nu kost, bolje rec´i na zigomaticˇ an luk, a delom
i na cˇ eonu kost. Stoga je zigomaticˇ na kost glavni stub izmedju maksile i kranijuma.
Zigomaticˇ na kost je frontalnim nastavkom (processus frontalis ossis zygomatici) i
odgovarajuc´im nastavkom cˇ eone kosti (processus zygomaticus ossis frontalis) povezana s
cˇ eonom kosti odgovarajuc´om suturom (sutura frontozygomatica). Tu se prilikom preloma
nailazi na razdvajanje ovog nekadašnjeg zgloba (diastasis, rastava šavova). Dijastaze izmedju
lobanjskih kostiju cˇ ešc´e su kod mladjih osoba, a vidjaju se pretežno izmedju druge i
cˇ etrdesete godine života (M. Milovanovic´). Tada se pomeranje patrljaka izmedju zigomaticˇ ne
i cˇ eone kosti ne oznacˇ ava kao dislokacija, vec´ kao dijastaza.
Drugi nastavak zigomaticˇ ne kosti (processus temporalis ossis zygomatici) vrlo je cˇ esto
izložen povredama, cˇ ešc´e nego sama jagodicˇ na kost. Ovaj nastavak sa odgovarajuc´im
nastavkom slepoocˇ ne kosti (processys zygomaticus ossis temporalis) izgradjuje jagodicˇ ni luk
(arcus zygomaticus). Broj povreda zigomaticˇ nog luka u stalnom je porastu, osobito u
saobrac´ajnim udesima i slicˇ no.
Možda nije suvišno rec´i da zigomaticˇ na kost svojom unutrašnjom stranom (facies
orbitalis) ucˇ estvuje u izgradnji prednje-spoljašnjeg dela poda kao i dela bocˇ nog zida orbite.
Prema tome, ucˇ estvuje u izgradnji vec´eg koštanog dela ocˇ ne duplje. Interesantan je podatak
koji iznosi Converse (Konvers) da ova kost u vec´ine lobanja obrazuje gornji spoljašnji zid
maksilarnog sinusa. Zigomaticˇ na kost može biti pneumatizovana, a njene vazdušaste šupljine
povezane s maksilarnim sinusom (isti autor). Taj podatak trebalo bi da objasni cˇ estu
povezanost preloma zigomaticˇ ne kosti sa oštec´enjima gornje vilice. Medjutim, sa ovakvim
objašnjenjima ne bismo se mogli složiti iz sledec´ih razloga: a) pomenuti odnos izmedju
maksile i zigomaticˇ ne kosti postoji, ali kod malog broja ljudi (Jovanovic´, Lotric´, Šljivic´); b)
zigomaticˇ na kost ima najvec´u zglobnu površinu s maksilom u poznatoj zigomatikomaksilarnoh
suturi; c) dovoljno snažna trauma odvaja zigomaticˇ nu kost u blizini ove suture, gde se nalazi
mesto slabije otpornosti i otvara gornjovilicˇ ini sinus lezijom tela maksile. Uostalom, to je
jedan od najcˇ ešc´ih razloga oštec´enja maksile i njenog sinusa prilikom preloma jagodicˇ ne kosti.
Klasifikacija preloma
Iako dosta jaka i cˇ vrsta, zigomaticˇ na kost je zbog svoje isturenosti stalno izložena
povredama. Snažni udarci u predelu zigomaticˇ ne kosti pretežno su usmereni upravno na njeno
telo ili nastavke. Prelomljeni delovi mogu da ostanu nedislokovani ili da se pomere posle
1
dejstva veoma snažne sile. Posle udarca usmerenog direktno na kost ona se obicˇ no dislokuje
naniže, medijalno i nešto unazad.
Indirektni ili udruženi prelomi nastaju prilikom suprazigomaticˇ nih preloma oblika Le
Fort III. Postoje prelomi po tipu Le Fort III na jednoj a Le Fort II na drugoj strani itd. Prema
tome, moguc´e su razlicˇ ite kombinacije izmedju preloma zigomaticˇ ne kosti i ostalih vrsta
preloma kostiju lica.
Do najjacˇ eg stepena dislokacije dolazi posle udarca iz bocˇ nog pravca pod pravim
uglom, kada je jagodicˇ na kost sabijena u maksilarni sinus (fractura depressiva). Katkada je
tako snažno sabijena, da je suprotna zigomaticˇ na kost izbacˇ ena upolje (fractura ossium
zygomaticorum). Tada je u najvec´oj meri povredjen interorbitalni koštani deo (nosne kosti,
etmoida, suzne itd). Do pojacˇ ane dislokacije i zadržavanja u nenormalnom položaju
neposredno posle preloma dolazi ako je zigomaticˇ na kost u celosti svojoj odvaljena. No, da
bi maseter mogao da je povucˇ e naniže, mora doc´i još i do kidanja temporalne fascije. Dokle
god je temporalna fascija nepovredjena, dejstvom masetericˇ nog mišic´a ne može doc´i do
izražaja. Ovo je razumljivo, jer se površni deo masetericˇ nog mišic´a svojim gornjim delom
pripaja na donjoj ivici zigomaticˇ nog luka i delimicˇ no na donjoj ivici tela ove kosti, dok se
svojim dubokim delom pripaja sa unutrašnje donje ivice luka i njegove unutrašnje strane. Dok
se površni snop masetericˇ nog mišic´a pripaja na delu luka koji stvara zigomaticˇ na kost, dotle
se duboki deo pripaja duž celog luka. Nasuprot njemu, fascia temporalis pripaja se duž gornje
ivice zigomaticˇ nog luka. Tek kada ona bude razorena, maseter može odvaljenu zigomaticˇ nu
kost da dislokuje naniže i nazad, povlacˇ ec´i je svojim snažnim kontrakcijama. Stoga se u
jagodicˇ nom predelu javlja upadljivo ulegnuc´e (depresija) usled dislokovane zigomaticˇ ne kosti
pod dejstvom masetericˇ ne vucˇ e, kojoj se ne suprotstavlja temporalna fascija.
Radi lakšeg prac´enja preloma zigomaticˇ ne kosti, prvo c´e biti objašnjene ozlede lukova,
a potom tela i njenih spojeva s drugim kostima.
Fractura arci zygomatici.- Prelom jagodicˇ nog luka posledica je udarca usmerenog
direktno preko luka. Prisutan je kao stalan znak kod preloma oblika po Le Fort-u III, što
doprinosi da suprazigomaticˇ an prelom bude kompletan. Medjutim, dokle god je luk intaktan,
odvaljeni koštani masiv bic´e držan i nec´e pokazivati veliku pokretljivost i dislokaciju skoro
celog gornjeg dela lica.
Pored jednostrukog, postoje dvostruki i kominutivni prelomi jagodicˇ nog luka.
Izuzimajuc´i kominutivan oblik, ostali vidovi preloma mogu biti bez dislokacije ili sa
dislokacijom.
Jednostruki prelom zigomaticˇ nog luka bez dislokacije patrljaka prac´en je neznatnim
otokom, redje površnim oštec´enjem mekog tkiva. Stoga je pretežno zatvorenog tipa, te je retka
pojava infekcije i kasniji razvoj lokalnog osteomijelitisa. Prilikom palpacije otkriva se prilicˇ no
jak bol, dok se ugibanje izuzetno može osetiti i to kod mladjih osoba. Najsigurniji dokaz
preloma je rendgensko snimanje luka. Ukoliko se otkrije otežano otvaranje usta, ono je
posledica jacˇ eg krvnog izliva u temporalni deo mišic´a.
2
Prelom zigomaticˇ nog luka sa dislokacijom prac´en je s više izraženijih znakova, kao
što su: otok, bolna palpacija, deformacija usled pomerenih patrljaka i lako ulegnuc´e.
Udubljenje ili depresija najjasnije se otkriva uporednom palpacijom obe strane lica. Na
ivicama luka pipaju se neravnine ili stepenicˇ asto pomereni patrljci. Jaka dislokacija medijalno
može da ometa pokrete donje vilice zbog pritiska na temporalni mišic´ ili na koronoidni
nastavak. Ipak, izvesna opasnost se krije u fibroznom srašc´enju izmedju jednog ili oba patrljka
i koronoidnog nastavka, o cˇ emu se mora voditi posebna briga u toku lecˇ enja. Stoga treba što
ranije otpocˇ eti s pokretima donje vilice, kako se ne bi stvorili uslovi za razvoj lažne ankiloze.
Dvostruki prelom zigomaticˇ nog luka prac´en je uocˇ ljivom deformacijom koja se još
bolje zapaža uporedjivanjem obe strane lica. Dislokacije se jasnije opipavaju ako je središnji
patrljak jacˇ e pomeren medijalno. Tada se na nedislokovanom delu luka mogu napipati neravne
površine i dvostruka stepenica.
Kominutivan prelom zigomaticˇ nog luka obicˇ no je uzrokovan dejstvom žestokog udarca
ili strelnom povredom. Udružen je sa suprazigomaticˇ nim prelomima, narocˇ ito posle dejstva
traume iz bocˇ nog pravca preko zigomaticˇ nog predela. Prelom koronoidnog nastavka
mandibule može biti nastavak preloma luka i tela zigomaticˇ ne kosti. Dosta je redak prelom
oba donjovilicˇ na nastavka u jednom komadu ili u više delova, a nastaje kao posledica
dislokacije preloma zigomaticˇ nog luka. Dislokacija krije opasnost od dubljeg prodora patrljaka
u temporalni mišic´ ili od dodira sa koronoidnim nastavkom. Takva lezija može da dovede do
stvaranja fibroznog ožiljka koji može da se završi lažnom ankilozom.
Fractura ossis zygomatici.- Umereno jaku traumu zigomaticˇ na kost apsorbuje ili
razlaže preko svojih spojeva sa susednim kostima. Snažni udarci, na primer, pesnicom,
pendrekom i sl., odvajaju zigomaticˇ nu kost u blizini njenih sutura, a kod mladih osoba
stvaraju dijastazu. Posle dejstva traume usmerene spreda i odozgo, kost se dislokuje naniže,
nešto nazad, ili unutra prema maksilarnom sinusu, pri cˇ emu pokazuje razlicˇ ite stepene
dislokacije. Dejstvo veoma snažne traume uzrokuje široke i rasprostranjene kominutivne
prelome i odvajanje zigomaticˇ ne kosti u predilekcionim mestima blizu sutura.
Znaci.- Prelom zigomaticˇ ne kosti bez dislokacije prate uobicˇ ajeni znaci: otok, bol koji
se javlja spontano i na palpaciju, krvni podlivi na donjem i bocˇ nom delu bulbusa,
konjunktivama itd. Iako anamnesticˇ ki podaci upuc´uju na eventualan prelom, navedeni klinicˇ ki
znaci nisu apsolutno sigurni, te se definitivna odluka o vrsti preloma donosi na osnovu
rendgenskih snimaka. Oni su posebno znacˇ ajni stoga što su vrlo cˇ esto jedini dokaz u
sudskomedicinskom veštacˇ enju.
Inacˇ e, inspekcijom spolja vidi se otok, koji se širi i zahvata vec´i deo ili celu stranu
obraza. On se javlja posle dva do tri cˇ asa od povrede, nekada je takvih razmera da otežava
ili onemoguc´uje klinicˇ ki pregled. Zato se tek posle njegovog povlacˇ enja može uocˇ iti
deformacija usled dislokacije zigomaticˇ ne kosti. Kod dislokovanih preloma upadljiva je
ulubljenost ili depresija bocˇ nog predela lica, koja se mnogo jasnije zapaža ako se zigomaticˇ ni
predeo sa te i suprotne strane obeleže dermografom i medjusobno uporedjuju. Uocˇ ljiva punoc´a
donjeg dela obraza je znak dislokacije zigomaticˇ ne kosti, koja je povucˇ ena zajedno sa
pripojima masetericˇ nog mišic´a i okolnim mekim tkivom, prožetim krvnim podlivima. Kod
penetrantnih komplikovanih preloma do izražaja dolazi snažno dejstvo masetericˇ nog mišic´a,
a dislokacija nastaje tek posle prekidanja vrlo cˇ vrste i neelasticˇ ne temporalne fascije.
3
Tokom prvih nekoliko cˇ asova iza povrede javljaju se krvni podlivi ocˇ nih kapaka, plave
boje i kružnog oblika, te licˇ e na monokl. Na konjunktivama i sklerama ekhimoze zahvataju
donji i lateralni deo, dok je medijalni deo bulbusa slobodan. Nalaz upuc´uje na moguc´nost
prisustva preloma spoljašnjeg zida i poda orbite, koji izgradjuje zigomaticˇ na kost. Mogu se
nac´i modri krvni podlivi na kapcima oba oka u obliku naocˇ ara (binokl), ali to nije siguran
znak niti dokaz preloma baze lobanje, vec´ samo sumnja na takvu moguc´nost, ili na prelom
obe zigomaticˇ ne kosti.
Palpatorna osetljivost je najjacˇ e izražena na mestu preloma. Kod dislokacija, ukoliko
otok dozvoljava, mogu se opipati neravnine prelomljenih površina pomerenih patrljaka. Stoga
se donja ocˇ na ivica pažljivo palpira jagodicom kažiprsta, s posebnim osvrtom na neposrednu
okolinu zigomatikomaksilarne suture. Manje dislokacije stepenicˇ astog oblika teže se otkrivaju.
Kod jacˇ e dislokacije na donjoj ocˇ noj ivici opipava se oštra izbocˇ ina, velicˇ ine i oblika zrna
pšenice ili pirincˇ a, a pored nje depresija od naniže dislokovane koštane ocˇ ne ivice. Promene
se i ovde obavezno uporedjuju istovremenom palpacijom suprotne strane. Pregled dislokovane
donje ocˇ ne ivice otežan je ili onemoguc´en ako je u tom delu povredjena koža. Ne savetuje
se pronalaženje znaka ugibanja zbog opasnosti od naknadnog krvavljenja i eventualne lezije
bulbusa. Prilikom dislokacije izmedju zigomaticˇ ne i cˇ eone kosti, ivica ocˇ ne duplje palpira se
u gornjem i lateralnom delu, klizec´i jagodicom kažiprsta uz istovremeno uporedjivanje
suprotne strane. Dislokacija se teže otkriva kada je okoštana frontozigomaticˇ na sutura jacˇ e
izražena. Ne treba primenjivati jak pritisak na patrljke zigomaticˇ ne kosti, koja ponekad
pokazuje lako ugibanje prac´eno jakim bolovima. Ukoliko postoji dislokacija sa impakcijom
patrljaka, ležerno može da se opipa neravna, oštra ili nazupcˇ ana prelomljena površina.
Kod vec´ine povredjenih bolna palpatorna osetljivost u predelu gornjeg dela lica
nagoveštava prisustvo preloma. Kod preloma poda orbite (fractura baseor orbitae) od izlivene
krvi oko bulbusa ili povrede ocˇ nih mišic´a dolazi do diplopije ili pojave dvostrukog vida.
Diplopija usled hematoma je privremena, jer ubrzo posle povlacˇ enja otoka išcˇ ezava. O
traumatskoj ptozi ocˇ nog kapka bilo je recˇ i u poglavlju o prelomima maksile.
Neosetljivost kože gornje usnice, bocˇ nog dela nosa, podocˇ nog predela i donjeg ocˇ nog
kapka posledica je lezije n. infraorbitalisa. Dislokovani prelom zigomaticˇ ne kosti ledira ovaj
živac, iako je njegov kanal u maksili. Utrnulost zbog dislokacije zigomaticˇ ne kosti privremena
je i gubi se posle 12-18 meseci. Ako i dalje ostane, potrebna je njegova eksploracija
(istraživanje uzroka). Trajna neosetljivost infraorbitalnog nerva javlja se posle oštec´enja od
impaktiranih odlomaka ili patrljaka.
Kako se zigomaticˇ na kost spaja sa maksilom u vrhu njenog piramidalnog dela, to je
dislokacija zigomaticˇ ne kosti uzrok preloma maksile i lezije gornjovilicˇ nog sinusa. Cepanje
sinusne sluzokože prac´eno je krvavljenjem i izlivom krvi u gornjovilicˇ nu šupljinu
(haematosinus maxillaris). Jednostrana epistaksa samo upuc´uje na leziju sinusa posle preloma
jagodicˇ ne kosti.
Povrede i otvaranje gornjovilicˇ nog sinusa može da prati manji potkožni emfizem koji
je bez posebnog znacˇ aja kod neinficiranog sinusa.
4
Kominutivan prelom poda orbite (Fractura baseos orbitae comminutiva s.
fractura parietis inferioris orbitae comminutiva) je od višestrukog znacˇ aja. Najteža
komplikacija krije se u leziji opticˇ kog živca i slepila (amaurosis). Suvišno je isticati opasnosti
od infekcije sadržaja ocˇ ne duplje i njenog daljeg prodora u endokranijum. Ocˇ na jabucˇ ica
(bulbus oculi) sa svojim omotacˇ ima, fascijom, mišic´nim i masnim tkivom ispunjuje koštani
deo orbite. Poremec´aj funkcije ocˇ ne jabucˇ ice prilikom razmrskavanja ocˇ nog koštanog dna
manifestuje se delimicˇ nim propadanjem (prolapsus) ili hernijacijom sadržaja orbite. Prvo
spada masno tkivo, koje visi u gornjem delu sinusa gornje vilice. Kada se odvojeni frontalni
nastavak zigomaticˇ ne kosti spušta naniže s podom orbite, tada Tenonova cˇ ahura, koja inacˇ e
obmotava ocˇ nu jabucˇ icu, povlacˇ i bulbus naniže. Enoftalmus se javlja posle preloma poda
orbite, posebno zbog prolapsa masnog tkiva naniže i disfunkcije m. rectusa inferiora. Ovaj sa
ostal tri prava mišic´a, obrazuje ocˇ noj jabucˇ ici jednu vrstu mišic´nog ležišta, obloženog masnim
tkivom (corpus adiposum orbitae). Svojim pripojima na beonjacˇ i blizu rožnjacˇ e, ovi mišic´i
pomeraju jabucˇ icu upolje, unutra, gore i naniže (Lotric´, Jovanovic´). Enoftalmus je cˇ esto
prac´en lažnom ptozom. Kod kominutivnog preloma poda i lateralnog zida orbite poremec´en
je položaj orbitalne pregrade (septum orbitale) koja povlacˇ i za sobom i skrac´uje donji ocˇ ni
kapak (Converse). Do egzoftalmusa (exophthalmus) ili isturenosti ocˇ ne jabucˇ ice unapred
dolazi zbog smanjenog prostora ocˇ ne šupljine, kao, npr., usled prisustva retrobulbarnog krvnog
izliva, a redje zbog pomeranja patrljaka posle preloma ovog koštanog sastava.
Ogranicˇ eno i bolno otvaranje usta, odnosno pokretanje donje vilice, posledica je
pritiska ulegnutih patrljaka zigomaticˇ ne kosti ili njenog luka na koronoidni nastavak. Nekada
se mocˇ e osetiti kako ovaj nastavak zapinje o prelomljeni deo ili ga malo podiže. Trizmus je
tada potpomognut još i spazmom temporalnog i masetericˇ nog mišic´a.
U ustima na sluzokoži, u gornjem forniksu, javljaju se krvni podlivi u manjim grupama
ili celom dužinom iznad molarnih zuba. Palpatorna osetljivost i neravnine u sredini ili
gornjem delu zigomaticˇ nog nastavka maksile ne samo da potvrdjuju prisustvo dislokovanog
preloma zigomaticˇ ne kosti, vec´ i oštec´enje maksilarnog sinusa.
Rendgenski snimci otkrivaju položaj dislokovane zigomaticˇ ne kosti, linije preloma,
velicˇ inu i broj odlomaka i odnos prema okolini. Zigomaticˇ na kost može da zauzima vrlo
razlicˇ ite položaje, što se daleko sigurnije otkriva uporedjenjem sa suprotnom stranom, vec´im
brojem snimaka itd.
Lecˇ enje preloma zigomaticˇ ne kosti
Repoziciju treba obaviti što pre, najdalje tokom prvih deset do dvanaest dana od
povrede. Posle ovog roka, daljim formiranjem kalusa dolazi do pogrešnog srašc´enja i stalne
deformacije nereponovanog zigomaticˇ nog sklopa.
Postoji veliki broj nacˇ ina repozicije i imobilizacije zigomaticˇ ne kosti i njenih nastavak,
te c´e se izneti najvažniji i najcˇ ešc´e korišc´eni.
a) Lecˇ enje preloma zigomaticˇ nog luka
Prelomljeni zigomaticˇ ni luk bez dislokacije treba stalno posmatrati i preporucˇ iti
povredjenom da ne leži na povredjenoj strani. Stalna kontrola je potrebna da bi se otkrila bilo
5
kakva tendencija ili znaci pomeranja prelomljenog dela. U slucˇ aju da je prelom i dalje u
normalnom položaju i bez dislokacije, obavezna je kontrola do kraja trec´e nedelje, a najmanje
u toku prvih 15-17 dana, dok ne pocˇ ne da se stvara jacˇ i fibrozan ili pocˇ etak koštanog kalusa.
U slucˇ aju da se u tom vremenu ipak pojave znaci dislokacije prelomljenog dela zigomaticˇ nog
luka, repoziciji se mora neizbežno pristupiti. Kao i obicˇ no, i tada reponovani patrljci mogu
da ostanu u dobroj poziciji, ali moraju i dalje biti pod lekarskom kontrolom. Ukoliko se
konstatuje da patrljci nemaju tendenciju da ostanu u anatomskom položaju, mora se prec´i na
njihovu imobilizaciju.
Prelomljeni zigomaticˇ ni luk sa dislokacijom može se reponovati ekstraoralno, koristec´i
se oštrom jednozubom kukom ili posebnom vrstom klešta sa dva oštra zupca, kojima se
prelomljeni patrljak obuhvata preko kože i vrac´a u normalan položaj. Ubodine na koži su
neznatne velicˇ ine, skoro kao od igle za punkciju i ne ostavljaju ožiljke. Ukoliko patrljci tada
ostanu u dobroj poziciji, opet je obavezna stalna kontrola do kraja trec´e nedelje. U slucˇ aju da
se patrljci dislokuju ili nemaju tendenciju da ostanu u normalnom odnosu, mora se odmah
pristupiti ekstenziji po Gillies-u (Gilis) ili slicˇ nim nacˇ inima. Manje je pogodan nacˇ in
repozicije prstima visoko uvedenim u gornji forniks i treba ga izbegavati, jer za ovo postoje
mnogo bolji i sigurniji metodi. Osteosintezi se pristupa preko kože, prvenstveno kod
otvorenog, eventualno i kod zatvorenog jednostrukog ili dvostrukog preloma zigomaticˇ nog
luka, ali sa tendencijom patrljaka ka stalnoj dislokaciji, a koja se ne može savladati na drugi
nacˇ in. Svakako da se sa povredjenim treba prethodno dogovoriti, jer on mora dati pristanak
za takav poduhvat, koji nosi eventualan rizik od kasnije vidljivog ožiljka ili keloida.
Ako postoji indikacija, danas se veoma mnogo koristi nacˇ in repozicije po Keen-u
(Kin), iako je starijeg datuma (sa pocˇ etka ovog veka). Veoma se rado primenjuje i za
repoziciju zigomaticˇ ne kosti, jer ne ostavlja nikakve ožiljke, pošto se radi intraoralno.
Pristupni put je kroz usta, uz malu inciziju u predelu bukalnog forniksa ili se na tom mestu
sluzokoža probije oštrim elevatorom. Vrh elevatora uvodi se, dalje, visoko preko tubera gornje
vilice do unutrašnje strane zigomaticˇ nog luka. Tampon gaze ili prsti stave se u predeo
forniksa kao oslonac da se olakša dizanje patrljka i sprecˇ i dekubitus mukoze. Ima autora koji
elevator, prethodno uveden ispod i iza dislokovanog dela, naslanjaju na podzigomaticˇ ni greben
(crista infrazygomatica). Pravac izvlacˇ enja, odnosno podizanja patrljka usmeren je uvis,
napred i nešto upolje, dakle obrnuto od puta koji je prešao pod dejstvom traume. Ovako
usmeren pritisak vrha elevatora dovoljan je da se obavi repozicija patrljaka, koji mogu sami
da ostanu u normalnom odnosu. Preporucˇ uje se da u toku rada asistent prstima slobodne ruke
preko kože kontroliše i prati ceo tok repozicije. Ukoliko se ponovo javlja ili postoji tendencija
ka dislokaciji, mora se pristupiti imobilizaciji. Bolje je ranu u ustima zašiti posle obavljene
intervencije, stavljajuc´i jedan, redje dva šava preko incidirane sluzokože u forniksu, nego je
ostaviti otvorenu. Kontraindikacija metoda po Keen-u postoji ako maseter snažno odvlacˇ i
patrljak, što se najsigurnije može savladati osteosintezom ili posebnom ekstenzijom.
Repoziciji se može pristupiti po metodi Gillies-a (Gilis), koji preporucˇ uje temporalni
prilaz prelomu incizijom kroz kosmati deo glave, a odatle ispod prelomljenog luka. Ovaj
ekstraoralni pristupni put opisan je prilikom opisa repozicije zigomaticˇ ne kosti.
Ekstenzija klinovima ili žicˇ anim ligaturama, koristec´i kapu na glavi, kod preloma
zigomaticˇ nog luka se izbegava, jer postoji mnogo efikasnija osteosinteza. Osteosintezom se
ovde skrac´uje vreme repozicije i imobilizacije i brzo omoguc´uje radna aktivnost povredjenog.
6
b) Lecˇ enje preloma zigomaticˇ ne kosti
Lecˇ enje preloma jagodicˇ ne kosti obavlja se velikim brojem nacˇ ina, što samo po sebi
pokazuje koliko je veliko interesovanje za što bolje saniranje ove povrede. Pristupni putevi
su ekstraoralni, intraoralni i transnazalni, pored prilicˇ no cˇ este primene osteosinteze.
I ovde posle repozicije kost može ostati i zauzeti svoj normalan položaj, ili se odmah
vrac´a u prethodno dislokovano stanje. Tada se mora pristupiti dopunskim merama za njeno
cˇ vrsto držanje u reponovanom položaju. Još nešto treba istac´i: dok se vec´ina pacijenata sa
prelomljenim lukom manje ili više ambulantno sanira i dalje kontroliše do izlecˇ enja, dotle se
povredjeni s prelomima zigomaticˇ ne kosti moraju hospitalizovati odredjeno vreme.
1. Ekstraoralan pristup
Gillies-ov metod (Gilis) nije posebno težak i, što je mnogo važnije, posle rada ne
ostavlja vidne ožiljke. Gillies, pored svega veliki esteticˇ ar, preporucˇ uje rez kože u kosmatom
delu glave, u temporalnoj regiji sa povredjene strane. Interevencija se obavlja u narkozi. Kroz
horizontalnu inciziju, dugu dva do tri centimetra, otkriva se temporalna fascija, koja je cˇ vrsta,
nerastegljiva, jaka fibrozna opna i sedefastog sjaja, što omoguc´uje da se bolje uocˇ i i presecˇ e.
Kroz incidiranu temporalnu fasciju uvodi se pljosnat i dugacˇ ak elevator koji klizi naniže i
nešto napred izmedju temporalne fascije (ostaje spolja) i istoimenog mišic´a (unutra od
elevatora). Pravac uvodjenja elevatora prati put mišic´a do ispod zigomaticˇ ne kosti, odnosno
naslanja se na unutrašnju stranu pocˇ etnog dela temporalnog nastavka zigomaticˇ ne kosti, ali
nikako ne preko njene zglobne strane sa maksilom! Treba obratiti pažnju da elevator dole ne
udje izmedju dva sloja temporalne fascije (lamina superficialis et lamina profunda fasciae
temporalis), koji se pripajaju s obe strane gornje ivice zigomaticˇ nog luka. U svom gornjem
delu fascija ima samo jedan sloj. Do greške dolazi ako elevator probije spoljašnji sloj fascije,
jer c´e se nac´i izvan željenog mesta. Umesto obicˇ nog elevatora upotrebljava se poseban, sa dva
kraka koji medjusobno obrazuju oštar ugao (slicˇ no poluotvorenom šestaru). Jedan od krakova
ima ulogu elevatora, a drugi služi za manipulaciju (rukovanje). Ispod elevatora, a preko kože
iznad incizije, stavlja se kompresa ili sloj sterilne gaze da bi se dobio bolji oslonac i ozbeglo
oštec´enje kože glave. Elevatorom se podiže ulegnuta kost i vrac´a u normalan (anatomski)
položaj, što se lako kontroliše prstima ruke stavljenim preko lica zigomaticˇ nog predela. Do
superkorekcije nec´e doc´i jer spoljašnja palpacija sigurno ocenjuje i kontroliše položaj
zigomaticˇ ne kosti. Rana u temporalnoj regiji zašiva se u slojevima, a koža koncem. Ožiljak
se kasnije ne vidi, jer se nalazi u kosmatom delu glave, što je inacˇ e veoma znacˇ ajno sa
estetske strane.
U vec´em broju reponovanih preloma zigomaticˇ ne kosti bez tendencije ka ponovnoj
dislokaciji nije potrebna imobilizacija ili ekstenzija. Bolesnik se redovno kontroliše do kraja
trec´e nedelje. Ekstenzija je obavezna skoro uvek kod impaktiranih ili više nedelja (14-21 dan)
nereponovanih preloma i onih sa tendencijom ka ponovnoj dislokaciji. Ekstenzija je potrebna
ako se kost ne može potpuno vratiti ili držati u normalnom položaju kao u navedenim
slucˇ ajevima. Tada se ucˇ ini mala ubodna incizija na koži koja pokriva jagodicu zigomaticˇ ne
kosti. Incizija ide duboko do kosti. Burgijom manjeg kalibra ubuši se zigomaticˇ na kost i
fiksira zavrtanj ili kocˇ ic´ s lozom, kao po Adamsu. Ispod kapice kocˇ ic´a, koja ostaje da viri
izvan kože, dakle oko vrata kocˇ ic´a obavija se žica, cˇ iji se slobodni krajevi poviju u obliku
kukice. Na glavi je kapa od gipsa ili veoma jakog platna. Gillies preporucˇ uje da se napravi
7
od vec´eg broja kružnih namotaja zavoja. Na strani preloma potom se stavlja sloj savijene vate
ili manji komad zavoja, a preko toga dašcˇ ica, upravljena koso od iznad glave, pa naniže preko
lica. Preko dašcˇ ice koja viri, a stvarno služi umesto poluge za ekstenziju, stavi se još nekoliko
tura zavoja oko glave, da se stegnu svi slojevi i dašcˇ ica. Njen donji deo odstoji od mesta
preloma i dovodi se u željeni položaj u zavisnosti od pravca potrebne trakcije. Kukica sa dela
kocˇ ic´a izvan kože poveže se gumicom za kukicu na donjem delu dašcˇ ice, te se zatezanjem
nastavlja ekstenzija. Trakcija se pojacˇ ava ili usmerava ka željenom pravcu ako se drugi kraj
dašcˇ ice, koji prominira iznad glave, jacˇ e zategne, fiksira i približi temenu, koristec´i leukoplast
ili traku zavoja.
Dingmanov nacˇ in je takodje ekstraoralan metod sa incizijom u predelu gornjeg
spoljašnjeg ocˇ nog ugla, ili još tacˇ nije, u predelu spoljašnjeg dela obrve iznad
frontozigomaticˇ ne suture. Obicˇ no je potrebna još jedna kontraincizija preko kože donje ocˇ ne
ivice. Dužina incizije je oko 1.5-2 cm, a kroz njih se eksponiraju (oslobode frontozigomaticˇ na
i zigomatikomaksilarna sutura na odgovarajuc´im mestima, kako bi se pod kontrolom oka
videli delovi patrljaka i pratio tok repozicije. Elevator za kost uvodi se kroz gornju inciziju
(u predelu obrve), upuc´uje naniže i nešto upolje u prednji deo infatemporalne jame, odnosno
u retrozigomaticˇ ni prostor. Elevator se naslanja na unutrašnju stranu pocˇ etnog dela
temporalnog nastavka zigomaticˇ ne kosti i pocˇ inje repozicija. Položaj reponovane zigomaticˇ ne
kosti kontroliše se kroz gornju i donju inciziju a još se koristi i palpacija prstima preko kože
jagodicˇ ne kosti. Tako se utvrdjuje položaj patrljaka i njihov ispravan odnos u predelu
frontozigomaticˇ ne suture i donje ocˇ ne ivice (predeo zigomatikomaksilarne suture). Ukoliko
prelomljeni deo ima tendenciju ka ponovnoj dislokaciji, osteosinteza je obavezna u oba
predela. Za osteosintezu u predelu frontozigomaticˇ ne suture Dingman preporucˇ uje bušenje
kosti upravno na oba patrljka, što znacˇ i i ispod frontozigomaticˇ ne suture, ali sa izlaskom
prema temporalnoj regiji. Ovo se lako obavlja, jer je taj deo kosti normalno odignut u vidu
grebena. Ostali deo i sadržaj slepoocˇ nog predela ostaje nedirnut, te se krajevi žicˇ ane ligature
(osteosynthesis metallica) završavaju u temporalnoj jami. To se isto ucˇ ini i na donjoj ocˇ noj
ivici, ali se povijeni završetak ligature nalazi na prednjoj strani, prema koži.
Prema indikacijama Dingmanov supraorbitalni pristupni put koristi se i za repoziciju
prelomljenog zigomaticˇ nog luka. Primenjuje se isto tako i za repoziciju prelomljenog i
pomerenog luka koji posle repozicije ne pokazuju tendenciju ka pomeranju, ali kod
uravnotežene vucˇ e izmedju masetericˇ nog mišic´a i temporalne fascije. Ukratko, metod se može
primenjivati kod preloma zigomaticˇ nog luka kada nema potrebe za osteosintezom.
2. Intraoralni pristup
Repoziciji zigomaticˇ ne kosti najcˇ ešc´e se prilazi intraoralnim putem, jer ne ostaju
vidljivi ožiljci na licu pa i u kosmatom delu glave. U isto vreme pod kontrolom oka obavlja
se evakuacija sadržaja sinusa, obezbedjen je dobar pregled preloma, posebno poda orbite i
multipni oblici preloma. Prednosti imaju i jedan i drugi pristupni put (intraoralni i
ekstraoralni) u zavisnosti od vrste povreda i izbora indikovanog nacˇ ina rada. Ne retko, moraju
se kombinovati oba pristupna puta u cilju solidnog saniranja preloma, ukljucˇ ujuc´i i
osteosintezu patrljaka.
Metod po Keen-u (Kin).- Repozicije dislokovane zigomaticˇ ne kosti pristupa se
metodom po Keen-u iz gornjeg forniksa kao prilikom intervencije u cilju repozicije
8
zigomaticˇ nog luka. Za izbor ovog nacˇ ina odlucˇ uje položaj, mobilnost jagodicˇ ne kosti i stanje
okoline. Samo kod odredjenih dislokacija prelomljene zigomatcˇ ne kosti, Keen-ov metod je
skoro potpuno potisnuo ekstraoralnu primenu jednozube oštre kuke, koja se kroz malu kožnu
inciziju plasira ispod donje ivice spoljašnje strane tela ove kosti.
Intraoralni pristupni put kroz sinus gornje vilice skoro da je obavezan kod
kominutivnih preloma poda orbita, infekcije sinusa i slicˇ nih stanja. Repoziciji kroz maksilarni
sinus pristupa se rezom po Caldwell-Luc-u. Indikacija postoji, kao što je vec´ pomenuto, kada
treba izvršiti još i repoziciju koštanog poda orbite i zigomaticˇ ne kosti istovremeno. Incizija
je u forniksu, s pocˇ etkom visoko iznad vrha korena bocˇ nog sekutic´a ili kaninusa, dakle bocˇ no
od piriformnog otvora u zavisnosti od njegove širine. U pocˇ etku rez se spušta naniže, a potom
lucˇ no savija nazad i ide skoro horizontalno, sa završetkom u predelu iznad prvog molara ili
na podzigomaticˇ nom grebenu (crista infrazygomatica). Horizontalni deo reza nalazi se u
mobilnom delu sluzokože gornjeg forniksa, najniže pola centimetra iznad nepokretnog dela
sluzokože, kako se ne bi oštetila inervacija i irigacija zuba. Ovaj pravac reza ide kroz deblji
sloj mekog tkiva, što s druge strane treba da osigura jednoslojno šivenje rane i sprecˇ i
dehiscenciju njenih zidova. Posle otkrivanja fose kanine, izlaska podocˇ nog živca i
zigomatikomaksilarne suture, kroz pukotinu prelomljenog dela na prednjem zidu maksile ili
kroz novi otvor ulazi se u sinus. Ulaz se proširuje za uvodjenje elevatora, cˇ iji je vrh obavijen
komadom gaze da se ne ozlede koštane površine. Pravac odizanja dislokovane zigomaticˇ ne
kosti je uvis i upolje, ali pod stalnom kontrolom (prstima) preko kože. Ukoliko je prisutan i
prelom poda orbite (Fractura baseos orbitae), mora se proširiti koštani otvor u fosi kanini.
Pošto se ukloni tecˇ na i koagulisana krv, osmotri se da nema zaostalih slobodnih koštanih
patrljaka ili odlomaka, koji se takodje uklanjaju. Prstima se veoma nežno opipava pod orbite,
pazec´i da se ne povrede prolabisana meka tkiva kroz pod ocˇ ne duplje. Spali sadržaj oka vrac´a
se u orbitu naviše, veoma nežno, bez pritiska ili gnjecˇ enja, uklanjajuc´i samo nekroticˇ ne
delove. Za tamponovanje sinusa uzima se traka od gaze, širine jedan centimetar, posuta
jodoformnih praškom i natopljena sterilnim uljem. Prilikom tamponovanja treba obratiti
pažnju da se ne primeni suviše jak pritisak u gornji zadnji i medijalni ugao sinusne šupljine,
jer postoji opasnost da se u nervus opticus, zbog njegove blizine, eventualno ne sabije neki
mali oštar odlomak oblika iglice ili bodje. Ostali deo sinusa ispunjava se nešto jacˇ e sabijenom
gazom, cˇ iji se drugi slobodni kraj izvodi kroz novostvorenu komunikaciju izmedju sinusa i
nosa ispod donje nosne školjke (nazoantrostoma). Kraj gaze viri iz nozdrve oko 2.5 cm.
Zatvaranjem intraoralne incizije u gornjem forniksu dovršava se Caldwell-Luc-ova operacija.
Konci se skidaju posle 6-8 dana, a gaza se udaljuje izmedju 15. i 17. dana od repozicije.
Mi primenjujemo nacˇ in rada uspostavljanjem tzv. drenažnog kanala u forniksu
gornjeg vestibuluma. Incizija je dugacˇ ka, pocˇ inje vertikalnim rezom sluzokože iznad vrha
bocˇ nog ili centralnog sekutic´a, koja se zatim u blagom luku savija i ide unazad horizontalno,
ali u visini oko 0.5 cm iznad gingivalne ivice. Rez se nastavlja do iza infrazigomaticˇ nog
grebena, dakle završava se u oblasti iza drugog molara. Ukoliko nema zuba, ili je vilica
krezuba, incizija se na tim mestima spušta po donjoj ivici grebena. Namera je da se dobije
što vidljivije polje rada, a da se mukoperiostalnom režnju obezbedi da se kasnije nadje na
solidnoj koštanoj osnovi, kao kod zatvorenog nacˇ ina operacija dentalnih cista. Raspatorijumom
za periost (kost) mukoza s periostom se odiže zajedno s ostalim mekim tkivima na koja se
nailazi. Kako je zadnja strana maksile debela oko jedan milimetar, a prednja skoro dva puta
deblja (Lotric´, Jovanovic´), to se s lakoc´om otkrivaju svi prelomi ne samo na prednjem, vec´
i na zadnjem zidu maksile. Iduc´i naviše, pregledu je dostupna donja ocˇ na ivica, a još dalje
9
unazad, vec´a površina zadnje strane maksile kao i deo zigomaticˇ nog luka. To omoguc´uje da
se sagledaju skoro sva prelomljena mesta, ali je od posebnog znacˇ aja dobar pregled zadnje
strane maksile na kojoj cˇ esto postoje kominutivni prelomi ili slobodni koštani patrljci lišeni
ishrane, koji se, naravno, ako su manji, moraju udaljiti. Na prednjoj strani maksile proširuje
se mesto preloma, pazec´i da se ne ošteti n. infraorbitalis. Najzad, širina i preglednost polja
rada dozvoljavaju da se eksploriše infraorbitalni živac. Strani sadržaj se udalji iz sinusa, a iz
njega se obavlja repozicija zigomaticˇ ne kosti i poda orbite na uobicˇ ajeni nacˇ in. Za držanje
reponovanih delova takodje se koristi traka od gaze zaprašena jodoformom i natopljena
sterilnim uljlem, ali širina trake je oko 0.5 cm. Tamponovanje sinusne šupljine obavlja se na
poznati nacˇ in kao posle repozicije prelomljenog ili razmrskanog poda orbite (fractura baseos
orbitae comminutiva s. fractura parietis inferioris orbitae comminutiva) ili spale zigomaticˇ ne
kosti. Ukoliko zigomaticˇ na kost ima tendenciju ka dislokaciji i lošem položaju i pored
obavljene tamponade sinusne šupljine, njoj se mora obezbediti još i posebna ekstenzija. Žica
za ekstenziju, debljine oko 0.6-0.8 mm, provlacˇ i se kroz napravljenu bušotinu na donjem delu
tela zigomaticˇ ne kosti (koji je otkriven iz usta i lepo vidljiv), ili oko pocˇ etka odvajanja
temporalnog nastavka zigomaticˇ ne kosti koji ucˇ estvuje u izgradnji luka. Gde c´e se kost bušiti
zavisi od vrste prisutnih preloma i potrebnog pravca ekstenzije. Ligaturna žica za ekstenziju,
tj. njeni slobodni krajevi, izvode se kroz obraz, i spolja prominiraju iznad kože. Provlacˇ enje
slobodnih krajeva žice obezbedjuje se dužom i debljom šupljom iglom, a ne obicˇ nim vodicˇ em
za žicu, jer bi se moglo oštetiti meko tkivo. Pošto se slobodni krajevi žice zategnu, smer
ekstenzije kao po Gillies-u odredjuje se prema položaju dislokovanog dela. Drugi slobodni
kraj jodoformne gaze u obliku trake (za formiranje "drenažnog kanala") stavlja se oralno
preko koštanog dela prednje strane maksile paralelno sa incizijom, ali nešto iznad nje i viri
iz prednjeg dela pocˇ etnog reza u forniksu. Mukoperiostalni režanj vrac´a se na svoje mesto,
pokrivajuc´i vansinusni oralni slobodni deo jodoformne gaze. Rana se zašiva pojedinacˇ nim,
nešto cˇ ešc´im šavovima, ali tako da u prednjem delu ostane otvor dovoljan za prolaz
jodoformne gaze. Na ovom delu obicˇ no se stavlja jedan "U" šav sa svake strane otvora oko
gaze, koja viri iz prednjeg otvora rane. Ovo je samo preventivna mera da se šav ne bi
pocepao od nabubrele gaze ili u slucˇ aju potrebe da se gaza malo povucˇ e radi lake
dekompresije sinusa, pa i da ne bi došlo do hiperkorekcije. Kraj gaze odsecˇ e se i ostavi da
viri oko jedan centimetar iz otvora "drenažnog kanala", što znacˇ i da ostaje u ustima u gornjem
forniksu. Sinus se normalno drenira gazom kroz kanal za drenažu preko otvora na prednjem
delu reza sluzokože forniksa. Ukoliko je potrebna ekstenzija zigomaticˇ ne kosti ili
suprazigomaticˇ nog prelomljenog dela, prethodno provucˇ eni krajevi žice koji vire iz obraza
fiksiraju se za drvenu dašcˇ icu na glavi i medjusobno povezuju gumicama, kao kod Gilliesovog nacˇ ina ekstenzije. za ekstenziju suprazigomaticˇ nog predela koristi se kapa na glavi
nacˇ injena od gipsa. U slucˇ aju pojave infekcije sinusa usled preloma, treba davati antibiotike,
dok se higijeni usta poklanja uobicˇ ajena pažnja. Retrogradna infekcija iz usta kroz drenažni
kanal nije moguc´a, jer je kanal dug najmanje oko 2.5-3 cm. Tamo gde je bila obavezna
ekstenzija, ona se prekida posle 15-17 dana, neposredno posle uklanjanja gaze iz sinusa.
Ekstenziona žica iz zigomaticˇ ne kosti ostavlja se do kraja trec´e nedelje. Ovo je takodje samo
mera predostrožnosti ako bi bila potrebna dalja vucˇ a kod nezadovoljavajuc´eg stanja
konsolidacije preloma. Posle ovog vreme žica ili kocˇ ic´ se izvlacˇ e definitivno. Drenažni kanal
zarašc´uje veoma brzo posle udaljenja gaze iz sinusa, jer periost leži na solidnoj koštanoj
podlozi, te obicˇ no nije potrebno da stavi kompresija preko usne i obraza da bi se spojili
zidovi, a zatvaranje se ocˇ ekuje u roku od nekoliko dana.
10
"Drenažni kanal" ima sledec´e prednosti nad ostalim metodima sa intraoralnim
pristupom u sinus: pruža veliku preglednost prednje i zadnje strane maksile do zigomaticˇ ne
kosti i njenog luka; baza maksile (njena unutrašnja strana) ostaje nedirnuta ovim postupkom,
a izostavlja se nazoantrostoma koja je obavezna postupkom po Caldwell-Luc-u; dužinom
kanala i malom širinom jodoformne gaze iskljucˇ uje se moguc´nost infekcije sinusa, a nizak
položaj reza i šivenja na cˇ vrstoj koštanoj podlozi osiguravaju od eventualne dehiscencije i
stvaranja oroantralne komunikacije.
3. Ostali pristupi
Za repoziciju zigomaticˇ ne kosti Lothrop (Lotrop) koristi prolaz kroz nosnu šupljinu,
da bi kroz sinus podigao dislokovanu zigomaticˇ nu kost. Ispod donje nosne školjke (concha
nasalis inferior) kroz unutrašnju stranu tela maksile uvodi se uži i duži elevator (poluga za
podizanje) u gornjovilicˇ ni sinus, uspostavljajuc´i antrostomiju ili, još bolje rec´i,
nazoantrostomiju (komunikaciju izmedju nosne i sinusne šupljine). Umesto elevatora koristi
se poseban oblik troakara koji klizi duž prednjeg i gornjeg zida sinusa. Anatomski
posmatrano, vrh sinusne šupljine je okrenut upolje, a to je u stvari vrh piramidalnog tela
maksile (Lotric´, Jovanovic´) gde se inacˇ e hrapavom površinom spaja sa zigomaticˇ nom kosti.
Na tom mestu podiže se dislokovana zigomaticˇ na kost do normalnog položaja, koji se spolja
kontroliše prstima ruke ili se sprecˇ ava superkorekcija. Ako je bila postavljena pravilna
indikacija, zigomaticˇ na kost c´e ostati u željenom položaju. U slucˇ aju njene tendencije ka
ponovnoj dislokaciji, mora se obezbediti trakcija jednim od poznatih nacˇ ina.
Federspiel-ov i Adams-ov metod opisani su i objašnjeni u lecˇ enju preloma gornje
vilice u svim nivoima po Le Fort-ovim oblicima udruženih s prelomima zigomaticˇ ne kosti.
4. Osteosinteza preloma kostiju gornjeg dela lica
Krvava ili hirurška repozicija i imobilizacija znatno se više koristi u gornjem delu lica
nego što bi se na prvi pogled ocˇ ekivalo. Razlozi za cˇ estu primenu osteosinteze jesu sve teži
oblici preloma koji se ne mogu rešiti samo uobicˇ ajenim mehanicˇ kim ili konzervativnim
nacˇ inima imobilizacija. Uopšte, o znacˇ aju i vrednosti osteosinteza bilo je opširnije izneto u
poglavlju o imobilizacijama donje vilice. Metalne plocˇ e (lamina metallica) za sada su u
upotrebi samo u donjoj vilici u dosta suženom obimu, ali strogo prema odgovarajuc´im
indikacijama.
Žicˇ ana osteosinteza (osteosynthesis metallica) primenjuje se kod dislokovanih preloma
koji se ne mogu savladati poznatim nacˇ inima imobilizacija. Na gornjem delu lica upotrebljava
se pojedinacˇ no ili zajedno sa metodima za imobilizaciju preloma kostiju ovog dela lica.
Napomenimo da se za osteosintezu koristi Dingmanov nacˇ in. Pristup prelomu je u predelu
frontozigomaticˇ ne i zigomatikomaksilarne suture, gde se patrljci povezuju žicˇ anim ligaturama
(na gornjem spoljašnjem ocˇ nom uglu i donjoj ocˇ noj ivici). Dislokovani zigomaticˇ ni luk sa
tendencijom ka pomeranju i nemoguc´om repozicijom takodje se imobiliše osteosintezom.
Dodajmo da se za šivenje nosnih kostiju ili hrskavicˇ avih delova nosa vrlo mnogo koristi
sutura metallica.
Pri kraju ovog dela treba dodati još nešto o posebnom nacˇ inu ekstenzije zigomaticˇ ne
kosti ili Le Fort-ovih oblika po Kazanjian-u. Primenjuje se ako ostali metodi ne
11
zadovoljavaju, a patrljak i dalje ima tendenciju ka dislokaciji ili je uklešten. Na uobicˇ ajeni
nacˇ in se pristupa donjoj ocˇ noj ivici na kojoj se obavi osteosinteza, ali se slobodni krajevi žice
uvrnu i poviju u obliku kuke koja se nalazi izvan kože. Preko nje se stavlja gumica, cˇ iji je
drugi kraj zakacˇ en za donji slobodni deo šine izvedene iz cˇ eonog dela kape na glavi. Pravac
vucˇ e je usmeren suprotno od tendencije ka dislokaciji, te je ekstenzija usmerena naviše i
upolje.
Waldron (Valdron) na slicˇ an nacˇ in izvlacˇ i središnji koštani masiv preko zica
usmerenih unapred itd. U istom cilju za trakciju može se upotrebiti Steinman-ov klin
(Štajnman) sa lozom, pošto se ucˇ vrsti u deo kosti ili patrljka koji treba izvlacˇ iti.
5. Komplikacije
Od ranih komplikacija koje nastaju posle preloma najteža je ona na licu koja je
skopcˇ ana s prelomom poda orbite i prolapsom njenog sadržaja. Da bi se bulbus oka održavao
u normalnoj poziciji i visini kod preloma poda orbite sa koštanim defektom, mora se pristupiti
osteotransplantaciji, presadjivanju tetiva, umetanju plasticˇ nih materija itd. No, kako to prelazi
obim namene ovih izlaganja, opširnije o njima treba videti u odgovarajuc´im udžbenicima
rekonstruktivne hirurgije.
Na kraju, valja istac´i da su rane komplikacije redje kod preloma zigomaticˇ ne kosti, dok
su pozne daleko najcˇ ešc´e i prvenstveno usled lošeg lecˇ enja (Converse). One se, kao i sve
ostale na maksili, koriguju nasilnim razdvajanjem pogrešnih sraslina (osteotomijom), skoro
prema tipicˇ nim linijama ili mestima preloma ovog dela kostiju lica. Posle osteotomije,
pristupa se repoziciji, korekturi, odnosno restauraciji nekadašnjeg stanja. Osteosinteza je tada
obavezan postupak, a imobilizacija prema indikaciji. Inacˇ e, sredstvo za imobilizaciju posle
ovakvih koštanih korekcija ostaje znatno duže nego što je uobicˇ ajeno kod traumatskih
preloma, jer su posle traume prelomljene površine hrapave, te stvarno imaju znatno vec´u
površinu i retenciju od onih koje se dobijaju hirurškim putem, odnosno osteotomijom. I još
nešto, površine presecˇ enih koštanih delova su glatke, te patrljci lako skliznu bez solidne
imobilizacije.
12
C) Prelomi nosne kosti
(Fractura ossis nasalis)
Iako su povrede nosa pretežno domen otorinolaringologa, ipak c´e se ukratko ukazati
na izvesne postpuke koje može i treba da obavi svaki lekar, stomatolog, specijalisa za oralnu
ili maksilofacijalnu hirurgiju, jer su povrede gornjeg dela lica, izuzev alveolarnih nastavaka
i zigomaticˇ nih kostiju, skoro uvek udružene s prelomima nosnih kostiju.
Strogo anatomski, nos je pocˇ etni deo organa za disanje koji pripada glavi. Nos se deli
na spoljašnji deo (nasus externus) i nosnu duplju (cavum nasi). U pogledu sastava, spoljašnji
deo nosa cˇ ine nosne kosti (ossa nasalia) i cˇ eoni nastavci maksila (processus frontalis
maxillae). U sastav koštanog dela nosne duiplje, pored pomenutih kostiju ulaze još suzne,
etmoidna (gornjim i srednjim nosnim školjkama i labirintom), nepcˇ ane kosti (lamina
perpendicularis), pterigoidni nastavci (unutrašnjim listom) i donje nosne školjke. Dodajmo da
u izgradnji koštanog dela nosa ucˇ estvuje i telo sfenoidne kosti. Hrskavice nosa, a uz to i meko
tkivo koje oblaže nos, daju mu spoljašnji izgled, karakteristicˇ an za svaku osobu. Sluzokoža
nosa u nazoetmoidnom predelu prekriva rešetkasti list (lamina cribrosa) etmoidne kosti i
odvaja nosnu duplju od prednje lobanjske jame (fossa cranii anterior). Mimicˇ ni mišic´i nosa
nemaju uticaj na dislokaciju patrljaka. Inacˇ e, ova je oblast bogato snabdevena krvlju, kako
koža i potkožno tkivo, tako i sluzokoža. Otuda jaka krvavljenja prate povrede nosa sa
prelomom ili bez njega, a bogata irigacija objašnjava otpornost prema infekciji i brzo
ozdravljenje posle traume.
Povrede nosa obuhvataju prelome koštanih delova, oštec´enja hrskavice i lezije mekog
tkiva. Prelomi mogu biti nepotpuni ili potpuni, sa dislokacijom ili bez nje i kominutivni.
Povrede se lako šire preko etmoidne kosti u prednju lobanjsku jamu i pod lobanje ovog
predela. Ovo treba da ukaže na znacˇ aj povrede nosa i dalje širenje preloma.
1. Etiologija preloma nosne kosti
Nos je izložen udarcima u automobilskim udesima, tucˇ i, redje pri radu, cˇ esto u sportu,
posebno u boksu, u napadu ili odbrani. Prilikom napada, krvavljenje iz nosa posle nanetog
udarca treba da zbunjuje i dekuražira povredjenog za dalju borbu i pružanje otpora, a
koagulisana krv u nosnoj duplji ometa normalno disanje i umanjuje borbenost.
2. Klasifikacija preloma
a) Koštani delovi.- Povredama su skoro podjednako izloženi koštani delovi ali i
hrskavicˇ ava i meka tkiva. Ova se oštec´enja moraju solidno poznavati i lecˇ iti. Koštane delove
nosne pregrade stvaraju ralo (vomer) i lamina perpendicularis ossis ethmoidalis. Uspravni list
etmoidne kosti nalazi se napred, a ralo ili vomer nazad i dole. Prednji deo nosne pregrade
izgradjuje hrskavicˇ avi deo (cartilago septi nasi). Hrskavicˇ avi deo pregrade je najvec´im delom
u spoju nazad sa prednjom ivicom laminae perpendicularis etmoidne kosti, a znatno manjim
delom s prednjom ivicom vomera i gore s nosnim kostima (Converse).
Prelom i dislokacija nosne kosti (fractura ossis nasalis cum dislocatione) zavisi od
jacˇ ine, brzine i pravca dejstva sile usmerene u ovaj predeo. Kako nos nema jake mišic´e koji
1
bi uticali na pomeranje prelomljenih delova, to dislokacija iskljucˇ ivo zavisi od traume. ako,
na primer, udarac usmeren direktno preko dorsuma nasi dovodi do preloma donjeg dela
nosnih kostiju (fractura ossium nasalium), koji je slabije otporan na traumu od znatno jacˇ eg
gornjeg dela. Žestoka trauma iz istog pravca dovešc´e do preloma u blizini ili u samoj
frontonazalnoj suturi, ali mnogo cˇ ešc´e do kominutivnog preloma. Redak je izolovan prelom
nosnih kostiju, dok kominutivan zahvata susedne delove, kao, na primer, processus frontalis
maxillae, suzne kosti i etmoidnu u medijalnom zidu orbite (lamina orbitalis s. papyracea), sa
svim posledicama sabijanja etmoidne kosti i njenog uspravnog lista (lamina perpendicularis).
Sa ovog mesta prelom se širi naviše lomec´i laminu kribrozu, zatim još i orbitalni deo cˇ eone
kosti. Takav kominutivni prelom interorbitalnog predela predstavlja veoma ozbiljnu
komplikaciju koja ukljucˇ uje sadržaj endokranijuma i orbite.
Oštec´enja od prodora odlomaka u nazolakrimalni sistem manifestuje se stalnim
izlucˇ ivanjem suza (epiphora).
Nosne kosti pod dejstvom udarca mogu biti slomljene ili još i sabijene nazad (fracture
depressiva). Koštani i hrskavicˇ avi septum može biti iskrivljen ili spljošten. Tada i ostale kosti
pokazuju jacˇ u devijaciju ili dislokaciju ustranu.
b) Hrskavicˇ avi delovi.- Povrede hrskavicˇ avih delova nosne pregrade javljaju se
narocˇ ito u obliku devijacija, preloma sa dislokacijama, ili su udružene s prelomima kostiju
koje stvaraju nosnu duplju. Znatno su redji izolovani prelomi hrskavicˇ avih delova septuma,
bocˇ nih hrskavica nosa (cartilago nasi lateralis) i nosnih krilaca (cartilago alaris). Zbog svoje
povezanosti s kostima i mekim tkivom, povrede hrskavicˇ avih delova prac´ene su jacˇ im
krvavljenjem. Kako hrskavicˇ avi septum ima izvestan stepen savitljivosti, to on prima i
apsorbuje udarce manje jacˇ ine. Dejstvo sile u vidu snažnog udarca izaziva dislokaciju
hrskavicˇ ave pregrade i odvaja je od vomera. Pregrada dislokovana unazad može da prekrije
svoj spoj sa vomerom, narocˇ ito kod udarca u vrh nosa. Ukoliko je hrskavicˇ ava pregrada
odvojena od perpendikularnog dela etmoidne kosti, bic´e potisnuta nazad ispod mukoze
laminae perpendicularis. Tada je deformacija nosa uocˇ ljiva usled retrakcije ili skrac´enja nosa,
te su nazolabijalne brazde produbljene.
3. Klinicˇ ki znaci
Od klinicˇ kih znakova, pored krvavljenja iz nosa, vredno je pomenuti jak edem koji se
stvara nekoliko minuta posle povrede. Edem s krvnim podlivima može da maskira oštec´enja
i da oteža klinicˇ ki pregled. Nisu retke subkonjunktivalne ekhimoze i periorbitalni podlivi,
opstrukcija nosa prisutnom krvlju ili još i devijacije septuma. Karakteristicˇ na pokretljivost
prelomljenih delova prac´ena je bolovima, krepitacijama itd. Ukoliko je prelomljeni septum
dislokovan unazad, teleskopisan (prevucˇ en ili navucˇ en) i cˇ vrsto nasadjen, ne pokazuje
pokretljivost (Converse).
Devijacija nosa posle preloma uocˇ ljiva je bez obzira da li se posmatra spreda ili s
profila. Medjutim, ne treba zaboraviti i na devijacije koje su eventualno postojale pre povrede,
kao što su: navika spavanja na jednoj strani, ranije povrede lica, nekadašnja patološka stanja
u nosu, posledice sistemnog oboljenja itd.
2
4. Lecˇ enje
Lecˇ enje se sastoji u pružanju prve pomoc´i ili u privremenim merama i definitivnoj
repoziciji i eventualnoj imobilizaciji prelomljenih nosnih kostiju. Osnovni cilj svih preduzetih
mera je vrac´anje normalnog estetskog oblika nosa i obezbedjivanje normalne funkcije disanja.
Prvo se mora zaustaviti krvavljenje iz nosa stavljanjem gaze natopljene
vazokonstriktornim sredstvima, koja ne samo što zaustavljaju krvavljenje, vec´ i smanjuju
edem. Stoga c´e unošenje 10-15%-tnog coccaina, 2%-tnog pantocaina ili slicˇ nih površinskih
anestetika vrlo efikasno delovati, postižuc´i anesteziju i vazokonstrikciju u isto vreme. Tako
se postižu tri cilja: zaustavlja se krvavljenje, obezbedjuje vidljivost i bezbolan rad. Dovoljno
je da jedno od pomenutih sredstava ostane desetak do petnaest minuta ili da se u slucˇ aju
potrebe postupak ponovi dva do tri puta, pa da se postigne zadovoljavajuc´e stanje za dalji
pregled i rad. Repozicija se može odložiti i sacˇ ekati dok se ne suzbije otok, uprkos postojec´oj
indikaciji da joj se što pre pristupi. Vec´i posttraumatski hematom otkriva se u nosnoj pregradi.
Tada se za njegovo brže otklanjanje i evakuaciju pristupa inciziji i drenaži. Inacˇ e, repozicija
je jako otežana posle dve nedelje od povrede, te se vec´ stvoreni kalus mora razdvajati oštrim
raspatorijumom za kost, a u zapuštenim i zastarelim prilikama dletom se razbija cˇ vrsti kalus.
Lecˇ enje c´e biti olakšano ako se kod svežih povreda odmah otpocˇ ne s tamponadom,
odnosno pakovanjem nosne šupljine gazom natopljenom sterilnim vazelinom. Još bolje je ako
se u svaku nosnu šupljinu uvede po jedan gumeni dren, prethodno obavijen gazom
namazanom sterlinim vazelinom. Gaza pricˇ vršc´ena koncem nec´e se odvijati od drena, cˇ ija c´e
šupljina omoguc´iti prolazak vazduha.
Neznatne ili male dislokacije patrljaka skoro da ne zahtevaju posebno lecˇ enje, izuzev
zaustavljanja krvavljenja i obezbedjenje disanja. Kod svežih preloma sa dislokacijom treba
podic´i pomerene kosti i vratiti ih u normalan položaj. Za njihovu repoziciju koriste se
Walsham-ova (Volšem) desna i leva klešta, cˇ iji se puniji i zaobljeniji slobodni kraj uvodi u
nos, a drugi, izdubljen, ostaje spolja. Mnogo je bolje navuc´i tanak savitljiv gumeni dren na
svaki kraj klešta, da se ne bi ozledili meki delovi. Puniji zaobljeni kraj klešta, posle uvlacˇ enja
u nos ispod dislokovane kosti i frontalnog nastavka maksile, ne sme ic´i visoko do cˇ eone kosti
iz poznatih razloga. Drugi kraj klešta svojom konkavnom stranom sedlastog oblika stavlja se
preko kože korena nosa. U toku repozicije spolja se stalno kontroliše tok i položaj
reponovanih delova. To se isto može uraditi i Kelijevim kleštima, koja se unose zatvorena,
te se njihovim otvaranjem nos prstima modeluje. Za repoziciju nosne pregrade koriste se Ashova (Eš) klešta, koja imaju skoro ravne, pljosnate kljunove (radne delove) za obuhvatanje i
izvlacˇ enje dislokovanog septuma nasi.
Posle repozicije, vec´ina patrljaka ostaje u željenom položaju bez tendencije ka
ponovnoj dislokaciji. Pakovanje gazom ili unošenje gumenog drena obavezno je posle
repozicije da bi se zadržale reponovane kosti. Izgleda da intranazalni splintovi ne
zadovoljavaju, pa je mnogo bolje ostaviti gazu oko 24-48 h. Održavanje spalih nosnih kostiju
sa tendencijom ka dislokaciji postiže se još korišc´enjem žicˇ anih šavova kroz sva tkiva ili
vezivanjem tanje žice preko izmodelovane plocˇ ice (pelota) od olova, akrilata i slicˇ no preko
kože nosa. Bocˇ ne devijacije koriguju se kerovom masom povezanom za gipsanu kapu na glavi
itd.
3
Od komplikacija koje mogu da se pojave u toku lecˇ enja treba istac´i apsces nosne
pregrade. Kod njega se posle traume javlja jacˇ i otok nosa, obostrano na pregradi sluzokoža
je hiperemicˇ na, crvena i otecˇ ena. Jak bol, povišena lokalna i telesna temperatura sa groznicom
skoro uvek prate ovo stanje, te upotpunjavaju klinicˇ ku sliku apscesa. Kod pacijenata koji su
zakasnili sa lecˇ enjem apsces nosne pregrade sprecˇ ava repoziciju, te pažnja mora da se usmeri
ka suzbijanju ove komplikacije primenom antibiotika itd. Ukoliko dodje do nekroze
hrskavicˇ avog septuma, kao trajna posledica ostaje sedlast nos. Ovakve i slicˇ ne deformacije
nosa rešavaju se rekonstruktivnim hirurškim postupcima.
4
Išcˇ ašenje donje vilice
(Luxatio mandibulae)
Jedini pokretni zglob glave sacˇ injavaju: glava donje vilice (caput mandibulae), vilicˇ na
jama ili zglobna cˇ ašica (fossa mandibularis ossis temporalis) i zglobni kolut (discus
articularis). Zglobnim delovima pripadaju još: zglobna kvržica (tuberculum articulare), cˇ ahura
(capsula articularis), ligamenti i mišic´i.
Kondilarni nastavak (processus condylaris) sastoji se iz glave (caput mandibulae) i
vrata (collum mandibulae). U zglobnom odnosu je samo prednja padina glave, koja je
pokrivena zglobnom hrskavicom. Koštani sloj epifize, koji se nalazi ispod hrskavice, ima
hrapavu površinu, što omoguc´uje da hrskavica bolje naleže i prijanja za kost. Ovo je veoma
znacˇ ajno, jer za vreme obavljanja normalne funkcije zgloba ili prilikom dejstva traume u
uzdužnom pravcu na kost, postojec´i odnos izmedju hrskavice i kosti sprecˇ ava da se hrskavica
odvoji, te ostaje cˇ vrsto pripojena za kost.
Prema Sodemanu, vrlo elasticˇ na zglobna hrskavica ima posebno rasporedjena vlakna.
Tako su ona u svojoj bazi (prema kosti) upravno ili radijalno usmerena, u sredini su
tangencijalna ili kosa, dok su na površini skoro horizontalno rasporedjena. Poseban raspored
hrskavicˇ avih vlakana prema kosti deluje kao neka vrsta odbojnika ili amortizera, jer se pod
dejstvom pritiska vlakna šire ustranu. Naravno da se njihova visina i debljina smanjuju, da
bi se posle prestanka pritiska žvakanja ili dejstva traume ponovo vratila i zauzela svoj
normalan položaj i prvobitan oblik.
Zglobna hrskavica nema sopstvene krvne sudove, vec´ se krvlju snabdeva iz
enhondralnog koštanog dela, zatim preko supsinovijalnih krvnih sudova (na spoju izmedju
kapsule i hrskavice) i iz sinovijalne tecˇ nosti. Posle dugotrajnijeg pritiska smanjuje se
elasticˇ nost hrskavice, te joj je potrebno duže vremena za oporavak. Medjutim, starenjem
organizma, ili posle nekih oboljenja zgloba nastale promene na hrskavici u direktnoj su
povezanosti s poremec´ajem ishrane. Stoga je tada njena regeneracija usporena ili skoro
beznacˇ ajna.
Zglobna cˇ ašica ili vilicˇ na jama (fossa mandibularis) nalazi se iza zglobne kvržice,
koja je deo korena ili pocˇ etka zigomaticˇ nog nastavka temporalne kosti (processus zygomaticus
ossis temporalis). Tuberculum articulare cˇ ini prednju granicu zglobne jame. On ima dve
strmine (padine) od kojih je zadnja u sastavu zgloba. Posredstvom diskusa, zglobni deo glave
pri pokretima zgloba klize preko ovog dela zadnje strmine. Zadnja strmina zglobne kvržice
je pokrivena zglobnom hrskavicom, za razliku od zglobne cˇ ašice, koja je pokrivena slojem
periosta.
Diskus, meniskus ili zglobni kolut (discus articularis) je fibrozno hrskavicˇ av kolut,
oblika bikonkavnog socˇ iva, smešten izmedju zglobnog dela kondila i temporalne kosti. Diskus
je svojim zadebljalim (bocˇ nim) ivicama celim obimom povezan za kapsulu. Tako je zglobna
šupljina podeljena u dva dela: gornji ili meniskotemporalni i donji ili meniskomandibularni.
Stoga, diskus prati pokrete glave mandibule, koju inacˇ e odvaja od zglobnih površina.
1
Zglobna cˇ ahura ili kapsula (capsula articularis) sagradjena je od posebnog,
specijalizovanog, vezivnog tkiva i manjeg broja elasticˇ nih vlakana. Ona je bogato snabdevena
krvnim i limfnim sudovima kao i nervima. Kapsula obavija zglobne površine, a kao što je
poznato, ona se jednim delom pripaja za zadebljalu ivicu diskusa svojim kratkim ili dubokim
vlaknima, koja idu od mandibule ili temporalne kosti do diskusa. Fibrozna opna ima još
dugacˇ ka ili površna vlakna (ligamentum laterale), jacˇ e razvijena na spoljašnjoj strani zgloba,
koja su se ranija nazivala ligamentum temporomandibulare. Ovaj stariji naziv u isto vreme
objašnjava i mesto pripoja, tj. od vratnog dela koluma, odakle se uži pripoj ovog ligamenta
širi naviše u obliku lepeze. Gore se završava na artikularnom tuberkulu, a nazad preko
spoljašnje ivice zigomaticˇ nog nastavka slepoocˇ ne kosti. Unutrašnja fibrozna veza (ligamentum
mediale) je slabije razvijena, a nekada se nazivala lig. colaterale mediale. Ona se gore pripaja
na bodlji sfenoidne kosti i prednjem delu petrotimpanicˇ ne pukotine (fissura petrotympanica),
a dole na unutrašnjem delu vrata kondila i zadnjoj padini glave (anatomski podaci i detalji
pretežno su korišc´eni od sledec´ih autora: Šljivic´, Radojevic´, Lotric´, Jovanovic´, Rouvièr).
Obe zglobne površine sa unutrašnje strane obložene su sinovijalnom membranom, te
se normalno sinovijalna tecˇ nost ne meša izmedju meniskotemporalnog i
meniskomandibularnog prostora. Sinovijalno tkivo je vrlo otporno na udarce, ima sposobnost
regeneracije i bogato je vaskularizovano. Iako se sinovijalna tecˇ nost nalazi u manjoj kolicˇ ini,
ona ishranjuje zglobnu hrskavicu i oblaže zglobne površine. Metabolizam zavisi od prelaska
hranljivih materija i od izbacivanja nepotrebnih sastojaka iz zglobne šupljine. Sodeman navoid
da se funkcijom zgloba povec´ava brzina cirkulacije i intrakapsularni pritisak. Nepotreban ili
strani sadržaj eliminiše se limfnim sistemom. Promena propustljivosti sinovijalne membrane
zavisi od stanja zapaljenja u zglobu ili od traume. Tako je, na primer, prilikom zapaljivih
stanja zgloba povec´ana kolicˇ ina proteina u zglobnoj tecˇ nosti, dok je kod traume neznatno
povec´ana.
Zglob je sa zadnje strane ogranicˇ en tankim timpanicˇ nim zidom, koji ga odvaja od
spoljašnjeg slušnog kanala. Veoma tanak koštani krov deli ga od srednje lobanjske jame. Ovo
su važni anatomski podaci za razumevanje nastalih promena prilikom akutnih traumatskih
luksacija ili luksacionih preloma kondila. Takvo pomeranje kondila nazad ili uvis, dovodi do
oštec´enja spoljašnjeg slušnog kanala ili srednje lobanjske jame.
Postoji još tri zglobne veze koje predstavljaju zadebljane produžetke okolnih fascija.
Ligamentum stylomandibulare ide od istoimenog nastavka slepoocˇ ne kosti do zadnje ivice
angulusa i ramusa. On se nalazi medijalno i nešto iza zglobne kapsule i sprecˇ ava prekomerne
pokrete unapred (protruziju). Od dve klinaste veze, sfenomandibularna (ligamentum
sphenomandibulare) ide od bodlje sfenoidne kosti i završava se u predelu lingule. Druga,
pterigomandibularna veza (raphe pterygomandibularis) spušta se odozgo od pterigoidnog
hamulusa i upuc´uje se prema unutrašnjem kraku retromolarnog trougla. Sva tri ligamenta
dopunjuju i pojacˇ avaju zglobne veze. Obe klinaste veze (lig. sphenomandibulare i raphe
pterygomandibulare) ne dozvoljavaju suvišno otvaranje usta ili prekomerno spuštanje donje
vilice. Sve tri pomenute veze zajednicˇ kim dejstvom tr4eba da pojacˇ avaju kapsulu,
ogranicˇ avaju prekomerne pokrete zgloba i išcˇ ašenje donje vilice.
Funkcija zgloba zavisi od koordinisane delatnosti nervnog sistema, mišic´a i njihovih
pripoja, koštanog sistema i njegovih zglobova (Sodeman). Stabilnost mu je obezbedjena jakim
2
kapsularnim tkivom, zglobnim vezama ili ligamentima i mišic´ima. Sinovijalna tecˇ nost
onemoguc´uje trenje neravnih hrskavicˇ avih zglobnih površina koje se kupaju u ovoj tecˇ nosti.
Hrskavicˇ avi delovi zgloba i sinovijalno tkivo ublažuju pritiske i amortizuju traume manjeg
intenziteta. Inacˇ e, zglob treba da osigura kretanje, da podnosi težinu pritiska i udaraca.
Traumatska išcˇ ašenja donje vilice*
(Luxatio mandibulae traumatica)
* Po Blair-u i Ivy-u: "Essentials of Oral Surgery", 3rd edition, Mosby Company, St.
Louis, 1946.
Išcˇ ašenje oznacˇ ava promenu normalnog odnosa izmedju koštanih površina koje
sacˇ injavaju zglob. Na drugi nacˇ in recˇ eno, prilikom išcˇ ašenja zgloba glava napušta zglobnu
jamu kroz pocepanu kapsulu, te se spontano ne može vratiti u prvobitan položaj.
Traumatsko išcˇ ašenje je posledica dejstva sile koja dovodi do nasilnog ili akutnog, ali
u svakom slucˇ aju traumatskog išcˇ ašenja. Recidivirajuc´a luksacija cˇ esto se neispravno naziva
habituelnom subluksacijom. Medjutim, prilikom recidivirajuc´e luksacije pacijent ne može da
savlada išcˇ ašenje i vrati vilicu u normalan odnos, dok kod habituelne subluksacije to može
da ucˇ ini spontano. Tako nepotpuno išcˇ ašenje odlikuje se rastegnutom kapsulom i ligamentima,
hipermobilnošc´u zglobova itd. Subluksaciju može da prati permanentno pucketanje, koje je
cˇ ujno, jer kondil udara u tuberkulum posredstvom diskusa koji ima neravnine na sebi
(Thoma).
Od akutnih ili traumatskih luksacija najcˇ ešc´e su prednje, koje obicˇ no nisu prac´ene
prelomom. Mnogo su redje luksacija nagore, unazad i ustranu, ali su znatno cˇ ešc´e prac´ene
prelomom donje vilice ili luksacionim prelomom kondila.
1. Gornja luksacija (Luxatio mandibulae superior).- Ova vrsta luksacije nastaje
posle jakog udarca usmerenog u bradni deo kada su vilice otvorene, ili od udarca usmerenog
odozdo u predeo angulusa, kada nedostaju zadnji zubi u donjoj ili gornjoj vilici. Jaki udarci
mogu dislokovati i sabiti kondilarni nastavak u lobanju, pošto on prethodno probije tanak
koštani sloj koji ga odvaja od srednje lobanjske jame. Luksirani kondil ostaje cˇ vrsto
zaglavljen u podu baze lobanje, i prodro bi još više da nije srec´ne okolnosti što obicˇ no dolazi
do preloma u predelu vrata vilice. Tada postoje svi znaci oštec´enja sadržaja endokranijuma,
cˇ emu se mora posvetiti najvec´a pažnja, dajuc´i prednost oštec´enjima centralnog nervnog
sistema.
Pokreti donje vilice ogranicˇ eni su i prac´eni svim znacima najteže dislokacije. Kod
jednostrane luksacije išcˇ ašen i prelomljen kondil i odgovarajuc´a strana donje vilice pokazuju
ocˇ igledno skrac´enje u odnosu na zdravu stranu. Skrac´enje se utvrdjuje merenjem rastojanja
od tragusa do angulusa ili od vrha brade povredjene i zdrave strane. Razlike iznose od
nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Bradni deo je pomeren isto tako prema
povredjenoj strani, a zubi pokazuju najteži stepen malokluzije.
Lecˇ enje je cˇ isto hirurško i sastoji se u trepanaciji zgloba i izvlacˇ enju ukleštenog
kondila iz koštanog dela baze lobanje (repositio sanguinea). Ukoliko je moguc´e, sprovodi se
3
drenaža srednje lobanjske jame. Kako je prelom u predelu kondila eksponiran (otkriven), to
se prelomljeni delovi medjusobno povezuju žicˇ anom ligaturom (osteosintezom). Radi
olakšanja rada korisno je povuc´i ramus naniže jacˇ om žicom provucˇ enom kroz probušeni donji
deo angulusa iznad njegove zadebljane ivice. Posle repozicije i stavljanja donje fiksacione i
gornje pomoc´ne šine obezbedjuje se medjuvilicˇ na vucˇ a, kojom se donja vilica drži u
normalnom položaju, a zubi u ispravnoj okluziji.
2. Zadnja luksacija (Luxatio mandibulae posterior) je retka, iako se po redosledu
nalazi posle prednje. Do nje dolazi usled dejstva traume usmerene preko brade pri zatvorenim
ili poluotvorenim vilicama. Dejstvo jake traume iz bradnog dela prenosi se nazad do kondila,
koji potiskuje meniskus (diskus) unapred i odvaja ga od kapsule u predelu njegove zadnje
ivice. Kodnil, direktno naslonjen na tanak timpanicˇ an zid, daljim pomeranjem nazad, razara
timpanicˇ nu koštanu pregradu i prodire u spoljni slušni kanal. Nije redak nalaz preloma donje
vilice koji prati ovu vrstu luksacije. Od prisutnih znakova treba istac´i da je brada povucˇ ena
nazad i pomerena na stranu išcˇ ašenja kod jednostrane, dok je kod obostrane luksacije
povucˇ ena unazad. Luksacija je obicˇ no prac´ena krvavljenjem iz uha (otorrhagia), delimicˇ nom
ili potpunom neprolaznošc´u (opstrukcijom) spoljno slušnog kanala. U njemu se može opipati
deo kondilarnog nastavka. Ne retko, kroz leziju slušnog kanala otvoren je put infekciji u
povredjeni zglob. Prilikom jednostrane luksacije palpacijom se utvrdjuje prazna zglobna jama,
ili je ona ispunjena krvlju (haemarthrosis), dok je drugi zglob pokretan i normalan. Pokreti
donje vilice otežani su i veoma bolni, te bolesnik i ne pokušava da pomera vilicu.
Rendgenskim snimcima potvrdjuje se abnormalan položaj unazad luksiranog kondila i skoro
prazna zglobna jama.
Lecˇ enje se sastoji u izvlacˇ enju retrudiranog dela donje vilice unapred, a potom su
obavezne gornja i donja šina uz medjuvilicˇ nu vucˇ u u ispravnoj okluziji. Potrebno je izvršiti
reviziju i dovesti u red slušni kanal. Ukoliko postoji luksacioni prelom kodnila, zglobu se
mora hirurški pristupiti u cilju saniranja povrede.
3. Bocˇ na luksacija (Luxatio mandibulae lateralis) je veoma redak oblik išcˇ ašenja.
Robert je publikovao jedan slucˇ aj ove vrste, inacˇ e prac´ene prelomom donje vilice. U
pomenutom primery spoljne luksacije, mandibula je bila prelomljena ispred angulusa, dok je
kondilarni nastavak bio izbacˇ en iznad zigomaticˇ ne kosti. Inacˇ e, za repoziciju, ramus
mandibulae treba izvlacˇ iti upolje, kako bi se kondil oslobodio zigomaticˇ ne kosti ili luka, a
potom se vucˇ e naniže dok ne zauzme svoje prvobitno normalno mesto u jami. Prisutan pratec´i
prelom donje vilice lecˇ i se kao i svaka fraktura u predelu angulusa s posebnom pažnjom na
povrede zgloba.
4. Prednja luksacija (Luxatio mandibulae anterior).- Ovo je najcˇ ešc´i oblik išcˇ ašenja
donje vilice, bilo da je traumatsko ili recidivirajuc´e (hronicˇ no). Mnogo se cˇ ešc´e srec´e kod
žena nego kod muškaraca, a najredje kod dece i starijih osoba. Predispozicija za luksaciju
postoji kod astenicˇ nih osoba, kod kojih su, pored ostalog, kapsula, ligamenti i mišic´i labavi,
izduženi, a zglobovi labilni.
Ako iz bilo kojih razloga caput mandibulae ma i najmanje predje vrh kvržice
(tuberculum articulare) i nadje se ispred nje i nešto niže, on tu ostaje uklešten, pa makar i ne
došlo do rupture kapsule. Kondil se nec´e moc´i spontano vratiti u zglobnu jamu, vec´ c´e biti
tu zadržan. On c´e biti držan cˇ vrstom kontrakcijom mišic´a zatvaracˇ a i zategnutim ligamentima.
4
Kako je tada najviši deo ukleštenog kondila u nižem položaju nego kada je u zglobu, to c´e
i mišic´i biti zategnuti i nešto izduženi, što još više pojacˇ ava njihov tonus i težnju da ostanu
zategnuti. Kontrakciji zadnjih vlakana temporalnog mišic´a, pored digastrikusa i geniohioideusa
pridružuje se još i stilomandibularni ligament. Uprkos svemu, takva snaga kontrahovanja nec´e
moc´i da ga vrati u zglobnu jamu. Razlog za to leži u suprotnoj akciji ili zatezanju ostalog,
vec´eg dela vlakana temporalnog, masetericˇ nog i unutrašnjeg pterigoidnog mišic´a, jer ovi
snažni mastikatorni mišic´i teže da podignu mandibulu uvis i napred. Njima se pridružuju
sfenomandibularni ligament i pterigoidni rafe, koji svojim fiziološkim dejstvom ne
dozvoljavaju da se vilica spusti niže, te i oni ostaju zategnuti. U obzir se mora uzeti i spazam
spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a i njegova vucˇ a napred i medijalno. Stoga kondil ostaje u
išcˇ ašenoj poziciji.
Prednja se luksacija obicˇ no, kao najcˇ ešc´i oblik, naziva jednostavno luksacijom donje
vilice.
Za razumevanje prednje luksacije mora se objasniti uloga kapsularnog dela, posebno
njena spoljna veza (ligamentum temporomandibule, prema starijoj terminologiji). Ona je kod
prednje luksacije zategnuta, zadržava kaput dole, vucˇ e ga unazad, te potpomaže njegovu
fiksaciju u prednje išcˇ ašenoj poziciji. Tu akciju pomažu i ostali ligamenti kao antipodi
otvaracˇ ima, a zajednicˇ ka vucˇ a žvakatnih mišic´a dopunjuje se i ostalim ligamentima, jer se svi
njihovi donji pripoji sada nalaze u znatno nižem položaju od normalnog. Ovo se mnogo
jasnije može uocˇ iti posmatranjem pokreta donje vilice na macerisanoj lobanji, jer je ocˇ igledno
kondil, osim izlaska iz jame, još i spušten niže u odnosu na svoj prvobitan položaj. Spuštanje
kondila je u isto vreme spuštanje mandibule niže zajedno sa svim pripojima mišic´a zatvaracˇ a
ili podizacˇ a koji se na njoj nalaze. Zato se kondil nec´e pokretati pod dejstvom mišic´a, kao u
normalnim okolnostima. Ukoliko je luksacija bez oštec´enja kapsule, tada mišic´i fiksiraju
luksirani kondil zajedno sa unutrašnjim kapsularnim ligamentom i stilomandibularnom vezom
(ovaj poslednji ligament sprecˇ ava prekomerne pokrete unapred).
Inacˇ e, do prednje luksacije dolazi posle iznenadnog udara u bradni predeo umsernog
odozgo, ili od udarca upravljenog otpozadi i nešto sa strane preko angulusa i zadnjeg dela
ramusa. Do luksacije ne mora uvek doc´i pod dejstvom traume, vec´ i bez nje, ako su usta
suviše jako i dugotrajno otvorena, kao kod vadjenja donjih umnjaka, intubacije kod
endotrahealne narkoze, tonzilektomije, duževremenog plombiranja molara itd. Tada kod
prevelikog otvaranja usta uzrok išcˇ ašenja nije trauma ili pritisak na donju vilicu, vec´ razlog
treba tražiti u suviše velikoj aktivnosti spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a, potpomognutog
najverovatnije zadnjim delom masetericˇ nih vlakana.
Prilikom jednostranog išcˇ ašenja donje vilice nastalog posle udarca preko zadnje ivice
ramusa nekada se koronoidni nastavak može ukleštiti ispod zigomaticˇ ne kosti, što otežava
repoziciju luksiranog kondila.
Znaci: usta su poluotvorena, brada isturena kod obostranog, ili prema zdravoj strani
kod jednostranog išcˇ ašenja. Karakteristicˇ no je udubljenje kože u predelu išcˇ ašenog zgloba,
koje se pojavljuje ispred tragusa, a iza isturenog kondila. Žvakanje hrane je kod ove vrste
luksacije skoro nemoguc´e, gutanje i govor su otežani, dok su mišic´i zategnuti. Palpatorno
nalazi se praznina u išcˇ ašenoj zglobnoj jami, dok se caput mandibulae opipava ispred i nešto
5
niže od nje i zglobne kvržice. Rendgenskim snimcima potvrdjuje se abnormalan položaj
išcˇ ašenog kondila i prazna zglobna jama.
Diferencijalno dijagnosticˇ ki kod jednostrane luksacije unapred treba uzeti u obzir
znacˇ ajno pomeranje bradnog dela ka zdravoj strani, za razliku od preloma kondila, gde brada
devira ka povredjenoj strani. Obostrano išcˇ ašenje daje sliku progenije, koja je tada lažna, jer
izuzev progenog položaja ne postoje normalni pokreti u zglobovima, ali su zato prisutni
bolovi, odsustvo normalne okluzije itd.
Lecˇ enje prednje luksacije
Lecˇ enje išcˇ ašenja donje vilice se sastoji u izvlacˇ enju kondila iz ukleštenog položaja,
dakle u ekstenziji i repoziciji, tj. njegovom vrac´anju u zglobnu jamu. Posle repozicije
potrebno je izvesno vreme mirovanja da razvucˇ eni, rastegnuti i pocepani delovi kapsule i
pomoc´nih ligamenata srastu i ponovo steknu normalan tonus. Mora se misliti i na oporavak
tokom luksacije rastegnutih ili bilo na koji nacˇ in lediranih mišic´a.
Repozicija.- Ubrzo posle išcˇ ašenja mišic´i su spasticˇ no kontrahovani, te je repozicija
otežana sve dok ne popusti spazam. Da bi se savladao njihov pojacˇ an tonus, nekada se mora
koristiti narkoza. Johnson (Džonson) preporucˇ uje lokalnu anesteziju u predelu zgloba.
Unošenjem anesteticˇ kog rastvora prekida se refleksni luk, popušta mišic´ni spazam, što
dozvoljava kondilu da lakše sklizne natrag preko zglobne kvržice i zauzme svoj normalan
položaj. Isti autor tvrdi da je dovoljno dati anesteziju samo sa jedne strane za repoziciju
obostrane luksacije. Inacˇ e, docnije, kada popusti rigidnost mišic´a, repozicija može, ali ne
mora, da se obavi bez narkoze. Ekstenzija se nastavlja dok se ne savlada kontrakcija i
ligamenata i mišic´a. Kada oni popuste, povratak caputa mandibulae se lako završava rukama,
te se postupak naziva manuelnom repozicijom (repositio manualis).
Nacˇ in rada.- Povredjeni može ležati na operacionom stolu s glavom naslonjenom na
ˇ ini se da je bolje ako je bolesnik u sedec´em položaju u stolici. Stomatološka
trbuh lekara. C
stolica je zgodna i udobna, jer je sedec´i položaj za povredjenog ugodan, glava ima uspravan
položaj, tj. donja vilica je vodoravna kao kod vadjenja donjih umnjaka. Glava bolesnika mora
da je u visini ili nešto ispod nivoa srca terapeuta, kako bi se manjom snagom bolje
kontrolisala repozicija. Prakticˇ nije je da terapeut stane sa strane i ispred povredjenog, a ne da
ga opkoracˇ i, iz više poznatih razloga. Ne savetuje se da stane iza i nešto ustranu od
povredjenog, jer ne može da se prati tok repozicije niti bolesniku gledati u lice. Palcˇ evi lekara
prethodno se obaviju komadom gaze, ili s nekoliko tura zavoja, a u nedostatku zavoja ili gaze
korisno c´e poslužiti kompresa, laneni ubrus ili cˇ ista maramica obavijena oko svakog palca.
Palcˇ evi zaštic´eni od eventualno nehoticˇ nog ugriza tokom ekstenzije i repozicije unose se u
usta povredjenog i polože preko griznih površina prisutnih molara, a kod bezubih vilica preko
zadnjeg dela grebena i nešto upolje. Ostali prsti leve i desne ruke ostaju spolja i stavljaju se
preko kože predela donje vilice na sledec´i nacˇ in: srednji prst, odnosno njegova jagodica,
naslanja se na vrh koji obrazuje angulus. Kažiprst naleže preko donjeg dela zadnje ivice
ramusa bliže angulusu, ali tako da se skoro dodiruje sa srednjim prstom. Domali i mali prst
obuhvataju telo donje vilice, odnosno njenu bazu, nalaze se nešto napred od angulusa. Levi
i desni dlan obuhvataju i drže bradni deo. Ovako rasporedjeni prsti jedne i druge ruke
obuhvataju i cˇ vrsto drže levu i desnu stranu donje vilice, što obezbedjuje sigurnost u daljem
toku rada. Kod bilateralne luksacije, palcˇ evima se obostrano pritiskuje molarne regija naniže,
6
ili znatno jacˇ e na strani luksiranog zgloba kod jednostranog išcˇ ašenja. Sinhrono potiskivanje
donje vilice naniže treba da obezbedi izvlacˇ enje kondila iz ukleštenog položaja. Dobar
obuhvat i cˇ vrsto držanje uz potiskivanje donje vilice naniže omoguc´uju da glava kondila
sklizne preko prednje strmine, zaobidje donji deo zglobne kvržice i da se daljom ravnmernom
vucˇ om spusti ispod nje. U isto vreme, dlanovima obe ruke ne dozvoljava se bradnom delu da
se pomera napred. Da kondil lakše obavi put suprotan išcˇ ašenju, pomaže se pritiscima
kažiprsta (obostrano položenih) iznad angulusa na zadnjoj ivici ramusa. Savladjivanje tonusa
mišic´a i kapsularnih veza oseti se kao neko olakšanje ili smanjenje otpora koji je dotle
postojao. Ovaj postupak kontroliše još i asistent, koji stalnim opipavanjem spolja prati tok
spuštanja kondila i postizanje zadovoljavajuc´eg rezultata, koji se ogleda u vec´em razmaku
ˇ im se kondil dovede u položaj ispod zglobne jame, to je trenutak da se
izmedju vilica. C
istovremeno obostrano smanjuje pritisak u regiji molara, a brada nežnijim pritiskom polako
gura nazad i uvis, dok se donji delovi ramusa nežno potiskuju napred, a zubi dovedu u
okluziju. Ovaj poslednji cˇ in repozicije odvija se klizanjem glave donje vilice preko zadnje
strmine ili padine tuberculuma articulare.
Kod nedovoljne spuštenosti (ekstenzije) donje vilice i izvlacˇ enja kondila, okluzija se
ne može postic´i, što se osec´a kao jak otpor koji pruža vilica, te se mora stati kod trenutka
ˇ im se to
pokušaja podizanja i guranja brade, da ne bi došlo do preloma u vratu kondila. C
uocˇ i, najbolje je ceo postupak obaviti ispocˇ etka, a ako ni tada nema uspeha, repoziciju treba
obaviti u narkozi na operacionom stolu. Veštiji i iskusniji lekari reponuju obostranu luksaciju
u isto vreme, dakle u istom aktu manuelne repozicije. Inacˇ e, nije pogrešna asinhrona
repozicija: prvo jednog a potom drugog zgloba, ali u istom postupku ekstenzije.
Upotreba valjka, posebnog instrumenta u vidu oblice sa lako nazupcˇ anom ili uzdužnom
izbrazdano površinom, verovatno c´e biti izbacˇ ena. Ma koliko izgledala takva manipulacija
ležerna, lako podnošljiva za pacijenta, bez primene jacˇ e fizicˇ ke sile, ipak osec´aj koji se dobija
sopstvenim rukama, odnosno preko prstiju, ne može se zameniti. Inacˇ e, valjak se stavlja
poprecˇ no u usta preko molarnih zuba. Okretanjem valjka preko krajeva izvan usta, kao nekog
tocˇ ka, donja se vilica potiskuje naniže, dok se kondil ne izvede iz abnormalnog položaja i
dovede ispod zglobne kvržice. Potiskivanjem brade i istovremenim spuštanjem ramusa
savladjuje se spazam. U trenutku kada je oslobodjen kondil spušten, izvlacˇ i se valjak iz usta,
a ramus se u donjem delu potiskuje unapred, bradni deo uvis i ležerno nazad i kad glava
kondila sklizne preko zadnje strmine zglobne kvržice, repozicija se dovršava.
Kod duževremeno nereponovanih luksacija pomenuti metodi rada mogu biti
bezuspešni. Kod nas na Klinici one se uspešno reponuju Djokovic´evim nacˇ inom. Indikacije
su: bezuspešni pokušaji repozicije; proteklo više od tri do pet dana; atroficˇ na donja vilica kod
koje preti opasnost od preloma prilikom pokušaja manuelne repozicije; osteomijelitis donje
vilice uz opasnost preloma; prisustvo radikularne ili folikularne ciste, cisticˇ ni oblici tumora
itd. Indikacija još postoji kod luksacije prac´ene prelomom tela, angulusa ili ramusa mandibule,
gde se manuelna repozicija ne sme primeniti. Rad se obavlja u narkozi, a pod asepticˇ nim
kautelama. Ispod oba angulusa napravi se rez dug oko dva santimetra, dovoljan da se oslobodi
zadebljana ivica angulusa iznad koje se probuši kost i provucˇ e žica debljine oko 0.8 mm.
Njeni slobodni krajevi ostaju izvan kože i obuhvataju se ili pricˇ vršc´uju za držale Gigli-jeve
testere, ili se obaviju oko kljunova peana. To se uradi sa obe strane, te se umerenom
direktnom vucˇ om oba angulusa naniže deluje preko ramusa na njihove kondile. Ukoliko je
postojao prelom tela ili angulusa donje vilice, on se prethodno definitivno sanira i sve
7
pripremi za medjuvilicˇ nu vucˇ u. Medjuvilicˇ na vucˇ a uspostavlja se posle završene repozicije
išcˇ ašene donje vilice. Dok se kod manuelne repozicije deluje preko regije molarnih zuba, ovde
se skoro direktno uticˇ e na ramus i indirektno na kondil, preko njihove uzdužne osovine.
Imobilizacija posle repozicije išcˇ ašenog zgloba obavezna je da bi se sprecˇ ile ponovne
luksacije, koje bi vremenom prešle u hronicˇ ne. Imobilisani zglobovi obezbedjuju povoljne
uslove da se smire i saniraju lezije ne samo oko, vec´ i u samom zglobu, što je posebno važno.
Opasnost od ponovne luksacije preti neposredno posle obavljene repozicije, ako bolesnik
otvara usta, katkada samo za jedan do dva santimetra. Pokreti vilica mogu se sprecˇ iti ili
ogranicˇ iti upotrebom obicˇ nog, a još bolje elasticˇ nog zavoja od vrha temena do ispod donje
vilice koji ostaje oko dve do tri nedelje. Mnogo je bolje i sigurnije staviti makar po jedan
prsten s bodljom na kaninuse i premolare obostrano u gornjoj i donjoj vilici, a zatim ih posle
cementiranja povezati gumicama. Za medjuvilicˇ nu vucˇ u gumice su daleko bolje bilo od kog
drugog sredstva, jer dozvoljavaju male pokrete i ogranicˇ eno otvaranje usta, obicˇ no do jednog
santimetra, istovremeno sprecˇ avaju jacˇ e otvaranje i pomeranje mandibule. Upotrebljavaju se
i razni oblici šina Sauerovog tipa, adaptiranih od premolara s jedne strane do suprotnih
premolara, takodje uz obaveznu medjuvilicˇ nu vucˇ u. Mora se obratiti pažnja da se posle
repozicije vilice otvaraju najviše do dva santimetra, jer lako dolazi do ponovnog iskakanja
lediranog kondila iz zgloba, te se posle repozicije mora brzo uspostaviti elasticˇ na medjuvilicˇ na
vucˇ a.
Kod svih akutnih traumatskih išcˇ ašenja donje vilice imobilizacija je obavezna najmanje
dve, a sasvim je dovoljno da traje do kraja trec´e nedelje. Ovaj je vremenski period potreban
za oporavak ili reparaciju oštec´enih zglobnih i vanzglobnih elemenata. Posle skidanja
medjuvilicˇ ne vucˇ e treba obratiti pažnju da ne postoje znaci oštec´enja meniskusa u obliku
traumatskog zapaljenja ili njegove luksacije. Pošto je svaka luksacija skopcˇ ana sa
krvavljenjem, mora se misliti na eventualne posledice od izlivene krvi u zglobnu šupljinu. U
slucˇ aju prisustva pomenutih komplikacija koje mogu da prate ova stanja, treba preduzeti
odgovarajuc´e mere.
Ishrana je pretežno tecˇ na, posle prve nedelje polutecˇ na ili kašasta. Uglavnom, meka
hrana dozvoljava se tek u drugoj polovini vremena imobilizacije. Obroci i sastav hrane isti
su kao i u toku lecˇ enja koštanih preloma.
Nereponovane luksacije
Prognoza nije loša kod prednjih luksacija posle traume, ali kod nereponovanih ili
zapuštenih stanja postoji opasnost od posledica, jer se kondilarni nastavak, ligamenti i mišic´i
prilicˇ no lako prilagodjavaju novom položaju. Nekada se može formirati izvesna vrsta novog
ležišta, pa i zglobnog oblika u luksiranom položaju sa svim posledicama disfunkcije,
malokluzije zuba, deformacije lica itd. Prazna zglobna šupljina je u pocˇ etku ispunjena krvlju,
a koja se kasnije delom zamenjuje fibroznim trakama. Tada se zglob mora otvarati, njegova
šupljina ocˇ istiti od stranog sadržaja, a kondil vratiti u normalan položaj. Pa i tada su prognoze
dubiozne, jer iskustva dokazuju da dolazi do razvoja ankiloze. Ukoliko ne nemoguc´e
reponovati tako zastarelu luksaciju, pristupa se jednostranoj ili, ako su oba zgloba bila u
takvom stanju, obostranoj kondilektomiji. Ovakva zapuštena stanja tretiraju se kao stecˇ ene
deformacije donje vilice.
8
Hronicˇ no traumatsko išcˇ ašenje donje vilice
(Luxatio chronica mandibulae posttraumatica)
Ako se posle jedne akutne forme išcˇ ašenja donje vilice ne preduzmu sve potrebne
preventivne mere u cilju sprecˇ avanja ponovne luksacije, vremenom dolazi do hronicˇ nog oblika
išcˇ ašenja. Kod habituelne subluksacije kapsula je prilicˇ no rastegnuta, ali je ostala cela, a
subluksirani kondil bolesnik sam spontano popravlja i nanovo ga subluksira. Kod hronicˇ nih
posttraumatskih oblika luksacija bolesnik spontano ne može da vrati kondil natrag, jer on
ostaje uklešten i ispod tuberculuma articulare.
Hronicˇ ni oblik luksacije prepoznaje se po caputu mandibulae, koji skoro pri svakom
jakom otvaranju usta sklizne unapred. Ovakvo išcˇ ašenje pacijentu stvara teškoc´e i
neprijatnosti, jer kao što je istaknuto, ne može da ga savlada, kao što je inacˇ e u stanju da
ucˇ ini kod subluksacije. Hronicˇ ne luksacije ne dešavaju se samo prilikom jakog otvaranja usta,
kao na primer kod zagrižaja tvrdjeg voc´a, vec´eg komada hleba itd., vec´ i pri smehu, zevanju,
radu u ustima oko plombiranja ili vadjenja zuba itd.
Da bi se popravilo ovo neprijatno stanje, koriste se prilicˇ no brojni i raznovrsni
konzervativni i hirurški postupci. Kod mladjih osoba, kod kojih je zglobna površina plitka i
u razvoju, ili kod skorašnjih hronicˇ nih posttraumatskih luksacija, lecˇ enje se pokušava
stavljanjem šina za imobilizaciju uz elasticˇ nu medjuvilicˇ nu vucˇ u u trajanju od tri do šest ili
više meseci. Naravno da to nije uvek uspešan nacˇ in lecˇ enja, te se pribegava hirurškim
korekcijama.
Kod astenicˇ nih tipova sa hronicˇ nom luksacijom mandibule pokušava se skrac´ivanje
(sužavanje) i šivenje široke i labave kapsule (capsulorrhaphia), ukoliko je ona razlog
hronicˇ noj luksaciji.
Konjetzny (Konjecni) problem rešava pomeranjem diskusa unapred, kako bi njegovim
zatezanjem ogranicˇ io pokrete i sprecˇ io iskakanje kondila iz zglobne jame. Zglobu se pristupa
preaurikularnim rezom po Esmarch-u (Esmarh), odvaja se diskus od zadnjih i spoljašnjih
kapsularnih pripoja po njegovoj periferiji, jer ga ovi delovi inacˇ e cˇ vrsto drže. Zaostali
unutrašnji deo kapsularnog pripoja (stariji naziv za njega bio je lig. collaterale mediale) oko
ivice diskusa dovoljno je snažan da diskus drži i sprecˇ ava njegovu luksaciju. Osim toga, ako
smeta, diskus se odvoji još i od pripoja spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a, cˇ ija se izvesna vlakna
gornjeg snopa uplic´u u prednjoj ivici i obodu diskusa. Ovako oslobodjeni diskus pomera se
i izvlacˇ i napred, zatim povija nadole, skoro pod pravim uglom, prema vratu mandibule. Dalje
se ne može pomerati, jer diskus zateže neodvojeni zaostali deo unutrašnje kapsularne veze,
koji mu ne dozvoljava dalju ekskurziju. Tako pomeren pod pravim uglom, slobodni prednji
deo diskusa prišiva se za vratni deo kondila. Pri otvaranju vilice diskus prati pokrete kondila,
klizec´i izmedju nje i zadnje strmine tuberculuma articulare. Kondil ne može prec´i zglobni deo,
jer se pri kraju otvaranja usta diskus zategne kao neka prepreka i tu ga zaustavlja.
Rehrmann-ov nacˇ in.- Pored drugih rešavanja hronicˇ ne luksacije donjovilicˇ nog zgloba,
postoji Rehrmann-ov nacˇ in (dr Rerman iz Düsslerdorfa), inacˇ e izvanredno interesantan
postupak. Rehrmann rešava ovaj problem na vrlo jednostavan i duhovit, ali izvanredno
efikasan nacˇ in. Pristupa put prema zglobu je ekstrakapsularan, što znacˇ i da se zglob ne
9
otvara. Incizija preko kože ide paralelno s prednjom strminom zglobne kvržice, koja se lako
opipava spolja. Rez je vrlo mali, dug jedva oko 15 mm, a ide od donje ivice zigomaticˇ nog
luka, nešto ukoso, unazad i nadole. Prednji pripoj zglobne kapsule tupo se odvoji kao i deo
vlakana gornjeg snopa ili sfenoidne glave spoljašnjeg pterigoidnog mišic´a (fasciculus superior
s. sphenoidalis) koja ulaze u prednju ivicu diskusa. Turpijom za kost osvežava se donji deo
tuberculum articulare do spongioznog dela.
Sa kriste ilijake uzima se deo kosti oblika gredice ili letvice duge oko tri santimetra,
cˇ ije najmanje dve strane cˇ ini spongioza, a ostale dve kompaktni deo kosti. Ta je površina
spongioze potrebna da prekrije ceo donji deo osveženog poprecˇ nog korena zigomaticˇ nog
nastavka slepoocˇ ne kosti, koji je u stvari zglobma kvržica. Kleštima za kost unosi se
transplantat preko osveženog dela i stavlja se tako da njegove strane sa spongioznim
površinama budu okrenute jedna prema caputu mandibulae, a druga da naleže na osveženi deo
tuberculuma articulare. Koštanim transplantatom se dogradjuje i povec´ava velicˇ ina zglobne
kvržice i tako produbljuje zglobna jama. Rana nešto više krvavi, te se u nju unosi i ostavlja
fibrinska pena. Kožni rez zašiva se u celosti jednim do dva šava. Ono što je najvažnije i što
ovaj nacˇ in rada razlikuje od ostalih je to što nije potrebna nikakva imobilizacija ili
medjuvilicˇ na vucˇ a, vec´ se odmah dozvoljavaju normalni pokreti vilice. Dakle, imobilizacija
je kontraindikovana kod Rehrmann-ovog nacˇ ina, vec´ se zahtevaju pokreti kondila, cˇ ija glava
treba sebi da formira odgovarajuc´i prostor ili ležište, dubljenjem spongioznog dela koštanog
transplantata okrenutog prema njemu. Ovako povišeni tuberculum articulare sa izdubljenjem,
odnosno konkavitetom koji stvara zglobni deo glave, sprecˇ ava i sigurno onemoguc´uje
ponovno išcˇ ašenje.
(Do 1958. godine neobjavljeni podaci o nacˇ inu rada i dozvola za publikaciju u
skrac´enoj verziji dobijeni su u licˇ nom kontaktu i dobrotom prof. Dr Rehrmann-a.)
10
Prelomi vilica kod dece
Decˇ ja vilica ima mladu i nezrelu kost koja se po svojim osobinama razlikuje od vilicˇ ne
kosti odraslih osoba. Kod starijih ona je manje elasticˇ na i stoga manje otporna, a koštana srž
joj je pretežno žuta, dok je crvena sacˇ uvana u manjem obimu u predelu angulusa i kondila.
Srž decˇ je vilicˇ ne kosti je crvena i ima hematopoeticˇ nu ulogu. Osim toga, ona ima veliku
regenerativnu sposobnost i elasticˇ nost. Kod mladih, koštani delovi nalaze se oko odredjenih
centara za osifikaciju, cˇ ija je velika uloga u daljem razvoju i formiranju izgleda lica.
Osteoidno hrskavicˇ av sastav mladih vilica vremenom se postepeno zamenjuje koštanim, da
bi kasnije dostigle gradju zrelog koštanog sastava. Periost dece je veoma dobro razvijen,
elasticˇ an i otporan na traumu. Kod odraslih on je tanji, slabije otporan i lakše kidljiv.
Za razvoj ili diferencijaciju (uoblicˇ avanje) najvažnija je komponenta rasta koja menja
proporcije kostiju tokom njihovog sazrevanja. Druga važna komponenta je mineralizacija, cˇ iji
manji nedostatak ne uticˇ e na rast. Kosti suviše osiromašene kalcijumovim solima nisu
sposobne da podnose teret ili da drže tkiva, iako ne pokazuju nikakve znake rahitisa, ali su
zato ponekad podložne deformacijama.
U pogledu dejstva traume, vilice dece su otporne i na nju reaguju nešto drugacˇ ije nego
zrele kosti. Dok trauma dejstvuje na zrelu kost tako da savladjuje njenu cˇ vrstinu ili otpornost,
decˇ ja kost na takav insult reaguje savijanjem, ugibanjem, krivljenjem ili posebnim vidom
preloma, od kojih je najpoznatiji oblik zelenog štapa ("green-stick"). Ipak, to ne znacˇ i da ne
postoje i ostali oblici preloma kao kod odraslih.
Normalan rast donje vilice.- Zrelo koštano tkivo ili kost sastoji se iz dva relativno
postojana elementa: osteocita ili koštanih c´elija i organske osnovne supstancije ili organskog
matriksa. Organski matriks sastoji se iz kolagenskih vlakana i krecˇ nih materija.
Stvaranje organskog matriksa.- Prvobitan embrionalan mezenhim ili embrionalno
vezivno tkivo sastoji se iz skladnih, fino ragranatih izdanaka koji se zrakasto pružaju iz
prvobitnih fibroblasta ili miksoblasta (myxoblastus - sluzna maticˇ na c´elija). Intersticijum ovih
produžetaka zauzima pihtijasta (želatinozna) cementna supstance, za koju se smatra da je
produkt metabolizma ovih c´elija, te podleže daljim promenama: dolazi do kondenzacije i
hijalinizacije (hijalin = staklast). Stvorena supstancija nalik na kolagen naziva se oseinom. U
stvari, osein je koštano tkivo. Dalja kondenzacija vodi ka stvaranju osteoidnog tkiva, koje
kasnije kalcifikuje. Smatra se da pocˇ etna hijalina promena zavisi od aktivnosti odredjenih,
jasno diferenciranih mezenhimalnih c´elija, koje se nazivaju osteoblastima. Kalcifikacija
osteoblasta dovodi do stvaranja osteocita (koštanih c´elija). Tada je razvoj ovih kostiju
enhondralan (hrskavicˇ av), a diferencijacijom hijalinizacije prvobitnog mezenhima dolazi do
stvaranja hondrocita (prema Rowe-u i Killey-u).
Iz embriologije je poznato da se vec´ u drugom intrauterinom mesecu života fetusa
javljaju prvi pocˇ eci stvaranja leve i desne donje vilice. Tada se u embrionalnoj vezivnotkivnoj
(mezenhimnoj) opni oko Meckel-ove hrskavice pojavljuju dve medjusobno nezavisne
prvobitne donje vilice, koje su inacˇ e prednji ili ventralni delovi prvog (mandibularnog)
škržnog luka. Donja vilica se formira bocˇ no od Meckel-ove hrskavice laganim okoštavanjem
pomenutog embrionalnog vezivnog tkiva. Novorodjencˇ e nema spojene vilice, vec´ se izmedju
njih nalazi kolut vezivnog tkiva, koji u toku drugog ili trec´eg meseca postnatalnog života
1
pocˇ inje sa okoštavanje, a ono se završava otprilike krajem prve godine (Lotric´, Jovanovic´:
"Osteologija").
Normalan rast donje vilice zavisi od apozicije (slaganja, taloženja) kosti na vilici.
Odmah se mora istac´i da je kondil najvažniji cˇ inilac za rast donje vilice unapred. Vrlo aktivno
množenje c´elija najjacˇ e je u fetalnom periodu i u prvim godinama života, postepeno se
smanjuje i skoro da miruje izmedju 16. i 20. godine života (Engel i Brodie). Stoga je
konsolidacija preloma kod dece brža nego kod odraslih. Inacˇ e, bujanje mandibularne hrskavice
uticˇ e na njen rast u tri pravca: dužinu, visinu i širinu. Neosporno je da rast kondila povec´ava
dužinu ramusa i visinu tela donje vilice. Rast tela donje vilice ne zavisi od apozicije na donjoj
ivici, vec´ na alveolarnom delu. Dodajmo da apozicija kosti postoji i na periferiji, što uvec´ava
debljinu vilice. Ova je aktivnost narocˇ ito izražena u prednjem delu, gde se formira bradno
ispupcˇ enje (protuberantia mentalis), zatim na zadnoj ivici ramusa i koronoidnom nastavku
donje vilice. Na prednjoj ivici ramusa postoje ocˇ igledni znaci resorpcije, kako bi se stvorio
dovoljan prostor za kasnije nicanje zuba.
Interesantno je ponašanje kondilarne hrskavice za vreme rasta mandibule, jer
kondilarna hrskavica ima ne samo apozicioni, vec´ i intersticijalni rast. Kondilarna hrskavica
leži u najdubljem sloju vezivnog tkiva koje ga pokriva. Medjutim, kost ne pokazuje
intersticijalan rast (ne može da raste na takav nacˇ in) vec´ apozicioni. Ali se zato hrskavica, cˇ ije
je c´elijsko tkivo slicˇ no mekom tkivu, razvija na oba nacˇ ina: apozicijom i intersticijalnim
rastom. Da je centar rasta u kondilu najvažniji za razvoj donje vilice, dokaz je neometan rast
i kod bezube vilice, iako tu ne postoji snaga okluzije. Medjutim, mišic´na funkcija i
povec´avanje njegovog snabdevanja krvlju uticˇ e kao znacˇ ajan stimulišuc´i faktor za postizanje
normalne dimenzije donje vilice.
Normalan rast gornje vilice.- Danas preovladjuje mišljenje da maksila ima dva centra
okoštavanja. Spoljašnji centar okoštavanja nalazi se u embrionalnom vezivnom tkivu (u
mezenhimu), koje obavija spoljašnju stranu hrskavicˇ ave nosne cˇ ahure. Iz ovog se centra
razvija najvec´i deo gornje vilice. Drugi je centar okoštavanja direktno odgovoran za razvoj
sekutic´ne kosti, a poznat je kao unutrašnji centar okoštavanja (Lotric´, Jovanovic´:
"Osteologija"). Smatra se da gornja vilica zarasta sa premaksilom dosta rano, a tragovi
spajanja opažaju se cˇ ak do puberteta.
Gornja vilica, kao deo kranijuma, raste u suturama, bazi i apozicijom kosti. Suturalni
rast sastoji se u proliferaciji vezivnog tkiva izmedju dve kosti, koje se kasnije zamenjuje
koštanim tkivom. Baza lobanje je hrskavicˇ avog porekla, te raste proliferacijom hrskavice.
Stoga c´e svako prerano završavanje suturalnog rasta dovesti do zatvaranja ovih šavova
izmedju kranijalnih kostiju, što je poznato kao synostosis (sraslost izmedju susednih kostiju).
To okoštavanje sutura sprecˇ ava dalju ekspanziju i dovodi do deformacija. Inhibitorni uticaji
na razvoj hrskavice uzrokuju kržljavost baze i direktno su odgovorni za nastale deformacije
gornjeg dela lica.
Suture, znacˇ ajne za rast gornje vilice, nalaze se izmedju frontalnog nastavka maksile
i cˇ eone kosti, zatim izmedju zigomaticˇ ne kosti i maksile i, najzad, izmedju piramidalnog
nastavka palatinske kosti (koja je deo maksilarnog koštanog kompleksa) i pterigoidnih
nastavaka sfenoidne kosti. Interesantno je da su sve suture nagnute koso naniže i unazad.
Stoga, proliferacija vezivnog tkiva u ovim suturama pomera ceo koštani kompleks nadole i
2
napred. Alveolarni nastavak i tuber maksile razvijaju se apozicijom kosti na tim delovima
gornje vilice. Otuda, pojacˇ ani razvoj i rast kostiju lica nadole i unapred rezultat je rasta u
mnogobrojnim suturalnim medjuprostorima, što dovodi do progresivnog izbocˇ avanja kostiju
lica u odnosu na cˇ eonu kost i bazu lobanje. Tako, tokom prve dve godine života deteta zapaža
se brži rast skeleta lica uglavnom zbog koštane apozicije, a krajem cˇ etvrte godine života
nepce je skoro 5/6 poprecˇ ne širine razvijeno. Krajem šeste godine starosti deteta razvijeno je
blizu 2/3 ukupne velicˇ ine kostiju lica.
Znacˇ aj funkcije.- Uticaj mišic´a na maksilu nije veliki, jer mimicˇ ni mišic´i lica imaju
manji znacˇ aj ili udeo, pošto su jednim delom pripojeni na dubokoj strani kože, a drugim
delom fiksirani za kosti lica. Zato drugi faktori imaju glavnu ulogu u smislu stimulisanja
razvoja lica. Dokazan je znacˇ ajan uticaj disanja kroz nos na širenje nosnog prolaza, sinusa i
gornjovilicˇ nog luka. Sigurno je utvrdjen uticaj respiratornog vazduha na oronazalne šupljine
i razvoj maksile. Dokazano je da je promena pritiska u odnosu na atmosferski nekoliko puta
vec´a pri disanju na nos, nego pri disanju na usta. Kolebanje vazdušnog pritiska kroz nos i usta
deluje na hiperemiju nosne sluzokože, a ova poboljšava i pojacˇ ava rast gornje vilice. Kako
se maksila razvija oko nosne šupljine i akcesornih sinusa (Leader), to smetnje normalnog
disanja kroz nos kod njegove opstrukcije ili usled raznih oboljenja nepovoljno uticˇ e na razvoj
dela lica oko gornje vilice.
Etiologija i klasifikacija preloma kostiju lica kod dece
Najcˇ ešc´i uzroci preloma kostiju lica dece su pad, povrede raznim predmetima, povrede
u igri, u sportskoj aktivnosti, saobrac´ajnim udesima itd. Dete je po svojoj prirodi veoma
radoznalo i nemirno, te skoro svaki predmet ili igracˇ ku stavlja u usta u želji da ih bolje
upozna ili odredi. To je u isto vreme i vrlo opasno, jer može doc´i do mehanicˇ kih povreda ne
samo mekog vec´ i koštanog tkiva, jer pri padu na lice takvi predmeti mogu da perforišu i
tvrdo nepce.
Kod naše dece ne smemo zanemariti strelne povrede koje su najcˇ ešc´e posledica
nepažnje roditelja ili neodgovornosti dece. Moguc´nost da dodju do oružja i izvesnih tzv.
decˇ jih igracˇ aka, kao što su razne vrste vazdušnih pištolja ("flobera") i slicˇ nih "naivnih
igracˇ aka", dovode od najobicˇ nijih do veoma komplikovanih strelnih povreda, opasnih i po
život. Stoga, puna odgovornost pada na roditelje, jer su deca po svojoj prirodi neodgovorna.
Kod dece kao da postoji izvesna otpornost ili neka vrsta zaštite od dejstva traume, jer
su kosti lica odojcˇ eta i deteta manje i zauzimaju relativno manji prostor i obim u odnosu na
kosti kranijuma, nego što je to slucˇ aj kod odraslih. Prisustvo brojnih hrskavicˇ avih centara za
rast na bazi lobanje i u vilicama omoguc´uje da se trauma na izvestan svojstven nacˇ in
apsorbuje. Usled velike koštane elasticˇ nosti neokoštalih sutura dolazi cˇ esto do krivljenja
oblika kosti i kasnije deformacije, ali bez preloma. Ovako ponašanje mlade kosti umnogome
se razlikuje od kostiju odraslih, gde bi trauma istog intenziteta prouzrokovala prelom ili
odvaljivanje delova kostiju od baze lobanje, ili dovela i do višestrukog preloma na jednoj od
vilica.
3
Povrede donje vilice kod dece
Iako su etiologija, simptomi i postavljanje dijagnoze u osnovi isti kao i kod odraslih,
ipak se moraju istac´i neki specificˇ ni uslovi koji postoje kod dece. Posebna se pažnja obrac´a
na anatomsku razvijenost vilica ovog doba i na stanje zuba, jer vilica može biti slabije ili jacˇ e
razvijena, bez izraslih zuba, sa mlecˇ nom, mešovitom ili stalnom denticijom. Ne treba
zaboraviti da je u to doba saradnja sa mladim pacijentom ponekada veoma otežana.
Inacˇ e, prelomi su karakteristicˇ ni po tome što je obicˇ no zahvac´ena jedna kost.
Kompleksni prelomi nastaju pretežno u saobrac´ajnim akcidentima. S obzirom na gradju mlade
kosti javljaju se i posebni oblici nasilnih preloma, koji imaju i svoju specificˇ nost.
1. Hemoragicˇ ne ciste (Cystis haemorrhagica)
Hemoragicˇ ne traumatske ciste (cystis haemorrhagica traumatica) i krvavljenje kosti
posledica su dejstva slabije traume na mladu kost. Hemoragicˇ ne ekstravazacione ciste
pripadaju grupi koštanih lezija, cˇ iji razvoj do danas nije u potpunosti rasvetljen. Hemoragicˇ ne
koštane ciste pretežno se nalaze u prelomarno-molarnoj regiji ili u bradnom delu donje vilice.
Koštano ugibanje i intramedularnu hemoragiju može da prouzrokuje trauma koja deluje
direktno i upravno na deo vilice, ali ne i dovoljno jako da izazove prelom. To znacˇ i da je ona
bila u stanju da ošteti arterije koje snabdevaju vilicu i zube, usled cˇ ega se stvara prostran
koštani izliv. Rasprostranjenost hemoragije u crvenoj koštanoj srži donje vilice olakšana je
lomljivim vaskularnim sinusoidima. Tada je organizacija krvnih ugrušaka veoma usporena,
te dekomponovani fibrin dovodi do resorpcije spongioznih koštanih trabekula. Razaranjem
koštanih trabekula stvara se prostrana šupljina, koja se ispunjuje nekroticˇ nim tkivom. Omotacˇ
takve ciste predstavlja tanko, fino koncˇ asto vezivno tkivo, što nije isto kao i bilo kakva
fibrozna opna! Prema Waldron-u to je c´elijsko edematozno granulaciono tkivo koje sadrži
dosta eritrocita i pigmenta hemosiderina. Inacˇ e, kost je oko ciste nepravilna ili reckavo-oblo
zasvodjena.
Postoji još jedno objašnjenje o nastanku ove vrste cista. Ako se mandibula uporedi sa
tkivom u razvoju blizu metafize dugih kostiju (metafiza je spojna linija dijafize i epifize dugih
kostiju), onda se one ne razlikuju u pogledu snabdevanja krvlju. Za vreme rasta koštana
površina se snabdeva krvlju spolja, što je inacˇ e osnovno u stanju aktivne koštane formacije,
za razliku od medule koja se snabdeva iznutra. Stoga je medula najvec´im delom u fazi aktivne
apsorpcije. Ako se kod povrede stvori subperiostalni hematom, tada ovaj prekida spoljašnje
krvno snabdevanje kortikalnog dela kosti. Nastali poremec´aj balansa izmedju spoljašnjeg
stvaralacˇ kog i unutrašnjeg razgradjujuc´eg mehanizma kod mlade osobe vodi ka opsežnoj
proliferaciji osteoklasticˇ nog tkiva prema korteksu. Uzmicanje (regresija) i savladjivanje
osteoklasticˇ ne resorpcije izaziva obnavljanje kortikalnog dela kosti, što dovodi do stvaranja
ciste (Geschickter i Copeland).
Rowe i Killey imaju skoro identicˇ no mišljenje, jer oni smatraju da koštane
hemoragicˇ ne ciste nastaju zbog elasticˇ nosti kosti male dece, koje imaju sklonost ka savijanju
ili krivljenju. Ovo savijanje kosti uzrokuje prelom koštanih trabekula i stvaranje hematoma
u kavitetu medule.
4
Skoro se svi autori slažu da kortikalni deo kosti nije uvek zahvac´en, što ne iskljucˇ uje
moguc´nost da može doc´i do njegove perforacije. Vrlo sporim rastom ciste ponekada mogu
da se šire prema zubima i da izmedju njih obrazuju svoj karakteristicˇ an zasvodjeni oblik
školjke. Inacˇ e, rast im je veoma spor, jer je pritisak u hemoragicˇ noj cisti mali, daleko manji
nego kod dentogenih cista.
Etiologija.- Istaknuto je da je trauma skoro uvek razlog stvaranja ove vrste cista, koje
nastaju kao posledica udarca cˇ vrstim predmetom, kao što su: cˇ ekic´, drška pumpe, kamen ili
udarac vrhom cipele, ali najcˇ ešc´e u igri ili u automobilskim incidentima.
Hemoragicˇ ne ciste se javljaju pretežno u prvoj ili drugoj deceniji života, ali najcˇ ešc´e
izmedju 10. i 20. godine. Lokalizovane su ispod vrhova korenova prisutnih zuba. Kada je vec´
recˇ o životnom dobu, treba spomenuti i tzv. latentne hemoragicˇ ne ciste, koje se nalaze kod
starijih osoba. One su okružene nešto debljim kortikalnim slojem, što vec´ ukazuje na stanje
delimicˇ nog saniranja (izlecˇ enja). Pretežno se lokalizuju u telu donje vilice ispod donjovilicˇ nog
kanala. Ne pokazuju znake ekspanzije niti stvaraju bolove. O njihovom se poreklu ne zna
mnogo pouzdano, ali se obicˇ no slucˇ ajno otkrivaju prilikom rutinskih rendgenskih pregleda.
Znaci.- Pošto su hemoragicˇ ne ciste traumatskog porekla, to su prac´ene prolaznim
otokom i bolom. Treba istac´i da se pacijenti teško sec´aju davnih incidenata. Pored toga, ne
postoji uzajamni odnos izmedju velicˇ ine koštanog oštec´enja i intervala od zadobijene povrede,
a hemoragicˇ ne ciste se ne uplic´u niti uticˇ u na razvoj ili nicanje zuba. To ne znacˇ i da u tom
smislu ne treba brižljivo ispitivati kako bi se dobili podaci o nekadašnjem krvavljenju ili
otoku posle zadobijene povrede. Inacˇ e se mladi pacijenti pretežno javljaju za intervenciju zbog
osec´aja pritiska ili prisustva tupog bola na zahvac´enoj strani, mada ni taj bol nije
karakteristicˇ an znak za hemoragicˇ ne ciste. Ukoliko se on javi, onda je pretežno znak
sekundarne infekcije ciste. Pacijenti tada izjavljuju kako im se posle nedavnog vadjenja zuba
stvorila fistula, kroz koju se drenira sadržaj ciste. Pored toga što ekstrakciona rana ne
zarašc´uje, nekada se javlja neprijatan miris ili neugodan ukus u ustima. Ukoliko cista perforiše
kroz kortikalni deo, treba ocˇ ekivati uvec´ani otok na licu.
Ako bi se sumirali glavni karakteristicˇ ni znaci i osobine hemoragicˇ nih cista, onda bi
se prema Rushton-u i Cantab-u moglo izneti sledec´e:
- one nemaju karakteristicˇ an džak koji bi se mogao izljuštiti, vec´ se pretežno kiretiraju
(ovo je jedan od razloga što se teško može uzeti u dovoljnoj kolicˇ ini materijal za
patohistološki pregled);
- oblik im je nepravilan sa lobularnim izgledom ivica;
- imaju slab pritisak tecˇ nosti kojom su ispunjene, te ne pokazuju vec´u tendenciju
ekstenzije;
- iako pretežno leže ispod molara ili premolara, odnosno iza mentalnog otvora, ne
lediraju krvne sudove i nerve donje vilice (svakako da to nije jedino mesto lokalizacije u
donjoj vilici).
5
Rendgenski nalaz.- Prema rendgenološkim istraživanjima ove ciste otkrivaju se u
predelu od kaninusa do poslednjeg molara, zatim u ramusu ili u oblasti ramusa i poslednjeg
molara. Prema ucˇ estalosti, drugo mesto lokalizacije je predeo simfize ili izmedju nje i
kaninusa.
Istaknuto je da se hemoragicˇ ne traumatske koštane ciste pretežno slucˇ ajno otkrivaju
prilikom rutinskog rendgenskog snimanja zuba. Na snimcima se posmatraju velicˇ ina i odnos
hemoragicˇ ne ciste prema zubima i drugim delovima vilice. Ivica ciste je oblo-reckava,
zasvodjena, ali skoro uvek dovoljno jasna. Pomenuta ogranicˇ enost nije tako jasno izražena kao
kod cista zubnog porekla.
Lecˇ enje.- Lecˇ enje hemoragicˇ nih traumatskih cista je hirurško i to kiretažom. Izlecˇ enje
je per secundam intentionem, uz obavezno pakovanje šupljine gazom, koja se menja na
uobicˇ ajeni nacˇ in. Želatinska pena se uspešno koristi za ubacivanje u postoperativnu koštanu
šupljinu.
Zubi se ne vade ako nisu (slucˇ ajno) obuhvac´eni cistom, jer su sposobni za dalji život
i normalnu funkciju. Kod inficirane ciste koja se proteže do korena zuba, ako je devitalizovan,
zub se vadi, a cisticˇ ni džak se iskiretira. Šupljina se obavezno tamponuje gazom u obliku
trake, koja se menja na poznati nacˇ in. Kasnije, retko postoji potreba za pravljenjem obturatora
u cilju uspešnije epitelizacije i zarastanja šupljine.
2. Prelom donje vilice (Fractura mandibulae)
a) Prelom tela donje vilice (Fractura corporis mandibulae) kod dece posebno se ne
razlikuje od onih kod odraslih. Ipak, mora se obratiti narocˇ ita pažnja na doba uzrasta i stanje
denticije, tj. da li je ona mlecˇ na ili mešovita. Kod mešovite denticije donja vilica je puna
zuba, skoro kao sac´e, što u prilicˇ noj meri otežava rendgensku dijagnozu preloma. Linija
preloma može biti maskirana zubnim pupoljcima smeštenim u kriptama, tako da joj se ne
može pratiti pravac prostiranja itd.
Mada su prelomi vec´inom zatvorenog tipa, ne sme se olako prevideti moguc´nost
primarne infekcije preloma intraoralnim putem kroz oštec´eni parodoncijum vec´ izraslog zuba.
Linija preloma koja prolazi kroz ozledjeni alveolarni deo oko zuba otvara put infekciji dublje
u prostor izmedju prelomljenih površina. Ovakvi neotkriveni prelomi, mogu da imaju veoma
loše posledice na dalji tok lecˇ enja i stanje zubnih zametaka.
Oštec´enja zametnih pupoljaka veoma mnogo zavise od pravca prostiranja linije
preloma, puta infekcije, i broja ugroženih zametaka. Za nas je važno saznanje da zubni
zacˇ etak, zaštic´en dentalnim folikulom i koštanom kriptom, pruža veliku otpornost prema
infekciji. Ako se prelom vilice inficira, zametak c´e biti odbacˇ en na slicˇ an nacˇ in kao
sekvestrisana kost. Ovo je stanje inacˇ e poznato kao "osteomijeliticˇ na sekvestracija" zubnih
zacˇ etaka. Pošto se osteomijelitis razvija na koštanim patrljcima, dakle oko prelomljenih
površina, to zametak kasnije može da se odbaci tzv. eksfolijativnim putem, odnosno da se
spontano izljušti iz vilice. Ta se pojava cˇ ešc´e vidja kod odojcˇ adi ako je prelom posle
imobilizacije bio prac´en sekvestracijom. Nekada eksfolijaciji zubnog zametka može prethoditi
supuracija uz prisustvo hronicˇ ne fistule. Inacˇ e, nekroticˇ an zubni zametak u daljem toku nec´e
pokazivati nikakve znake razvoja korena, što se kontroliše uobicˇ ajenim rendgenskim
6
pregledima. Nekada, u toku odbacivanja on može da zauzme zakošeni položaj. Inficirani zubni
zametak ili zub u razvoju od pocˇ etka ne pokazuje posebne promene, ali se zato može da uocˇ i
njegova resorpcija (Thoma). Pored svega, ne treba brzo donositi odluku o vadjenju zametka,
vec´ na njegovo udaljenje treba cˇ ekati dok se ne pojavi ili razvije uporna supuracija i stvaranje
zapaljivih granulacija.
b) Prelomi kondila mandibule (Fractura processus condylaris mandibulae). Prelomi tipa
zelenog štapa ("green-stick") jesu veoma cˇ esti i tipicˇ ni oblici nasilnog preloma donje vilice
kod dece. Oni su daleko cˇ ešc´i u predelu kondila, a znatno redji u telu mandibule. Uzevši u
obzir da je decˇ ja kost mlada, nezrela, meka, ali zato elasticˇ na i lako savitljiva, mehanizam
nastanka ove vrste preloma može se uporediti s ponašanjem zelenog štapa, koji se ne može
slomiti odjednom, vec´ u više pokreta, pa ma se previo i preko kolena. U stvari, kora zelenog
štapa tada pokazuje veliki broj uzdužnih pukotina i prskotina, kao i ostali deo ispod nje, ali
celina nije prekinuta. Tako treba shvatiti i ovu vrstu preloma pod dejstvom sile kada u vec´ini
primera kost nije u potpunosti prelomljena.
Najcˇ ešc´e mesto preloma tipa zelenog štapa je anatomski deo vrata kondila donje vilice.
Otuda na mestu preloma postoji mnogo naprslina, puktoina, zalomaka i odlomaka, ali pretežno
bez prekida celine zbog otpora koji pružaju mlada kost i periost. Prema tome, kost se lomi
pod dejstvom traume veoma karakteristicˇ no, pretežno na vratu zglobnog nastavka, mada se
ne iskljucˇ uje isti takav prelom i na telu donje vilice. Kako kod ove vrste preloma centar rasta
u kondilu nije oštec´en niti odvojen, to ni rast donje vilice nije ugrožen.
Periost ima veliku ulogu u ovom slucˇ aju, jer svojom elasticˇ nošc´u ublažuje i sprecˇ ava
da trauma kost zdrobi i prekine u celosti ili da je uništi. U isto vreme ne znacˇ i da prelom ne
može biti otvoren, posebno ako je u komunikaciji preko ozlede na koži ili sluzokoži u ustima
kod preloma tela donje vilice. To se vidja i kod preloma u predelu koluma, koji može biti
povezan sa ranom na koži.
Angulacija kondila.- U telu donje vilice kripte stalnih zuba zauzimaju velike prostore,
te u izvesnoj meri deluju kompenzatorno pojacˇ anom koštanom elasticˇ nošc´u. Ako u ovom delu
tela donje vilice dodje do nepotpunog preloma, ili se kost savije, to u predelu kondila dolazi
do krivljenja ili njegova izvijanja, te se javlja tzv. angulacija kondila. Pošto je prelom tipa
zelenog štapa veoma karakteristicˇ an za predeo kondila, razumljivo je što se i tada javlja jaka
angulacija kondila u odnosu na ostali deo vilice, odnosno ramusa. Promena se lako uocˇ ava
na rendgenskim snimcima ("en face"), ako se uporedi ovaj jacˇ e savijen i traumi jacˇ e izložen
kondil sa onim na suprotnoj strani. Vremenom se iskrivljeni kondil postepeno ispravlja, te se
posle više meseci ili nekoliko godina iskrivljenost gubi, pa i kod jacˇ e izraženih angulacija.
Sigurno se mora budno motriti da ne dodje do razvoja posttraumatske ankiloze i izbegne
eventualno fibrozno ili koštano srašc´enje s glenoidnom jamom ili zigomaticˇ nim lukom.
Srašc´enje izmedju zigomaticˇ nog luka i kondila je daleko znacˇ ajnije i moguc´e kod
dislokovanih ili luksacionih kondilarnih preloma kada se odlomljeni deo nadje ispod
zigomaticˇ nog luka.
Mora se praviti razlika izmedju intrakapsularnih (fractura capitis mandibulae),
ekstrakapsularnih (fractura colli mandibulae) i luksacionih (fractura processus condylaris
mandibulae cum luxatione) preloma kondila. U odnosu na posledice ili odvajanje centra za
rast u epikondilarnoj hrskavici, težina povrede je ista kod intrakapsularnih preloma kao i kada
7
je kondil odvojen od ostalog dela ramusa. Sve ovakve povrede iskljucˇ uju dalju ulogu centra
za rast donje vilice. Treba istac´i da je retka pojava intrakapsularnog preloma kada je gornji
ili epifizealni deo skoro potpuno odsecˇ en od ostalog dela kondila. Taj odlomak nec´e zarasti,
vec´ c´e centar rasta degenerisati.
Takodje se mora paziti na eventualan razvoj fibrozne, redje koštane ankiloze, zbog
asepticˇ ne nekroze zglobne površine usled slabije vaskularizacije i fibrozno-koštane
proliferacije. Dakle, asepticˇ na nekroza epifize vodi ka ankilozi zbog njene slabe ishrane, što
treba razlikovati od akutnog zapaljenja donjovilicˇ nog zgloba, gde takodje dolazi do ankiloze.
I kod akutnog zapaljenja zgloba oštec´en je centar za rast donje vilice, ali kao posledica
infekcije. Velika je opasnost po centar za rast kada je glava kondila razorena ili smrskana, jer
to uvek vodi ka ankilozi sa svim poznatim posledicama po razvitak donje vilice,
odgovarajuc´ih deformacija i formiranja pticˇ jeg lika.
Nekada, i pored nepostojec´eg preloma, može da dodje do izliva krvi u zglobnu
šupljinu - haemarthrosis, kao posledica delovanja traume, što može da se završi ankilozom.
Tada hemoragija ili nastali edem u zglobu potiskuje kondil naniže, a bolesnik spontano istura
vilicu napred, kako bi smanjio intrakapsularni pritisak i ublažio bolove. Tada je donja vilica
s povredjene strane lako isturena napred i ka zdravoj strani, te c´e biti nešto poluotvorena i bez
zagrižaja.
Ankiloza kao posledica upotrebe forcepsa prilikom porodjaja i prelomi kondila ovako
nastali veoma su retki, jer su u akušerstvu u primeni mnogo bolja savremenija sredstva za
izvlacˇ enje ploda.
Danas je redak luksacioni prelom kondila pre pete godine starosti deteta, a koji inacˇ e
sigurno vodi ka oštec´enju kondilarnog centra za rast na isti nacˇ in kao i direktna traumatizacija
ovog centra.
Kominutivan prelom ramusa, posebno ako je spolja otvoren omoguc´ic´e prodor
infekcije i dovešc´e do potpunog oštec´enja, odnosno uništenja centra rasta. Kod luksacionog
preloma kondila infekcija može da prodre preko povredjenog spoljašnjeg slušnog kanala.
Stoga se mora misliti ne samo na posledice traume, vec´ i na infekciju kondila, koja vodi ka
njegovoj sekvestraciji, što c´e zaustaviti dalji razvoj mandibule na zahvac´enoj strani, slicˇ no kao
i traumom oštec´eni centar rasta kondila. Posledice c´e biti iste: deformacija lica i asimetrija.
Do slicˇ nih poremec´aja dovode obostrano visoki prelomi kondila, koji se mogu da završe
obostranom ankilozom na isti nacˇ in kao i kod odraslih, samo su kod dece teže posledice.
Prelomi kostiju gornjeg dela lica
Tipicˇ ni Le Fort-ovi prelomi gornjeg dela lica retki su kod dece iz poznatih razloga.
Ipak se moraju istac´i uslovi koji ublažavaju dejstvo mehanicˇ ke traume, kao što su npr.:
elasticˇ nost, postojanje sutura koje medjusobno još nisu okoštale vec´ su u razvoju, kosti ovog
dela lica zauzimaju relativno manji prostor u odnosu na ostale kosti glave i, posebno,
prisustvo velikog broja hrskavicˇ avih centara za rast u bazi lobanje i gornjoj vilici. Ovakav
sastav je sposoban da vec´im delom amortizuje, ili ublaži traumu i sprecˇ i prelom.
8
Ako bi se moglo govoriti o izvesnoj otpornosti kostiju lica, ona bi se ogledala u
posebnom vidu reagovanja, u krivljenju koštanog oblika okvira lica, ali bez preloma.
Uprošc´enije recˇ eno, jaka sila, koja bi inacˇ e kod odraslih bila u stanju da razdvoji kosti lica
od baze lobanje ili da uzrokuje udružene prelome cˇ eone kosti i intrakranijalna oštec´enja, pa
i smrtni ishod, takva ista trauma kod dece dovela bi do krivljenja koštanog okvira bez
preloma (Rowe, Killey). Krivljenje koštanog oblika ovog dela lica (ili deformacija) ostavlja
za sobom gotovo trajne promene na povredjenoj strani.
Ukoliko dodje do dejstva jake traume u predelu centralnog dela gornjeg dela lica,
odnosno u nazoetmoidnom predelu, tada su obicˇ no prelomima izložene nosne kosti ili
frontalni nastavak maksile. Kod starije dece prelomom mogu biti obuhvac´ene i zigomaticˇ ne
kosti.
Pomenuti nazoetmoidni predeo ukljucˇ uje povrede etmoidne kosti, te se mora misliti
na otvaranje njenih c´elija i prskanje sitastog dela (lamina cribrosa). Prelom sitastog dela
etmoidne kosti dovodi do oštec´enja vlakana mirisnih živaca (nn. olfactorii), koja prolaze kroz
otvore ovog dela kosti. Prelom sitastog dela krije opasnost od cepanja tvrde moždanice,
oštec´enja falx-a cerebri i pojave rinolikvoreje. Prodor infekcije u etmoidne c´elije dugo može
ostati kriptogen i latentan i tek mnogo kasnije, pa i posle više od deset godina mogu da se
pojave znaci meningitisa (radovi prof. dr Podvinca i drugih). Prelom etmoidne kosti otvara
put infekciji iz nosa i u orbitu preko prelomljenog orbitalnog lista (lamina orbitalis s.
papyracea).
Nisu nepoznati udruženi prelomi glave kao kod odraslih, koji su kod dece nastali
pretežno u saobrac´ajnim udesima. Mora se istac´i da se ovakve vrste kod dece vrlo cˇ esto
letalno završavaju, što treba da služi kao upozorenje o obaveznom korišc´enju sigurnosnih
pojaseva za vezivanje prilikom vožnje, specijalno u automobilima.
Povrede zuba kod dece
O povredama zuba kod dece bic´e govora samo u najkrac´em obimu, jer je o njima bilo
opširnije recˇ eno u posebnom delu ove knjige.
Traumama su izloženi kako mlecˇ ni tako i stalni zubi. Interesantno je da su mlecˇ njaci
relativno manje oštec´eni nego stalni zubi, ali se mora istac´i da su oštec´enja pretežno prac´ena
luksacijama ili nasilnim ekstrakcijama mlecˇ njaka. Najcˇ ešc´e su zahvac´eni prednji zubi u
gornjoj vilici, po jedan ili više njih, dok su u donjoj povrede relativno manje. Sklonost deteta
da sve nepoznate i poznate predmete ili igracˇ ke stavlja u usta uzrok su povredama mlecˇ njaka.
Od prvih pokušaja deteta da hoda pa do stabilnijeg koracˇ anja potrebno je više vremena, a to
je inacˇ e doba cˇ estih padova i povreda. Lakše oblike povreda, pa i luksacije mlecˇ njaka,
stomatolog vidja u svojoj svakodnevnoj praksi, ali daleko manje ima potrebe da interveniše.
Tako se izbijanje mlecˇ njaka pretežno završava lekarskim pregledom i konstatacijom o povredi
bez neke vec´e potrebe za intervencijom. Obicˇ no su to više recˇ i utehe roditeljima, izuzev
potrebe za obradom rane od nasilno izbijenih zuba i saveta o nacˇ inu ishrane i potrebnoj
higijeni usta. Ovo je shvatljivo, jer se mlecˇ njaci uskoro menjaju i nadoknadjuju stalnim
zubima. Kod mešovite denticije, stomatolog c´e se pobrinuti oko preventivnog obezbedjivanja
i cˇ uvanja prostora za stalni zub, ukoliko za to postoji potreba.
9
Kao što je poznato, povredama su najviše izloženi maksilarni sekutic´i, izmedju ostalog
stoga što imaju relativno isturen položaj u odnosu na ostale zube. U pogledu doba starosti,
povrede se najcˇ ešc´e dogadjaju izmedju 10. i 15. godine života, što je razumljivo, jer su decˇ je
igre po svojoj prirodi tada znatno grublje i bez razmišljanja o posledicama. U pogledu pola,
daleko su zastupljeniji decˇ aci od devojcˇ ica u ovom periodu puberteta.
Klasifikacije povreda mlecˇ njaka ne razlikuju se od onih kod stalnih zuba, te i ovde
postoje luksacije, traumatske ekstrakcije, prelomi krunice, korena ili njihova kombinacija. Kod
stalnih zuba u toku nicanja ili vec´ izniklih, neznatna oštec´enja gledji i dentina moraju se uzeti
ozbiljno, jer im pulpa cˇ esto naknadno odumire. Za razliku od preloma zuba treba istac´i da
traumom ekstrahovan zub retko ima povredjenu krunicu, pa ma bio i bez vitaliteta.
Lecˇ enje preloma decˇ jih vilica i zuba
Za zbrinjavalje preloma kod dece namec´e se nekoliko problema koji kod odraslih
imaju manji uticaj. Prvo, ozbiljne teškoc´e mogu da se pojave prilikom mehanicˇ kog saniranja
preloma, odnosno u toku repozicije i imobilizacije. Pre svega je najvažnije uspostaviti dobar
kontakt sa detetom, što je važno za dobijanje pristanka za dalji rad. Problem može biti kako
savladati strah i otpor, posebno jogunaste dece. Vec´i broj dece vrlo brzo prihvata saradnju sa
lekarom, skoro bez teškoc´a. Druga deca se odmah suprotstavljaju svakoj intervenciji i
pokazuju pored straha i veliko nerazumevanje za svaku saradnju.
Stepen saradnje mladog pacijenta zavisi ne samo od deteta, vec´ i od pedijatrijske
umešnosti lekara. Zato je potrebno više strpljenja oko zadobijanja poverenja, što c´e omoguc´iti
da se obave osrednje teški poduhvati, kao što su npr.: uzimanje otisaka, cementiranje splintova
ili šina. Treba koristiti ono kratkotrajno vreme posle povrede kada je dete još zbunjeno i
obaviti potrebne preglede, uzeti otiske itd. Ako se ustanovi da je takav rad onemoguc´en, npr.
dete je nemirno, zastrašeno, otima se ili pokušava da pobegne, ne treba gubiti vreme, vec´
primeniti sedative. Prilikom upotrebe nembutala, chloralhydrata, seconala i sl. dozirati prema
telesnoj težini deteta. Poenta se daje telesnoj težini, a ne starosti deteta. Postoji veliki broj
formula za izracˇ unavanje decˇ je doze, ali je vrlo prihvatljiva ona koja se izracˇ unava na sledec´i
nacˇ in, koji preporucˇ uju Rowe i Killey:
Decˇ ja doza = doza za odrasle x (težina deteta u kg / 75).
Postoje i drugi nacˇ ini za izracˇ unavanje, na primer, za decu izmedju 12. i 16. godine:
na godine deteta davati od pola do dve trec´ine doze za odrasle. Danas se kod takve dece ceo
rad obavlja u narkozi ili opštoj anesteziji. Prednosti su velike, jer se repozicija i imobilizacija
(pomoc´u sredstava za fiksaciju) obavljaju u jednom aktu bez teškoc´a. Narkoza obezbedjuje
da se postupak obavi u miru, bez žurbe ili iznenadjenja, a može da se produžuje do završetka
intervencije. Narkozu mora da daje anesteticˇ ar, bez obzira koje se sredstvo primenjuje i kojim
putem (per rectum, intravenozno ili inhalacijom). Dobar strucˇ njak nec´e imati teškoc´e da uvede
tubus (intubatio) kroz nos kod endotrahealne narkoze, jer za vec´inu postupaka (stavljanje
imobilizacionih sredstava) usta moraju biti slobodna od tubusa.
Saradnja sa detetom mora da se nastavi i posle mehanicˇ kog zbrinjavanja preloma
imobilizacionim sredstvima, jer manji broj dece nec´e da ih podnosi, vec´ pokušava da ih se
oslobodi i skine. Kod male dece još u samom pocˇ etku koristi se vezivanje kartonskih udlaga
10
(obavijene industrijskom vatom i zavojem) preko lakatnih pregiba, obuhvatajuc´i mišic´e i
podlaktice. Ovaj vrlo jednostavan nacˇ in koristi se u pedijatriji i našoj praksi, onemoguc´ujuc´i
savijanje ruku i dodir prstima. Kada se dete svikne da ništa ne sme skidati ili vaditi iz usta,
ovaj se nacˇ in imobilizacije ruku uklanja.
Drugo važno pitanje je izbor sredstava za imobilizaciju. Mora se paziti da ne budu
glomazna, teška ili visoka, vec´ stvarno prikladna i za taj prelom najefikasnija. Kako je
zarašc´ivanje preloma kod dece mnogo brže, izmedju trec´e i cˇ etvrte nedelje, lecˇ enje se ne sme
mnogo odlagati. Odstupanja su dozvoljena samo u medicinski opravdanim slucˇ ajevima, kao
što su: poremec´aj centralnog nervnog sistema, krvavljenje unutrašnjih organa, stanje šoka i
sl. Kada se vec´ govori o krvavljenju, treba ponovo istac´i da je podnošljivost gubitka krvi
razlicˇ ita, ali je kod dece izuzetno važna. Deca su jako osetljiva na gubitak krvi, pošto se
kardiovaskularni aparat teško prilagodjava na takvo stanje. Tako V. Stojanovic´ (Ratna
hirurgija) navodi da novorodjencˇ ad teško podnose mala krvavljenja, a odojcˇ ad vec´ burno
reaguju na gubitak krvi od 200 cm3. Zato se prilikom saniranja preloma kod dece mora voditi
posebna briga o svakom krvavljenju.
Manuelna repozicija najlakše se obavlja u narkozi, jer se muskulatura ne suprotstavlja
pri radu itd. Mnoga deca ne podnose bolove, te c´e pri prvom jacˇ em pritisku ili pokušaju
unošenja splinta odbijati svaku intervenciju. Decˇ aci se mogu bolje da privole na saradnju, ako
im se obezbedi bezbolan rad u ustima. Posebno se mora obratiti pažnja na nedovoljnu
stabilnost mlecˇ njaka u toku rasta ili postojec´e resorpcije korenova pre pocˇ etka nicanja stalnih
zuba. Nepoželjan je svaki grublji pritisak preko mlecˇ nih molara u cilju repozicije patrljaka,
jer mogu da se izluksiraju ili potpuno izbiju iz alveola. Stoga, pritisak mora biti umerene
jacˇ ine izveden jagodicama prstiju, a nikako instrumentima. Principijelno govorec´i, preko
mlecˇ njaka ne treba stavljati žicˇ ane ligature za imobilizaciju preloma iz više razloga. Oni imaju
konicˇ an oblik, nisu dovoljno jaki, a ligatura lako spada. Zato treba dobro razmisliti koje c´e
se sredstvo primeniti kod mlecˇ ne denticije. Ne preporucˇ uje se da se preko mlecˇ njaka koristi
ligaturna žica, npr., oko nekoliko prednjih zuba za neposrednu ekstenziju patrljaka, jer c´e se
oni sigurno luksirati ili izvaditi.
Stanje denticije je od posebnog znacˇ aja, jer vilice mogu biti bez zuba, da imaju samo
mlecˇ nu, mešovitu ili stalnu denticiju.
Prelom bezube vilice pre nicanja mlecˇ njaka, ili ako su oni izgubljeni pre vremena,
lecˇ i se Black-ovim splintom izradjenim od akrilata, koji se cirkumosealno (immobilisatio
circummandibularis) fiskira oko vilice. Žica za cirkummandibularno vezivanje stavlja se iza
mentalnog otvora, da se ne povredi istoimeni živac. Kod delimicˇ ne bezubosti, umesto livenog
metalnog splinta bolje je upotrebiti Black-ov splint, ali sa slobodnim griznim površinama;
ligiranje je i tada žicom oko donje vilice.
Kod preloma donje vilice sa prisutnim mlecˇ nim zubima obrac´a se pažnja na njihovu
cˇ vrstinu, te se vrlo obazrivo postupa. Kako su plitko usadjeni i manje stabilni, to ma i
najmanja nepažnja, primena jacˇ eg pritiska, cˇ vršc´e zatezanje ili grublje nameštanje šina može
da izluksira jedan ili više zuba. Kupasti oblici mlecˇ njaka dozvoljavaju da se primene liveni
ili akrilatni splintovi, odnosno skoro sve vrste imobilizacionih sredstava kao i kod odraslih.
Medjutim, kod žicˇ ane imobilizacije, interdentalne ligature spadac´e zbog konicˇ nog oblika zuba,
te se interdentalne ligature po Gilmeru, Ivy-ju i sl. ili dentalne ligature oko šine slicˇ ne
11
Sauerovoj zalivaju autopolimerizatima. Prilikom fiksiranja šine obrac´a se pažnja u kojoj je
meri vec´ otpocˇ ela ili uznapredovala resorpcija korenova mlecˇ njaka, narocˇ ito u korišc´enju
prednjih zuba. Posebno paziti na ovo stanje kod imobilizacije po Rizdonu, Saueru itd.
Mešovita denticija.- Prvenstveno se koriste izrasli stalni zubi sa razvijenim
korenovima, koji mogu da podnesu svu težinu opterec´enja. Za lecˇ enje ovih preloma mogu se
upotrebiti skoro sve vrste imobilizacionih sredstava, samo što metalne šine moraju imati
odgovarajuc´e dimenzije u pogledu debljine i visine. U protivnom, one bi ometale antagoniste,
remetile zagrižaj ili dovele do traumatizacije zuba. Stalni zubi koji nisu u dodiru sa
antagonistima ne moraju imati apsolutno tacˇ an odnos, ali im se mora ostaviti dovoljan prostor
da rastu neometano i za vreme imobilizacije. Tako, na primer, kod livenog splinta Hullihenovog tipa takvi zubi se ne obuhvataju u celini, vec´ im se ostavlja slobodna spoljašnja površina
i odgovarajuc´i prostor u pravcu nicanja.
Nekada se mora pristupiti pojacˇ avanju postojec´eg sredstva za imobilizaciju, kao, npr.,
kod nekih splintova koji tokom zarašc´ivanja preloma mogu da olabave ili da se pomeraju.
Tada je indikovano da se preko postojec´eg livenog splinta ili metalne šine stavi jedna ili dve
cirkumferencijalne žicˇ ane ligature, slicˇ no Black-ovom postupku, a ligatura u ustima mora da
naleže preko šine ili dela splinta.
Osteosinteza.- Potrebno je rec´i nekoliko recˇ i o primeni osteosinteze kod preloma vilica
dece. Ona se ne preporucˇ uje ni kod otvorenih preloma uz prisustvo zubnih zametaka.
Medjutim, ako su u bradnom delu zubi vec´ izrasli ili su potpuno razvijeni stalni zubi, a
postoji indikacija za osteosintezu, ona se može primeniti, ali samo pri bazi donje vilice.
Apsolutna je kontraindikacija za osteosintezu ako su molari u stadijumu nicanja ili još uvek
leže u kosti.
Nezgode i komplikacije u toku zarašc´ivanja preloma mogu se ocˇ ekivati kod žicˇ anih
imobilizacija s cˇ vrstom medjuvilicˇ nom vucˇ om. Razlog je taj što vec´i broj dece želi nasilno
da otvara usta, ili da isproba jacˇ inu svoje snage, što c´e dovesti do olabavljenja cˇ ak i splintova.
Kod ove vrste medjuvilicˇ ne vucˇ e postoji opasnost od prskanja vucˇ e, ligature ili cementa kojim
je šina pricˇ vršc´ena oko zuba. Nezgode ovakve vrste redje su kod elasticˇ ne medjuvilicˇ ne vucˇ e
(gumicama), jer cement kojim je pricˇ vršc´ena šina nije izložen tako neskladnoj sili, a dete se
brzo umori posle nekoliko uzaludnih pokušaja otvaranja usta. Neznatni bolovi ili strah da ne
dodje do njih uticˇ u da se dete umori. Zato se malom pacijentu mora objasniti kakve se
posledice mogu javiti i privoleti ga na dalju saradnju. Neka deca reaguju sa zaprepašc´ujuc´om
upornošc´u i dalje da skinu gumice. Medjutim, ako se gumice više puta ponovo stave, dete še
se uskoro pomirit s takvim stanjem, te je retko potrebno da se preduzmu posebne mere
predostrožnosti za pojacˇ avanje splinta ili šine.
Vreme zarašc´ivanja preloma.- Ukoliko se ne razvije infekcija, prelom decˇ je vilice
zarašc´uje izmedju trec´e i cˇ etvrte nedelje od stavljanja imobilizacije. Ako bi se uzelo prosecˇ no
vreme, onda je to krajem cˇ etvrte nedelje, odnosno posle mesec dana. Tada se mogu skinuti
imobilizaciona sredstva uz obaveznu dalju kontrolu još izvesno vreme, da bi se iskljucˇ ilo
oštec´enje zuba u razvoju. Rendgenskim snimanjem donje prelomljene vilice ne može se sa
sigurnošc´u da potvrdi zarastanje ili stepen oštec´enja nekog zuba, posebno ako je linija
preloma prolazila kroz jednu ili više kripti zubnih zametaka.
12
Lecˇ enje preloma kondila
Iako je na prvi pogled teško prepoznati sveži luksacioni prelom kondila donje vilice
bez dobrih rendgenskih snimaka, mora se požuriti s postavljanjem dijagnoze i odrediti
terapija. Nije retka spontana repozicija luksiranog patrljka posle obaveznog podizanja
zagrižaja, odnosno privremene hiperekstenzije, uz obezbedjenu imobilizaciju. Pomenuta
hiperkorekcija omoguc´uje se stavljanjem uloška od termoplasticˇ ne mase u predelu zadnjih
ˇ im se
molara, a postiže se elasticˇ nom medjuvilicˇ nom vucˇ om u predelu frontalnih zuba. C
uspostavi normalan odnos izmedju patrljaka na kolumu, a merilo je približavanje sekutic´nih
površina, odbacuje se uložak iz usta. Po uklanjanju uloška iz predela molara, dalja
medjuvilicˇ na vucˇ a u punom zagrižaju obezbedic´e normalan odnos u predelu prelomljenog
kondila. Prema tome, konzervativna terapija kondilarnog preloma pruža optimalne uslove i
daje najbolju prognozu.
Rani bolovi kod preloma kondila javljaju se zbog oštec´enja n. auriculotemporalisa sa
povredjene strane. Ukoliko se bolovi jave kasnije, posle izlecˇ enja preloma, ili bolje recˇ eno
posle skidanja šina, uzrokovani su promenama u zdravom zglobu, koji su poznati kao
postfrakturni sindom.
Osnovni principi lecˇ enja kondilarnih i subkondilarnih preloma skoro su uvek
konzervativni, uz simptomatsko uklanjanje bolova kod težih oštec´enja, kao npr. kod trostrukog
preloma donje vilice.
Prelomi tipa zelenog štapa ("green-stick") prac´eni pojacˇ anom angulacijom (upolje ili
prema unutra i napred), imaju tendenciju spontanog ispravljanja u daljem toku razvoja kosti.
Pošto je oblast kondila bogato snabdevena krvlju, nema velike opasnosti od razvoja
avaskularne nekroze, koja se inacˇ e javlja prilikom preloma u zglobu (intrakapsularni prelomi).
Neznatan poremec´aj okluzije mlecˇ njaka kasnije se spontano ispravlja nicanjem stalnih
zuba. Mnogo je važnije pratiti normalan razvoj i nicanje stalnih zuba, jer na njih uticˇ e ne baš
tako pravilan položaj i odnos mlecˇ njaka.
Luksacioni prelomi kondila kod dece dobro se saniraju, jer se zglob može formirati
na novom mestu. Kod ove vrste preloma dolazi do ankiloze, posebno kod razvoja infekcije
prispele preko slušnog kanala ili rane na koži. Intrakapsularni prelomi kondila mogu da
dovedu do poznate asepticˇ ne nekroze glave kondila iz poznatih razloga i da se završe
ankilozom. Indikacija za kondilektomiju postoji ne samo kod kominutivnog preloma kondila
ili izražene ankiloze (fibrozno-koštane), vec´ i ako su bila iscrpljena sva konzervativna sredstva
za sprecˇ avanje njenog razvoja. Samo je po sebi razumljivo i jasno da je kondilektomija
indikovana kod izgubljenog centra za rast donje vilice. Pokušaji da se luksirani kondil vrati
na svoje mesto hirurškim pristupnim putem po Esmarch-u ili Risdon-u kriju opasnost od
pojave ankiloze ukoliko se ne interveniše na vreme. Ovo je pitanje još uvek ostalo bez
definitivnog odgovora i otvoreno, jer se stalno mora misliti na mogušnost razvoja ankiloze.
Preporucˇ ljivo je pokretanje posle preloma kondila da ne bi došlo do fibrozne ankiloze,
što je narocˇ ito indikovano posle traumatskih oštec´enja zglobnih površina ili izliva krvi
(haemarthrosis). Ima autora koji apsolutno ne odobravaju bilo kakve hirurške intervencije kod
preloma kondila, smatrajuc´i opravdano da je manje zlo izvesna mala devijacija, nego izložiti
13
zglob ireverzibilnim promenama i definitivnim oštec´enjima. Gimnasticˇ ke vežbe vilice u
velikoj c´e meri nadoknaditi i ispraviti eventualne devijacije i ojacˇ ati zglobne veze i mišic´e.
U lecˇ enju preloma vilica ili zahvac´enih zuba može se koristiti lingvalna šina od
akrilata. Ona treba da naleže sa lingvalne strane zuba, a fiksira se pojedinacˇ no tanjim
dentalnim žicˇ anim ligaturama (0.2 mm) na više mesta. Iskustvo dokazuje da su ove šine kod
dece manje pogodne od onih koje se postavljaju bukolabijalno ili u obliku splinta sa
slobodnim griznim površinama. Uostalom, licˇ no iskustvo terapeuta prevagnuc´e u izboru i
korisnosti pojedinih nacˇ ina imobilizacije.
Lecˇ enje povredjenih zuba
Lekar terapeut mora pokloniti podjednaku pažnju lecˇ enju kako mlecˇ nih, tako i stalnih
zuba. Nikakve greške nec´e biti ako se ista važnost i vrednost daje mlecˇ njacima i stalnim
zubima u vezi s lecˇ enjem prilikom njihovih oštec´enja. To znacˇ i da je funkcija svih zuba
podjednako važna u svakom pogledu.
Mlecˇ ni zubi.- Traumom rasklac´eni mlecˇ njaci stvaraju teškoc´e kod ishrane i žvakanja
hrane. Ukoliko su zubi još dovoljno cˇ vrsto usadjeni u alveolama (što je relativan pojam za
mlecˇ njake), treba sacˇ ekati nekoliko dana ili do jedne nedelje da se oštec´eni parodoncijum
smiri, bolovi prestanu, zub ucˇ vrsti i tek tada treba otpocˇ eti opreznim korišc´enjem povredjenih
zuba davanjem mekane, a kasnije oprezno i postepeno prec´i na cˇ vrstu hranu. Ako se u
medjuvremenu pojave znaci infekcije, mlecˇ njak se mora žrtvovati, jer se krije opasnost od
infekcije zametnih pupoljaka. Nasilno rasklac´eni mlecˇ njaci sa izraženim znacima resorpcije
korenova se vade, jer je iluzorno cˇ uvati zub koji c´e inacˇ e uskoro biti zamenjen.
Traumom jacˇ e rasklac´ene mlecˇ njake, posle repozicije treba imobilisati nekom od
žicˇ anih metoda ili Sauerovom šinom. Mnogo je bolje izraditi Black-ov splint od akrilata sa
slobodnim griznim površinama. Uostalom, za ove i slicˇ ne probleme, najbolje je potražiti
odgovor u udžbenicima decˇ je i preventivne stomatologije, gde c´e se nac´i odgovarajuc´a
objašnjenja i rešenja.
Vrlo je cˇ esta traumatska ekstrakcija mlecˇ njaka sa izraženom resorpcijom korenova, a
može imati veoma neprijatne posledice usled zapadanja zuba u dušnik. Nasilan gubitak vec´eg
broja mlecˇ nih zuba otežava ishranu, a može imati reperkusiju i na funkciju donjovilicˇ nih
zglobova. Za izvesno vreme obrac´a se pažnja na konzistenciju hrane deteta, koja, pored
odgovarajuc´eg kvaliteta i kvantiteta, mora biti pripremljena za što lakše unošenje. Mora se
pomišljati i na eventualne posledice gubitaka mlecˇ njaka, jer njihovi korenovi stimulativno
deluju na nicanje stalnih zuba ispod njih i održavaju im potreban prostor.
Stalni zubi.- Dislokovan stalni zub reponuje se u anesteziji, a imobilizacija ostaje u
vremenu od 4 do 8 nedelja. Lekar-terapeut odlucˇ uje da li c´e imobilizacija ostati do kraja
drugog meseca, što je inacˇ e sasvim dovoljno vreme da se zub ucˇ vrsti a alveolarni deo
konsoliduje.
Stalna kontrola vitaliteta obavezna je narocˇ ito po isteku trec´e ili cˇ etvrte nedelje, jer
povredjeni zub dotle pretežno ne reaguje na odgovarajuc´a ispitivanja. Ako posle šest nedelja
14
zub ne pokazuje znake vitaliteta i nema znakova infekcije, to se posle rendgenskog kontrolnog
snimanja intraoralnim filmom pristupa njegovom lecˇ enju kao i kod svake suve gangrene.
Nasilno luksiran zub stalne denticije ostaje imobilisan prosecˇ no 3 do 4 meseca.
Nasilno ekstrahovan zub se replantira, naravno prema odgovarajuc´im indikacijama.
Replantaciji i svim postupcima vezanim za nju pristupa se u vremenu od 6 do 24 h posle
povrede, a obavezna imobilizacija ostaje do konsolidacije, koja se ocˇ ekuje izmedju 35. i 52.
dana.
Stalni zubi sa oštec´enjem gledji ili dentina traumatskog porekla kasnije mogu postati
jako osetljivi, što je znak da je infekcija vec´ prodrla prema pulpi. Za zbrinjavanje ovakvih
povreda krunicˇ nog dela zuba koristi se cinkoksid zamešan sa oleum kariofilorumom,
kalksilom itd., koji se stavljaju posle povrede kao zaštita. Preko toga stavlja se cementna
polomba, koja treba da služi kao neka vrsta "zavoja". Graovac ("Osnovi decˇ je stomatologije")
i vec´i broj autora preporucˇ uju da se preko ovakve plombe stavi bakarni ili aluminijumski
prsten, celuloidna krunica i sl.
Prelom krunicˇ nog dela zuba s korenom u razvoju i otvorenom pulpom treba lecˇ iti
parcijalnom pulpektomijom. Korenski deo se cˇ uva u nameri da c´e se c´elijskom aktivnošc´u
zatvoriti njegov apeks i ocˇ uvati vitalitet. Ne bismo se mogli složiti s mišljenjima slicˇ nim
Colyer-ovim i Sprawson-ovim da se kod ovakvih zuba pristupa vadjenju. Najzad, te probleme
rešavaju specijalisti za decˇ ju i preventivnu stomatologiju, koji u krajnjoj instanciji daju svoj
sud i kako tada treba postupiti.
Prelom krunice stalnog zuba sa otvaranjem pulpe i vec´ formiranim korenom lecˇ i se
parcijalnom pulpektomijom (ukoliko ne postoje indikacije za prekrivanje pulpe), naravno ako
je od povrede prošlo manje od 24 h. Posle ovog roka, savetuje se ekstirpacija sadržaja pulpe
i kanala, pre no što se razvije nekroza.
Imobilizacija nasilno prelomljenog korena prema postojec´im indikacijama ostaje od
tri do šest meseci (videti poglavlje o povredama zuba i alveolarnog dela donje vilice).
15
Download

Cela knjiga kao jedan .PDF fajl.