Naslov:
Smernice za kliničku praksu u
palijativnom zbrinjavanju
Priređivači: Julia Downing, Nataša Milićević
Autori:
Julia Downing, Nataša Milićević,
Erna Haraldsdottir
Izdavač:
Projekat Ministarstva zdravlja i Evropske
unije „Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji”
Štampa:
„Čigoja štampa” d.o.o.
Tiraž:
2000
SMERNICE ZA KLINIČKU PRAKSU U
PALIJATIVNOM ZBRINJAVANJU
Cilj palijativnog zbrinjavanje je unapređenje kvaliteta
života pacijenata suočenih sa neizlečivom bolešću, kao
i njihovih porodica.
Smernice za kliničku praksu u palijativnom zbrinjavanju
odražavaju konsenzus o tome šta se smatra dobrom
praksom kada je reč o zbrinjavanju odraslih pacijenata
sa neizlečivom bolešću. Ove smernice su prvi ovakav
dokument u Srbiji i nadovezuju se na Nacionalni vodič
za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: palijativno
zbrinjavanje onkoloških bolesnika koji je 2004. godine
razvila Republička stručna komisija za izradu i
implementaciju vodiča dobre kliničke prakse.
Iako ovaj dokument sadrži proverene informacije
zasnovane na dokazima, postupanje u skladu sa
smernicama ne garantuje pozitivan ishod u svakoj
situaciji. Shodno tome, svaki zdravstveni radnik je
dužan da pri zbrinjavanju svakog pacijenta postupa u
skladu sa sopstvenim stručnim mišljenjem, zasnovanim
na znanju i kliničkom iskustvu. Napominjemo i da neki
stručnjaci u oblasti palijativnog zbrinjavanja koriste ili
preporučuju i druge lekove/doze/kombinacije lekova.
Zahvalnost
Ove smernice zasnovane su na sledećim dokumentima:
• Republička stručna komisija za izradu i
implementaciju vodiča dobre kliničke prakse
(2004): Nacionalni vodič za lekare u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti: palijativno zbrinjavanje
onkoloških bolesnika. Beograd
• Nacionalna zdravstvena služba UK Lodian
(2010) Smernice za palijativno zbrinjavanje:
džepno izdanje 2010. Treće izdanje, 2. verzija
(NHS Lothian (2010) Palliative care guidelines:
Pocket edition 2010. Third edition 1 Version 2)
• Nacionalna zdravstvena služba UK Fort Veli
(2011) Priručnik za palijativno zbrinjavanje, 2.
verzija. Lokalna klinička mreža za palijativno
zbrinjavanje, Škotska (NHS Forth Valley (2011)
1
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
•
Palliative Care Manual Version 2. Local
Managed Clinical Network for Palliative Care,
Scotland)
Votson M, Lukas C, Hoj A i Vels J (urednici)
(2009) Oksfordski priručnik za palijativno
zbrinjavanje, Oksford (Watson M, Lucas C, Hoy
A and Wells J (Eds) (2009) Oxford handbook of
Palliative Care, Oxford, Oxford University Press)
Votson M, Lukas C i Hoj A (urednici) Smernice
za palijativno zbrinjavanje odraslih. Drugo
izdanje 2006. Mreže za borbu protiv raka
Jugoistočnog Londona, Sarija, Zapadnog
Saseksa i Hempšira, Maunt Vernona i Saseksa i
Grupa za palijativnu medicinu Severne Irske
(Watson M, Lucas C and Hoy A (Eds) Adult
Palliative Care Guidance. Second edition 2006.
South West London, Surrey, West Sussex and
Hampshire, Mount Vernon and Sussex Cancer
Networks and Northern Ireland Palliative
Medicine Group)
Jedinica za palijativno zbrinjavanje Mulago
(2012) Kliničke smernice, Kampala, Uganda
(Mulago Palliative Care Unit (2012) Clinical
Guidelines, Kampala, Uganda)
Bek I.N. (2001) Priručnik za palijativnu
medicinu, 3. izdanje, Kardif, UK (Back I.N.
rd
(2001) Palliative Medicine Handbook, 3
edition. BPM Books, Cardiff, UK)
Tim projekta „Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji“
koji je razvio Smernice zahvaljuje svima koji su
učestvovali u procesu izrade navedene literature.
Dostupnost putem Interneta
Smernice za kliničku praksu palijativnog zbrinjavanja
dostupne su putem vebsajta www.zdravlje.gov.rs
Kontakt osoba:
Prim. dr Natasa Milićević, supspecijalista palijativne
medicine
E-mail: [email protected]
2
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Uvodna reč
Palijativno zbrinjavanje predstavlja relativno nov pristup
u našoj medicinskoj praksi. Ono se ne bavi bolešću od
koje pacijent boluje, već stanjima i simptomima koji su
posledica te bolesti i koji utiču na kvalitet života
pacijenata i njihovih porodica.
Kako bi oslikali suštinu palijativnog zbrinjavanja, u
Smernicama za kliničku praksu u palijativnom
zbrinjavanju se, pored insistiranja na sveobuhvatnoj
proceni simptoma ili stanja i uobičajenih farmakoloških
mera, mogu naći i nefarmakološki pristupi koji mogu
doprineti ublažavanju pojedinih simptoma i stanja, kao i
napomene o uticaju simptoma na pacijenta i praktične
napomene za pacijente, porodice i zdravstvene
radnike. Mnogi lekovi u palijativnoj medicini propisuju
se i van uobičajenih indikacionih područja, pa su u
Smernicama navedena i uputstva o njihovoj primeni i
doziranju.
Edukacija u oblasti palijativne medicine i palijativnog
zbrinjavanja u Srbiji je tek u povoju i nema mnogo
literature na srpskom jeziku. Nadam da će Smernice za
kliničku praksu u palijativnom zbrinjavanju biti korisne i
pomoći u donošenju odluka stručnjacima koji se
svakodnevno susreću sa pacijentima kojima je
potrebna ova vrsta zbrinjavanja, i onima koji se samo
povremeno staraju o ovim pacijentima. Stoga ih
najtoplije preporučujem.
Prim. dr Periša Simonović,
Državni sekretar u
Ministarstvu zdravlja Republike Srbije
3
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
4
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
SADRŽAJ
SIMPTOMI I STANJA U PALIJATIVNOM
ZBRINJAVANJU ......................................................7
1. ANKSIOZNOST I DEPRESIJA ..........................9
2. ANOREKSIJA I KAHEKSIJA ...........................14
3. BOL..................................................................19
4. DELIRIJUM I KONFUZIJA ...............................36
5. DISPNOJA .......................................................42
6. HITNA STANJA U PALIJATIVNOM
ZBRINJAVANJU ..............................................46
A. HIPERKALCEMIJA ......................................46
B. KOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE ...........49
C. HEMORAGIJA .............................................52
D. OPSTRUKCIJA GORNJE ŠUPLJE VENE ...55
7. MUČNINA I POVRAĆANJE .............................57
8. OPSTIPACIJA..................................................61
9. OPSTRUKCIJA CREVA ..................................65
10. RANE KARFIOLASTOG IZGLEDA ..................70
11. ŠTUCANJE ......................................................74
12. UMOR I SLABOST ..........................................77
13. ZBRINJAVANJE U POSLEDNJIM
ČASOVIMA ŽIVOTA ........................................80
OSTALI ASPEKTI PALIJATIVNOG
ZBRINJAVANJA ....................................................85
14. DUHOVNO ZBRINJAVANJE ...........................87
15. KOMUNIKACIJA ..............................................90
16. PSIHOSOCIJALNO ZBRINJAVANJE ..............94
17. SAOPŠTAVANJE LOŠIH VESTI .....................98
18. SUPKUTANA PRIMENA LEKOVA ................100
5
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
6
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
SIMPTOMI I STANJA U PALIJATIVNOM
ZBRINJAVANJU
7
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
8
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
1.
ANKSIOZNOST I DEPRESIJA
Definicija
Anksioznost je psihološko i fiziološko stanje koje
karakterišu specifične somatske, emocionalne, kognitivne i bihejvioralne promene.
Depresija je stanje lošeg raspoloženja i averzije prema
aktivnostima i kao takva utiče na misli, ponašanje,
osećanja i fizičko zdravlje date osobe.
Uzroci
•
Prirodna reakcija na neizlečivu bolest –
anksioznost i depresija se javljaju kod 6–49%
pacijenata sa uznapredovalim malignim ili drugom
neizlečivim bolestima.
•
Loša kontrola simptoma bolesti
•
Promene u centralnom nervnom sistemu
•
Neželjeni efekti terapije
•
Gubitak funkcionalnih sposobnosti / zavisnost od
drugih usled progresije bolesti
•
Narušavanje/prekid ključnih međuljudskih odnosa.
Uticaj na pacijenta
Anksioznost i depresija su tesno povezani sa lošim
kvalitetom života i mogu znatno više narušiti društveni
život pacijenta i njegovu ulogu u porodici i okruženju
nego sama fizička bolest. U simptome anksioznosti i
depresije spadaju neke ili sve navedene promene:
• Gubitak apetita/telesne mase
• Gubitak energije
• Umor
• Nesanica
• Gubitak libida
• Intenzivno osećanje beznadežnosti, krivice i
bezvrednosti
• Prekid društvenih aktivnosti i želja za smrću.
9
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Procena
Kao i u slučaju drugih simptoma i stanja, temeljna
procena je imperativ i nužan preduslov uspešne
kontrole. Postoje različiti instrumenti za utvrđivanje
prisustva anksioznosti i depresije (npr. Bolnička skala
za anksioznost i depresiju / Hospital Anxiety and
Depression Scale – HAD Scale) koji pokrivaju oblasti
bitne za prepoznavanje anksioznosti ili depresije, ali
bez obzira na to, definitivnu procenu pacijenata sa
teškom anksioznošću ili depresijom ili suicidnim
mislima treba prepustiti stručnjaku u toj oblasti, odn.
uputiti ih psihologu ili psihijatru koji će proceniti:
• kognitivni kapacitet
• govor tela
• stepen društvene interakcije
• životne okolnosti
• porodičnu anamnezu
• suicidne misli
Kontrola
Kontrola ovih stanja podrazumeva uticanje na ono što
je moguće popraviti. Neophodno je svakom pacijentu
posebno dati priliku i dovoljno vremena da izrazi svoje
brige i strahove i iskreno prodiskutovati o tome. Osim
toga, odgovarajuća kontrola bola i drugih simptoma
osnovne bolesti može značajno ublažiti simptome
anksioznosti i depresije.
Nefarmakološke mere
•
Treba nastojati da se otklone strahovi i brige
pacijenta i na taj način ublaže anksioznost i
depresija.
•
Kognitivo-bihejvioralna terapija, opisana kao
„aktivan, usmeren, vremenski ograničen i strukturiran pristup“, pokazala se delotvornom u
ublažavanju simptoma anksioznosti i depresije kod
pacijenata koji ne boluje od malignih bolesti. Ona
može pomoći pacijentima da osete podršku i
razumevanje i pronađu svoje unutrašnje resurse
potrebne za prevazilaženje teškoća i nađu način
10
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
da se nose sa emocionalnom patnjom koju bolest
izaziva.
Farmakološke mere
Iako nema jakih dokaza koji govore u prilog upotrebi
bilo kog leka za kontrolu anksioznosti i depresije kod
pacijenata kojima se pruža palijativno zbrinjavanje,
treba razmotriti sledeće:
•
Benzodiazepini za anksioznost
o Diazepam 2–5mg p.o. po potrebi; dugo
vreme poluraspada pa može doći do
akumulacije i sedativnog dejstva
o Lorazepam 0,5–2mg p.o. po potrebi; kratkodelujući lek; brzo anksiolitičko i manje sedativno dejstvo.
o Midazolam 10–80mg/24h putem kontinuirane supkutane infuzije
Antidepresivi
•
o Selektivni inhibitori ponovnog preuzi-manja
serotonina (SSRI)
- Sertralin 50–200mg p.o. jednom
dnevno; potrebno je postepeno
titriranje doze. Lek izbora ukoliko
pacijent ima srčane probleme. Doze
nije potrebno korigovati kod bubrežne
insuficijencije.
- Citalopram 20–50mg p.o. jednom
dnevno; potrebno je postepeno
titriranje doze. Koristan kod anksioznosti/depresije praćene agita-cijom;
relativno bezbedan za pacijente kod
kojih postoji rizik od pojave epileptičnih napada.
- Fluoksetin 20mg p.o. jednom dnevno;
dugodelujući lek – mali rizik od
pojave simptoma koji prate prekid
terapije; stupa u interakciju sa
mnogim lekovima pa nekada nije
odgovarajući za pacijente kojima se
pruža palijativno zbrinjavanje.
11
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
o Netipični antidepresivi
- Mirtazapin 15–45mg p.o. uveče; ima
sedativno dejstvo, čak i u malim
dozama; stimulator apetita; stari i
pacijenti sa srčanom insuficijencijom i
dijabetesom ga dobro podnose.
o Triciklični antidepresivi
- Amitriptilin 25–150mg p.o. Takođe je
koristan za ublažavanje neuropatskog bola.
Treba nastaviti sa primenom ranije korišćenog
antidepresiva ukoliko nije kontraindikovano.
Uvek treba proveriti da li postoji mogućnost da dođe do
interakcije lekova.
Praktične napomene
Svi anksiolitici i antidepresivi se posle duže kontinuirane primene moraju postepeno ukidati.
12
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
• Anderson T, Watson M, and Davidson R. (2008)
The use of cognitive behavioural therapy
techniques for anxiety and depression in hospice
patients: a feasibility study. Palliative Medicine.
22(7): 814-821 .
• Breitbart W. Psychiatric symptoms in palliative
medicine. (2003) In: Doyle D, Hanks G, Cherny N,
and Calman K (Eds). Oxford Textbook of Palliative
Medicine 3rd Edition. Oxford University Press,
Oxford. 746-774
• Endicott J. (1984) Measurement of depression in
patients with cancer. Cancer 53(10 Suppl): 2243 –
2249.
• Jackson KC and Lipman AG. (2004) Drug therapy
for anxiety in palliative care. Cochrane Database
of Systematic Reviews (1): CD004596
• Mannix KA, Blackburn IM, Garland A, et al. (2006)
Effectiveness of brief training in cognitive
behaviour therapy techniques for palliative care
practitioners. Palliative Medicine 20(6):579-84 .
• Noorani NH and Montagnini M. (2007)
Recognising Depression in Palliative Care
Patients. Journal of Palliative Medicine. 10(2): 458
– 464.
• Spencer R, Nilsson M, Wright A, et al. (2010)
Anxiety disorders in advanced cancer patients:
Correlates and predictors of end-of-life outcomes.
Cancer. 116(7): 1810-819.
• Zigmond AS and Snaith RP. (1983) The Hospital
Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica
Scandinavica 67(6): 361-370.
13
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
2.
ANOREKSIJA I KAHEKSIJA
Definicija
Anoreksija označava gubitak apetita, a kaheksija
izraženi i progresivni gubitak mišićne i telesne mase za
više od 5% u poslednjih 6 meseci.
Uzroci
Anoreksija i sa njom povezana kaheksija su česti
simptomi kod pacijenata sa uznapredovalnom
malignom bolešću. Smatra se da su ovi simptomi i
uzrok i posledica metaboličkih poremećaja do kojih
dolazi sa progresijom bolesti i često su praćeni
gubitkom mišićne mase, hroničnom mučninom,
umorom i slabošću; tada govorimo o anoreksijakaheksija sindromu.
Primarni uzroci:
•
Tumori mogu izazvati lučenje određenih supstanci
koje utiču na imunološki odgovor domaćina i
pojačano stvaranje citokina (IL, TNF, INF). Izlučeni
citokini utiču na mehanizme kontrole apetita ali i na
metaboličke procese.
Sekundarni uzroci:
•
Smanjen unos hrane: mučnina, povraćanje,
promene u usnoj duplji, osećaj rane sitosti, invazija
tumora (opstrukcija GIT), kognitivni poremećaji,
depresija, stres, umor, neukusna hrana/previše
hrane
•
Jatrogeni uzroci: hemioterapija, radioterapija
•
Bol
•
Emocionalno stanje
•
Socijalni uzroci
Anoreksija se može javiti i kod hroničnih nemalignih
oboljenja.
14
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Uticaj na pacijenta
•
Može uzrokovati anksioznost kod pacijenata i
staratelja
•
Može uzrokovati tenziju između pacijenta i
staratelja – ‘Hrana je život’
•
Staratelju se uskraćuje važan aspekt zbrinjavanja
– ‘Hrana je ljubav’
•
Nemogućnost učešća pacijenta u obedovanju kao
socijalnoj aktivnosti može rezultovati povlačenjem i
izolacijom
•
Anoreksija je stalni podsetnik na prisustvo bolesti
•
Negativno utiče na
•
kvalitet života
•
nivo energije
•
sposobnost podnošenja terapije
•
Kaheksija koja prati anoreksiju može dovesti do
problema uzrokovanih promenom sopstvenog
izgleda.
Procena
•
Treba proceniti da li se radi o tzv. primarnom
uzroku anoreksija/kaheksija sindroma (kada bi
sindrom mogao da se popravi samo lečenjem
osnovne bolesti) ili su u pitanju sekundarni uzroci
anoreksije i kaheksije koji se mogu otkloniti.
•
Kada anoreksija nije praćena kaheksijom veća je
verovatnoća da je u pitanju uzrok koji je moguće
otkloniti odgovarajućom terapijom. Prema tome,
treba tražiti bilo kakav reverzibilan problem
(sekundarni uzrok) koji bi mogao biti uzrok
anoreksije.
•
Treba saznati kakav je stav pacijenta i njegovih
staratelja o fizičkom izgledu, telesnoj masi, ishrani.
•
Treba ispitati psihosocijalne aspekte koji su izuzetno važni
15
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Kontrola
Nefarmakološke mere
•
Sa pacijentom i njegovom porodicom treba
razgovarati o ishrani, razlozima gubitka apetita i
obedovanju kao društvenoj aktivnosti.
•
Pacijentu i porodici treba objasniti da, kako bolest
napreduje, potreba za hranom i pićem opada.
•
Pacijentu i porodici treba ponuditi informacije i
praktične savete u vezi sa ishranom pacijenata sa
uznapredovalom bolešću, režimom ishrane i
mogućnostima kontrole anoreksije.
Farmakološke mere
Cilj terapije je da se što pre ublaži anoreksija i gubitak
telesne mase. Korist od lekova je ograničena, ali se
može pokušati sa primenom kako bi se održala snaga i
pozitivan subjektivni osećaj pacijenta, očuvao njegov
kapacitet za socijalno funkcionisanje i odložio ili sveo
na minimum uticaj imunološkog sistema.
•
•
Kortikosteroidi
o Kratkotrajno poboljšavaju apetit
o Privremeno podižu nivo energije i čine da se
pacijent oseća bolje
o Ne utiču na nutritivni status
o Dejstvo ograničeno na 3–4 nedelje
o Neželjena dejstva

Zadržavanje vode i masti

Miopatija

Iritacija želuca
o Početne doze: deksametazon 4mg 1x dnevno
ujutru ili prednizolon 30mg ujutru Treba ih
primenjivati nedelju dana i prekinuti ukoliko
nema rezultata
o Cilj je da se doza redukuje na najmanju
moguću koja deluje
Progestageni
o Mogu poboljšati apetit i nutritivni status
16
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Smanjuju osećaj umora i čine da se pacijent
oseća bolje
o Budući da puno dejstvo dostižu tek nakon par
nedelja primereniji su za pacijente sa dužim
očekivanim vremenom preživljavanja.
o Delotvorni su duže nego kortikosteroidi.
o Umereni neželjeni efekti

Mučnina

Zadržavanje tečnosti

Mogu povećati rizik od tromboembolizma
o Doza: megestrol acetat 480mg dnevno
Antiemetici
o Korisni kada je prisutna hronična mučnina
o Korisni ukoliko je anoreksija praćena gastroparezom, odloženim pražnjenjem creva ili
osećajem rane sitosti usled prokinetičkog
dejstva
o Doze: metoklopramid 10–20mg na 8h pola
sata pre jela
o
•
Praktične napomene
•
Nutritivna vrednost hrane može se povećati
dodavanjem šećera, meda, pavlake ili putera.
•
Pacijentu treba ’dati dozvolu’ da jede manje.
•
Pacijentu treba više puta u toku dana nuditi male
porcije hrane servirane na malim tanjirima tako da
izgleda privlačno.
•
Male količine alkohola mogu poboljšati apetit.
•
Energetski napici ili suplementi hrane mogu biti
korisni, mada mogu biti skupi.
•
Pacijenta treba podsticati da učestvuje u socijalnim
aspektima obedovanja.
•
Treba nastojati da se ne govori neprekidno o hrani.
•
Ukoliko je moguće, treba obezbediti informacije u
pisanoj formi.
17
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
•
•
•
•
•
•
•
•
Bruera E and Sweeney E. (2004) Section 8.4.4
Pharmacological Interventions in Cachexia and
Anorexia, In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, and
Calman K (Eds). Oxford Textbook of Palliative
Medicine 3rd Edition. Oxford University Press,
Oxford.
Bruera E. (1997) ABC of Palliative Care: Anorexia,
Cachexia, and Nutrition. British Medical Journal
315(7117): 1219-22.
Davis MP, Dreicer R, Walsh D, Lagman R and
LeGrand SB. (2004) Appetite and CancerAssociated Anorexia: A Review. Journal of Clinical
Oncology. 22(8): 1510-1517.
Poole K and Froggatt K. (2002) Loss of weight and
loss of appetite in advanced cancer: a problem for
the patient, the carer or the health professional?
Palliative Medicine. 16(6): 499-506.
Shragge JE, Wismer WV, Olson KL and Baracos
VE. (2006) The management of anorexia by
patients with advanced cancer: a critical review of
the literature. Palliative Medicine 20(6): 623-9.
Templeton A, Omlin A and Strasser F. (2007)
Treating cancer patients with anorexia-cachexia
syndrome. European Journal of Palliative Care.
14(5): 186-190.
Twycross R and Wilcock A. (2001) Symptom
management in Advanced Cancer 3rd edition.
Radcliffe: Oxford.
Westman G, Bergman B, Albertsson L et al. (1999)
Megestrol acetate in advanced progressive,
hormone-insensitive cancer. Effects on the quality
of life: a placebo controlled randomised multicentre
trial. European Journal of Cancer. 35(4) :586-595.
18
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
3.
BOL
Definicija
„Bol je neprijatan čulni i emocionalni doživljaj koji je
udružen sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkiva ili
se opisuje u odnosu na takvo oštećenje“ (Međunarodna asocijacija za proučavanje bola).
„Bol je sve ono što pacijent kaže da ga boli.“ (Dr R.
Twycross).
Uzroci
Prema patofiziološkom mehanizmu nastanka, bol se
klasifikuje kao:
•
nociceptivni: somatski, visceralni; nastaje kao
odgovor na fizičku ili hemijsku stimulaciju nociceptora perifernih nervnih završetaka
•
neuropatski bol: periferni, centralni; nastaje kao
odgovor na oštećenje ili bolest perifernog i/ili
centralnog nervnog sistema.
•
mešoviti bol
Prema vremenskom obrascu bol se klasifikuje kao:
• akutni
• hronični
• „proboj bola” (epizodni i incidentni bol)
Hronični bol je najčešće izazvan:
• Direktnim prisustvom primarnih tumora ili
metastaza: infiltracije mekih tkiva, kosti,
visceralnih organa, nervnih struktura, seroznih
membrana
• Indirektnim posledicama malignih bolesti:
paraneoplastični sindromi, dekubitus, opstipacija
• Jatrogeno: akutni postoperativni sindromi, postiradiacione promene, učinak hemioterapije (vinka
alkaloidi, taksani)
• Nekancerskim uzrocima: druga istovremeno
prisutna oboljenja, zapaljenja.
19
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Na percepciju bola pored samog fizičkog oštećenja, tj.
bolnog nadražaja, utiču i psihološki, socijalni i duhovni
faktori. Svi ovi faktori zajedno dovode do pojave tzv.
„totalnog bola“
Uticaj na pacijenta
Bol je jedan od najčešćih simptoma u oblasti palijativnog zbrinjavanja i nešto čega se većina pacijenata
najviše plaši. Ukoliko nije pod kontrolom, bol može
negativno uticati na mnoge aspekte života pacijenta,
uključujući raspoloženje, spavanje, mobilnost, aktivnosti, sposobnost za rad, odnose sa drugima
Faktori koji pojačavaju doživljaj bola:
•
Nesanica
•
Umor/iscrpljenost
•
Anksioznost
•
Strah ili bes
•
Izolovanost
•
Depresija
•
Dosada
•
Finansijske brige/zabrinutost za porodicu
•
Nekomunikativni zdravstveni radnici/staratelji
•
Nedelotvorna terapija
Faktori koji ublažavaju osećaj bola:
•
Spavanje
•
Razumevanje
•
Smirenost
•
Prisustvo bliskih osoba
•
Dobro raspoloženje
•
Ispunjenost vremena
•
Planiranje
•
Komunikacija
•
Kontrola drugih simptoma
Procena
•
Ključ uspešne kontrole bola; treba je redovno
sprovoditi
20
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Pacijent je glavni procenitelj bola koji oseća
ukoliko je kompetentan i može da komunicira
Postoji pet ključnih pitanja za procenu bola
Procena bola – 5 ključnih pitanja
1. Da li je bol jak i
Pre dalje procene može biti
nepodnošljiv?
potrebna hitna terapija
Pri određivanju doze leka za
kontrolu bola treba uzeti u
obzir analgetke koje pacijent
uzima.
2. Kakav je bol?
Treba pitati sledeće:
•
Mesto bola / da li se bol
širi
•
Karakteristike
•
Intenzitet
•
Trajanje
•
Faktori koji dodatno
pojačavaju bol
•
Faktori koji doprinose
ublažavanju bola
(uključujući lekove)
•
Uticaj bola na funkcionisanje/spavanje
Koristite instrument za
procenu bola u cilju potpune
procene i zabeležite rezultat.
3. Šta uzrokuje
Bolest?
bol?
•
npr. direktna invazija
tumorom; distenzija nekog
organa; pritisak tumora na
okolne strukture
Terapija?
•
npr. opstipacija
uzrokovana opioidima;
neuropatija izazvana
hemioterapijom;
mukozitis; bol nakon
radioterapije
21
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Prateća stanja?
•
npr. dekubitus
Druga oboljenja?
•
npr. artritis; cervikalni
spondilitis; osteporoza;
vaskularno oboljenje;
neuropatija
• Nociceptivni bol (koštani
bol, visceralni bol)
• Neuropatski bol
• Povišeni intrakranijalni
pritisak
• Kolike
• Incidentni/epizodni bol
•
Drugi
•
Anksioznost/depresija
•
Drugi faktori psihološke
prirode, npr. strah,
‘nezavršen posao’
•
Drugi fizički simptomi, npr.
mučnina, dispnoja
•
Patnja članova porodice
4.
Da li se radi o
specifičnoj vrsti
bola?
5.
Da li drugi
faktori
doprinose
patnji?
•
Treba koristiti instrumente za procenu bola kako
pri započinjanju lečenja tako i za procenu učinka
tokom lečenja.
Treba uvek zabeležiti rezultate procene bola
(skor).
U svakodnevnoj praksi za procenu intenziteta bola
koriste se unidimenzionalne skale (numerička
skala: 0=nema bola, 10=najjači mogući bol,
vizuelna analogna skala ili verbalna skala)
Mape tela mogu biti od koristi za utvrđivanje mesta
bola – pacijenti najčešće osećaju bol na više
mesta. Svako bolno mesto treba posebno
proceniti.
•
•
•
22
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Kontrola
Ublažavanje bola je osnovno ljudsko pravo. Cilj lečenja
mora biti realističan; mora se težiti da se pacijentu
omogući:
• noć bez bola
• dnevni odmor bez bola
• kretanje bez bola (nije uvek moguće)
Nefarmakološke mere
•
Radioterapija
•
Blokada nerava
•
Neurohirurgija
•
Transkutana električna stimulacija nerva (TENS),
masaža, akupunktura
Psihološki, socijalni i duhovni bol
Pored samog fiziološkog procesa uzrokovanog bolnim
nadražajem, na percepciju bola utiču mnogi faktori
(socijalni, duhovni ili psihološki faktori). Dobre veštine
komunikacije zdravstvenih radnika doprinose boljoj
proceni i pomenutih aspekata bola i ublažavanju bola.
Farmakološke mere
Farmakoterapija je osnova kontrole bola.
Principi kontrole bola Svetske zdravstvene organizacije
mogu se svesti na sledećih pet:
•
Na usta: peroralni put se preporučuje za sve
analgetike kada je to moguće
•
Prema satnici: za lečenje hroničnog bola potrebno
je propisivati analgetike u redovnim vremenskim
intervalima
•
Po principu stepenica: savetuje se trostepeni
princip stepenica
•
Primereno svakom pojedincu
•
Pažnja usmerena na detalje
23
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Analgetički „princip stepenica“ SZO: klasifikacija bola
1
od blagog (1–4/10 NRS ), preko umerenog (5–6/10
NRS) do jakog bola (7–10/10 NRS).
Princip stepenica je korisno sredstvo za određivanje
analgezije. Procenjena jačina bola određuje izbor
analgetika u skladu sa analgetičkim stepenicama SZO,
a doza se titrira, povećava ili smanjuje, na osnovu
redovne kontrole efekata lečenja.
3. stepenica
Jak opioid +/Neopioid
+/- Adjuvant
Jak bol
(7–10/10 NRS)
2. stepenica
Slab opioid +/Neopioid
+/- Adjuvant
Umeren bol
(5–6/10 NRS)
1. stepenica
+/- Neopioid
+/- Adjuvant
Blag bol
(1–4/10 NRS)
Analgetici 1. stepenice – neopioidi
•
Treba ih propisivati na svim nivoima
analgetičke lestvice ukoliko nema
kontrindikacija.
1 Numerička skala – eng. Numeric Rating Scale – NRS
24
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Paracetamol
•
Doze: 500mg – 1g na 8 ili 6h
•
Neželjena dejstva:
o Minimalno toksičan u preporučenim
dozama, ali je u većim dozama
(preko 4g /24h) ili usled duže
kontinuirane primene (preko 2 nedelje) hepatotoksičan, što može imati
fatalan ishod.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL)
•
Lekovi i doze:
o Ibuprofen: 200–400mg na 8h p.o.
o Diklofenak: 50mg na 8h p.o. ili jedna
supozitorija dnevno rektalno
o Naproksen: 250–500mg na 12h p.o
•
Neželjena dejstva NSAIL:
o Gastrointestinalna ulceracija /
krvarenje
o Insuficijencija bubrega
o Retencija vode i soli
•
Mogućnost pojave neželjenih dejstava je veća
u sledećim slučajevima:
o Starost preko 65 godina
o Prethodno prisutan peptički ulkus
(posebno ukoliko je dodatno komplikovan hemoragijom ili perforacijom)
o Komorbiditet (kardiovaskulatno oboljenje, insuficijencija jetre, insuficijencija bubrega)
o Dugotrajna primena maksimalne
doze NSAIL
o Istovremena primena kortikosteroida,
inhibitora agregacije trombocita (npr.
aspirina), antikoagulanata (varfarin,
heparin) ili inhibitora ponovnog
preuzimanja serotonina
o Trombociti <50 x 10⁹/L
o Pušenje
25
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Analgetici 2. stepenice – opioidi za blag do umeren
bol
Tramadol
•
Doze: 50–100mg na 8 ili 6h p.o. (na 12h za
dugodelujuće formulacije)
Pažljivo primenjivati kod pacijenata sa epilepsijom,
posebno ukoliko pacijent uzima druge lekove koji
snižavaju prag za pojavu konvulzija.
Analgetici 3. stepenice – opioidi za umeren do jak
bol
Prva linija opioida
Morfin
Oralni morfin
•
Oralni morfin se preporučuje kao opioid prve
linije za ublažavanje umerenog do jakog bola.
Za optimalnu kontrolu bola potrebne su dve
formulacije:
o
Kratkodelujući
morfin
(IR,
eng.
immediate
release,
sa
brzim
otpuštanjem
aktivne
supstance):
Počinje da deluje već nakon 20–30
minuta zbog čega je pogodan za
titriranje potrebne doze leka i kao lek
za proboj bola. Mora se primenjivati na
svaka 4h da bi se održala potrebna
koncentracija leka u plazmi. Dostupan
je u različitim formulacijama.
• Dugodelujuci morfin (SR; eng. slow release,
sa
sporim
otpuštanjem
aktivne
supstance): Kada se doza istitrira
kratkodelujućim morfinom, pacijente sa
stabilnim bolom treba prevesti na
sporodelujuće
formulacije
koje
se
primenjuju na 12h ili 24h (zavisno od
formulacije koja je prisutna na tržištu).
• Početne doze:
26
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Za pacijente koji su prethodno uzimali
slabe opioide početna doza oralnog
morfina je 10mg na svaka 4h.
o
Za pacijente koji nisu ranije uzimali
opioide ili za slabe i stare pacijente,
početna doza oralnog morfina je 5mg
na 4h.
o
Dozu treba titrirati svakog dana dok se
ne postigne kontrola bola, uz povećanje za 30–50% prethodne doze
imajući u vidu i primenjene doze za
proboj bola
Za proboj bola koristi se ista doza koja se
primenjuje na 4h. Ukoliko je potrebno da
pacijent za proboj bola dobije više od 2 doze
tokom 24h treba razmotriti povećanje redovne
doze morfina.
Kada se primenom kratkodelujućeg morfina
postigne zadovoljavajuća kontrola bola
pacijenta treba prevesti na sporodelujuće
formulacije. Doza se dobija sabiranjem svih
redovnih doza i doza za proboj bola. Ukoliko
je dostupna formulacija morfina koja se
primenjuje na 12h tako dobijenu ukupnu dozu
morfina podeliti sa 2 i dobijenu dozu davati na
12h. Doza za proboj bola odgovara 1/6
dnevne doze morfina i primenjuje se po
potrebi u obliku brzodelujućeg morfina.
o
•
•
Morfin za supkutanu primenu
• Morfin hidrohlorid ampule 20mg/1ml: Ukoliko
se preparat primenjuje u obliku kontinuirane
supkutane infuzije putem infuzione pumpe
dozu propisivati za 24h. Ukoliko infuziona
pumpa nije dostupna morfin se može
primenjivati na svaka 4h kao s.c. injekcija
• Doze:
o
Pri prelasku sa oralnog na s.c. morfin
važi pravilo 2:1 (dozu primenjenu p.o.
podeliti sa 2).
27
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Za pacijenta koji nije ranije redovno
dobijao opioide odgovarajuća početna
doza morfina za supkutanu primenu
putem portabilne infuzione pumpe je
10–15 mg za 24h.
o
Za proboj bola treba propisati 1/6
ukupne doze morfina date pacijentu u
prethodna 24h.
Dozu treba titrirati svakog dana.
o
Druga linija opioida
Hidromorfon
• Profil sličan morfinu
• Dostupan je kao SR oralna formulacija (8mg,
16mg, 32mg ) za redovnu primenu na svaka
24h
Fentanil
•
Flasteri fentanila (25μg/h, 50μg/h i 75μg/h)
deluju 72 sata; treba ih koristiti ukoliko oralna i
supkutana primena leka nisu moguće.
•
Koristi se za kontrolu stabilnog bola ukoliko su
prisutna izražena neželjena dejstva morfina;
•
Doza se ne može brzo modifikovati.
•
Prvih 12h od aplikacije flastera fentanila treba
nastaviti primenu drugog opioida budući da je
potrebno vreme da fentanil počne da deluje.
•
Nije potrebno redukovati dozu u slučaju
bubrežne insuficijencije, ali treba imati u vidu
da vremenom može doći do akumulacije leka.
•
Redukcija doze može biti potrebna kod težeg
oštećenja jetre.
Treća linija opioida
Metadon
•
Stručnjaci koriste oralni metadon za komplikovan bol; doziranje nije jednostavno zbog
dugog vremena poluraspada.
28
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Nema aktivnih metabolita tako da nije
potrebna redukcija doze u slučaju bubrežne
insuficijencije.
Vreme poluraspada je duže kada je prisutno
teže oboljenje jetre.
Analgezija za proboj bola
•
Svim pacijentima treba da budu dostupni
lekovi za proboj bola u slučaju da se inače
kontrolisan bol iznenada pojača.
•
U slučaju proboja bola treba koristiti isključivo
kratkodelujuće formulacije opioida.
•
Ukoliko je redovno potrebno davati više od
dve doze za proboj bola tokom 24h treba
razmišljati o povećanju redovne doze, nakon
čega treba izračunati novu dozu za proboj
bola.
•
Neophodan je krajnji oprez ukoliko je u pitanju
bol povezan sa kretanjem ili incidentni bol –
ne treba odmah povećavati redovnu dozu
opioida. Kod bola povezanog sa kretanjem ili
incidentnog bola treba dati dozu za proboj
bola.
Kontrola neželjenih dejstava opioida
•
Opstipacija je stalno prisutno neželjeno
dejstvo opioida, pa se laksativi moraju rutinski
propisivati u cilju prevencije opstipacije
izazvane opioidima.
•
Mučnina sa ili bez povraćanja se može javiti
na početku primene opioida. Za kontrolu
mučnine izazvane opioidima mogu se
propisati antiemetici kao što su metoklopramid
ili haloperidol.
•
U ostala moguća neželjena dejstva opioida
spadaju:
urinarna
retencija,
pruritus,
pospanost, kognitivni poremećaji, konfuzija ili
mioklonični grčevi. Smanjenjem doze opioida
mogu se ublažiti neželjena dejstva ili njihova
29
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
učestalost. Rotacija opioida je takođe moguće
rešenje.
U slučaju nenamernog predoziranja pacijenta
opioidima praćenog respiratornom depresijom
treba primeniti brzodelujući antagonist opioida
nalokson. Bolusne doze naloksona treba
primeniti intravenski u više navrata, u skladu
sa postignutim efektom.
Pacijenti sa bubrežnom insuficijencijom:
Ukoliko je prisutna bubrežna insuficijencija, sve
opioide, osim metadona, treba pažljivo primenjivati u
redukovanim dozama i/ili u produženim vremenskim
intervalima. To posebno važi za morfin.
Rotacija opioida
Rotacija opioida podrazumeva zamenu jednog opioida
drugim ili promenu puta primene leka sa ciljem
poboljšanja ishoda terapije. Glavni razlog za rotaciju
opioida je uspostavljanje boljeg balansa između
efikasnosti, bezbedne upotrebe i neželjenih dejstava.
Različiti opioidi imaju različita neželjena dejstva, pa
jedan opioid uvek treba zameniti drugim ukoliko
pacijent ne može da toleriše ispoljena neželjena
dejstva. Opioide treba zameniti i ukoliko se razvije
insuficijencija nekog organa koja može doprineti
toksičnosti leka. Ponekad se neželjeni efekti mogu
ublažiti promenom puta primene leka. Put primene
treba promeniti i ukoliko pacijent ne može da guta.
Samo kompletni agonisti µ opioidnih receptora se
mogu koristiti za rotaciju opioida.
Smernice za rotaciju opioida uvek se zasnivaju na
poređenju potentnosti ekvianalgetičkih doza sa oralnim
morfinom.
Principi rotacije opioida
•
Uvek treba primenjivati isti model/protokol za
izračunavanje doze novoizabranog opioida.
30
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
•
Izračunatu dozu uvek treba smanjiti u istom
procentu (okvir za automatsko smanjenje
doze je 25–50% za sve opioide osim
metadona). Ovo je veoma važno zbog toga
što ne možemo znati koji je nivo nepotpune
ukrštene reakcije i kakve su metaboličke
varijacije među pacijentima. Zbog ovih
nepoznanica postoje ograničenja postojećih
ekvianalgetičkih tabela (doza).
Prilikom zaokruživanja doze uvek treba
zaokružiti na niže vrednosti.
Treba misliti na doze za proboj bola: 1/6
ukupne dnevne doze opioida.
Dozu novoizabranog opioida treba proceniti i
titrirati u skladu sa terapijskim odgovorom i
neželjenim dejstvima.
Tabela ekvianalgetičkih doza
Opioid
Oralna
Supkutana
doza
doza
Morfin IR
10 mg na 5 mg na 4h
4h
Morfin SR
Hidromorfon
IR
Hidromorfon
SR
Oksikodon IR
Oksikodon SR
TD Fentanil
30 mg
na12h
1.3 mg
na 4h
8 mg na
24h
5 mg na
4h
10–20
mg
na12h
/
Drugo
/
10 mg
na 4h
p.r.
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
25 μg/h
na 72h
Adjuvantni analgetički lekovi
Adjuvantni analgetički lekovi pripadaju različitim
grupama lekova čija primarna indikacija nije ubla31
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
žavanje bola, ali koji u određenim situacijama
doprinose ublažavanju bola bez obzira na to što nisu
klasični analgetici. Obično se koriste u kombinaciji sa
analgeticima.
•
Antidepresivi ili antikonvulzivi
o Neuropatski bol
o Početi sa malom dozom pa polako
titrirati do željenog efekta ili do
maksimalne dnevne doze
o Amitriptilin: početi sa 10mg pred
spavanje, a zatim postepeno povećavati
dozu do 75mg dnevno (izuzetno do 150
mg/24h)
o Gabapentin: početi sa 300mg dnevno, a
zatim postepeno povećavati dozu ako
pacijent dobro podnosi lek sve dok se
bol ne ublaži ili do 1800mg za 24h
o Karbamazepin: početi sa 100mg na 12h,
a zatim postepeno povećavati dozu do
400mg dnevno
•
Steroidi
o Povišen intrakranijalni pritisak –
deksametazon: 16mg dnevno
o Neuropatski bol – deksametazon:
12mg dnevno
o Bol usled rastezanja kapsule jetre –
deksametazon: 4–8mg dnevno
o Davati u jednoj dnevnoj dozi, ujutru
•
Bisfosfonati
o Treba razmotriti mogućnost primene
ovih lekova kod metastaza u
kostima.
Pre početka primene adjuvantnog analgetika treba
sprovesti temeljnu procenu i utvrditi vrstu i uzrok bola.
Praktične napomene
•
Paracetamol i/ili NSAIL treba propisivati na svim
nivoima analgetičke lestvice ukoliko nema
kontrindikacija.
32
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
•
•
•
Ukoliko pacijent loše podnosi tramadol umesto
njega treba koristiti male doze oralnog morfina.
Dozu za proboj bola treba povećati/smanjiti u
skladu sa povećanjem/smanjenjem doze za
prethodna 24h.
Svim pacijentima koji uzimaju lekove 2. i 3.
stepenice preventivno moraju biti dostupni laksativi
(kao profilaksa).
Svim pacijentima koji uzimaju lekove 3. stepenice
treba da budu dostupni antiemetici koje oni mogu
uzeti po potrebi (kao profilaksa).
Sa porodicom / starateljima pacijenta treba
razgovarati o kontroli bola. Ukoliko su pacijentu
propisani opioidi, treba otkloniti strahove i brige u
vezi sa mogućnošću razvoja zavisnosti, neželjenim
dejstvima, ubrzavanjem smrti itd. Osim toga, treba
definisati ciljeve kontrole bola i plan praćenja
delotvornosti terapije.
Flasteri fentanila:
o Flaster treba zalepiti na čistu kožu i to na deo
bez malja, npr. na nadlakticu ili gornji deo
trupa; treba izbegavati mesta primene
radioterapije, mesta na kojima je koža
oštećena ili zahvaćena edemom. Takođe
treba izbegavati koščate delove tela.
o Flastere ne treba seći.
o Treba zabeležiti datum, vreme i mesto
zamene flastera.
o Flaster treba menjati na 72h u slično vreme u
toku dana.
o Svakog dana treba proveriti da li je flaster na
svom mestu.
33
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
• Baile W, Buckman R Lenzi R et al (2000) Spikes A six-step Protocol for Delivering Bad News:
Application to the Patient with Cancer The
Oncologist 5(4): 302-311.
• Twycross R and Wilcock A (2002) Symptom
Management in Advanced Cancer; Radcliffe
Medical Press. Oxon.
• Hanks G, deConno F, Cherny N et al. (2001)
Morphine and alternative opioids in cancer pain:
the EAPC recommendations. British Journal of
Cancer 84(5): 587-593..
• Twycross R, and Wilcock A. (2007) Palliative Care
Formulary. 3rd ed. Palliativedrugs.com Ltd:
Nottingham.
• Republička stručna komisija za izradu i
implementaciju vodiča dobre kliničke prakse
(2004) Nacionalni vodič za lekare u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti: palijativno zbrinjavanje
onkoloskih bolesnika. Beograd
• Backonja M. (2003) Defining neuropathic pain.
Anesthesia and Analgesia 97(3): 785-790.
• Bošnjak S. Beleslin D i Vučković-Dekić L. (2007)
Farmakoterapija kancerskog bola. Akademija
medicinskih nauka Srpskog lekarkog drustva.
Beograd.
• Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K
(Eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd
Edition. Oxford University Press: Oxford.
• Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC et al.
(2003). Advances in neuropathic pain. Archives of
Neurology. 60(11): 1524-1534.
• Fine PG, Portenoy RK for the Ad Hoc Expert Panel
on Evidence Review and Guidelines for Opioid
Rotation (2009). Establishing “Best Practice” for
opioid rotation: conclusions of an expert panel.
Journal of Pain and Symptom Management. 38(3):
418-425.
34
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
•
•
•
•
American Pain Society (2005) Guideline for the
management of Cancer Pain in Adults and
Children (2005). American Pain Society: Glenview.
Sykes N, Edmonds P, Wiles J (2004),
Management of Advanced Disease, Oxford
University Press, Oxford.
Twycross R, and Wilcock A. (2001) Symptom
Management in Advanced Cancer. 3rd ed.,
Radcliffe: Oxford.
Watson M, Lucas C, Hoy A, and Back I. (2005).
Oxford Handbook of Palliative Care, Oxford
University Press, Oxford.
Woolf CJ, and Mannion RJ. (1999) Neuropathic
pain: aetiology, symptoms, mechanisms and
management. The Lancet 353(9168): 1959-1964.
Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M,
Roila F on behalf of the ESMO Guidelines Working
Group. (2012). Management of cancer pain:
ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of
Oncology 23(Suppl 7): vii139-vii154.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN). (2008) Control of pain in adults with
cancer. A national clinical guideline. SIGN:
Edinburgh.
35
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
4.
DELIRIJUM I KONFUZIJA
Definicija
Delirijum je akutni moždani poremećaj koji se javlja
kao rezultat disfunkcije različitih oblasti mozga. Može
se razviti za nekoliko sati ili sporije – tokom više dana ili
nedelja. Budući da nivo svesti pacijenata sa
delirijumom osciluje, mogući su periodi potpune
prisebnosti pacijenta. Delirijum je obično praćen psihomotornim promenama, npr. hiperaktivnošću ili hipoaktivnošću (ili kombinacijom ova dva stanja).
Osnovne karakteristike delirijuma su poremećaji:
•
Nivoa svesti
•
Pažnje, orijentacije (posebno u vremenu),
mišljenja, percepcije, pamćenja
•
Emocija, često uz manifestacije straha, anksioznosti ili paranoje
•
Ciklusa spavanja i budnog stanja
Može biti:
•
Hiperaktivni, za koji je karakteristična agitacija
i uznemirenost
•
Hipoaktivni, za koji je karakteristična povučenost i neaktivnost i koji se javlja češće, ali
se u mnogim slučajevima pogrešno dijagnostikuje kao depresija ili se uopšte ne registruje
•
Kombinovani
Delirijum se može javiti i u poslednjim časovima života
pacijenta i tada se naziva terminalni delirijum.
Konfuzija se definiše kao nemogućnost jasnog i
doslednog mišljenja; konfuzija je karakteristika i
demencije i delirijuma, ali ne i sinonim za ova stanja.
Uzroci
Postoji mnogo potencijalnih uzroka delirijuma i on
može biti izazvan većim brojem faktora istovremeno.
Uprkos tome što nije redak, delirijum se često ne
prepozna. Izuzetno je važno utvrditi uzrok(e) nastanka
36
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
delirijuma jer neki od njih mogu biti reverzibilni. U
glavne uzroke delirijuma u oblasti palijativnog zbrinjavanja spadaju:
•
Metabolički poremećaji: uremija, hiperkalcemija,
nizak nivo natrijuma ili magnezijuma, hipo/hiperglikemija
•
Infekcija
•
Hipoksija
•
Insuficijencija nekog organa: jetre, bubrega, srca
•
Terapija: kortikosteroidi, antiholinergici, toksičnost
opioida, kortikosteroidi, benzodiazepini, hemioterapija, radioterapija
•
Apstinencija od npr. nikotina, alkohola, droga
•
Direktno oštećenje centralnog nervnog sistema:
primarni tumor mozga, metastaze u mozgu,
kognitivni poremećaj/demencija, povišen intrakranijalni pritisak
•
Drugi fizički problemi: loše kontrolisan bol, urinarna
retencija, krvarenje, teška opstipacija
U faktore rizika spadaju: kognitivni poremećaji, starost,
uznapredovala bolest, oštećenje vida ili sluha, smanjena mobilnost, prethodna stanja konfuznosti i dehidratacija.
Konfuzija nastaje kao posledica
•
Fizičkog oboljenja centralnog nervnog sistema
(tumori, ishemija, povrede)
•
Uticaja hemijskih supstanci na centralni nervni
sistem (hiperkalcemija, odmakla insuficijencija
jetre, bubrega, pluća)
Uticaj na pacijenta
Delirijum može imati veliki uticaj na pacijenta i članove
njegove porodice. Često se pogrešno dijagnostikuje
zbog čega se ne preduzimaju odgovarajuće mere
kontrole. Osim toga, često se javlja u poslednjim fazama života kada su uzroci ireverzibilni i ne mogu se
otkloniti.
37
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Pacijent sa delirijumom može ispoljiti:
•
Nemir i agitaciju
•
Agresivno ponašanje
•
Letargiju ili otupelost
•
Razdražljivost
•
Lošu koncentraciju
•
Poremećaj ciklusa spavanja i budnog stanja
•
Dezorijentisanost u vremenu i prostoru
•
Poremećaj pamćenja
•
Poremećaj percepcije, uključujući halucinacije,
iluzije (uglavnom vizuelne)
•
Poremećaj kognicije/emocija, uključujući strah,
anksioznost, paranoju.
Procena
•
Delirijum je čest u oblasti palijativnog zbrinjavanja i
često je reverzibilan, ali se obično kasno dijagnostikuje
•
Dijagnoza i konfuzije i delirijuma prevashodno
zavisi od temeljne kliničke procene; treba koristiti
Mini mental test (Mini Mental State Examination –
MMSE) ili Skraćeni test mentalnog stanja
(Abbreviated Mental Test).
•
Tokom procene treba posebno obratiti pažnju na
sledeće oblasti:
o Orijentacija, npr. u vremenu i prostoru
o Pamćenje
o Pažnja i sposobnost računanja
o Prisećanje ranijih događaja
o Govor
Kontrola
Treba otkloniti sve reverzibilne uzroke ako je moguće.
Kontrola konfuzije i delirijuma se zasniva na istim
principima i nefarmakološkim merama. Farmakološke
mere treba primeniti samo ukoliko pacijent postane
agitiran.
38
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Nefarmakološke mere
•
Pacijentu treba obezbediti sigurno okruženje
o Mir i tišina
o Dobra osvetljenost, čak i noću
o Sat i kalendar
o Poznati lični predmeti u okruženju
o Nastojati da se osoblje koje pruža zbrinjavanje ne menja
o Uključiti članove porodice u pružanje zbrinjavanja
o Obezbediti dnevnu rutinu sličnu onoj kod
kuće, ukoliko je moguće
o Zadržati pacijenta u istom okruženju što
je duže moguće
o Delotvorna kontrola svih simptoma
o Održavati hidrataciju, ukoliko je primereno
Farmakološke mere
•
Isključiti mogućnost toksičnosti opioida kao uzroka
konfuzije ili delirijuma
•
Proveriti koje druge lekove pacijent uzima
•
Prekinuti ili redukovati lekove koji mogu izazvati
delirijum ukoliko je primereno i prekinuti primenu
lekova koji nisu neophodni
Propisati antipsihotike u cilju ublažavanja poremećaja
percepcije (uključujuću halucinacije) i/ili anksiolitike u
cilju smirivanja pacijenta:
o Haloperidol, počev od 2mg do 10mg dnevno
o Lorazapam, 0,5–2mg po potrebi
•
U cilju hitnog ublažavanja akutnog delirijuma može
se supkutano primeniti haloperidol 5–10mg; ista
doza se može ponovo primeniti nakon sat
vremena
•
Benzodiazepini mogu dodatno doprineti kognitivnom oštećenju ali ublažavaju agitaciju
zahvaljujući svom sedativnom dejstvu. Oni su
neophodni za kontrolu delirium tremensa
uzrokovanog apstinencijom od alkohola, npr.
o Lorazepam 0,5–2mg po potrebi ili
39
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
o Diazepam 2–5mg po potrebi na 6h
Može se razmotriti i mogućnost supkutane
primene midazolama, npr. midazolam 10 mg/ 24h.
Za ublažavanje terminalne agitacije treba koristiti
midazolam (i do 80mg/24h) i/ili haloperidol (10–
20mg/24h) ili levomepromazin (i do 200mg/24h).
Za razliku od hiperaktivnog delirijuma benzodiazepini (midazolam) u ovoj situaciji mogu biti
delotvorniji nego neuroleptici.
Praktične napomene
•
Izuzetno je važno pažljivo pripremiti okruženje u
kom pacijent treba da boravi
•
Pacijenta treba podsticati da uzima tečnost,
ukoliko je u stanju da to čini
•
Prisustvo bliskog prijatelja ili člana porodice može
delovati umirujuće na pacijenta
•
Toksičnost opioida je čest uzrok delirijuma, posebno kod starijih
•
Kortikosteroidi mogu uzrokovati težak delirijum
•
Atipični antipsihotici nisu ni po čemu bolji od
haloperidola
•
Članovima porodica pacijenata je izuzetno teško
da se nose sa svim navedenim stanjima.
Neuspešna kontrola može negativno uticati na
porodicu, pa čak i na proces tugovanja nakon smrti
pacijenta.
40
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
•
Back IN. (2001) Palliative Medicine Handbook. 3rd
ed. Cardiff: BPM Books.
•
Breitbart W and Cohen K (2000) Chapter 6
Delirium in the terminally ill. In: Chochinov H, and
Brietbart W (Eds.) Handbook of Psychiatry in
Palliative Medicine. Oxford University Press:
Oxford.
•
Hjermstad MJ, Loge JH, and Kaasa S. (2004)
Methods for assessment of cognitive failure and
delirium in palliative care patients. Palliative
Medicine 18(6): 494-506
•
Lothian Palliative Care Guidelines Group. (2010)
Lothian Palliative Care Guidelines. Edinburgh:
NHS Lothian.
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/
•
NHS Forth Valley local Managed Clinical Network
for Palliative Care (2011) Palliative Care Manual
NHS Forth Valley.
http://www.nhsforthvalley.com/__documents/qi/ce_
guideline_palliativecare/palliative-care-manual.pdf
•
Macleod S. (2007) The Psychiatry of Palliative
Medicine. The Dying Mind. Radcliffe: Oxford.
41
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
5.
DISPNOJA
Definicija
Dispnoja je subjektivni osećaj nedostatka vazduha koja
veoma otežava stanje teških pacijenata.
Uzroci
Dispnoja je čest simptom uznapredovale maligne bolesti, hronične opstruktivne bolesti pluća, fibroze pluća,
srčane insuficijencije ili odmakle neurodege-nerativne
bolesti.
Kod pacijenta sa odmaklom malignom bolešću često
postoji više uzroka.
Uzroci vezani za tumor:
•
Primarni ili sekundarni tumor koji blokira disajne
puteve (uvek treba proveriti da li je prisutan stridor)
•
Infiltracija parenhima pluća
•
Karcinomatozni limfangitis
•
Pleuralni/perikardijalni izliv
•
Opstrukcija gornje šuplje vene
•
Paraliza nerva frenikusa
•
Ascites, hepatomegalija
•
Umor/slabost
Uzroci vezani za terapiju:
•
Hirurgija – lobektomija, pneumonektomija
•
Radioterapija/hemioterapija – pneumonitis, fibroza
•
Lekovi koji izazivaju zadržavanje tečnosti ili
bronhospazam
Ostali uzroci:
•
Infekcija
•
Srčana insuficijencija
•
Pneumotoraks
•
Plućna embolija
•
Obilna sekrecija
•
Anemija
•
Umor i slabost mišića
42
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Uticaj na pacijenta
•
Dispnoja je subjektivno iskustvo čiji intenzitet
varira i koje je zastrašujuće i za pacijenta i za
njegove bližnje
•
Utiče na fizičke i socijalne aspekte života :
o Osećaj gušenja
o Nesposobnost za rad
o Smanjena mobilnost
o Gubitak
samostalnosti/kontrole/dostojanstva
o Često je prate psihološki faktori: strah,
anksioznost, distres, klaustrofobija
Procena
•
Proceniti da li je uzrok reverzibilan ili ne
•
Proceniti da li je terapija osnovne bolesti primerena
•
Utvrditi osnovne karakteristike dispnoje – šta je
dodatno otežava, a šta olakšava
•
Zamoliti pacijenta da proceni jačinu simptoma (0–
10/10 NRS)
•
Proveriti zasićenost krvi kiseonikom (ukoliko je
dostupan pulsni oksimetar)
•
Utvrditi kako dispnoja utiče na funkcionalne
sposobnosti i kvalitet života pacijenta.
Kontrola
•
Treba nastojati na otklanjanju reverzibilnih uzroka.
•
Ukoliko su prisutni simptomi opstrukcije gornje
šuplje vene treba odmah primeniti velike količine
kortikosteroida (deksametazon, 16mg) i pacijenta
uputiti u bolnicu (pogledati poglavlje o hitnim
stanjima u palijativnom zbrinjavanju).
Nefarmakološke mere
Multiprofesionalni pristup je od ključnog značaja.
•
Informisanje pacijenta / edukacija za samopomoć /
grupe za podršku u cilju kontrole anksioznosti ili
vežbanje tehnika disanja
•
Fizioterapija
•
Neinvazivna ventilacija
43
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Farmakološke mere:
•
Bronhodilatatori: ponekad pomažu i ukoliko nije
prisutan bronhospazam
o Salbutamol: 2,5–5mg na 6h putem
raspršivača
•
Steroidi
o Deksametazon: 4–8mg ujutru; pokušati
nedelju dana
•
Opioidi
o Morfin: 2,5–5mg p.o. na 4h. Ovo je doza
koju uzima pacijent koji ne dobija opioide za
lečenje bola. Ukoliko pacijent uzima opiode,
redovnu dozu koja se primenjuje za proboj
bola treba povećati za 30–50% doze i
primeniti na 4h ili po potrebi. Paziti na
neželjena dejstva.
•
Sedativi za anksioznost
o Lorazepam: 0,5–1mg po potrebi
o Diazepam: 2–5mg p.o. uveče za kontinuiranu anksioznost
o Midazolam: 5–20mg tokom 24h putem kontinuirane supkutane infuzije.
•
Kiseonik može biti od pomoći, ali je neophodan
oprez – u zavisnosti od bolesti.
Praktične napomene
•
Primena malih doza opioida (za početak) i pažljivo
titriranje je bezbedno i ne dovodi do respiratorne
depresije.
•
Treba razgovarati o mogućnosti sedacije u slučaju
pojave nekontrolisanog distresa.
•
Nefarmakološke mere koje pacijentu pomažu da
se nosi sa situacijom / dispnojom su od ključnog
značaja.
•
Treba razmisliti o tome koja pomoćna sredstva su
potrebna za zbrinjavanje pacijenta u kućnim
uslovima
•
Pacijentu / starateljima pacijenta treba ponuditi
objašnjenja / informacije.
44
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
Soba u kojoj pacijent boravi treba da bude
provetrena: treba držati otvoren prozor i koristiti
ventilator, tako da lice pacijenta ostane hladno.
Literatura
•
Booth S, Silvester S, and Todd C. (2003)
Breathlessness in cancer and COPD: Using a
qualitative approach to describe the experience of
patients and carers. Palliative and Supportive Care
1(4): 337–344.
•
Booth S, Moosavi SH, and Higginson IJ. (2008)
The etiology and management of intractable
breathlessness in patients with advanced cancer:
a systematic review of pharmacological therapy.
(review) Nature Clinical Practice Oncology 5(2):
90-100.
•
Jennings AL. (2010) Palliation of breathlessness: a
combined approach is needed. European Journal
of Palliative Care 17(4): 162-166.
•
Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Gibbs JSR,
and Broadley KE. (2002) A systematic review of
the use of opioids in the management of
dyspnoea. Thorax 57(11): 939-944.
•
Lamont TD, Luettel D, Scarpello J, O’Driscoll BR
and Connew S. (2010) Improving the safety of
oxygen therapy in hospitals: summary of a safety
report from the National Patient Safety Agency.
British Medical Journal 340:c187.
•
Periyakoil VS, Skultety K, and Sheikh J. (2005)
Panic, anxiety, and chronic dyspnoea. Journal of
Palliative Medicine 8(2): 453-459.
•
Ripamonti C. (1999) Management of dyspnea in
advanced cancer patients. Supportive Care in
Cancer 7(4): 233-243.
•
Uronis HE, Currow DC, McCrory DC, Samsa GP
and Abernathy AP. (2008) Oxygen for relief of
dyspnoea in mildly- or non-hypoxaemic patients
with cancer: a systematic review and metaanalysis. British Journal of Cancer 98(2): 294-299.
45
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
6.
HITNA STANJA U PALIJATIVNOM
ZBRINJAVANJU
U ovom odeljku se govori o najčešćim hitnim stanjima u
oblasti palijativnog zbrinjavanja onkoloških pacijenata,
ali treba imati na umu da u hitna stanja spadaju i
mnoge druge situacije, kao na primer:
•
hitan otpust iz bolnice kako bi se pacijentu
ispunila želja da umre kod kuće
•
emotivne „krize“
•
duhovne / egzistencijalne / socijalne „krize“
Hitna stanja o kojima se govori u nastavku su:
a. Hiperkalcemija
b. Kompresija kičmene moždine
c. Hemoragija
d. Opstrukcija gornje šuplje vene
A. HIPERKALCEMIJA
Definicija
Dijagnoza hiperkalcemije se postavlja kada je koncentracija kalcijuma u plazmi veća od 2,6 mmol/l.
Uzroci
Hiperkalcemija se najčešće javlja kod planocelularnog
karcinoma pluća, karcinoma dojke i multiplog mijeloma.
Uticaj na pacijenta
Vidljivi simptomi hiperkalcemije obično se javljaju tek
kada nivo kalcijuma premaši 3,0mmol/l. Nivo kalcijuma
od 4,0mmol/l i više uzrokuje smrt u roku od nekoliko
dana ukoliko se ne interveniše. Utvrđeno je da 80%
onkoloških pacijenata živi kraće od godinu dana od
trenutka pojave hiperkalcemije.
U simptome hiperkalcemije spadaju:
•
Pospanost
•
Konfuznost
46
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
•
•
Mučnina i povraćanja
Žeđ
Poliurija
Slabost
Opstipacija
Kontrola
Intervencija je neophodna samo ukoliko su prisutni
simptomi ili ukoliko postoji mogućnost razvoja
simptoma. Nije neophodna ukoliko je pacijent na
samrti.
Neframakološke mere
•
Unošenje velike količine tečnosti oralnim putem je
od ključnog značaja, ukoliko je izvodljivo
•
Unošenje dodatne tečnosti intravenski je
neophodno, posebno ukoliko je pacijent dehidrirao, što se često dešava.
Farmakološke mere
• Bisfosfonati:
o Pamidronat: 90mg u 500 ml fiziološkog
rastvora (0,9% NaCl) tokom 2–4h
o Zoledronat: 4mg u 100ml fiziološkog
rastvora tokom 15 min.
Praktične napomene
•
Pre započinjanja primene bisfosfonata potrebno je
pacijenta rehidrirati.
•
Bisfosfonati su delotvorni kod 70–80% pacijenata
prosečno dve do tri nedelje.
•
Doza i brzina primene bisfosfonata putem infuzije
moraju se redukovati ukoliko je prisutno oštećenje
bubrega.
•
Nivo kalcijuma u plazmi počinje da opada nakon
48h i nastavlja da opada u narednih 6 dana.
•
Ukoliko nivo kalcijuma ostane visok ili se povisi
ubrzo nakon primene određenog bisfosfonata
47
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
može se pokušati sa primenom drugog
bisfosfonata.
Ukoliko nije moguće redukovati nivo kalcijuma u
plazmi, pažnju treba usmeriti na otklanjanje
simptoma, posebno bola, konfuznosti i opstipacije.
Literatura
•
Bilezikian JP. (1993) Clinical review 51:
Management of hypercalcemia. (review) Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism. 77(6):
1445-1449.
•
Chisholm MA, Mulloy AL, and Taylor AT. (1996)
Acute
management
of
cancer-related
hypercalcemia. Annals of Pharmacotherapy. 30(5):
507-513.
•
Kovacs CS, MacDonald SM, Chik CL, and Bruera
E. (1995) Hypercalcemia of malignancy in the
palliative care patient: A treatment strategy.
Journal of Pain and Symptom Management 10(3):
224-s32.
•
National Cancer Institute (2000) Hypercalcemia.
National Cancer Institute CancerNet PDQ
database. Available from:
www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/
hypercalcemia/healthprofessional
48
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
B. KOMPRESIJA KIČMENE MOŽDINE
Definicija
Kompresija kičmene moždine se definiše kao
neurološki poremećaj koji nastaje usled pritiska ili
oštećenja kičmene moždine.
Uzroci
•
Kompresija kičmene moždine javlja se kod 3–5%
pacijenata sa karcinomom, a kod 10% pacijenata
sa metastazama u kičmi. Najčešće se javlja kod
multiplog mijeloma, raka prostate, dojke i bronha.
•
80% slučajeva potiče od ekstraduralne kompresije
•
Distribucija oštećenja: torakalna kičma 70%,
lumbosakralna 20% i cervikalna 10%
•
Lezije iznad L1 mogu izazvati znake oštećenja
gornjeg motornog neurona i jasan nivo senzornog
oštećenja, dok se lezije ispod L1 manifestuju
oštećenjem donjeg motornog neurona i utrnulošću
perianalne regije (cauda equina sindrom).
Uticaj na pacijenta
Ukoliko se ne prepozna i ne leči, kompresija kičmene
moždine dovodi do brojnih neuroloških poremećaja od
kojih je najteži trajna paraliza ispod nivoa oštećenja.
Procena
•
Ključni simptomi
o Novonastali, jak, progresivan bol u leđima
o Novonastali bol koji ukazuje na zahvaćenost korenova pojedinih nerava (probadanje, pečenje, utrnulost/obamrlost) koji
može da se širi niz prednji ili zadnji deo
butine (kao išijas), ili kao stezanje kaiša
preko grudi ili abdomena
o Bol se pojačava pri kašljanju, naprezanju i
ležanju na ravnoj podlozi
o Novonastale teškoće pri hodanju ili penjanju
uz stepenice, manjak snage (motorna
49
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
slabost), poremećaj čula ili izmenjen osećaj
u ekstremitetima
o Problemi sa crevima i bešikom – gubitak
funkcije sfinktera je simptom koji se kasno
javlja i ukazuje na lošu prognozu.
Treba sprovesti temeljan neurološki pregled;
inicijalno nalaz može biti uredan
CT ili MRI cele kičme predstavlja standardnu
metodu za postavljanje dijagnoze
Sindrom „konjskog repa“ (cauda equina sindrom)
odnosi se na kompresiju lumbosakralnih nervnih
korenova ispod kičmene moždine i manifestuje se
sledećim simptomima i znacima:
o Novonastali, jak bol koji zahvata donji deo
leđa, zadnjicu, perineum, butine, noge
o Gubitak osećaja često sa mravinjanjem ili
utrnulošću/obamrlošću u sedalnom delu.
o Slabost u nogama, često asimetrično
o Disfunkcija bešike i creva i seksualna
disfunkcija – javljaju se ranije nego kod
kompresije same kičmene moždine
o Gubitak analnog refleksa.
Kontrola
Nefarmakološke mere
•
Hirurška dekompresija – kada je moguća i
indikovana
•
Radioterapija: kod radiosenzitivnih tumora ili kod
višestrukih kompresija
•
Kod pacijenata sa invaliditetom kao posledicom
kompresije kičmene moždine potrebno je sprovesti
temeljnu procenu i obezbediti kontinuirano zbrinjavanje koje uključuje fizikalnu terapiju, dobru
negu uključujući i brigu o pražnjenju bešike i creva;
socijalnu i psihološku podršku i podršku članovima
porodice pacijenta.
Farmakološke mere
•
Ukoliko pacijent u momentu postavljanju dijagnoze
i započinjanja lečenja može da hoda, postoji šansa
50
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
da se povrati snaga u nogama ukoliko se hitno
interveniše. Odmah treba početi primenom
deksametazona 16mg/dnevno oralno dok se ne
organizuje hitan transport na odeljenje onkologije
ili hirurgije.
Praktične napomene
•
Da bi se sprečile katastrofalne posledice kasne
dijagnoze, zdravstveni radnici moraju uvek imati
na umu mogućnost pojave kompresije kičmene
moždine i proveravati eventualno prisustvo
simptoma.
Literatura
•
National Institute for Clinical Excellence. (2008)
Metastatic spinal cord compression: diagnosis and
management of adults at risk of and with
metastatic spinal cord compression. Clinical
Guideline, No. CG75. London: NICE. Available
from:
www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&
o=12085 (accessed April 2013)
•
Eva G, and Lord S. (2003) Rehabilitation in
malignant spinal cord compression. European
Journal of Palliative Care 10(4): 148-150.
•
Hillier R, and Wee B. (1997) Palliative
management of spinal cord compression.
European Journal of Palliative Care 4(6): 189-192.
•
Smith AM. (1994) Emergencies in palliative care.
Annals Academy Medicine Singapore 23(2): 186190.
•
Kramer JA. (1992) Spinal cord compression in
malignancy. Palliative Medicine 6(3): 202-211.
51
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
C. HEMORAGIJA
Definicija
Obilno krvarenje iz arterije pacijenta kod kog obično
nije moguća nikakva terapija i koje uzrokuje smrt u roku
od nekoliko minuta. Gubitak 1,5l krvi za 30 sekundi
neminovno dovodi do smrtnog ishoda.
Uzroci
•
Hemoragija se obično povezuje sa erozijom aorte
ili plućne arterije (što uzrokuje hematemezu ili
hemoptiziju), karotide ili femoralne arterije (spoljno
krvarenje).
Uticaj na pacijenta
•
Akutna hemoragija je uvek traumatičan događaj za
pacijenta i članove njegove porodice.
Kontrola
•
Cilj intervencije je što brža sedacija u cilju
ublažavanja patnje pacijenta.
•
Brzina je od ključnog značaja (tj. dostupnost leka i
brzina primene)
Nefarmakološke mere
•
Treba pozvati pomoć ukoliko za to ima vremena.
Treba osigurati da oni koji se o pacijentu staraju
kod kuće imaju broj telefona za hitne slučajeve.
•
Direktan pritisak na krvni sud iz koga pacijent
krvari (ukoliko je dostupan)
Farmakološke mere
Lekove treba primeniti intravenski ukoliko je moguće;
ukoliko nije, treba ih primeniti duboko intramuskularno.
Supkutanom primenom se ne postiže brz efekat zbog
periferne vazokonstrikcije. Ukoliko je hemoragija
obilna, ali ne nužno i fatalna, treba primeniti manje
doze koje se koriste za kontrolu distresa, npr.
midazolam 5–10mg i.m.
52
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
10mg midazolama će umiriti većinu pacijenata, ali
na neke pacijente (najčešće alkoholičare) slabo
deluje i nekoliko puta veća doza
Ukoliko ne postoji specifičan plan zbrinjavanja u
poslednjim časovima života, za brzu terminalnu
sedaciju može se koristiti midazolam: 10–80mg i.v. ili
i.m.
Praktične napomene
•
Ukoliko je u pitanju masivna hemoragija i
očigledno je da pacijent umire, podrška i
nefarmakološke intervencije dok pomoć ne stigne
su važniji od pokušaja da se pacijentu daju
sedativi, budući da će on brzo izgubiti svest.
•
Sa pacijentom i njegovom porodicom treba
unapred razgovarati o mogućnosti da dođe do
hemoragije.
•
Anticipatorni plan zbrinjavanja može pomoći. To
podrazumeva propisivanje sedativa koji bi se
koristili po potrebi.
•
Sve uključene u pružanje zbrinjavanja treba
upoznati sa planom zbrinjavanja, uključujući
službe koje se mogu kontaktirati van radnog
vremena.
•
Dobro je imati tamne peškire pri ruci
53
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
•
Frawley T, and Begley CM. (2006) Caring for
people with carotid artery rupture. British Journal
of Nursing 15(1): 24-28.
•
García-Egido AA, and Payares-Herrera MC.
(2011) Managing hemorrhages in patients with
head and neck carcinomas: A descriptive study of
six years of admissions to an internal
medicine/palliative care unit. Journal of Palliative
Medicine 14(2): 124-125.
•
Harris DG, and Noble SIR. (2009) Management of
Terminal Hemorrhage in Patients With Advanced
Cancer: A Systematic Literature Review. Journal
of Pain and Symptom Management. 38(6): 913927.
•
Kozin E, Kapo J, Straton J, and Rosielle DA.
(2012) Carotid Blowout Management #251.
Journal of Palliative Medicine 15(3): 360-361.
54
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
D. OPSTRUKCIJA GORNJE ŠUPLJE VENE
Definicija
Opstrukcija protoka krvi kroz gornju šuplju venu (GŠV).
Uzroci
Opstrukcija GŠV nastaje kao posledica kompresije
(tumor, uvećane limfne žlezde), invazije GŠV tumorom
ili usled masivne tromboze.
Najčešće se dešava kod:
•
karcinoma pluća (75%)
•
limfoma (15%).
•
raka dojke, debelog creva, jednjaka i testisa
(preostalih 10%).
Uticaj na pacijenta
•
Ukoliko se ne primeni odgovarajuća terapija,
opstrukcija GŠV se pogoršava i za nekoliko dana
može dovesti do smrti.
•
Odmakla faza opstrukcije GŠV ima lošu prognozu
osim ukoliko primarni karcinom ne reaguje na
radioterapiju ili hemioterapiju.
•
Simptomi opstrukcije GŠV su simptomi venske
hipertenzije i uključuju dispnoju (edem larinksa),
glavobolju (cerebralni edem), promene u vidnom
polju, vrtoglavicu, oticanje lica, vrata i ruku.
Procena
•
Treba sprovesti procenu gorenavedenih simptoma.
•
U znake opstrukcije GŠV spadaju otok konjuktiva,
perorbitalni edemi, dilatacija vena vrata i
kolateralnih vena grudnog koša i gornjih ekstremiteta.
Kontrola
•
Važna je hitna primena terapije (potrebna kod
odmakle, akutne opstrukcije GŠV)
55
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
Kontaktirati specijalističku onkološku službu koja je
prethodno lečila pacijenta radi eventualnog hitnog
upućivanja na zračnu terapiju ili hemioterapiju.
Nefarmakološke mere
•
Pacijenta treba smestiti u sedeći položaj i dati mu
kiseonik
•
Kod pacijenata kod kojih je nakon standardne
terapije ponovo došlo do opstrukcije GŠV, u GŠV
se može ugraditi intraluminalni stent. Tromboza
GŠV može biti dodatni problem.
Farmakološke mere
•
Deksametazon: 16mg p.o. ili
•
Opioidi – ukoliko je prisutna teška dispnoja.
Literatura
• NICE. (2004) Stent placement for vena caval
obstruction (Interventional Procedure Guidance),
No. IPG79. London: National Institute for Health
and
Clinical
Excellence.
Available
from:
guidance.nice.org.uk/IPG79 (accessed April 2013)
• Rowell NP, and Gleeson FV. (2001) Steroids,
radiotherapy, chemotherapy and stents for
superior vena cava obstruction in carcinoma of the
bronchus. Cochrane Database Systematic Revew
(4): CD001316.
56
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
7.
MUČNINA I POVRAĆANJE
Definicija
Mučnina je neprijatan osećaj potrebe za povraćanjem.
Obično je praćena autonomnim simptomima kao što su
hladan znoj, bledilo, dijareja, tahikardija.
Povraćanje je snažno izbacivanje želudačnog sadržaja
kroz usta, usled spazma dijafragme i mišića abdomena.
Uzroci
Postoji mnogo potencijalnih uzroka mučnine i povraćanja, naročito kod uznapredovalih malignih bolesti.
U najčešće uzroke spadaju: lekovi, metabolički poremećaji, povišen intrakranijalni pritisak, gastrointestinalna opstrukcija i gastrična staza.
U ovom dokumentu se ne govori o mučnini i
povraćanju uzrokovanim hemioterapijom ili radioterapijom.
Uticaj na pacijenta
•
Mučnina i povraćanje su izuzetno neprijatni za
pacijenta i utiču na kvalitet njegovog života.
•
Povraćanje u dužem vremenskom periodu može
imati različite posledice, uključujući hiponatremiju,
hipokalemiju i dehidrataciju.
Procena
•
Mučninu i povraćanje treba procenjivati odvojeno.
•
Za procenu jačine mučnine može se koristiti
numerička skala (0–10 NRS)
•
Treba utvrditi učestalost povraćanja (broj epizoda
povraćanja tokom 24h), količinu i sastav izbačenog
sadržaja, kao i faktore koji izazivaju povraćanje;
osim toga, treba utvrditi da li je između epizoda
povraćanja prisutna mučnina.
57
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Kontrola
Mnogi receptori i transmiteri su uključeni u prenošenje
impulsa koji dovode do mučnine i povraćanja.
Receptori za ove transmitere nalaze se u različitim
koncentracijama u centru za povraćanje i hemoreceptorskoj triger zoni u srednjem mozgu. Način
delovanja antiemetika povezan je sa njihovim
afinitetom za vezivanje za pojedine receptore.
Terapija zavisi od uzroka.
•
Ukoliko je uzrok reverzibilan, terapija treba da
bude usmerena na otklanjanje uzroka.
•
Antiemetike treba redovno primenjivati.
•
Treba odabrati odgovarajući način primene.
•
Treba redovno proveravati delotvornost antiemetika.
Nefarmakološke mere
•
Treba izbegavati hranu koja izaziva mučninu.
•
Pacijent treba da boravi u dobro provetrenoj
prostoriji u koju ne dopiru mirisi hrane i drugi jaki
mirisi.
•
Zadah maligne rane treba držati pod kontrolom.
Farmakološke mere
Mogući uzrok
Lek ili toksičnost leka
Metabolički
poremećaj
Povišen
intrakranijalni pritisak
Lek
•
Metoklopramid: 20mg
p.o./s.c na 8h
•
Haloperidol: 1,5mg
p.o./s.c uveče ili na 12h
•
Levomepromazin: 6,25mg
p.o./ s.c. uveče
•
Metoklopramid: 20mg
p.o./s.c. na 8h
•
Haloperidol: 1,5mg
p.o./s.c uveče ili na 12h
•
Levomepromazin: 6,25mg
p.o./ s.c. uveče
•
Ciklizin: 50mg p.o./s.c na
8h ili 150mg/24h s.c.
putem kontinuirane
58
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
Opstrukcija creva
•
•
•
Odloženo pražnjenje
želuca
•
•
•
•
supkutane infuzije
Deksametazon 4–8mg
svakog jutra
Haloperidol: do 5 mg/24h
s.c. ili putem kontinuirane
supkutane infuzije
Hioscin butilbromid: 40–
80mg/24h s.c. putem
kontinuirane supkutane
infuzije
Oktreotid: 100–300
μg/24h s.c.
Metoklopramid: 10–20mg
p.o./s.c. na 8h
Treba propisivati redovne doze antiemetika i doze
koje se uzimaju po potrebi, s tim da treba početi sa
minimalnim dozama.
Treba izbegavati kombinacije lekova koji imaju
sličan mehanizam dejstva ili slična neželjena
dejstva. Ne treba kombinovati prokinetike i antiholinergike.
Nekim pacijentima je potrebno više od jednog
antiemetika budući da obično postoji više od
jednog uzroka problema.
Praktične napomene
•
Čak i ako pacijent ne povraća treba ga pitati da li
oseća mučninu (jer je pacijenti često ne ’prijave’).
•
Mehanizmi mučnine/povraćanja su veoma složeni i
pragmatičan pristup podrazumeva primenu
antiemetika za koji postoji najveća verovatnoća da
deluje, nakon čega su lekovi koji se naknadno
primene obično delotvorni. Mučninu je moguće u
potpunosti otkloniti; povraćanje jednom dnevno je
prihvatljivo kod opstrukcije creva.
•
Kod pacijenata kod kojih je prisutna mučnina/
povraćanje dobra nega usne duplje je izuzetno
važna.
59
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Pacijentu treba davati male obroke više puta u
toku dana.
Neko drugi treba da priprema hranu.
Literatura
• Baines MJ. (1997) ABC of palliative care; Nausea,
vomiting and intestinal obstruction. British Medical
Journal. 315(7116): 1148-1150.
• Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K
(Eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd
Edition. Oxford University Press: Oxford.
• Lothian Palliative Care Guidelines Group (2010)
Lothian Palliative Care Guidelines Edinburgh: NHS
Lothian.
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk
(Accessed April 2013).
• NHS Forth Valley local Managed Clinical Network
for Palliative Care (2011) Palliative Care Manual
NHS Forth Valley
http://www.nhsforthvalley.com/__documents/qi/ce_
guideline_palliativecare/palliative-care-manual.pdf
(Accessed April 2013).
• Pugh R. (2001) The management of nausea and
vomiting in patients with terminal cancer. Journal
Geriatric Medicine. 3(3): 110-113.
• Twycross R, and Back I. (1998) Nausea and
vomiting in advanced cancer. European Journal of
Palliative Care 5(2): 39-45.
• Twycross R, and Wilcock A. (2007) Palliative Care
Formulary. 3rd ed. Palliativedrugs.com Ltd:
Nottingham.
• Twycross R, and Wilcock A. (2001) Symptom
Management in Advanced Cancer. 3rd ed.,
Radcliffe: Oxford.
60
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
8.
OPSTIPACIJA
Definicija
Neredovno i otežano izbacivanje malih količina čvrste
stolice.
Uzroci
•
Lekovi: opioidi, antiholinergici (hioscin, ciklizin, triciklični antidepresivi), antacidi, diuretici, gvožđe,
antagonisti 5HT3
•
Sekundarni efekti bolesti (dehidratacija, smanjena
mobilnost, anoreksija)
•
Gubitak veće količine tečnosti
•
Tumor zida creva ili tumor koji pritiska zid creva
•
Oštećenje lumbosakralnog dela kičmene moždine,
cauda equina-e ili nerava u karlici
•
Hiperkalcemija
•
Prateće oboljenje, npr. dijabetes, hipotireoidizam,
divertikuloza creva, analne fisure, hemoroidi,
Parkinsonova bolest, hipokalemija.
Uticaj na pacijenta
•
Gubitak apetita
•
Mučnina
•
Psihosocijalni uticaj
Procena
•
Uobičajeni i trenutni način pražnjenja creva:
učestalost, formiranost stolice, lakoća, prisustvo
krvi, bol pri izbacivanju stolice
•
Kada je pacijent poslednji put imao stolicu i da li je
u njoj bilo krvi?
•
Koje lekove pacijent uzima?
•
Koje laksative je pacijent uzimao i koje trenutno
uzima, redovno ili po potrebi, i da li su delotvorni?
•
Bol
•
Mučnina/povraćanje, anoreksija
•
Gasovi, nadimanje
•
Urinarna retencija
61
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Pregled treba da uključi palpiranje abdomena i
pregled rektuma
Treba uraditi analizu krvi pacijenta sa ciljem da se
utvrdi nivo kalcijuma i funkcija tiroidne žlezde.
Kontrola
•
Treba nastojati da se otklone reverzibilni uzroci.
•
Pacijentima koji uzimaju opioide uvek treba
propisati i laksative za redovnu upotrebu.
Nefarmakološke mere
•
Pacijenta treba podsticati da uzima što više
tečnosti, minimum 2l dnevno, ukoliko je u stanju.
•
Treba revidirati način ishrane pacijenta.
Farmakološke mere
Laksativi se mogu primenjivati oralno ili rektalno.
Prema svom dominantnom načinu delovanja dele se
na omekšivače stolice ili stimulatore peristaltike.
Oralna primena:
Treba kombinovati omekšivače stolice i stimulatore
peristaltike ukoliko je moguće.
•
Sirup laktuloze (osmotski laksativ) : 1–3 kašike
dnevno
•
Bisakodil (stimulator peristaltike): 5–10mg pred
spavanje
Rektalna primena:
Rektalni laksativi su ponekad potrebni, ali oni ne mogu
zameniti oralne koje uvek treba propisivati kada
pacijent može da guta.
•
Bisakodil supozitorije ili fosfatne klizme
•
Glicerinske supozitorije kao lubrikanti/stimulatori
Paraplegični ili pacijenti vezani za postelju
•
Titrirati laksative tako da stolica ostane čvrsta, ali
ne previše tvrda
•
Primenjivati rektalne laksative na 1–3 dana kako bi
se sprečila inkontinencija ili pojava analnih fisura.
62
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Praktične napomene
•
Unošenje dijetnih vlakana sa ciljem da se formira
stolica nije pogodno za pacijente koji imaju
smanjen unos tečnosti i smanjenu peristaltiku
creva.
•
Laktuloza nije delotvorna bez unosa velike količine
tečnosti – kod nekih pacijenata uzrokuje nadimanje i jake grčeve.
•
Kada se promeni vrsta ili doza opioida treba
proveriti i eventualno revidirati režim primene
laksativa.
•
Toalet treba da bude lako dostupan pacijentu;
pacijentu treba obezbediti privatnost pri odlasku u
toalet.
63
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
•
Campbell T, Draper S, Reid J and Robinson L.
(2001) The management of constipation in people
with advanced cancer. International Journal of
Palliative Nursing 7(3): 110-119.
•
Goodman S, Low J, and Wilkinson S. (2005)
Constipation management in palliative care.
Journal of Pain and Symptom Management 29(3):
238-244.
•
Larkin PJ, Sykes NP, Centeno C. et al. (2008) The
management of constipation in palliative care:
clinical practice recommendations. Palliative
Medicine 22(7): 796-807.
•
Miles CL, Fellowes D, Goodman ML, Wilkinson S.
(2006) Laxatives for the management of
constipation in palliative care patients. Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
18(4):
CD003448.
•
Scottish Intercollegiate Guideline Network. (2008)
Control of pain in patients with cancer. Edinburgh.
SIGN Secretariat (SIGN 106).
•
Sykes N. (2004) Constipation. In: Doyle D, Hanks
G, Cherny N, and Calman K (Eds). Oxford
Textbook of Palliative Medicine 3rd Edition. Oxford
University Press, Oxford. 483-493
64
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
9.
OPSTRUKCIJA CREVA
Definicija
Opstrukcija creva (intestinalna opstrukcija) definiše se
kao blokiranje pasaže creva koje sprečava normalan
protok svarenih materija. Kod nekih pacijenata,
naročito kada je u pitanju tzv. funkcionalna opstrukcija,
simptomi spontano nestaju i mogu se ponovo javiti
tokom vremena.
Uzroci
•
Mehanički uzroci: intraluminalni, intramuralni ili
zbog pritiska na crevo usled drugih intraabdominalnih promena ili adhezija
•
Najčešće se javlja kod karcinoma jajnika ili debelog creva.
•
Funkcionalni uzroci: poremećaj peristaltike (autonomna neuropatija, uticaj lekova, metabolički poremećaj)
•
Kombinacija mehaničkih i funkcionalnih uzroka
Uticaj na pacijenta
•
Opstrukcija creva predstavlja teško stanje i često
ukazuje na lošu prognozu
•
Simptomi bolesti otežavaju funkcionisanje
pacijenta i vode u socijalnu izolaciju
•
Bol: stalni abdominalni bol ili povremene
abdominalne kolike
•
Nadimanje
•
Mučnina i povraćanje
•
Povraćanje je obilnije i češće ukoliko je prepreka
visoko u crevima
•
Ukoliko je prepreka nisko u crevima moguće je i
povraćanje fekalnog sadržaja
•
Opstipacija
•
Dijareja (prelivanje tečnog sadržaja pored
postojeće prepreke)
65
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Procena
Procena stanja zasniva se na:
•
Kliničkoj slici: zavisi od nivoa, vrste i trajanja
opstrukcije creva
•
Dopunskim dijagnostičkim procedurama: irigografija, ultrazvuk trbuha ili skener trbuha. Ovo se
sprovodi kako bi se procenilo koji je najprikladniji
način za lečenje ili kontrolu ovog stanja.
Kontrola
U cilju otklanjanja opstrukcije mogu se primeniti
hirurške ili konzervativne mere ili kombinacija ove dve
vrste mera. Sa pacijentom treba razgovarati o
terapijskim mogućnostima.
Nefarmakološke mere
Hirurška intervencija je uvek lečenje izbora kada je
moguća, odn. kada raširenost bolesti i opšte stanje
pacijenta to dozvoljavaju i ukoliko pacijent na to
pristane.
•
Resekcija
•
Ugradnja stenta ukoliko je moguće i primereno
•
“Venting” gastrostoma – ukoliko je prepreka visoko
u crevima
•
Kolostomija
•
Nazogastrična sonda može biti dobar način da se
inicijalno zaustavi povraćanje, ali ne bi trebalo da
se koristi u dužem periodu.
Kontraindikacije za hiruršku intervenciju:
•
Difuzna intra-abdominalna diseminacija tumora
uočena prilikom prethodne hirurške intervencije ili
dijagnostičkim metodama
•
Difuzna intra-abdominalna masa koja se palpira.
•
Ascites procenjen na više od 3l ili koji se brzo
vraća nakon drenaže
•
Višestruka opstrukcija tankog creva
•
Slabi ili stari pacijenti sa lošim funkcionalnim ili nutritivnim statusom.
66
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Farmakološke mere
•
Poremećaj peristaltike
o Prekinuti primenu lekova koji usporavaju
peristaltiku (ciklizin, hioscin, antagonisti
5HT3, amitriptilin).
o Treba koristiti prokinetičke antiemetike
(metoklopramid: 20–80mg /24h s.c.);
ukoliko se jave grčevi treba prekinuti
primenu
o Obično su potrebni laksativi
•
Mehanička opstrukcija – Terapiju treba usmeriti na
dominantne simptome.
o Stalni abdominalni bol se leči u skladu sa
preporukama SZO za lečenje bola
o Abdominalne kolike se ublažavaju
spazmoliticima: hioscin butilbromid 20–
80mg/24h s.c.ili putem kontinuirane
supkutane infuzije
o Mučnina i povraćanje u skladu sa
preporukama iz ovog vodiča
o Peritumorska redukcija edema creva:
može se pokušati sa primenom deksametazona (8 mg sc, tokom 4–7 dana kod
parcijalne opstrukcije creva)
o Lekovi koji smanjuju sekreciju u
gastrointestinalnom traktu: hioscin butilbromid 20–80mg; oktreotid 300μg
Praktične napomene
•
Nikada ne treba kombinovati metoklopramid sa
antiholinergičkim lekovima.
•
Terapiju treba redovno revidirati budući da se
simptomi često menjaju i mogu se spontano
povući.
•
Treba održavati higijenu usne duplje pacijenta,
čime se doprinosi očuvanju dostojanstva pacijenta.
•
Pacijentu treba dopustiti unošenje manje količine tečne ili pasirane hrane i manje količine
67
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
tečnosti zbog psihološkog efekta uz objašnjenje
da će to možda izazvati mučninu i povraćanje.
Pacijentu treba ponuditi komadiće leda koje
može da sisa kako bi ovlažio usnu duplju i
ublažio neprijatnu suvoću usta.
Literatura
•
Baines MJ. (1997) ABC of palliative care:
Nausea, vomiting, and intestinal obstruction.
British Medical Journal 315(7116): 1148-50.
•
Clark K, Lam L, Currow D. (2009) Reducing
gastric secretions-a role for histamine 2
antagonists or proton pump inhibitors in
malignant bowel obstruction? Supportive Care
in Cancer 17(12): 1463-1468.
•
Feuer DJ and Broadley KE. (2000)
Corticosteroids for the resolution of malignant
bowel obstruction in advanced gynaecological
and
gastrointestinal
cancer.
Cochrane
Database of Systematic Reviews 2000, (2):
CD001219.
•
Mercadante S, Casuccio A, and Mangione S.
(2007) Medical treatment for inoperable
malignant bowel obstruction: a qualitative
systematic review. Journal of Pain and
Symptom Management 33(2): 217-223.
•
Rawlinson F. (2001) Malignant bowel
obstruction. European Journal of Palliative
Care 8(4): 137-40
•
Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, et al.
(2000) Role of octreotide, scopolamine
butylbromide, and hydration in symptom
control of patients with inoperable bowel
obstruction and nasogastric tubes: a
prospective randomized trial. (clinical trial)
Journal of Pain and Symptom Management
19(1): 23-34.
•
Ripamonti C. (2004) Pathophysiology and
management of malignant bowel obstruction.
In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman
68
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
K (Eds). Oxford Textbook of Palliative
Medicine 3rd Edition. Oxford University Press,
Oxford. 496-507.
Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. (2007)
Self-expanding metallic stents for relieving
malignant colorectal obstruction: a systematic
review. Annnals of Surgery 246(1): 24-30.
69
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
10.
RANE KARFIOLASTOG IZGLEDA
Definicija
Rana karfiolastog izgleda obično je zapravo masa
malignog tkiva koje se infiltiralo u epitel i probilo na
površinu kože. Ove rane se mogu inficirati, imaju jak
zadah i uzrokuju bol.
Uzroci
•
Obično se javljaju u odmaklim fazama malignih
bolesti, posebno kod karcinoma dojke, glave ili
vrata.
Uticaj na pacijenta
•
Pojava rana u obliku ulceracije ili karfiolastog
izgleda izuzetno uznemirava pacijente.
•
Zadah i krvarenje maligne rane samo dodatno
produbljuju patnju pacijenta sa uznapredovalom
malignom bolešću.
•
Izmenjen fizički izgled.
Procena
•
Lokoregionalnu infiltraciju kože karfiolastim
tumorom treba razlikovati od metastaza u koži koje
su znak izuzetno odmakle bolesti.
•
Treba proceniti da li postoji infekcija okolnih
struktura ili potencijalna mogućnost za obilno
krvavljenje.
U ranama karfiolastog izgleda ili dekubitusima najčešće
su prisutni sledeći organizmi: koliformne bakterije,
anaerobne bakterije, stafilokoke (stafilokokus aureus) i
grupa beta-hemolitičkih streptokoka. Stafilokokus
aureus je verovatno najčešći patogeni agens.
Kontrola
•
Cilj je, u najboljem slučaju, potpuno otklanjanje
simptoma primenom lokalne ili sistemske terapije
koja može podrazumevati hirurgiju, radioterapiju,
hormonsku terapiju ili hemioterapiju.
70
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
Terapija treba da ima realistične ciljeve i da bude
prihvatljiva za pacijenta i porodicu.
Ukoliko potpuno otklanjanje simptoma nije moguće, cilj je da se pacijentu obezbedi maksimalna
udobnost i doprinese kvalitetu njegovog života.
Nakon procene problema, treba odabrati režim
nege/previjanja rane koji odgovara potrebama
pacijenta. Režim treba promeniti ukoliko ne odgovara pacijentu.
Bol:
•
Treba utvrditi da bol nije izazvan infekcijom ili
samim procesom previjanja rane.
•
Bol koji nastaje zbog lokalnog prisustva same
bolesti lečiti u skladu sa preporukama SZO za
lečenje bola .
•
Pre samog previjanja treba razmotriti primenu
lokalne analgezije ili primenu doze opioida koju
pacijent koristi za proboj bola
Eksudat:
•
Za rane koje obilno vlaže treba koristiti obloge
(zavoje) sa velikom moći apsorpcije npr.
hidrokoloidne obloge preko kojih se postavlja
plastična zaštita (folija) koja će zaštititi samu ranu i
oblogu
•
Poslednji sloj treba menjati onoliko često koliko je
potrebno, ali slojeve koji su u direktnom kontaktu
sa ranom ne treba menjati suviše često.
•
Kožu oko rane treba zaštititi kremom
Nekrotično tkivo:
•
Može biti potrebno hirurški ukloniti nekrotično tkivo
•
Kada hirurška intervencija nije indikovana treba
koristiti neke od pomenutih obloga.
71
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Krvarenja:
•
Gaza natopljena adrenalinom 1:1000 ili sukralfatom
•
Pažljivo uklanjanje zavoja uz korišćenje toplog
natrijum hlorida 0,9% sprečava traumu pri previjanju rane.
•
Bolje je koristiti zavoje/obloge koji mogu da stoje
po nekoliko dana da ne bi morali da se menjaju
često.
Zadah:
•
Lokalno ili sistemski primeniti metronidazol (ili
kombinovano)
•
Obloge sa aktivnim ugljem mogu biti korisne
Infekcija:
•
Rane na koži mogu biti kolonizovane bakterijama.
Kolonizacija podrazumeva da se bakterije prisutne
u rani množe, a da pri tom ne izazivaju reakciju niti
usporavaju zarastanje. Kolonizovana rana ne daje
kliničke znake infekcije.
•
Klinički inficirane rane
Simptomi:
o Sporo zarastanje / dehiscencija
o Bol
o Otok
o Pojačana eksudacija/ prisustvo gnoja
o Zadah (oštar, nagrizajući miris može da
ukaže na anaerobnu infekciju)
o Sistemski znaci: temperatura, tahikardija i
povišen nivo neutrofila
•
•
Kada su prisutna dva ili više navedenih znakova
infekcije treba uzeti bris i dati ga na analizu
Pacijentu treba dati antibiotik širokog spektra ili u
skladu sa dobijenim mikrobiološkim nalazom.
Metronidazol može biti potreban kod anaerobnih
infekcija.
72
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Praktične napomene
•
Treba nastojati da se postigne najbolji mogući
vizuelni efekat kako bi se doprinelo samopouzdanju pacijenta.
Literatura
• Anderson I. (2002) Practical issues in the
management
of
highly
exuding
wounds.
Professional Nurse 18(3): 145-148.
• Hawthorn M. (2010) Caring for a patient with a
fungating malignant lesion in a hospice setting:
reflecting on practice. (review) International
Journal of Palliative Nursing 16(2): 70-2, 74, 76-7.
• Kelly N. (2002) Malodorous fungating wounds: a
review of current literature. Nursing Times 17(5):
323-326.
• Laverty D. (2010) Managing fungating wounds:
multifactorial approach. European Journal of
Palliative Care 17(1): 6-9.
• McMurray V. (2002) Exudate management in
fungating malignant wounds. Cancer Nursing
Practice 1(10): 21-26.
• Naylor W. (2002) Malignant wounds: aetiology and
principles of management. Nursing Standard
16(52): 45-53; quiz 54, 56 .
• Selby T. (2009) Managing exudate in malignant
fungating wounds and solving problems for
patients. (review) Nursing Times 105(18): 14-7.
73
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
11.
ŠTUCANJE
Definicija
Patološki respiratorni refleks koji karakteriše spazam
dijafragme usled čega dolazi do iznenadnog udaha i
zatvaranja glotisa, što je praćeno karakterističnim zvukom.
Uzroci
•
Gastroezofagealni refluks
•
Gastrična staza i distenzija želuca (najčešći)
•
Metabolički poremećaji (npr. uremija, hiperkalcemija)
•
Infekcija
•
Iritacija dijafragme ili freničnog nerva
•
Oboljenje jetre / hepatomegalija
•
Cerebralni uzroci (npr. tumor, metastaze u
moždanom stablu)
Uticaj na pacijenta
•
Štucanje koje traje duže od 48h nije retka pojava
kod pacijenata sa uznapredovalim karcionomom;
ovaj simptom prilično uznemirava pacijente.
Kontrola
•
Treba nastojati na otklanjanju reverzibilnih uzroka
kada su oni identifikovani.
Nefarmakološke mere
•
’Tradicionalni’ načini stimulacije ždrela (uzimanje
kašičice krupnog kristal šećera) ili nadražaji
dijafragme (zadržavanje vazduha, disanje u kesu)
mogu pomoći.
Farmakološke mere
•
Distenzija želuca
o Može se redukovati prelaskom na više
malih obroka dnevno i primenom antiflatulenata sa antacidom, kao što su
aktivni dimetikon (simetikon) i aluminium
74
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
hidroksid (Asilone®: 5–10ml na 6h) ili
pokušati sa prokinetikom, npr. metoklopramid: 10mg na 6h
Gastroezofagealni refluks
o Inhibitori protonske pumpe ili ranitidin:
150mg na 12h
Smanjiti centralni nadražaj koji izaziva intrakranijalni tumor
o Pokušati sa deksametazonom (početna
doza: 4–8mg dnevno) ili antikonvulzivom.
Ukoliko je u pitanju jako i uporno štucanje i druge
mere ne daju rezultate može se pokušati sledeće:
o Baklofen: inicijalno 5mg na 8h
o Nifedipin: 5mg po potrebi ili redovno na
8h, p.o. ili pod jezik, za relaksaciju glatkih
mišića
o Haloperidol: 1.5 -5 mg uveče
o Hlorpromazin: inicijalno 25mg p.o., a
nakon toga doza za održavanje: 10–
25mg na 8h
o Midazolam: 10mg, do 60mg/24h putem
kontinuirane supkutane infuzije može biti
delotvoran u poslednjim časovima zbrinjavanja umirućeg pacijenta.
75
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
• Porzio G, Aielli F, Narducci F, Varrassi G, Ricevuto
E, Ficorella C and Marcetti P. (2003) Hiccup in
patients with advanced cancer successfully treated
with gabapentin: report of three cases. New
Zealand Medical Journal 116(1182): U605.
• Smith HS and Busracamwongs A. (2003)
Management of hiccups in the palliative care
population. American Journal of Hospice and
Palliative Care 20(2): 149-154.
• Lipps DC, Jabbari B, Mitchell MH, and Daigh JD
Jr. (1990) Nifedipine for intractable hiccups.
Neurology 40(3 Pt 1): 531-532.
• Madanagopolan N. (1975) Metoclopramide in
Hiccup. Current Medical Research and Opinion
3(6): 371-374.
• Regnard C. (2003) Dysphagia, dyspepsia, and
hiccup. In: Doyle D, Hanks G, Cherny N, and
Calman K (Eds). Oxford Textbook of Palliative
Medicine 3rd Edition. Oxford University Press:
Oxford. 468-482.
76
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
12.
UMOR I SLABOST
Definicija
Umor je perzistentan, subjektivan osećaj manjka
energije (fizičke i mentalne) uzrokovan malignim ili
drugim uznapredovalim hroničnim oboljenjem. Ovaj
simptom je prisutan kod 70–100% pacijenata koji
boluju od raka. Nije povezan sa aktivnošću i ne
ublažava se odmorom ili spavanjem.
Uzroci
•
•
•
•
•
Mnogi faktori doprinose pojavi umora i
slabosti, ali tačna etiologija nije potpuno jasna.
Umor je uobičajen simptom u poslednjim
danima života i normalan deo procesa
umiranja.
Hemioterapija, radioterapija, hormonska terapija
Depresija
Anemija, metabolički poremećaji.
Uticaj na pacijenta
• Umor i slabost utiču na fizičke, kognitivne,
emocionalne i duhovne aspekte.
Procena
Treba redovno proveravati da li je umor prisutan i kako
utiče na pacijente kojima se pruža palijativno
zbrinjavanje. Procena treba da uključuje sledeće:
•
Da li je uzrok reverzibilne prirode
•
Koje lekove pacijent uzima: beta-blokatori,
sedativi, kortikosteroidi, opioidi
• Trajanje i vrstu simptoma i prateće faktore /
faktore koji dodatno otežavaju stanje
• Jačina umora: blag, umeren, jak ili na skali 0 –
10
• Uticaj na funkcionisanje i kvalitet života pacijenta
77
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Takođe treba proveriti da li su prisutni prateći simptomi
ili faktori koji doprinose osećaju umora:
• Bol
• Anksioznost, depresija
• Poremećaj spavanja
• Anemija
• Loša ishrana ili loša apsorpcija
• Poremećaj elektrolita: proveriti natrijum, kalijum, kalcijum, magnezijum
• Gubitak kondicije usled smanjene aktivnosti /
gubitak mišićne mase
• Komorbiditet
o Hronična infekcija
o Bolest srca ili disajnih organa
o Insuficijencija bubrega ili jetre
o Hipotiroidizam, adrenalna insuficijencija, hipogonadizam
Kontrola
• Ukoliko je umor povezan sa anoreksijom/
kaheksijom kod onkoloških pacijenata pogledati poglavlje o anoreksiji i kaheksiji.
Nefarmakološke mere
Obično je potrebno kombinovati više mera kako bi se
zadovoljile jedinstvene potrebe svakog pacijenta..
• Objasniti moguće uzroke umora.
• Fizička aktivnost:
o Čuvanje energije: treba definisati
prioritete; aktivnosti obavljati kada je nivo
energije na najvišem nivou; eliminisati
aktivnosti koje nisu neophodne; odspavati nekoliko puta u toku dana ukoliko to
ne remeti noćni san; obavljati jednu po
jednu aktivnost; čuvati energiju za
najvažnije aktivnosti.
o Umereno vežbanje (ukoliko je primereno): vežbe za očuvanje mišićne
78
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
mase; treba razmotriti mogućnost upućivanja pacijenta na fizikalnu terapiju.
Psihosocijalne intervencije: kontrola stresa,
relaksaciona terapija; očuvanje ritma spavanja
i budnog stanja
Farmakološke mere
• Umor uzrokovan kancerom može se otkloniti
primenom kortikosteroida: deksametazon:
4mg ujutru tokom jedne nedelje, i potom
proceniti efekat. Ukoliko efekat postoji,
smanjiti dozu na 2mg, ukoliko nema efekta,
prekinuti terapiju.
Praktične napomene
• Dnevnik aktivnosti / pojave umora može
pomoći da se utvrdi šta doprinosi umoru i
kada se javlja.
• Treba priznati prisustvo simptoma i njihov
uticaj na pacijenta / porodicu
Literatura
• National Comprehensive Cancer Network
Guideline:
www.nccn.org/professionals/physician_gls/PD
F/fatigue.pdf
• Back IN. (2001) Palliative Medicine
Handbook. 3rd ed. Cardiff: BPM Books.
• Watson M, Lucas C, Hoy A, and Back I.
(2005). Oxford Handbook of Palliative Care,
Oxford University Press, Oxford.
• Twycross R and Wilcock A (2002) Symptom
Management in Advanced Cancer; Radcliffe
Medical Press. Oxon.
79
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
13.
ZBRINJAVANJE U POSLEDNJIM ČASOVIMA
ŽIVOTA
Ciljevi zbrinjavanja u poslednjih 24–48 sati života:
•
Obezbediti udobnost pacijentu – fizičku, emotivnu,
duhovnu
•
Obezbediti mir i dostojanstvo u poslednjim časovima
•
Zbrinjavanjem i podrškom koja se pruža umirućem
pacijentu i njegovim bližnjima učiniti sve da
sećanje porodice na poslednje časove bude što
pozitivnije.
Uzroci
Nakon što se isključe svi reverzibilni uzroci stanja u
kom se pacijent nalazi, multidsciplinarni tim konstatuje
da pacijent umire i iznova definiše ciljeve zbrinjavanje.
U moguće reverzibilne uzroke spadaju:
•
Dehidratacija
•
Infekcija
•
Toksičnost opioida
•
Bubrežna insuficijancija
•
Hiperkalcemija
•
Delirijum
Uticaj na pacijenta
U kliničke znake skore smrti spadaju:
•
Vezanost za postelju
•
Duži intervali pospanosti i polukomatozno stanje
•
Pacijent je u stanju da uzima samo male gutljaje
tečnosti
•
Teškoće pri gutanju lekova
•
Izmenjena cirkulacija
Procena
•
Nije lako predvideti kada će pacijent umreti,
posebno ako se radi o pacijentu koji dugo boluje
od hronične bolesti.
80
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Kontrola
•
Treba prekinuti nepotrebne intervencije (analize
krvi, intravensku primenu lekova i tečnosti,
praćenje vitalnih parametara, provere nivoa šećera
u krvi)
•
Treba prekinuti unos hrane i tečnosti putem sonde
i obustaviti sukciju ukoliko je prisutna sekrecija u
respiratornom traktu.
•
Preterana hidratacija pojačava sekreciju u
respiratornom traktu što uznemirava pacijenta.
•
Sa pacijentom i njegovom porodicom treba
diskutovati o prognozi (pacijent umire), ciljevima
zbrinjavanja (pružanje maksimalne udobnosti pacijentu) i o tome gde pacijent želi da umre.
•
Ukoliko pacijent želi da umre u svom domu i otpust
iz zdravstvene ustanove je moguć, treba napraviti
detaljan plan za to.
Nefarmakološke mere
•
Pacijentu treba pružati odgovarajuću negu
(antidekubitalni dušek, promena položaja radi veće
udobnosti), održavanje higijene i nega usne duplje
(gutljaji tečnosti), omogućiti pražnjenje bešike i
creva
•
Porodici pacijenta treba objasniti zbog čega je
revidiran plan zbrinjavanja i kakve promene stanja
pacijenta mogu da očekuju.
•
Treba uzeti u obzir emocionalne, duhovne / verske
potrebe pacijenta, kao i potrebe članova njegove
porodice.
•
Treba identifikovati osobe koje su izložene riziku
od tzv. komplikovanog tugovanja i tražiti dodatnu
podršku.
Farmakološke mere
•
Bar jednom dnevno treba proveriti koji lekovi su
neophodni.
o Treba prekinuti svaku terapiju koja nije
usmerena na kontrolu simptoma.
81
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Treba odabrati odgovarajući način
primene lekova. Ukoliko pacijent može da
guta treba koristiti tečne formulacije, a
ukoliko ne može – lekove treba
primenjivati supkutano ili rektalno.
o Treba utvrditi da li postoji potreba za
supkutanom primenom lekova putem
portabilne infuzione pumpe.
o Lekove za kontrolu uobičajenih simptoma
koji se uzimaju po potrebi treba unapred
propisati.
Opioidi kao analgetici:
o Ukoliko pacijent nije uzimao opioide,
početna doza morfina je 2,5–5mg s.c. na
4h; doza se zatim može titrirati i
primenjivati redovno ukoliko je potrebno.
o Ukoliko je pacijent dobijao opioide
nastavlja se sa ranije primenjivanom
dozom. Primeren način davanja opioida
je supkutani na 4h ili transdermalni (u
obliku flastera). Ukoliko je potrebno, doza
za proboj bola se može ponoviti za sat
vremena
Antipsihotici:
o Haloperidol, 10-20 mg/24 h ili levomepromazin (ukoliko je pacijent agitiran i
do 200 mg/24h)
Anksiolitici:
o Midazolam: 2,5–5mg s.c. ili 20-80mg/24h
putem kontinuirane supkutane infuzije
o Titrirati dozu u skladu sa jačinom
simptoma
Antisekretorni lekovi:
o Hioscin butilbromid (buskopan): 2080mg/24h
Antiemetici:
o Metoklopramid: 20-80 s.c/24h
o Haloperidol: do 5mg s.c./24h
o
•
•
•
•
•
82
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Praktične napomene
•
Ako se lekovi primenjuju putem supkutane infuzije
a simptomi nisu pod kontrolom potrebno je
primeniti dodatne doze lekova putem supkutane
injekcije.
•
Midazolam se titrira korak po korak, povećanjem
doze za po 5–10mg. Jedna s.c. doza može da
deluje 2–4h. Koristan je kao antikonvulziv.
•
Diazepam za rektalnu primenu: dužedelujuća
alternativa midazolamu koja se primenjuje p.r. ili
putem stome.
•
Terminalna sekrecija može se kontrolisati u 60%
slučajeva; preterana hidratacija, aspiracija i infekcija respiratornog trakta povećavaju inci-denciju
sekrecije.
Literatura
• Liverpool
Integrated
Care
Pathway
http://www.sii-mcpcil.org.uk/lcp.aspx
(Accessed April 2013).
• NHS End of life care Programme
(Accessed
http://www.endoflifecare.nhs.uk
April 2013).
• Watson M, Lucas C, Hoy A and Wells J (Eds)
(2009) Oxford Handbook of Palliative Care
Oxford University Press: Oxford.
• Watson M, Lucas C and Hoy A (Eds) (2006)
Adult Palliative Care Guidance. Second
Edition. South West London, Surrey, West
Sussex and Hampshire, Mount Vernon and
Sussex Cancer Networks, and Northern
Ireland Palliative Medicine Group.
83
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
84
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
OSTALI ASPEKTI PALIJATIVNOG ZBRINJAVANJA
85
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
86
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
14.
DUHOVNO ZBRINJAVANJE
Aspekti duhovnog zbrinjavanja
•
Duhovno zbrinjavanje je sastavni deo holističkog
palijativnog zbrinjavanja.
•
Svakoj osobi, bez obzira na to da li je religiozna,
potrebna je podrška, posebno u kriznim situacijama.
•
Pravo ozdravljenje podrazumeva ne samo fizičko
zdravlje, već i zdravlje uma i duha.
•
Mnogi pacijenti, njihovi staratelji i zdravstveni
radnici, posebno oni koji se suočavaju sa
neizlečivim bolestima, imaju duhovne potrebe i
rado prihvataju duhovnu podršku.
•
Duhovna podrška se najčešće pruža kroz odnos
dvoje ljudi, potpuno je usmerena na ličnost i ne
zavisi od ličnih uverenja ili životne orijentacije. Ona
nije nužno povezana sa verom.
Funkcija duhovnog zbrinjavanja
•
Cilj pružanja duhovne podrške u kontekstu
palijativnog zbrinjavanja je da se osobi pomogne
da se pomiri sa prošlošću, sadašnjošću i
budućnošću.
U duhovne potrebe spadaju:
•
Potreba za nalaženjem smisla i svrhe života, smrti,
patnje
•
Potreba za ljubavlju i harmoničnim odnosima
•
Potreba za razumevanjem i poštovanjem
•
Potreba za prisećanjem prethodnih događaja i
refleksijom
•
Potreba za oproštajem
•
Potreba za nalaženjem nade i snage za
prevazilaženje straha, besa, krivice itd.
•
Potreba za rešavanjem etičkih dilema, ukoliko se
pojave
•
Potreba za poverenjem – mogućnošću iskrenog
izražavanja emocija u sigurnom okruženju
87
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Potreba za iskazivanjem sopstvenih verovanja i
vrednosti
Potreba za učešćem u religijskim ritualima
Procena duhovnih potreba
•
Duhovna patnja može se iskazati verbalnim i
neverbalnim putem.
•
Neophodno je sprovoditi redovnu procenu duhovnih potreba pacijenta budući da se one
menjanju shodno promenama okolnosti.
Pružanje duhovne podrške / ublažavanje duhovne
patnje
•
Duhovnu podršku pružaju zdravstveni radnici,
staratelji, prijatelji i – neformalno – drugi pacijenti,
ali je izuzetno značajan doprinos obučenog
osoblja, najčešće duhovnika.
•
Za delotvornu podršku neophodno je:
o Vreme
o Veštine komunikacije
o Sposobnost slušanja
o Poverenje
o Otvorenost
o Nepristrasnost
o Osećajnost
o Integritet
o Saosećajnost
o Samosvest
88
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
•
Chochinov H, and Cann B. (2005) Interventions to
Enhance the Spiritual Aspects of Dying, Journal of
Palliative Medicine 8(supplement 1): s103-s115.
•
Gordon T, and Mitchell D. (2004) A competency
model for the assessment and delivery of spiritual
care Palliative Medicine 18(7): 646-651.
•
Kellehear A. (2000) Spirituality and palliative care:
a model of needs Palliative Medicine 14(2); 149155.
•
Saunders C (1988) Spiritual Pain. Journal of
Palliative Care 4(3): 29-32.
•
Ross L. (1997) Nurses Perception of Health Care
Avebury: Aldershot.
•
Frankl VE. (1984) Man’s Search for Meaning,
Pocket books, London
•
Wright M, and Clark D. (2004) Hospice care and
models of spirituality European Journal of
Palliative Care 11(2): 75-78.
89
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
15.
KOMUNIKACIJA
Komunikacija je ključna komponenta palijativnog
zbrinjavanja kako pacijenata, tako i članova njihovih
porodica. Komunikacija podrazumeva:
•
Pažljivo slušanje
•
Razjašnjavanje pitanja sagovornika
•
Otvorenost
•
Razmatranje potrebe sagovornika za alternativnim
načinom komunikacije ili za dodatnim razgovorom
•
Prilagođavanje načina komunikacije potrebama
sagovornika.
Na komunikaciju dodatno utiče okruženje, kao i
dostupnost i stav zdravstvenih radnika.
Funkcije komunikacije su:
•
Identifikovanje problema i briga pacijenta i članova
njegove porodice
•
Jačanje sposobnosti pacijenta da se nosi sa
situacijom
•
Jačanje svesti pacijenta o sopstvenoj unutrašnjoj
snazi
•
Uspostavljanje i održavanje odnosa sa pacijentom.
Ključni zadaci u komunikaciji sa pacijentom su da se
utvrdi sledeće:
•
Ključni problemi pacijenta
•
Pacijentova percepcija tih problema
•
Fizički, emocionalni i socijalni uticaj problema na
pacijenta i njegovu porodicu
•
Šta pacijent već zna – kako bi dodatno
informisanje bilo u skladu sa tim, kao i da se
proveri da li i u kojoj meri pacijent razume date
informacije
•
Pacijentova reakcija na date informacije i njegove
ključne brige i strahovi
•
Da li i u kojoj meri pacijent želi da učestvuje u
odlučivanju (kada postoje različite terapijske
opcije)
90
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Pacijentovo razumevanje različitih terapijskih opcija i svest o implikacijama svake od njih
Na taj način se maksimalno povećava šansa da će
se pacijent pridržavati odluka u vezi sa terapijom i
prilagoditi promenama.
Tajni dogovor / dosluh (adaptirano iz publikacije A.
Faulknera 1998)
Definicija
U kontekstu palijativnog zbrinjavanja, to je dogovor
dvoje ili više ljudi da ne daju informacije / ne otkriju
istinu o situaciji. Tajno dogovaranje rodbine pacijenta je
česta pojava, ali se može sresti i kod zdravstvenih
radnika. Rođaci mogu da zamole zdravstvenog radnika
da prikrije informacije od pacijenta.
Dosluh je najčešće čin ljubavi ili potrebe da se druga
osoba zaštiti od bola. Oni koji insistiraju na dosluhu
često tvrde da pacijenta poznaju bolje nego zdravstveni
radnici i da znaju ‘šta pacijent može da podnese’. Oni
smatraju da će se saopštavanjem istine pacijentu
oduzeti nada.
Kontrola
•
Treba ispitati razloge za prikrivanje istine.
•
Porodici pacijenta treba objasniti da se mora izaći
u susret potrebi pacijenta za objašnjenjem koje bi
mu pomoglo da bolje razume situaciju u kojoj se
nalazi.
•
Porodici pacijenta se može obećati da pacijentu
neće biti data nijedna informacija koju on ne
zatraži.
•
Porodici treba objasniti da nakon prihvatanja
realnosti nada ima više smisla i zasniva se na
kratkoročnim dostižnim ciljevima.
•
Sa onima koji žele da prikriju istinu treba
razgovarati o emocionalnoj ceni takvog postupka.
Treba naglasiti koliko je ta cena visoka i ispitati
91
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
•
kolika je verovatnoća da i sam pacijent prećutkuje
da zna istinu, odnosno da sumnja i da je spreman
da razgovara o važnim pitanjima.
Porodici treba objasniti da iskren razgovor
omogućava pružanje utehe pacijentu u vezi sa
mnogim pitanjima koja ga brinu i da mu pomaže
da bude smireniji i planira, odnosno da svoje nade
i ciljeve prilagodi situaciji.
Treba zakazati ponovni razgovor i otvoriti
mogućnost zajedničkog sastanka sa pacijentom i
članovima njegove porodice ako su i jedni i drugi
svesni situacije.
Izbegavanjem dosluha značajno se doprinosi
kvalitetu života pacijenta i stvaraju preduslovi za
otvoren odnos pacijenta i članova njegove porodice. Otvorenost je i način prevencije eventualnih problema u periodu tugovanja kada bližnji
pacijenta žale što nisu iskrenije i otvorenije
razgovarali sa preminulim.
92
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
•
Buckman R (1992) How to break bad news: A
guide for Health Care Professionals, London,
Macmillan General Books
•
Buckman R (2002) Communication and emotions.
British Medical Journal 325(7355): 672.
•
Fallowfield L and Jenkins V (2004) Communicating
sad, bad, and difficult news in medicine The
Lancet 363(9405): 312-19.
•
Faulkner A. (1998) ABC of Palliative Care:
Communication with patients, families and other
professionals, British Medical Journal 316(7125):
130-132.
•
Faulkner A Maguire P (1994) Talking to Cancer
Patients and Their Relatives, Oxford University
Press; Oxford.
•
Maguire P and Pitceathly C (2002) Key
communication skills and how to acquire them
British Medical Journal 325(7366): 697-700.
•
Meredith C, Symonds P, Webster L, Lamont D,
Pyper E, Gillis CR and Fallowfield L. (1996)
Information needs of cancer patients in west
Scotland: cross sectional survey of patients’ views
British Medical Journal 313(7059): 724-726.
93
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
16.
PSIHOSOCIJALNO ZBRINJAVANJE
Psihosocijalno zbrinjavanje podrazumeva kreiranje
atmosfere u kojoj pacijent i članovi njegove porodice
mogu da izraze svoje misli i brige i ostvare pravo izbora
terapije / načina zbrinjavanja, bez straha od osude i uz
maksimalnu podršku. Ovakvo zbrinjavanje podrazumeva i podsticanje otvorene i empatične komunikacije i poštovanje i usmerenost na pacijenta kao
jedinstvenu i autonomnu jedinku.
Uzroci
Psihološka i socijalna patnja su uobičajene pojave kod
pacijenata u oblasti palijativnog zbrinjavanja koji se,
zajedno sa svojim porodicama, suočavaju sa
problemima koje izaziva neizlečiva bolest i njene
posledice.
Uticaj na pacijenta
•
Psihološka patnja predstavlja dodatni teret za
pacijenta i članove njegove porodice i otežava
prilagođavanje novonastalim okolnostima.
•
Istraživanja su pokazala da je nivo stresa/patnje
kod članova porodice koji se staraju o pacijentu sa
uznapredovalom bolešću najčešće isti kao i kod
samog pacijenta.
•
U najčešće psihosocijalne probleme sa kojima se
pacijenti suočavaju spadaju:
o loše raspoloženje
o anksioznost
o bes
o strah da će zavisiti od drugih i izgubiti
kontrolu
o teškoće u međuljudskim odnosima
o gubitak seksualne funkcije
o nezadovoljstvo sopstvenim fizičkim
izgledom
o strah od smrti i umiranja
o brige zbog finansijskih i drugih praktičnih
pitanja
94
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Procena
•
Psihosocijalnu patnju pacijenata u oblasti
palijativnog zbrinjavanja nije uvek lako uočiti.
•
Pod pretpostavkom da je patnja razumljiva reakcija
na vest o tome da je bolest neizlečiva, dešava se
da zdravstveni radnici previde depresiju (na koju
se može uticati farmakološkim i nefarmakološkim
merama).
•
Nekada je teško razlikovati simptome primarne
bolesti ili neželjene efekte terapije od psihijatrijskih
simptoma i stanja, što dodatno otežava psihosocijalnu procenu.
•
Treba imati u vidu da rizičnu grupu pacijenata čine
pacijenti kod kojih simptomi bolesti nisu pod
kontrolom, posebno ako je u pitanju bol, kao i oni
kod kojih je ranije bilo poremećaja raspoloženja i/ili
sposobnosti prevazilaženja teških situacija. Isto
tako, pacijenti koji imaju minimalnu socijalnu
podršku i/ili dodatne lične ili socijalne probleme
mogu biti posebno osetljivi.
•
Svi zaposleni treba da budu u stanju da redovno
sprovode psihosocijalnu procenu. Pored opšte
procene putem razgovora, treba razmotriti i
mogućnost korišćenja standardizovanih instrumenata za procenu.
•
Zdravstveni i socijalni radnici u oblasti palijativnog
zbrinjavanja treba da uzmu u obzir i psihosocijalne
probleme staratelja/članova porodice pacijenta.
Kontrola
•
Psihosocijalnu podršku pacijentima u oblasti
palijativnog zbrinjavanja uglavnom pružaju zdravstveni i socijalni radnici uključeni u svakodnevno
zbrinjavanje.
•
Pored toga, neki pacijenti dobijaju i podršku
dobrovoljnog sektora u vidu grupa za podršku,
telefonske linije za pomoć ili putem pisanih
informacija. Ukoliko se radi o teškom obliku patnje,
pacijenta treba uputiti stručnjaku.
95
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Podrška stručnjaka (psihologa, psihijatra itd.)
potrebna je samo malom broju pacijenata.
Za mnoge porodice podrška u periodu tugovanja je
izuzetno korisna. Mali broj porodica kod kojih je
prisutno tzv. komplikovano tugovanje treba uputiti
stručnjaku.
Praktične napomene:
•
Svi zaposleni u oblasti palijativnog zbrinjavanja
treba da budu svesni povišenog nivoa stresa i
patnje kod ove grupe pacijenata.
•
Svi zaposleni treba da budu svesni uticaja
uznapredovale bolesti na socijalno i psihološko
funkcionisanje pacijenta i potencijalnog uticaja
psihosocijalne patnje na fizičke aspekte.
•
Svi zaposleni treba da budu u stanju da pruže
psihosocijalnu podršku pacijentima i članovima
porodica kod kojih je prisutna umerena patnja.
Često je dovoljno saslušati pacijenta/člana porodice i prosto biti uz njih.
•
Osoblje koje pruža psihosocijalno zbrinjavanje
pacijentima u oblasti palijativnog zbrinjavanja treba
da bude adekvatno edukovano/obučeno; osoblju
treba obezbediti podršku i nadzor.
•
Osoblje treba da zna kako i kada pacijenta/člana
porodice kod kog je prisutna teška patnja treba
uputiti stručnjaku za mentalno zdravlje (npr.
psihologu ili psihijatru).
•
Treba razmotriti primerenost upotrebe lekova kao
što su antidepresivi. To je posebno značajno kod
pacijenata čije teško fizičko stanje isključuje
mogućnost pružanja psihološke podrške.
96
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Literatura
•
Lloyd-Williams M (Ed). (2008).Psychosocial Issues
in Palliative Care. Oxford University Press: Oxford.
•
Barraclough J. (1997) ABC of palliative care:
Depression, anxiety, and confusion. British
Medical Journal 315(7119): 1365-68.
•
National Institute for Clinical Excellence (2004)
Guidance on Cancer Services: Improving
Supportive and Palliative Care for Adults with
Cancer. The Manual. NICE: London.
•
Paice J.A. (2002) Managing Psychological
Conditions in Palliative Care: Dying need not mean
enduring uncontrollable anxiety, depression, or
delirium American Journal of Nursing 102(11): 3642.
97
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
17.
SAOPŠTAVANJE LOŠIH VESTI
Pri informisanju pacijenta o dijagnozi i prognozi bolesti
neophodno je naći pravu meru između potpunog
zatrpavanja pacijenta činjenicama i davanja premalo
informacija. Treba izbegavati zaštitnički stav.
Deset koraka u saopštavanju loših vesti
1. Priprema
•
Upoznajte se sa svim relevantnim činjenicama
pre sastanka sa pacijentom
•
Saznajte da li pacijent želi da još neko bude
prisutan.
•
Obezbedite privatnost.
•
Svedite na minimum mogućnost da vas neko
prekine.
2. Šta pacijent zna?
•
Zamolite pacijenta da Vam ukratko prepriča
tok događaja (npr. pitajte ga kako je sve
počelo?)
3. Dajte znak upozorenja
•
Npr. „Situacija je prilično ozbiljna“, a zatim
napravite pauzu i dozvolite pacijentu da
odreaguje.
4. Dozvolite poricanje
•
Dozvolite pacijentu da prihvata informacije
sopstvenim tempom.
5. Dajte dodatna objašnjenje (ukoliko pacijent
traži) i proverite da li je razumeo date
informacije
•
Dajte jednu po jednu informaciju.
•
Koristite slike/dijagrame ukoliko pacijent misli
da bi mu to pomoglo da shvati.
•
Govorite jednostavnim jezikom.
6. Da li pacijent želi da dobije još informacija?
•
Traženje dodatnih informacija može biti
prilično zastrašujuće i ne znači nužno da
pacijent zaista želi da zna više!
•
Možete pitati pacijenta npr. „Da li biste želeli
da Vam još malo objasnim situaciju?“
98
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
7.
Utvrdite šta brine pacijenta
•
Pitajte pacijenta „Šta Vas trenutno najviše
brine?“
•
Nekada je reč o fizičkom ili mentalnom
zdravlju, a nekada o socijalnim i duhovnim
problemima.
8. Podstaknite izražavanje osećanja
•
Na taj način pokazujete empatiju i doprinosite
tome da se pacijent bolje oseća nakon
razgovora.
•
Proverite da li postoji još nešto o čemu bi
pacijent želeo da razgovara.
9. Sumirajte i napravite plan
•
Sumirajte rečeno, napravite plan zbrinjavanja i
podstaknite nadu.
•
Proverite da li pacijent ima nešto protiv toga
da razgovarate sa članovima njegove porodice bilo nasamo, bilo u njegovom prisustvu.
10. Budite dostupni
•
Većini pacijenata potrebna su dodatna
objašnjenja (jer će zaboraviti detalje) i podrška
(prilagođavanje traje nedeljama i mesecima).
Uvek reagujte na neverbalne signale koje pacijent
šalje.
Literatura
•
Kaye P (1996) Breaking Bad News: A Ten Step
Approach. EPL publications.
•
Baile W, Buckman R Lenzi R et al (2000) Spikes A six-step Protocol for Delivering Bad News:
Application to the Patient with Cancer The
Oncologist 5(4): 302-311.
99
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
18.
SUPKUTANA PRIMENA LEKOVA
Supkutana primena lekova putem portabilne infuzione
pumpe (eng. syringe driver) je proveren i pouzdan
način primene lekova.
Indikacije
•
neprekidna mučnina i povraćanje
•
disfagija
•
gastrointestinalna opstrukcija
•
loša apsorpcija lekova koji se uzimaju oralnim
putem
•
slabost i/ili oscilacije nivoa svesti pacijenta.
Prednosti portabilnih infuzionih pumpi:
•
Održavanje potrebne koncentracije leka u plazmi;
•
Jedno punjenje šprica za 24h;
•
Kontrola više simptoma istovremeno kombinacijom
više lekova u jednom špricu;
•
Doprinos samopouzdanju i udobnosti pacijenta.
Pojedinačni lekovi koji se koriste u supkutanoj infuziji
za 24h u palijativnom zbrinjavanju:
Lek
Indikacija i primena
Komentar
Morfin
sulfat
Morfin
hidrohlorid
Bol koji reaguje na
opioide
Početna doza: 5–10–
15 mg /24h ukoliko
pacijent nije uzimao
opioide
Opioidni analgetik
izbora;
Pažljivo kod
hronične bubrežne
insuficijencije
Ciklizin
Mučnina i povraćanje
– usled povećanog
intrakranijalnog
pritiska
Početna doza: 50–
150 mg/24h
Ima tendenciju da
kristalizuje
(Nije registrovan u
Srbiji)
100
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
MetoMučnina i povraćanje
klopramid Otežano pražnjenja
želuca
Početna doza: 20
mg/24h
Haloperidol
Levomepromazin
Hioscin
butilbromid
Midazolam
Mučnina izazvana
lekovima
Mučnina izazvana
metaboličkim
poremećajima
Agitacija
Početna doza: 1,5
mg/24 h
Dozu za agitaciju
moguće je povećati
do 20 mg/24h
Mučnina i povraćanje
Doza: 6,25–25
mg/24h
Sedacija kod
konfuzije / terminalne
agitacije
Doza: 25–200
mg/24h
Samrtnički ropac
Kolike
Redukcija sekrecije u
respiratornom traktu
Doza: 20–80 mg/24h
Terminalna agitacija
Doza: 10–80 mg
Pažljivo koristiti
kada je prisutna
intestinalna
opstrukcija jer
može pojačati
kolike i povraćanje
Ima tendenciju da
kristalizuje
Koristiti fiziološki
rastvor kao
rastvarač
(nije registrovan u
Srbiji kao
antiemetik)
Manje izaziva
sedaciju nego
hioscin
hidrobromid
Koristan za
ublažavanje
anksioznosti i
nemira
Rastvarači
•
Voda za injekcije je standardni rastvarač
101
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
•
•
Određene lekove treba rastvarati isključivo
fiziološkim rastvorom, npr. levomepromazin – bilo
da se koristi sam ili u kombinaciji sa drugim lekom.
Ukoliko se za rastvaranje ciklizina koristi fiziološki
rastvor može doći do kristalizacije.
Kombinacije lekova
•
Treba kombinovati što manji broj lekova.
•
Ne preporučuje se kombinovanje više od tri leka u
jednom špricu.
•
Može se razmotriti mogućnost korišćenja dve
pumpe istovremeno.
•
Pre primene rastvora proveriti da li je došlo do
kristalizacije ili taloženja lekova.
Literatura
•
Dickman A, Schneider J (2011). The Syringe
Driver, 3rd edition. Oxford University Press: Oxford
•
Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K
(Eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd
Edition. Oxford University Press: Oxford.
•
Twycross R, and Wilcock A. (2007) Palliative Care
Formulary. 3rd ed. Palliativedrugs.com Ltd:
Nottingham.
•
Bek I.N. (2001) Palliative Medicine Handbook, 3rd
edition . BPM Books, Cardiff, UK)
102
Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji
Projekat finansira Evropska unija
Download

Preuzmi