OSTEORADYONEKROZ(ORN)
Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri;
• Cerrahi rezeksiyon
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Kemik iliği nakli
Osteoradyonekroz
• Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri, lokal ve cerrahi
rezeksiyon, radyoterapi, kemoterapi ve kemik iliği
nakli şeklinde sayılabilir. Bu yöntemler bazen tek
başlarına bazen de kombine olarak kullanılırlar.
• Bu tedavi yöntemlerinden radyoterapi kanser hücresi ile
normal sağlıklı hücre arasında ayırım yapamadığından
sağlıklı dokularda birtakım komplikasyonların gelişmesine
neden olur.
• Radyoterapi primer tümör ile bölgesel lenf düğümlerinin
alanını hedefleyen lokal bir tedavi şeklidir.
• Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar elde
edilir.
Osteoradyonekroz
• Daha önce radyasyon tedavisi görmüş bölgede
kemikte oluşan nekroza osteoradyonekroz denir.
Baş-boyun malign tümörlerinin radyasyon tedavisi
sonucunda radyasyonun kısa ve uzun dönem
etkileri nedeniyle görülen en belirgin komplikasyon
osteoradyonekrozdur.
• Osteoradyonekroz insidansı % 5-15 arasındadır
ve en sık olarak mandibulada görülür. Olguların
çoğunda nekroz sekonder travmaya bağlı olarak
gelişir ancak %10-35 oranında kendiliğinden
gelişebilir.
Osteoradyonekroz
• Osteoradyonekroz tedavisi zor ve uzun sürelidir.
Hastalığın erken döneminde serum fizyolojik ile
irrigasyon, analjezik ve antibiyotiklerin kullanımı, lokal
küretaj ve sekestrektomi gibi daha az agresif tedaviler
yeterlidir.
• Lezyonun çok büyük olduğu veya erken tedavinin
başarısızlığa uğradığı vakalarda agresif rezeksiyon ve
rekonstrüksiyon gereklidir.
• Patojenik fraktürün iyileşme ihtimali düşüktür; nekrotik
kemik uçları temizlenip eksize edilip kemik grefti
uygulanması gerekmektedir. Cerrahi tedavi hiperbarik
oksijen tedavisi ile desteklenmelidir.
Osteoradyonekroz:
Radyoterapi küratif, palyatif, preoperatif ve postoperatif
olarak uygulanabilir.
• Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla uygulanır.
• Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi
küçültmek için uygulanır.
• Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük olduğu
olgularda hem kitleyi küçültmek hem de cerrahi sonrası
residiv ihtimalini azaltmak için uygulanır. Ancak cerrahi
işlem için radyoterapiden sonra 3-6 hafta kadar
beklenmelidir.
• Postoperatif radyoterapi: Cerrahi işlemden sonra
residiv ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.
Osteoradyonekroz:
• Osteoradyonekroz, ağrılı, ilerleyen ve tedaviye cevap
vermeyen bir klinik tablo olup, kemiğin en az 6 ay açıkta
kalması ile karakterizedir.
• Eski yaklaşıma göre ORN, radyoterapi uygulanmış bölgede
travma ve enfeksiyon nedeniyle gelişen bir lezyondur.
• Yeni yaklaşıma göre ise ORN radyoterapi uygulaması
sonrası hipoksik, hipovasküler ve hiposellüler karakter
kazanan dokuda gelişen bir tür iyileşmeyen yaradır.
• Mandibulada ORN gelişme sıklığı % 3-14 arasında
değişmektedir.
• Yüz kemiklerinde ORN gelişme sıklığı mandibuladan sonra
temporal kemiktedir. Bunlardan başka radyoterapi sonrası
diğer kafa kemiklerinde, sternumda ve pelviste de
osteoradyonekroz gelişebilir.
Osteoradyonekroz
• Hastalık primer olarak kalmışsa çok değişiklik görülmez .
Travma ve enfeksiyon ile bu tablo ağırlaşır.
• Periapikal enfeksiyon , dişeti cepleri, iltihaplanmalar ve protez
vurukları osteoradyonekrozu başlatabilir.
• Osteoradyonekroz olmuşsa, artık iyileşme rejenerasyon
şeklinde değil, patolojinin derecesine göre madde kaybı ile
ilerleyecektir. Bu yüzden bu hastalarda ışın tedavisinden önce
ağız hijyeninin en üst seviyeye gelmesi sağlanır.
• Eğer ışın tedavisi sırasında ya da hemen arkasından hasta
gelmişse, yapılacak cerrahi işlem öncesinde antibiyotiğin
kemik konsantrasyonunun yeterli düzeye çıkabilmesi için 3
gün önceden proflaksiye başlanılmalı ve minimum travma ile
tedavi yapılmaya çalışılmalıdır.
• Işın tedavisinin tamamlanmasının üzerinden 6 ay geçmeden
önce gelen hastalarda analjezik-antienflamatuar ilaçlarla
şikayet kontrol altında tutulmaya çalışılır.
Osteoradyonekroz:
Normal doku irradyasyondan sonra histopatolojik ve klinik dört aşama
gösterir:
Faz 1: Sıklıkla küçük damarlarda ve bağ dokusunda olmak üzere akut
hasarlarla karakterizedir.
Akut klinik period- ilk 6 ay
Faz 2: Akut etkilerin iyileşme dönemidir, arteriokapiller fibrozis başlayabilir.
Subakut klinik period ikinci- 6 ay
Faz 3: Parenkim dokuda belirgin bir değişim görülmezken damarsal yapıda
progressif değişimlerle karakterizedir.
Kronik klinik periyod 2-5 yıl
Faz 4: Geç parankimal dejenerasyon dönemidir. Bu ya normal yaşlanmada
olduğu gibi hipoplazi, atrofi ve fibrozisle ya da frank nekrozunda olduğu
gibi hızlı bir doku yıkımıyla seyreder.
Geç klinik periyod 5.yıldan sonra
Tüm bu değişimlerin hızı ve tutulan dokuların miktarı total radyasyon
dozu ve doz oranıyla ilişkilidir.
Osteoradyonekroz:
İrradyasyondan sonra klinik sınıflama da dört periyoda
ayrılır:
1-) Akut klinik periyod: Radyasyon tolerans testi limitlerinin
aşılıp aşılmadığına bağlı olarak sessiz kalabilir ( ilk 6 ay).
2-) Subakut klinik periyod: Akut hasarın iyileşme dönemi
bitmiştir. Kalıcı hasar kronik bir biçimde ilerlemekte olup klinik
görünüm damar yapıdaki hasara bağlıdır ( 2. altı ay).
3-) Kronik klinik periyod: Damar yapıdaki bozukluk
hipoperfüzyonla sonlanarak artan fibroz ve parankimal
dejenerasyon, travma ve enfeksiyona direnci düşürür (2-5 yıl).
4-) Geç klinik periyod: Kronik periyoda benzer değişimler
yavaşlamış olarak sürerken normal yaşlanma işe karışabilir.
Karsinogenez bu dönemde ortaya çıkabilir (5. yıldan sonra ).
Osteoradyonekroz:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Radyoterapiye bağlı olarak baş-boyun bölgesinde
gelişebilen komplikasyonlar:
ağız kuruluğu,
diş çürüklerinde artış,
mukozit, stomatit,
tad alma duyusunda zayıflama,
yutma güçlüğü,
oral enfeksiyonlar,
trismus,
dentofasiyal malformasyonlar
osteoradyonekroz, kondroradyonekroz
Osteoradyonekroz:
Osteoradyonekroz riskini artıran şartlar :
• Diş çekiminden sonra yumuşak doku iyileşmesinin yeterince
beklenmeden radyoterapiye başlanması
• Radyoterapinin uygulandığı bölgenin mandibulaya yakınlığı
• Uygulanan total radyasyon dozunun 60 Gy den yüksek olması
• Uygulanan radyasyonun her bir seferde 2 Gy den yüksek olması
• Hastanın alkol ve sigara kullanması
• Hastanın ağız hijyeninin kötü olması
• Radyoterapi sonrası kemiği travmatize eden cerrahi işlemlerin
uygulanması ( diş çekimi, protez vuruğu, biopsi alınması gibi
işlemlerin kemiğe mikroorganizmaların ulaşmasına yol açması)
• Hastanın beslenmesinin bozulması
1 Gray = 100 rad
Osteoradyonekroz:
• Çenelerde ortaya çıkan ORN’un tedavisinde bildirilmiş
üniversal bir tedavi planı yoktur.
• Antibiyotik ve topikal antiseptik kullanımı, drenaj,
sökesterin çıkartılması akut ve ilerleyen ORN’ un
tedavisinde yetersiz kalmaktadır. Ayrıca bu tedavi
sadece küçük bir kemik bölümünün nekrotik olduğu
olgularda kullanılabilir. Bu yöntemlerin başarılı olmadığı
ve sürekli ilerleme gösteren olgularda radikal cerrahi
uygulanması gerekir.
• ORN ‘un tedavisinde hiperbarik oksijen (HBO) tedavisine
ek olarak yaranın lokal debridmanı, nekrotik dokuların
uzaklaştırılması, antimikrobial kemoterapi ve dokunun
revaskülarizasyonunun sağlanması da hedeflenmelidir.
Diğer Osteomyelitler:
Osteoradyonekroz
• Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri, lokal ve cerrahi
rezeksiyon, radyoterapi, kemoterapi ve kemik iliği
nakli şeklinde sayılabilir. Bu yöntemler bazen tek
başlarına bazen de kombine olarak kullanılırlar.
• Bu tedavi yöntemlerinden radyoterapi kanser hücresi ile
normal sağlıklı hücre arasında ayırım yapamadığından
sağlıklı dokularda birtakım komplikasyonların gelişmesine
neden olur.
• Radyoterapi primer tümör ile bölgesel lenf düğümlerinin
alanını hedefleyen lokal bir tedavi şeklidir.
• Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar elde
edilir.
Osteoradyonekroz:
Radyoterapi küratif, palyatif, preoperatif ve postoperatif
olarak uygulanabilir.
• Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla uygulanır.
• Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi
küçültmek için uygulanır.
• Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük olduğu
olgularda hem kitleyi küçültmek hem de cerrahi sonrası
residiv ihtimalini azaltmak için uygulanır. Ancak cerrahi
işlem için radyoterapiden sonra 3-6 hafta kadar
beklenmelidir.
• Postoperatif radyoterapi: Cerrahi işlemden sonra
residiv ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.
Osteoradyonekroz:
• Çenelerde ortaya çıkan ORN’un tedavisinde bildirilmiş
üniversal bir tedavi planı yoktur.
• Antibiyotik ve topikal antiseptik kullanımı, drenaj,
sökesterin çıkartılması akut ve ilerleyen ORN’ un
tedavisinde yetersiz kalmaktadır. Ayrıca bu tedavi
sadece küçük bir kemik bölümünün nekrotik olduğu
olgularda kullanılabilir. Bu yöntemlerin başarılı olmadığı
ve sürekli ilerleme gösteren olgularda radikal cerrahi
uygulanması gerekir.
• ORN ‘un tedavisinde hiperbarik oksijen (HBO) tedavisine
ek olarak yaranın lokal debridmanı, nekrotik dokuların
uzaklaştırılması, antimikrobial kemoterapi ve dokunun
revaskülarizasyonunun sağlanması da hedeflenmelidir.
Diğer Osteomyelitler:
Osteoradyonekroz
• Tümöral oluşumlarda tedavi protokolleri, lokal ve cerrahi
rezeksiyon, radyoterapi, kemoterapi ve kemik iliği
nakli şeklinde sayılabilir. Bu yöntemler bazen tek
başlarına bazen de kombine olarak kullanılırlar.
• Bu tedavi yöntemlerinden radyoterapi kanser hücresi ile
normal sağlıklı hücre arasında ayırım yapamadığından
sağlıklı dokularda birtakım komplikasyonların gelişmesine
neden olur.
• Radyoterapi primer tümör ile bölgesel lenf düğümlerinin
alanını hedefleyen lokal bir tedavi şeklidir.
• Cerrahi ile birlikte uygulandığında daha iyi sonuçlar elde
edilir.
Osteoradyonekroz:
Radyoterapi küratif, palyatif, preoperatif ve postoperatif
olarak uygulanabilir.
• Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla uygulanır.
• Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi
küçültmek için uygulanır.
• Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük olduğu
olgularda hem kitleyi küçültmek hem de cerrahi sonrası
residiv ihtimalini azaltmak için uygulanır. Ancak cerrahi
işlem için radyoterapiden sonra 3-6 hafta kadar
beklenmelidir.
• Postoperatif radyoterapi: Cerrahi işlemden sonra
residiv ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.
Osteoradyonekroz:
• Osteoradyonekroz, ağrılı, ilerleyen ve tedaviye cevap
vermeyen bir klinik tablo olup, kemiğin en az 6 ay açıkta
kalması ile karakterizedir.
• Eski yaklaşıma göre ORN, radyoterapi uygulanmış bölgede
travma ve enfeksiyon nedeniyle gelişen bir lezyondur.
• Yeni yaklaşıma göre ise ORN radyoterapi uygulaması
sonrası hipoksik, hipovasküler ve hiposellüler karakter
kazanan dokuda gelişen bir tür iyileşmeyen yaradır.
• Mandibulada ORN gelişme sıklığı % 3-14 arasında
değişmektedir.
• Yüz kemiklerinde ORN gelişme sıklığı mandibuladan sonra
temporal kemiktedir. Bunlardan başka radyoterapi sonrası
diğer kafa kemiklerinde, sternumda ve pelviste de
osteoradyonekroz gelişebilir.
Radyoterapi sağlıklı hücre ve tümör
hücresi arasında ayırım yapamaz
Radyoterapi primer tümör ile bölgesel
lenf düğümleri alanını hedefleyen lokal
bir tedavi yöntemidir.
Radyoterapi küratif, palyatif,
preoperatif,postoperatif amaçlar ve
zamanlamayla uygulanabilir
• Küratif radyoterapi: Tedavi amacıyla
• Palyatif radyoterapi: Ağrıyı azaltmak ve kitleyi
küçültmek için
• Preoperatif radyoterapi: Kitlenin çok büyük
olduğu olgularda kitleyi küçültmek ve cerrahi
sonrası residiv ihtimalini azaltmak için
• Postoperatif radyoterapi: Residiv ihtimalini
ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır.
Radyoterapi eksternal ve internal
yöntemler ile uygulanabilir.
• Eksternal yöntemde yüksek enerjiye sahip
radyoterapi üniteleri kullanılır.
-Cobalt 60
-1.2 Mev gamma ışınları
-Van de Graaf 1-2 Mev X-ışınları
-Lineer akseleratör 4-8 Mev X-ışınları
-Betatron 18-43 Mev X-ışınları
İnternal yöntemler ile uygulanan
radyoterapide ;
• Radyum 226
• Sezyum 137
• İridyum 192 gibi radyoizotoplardan
faydalanılır.
Belirli bir alana uygulanan radyasyon
miktarı Röntgen, Rad ya da Gray (Gy)
cinsinden radyasyon dozunu
bildirirken, bu dozun zamanla ilişkisi
radyasyon oranını oluşturur.
• İnternasyonel
sisteme
göre
doku
tarafından absorbe edilen radyasyon
miktarı Gray olarak bildirilmekte olup
1 Gray = 100 rad’dır.
• Havayı iyonize eden radyasyon miktarı
geleneksel ölçeklere göre Röntgen (R)
olarak bildirilirken, internasyonel sisteme
göre Coulomb per kilogram (C/kg) ,
1C/kg = 3876 R olarak bildirilmiştir.
• Radyoaktif malzemenin radyoaktivitesi ise
internasyonel sisteme göre
Becquerel (Bq) olarak bildirilmiştir.
• İyonize radyasyon
atom çekirdeklerini
etkileyerek bunlardan yüklü partikül ayırır. Bu
etki indirekt olarak kabul edilir.
• Yüklü partiküller direkt etki ile dokulardaki
atomların elektron yapılarını bozarlar. Bu
atomlar DNA, RNA, enzimler, hücre membranı
gibi oluşumların içinde yer alabilir.
İyonizan radyasyona biyolojik
moleküller üç safhada cevap verirler
• enerjinin moleküller tarafından absorbe
edilmesi
• nonstabil intermediate hücreler arasında
enerjinin transferi
• stabil, hasara uğramış moleküllerin
oluşması
Radyasyonun indirekt etkisinde su,
enerjinin biyolojik moleküllere
transferinde önemli rol oynar
Su, radyoterapiye radyolizis ile cevap verir
• H
• OH iyonlarına ayrılır
İyonize radyasyonun biyolojik
etkileri
• Moleküllerin iyonizasyona ya da ekzitasyona
uğradığı fiziksel basamak
• Metastabil durumun ve enerji transferinin
özellikle dokulardaki su moleküllerini etkilediği
fizikokimyasal basamak
• Nükleik asit, protein ve lipidler gibi önemli
hücresel moleküllerin etkilendiği kimyasal
basamak
• Süresi 10 saniyeden yıllara dek değişen
biyolojik basamak
Hücresel siklus ile biyolojik etkiler
arasında çok yakın bir ilişki
vardır.
Hücre siklusu:
• M: Mitoz safhası olan bu
safhada
hücre
bölünmesi
gerçekleşir.
• G1: Mitozu takip eden Gap 1
safhasında
hücre
DNA
sentezine hazırlanır.
• S: DNA
sentezi yapılan
dönem.
• G2: DNA’nın üretilmiş olduğu
ve mitoz öncesi dönem
• G0: Eğer hücre G1 fazında
DNA’ larını üretemez ise G0
fazına geçer
G2 fazı
(Gap 2)
S fazı
(DNA
sentezi)
Mitoz
(Hücre
bölünmesi
)
G1 fazı
(Gap 1)
G0 fazı
• Genellikle hücreler iyonize radyasyondan
en sık G2, geç G1, erken S ve M
basamaklarında etkilenir.
• Erken G1 ve geç S dönemindeki hücreler
ise göreceli bir direnç gösterir.
Radyasyonun hücresel etkileri
Radyasyondan sonra hücre ölümü;
Yüksek doz radyasyondan sonra görülen
ve hücre ayırımı göstermeyen interfaz
ölüm osteosit, bağ dokusu ve kas
hücreleri gibi üreme aktiviteleri düşük
hücrelerin ölüm nedenidir.
Radyasyonun hücresel etkileri
• Düşük doz radyasyon yani terapötik
kullanım neoplastik hücreler, endotel
hücreleri,
osteoblastlar,
kemik
iliği
hücreleri gibi sık üreyen hücreleri etkileyen
reprodüktif ölüm.
Reproduktif ölüm
•
•
•
•
Hatalı mitoz
Mitoz döneminde
Mitozdan hemen sonra
Proliferasyon kabiliyetinde kayıp
Böylece hücrenin fonksiyonel kapasitesi
düşer
Radyasyonun dokusal etkisi
• Yüksek duyarlıkta dokular
– Kemik iliği
– Deri
– Mukoza
– Lenfoid organlar
– Testisler
Radyasyonun dokusal etkisi
• Ara duyarlıkta dokular;
– Bağ dokusu
– İnce damarlar
– Büyümekte olan kıkırdak
– Tükürük bezleri
– Akciğerler
– Böbrek
– Karaciğer
Radyasyonun dokusal etkisi
• Az duyarlı dokular;
– Sinir dokusu
– Kas dokusu
– Olgun eritrositler
– Optik lens
• Radyoterapi sırasında yüksek duyarlıktaki
hücrelerde gelişen reproduktif ölüm
nedeniyle
erken
dönemde
epitel
hücrelerinde meydana
gelen
yıkım
radyasyon dermatiti ve mukozitinin
başlıca nedenidir
Damar endoteli ara duyarlıkta dokulardır.
Damar endotelinde hücre ölümleri ve
fonksiyonel kapasitede düşüş geç
dönemde gözlenir.
Mikrovasküler zemindeki bu
değişimler osteoradyonekrozun
temelini oluşturur!
Radyasyon nedeniyle hastanın
ağız florasında anaerop
mikroorganizmalar ile
funguslar yönünde artış
gözlenir
Normal doku irradyasyondan
sonra histopatolojik dört aşama
gösterir
• Faz 1: Sıklıkla küçük damarlarda ve bağ
dokusunda olmak üzere akut hasarlarla
karakterizedir.
• Faz 2: Akut etkilerin iyileşme dönemidir,
arteriokapiller fibrozis başlayabilir.
Normal doku irradyasyondan
sonra histopatolojik dört aşama
gösterir
• Faz 3: Parenkim dokuda belirgin bir
değişim görülmezken damarsal yapıda
progressif değişimlerle karakterizedir.
• Faz 4: Geç parankimal dejenerasyon
dönemidir. Bu ya normal yaşlanmada
olduğu gibi hipoplazi, atrofi ve fibrozisle
ya da frank nekrozunda olduğu gibi hızlı
bir doku yıkımıyla seyreder.
İrradyasyondan sonra klinik
sınıflama dört periyoda ayrılır:
1. Akut klinik periyod:
Radyasyon
tolerans
testi
limitlerinin
aşılıp
aşılmadığına bağlı olarak sessiz kalabilir
( ilk 6 ay)
2. Subakut klinik periyod: Akut hasarın
iyileşme dönemi bitmiştir. Kalıcı hasar
kronik bir biçimde ilerlemekte olup klinik
görünüm damar yapıdaki hasara bağlıdır
( 2. altı ay)
İrradyasyondan sonra klinik
sınıflama dört periyoda ayrılır:
3. Kronik klinik periyod: Damar yapıdaki
bozukluk
hipoperfüzyonla
sonlanarak
artan
fibroz ve parankimal dejenerasyon,
travma ve enfeksiyona direnci düşürür (2-5 yıl)
4. Geç klinik periyod: Kronik periyoda benzer
değişimler
yavaşlamış
olarak
sürerken
normal yaşlanma işe karışabilir. Karsinogenez
bu dönemde ortaya çıkabilir (5. yıldan sonra )
Radyoterapinin oral
komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mukozit-stomatit
Ağız kuruluğu
Yutma güçlüğü
Mukozada çatlaklar
Periodontal hastalıklarda
şiddetlenme
Dişlerde çürük, erozyon
Trismus
Tad alma bozukluğu
Enfeksiyonlarda
şiddetlenme
• Kserostomi radyasyon alanı içerisinde
kalan büyük ve küçük tükürük bezlerinin
radyoterapiden etkilenip tükürük
sekresyonunun azalmasıdır.
• Seröz salgı yapan tükürük bezleri müköz
salgı yapan tükürük bezlerinden
radyasyona daha hassastır.
• Seröz ve müköz bezlar arasındaki en
önemli fark seröz hücrelerin büyük
miktarlarda proteolitik enzim ve ağır metal
içermeleridir.
• Radyoterapiye bağlı doku hasrında ışının
dozu, süresi, dokunun hacmi önemlidir.
• Hücresel seviyede başlayan hasarın
dokusal seviyeye taşınmasıyla
komplikasyonlar klinikte gözlenebilir hale
gelir.
• Osteoradyonekroz, baş boyun bölgesi
malignitelerinin radyoterapi ile
tedavisinden sonra cerrahi müdaheleye
bağlı olmaksızın başta mandibulada olmak
üzere, yüz kemiklerinde ortaya çıkabilen
en önemli komplikasyonlardan biridir.
• Mandibulada osteoradyonekroz gelişme
sıklığı % 3-14 arasında değişmektedir.
• Yüz kemiklerinde osteoradyonekroz
gelişme sıklığını mandibuladan sonra
temporal kemik izler.
Bunları diğer kafa kemikleri, sternum ve
pelvis izler.
• Osteoradyonekroz, ağrılı, ilerleyen ve
tedaviye cevap vermeyen bir klinik tablo
olup, kemiğin en az 6 ay açıkta kalması ile
karakterizedir.
• Eski yaklaşıma göre;
ORN, radyoterapi uygulanmış bölgede
travma ve enfeksiyon nedeniyle gelişen bir
lezyondur.
• Yeni yaklaşıma göre;
ORN radyoterapi uygulaması sonrası
hipoksik, hipovasküler ve hiposellüler
karakter kazanan dokuda gelişen bir tür
iyileşmeyen yaradır.
• Osteoradyonekroz riski radyoterapiden
sonraki ilk 12 ay içerisinde oldukça yüksek
olmakla birlikte hayat boyu devam eder.
• İlk 6 ayda görülme şansı düşük olup en sık
görüldüğü zaman dilimi ilk 1-5 yıldır.
Klinikte ve radyografide farklı boyutlarda
karşımıza çıkan ORN un tanısında özel bir
test veya bulgu yoktur.
Osteoradyonekroz riskini artıran
şartlar şu şekilde sıralanabilir;
• Diş çekiminden sonra yumuşak doku
iyileşmesinin yeterince beklenmeden
radyoterapiye başlanması
• Radyoterapinin uygulandığı bölgenin
mandibulaya yakınlığı
• Uygulanan total radyasyon dozunun 60 Gy
den yüksek olması
• Uygulanan radyasyonun her bir seferde 2
Gy den yüksek olması
Osteoradyonekroz riskini artıran
şartlar şu şekilde sıralanabilir;
• Hastanın alkol ve sigara kullanması
• Hastanın ağız hijyeninin kötü olması
• Radyoterapi sonrası kemiği travmatize
eden cerrahi işlemlerin uygulanması( diş
çekimi, protez vuruğu, biopsi alınması gibi
işlemlerin kemiğe mikroorganizmaların
ulaşmasına yolaçması)
• Hastanın beslenmesinin bozulması
• Hipoksik ve hasara uğramış dokuda
makrofajlar bakterileri ve nekrotik artıkları
fagosite edemezler, fibroblastlar yeni
kollajen üretemezler. Bunun sonucunda da
kronik, iyileşmeyen yara ortaya çıkar.
• Bazı hastalarda iyileşme kendi kendine
gerçekleşebilmekle beraber aylar, yıllar
boyu sürebilir.
Çenelerde ortaya çıkan ORN’un
tedavisinde bildirilmiş üniversal bir
tedavi planı yoktur.
• Antibiotik ve topikal antiseptik kullanımı,
drenaj, sökesterin çıkartılması akut ve
ilerleyen ORN un tedavisinde yetersiz
kalmaktadır.
ORN tedavisinde ışınlanmış
dokunun revaskülarizasyonunun
artırılmasına odaklanılmalıdır.
• Diş çekimi gibi travmatik işlemler kollagen
sentezinde önemli rol oynayabilen
fibroblastlar gibi hücrelere ve yaraya
beslenme maddelerinin taşınmasını
kolaylaştıracak damar ağının örülmesine
yönelik talebi artırır.
• Osteoradyonekrozun tedavisinde
neovaskülarizasyonun sağlanmasında
hiperbarik oksijen(HBO) tedavisi kullanılır.
• Tek başına hiperbarik oksijen tedavisi de
yeterli olamamaktadır.
• ORN un tedavisinde yaranın lokal
debridmanı, nekrotik dokuların
uzaklaştırılması, antimikrobial kemoterapi
+ dokunun revaskülarizasyonunun
sağlanması HBO tedavisi birlikte
uygulanmalıdır.
• Hiperbarik oksijen tedavisi deyimi ile tümüyle
basınç altına alınan hastaya aralıklı olarak %100
oksijen solutulması kastedilir.
• Deniz seviyesinde saf oksijen soluma ya da
oksijenin topikal kullanımı HBO olarak kabul
edilemez.
• Hastalar ya tek ya da çok bölmeli basınç
odalarında hava ile basınç altına alınıp maske,
oksijen çadırı veya endotrakeal tüpten saf
oksijen solurlar.
• HBO tedavisinde, kanda çözünmüş olarak
taşınan oksijen miktarını artırmak
amaçlanır.
• Maksimum 3 ATA ( Absolut atmosfer
basıncı ) uygulanan HBO ile çözünmüş
oksijen miktarındaki artış, patolojik
süreçlerde dokuların artmış oksijen
gereksinimini karşılar.
• Yara iyileşmesinin ana uyaranı hipoksidir. Ancak
neovaskülarizasyon için gerekli kollajen matriks
sentezi oksijene bağlı bir süreçtir.
• Günde bir veya iki seferlik HBO uygulamaları
fibroblastik aktivite ile kollajen matriks birikimini
sağlarken, tedavi dışındaki hipoksik süreçler
yara iyileşmesini uyarır.
• Kemik doku onarımında temel olan osteoblastik
ve osteoklastik aktiviteler de oksijene bağımlı
süreçlerdir ve HBO tedavisi ile bu
aktivasyonlarda da artış sağlanır.
• HBO tedavisi sırasında yükselen kan ve
doku oksijen basıncı sayesinde dokulara
daha fazla oksijen diffüze olur.
• Bu sayede kollajen sentezi ve fibroblastik
proliferasyon uyarılır.
• Yara iyileşmesinde ve radyoterapi görmüş
dokuda HBO’nun pozitif etkileri en az 3 yıl
sürer.
• HBO tedavisinden kaynaklanan önemli bir
komplikasyon bildirilmemekle birlikte çok
ender de olsa santral sinir sisteminde,
gözlerde, karaciğerde ve trakeobrankial
ağaçta oksijenin toksik etkilerine
rastlanabilir.
• HBO tedavisinin en sık rastlanan yan etkisi
barotravma, otalji ve myringotomi
gereksinimidir.
• Myringotomie gereksinimi daha çok östaki
borusunun disfonksiyonundan
kaynaklanmaktadır.
Bu durum radyoterapiye bağlı olarak
hastada gelişen ödem, kserestomi,
muskulus tensor veli palatininin fibrozisi
nedeniyle östaki borusunun görevini yerine
getirememesinden kaynaklanmaktadır.
HBO tedavisinin kontendike
olduğu durumlar:
•
•
•
•
Optik neuritis
Akut viral enfeksiyon
Malign oluşumlar
Kronik pulmoner hastalıklar
Klinik bulgularına ve seyrine göre veya
HBO ve cerrahi ile birlikte veya ayrı
tedavi edilmesine göre ORN
sınıflandırması
• Stage I: Başlangıçta, deri fistülü,
patolojik fraktür veya mandibuler kemikte
inferior border rezorbsiyonu olmayan tüm
olgular stage I kabul edilir.
Bu hastalara 30 seans HBO uygulanır.
Eğer tedaviye cevap alınır ise ilave 10
seans daha uygulanır.
• Stage II: 30-40 seans HBO tedavisine
cevap vermeyen stage I hastalarına stage
II denir.
• Stage III: Kanamalı sağlam kemiğe ulaşılıncaya
kadar nekrotik kemiğin eksize edilip 10 seans
daha HBO uygulanan hastalarda halen cevap
alınamıyor ise bunlar stage III kabul edilir.
Tedaviye cevap vermeyen stage II hastaları ve
stage III hastaları 30 seans HBO tedavisi
gördükten sonra intraoral yaklaşım ile çene
rezeksiyonu gerçekleştirilip eksternal veya
intermaksiller fiksasyon yapılır.
Eğer rekonstrüksiyon gerekir ise bu
hastalar stage IIIR olurlar.
• Stage IIIR: Bu hastalarda 10 seans HBO
uygulandıktan sonra transkütanöz
yaklaşımla serbest kemik grefti yerleştirilir
ve tekrar 10 seans HBO uygulanır.
KONDRORADYONEKROZ (KRN)
• Kıkırdak dokusu da kemik gibi radyasyona
nekroz cevabı verebilir.
• Literatürde baş boyun bölgesi ışın
tedavisine bağlı olaral larengeal kıkırdakta
kondroradyonekroz gelişme sıklığı %1
olarak bildirilmiştir.
• Kondroradyonekroz radyoterapi sonrası en
erken ilk 3. ayda saptanmış olup ortalama
görüldüğü zaman 10 ay olarak bildirilmiştir.
Chandler 1979 yılında larenkste
radyasyona bağlı gelişen
değişimlerin tanımlanmasında bir
derecelendirme sistemi önermiştir;
• Grade I ve grade II olgularında ses
kısıklığı, kuruluk, ödem, telenjektazi ve
eritem, vokal kordların mobilitesinde hafif
zayıflama gözlenir.
• Grade III bulguları içerisinde ciddi ses
kısıklığı ile birlikte nefes alma güçlüğü, ileri
odynophagia ve disfaji,en az bir vokal
kordda fiksasyonda bozulma ve belirgin
ödem ve deri değişikleri sayılabilir.
• Grade IV bulguları solunum güçlüğü, ciddi
ağrı, ciddi odynophagia, kilo kaybı,
dehidratasyon, ateş, fistül, ağız kokusu ve
derinin larenkse yapışması şeklinde
sıralanabilir.
• Radyasyon sonrası hastalarda ağrı, ses kısıklığı,
otalgia, ağız kokusu, odynophagia, vokal
kordlarda ödem, ülserasyon, paralizi ve kıkırdak
eksfoliasyonu gibi komplikasyonlar ile
karşılaşıldığında öncelikle tümör dokusunda bir
nüks olabileceği düşünülüp biopsi yapılır.
• Eğer herhangi bir nüks yok ise
kondroradyonekroz tanısı konur ve artık ilave
biopsi alınmaz çünkü açılan her yeni yara
kondroradyonekrozun ciddiyetini artırır.
Kondroradyonekroz tedavisinde
kullanılmak üzere bir tedavi protokolü
bildirilmemiştir.
• Grade I ve II olguları sigara kullanımının
sonlandırılması, antireflu tedavisi gibi
semptomatik yaklaşım ile
toparlanabilmektedir.
Diğer olgularda (Grade III ve grade IV) ise
Marx’ın önerdiği ORN tedavisinde olduğu
gibi önce 15-25 dalış yaptırılır.
Kaynaklar
Pınar ÇEVİK., Bifosfonat Kullanan Hastalarda Oral Cerrahi
Uygulamalarda Karşılaşılabilecek Sorunlar ve Tedavisi
Öğrenci bitirme tezi 2009 Danışman: Prof. Dr. Özen Doğan Onur
Ö.D.ONUR, B.KURTULUŞ, P. ÇEVİK:
Bifosfonat kullanan hastalarda oral cerrahi uygulamalarda
karşılaşılabilecek sorunlar ve tedavisi. İ.Ü.Diş Hek. Derg. Cilt 43:
Sayfa 113-122, Sayı:3-4 Temmuz-Ekim 2009
Meral Ünür, Özen Doğan Onur ; Ağız Hastalıklarının Tanı ve
Tedavisi;, Geliştirilmiş 2 . baskı Quintessence Yayıncılık, 2008,
İstanbul
Güven M., Alt ve Üst Çene Osteomyelitlerinde Etiyoloji, Teşhis ve
Tedavi
Öğrenci Bitirme Tezi, 2002 İstanbul.Danışman: Prof. Dr. Cengizhan
Keskin,
Özbayrak T; Diş Hekimliği Cerrahisi; 1990, İstanbul
Download

osteoradyonekroz ders - İstanbul Üniversitesi | Diş Hekimliği Fakültesi