OPŠTI PROBLEMI U ZDRAVSTVENOJ NEZI
BOLESNIKA
Čovek je zdrav dok su mu organske funkcije normalne,odnosno dok može aktivno
da utiču u rešavanju životnih problema.
Bolest je samoprocena stanja obolelog gde su fizičke, psihičke, intelektualne,
emocionalne, socijalne i razvojne funkcije smanjene. Cilj zdravstvenih
profesionalaca je da se bolest otkloni ili da se minimiziraju znaci i simptomi date
bolesti.
KLASIFIKACIJA BOLESTI
Najčešća klasifikacija bolesti (oboljenja) zasnovana je na dužini trajanja oboljenja,
pa tako kažemo da bolest može biti akutna i hronična.
Akutnu bolest karakterišu intenzivni znaci i simptomi u kraćem vremenskom
intervalu, nastaju iznenada, brzo nestaju uz primenu odgovarajućeg tretmana
(lečenje i zdravstvena nega).
Hronična oboljenja traju duže (6 meseci ili do kraja života). Karakteristika
hroničnih bolesti je da se sporo razvijaju, a u toku trajanja smenjuju se remisije i
egzacerbacije.
Osnovni cilj zdravstvene nege je negovanje obolelih, što podrazumeva:









monitoring vitalnih funkcija (parametri zdravlja)
nadzor nad aktuelnim stanjem individue
zbrinjavanje obolelih (telesno, duševno, socijalno)
hranjenje (putevi unošenja hrane i tečnosti)
aplikacija, inicirane terapije
uzimanje biološkog materijala
planiranje propisane aktivnosti
priprema obolelog za medicinski tretman
učenje o zdravlju
Za definisanje i formulaciju sestrinskih dijagnoza treba uzeti u obzir dobijene
podatke iz svih izvora (intervju – direktno ili indirektno,nalazi, zapisi) sestrinske
opservacije, procene i konsultacije sa drugima.
U definisanju sestrinske dijagnoze korisnika zdravstvene nege treba sagledavati
po principu bio-psiho-socijalnog modela, što nas upućuje da vrlo precizno
analiziramo reakcije na novonastalu situaciju i to individualno.
Sve dobijene podatke treba sistematizovati i poređati ih po prioritetu. Dobijeni
podaci treba da su relevantni i individualno značajni, kako bi ih i drugi zdravstveni
radnici na isti način procenjivali. Tek onda se može pristupiti definisanju problema
u izboru.
PREVENCIJA
Glavni cilj strategije je da se smanji izloženost pojedinaca i grupe ljudi
zajedničkim rizičnim faktorima nezaraznih bolesti, a koji podrazumevaju:
pušenje,neadekvatnu ishranu i nedovoljnu fizičku aktivnost.
U stategiji je prioritet dat kardiovaskularnim, malignim bolestima, dijabetes melitusu
i hroničnim respiratornim bolestima.
Mere za ostvarivanje pomenutih ciljeva su:
 uključivanje pojedinaca, porodice, zajednice, organizacione strukture i dr. u
rešavanju problema
 zdravstveni radnici, a posebno sestre, preuzimaju odgovornost za ljudsko
zdravlje, tako što se aktivno uključuju u promociju i unapređenje zdravlja
pružajući odgovarajuće zdravstveno vaspitne intervencije
 otkrivanje i redukcija rizičnih faktora
 rano otkrivanje bolesti i lečenje, ako je potrebno sprovoditi složeniju
dijagnoatiku i adekvatno lečenje kroz kolaborativni pristup.
VITALNI ZNACI
Vitalni znaci – karakterišu kvalitet života individue. Vitalni znaci su povezani i utiču
jedan na drugi. U direktoj su vezi sa homeostazom u organizmu odgovarajuće
alternative za rešavanje istog.
U vitalne funkcije spadaju:
1. disanje
2. krvni pritisak
3. puls
4. temperatura tela
DISANJE
Proces disanja obuhvata:
 inspirijum i ekspirijum,
 razmenu gasova,
 transport O2 i CO2.
Kada je frekvencija disanja u pitanju, tu se prepoznaju četiri oblika disanja i to:




eupnea – normalna brzina disanja
tahnipea – ubrzano disanje
bradipnea – usporeno disanje
apnea – prestanak disanja
Kod različitih patoloških stanja uočavaju se patološki oblici disanja i to:
 hiperpnea – duboko i ubrzano disanje (akutna anemija – krvarenje)
 ortopnea – duboko i ubrzano disanje koje inicira prinudni polusedeći
položaj (dekompenzacija srca)
 asmatično disanje – otežan i produženi ekspirijum (bronhijalna astma)
 Kunssmaulovo disanje – duboko i čujno (dijabetična koma, acidoza,
uremija)
 Cheyne-Stokesovo disanje – duge pauze u prestanku disanja do 10
sekundi između koje se disanje smenjuje od dubokog do veoma plitkog
(hipoksija mozga)
 Biotovo disanje – nepravilno disanje sa pojavom apnee i plitkim udisajem
(oštećenje centra za regulaciju disanja u CNS)
KRVNI PRITISAK
Krvni pritisak je pritisak krvi na zidove krvnih sudova. Postoji arterijski i venski krvni
pritisak.
Pri svakom izbacivanju krvi iz leve srčane komore pritisak raste, dok isti polako
opada u periodu između dve kontrakcije kada se krv uliva iz pretkomora u komore i
srce priprema za novu kontrakciju. Iz tog razloga se određuju dve vrednosti:
gornji (sistolni) i
donji (dijastolni) krvni pritisak
Vrednosti arterijskog krvnog pritiska zavise od :
 stanja srca
 količine krvi u cirkulaciji
 elastičnosti krvnih sudova.
Kategorija
Sistolni pritisak
(mmHg)
Dijastolni pritisak
(mmHg)
Optimalan pritisak
<120
<80
Normalan pritisak
120-129
80-84
Povišen pritisak
130–139
85–89
Blaga hipertenzija
Umerena
hipertenzija
140–159
90–99
160–179
100–109
Teška hipertenzija
Izolovana sistolna
hipertenzija
≥180
≥110
≥140
<90
PULS
Puls je odraz srčanog rada i ispoljava se na perifernim arterijama. Kontroliše se
palpacijom i auskultacijom.
Puls ukazuje na stanje kardiovaskularnog sistema, pa je neophodna pravilna
kontrola.
Tokom palpacije registrujemo:





Frekvenciju – broj srčanih otkucaja u minuti,
Ritam – odnosi se na vremenske razmake između pojedinih pulzacija,
Punoća – odražava snagu srčanih kontrakcija (tvrd, filiforman, slab...)
Veličina amplituda – odražava pritisak pulsa i
Elastičnost krvnih sudova.
Frekvencija pulsa kod zdrave osobe je
60-80 minuta.
Tahikardija je ubrzan puls iznad
80 otkucaja/1 minut.
Bradikardija – usporen puls sa
vrednostima ispod 60/1 minut.
Ritam pulsa :
Ritmični puls
ekstrasistolija
apsolutna aritmija
Procenjujemo ga palpacijom površinskih arterija ispod kojih se nalazi čvrsta
podloga ili direktnom auskultacijom srca.
Može da se palpira na osam arterija:
1 . a. temporalis (slepočna arterija)
2. a. carotis communis (arterija na vratu)
3. a. axillaris (lakatna arterija)
4. a. brachialis (lakatna arterija)
5. a. radialis (radijalna arterija)
6. a. femoralis (preponska arterija)
7. a. poplitea (arterija ispod kolena)
8. a. dorsalis pedis (dorzalna arterija)
Kontrola pulsa je sestrinska intervencija i ona je izvodi na sledeći način:
 postavlja bolesnika u ležeći ili sedeći položaj sa opuštenom i savijenom
rukom u laktu (pod pravim uglom) na kojoj će se meriti puls
 vrednosti pulsa registrujemo svojim prstima pritiskom na arteriju
 ocenjujemo ritam, punjenost, napetost i amplitude pulsa
 kontrolu vršiti 1 minut
 registruje dobijene rezultate pulsa
 uočene patološke promene saopštava lekaru
TEMPERATURA
Telesna temperatura je stepen zagrejanosti čovečjeg organizma.
Toplotna energija je posledica metaboličkih procesa u organizmu.
Centar za regulisanje temperature nalazi se u hipotalamusu.
Raspon normalne telesne temperature kreće se od:
 36,0-37,20C (aksilarno),
 36,5-37,80C (rektalno) i
 36,5-37,50C (oralno).
Postoji nekoliko metoda merenja telesne temperature:
1.
2.
3.
4.
5.
Aksilarno merenje,
Oralno merenje,
Rektalno merenje,
Merenje na timpaničnoj membrani i
Direktno krvno merenje.
Ne postoje normalne vrednosti temperature za sve ljude. Ona ima dnevne
fluktuacije, zavisi od starosti pacijenta, od fizičke aktivnosti, hormonskih fluktuacija,
emocija, od temperature spoljašnje sredine i sl.
Povišena telesna temperatura se
javlja kod:







patologije CNS
intenzivne aktivnosti
infekcija
inflamacije (lokalno)
dehidracije
neuropatije (povrede) i dr.
izlaganje toploti.
Znaci i simptomi kod hipertermije su:
 telesna temperatura iznad 37ºC
aksilarno
 temperatura iznad 37,8ºC merena
oralno ili 38,8ºC
 mereno rektalno
 crvenilo lica
 toplota na dodir
 tahipne
 tahikardija
 drhtavica
 dehidracija
 malaksalost
 gubitak apetita
Zdravstvena nega za bolesnika sa povišenom temperaturom podrazumeva:
 merenje telesne temperature na 2h i kraće
 kod vrednosti TºC = 37,8, bolesnika smestiti u postelju (polusedeći položaj
zbog lakšeg disanja)
 tražiti moguće uzroke povišene TºC
 obezbediti optimalnu mikrosredinu za obolelog (temperatura,vlažnost,
provetrenost prostorija)
 nadoknada tečnosti per os ili parenteralno (infuzija iz terapijskog plana)
 otkloniti suvišnu garderobu i pokrivače
 prebrisati i tuširati bolesnika više puta u toku 24h
 sprovoditi negu usne duplje
 kontrolisati bilans tečnosti
 primeniti pravilnu ishranu sa dosta belančevina i vitamina
 dati terapiju (antipiretike) iz terapijskog plana
 vršiti monitoring nad vitalnim funkcijama
POREMEĆAJ BALANSA TEČNOSTI
Balans tečnosti je odnos unesene i izlučene tečnosti iz organizma.
Tečnost iz organizma se izlučuje preko: bubrega, gastrointestinalnog trakta, pluća i
kože.
Regulisanje telesnih tečnosti postiže se preko:




koloidno - osmotskog i hidrostatičnog pritiska
propustljivih membrana
osmoza, difuzija i transport
aktivni i pasivni transport.
HIPOVOLEMIJA
Hipovolemija je smanjena količina međućelijske tečnosti koja se manifestuje kao
smanjenje ukupnog volumena krvi. Time dolazi do pada krvnog pritiska i
poremećaja u krvotoku – krvi nema dovoljno da bi ispunila sve krvne sudove.
Hipovolemija se često menja nazivom dehidratacija – gubitak vode.
Hipovolemija može nastati kao posledica teških proliva (kao u slučaju kolere),
teška povraćanja, gubitak tečnosti zbog teških opekotina, primena diuretika bez
uzimanja tečnosti, zbog izloženosti vrućoj i suvoj klimi bez uzimanja tečnosti i
teških krvarenja. Često pri tome dolazi do disbalansa elektrolita ili acido-bazne
ravnoteže u organizmu.
Često je hipovolemija stanje koje preti životu. Gubitak vanćelijske tečnosti koji je
veći od 10% vodi u cirkulacijski šok – stanje koje se spontano pogoršava zbog
mehanizama pozitivne povratne sprege. Ukoliko unesrećeni hitno ne primi tečnost
u obliku infuzije njegov život je u opasnosti.
U svim slučajevima hipovolemije primenjuju se infuzijski rastvori elektrolita ili
zamene za krvnu plazmu. S obzirom da fiziološki rastvori elektrolita nisu optimalni
za nadoknadu krvne tečnosti mnogo je bolje primeniti zamene za krvnu plazmu.
- Rešavanje problema hipovolemije: kontrola balansa tečnosti (3x dnevno)
,kontrola telesne težine ,kontrola vitalnih znaka ,kontrola diureze ,aplikacija
ordinirane terapije ,nadoknada tečnosti (oralno i paranteralno).
HIPERVOLEMIJA
Hipervolemija je povećanje volumena telesne tečnosti (zadržavanje vode i
natrijuma).
- Simptomi i znaci: edemi, povećana telesna težina,proširene vene, puls tvrd i
dobro punjen, tahikardija, povišen krvni pritisak, rizik od pojave plućnog edema,
ascites, dispneja, ortopneja, glavobolje, konfuzija, diplopija, koma.
- Rešavanje problema: kontrola balansa tečnosti i kontrola telesne težine i vitalnih
znakova (disanje), praćenje edema, aplikacija terapije, dijeta bez soli.
HIPOKALCEMIJA
Hipokalcemija je stanje sniženog kalcijuma u krvi.
- Znaci i simptomi: trnjenje, konfuzija, gubitak pamćenja, bol u mišićima, tetanija,
mučnina, povraćanje, hipoksija, prolivi, hipotenzija, suva koža, alopecija, lomljivi
nokti i dr.
- Rešavanje problema: substitucija kalcijuma i vitamina B, oralno i parenteralno u zavisnosti od kliničke slike. Sestra treba da zna da kalcijum dat parenteralno
može da da nuspojave kao što su: bradikardija, sinkopa, znojenje, mučnina,
povraćanje, spazam koronarnih arterija i dr. Sestra treba da zna da se Ca daje
samostalno i polako zbog nabrojanih komplikacija.
HIPERKALCEMIJA
Hiperkalcemija je posledica hiperparatireoidizma, većeg unošenja kalcijuma.
- Znaci i simptomi: opstipacija, muka, povraćanje,bol u trbuhu, gubitak apetita,
poliurija. Teška hiperkalcemija može da dovede do kome uz prethodni razvoj
moždanih poremećaja, delirijuma, haluscinacija i nekih somatskih disfunkcija.
- Rešavanje problema: leči se uzrok hiperkalcemije,nadoknađuje se tečnost i
pospešuje izlučivanje urina, a time i kalcijuma. Kod složenih stanja lečenje se
sprovodi hemodijalizom.
SPECIFIČNI PROBLEMI U ZDRAVSTVENOJ NEZI BOLESNIKA
BOL
Bol je neprijatan subjetivni osećaj koji iskazuje oboleli, a koji je u vezi realnog
oštećenja ili bolesnikove predstave o bolu.
Vrste bola su:
akutni bol
hronični bol
opšti bol
Kod problema bola sestra identifikuje:





akutni ili hronični bol
fazu bola
ponašanje kao odraz bola
uzročnike bola
reakciju bolesnika.
somatski bol
psihogeni bol
lokalizovani bol
Bol kao neprijatna senzacija menja ponašanje kod obolelog, a sestra prati to
ponašanje, što obuhvata:







fazu bola
intenzitet bola
bolne senzacije (lokacija, trajanje, smirivanje, pojačavanje kvalitet bola)
toleranciju na bol (intenzitet, izdržljivost)
uticaj bola na aktivnosti
bolesnikovo mišljenje o uklanjanju bola
bolesnikovu zabrinutost u vezi bola
Merenje bola
Rešavanje problema bola može se odvijati u dva pravca:
1) Neinvazivne metode rešavanja bola, i to:
prisutnost uz bolesnika
uspostavljanje poverenja - sugestija
primena relaksacionih tehnika
smanjenje bolnih impulsa
pomoć stručnjaka
smanjenje uzroka bola
edukacija bolesnika (rešavanje problema anksioznosti)
edukacija članova porodice
2) Invazivne metode rešavanja bola su:
lekovi za suzbijanje akutnog i hroničnog bola
analgetici - oralno, parentenaralno
opijati - oralno, parentenaralno
opioidi (morfijum) - subkutano
Sestrinske intervencije kod problema "Bol“:





uspostavlja kontakt sa obolelim i vodi razgovor o njegovom bolu
utvrđuje mesto bola
utvrđuje kvalitet bola - navodi bolesnika da opiše bol
utvrđuje ponašanje bola tokom vremena procenjuje jačinu bola
edukuje obolelog da koristi skale za procenu jačine bola.
OGRANIČENA POKRETLJIVOST
Najčešći prirodni položaji koje oboleli zauzima su:
1. Fovlerov položaj; polusedeći ili sedeći, zauzimaju ga oboleli od respiratornih
oboljenja (otežano disanje);
2. Ortopnoičan položaj; sedeći, zauzimaju ga oboleli sa izrazito otežanim
disanjem (bronhijalna astma, dekompenzacija srca).
3. Trendelenburgov položaj; kosi položaj, glava niže u odnosu na ekstremitete. U
ovom položaju povećava se priliv krvi u centralni nervni sistem i vitalne organe
(srce i pluća).
4. Kvinkeov drenažni položaj; primenjuje se kod respiratornih oboljenja gde je
prisutna velika količina sekreta u bazalnim delovima pluća (bronhiekstazije, apces
pluća).
5. Kolemanov položaj; koristi se u slučaju kraniocerebralnih povreda i ako je
bolesnik u besvesnom stanju.
6. Kolenolakatni položaj; primenjuje se kod dijagnostičkih procedura donje
endoskopije. Bolesnik se oslanja na kolena i laktove.
7. Položaj kod bolova u trbušnoj šupljini; bolesnik leži sa kolenima privučenim
prema grudima, jer tako smanjuje napetost trbušnog zida i bol.
Polupokretni i nepokretni bolesnici su pod većim rizikom da razviju komplikacije.
Zato zdravstvena nega treba da je intenzivirana.
Sadržaj zdravstvene nege




jačanje otpornosti organizma – ishrana
održavanje lične higijene bolesnika
poboljšanje periferne cirkulacije – masaža
sklanjanje iratanasa sa kože
 menjanje položaja bolesnika u krevetu
 sprečavanje povreda i infekcija
 zaštita predilekcionih mesta (upotreba sredstava za otklanjanje pritiska –
dušek, jastuk)
 kontrola kože (boja, edem, povreda integriteta)
 aktiviranje bolesnika i fizikalne vežbe za osamostaljivanje ukoliko za to
postoji mogućnost
KOMPLIKACIJE
Pojava komplikacija kod bolesnika sa smanjenom pokretljivošću ili nepokretnosti je
najčešće rezultat neadekvatne nege.
Infekcija od intravenskih katetera
Intravenski kateteri predstavljaju rizik od infekcije, naročito centralni, jugularni i
subklavijalni. Ove infekcije mogu da se izbegnu primenom strogih aseptičnih mera
i menjanjem katetera na tri do četiri dana.
Komplikacije koje se javljaju kod kanulacije centralnih vena su:
1. stvaranje hematoma na vratu
2. tromboza
3. pneumotoraks
4. lezije limfnih puteva sa edemima
5. tromboflebitis
6. pojava gljivičnih infekcija
TROMBOEMBOLIJE
Stvaraju se ugrušci koji ako zapuše krvne sudove organa važnih za život direktno
ugrožavaju obolelog.
Tromboza može nastati na bilo kojoj veni, ali najčešće su zahvaćene vene
donjih ekstemiteta (v. poplitea, v. saphena magna, v. femoralis) i vene
karlice (v. iliaca interna, v. iliaca externa).
Predilekciona mesta za nastanak tromba su venski zalisci, gde najčešće i
dolazi do oštećenja endotela.
Opstrukcija vene trombom rezultira zastojem krvi i otokom, pa je obolela
noga deblja od one zdrave. Zbog toga svakodnevno treba meriti obim donjih
ekstremiteta.
Obično je prisutna blaga do umerena bol, naročito na palpaciju duž
zahvaćene vene.
Karakterističan je Homan-ov znak (bol zbog nagle dorzalne fleksije stopala).
Glavne komplikacije venskih tromboza su embolije pluća i postflebitički
sindrom.
Važna je prevencija ove komplikacije, a ona se sastoji od:











masaže ekstremiteta
primena aktivnih i pasivnih vežbi
elevacija donjih ekstremiteta
vežbe dubokog disanja
rano podizanje bolesnika iz postelje,ako je to moguće ili promena položaja
na 1-2h
elastični bandaž donjih ekstremiteta
regulacija telesne težine kod gojaznih osoba
preventivna upotreba antikoagulantne terapije
obustavljanje hormonske oralne kontracepcije
rehidratacija
kontinuirano praćenje svih promena kod oboleog, npr.:tromboza vena – bol
u nozi, otok, TºC kože lokalno povišena, proširenje vena i cijanoza
(prevencija se sprovodi u okviru zdravstvene nege).
URINARNE KOMPLIKACIJE
Infekcije urinarnog trakta, najčešće su kod bolesnika sa urinarnim kateterom.
Prevencija urinarne ifekcije – sestrinske aktivnosti:
 kateter treba menjati svakih 7 do 10 dana
 mokraćnu bešiku treba isprati dva puta nedeljno fiziološkim rastvorom ili sol.
Acidi borici 3%
 redovni pregledi urina i urinokulture
OPSTIPACIJA
Važna je prevencija nastanka opstipacije, a nju sprovodi sestra kroz zdravstvenu
negu i sastoji se iz:






pravilne ishrane
veća količina vlaknastih materija)
obuka bolesnika da reaguje na svaki podsticaj
dovoljna količina tečnosti (3 l /24h – ako nema kontraindikacija)
izbegavati prečišćene žitarice i zameniti ih integralnim
povećati stepen fizičke aktivnosti u odnosu na sposobnost obolelog
KONTRAKTURE – ATROFIJA MIŠIĆA
Pod pojmom kontraktura podrazumeva se ograničena pokretljivost u određenom
zglobu. Nastaju skraćenjem mekih periartikularnih tkiva, ligamenata i tetiva. Mogu
biti posledica dugotrajnog ležanja ili promena u području samog zgloba, mada
uzrok mogu biti i razni psihički poremećaji (histerija).
Kod nepokretnih bolesnika posledica su delovanja:
 Sile zemljine teže
 Dodatnih opterećenja
 Tonusa mišića
Kontrakture se preveniraju pravilnim pozicioniranjem (položaj „suprotan od
patološkog“) i ranim pokretanjem zglobova kroz puni obim pokreta bar dva puta
dnevno.
Korektivni položaji su:
Za kuk – laka fleksija i abdukcija
Za koleno – laka fleksija
Za stopala – laka dorzalna fleksija
Za rame – abdukcija sa srednjom antefleksijom
Za lakat – fleksija pod pravim uglom sa srednjom pronacijom i supinacijom
Za šaku – srednja dorzalna fleksija
Za prste – laka fleksija
Sadržaj zdravstvene nege
Prevencija kontrakture vrši se korekcijom položaja u postelji na taj način što se
pacijent postavi u ležeći položaj na leđima sa lako abduciranim nogama u
neutralnom položaju (sprovodi se pasivno i aktivno vežbanje).
PLUĆNE KOMPLIKACIJE
Kod slabopokretnih i nepokretnih bolesnika česta komplikacija je pneumonija,
koja može i vitalno da ugrozi obolelog.
Mere za povećanje imuniteta obolelog su:
nega usne duplje
pospešivanje ekspektoracije
Mere prevencije :
kašljanje
duboko disanje
okretanje
promena položaja
zаštita od raznih prehlada
zaštita od aktivnog i pasivnog pušenja
SMANJENA OTPORNOST ORGANIZMA
Zdravstvena nega za osobe sa smanjenom otpornošću podrazumeva:
 stvaranje odgovarajućih uslova i nivoa nege za bolesnike;
 obezbeđivanje pravilne ishrane i nadoknada tečnosti, vitamina, minerala i
dr.;
 pružanje opšte nege obolelom i kontinuirani monitoring;
 identifikacija aktuelnih znaka i simptoma (temperatura, TA, puls, disanje,
promene na koži, sluzokoži, kašalj i dr.);
 uočavanje / rano otkrivanje promena na urinarnom traktu, digestivnom,
respiratornom, kardiovaskularnom itd.;
 minimiziranje napetosti kod obolelog;
 sprečavanje mogućnosti kontaktnih infekcija;
 organizaciju rada sa obolelim u delu zadovoljavanja potreba za kvalitetniji
život sa novonastalom situacijom uz korišćenje dostupnih resursa
(materijalnih i humanih); vakcinacija zdravstvenog osoblja i korisnika
zdravstvene nege;
 poštovanje mera zaštite bolesnika i sopstvene zaštite (članovi zdravstvenog
tima).
DEKUBITUS
Dekubitusne ulceracije su rane nastale na mestima pritiska usled ležanja
(najčešće).
Glavni faktori rizika za nastanak dekubitusa su: nepokretnost, starosna dob,
pothranjenost, hipoproteinemija, anemija, edemi, dijabetes, imunosupresija,
infekcije, pad senzibiliteta, poremećena lokalna cirkulacija, kontaminacija usled
inkontinencije (neodgovarajuća nega obolelog).
Kada postoje navedeni faktori potrebna je veća pažnja i sprovođenje preventivnih
mera, a one su:
 pokretanje obolelog u granicama mogućeg u vremenskom intervalu 1-2 sata
 korišćenje raznih sredstava koja umanjuju trajnost pritiska na jednom mestu
i bez pokretanja samog bolesnika
 nega, odnosno higijena kože u cilju smanjenja mogućnosti nastanka
infekcije
 bolesnikova postelja zauzima važno mesto u prevenciji dekubitusa
 redovna higijena anogenitalne regije je sledeća mera prevencije dekubitusa.
Koža zapaljena i nakvašena urinom podložna je iritaciji i infekciji koja
pogoduje stvaranju dekubitalnih ulceracija.
Stadijumi u razvoju dekubitalne rane:
I crvenilo - direktan odgovor na pritisak usled dilatacije arteriola i lokalni edem koji
je prouzrokovan kapilarnom propustljivošću.
II pojava mehurića - progresija edema dovodi do odvajanja epiderma od
papilarnog sloja i ispunjavanje tečnosti.
III defekt kože bez nekroze – koža može biti oštećena do periosta. Vide se mišići
i tkivo oko tetiva. Površinu rane pokriva eksudat fibrina.
IV nekroza – modrocrvena i suva nekroza propadanje tkiva, zahvaćene su kosti, u
džepovima se razmnožavaju mikroorganizmi. Rana predstavlja izvor sepse. Opšte
stanje bolesnika teško.
Sanacija dekubitusa
Protok lečenja dekubitalne rane
Dekubitalne rane zarastaju per secundam i ono se odvija u tri faze:
faza čišćenja (služi otklanjanju stranih čestica i ostataka tkiva) čime se
omogućava stvaranje granulacionog tkiva. U tom procesu aktivno učestvuju
enzimi koji rastvaraju albumine. Stvara se mlado vezivno tkivo sa dovoljno
krvnih sudova. Faza traje od 3 – 5 dana.
faza granulacije (javlja se kontrakcija rane). Granulaciono tkivo predstavlja
barijeru protiv invazije klica i predstavlja podlogu za epitelizaciju rane.
epitalizacija (tkivo se obnavlja od spoljnjeg ruba ka unutrašnjosti rane). Ako
veličina defekta ne iziskuje plastično pokrivanje proces se završava
ožiljkom.
Zdravstvena nega za bolesnike sa dekubitusom podrazumeva:








jačanje otpornosti organizma (ishrana)
visok standard higijene (aseptični uslovi)
otklanjanje pritiska na ugrožavajuća mesta
čišćenje rana od nekrotičnog tkiva
lokalna primena terapije (antibiotici)
ispiranje rana i stavljanje vlažnih kompresa
isključivanje faktora rizika iz spoljne sredine
psihička relaksacija obolelog (razgovor)
UNOŠENJE LEKOVA U ORGANIZAM
Opšta popdela lekova po grupama je:
lekovi za lečenje
lekovi za profilaksu
lekovi za dijagnostku
U direktnoj vezi je dejstvo leka sa obolelim organizmom - organom i to na
osnovu:
telesne težine – genetske predispozicije obolelog
godina starosti
pola
fiziološkog stanja
prisutnosti oboljenja (vrsta, težina)
Neželjena dejstva lekova:
Neželjena dejstva leka mogu se ispoljiti kod svakog leka sa različitim
manifestacijama, ali u svakom slučaju ova pojava negativno deluje na organizam.
U procesu primene lekova sestra uzima detaljnu anamnezu koja podrazumeva:
podnošljivost lekova iz ranijeg iskustva
alergijsku dijagnozu
Neželjena dejstva leka mogu se podeliti na:
neželjena dejstva koja zavise od primenjene doze leka
neželjena dejstva koja su u direktnoj vezi sa osobinama organizma
Peroralna primena lekova:
Peroralnim putem unose se: tablete, kapsule, dražeje, pulvisi, sirupi, granule,
tinkture tonici i dr.
Pri aplikaciji lekova, bez obzira na put unošenja, primenjuje se pravilo «5.0», a to
podrazumeva:
pravi pacijent
pravi lek
prava doza
pravi način
pravo vreme
Peroralna aplikacija lekova podrazumeva:
uzimanje leka pre obroka
uzimanje leka posle obroka
uzimanje leka u toku obroka
uzimanje leka subligvalno
Parenteralna primena lekova:
Parenteralna primena leka podrazumeva davanje medikamenata:
subkutano (pod kožu),
intramuskularno (u mišić),
intravenski (u venu),
intrakutano (u kožu),
intraartikularno (u zglob),
intraarteriski (u arteriju),
intrakardijalno (u srce),
intralumbalno (u kičmeni kanal).
Mere predostrožnosti:






provera identiteta pacijenta u dokumentaciji
stvoriti aseptičke uslove
kontrolisati ime leka, jačinu, način delovanja
kontrola ambalaže, izgleda i roka trajanja
proveriti tehniku i način davanja leka
pratiti pacijenta nakon aplikovanog leka
Intramuskularna aplikacija lekova:
Daju se lekovi rastvorljivi u vodi, uljima, suspenzije.
Od lokalnih komplikacija viđaju se:
oštećenje krvnog suda - hematom
oštećenje nerva -akutni bol, oduzetost
apces (infekcija – primarna, sekundarna)
aseptična nekroza tkiva na mestu aplikacije
atrofija masnog tkiva
Opšte reakcije su:
alergijska reakcija na unet lek
anafilaktički šok
embolija (veza masno tkivo – krvni sud)
Intravenska aplikacija lekova:
Intravenoznim putem daju se vodeni rastvori lekova i infuzioni rastvori. Prednost
ovakvog načina primene leka je sledeća:
celokupna doza leka unosi se direktno u krvotok
dejstvo leka nastupa gotovo trenutno
brzo razblaživanje leka krvlju omogućuje bezbedno ubrizgavanje rastvora
koji iritiraju tkivo
Intravenska infuzija je unošenje veće količine tečnosti u organizam venskim
putem.
Indikacije za infuziju:
dehidratacija izazvana povraćanjem, prolivom, temperaturom, krvarenjem i
dr.
nadoknada velikog gubitka belančevina kod prisustva prostranih rana i
opekotina
parenteralna ishrana kod operativnih zahvata, dugotrajnost proliva i
povraćanja - kod intoksikacije lekovima ili drugim toksičnim supstancama
Vrste infuzionih rastvora
Infuzioni rastvori prema sastavu su:
kristaloidi – rastvori elektrolita i šećera
izotonični – isti sastav kao krvna plazma (0,9% NaCl, 5% rastvor glukoze,
Ringerov rastvor)
hipotonični – manja koncentracija od krvne plazme (0,45% NaCl)
hipertonični – veća koncentracija od krvne plazme (10% glukoze, 3% NaCl)
koloidni – rastvor belančevina
Lokalne komplikacije intravenske terapije
Intravenska terapija podrazumeva kontinuiranu, intermitentu ili bolus primenu
medikamenta i rastvora intravenskim putem. Lokalne komplikacije intravenske
terapije koje medicinska sestra mora da prepozna i učestvuje u njihovom
zbrinjavanju su flebitis, infiltracija i ekstravazacija.
Flebitis predstavlja zapaljenje unutrašnjeg sloja vene i može biti mehanički,
hemijski i bakterijski. Mehanički flebitis je posledica pomeranje kanile ili
iritacije unutrašnjeg zida vene. Hemijski flebitis izazivaju kiseli lekovi i
rastvori, hiperosmolarni rastvori ili pojedini antibiotici, dok je bakterijski
posledica nepoštovanja principa aseptičnog rada . Prema težini flebitis se
kreće od blage inflamacije do tromboflebitisa koji se može razviti u plućnu
emboliju . Znaci flebitisa na mestu insercije venske kanile su: blaga
osetljivost ili bol, eritem, otok, lokalno povišena temperatura i induracija pri
palpaciji vene.
Infiltracija se definiše kao nenamerna aplikacija ne-vesikantnog leka ili
rastvora. Može biti kompletna (kada je kanula van zida vene), prisilno
kompletna (kada je kanula prošla kroz zid vene prilikom insercije) ili
delimična (kada je samo vrh kanile u veni,odnosno ,lagano curenje sadržaja
u supkutano tkivo).
Ekstaravazacija je nenamerna aplikacija vesikantnog leka ili rastvora u
okolno tkivo umesto nameravni krvni sud. Vesikantno dejstvo imaju
hiperosmolarni rastvori koji mogu izazvati kompartment sindrom, rastvori
koncentrovanih elektrolita koji produžavaju mišićnu depolarizaciju što
uzrokuje ishemiju, supstancije koje menjaju pH ćelije, kao i one koje
indukuju vazokonstrikciju. Sastav tečnosti koja se izliva određuje kako će
tkivo reagovati na intruziju. Posledice ekstravazacije su veoma teške.
Ulceracije se javljaju tokom nekoliko dana ili nedelja, praćene su bolom i
često zahtevaju rekonstruktivnu hiruršku intervenciju. Nekada tkivna
oštećenja za posledicu imaju trajnu nesposobnost (amputacija
ekstremiteta).
Medicinska sestra treba da je u centru svih strategija koje se primenjuju sa ciljem
minimiziranja rizika za nastanak ovih komplikacija koje zahtevaju brzi i
odgovarajući tretman.
Download

OPŠTI PROBLEMI U ZDRAVSTVENOJ NEZI INTERNISTICKIH